Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Проблемы мониторирования больных с нарушениями сердечного ритма и их решение при помощи портативных автоматических систем - микрокардиоанализаторов

БЕЛОРУССКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ МЗ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

На правах рукописи УДК 616.12-008.318:681.3.066

НИКИТИН Ярослав Георгиевич

ПРОБЛЕМЫ МОНИТОРИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ИХ РЕШЕНИЕ ПРИ ПОМОЩИ ПОРТАТИВНЫХ АВТОМАТИЧЕСКИХ СИСТЕМ — МИКРОКАРДИОАНАЛИЗАТОРОВ

14.00,06 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

(в форме научного доклада)

Минск — 1992

Работа выполнена в Белорусском научно-исследовательоком институте кардиологии МЗ Республики Беларусь.

Научный консультант - член-корреспондент АН Республики

Беларусь, заслуженный деятель науки Республики Беларусь»доктор медицинских наук, профессор Г.И.СИДОРЕННО

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Н.А.АНДРЕЕВ Доктор медицинских наук, профессор Г.А.ВЭДЕРСКИЙ Доктор медицинских наук, профессор В.Л.ДОЩИЩН

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.Н.Сеченова.

Защита диссертации состоится ч2Уг. в /Э часов на заседании специализированного Совета (Д 077.02.01) в Белорусском НИИ кардиологии (220036, г,Минск, ул. Розы Люксембург, НО),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусок го НИИ кардиологии.

Автореферат разослан 1992 г.

Ученый секратерь

специализированного Совета -

кандидат медицинских наук, т<т,г,

ведущий научный сотрудник Л.Г.Ш1ИС

ЗУГЛЮ ii . p

a. ässase Отдол зортаций

* ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность птюблецн. Одной из важнейших проблем практической кардиологии является разработка эффективных методов диагностики и лечения нарушений сердечного ритма (НСР). Широкая распространенность НСР и отрицательное их влияние на качество и продолжительность ямзни кардиологических больных ставят эту проблему на уровень большой социальной значимости.

По данным регистрации обычной электрокардиограммы (ЭКГ) сердечные аритмии встречаются у 0,9% взрослого населения. О использованием ко 24-часового мониторирования ЭКГ частота выявления НСР возрастает до 11% (Н.А.Мазур и др., 1982). К самым частым НСР относятся, прежде всего, экстрасистолия, постоянная и пароксизмальная формы мерцательной аритмии (МА) и пароксизмаль-ные тахикардии - суправентрикулярная и желудочковая. Перечисленные НСР имеют наибольшее клиническое значение при шемической болезни сердца (ИБС), шокардитическом кардиосклерозе, кардио-миопатиях. Доказана связь аритмий с пролабированием митрального клапана (ПМК), остеохондрозом, а такхе сопутствующими хроническими заболева1Шями внутренних органов (А.М.Скоробогатый и др., 1990; P.Kliegfield ei al, 1985).

НСР ведут к ухудшению гемодинамики вследствие снижения систолического выброса. Желудочковые тахикардии и "опасные" экстрасистолы (ранние, политопше, спаренные) повыийют риск внезапной смерти в 6-10 раз, особенно если сочетаются с'органическими поражениями миокарда, недостаточностью, кровообращения, нарушениями внутринелудочковой проводимости или синдромом удлинения интервала QT (Н.А.Мазур и др., 1982; В.Л.Дощицнн и др., 1983; 3.Anhve et al, 1978; B.Lown et al, 1982).

. Более чем 60$ случаев внезапной смерти непосредственно ;вязаны с появлешем фатальных сердечных аритмий.

Для лечения НСР в настоящее время используется ряд лекар-¡твенных препаратов, обладающих высокой фармакологической актив-юстью, однако фактический эффект антиаритмической терапии во ногих случаях оказывается недостаточным. Это в значительной Meie объясняется тем, что традиционные методы обследования, дос-упные для большинства кардиологических учреждений, не дают не-бходимую информацию для адекватного подбора антиаритмических редств и последующего контроля лечения. Кратковременная регист-ация ЭКГ не позволяет обнару;клть преходящие аритмии, определить

их количественные и качественные характеристики, а таю:;о выя- -вить связь нарушений'ритма с профессиональными и бытовыми нагрузками. В результате этого антиаритмическоб лечение в большинстве случаев проводится фактически бесконтрольно.

Большим достижением кардиологии явилась разработка метода многочасовой регистрации ЭКГ на магнитную ленту у свободно передвигающегося человека с последующей компьютерной обработкой дашшх'( и. Holter,I9GI). При использовании этого метода (холте-ровское мошхторировашш) удалось получить совершенно новые и весьма ценныо сведения о распространенности IIGP как у кардиологических больных, так и у практически здоровых ладей, исследовать прогностическую значимость разных видов опасных аритмий и разработать объективные критерии оценки эффективности антиаритмических препаратов. Холторовское мониторировашю (XI.1) оказалось незаменимым при исследовании сердечного ритма в самых разнообразных условиях ;шзнодеятелыюстн человека: в покое, при физических нагрузках, стрессовых ситуация:: и друга;: экстремальных состоянию; (Н.А.Г.Ьэзур, 1985; B.Loirn et al, 1980; D. Swanbrow, 1981). Опыт П0СЛ0Д1ШХ десятилетий показал, что только такой подход к многочасовому мониторировашга ЭКГ позволяет обеспечить высокое качество диагностики сердечных аритмий, оптимизацию антиаритмического лечения и объективность последующего контроля.

Отмечая преимущества ХМ, следует учесть, однако, высокую стоимость импортной и отечественной аппаратуры. Это весьма ограничивает широкое применимо методики в практическом здравоох-ранешш, а низкая пропускная способность мониторных систем создает известные затруднения в своевременном обследовашш пациентов.

Существующая кардиомошгсорная аппаратура мозет быть разделена на две группы. Первая применяется преимущественно в палатах интенсивного наблюдения для выявления в реальном масштабе времени преходящих аритмий, в основном опасных, без количественной их оценки. Вторая группа предназначена для предварительного накопления информации (запись ЭКГ на. магнитную ленту) с последующим компдагернш анализом сердечного ритма. Для практической кардиологии весьма важным было бы объединение этих функций в едином блоке, что сделало бы процедуру обследования более гибкой и эффективной.

Таким образом становится очевидной необходимость дальнейшего совершенствования методик мошиорирования ЭКГ как в отно-

шении информативности, так и доступности для кардиологических учроэдений. Достижения современной электроники (создание больших интегральных схем, микросхем и т.д.) позволяют разработать новое поколение портативной диагностической аппаратуры (Г.И.Сидоренко и др., 1986). Внедрение в практику методик, обеспечивающих широкий охват стационарных и амбулаторных больных кардио-мониторнш наблюдением, способствовало бы решению ряда вопросов организации кардиологической слу?хбн и, в частности, повышению эффективности диагностики НСР и индивидуализированного подбора антиаритмических препаратов.

Яедь исследования: разработка принципиально новой методики мониторного обследования больных о нарушениями сердечного ритма с использованием оригинальных портативных приборов мнкрокардио-анализаторов для существенного расширения мониторного контроля, улучшения качества диагностики и индивидуализированного лечения сердечных аритмий.

В соответствии с поставленной целью определены следующие ■ задачи:

1. Разработка и апробация алгоритмов выявления и-количественной оценки основных вццов сердечных аритмий (экстрасистолии, пароксизмальных тахиаритмий и асистолий желудочков), пригодных для реализации в портативных кардиомониторшх системах.

2. Проведение медицинских испытаний микрокардиоанализатора и исследование возможностей его широкого применения в' клинической кардиологии.

3. Разработка методики использования микрокардиоанализатора для диагностики основных видов сердечных аритмий и подбора антиаритмической терапии.

4. Определение дополнительных критериев оценки острого фармакологического теста с антиаритмяческими препаратами при экстрасистолии по показателям корреляционной ритмограммы (скат-терграммы).

5. Разработка методики комплексного мониторного обследования больных с экстрасистолией и пароксизма!,и мерцательной аритмии, повышающей информативность оценки аритмий.

6. Разработка медицинских предложений по совершенствованию портативных приборов - мижрокардиоанализаторов.

Научная новизну. Заключается в разработке и оптимизации серии алгоритмов выявления и количественной оценки основных видов сердечных аритмий - экстрасистол (одиночных, рашшх, груп-

повых), выпадений желудочковых сокращений при синоаурикулярной* (СА) и атриовонтрикулярной (АВ) блокадах, пароксизмах тахиарит-мии. На основе данных алгоритмов совместно с ПО "Интеграл" создан не тлеющий аналогов первый портативный прибор догкрокардио-анали'затор ЫКА-01, усовершенствованный вариант которого ЖА-02 выпускается серийно с 1989 г. Обоснована методика применения микрокардиоанализатора для обследования кардиологических боль-' . ных.

Впервые разработана мотодика комплексного мониторного обследования, включающая использование МКА-02 и длительного ведения пациентом дневника-хронокарты. При этом предлокены принципиально новые количественные и качественше критерии спонтанной изменчивости частот экстрасистолии и пароксизмов мерцательной аритмии с учетом периодичности и длительности нарушений ритма по часам и суткам. Определены дополнительные критерии оценки острого фармакологического теста при подборе антиаритмических препаратов у больных с экстрасистолией по динамике величины соотношения длительностей интервала сцепления и компенсаторной паузы (ВКэ/ЕШк).

Разработан новый подход к индивидуализированновд лечению экстрасистолии, учитывающий спонтанную изменчивость числа экстрасистол и длительность ремиссии, что позволяет использовать адекватные схемы антиаритмического лечения.

Практическая значимость. Полученные результаты исследований позволяют расширить возможности мониторного обследования кардиологических больных и обеспечить эффективный контроль антиаритмической терапии. На основе предложенных алгоритмов выявления и,оценки основных видов сердечных аритмий в дальнешюм могут разрабатываться и совершенствоваться новые' портативные кардиомониторные системы и специализированные программы, предназначенные для автоматического анализа сердечного ритма и его нарушений. Разработанная комплексная методика мониторного обследования может использоваться для целей диспансеризации больных с НСР, а также при клинических испытаниях новых антиаритмических препаратов. Обоснована возможность применения МКА-02 для предварительного отбора больнш: с сердечными аритмиями, нуждающихся в углубленном специализированном обследовании. Предлонегш дополнительные критерии оценки экстрасистолии и пароксизмальных тахиаритмий, позволяющие повысить объективность контроля лечения кардиологических больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработаны алгоритмы выявления основных видов сердечных аритмий, которые реализованы в оригинальном, серийно выпускаемом зортативном приборе микрокардиоанализаторе ЫКА-02.

2. Микрокардиоанализатор 1<1КА-02 эффективен при проведении аритмического скрининга, сокращегаюго 2-часового мониторного обследования и динамического контроля антиаритыической терапии.

3. Портативность разработанного микрокардиоанализатора .МКА--02 (масса 50 г), достаточная для задач практической кардиологии шформативность в оценке сердечных аритмий и на несколько порядков более низкая стоимость прибора по сравнению с холтеровскими системами позволяют значительно расширить использование монитор-гого обследования кардиологических больных.

4. Разработанная метода« комплексного мониторного обследо-зания, включающая использование МКА-02 и дневника-хронокарты, ювышает эффективность индивидуализированного подбора антиарит-шческих препаратов.

5. Применение корреляционной ритмографии (скаттерграфии) 1ри остром фармакологическом тесте у больных о акстрасистолией ювышает точность прогнозирования антиаритмичаского эффекта пре-гаратов.

6. Предложенные алгоритмы выявления сердечных аритмий и к варианты могут использоваться при разработке портативных и ¡рикроватных кардиомошкоршх систем, а такав,программ анализа :ердечного ритма и его нарушений.

Внедрение. Основные положения и результаты исследований ¡недрены в виде совместной с ПО "Интеграл" технической разработ-и микрокардиоанализатора МКА-02. Комитетом по новой технике МЗ '.ССР в декабре 1988 г. дано разрешение на серийный выпуск прибо->а. Изготовление МКА-02 заводом "Электроника" начато в 1989 г. I 1990-1991 гг. реализовано 3359 штук МКА-02, из шк на внутреннем рынке 2632, поставлено на экспорт (Куба, Венесуэла, Дания, ранция, Болгария) 627 и передано безвозмездно кардиологическим лужбам Гомельской и Могилевской областей 100 приборов. Информа-;ия о практическом применении ША-02 была включена в материалы :екций для терапевтов и кардиологов во время проведения област-нх и республиканских семинаров. По мере приобретения приборов едицннскими учреждениями на базе Бел. НИИ кардиологии проводят-я инструктаж и обучение врачей методике использования МКА-02.

Данные, полученные при выполнении работы, отражены в 3-х

информационных справках:

1. "Выявлешю лиц с повышенным риском внезапной смерти и меры по ее предупреждению", 1988 г.

2. "Современные подходы к медикаментозному лечению больных с нарушениями сердечного ритма", 1988 г.

3. "Тактика медикаментозного лечения больных с нарушениями сердечного ритма", 1991 г.

Разработанная программа дифференциальной диагностики и ко-личествешюй оценки основных видов сердечных аритмий (язык про-грамшровашш ФОРТРАН-4) включена в Государствешшй Фонд алгоритмов и программ СССР (регистрационный i.' ГосОАП 5087000I4I9; 1988).

Результаты исследований защищены 9 авторскиш свидетельствами (JD 644460, ¡i 644462; J,' 651785, lí I03I02I; 13 1042732, й 849581, 1066537, £ II68809, 13 1253624) и 7 патентами (США Jé 4409985 и X 44S9904; Франция J.> 2505166 и J5 2539978; Канада Jé II77896 и J,' 1206207; ФРГ JS 3120309).

Публика шт. По теме диссертации опубликоваш 62 научные работы, из них 10 статей в журналах "Здравоохранение Белоруссии'! "Кардиология", "Алгоритмы и программы. Информационный бюллетень" "Бюллетень ВКПЦ АМН СССР" и 4 - в зарубе:шых периодических изданиях, 32 тезиса, в том числе 6 в материалах международных конференций и конгрессов, а также описания изобретений к 9 авторским свидетельствам.и 7 патентам. Выпущены 3 информационные справки.

Апробация работы. Положения и результаты работы периодически докладывались на конференциях и. съездах терапевтов и кардиологов БССР (Минск, 1972, 1973, 1975, 1976, 1977, 1978, 1980, 1983, IS86, 1987, 1990), Всесоюзных совещаниях, кардиологических и научно-технических конференциях и съездах (Новосибирск, 1971; Свердловск, 1972; Пущино, 1976; Москва, 1976, 1979, 1986; Каунас, 1977, 1981; Львов, 1987), У111, ХП и Ш-м международных конгрессах по электрокардиологии (Будапешт, 1981; i/ишск, 1985; Берлин, 1987), УП и Х-м международных- конгрессах по кардиологии (Амстердам, 1976; Вашингтон, 1986);;9-ой конференции "Югославско-советские дни" (Сараево, 1988); на заседании комиссии Комитета по новой медицинской технике ¡.13 СССР '(Москва, 1988), регулярно на областных семинарах кардиологов и терапевтов Белоруссии.

Шифокардиоанализатор МКА-02 удостоен диплома на международной выставке "Здравоохранение - S0" (Москва, I9SO).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Работа выполнялась в рамках теш НИР "Разработать комплекс технических средств для непрерывного контроля параметров сердечно-сосудистой системы и физической активности человека в процессе повседневной трудовой деятельности и реабилитации" Оё гос. регистрации 80072528) по заданию 07.02 "Разработать эффективные методы и средства профилактики и лечения основных заболеваний зердечно-сосудистой системы" союзной программы 0.69.01; по зада-:шю "Разработать и внедрить в кардиологических учреждениях республики методы диагностики и контроля лечения нарушений сердечного ритма с применением новых технических средств (микрокардио-лониторов)", утвержденному Постановлением ГКНТ СССР от 25 июня [985 г. (]& гос. регистрации 01.85.0069979); в рамках темы НИР 'Разработать методику и тактику ведения больных ИБС с экстрасис-голией и мерцательной аритмией с применением кардиоанализаторов з условиях кардиологических стационаров и диспансеров" (№ гос. регистрации 01>88.0000303) республиканской программы 69.02р Тазработать я внедрить в практику здравоохранения новые эффек-лвные'. методы профилактики, диагностики и лечения ишемической 5олезни сердца и Артериальной гипертонии"«■

Набор материала проводился на базе кардиологических отде-гений 4-ой клинической больницы г.Минска и консультативного центра Бел. НИИ кардиологии в сотрудничестве с лабораториями неот-гошгой кардиологии (зав. д.м.н. Л.З.Полонецкий), реабилитации »ольных инфарктом миокарда (зав. д.м.н. В.М.Альхимович), меди-синских информационных систем (зав. к,т.н. А.В.Фролов).

При решении поставленных задач обследованы 856 больных в юзрасте от 14 до 85 лет, из них мужчин 497 и женщин 359. Экст-асистолическая аритмия выявлена у 497 больных, пароксизмы та-шаритмий - у 66, АВ блокада П-Ш степени - у 31, постоянная фор-га МА - у 26. Синусовый ритм сердца сохранялся у 236 человек. С роническими формами ИБС были 581 больной, НЦЦ - 221, с другими аболеваниями - 54. Хронические формы ИБС устанавливались при линических признаках атеросклероза, недостаточности кровообра-;ения, увеличении отделов сердца, болевой симптоматики, харак-ерной для стенокардии, выявлении на 2КГ рубцовых изменений, наущений проводимости и признаков преходящей ишемии в покое или о время велоэргометрической нагрузки. При уточнении диагноза

НЦЦ исключалась органическая сердечно-сосудистая патология.

В зависимости от характера и объема клинических и электрокардиографических обследований больные распределены на 13 групп (таблица I).

Таблица I

Характеристика обследованных больных

I* ' !Количеству пп !ьо боль-!ных

!

Возраст в годах!Количество больных по клини-! 2еских_диапшзам______

.!________!_М_ 1 и 1 8 1 I _

I 126 18-83 53,6+1,2 57 30 9 7 8 15

п 40 15-79 48,0+2,4 17 8 5 4 .3 8

ш II 43-73 60,3+3,4 , 8 I - - - 2

ЗУ 7 28-75 57,0+7,1 5 - 2 - - -

7 40 30-59 48,3+1,1 29 - 6 - -

У1 30 17-70 49,8+2,4 14 3 7 6 -

УП 65 14-85 53,2+1,9 23 21 13 8 - -

УШ 47 17-66 47,7+1,5 39 I - I 4 2

IX 269 15-70 48,3+0,6 107 98 27 29 5 3

X 90 15-71 44,5+1,1 15 14 23 38 - -

XI 79 16-65 40,5+1,2 19 24 13 23 - -

хп 26 34-65 52,7±1,6 16 7 - - 2 I

хш 26 21-71 53,4+2,6 12 8 - - 2 4

Всего 856

366 215 107 114 24 30

В процесса разработки алгоритмов выявления фактов аритмии и раюшх экстрасистол у больных 1-1У групп проанализированы массивы ЭКГ, записанной на одаоканаяьном электрокардиографе "ЭК1Т--04", которые включали 80970 интервалов Ш с II765 экстрасистолическими и 272 блокадными НСР. Анализ интервал® осуществлялся вручную с помощью счетно-измерительной линейки.

У больных У группы исследована изменчивость длительности интервала QT в процессе выполнения ВЭП. При этом оценивались соответствие фактической длительности QT и долиной, определяемой по предложенной нами формуле. Аналогичные измерения суточных изменений QT при ХМ проведены у больных У1 группы. Оценка интервалов QT осуществлялась по 10-30 отрезкам ЗКГ, записанным в разные часы при дневной активности и во время сна.

В УП группу включены больные, обследованные в процессе клинических испытаний микрокардиоанализатора МКА-02 на базе Бел.НИИ кардиологии, ВКНЦ МЗ СССР и Латвийского НИИ кардиологии. Для контроля показаний прибора использовались синхронные записи ЭКГ на бумаге, данные одновременно проводимого ХМ ( Trendnetter ii, "Лента МТ"), результаты синхронного анализа сердечного ритма при помощи видеомонитора СЖ-4055, или автоматизированного комплекса анализа НСР (Рига),. При испытаниях МКА-02 использованы также тестовые массивы из формируемого в ВКНЦ банка фрагментов ЭКГ.

При.обследовании больных УШ группы изучалась возможность применения МКА-02 для оценки текущих значений'ЧСС в покое и во время ВЭП. Показания прибора верифицировались путем подсчета ЧСС по синхронно регистрируемым ЗКГ.

Больные IX группы обследованы с одновременным многочасовым использованием МКА-02 я комплекса "Лента МТ" (совместно с И.В. Корнелюк).. Оценивались соответствие показаний МКА-02 и данных многочасового мониторированш ЭКГ у больных с нормальным синусовым ритмом, экстрасистояией, тахи- и брадиаритмиями, а также перспективы применения МКА-02 с целью выявления больных с НСР (скрининг).

Полное клиническое обследование, проведенное в X и ХП группах больных, помимо общепринятых методов включало велоэргометрию (велоэргометр Siemena-Elema, отведения по Нэбу), эхокардиографшо (" Mark 3"), крупнокадровую флюорокардиографию (seriometa РК-ИО) и ХМ ( Trendsetter ii, Лента Ш), В обследовании 50 больных с экстрасистояией и 25 с пароксизмами МА наряду с обычным мониториро-ванием ЭКГ использовались МКА-02 и многодневное ведение дневника-

хронокарты (рис. 10-11), в котором больной после инструктажа отмечал в виде условных символов ощущения аритмии * ритмичность пульса по часам суток, время начала и окончания приступа сердцебиения, а также характер бытовых нагрузок и прием препаратов. Метод позволял оценивать индивидуальные особенности спонтанных колебаний частоты аритмии по часам и суткам. Количественная оценка пароксизмов ?.1А за месяц проводилась по показателя!,1 П - общее" количество пароксизмов и Т - суммарное количество часов их продолжительности. У 72 больных изучена информативность сокращенного 2-часового мониторирования при сопоставлении результатов с данными суточного ХМ.

При обследовании больных XI группы с экстрасистолией статистический анализ сердечного ритма проводился с использованием метода корреляционной ритмографии (скаттерграфии) с помощью аппарата РКС-01. По полученным скаттерграммам определялись модальные значения интервалов ВК синусозого ритма (ГЛоВВсин.), интервалов сцепления (Г.1оИ?э) и компенсаторных пауз (НоЕйк). Изучалась возможность прогнозирования антиаритмического эффекта лечения по приросту величины соотношения Кйэ/ЕЖк во время острого фармакологического теста.

В ХШ группу вошли больные с постояшой формой МЛ, у которых при помощи МКА-02 изучалась динамика ЧСС в покое и при бытовых нагрузках. Пределы колебаний ЧСС сопоставлялись с субъективными и клиническими признаками недостаточности кровообращения в процессе лечения сердечными гликозвдами и антиаритмическими препа-т ратами. . .

Дополнительно проводился индивидуализированный подбор антиаритмических препаратов при экстрасистолии с помощью СКГ у 79 больных и многочасового мониторирования - у 40. Для острого фармакологического теста (ОФТ)'использовался пероральный прием эта-цизина (ПО Латбиофарм), ритмилена (Никитам. Оу ЬеАгав, Финляндия) и анаприлина (УКР Медбиопром) в общепринятых для теста дозах: 100 мг, 200 мг и 80 мг соответственно. Оценка временных интервалов и количества Э по скаттерграмме проводилась до назначения препарата и затем после его приема через каждые 30 минут в течение 3 часов. При использовании ХМ учитывалась динамика количества Э за 3 часа до приема препарата и в течение 6 часов спустя. Эффект лечения считался достаточным, если количество Э уменьшалось на 70$ и более. Эффективность 5-7 дневных и продолжительных до 1-12 месяцев курсов лечения экстрасистолии и пароксизмов

'МА у 76 больных оценивалась также с помощью периодического ХМ, использования МКА-02 и дневников-хронокарт.

Статистическая обработка результатов исследований проведена по Стъюденту и Л.Типпету.

Результаты разработки алгоритмов выявления основных видов сердечных аритмий

В основу разрабатываемых трех алгоритмов выявления НСР полонен принцип оценки длительности интервалов ВЕ ЭКГ, что позволяет обнаружить около 78% известных НСР (И.Д.Цупко и др., 1969). Задача разграничения синусового ритма (синусовой аритмии) и экс-трасистолии решалась путем сравнештя разности между двумя соседними интервалами ЕЕ ЭКГ дВЗ = ВЕ^ - ВБы о допустимой контрольной величиной К. Такой подход обеспечивает 'достаточно высокую точность измерений временных интервалов мезду наиболее выраженными зубцами ЭКГ и удобен для технических реализаций.

Алгоритм-1 предназначен для выявления факта наличия аритмии и, прежде всего, экстрасистол, которые ведут к нарушению ритмичности сердечных сокращений. Работа алгоритма представлена на рисунке I. Так как величина дЕЕ может принимать отрицательные и положительные значения, для сравнения с контрольной величиной К берется ее модуль |дЕй|.

Данный алгоритм по информативности соответствует известному, предусматривающему непрерывную оценку величины соотношения ВЕ^/НВ^ , которая при' синусовом ритме обычно находится в пределах 0,8-1,2 (И.И.Нешрко и др., 1972).. Идентичен по сущности и информативности алгоритм, используемый в современных холтеровских системах, согласно которому интервал ЕВ считается экстрасистолическим, если он короче предыдущего на 20% и более ( г.Авоапав, 1970). Ранее предлагались более простые алгоритмы, где в качестве контрольной величины взяты постоянные значеш!я К: 0,12 с (Патент США гё 363579); 0,28 с (И.Д.Пупко и др., 1969). Использование постоянных значений К снижает надежность выявления НСР, так как колеблемость длительности синусовых и экстрасистолических интервалов НИ в зависимости от ЧСС может значительно изменяться.

Величина |д Нй| должна превышать допустимые значения К в случаях резко выраженной синусовой аритмии, а также экстрасисто-лии в связи с появлением укороченных интервалов ВЕ (интервалов сцепления экстрасистол) и удлиненных (компенсаторных пауз). Выход этой величины за допустимые пределы имеет место и при блока-

Измерение: КР^ ; ; ^¿♦г .....

Вычиоление: К1=0,2ВД^ ; дйЯ^И^ -1®ы 5

Сравнение: |аКР1|<К1 —синусовый ритм "" —— факт аритмии

Рис. I Оценка интервалов йй ЭКГ при помощи Алгоритма-1.

Частота

гиподиагностики

% 50

45

40 35

30

15 Ю

5

О

51,4

Частота

гипердиагностики %

4 I ,4,1

33,9

2,2 4-Ы-,

14,5 6,3

KI

К2 КЗ

з-

2-

1,8 1,8 «о

0,5

lo.i

¿0,4 0,3

Хо.оз

0,2

KI

К2 КЗ

Рис. 2 Частота гиподиагностики(А) и гипердиагностики (Б) факта аритмии при сравнении|д1Ж| с контрольными величинами К1=С£Ш, К2=0,12 с и КЗ-0,28 с.

X - результаты.оценки интервалов Ей по соотношению БВ{,/Ш?1,+| (статистические данные по А.П.Немирно и ДР.) . 0

гиподиагностика желудочковых -в и суправентрикулярных-о с) • - максимальная, о- минимальная частота гипердиагностики

А

I

дах, когда чередуются интервалы Кй, соответствующе синусовым сокращениям и выпадениям желудочковых комплексов. Для дифференцирования конкретного вида НСР необходим дополнительный логический анализ последовательности интервалов Ей.

Значения переменной величины К1, используемой в предложенном наш Алгоритме-1, в зависимости от мгновенной ЧСС будут изменяться в довольно значительных пределах (таблица 2).

Наш проведено сравнение эффективности выявления факта аритмии при использовании предложенной меняющейся контрольной величины К1 и известных из литературы постоянных коэффициентов К2=0,12с и К3=0,28с. С этой целью проанализированы записи ЭКГ у 184 больных 1-1У групп. Каждая запись в I или П стандартных отведениях на скорости 50 мм/с включала от 100 до 1600 интервалов ВВ. В записях ЭКГ с общим числом 80970 интервалов ЕВ зафиксированы 9131 эпизод желудочковых, 2634 суправентрикулярных Э и 272 выпадения комплексов ОЕЗ при синоатриальной или атриовент-рикулярной блокадах.

Таблица 2

Значения коэффициента К1 в зависимости от ЧСС

ЧСС в мин. 1 ВВ в с 1 №0,2-БИм о

150 1 0,40 0,08

120 0,50 0,10;

100 , 0,60 ' 0,12

85 0,70 0,14

75 0,80 0,16

67 0,90 ' 0,18

60 1,00 0,20

55 1,10 0,22

~ 50 1,20 0,24

В I группу вошли 126 больных с преобладанием (более 50$) желудочковых Э. В массивах ЭКГ, включающих 57740 интервалов ЕВ, выявлено 9449 желудочковых Э, в том числе ранних (типа-"В на Т") - 207 и поздних - 516. Предсердных Э было 425. За вычетом интервалов сцепления и компенсаторных пауз синусовый ритм составляли 28842 интервалов ВН.. Величина дЙВ при синусовом ритме колебалась в пределах 0,02-0,32 с, а при появлении посла синусового кардиоцикла интервала сцепления Э -0,02-0,96 с.

Анализ интервалов ВВ в исследуемых записях ЭКГ проводился-по неравенству |дВВ| ^ к, при соблюдении которого фиксировался факт аритмии. Для К последовательно брались значения Kl, К2 и КЗ, соответствующие предложенному нами и двум известным алгоритмам. Эффективность алгоритмов оценивалась по частоте гиподи-агностики (нераспознанных или ложноотрицателышх) фактов аритмии и гипердиагностики нарушений ритма сердца (ложное распознавание или локнополояительные факты).

При обследовании 40 больных П группы проанализированы 10740 интервалов ВВ. Из 2324 экстрасистол суправентрикулярных было 2324, желудочковых - 115, в том числе поздних 34. Синусовый ритм включал 13800 интервалов ЕВ. Показатель дВВ при синусовом ритме колебался от 0,02 до 0,34 с, при экстрасистолической аритмии - от 0,02 до 0,52 с. Результаты анализа интервалов BR ЭКГ болышх I и П групп приведены в таблице 3.

В Ш группу вошли II болышх с удлинениями интервалов ВВ ЭКГ, обусловлошшми блокадными выпадештш комплексов QBS . Во время записи ЭКГ у 7 человек отмечена полная АВ бломда, у 2 -АВ блокада П степени (Побптц I) с 218 выпадениями желудочковых сокращений и у 2 СА блокада с 72 выпадениями желудочковых комплексов. Всего проанализировано 1880 интервалов ВВ. При блокадных удлинениях интервалов ВН величина -дЩ колебалась от 0,46 до 0,30 с. Во всех этих случаях при использовании контрольных величин как KI, так К2 и КЗ были выявлены факты аритмии. Величина aRR при Ш степени АВ блокады находилась в пределах 0,02-0,08 с.

У 7 мужчин» вошедших в 1У группу, во время регистрации ЭКГ нарушеш1Й ритма сердца не обнаружено. Всего в этой группе проанализировано 2880 интервалов ВВ. Величина Aîffi-при синусовой аритмии колебалась от 0,02 до 0,30 с. Гипердиагностика фактов аритмии при использовании коэффициентов Kl, К2 и КЗ составила соответственно 13 (0,555)117 (4,1$) и I (0,03$ случаев.

Таким образом использование предложенной переменной контрольной величины ICI для оценки значений А ВВ снижает частоту гиподиагностики желудочковых Э по сравнению с постоял mm К2 и КЗ соответственно в 5,7 и 30,8 раз, а суправентрикулярных - в 6,6 и 23,4 раз. Гипердиагностика фактов аритмии была наибольшей при сопоставлении д. ВВ с постоянной величиной К2 = 0,12 с (до 4,1$) и уменьшалась в 8,2 раз в случае использованы:; KI. Применение постоянной контрольной величины КЗ = 0,28 с даст паимень-

.Таблица 3

Результата анализа интервалов Ш? ЭКГ у больных с преобладанием желудочковых (I группа) и суп-равентрикулярных (П группа) экстрасистол при использовании меняющихся значешн! К

Оценка анализа сердечного ритма

¡Количество и частота случаев ошибочных ! заатгочещй_в_зависгалос^1_от значощя_К_

¡Предложенный ¡Патент США Ш.Д.Пупко и ! Алгоритм-1 !)г 363579 !др. !К1=0,2-ЕН с !К2=0,12 с !КЗ=0,28 с

I группа

Гипердиагностика фактов аритмии из числа 9449 Э

То же без учета 516 поздних Э

Гипердиагностика фактов аритмии из числа 28842 синусовых интервало ВЕ

П группа

Гиподиагностика фактов аритмии из числа 2324 Э

То же без учета 34 поздних Э

Гипердиагностика фактов аритмии из числа 13800 синусовых интервалов ВВ

616 (6,5$) 1078 (11,4$) 3551 (37,658)

100 (1,1$) 562 (6,3$) 3035 (33,9$)

36 (0,1$) 118.(0,4$) 9 (0,03$)

84 (3,6$) 432 (18,6$) 1217 (52,4$)

50 (2,2$) ' 328 (14,5$) 1167 (51,4$)

36 (0,3$) 171 (1,2$) 37 (0,3$)

шую частое гипердиагностики' фактов аритмии, однако приводит к весьма высокой гиподиагностикв как суправентрику яяршх, так и желудочковых экстрасистол (рис. 2).

Алгоритм-1 близок по сущности и информативности к алгоритму, использующему сравнение соотношения Ш^/КЕы с допустимыми пределами 0,8 и 1,2, но отличается простотой математических операций и реализации. Анализ интервалов Ш ЭКГ, проводимый по оценке указанного соотношения, дает всего лишь 1,8$ гиподиагностики и 0,2$-1,2$ гипердиагностики экстрасистолии (А.П.Немирко и др., 1972; И.И.Красовский и др., 1972), что приближается к результатам испытаний Алгоритма-1. Следует отметить, что все описашше

вше алгоритмы не предназначены для выявления поздних экстра- ' систол.

Предложенный Алгоритм-1 положен в основу функционирования блоков разрабатываемых устройств для автоматического выявления факта' аритмии (А.С. й 651785 к Уи 644462; Патенты США 3 4409985, Канады 3 1177896, Франции 1Ь 2505166 и ФРГ й 2130309).

В разработке алгоритмов выявления ранних экстрасистол ти- ' па "В на.Т" можно выделить два методических подхода. Первый основан на сравнении измеренных длительностей интервалов ВВ н ОТ и регистрации ранней Э в случае соблюдения неравенства ОТ ЕВ. При этом очевидны техшческие сложности в обеспечении надежного распознавания конечных точек измерения ОТ при плохой выраженности зубца Т (а.ВгеШи-й еЪ а1, 1975). Второй подход предусматривает сравнение длительностей интервалов ЕЕ с вычисленными должными значениями ОТ. В холтеровсклх системах для этой операции используются должные значения ОТ, которые врач в соответствии с величиной ЧСС находит по специальной таблице и заносит в память системы. Если в процессе анализа ЭКГ частота сердцебиеш1й изменяется, необходимо соответственно изменить и значение (ЗТ-доляс-ного (ОТ-д.). Предложено также автоматически вычислять ОТ-д. о использованием формулы 0Т=К• [Ю (ВН+0,07)] по И. АцсЬ-заи (Р.К.5сЬшеХ et а1, 1973).

Аягоритм-2 разработан нами для выявлешхя ранних желудочковых экстрасистол с помощью упрощенной формулы, выведенной графически. На рис.-3 показана зависимость длительности интервала ОТ от величины ЕВ по фор?.!уле н.ВааеП,: 0Т=К ^/ЁВ, где К равен 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин, или используются независимо от пола пределы Кмин.=0,35 и Кмакс.=0,42. Эта зависимость приблежен-но может быть представлена как линейная, что позволило нам предложить, более простую формулу для вычисления ОТ-д.:

' 0Т-д.= а + X

где а - постоянная величина, равная 200 мс (0,2 с), а X -. переменная, получаемая путем следующего преобразования: X = X • ВВ; ^12° •= 0,2126 « 0,2

Отсюда

ОТ-д. = 0,2 ВВ + 200 мс (I)

Существует также близкая по характеру математических операций формула (В.М.Юрлов и др., 1988): ДТ-д. =0,138 35 + 0,246с.

В последнее время широко используется оценка корригированной длительности (}Т(С}Ти. = С!Т>\/КВ). Предельно допустимой ста-

Рис. 3 Зависимость максимальных-* и минималышх-хя

значений ОТ-д. от длительности RR по H.Bazett и схема приближенного вычисления QT'-д. по формуле, предложенной автором -ми«.

t<j.I2°=0,2I26« 0,2 ; а=200 мс$ X=t§12°- RR=0,2 RR QT-fl.= X + а = 0.2RR + 200 мс

RRÍQ3) с

OSO

ш

№

0,38

0.34

0.4 0,2 0 ®Д2 43 0,4 0,5 0,6 с

030

' 0,48* O/iV 0,40 0;35 032 028

0,28

QV

V=50mm/O

- Е = ОТ-ф. - ОТ-д.

ОТ-д.и. = ОТ-Д. + Е

Рис. 4 Счетно-измерительная линейка для быстрого определения по ЭКГ ОТ-ф. и йТ-д.я. и схема ее применения.

Отметка "О" линейки совмещается с началом выбранного комплекса ОБЗ. По шкало вправо от отметки измеряется ЦТ-ф., а по нижней левой считывается значение ОТ-д. соответственно началу предыдущего комплекса ОД5(показано пунктирными линиями).

тается величина (ЗТк. = 0,42 с (В.Л.Дощицин и др., 1981 и др.). Из этой формулы можно получить 'значение допустимой для конкретной длительности интервала ЕВ величины ОТ: ОТ-д. =0,42 V Ей, что соответствует одной из формул н.ВавеП

В таблице 4 для сравнения приведены должные значения ОТ в зависимости от ЧСС, вычисленные с применением разных методик.

Таблица 4

Значения ОТ-д., полученные в зависимости от используемых формул вычисления

ЧСС

в мин.

ЕЕ в с

________Значения ^Т^Да §с__

QT=K_- VhR flO_IUB«zetJ__!В.М.Юрлов

К=0,37 7к=0_,40 [ К=0,42 ljjp^p.

!О,138+

U

! t

!

!

!

1+6,246 с

Шредложен-! ный

!Алгоритм-2 !QT= 0,2-,!_ЕЕ+200 ыс

40 1,50 0,45 0,48 0,51 0,45 0,50

50 1,20 0,41 0,43 0,46 0,41 0,44

60 1,00' 0,37 0,39 0,42 0,38 0,40

70 0,86 0,34 0,36 0,39 0,37 0,37

80 0,74 0,32 0,34 0,36 0,35 0,35

90 0,66 0,30 0,32 0,34 0,34 0,33

100 0,60 0,28 0,30 0,32 0,33 0,32

НО 0,54 0,27 0,29 0,31 0,32 0,31

120 0,50 0,26 0,28 0,30 0,32 0,30

130 0,46 0,25 0,27 0,29 0,31 0,29

140 0,42 0,24 0,25 . 0,27 0,30 0,28

Из-таблицы видно, что значения QT-д., вычисленные по предложенной нами формуле, наиболее близки к величинам, полученным при использовании формулы QT=0,42 • \/ЁН.

Для проверки соответствия величины QT-д. значешхям фактической длительности QT (QT-ф.) были отобраны записи ЭКГ с выраженным зубцом Т у 160 больных I, П и Ш групп. В каждой записи анализировались по 40-50 интервалов QT. С помощью счетно-измерительной линейки (рис. 4) определялись значения QT-ф., QT*-д. и вычислялась разность между этими значениями (отклонение) Е в мс но формуле:

Е = QT-ф. - QT-д. (2)

где QT'-д. - должая величина, определяемая по предложешюй нами формуле (I). Величина колебаний значения Е у 160 больных при-

ведена в таблице 5.

Таблица 5

Частота встречаемости различных значений отклонения В* = 0,Т-й, - ОТ -д. в мс при анализе массивов ЭКГ у КО больных

Величина отклонения ! Количество случаев и их

Е в мс I частота в %

О +20 +40 +60 +80 +100

77 (48.ES) 46 (28,7%) 24 (15,0$) 6 (3,8$) б (3,850 I (,0,6%)

Всего: 160 (100%)

Почти у половины больных (48,1%) интервал <}Т-ф. полностью совпадал с величиной ОТ'-д., у 28,7$ отклонение Е не превышало 20 мс, а у, 23,2$ составляло от 40 до 100 мс. Дополнительно проанализированы выбранные из записей ЭКГ 160 больных 15 массивов с удлинением интервала 0Е5 (0,12 о и более) и 145 без нарушений внутрииелудочковой проводимости. В таблице 6 приведены результаты анализа колебаний отклонения Е с учетом пола и характера кардиологических заболеваний у 145 больных.

Таблица 6

Колебания значений Е=ДТ-ф. - ОТ-д. в зависимости от пола и характера кардиологического заболевания у больных без нарушений внутрижелудочковой проводимости

———————— —-1— — — — — — — — — — —,— — — — — ----• —--

Статистические Мужчины _!_ Женщина

показатели ! "

ИБС I НЦЦ I .»- I__I _ 2 _ 1

ИБС 3

ниц

11 69 14 47 12

Пределы колебаний Ев мс

0-60 0-20 0-60 0-60

Значение Ев мс:

15,4+3,5 10,011,6 &, 3+2,0 16,7±5,5

м+ь 15,4+4,0 10,0+3,5 9,3+3,8 16,7+12,1

* 12,4+18,4 6,5+13,5 5,5+13,5 4,6+28,8

Р1-2>-0,05; Р1-3>0,05; Р1-4>0,05; Р2-3>0,05; Р2-4^0,05; РЗ-4^0,05

Согласно приведенным данным средние значения Е в подгруп-' пах I, 2, 3 и 4 не превышали 20 мс и достоверно не различались. У 15 больных.с удлинением QES более 0,12 с величина Е колебалась от 20 до 100 мс (М±м « 66,7+4,4 мс; I.1+L = 56,9+71,5) и была достоверно выше, чем в любой из I, 2, 3 и 4 подгрупп без нарушений внутрижелудочковой проводимости (Р < 0,05).

Полученные результаты показывают, что, с учетом погрешности" врачебного измерения QT (+ 10-20 мс), предложенная нами формула (I) позволяет достаточно точно вычислять должные значения данного интервала. Так как колебания длительности QT могут иметь индивидуальные, иногда значительные, различия, нами получена окончательная формула для определения должной индивидуальной величины этого показателя (QT'-д.и.): •

QT'-д.и. = 0,2 ЕВ +■ 200 мс +Е где Е - поправочный коэффициент, равный величине отклонения Е.

Значения QT-ф. у одного и того же человека могут изменяться не только под влияшюм ЧСС, но и под воздействиемразличных факторов - физическая активность, время суток и т.д. Определенных математических зависимостей суточных изменений QT пока не установлено. С целью изучения изменчивости QT-ф. и ее влияния на точность вычислешгя QT1 -д.и. в динамике были проанализированы записи ЭКГ при велоэргометрической пробе (ВЭП) и многочасовом ХМ.

ВЭП с 3-ступенчатой нагрузкой проведена у 40 мужчин У группы больных, из :шх у 6 с НЦЦ и у 34 с постинйарктнын кардиосклерозом. В каздом исследовании определялись исходные значения QT-ф,, QTk. и QT'-д.и., а затем их изменения в динамике по мере возрастания ЧСС. Оценивались направленность и величина этих изменений. Исходная ЧСС составляла 50-107 уд. в мин., а при ВЭП увеличивалась до 90-160. До нагрузки длительность QT-ф. колебалась от 0,34 до 0,48 с, a-QTk. - от 0,33 до 0,50 с и не превышала допустимой величины 0,42 с у 23 человек. У.остальных 17. больных, в том числе у I с 1ЩД, исходная величина QTk. составляла от 0,43 до 0,50 с. В процессе нагрузки выявлены 3 варианта максимальных изменений QTk.: удлинение на 0,02-0,11 с у 24 больных, укорочение на 0,02-0,07 с у II и отсутствие динамики - у 5. Представляет интерес тот факт, что укорочение QTk. при ВЭП отмечалось только у больных с уже имеющимся исходным удлинением QTk. Примечательно такие,' что у 6 больных из 17 с исходным удлинением QTk. физическая нагрузка приводила к еще большему увеличению по-

казателя на 0,02-0,09 с. У яиц с нормальным исходным значением ОТк. на высоте ВЭП показатель или не изменялся или, чаще, увеличивался, достигая 0,43-0,48 с. Спустд 2-5 минут после завершения нагрузки значения ОТк. приближались к исходным. Для оценки клинической значимости каждого из трех выявленных вариантов динамики ОТк. при нагрузочных пробах требуются дальнейшие исследования.

Учитывая различные величину и направленность изменений ОТк. при ВЗП нами было проанализировано соответствие ОТ'-д.и., определенному до нагрузки, фактическим значениям ОТ на высоте ее выполнения. При этом сопоставлялись исходные величины Е (Еисх.) и вычислешше на высоте нагрузки (Енагр.) по разности дЕ = » Енагр. - Еисх. До нагрузки значение Еисх. у 23 больных с нормальной длительностью ОТк. не превышало 0,02 с и у 10 из них равнялось 0, а у 17 с удлинением ОТк. более 0,42 с колебалось от 0,03 до 0,08 с. На высоте ВЭП у 27 (67,5$) больных величина дЕ была в пределах 0+0,02 с, т.е. длительность ОТ'-д.и. существенно не менялась. У 13 больных (32,5%) лЕ составляла 0,03 с и более, принимая в 5 случаях положительные, а в 8 - отрицательные значения. Таким образом почти у 1/3 больных фактическая длительность ОТ на высоте физических нагрузок может не соответствовать исходной величине ОТ'-д.и. ''

Как следует из приведенных данных в случаях удлинения ОТк. величина поправочного коэффициента, необходимого Для нахождения ОТ'-д.и. подформуле (3), всегда превышала 20 мс, а при нормальных значениях ОТк. оставалась в пределах 0-20 мс. Предельно допустимая длительность электрической систолы-, определенная по формуле ОТ = 0,42 отличается от долшшх значений ОТ, вы-

деленных по формуле (2), так же не более, чем на 20 мс (табли-.ца 4). В связи о этим счетно-измерительная линейка (рис. 4), применяемая наш для нахоздения ОТ1-д., может использоваться для быстрой ориентировочной оценки интервалов ОТ. Разности Е = в ОТ-ф. - ОТ'-д..превышающей .20 мс, будет соответствовать феномен удлинения ОТ, являющийся одним из факторов риска опасных аритмий и внезапной смерти.

Динамика интервала ОТ-ф. и показателя ОТ'-д.и. во время суточного холтеровского мониторирования проанализирована у 30 человек, которые составили У группу больных. Исследования проводились в условиях свободного двигательного режима без выполнения интенсивных физических нагрузок. Минимальная ЧСС колеба-

лась в течение суток от 42 до 70, а максимальная - от 90 до 150 в минуту. По комплексам ЭКГ, соответствующим началу ХМ, определялись исходные значения QT-ф., QT'-д. и коэффициента Е. Затем в разное время суток проводились по 20-25 аналогичных измерений и оценивались отклонения величины Е от исходных значений.

Исходная длительность QT-ф. у обследуемых болышх колебалась от 0,32 до 0,52 с, а коэффициент Е у 5 больных был равен ' ■ О, у 20 - 20 мс, у 4 - 40 мс и у I - 120 мс, :В 'течение суток отклонения величины Е от исходных значений не превышали 0-20 мс у 28 (97$) человек и у 2 составили 40 и 120 мс. У этих не больных исходная величина Е такие превышала 20 мс. Полученные результаты дают основание сделать вывод, что предложенная формула вычисления QT1-д.и. (3) достаточно точно позволяет прогнозировать фактическую длительность QT во время многочасового ыониторирования ЭКГ. Погрешность в определении должных значений QT увеличивается у лиц с удлинешшм интервалом, особенно на высоте интенсивных физических нагрузок.

Порядок работы Алгоритма-2 представлен на рисунке 5. Совместное его использование с Алгоритмом-I значительно упрощает вы-полнешю математических операций, так как вычисление переменной 0,2ВВ является для обоих алгоритмов общей операцией. Алгоритм-2 использован в разработке функциональных схем автоматических устройств, предназначенных для выявления ранних экстрасистол (А.С. Jí 644450; 1Ь 1031021; Л 1168809).

С помощью Алгоритма-2 были правильно распознаны все 280 ранних Э, выявленные при врачебном-анализе записей ЭКГ у больных 1-1У групп. Ложное распознавание ранних Э отмечено только в 5 случаях при появлении коротких синусовых интервалов ЕВ после предшествующего удлинения интервала более 2-3 с у большее с АВ и СА блокадами.

Разработанный наш Алгоритм-3 предназначен для распознавания и подсчета основных видов тахи- и брадиаритмий. В основу алгоритма положена оценка направленности изменегаш величины каждого последующего интервала ЕВ по сравнению с предыдущим с помощью кодов-знаков. При этом каждому последующему интервалу ВЕ присваивается знак "О", "-" или V. Для определения знака ВВ используется формула дЕВ = BRi+f -REt. Знак "О" будет получен при выполнении неравенства ¡дВВ| < 0.02ВВ. Чрезмерное укорочение последующего интервала ЕВ соответствует невыполнешпо данного неравенства и значению - дЕВ, а чрезмерное.удлинение - сочетанию

-г

Измерение: ГО?{, Щ+г.....Р!?^

Вычисление: ОТ^-д.и. = 0,2]®^ + 200 мо + Е ;

Сравнение: ОТ^м-д.и. ЖЯы —ранняя Э

"и •< "" —*- одиночная Э или синусовый ритм

Поправочный коэффициент Е определяется заранее по ЭКГ больного

Рис. 5* Оценка интервалов ГО ЭКГ при помощи Алгоритма-2.

невыполнения этого неравенства и значения +дВВ. Каждому виду аритмии будет соответствовать характерный знаковый код: синусовый ритм - "ООО...ООО"; одиночная Э - "00-+-00"; бигешния -"00-+-+-+-..."; тригеминия - "00-+--+—+—;.."; парная Э "00-0+—ООО"; пэ/оксизмтахикардии- "ОО-ОООО..."; одиночные выпадения ОКв - "000+-00" (рис. 6).

Для анализа последовательности знаков интервалов ЕЕ нами составлена логическая матрица (рис. 7). Матрица состоит из 18 функциональных ячеек, образуемых 6 горизонтальными полосам! и 3 вертикальными столбцами. Логические операции обеспечивают оценку знака каждого интервала ГО в зависимости от знака каждого предыдущего интервала. При этом в каждой ячейке формируются управляющие работой матрицы команды:' включение в рабочее состояние од-по!! из горизонтальных полос - оЗ-^З, вывод из рабочего состояния полосы и матрицы в случае восстановления синусового ритма -3-*-03, фиксировать и подсчет экстрасистол одиночных - 13, групповых - 1Эгр. или 2Эгр., удлинеш1й интервалов Ей при блокадах -1Б или 2Б. Индикации спаренных экстрасистол бу,пут соответствовать два проадевроменкых сокращения, идущие подряд (2Эгр.), а пароксизму тахиаритмии - три и болое экстрасистолических комплекса , число которых определяется суммой зафиксированных экстрасистол типа 1Эгр. и 2Эгр. Подсчет этих экстрасистол прекращается при каждом отключении матрицы, когда восстанавливается синусовый ритм.

Алгориты-3 апробирован при анализе массивов ЭКГ 184 больных 1-1У групп. Результаты сопоставлялись с данными, полученными при исследовании массивов с помощью Алгоритма-]!. Отмечено полное совпадение частоты ошибочной индикации одиночных экстрасистол с применением логической матрицы с частотой их ошибочного распознавания как фактов'аритмии (Алгоритм-1). Гиподиагности-ка одиночных суправентрикулярных■и желудочковых 3 соответствешю составила 100 (1,1$) случаев из 8933 и 50 (2,2$) из 2290, а частота гипердиагностики экстрасистолин колебалась от 0,14$ до 0,45$. Дополнительно с помощью алгоритмов -I и -3 проанализированы участки ЭКГ у 43 больных I и П групп, включающие 45 спаренных суправентикулярных и 65 спаренных желудочковых 3, а также 30 кратковременных эпизодов супраящикулярной и 24 желудочковой тахикардии, состоявших из 3-8 комплексов. Полученные результаты приведены в таблицо 7.

Л_Л_А_Л_Л-У)_A_JLJLA_JUL_JULjL

о о о • о - + - 0- + - +- +

синусовый ритм одиночная Э бигеминия

Л_JLÁ_aJ_ а л а А А л л А А 1\_

- + -+ -0-0 + - -00

парная Э групповая Э

АДА А А А

о + - о

одиночное выпадение комплекса СЖ$

Рис.б Примеры последовательности знаков интервалов Ш ЭКГ при разных видах НСР.

— ■ + 0

i Z3"W 03-»3 2 "75-5 3

г 1Б / А 5 OV»*! г -»2 е

4*. 3 X 7 з-.з" 3-»3

k 1бо2~28

0 5 „3-3 "

б вЧ8*

Б - одиночное выпадение комплекса QRS ; X - проверка неравенств:

RR^s< RRí+ 0,1 с — I Э од. и команда oí—I RPí«>RR¿+ 0,1 с I Э од. и команда 3-к>3 Рис.7. Логическая матрица к Алгоритму-3

Таблица 7

Результаты оценки спаренных Э и коротких пароксизмов тахикардии с помощью Алгоритма-1 и Алгоритма -3

Вид НСР !____Кодич е стдо_сдучаев_НСР_ ______

¡Данные врачеб-¡Распознанные ¡Индикация спа- ' ¡ного анализа ¡факты аритмии1ренных Э или ! ЭКГ !(Алгоритм-1) ¡пароксизмов та-

I I (хикардии

{ | (Алгоритм-3)

Суправентрикуляр-ные НСР:

спаренные Э 45 45 (10$) 39 (87$)

пароксизмы тахикардии 30 , 30 (100$) 23 (78$)

Желудочковые НСР: •

спаренные Э 65 65 (100$) 58 (89$)

пароксизмы тахикардии 24 24 (100$) 20 (83$)

Алгоритм-1 надежно позволяет распознавать факт аритмии при наличии групповой экстрасистолии (спаренные Э, короткие пароксизмы тахикардии), так как разность между синусовым и первым экстрасистолическим интервалами обычно превышает величину 0,2ВВ.• Ошибка в раздельной индикации групповых экстрасистолических сокращений и подсчете числа Э, входящих в каждый их эпизод, при использовании Алгоритма-3 возможна в случаях, когда один из экстрасистолических интервалов ЕВ превышает предыдущий экстрасисто--лический более, чем на 0,2йВ. В наших исследованиях частота таких случаев составила от 11% при желудочковых до 22$ при супра-вентрикулярных тахиаритмиях.

Логическая матрица была использована также для анализа интервалов ЕВ массивов ЭКГ у больных Ш-ей группы с СА и АВ блокадами. Все из выявленных при врачебном анализе 300 блокадных удлинений интервалов были правильно расценены Алгоритмом-3 как 300 случаев выпадений комплексов ОКБ .

На основе Алгоритыа-3 составлена программа на языке программирования ФОРТРАН-4, которая проверена и отработана на тестовых задачах. Алгоритм-3 использован в разработке "Устройства для выявления сердечной аритмии" (A.C. 1) 1042732; Патенты: США J5 4439904, Канада JS I20S207, Франция й 2539978).

Результаты разработки и апробации микро-кардиоанализатора Г.1КА-02

В портативном приборе микрокардиоанализаторе, разработанном совместно Белорусским НИИ кардиолоиш и ПО "Интеграл" реализован комплексный Алгоритм-4, созданный на основе Алгоритма-!, -2 и фрагментов Алгоритма-3 (рис. 8). Устройство позволяет определять следующие параметры:

1. Значение ЧСС в минуту с индикацией текущих данных через каждые 15 секунд в диапазоне 20-252 с точностью +4 в минуту.

2. Раздельное количество за время обследования одиночных (до 19998), групповых (суммарный подсчет укороченных интервалов ЕВ при спаренных Э- и пароксизмах тахиаритмни), ранних Э и число асистолий с продолжительностью 2 с и более в количестве для каждого нарушения ритма до 63S9.

3. Выход ЧСС за индивидуально установленные пределы верхней и низшей грашщ по появлению звуковой сигнализации.

Предусмотрена звуковая сигнализация в случаях отрыва электродов от кожи или неисправности в электрической цепи прибора.

Мщфокардиоакализатор, в конструкции которого использованы БИС, состоит из блоков усилителя ЭКГ, анализатора интервалов ВВ ц цифрового индикатора, на котором высвечиваются численные значения анализируемых показателей. В первом варианте прибора MKA-OI анализатор и цифровой индикатор размещались в корпусе наручных электронных часов, а усилитель ЭКГ располагался . в отдельном корпусе, укрепляемом на грудной клетке поясом и соединяемом с анализатором электрическим проводом. Второй вариант 1Щ.-02 отличается расположением всех функциональных блоков в едином корпусе карманных электронных часов (рис. 9), что обеспечивает больше удобств при эксплуатации прибора и повышает его надежность в работе за счет уменьшения числа электрических контактов и разъемов. Съем ЭКГ осуществляется в одном из грудных мони-торных отведений с помощью трех электродов ПЭЭКГ, которые подключаются к разъему PI МКА-02. Через дополнительный разъем Р2

■■ ¡А.— — А ■ -

Измерение: И^, , ВНМ ... {¡§§*

Сравнение: >2 о —I факт асистолии

1?В^К01 п Щ^. относится к групповым

и «а=*. экстрасистолам ——I Э гр.

Ш^»(4К01 РР;, не относится к групповым

экстрасистолам —»2 Э гр.

Вычисление: ;

К1= ; Ки, = 0,21?^; К02и,= 0,2Р^+ 200 мс + Е

Сравнение: )дШ |>к.

и и — I Э од.

—I Э ранняя

Рис. 8 Принцип работы Алгоритма-4.

Коэффициенты для выявления аритмии: К - одиночных, K0I - групповых и К02 - ранних экстрасистол.

Значения KQI и Е заносятся в память МКА-02 перед включением прибора.

ИНДИКАТОР текущего времени, календаря,

ЧСС, сердечных аритмий

Знаки режима H,0If02 и

-"Пульс"-ЧСС

Переключатель /усилителя

ЭЛЕКТРОДЫ красный

J® черный

___© желтый

Рис. 9

Схема расположения цифрового индикатора и кнопок управления 1,2 и 3 ЯКА-02 (А); расположение электродов на коже грудной клетки пациента (Б).

возможна регастрация ЭКГ на электрокардиографе с усилителя МКА-02 для контроля качества ЭКГ-сигнала и работы устройства. Управление устройством, его включение и отключение осуществляются при помощи трех кнопок согласно ииструкцки. МКА-02 выполняет также функции обычных электронных часов и календаря.

Перед обследованием пациента в память МКА-02 заносятся поправочные коэффициенты: Е - для выявления ранних экстрасистол (определяется по ЭКГ с помощью счетно-измерительной линейки, прилагаемой к инструкции) и КО^- - предельное значение длительности интервала Ш? для выявления групповых. При необходимости устанавливаются индивидуальные пределы верхней и нижней гра-шщ ЧСС. После наложения на больного электродов и подключения их к разъему Р2 включается усилитель и сам прибор. Работа прибора проверяется по совпадению пульсации лучевой артерии больного с миганием на индикаторе ША-02 символа V . Обследование, в зависимости от поставленных целей, может продолжаться до 24 часов и более. Текущие показания ЧСС считываются с индикатора самим пациентом или медперсоналом, и заносятся в дневник обследования, который больной ведет согласно полученной инструкции. Количество выявленных НСР фиксируется в памяти прибора и может быть выведено на индикацию как после окончания обследования, так и во время его. С этой целью с помощью кнопок управления на индикатор последовательно выводятся значения анализируемых параметров с их кодовыми обозначениями: "пульс" - ЧСС, Н - одиночные Э, Од. - групповые Э, 02 - ранние Э, Од - асистолия более 2 с.

Для выявления групповых экстрасистол Алгоритмом-4 предусмотрены простые операции проверки неравенств « К0£ и НК^,^ ' «еКОр Если оба неравенства выполняются, фиксируется групповая Э, состоящая из двух преждевременных 'сокращений. В случае большого количества таких Э подсчет их осуществляется с помощью управляющих команд алгоритма. Для поправочного коэффициента КОд-обычно выбирается значение 0,45-0,50 с. Достоверность выявления групповых Э выше при обследовании больного в покое. При свободном двигательном режиме индикацию групповых Э следует расценивать как эпизоды учащения ритма, обусловленные синусовой тахикардией, пароксизмами тахиаритмин или спаренными Э. Для правильной оценки этого типа аритмий необходимо учитывать клинические данные, характер двигательного режима и ощущения больного в день обследования, отмечаемые игл в дневнике.

При разработке методики применения МКА-02 нами учитывался общепринятый подход к ориентировочной количественной оценке экстрасистол. Известно, что дане у практически здоровых людей часто выявляются единичные-экстрасистолы. По мнению рйда авторов редкими, не требующими специального лечения, следует, считать частоту Э менее 30 в час (Купчинскас Л. и др., 1984; А.Се1Ъе1 et в1,-1989). Частота Э более 5-6 в минуту (более 350 в час) расценивается уже как опасная, при которой обязательно лечение в условиях интенсивного наблюдения (Татарченко И.П. и др., 1990; Б.гопегаЛсЬ et а1, 1973). В соответствии с различием лечебной тактики при разной частоте экстрасистолии нами предложены 4 количественные градации Э (Б1с1огепко 0.1. et о1Д588; Никитин Я.Г.ИДр., 1908): I - количество Э за сутки от 0 до 100; 2 - от 101 до 700 (менее 30 в час); 3 - от 701 до 8600 (от 31 до 360 в час); 4 -более 8600 в сутки. Градация I введена для разграничешш случаев с весьма малым числом единичных зкстрасистол (менее 100) в сутки и с относительно небольшим от 101 до 700.

Клинические испытания 9 опытных образцов МКА-02 проведены в 1988 г. в Белорусском НИИ кардиолог™, а также в Латвийском НИИ кардиологии и ВКНЦ. В процессе испытаний прибора обследованы 65 человек, составивших УП группу больных. Длительность обследования составляла от 30 минут до 24 часов. Для проверю! показаний МКА-02 использовались синхронно проводимые записи ЭКГ, ХМ, видеомонитор СМК-4055 и автоматизированный комплекс анализа НОР (Рига). За время обследования у 19 человек нарушешхй ритма серд- . ца не было, у 42 больных тлелись суправентрикулярнио или келудоч--ковые Э в количестве от 10-30 до 18400 в сутки, а у 10 из них отмечены также пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, у 15 -ранние Э. АВ блокада П-Ш ст; была у 4 больных с количеством удлиненных интервалов ЕБ более 2 с от 10 до 14 в час. Совпадение • показаний МКА-02 при количественной оценке Э по предложенным нами 4 градациш,1 с да шпили врачебного анализа ЭКГ или мониторного контроля имело место в 58 (95,1$) случаях из 61. Полностью совпали результаты оценки ранних. Э в 15 случаях пароксизмов тахикардии (код индикации 0^) у всех 10 больных, фактов асистолии с продолжительностью более 2 с - у 4. В 5 случаях при отрыве электродов отмечалось ложное выявление ранних и групповых Э. О нарушении контакта электродов с кожей свидетельствовала звуковая сигнализация.

Оценка эффективности антиаритмическогб лечения по снижению числа Э на 70$ и более, проведенная у 6 больных с одновременным использованием МКА-02 и ХМ, по показаниям обоих приборов полностью совпала во всех этих исследованиях. Погрешность в подсчете ЧСС с помощью МКА-02 не превышала +4 уд./мин.

Дополнительно для испытания МКА-02 использованы 10 тестовых массивов из формируемого в ВКНЦ банка фрагментов ЭКГ, которые содержали от 4 до 130 одиночных и парных желудочковых и суправентрикулярных Э. В 6 случаях число Э, выявленное с помощью МКА-02 совпало с истинным с точностью +1 Э, включая сложные сочетания аритмии. В 4 случаях не фиксировались экстрасистолы со снижением комплекса ОКЙ до 0,4 мВ и менее.

На основании результатов клинических испытаний МКА-02 комиссиями трех кардиологических"учрехадений было рекомендовано серийное изготовление прибора. В выводах отмечена также целесообразность использования МКА-02 для целей скрининга и ориентировочной количественной оценки НСР при подборе и контроле антиаритмической терапии в сочетании с методами традиционной электрокардиографии.

Эффективность подсчета ЧСС с помощью МКА-02 проверена нами при обследовании 47 больных УШ группы. Показания текущих значений ЧСС на индикаторе прибора сопоставлялись с данными синхронного ее подсчета за 15 секунд по ЭКГ врачем. Начало и •окончание анализируемого отрезка ЭКГ определялись моментами смены цифровых показаний МКА-02 в режиме индикации "пульс". Проведено 135 таких исследований в покое и при выполнении трехступенчатой нагрузки (300 , 600 и 1200 кш) во время ВЭП. Контроль ЧСС в покое и на высоте I ступени нагрузки проведен у . всех 47 больных. П ступень нагрузки выполнили 31 человек, Ш -10'. В покое ЧСС у обследуемых колебалась от 46 до 114 в минуту, при выполнении I ступени нагрузки - от 76 до 130, П - от 82 до 160, Ш - от 120 до 166. В 6 исследованиях (4,7$) из 135 показания ЧСС на индикаторе МКА-02 превышали результаты ее врачебного подсчета более чем на 4 удара в минуту, причиной чему было нарушение контакта электродов с кожей. В остальных 129 исследованиях (95,3$) погрешность определения ЧСС прибором колебалось от 0 до +4 ударов. В покое величина погрешности более +4 ударов имела место в I (2,1$) случаев из 47. При нагрузке частота таких случаев увеличивалась и при I ступени составила 2 (4,2$) случая, а при П и Ш ступенях - соответственно 2(6,6$)

из 29 случаев и I (10$) из 10. Полученные результаты показывают, что МКА-02 достаточно точно позволяет оценивать ЧСС в покое и во время физических нагрузок при условии надежного крепления электродов.

Изучена информативность показаний МКА-02 в выявлении и оценке наиболее частых видов НСР. С этой целью обследована IX группа больных в количестве 269 человек. Проводилось однократное монигорирование ЭКГ в течение суток с помощью комплекса "Лента МТ" при одновременном использовании МКА-02. У всех больных отмечались жалобы на периодическое ощущение перебоев или сердцебиений. По данным холтеровского мониторирования нормальный синусовый ритм выявлен у 66 человек, экстрасистолическая аритмия - у 90, пароксизмы суправентрикулярной тахикардии - у 7, пароксизмы МА - у 33, СА или АВ блокады с выпадениями комплексов ОКБ - у 16, выраженная синусовая аритмия с величиной ^ЕН 0,25с и более - у 57.

При оценке экстрасистолии использованы предложенные нами 4 количественные градации. Результаты'сравнения показаний МКА-02 и данных холтеровского мониторирования у 66 больных без нарушений синусового ритма и у 90 с экстрасистолией представлены в таблице 8.

Частота совпадений показаний МКА-02 с дашшш ХМ была самой высокой при оценке экстрасистол 1-ой и 4-ой градаций и несколько снижалась при 2-ой и 3-ей градациях. Последнее наблюдалось в 7 случаях, когда суточное количество Э, выявленное при холтеровском мокиторировании.было близко к пограничному значению 700. Ранние экстрасистолы типа "Р на Т", которые были выявлены у 48 человек при ХМ, также- зафиксированы с помощью МКА-02 у всех этих больных. Гипердиагностика групповых Э наблюдалась в 21 (13,5$) случаев из 156 исследований, что было обусловлено наличием вставочных Э в 3 случаях, а в остальных - синусовой тахикардией при физической нагрузке. В связи с этим для адекватной оценки аритмий типа О-^ по индикации МКА-02 важно учитывать клиническую картину кардиологического заболевания и характер двигательного режима в день обследования больного.

Из 33 больных,- у которых во время ХМ. возникали пароксизмы мерцания или трепетания предсердий, у I больного отмечена правильная форта трепетания с ЧСС 90-100 в минуту. В этом слу-

Таблица 8

Частота совпадений данных ориентировочной количественной оценки Э при помощи системы . "Лента МТ" и МКА-02

-----1-----

Градации ¡Суточное Э !колетест-!во Э !

Количество заключений по результатам ХМ (Лента ЮТ)

Количество и частота совпадений данных ХМ и показаний МКА-02

1

2

3

4

0-100 101-700 701-8600 более 8600

75 31 33 17

72 (96,0$) 27 (87,1$) 30 (91,0$) 17 (100,0$)

чае на индикаторе МКА-02 нарушения ритма не фиксировались. В эсталышх 32 исследованиях прибором зарегистрированы одиночные Э в количестве 1000-6000 и групповые от 2000. до 6000. У 7 Зольных с пароксизмами суправенгрякулярной тахикардии отмечалось сочетание такого же количества аритмий типа 0^ с несколько меньшим числом одиночных Э (Н) от 100 до 500. Подобные сочетания, особенно при соответствующей клинической картине, должны наводить на мысль о пароксизмах тахиаритмии.

Ложная индикация одиночных фактов асистолии более 2с (Од) наблюдалась у 6 больных в количестве за сутки от 3 до 10, что можно объяснить электрической альтернацией ЭКГ. У 16 больных с СА и АВ блокадами прибор фиксировал факты асистолии в количестве от 50 до 300, что соответствовало данным холтеровского мониторированкя. В таблице 9 приведены характерные сочетания индикации аритмий при некоторых наиболее частых НСР.

Таблица 9

Показания индикатора МКА-02 в зависимости от вида НСР

Оценка ЭКГ по данным ХМ (Лента МТ)

Кодапество_НСР_на индикаторе

H

одиночные • Э

0Т

I i

i групповые i Э

°2 ранние Э

выпадения QHS

Нормальный синусовый ритм

Пароксизмы супра-вентрикулярной тахикардии Пароксизмы Ш Экстрасистолия

Выраженная .синусовая аритмия

Периоды асистолии более 2 с

0-10

100-500

1000-6000

I-I9998

0-6000

1000-6000 2000-6000 0-6000

0-10

0-300 0-500 ioo-6doo

500-6000 500-6000 0-10

0-10

0-500

0-200

0-10

более 40-50

И

Из полученных результатов следует, что МКА-02 пригоден для первичного аритмического скрининга с целью выявления лиц, куж- . дающихся в углубленном клиническом и мониторном обследовании. ' Надежность разграничения лиц с нормальным синусовым ритмом и . тахиаритмиями возрастаёт, если учитываются ощущения больного во время обследования и физическая активность. Достоверность оценки аритмий типа 0j. увеличивается при. исключении форсированных физических нагрузок. Весьма важно обеспечить качественный съем ЭКГ, что достигается выбором мониторного отведения с амплитудой QHS не менее 0,5 мВ и фиксацией электродов к коже с помощью клейких бумажных колец. Использование МКА-02 не показано у больных с резко выраженной синусовой аритмией. В этом случае нецелесообразно также ХМ, если автоматический анализ ЭКГ проводится без визуального ее контроля. Эффективность применения МКА-02 возрастает при динамическом обследовании больного с уже уточненным характером НСР.

Результаты разработки методики комплексного мониторного обследования больных о экстраоистолией и пароксизмами мерцательной аритшпг и их обсуждение

Несмотря на значительный опыт использования ХМ многие вопросы ведения больных о НСР, особенно с экстрасистолией и парок-

сизмами МА во многом еще не решены. Известно, что многочасовое мониторирование ЭКГ дает исчерпывающую информацию о сердечном ритме в день проведения обследования, но не позволяет оценить характер изменений НСР в течение многих дней и недель. В связи с этим существует немало противоречий в вопросах тактики антиаритмической терапии, касающихся показаний к медикаментозному лечению, его продолжительности и оценки достигнутого эффекта.

О целью повышения информативности обследования больных с сердечными аритмиями нами наряду.с клиническими методами и традиционным ХМ дополнительно использовались МКА-02, повторные суточные мониторирования ЭКГ и ведение больным дневника-хронокарты (Д-ХК). Проведено обследование 90 человек X группы больных с экстрасистолической аритмией. Давность появления первых ощущений аритмии или случайного ее выявления на ЭКГ составляла от I месяца до 15 лет. На обычных записях ЭКГ экстрасистолы были выявлены только у 38 больных.

В X группу вошли 29 больных с хроническими формами ИБС, из них 18 о клиническими проявлениями стенокардии 1-Ш функциональных классов. Недостаточность кровообращения 1-П ст. по классификации Стражеско-Василенко имелась у 8 больных. У остальных €1 больного X группы выявлена НЦЦ. Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ больных данной группы, проведенные с использованием системы ТгепазеПег П до назначения антиаритмического лечения, приведены в таблице 10.

По данным ХМ у всех больных регистрировались как желудочковые,. так и суправентрикулярные Э, причем у 15 с НЦЦ соотношение тех и других было одинаково. Преобладание желудочковых Э (более 70% от общего суточного количества экстрасистол) отмечалось чаще. Обращает на себя внимание факт нередкого выявления Э высоких градаций у больных НЦД. Количество Э за сутки колебалось от единичных до 30000-40000 как у больных ИБС, так и НЦД. Видимых различий в частоте количественных градаций Э между этими подгруппами больных не прослеживается,

На обычных ЭКГ у 8 больных ИБС и у 54 НЦД патологических изменений не выявлено. Признаки гипертрофии левого желудочка имели место у 21 больного ИБС и у 7 НЦД. При проведении ВЭП снижение коронарного резерва отмечено только у 19 больных ИБС. Результаты эхокардиографии, проведенной у больных X группы, приведены в таблице II.

Таблица 10

Результаты 24-часового холтеровского монито-рирования ЭКГ больных с экстрасистолией

j Количество больных Оценка экстрасистолической аритмии ^¿J ~ щд

| 29 j 61

Количество Э за сутки: не более 100 6 9

от 101 до 700 II 14

от 701 до 8600 9 21

более 8600 3 17

Преобладание желудочковых Э 17 38

-"- суправентрикулярных Э 12 18

Одинаковой соотношение желудочковых 15

и суправентрикулярных Э -

Высокие градации Э (ранние, группо- 17 28

вые, политопные)

Таблица II

Результаты эхокардиографии у больных с экдтрасистолией

! Количество £аюгоч< Данные Эхо-КГ • Г " "ибс" ; щд

Патологии не выявлено . 2 12

Увеличение ЛЖ '7 14

-"- и левого предсердия • II . -

Гипертрофия М38П 4 2

Наличие зон гиперкинезии 2 II

-"- гипокинезии 2 -

П М К 4 32

На крупнокадровых флгоорограммах признаки гипертрофии левого желудочка обнаружены у 17 больных ИБО и у 5 НЦД, атеросклероза аорты - соответственно в 19 и 4 случаях.

У 74 больных при клиническом обследовании были выявлены от одного до нескольких сопутствующих заболеваний (таблица 12).

Приведенные результаты подтверждают важность проведения полного клинического обследования больных с НСР, так как сопут-ствущая патология внутренних органов нередко является одной

Таблица 12

Частота встречаемости отдельных сопутствующих заболеваний у больных ИБО и НЦД с экстрасистолией

Сопутствующие заболевания

_Количество случаев _ ИБС | НЦЦ ~ 29 ! 61

Гипертоническая болезнь П ст. 12 (41$) _

Заболевания органов пищеварения (хрон. гастриты, холециститы, язвенная болезнь) 6 (21$) 6 (10$)

Остеохондроз 24 ( 83$) 8 (13$)

Гиперплазия щитовидной железы - 5 (8$)

П м К; 4 (14$) 32 (52$)

Дисфункция яичников - 2 (3$)

из причин рефрактерных к обычной терапии аритмий. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались при ИБС остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника и при НЦД - пролабирование митрального клапана.

Нами проанализирована связь жалоб больных с суточным количеством Э (таблица 13). В день мониторного обследования 47 больных из 90 ощущали экстрасистолические сокращения как "перебои", ■"проваливания" или "толчки" сердца. В остальных 43 случаях такие ощущения были слабо выражены или отсутствовали.

' Таблица 13

Ощущения больными экстрасистолических сокращений сердца при разном их количестве за сутки

!_ _0щш!ения аритмии болъными_

Суточное количество 3 ! выражены !отсутствуют или

1 ¡незначительны

! 47 ! 43

менее 700 18 19

701-8600 13 18

более 8600 12 10

Приведенные результаты показывают отсутствие какой-либо закономерности между количеством 3 и ощущениями больных. Не было

установлено также зависимости этих ощущений от возраста или характера основных и сопутствующих заболеваний. При ХМ у всех 47 больных, ощущавших Э, отмечено неравномерное распределение аритмии в течение суток, когда максимальное число Э за час отличалось от минимального в 5-7 и более раз. В остальных- 43 случаях распределение Э по часам оставалось равномерным. При этом даже значительное количество Э порядка 10000-30000 в сутки больным не ощущалось. Отсюда следует важный практический вывод, что постоянная экстрасистолия типа аллоритмии легко обнаруживается с помощью холтеровского мониторирования и при обычной регистрации ЭКГ, в то время как в выявлении нерегулярной экстрасистолической аритмии возрастает роль правильно собранного анамнеза.

Для оценки колебаний суточного количества Э нами проведено повторное холтеровское мониторное обследование 40 больных ИБО и НЦД, которое осуществлялось от 2 до 5 раз без назначения антиаритмических препаратов. По результатам 132 таких исследований количество Э в сутки колебалось от 0 до 26000. У 13 (32,5$) человек это количество оставалось менее 700, а различие максимальных и минимальных значений по суткам составило от 2 до 100 и более раз. У 14 больных (35,0$) в одном или более исследованиях количество Э Превышало 700 и находилось в пределах 1700-16000. При повторных исследованиях максимальное суточное количество Э превышало минимальное в 10-100 и более раз. Проведение ОФТ в таких случаях нецелесообразно, что можно проиллюстрировать следующими примерами: .

I» Больной 53 лет, клин, диагноз - ИБО: атеросклеротичес-кий кардиосклероз. Атеросклероз аорты и венечных артерий. Н-0, предсердная экстрасистолия. Количество Э в сутки при трех исследованиях 475, 12477 и 9429.

2. Больная X. 30 лет, клин, диагноз > НЦД по кардиальному типу. Желудочковая экстрасистолия. Количество Э в сутки при трех,исследованиях! 6464, 316 и 14.

У 13 больных во время всех повторных исследований количество Э в сутки было болов 700 и составляло от 2160 до 26000, а различие максимальных и минимальных этих значений не превышало 2-3 раз. Таким образом п,ри повторных проведениях ХМ показания к использованию ОФТ установлены только для 32,5$ больных из 40.

С целью ориентировочной оценки спонтанных колебаний частоты Э при многосуточном наблюдении использовалась предложенная нами методика ведения больным дневника-хронокарты, в котором '

выделены 24 клетки, соответствующие часам суток каждого дня наблюдения за месяц (рис. 10). После инструктажа по правилам ведения дневника и оценки ритмичности собственного пульса больной заносил в клетки Д-ХК результаты наблюдения в виде условных символов: "А" - ощущение аритмии в данный час суток, "-" - отсутствие аритмии пульса в течение I минуты, произвольно выбранной в данный час наблюдения, "+" - аритмичный пульс в течение той же минуты. Проверка ритмичности пульса проводилась 8-10 раз в течение дня. В дополнительных графах больной отмечал частоту пульса, прием препаратов и их дозы, характер режима.

Из 63 больных X группы продолжали регулярно вести Д-ХК 50 человек, в их чйсле 22 ИБС и 28 НЦД. В течение первых 5-10 дней антиаритмические препараты им не назначались. Правильность ведения дневника и адекватность контроля больным ритмичности пульса периодически проверялась по данным холтеровского мониториро-вания, которое проводилось в первые 1-2 суток и несколько раз повторно в процессе наблюдения за больным.

Данные холтеровского мониторирования ЭКГ были сопоставле- ' ны с 89 суточными хронограммами экстрасистолической аритмии. -Учитывались количество часов с ощущениями аритмии (А) и нерегулярностью пульса (+). Вариант (А)=0 встречался как при полном ■отсутствии Э, так и при их числе более 10000 в сутки. Всем 10 хронограммам типа (+)=0 соответствовало суточное количество Э •от 0 до 176. Во всех 19 случаях с количеством символов "+" от 0 до 2 при холтеровском мониторировании выявлялось менее 700 Э в сутки. При весьма значительном числе 3 'на всех хронограммах • больными заносились символы (+) в количестве более 5 (рис. 12). Как видно из приведенных.результатов, Д-ХКпозволяет ориентировочно оценивать частоту Э и четко разграничивать незначительное' и весьма большое суточное количество экстрасистол. Информативность дневника увеличивается по мере приобретения больным навыка в оценке пульса: и своих ощущений.

Результаты обследования больных X группы свидетельствуют ^ целесообразности использования термина "пароксизмальная экст-фасистолия", так как больные с непостоянной экстрасистолией в зависимости от длительности спонтанного восстановления нормального синусового ритма требуют разного подхода к лечению.. Анализ хронограмм у 50 больных позволил выделить следующие основные варианты течения экстрасистолической аритмии (рис.

I. Постоянная экстрасистолия (15 больных). Регистрируется

ЧАСЫ

ДАТА I I { 3 2 (5 3 2 0 11 ъ

1 - - - - - - - — -

г — - — - - - - - -

3 - - - — - - — — - — -

4 & + — + + + + +

5 - - + + * + ■+ * —

<У + — + + + + + + +

7 * + - + - - - - - -

8 + + - - - - - - - - -

9 ♦ + + - - - - - - -

10 - - - - — - - -

11 + + - + - + + + + +

12 - - - — — — - - —

1 3 - - - + + + - -

V V - - - - - - - - —

» 9 т * 4- ■Г + +

1 6 + + + ♦ +

1 ? - + + 4- ♦ * - - -

18 4- - - 4- - - + + - —

1 д ♦ -

го

<¿1 - - - - - - - - -

фио НЕСЯЦ

¿ЭТАЦИЗИН 50 мг 3 раза

Рис .10 Примеры хронограмм при екстрасистолической аритмии: Э отсутствуют - А; постоянная экстрасистолия - Б; пароксизмальная Э, фиксированная по утренним ■часам - В и с периодичностью по дням - Г. Изменчивость частоты Э на фоне приема этацизина - Д.

ЧАСЫ 8. 10 12 14 16

18 го и г* м1ст

Рис. II Пример хронограмм при пароксизмах МА: не фиксированное распределение пароксизмов по часам - А, фиксированное по утренним часам - Б и с периодичностью по дням - В.

• Количество Э в сутки

14000 12000

10000 8000

6000

4000

2000

О

+2 +3 +4 +5 +6

мин.

+7 +8 +9 +10

Количество символов " в суточной хро-

Т часы

240 200

160

120

80

40 О

нограмме аритмий

Рис. 12 Соотношение между количеством Э при суточном

ХМ и числом отмеченных больным символов "+"в Д-ХК за сутки. Цифры вверху - количество исследований.

*

44

30

20

10 ±

О

I

3 4

I

3 4 5 6 месяцы

Рис. 13 Динамика показателей хронограммы Т и П цифры вверху у двух больных с пароксизмами МА:

А - О.Ю.А., м. 52 лет, ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Н-0 ст. »-назначен кинилентин по I т. 2 раза в сутки

Б - Ф.А.И., м. 44 лет, ИБС: атеросклеротический кардиосклероз Н-0 ст. ¥-назначен этацизин 50 мг 3 раза в сутки

О

постоянно каждый час в течение многих дней и недель,

2. Пароксизмальная экстрасистолия (35 больных). Длится от нескольких минут и часов до нескольких суток. Возможны'4 типа цараксизмов:

а - фиксированные по часам суток (утро, день,.вечер) - у 7 больных;

б - не фиксированные по часам суток (21 больной); в - с периодичностью по дням, когда в течение недель или месяцев прослеживается цикличность их повторения (2 больных); г - без периодичности по дням (5 больных). Перечисленные варианты и типы'экстрасистолии могут сочетаться у одних и тех же больных. Предлагаемая схема оценки экстрасистолии при использовании Д-ХК удобна для определения показаний к антиаритмической терапии, подбора антиаритмичеоких. препаратов', адекватных доз и времени их приема, а также.дли-_ тельного последующего контроля эффекта лечения. Продолжительность ведения Д-ХК у 50 больных составляла от I до 10 месяцев. Метод прост и не обременителен для больного и медперсонала.

Учитывая нередкие сложности при обеспечении кардиологических больных суточным ХМ, нами апробирована методика сокращенного обследования 32 больных о экстрасистолией. Оценка количества Э проводилась по предложенным вше 4 градациям. Для нивелирования естественных почасовых колебаний числа Э*сокращенное мониторирование включало I час обследования в покое и I - в условиях обязательной физической активности, затем суммарное количество Э за эти 2 часа,, умноженное на 12, сравнивалось с данными суточного обследования. Параллельно с ХМ использовался МКА-02. При оценке количества Э по 4 градациям результаты 24-часового ХМ совпали с 2-часовыш в 30 случаях (94$) и о показаниями индикации МКА-02 - в 29 (90$). Следовательно сокращенное ориентировочное мониторирование при необходимости может проводиться как при помощи традиционной мониторной аппаратуры, так и МКА-02. '

Прибор МКА-02 с одновременным ХМ-контролем был использован для суточного подсчета Э у 56 больных при тестах с этаци-зином, анаприлином и ритмитеном. Исследования проводились до назначения препарата и на фоне 3-7-дневного курса его приема. Результаты оценки положительного или отрицательного эффекта лечения по критерию снижения числа Э на 70$ и более с использованием обоих методов совпали в 75 (97$) из 77 тестирований.

Предлагаемая методика комплексного мониторного обследования предусматривает определенный порядок ее проведения с использованием Д-ХК, холтеровского мониторирования и МКА-02:*

1. 1-2-суточное ХГЛ с одновременным ведением Д-ХК. Если отсутствуют показания к экстренному лечению экстрасистолии, целесообразно продолжить ведение больным Д-ХК в течение 5-7 дней без назначения антиаритмических препаратов.

2. Анализ хронограммы экстрасистол и повторное ХМ. При спонтанном прекращении или значительном урежении Э продолжается дальнейшее наблюдение. В остальных случаях по общепринятой методике проводится подбор антиаритглических препаратов с помощью ОФТ или пробного 3-5-дневного курса лечения.

3. Продолжение ежедневного ведения Д-ХК с 24-часовым или сокращенным мониторным контролем (ХМ или ЖА-02) 1-2 раза в месяц. Лечение считается эффективным, если число Э уменьшается

на 70$ и более, а по данным хронограммы аритмичность пульса (+) определяется не более, чем в 1-3 его контролях за сутки. В зависимости от достигнутого антиаритмического эффекта Д-ХК ведется в дальнейшем эпизодически или непрерывно в течение недель й месяцев.

При отсутствии холтеровской аппаратуры можно использовать МКА-02 и периодическую контрольную запись ЭКГ.

Методика комплексного мониторного обследования позволяет ■значительно увеличить объем информации об индивидуальных особенностях течения экстрасистолической аритмии при многодневном наблюдении больного. Предварительные результаты свидетельствуют о перспективности использования этой методики как в практической кардиологии, так и при клинических испытаниях новых лекарственных препаратов..

Ведение Д-ХК было использовано при обследовании 26 больных ХП группы с пароксизмами МА. Частота пароксизмов от I до 4 раз. в месяц отмечалась у II человек., несколько раз в неделю - у 15. По данным однократного ХГЛ, проведенного у 19 больных пароксизмы МА зафиксированы только в 3 случаях. Количество Э в сутки менее 100 выявлено у 9 больных, от 101 до 700 - у 7, более 700 - у 2 и более 8600 - у I. Преобладание предсердных Э имело место только в 6 случаях. При ведении Д-ХК больные отмечали по часам суток начало, продолжительность и окончание каждого пароксизма, заштриховывая карандашом соответствующие клетки. При этом получались характерные хронограммы приступов. Длительность

ведения больными Д-ХК составляла от I до II месяцев. Анализ 96 ежемесячных дневников-хронокарт у 26 больных позволил выявить 3 основных типа пароксизмов МА (рис. II):

1. Не фиксированное распределение пароксизмов по часам с отсутствием периодичности по дням (15 больных).

2. Фиксированное распределение пароксизмов по часам оуток (9 больных).

3. Периодичность пароксизмов по дням (2 больных).

Хронограммы параксизмов оказались весьма наглядными и удобными для быстрой оценки частоты, продолжительности и периодичности приступов тахиаритмии, что важно для индивидуализированного подбора режима и антиаритмических препаратов. Характеристика указанных выше типов пароксизмов может быть предложена как дополнение к классификации их тяжести по частоте (Ю.Ю.Бредикис, 1984). '

Для количественной оценки хронограмм параксизмов НА определялись предложенные нами показатели: П - количество пароксизмов в месяц, Т - суммарное количество часов пароксизмов в месяц, Тер. = Т/Й - средняя продолжительность пароксизма в часах. Величина П у обследованных больных колебалась от I до 44, Т - от 1/2 до 72 часов, Тер. - от I до 62 часов. Показатели хронограммы могут использоваться' для более точной по сравнению с известными методами оценки эффективности-превентивного лечения пароксизмов МА при длительном наблюдении за больным (рис. 13).

У 26 больных ХП1 группы с постоянной мерцательной аритмией использован МКА-02 для многократного (10-50 раз) контроля ЧСС в покое и при обычной физической активности. Установлено, что хорошая переносимость бытовых нагрузок 7 больными всегда сопровождалась умеренным приростом ЧСС, достигающей не более 100-110 в минуту. У остальных 19 „больных, которые отмечали при ходьбе одышку и буструю утомляемость, ЧСС во время такой нагрузки возрастала до 120-170. В покое у 10 из них ЧСС не превышала 55-88 в минуту. Приведенные результаты показывают целесообразность применения МКА-02 для обследования больных о постоянной формой МА, а также Подтверждают тот факт, что традиционный, подсчет ЧСС у таких больных в покое мало информативен.

Результаты использования скаттерграйии для подбора .антиаритмических препаратов у больных с экстрасистолией

Индивидуализированный подбор этацизина у 79 больных XI группы проводился по стандартной методике: исходное 24-часовое ХМ, проведение ОФТ и контрольное мониторирование ЭКГ на фоне 4-5 дневного приема препарата. При ОФТ дополнительно использован метод скаттерграфии или корреляционной ритмографии. Скат-терграммы (СКГ) строились автоматически по 300 интервалам ЕВ ЭКГ на экране прибора РКС-01 и переводились на кальку. Зависимость между длительностями предыдущего и последующего интервалов ВВ на СКГ была представлена точками, расположенными в зонах, соответствующих синусовому ритму, интервалам сцепления Э и компенсаторным паузам (рис. 14). По наибольшей плотности точек определялись модальные значения показателей: МоВЕсин.; МоВВэ (экстрасистолические интервалы) и МоВВк (компенсаторные паузы). Проводилась оценка исходных значений показателей и спустя 30, 60 и 90 минут после приема 100 мг этацизина. Всего проанализированы 316 СКГ.

По данным исходного ХМ количество Э в час у больных данной группы до лечения колебалось от 100 до 1200. Преобладание желудочковых Э отмечено у 69 человек, суправентрикулярннх - у '10. По критерию снижения количества Э на 70$ и более положительный эффект этацизина при ОФТ составил 43 (54%) случаев, а -после курсового приема препарата 52 (66%). Совпадения результатов ОФТ и короткого курсового лечения по оценке количества Э имело место в 63 (79,9$) случаев из 79, ч'го близко к литературным данным.

У больных с положительным эффектом, короткого курсового, лечения на высоте ОФТ.статистически достоверно удлинялся интервал сцепления и укорачивалась компенсаторная пауза, что приводило соответственно к увеличению значения МоВВэ и укорочению МоБВес, а при отрицательном эффекте величины этих показателей существенно не изменялись. Анализ динамики показателей СКГ позволил определить пороговые значения их прироста для прогнозирования антиаритмического эффекта этацизина во время ОФТ (таблица 14).

Совпадение результатов ОФТ и курсового лечения по оценке показателя МоВВэ отмочены в 77,9%, МоВВк - в 79,4$, МоВВэ/ МоВЕсин. - в 84,6$ и МоВВэ ДЯоВВк - в 89,7$. Данные исследований показывают, что динамика показателя МоЕВэ/МоБКс в случае положительного ¡эффекта этацизина больше выражена у больных

I® с

1,0

0,5

ГОсин. *

МоГЖэ —МойКоин.-

!

4 I «'¡V

МоГЖк----!

0,5 1,1

ВВ

Рис. 14 Определение показателей СКГ при экстрасистолии.

МоНИэ/МоШк.

0,60

0,56

0,520,48

0,44

О

0,474 +0,015

0,453 +0,015

0,592 п=22 +0,022 Р<0,001

~0,566 5=21 / ^+0^019 Р< 0,001

/

£0$?9 Ь——Р>0,05

ь-

0.4

+о;о!

0,458 я»14 Л;017 Р>0,05

Иск.

<&Т

Исх,

йт

Рио. 16 Динамика показателя МоВйэ/МоЕВк. у больных

ИБС—- и НВД--""•во время ОФТ при положительном (\) И отрицательном (Б) эффектах курсового лечения этациэинои,

О

Таблица 14

.Прогнозирование положительного (+) и отрицательного (-) антиаритмического эффекта этацизина у больных ИБС и НЦЦ по пороговой величине прироста показателей СКГ во время острого фармакологического теста

Показатели СКГ

Пороговая величина прироста показателей СКГ

ИБС

НЦЦ

МоЕВэ МоВВк

МоВВэ/ЫоВЕсин. МоВВэ/ЛоВВк

< 35 мс > <-25 мс >

< 0,04 >

< 0,04 >

< 10 мс > <-30 мс >

0,04 >

< 0,04 >

ИБС (рис. 15).

Аналогичные результаты были получены при анализе в динамике величины соотношения ЕВэ/НВк по холтеровским записям ЭКГ во время ОФТ с этацизином. У II больных ИБС с положительным эффектом последующего лечения исходная величина показателя составила 0,43+0,046, на высоте 05Т - 0,56+0,034 (Р<0,001), а у всех 7 человек с отсутствием эффекта прирост показателя не превышал 0,03. Такая же направленность прироста показателя наблюдалась .в зависимости от последующего эффекта у 8 больных при подборе анаприлина, а в случае ОФТ с ритмиленом наблюдалась обратная тенденция.

Характер динамики показателя МоВЕэ/МоБНк . может использоваться в качестве дополнительного критерия" оценки ОФТ с этацизином в тех случаях., когда тлеется значительная спонтанная колеблемость Э по часам. Для уточнения информативности данного показателя при использовании ОФТ с другими антиаритмическими .. препаратами требуются дальнейшие исследования.

Петхгпективы совершенствования МКА-02

Опыт использования МКА-02 позволяет наметить два основных направления в совершенствовании прибора. Первое касается оптимизации управления работой блоков с использованием системы автоматического отключения МКА-02 с фиксацией времени отключения, если происходит потеря ЭКГ-сигнала (отрыв электродов, поломка проводов). Второе связано с расширением функциональных возмож-

ностей прибора. Так автоматическое разграничение желудочковых и суправентрикулярных аритмий может быть достигнуто с помощью разработанного нами простого подхода, который заключается в оценке длительностей интервалов Щ на обычной ЭКГ и этих же самых интервалов (НИ') на дифференцированной- (А.С. Я 849581). Сущность метода состоит в вычислении для каждого интервала разности лЕВ=ВВ[,-Е^ и сравнении ее с пороговой величиной. При анализе синусовых интервалов Ей 10 записей ЭКГ с параллельной регистрацией обычной кривой и дифференцированной величина дЕй' приближалась к 0 и никогда не достигала 10 мс. В случаях, когда после нормального синусового комплекса (ЗЕЗ появлялся эктопический желудочковый, разность а ЕЕ'значительно увеличивалась и всегда находилась в пределах 10-100 мс. Это объясняется большей величиной смещения точки максимума дифференцированного комплекса 0ЕЗ по Отношению к недифференцированному при желудочковых экстрасистолах, что четко прослеживалось на записях ЭКГ со скоростью 100 мм/с. Тешим образом факту желудочковой экстрасистолы будет соответствовать выполнение неравенства а Ей' >10 мс. Построенный на этом принципе алгоритм позволяет выявлять и дифференцировать одиночные, групповые и поздние желудочковые экстрасистолы.

Совмещение в перспективе МКА-02 с блоком многочасовой регистрации ЭКГ (магнитная память) даст возможность проведения углубленного анализа сердечного ритма с помощью персональных компьютеров. При этом использование различных, в зависимости от задач исследования, программ позволит выполнять вычисление показателей и построение с автоматическим выводом на печать гистограмм, скаттерграмм, а также воспроизводить записи на бумаге фрагментов ЭКГ. Для практических целей в ряде случаев можно будет ограничиться оценкой сердечного ритма с помощью микрокарцио-анализатора и просмотром многочасовой записи ЭКГ на экране врачом.

Как показал опыт работы с МКА-02, эффективность применения прибора повышается при использовании одноразовых электродов, а в условиях кратковременного 10-15 минутного анализа ритма на поликлинических приемах - электродов-зажимов для конечностей.

Разработка модернизированного варианта МКА с твердотельной памятью включена в программу по решению научно-технической проблемы "Создать диагностическую' программную аппаратуру для оснащения кардиологической службы Республики Беларусь с выхо-

дом на серийное производство" (Диагностика)на 1991-1995 г.

ВЫВОДЫ

1. Для распознавания и дифференцированного подсчета одиночных, ранних, групповых экстрасистол и асистолий разработана серия алгоритмов, основанных на оценке длительности интервалов Ей ЭКГ. Алгоритмы отличаются от известных простотой математических операций, а по информативности не уступают существующим алгоритмам и некоторые .из них превосходят.

2. Предложена формула вычисления должных индивидуальных значений длительности интервала ОТ, которая в условиях значительных колебаний ЧСС обеспечивает более высокую, по сравнению с известны™ методами, точность выявления ранних экстрасистол автоматическими устройствами. Формула может быть использована для оценки феномена удлинения интервала ОТ на обычных записях ЭКГ.

3. Разработанные алгоритмы реализованы в функционировании блоков микрокардиоанализатора МКА-02, выпускаемого серийно. Прибор позволяет оценивать текущие значения ЧСС и проводить раздельный подсчет в реальном масштабе времени количества выявленных одиночных, ранних, групповых экстрасистол и асистолий длительностью более 2 с.

4. Микрокардиоанализатор МКА-02 эффективен для целей многочасового и сокращенного 2-часового мониторного обследования,

• аритмического скрининга, подбора антиаритмических препаратов при экстрасистолии и динамической оценки ЧСС при синусовом ритме и постоянной МЛ. Информативность показаний МКА-02 в оценке экстрасистолии при 2-часовом обследовании в 90$ случаев соответствует данным суточного холтеровского мониторирования. Для оценки экстрасистол при скрининге удобно пользоваться предложенными нами 4 количественными градациями.

5. Ощущение больным экстрасистолической аритмии не зависит от возраста, характера заболеваний и суточного количества Э, а обусловлено в основном выраженностью колебаний числа Э по часам суток. I- и 2-суточное холтеровское мониторирование недостаточно для выбора адекватной тактики антиаритмического лечения при экстрасистолии. Спонтанные колебания числа Э по часам и суткам у 2/3 больных ограничивают применение ОФТ.

6. Положительному эффекту курсового лечения экстрасистолии

этацизином соответствует прирост показателя скаттерграммы НоЕЕэД-1оВВк во время ОФТ на 0,04 и более. Данный прогностический признак целесообразно учитывать в случаях, когда из-за спонтанной колеблемости экстрасистол их количественная оценка при лекарственной пробе затруднительна.

7. Предложенный метод ведения больным дневника-хронокарты позволяет ориентировочно оценивать динамику количества экстрасистол при многосуточном наблюдении и значительно повышает точность количественной оценки пароксизмов МА по показателям хронограммы Пи Т. На основании анализа хронограмм выявлены наиболее характерные типы пароксизмов экстрасистолии и МА. Использование дневника-хронокарты доступно и весьма удобно для гибкого контроля индивидуализированной антиаритмической терапии.

8. Предложен метод комплексного мониторного обследования больных с экстрасистолией и пароксизмами МА, включающий использование ХМ, МКА-02 и дневников-хронокарт. Портативность (масса 50 г) и на несколько порядков более низкая стоимость МКА-02 по сравнению с холтеровскими системами дают'возможность существенно увеличить частоту проведения повторного мониторного обследования и расширить его доступность для кардиологических больных. Применение МКА-02. и'дневника-хронокарты повышает объективность оценки сердечных аритмий и обеспечивает более рациональное использование дорогостоящей холтеровской аппаратуры.

■ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Порядок выявления и обследования больных с экстрасистолией зависит от клинической картины заболевания. При отсутствии жалоб на аритмию, а на нескольких коротких записях ЭКГ - экстрасистолии можно ограничиться однократным 24-часовым или же сокращенным 2-часовым мониторированием (ХМ или МКА-02). Если при этом количество Э за сутки менее 100 (менее 4-5 в час), дальнейшее специализированное обследование не требуется. Частота Э более 30 в час и наличие клинических признаков опасных аритмий (опасные Э, нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения ПА ст. и более, кардиомега-лия) являются показанием к назначению антиаритмических препаратов. В остальных случаях даже при большом количестве Э в сутки целесообразно -продолжить наблюдение за больным без назначения антиаритмических средств с использованием дневника-хронокарты.

Через 5-7 дней проводится повторное мониторное обследование на фоне ведения Д-ХК. Определяются соответствие показателей хронограммы и характер колебаний частоты Э по часам и суткам. Если число Э остается менее 30 в час, достаточно ограничиться коррекцией режима и лечением основного заболевания.

2. Острый фармакологический тест показан при количестве Э за сутки более 2000 с устойчивой частотой Э по часам и суткам, что лучше всего уточняется по хронограмме экстрасистол. При проведении ОФТ с этацизином в качестве дополнительного прогностического признака достаточной эффективности препарата можно рассматривать факт удлинения на ЭКГ интервала сцепления с одновременным укорочением компенсаторной паузы. В случаях пароксизмаль-ного характера экстрасистолии с помощью дневника-хронокарты проводится оптимальное перераспределение дозы препарата по часам и суткам. Если ОФТ не показан, для динамической оггешси экстрасистолии на фоне 5-7 дневного пробного курса лечения удобно пользоваться дневником-хронокартой. Положительному эффекту лечения на суточной хронограмме будет соответствовать количество' символов "+" от 0 до 2-3.

3. Длительное наблюдение за больными с пароксизмами' Шг возшгоагацими чаще I раза в месяц, целесообразно вести при помощи дневника-хронокарты. Следует учитывать динамику показателей хронограммы Т и П, а также закономерности появления пароксизмов' по часам и суткам. Эта информация является ориентиром1 для последующей индивидуальной коррекции режима и антиаритмического лечения.■

4. Использование МКА-02 показано для проведения аритмического скрининга, уточнения, целесообразности'ангиаритмическогр' лечения экстрасистолии и его контроля. В этих случаях удобно пользоваться предложенными нами 4 количественными градациями Э по их числу за сутки: менее 100, от 101 до 700, от 701 до 8600. и более 8600. При необходимости с помощью МКА-02' можно проводить сокращенное мониторирование, включающее I час обследования в покое и I - в условиях физической активности. Применение МКА-02 у больных с постоянной мерцательной аритмией обеспечивает более гибкий и объективный контроль ЧСС, чем обычная а^с-культация и традиционная электрокардиография.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Математический анализ переходных процессов по данным сердечного ритма // Радиоэлектроника, физика, математика в биологии и медицине: Тез. докл. к Ш конференции. - Новосибирск,

1971. - С. 133-135 (соавт.: Сидоренко Г.И., Афанасьев Г.К., Го-рячкин В.Г.).

2. Некоторые вопросы автоматического анализа сердечного ритма и их перспективы // Биологическая и медицинская электроника: Тез. докл. 4-ой Всесоюзной конференции. - Свердловск,

1972. - С. 96-98 (соавт.: Сидоренко Г.И., Афанасьев Г.К.,, Якубович В.М.).

3. Устройство кодирования сердечного ритма '// Рационализация и изобретательство в медицинской практике Белорусской ССР. -Минск, 1972. - С. 17-19 (соавт.: Сидоренко Г.И., Афанасьев Г.К., Бирюков Ю.В.).

4. Метод автоматического измерения и кодирования сердечного ритма дая ввода в ЭЦВМ // Автоматизация медико-биологических исследований в области диагностики, прогнозирования и биоуправления: Мат. респ. научн. конференции. - Минск, 1972. - С. 4-5 (соавт.: Афанасьев Т.К., Бирюков Ю.В., Якубович В.М., Алеш-

ко И.В.)..

5. Дифференциальный и интегральный законы распределения интервалов Ш в изучении аритмий // Кардиология: Мат. Щ конф. научных обществ кардиологов Литовской ССР. - Каунас, 1972. -С. 297-299 (соавт.: Афанасьев Г.К.).

6. Предварительные данные лечения ишемической болезни ли-дофлазином // Тез. У респ. съезда терапевтов БССР. - Минск,

1973. - С, 333-335 (соавт.: Сидоренко Г.И., Полонецкий Л.З., Зборовский Э.И., Борисова Г.С., Броновицкий Ю.А., Альхимо--вич В.М.).

7. Анализ сердечного ритма и его нарушений с помощью попарного распределения ЕЙ интервалов ЭКГ // Здравоохранение Белоруссии. - 1974. - Я 10. - С. 7-П (соавт.: Сидоренко Г.И., Афанасьев Г.К.).

8. Линейка дая быстрого усреднения амплитудных и временных показателей ЭКГ // Здравоохранение Белоруссии. - 1975. -К 8. - С. 76-77.

9. Метод автоматического выявления сердечных аритмий в реальном масштабе времени // Актуальные проблемы ИБС, вопросы

диагностики и восстановительного лечения: Тез. докл. 1У конф. кардиологов БССР. - Минск, 1975. - С. 153-154 (соавт.: Якубович В.М., Усачев 0.И.). ' . *

10. Вегето-сосудистая регуляция при лечении больных ише-мической болезнью сердца пиридинолкарбоматом (ангинин, продек-тин) // Там ясе. - С. 162-163 (соавт.: Сидоренко Г.И., Борисова Г.С., Малявко В.Ф.).

11. Статистический анализ сердечного ритма с применением моментов высших порядков (асимметрии и эксцесса) // Кардиология. - 1975. - Jt 12. - С. 96-99 (соавт.: Сидоренко Г.И., Афанасьев Т.К.).

12. Некоторые вопросы автоматического и ручного кодирования ЭКГ // Теория и практика автоматизации электрокардиологических исследований: Тез. докл. Ш Всесоюзного совещания. Пущи-но, 1976. - С. 53 (соавт.: Сидоренко Г.И.).

13. Некоторые вопросы минимизации алгоритма функционирования устройства анализа сердечного ритма // Там же. - С. 68 (соавт.: Сидоренко Г.И., Дубко М.И., Якубович В.М., Усачев О.И.).

14. Тактика лечебного применения бетаблокаторов (тразико-ра) // Венгерская фармакотерапия. - 1976. - Я 4. - С. 140 (соавт.: Сидоренко Г.И., Сидоренко Е.Р., Полонецкий Л.З., Зборовский Э.И.).

15. Сравнительная оценка некоторых алгоритмов автоматического выявления аритмий в условиях стационарных и переходных процессов // Неотложные состояния в кардиологии и пульмонологии: Тез. докл. правления Всесоюзного научного общества терапевтов. - Л.; 1976. - С. 46 (соавт.: Якубович В.М., Усачев О.И.).

16. Exercise test in cardiology (StaHdartisatiori and computer analyaia) // 7th European Congrees of cardiology, Abstract book II.-Amsterdam ,1976.- P.385 (oo-authorst Sido-renko G.I., Eubko H., Bronovitsky Y., Alkhimovich V., Bakun A.).

17. Способ автоматического выявления ранних экстрасистол// Теория и практика автоматизации электрокардиологических и клинических исследований: Тез. Всесоюзн. совещания. - Каунас,1977.

.- С. 208-209 (соавт.: Сидоренко Г.И., Якубович В.М., Усачев О.И.).

18. Лечебный эффект лидофпазина при ишемической болезни сердца // Венгерская фармакотерапия. - 1979. - К 4. - С. 163169 (соавт.: Сидоренко Г.И., Сидоренко Е.Р., Зборовский Э.И.,

Полонецкий 1.3., Борисова Г.С., Броновицкий Ю.А., Альхимо- . вич В.М.).

19. Методы и перспективы мониторного наблюдения за нарушениями сердечного ритма // Организация борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями в ССОР. Сердечная недостаточность. Нарушения ритма сердца и проводимости: Тез. докл. Ш Всесоюзного съезда кардиологов 1-5 окт, 1979 г. - М., 1979. - С. 357-358 (соавт.: Сидоренко Г.И., Якубович В.М., Усачев О.И.).

20. Исследование синусовой аритмии при ортостатической пробе // ИБС, артериальная гипертензия: Тез. докл. I объед. съезда кардиологов, врачей спортивной медицины и ЛФК БССР, - Минск, 1980. - С.. 122-123 (соавт.: Федин П.Г., Почтавцев А.Ю., Карпов И.А.).

21. Варианты индикации аритмий при кардиомониторных наблюдениях болйных ИБО // Там же. - С. 104 (соавт.: Якубович В.М., Федоровская Н.И.).

22. Проблемы создания портативных кардиомониторов // Кардиология. - 1980. - Я-12. - С. 30-33 (соавт.: Сидоренко Г.И., Якубович В.М., Усачев О.И.).

23. Automated detection of arrhythmia during long-time electrocardiosignal- analysis // 6th International Congress on eleotrocardiology. Hungary Abstracto.- Budapest, 1981,-

P. 174 (oo-authore« St&orenico G.I., yakubovichV.il., Voro-byov A. P.).

24. Имитатор электрокардиосигналов // Теория и практика автоматизации электрокардиояогиче'ских и клинических исследований: Тез. П Всесэюз®. совещания. - Каунас, I9BI. - С. 66-69 (соавт.: Якубович В.'М., Воробьев А.П.).

25. Основные направления разработок автоматизированных • устройств дош диагностики нарушений сердечного ритма // Современные проблемы медицинской техники: Материалы конф. - Минск, 1983. - С. 68-69 (соавт.: Суханова Н.Б., Якубович В.М.).

26. Устройство для автоматической диагностики преходящих аритмий // Современные проблемы медицинской техники: Материалы конф. - Минек, 1983. - С. 72-74 (соавт.: Якубович В.М., Шам-ров В.А.).

27. Устройство формирования синхроимпульса по В-зубцу электрокардиограммы для систем мониторного слежения за ритмом сердца // Там же. - С. 48-50 (соавт.: Якубович В.М.,Шамров В.А.).

28. Appareil pour oontrole l'activité cardiaque //Bulletin Officiele, 1984.- N34.- P.128 (co-authora: Sidorenko 0.1., Lopato O.P., Yakubovich V.M., Ueachev O.I., Vorobyov A.P.).

29. Einrichtung гиг Kontrolle der Herztätigkeit // Offen-legungstag.- 1984.- V.408, 031/269.- P.45-60 (co-authors: Sidorenko G.I., Lopato G.P., Yakubovioh V.M., Usachev 0.1., Vorobyov A.P.).

30. Опыт клинического применения микрокардиомонитора // ХП Международный конгресс по электрокардиологии: Тез. докл. -Минск, 1985. - С. 12 (соавт.: Сидоренко Г.И., Якубович В.М., Шамров В.Л., Малашкевич A.A., Вахтеров Л.Ф.).

31. ХП международный конгресс по электрокардиологии //Бюллетень ВКНЦ АМН СССР. - 1986. - Т. 9, Л I. - С. II2-II5 (соавт.: Сидоренко Г.И., Лазюк Д.Г., Мирончик В.В., Фролов A.B., Прокоп-чук Ф.В., Цапаев В.Г.).

32. ХП международный конгресс по электрокардиологии //¡Здравоохранение Белоруссии. - 1986. - Я 3. - С. 69-72 (соавт.¡Сидоренко Г.И., Лазюк Д.Г., Мирончик В.В., Фролов A.B., Цапаев В.Г., Борисова Г.С.).

33. Программа для выявления нарушений сердечного ритма // Физические факторы и технические средства в медицине: Тез. докл. конференции. - Минск; 1986. - С. 74-76 (соавт.: Якубович В.М., Пашенцева Т.В.).

34. Анализ нарушений ритма сердца // Алгоритмы и программы. Информационный бюллетень. - 1986. - Ji I. - С. 88-89 (соавт.: Якубович В.М:, Пашенцева Т.В., Вахтеров Л.Ф.).,

35. Combined use of Holter-monitoring'and miorocardiomo-nitor techniques for detection of arrhythmias // X World Congress of cardiology.- Washington, D.C..-1986.- P.7 (co-authorst Sidorenko G.I., Yakubovich V.M.).

36. Этапы развития и перспективы методов кардиомониторной диагностики нарушений сердечного ритма // 1У Всесоюзный съезд кардиологов: Тез. докл. - M., 1986. - С. 19-20 (соавт.: Сидоренко Г.И., Якубович В.М., Полонецкий Л.З.).

37. Пути изучения проблемы аритмий в Бел. НИИ кардиологии// Бюллетень ВКНЦ АМН СССР. - 1986. - ü I. - T. IX. - С. 20-25 (соавт.: Сидоренко Г.И., Якубович В.М., Станкевич В.И., Куртасо-

ва Т.П., Байда A.B., Дарашкевич О.Н., Чещевик А.Б.).

38. Опыт клинического применения и перспективы разработки

'микрокардиомониторов // Кардиология. - 1987. - Jf 5. - G. 5-8 (соавт.: Сидоренко Г.И., Якубович В.М., Шамров В.А., Малашке-вич A.A., Вахтеров Л.Ф.).

39. Оптимизация лечения экстрасистол при использовании микрокардиоанализатора MKA-QI // Тез. докл. П республиканского съезда кардиологов БССР и Всесоюзного симпозиума по' кардиомио-патиям. - Минск, 1987. - С. 257 (соавт.: Якубович В.М., Андрга-хова Ю.П.).

40. Метод скаттерграфии при индивидуализированной терапии экстрасистол // Там же. - С. 261 (соавт.: Сидоренко Г.И.,Бшара PJ.

41. Мониторирование сердечного ритма в амбулаторных условиях' //Йроблемы создания технических средств для диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы: Тез.докл. П Всесоюзной научно-технической конференции. - Львов,1987. - С.24-25 (соавт.: СиДоренко Г.И., Якубович В.М.).

42. Варианты мониторного наблюдения в индивидуализации фармакотерапии нарушений сердечного ритма //9. Югославско-советские дни: Сборник резюме. — Сараево, 1988, "-« С. 133—135,(соавт.: Якубович В.М.).

43. Use of microcardioanalyzer for individualized drug selsotion in cardiology// Electrocardiology'87s Proceedings of the 14th International . Congress on Electrocardiology.-Berlin, ' 19В8,- P.573-575 (co-authors: Sidorenko G.I., Yaku-bovioh V.M., Chigrinova II. P. ).

44. Дифференциальная диагностика и количественная оценка основных видов сердечных аритмий // Информ. бюллетень. Алгоритмы и программы. - 1988. - Л 6. - С. 16-17 (соавт.: Якубович В.М., Пашенцева Т.В.).

45. Амбулаторное мониторирование ЭКГ холтеровской системой и микрокардиоанализатором // Кардиология-90: Тез.докл. Ш съезда литовских кардиологов. - Каунас. - 1990. - С. 184 (соавт.¡Сидоренко Г.И., Худолей В.И., Иванова Л.А., Калач В.Н.).

46. Возможности применения микрокардиоанализатора МКЛ-02 у больных острым инфарктом миокарда для автоматического анализа сердечного ритма и его нарушений //Йшемическая болезнь сердца

и артериальная гипертония: методы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики : Тез. докл. научн. конф. - Минск, 1990. - С. 112 (соавт.: Сатишур O.E.). .

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА

1. A.c. 644460 СССР, МКИ2 А 61 В 5/04. Детектор аритмий. -Л 2351303; Заявлено 26.04.76; Опубл. 30.01.79, Билл. Л 4 // Открытия. Изобретения. - 1979. - Л 4. - С. 14 (соавт.: Сидоренко Г.И., Лопато Г.П., Якубович В.М., Усачев О.И.).

2. A.c. 644462 СССР, МКИ2 А 61 В 5/04. Устройство для эрго-метрических исследований. - Л 2876485; Заявлено II.II.78; Опубл. 30.01.79, Билл. Л 4 // Открытия. Изобретения. - 1979. - Ii 4. -С. 15 (соавт.: Сидоренко Г.И., Дубко М.И., Зборовский Э.И., Бакун А.И., Броновицкий Ю.А., Альхимович В.М., Утямышев Р.И., Курочкин Ю.А.).

3; A.c. 651785 СССР МКИ2 А 61 В 5/02. Устройство для выявления сердечной аритмии. - Ii 2035801; Заявлено 21.II.78; Опубл. 15.03.79, Билл. Л Ю // Открытия. Изобретения. - 1979. - J{ 10.-С. 13 (соавт.: Сидоренко Г.И., Лопато Г.П., Дубко М.И. Якубович В.М., Усачев О.И., Бирюков В.Ю.).

4. A.c. 849581 СССР, МКИ3 А 61 В 5/04. Устройство для выявления сердечной аритмии. - Л 2876485/28-13; Заявлено 30.01.80; Зарегистрировано 23.03.81. - 7 с. (соавт.: Сидоренко Г.И., Якубович В.М., Воробьев А.П.).

5. A.c. I03I02I СССР, МКИ3 А 61 В 5/02. Портативный кардио-монитор. - Л 3250601/28-13; Заявлено 12.03.81 (соавт.: Сидоренко Г.И., Якубович В.М., Воробьев А.П., Бобков В.А., Сергеев О.С, Шиллер В.А., Дмитриев В.А., Нагиев В.А., Кугушев И.Г.).

6. A.c. 1042732 СССР, МКИ3 А 61 5/04. Устройство для выявления сердечной аритмии. - Л 2647956/28-13; Заявлено 21.07.78; Опубл. 23.09.83, Билл. Л 35 // Открытия. Изобретения.- 1983. -Я 35. - С. 24 (соавт.: Сидоренко Г.И., Лопато Г.И., Якубович В.М., Усачев О.И.).

7. A.c. 1066537 СССР,'МКИ3 А 61 В 5/04. Детектор желудочковых экстрасистол. - Л 3365939/28-13; Заявлено 23.10.81; Опубл. 15.01.84, Белл. Л 2 // Открытия. Изобретения. - 1984. -Л 2. - С. 15 (соавт.: Сидоренко Г.И., Воробьев А.П., Суханова Н.Б., Якубович З.М.).

8. A.c. II68809 СССР, МКИ3 5 Ol L.5/I0; А 61 В 5/02. Эрго-монитор. - Л 2920297/18-10; Заявлено 22.05.80; Опубл. 23.07.85, Б-елл. Л 27 // Открытия. Изобретения. - 1985. - Л 27. - С. 140 (соавт.: Сидоренко Г.И., Станкевич В.И., Якубович В.М.).

9. A.c. 1253624 СССР, МКИ4 А В 5/04, 06 7/48. Имитатор

электрокардиосигнала. - if 3635970/28-14; Заявлено 19.08.83; Опубл. 30.08.86, Бкил. JJ 32 // Открытия. Изобретения. - 1986.-№ 32. - С. 40 (соавт.: Якубович В.М., Якубенко А.Г.).

ПАТЕНТЫ

.1. Патент Jf 4409985 США,ГШ3 А 61 В 5/02. Electronic ergometer for cardiac arrhythmia patients; Belorussky Nauchno-Issle-dovatelsky Institut Kardiologii (СССР).- N 247238; Заявлено 25.03.81; Опубл. 18.10.83; НКИ 128/707. - 7 е., 2 л.ил. (bo-авт.: Сидоренко Г.И., Станкевич В.И., Якубович В.М.).

2. Патент Л 4499904 США, ТЖИ3 А 61 В 5/04. Heart monitoring device;' Beloruasky ITauohno-Issledovatelsky Institut Kardiologii (СССР).- H 469036} Заявлено 23.02.83; Опубл.19.02.85; НКИ 128/703. - 15 е., 5 л.ил. (соавт.: Сидоренко Г.И., Лопато Т.П., Якубович В.М., Усачев О.И., Воробьев А.П.).

3. Патент ){ II77896 Канада, МКИ3 А 62 В 5/0 2.Electronic ег-gometer; Belorussky Nauchno-Issledovatelsky Institut Kardiologii (СССР).- N 374593; Заявлено 03.04.81; Опубл. 13.II.84; НКИ 326-12.-33 с. (соавт.:'Сидоренко Г.И. .Станкевич В.И. .Якубович В.М.).

4. .Патент Я 1206207' Канада,Г,ПСИ4 А 61 В 5/04. Heart monitoring devicej Belorussky Nauchno-Issledovatelsky Institut Kardiologii (СССР).- н 423448} Заявлено 03.04.81; Опубл. 17.06.86;, НКИ 326-13.1-93 е., 9 л.ил. (соавт.-: Сидоренко Г.И., Якубович В.М., Лопато Г.П., Усачев 0.И., Воробьев А.П.).

5. Патент Л 2505166 Франция, МКИ3 А 61 В 5/02. Ergometre electronique; Belorussky Nauchno-Iesledovatelsky Institut Kardiologii (ССОР).- я 8108896} Заявлено 05.05.81; Опубл. 26.08.83.

- 25 е., I л.ил. (соавт.: Сидоренко Г.И., Станкевич В.И., Якубович В.М.).

6. Патент I? 2539978 Франция, МКИ А 61 В 5/02, Н 03 К 5/00. Appareil pour controler l'&ctivite oardiaquej Belorussky Hauch— no-Issledovatelsky Institut Kardiologii (СССР).- N 8301416; Заявлено 31.01.83; Опубл. 17.05.85. - 41 е., 4 л.ил. (соавт.¡Сидоренко Г.И.,Лопато Г.П..Якубович В.М.,Усачев 0.И..Воробьев А.ПД

7. Патент Ш 20309 ФРГ, МКИ3 А 61 В 5/04, 5/00. Elektroni-eches Ergometer;Beloruasky Hauchno-Isflledovatelsky Institut Kardiologii (СССР).- я 3120309; Заявлено 21.05.81; Опубл.03.10.85.

- 4 л.ил.(соавт.¡Сидоренко Г.И.,Станкевич В.И..Якубович В.М.).

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

АВ - атриовентрикулярная

БИС - большие интегральные схемы

ВЭП- - валоэргометрическая проба

д-хк - дневник-хронокарта

НТ - Желудочковая тахикардия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

Ж - левый желудочек

МА - мерцательная аритмия

МШ - межжелудочковая перегородка

ГЖА-Р2 - микрокардиоанализатор-02

НСР - Нарушения сердечного ритма

НЦД - нейроциркуляторная дистония

ОФТ - острый фактологический тест

пмк пролабирование митрального клапана

П - количество пароксизмов тахиаритмии за оутки

СА - синоаурикулярная

скг - скаттеркардиограмма

СТ - суправентрикулярная тахикардия

Т — суммарная длительность пароксизмов тахиаритмии в часах за месяц

ХМ - холтеровское мониторирование

э - экстрасистола (ы)

ЭКГ - электрокардиограмма

Мо - модальное значение

АБ5 — 'разность между длительностями двух соседних интервалов БН ЭЙ?

Ш?э ■ - интервал сцепления экстрасйстол

Чйс - компенсаторная пауза

Щ?син. - интервал ЕВ при синусовом ритме

ОТк. - корригированная длительность интервала ОТ ЭКГ

ОТ-д. - должная длительность интервала ОТ

ОТ-д.и. - должная индивидуальная длительность ОТ

Подписано в печать 17.02.92 г. Формат 60 х 84 1/16. Бумага писчая. Печать офсетная. Уч.-изд. л^ 3 Тираж НО экз. Зак. № 22 от 17.02.92 г. Бесплатно. Отпечатано на ротапринте ИЯЭ РБ. Минск, пос. Сосны