Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинические и морфофункциональные особенности репаративной регенерации трофических язв нижних конечностей при их комплексном лечении с местным использованием милиацила и физических методов

09'

61

104

На правах рукописи

НУЗОВА Ольга Борисовна

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ИХ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ С МЕСТНЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИЛИАЦИЛА И ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

14.01.17-Хирургия 03.03.04 - Клеточная биология, цитология, гистология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 1 ОПТ 20:0

Оренбург-2010

004611104

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Нузов Борис Григорьевич

заслуженный деятель науки РФ, доктор биологических наук, профессор Стадников Александр Абрамович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сажин Александр Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор Третьяков Анатолий Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Ямщиков Николай Васильевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится » Рл^А^лЛ 2010 г. п/О часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.0i при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская 6, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан »¿¿¿¿^2010 г. Ученый секретарь диссертационного сове

доктор медицинских наук, професриС^^ _ Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Лечение трофических язв нижних конечностей является одной из важнейших проблем хирургии, которой посвящены многочисленные исследования (Гостищев В.К. с соавт., 1991; Луцевич Э.В. с соавт., 2003; Пауткин Ю.Ф., Джиоев И.А., 2006; Мутаев Ш.М. с соавт., 2007; Romanelli М. et al., 2008; Elizabeth R А., 2008).

Это связано с чрезвычайно большой распространенностью трофических язв нижних конечностей, отсутствием тенденции к снижению заболеваемости, длительностью и упорством течения, склонностью к рецидивам, стойким ограничением трудоспособности, частой инвалидизацией больных (Любарский MC. с соавт., 2001; Тебердиев Ю.Б. с соавт., 2001; Игнатьев И.М. с соавт., 2002; Gilliland Е. et al., 1988; Chaby G. et al., 2006).

Проводимое с учетом этиопатогенетических факторов лечение трофических язв предусматривает комплексный подход, включающий общую терапию, местное комбинированное лечение и хирургическую коррекцию гемодинамических расстройств как основную причину развития трофических нарушений (Шулутко A.M. с соавт., 1999; Сажин В.П. с соавт., 2000; Хохлов A.B., 2002; Орловский П.И. с соавт., 2004; Chambers Н. et al., 2007; Ince Р. et al., 2007).

В общепринятом комплексе лечебных мероприятий особую роль играет местное лечение язв (Васютков В.Я., Богачев В.Ю., 1999; Стойко Ю.М. с соавт., 2001; Лисицын A.C. с соавт., 2006; Meyer F.J. et al., 2008). Несмотря на значительный прогресс при использовании препаратов для местного лечения, сроки заживления язв у большинства пациентов составляют в среднем около 2-3 месяцев. У ряда больных они не заживают годами, а частота рецидивов при консервативном лечении достигает 60-80% (Савельев B.C. с соавт., 2001; Шевченко ЮЛ. с соавт., 2005).

В связи с этим продолжается поиск новых и более эффективных методов и средств местного применения, обладающих оптимизирующим воздействием на

репаративные гистогенезы. Этим требованиям соответствует созданный в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» препарат милиацил -просяное масло.

Решением номенклатурной комиссии ФГК МЗ и МП от 19 июля 1995 г. препарату утверждено название милиацил (Miliacylum). Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 292 от 27 октября 1995 года лекарственный препарат под названием милиацил разрешен для медицинского применения и промышленного выпуска. Милиацил внесен в реестр зарегистрированных лекарственных средств - номер регистрационного удостоверения 95/292/7 от 27.10.1995.

Экспериментально-клиническими исследованиями (Нузов Б.Г., 1990, 1991) установлена более высокая эффективность применения милиацила в комплексном лечении гнойных ран, трофических язв по сравнению с использованием известных препаратов (облепиховое масло, масло шиповника, 1% раствор диоксидина, мазь Вишневского A.B.).

Применение милиацила при лечении гнойных ран, трофических язв приводит к значительному снижению микробной обсемененности, быстрому завершению стадии воспаления, стимулирует репаративные процессы в тканях (Нузов Б.Г., Стадников A.A., 1994; Нузов Б.Г. с соавт., 1997).

В последние годы в литературе появились данные об успешном использовании в комплексном лечении трофических язв физических методов воздействия, в том числе лазерного излучения, обладающего многонаправленным действием (Фокин И.А., 2002; Романов В.Е., Васильев В.В., 2006; Tajaddini А. et al„ 2007).

Эффективным физическим фактором в комплексном лечении раневого процесса считается применение магнитного поля (Португалов С.Н., 2004; Светухин A.M., Амирасланов Ю.А., 2004; Flemming К., Cullum N., 2001).

Тем не менее изучение эффективности сочетанного использования милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей до сих пор не проводилось. Не исследованными остаются морфофункциональные реакции клеточных и тканевых структур при таком комплексном воздействии, а также механизмы регуляции данных процессов. Не до конца исследованы изменения в тканях трофических язв в аспектах ультраструктурного и молекулярно-генетического анализа (апоптоз). Кроме того, большой интерес представляет изучение участия гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы (ГГНС) в процессах репаративных гистогенезов, протекающих под воздействием милиацила, и сочетания милиацила и физических факторов. Все это и предопределило выбор темы и конкретных объектов настоящего диссертационного исследования, а также методические подходы к его выполнению.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - обосновать клиническую эффективность местного сочетанного применения милиацила и физических методов в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей и его коррегирующее воздействие на морфофункциональные изменения в тканевых дефектах и определить роль гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в репаративных гистогенезах в экспериментальных условиях.

Для достижения этой цели были решены следующие задачи:

1. Сравнить влияние различных методов консервативного местного лечения (милиацил и магнитолазерная терапия, милиацил и лазерное излучение, только милиацил, 1% раствор диоксидина и облепиховое масло) на заживление трофических язв нижних конечностей.

2. Оценить у больных, получающих консервативное лечение, особенности динамики гистологических изменений в тканях трофических язв под влиянием указанных методов лечения.

3. Сопоставить при тех же методах местного лечения больных с трофическими язвами течение процессов регенерации тканей и необходимые

сроки подготовки к оперативному вмешательству - аутодермопластике, операции на венах.

4. Провести на интраоперационном материале иммуноцитохимическую идентификацию экспрессии проапоптотического белка р53 и экспрессии антиапоптотического белка Ьс1-2 для объективной оценки характера и выраженности репаративных гистогенезов.

5. Изучить роль гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в течении гнойно-воспалительного процесса, вызванного бактериальными патогенами с различными персистентными свойствами.

6. Обосновать рациональное комплексное лечение трофических язв нижних конечностей с применением милиацила и физических методов воздействия на основе морфофункциональных критериев и оценки состояния нейроэндокринной регуляции репаративных гистогенезов.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование (клиническое, морфофункциональное, экспериментально-гистологическое), обосновывающее целесообразность и высокую эффективность сочетанного местного применения милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей.

Впервые изучена гистологическая, иммуноцитохимическая, гистохимическая, гистоавторадиографическая и электронно-микроскопическая характеристика процессов заживления трофических язв в условиях сочетанного местного использования милиацила и магнитолазеротерапии.

Впервые проведена на интраоперационном и экспериментальном материале иммуноцитохимическая идентификация экспрессии синтеза протеинов р53 и Ьс1-2 для установления характера течения и прогнозирования репаративных процессов в трофических язвах.

Доказано, что применение милиацила и магнитолазеротерапии обеспечивает выраженное снижение бактериальной обсемененности, быстрое

завершение стадии воспаления, что существенно оптимизирует процессы репаративной регенерации тканей в области трофической язвы.

Обоснована эффективность использования предложенного способа для лечения трофических язв по сравнению с существующими методиками, предполагающими применение только милиацила, его сочетания с лазерным излучением, 1% раствора диоксидина и облепихового масла.

Впервые в условиях моделирования раневых дефектов, инфицированных персистентными штаммами бактерий, изучено морфофункциональное состояние гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы, ее роль в регуляции репаративной регенерации тканей исследованной раневой области при различной лечебной коррекции дефектов.

Разработан новый способ лечения трофических язв нижних конечностей местным сочетанным применением в комплексном лечении милиацила и магнитолазеротерапии на основе доказательного экспериментально-гистологического и клинико-морфологического анализа.

Практическая значимость работы

Установленное позитивное воздействие милиацила и магнитолазеротерапии при местном их использовании в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей различного генеза обосновывает целесообразность применения данного способа в клинической практике.

Результаты клинических и экспериментально-гистологических исследований свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения милиацила и магнитолазеротерапии. В работе показана возможность и значительная эффективность использования милиацила и магнитолазеротерапии в предоперационной подготовке трофических язв нижних конечностей к хирургическому лечению. Установлено преимущество лечебного воздействия исследуемого способа по сравнению с применяемыми (милиацил, милиацил и лазерное излучение, 1% раствор диоксидина и облепиховое масло).

Разработан и реализован способ рационального комплексного лечения трофических язв, включающий местное сочетанное применение милиацила и магнитолазеротерапии. Издано пособие для врачей «Трофические язвы нижних конечностей: современные подходы к диагностике и комплексному лечению», Оренбург, 2010 г.

Внедрение результатов исследования

Сочетанное использование милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном консервативном и предоперационном лечении трофических язв нижних конечностей внедрено в работу гнойно-септического отделения и поликлиник Муниципальной городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова г. Оренбурга. Данные исследования используются в учебном процессе высшего профессионального образования специалистов в сфере здравоохранения на кафедрах факультетской хирургии, гистологии, цитологии и эмбриологии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Местное сочетанное использование милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей приводит к быстрому купированию воспаления, оптимизирует репаративную регенерацию тканей, обеспечивает мембранопротекторное воздействие.

2. Предложенный способ (милиацил и магнитолазеротерапия) эффективен при предоперационной подготовке трофических язв к хирургическому лечению. ~

3. Применение милиацила и магнитолазеротерапии достоверно улучшает результаты комплексного лечения трофических язв нижних конечностей по сравнению с использованием 1% раствора диоксидина и облепихового масла, только милиацила, милиацила и лучей лазера.

4. Установлено участие гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы как регулятора репаративных гистогенезов, реализующего свои потенции при лечении раневого процесса с использованием милиацила и физических методов воздействия в экспериментальных условиях.

Апробация работы

Основные результаты исследований доложены и обсуждены на Межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов до внедрения в клиническую практику и производство» (Оренбург, 2003); на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2003-2006); научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2003-2007); на конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 70-летию ЮжноУральской железной дороги, 60-летию Челябинской медицинской академии (Челябинск, 2004); на областной конференции хирургов, посвященной 85-летаю основания Отделенческой клинической больницы на станции Оренбург (Оренбург, 2004); на IV Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, 2004, работа отмечена дипломом и серебряной медалью); на заседании проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» (Оренбург, 2005); Оренбургской областной конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова (Оренбург, 2005); VI и VIII межобластных научно-практических конференциях хирургов (Бугуруслан, 2006, 2008); на проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Москва, 2005); научном совещании «Актуальные проблемы учения о тканях» (Санкт-Петербург, 2006); на Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации», посвященной памяти члена-корреспондента АМН, профессора Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 2008); на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009); на VI съезде

анатомов, гистологов и эмбриологов России (Саратов, 2009), на III Российском форуме «Российским инновациям - Российский капитал» (Ижевск, 2010, работа отмечена дипломом и золотой медалью).

Диссертация апробирована на совместном заседании проблемных комиссий по хирургии и морфологии ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава.

Публикации

По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, из них 15 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, издано пособие для врачей «Трофические язвы нижних конечностей: современные подходы к диагностике и комплексному лечению», Оренбург, 2010.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста и состоит из введения и пяти глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, три главы собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 429 источников, в том числе 292 работы отечественных и 137 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 62 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее исследование включает в себя клинический, экспериментальный и морфологический разделы. Клинический раздел работы выполнен на кафедре факультетской хирургии (зав.' кафедрой - проф. Нузов Б.Г.) ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава и в хирургическом отделении на базе ММУЗ МГКБ имени Н.И. Пирогова г. Оренбурга (главный врач - Вахтеров Н.С.). Экспериментальные морфологические исследования по теме диссертации выполнены на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии (зав. кафедрой - з.д.н. РФ, проф. Стадников A.A.) ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава.

Клинические исследования охватывают 334 больных с трофическими язвами нижних конечностей различного генеза. Из 334 больных 248 (74,3%)

составляли женщины, 86 (25,7%) - мужчины. Возраст больных колебался от 15 лет до 81 года, у 171 (51,2%) пациента он был до 61 года. Изучение лечебной эффективности сочетанного местного применения милиацила и магнитолазеротерапии проведено у 122 больных с трофическими язвами (основная группа). Контролем служили 212 аналогичных больных, у которых местное лечение трофических язв не включало использование милиацила и магнитолазеротерапии. Из 334 больных 245 пациентов получали комплексное консервативное лечение трофических язв, 89 - проведено консервативное лечение и выполнены различные оперативные вмешательства.

Для лечения больных первой контрольной группы (81 пациент) с трофическими язвами местно применяли милиацил и лазерное излучение. Во второй контрольной группе (79 больных) использовали только милиацил. В третьей контрольной группе (52 пациента) применяли местно в течение первых 7-10 дней (до очищения язв от гнойно-некротических масс) 1% раствор диоксидина, а затем облепиховое масло.

У всех больных основной и контрольных групп проводилось по показаниям аналогичное комплексное лечение.

Больные основной и контрольных групп были сопоставимы по полу, возрасту. Трофические язвы чаще всего возникали в результате нарушения венозного кровотока (у 76,2 % пациентов основной группы, у 70,3 % - первой контрольной группы, у 68,3 % - второй и у 65,4 % - третьей контрольной группы).

26 больным основной группы, 21 пациешу первой контрольной группы, 20 -второй контрольной группы и 22 больным третьей контрольной группы выполнена предоперационная терапия. Из них у восьми больных основной группы, восьми - первой контрольной группы, семи - второй контрольной группы и шести - третьей контрольной группы произведены аутодермопластика и операции на венах. Операции на венах выполнялись после приживления аутотрансплантатов. У девяти пациентов основной группы, у шести больных первой контрольной группы, семи - второй контрольной группы и у девяти

пациентов третьей контрольной группы произведена только аутодермопластика.

У девяти больных основной группы, семи - первой контрольной группы, шести - второй контрольной группы и семи пациентов третьей контрольной группы после заживления язв с помощью комплексного консервативного лечения выполнены операции на венах нижних конечностей. Операции на венах заключались в иссечении варикозно-расширенных поверхностных вен и разобщении поверхностной и глубокой систем.

У всех больных основной и контрольных групп при поступлении в стационар производили удаление патологически измененных тканей по окружности язвы и под ней. Ежедневно вокруг язвы обрабатывали кожу, удаляли рыхло лежащие гнойно-некротические ткани. Поверхность язвы обрабатывали 3% раствором перекиси водорода.

У больных основной группы проводили ежедневно дистанционно сеанс магнитолазеротерапии. Для магнитолазеротерапии использовали аппарат магнитолазерного воздействия терапевтический «Изель-2» с длиной волны излучения 0,85 мкм, плотностью мощности оптического излучения 20,4 мВт/см2. Магнитная индукция мтл: на рабочей поверхности не менее 40, на боковой поверхности не более пяти. Продолжительность воздействия составляла пять минут.

Лазеротерапия больным первой контрольной группы проводилась от полупроводникового инфракрасного лазера с длиной волны 0,8... 0,88 мкм, общей мощностью излучения не менее 10 мВт, частотой 50 Гц от аппарата AMJ1T-10-01. Лазерное излучение выполнялось дистанционно. Сеанс лазеротерапии был продолжительностью три минуты, проводился ежедневно. Курсовая нагрузка использования лучей лазера или магнитолазеротерапии -до 20 дней. Оценка результатов лечения больных основной и контрольных групп осуществлялась на основании изучения общего состояния пациентов и данных местного течения процесса.

Общее состояние больных исследовали с помощью таких показателей, как самочувствие, сон, аппетит, инструментально-лабораторных данных: общей термометрии, ЭКГ, клинических анализов крови и мочи, биохимических исследований крови (Меньшиков В.В., 1973; Колб В.Г., Камышников B.C., 1976).

Местное течение патологического процесса контролировали по клиническим признакам - срокам исчезновения инфильтрации и гиперемии краев язвы, характеру и количеству раневого отделяемого, срокам очищения язв от гнойно-некротического содержимого, срокам появления грануляций, краевой эпителизации и заживления. Измерение площади трофических язв (планиметрия) проводили, используя метод JI.H. Поповой, 1942 (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1981). Производилось ультразвуковое дуплексное ангио-сканирование (эхосканер Diasonics Gateway - Fx).

У больных основной и контрольных групп выполнены исследования состава микрофлоры трофических язв по общепринятой методике (приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985) перед началом лечения, на 7-й день и по окончании лечения. Таким образом устанавливалась видовая принадлежность выделенной флоры. Для оценки чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам применяли метод бумажных дисков.

Морфологические исследования тканей язв проводились у 20 больных основной группы, у 19 - первой контрольной группы, у 17 - второй контрольной группы и у 18 пациентов третьей контрольной группы больных до лечения, на 3-й, 7-й, 14-й день консервативного лечения. Забор материала для гистологических и гистохимических исследований производился под местной новокаиновой анестезией путем иссечения стерильным лезвием фрагмента из края и глубины трофической язвы.

Экспериментальные исследования проведены на 54 белых беспородных крысах-самцах массой 260 - 330 г с соблюдением «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» согласно приказу МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 и Федеральному закону РФ «О защите животных от

жестокого обращения» от 01.12.1999. У крыс моделировали раневой процесс задних конечностей. Подопытным крысам после удаления волосяного покрова и обработки кожи настойкой йода и спиртом внутримышечно в область бедра вводили 1 мл взвеси суточной культуры стафилококка (2 млрд. микробных тел) и 0,25 мл 25% раствора сульфата магния. 27 животным инфицирование производили введением S. aureus с антилактоферриновой активностью (АЛФА+) и 27 животным - микробным штаммом стафилококка без аналогичной активности (АЛФА~). После получения через 5-7 дней модели гнойно-воспалительного очага производили его хирургическую обработку. Оперативное вмешательство выполняли под местной новокаиновой анестезией. Далее у крыс основной серии в местном лечении гнойных ран использовали ежедневно магнитолазеротерапию, затем на рану наносилось 0,3 мл милиацила, накладывалась марлевая повязка.

В первой контрольной серии экспериментов исследовали характер течения гнойных ран без лечебной коррекции. Во второй контрольной серии лечение гнойных ран осуществлялось только милиацилом. В каждой серии экспериментов взято по 18 крыс (девять крыс инфицированы S. aureus АЛФА+ и девять крыс инфицированы S. aureus АЛФА").

В процессе исследования проведены клинические наблюдения за животными, выполнены гистологические и гистоавторадиографические исследования тканей из края раны на 3-й, 7-й и 14-й день лечения после забоя крыс. Кроме того, изучены морфофункциональные изменения в гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системе (ГТНС) у животных всех трех серий опытов, в указанные выше сроки. Исследованы гипоталамус, гипофиз. В указанные сроки забивали по шесть крыс каждой серии (по три крысы, инфицированные S. aureus АЛФА* и три крысы - S. aureus АЛФА") для проведения морфологических исследований. Животные выводились из опыта путем ингаляции легальной дозы эфира.

Полученные объекты изучены на светооптическом и электронно-микроскопическом уровнях. Гистосрезы толщиной 6-8 мкм, изготовленные на

ротационном микротоме, после депарафинирования окрашивали гематоксилином Майера и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон, метиловым зеленым и пиронином по Браше, перйодатом К и реактивом Шиффа по Мак Манусу. Гистохимические реакции сопровождались соответствующими энзиматическими контролями (Пирс Э., 1962). Для изучения ДНК-синтетической способности клеток проводилось гистоавторадиографическое исследование интраоперационного материала с использованием 3Н тимидина. В связи с этим часть эксцизивных объектов мягких тканей инкубировали в среде 199 (один час при t° +37° С) с добавлением 3Н тимидина (молекулярная активность 1,96 ПБК/моль в дозе 3,75-105 БК на г. массы биоптата).

В последующем гистоавторадиографию проводили на парафиновых срезах толщиной 6 мкм по методике Л.Н. Жинкина (1959). Фотоэмульсию типа «Р» экспонировали в течение двух месяцев. Гистоавтографы окрашивали гематоксилином и эозином. Мечеными считались клетки, ядра которых содержали не менее пяти зерен восстановленного серебра. В соответствии с рекомендациями О. И. Епифановой с соавт. (1977) в гистоавтографах подсчитывали индекс меченых ядер (ИМЯ) в промилях на 5-7 тысяч клеток. Подсчет клеток, включающих радиоактивную метку, прежде всего осуществлялся относительно фибробластов. Это было обусловлено существенной их ролью в репаративных процессах (Рывняк В.В., 1977; Struck Н., 1976; Green I.W., Wenzel R.P., 1977).

Для электронной микроскопии часть материала фиксировали в охлажденном 2,5% растворе глутарового альдегида на S-коллединовом буфере (pH - 7,3). Постфиксацию проводили в четырехоксиде осмия (Millonig G.,1961). Затем объекты дегидратировали в ацетоне с возрастающей концентрацией и заключали в смолу ЭПОН-812. Ультратонкие срезы, изготовленные на ультратоме LKB-5 (Sweden, Bromma), подвергали двойному контрастированию в 5% спиртовом растворе уранил-ацетата и цитрате свинца (Reynolds E.S., 1963). В последующем срезы изучали и фотографировали в электронном микроскопе ЭВМ 100 АК при увеличениях от х12000 до 50000.

Электронно-микроскопическая гистоавторадиография выполнена по методике F. Larra et В. Droz (1970). После вакуумного напыления стекол со срезами углем наносили фотоэмульсию типа «М» (НИИ ХИМФОТО). Ультраструктурные радиоавтографы после 1,5 - 2 месяцев экспозиции проявляли в соответствующем растворе амидола и затем просматривали в электронном микроскопе.

Для идентификации клеток с экспрессией проапоптотического белка р53, антиапоптотического белка bcl-2 и для выявления интрануклеосомальной фрагментации ДНК обьекты фиксировали 10% нейтральным формалином, обезвоживали и заливали в парафин. Исследование проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 5-6 мкм.

Срезы инкубировали с соответствующими моноклональными антителами (фирма «Dako», Дания) в рабочем разведении 1 : 50. Для выявления иммунного окрашивания использовали стрептавидин-биотиновый пероксидазный метод (Dako LSAB - kit, Дания), затем осуществляли докрашивание ядер водным раствором гематоксилина. С целью определения внутриядерной фрагментации ДНК использовали набор реактивов «Apoptag Plus Peroxidaze in Situ Apoptosis Detection Kit» (фирма «Intergen», Канада), докрашивание ядер производили 0,5% раствором метиленового зеленого на 0,1 М-ацетатном буфере. При постановке Apoptag-теста ядерный хроматин клеток, вступивших в апоптоз, приобретал коричневое окрашивание. Все иммуноцигохимические реакции были проведены согласно рекомендациям А.П. Киясова (2001). Во всех случаях подсчитывали процент окрашенных (иммунопозитивных) клеток, исходя из анализа не менее 1000 клеток в случайно выбранных полях зрения серийных гистопрепаратов.

Полученные данные были обработаны на ЭВМ с помощью программы «Статистика 6.1». Количественные признаки были подвергнуты статистической обработке путём подсчёта основных статистических характеристик: выборочного среднего, ошибки среднего (стандартной ошибки). Данные, полученные в результате исследования, анализировались с применением параметрических и непараметрических методов статистики согласно

рекомендациям (Гублер Е.В., Генкин А.А.,1973; Лакин Г.Ф., 1990). Для выбора критерия проводилась проверка данных на соответствие нормальному закону распределения. Проверка нормальности распределений выполнялась визуально по графикам на вероятностной бумаге, и наблюдавшаяся близость экспериментальных точек к прямой линии позволила не отвергнуть гипотезу о нормальности распределения. В качестве параметрического критерия использовался ^критерий Стьюдента. В качестве непараметричсских критериев применялись: критерий Вилкоксона (в случае зависимых выборок) и критерий Манна-Уитни (в случае независимых выборок).

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты проведенных клинических исследований 245 больных с трофическими язвами нижних конечностей различного генеза свидетельствуют о том, что более эффективным оказалось использование милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном консервативном лечении, чем применение милиацила и лазерного излучения, только милиацила или 1% раствора диоксидина и облепихового масла (табл.1, рис. 1).

Таблица 1

Результаты лечения трофических язв в зависимости от способа лечения

Способы лечения М±т Сроки в днях

очищение 'появление грануляций начало эпителизации койко-день

Милиацил и магнитолазеротерапия (п=96) 2.5 ± 0,1 2,3 ± 0,1 4,7 ±0,1 12,6 ±0,5 ^

Милиацил и лазерное излучение (п=60) 3,0 ±0,Г 2,7 ±0,1* 6,0 ±0,2* 15,6± 0,5*

Милиацил (п=59) 5,0 ± 0.2* 4,5 ± 0,2* 8,3 ± 0.2* 20,8 ± 1,4* 1 !

Диоксидин, облепиховое масло (п=30) 8.8 ±0.3* 8,3 ± 0,2* 13,1 ±0.3* 1 32,6 ± 1,3* :

Примечание: * - показатели, достоверно отличающиеся от таковых при применении милиацила и магнитолазеротерапии (р<0,05).

3 3

г

я

Я 2

5 О

Рис. 1. Сравнительные результаты лечения трофических язв у больных в зависимости от способа лечения

Применение милиацила и магнитолазеротерапии у больных основной группы приводило на третьи сутки лечения к значительному уменьшению гнойно- некротического содержимого язв, появлению сочных, зернистых, ярко-красных грануляций. При этом улучшалось общее состояние пациентов. На седьмые сутки лечения содержимое язв было скудным, серозным, хорошо выявлялась краевая эпителизация. К 10 суткам трофические язвы у большинства пациентов заживали.

У больных первой контрольной группы на третий день лечения милиацилом и лазерным излучением наблюдалось выраженное уменьшение гнойно- некротического содержимого язв, появление розовых грануляций. На седьмые сутки комплексного консервативного лечения содержимое язв было серозным, в незначительном количестве. Язвы заполнялись зернистыми, ярко-

Милиацил Милиацил

и магнито- и лазерное лазеротерапия излучение

□ очищение язв | появление грануляций

□ начало эпителизации П койко-день

Милиацил Облепиховое масло, диоксидин

красной окраски грануляциями. К 10 дню лечения язвы значительно уменьшались в размерах, отмечалась краевая эпителизация. К 15 дню у большинства пациентов трофические язвы заживали.

У пациентов второй контрольной группы при местном лечении трофических язв милиацилом происходили сходные с таковыми в первой контрольной группе изменения, но протекали они медленнее. К 21 дню у большинства больных этой группы наблюдалось полное заживление трофических язв.

У больных третьей контрольной группы на 3-й день лечения язв 1% раствором диоксидина отмечалось лишь незначительное уменьшение гнойного их содержимого. На седьмые сутки лечения содержимое трофических язв оставалось прежнего характера, но в несколько меньшем количестве. К 14 дню лечения выявлялась слабая краевая эпителизация, язвы заполнялись грануляциями розового цвета, шел на убыль перифокапьный воспалительный процесс. На 28-й день лечения на поверхности язв сохранялись небольшие участки, содержащие гнойно-некротические массы. В среднем длительность заживления трофических язв в этой контрольной группе (при лечении язв 1% раствором диоксидина и далее облепиховым маслом) составляла 32 дня.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что по указанным показателям раневой процесс протекал более благоприятно у больных при сочетанном местном использовании милиацила и магнитолазеротерапии.

В среднем сроки лечения трофических язв нижних конечностей меньше у больных основной группы в 1,2 раза, чем у пациентов первой контрольной группы и, соответственно, - в 1,6 и 2,5 раза, чем у больных второй и третьей контрольных групп.

О преимущественном воздействии милиацила и магнитолазеротерапии свидетельствуют и проведенные в динамике исследования площади заживления трофических язв (табл. 2).

Таблица 2

Динамика уменьшения площади трофических язв в зависимости от способа лечения

Способ лечения Площадь язв (мм2)

до лечения 7 день 14 день 21 день 28 день

М±т М±т % уменьшения к исходу % уменьшения за сутки М+т % уменьшения к исходу % уменьшения за сутки М±т % уменьшения к исходу % уменьшения за сутки М±т % уменьшения к исходу % уменьшения за сутки

Милиацил и магнито-лазеротерапия п=96 783,4 ±56,2 407,3+ 29,8 48,0 6,8 138,6+9,8 82,3 9,4 12,2+2,3 98,4 13,0 - - -

Милиацил и лазерное излучение п=60 769,6+ 36,9 451,7+ 21,8 41,3 5,9 251,5+ 16,3* 66,9 6,3 24,1+6,1» 96,8 12,6 - - -

Милиацил п=59 768,2± 31,8 521,4+ 26,7* 32,2 4,4 337,8+ 12,9» 55,4 5,0 67,2+7,2* 91,3 11,6 - - -

Диоксидин, облепиховое масло п=30 764,6+ 53,7 702,2+ 45,9* 8,2 1,2 562,7+ 36,2* 26,4 2,7 329,6+ 26,1* 56,8 6,0 151,7 + 21,2 80,2 7,5

Примечание: * - отмечены показатели, достоверно отличающиеся от таковых при применении милицила и магнитолазеротеоапии (р<0,05)

При сочетанном местном применении милиацила и магнитолазеротерапии полное заживление трофических язв выявлено у 92 (95,8%) из 96 больных, а частичное - у четырех (4,2%). Использованием милиацила и лазерного излучения полное заживление язв достигнуто у 55 (91,6%) из 60 больных, а частичное - у пяти (8,4%). При применении только милиацила из 59 больных полное заживление трофических язв выявлено у 51 (86,4%) пациента, частичное - у восьми (13,6%). Местным лечением язв 1% раствором диоксидина и облепиховым маслом достигнуто полное их заживление у 18 (60%) из 30 больных и частичное - у 12 (40%).

Использование милиацила и магнитолазеротерапии в лечении трофических язв позволяет также успешно применять аутодермопластику, операции на венах нижних конечностей (табл. 3).

Таблица 3

Сроки предоперационного периода и стационарного лечения больных с трофическими язвами в зависимости от способа лечения

Вид операции Группы больных Аутодермопласгика Аутодермопласгика и операции на венах нижних конечностей Операции на венах нижних конечностей

(М±ш) Сроки в днях

предоперационного периода стационарного лечения предоперационного периода стационарного лечения предоперационного периода стационарного лечения

Основная группа (мшшацил и магнитолазеротерапия) 3,9±0,4 12,9±0,6 (п=9) 6,2±0,5 20,5±0,5 (п=8) 11,7±0,5 21,4±0,9 (п=9)

Первая контрольная группа (милиацил и лазерное излучение) 5,3±0,3» 16,2±0,б* (п=6) 7,7±0,4* 24,7±0,6* (п-8) 15,4±0,7* 2б,3±0,б* (П=7)

Вторая контрольная группа (мшшацил) 7,2±0,5* 22,4±1,0* (п=7) 8,5±0,3* 27,1±0,5* (п=7) 20,6±0,8* 32,5±1,4* (п=6)

Третья контрольная группа (1% раствор диоксидина и облепиховое масло) 11,1±0,6* 33,2±1,0* (п=9) 8,9±0,6* 34,6±1,3* (и=6) 32,8±0,8* 44,2±1,6 * (п=7)

Примечание: * отмечены показателя, достоверно отличающиеся от таковых основной группы (р<0,05).

Сроки предоперационной подготовки трофических язв к аутодермопластике меньше у больных основной группы по сравнению с таковыми пациентами первой, второй и третьей контрольных групп соответственно в 1,3; 1,8 и 2,8 раза. При этом сроки пребывания в стационаре больных, в комплексном лечении которых применялась аутодермопластика, в основной группе меньше, чем у пациентов первой, второй и третьей контрольных групп, в 1,2; 1,7 и 2,5 раза.

Сроки предоперационного периода после аутодермопластики перед операциями на венах нижних конечностей у больных основной группы меньше, чем у пациентов первой, второй и третьей контрольных групп, в 1,2; 1,3 и

1.4 раза. Длительность пребывания в стационаре больных, в комплексное лечение которых входили аутодермопластика и операции на венах нижних конечностей, у пациентов основной группы меньше, чем у больных контрольных групп, соответственно в 1,2; 1,3 и 1,7 раза.

Сроки комплексного консервативного лечения трофических язв перед выполнением операций на венах нижних конечностей меньше у больных основной группы по сравнению с аналогичными пациентами контрольных групп в 1,3; 1,7 и 2,8 раза. При этом продолжительность стационарного лечения больных, у которых наступило заживление язв под воздействием комплексной консервативной терапии и в последующем, у которых выполнены оперативные вмешательства на венах нижних конечностей, меньше у пациентов основной группы, чем у пациентов первой, второй и третьей контрольных групп, в 1,2;

1.5 и 2 раза.

Таким образом, местное сочетанное использование милиацила и физических методов (лучей лазера и особенно магнитолазеротерапии) в комплексном консервативном и оперативном лечении трофических язв нижних конечностей позволяет улучшить результаты лечения и получить значительный экономический эффект за счет сокращения сроков лечения.

Клинические данные о более выраженном влиянии милиацила и магнитолазеротерапии на заживление трофических язв по сравнению с

применением милиацила и лазерного излучения, только милиацила, 1% раствора диоксидина и облепихового масла подтверждены микробиологическими исследованиями (рис. 2).

Через семь дней лечения у 74 (77,0%) из 96 больных основной группы микрофлора из трофических язв не высеяна. При этом обнаружено снижение числа больных с 36 до шести, у которых микроорганизмы выделены в виде ассоциаций. В конце лечения у 87 (90,6%) пациента основной группы микрофлора в посевах из язв не высеяна. Через семь дней лечения у 37 (61,6%) из 60 больных первой контрольной группы, у которых местно применяли милиацил и лазерное излучение, рост микрофлоры не выявлен. Снижение количества больных было с 18 до восьми, у которых микроорганизмы выделены в виде ассоциаций. В конце лечения у 51 (85,0%) пациентов этой группы микрофлора в посевах из трофических язв не высеяна. Через семь дней лечения язв милиацилом больных второй контрольной группы у 25 (42,4%) из 59 больных рост микрофлоры в посевах из язв не обнаружен. Установлено в этот срок уменьшение числа больных с 17 до девяти, у которых микроорганизмы обнаружены в виде ассоциаций. В конце лечения у 36 (61,0%) пациентов второй контрольной группы микрофлора из трофических язв не высевалась. Через семь дней лечения у четырех (13,3%) из 30 больных третьей контрольной группы, у которых местно использовали 1% раствор диоксидина и облепиховое масло, рост микрофлоры в посевах из язв не установлен. Обнаружено снижение числа больных с 12 до восьми, у которых микроорганизмы из язв высеяны в виде ассоциаций. В конце лечения лишь у семи (23,3%) больных рост микрофлоры из язв не выявлен.

Изучая с помощью световой и электронной микроскопии структурно-функциональную характеристику интраоперационного материала трофических язв больных, обнаружено, что в основном веществе соединительной ткани происходит накопление и перераспределение гликозаминогликанов за счет увеличения несульфатированных фракций, которым присущи выраженные гидрофильные свойства, обусловливающие повышение сосудистой и тканевой

проницаемости, присущие биологическим процессам воспаления. Коллагеновые волокна подвергаются дискомплексации, значительному разволокнению и набуханию. 100% 90% 80% 70%

60% 50%

40%

30%

20%

10%

Милиацил и магнита- Милиацил и Милиацил Облепиховое масло,

лазеротерапия лазерное излучение диоксидин

11 на 7-й день лечения | перед окончанием лечения

Рис. 2. Отсутствие выделения микрофлоры из трофических язв в процессе лечения различными способами

Изменения основного аморфного вещества и фибриллярных структур сопровождаются клеточными реакциями - лимфоцитарной, плазмоклеточной и гистиоцитарно-макрофагальной инфильтрацией. Выявлены паранекротические и некробиотические изменения эпителиоцитов, клеток фибробластического дифферона, эндотелиоцитов и адвентициапьных клеток, гистиоцитов, адипоцитов как в дерме, так и в гиподерме.

Установлено, что ультраструктурные изменения клеток осуществляются на фоне ограниченных явлений внутриклеточной регенерации, о чем свидетельствует низкая их пиронинофильность и малое количество (до полного их отсутствия) свободных рибосом и полисом.

Исследованием интраоперационного материала трофических язв больных, у которых в комплексном лечении применяли 1% раствор диоксидина и облепиховое масло, установлен выраженный очаговый отек тканей кожи, деструкция сосочкового и сетчатого слоев дермы с частыми мелкоочаговыми кровоизлияниями. Зачастую выявлялся мультифокальный интраэпидермапьный некроз. В гиподерме отмечался значительный отек с неравномерной инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами и некрозом адипоцитов, эндотелиальных и адвентициальных клеток.

К 15-м суткам лечения число деструктивно измененных лейкоцитов, эндотелиоцитов и фибробластов снижается. Тем не менее воспалительный процесс продолжает быть пролонгированным. Образование грануляционной ткани носит умеренный, гетеротопный характер, сопровождается микроциркуляторными нарушениями. Причем наиболее значительные изменения установлены в глубоких отделах трофических язв.

Применение милиацила в комплексном лечении трофических язв достоверно уменьшало некротические и некробиотические процессы в тканях. Установлены ультраструктурные критерии, свидетельствующие о регенераторном и мембранопротекторном воздействии милиацила, обнаруженные на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях эпителиальной и соединительной тканей. Данный способ местного лечения трофических язв способствовал лучшей и более адекватной их эпителизации, отмеченной через 7 и 14 дней лечения. Вероятно, это связанно с тем, что в этих случаях происходит восстановление оптимальных эпителио-соединительнотканных взаимоотношений, определяющих эффективный репаративный гистогенез.

Более благоприятные результаты лечения, выявленные при сочетанном использовании милиацила и лучей лазера, подтверждены морфофункциональными исследованиями тканей язв. Обнаружено усиление лейкоцитарной и макрофагальной реакции, ускорение купирования воспалительного процесса и отделения некротических масс. Более активным оказалось образование грануляционной ткани за счет интенсификации

васкулогенеза, мобилизации малодифференцированных (адвеитициапьных и фибробластических клеток).

На ультраструктурном уровне выявлено, что для этих клеток характерны крупные ядра с деконденсированным хроматином, слабое развитие мембранных компартментов и большое количество свободных рибосом (полисом). Число митозов увеличивалось на 17-20% по сравнению с другими способами лечения (применение диоксидина и облепихового масла, только милиацила). Наряду с усилением синтеза ДНК и репродуктивной способности клеток фибробластического дифферона происходила активизация процесса фибриллогенеза.. При этом более интенсивное образование грануляционной ткани сопровождалось ускорением процессов эпителизации поверхности трофических язв.

Самые выраженные позитивные изменения в тканях язв выявлены при местном сочетанном использовании милиацила и магнитолазеротерапии. Обнаружены эффекты синтеза ДНК у эндотелиальных, адвентициальных клеток, фибробластов на фоне уменьшения числа эндотелиоцитов с признаками кариопикноза (табл. 4).

Таблица 4

Морфометрические показатели, характеризующие клетки в области трофических язв в зависимости от способа их лечения

Морфомстричсский показатель (М±ш) Группы больных

контрольная группа (милиацил) (п=17) контрольная группа (милиацил и лучи лазера) (п=19) основная группа (милиацил и магнитолазеротерапня) (п=20)

7 сутки 14 сутки 7 сутки 14 сутки 7 сутки 14 сутки

Кариопикноз эндотелиоцитов, % 9,2 ± 1,2 12,6 ±3,2 8,3 ± 1,1 7,1 ±2,2 9,8 ± 1,4 9,7 ± 1,6

Синтез ДНК эндотелиоцитов, % - 0,06 ±0,01* - 0,11± 0,01* 0,19±0,03 0,24±0,04

Синтез ДНК фибробластов, % - 0,15± 0,03 - 0,12± 0,01 0.13±0.01 0,17±0.06

Синтез ДНК адвентициальных клеток, % - 0,07±0,01 * - 0,09± 0,01 0,16±0,01 0,19±0,06

Примечание: * - показатели, достоверно отличающиеся от таковых основной группы (р<0,05).

При этом происходила функциональная активизация клеток фибробластического дифферона, включая миофибробласты, что подтверждалось ультраструктурными показателями состояния синтеза органелл. Это также отражено и исследованием экспрессии проапоптотического гена р53 (%), который индуцирует синтез циклинзависимых киназ, ингибирующих пролиферативную активность клеток. Таким образом, мы установили, что при развитии трофических язв очевидно реализуются различные факторы, которые приводят к существенным нарушениям генетического аппарата клеток фибробластического ряда. Тот факт, что р53 позитивные клетки обнаруживаются (в группах больных без предложенного лечебного комплекса), говорит в пользу продолжительной неблагоприятной следовой реакции. Это может приводить к накоплению патологически измененных клеток в области трофической язвы. В свою очередь, данные процессы завершаются некрозом на фоне межтканевой дезинтеграции. Установлено, что у пациентов, леченных местно милиацилом и магнитолазеротерапией, данный показатель составил 9,18 ± 0,15, что достоверно меньше (р<0,05) в сравнении с аналогичным показателем больных, у которых в лечении трофических язв применяли милиацил и лучи лазера (10,4 ± 0,26), больных, леченных только милиацилом (17,85 ± 1,42), и пациентов, у которых использовали 1% раствор диоксидина и облепиховое масло (20,72 ±1,64).

Милиацил и магнитолазерное излучение стимулируют пролиферативную активность клеток раневой области и приводят к лимитированию апоптотической доминанты (противоапоптозное действие). При этом при применении 1% раствора диоксидина и облепихового масла проведенными исследованиями обнаружено, что пролиферативная активность клеток была существенно снижена на фоне интенсивной экспрессии гена р53 и подавления экспрессии гена Ьс1-2. Последний показатель при лечении трофических язв нижних конечностей 1% раствором диоксидина и облепиховым маслом составил 0,9±0,05%. Он был ниже (р<0,05) аналогичного при использовании милиацила (1,3±0,03%), милиацила и лучей лазера (1,5±0,05%), милиацила и

магнитолазеротерапии (1,7±0,06%). Осложнений при применении милиацила и физических методов воздействия не наблюдали.

Материалы экспериментальных исследований, проведенных на 54-х белых беспородных крысах, представлены в таблице 5. Данные таблицы свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения милиацила и магнитолазеротерапии в лечении гнойно-воспалительного процесса у крыс, а также о том, что статистически достоверных различий сроков заживления гнойных ран у крыс, инфицированных стафилококком с антилактоферриновой активностью (АЛФА+) и микробным штаммом без антилактоферриновой активности (АЛФА-), нет в основной серии. Это обусловлено значительным противовоспалительным и стимулирующим репаративную регенерацию тканей действием милиацила и магнитолазеротерапии.

Таблица 5

Результаты лечения гнойных ран крыс в зависимости от характера местного воздействия и свойств стафилококков

Серии опытов Стафилококк М±т Сроки (в днях)

очищение ран появление грануляций начало эшггелизации заживление

Первая контрольная серия (без лечения) АЛФА+ 9,0 ±0,3** (п=3) 8,3 ±0,3 ** (п=3) 10,3 ±0,3** (п=3) На 14 сутки не происходило заживления (п=6)

АЛФА" 7,3± 0,3* (п=3) 6,3 ± 0,3 (п=6) 8,3 ±0,3* (п=3)

Вторая контрольная серия (милиацил) АЛФА+ 4,7 ± 0,2* (п=б) 4,3 ± 0,2* (п=б) 7,3 ± 0,3* (п=3) 12,3 ± 0,3** (п=3)

АЛФА" 4,5 ± 0,2* (п=6) 4,0± 0,4* (п=6) 7,0 ±0,6 (п=3) 9,7± 0,3* (п=3)

Основная серия (милиацил и магнито-лазеротерапия) АЛФА* 3,2 ± 0,2 (п=9) 2,8 ± 0,2 (п=9) 5,3 ± 0,3 (п=6) 7,3 ± 0,3 (п=3)

АЛФА" 3,1 ±0,2 (п=9) 2,7± 0,2 (п=9) 5,0 ±0,6 (п=6) 6,6± 0,3 (п=3)

Примечание:

* - достоверность различий показателей в зависимости от штамма стафилококка (р<0.05);

* - достоверность различий показателей от таковых основной серии (р<0.05).

Гистологический анализ исследованных объектов у животных, которые не подвергались лечебной коррекции, показал, что в целом морфологические изменения в раневой области полностью укладывались в картину

общеизвестного течения раневого процесса (альтерация тканевых структур, экссудация, пролиферация малодифференцированных клеток).

При детальном светооптическом и ультраструктурном исследовании идентифицированы главным образом некротический и дегенеративно-воспалительный типы гисто-, цитограмм.

Гистологические и цитологические характеристики раневого процесса у экспериментальных животных, инфицированных S.aureus с антилактоферриновой активностью (АЛФА*) и без антилактоферриновой активности (АЛФА~), отражены в таблицах 6,7.

Таблица 6

Гистологическая и цитологическая характеристика раневого процесса у экспериментальных животных, инфицированных S. aureus без антилактоферриновой активности (АЛФА~)

Показатель, % М±т 3 сут. М±т 7 сут.

без лечения (п=3) милиацил (ч=3) милиацил и магкито-лазеротерапия (п=3) без лечения (п=3) милиацил (п=3) милиацил имагниго-лазеротерапия (п=3)

Число лейкоцитов (абс.) в усл. полях зрения* 96,2 ±6,1 60,1 ±2,7 * 74,6 ±5,0 * 57,1 ±4,1 44,2 ±3,6 46,8 ± 3,2

Деструкция лейкоцитов, % 95,5 ±1,6 58,8 ±6,1 *** 44,0 ±2,2 *** 69,8 ±4,2 42,1 ±2,4 *** 31,1 ±3,0 ***

Кариопикноз эндотелиоцитов, % 31,6±ЭД 32,4 ±4,0 17,6 ±2,1 ** 28,8 ± 1,4 30,6 ±3,4 14,6 ± 1,1 *

Макрофаги, % 2,6 ±0,4 2,8 ±0,5 9,2 ±1,6 * 4,6 ±1,1 3,6 ± 1,4 12,2 ±3,6 *

Фибробласпл, % - - 0,2 ±0,01 1,1 ±0,1 2,0 ±0,3* 8,8 ±1,2 *

Плазматические клетки, % - - 0,03 ±0,01 - - 0,07 ±0,01

Эпителиощпы, % единичные клетки единичные клетки единичные клетки единичные клетки единичные клетки группы дедифферен-цированных и пролифе-рирующих клеток

* окулярная вставка 25 мм2: микроскоп МБИ -15, об. 90, ок. 10

Примечание: *р<0,05, **р < 0,01, *** р< 0,001 - степень статистической достоверности различий показателей по сравнению с таковыми контрольной

группы (без лечения).

Таблица 7

Гистологическая и цитологическая характеристика раневого процесса у экспериментальных животных, инфицированных S. aureus с антилактоферриновой активностью (АЛФА*)

Показатель, % М±т 3 с п. М±т 7 cj гг.

без лечения (п=3) милиацил (П=3) милиацил и магнито-лазерогерапия (п=3) без лечения (п=3) милиацил (п=3) милиацил и магнито-лазеротерапия (п=3)

Число лейкоцитов (абс.) в усл. полях зрения* 98,8 ± 6,1 86,6 ±6,2 79,9 ± 5,5 87,6 ±3,6 74,4 ±4,7 * 69,8 ±4,7 *

Деструкция лейкоцитов, % 100 83,3 ±4,4 *** 77,6 ±4,5 *** 82,4 ±6,6 65,5 ±2,2 65,1 ±3,2 «*

Кариопикоз эндотелиоцитов, % 100 60,2 ±4,1 *** 50,2 ±6,1 *** 91,1 ±5,1 55,2 ±3,1 *** 48,8 ±4,4 ***

Макрофаги, % 4,2 ±1,1 5,0 ±1,2 12,4 ±2,2 * 7,6 ± 2,2 6,1 ±1,4 19,8 ±2,4 **

Фибробласты, % - - - - 2,1 ±0,4 11,2 ±2,1

Плазматические клетки,% - - - - - 0,12 ±0,04

Эпителиоциты, % - - единичные клетки единичные клетки единичны е клетки группы дедиференци-рованных и пролифери-рующих клеток

* окулярная вставка 25 мм2: микроскоп МБИ - 15,об. 90, ок. 10

Примечание: *р<0,05, **р < 0,01, ***р< 0,001- степень статистической достоверности различий показателей по сравнению с таковыми контрольной группы (без лечения).

В первые трое суток наблюдаются некротические изменения эпидермиса, сосочкового и сетчатого слоев дермы, гиподермы, дериватов кожи (волосяных фолликулов, сальных и потовых желез). При этом в воспалительном экссудате превалируют нейтрофильные гранулоциты. Последние подвергаются деструкции, трансформируясь в «гнойные тельца». Здесь же регистрируются лимфоциты, макрофаги, некротизированные клетки эпителия и соединительной ткани, немногочисленные фибробласты, леймиоциты, адипоциты. Эти клетки подвергаются гистолизу.

В более поздние сроки наблюдений (7-14 суток) область некротически измененных тканей ограничивается валом малодифференцированной

(грануляционной) соединительной ткани. Последняя богата новообразованными гемокапиллярами, через стенку которых продолжается диапедез форменных элементов крови.

Следует особо подчеркнуть то обстоятельство, что во всех исследованных объектах серии (то есть без использования средств лечебной коррекции) эпителиальные структуры в раневой области находились в состоянии деструкции, некробиоза без формирования пограничных «пиогенных мембран», что является неблагоприятным обстоятельством в аспекте отграничения некротизированных структур от жизнеспособных тканей.

Поэтому в ряде случаев гнойный экссудат распространялся диффузно в дерме и гиподерме, вплоть до подлежащих мышечных структур (миосимпластов). Наши светооптические и электронно-микроскопические исследования показали, что некоторая (немногочисленная) часть камбиальных клеток эпидермиса, волосяных фолликулов, потовых и сальных желез сохранила потенции к реализации своих регенераторных свойств. Среди них определяются клетки дедифференцированного статуса (крупные светлые ядра с деконденсированным хроматином, узкий ободок цитоплазмы с большим количеством свободных рибосом - полисом). Данные клетки демонстрировали позитивную реакцию на моноклональные антитела к Ьс1-2.

Тем не менее численность подобных клеток была невелика в ранние сроки эксперимента с прогрессивным уменьшением к 14 суткам.

Применением милиацила во второй контрольной серии эксперимента установлено в сравнении с первой контрольной серией более выраженное усиление лейкоцитарной и макрофагальной реакции, быстрее на убыль идет воспалительный процесс. Более активно происходит репаративная регенерация тканей (образование грануляционной ткани, эпителизация раневой поверхности).

В этой связи, исходя из целевой установки клинической хирургии, предполагающей разработку и использование наиболее эффективных методов лечения раневых дефектов, мы в эксперименте апробировали оригинальный способ использования милиацила в сочетании с магнитолазеротерапией.

Установлено, что применение данного комплексного воздействия на раневой дефект экспериментальных животных позитивно влияло на ход рспаративных процессов в моделируемой раневой области. Прежде всего это касалось характера и течения альтеративной и экссудативной фаз воспаления. Так, зона некротических изменений эпидермиса, его дериватов и структур дермы, гиподермы (через 3 суток) у нелеченных животных составила 73-81±2.8%, а у животных, получавших лечебную коррекцию (милиацилом и магнитолазеротерапией), - 55,6 - 57, 8 ± 1,9%. Через семь суток этот показатель составил соответственно: 69,7±1,9% и 23,9 ±2,7%.

Определение митотического индекса и анализ ДНК-синтетической способности эпителиоцитов, эндо телиальных клеток, фибробластов в этих группах экспериментальных животных показало, что применение предложенного лечебного метода в 2,2 - 3 раза повышало репродуктивную активность указанных клеточных элементов, локализованных в ране (в сравнении с таковой нелеченных животных и крыс, у которых использовали только милиацил). Обнаружено, что в условиях применения милиацила и магнитолазеротерапии наблюдается значительный гетероморфизм клеток фибробластического ряда (более выраженный, нежели в контроле). Были идентифицированы: малодифференцированные фибробласты, функционально активные фибробласты, миофибробласты, фиброкласты, фиброциты. При этом использование милиацила и магнитолазерного воздействия создавало условия для лучшей сохранности и функционирования первых трех морфологических типов фибробластов (рис. 3).

Отмечалась также активизация макрофагов в раневой области. Часть подобных клеток включала радиоактивную метку 'Н-тимидина. что безусловно свидетельствовало о стимуляции их ДНК-синтетической способности (рис. 4).

Рис. 3. Фибробласты, участвующие в коллагеногенезе. Ув.: х 22500

Рис. 4. Гистоавтограф макрофага, локализованного в ране. Электронная гистоавторадиография (3Н-тимидин) по Larra et Drozz-Ув.: х 28000

Создавались более благоприятные условия для последующей дифференцировки грануляционной ткани и продолжающегося васкулогенеза. Ведущая роль в репаративных процессах принадлежит функционально специализированным фибробластам. Наиболее характерной чертой их ультраструктурной организации являлась гиперплазия гранулярного эндоплазматического ретикулума, представляющего собой систему канальцев с локальными расширениями, распространяющуюся в парануклеарной зоне.

Именно такой тип фибробластических клеток превалировал в ранах у животных, получавших лечебную коррекцию милиацилом, особенно в сочетании с магнитолазеротерапией. Следует заметить, что в контрольных группах животных численность описываемых клеток была в 1,7 - 2,2 раза меньше (по срокам наших наблюдений).

Данные факты со всей очевидностью показывают, что применение милиацила и магнитолазеротерапии в ходе лечебной коррекции раневого процесса существенно активизирует репарацию соединительной ткани, тем самым создавая адекватные условия для реализации ткане- и органоспецифических потенций в ходе репаративных гистогенезов. Об этом свидетельствовало следующее. Новообразование малодифференцированной грануляционной соединительной ткани в случае лечебного воздействия милиацила в сочетании с магнитолазеротерапией приводило к мобилизации камбиальных элементов адвентициальных клеток, миоэпителиальных клеток желез кожи, базальных эпителиоцитов покровного эпителия, малодиф-ференцированных клеток волосяных фолликулов.

Далее приводятся сведения о морфофункционапькой реорганизации ГГНС с параллельной оценкой репаративных процессов в области раневого дефекта, в том числе в условиях инфицирования и его лечебной коррекции. Такой подход обусловлен тем, что состояние нонапептидергической нейросекреторной системы гипоталамуса (супраоптические и паравентрикулярные ядра) прежде всего всегда коррелирует с тяжестью процессов дезадаптации организма (в том числе в ситуациях, связанных с развитием осложнений в клиническом течении ран). С другой стороны, изменения в ультраструктуре нейросекреторных клеток (НСК) рассматриваются как критериальные показатели эффективности тех или иных лечебных мероприятий.

Исследования показали, что у экспериментальных животных происходит усиление функционирования ГГНС, сочетающееся с активизацией аденогипофизарно-адренокортикальной системы.

Так, через трое суток от начала эксперимента происходит достоверное возрастание размеров ядер, ядрышек и цитоплазмы «светлых» (функционально активных) ИСК супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса.

При этом в эти же сроки наблюдений в условиях инфицирования ран S.aureus с антилактоферриновой активностью (АЛФА+) мы отметили явления задержки (блокировки) высвобождения нейросекрета в общий кровоток на уровне аксовазальных комплексов нейрогипофиза. Одновременно отмечены процессы ультрасггрукгурных нарушений кортикотропоцитов аденогипофиза (баллонная дилатация канальцев эндоплазматического ретикулума, набухание митохондрий и разрушение их крист, возрастание в цитоплазме числа ламеллярных телец и липосом). Среди ИСК регистрируются клетки с признаками апоптоза, что не наблюдалось у крыс при инфицировании без антилактоферриновой активности S. aureus (АЛФА").

В этой связи можно сделать заключение о том, что экспериментально моделируемый дефект тканей на фоне инфицирования приводит не только к активизации гипоталамической нонапептидергической нейросекреции, но и к дефициту адаптивных нонапептидов, а также угнетению гипоталамо-гипофизарной адренокортикальной системы (особенно на стадии 14 суток эксперимента). Об этом свидетельствует ультраструктурный анализ кортикотропоцитов аденогипофиза. Ультраструктурный анализ ИСК супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса в эти сроки наблюдений показал серьезные повреждения органелл синтеза нейросекрета (дискомплексация эндоплазматического ретикулума и диктиосом комплекса Гольджи, увеличение липосом). Одновременно значительно возрастает численность пикноморфных ИСК с признаками кариопикноза и кариорексиса.

В своей совокупности полученные и проанализированные факты еще раз подтверждают результаты, ранее полученные в лаборатории кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии, о том, что раневой процесс различной локализации, осложненный инфицированием, может протекать на фоне разбалансировки

продукции и высвобождения гуморальных факторов центрального (гипоталамического) звена нейроэндокринной регуляции, что безусловно ограничивает реализацию их адаптагенного влияния на гистологические структуры (А.А. Стадников, 2001).

Данные проведенных экспериментальных исследований показали, что позитивное действие милиацила и физических факторов в лечении гнойно-некротического процесса коррелирует с нормализацией гипоталамической нонапептидергической нейросекреции, значительно нарушенной в условиях инфицирования раневых дефектов персистентными штаммами микроорганизмов. Это свидетельствует о развитии адаптивного ответа гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы как ведущего центрального звена регуляции клеточного и тканевого гомеостаза.

Таким образом, в результате проведенных комплексных исследований (клинических, морфофункциональных, экспериментально-гистологических) цель исследования достигнута, задачи выполнены. Данные научно-исследовательской работы позволили сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Комплексные клинические, микробиологические и морфофункциональные исследования сочетанного местного использования милиацила и магнитолазеротерапии обосновали его лечебное воздействие на заживление трофических язв нижних конечностей различного генеза. По всем показателям светоогггического и ультраструктурного анализа репаративный процесс происходит благоприятнее у пациентов, леченных местно милиацилом и магнитолазеретерапией, чем у больных, у которых применяли милиацил и лазерное излучение, только милиацил, 1% раствор диоксвдина и облепиховое масло. Продолжительность лечения трофических язв у больных основной группы в среднем меньше таковой больных контрольных групп.

2. Местное применение милиацила и магнитолазеротерапии оптимизирует фазы репаративных гистогенезов в зонах трофических язв нижних конечностей, устраняет дисбаланс окислительного метаболизма, уменьшает экспрессию

синтеза проапоптотических протеинов у эпителиоцитов, эндотелиоцитов и клеток фибробластического ряда, что направлено на реализацию защитно-приспособительных процессов и восстановление поврежденных тканей.

3. Позитивное действие милиацила и физических факторов в лечении экспериментального гнойно-некротического процесса коррелирует с нормализацией гипоталамической нонапептидергической нейросекреции, существенно нарушенной в условиях инфицирования раневых дефектов персистентными штаммами бактериальных патогенов. В своей совокупности эти данные свидетельствуют о развитии адаптивного ответа гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы как ведущего центрального звена регуляции клеточного и тканевого гомеостаза.

4. Милиацил и магнитолазеротерапия могут быть успешно использованы для подготовки трофических язв к аутодермопластике. Сроки подготовки язв к окончательному методу их закрытия в среднем меньше, чем при применении милиацила и лазерного излучения, только милиацила, 1% раствора диоксидина и облепихового масла. Сроки стационарного лечения пациентов, в комплексном лечении которых применена аутодермопластика, меньше в основной группе по сравнению с контрольными.

5. Местное сочетанное использование милиацила и магнитолазеротерапии позволяет сократить сроки предоперационной подготовки трофических язв после аутодермопластики к операциям на венах нижних конечностей и сроки пребывания в стационаре больных, комплексное лечение которых включает аутодермопластику и операции на венах нижних конечностей.

6. Применение милиацила и магнитолазеротерапии приводит к уменьшению продолжительности предоперационной подготовки больных с трофическими язвами к хирургическим вмешательствам на венах нижних конечностей и длительности стационарного лечения пациентов, у которых наступило заживление язв под воздействием комплексной консервативной терапии и в последующем, у которых выполнены операции на венах нижних конечностей.

7. Проведенными микробиологическими исследованиями выявлено, что использование в лечении трофических язв нижних конечностей милиацила и магнитолазеротерапии обеспечивает достижение значительного антимикробного эффекта, в том числе персистентных штаммов бактерий, на основе морфофункциональных критериев оценки репаративных гистогенезов.

8. При сочетанием применении милиацила и магнитолазеротерапии в лечении трофических язв общих и местных осложнений не обнаружено.

9. Использование милиацила и магнитолазеротерапии благодаря сокращению сроков стационарного лечения в сравнении с применяемыми методами позволяет получить значительный экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении трофических язв нижних конечностей различного генеза рекомендуется местное применение милиацила и магнитолазеротерапии.

2. Милиацил в сочетании с магнитолазеротерапией обладает выраженным антимикробным воздействием, значительно сокращает стадию воспаления, стимулирует репаративную регенерацию тканей.

3. Милиацил и магнитолазеротерапия при лечении трофических язв могут быть использованы следующим образом. После хирургической обработки гнойно-некротического очага ежедневно делаются перевязки. При этом из язв удаляются рыхло лежащие гнойно-некротические массы, поверхность язв обрабатывается 3% раствором перекиси водорода. Затем язвы подвергаются магнитолазеротерапии и накладываются салфетки, смоченные милиацилом. Сроки лечения устанавливаются индивидуально.

4. Милиацил в сочетании с магнитолазеротерапией может быть успешно применены для подготовки больных с трофическими язвами нижних конечностей к хирургическим вмешательствам (аутодермопластике, операциям на венах нижних конечностей).

5. Милиацил и магнитолазеротерапия хорошо переносятся больными, осложнений при их использовании не обнаружено.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ^

1. Нузова О.Б. Воздействие милиацила и физических методов на регенерацию трофических язв нижних конечностей / О.Б. Нузова //Материалы межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов - до внедрения в клиническую практику и производство». - Оренбург, 2003. - С. 259 - 262.

2. Нузова О. Б. Клинико-морфологическое сопоставление различных методов лечения трофических язв нижних конечностей / О.Б. Нузова // Актуальные вопросы военной и практической медицины: сборник трудов IY научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2003. - С. 284 - 287.

3. Нузова О.Б. Структурно-функциональная оценка воздействия сочетанного местного применения милиацила и лазерного излучения при лечении трофических язв / О. Б. Нузова, Б. Г. Нузов // Морфология. - 2003. -№ 5. - С.31 - 33.

4. Нузова О.Б. К лечению трофических язв нижних конечностей / О.Б. Нузова, Б.Г. Нузов, A.A. Стадников // Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения: сборник научных работ областной конференции хирургов, посвященный 85-летию основания отделенческой клинической больницы ст. Оренбург. - Оренбург, 2004. - С. 138 - 140.

5. Нузова О.Б. Морфологическая характеристика заживления трофических язв нижних конечностей под воздействием милиацила и физических методов / О.Б. Нузова, A.A. Стадников, Б.Г. Нузов // Морфология. - 2004. - № 4. - С. 93.

6. Нузова О.Б. Пути улучшения результатов лечения трофических язв нижних конечностей / О.Б. Нузова, Б.Г. Нузов, A.A. Стадников // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ, посвященный 70-летию Южно-Уральской железной дороги, 60-летию Челябинской медицинской академии. - Челябинск, 2004. - Вып. 5. - С. 403 - 408.

7. Нузова О.Б. Совершенствование способов лечения трофических язв / О.Б. Нузова // Актуальные вопросы военной и практической медицины: сборник трудов Y научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2004. - С. 304 - 307.

8. Нузова О.Б. Современные подходы к лечению трофических язв нижних конечностей / О.Б. Нузова // Сборник материалов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. - Оренбург, 2004. -Ч. I - С. 110- 111.

9. Эффективность использования милиацила в хирургии / О.Б. Нузова, Б.Г. Нузов, В.В Солосин, В.И. Бородин, A.B. Бородулин // Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины: сборник научных трудов ученых Оренбургской медицинской академии, посвященный 60-летию академии. -Оренбург, 2004. - Т. XXXI. - С. 327 - 333.

10. Нузова О.Б. Актуальные вопросы лечения трофических язв нижних конечностей: проблемы и пуги решения / О.Б. Нузова, A.A. Стадников, Б.Г. Нузов // Актуальные вопросы военной и практической медицины: сборник трудов YI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2005. - Т. И. - С. 382 - 385.

11. Нузова О.Б. К вопросу об улучшении результатов лечения трофических язв нижних конечностей / О.Б. Нузова // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Р.П. Аскерханова. -Махачкала, 2005. - С. 75-76.

12. Нузова О.Б. Комплексное лечение трофических язв нижних конечностей / О.Б. Нузова // Сборник материалов региональной научно-практической конференции молодых .ученых и специалистов. - Оренбург, 2005.-4.2.-С. 107-108.

13. Нузова О.Б. Пути улучшения результатов лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей / О.Б. Нузова, Б.Г. Нузов

// Материалы конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова, - Оренбург, 2005. - С. 72 - 74.

14. Нузова О.Б. Репаративная регенерация трофических язв под влиянием различных способов местного лечения / О.Б. Нузова, A.A. Стадников, Б.Г. Нузов II Вестник Оренбургского государственного университета. -2005. - сентябрь. - С. 151-154.

15. Нузова О.Б. Влияние милиацила и физических методов на течение раневого процесса трофических язв в предоперационном периоде / О.Б. Нузова // Актуальные вопросы военной и практической медицины: сборник материалов Y11 Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2006. - Т. II. - С. 589 - 592.

16. Нузова О.Б. Зависимость скорости заживления трофических язв голеней от способа их местного лечения / О.Б. Нузова // Современные хирургические технологии: сборник научных трудов, посвященный 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения профессора М.И. Гульмана. - Красноярск, 2006. - С. 666 - 671.

17. Нузова О.Б. Морфофункциональные изменения в тканях трофических язв голеней при различных способах местного лечения / О.Б. Нузова, A.A. Стадников, Б.Г. Нузов // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. - Челябинск, 2006. - Вып. 6. - С. 136 - 139.

18. Нузова О.Б. Новые способы лечения трофических язв /О.Б. Нузова //Грудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине: сборник научно-практических статей. - Ижевск, 2006. - С. 138-140.

19. Нузова О.Б. Новый способ предоперационной подготовки в лечении трофических язв / О.Б. Нузова // Вестник Оренбургского государственного университета. -2006. - № П(ноябрь). - С. 226 - 228.

20. Нузова О.Б. Обоснование выбора лечения трофических язв / О.Б. Нузова II Вестник Оренбургского государственного университета. -2006. - № 13(декабрь). - С. 265 - 267.

21. Нузова О.Б. Регенерационный гистогенез трофических язв под воздействием милиацила и физических методов / О.Б. Нузова, A.A. Стадников, Б.Г. Нузов // Актуальные проблемы учения о тканях: материалы научного совещания (14 апреля 2006 года). - Санкт-Петербург, 2006. - С. 69 - 71.

22. Нузова О.Б. Стимуляция репаративной регенерации трофических язв голеней различными способами местного лечения / О.Б. Нузова, A.A. Стадников, Б.Г. Нузов // Научный вестник Ханты-Мансийского государственного медицинского института. - 2006. -№ 2. - С. 69 - 70.

23. Современные аспекты лечения трофических язв нижних конечностей / О.Б. Нузова, A.A. Стадников, Б.Г. Нузов, Ю.В. Дубинин // Ошибки, опасности и осложнения в хирургии: тезисы докладов YI научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей. -Бугуруслан, 2006. - С. 55-57.

24. Нузова О.Б. Потенцирование воздействия милиацила на репаративную регенерацию трофических язв нижних конечностей / О.Б. Нузова, A.A. Стадников, Б.Г. Нузов // Информационный архив (медицина, биология, образование). -Оренбург, 2007. - Т. I. -№ 1. - С. 59 - 60.

25. Нузова О.Б. Структурно-функциональные изменения тканей трофических язв нижних конечностей под воздействием милиацила и физических методов / О.Б. Нузова // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. Выпуск 7 (Приложение к журналу ВНОАГЭ «Морфологические ведомости»), - Оренбург, 2007. - С. 139 -142.

26. Нузова О.Б. Кпинико-морфологическое обоснование эффективности милиацила и физических методов при трофических язвах нижних конечностей / О.Б. Нузова II Актуальные вопросы сельского здравоохранения под редакцией Маль С.В.: сборник научных трудов, посвященный 120-летнему юбилею заслуженного врача Бережного С.И. - Москва, 2008. - С. 28 - 32.

27. Нузова О.Б. Лечение трофических язв голеней / О.Б. Нузова И Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. -Челябинск, 2008. - Вып. 7. - С. 153 - 154.

28. Нузова О.Б. Лечение трофических язв нижних конечностей милиацилом и магнитолазеротерапией / О.Б. Нузова // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2008. - № 3. - С. 30 - 33.

29. Нузова О.Б. Морфофункциональиая характеристика репаративных гистогенезов трофических язв нижних конечностей при различных способах местного воздействия / О.Б. Нузова // Морфология. -2008.-№5.-С. 84-85.

30. Нузова О.Б. Реорганизация эпителиальных и соединительнотканных структур трофических язв нижних конечностей под действием различных способов местного лечения / О.Б. Нузова, A.A. Стадников, Б.Г. Нузов // Морфология. - 2008. - № 2. - С. 97.

31. Нузова О.Б. Светооитическая и электронно-микроскопическая характеристика заживления трофических язв нижних конечностей при различных способах местного воздействия 1 О.Б. Нузова, Б.Г. Нузов // Морфология. - 2008. - № 3. - С. 81.

32. Нузова О.Б. Клиническая и морфофункциональная оценка регенерации трофических язв нижних конечностей при различных лечебных воздействиях /О.Б. Нузова, A.A. Стадников, Б.Г. Нузов // Морфологические ведомости. - 2009. - № 3. - С. 220 - 221.

33. Нузова О.Б. Новые аспекты подготовки трофических язв нижних конечностей к оперативному лечению / О.Б. Нузова //Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XYI, № 3. - С. 193 -195.

34. Нузова О.Б. Новое в предоперационном лечении трофических язв нижних конечностей / О.Б. Нузова, A.A. Стадников, Б.Г. Нузов // Морфологические ведомости. - 2009. - № 3. - С. 221 - 223.

35. Нузова О.Б. Предоперационное лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей / О.Б. Нузова, A.A. Стадников, Б.Г. Нузов

II Сборник научно-практических работ, посвященный 90-летию Отделенческой клинической больницы на ст. Оренбург. - Оренбург, 2009. - С. 117-119.

36. Нузова О.Б. Пути оптимизации лечения трофических язв нижних конечностей / О.Б. Нузова // Вестник новых медицинских технологий -2009. -Т. XYI, № 1. - С. 180 -182.

37. Нузова О. Б. Сравнительная морфофункциональная оценка течения раневого процесса у крыс в условиях различных способов местного лечения / О.Б. Нузова, A.A. Стадников, Б.Г. Нузов //Морфология. -2009.-№4.-С. 107-108.

38. Нузова О.Б. Эффективность местного лечения трофических язв нижних конечностей / О. Б. Нузова // Казанский медицинский журнал. -2009. - Т. 90, № 6. - С. 817 - 821.

39. Оптимизация местного лечения трофических язв нижних конечностей / О.Б. Нузова, A.A. Стадников, Б.Г. Нузов, Ю.В. Дубинин // Актуальные проблемы лечения больных с различной хирургической патологией: материалы YIII межобластной научно-практической конференции хирургов. - Казань, 2009. - С. 57 - 59.

40. Нузова О.Б. Комбинированное воздействие милиацила и магнитолазеротерапии при лечении трофических язв нижних конечностей / О.Б. Нузова // Материалы IY Международной научной конференции молодых ученых-медиков. - Курск, 2010. - Т. III. - С. 378 - 380.

41. Нузова О.Б. Трофические язвы нижних конечностей: современные подходы к диагностике и комплексному лечению: пособие для врачей / О.Б. Нузова, A.A. Стадников, Б.Г. Нузов. - Оренбург, 2010. - 48 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛФА - антилактоферриновая активность

ГГНС - гипоталамо-гипофизарная нейросекреторная система

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМЯ - индекс меченых ядер

НСК - нейросекреторные клетки

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

НУЗОВА Ольга Борисовна

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ИХ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ С МЕСТНЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИЛИАЦИЛА И ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г. Подписано в печать18.06.2010 г. Формат 60x84 1/16. Усл.-печ, л. 2,0. Тираж 150 экз. Заказ № 2722.

Отпечатано с готового оригинал-макета 11.08.2010 г.

ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел.: 94-24-81

Лечение трофических язв нижних конечностей является одной из важнейших проблем хирургии, которой посвящены многочисленные исследования (Гостищев В.К. с соавт.,1991; Луцевич Э.В. с соавт., 2003; Пауткин Ю.Ф., Джиоев И.А., 2006; Мутаев Ш.М. с соавт., 2007; Romanelli М. et al., 2008; Elizabeth R.A., 2008).

Это связано с чрезвычайно большой распространенностью трофических язв нижних конечностей, отсутствием тенденции к снижению заболеваемости, длительностью и упорством течения; склонностью к рецидивам, стойким ограничением трудоспособности, частой инвалидизацией больных (Любарский М.С. с соавт., 2001; Тебердиев ЮЖ. с соавт., 2001; Игнатьев И.М. с соавт., 2002; Gilliland Е. et al., 1988; Chaby G. et al., 2006).'

Проводимое с учетом этиопатогенетических факторов лечение трофических язв предусматривает комплексный подход, включающий общую терапию, местное комбинированное лечение и хирургическую коррекцию гемодинамических расстройств как основную причину развития трофических нарушений (Шулутко A.M. с соавт., 1999; Сажин В.П. с соавт., 2000; Хохлов A.B., 2002; Орловский П.И. с соавт., 2004; Chambers Н. et al., 2007; Ince Р. et al., 2007).

В общепринятом комплексе лечебных мероприятий особую роль играет местное лечение язв (Васютков В .Я., Богачев В.Ю., 1999; Стойко Ю.М. с соавт., 2001; Лисицын A.C. с соавт., 2006; Meyer F.J. et al., 2008). Несмотря на значительный прогресс при использовании препаратов для местного лечения, сроки заживления язв у большинства пациентов составляют в среднем около 2-3 месяцев. У ряда больных они не заживают годами, а частота рецидивов при консервативном лечении достигает 60-80% (Савельев B.C. с соавт., 2001; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2005).

В связи с этим продолжается поиск новых и более эффективных методов и средств местного применения, обладающих оптимизирующим воздействием на репаративные гистогенезы. Этим требованиям соответствует созданный в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» препарат милиацил - просяное масло.

Решением номенклатурной комиссии ФГК МЗ и МП от 19 июля 1995 г. препарату утверждено название милиацил (МШасу1ит). Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 292 от 27 октября 1995 года лекарственный препарат под названием милиацил разрешен для медицинского применения и промышленного выпуска. Милиацил внесен в реестр зарегистрированных лекарственных средств - номер регистрационного удостоверения 95/292/7 от 27.10.1995.

Экспериментально-клиническими исследованиями (Нузов Б.Г., 1990, 1991) установлена более высокая эффективность использования милиацила в комплексном лечении гнойных ран, трофических язв по сравнению с использованием известных препаратов (облепиховое масло, масло шиповника, 1% раствор диоксидина, мазь А.В. Вишневского).

Применение милиацила при лечении гнойных ран, трофических язв приводит к значительному снижению микробной обсемененности, быстрому завершению стадии воспаления, стимулирует репаративные процессы в тканях (Нузов Б.Г., Стадников А.А, 1994; Нузов Б.Г. с соавт., 1997).

В последние годы в литературе появились данные об успешном использовании в комплексном лечении трофических язв физических методов воздействия, в том числе лазерного излучения, обладающего многонаправленным действием (Фокин И.А., 2002; Романов В.Е., Васильев В.В., 2006; Та]ас1с1т1 А. а а1., 2007).

Эффективным физическим фактором в комплексном лечении раневого процесса считается применение магнитного поля (Португалов С.Н., 2004; Светухин A.M., Амирасланов Ю.А., 2004; Flemming К., Cullum N., 2001).

Тем не менее изучение эффективности сочетанного использования милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей до сих пор не проводилось. Не исследованными остаются морфофункциональные реакции клеточных и тканевых структур при таком комплексном воздействии, а также механизмы регуляции данных процессов. Не до конца исследованы изменения в тканях трофических язв в аспектах ультраструктурного и молекулярно-генетического анализа (апоптоз). Кроме того, большой интерес представляет изучение участия гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы (ГГНС) в процессах репаративных гистогенезов, протекающих под воздействием милиацила, и сочетания милиацила и физических факторов. Все это и предопределило выбор темы и конкретных объектов настоящего диссертационного исследования, а также методические подходы к его выполнению.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - обосновать клиническую эффективность местного сочетанного применения милиацила и физических методов в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей и его коррегирующее воздействие на морфофункциональные изменения в тканевых дефектах и определить роль гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в репаративных гистогенезах в экспериментальных условиях.

Для достижения этой цели были решены следующие задачи:

1. Сравнить влияние различных методов консервативного местного лечения (милиацил и магнитолазерная терапия, милиацил и лазерное излучение, только милиацил, 1% раствор диоксидина и облепиховое масло) на заживление трофических язв нижних конечностей.

2. Оценить у больных, получающих консервативное лечение, особенности динамики гистологических изменений в тканях трофических язв под влиянием указанных методов лечения.

3. Сопоставить при тех же методах местного лечения больных с трофическими язвами течение процессов регенерации тканей и необходимые сроки подготовки к оперативному вмешательству — аутодермопластике, операции на венах.

4. Провести на интраоперационном материале иммуноцитохимическую идентификацию экспрессии проапоптотического белка р53 и экспрессии антиапоптотического белка Ьс1-2 для объективной оценки характера и выраженности репаративных гистогенезов.

5. Изучить роль гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в течении гнойно-воспалительного процесса, вызванного бактериальными патогенами с различными персистентными свойствами.

6. Обосновать рациональное комплексное лечение трофических язв нижних конечностей с применением милиацила и физических методов воздействия на основе морфофункциональных критериев и оценки состояния нейроэндокринной регуляции репаративных гистогенезов.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование (клиническое, морфофункциональное, экспериментально-гистологическое), обосновывающее целесообразность и высокую эффективность сочетанного местного применения милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей.

Впервые изучена гистологическая, иммуноцитохимическая, гистохимическая, гистоавторадиографическая и электронно-микроскопическая характеристика процессов заживления трофических язв в условиях сочетанного местного использования милиацила и магнитолазеротерапии.

Впервые проведена на интраоперационном и экспериментальном материале иммуноцитохимическая идентификация экспрессии синтеза протеинов р53 и Ьс1-2 для установления характера течения и прогнозирования репаративных процессов в трофических язвах.

Доказано, что применение милиацила и магнитолазеротерапии обеспечивает выраженное снижение бактериальной обсемененности, быстрое завершение стадии воспаления, что существенно оптимизирует процессы репаративной регенерации тканей в области трофической язвы.

Обоснована эффективность использования предложенного способа для лечения трофических язв по сравнению с существующими методиками, предполагающими применение только милиацила, его сочетания с лазерным излучением, 1 % раствора диоксидина и облепихового масла.1

Впервые в условиях моделирования раневых дефектов, инфицированных персистентными штаммами бактерий, изучено- морфофункциональное состояние гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы, ее роль в регуляции репаративной регенерации тканей исследованной раневой области при различной лечебной коррекции дефектов.

Разработан новый способ лечения трофических язв нижних конечностей местным сочетанным применением в комплексном лечении милиацила и магнитолазеротерапии на основе доказательного экспериментально-гистологического и клинико-морфологического анализа.

Практическая значимость работы

Установленное позитивное воздействие милиацила и магнитолазеротерапии при местном их использовании в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей различного генеза обосновывает целесообразность применения данного способа в клинической практике.

Результаты клинических и экспериментально-гистологических исследований свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения милиацила и магнитолазеротерапии. В работе показана возможность и значительная эффективность использования милиацила и магнитолазеротерапии в предоперационной подготовке трофических язв нижних конечностей к хирургическому лечению. Установлено преимущество лечебного воздействия исследуемого способа по сравнению с применяемыми (милиацил, милиацил и лазерное излучение, 1% раствор диоксидина и облепиховое масло).

Разработан и реализован способ рационального комплексного лечения трофических язв, включающий местное сочетанное применение милиацила и магнитолазеротерапии. Издано пособие для врачей «Трофические язвы нижних конечностей: современные подходы к диагностике и комплексному лечению», Оренбург, 2010 г.

Внедрение результатов исследования

Сочетанное использование милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном консервативном и предоперационном лечении трофических язв нижних конечностей внедрено в работу гнойно-септического отделения и поликлиник Муниципальной городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова г. Оренбурга. Данные исследования используются в учебном процессе высшего профессионального образования специалистов в сфере здравоохранения на кафедрах факультетской хирургии, гистологии, цитологии и эмбриологии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Местное сочетанное использование милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей приводит к быстрому купированию воспаления, значительно оптимизирует репаративную регенерацию тканей, обеспечивает мембранопротекторное воздействие.

2. Предложенный способ (милиацил и магнитолазеротерапия) эффективен при предоперационной подготовке трофических язв к хирургическому лечению.

3. Применение милиацила и магнитолазеротерапии достоверно улучшает результаты комплексного лечения трофических язв нижних конечностей по сравнению с использованием \% раствора диоксидина и облепихового масла, только милиацила, милиацила и лучей лазера.

4. Установлено участие гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы как регулятора репаративных гистогенезов, реализующего свои потенции при лечении раневого процесса с использованием милиацила и физических методов воздействия в экспериментальных условиях.

Апробация работы

Основные результаты исследований доложены и обсуждены на Межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов до внедрения в клиническую практику и производство» (Оренбург, 2003); на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2003-2006); научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2003-2007); на конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 70-летию Южно-Уральской железной дороги, 60-летию Челябинской медицинской академии (Челябинск, 2004); на областной конференции хирургов, посвященной 85-летию основания Отделенческой клинической больницы на станции Оренбург (Оренбург, 2004); на IV Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, 2004, работа отмечена дипломом и серебряной медалью); на заседании проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» (Оренбург, 2005); Оренбургской областной конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова (Оренбург, 2005); VI и VIII межобластных научно-практических конференциях хирургов (Бугуруслан, 2006, 2008); на проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Москва, 2005); научном совещании «Актуальные проблемы учения о тканях» (Санкт-Петербург, 2006); на Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации», посвященной памяти члена-корреспондента АМН, профессора Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 2008); на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009); на VI съезде анатомов, гистологов и эмбриологов России (Саратов, 2009), на 111 Российском форуме «Российским инновациям -Российский капитал» (Ижевск, 2010, работа отмечена дипломом и золотой-медалью).

Диссертация апробирована на совместном заседании проблемных комиссий по хирургии и морфологии ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава.

Публикации

По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, из них 15 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ, издано пособие для врачей («Трофические язвы нижних конечностей: современные подходы к диагностике и комплексному лечению», Оренбург, 2010).

Объем и структура диссертации

178 ВЫВОДЫ

1. Комплексные клинические, микробиологические и морфо-функциональные исследования сочетанного местного использования милиацила и магнитолазеротерапии обосновали его лечебное воздействие на заживление трофических язв нижних конечностей различного генеза. По всем показателям светооптического и ультраструктурного анализа репаративный процесс происходит благоприятнее у пациентов, леченных местно милиацилом и магнитолазеротерапией, чем у больных, у которых применяли милиацил и лазерное излучение, только милиацил, 1% раствор диоксидина и облепиховое масло. Продолжительность лечения трофических язв у больных основной группы в среднем меньше таковой больных контрольных групп.

2. Местное применение милиацила и магнитолазеротерапии оптимизирует фазы репаративных гистогенезов в зонах трофических язв нижних конечностей, устраняет дисбаланс окислительного метаболизма, уменьшает экспрессию синтеза проапоптотических протеинов у эпителиоцитов, эндотелиоцитов и клеток фибробластического ряда, что направлено на реализацию защитно-приспособительных процессов и восстановление поврежденных тканей.

3. Позитивное действие милиацила и физических факторов в лечении экспериментального гнойно-некротического процесса коррелирует с нормализацией гипоталамической нонапептидергической нейросекреции, существенно нарушенной в условиях инфицирования раневых дефектов персистентными штаммами бактериальных патогенов. В своей совокупности эти данные свидетельствуют о развитии адаптивного ответа гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы как ведущего центрального звена регуляции клеточного и тканевого гомеостаза.

4. Милиацил и магнитолазеротерапия могут быть успешно использованы для подготовки трофических язв к аутодермопластике. Сроки подготовки язв к окончательному методу их закрытия в среднем меньше, чем при применении милиацила и лазерного излучения, только милиацила, 1% раствора диоксидина и облепихового масла. Сроки стационарного лечения пациентов, в комплексном лечении которых применена аутодермопластика, меньше в основной группе по сравнению с контрольными.

5. Местное сочетанное использование милиацила и магнито-лазеротерапии позволяет сократить сроки предоперационной подготовки трофических язв после аутодермопластики к операциям на венах нижних конечностей и сроки пребывания в стационаре больных, комплексное лечение которых включает аутодермопластику и операции на венах нижних конечностей.

6. Применение милиацила и магнитолазеротерапии приводит к уменьшению продолжительности предоперационной подготовки больных с трофическими язвами к хирургическим вмешательствам на венах нижних конечностей и длительности стационарного лечения пациентов, у которых наступило заживление язв под воздействием комплексной консервативной терапии и в последующем, у которых выполнены операции на венах нижних конечностей.

7. Проведенными микробиологическими исследованиями выявлено, что использование в лечении трофических язв нижних конечностей милиацила и магнитолазеротерапии обеспечивает достижение значительного антимикробного эффекта, в том числе персистентных штаммов бактерий, на основе морфофункциональных критериев оценки репаративных гистогенезов.

8. При сочетанном применении милиацила и магнитолазеротерапии в лечении трофических язв общих и местных осложнений не обнаружено.

9. Использование милиацила и магнитолазеротерапии благодаря сокращению сроков стационарного лечения в сравнении с применяемыми методами позволяет получить значительный экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении трофических язв нижних конечностей различного генеза рекомендуется местное применение милиацила и магнитолазеротерапии.

2. Милиацил в сочетании с магнитолазеротерапией обладает выраженным антимикробным воздействием, значительно сокращает стадию воспаления, стимулирует репаративную регенерацию тканей.

3. Милиацил и магнитолазеротерапия при лечении трофических язв могут быть использованы следующим образом. После хирургической обработки гнойно-некротического очага ежедневно делаются перевязки. При этом из язв удаляются рыхло лежащие гнойно-некротические массы, поверхность язв обрабатывается 3% раствором перекиси водорода. Затем язвы подвергаются магнитолазеротерапии и накладываются салфетки, смоченные милиацилом. Сроки лечения устанавливаются индивидуально.

4. Милиацил в сочетании с магнитолазеротерапией может быть успешно применены для подготовки больных с трофическими язвами нижних конечностей к хирургическим вмешательствам (аутодермопластике, операциям на венах нижних конечностей).

5. Милиацил и магнитолазеротерапии хорошо переносятся больными, осложнений при их использовании не обнаружено.