Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в лечении заболеваний и последствий травм урогенитальной области

На правах рукописи

КАРИБЕКОВ Темирлаи Сибирьевич

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТКАНЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

14.00.27 • Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2006

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: академик РАМН, профессор И.О. Миланов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

член-корреспоидеит РАМН, профессор А.А. Адамян

профессор В.А. Григорян член- корреспондент РАМН, профессор И.В. Решетов

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Научно исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗ и СО РФ

Защита диссертации состоится «_»_2005 года в 15 часов

на заседании Диссертационного совета РНЦХ РАМН (Д.001.027.01) по адресу: 119992, Москва, Аврикосовский переулок дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН

Автореферат разослан «_»_2004 года.

I

<

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Б. Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы микрохирургическая ауто-трансплантация свободных реваскуляризируемых тканей переживает второе рождение. Это связано с тем, что огромные возможности метода наконец, в полной мере оценены специалистами различных хирургических специальностей, что, естественно, привело к его более широкому использованию. В свою очередь, этот возросший интерес привел к тому, что микрохирургическую аутотрансппантацию свободных реваскуляризируемых тканей стали рассматривать как направление восстановительной хирургии. Можно с уверенностью говорить о том, что кроме пластической хирургии, благодаря микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей огромный, наиболее внешне ощутимый, скачок совершили травматология и онкология. На наш взгляд, сегодня можно смело говорить о том, что накопленный опыт по использованию микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей в лечении заболеваний и последствий травм в уроге-нитальной области, дает полное право включить урологию в перечень хирургических специальностей, на поступательное движение которых, разбираемое направление восстановительной хирургии, оказало свое активизирующее влияние.

Восстановительная хирургия урогенитальной области в своей основе широко опирается на достижениях пластической хирургии в области использования местных или рядом лежащих тканей (Hage J.J and Bouman F.G., 1993). Мало того, ряд реконструктивных и восстановительных операций основан на таких методах дистантной пластики, как использование «филатовского стебля», перемещение остров-ковых лоскутов и т.д. К сожалению, методы традиционной пластической хирургии не всегда могут быть использованы для восстановительной хирургии в урогенитальной области. Это связано с достаточно большим разнообразием причин. В частности, это количественная недостаточность местных тканей, значительная ограниченность направления их перемещения, неизбежное нарушение их кровоснабжения после выкраивания и перемещения (Stock J.A. and Eicher W., 1989). To есть недостатки, присущие непосредственно методам местной пластики и традиционным методам дистантной пластики, резко снижают пластические возможности анатомического и функционального восстановления поврежденных в результате заболевания или травмы тканевых структур урогенитальной области.

Микрохирургическая аутотрансплантация свободных реваскуляризируемых тканей в своей основе содержит привнесение ш ьной тка-

% #

ни в область реконструкции или восстановления с учетом требований этой области как к виду ткани, так и к ее составу, количеству, форме и размерам (Chang Т S and Hwang W Y., 1984; Laub D R. and Eicher W , 1989) Мало того, используемые для ау-тотрансллантации ткани и их комплексы кроме реваскуляризации содержат в себе возможность и реиннервации, что имеет огромное значение для достижения максимально возможных не только анатомических, но и функциональных результатов

Интересно то, что первичной областью применения микрохирургической ау-тотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей стало восстановление полового члена при его травматической ампутации или при хирургической смене пола у женщин транссексуалов. Именно опыт, накопленный при использовании свободных реваскуляризируемых тканей при изменении пола при нарушении половой идентификации в виде женского транссексуализма, явился основой расширения его использования в урологии.

Накопленный нами общий опыт более 1,5 тысяч микрохирургических ауто-трансплантаций свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов при различных заболеваниях, последствиях травм, врожденной патологии, ятрогении и других патологических состояниях показал большие пластические возможности и надежность свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов. Накопленный же нами частный опыт по хирургическому лечению женского транссексуализма (Миланов Н О. и соавт , 1999) с постепенным переходом к хирургическому лечению патологии урогенитальной области доказал, что микрохирургическая ауто-трансплантация свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей позволяет по новому подойти к решению таких проблем, как травматические или ятроген-ные повреждения и ампутации полового члена, воспалительные или посттравматические стриктуры уретры, врожденное недоразвитие наружных половых органов, нарушение половой идентификации и т.д.

Цель работы: определить возможности метода микрохирургической ауто-трансллантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов в лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Определить виды урогенитальной патологии, для лечения которых может быть использована микрохирургическая аутотрансплантация свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов.

2. Обосновать целесообразность использования метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов при лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

3 Разработать показания к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов при лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

4. Разработать методику и технику реконструктивных и восстановительных операций в урогенитальной области с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов при лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

5. Дать анализ результатов приживления свободных реваскуляризированных и реиннервированных тканей и их комплексов в урогенитальной области и выявить зависимость этих результатов от реципиентного источника кровоснабжения.

6. Дать анализ анатомическим и функциональным результатам микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризирумых и реиннервируемых тканей и их комплексов при реконструктивных и восстановительных операциях в урогенитальной области.

7. На основании полученных результатов оценить возможности микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов при лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

Научная новизна. Впервые дано обоснование целесообразности использования метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов при лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

Впервые определены врожденные и приобретенные заболевания, а также последствия травм урогенитальной области, для лечения которых может быть использована микрохирургическая аутотрансплантация свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов.

Впервые разработаны показания к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тка-

ней при лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области

Впервые дан анализ анатомическим и функциональным результатам микрохирургической аутотранслпантации свободных реваскуляризирумых и реиннервируемых тканей и их комплексов при восстановительных операциях в урогенитальной области

Впервые определены возможности микрохирургической аутотранслпантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов при лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

Практическая значимость. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод хирургического лечения врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области, основанный на использовании микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов

Впервые разработаны методика и техника ряда восстановительных операций на урогенитальной области с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов при лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

Впервые обоснованы и клинически подтверждены преимущества метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов перед традиционными методами лечения врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

Впервые разработаны основополагающие практические рекомендации по использованию в клинической практике микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов на всех этапах лечения врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• Пятом Международном симпозиуме «Проблемы микрохирургии». Москва, декабрь 2001.

• Региональной научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении андрологических больных» Екатеринбург, декабрь 2001 г

• Четвертом Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и эстетической дерматологии Ярославль, июнь 2003 г

• XIII Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. Australia August, 2003.

• Научной конференции отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН, май, 2004 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 23 печатные работы, из них 22 в отечественной научной печати и 1 в зарубежной научной печати

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 103 отечественных и 200 иностранных источников Работа иллюстрирована 236 рисунками и схемами, а также содержит 17 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работе положены 197 клинических наблюдений микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризированных тканей и их комплексов у больных с врожденными и приобретенными заболеваниями, а также с последствиями травм урогенитальной области. Операции выполненны за период с 1991 г. по 2003 г. в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН, отделении урологии ГКБ № 50, НИИ урологии МЗ РФ, НИИ урологии МЗ Республики Казахстан (г. Алматы).

Пациенты были распределены нами на две группы. В первую группу вошли 151 пациент (76,6%), которым микрохирургическая аутотрансплантация свободных реваскуляризированных тканей была выполнена с целью коррекции врожденной патологии урогенитальной области Во вторую группу вошли 46 пациентов (23,4%), которым микрохирургическая аутотрансплантация свободных реваскуляризированных тканей была выполнена с целью коррекции приобретенных заболеваний и последствий травм урогенитальной области. В свою очередь пациентов второй группы мы распределили на две подгруппы В первую подгруппу - II а - мы включили 22 пациента с последствиями приобретенных заболеваний урогенитальной области, что составляет 47,8% от общего числа пациентов II группы. Во вторую подгруппу — II 6 —

мы включили 24 пациента с последствиями травм урогенитальной области что составляет 52,2% от общего числа пациентов II группы

Подавляющее большинство, среди общего числа пациентов, а именно 81,9%, составили пациенты с ядерными формами транссексуализма Пациенты со стриктурой и облитерацией уретры составили 9,1%, пациенты с травматическим повреждением и травматической утратой полового члена составили 9,1% и пациенты с синдромом малого полового члена - 8,1 % Важно то, что среди пациентов второй группы 39,1% составили пациенты с изолированным повреждением уретры

Среди 19 пациентов с утратой полового члена, 16 наблюдений являлись следствием травмы, одно наблюдение - следствием ампутации полового члена в связи со злокачественным заболеванием, одно наблюдение - следствием неудачно выполненной хирургической операции и одно наблюдение - следствием некроза полового члена в результате геморрагического васкулита.

Что касается распределения пациентов по полу и возрасту, то следует отметить, что распределение по полу весьма условно Это связано с тем, что учитывая контингент наших пациентов, мы можем выделить только мужчин, транссексуалов и гермафродитов. Несмотря на то, что в работу, соответственно, вошли только женщины транссексуалы, мы чисто нозологически не могли отнести их к женскому полу, несмотря на их исходное состояние, тем более, что мы им выполняли не только фаллопластику, но и уретропластику по мужскому типу То же относится и к пациентам с гермафродитизмом

В целом, наиболее представительной оказалась возрастная группа от 21 до 30 лет. 105 пациентов, входящие в этот возрастной интервал, составили 53,3%. При этом подавляющее большинство в этом возрастном интервале составили женщины транссексуалы - 80,9%, так как это именно тот возраст, когда выполняются операции по хирургической смене пола. Что же касается мужчин, то их распределение в Фуппах по возрастным интервалам практически идентично, за исключение возрастного интервала 31-40 лет, в который попал лишь один пациент первой группы

151 пациентам первой группы было пересажено 202 васкуляризированных аутотрансплантата 46 пациентам второй группы были пересажены 58 васкуляризированных аутотрансллантатов.

Таким образом, 197 пациентам были пересажены 260 васкуляризированных аутотрансплантатов.

В первой группе подавляющее большинство васкуляризированных аутотрансплантатов было использовано у пациентов с нарушением половой идентифи-

кации (транссексуализм и гермафродитизм) - 176 аутотрансплантатов у 127 пациентов, что составило 87.1% от общего числа аутотрансплантатов, пересаженных у пациентов первой группы

У пациентов с синдромом «малого полового члена» пересажено 12 васкуля ризированных аутотрансплантатов, что составляет 5,9% от общего числа ауто трансплантатов первой группы И, наконец, 4,9% васкуляризированных аутотранс плантатов первой группы приходится на гипоспадию и эписпадию

Во второй группе подавляющее большинство васкуляризированных аутотрансплантатов было использовано у пациентов с травматической ампутацией полового члена и ампутацией полового члена в результате заболевания. В совокупности - это 30 аутотрансплантатов (23 + 7 соответственно), то есть 51,7% от общего числа аутотрансплантатов, пересаженных во второй группе. 31,1% аутотрансплантатов приходится на изолированные стриктуры и облитерацию уретры.

Что касается травматической ампутации полового члена, то в трех наблюдениях причиной ампутации была самоампутация, причем в 2 наблюдениях из них вследствие алкоголизма, а в одном наблюдении - при обострении шизофрении.

Несоответствие числа операций числу аутотрансплантатов во второй группе (56 операций - 58 аутотрансплантатов) связано с тем, что в одном наблюдении одновременно были использованы два мошоночных лоскута и в одном наблюдении одновременно были пересажены торакодорсальный лоскут и гребешок подвздошной кости для устранения дефекта лонного сочленения. Важен тот факт, что 48 васкуляризированных аутотрансплантатов, что составляет 82,8%, были пересажены для фаллопластики и уретропластики.

Всего у пациентов I группы выполнена 191 операция. При этом были использованы 202 аутотрансплантата. В одном наблюдении фаплопластика была выполнена двумя паховыми лоскутами. В 8 наблюдениях была использована комбинация фаллопластики из ТДЛ с уретропластикой из лучевого лоскута. По одному наблюдению приходится на закрытие дефектов неофаллоса и промежности после выполнения фаллопластики с использованием одного пахового лоскута и двух промежност-но-бедренных лоскутов. 81,2% выполненных операций у пациентов I группы составляют фаллопластика и уретропластика. Это совпадает с 82,8% от числа пациентов II группы, которым также была выполнена фаллопластика и уретропластика.

Обсуждая показания к использованию метода микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов, необходимо исходить из того факта, что когда требуется какая либо реконструкция или восстановление, всегда

требуется ткань, как пластический материал Вряд ли кто будет оспаривать тот факт, что чем больше здоровой, хорошо кровоснабжаемой ткани в области реконструкции или восстановления, тем больше есть технических вариантов выполнения операции и тем больше увеличиваются шансы на хорошие результаты С одной стороны - урогенитальная область содержит достаточно мягких тканей, которые можно использовать для реконструкции или пластики В то же время известно, что все местные ткани, при их использования в качестве пластического материала, страдают нарушением кровоснабжения, что связано с необходимостью выкраивания их формой и размерами в соответствии с потребностью реконструируемой или восстанавливаемой области. Развитие знаний об «осевом кровоснабжении» позволило начать использовать островковые ротационные васкуляризированные лоскуты, кровоснабжение которых осуществляется за счет осевых сосудов. Но возможности островко-вых лоскутов ограничены из-за длины сосудистой ножки и необходимости их стандартного расположения, исключающего сдавление или перекрут сосудистой ножки Структура и состав островковых лоскутов может не соответствовать необходимым требованиям реконструируемой или восстанавливаемой области и, тем самым, их использование решает узкий ряд проблем и не всегда дает удовлетворяющие результатов.

Свободные реваскуляризируемые микрохирургические аутотрансплантаты имеют все преимущества перед местной пластикой. Они позволяют привнести в реконструируемую или восстанавливаемую область дополнительную ткань, выбрать ткань, которая полностью будет отвечать требованием реципиентной области по составу и функциональным возможностям, не ограничивать размеры реконструируемого или восстанавливаемого дефекта возможностями местных тканей и восстановить в пересаженных тканях адекватное кровоснабжение и, при необходимости, иннервацию. В то же время, в ряде клинических ситуаций можно, несомненно, обойтись каким-либо методом местной пластики (скользящая, ротационная, островко-вая) Эти методы, при четких знаниях и умении их использовать, менее сложны в техническом плане. И вряд ли можно возражать против их использования в наблюдениях, когда они могут качественно решить имеющиеся проблемы реконструкции или восстановления.

Мы сочли целесообразным не идти по классическому принципу, пытаясь четко выстроить и систематизировать показания и противопоказания к использованию метода свободной микрохирургической пересадки реваскуляризируемых ауто-

трансплантатов, а скорее показать возможности метода Так сложилась ситуация,

что большинство пациентов, с которыми нам пришлось столкнуться, уже в анамнезе перенесли ряд безуспешных хирургических операций Нам ничего не оставалось делать. как использовать у них именно микрохирургический метод

Пациентов с врожденными заболеваниями урогенитальной области в соответствии с решаемыми у них хирургическими задачами можно распределить на несколько подгрупп.

Первая подгруппа - это пациенты, которым выполнено создание неофаллоса в результате его отсутствия В эту подгруппу входят пациенты с нарушением половой идентификации в сторону женщина-мужчина, а именно пациенты с женским транссексуализмом и пациенты с гермафродитизмом, а точнее с синдромом неполной маскулинизации В данной подгруппе необходимо решить две хирургические задачи - создать неофаллос и создать неоуретру. В основе решения лежит разработанный в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН метод тотальной фаллопластики и уретропластики у пациентов с женским транссексуализмом, описанный в монографии Н О Миланова, Р.Т. Адамяна и Г.И. Козлова «Коррекция пола при транссексуализме». То есть, для неофаллопластики при указанной патологии в подавляющем числе клинических наблюдений мы используем свободную пересадку реваскуляризируемого и реиннервируемого торакодорсального лоскута, а для неоуретропластики - свободную пересадку реваскуляризируемого лучевого лоскута.

Вторую подгруппу по численности составили пациенты с синдромом малого полового члена Операции по увеличению размеров полового члена в последнее время приобретают все большую популярность и носят, как правило, эстетический характер В этой подгруппе мы рассматриваем не только пациентов с облигатным микрофаллосом, что диагностируется в раннем детстве, но и тех пациентов, которые являясь физически и психически здоровыми половозрелыми мужчинами, недовольны своими анатомическими данными. Их можно разделить на пациентов с врожденной гипоплазией пениса ("малый пенис") и на пациентов с нормальными размерами полового члена. В том и другом случаях это мужчины, которые, в первую • очередь, страдают пониженной самооценкой и недовольны своими анатомическими

данными. Для обозначения данной проблемы в последнее время среди хирургов в специализированной литературе стали употреблять понятия эстетической и функ-► циональной дисморфофобии, которые отличаются от непосредственных психиатри-

ческих терминов, обозначающих проявления тяжелых психических расстройств.

На сегодня спектр хирургических вмешательств по увеличению размеров полового члена ограничен и представлен операциями, направленными на визуальное удлинение полового члена в спокойном состоянии, и операциями по его утолщению.

Третью подгруппу по численности составили пациенты с гипоспадией и эпи-спадией, причем в наших наблюдениях преобладала гипоспадия Это связано с тем, что при эписпадии практически все пациенты оперируются в детском возрасте. Все пациенты с гипоспадией в наших наблюдениях имели или стволовую гипоспадию проксимальной трети полового члена или членомоиюночную гипоспадию, причем во всех наблюдениях наличествовало искривление полового члена. Использование свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата во всех наблюдениях давало возможность не только устранить искривление полового члена, но и восстановить уретру по протяженности. При эписпадии лучевой лоскут так же позволял восстановить переднюю стенку уретры и укрыть раневой дефект прекрасно кровоснабжаемой кожей.

В отдельную подгруппу мы отнесли ребенка с врожденным лимфангиомато-зом покровных тканей мошонки и полового члена. Единственная возможность лечения при достаточно локальном распространении лимфангиоматоэа - это радикальное иссечение пораженных тканей с их замещением здоровыми. Для этого очень хорошо подходит метод свободной микрохирургической пересадки реваскуляризиро-ванных аутотрансплантатов, хотя хирургическое лечение может быть многоэтапным, а собственно микрохиругическая пересадка - заключительным этапом.

Таким образом, можно заключить, что оперированные нами пациенты с врожденной патологией урогенитальной системы имели все показания к использованию свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов, так как именно этот метод позволил привнести в область реконструкции и восстановления здоровую, хорошо кровоснабжаемую и, при необходимости, реиннервируемую ткань, которая является прекрасным материалом для пластики

Методики тотальной фаллопластики с помощью свободного реваскуляризируемого и реиннервируемого кожно-мышечного торакодорсального лоскута, а также пенальной и промежностной уретропластики с помощью свободного реваскуляризируемого кожно-фасциального лучевого лоскута хорошо описаны в докторской диссертации Р Т Адамяна (199в) Однако работа была поснященя непосредственно хирургическому лечению транссексуализма и пациенты с синдромом неполной маскулинизации, затронуты не были, так как их хирургическое печение имеет некоторые технические особенности при методологическом сходстве

В ряде клинических наблюдений у пациентов с нарушением половой идентификации приходится использовать другие методы формирования неофаллоса. В наших единичных наблюдениях это были свободный реваскуляризируемый лучевой лоскут и ротационный васкуляризированный паховый лоскут

При ситуации, когда причиной невозможности использовать для фаллопла стики свободный реваскуляризируемый торакодорсальный лоскут является избыточная масса тела, наиболее адекватным вариантом является фаллоплас!Ика с помощью свободного реваскуляризируемого лучевого лоскута. Лучевой лоскут предпочтительней еще и по тому, что имеется возможность из одного аутотрансплантата создать неофаллос и неоуретру.

Существуют ситуации, когда причиной невозможности использовать для фаллопластики свободные микрохирургические реваскуляризируемые аутотранс-плантаты является нежелание пациента иметь послеоперационные рубцы в донорских областях. Возможным вариантом может являться фаллопластика с помощью васкуляризированных паховых лоскутов, выкроенных на сосудистых ножках и ротированных в реципиентную область, то есть основанием в область лобка.

Что касается увеличения полового члена, то мы располагаем опытом создания биологической прослойки под кожей полового члена с помощью свободного реваскуляризированного микрохирургического аутотрансплантата у пациентов с синдромом малого полового члена. В анамнезе у многих из этих пациентов были попытки увеличения объема полового члена путем имплантации под кожу полового члена различных инородных тел.

В качестве пластического материала, для подкожного обертывания кавернозных тел, мы использовали три вида свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов, каждый из которых давал возможность добиваться различной степени увеличения диаметра полового члена, учитывая при этом пожелания пациента. Это были: фрагмент широчайшей мышцы спины, фрагмент фасции передней зубчатой мышцы с мышечной прослойкой и фрагмент прямой мышцы живота.

Методика утолщения полового члена путем пересадки свободных реваскуляризируемых микрохирургических фасциапьных и мышечно-фасциальных аутотрансплантатов под кожу полового члена позволяет добиваться выраженного эффекта с хорошим эстетическим результатом без функционального урона для полового члена. Хорошее осевое кровоснабжение аутотрансплантатов обеспечивает не только их жизнеспособность, но и способствует постепенному васкуляризирующему

п

эффекту в области, где функция напрямую зависит от адекватности ее кровоснабжения.

Классическое хирургическое лечение гипоспадии состоит из двух этапов Первый — это выпрямление полового члена путем иссечения соединительнотканного тяжа (хорды) и пластическое устранение дефекта мягких тканей, который соответственно возникает после выпрямления полового члена С этой целью используют перемещение кожных лоскутов, что часто приводит к нарушениям кровообращения и лимфооттока и, соответственно, к значительным трофическим и Рубцовым изменениям кожи, которая в результате становиться непригодной для ее последующего испопьзования при пластике мочеиспускательного канала Соответственно второй этап операции - пластика мочеиспускательного канала

И при данной патологии, на фоне необходимой двухэтапной операции, сразу же проявляется проблема недостатка пластического материала в области патологии, что свидетельствует в пользу использования метода микрохирургической пересадки свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата.

Все, о чем мы говорим, с полным правом относится и к эписпадии. К сожалению, у нас нет каких-либо новых предложений по пластике сфинктера мочеиспускательного канала, хотя и следует оговориться, что наиболее тяжелые формы эписпадии, сопровождающиеся недержанием мочи, встречается крайне редко. Также, нам не пришлось столкнуться с вариантом, когда эписпадия сопровождается недоразвитием полового члена, то есть когда при решении вопроса о восстановлении мочеиспускательного канала сразу же приходится ставить вопрос о фаллопластике В то же время, располагая возможностью фаллопластики с помощью свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата, данный вопрос, на наш взгляд, может быть успешно решен.

Что касается эписпадии, то данное заболевание, как правило, сопровождается экстрофией мочевого пузыря, которая требует альтернативной мочеотводящей операции (проводимой в детстве), недоразвитием и деформацией полового члена с отсутствием уретры.

Методики использования метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей и их комплексов при лечении врожденных заболеваний урогенитальной области достаточно разнообразны и связаны с задачами, которые приходится решать при каждой конкретной патологии у каждого конкретного пациента. Наш клинический опыт показывает, что возможности метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей и

их комплексов весьма велики, однако метод сложен и хорош только в опытных руках В то же время этот метод ни в коем случае не призван противопоставляться традиционным методам, которые, в случае успеха, дают прекрасные результаты В то же время мы считаем, что современная урология не может строить свой прогресс без учета достижений современной хирургической науки, в целом, и пластической микрохирургии, в частности.

Пациенты с приобретенными заболеваниями и последствиями травм уроге-нитальной области составили вторую группу. Это пациенты с травматическими повреждениями полового члена, олеогранулемами полового члена, травматической утратой полового члена, ампутацией полового члена в результате заболевания, стриктурами и облитерациями уретры. Таким образом, данная группа пациентов также достаточно разнородна В то же время, подавляющее большинство составили пациенты с утратой полового члена и с изолированными стриктурами и облитерацией уретры.

Вряд ли можно найти какие-либо дополнения в пользу разбираемого метода у пациентов с приобретенными заболеваниями и последствиями травм урогени-тальной области по сравнению с пациентами с врожденной патологией Главное преимущество - это привнесение дополнительной, хороню кровоснабжаемой и, при необходимости, реиннервированной ткани, при том разнородной, что позволяет говорить не только об анатомическом результате, но и о функциональном восстановлении реконструируемого органа или его части Именно функциональность метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей и их комплексов наряду с привнесением дополнительной ткани и есть те основные преимущества, которые делают метод по своим результатам полностью превалирующим над другими Наш опыт также показал, что значение метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей и их комплексов в реконструктивной и восстановительной хирургии приобретенных заболеваний и последствий травм урогенитальной области более значимо, чем при врожденной патологии И причина этому одна - утрата собственных тканей в урогенитальной области, которую необходимо не только восполнить, но и выполнить это таким образом, чтобы их хватило для пластических манипуляций.

Что касается пациентов с приобретенными заболеваниями и последствиями травм урогенитальной области, то в соответствии с решаемыми у них хирургическими задачами их также можно рассматривать по нескольким подгруппам

Первая подгруппа - это пациенты с травматическими повреждениями полового члена. В эту подгруппу мы включили пациентов, как с последствиями обычных травм, так и пациента с лучевой язвой полового члена и пациента с уретро-ректальным свищем.

Вторую подгруппу составили пациенты с олеогранулемами полового члена. Олеогранулемы полового члена - это воспалительно иифильтратиенэя гиперплазия подкожной жировой клетчатки, которая возникает в результате введения в нее различных масляных растворов, таких как вазелиновое масло, тетрациклиновая мазь, глицерин и другие. В последнее время увеличилось число пациентов после введения полиакриламидных гелей, которые вызывают такую же воспапительно-инфильтративную гиперплазию подкожной жировой клетчатки. Чаще удается справиться с олеогранулемами, используя местные ткани. Но проблема существует как самостоятельная и решение о выборе метода лечения индивидуально.

Третью подгруппу составили пациенты с утратой полового члена, как в результате травмы, так и в результате ампутации полового члена по медицинским показаниям.

Операция выбора при утрате полового члена зависит от наличия и длины культи полового члена. Мы рассматриваем четыре варианта.

Первый вариант - ампутация полового члена у корня последнего при полном отсутствии кавернозных тел.

Второй вариант - ампутация полового члена на уровне тела полового члена при сохранении его кавернозных тел, длина которых не превышает 6 см.

Третий вариант - ампутация полового члена на уровне тела полового члена при сохранении его кавернозных тел, длина которых превышает в см

Четвертый вариант - нестандартные ситуации.

К нестандартным ситуациям мы относим ситуации:

• когда классический вариант фаллопластики невозможен или нежелателен из-за анатомических повреждений заинтересованных донорских зон вследствие первичной травмы;

• когда классический вариант фаллопластики невозможен или нежелателен из-за отказа пациента от предложенного классического варианта фаллопластики (нежелания иметь рубцы в конкретной зоне забора лоскутов);

• когда классический вариант фаллопластики невозможен или нежелателен из-за избыточного веса пациента и, следовательно, избытка подкожно-жировой

клетчатки донорской области с возможностью создания неофаллоса неадекватного размера.

При ампутации полового члена у корня и полном отсутствии кавернозных тел, что соответствует врожденному отсутствию полового члена при нарушении половой идентификации, и при ампутации полового члена на уровне его тела при сохранении кавернозных тел, длина которых не превышает в см. операцией выбора мы считаем классический микрохирургический вариант неофаллопластики. Он заключается в использовании свободного реваскуляризируемого и реиннервируемого торакодорсального лоскута для неофаллопластики и свободного реваскуляризируемого лучевого лоскута для неоуретропластики.

При ампутации полового члена на уровне тела при сохранении его кавернозных тел, длина которых превышает 6 см. операцией выбора считаем использование свободного реваскуляризируемого лучевого лоскута, с помощью которого одномоментно восстанавливаем тело полового члена и уретру.

Использование других лоскутов и хирургических манипуляций, на наш взгляд, возможно только при нестандартных клинических ситуациях, описанных выше.

Необходимо отметить два очень важных аспекта.

Первый аспект— это двухэтапность при фаллоуретропластике с использованием свободных реваскуляризируемых торакодорсального и лучевого лоскутов Первый этап - фаллопластика и второй этап - уретропластика Временной интервал между операциями - не менее трех месяцев.

Второй аспект - уровень повреждения уретры не должен влиять на выбор метода фаллопластики, так как при ампутации полового члена проблема уретры является вторичной и может решаться так же, как решается проблема стриктур и облитераций уретры.

Если попытаться сформулировать показания к микрохирургической ауто-трансплантации свободных реваскуляризируемых тканей и их комплексов при утрате полового члена, то они, на наш взгляд, могут быть следующими:

• приобретенное полное или частичное отсутствие полового члена, для пластики которого предпочтительнее использовать свободный микрохирургический рева скуляризируемый лоскут, позволяющий уменьшить этапность операций и получить лучший функциональный и эстетический результат;

• наличие возможности использования именно данного конфетного свободного реваскуляризируемого лоскута для решения конкретной клинической задачи; нали-

чие специализированного оборудования и подготовленных кадров для выполнения микрохирургических операций (подготовленный врачебный и сестринский персонал, наличие операционного микроскопа, микрохирургического инструментария и специального шовного материала);

• отсутствие противопоказаний для выполнения микрохирургической ауто-трансплантации свободных реваскуляризируемых тканей и их комплексов (состоятельность реципиентных сосудов для наложения микрососудистых анастомозов с сосудами пересаживаемого аутотрансплантата, общее состояние пациента, позволяющее проведение пролонгированной анестезии от 4 до 8 часов и ведение послеоперационного периода с ограничением активности пациента на строгом постельном режиме в течение 5-7 дней).

Четвертую подгруппу составили пациенты с изолированными стриктурами и облитерациями уретры Показания к микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых лоскутов при лечении изолированной патологии уретры можно разделить на две группы.

Первая фуппа показаний - это показания к использованию метода Микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых лоскутов

Вторая группа показаний - это показания к пластическому устранению дефектов уретры.

Показания при лечении приобретенной патологии уретры, по своей сути, не отличаются от таковых при лечении врожденной патологии уретры и состоят из ниже перечисленных аспектов.

• Протяженность дефекта уретры не менее 2-3 см (вне зависимости от этиологии) Важным моментом данного аспекта является необходимость помнить о том, что при стриктурах уретры позиция хирурга, оперирующего с помощью использования традиционных методов - максимально щадящая резекция дефекта уретры, что позволяет произвести прямой шов резецированных концов уретры Данный подход полностью не соответствует, к сожалению, понятию «в пределах заведомо здоровых тканей» При использовании метода микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов производится иссечение концов уретры именно в пределах здоровых тканей, что увеличивает диастаз уретры минимум на 2 см Из этого следует, что лечение стриктуры уретры практически любой протяженности, требует использования микрохирургического метода Исключением могут являться ситуации, когда наложение прямого «уретро-уретро» анастомоза не приводит

к искривлению и деформации полового члена и анастомоз наложен меиоду неизмененными краями уретры.

• Протяженность дефектов уретры менее 2-3 см., но локализующихся в двух и более местах на протяжении уретры, а также при наличии анатомической или функциональной дискредитации уретры в прилежащих к дефекту частях уретры.

• Протяженность дефекта уретры менее 2-3 см., при отсутствии удовлетворительных местных тканей для адекватного выполнения пластического устранения дефекта уретры традиционными методами.

• Во всех наблюдениях тотальной пластики полового члена, то есть когда пластике уретры уже предшествовала пластика тела полового члена.

• Во всех наблюдениях, когда альтернативная пластика уретры традиционными хирургическими методами предполагает наличие двух или нескольких этапов.

• Во всех наблюдениях, когда пациент ранее перенес неэффективные или временно эффективные операции пластики уретры.

• ' Во всех наблюдениях, когда предполагаемые традиционные методы пластического устранения дефекта уретры подразумевают длительную катетеризацию уретры в послеоперационном периоде (более 3 недель).

• Во всех наблюдениях случаях, когда результатом эффективного традиционного пластического устранения дефекта уретры стало искривление или деформация полового члена, препятствующие половой функции пациента или затрудняющие ее.

Наибольшую проблему представляет пациент с лучевым поражением. Характерным для местных лучевых повреждений является невозможность определить площадь повреждений на ранних этапах лучевой травмы В то же время, чем раньше пациентов оперируют, тем благоприятней текут у них как местные, так и общие процессы. Постоянное наблюдение за такими пациентами позволяет оперировать их сразу же после появления поздних местных лучевых повреждений, не допуская присоединения инфекции и не переводя местные лучевые повреждения в вяло текущие гнойно-некротические раны, справиться с которыми значительно сложнее.

Методов оперативного лечения олеогранулем полового члена достаточно много. Их применение зависит от распространенности патологического процесса, который проявляется в виде болей в области полового члена, наличия грубых деформаций, язвенных и воспалительных изменений. Все это приводит к затруднению или невозможности половой жизни.

Как правило, распространенность процесса принято делить на 4 степени. Несомненно, вопрос с олеогранулемами первой степени решается достаточно про

сто путем циркумцизия. Что же касается третьей и четвертой степеней, то традиционно используют двухэтапную операцию по Сапожкову Вторая же степень является промежуточной и, как правило, удается возникающий кожный дефект укрыть оставшейся кожей тела полового члена Говоря же об использовании метода микрохирургической пересадки свободных реваскуляризированных тканей, необходимо иметь ввиду именно третью и четвертую степень распространенности

Иссечение пораженных тканей при олеогранулемах должно быть радикальным Оставления даже незначительных частей олеогранулемы чревато развитием рецидива заболевания, пусть и в менее выраженной степени, но все же рецидива, который потребует повторного хирургического лечения Кроме того, возможность использовать привнесение в реципиентную область свободных реваскуляризируе-мых лоскутов достаточно большого размера и разнообразных по форме, позволяет иссекать пораженные ткани без оглядки на сохранение возможности закрытия возникающего дефекта местными тканями

При травматической или медицинской утрате полового члена выбор методики фаллопластики строится на основании анатомических вариантов его утраты При ампутации полового члена у корня последнего при полном отсутствии кавернозных тел или при сохранении кавернозных тел, длина которых не превышает в см (первый и второй варианты), мы предпочитаем использовать метод фаллопластики путем пересадки свободного реваскуляризируемого и реиннервируемого торакодор-сального лоскута Единственной технической особенностью выполнения фаллопластики является то, что после подшивания мышечной части свободного реваскуляризируемого торакодорсального лоскута к подвешивающей связке полового члена, при наличии культей пещеристых тел, последние инвагинируем в мышцу торакодорсального лоскута.

Восстановление полового члена после его утраты несколько отличается от фаллопластики при нарушениях половой идентификации. Это связано с тем, что урогенитальная область очень часто повреждена грубыми рубцами Иногда эти повреждения могут сопровождаться отсутствием костных фрагментов тазового кольца, что требует дополнительных хирургических вмешательств, которые, как правило, возможно осуществить в ходе операции фаллопластики

В любом случае, мы считаем, что при первом и втором вариантах уровня утраты полового члена (тотальная или субтотальная утрата полового члена), восстановление последнего предпочтительно выполнять в два этапа Первым этапом необходимо выполнить фаллопластику свободным реваскуляризируемым и реин-

нервируемым торакодорсальным лоскутом с первичной двигательной реиннерва-цией мышечной основы лоскута, а вторым - уретропластику свободным реваскуля-риэируемым лучевым лоскутом. При этом временной интервал между этими двумя этапами не должен быть меньше 2,5 - 3 мес.

Приведенный вариант восстановления неофаллоса при его утрате мы считаем наиболее оправданным и обеспечивающим наилучший функциональный и эстетический эффекты. Реиннервация мышечной основы неофаллоса позволяет пациентам напрягать мышцу неофаллоса и функционально имитировать эрекцию, достаточную для проведения полового акта. В случае же отсутствия реиннервации мышечной основы неофаллоса хорошее кровоснабжение неофаллоса позволяет выполнить фаллоэндопротеэирование с большой вероятностью приживления эндо-протеэов и их функционирования в отдаленном периоде

Третий вариант утраты полового члена является как бы промежуточным. При третьем варианте возможно выполнить тотальную фаллопластику с погружением сохранных кавернозных тел в свободный реваскуляризируемый торакодорсаль-ный лоскут, а можно выполнить и восстановление отсутствующей части полового члена, используя при этом сохранную часть кавернозных тел и кожных покровов. При этом возможно одномоментно выполнить фаллопластику и уретропластику, сохранив имеющуюся эрекцию и сделать чувствительной головку неофаллоса. Идеальным свободным реваскуляризируемым микрохирургическим аутотрансллантатом для решения обсуждаемой проблемы является лучевой лоскут.

Мы сознательно выдвигаем тезис «индивидуального подхода» к различным «нестандартным клиническим ситуациям». Возникает достаточно сложная ситуация - и подход индивидуальный и клинические ситуации нестандартные. В то же время для четкой систематизации выбора метода микрохирургической фаллопластики потребовалось накопление большого клинического опыта по максимально возможному количеству встречающихся клинических ситуаций. Лишь большой и равный клинический опыт по всем возможным вариантам и нозологиям может, в конце концов, дать возможность окончательно систематизировать микрохирургический подход к фалло-пластике. Хотя, несомненно, нестандартные клинические ситуации останутся, но их число прогрессивно уменьшиться.

Описанные в работе варианты микрохирургической фалло-уретроплаоики должны быть методами выбора хирургической реабилитации пациентов с утратой полового члена. Неофаллос, сформированный по вышеописанной методике выгодно отличается от созданных традиционными способами прежде всего внешним ви-

дом, близким к естественному и, доказанной возможностью произвольной имитации эрекции достаточной для интроекции. В противном случае создаются хорошие условия для последующего фаллоэндопротезирования. Кроме того, у данного контингента больных восстанавливается функция естественного оплодотворения. В целом, методика несет в себе возможности полной реабилитации пациентов с утратой важного органа.

Наши попытки восстановить чувствительность головки полового члена еще раз подтвердили возможность чувствительной реиннервации свободного реваскуля-риэируемого лоскута и требуют дальнейшего изучения на более глубоком уровне, с учетом ясно осознаваемой нами сложности нейропсихологических аспектов проблемы.

Задний отдел уретры у мужчин представляет собой наиболее сложный с точки зрения топографии участок уретры, включающий самый короткий и узкий отдел мочеиспускательного канала. Согласно статистике, именно задний отдел уретры, благодаря своим анатомическим особенностям и особенностям локализации, наиболее подвержен травматическому повреждению. Механизм травмы, как правило, связан либо с ушибом промежности, в исходе которого происходит надрыв или полный поперечный разрыв уретры, либо с повреждением мягких тканей промежности костными фрагментами при переломе костей таза.

Для реконструкции заднего отдела уретры при ее протяженном дефекте мы разработали метод заместительной пластики уретры с применением свободного реваскуляризируемого лучевого лоскута. На методику получен патент.

Идеального способа для пластики уретры при ее протяженных повреждениях не существует. Выбор хирургического вмешательства определяется не только протяженностью повреждения, механизмом поражения, но также и количеством предшествующих операций на уретре, степенью вовлеченности в процесс окружающих тканей, наличием инфекции. Все пациенты с патологией уретры были оперированы нами уже на том этапе, когда от них отказывались урологи, исчерпав возможности всех известных традиционных методов

Примененный нами метод пластики уретры по своей сути является пластикой тубулярным реваскуляризированным экстрагенитальным кожным лоскутом. Использование же микрохирургической техники при манипуляциях в области уретры, максимальное сохранение анатомических структур при осуществлении доступа к ее заднему отделу, восстановление пересеченных образований при завершении опе-

рации является залогом успешного результата не только с точки зрения восстановления мочеиспускания, но и максимального сохранения половой функции у мужчин. »> Хорошие функциональные и эстетические результаты, полученные у проопериро-

1 ванных нами больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде с

учетом сложности клинических наблюдений, позволяют рассматривать метод ауто-^ трансплантации свободного реваскуляризируемого лучевого лоскута, как один из

наиболее адекватных и перспективных методов пластики уретры при ее протяженных стриктурах и дефектах.

Любой анализ результатов микрохирургической пересадки свободных рева-скуляризируемых тканей традиционно начинается с анализа приживления микрохирургических аутотрансплантатов. Это основа, так как в противном случае невозможно дать оценку ни функциональным, ни эстетическим результатам, так как оценивать будет нечего.

Анализ результатов по двум классическим параметрам сводится к анализу ближайших и отдаленных результатов.

Основной критерий ближайших результатов - это приживление микрохирургического свободного реваскуляризированного аутотрансплантата и выявление причин, приводящих к его полной или частичной гибели. К этим причинам, в первую очередь, можно отнести сосудистые осложнения в виде артериального и/или венозного тромбоза. Причины сосудистых осложнений весьма разнообразны, но и хорошо известны. К основным причинам сосудистых осложнений и, тем самым, основным хирургическим осложнениям можно отнести:

• технические ошибки при наложении микрососудистых анастомозов, а именно ошибки при наложении собственно сосудистых швов, позиционные ошибки в расположении сосудистой ножки, приводящие к ее перекруту или сдавлению окружающими тканями;

• ошибки в позиционном расположении свободного реваскуляризированного аутотрансплантата, приводящие к натяжению в области кожных швов, и, тем самым, к сдавлению собственно тканей свободного реваскуляризированного аутотрансплан-

^ тата и, соответственно, его сосудистой сети;

1 • скопление крови или серозной жидкости в области микрососудистых анасто-

мозов и по ходу сосудистой ножки, что так же может приводить к сдавлению сосу-диетой ножки;

• нагноение в реципиентной области

Все вышеперечисленные осложнения, как правило, приводят к острому тромбозу сосудистой ножки свободного реваскуляризированного аутотрансплантата и, как следствие, к его некрозу. Однако своевременно принятые хирургические или консервативные мероприятия позволяют достаточно часто сохранить жизнеспособность свободного реваскуляризированного аутотрансплантата.

И так, все наши пациенты были распределены на две группы.

В первую группу вошел 151 пациент, которым микрохирургическая ауто-трансллантация свободных реваскуляризируемых тканей была выполнена с целью коррекции врожденной патологии урогенитальной области. Всего им пересажено 202 свободных реваскуляризируемых аутотрансплантата.

Свободный реваскуляризированный и реиннервированный торакодорсаль-ный лоскут для тотальной фаллоплвстики был использован у 127 пациентов с нарушением половой идентификации, а именно у 123 пациентов с женским транссексуализмом и у 4 пациентов с гермафродитизмом. У одного пациента торакодорсальный лоскут был использован для увеличения полового члена.

Тотальный некроз неофаллоса, сформированного из торакодорсального лоскута, отмечен у одного пациента с женским транссексуализмом.

У трех пациентов послеоперационный период осложнился глубоким некрозом неофаллоса, который был сформирован из свободного реваскуляризированного торакодорсального лоскута. При этом в одном наблюдении был отмечен некроз дистальной части неофаллоса и в двух наблюдениях - некроз в области основания неофаллоса. Во всех наблюдениях это был достаточно обширный некроз кожной части аутотрансплантата, распространяющийся в глубину вплоть до мышечной основы неофаллоса. Все осложнения были ликвидированы хирургическим путем с окончательными хорошими результатами, причем в одном наблюдении - путем повторной фаллопластики с помощью контралатерального свободного реваскуляриэи-руемого и реиннервируемого торакодорсального лоскута

У одного из пациентов с глубоким некрозом в области основания неофаллоса в раннем послеоперационном периоде была выполнена некрэктомия с закрытием образовавшегося дефекта ротированным на сосудистой ножке васкуляризирован-ным паховым лоскутом справа. Однако, у пациента в отдаленном послеоперационном периоде в результате рубцевания подкожных тканей неофаллоса в области его основания, произошло укорочение неофаллоса, что потребовало удлинение последнего также с помощью ротированного на сосудистой ножке васкуляризирован-ного пахового лоскута слева.

У 19 пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечены локальные поверхностные некрозы, локализовавшиеся, в основном, у основания и по продольному шву неофаллоса. Площадь некрозов находилась в пределах от 1,5 до 2,5 кв. см Все постнекротические дефекты размерами до 1,5 кв. см. - 13 пациентов - лечили консервативно. У б пациентов постнекротические дефекты были закрыты путем пересадки свободной расщепленной аутокожи. В трех наблюдениях произошел тотальный лизис аутокожи, что потребовало повторной аутодермопластики. В отдаленном послеоперационном периоде у этих трех пациентов была выявлена рубцо-вая деформация, которая привела к искривлению неофаллоса. Во всех трех наблюдениях рубцовую деформацию и искривление неофаллоса удалось устранить путем пластики местными тканями с хорошим послеоперационным результатом во всех наблюдениях.

У четырех пациентов в раннем послеоперационном периоде (до трех суток после операции) после фаллопластики свободным реваскуляризированным и реин-нервированным торакодорсальным лоскутом была выявлена гематома в области сосудистой ножки аутотрансплантата без признаков нарушения гемодинамики в ау-тотрансплантате Своевременная эвакуация гематомы предотвратила возможные осложнения и отягощение послеоперационного периода.

У двух пациентов отмечено расхождение краев операционной раны нефаллоса, сформированного из свободного реваскуляризированного торакодорсального лоскута в результате раннего снятия швов на фоне достаточно выраженного натяжения в их области Пациентов лечили консервативно. Ранки зажили вторичным натяжением Осложнений в отдаленном послеоперационном периоде в виде грубых рубцов или деформаций неофаллоса не отмечено.

У двух пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечено нагноение в реципиентной области. У первого пациента была пересажена широчайшая мышца спины при синдроме малого полового члена, а у второго пациента была выполнена фалпоппастика из свободного реваскуляризированного торакодорсального лоскута при гермафродитизме. На фоне местного лечения и мощной антибиотикотерапии гнойный процесс удалось купировать и сохранить жизнеспособность аутотрансплан-татов Раны заживали вторичным натяжением. Осложнений в отдаленном послеоперационном периоде в виде грубых рубцов или деформаций как полового члена, так и неофаллоса не отмечено.

У трех пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отмечена преходящая ишемия неофаллоса, сформированного из свободного реваскуляризиро-

ванного торакодорсального лоскута Во всех наблюдениях причиной преходящей ишемии было натяжение в области продольного шва неофаллоса. Своевременное парциальное удаление "проблемных" кожных швов позволило снять функциональные нарушения кровообращения в аутотрансплантате и избежать тромбоза сосудистой ножки. Ранки, образовавшиеся в области снятия кожных швов, зажили первичным натяжением. Осложнений в отдаленном послеоперационном периоде в виде грубых рубцов или деформаций неофалпоса не отмечено.

Таким образом, всего в первой группе пациентов, то есть у пациентов с врожденной патологией урогенитальной области, отмечено 34 осложнения, что составляет 16,8% от общего числа аутотрансплантатов, пересаженных в этой группе (202 аутотрансплантата).

Некроз свободного реваскуляризированного аутотрансплантата отмечен в 0,5% наблюдений от общего числа пересаженных свободных реваскуляризирован-ных аутотрансплантатов и в 0,8% наблюдений от общего числа пересаженных свободных реваскуляризированных торакодорсальных лоскутов.

Анализируя результаты неоуретропластики, ко всем вышеперечисленным осложнением необходимо добавить такое специфическое осложнение, как образованием неоуретральных свищей. Каких-либо осложнений, кроме неоуретральных свищей при использовании лучевого лоскута отмечено не было. Что же касается неоуретральных свищей, то их образование напрямую связано с тактикой неоуретропластики у пациентов с нарушением половой идентификации и требует отдельного анализа.

Уретропластику с использованием свободного реваскуляризированного лучевого лоскута выполнена у 37 женщин-транссексуалов. Для анализа результатов уретропластики у транссексуалов надо учитывать отсутствие стандартного протокола тактики выполнения уретропластики. Эволюция тактики уретропластики у транссексуалов за 12 лет привела к убеждению, что пересадке свободного реваску-ляризируемого лучевого лоскута для пластики стволовой части уретры должен предшествовать этап промежностной уретропластики, а не наоборот, как это было принято у нас раньше. Промежностную уретропластику мы выполняем методом разобщения слизистой ниже границы наружного отверстия уретры и формирования двух изолированных друг от друга слизисто-кожных трубок - «уретральной » и «вагинальной». Вагинальную трубку формируемую вокруг дренажной трубки, введенной во влагалище, и выводим наружу над анусом небольшим свищем.

В настоящее время мы придерживаемся позиции уменьшения длины "уретральной трубки" при выполнении промежностной уретропластики и довели ее длину максимум до 3 см. Такая длина позволяет сохранить одинаковый диаметр на всем протяжении «уретральной трубки», а также на всем ее протяжении сохранить гладкость внутренних контуров, что является, как показал наш опыт, важнейшим фактором для адекватности промежностной уретропластики у пациентов с нарушением половой идентификации. Отсутствие мешковидных полостей и дивертикулов неоуретры предохраняет от застоя мочи и, как следствие, от связанных с этим осложнений в виде образования мочевых камней, местного и восходящего инфицирования. Выполнение такого вида промежностной уретропластики позволяет надежно добиться изоляции полости влагалища от созданной уретральной трубки. Появляется возможность уже через 2-3 мес. выполнить тотальную уретропластику с использованием свободного реваскуляризируемого лучевого лоскута в условиях, максимально исключающих возможность образований свищей и стриктур в зоны ана-стомозирования промежностной уретральной трубки с неоуретрой из свободного реваскуляриэированного лучевого лоскута, (при условии обязательного временного отведения мочи через цистостому). Такая тактика с хорошими результатами использована в 12 наблюдениях. Цистостому держали до получения герметичности всего неоуретрального тракта при пробных мочеиспусканиях с пережатой стомой на 12, 14, 16 сутки после операции. Лишь при полной уверенности в отсутствии свищей в неоуретре цистостому удаляли. При данной тактике только в 2 наблюдениях были на фоне цистостомы отмечены точечные свищи неоуретры, один их которых в одном наблюдении зажил самостоятельно при увеличении срока отведении мочи через цистостому на 7 дней. Во втором наблюдении на сохранной цистостоме свищ был ушит, что потребовало сохранения цистостомы еще на 10 дней.

У 8 пациентов, которым стволовая уретропластика была выполнена одномоментно с фаллопластикой ТДЛ, только в одном наблюдении удалось завершить уретропластику с восстановлением непрерывности уретрального тракта. Промеж-ностная уретропластика с соединением промежностной и стволовой уретры была выполнена через в мес. после операции с отведением мочи через цистостому с хорошими результатами без образования свищей.

У 7 пациентов, которые были оперированы в начале нашей работы, мы предполагали выполнить пластику промежностной уретры вторым этапом. Однако, по ряду причин, к настоящему моменту уретропластика у них не завершена. Так, в одном наблюдении, продолжению уретропластики до настоящего времени мешает

наличие рецидивирующего фурункулеза больших половых губ, после лечения которого, уретропластика будет продолжена. У двух пациентов причиной задержки завершения уретропластки являются экономические проблемы, так как пациенты стали жителями государств ближнего зарубежья и не имеют, в настоящий момент, возможности приезда в нашу клинику для дальнейшего оперативного лечения. У трех пациентов данной фуппы образовалась рубцовая стриктура выходного отверстия промежностной неоуретры в области основания неофаллоса, что несколько затрудняет формирование анастомоза стволовой неоуретры с промежностной уретральной трубкой и требует, как минимум, двух операций с наложением цистостомы. Пациенты пока сознательно воздерживаются от операции, удовлетворяясь промеж-ностным типом мочеиспускания.

В одном наблюдении отказ пациента от завершения уретропластики (ее промежностного этапа) был обусловлен тем, что часть стволовой неоуретры, сформированной из свободного реваскуляризированного лучевого лоскута, пациент использует для введения съемного жесткого протеза, что позволяет ему проведение адекватной интроекции неофаллоса, так как реиннервация мышцы неофаллоса у данного пациента не наступила. Достигнутая данным пациентом социальная адаптация позволила ему отказаться от дальнейшей уретропластики.

В 9 наблюдениях у женщин-транссексуалов мы использовали разделение уретропластики на этапы.

Так, первым этапом выполняли стволовую уретропластику свободным рева-скуляризируемым лучевым лоскутом через 6-8 месяцев после неофаллопластики свободным реваскуляризированным торакодорсальным лоскутом с формированием наружного отверстия неоуретры и проксимального неоуретрального свища у головки клитора.

Вторым этапом, через 2-3 месяца выполняли изолированную лромежност-ную уретропластику по вышеописанному методу.

Третьим этапом, также не ранее чем через 2-3 месяца, накладывали анастомоз между стволовой и промежностной частями неоуретры, восстанавливая непрерывность неоуретры с временным отведением мочи через цистостому.

В двух наблюдениях гладкое послеоперационное течение всех этапов привело к полному восстановлению мочевого тракта по мужскому типу.

/

В одном из этих клинических наблюдений этапы уретропластики мы совмещали с периодами ремиссии псориаза и исчезновения псориатических бляшек в зоне хирургического вмешательства. Анастомозирование обоих отделов неоуретры

было выполнено через 8 мес. после выполнения промежностной уретропластики на фоне наложения эпицистостомы. Окончательный функциональный результат хороший, а последующие обострения псориаза не вызывали каких-либо осложнений со стороны пассажа мочи или инфицирования наружных мочевыводящих путей.

В одном клиническом наблюдении завершению уретропластики, а именно анастомозированию стволовой части неоуретры с промежностной "уретральной" трубкой, которая была сформирована отдельным этапом, препятствовал рецидивирующий фурункулез в области больших половых губ.

В одном клиническом наблюдении свищи стволовой части неоуретры были настолько выражены, что привели к несостоятельности просвета стволовой части неоуретры.

В двух наблюдениях, после выполнения промежностной уретропластики и через 12 и 18 месяцев после стволовой уретропластики с помощью свободного реваскуляризированного лучевого лоскута, на фоне удовлетворительного функционального результата, были выявлены единичные точечные свищи в области анастомоза обеих отделов неоуретры. Соответственно через 2 и 5 месяцев свищи у обоих пациентов были ушиты на фоне наложения эпицистостомы.

В двух наблюдениях пациенты отказались от соединения промежностной и стволовой частей неоуретры, удовлетворившись результатом промежностной уретропластики, которая позволила выполнять акт мочеиспускания в положении стоя.

В 8 наблюдениях выполнения уретропластики у женщин-транссексуалов мы использовали одномоментную тактику выполнения всей уретропластики вторым этапом после фаллопластики свободным реваскуляризированным торакодорсаль-ным лоскутом не ранее чем через 2-3 месяца.

В одном из этих клинических наблюдений, через 8 месяцев, мы были вынуждены сформировать наружный неоуретральный свищ у основания неофаллоса в виду усиленного роста волос в просвете стволовой части неоуретры. Причина -плохо выполненная электроэпилляция в зоне взятия свободного реваскуляризируе-мого лучевого лоскута. Именно это наблюдение послужило причиной того, что при показаниях мы выполняем электроэпилляцию по 2 или 3 раза, выдерживая длительность наблюдения за результатом до 3-4 недель после каждой эпиляции.

Мы не наблюдали осложнений в результате выполнения микрохирургической фаллоуретропластики у пациентов с ложными формами гермафродитизма, то

есть у пациентов с синдромом неполной маскулинизациии и у пациентов с адрено-генитальным синдромом, а также у пациента с врожденной стриктурой уретры

Осложнения уретропластики у пациентов первой группы отмечены в 13 наблюдениях из 37 пациентов с женским транссексуализмом, что составляет 35,1% Что касается неоуретральных свищей, то они составили 24,3% от общего числа уретропластик у пациентов с женским транссексуализмом. При этом необходимо отметить, что у двух пациентов свищи были выявлены на фоне функционирующей цистостомы, что повлияло только на длительность госпитализации и не потребовало даже повторных хирургических вмешательств Таким образом, объективно можно считать, что образование свищей неоуретры отмечено в 18,9% от общего числа уретропластик у пациентов с женским транссексуализмом.

Операция по утолщению полового члена при синдроме малого полового члена с использованием свободных реваскуляризируемых микрохирургических ауто-трансплантатов выполнена у 12 пациентов. При этом в качестве пластического материала у четырех пациентов использована фасция передней зубчатой мышцы с мышечной прослойкой, у двух пациентов - фрагмент прямой мышцы живота на сосудистой ножке, у пяти пациентов - фрагмент широчайшей мышцы спины

Все пересаженные реваскуляризированные аутотрансплантаты прижили Увеличение полового члена составило от 0,8 до 3,2 см в диаметре в зависимости от вида использованного аутотрансплантата.

В соответствии с пожеланиями всех пациентов данной группы, одномоментно с пересадкой свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата им было выполнено иссечение поддерживающей связки полового члена При этом мы не выполняли никакой кожной пластики местными тканями в надлобковой области, а замещали образующийся подкожный дефект тканями пересаживаемого свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата. Такой подход способствовал удлинению полового члена от 1,0 до 2,0 см У одного пациента в последующем мы выполнили дополнительное удлинение полового члена с помощью дистракционного аппарата Прирост длины дополнительно составил 1,5 см.

Все пациенты довольны полученными эстетическими и функциональными результатами.

У всех наших пациентов до операции грубых эректильных расстройств отмечено не было. Лишь один пациент в возрасте 42 лет предъявлял относительные жалобы на снижение потенции. В результате пересечения подвешивающей связки и аутотрансплантации зубчатой фасции под кожу полового члена, помимо удлинения

и увеличения диаметра полового члена соответственно на 1,5 см и на 1,0 см, пациент отметил значительное увеличение потенции, заключавшееся в усилении эрекции и повышении частоты половых сношений Интересно, что данный эффект отмечен пациентом через 2 года после операции Данное клиническое наблюдение демонстрирует возможный дополнительный реваскуляризирующий эффект свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата на кавернозные тела.

Каких-либо осложнений со стороны свободных реваскуляризируемых ауто-трансплантатов и реципиентной области у данной группы пациентов отмечено не было.

У одного пациента с синдромом малого полового члена, а именно с микро-фаллией, была выполнена тотальная фаллопластика с помощью свободного реваскуляризируемого торакодорсального лоскута. Послеоперационный период гладкий. Лоскут прижил Осложнений не было.

Во вторую группу вошли 46 пациентов, которым микрохирургическая ауто-трансплантация свободных реваскуляризируемых тканей была выполнена с целью коррекции приобретенных заболеваний и последствий травм урогенитальной области. Всего им пересажено 58 свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.

Свободный реваскуляризированный и реиннервированный торакодорсаль-ный лоскут для тотальной фаллопластики был использован в 18 наблюдениях у пациентов с посттравматической утратой полового члена и у пациентов, у которых была выполнена ампутация полового члена по медицинским показаниям. В одном из этих наблюдений фаллопластика свободным реваскуляризированным торакодор-сальным лоскутом сочеталась с костной пластикой лонного сочленения гребешком подвздошной кости на сосудистой ножке для формирования жесткой основы места крепления мышечной части неофаллоса.

У одного пациента с травматической утратой полового члена фаллопластика была выполнена с помощью свободного реваскуляризированного лучевого лоскута

Все лоскуты прижили без каких-либо осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

Один из пациентов, 21 года, с травматической ампутацией полового члена страдал шизофренией и утрата полового члена была связана с его самоампутацией По настойчивой рекомендации психиатров мы выполнили пациенту фаллопластику свободным реваскуляризированным торакодорсальным лоскутом Ближайший послеоперационный период протекал гладко и без хирургических и психических ос-

ложнений. В отдаленном послеоперационном периоде, через 1 год после тотальной уретропластики лучевым лоскутом, то есть после полного успешного восстановления полового члена, пациент во время обострения шизофрении повторно ампутировал себе уже неофаллос. Парадоксально, но, по мнению психиатров, возможной косвенной причиной для этого поступка мог послужить естественный эстетический вид и нормальная функция неофаллоса, возобновившие патологическую цепочку шизофренической установки на самоповреждение данного органа.

Свободный реваскуляризированный лучевой лоскут был применен в 38 клинических наблюдениях у пациентов данной группы. При этом для изолированной уретропластики при стриктурах и облитерациях уретры, а также при тотальной фал-лопластике при приобретенном отсутствии полового члена, свободный реваскуляризированный лучевой лоскут был использован в 27 наблюдениях. В трех наблюдениях этот лоскут был использован для формирования неоуретры и одномоментного закрытия дефекта покровных тканей полового члена. В одном наблюдении - для одномоментной фаллопластики и уретропластики у пациента с посттравматическим отсутствием полового члена. В оставшихся семи наблюдениях свободный реваскуляризированный лучевой лоскут был использован для закрытия дефектов покровных тканей полового члена. Все 38 свободных реваскуляризированных аутотранс-плантатов из лучевого лоскута прижили полностью.

Свободный реваскуляризированный гребешок подвздошной кости был использован в одном клиническом наблюдении и полностью прижил.

В трех клинических наблюдениях были использованы васкуляриэированные аутотрансплантаты из нежной мышцы бедра и мошонки на сосудистой ножке Эти аутотрансплантаты также полностью прижили.

У 4 пациентов в послеоперационном периоде отмечены локальные поверхностные некрозы. В двух наблюдениях они локализовались в области соединения лоскута с собственными тканями, причем только за счет собственных тканей. Один пациент был с удалением олеогранулемы и один пациент - с закрытием лучевой язвы полового члена. Площадь некрозов находилась в пределах 1,5 кв. см (0,5см по ширине и не более 3 см. по длине). Некрозы были связаны с недостаточным иссечением собственных патологически измененных тканей, недостаточность кровоснабжения которых проявилась уже на 2-3 сутки после операции. Обоих пациентов лечили консервативно с хорошим послеоперационным результатом в обоих наблюдениях. У других двух пациентов с фаллопластикой из свободного реваскуляризирован-ного торакодорсального лоскута локальные поверхностные некрозы образовались в

области продольного шва неофаллоса. Эти некрозы по площади не превышали 2,5 - 3 см. Пациентов также лечили консервативно с хорошим послеоперационным результатом в обоих наблюдениях

У одного пациента после комбинированного закрытия дефекта уретры и покровных тканей полового члена в раннем послеоперационном была выявлена гематома в области сосудистой ножки аутотрансплантата. Признаков нарушения гемодинамики в аутотрансплантате не было. Своевременная эвакуация гематомы предотвратила возможные осложнения и отягощение послеоперационного периода. Образованию гематомы способствовало раннее удаление резинового выпускника из раны, в области которой были наложены микрососудистые анастомозы. Ликвидация гематомы заключалась в интраоперационной ревизии раны, эвакуации гематомы, промывании раны и повторном ее дренировании.

У двух пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отмечена приходящая ишемия неофаллоса, сформированного из свободного реваскуляризи-рованного торакодорсального лоскута. Во всех наблюдениях причиной преходящей ишемии было натяжение в области продольного шва неофаплоса. Своевременное стандартное парциальное удаление "проблемных" кожных швов позволило снять функциональные нарушения кровообращения в аутотрансплантате и избежать тромбоза сосудистой ножки. Ранки, образовавшиеся в области снятия кожных швов, зажили первичным натяжением. Осложнений в отдаленном послеоперационном периоде в виде грубых рубцов или деформаций неофаллоса не отмечено.

Таким образом, всего во второй группе пациентов, то есть у пациентов с приобретенными заболеваниями и последствиями травм урогенитальной области, отмечено 7 осложнений, что составляет 12,1% от общего числа аутотрансплантатов, пересаженных в этой группе (58 аутотрансплантатов).

Во второй группе отмечены поверхностные некрозы у 4 пациентов, что составляет 8,9% от общего числа аутотрансплантатов, пересаженных во второй группе Гематома отмечена у одного пациента, что соответственно составляет 1,7%, а приходящая ишемия аутотрансплантата отмечена у двух пациентов, что соответственно составляет 3,4%.

Анализируя результаты неоуретропластики, ко всем вышеперечисленным осложнением, как мы писали ранее, необходимо добавить такое специфическое осложнение, как образование неоуретральных свищей.

Уретропластику с использованием свободного реваскуляризированного лучевого лоскута мы выполнили в 31 наблюдении. При этом в 27 наблюдениях сво-

бодный реваскуляризированный лучевой лоскут был использован только для уре-тропластики и в 4 наблюдениях - для сочетанной коррекции Из 16 пациентов, которым была выполнена фаллопластика, у 12 пациентов была выполнена уретропла-стика. При этом в одном наблюдении фаллопластика и уретропластика были выполнены одномоментно из свободного реваскуляризированного лучевого лоскута. В 11 наблюдениях уретропластика была выполнена после фаллопластики также из свободного реваскуляризированного лучевого лоскута.

Опыт, накопленный при лечении врожденной патологии урогенитальной области, позволил выработать классическую концепцию восстановления полового члена. Без сомнений, именно классическая концепция восстановления полового члена востребована при его утрате. То есть первым этапом мы выполняем фалло-пластику, а вторым этапом - уретропластику с восстановлением непрерывности мочевого тракта от культи уретры до наружного отверстия неоуретры на головке неофаплоса. На этом этапе обязательно выполняем отведение мочи через цисто-стому и формируем венечную борозду на головке неофаллоса для эстетической реабилитации.

Из 15 пациентов с утратой полового члена, фаллопластику которым мы выполнили с помощью пересадки свободного реваскуляризированного торакодор-сального лоскута данную тактику мы применили у 11 пациентов и не получили ни одного осложнения. Четырем пациентам уретропластика еще не выполнена по различным социально-бытовым причинам.

У 16 пациентов была выполнена изолированная уретропластика при патологии собственно уретры. При этом в 5 наблюдениях была выполнена пластика про-межностного отдела уретры и в 11 наблюдениях - стволовой уретры. Каких-либо осложнений в виде неоуретральных свищей мы не наблюдали.

У 3 пациентов уретропластика свободным реваскуляризированным лучевым лоскутом сочеталась с закрытием кожных дефектов полового члена и у одного пациента уретропластика сочеталась с одномоментной фаллопластикой из одного свободного реваскуляризированного лучевого лоскута.

В данных четырех клинических наблюдениях каких-либо осложнений со стороны неоуретры также отмечено не было.

Таким образом, если дать анализ суммированным ближайшим результатам использования свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотранс-

ппантатов в лечение врожденной и приобретенной патологии, а также последствий травм урогенитальной области, то мы получим следующую картину

Всего, из 144 пересаженных торакодорсальных лоскутов тотальный некроз лоскута отмечен только у одного пациента, что составляет 0,7%. Ни в одном наблюдении при пересадке или ротации других свободных реваскуляризированных ауто-трансплантатов тотального некроза отмечено не было Таким образом, общая при-живляемость использованных в работе аутотрансплантатов составила 99,6%, то есть тотальный некроз аутотрансплантата был отмечен лишь в 0,4% наблюдений.

Это очень высокий процент приживления микрохирургических аутотрансплантатов и связан он с тем, что, во-первых, подавляющее число операций было выполнено в специализированном микрохирургическом отделении, а, во-вторых, все операции были выполнены только тремя хирургами, работающими практически с постоянными хирургическими бригадами.

Что касается ближайших послеоперационных осложнений, то общее их число составило 40, что соответственно составляет 15, 4% от общего числа аутотрансплантатов ( п = 260 ) Осложнения по своим видам распределились следующим образом 57,5% всех осложнений приходится на поверхностные локальные некрозы, по 12,5% приходится на гематомы и преходящую ишемию аутотрансплантатов, 7,5% приходится на частичный некроз аутотрансплантата и по 5% - на несостоятельность кожных швов и нагноение.

Что же касается числа видов осложнений по отношению к общему числу аутотрансплантатов, то частичный некроз отмечен в 8,8% наблюдений, гематомы в 1,9% наблюдений, приходящая ишемия аутотрансплантата в 1,9% наблюдений, частичный некроз аутотрансплантата в 1,2% наблюдений, несостоятельность кожных швов в 0,8% наблюдений и, наконец, нагноение в 0,8% наблюдений.

Что касается отдаленных осложнений, то все они рассмотрены по ходу обсуждения ближайших послеоперационных осложнений, так как, по своей сути, они являются следствием именно ближайших послеоперационных осложнений. К отдаленным осложнениям можно отнести:

- укорочение неофаллоса за счет частичного некроза его дистальной части -1 наблюдение;

- укорочение неофаллоса за счет некроза в области основания неофаллоса - 1 наблюдение;

- искривление неофаллоса за счет рубцовой деформации в области заживших поверхностных локальных кттуиыу цркргшп - 3

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ |

ММНОТМА | зз

» Л

- множественные свищи в области стволовой части уретры - 1 наблюдение;

- единичные точечные свищи в области анастомозов неоуретры, а именно стволовой и промежностной частей - 2 наблюдения;

- рост волос в просвете стволовой части неоуретры - 1 наблюдение.

Деформация неофаллоса в отдаленном послеоперационном периоде (в наших наблюдениях в период от б до 12 месяцев после операции) отмечена у 5 пациентов, что составляет 2, 7% от общего количества фаллопластик (п - 188 ). Поздние мочевые свищи в области неоуретры (в наших наблюдениях в период от 8 до 18 месяцев) отмечены в 3 наблюдениях, что составляет 3,7% от общего числа уре-тропластик (п - 80). Стриктура неоуретры, связанная с ростом волос отмечена лишь 1,2% наблюдений. Однако именно это одно наблюдение привело к изменению тактики в подготовке пациентов к неоуретропластике свободным реваскуляризирован-ным лучевым лоскутом, что было описано выше.

ВЫВОДЫ

1. Микрохирургическая аутотрансллантация свободных реваскуляризируемых тканей может быть использована в пластической и реконструктивной урологии как при врожденной патологии, так и при приобретенных заболеваниях и последствиях травм урогенитальной области.

2. В основе целесообразности использования метода микрохирургической ау-тотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей в пластической и реконструктивной урологии как при врожденной патологии, так и при приобретенных заболеваниях и последствиях травм урогенитальной области лежит принцип привнесения в зону реконструкции дополнительного пластического аутоматериала в виде хорошо васкуляризированных тканей.

3. Использование метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей в пластической и реконструктивной урологии как при врожденной патологии, так и при приобретенных заболеваниях и последствиях травм урогенитальной области создает условия для выполнения операций у пациентов, которые без использования данного метода являются инкурабельными.

4. Основным показанием к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей как при врожденной патологии, так и при приобретенных заболеваниях и последствиях травм урогенитальной

области являются ситуации, когда необходимый для реконструкции объем тканей и их качество не может быть обеспечено местными возможностями урогентальной области.

5 Методика и техника выполнения реконструктивных и восстановительных операций при врожденной патологии, приобретенных заболеваниях и последствиях травм урогенитальной области с использованием метода микрохирургической ауто-трансллантации свободных реваскуляризируемых тканей основана не только на известных принципах работы со свободными реваскуляризируемыми микрохирургическими аутотрансплантатами, но и на частных принципах реконструкции и восстановления в урогенитальной области.

6 Оптимальным свободным реваскуляризируемым микрохирургическим ауто-трансплантатом для восстановления уретры является свободный реваскуляризи-руемый микрохирургический аутотрансплантат, сформированный из кожно-фасциального лучевого лоскута При этом свободный реваскуляризируемый лучевой лоскут позволяет не только устранять дефекты уретры на протяжении, но и одномоментно устранять дефекты покровных тканей в области восстанавливаемой уретры.

7 При восстановлении полового члена при врожденной и приобретенной патологии, а также последствиях травмы наиболее предпочтительными, несомненно, являются кожно-мышечные лоскуты При этом вид свободного реваскуляриэируемо-го микрохирургического кожно-мышечного аутотрансплантата зависит от каждой конкретной хирургической ситуации и требует индивидуального подхода к каждому пациенту.

8 Анализ результатов приживления свободных реваскуляризируемых и реин-нервируемых микрохирургических аутотрансплантатов при лечении врожденной и приобретенной патологии, а также последствиях травмы урогенитальной области показал высокую надежность метода, которую, без сомнений, возможно достичь только в условиях специализированного отделения.

9 Анализ ближайших и отдаленных результатов использования метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннерви-руемых тканей и их комплексов при лечении врожденной и приобретенной патологии, а также последствиях травм урогенитальной области показал надежность и эффективность метода при условии тесного сотрудничества урологов и микрохирургов.

10. Метод микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризи-рованных тканей и их комплексов позволяет по новому подойти к решению ряда проблем оперативной урологии. Это связано не только с расширением технических и методических возможностей, но и с получаемыми функциональными и эстетическими результатами такого уровня, который при использовании традиционных методов оперативной урологии и пластической хирургии не достижим.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При использовании свободного микрохирургического реваскуляризированного лучевого лоскута для пластического восстановления уретры необходимо полностью исключить рост волос на пересаживаемом лоскуте, что достигается путем различных видов эпиляции При необходимости эпиляция должна быть многократной, причем наблюдение за зоной эпиляции не должно быть менее 3 недель

2. При создании неоуретры из свободного микрохирургического реваскуляризированного лучевого лоскута в качестве шовного материала необходимо использовать рассасывающийся шовный материал. Это может быть Vicril 4/0 или 5/0, Monocril 3/0 или 4/0 и PDS (полидиоксанон) 5/0 или 6/0. Мы отдавали предпочтение PDS 5/0 или в/0.

3. При технических проблемах, вызванных глубиной операционной раны при манипуляциях на проксимальном уровне уретры, целесообразно использовать набор хирургических инструментов «Севик», который предназначен для прошивания тканей в глубоких и узких полостях. Использование инструментов из данного набора практически всегда гарантировано успешно прошивать заднюю уретру или шейку мочевого пузыря независимо от глубины и узости промежностной раны с нанесением минимальной травмы прошиваемым тканям.

4. При восстановлении полового члена при его травматической или ятрогенной утрате целесообразно разделять фаллопластику с помощью микрохирургической аутотрансплантации свободного реваскуляризированного торакодорсального лоскута и уретропластику с помощью микрохирургической аутотрансплантации свободного реваскуляризированного лучевого лоскута на два этапа, то есть фалло-пластика - первый этап, а уретропластика - второй этап При хирургической смене пола при женском транссексуализме, необходимо руководствоваться этим же принципом.

5 При тотальной уретропластике у пациентов с женским транссексуализмом после фаллопластики с помощью свободного реваскуляриэированного микрохирургического аутотрансплантата промежностную уретропластику из собственных тканей и стволовую уретропластику с помощью свободного реваскуляризируемого микрохирургического лучевого лоскута необходимо выполнять в один этап. Такой подход позволяет значительно снизить частоту образования неоуретральных свищей в ближайшем послеоперационном периоде, а также, в подавляющем большинстве наблюдений, избежать необходимости наложения эпицистостомы и ограничится только трансуретральным катетером.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Миланов Н.О , Адамян Р Т., Сидоренков Д.А , Липский К.Б , Карибеков Т С. Возможности использования микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной урологии И «Проблемы микрохирургии». Тезисы I (V) Международного симпозиума. Москва - 2001.

2 Адамян Р Т., Липский К.Б , Карибеков Т С Использовании уретрального лоскута для формирования преддверия неовагины и неоклитера И «Проблемы микрохирургии» Тезисы I (V) Международного симпозиума. Москва, - 2001

3 Миланов Н.О , Адамян Р Т., Старцева О И , Карибеков Т С. Восстановительная микрохирургия в реконструктивной урологии II Региональная научно-практическая конференция «Новое в диагностике и лечении андрологических больных» Екатеринбург, - 2001

4. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Камалов A.A., Карибеков Т.С., Зоркин С.А., Зе-лянин А С , Старцева О И., Липский К.Б., Верзин A.B., Буров В Н. Микрохирургическая уретропластика при протяженных стриктурах заднего отдела уретры у мужчин II Региональная научно-практическая конференция «Новое в диагностике и лечении андрологических больных» Екатеринбург, - 2001. * 5. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Камалов A.A., Зоркин С.А., Зелянин A.C., Стар-

цева О И , Липский К Б , Верзин А.В , Буров В.Н., Карибеков Т.С. Пластика заднего

" отдела уретры свободным реваскуляризированным микрохирургическим аутотранс-

с*

плантатом // Андрология и генитальная хирургия. - 2001, - N 4.

в. Миланов Н.О., Щеплев П.А., Адамян Р Т , Нестеров С H . Карибеков Т С . Сидоров Д.В. Ампутация неофаллоса // Андрология и генитальная хирургия - 2002. -№1.

7. Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Адамян Р.Т., Карибеков Т С Микрохирургическая аутотрансллантация тканей - направление восстановительной хирургии II Анналы РНЦХ РАМН. - 2002. - Вып. 11.

8. Адамян Р.Т., Казарян Т.В., Карибеков Т.С., Шимбирева О.Ю. Методы устранения осложнений микрохирургической фаллопластики у пациентов с нарушением половой идентификации // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002, - № 4.

9. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Камалов А.А., Карибеков Т.С., Старцева О.И., Верзин А.В. Андрющенко О.А. Применение свободных микрохирургических реваску-ляризируемых аутотрансплантатов при травмах и заболеваниях урогенитальной зоны //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002, - Ne 4.

10. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Карибеков Т.С., Казарян Т.В. Методы устранения осложнений микрохирургической фаллопластики у пациентов с нарушением половой идентификации II Андрология и генитальная хирургия. - 2002, - N 3.

11. Миланов И.О., Адамян Р.Т., Карибеков Т.С., Старцева О.И., Сидоренков Д.А., Андрющенко О.А. Тактика восстановительных операций при ампутационных культях полового члена II «Пластическая хирургия и эстетическая дерматология». Тезисы докладов IV конгресса по пластической реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль, - 2003.

12. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Камалов А.А., Карибеков Т.С , Липский К.Б., Верзин А.В., Старцева О.И., Пашинцева Н.Н., Андрющенко О.А. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей при лечении врожденных и приобретенных заболеваний урогенитальной зоны И «Пластическая хирургия и эстетическая дерматология». Тезисы докладов IV конгресса по пластической реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль, - 2003.

13. Миланов Н О., Адамян Р.Т., Зелянин А.С., Карибеков Т.С., Шимбирева О.Ю. Тактика лечения осложнений при микрохирургической фаллопластике у пациентов с нарушением половой идентификации // «Пластическая хирургия и эстетическая дерматология». Тезисы докладов IV конгресса по пластической реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль, - 2003.

14. Adamian R.T., Milanov N.O., Lipski К.В., Starseva O.I., Karibekov T.S. Free flaps in patients with gender disforia, pénis and uritra disorders and malformations // Abstracts

of the 13-in Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. Australia, - 2003.

15. Адамян P.T., Зелянин A.C , Липский К.Б., Карибеков T.C., Пашинцева Н.Н. Современная концепция хирургической коррекции пола при Ж/М-транссексуализме II Материалы всеармянского международного хирургического конгресса. Ереван, -2003.

16. Адамян Р.Т., Карибеков Т.С., Миланов Н.О., Старцева О.И., Пашинцева Н.Н. Применение свободных микрохирургических реваскуляриэируемых аутотрансплан-татов при врожденных заболеваниях урогенитальной зоны // Материалы всеармянского международного хирургического конгресса. Ереван, - 2003.

17. Миланов Н.О., Карибеков Т.С., Адамян Р.Т., Камалов А.А., Верзин А.В., Старцева О. И. Применение свободных микрохирургических реваскуляриэируемых аутотрансплантатов при травмах и приобретенных заболеваниях урогенитальной зоны II Материалы всеармянского международного хирургического конгресса. Ереван, - 2003.

18. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Липский К.Б., Карибеков Т.С. Фаллопластика торакодорзальным лоскутом у транссексуалов - надежность и стабильность метода II Мужское здоровье. Тезисы Всероссийской конференции. Москва, - 2003.

19 Миланов Н.О., Адамян Р Т , Липский К.Б., Карибеков Т.С., Старцева О.И. Концепция фаллопластики при травматической утрате полового члена // Мужское здоровье. Тезисы Всероссийской конференции. Москва, - 2003.

20 Миланов Н.О, Адамян Р Т., Карибеков Т.е., Старцева О.И., Шимбирева О Ю , Андрющенко О.А. Тактика замещения сочетанного дефекта покровных тканей полового члена и мошонки // «Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии». Тезисы Первой международной конференции. Москва, - 2004.

21. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Карибеков Т.С., Старцева О.И. Подход к увеличению размеров полового члена с точки зрения пластической и реконструктивной микрохирургии // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 2004, - № 1.

22 Карибеков Т.С., Старцева О.И. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей при утрате полового члена //Анналы хирургии - 2004, - Ns 3.

23 Адамян Р.Т., Миланов Н.О., Карибеков Т.е., Камалов А.А., Верзин А.В., Старцева О.И. Пластика уретры реваскуляризированным лучевым аутотранспланта-том как единственно возможный метод хирургического лечения при протяженной

стриктуре заднего отдела уретры у мужчин // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 2004, - № 4.

I i

« ï

(

t

h

с

*

Типография P НЦХ РАМН.Заказ HkfOj' Тираж fço экз. .

»13108

РНБ Русский фонд

2006-4 9091

В последние годы микрохирургическая аутотраисплантация свободных реваскуляризируемых тканей переживает второе рождение. Это связано с тем, что огромные возможности метода наконец-таки в полной мере оценены специалистами различных хирургических специальностей, что, естественно, привело к его более широкому использованию. В свою очередь, этот возросший интерес привел к тому, что микрохирургическую аутотраиснлаптацию свободных реваскуляризируемых тканей стали рассматривать как направление восстановительной хирургии. Можно с уверенностью говорить о том, что кроме пластической хирургии, благодаря микрохирургической аутотрансплаптации свободных реваскуляризируемых тканей огромный, наиболее внешне ощутимый, скачок совершили травматология и онкология. IIa наш взгляд, сегодня можно смело говорить о том, что накопленный опыт по использованию микрохирургической аутотрансплаптации свободных реваскуляризируемых тканей в лечении заболеваний и последствий травм в урогепитальной области, дает полное право включить урологию в перечень хирургических специальностей, на поступательное движение которых, разбираемое направление восстановительной хирургии, оказало свое активизирующее влияние.

Восстановительная хирургия урогепитальной области в своей основе широко опирается на достижениях пластической хирургии в области использования местных или рядом лежащих тканей (Hage J.J. and Bouman F.G., 1993). Мало того, ряд реконструктивных и восстановительных операции основан на таких методах дистантной пластики, как использование «филатовского стебля», перемещение островковых лоскутов и т.д. К сожалению, методы традиционной пластической хирургии не всегда могут быть использованы для восстановительной хирургии в урогепитальной области. Это связано с достаточно большим разнообразием причин. В частности, это количественная недостаточность местных тканей, значительная ограниченность направления их иеремещсния, неизбежное нарушение их кровоснабжения после выкраивания и перемещения (Stock J.А. and Eicher W., 1989). To есть недостатки, присущие методам местной пластики и традиционным методам дистантной пластики, резко снижают пластические возможности анатомического и функционального восстановления поврежденных в результате заболевания или травмы тканевых структур урогенитальной области.

Микрохирургическая аутотраненлантация свободных реваскуляризируе-мых тканей в своей основе содержит привнесение жизнеспособной дополнительной ткани в область реконструкции или восстановления с учетом требований этой области как к виду ткани, так и к ее составу, количеству, форме и размерам (Chang T.S. and Hwang W.Y., 1984; Laub D.R. and Eicher W., 1989). Мало того, используемые для аутотрапеплантации ткани и их комплексы кроме рева-скуляризации содержат в себе возможность и реипиервации, что имеет огромное значение для достижения максимально возможных не только анатомических, но и функциональных результатов.

Интересно то, что первичной областью применения микрохирургической аутотраненлантации свободных реваскуляризирусмых тканей стало восстановление полового члена при его травматической ампутации или при хирургической смене пола у Ж/М-транссексуалов. Именно опыт, накопленный при использовании свободных реваскуляризирусмых тканей при изменении пола при нарушении половой идентификации в виде Ж/М-транссексуализма, явился основой расширения его использования в урологии.

Накопленный нами общий опыт более 1,5 тысяч микрохирургических аутотрапенлаитаций свободных реваскуляризирусмых и реиппервируемых тканей и их комплексов при различных заболеваниях, последствиях травм, врожденной патологии, ятрогении и других патологических состояниях показал большие пластические возможности и надежность свободных реваскуляризирусмых аутотраненлантатов. Накопленный же нами частный опыт но хирургическому лечению Ж/М-транссексуализма (Милапов И.О. и соавт., 1999) с ностепенным переходом к хирургическому лечению патологии урогешггалыюй области доказал, что микрохирургическая аутотрапснлантация свободных ре-васкуляризируемых и реиннервируемых тканей позволяет по новому подойти к решению таких проблем, как травматические или ятрогепные повреждения и ампутации полового члена, воспалительные или посттравматические стриктуры уретры, врожденное недоразвитие наружных половых органов, нарушение половой идентификации и т.д.

В связи со всем вышесказанным ЦЕЛЬ настоящей работы можно сформулировать как определение возможностей метода микрохирургической ауто-трансплаптации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов в лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогешггалыюй области.

Были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Определить виды урогенитальной патологии, для лечения которых может быть использована микрохирургическая аутотрапснлантация свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов.

2. Обосновать целесообразность использования метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов при лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

3. Разработать показания к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов при лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

4. Разработать методику и технику реконструктивных и восстановительных операций в урогенитальной области с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов при лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

5. Дать анализ результатов приживления свободных реваскуляризирован-ных и реиннервированных тканей и их комплексов в урогенитальной области и выявить зависимость этих результатов от рециниентиого источника кровоснабжения.

6. Дать анализ анатомическим и функциональным результатам микрохирургической аутотраненлантации свободных реваскуляризирумых и рсиннер-вируемых тканей и их комплексов при реконструктивных и восстановительных операциях в урогенитальной области.

7. На основании полученных результатов оценить возможности микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиниер-вирусмых тканей и их комплексов при лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

• Впервые, на основании клинического опыта, выделены виды врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области, для лечения которых может быть использована микрохирургическая аутотраненлаптация свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов.

• Впервые, на основании клинического опыта, дано обоснование целесообразности использования метода микрохирургической аутотраненлантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов при лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

• Впервые, на основании клинического опыта, разработаны показания к использованию метода микрохирургической аутотраненлантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей при лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

• Впервые, па основании клинического опыта, дан анализ анатомическим и функциональным результатам микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризирумых и реиннервируемых тканей и их комплексов при восстановительных операциях вурогенитальной области.

• Впервые, па основании клинического опыта, дана оценка возможности микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов при лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

• Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод хирургического лечения врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области, основанный на использовании микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов.

• Впервые разработаны показания к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов при лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

• Впервые разработаны методика и техника ряда восстановительных операций па различных областях урогенитальной области с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов при лечении врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

• Впервые обосновано и клинически подтверждено преимущество метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов перед традиционными методами лечения врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

• Впервые разработаны основополагающие практические рекомендации по использованию в клинической практике микрохирургической аутотраненлан-тации свободных реваскуляризируемых и реиппервируемых тканей и их комплексов на всех этапах лечения врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области.

• Впервые улучшение результатов хирургического лечения врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий травм урогенитальной области достигнуто путем использования достижений высоких медицинских технологий, а именно микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• Пятом (V) Международном симпозиуме «Проблемы микрохирургии». Москва, декабрь 2001.

• Региональной научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении андрологических больных». Екатеринбург, декабрь 2001 г.

• Четвертом Международном конгрессе по пластической реконструктивной и эстетической хирургии и эстетической дерматологии. Ярославль, июнь 2003 г.

• XIII Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. Australia. August, 2003.

• Научной конференции отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН, май, 2004 г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 22 в отечественной научной печати и 1 в зарубежной научной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 340 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 103 отечественных и 200 иностранных источников. Работа иллюстрирована 237 рисунками и схемами, а также содержит 18 таблиц.

выводы

1. Микрохирургическая аутотраисплаитация свободных реваскуляризируемых тканей может быть использована в пластической и реконструктивной урологии как при врожденной патологии, так и при приобретенных заболеваниях и последствиях травм урогепитальной области.

2. В основе целесообразности использования метода микрохирургической аутотрансплантацнн свободных реваскуляризируемых тканей в пластической и реконструктивной урологии как при врожденной патологии, так и при приобретенных заболеваниях и последствиях травм урогепитальной области лежит принцип привнесения в зону реконструкции дополнительного пластического аутоматериала в виде хорошо васкуляризированных тканей.

3. Использование метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей в пластической и реконструктивной урологии как при врожденной патологии, так и при приобретенных заболеваниях и последствиях травм урогепитальной области позволяет расширить возможности оперативной урологии и выполнять операции у пациентов, которые без использования данного метода являются ннкурабельными.

4. Основным показанием к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей как при врожденной патологии, так и при приобретенных заболеваниях и последствиях травм урогепитальной области являются ситуации, когда необходимый для реконструкции объем тканей и их качество не может быть обеспечено местными возможностями урогепитальной области.

5. Методика и техника выполнения реконструктивных и восстановительных операций при врожденной патологии, приобретенных заболеваниях и последствиях травм урогепитальной области с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей основана на известных принципах взятия микрохирургических аутотраненлантатов и их реваскуляризации и решшсрвации в рециниснтной области. В то же время устранение патологии в урогеннтальной области основано как на частных принципах реконструкции и восстановлении в урогенитальиой области, так и на впервые сформулированных принципах, связанных именно с использованием микрохирургических методов.

6. Оптимальным свободным рсваскулярпзируемым микрохирургическим аутотрансилантатом для восстановления уретры, в целом, и ее отделов, в частности, является свободный реваскуляризируемый микрохирургический ауто-трансплантат, сформированный из кожпо-фасциалыюго лучевого лоскута. При этом свободный реваскуляризируемый лучевой лоскут позволяет не только устранять дефекты уретры на протяжении, но и одномоментно устранять дефекты покровных тканей в области восстанавливаемой уретры.

7. При восстановлении полового члена при врожденной и приобретенной патологии, а также последствиях травмы наиболее предпочтительными, несомненно, являются кожно-мышечные лоскуты. При этом вид свободного рева-скуляризнруемого микрохирургического кожно-мьппечного аутотрансплантата зависит от каждой конкретной хирургической ситуации и требует индивидуального подхода к каждому пациенту.

8. Анализ результатов приживления свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых микрохирургических аутотрансплантатов при лечении врожденной и приобретенной патологии, а также последствиях травмы урогеннтальной области показал практически 100% надежность метода, что, без сомнений, возможно достичь только в условиях специализированного отделения.

9. Анализ ближайших и отдаленных результатов использования метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых и реиннервируемых тканей и их комплексов при лечении врожденной и приобретенной патологии, а также последствиях травм урогенитальиой области показал надежность и эффективность метода при условии тесного сотрудничества урологов и микрохирургов.

10. Метод микрохирургической аутотрансплантации свободных реваску-ляризированных тканей и их комплексов позволяет по новому подойти к решению ряда проблем оперативной урологии. Это связано не только с расширением технических и методических возможностей, но и с получаемыми функциональными и эстетическими результатами такого уровня, который при использовании традиционных методов оперативной урологии и пластической хирургии не достижим.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При использовании свободного микрохирургического реваскуляризиро-ванного лучевого лоскута для пластического восстановления уретры необходимо полностью исключить рост волос на пересаживаемом лоскуте, что достигается путем различных видов эпиляции. При необходимости эпиляция должна быть многократной, причем наблюдение за зоной эпиляции не должно быть менее 3 недель.

2. При создании неоуретры из свободного микрохирургического реваскуля-ризированного лучевого лоскута в качестве шовного материала необходимо использовать рассасывающийся шовный материал. Это может быть Vicril 4/0 или 5/0, Monocril 3/0 или 4/0 и PDS (полидиоксанон) 5/0 или 6/0. Мы отдавали предпочтение PDS 5/0 или 6/0.

3. При восстановлении полового члена при его травматической или ятроген-ной утрате целесообразно разделять фаллопластику с помощью микрохирургической аутотрансплантацни свободного реваскуляризированного то-ракодорсального лоскута и уретро пластику с номощыо микрохирургической аутотрансплантацни свободного реваскуляризированного лучевого лоскута на два этана, то есть фаллопластика - первый этап, а уре-тронластика - второй этап. При хирургической смене пола при женском транссексуализме, необходимо руководствоваться этим же принципом.

4. При тотальной урстропластике у пациентов с женским транссексуализмом после фаллонластики с номощыо свободного реваскуляризированного микрохирургического аутотраненлантата промеж постную уретроиластику из собственных тканей и стволовую уретроиластику с помощью свободного рсваскуляризируемого микрохирургического лучевого лоскута необходимо выполнять в один этап. Такой подход позволяет значительно снизить частоту образования нсоурстральных свищей в ближайшем послеоперационном периоде, а также, в подавляющем большинстве наблюдений, избежать необходимости наложения эпицистостомы и ограничится только трансуретральным катетером.