Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Проблема дренирования брюшной полости при лапароскопической холицистэктомии

РГБ ОД

в тт

Цигельник Алексей Маркович

ПРОБЛЕМА ДРЕНИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Цигельник Алексей Маркович

ПРОБЛЕМА ДРЕНИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на базе Кемеровской областной клиническо больницы совместно с кафедрой хирургических болезней и урологи Кемеровской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:-

доктор медицинских наук, заслуженный деятель

науки РФ, профессор Т.И. Шрае

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Тарабри

доктор медицинских наук, профессор А.Г. Короткеви

Ведущая организация — Сибирский государственный медицински университет г.Томск.

Защита диссертации состоится «_»_ 2002 года в_ч. г

заседании диссертационного совета К 208.035.02. при Кемеровско государственной медицинской академии по адресу: 650029, Кемеров« ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровско государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.И. Подолужнь:

рГ "

О ^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патология желчевыводящих путей относится числу наиболее распространенных заболеваний в мире. В развитых гранах конкременты внепеченочных желчных путей выявляются у 5) % населения, а в отдельных случаях заболеваемость желчнокаменной элезнью (ЖКБ) достигает 44 % популяции. (Дедерер Ю.М. и др. >83.)

В хирургическом лечении желчнокаменной болезни до сегодняшнего т не удалось решить проблему предотвращения послеоперационных номинальных осложнений, которые возникают у 3,7-37,3 % терированных больных. Послеоперационная летальность сохраняется а уровне 2 - 4,7 %, а .при вмешательствах по поводу осложненной елчекаменной болезни достигает 12,3 % (Мышкин К.И. и др.,1980; едерер Ю.М. и др., 1983; Гостищев В.К. и др., 1983; Родионов В.В. и ).,1991;Галлингер Ю.И. 1997; Борисов А.Е. и др., 2000).

Для лапароскопических вмешательств характерны те же послеопера-яонные осложнения, что и для "открытых" операций. Отмечена их эздняя диагностика, значительно утяжеляющая прогноз заболевания >алалыкин А.С. 1996; Галлингер Ю.И. 1997; Попов А.Ф. и др., 1997; howbey Р.К. et all., 2000; Hasukic S. et all 2000; Jones-Monahan K. et 1., 1998; Mac Fadyen B.Y. et all., 1998; Ohtsuka T. et all., 1999; Lee .M. et all., 2000; Mansour A.Y. et all., 2000; Ryan M.E. et all., 2000).

В классической литературе сформулированы принципы дрени-звания после лапаротомной холецистэктомии, позволяющие эедупреждать и своевременно диагностировать развитие послеопера-40нных абдоминальных осложнений (Федоров С.П., 1934; Тальман .М., 1963; Bier A. et all., 1933). Широкое внедрение лапароскопической шецистэктомии привело к пересмотру и даже, отказу от принципов >енирования подпеченочного пространства. В ряде работ указания о >енировании полностью отсутствуют (Фрэнтсайдес К.Т. 2000; Dev . et all., 1998; Mac Fadyen B.V. et all., 1998). В других дренирование :пользуют «по показаниям» (Снигирев Ю.В. 1998; Tsimoyiannis Е.С. all., 1998). Есть предложения об обязательном оставлении трубчатого >енажа в подпеченочном пространстве (Горпинюк В.П. и др., 1997; [ихневич В.В. и др., 1997; Винник Ю.С. и др., 2000), при этом "мечается, что дренажная трубка не решает проблемы профилактики 2 л ч н о го перитонита (Егоров В.В. 1997). Практически отсутствует

информация о возможности применения и эффективности другк дренажных конструкций (ВертковА.Г. и др., 1997; КачановА.Г. 1999 Таким образом, обнаруженные в доступной литературе материалы, г позволяют выработать алгоритм дренирования поел лапароскопической холецистэктомии. Кроме того, дренировав брюшной полости редко рассматривается в связи с конкретно патоморфологической ситуацией и техническими особенностям лапароскопического вмешательства.

Цель исследования. Разработать показания к наиболее част используемым методам дренирования брюшной полости nocí лапароскопической холецистэктомии.

Задачи исследования.

1. Изучить абдоминальные осложнения после лапароскопическс холецистэктомии по материалам клиники хирургии ОКБ.

2. Изучить патоморфологические ситуации, при которых возникал послеоперационные абдоминальные осложнения.

3. Изучить результаты дренирования подпеченочного пространен трубчатым, фашинным, резиново-марлевым дренажем nocí лапароскопической холецистэктомии и при лечении абдоминальнь осложнений.

4. Изучить влияние дренирования на течение послеоперационно1 периода.

5. Проанализировать полученные результаты и разработан показания к тому или иному виду дренирования.

Научная новизна работы.

Разработаны показания к дренированию брюшной полости пос; лапароскопической холецистэктомии трубчатым, резиново—марлевыг фашинным дренажем на основании интраоперационной оценк патоморфологических изменений желчного пузыря, подпеченочно! пространства с учетом технических особенностей лапароскопическо! вмешательства, функциональных возможностей дренажей и их влиянг на течение послеоперационного периода.

Разработана и запатентована модификация фашинного дренаж приспособленная для дренирования брюшной полости пос; лапароскопического вмешательства.

Практическая значимость исследования заключается в улучшена результатов профилактики, диагностики и лечения послеоперационнь абдоминальных осложнений при индивидуализированном подходе

ыбору способа дренирования брюшной полости после -щовидеохирургических вмешательств на внепеченочных желчных утях.

Положения, выносимые па защиту:

1. Дренирование брюшной полости после лапароскопических тераций должно осуществляться согласно классическим принципам, сработанным в открытой хирургии желчекаменной болезни.

2. Выбор метода дренирования при лапароскопи4еской элецистэктомии осуществляется при завершении операции с учетом атоморфологических изменений, задач дренирования и ункциональных возможностей дренажей.

3. Адекватное применение дренажей после лапароскопического лешательства по поводу калькулезного холецистита позволяет эедотвращать, своевременно диагностировать и эффективно лечить эслеоперационные абдоминальные осложнения. Неблагоприятные |)фекты, связанные с применением дренажей и дренажных конст-/кций, значительно менее опасны, чем развитие послеоперационных хгсожнений вследствие неадекватного дренирования.

Внедрение в практику. Отработанные показания дренирования эюшной полости после лапароскопической холецистэктомии ^пользуются в хирургических отделениях Областной клинической эльницы. Разработанная модификация фашинного дренажа эименяется в клинике хирургии Областной клинической больницы

Кемерово.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-узнецкий, 2001), на областном хирургическом обществе (Кемерово, )01), в выступлениях перед врачами Областной клинической шьницы.

Диссертационная работа апробирована на Межкафедральном »вещании Кафедры хирургических болезней и урологии и Кафедры фургических болезней №2 Кемеровской государственной гдицинской академии 16.04.2002.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, разработано изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, пят глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературь который включает 220 отечественных и зарубежных источников. Работ иллюстрирована 28 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа содержит анализ послеоперационных осложнений результатов дренирования у 765 больных, перенесших лапарс скопическую холецистэктомию по поводу калькулезного холецистит Пациенты разделены натри группы на основании интраоперационнс оценки патоморфологических изменений согласно классификаци А.И. Абрикосова.

В первую группу включены операции, в ходе которых не обнаружен грубых морфологических изменений желчного пузыря, а перипроце« был представлен плоскостными организованными сращениями окружающими органами. Согласно классификации А.И. Абрикосо) в первую группу вошли пациенты с «хроническим холециститом» «острым катаральным холециститом».

Вторая группа представлена случаями острого деструктивно! холецистита с переходом или без перехода процесса на окружают! органы и брюшину. Согласно классификации А.И. Абрикосова э' группа в целом соответствовала понятию «гнойный холецистит».

В третью группу включены операции, превалирующее влияние 1 ход которых оказывал грубый продуктивно-воспалительный и; рубцовый процесс вследствие необратимых изменений стенки желчно пузыря и облитерации пузырного протока в исходе перенесен но острого гнойного воспаления с хронизацией процесса формированием «водянки», «хронической эмпиемы», а в дальнейше «фиброза и сморщивания» желчного пузыря.

К первой группе отнесены оперативные вмешательства у 512 (66 %) больных, ко второй у 79 (10,3%), третья представлена 174 (22,85 пациентами (таблица 1).

Таблица I

Характеристика групп больных

Группа Кол-во больных . Средний возраст больных ( лет ) Пол Поражение протоков, % Сопутствующая патология, % Операции в анамнезе %

Муж. % Жен. %

I 512 49,98 ± 0,60 9 91 12,5 44,5 15

II 79 50,84+ 1,50 24 76 12,6 30,4 16,4

III 174 51,00 ± 0,95 14,3 85,7 14,3 44,2 16,6

Всего 765 50,33 ± 0,48 11,8 88,2 12,9 43,0 15,5

Исследуемые группы были однородны и сопоставимы по возрасту полубольных, частоте вовлечения в патологический процесс желчных ротоков и поджелудочной железы, доле пациентов, в анамнезе у оторых были вмешательства на органах брюшной полости и брюшной тенке. Число больных с сопутствующими соматическими 1болеваниями оказалось приблизительно одинаковым во всех группах, олее низкий процент пациентов с сопутствующей соматической атологией среди больных с деструктивными формами острого олецистита, объясняется тем, что пациенты с тяжелыми и скомпенсированными заболеваниями внутренних органов одвергались малоинвазивному этапному лечению.

Все больные оперированы в Отделении хирургии № 1 Областной линической больницы г. Кемерово. В работе не рассматриваются езультаты лечения пациентов с холедохолитиазом, у которых апароскопическое вмешательство включало шов стенки холедоха или итоэкстракцию через культю пузырного протока.

Выполнены следующие оперативные вмешательства:

• Лапароскопическая холецистэктомия — 553 (72,2 %);

• Лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной элангиографией — 145 (18,9 %);

• Лапароскопическая холецистэктомия с дренированием холедоха ерез культю пузырного протока — 28 (3,6 %);

• Лапароскопическая холецистэктомия с холедохоскопией чере культю пузырного протока —5 (0,65 %);

• Лапароскопическая холецистэктомия и герниопластика (п поводу грыж различной локализации) — 16 (2,09 %);

• Лапароскопическая холецистэктомия и симультанные лапароско пические вмешательства на органах брюшной полости —13 (1,69 %)

• Лапароскопическая парциальная холецистэктомия с мукоклазие желчного пузыря — 1 (0,13 %);

• Лапароскопическая холецистэктомия с разобщение1 холецистодуоденального свища и ушиванием дефекта стенк двенадцатиперстной кишки — 2 (0,26 %);

• Лапароскопическая холецистэктомия, лапаротомия реконструкция гепатикохоледоха — 2 (0,26 %).

Использованы три вида дренажей: трубчатый, резиново - марлевы и фашинный (таблица 2).

Фашинный дренаж применен в разработанной нами модификацт приспособленной для условий лапароскопической операци (свидетельство на полезную модель № 21346, зарегистрирован 20.01.2002). В отличие от общепринятого фашинного дренаж; представляющего собой пучок трубок, фиксированный наружным лигатурами, концы всех трех составляющих модифицированный дрена: трубок косо срезаны, наружная фиксация заменена на внутренней сшивку у рабочего конца дренажа.

Таблица.

Использования дренажей в группах _

Дренажи I группа 11 группа 111 группа Всего

п % п % п % п %

Трубчатый 506 98,8 44 55,72 127 72,99 677 88,5

Резиново-марлевый 4 0,8 24 30,38 30 17,24 58 7,6

фашинный 2 0,4 11 13,9 17 9,77 30 3,9

Всего 512 100 79 100 174 100 765 ' 100

Методы исследования больных включали: клиническое обслс дование до операции и на этапе послеоперационного наблюдени:

иагностическая программа помимо клинического и лабораторного бследования, включала ультразвуковое исследование (УЗИ), елчевыводящей системы, фиброгастородуоденоскопию (ФГДС), а при онаружении признаков поражения внепеченочных желчных протоков гтроградную панкреатохолангиографию (РХПГ) или антеградную нтраоперационную холангиографию, холедохоскопию (ХС). иагностику послеоперационных абдоминальных осложнений суицествляли при помощи УЗИ, компьютерной томографии (КТ), а ри необходимости релапароскопии.

Статистическая обработка материала проводилась на персо-альном компьютере «Pentium 133» с использованием пакета рограмм «Statgraf». Различие между показателями считали эстоверным при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе анализа результатов операций выявлены особенности течения ослеоперационного периода и осложнения в исследуемых группах. В ачестве особенностей рассматривали любое отклонение от гандартного хода послеоперационного периода. Согласно ормулировке Всероссийского съезда хирургов (Краснодар, 1995г.) ослеоперационным осложнением считали: «ухудшение состояния юровья больного, которое является прямым следствием операции и эебует изменения хирургической тактики, а также сопровождается зеличением продолжительности лечения».

Таблица 3

Структура особенностей п/о периода и осложнений в группах

№ группы I И III Всего

Желчеистечения 5(0,98 %) 4(5,06 %.) 6(3,44 %) 15(1,96%)

Желч. скопления 3(0,59 %) 1(1,26 %) 3(1,72 %) 7(0,91 %)

Кровотечение 2(0,39%) 2(2,53%) 5(2,87%.) 9(1,17%,)

Подпеч. гематома 1(0,19%) - 1(0,57%) 2(0,26%)

Пат. экссудат - 5(6,32%,) 5(2,87%) 10(1,30%,)

Подпеч. гнойник - 2(2,53%) 2(1,15%) 4(0,52%)

В изучаемых группах наличие особенностей послеоперационног периода и осложнений было следующим (таблица 3).

В первой группе особенности течения раннего послеоперационног периода отмечены у 7(1,37%) больных.

Временное поступление желчи в объеме до 150 см3 в сутки п фашинному и резиново-марлевому дренажу в 2(0,39%) наблюдения и пропитывание марли в резиново-марлевом дренаже кровью в течени первых часов после операции в 1(0,19%) наблюдении не привели осложнениям у 3(0,57%) больных из семи.

У 4(0,76%) пациентов послеоперационные абдоминальные осложне ния развились:

Гематома подпеченочного пространства сформировалась в 1 (0,19 % случае.

Билома подпеченочного пространства осложнила 1 (0,19 % операцию.

Желчный перитонит диагностирован у 2 (0,38 %) больных.

Во второй группе особенности течения послеоперационного период наблюдались у 11(13,7%) больных.

В 8(10,1%) случаях абдоминальные осложнения удалое профилактировать. Транзиторное желчеистечение по резиновс марлевому и фашинному дренажу отмечено в 3(3,78%) наблюдения: промокание тампона в резиново-марлевом дренаже кровью в первы часы после операции в 2(2,53%), длительное поступлени воспалительного экссудата у 3(3,79%) больных.

Послеоперационные абдоминальные осложнения возникли поаг 3(3,79%) операций.

Билома подпеченочного и забрюшинного пространства у 1 (1,2 %)больной.

Подпеченочный абсцесс диагностирован в 1 (1,26 %) случае.

Остаточный гнойник сформировался в ложе удаленного резинов —марлевого дренажа у 1 (1,26 %) больной.

В третьей группе особенности течения послеоперационного периох отмечены у 16(9,2%) больных.

Желчеистечение по дренажам продолжительностью 3-5 сутс отмечено у 3(1,72%) больных, интенсивное промокание тампона резиново-марлевом дренаже кровью после операции у 4(2,3% истечение экссудата из подпеченочного пространства, потребовавши

родления дренирования, было у 3(1,72%) пациентов. Описанные выше вления у 10(5,75%) пациентов не привели к развитию осложнений.

Послеоперационные абдоминальные осложнения развились у 6 ольных, что составило 3,44 % от общего числа пациентов в данной эуппе.

Желчный перитонит диагностирован у 3 (1,72 %) больных.

Подпеченочная гематома сформировалась в 1 (0,57 %) случае.

Остаточные гнойники в ложе удаленных резиново-марлевых ренажей сформировались у 2 (1,15 %) больных.

Таким образом, осложнения лапароскопической холецистэктомии дентичны осложнениям лапаротомного вмешательства, а отенциальная возможность развития осложнений существует во всех сследуемых группах.

Таблица 4

Распределение длительности операций, особенностей течения п/о периода и п/о абдоминальных осложнений по группам.

№ группы Кол-во больных с особенностями течения п/о периода Кол-во больных с абдоминальными осложнениями Длительность операции (мин.)

1 7(1,37%) 4(0,76 %) 36,20 ± 0,79*

II 11(13,7%) 3(3,8 %) 63,72 + 3,17*

III 16(9,2%) 6(3,44%) 60,63 ± 2,46*

Всего 34(4,44 %) 13(1,7%)

Примечание: * - р< 0,01

Изучение показало, что риск развития абдоминальных осложнений епосредственно зависит от патоморфологических изменений и бусловленных ими технических сложностей в ходе операции, меющих цифровое выражение в средней длительности операции таблица 4).

Дренирование позволило предотвратить развитие осложнений у ольшинства больных. Это наиболее очевидно при рассмотрении ревышения числа желчеистечений над абдоминальными желчными коплениями. В I группе, где трубчатый дренаж, резиново — марлевый

и фашинный дренаж применялись в 98,8 %, 0,8 % и 0,4 % операций соотношение составляет 1,67 раза, во И группе при 55,6 %, 30,5 % 13,9 % оно равно 4,01 раза, в III группе при 72,9 %, 17,2 % и 9,7 5 соответственно, желчеистечения регистрировались в 2,0 раза чащ( чем скопления желчи. Соотношение показывает, что чем боле дифференцирован подход к применению дренажей, тем большее числ осложнений удается предотвратить (таблица 5).

Таблица

Зависимость между числом желчеистечений и абдоминальных желчных скоплений от структуры дренирования

№ группы Дренажи, % Кол-во желчеистечений, % Кол-во желчных скоплений, % Отношение

I Трубчатый - 98,8 Тампонада - 0,8 Фашинный - 0,4 0,98 0,59 1,67

II Трубчатый - 55,6 Тампонада -30,5 Фашинный -13,9 5,06 1,26 4,02

Ш Трубчатый -72,9 Тампонада -17,2 Фашинным - 9,7 3,44 1,72 2

Представленная в таблице информация позволяет сделать выво о том, что разница между вероятностью послеоперационны абдоминальных осложнений (наличие особенносте послеоперационного периода) и состоявшимися осложнениям непосредственно зависит от адекватности выбора дренажа.

Под адекватностью дренажа мы понимаем его соответствие решенш приоритетной задачи дренирования. Приоритетность задач, стоящи перед дренированием, после лапароскопической холецистэктоми была следующей (таблица 6).

Большая часть операций (группа клинического сравнения 1 протекала в стандартных условиях, при неизмененной ил малоизмененной анатомии в зоне вмешательства, после детальног предоперационного обследования пациентов. Наблюдения показалг

Таблица 6

Распределение задач дренирования в исследуемых группах, %

№ группы Информацией ная Достижение гемостаза Отграничение Эвакуация экссудата.

I 100 0,8 - 0,98

II 20,2 10,1 11,3

III 13,7 3,4 6,32

Всего 5,7 1,8 3,27

го процент осложнений у таких больных незначителен и не превышает 76 %. Такая оценка потенциальной возможности послеоперационных номинальных осложнений выдвигает на первый план превентивно диагностическую или информационную функцию дренирования у эдавляющего числа больных.

При завершении 44 (5,7 %) операций наибольшую сложность редставляло достижение гемостаза. Источником кровотечения, как равило, было ложе желчного пузыря, реже - стенки плотных нфильтратов. В первой группе, при отсутствии грубых изменений орфологии, эта задача вставала крайне редко — в 0,78 % наблюдений, э второй наиболее часто - 20,2% наблюдений, в III группе у больных преобладанием продуктивно — воспалительной реакции в 13,7 % аблюдений.

Задача отграничения воспалительного очага от брюшной полости ыла приоритетной у 10,1% больных второй и 3,44% третьей группы.

13 случаях из 14 показанием к нему явились остающиеся в эдпеченочном пространстве неудалимые некротизированные ткани ригидные стенки хронических паравезикальных гнойников. Кроме эго, отграничивающая тампонада применена в 1 случае после арциальной холецистэктомии без лигирования пузырного протока.

Задача эвакуации и предотвращения скопления патологического кссудата и желчи была приоритетной в 25 (3,27 %) случаях, кстенсивные показатели в группах, отражающие вероятность ормирования внутрибрюшных скоплений патологической жидкости, /щественно отличаются. Так у больных первой группы отмечено >лько желчеистечение в 0,98% случаев, у пациентов второй группы

желчь и экссудат в подпеченочном пространстве появились в 11,3 ! наблюдений. В третьей группе задача была приоритетной у 6,3! больных, у которых отмечено желчеистечение и экссудация подпеченочное пространство.

Приоритетная задача выделена условно, так как у одних и тех л больных одновременно решались несколько задач дренирования, позиций проведенного исследования это означает, что тот или ино дренаж применим тем более, чем более он универсален. Очевидн< что спектр функциональных возможностей дренажей определяете особенностями их конструкции. Проведенное изучени функциональных качеств трубчатого, резиново-марлевого и фашинно! дренажей с точки зрения их адекватности тем или иным задача дренирования выявило следующее:

Стандартный трубчатый дренаж использован в 677 (88,5 %) случае во всех группах. У 11 (1,6%) больных с трубчатым дренажом отмечен особенности течения послеоперационного периода.

Дренажная трубка обладает следующими функциональным возможностями: она адекватна превентивно — диагностическо функции в 63,5 % случаев, т.е. в 7 из 11 случаев кровотечени) желчеистечения и истечения экссудата; функции эвакуаци патологического экссудата в 18,2 % или в 2 из 11 наблюдений. Дрена был полностью не эффективен в 36,3 % наблюдений.

Резиново — марлевый дренаж устанавливали в подпеченочне пространство после 58 (7,6 %) операций. Для гемостаза он примене после 44 вмешательств с эффективностью 97,7%. Лишь в 1(2,3Я случае после использования дренажа с гемостатической целы сформировалась внутрибрюшная гематома. С целью отграничени резиново — марлевый дренаж использован после 14 операцш Эффективность его применения для отграничения составила 100%.

Эффективность отведения патологической жидкости при это методе дренирования не превысила 57,1 %. Она непосредственн зависела от характера экссудата. Капиллярность марли обеспечив полное отведение желчи. Инфицированная жидкость и гной быстр блокировали отток, что привело к образованию остаточных гнойны полостей.

Фашинный дренаж использован в 30 (3,9 %) случаях. Посх первичной операции истечение патологической жидкости п

(Фашинному др £

ш^тт

ЛеШ1СТЭКТОМ И И

<^>СЦИСТЭК1

---7

^зсГ^ТГГ—----

/ rÄiTi—к-—_

лерв;,ЧЯое СТ;»«Г0„;|рс

0,3

33,3 6,7

JWafíreBb»^ '2,0

2.4 + 0i47

о,2 + о/, /

зо

6'1 ±0,67 4'5±0,52

-.¿Щещж^, 10

70 _30_

3.0 ±0,30 °>5±017

——4 3+----

^ен^Г»-

i" «5рЮШН„й стев

П^-я садь МРУРГ—„ - » зо

Резвдо^о-Марлевого

я разрешившееся после|

.вакуаиии из больной.

6 инфильтрат «3 сальника при на хоГ

дренажа » % боЛЬных '

перевязи

0 % С° Г, требовалось А- — Больным < отмечено -—^тым ДР^м £ а10Рном ^„сгва был

Больным с ТРУ о2 ± 0,П на очНОго про у ± 0б2 V

^ госпитальном и °^енажем подп^ оК -61-- й

"53=

периода уЧетом ее

конструкиии С V

Трубчатый дренаж показан при операциях у больных с низкой роятностыо развития осложнений, после которых приоритетной !ляется превентивно — диагностическая задача дренирования. Так iK в большинстве случаев трубчатый дренаж адекватно справляется с ой функцией и при этом практически не оказывает влияния на чение послеоперационного периода, он вполне применим в I группе >льных.

Ретроспективная оценка показала, что трубчатый дренаж у больных грубыми патоморфологическими изменениями использоваться не эжет. Операции при осложненном течении желчнокаменной болезни, зеле которых вероятность неблагополучия послеоперационного фиода возрастает на один порядок — 13,7 % и 9,2 %, в II и III >уппах больных соответственно, требуют дренирования «по жазаниям». Деструктивные изменения желчного пузыря, грубая эодуктивно — воспалительная перестройка органа и обусловленные ми особенности в технике лапароскопической операции повышают -ick развития послеоперационных абдоминальных осложнений и >ебуют выбора дренажа, адекватного задаче дренирования.

Резиново-марлевый дренаж подпеченочного пространства должен пользоваться для отграничения патологического очага и достижения :мостаза. Вследствие максимального (среди всех изучаемых дренажей) «действия данного способа дренирования на ход послеоперационного ;риода показания к нему необходимо максимально ограничить, аличие систем, позволяющих добиться надежной остановки эовотечения, позволит существенно уменьшить необходимость в этом аде дренирования. Наш опыт показывает, что в большинстве случаев, эгда ведущим фактором прогноза осложнений является гнойный роцесс, вышедший за пределы желчного пузыря, также можно збежать применения резиново-марлевого дренажа. Однако он гобходим, если в подпеченочном пространстве остаются неудалимые екрозы и ригидные, сформированные стенки хронических аравезикальных абсцессов.

Резиново —марлевый дренаж не обеспечивает полноценного эенирования подпеченочного пространства. Поэтому больной уждается в тщательном наблюдении, необходимость в котором оусловлена возможностью образования остаточных гнойных соплений.

Фашинный дренаж надежно обеспечивает эвакуацию патологическс жидкости из подпеченочного пространства. Он показан при операцш по поводу деструктивного холецистита, грубом рубцово1\ инфильтративном процессе в стенке, ложе пузыря или подпеченочно пространстве, т.е. во всех ситуациях, при которых можн прогнозировать истечение патологического экссудата в подпеченочнс пространство.

Неблагоприятное влияние резиново-марлевого и фашинно1 дренажей, установленных по показаниям, ничтожно по сравнению реально угрожающими жизни больного послеоперационным абдоминальными осложнениями.

ВЫВОДЫ

1. Послеоперационные абдоминальные осложнения пос; лапароскопической холецистэктомии соответствуют осложнения? описанным в "открытой" холецистэктомии. Чаще всего встречают желчеистечения, приводящие к формированию билом и желчно\ перитониту, кровотечения, гнойники брюшной полости.

2. Вероятность послеоперационных абдоминальных осложнеш: зависит от характера патоморфологических изменений. Пр ненарушенных анатомических взаимоотношениях рис послеоперационных осложнений минимален. Наибольшее их чис; отмечено при деструктивных формах воспаления и рубцово инфильтративных изменениях желчного пузыря, печеночно двенадцатиперстной связки, окружающих тканей.

3. Изучаемые дренажи позволяют решать определенные зада^ дренирования. Трубчатый дренаж удовлетворительно справляется превентивно — диагностической задачей дренирования. Перчаточг — марлевый дренаж обеспечивает надежное отграниченг некротических тканей, гемостаз и отведение желчи. Фашинный дрена эффективно эвакуирует патологический экссудат и желчь, выполнж сигнальную функцию.

4. Все изучаемые методы дренирования накладывают собственнь отпечаток на течение послеоперационного периода. Использоваш трубчатого дренажа влечет за собой развитие «малых» осложнений незначительном числе наблюдений. Он не препятствует ранне активизации и выписке больных. Тампонада сопровождаете

аксимальным (среди всех изучаемых дренажей) неблагоприятным )здействием на ход послеоперационного периода, значительно цшняет сроки активизации больных. Фашинный дренаж приводит к лалым» осложнениям, связанным с дренажной раной в значимом 1сле случаев и оказывает негативное влияние на активизацию щиентов. В целом, следует отметить, что неблагоприятное влияние эенирования на течение послеоперационного периода значительно енее опасно, чем развитие послеоперационных абдоминальных ;ложнений.

5. Дренирование после лапароскопической холецистэктомии злжно осуществляться согласно классическим показаниям и эинципам, выработанным в хирургии желчнокаменной болезни. При э1боре дренажа необходимо учитывать приоритетность задач эенирования, функциональные возможности дренажей и их )бственное влияние на течение послеоперационного периода.

6. Наличие дренажа любого типа уменьшает вероятность ослеоперационных осложнений, но не гарантирует от них. линическое наблюдение за больным, появление признаков гблагополучия послеоперационного периода требует ранних и хекватных мер диагностики для своевременного выявления ввивающихся абдоминальных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прогноз течения послеоперационного периода лапаро-сопической и открытой холецистэктомии должен базироваться на редоперационной и интраоперационной оценке характера и степени геоморфологических изменений желчного пузыря и вовлечения в роцесс окружающих органов и тканей.

2. Дренирование подпеченочного пространства следует считать эязательным методом профилактики и своевременной диагностики эслеоперационных абдоминальных осложнений. В основе выбора ренажа и метода дренирования после лапароскопической хпецистэктомии должен лежать прогноз возможных особенностей ;чения послеоперационного периода, учет функциональных эзможностей дренажей и их собственного влияния на ход эслеоперационного периода.

3. Мы рекомендуем применять три вида дренажей: трубчатьп перчаточно — марлевый и фашинный дренажи.

4. В ситуациях с низкой вероятностью развития послеоперационнь осложнений достаточно высокие возможности трубчатого дренажа раннем выявлении послеоперационных осложнений и ег минимальное влияние на течение послеоперационного пepиo^ позволяют рекомендовать трубку в качестве дренажа выбора.

4. При необходимости отграничения патологического процесса подпеченочном пространстве от свободной брюшной полости и дг достижения гемостаза должна осуществляться тампонад подпеченочного пространства.

5. Во всех случаях, когда прогнозируется или имеется рис поступления патологической жидкости в подпеченочное пространств' показан фашинный дренаж, обеспечивающий полную эвакуаци жидкости из брюшной полости.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Эндоскопическая холецистэктомия. // Материалы сибирской учно-практической конференции по эндоскопической хирургии и рапевтической эндоскопиии. - Новокузнецк, 1996.-С.29-31.(соавт.: ртков А.Г., Павлюк В.Д.).

2. Профилактика осложнений при лапароскопической холецис-ктомии // 2-й Московский международный конгресс по эндо-опической хирургии.- Москва, 1997.-С.22-24. (соавт.: ВертковА.Г., 1влюк В.Д.).

3. Опыт применения малоинвазивных методик лечения ложненной желчнокаменной болезни // Молодые ученые Кузбассу, гляд в XXI век: Тезисы докладов областной научной конференции.-:мерово, 2001.-С. 205-211. (соавт.: Шапкин A.A.).

4. Обзор литературы по проблеме применения малоинвазивных лгодов лечения осложненной желчнокаменной болезни // Молодые еные Кузбассу. Взгляд в XXI век: Тезисы докладов областной научной нференции. - Кемерово, 2001.-С. 199-205. (соавт.: Шапкин A.A.).

5. Диагностика и лечение желчных скоплений и желчного ;ритонита после эндовидеохирургических вмешательств на епеченочных желчных протоках // Интенсивная медицинская 1МОщь: проблемы и решения: Тезисы докладов всероссийской нференции.-Ленинск-кузнецкий, 2001 .-С.168-169. (соавт.: Шапкин А., Вертков А.Г.).

6. Проблема дренирования брюшной полости после пароскопической холецистэктомии // Интенсивная медицинская •мощь: проблемы и решения: Тезисы докладов всероссийской нференции,-Ленинск-кузнецкий, 2001.-С. 169-170. (соавт.: Вертков Г., Шапкин A.A.).

7. «Фашинный дренаж» Свидетельство на полезную модель № 213 // Официальный бюллетень российского агентства по патентам товарным знакам.- № 2(Пч.).-2002 (соавт.: Шапкин A.A., Вертков А.Г

8. Дренирование брюшной полости при лапароскопическ* холецистэктомии.- Кемерово, 2002.(соавт.: ШраерТ.И., Вертков А.Г

9. Применение фашинного дренажа при эндовидеохирургическс лечении желчнокаменной болезни // Вестник хирургии и И.И.Грекова // Принята к печати 18.02.2002 г. (соавт.: Вертков А.1 Шапкин A.A., Шраер Т.И., Лишов Е.В.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

«Фашинный дренаж». Свидетельство на полезную модель №2134 г. Москва, 20.01.2002.

Отпечатано в ООО "ОКУ - Издательство "Летопись" Зак. 1684/2. Тираж 100 экз.