Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Подвесная лапароскопическая холецистостомия в неотложной хирургии органов гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зоны

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ МЗ УКРАИНЫ

На правах рукописи

МЩЖО Николай Васильевич

ПОДВЕСНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ..ХОЛЕЦИСТОСТСШШ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ ОРГАНОВ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ И ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ.

( 14.00.27 - хирургия )

Автореферат диссертации на соискание ученой. • степени кандидата медицинских наук V

ХАРЬКОВ - 1992

Работа', выполнена -.на кафедре хирургии Одесского медицинского института-, им. Н.И.Дирогова и в городской клинической больница 'скорой медицинской помощи

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор С.А.ГЕШЕЛИН доктор медицинских ' наук, профессор Н.В.КАРМАН

Официальные оппоненты:

Заслуженный работник высшей школы Украинской С С Р,доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

И.Г.МИТАСОВ Г.А.КЛИМЕНКО

Ведущая организация: Харьковский НИИ общей

и неотложной хирургии МЗ УКРАИНЫ

Защита диссертации состоится "....." .............1992г.

в .....часов на заседании Специализированного Совета

Д 088.23.02 при Харьковском медицинском институте МЗ Украины ( 310022, г. Харьков, пр. Ленина, 4 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " "....... 1992 года.

Ученый секретарь Специализированного Совета кавдвдат медицинских наук, доцент

В. В.КИСЛИЦА

ШШЛйиТ:,,... 3

ОНДАЯ ХАРАКТЛРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Холецистостомия относится к одной из первых операций на органах брюшной полости. Несмотря на критику, которой она подвергалась в течение многих десятилетий, ее и сейчас применяют отечественные и зарубежные хирурги.

С появлением волоконной оптики показания к холецистостомии значительно расширились. Лапароскопическая холецистостомия получила распространение в лечении острого холецистита, острого панкреатита, механической желтухи опухолевого генеза (Балалыкин A.C., 1980; Буянов В.М. с соавт., 1986; Кочнев O.G. с соавт., 1978; Прудков И.Д., 1973; Сотников В.Н., 1979; Burheime at al. 1985; Соре 1988;Eggermant et al. 1985 и др.).

Результаты лапароскопической холецистостомии омрачаются техническими трудностями, опасностями и осложнениями - кровотечением из стенки пузыря или раневого канала в.печени, выпадением дренажа, подтеканием желчи в брюшную полость, неконтролирован-ной декомпрессией желчных путей (Благо видов Д. Ф. с соавт.,1987; Васильев Р.Х., 1976; Кочнев О.С. с соавт., 1978; Ташкинов В.И. с соавт., 1989; Adler et al. 1979; Görna et al. I983;Sheyar et al. 1982; TaJcamoto ei al. 1980; V/armagat 1979). Это побуждает к поиску новых способов и приемов, повыпающих эффективность и-уменьшающих риск лапароскопической холецистостомии.

Цель исследования. Разработка способа подвесной лапароскопической холецистостомии (ПЛХС), повышающего эффективность и уменьшающего риск лапароскопической декомпрессии и санации желчных путей в лечении больных острым холециститом, острым панкреатитом и механической желтухой .опухолевого генеза.

Задачи исследования:

1. Разработать технику ПЛХС при остром холецистите, остром панкреатите, механической желтухе опухолевого генеза.

2. Изучить диагностические и лечебные возможности ПЛХС при этой патологии.

3. Изучить опасности и осложнения ПЛХС и разработать меры их профилактики.

4. Оценить эффективность способа ПЛХС и разработать показания к применению его в клинической-практике.

5. Определить показания и модифицировать способы чрескож-

ной чреспеченочной и подпеченочной холецистостомий.

6. Внедрить метоп ПЛХС, чрескожной чреспеченочной и подпе-ченочной холецистостомий в практику.

Научная новизна работы. Впервые разработан способ ПЛХС как этап лечения больных острым холециститом, билиарным панкреати-, том, механической желтухой опухолевого генеза. Предложены ординальные устройства и приемы, совершенствующие технику ПЛХС. Данг Сравнительная оценка эффективности ПЛХС и других методов лапароскопической холецистостомии.

Практическая ценность работы. Оцрецелены показания и противопоказания к применению ПЛХС при остром холецистите, билиарном панкреатите, механической желтухе опухолевого генеза.

Предложенная методика ПЛХС проста, безопасна и надежна. Обеспечивая динамическое рентгенологическое исследование келче-выводящих путей, ПЛХС снимает необходимость интраоперационной холангиографии, сокращает продолжительность и уменьшает риск one рации. Дозированная декомпрессия желчевыводящих путей расширяет возможности индивидуального подхода к выбору тактики лечения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, позволяет провес ти вмешательство-в "холодном" периоде, а иногда - отказаться от операции.

Апробация диссертации и внедрение результатов в практику. Декомпрессия нелчевыводящей системы с помощью ПЛХС при остром холецистите, остром панкреатите, механической желтухе опухолевого генеза внедрена в практическую работу кафедры х^фургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Одесского медицинского института им. Н.И. Пирогова на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Одессы, кафедры факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого, лечебного факультета 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, городской клинической больнице № I г. Москвы, клинической базе Харьковского научно-исследовательского института общей и неотложной хирургии (ХНИИОНХ) клинической больнице № 10 Московского района г. Киева, ГКБ № 2, 10, II г. Одессы, ОКБ Одесской области, хирургической клинике НИИ гематологии и переливания крови МЗ УзССР.

Результаты работы используются в преподавании на кафедрах хирургических болезней Одесского медицинского института им. Н.И. Пирогова.

Основные положения диссертации доложены и обсуждались: на заседании хирургического научного общества г. Одессы и Одесской области (1985), на Всесоюзной школе "Применение волоконной оптики в медицине" (г. Москва, ВДНХ СССР, 1985), на научной конференции молодых ученых и специалистов Одесского медицинского института им. Н.И. Пирогова (1986), на совместной научно-практической конференции кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Одесского медицинского института им. Н.И. Пирогова и сотрудников городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Одессы (1986), на Всесоюзной школе-семинаре "Применение волоконной оптики в медицине" (г. Москва, ВДНХ СССР, 1989); на УП Всероссийском съезде хирургов (г. Ленинград, 1989), на У Международном симпозиуме по брюшной хирургии и эндоскопии (Рим, 1989), на П-ой Киевской международной научно-практической конференции изобретателей "Наука и производство - здравоохранению" (г. Киев, 1990).

По проведенным разработкам получено 6 удостоверений на рационализаторские предложения: N° 914 от 09.06.1983 г., № 1221 от 27.II.1985 г., № 1248 от 04.03.1986 г., № 1608 от 01.06.1988 г., № 1617 от 01.06.1988 г., выданные БРИЗом при Одесском облздрав-отпеле и № 313 от 03.I0.I9S4 г., выданное МЗ УССР.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, издано I информационное письмо МЗ УССР.

Основные положения, выносящиеся на зашит?/:

1. Метод подвесной лапароскопической холецистостомии - этап в лечении больных острым холециститом, острым панкреатитом, механической желтухой, опухолевого генеза. ■

2. Новые устройства, приспособления и приемы, предложенные для упрощения техники и снижения риска ПЛХС.

3. Показания и противопоказания для выполнения ПЛХС.

4. Осложнения ПЛХС и йх профилактика.

5. Эффективность ПЛХС.

6. Сравнительная оценка ПЛХС и других методов лапароскопической холецистостомии.

Объем и структура диссертации. Работа написана на русском языке, изложена на 167 страницах машинописи, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 251 источник (169 отечественных, 82 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Изучены результаты исследования 89 больных, которым выполнена лапароскопическая холецисто-стомия (табл. I).

Таблица I

Распределение больных по заболеваниям и способу лапароскопической холецистостомии

\ Способ холецистостомии \

Заболевание |—■-1-1-("Всего

¡подвесная ¡чрескож- ¡лапароско-р ¡лапатэоскопи- ¡ная чрес- ¡пическая ( ,'ческая (ПЛХС); печеночная) поцпече- [ ( { ) ночная |

Острый холецистит 36 5 5 46

Острый панкреатит 19 3 4 26

Опухоли периампуляр-ной зоны с механической желтухой 14 2 I 17

Всего больных 69 10 . ю 89

% 78,0 11,0 11,0 100,0

У 46 пациентов был острый холецистит, у 26 - острый панкреатит, у 17 - механическая желтуха, обусловленная опухолью пе-риампулярной зоны. 69 больным выполнена ПЛХС, 10 - чрескожная чреспеченочная, 10 - поппеченочная лапароскопическая холецисто-стомия. В дополнение к операции, обеспечивающей декомпрессию желчного пузыря, 38 больным была произведена катетеризация круглой связки печени, всем 89 больньм - дренирование брюшной полости. Катетеризация круглой связки печени обеспечивает возможность подведения анестетиков, антибактериальных средств, ингибиторов протеолиза к клетчаточным пространствам, граничащим с печенью, желчным пузырем и поджелудочной железой. Дренирование брюшной полости позволяет учитывать, оценивать качество и количество пе-ритонеального экссудата, супить о наличии или отсутствии осложнений лапароскопической холецистостомии - кровотечении или поступлении желчи в брюшную полость. Кроме того, рациональное дренирование брюшной полости, обеспечивая отведение токсичных продуктов, играет существенную роль в детоксикации организма.

Лапароскопия выполнялась нами под местной анестезией ла-

гироскопом Берлинской фабрики медицинских приборов. Пневмопери-тонеум накладывали через троакар лапароскопа. Отказ от дополнительной пункции иглой Вереша уменьшил риск прокола полого органа, а также - возможности ошибочного введения воздуха в большой сальник, подкожную и забрвшинную клетчатку.

Для повышения точности и расширения лечебно-диагностических возможностей лапароскопии нами предложено "Устройство для проведения лапароскопии" (рис. I). Суть устройства состоит в том, что инструмент при помощи хомута и ленты крепится к голове хирурга, который направляет лапароскоп движениями головы, освобождая руки для манипуляций в брюшной полости. Предложенное устройство исключает участие пассивных ассистентов, упрощает технику и сокращает' время всей процедуры.

Нами разработана техника, изучены диагностические и лечебные возможности трех вариантов лапароскопической холецистостомии - подвесной, чрескожной чреспеченочной и подпеченочной.

Методом выбора считаем подвесную лапароскопическую холецис-

ных концов хомута;

6 - шарик;

7 - лента (оголовье);

8 - окуляр лапароскопа

лапароскопа;

2 - хомут устройства;

3 - винт; 4 - гайка;

5 - углубления свобод-

Рис. I. Устройство для проведения лапароскопии

I - оптическая трубка

тостомию (рис. 2). Дренирование желчного пузыря осуществляется троакар-катетером, предназначенным идя наружного отведения мочи путем эпицистостомии. Раздувающаяся внутренняя манжетка при подтягивании катетера плотно принимает дно желчного пузыря к париетальной брюшине и обеспечивает герметизм пункционного отверстия. К канюле, служащей для раздувания маннсетки, дополнительно присоединяется баллончик, располагающийся в проксимальной части катетера, что позволяет судить о целости и степени наполнения внутренней манжетки. Катетер, дренирующий желчный пузырь, используется цля измерения внутрипузырного давления и х олеп ист ох ол ангиографии.

Чрескожную чреспеченочную лапароскопическую холецистостомию (рис. 3) выполняем при невозможности осуществить подвесную лапароскопическую холецистостомию. Это бывает у больных с ограниченно подвижным желчным пузырем или в случае спаечного процесса в правом подреберье, затрудняющего осмотр дна пузыря. Обязательным условием выполнения чрескожной чреспеченочной холецистосто-мии является плотное прилегание тела и дна желчного пузыря к краю печени. Желчный пузырь пунктируем тонкой иглой с внутренним диаметром 2 мм. Через просвет иглы вводим пластиковый:проводник, по которому направляем в полость пузыря катетер с внутренним диаметром 3 мм.

Поцпеченочную чреспузырную холецистостомию (рис. 4) выполняем при невозможности осуществить подвесную и отсутствии условий цля чрескожной чреспеченочной лапароскопической холецисто-стомии. При выполнении подпеченочной чреспузырной холецистосто-мии также используем прием Сельдингера: пузырь пунктируем тонкой иглой, через просвет иглы вводим проводник и по проводнику направляем в полость пузыря дренирующий катетер.

Планируя выполнение контрольных лапароскопий, мы в месте введения троакара лапароскопа оставляем специальную, модифицированную нами гильзу (рис. 5), которая не только обеспечивает возможность повторных лапароскопий, но позволяет получать информацию о содержимом брюшной полости и осуществлять внутрибрюшное введение медикаментов.

Канюляиия круглой связки печени проводится нами также по методике Сельдингера.

лапароскопическое дренирование брюшной полости выполняет-

Рис.2. Зтапы подвесной

лапароскопической холецистостомии

- прокол стенки желчного пузыря,

- манжетка погружена в полость пузыря,

- манжетка раздута,

г - дно пузыря плотно прижато к париетальной брюшине, стилет извлечен, протектор фиксирован к коже

Рис. 3. Зтапы чрескожной чреспеченочной лапароскопической хо-лепистостомии: а игла введена в желчный пузырь, б -по игле в желчный пузырь введен проводник, в - игла удалена, г - по проводнику в пузырь введен катетер, д - проводник удален, из катетера Еытекает желчь

Рис. 4. Этапы чрескожной подпеченочной лапароскопической

холешстостомии: а - игла введена в желчный пузъгоь, б - по игле в желчный пузырь введен проводник, б - игла удалена, г - по проводнику в~пузырь введен катетер, д - проводник удален,' из катетеоа" вытекает желчь

Рис. 5. Усо вершен ст вованная гильза для лапароскопии

1 - гильза,

2 - винтообразная

трубка,

3 - отверстия в

трубке,

4 - бурт,

5 - пробка,

6 - заглушка

ся при помощи рентгенконтрастного катетера, который выводится либо из подпеченочного пространства, либо из области максимального скопления экссудата.

Результаты и обсуждение. Группа больных, которым была выпол- ■ нена лапароскопическая холецистостомия по поводу острого холецистита, характеризуется высокой степенью риска, обусловленной возрастом (27 из 46 больных старше 71 года), сопутствующей патологией (35 больных) и поздней госпитализацией (39 пациентов поступили более чем через 24 часа после начала заболевания). : Лапароскопическая ревизия брюшной полости позволяет оценить характер воспалительного процесса в желчном-пузыре, изменения в печени, особенности и границы распространения экссудата. У' всех больных с острым холециститом выяачена желчная гипертензия, средний показатель внутрипузырного давления"-оказался равным 320+20 мм вод-.ст. Количество желчи, содержавшейся в пузыре к моменту дренирования, колебалось от 5 до 300 мл, причем корреляции между давлением и количеством желчи не установлено (табл.2).

36 больным выполнена подвесная- лапароскопическая холецистостомия, 5 - чрескожная чреспеченочная, 5 - подпеченочная холецистостомия через дно желчного пузыря.

Таблица 2

Давление и количество желчи в ж&лчном пузыре во время выполнения лапароскопической холецистостомии у больных острым холециститом

Способ холецистостомии

Показатель

цавление в

пузыре

(мм воц..ст.-)

количество желчи (мл)

Подвесная ( п= 36) 320+10 140+20 Чрескожная чюеспеченочная

(п = 5) " 340+30 80+20 0,2 Поцпеченочная чеоез дно

желчного пузыря Т " = 5 ) 270^0 80+20

35 больным лапароскопическая холециетостомия налажена в первые 24 часа пребывания в стационаре, 3 - в сроки от 25 до 72 часов и лишь 2 - более чем через 3 суток.

Эффективность лапароскопической декомпрессии желчных путей подтверждается результатами холецистохол&нгиографии (табл. 3): при первичном исследовании пассаж контрастного препарата в двенадцатиперстную кишку отмечался лишь у 13 исследованных из 41, при повторном - у 32 больных. Средняя продолжительность декомпрессии желчного пузыря составила 11+2 суток.

Таблица 3

Результаты холецистохоледохографии у больных, подвергнутых лапароскопической холецистостомии

Первичная холецистохоледохография Холецистохоледохография на 7-10 сутки

пас- ¡блок ¡блок саж в ¡желч-(холе-12 п.к.(ного ¡доха ¡пузы-;' ! камни пас- ; блок блок саж в}желч-;холе-12-ти;ного ¡доха п.к. ¡пузы-(' \ \ камни

ж.п. холедо-ха ж.п. холе-доха

13 20 9 12 5 32 I 9 12 5

22 больным проведена катетеризация круглой связки печени с последующим введением антибактериальных препаратов, ингибиторов протеолиза, обезболивающих и спазмолитических средств. Продолжительность катетеризации круглой связки - 5,0+0,2 суток.

Дренирование брашной полости завершало операцию лапароскопической холецистостомии у всех больных.

Из 46 больных с острым холециститом 40 выписаны из стационара, б умерли.

Осложнений лапароскопической холецистостомии мы не наблюдали. Ни у одного из больных не наблюдалось подтекания желчи или внутрибрюшного кровотечения. Катетеризация круглой связки печени по Сельдингеру также не сопровождалась вытеканием растворов из клетчаточного пространства в брюшную полость.

Лапароскопическая холецистостомия выполнена 26 больным с острым панкреатитом (подвесная - у 15, чрескожная чреспеченочная - у 3, подпеченочная через дно пузыря - у 4). 14 из 26 больных были старше 61 года, 18 пациентов поступили более чем через 24 часа после начала заболевания, почти все отягощены сопутствующей патологией.

17 больным лапароскопическая холецистостомия выполнена в I сутки госпитализации, 8 - во 2-3 сутки, I - более чем через 3 суток после поступления в стационар.

Лапароскопическая диагностика острого панкреатита строилась нами на основании следующих патогномоничнък или косвенных признаков, выявлявшихся у больных в различных сочетаниях: стеато-некрозы (15 больных), оттеснение желудка к передней брюшной стенке (10), перитонеальный экссудат (25), отек и гиперемия круглой связки печени (23), гиперемия брюшины правого бокового канала (12), увеличение и напряжение желчного пузыря (23 больных).

У всех больных с острым панкреатитом отмечена желчная ги-пертензия (230+20 мм вод.ст.),.

Чреспузырная холеграфия позволила выявить беспрепятственный пассаж контрастного препарата в двенадцатиперстную кишку лишь у 8 больных из 14, тогда как при повторном исследовании блокада желчных путей сохранилась лишь у 4 больных из 23. По мере восстановления холедоходуоденальной проходимости уменьшилось количество выделяющейся через дренаж желчи, однако остаточное давление в системе "протоки-пузырь" оставалось повышенным у большинства больных и после восстановления пассажа в двенадцатиперстную кишку.

Средняя продолжительность дренирования желчного пузыря 16+2 суток.

Существенную роль в лечении острого панкреатита играет лапароскопическое дренирование брюшной, полости, обеспечивающее вы-

ведение токсичного, богатого протеолитическими ферментами пери-тонеального экссудата. Объем удаленного экссудата достигал у некоторых больных 1500 мл/сут. Средняя продолжительность дренирования брюшной полости 7+1 сут.

Катетеризация круглой связки печени с введением лечебных препаратов выполнена у 16 больных. Продолжительность катетерит зации 6,5+0,5 сут.

Из 26 больных панкреатитом выписано 23, умерли 3.

В группе больных с острым панкреатитом также не было осложнений, связанных с применением лапароскопической холецистостомии. Ни у одного больного не наблюдалось внутрибрюшных кровотечений и подтекания желчи в брюшную полость.

Лапароскопическая холецистостомия произведена нами 17 больным с предположительным диагнозом "рак панкретодуоденальной зоны, осложненный обтурационной желтухой". 14 пациентам удалось сформировать подвесную холецистостому, 2 выполнена чрескожная чреспеченочная, I - подпеченочная холепистостомия через дно желчного пузыря. Большая часть пациентов относилась к пожилому и старческому возрасту: 13 больных из 17 были старше 61 года. Лишь 5 больных поступили в течение первой недели клинических проявлений желтухи, 12 больных были госпитализированы через 2-3 недели и более. 10 больным лапароскопическое дренирование желчного пузыря осуществлено в первые 3 суток после поступления в стационар, 5 больным - на 4-8 сутки и 2 - на 16 и 20 сутки госпитализации.

Лапароскопическими признаками обтурационного генеза желтухи были увеличение размеров и землисто-серая окраска печени, поверхность которой характеризовалась "мускатным" рисунком,' увеличение размеров и напряжение желчного пузыря.

Средний показатель внутрипузырного давления - 360+20 мм вод. ст. - оказался выше, чем у больных острым холециститом и острым панкреатитом. Количество желчи, оттекавшей в первые 7-8 суток после холецистостомии, составляло 600+150 мл/сут, достигая у отдельных больных 2800 мл/сут.

У всех больных с опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны пассаж контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку отсутствовал. У 2 больных с предположением об опухолевом поражении зарегистрировано поступление рентгенконтрастного препарата в кишечник. Б этих 2 наблюдениях обнаружена бугристая печень, дряб-

лый желчный пузырь, а гистологическое исследование биоптата позволило верифицировать цирроз печени.

По дренаяам, выведенным из брюшной полости, у всех больных было скудное отделяемое. У одной больной, находившейся в состоянии возбуждения, неконтролированные манипуляции с холепистосто-мой привели к смещению холепистостомического дренажа из пузыря в брюшную полость, что привело к обильному поступлению желчи по дренажу, выведенному из подпеченочного пространства. Больная срочно оперирована (холецистоеюноанастомоз) и выписана на 23 сутки.

Из 15 больных с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны, отягощенными обтурационной желтухой, 10 выписаны, 5 умерли.

Смерть всех больных наступила вследствие прогрессирования злокачественной опухоли и не связана с осложнениями лапароскопической холецистостомии. Ни у одного из 'больных (за исключением двух наблюдений, когда больные в состоянии возбуждения вырвали холецистостомический дренаж) не отмечено спонтанного подтекания желчи или крови в брюшную полость.

Обсуждение полученных результатов в сопоставлении с данными литературы приводит к следующим заключениям.

Лапароскопическая холепистостомия обладает широкими диагностическими возможностями, которые позволяют с высокой достоверностью диагностировать острый холецистит, острый панкреатит, отличать печеночные (паренхиматозные) формы желтухи от подпеченоч-нък (механических, обструктивных), проводить динамическое наблюдение за уровнем давления в желчном пузыре и желчевыводящих путях, получать объективную рентгенологическую информацию о проходимости желчевыводящих путей и пассаде желчи в двенадцатиперстную кишку.

Контрольно-динамическая лапароскопия, выполненная нами у 36 больных острым холециститом и 29 больных острым панкреатитом, позволила объективно оценить эффективность лечения, у 14 больных поставить показания к лапаротомии. Наш опыт .'подтверждает достоинства усовершенствованной нами лапароскопической гильзы, которая надежно фиксируется в ране брюшной стенки и позволяет наблюдать за содержимым брюшной полости, вводить в брюшную полость медикаменты, не открывая основного канала.

Наши наблюдения свидетельствуют, о высокой эффективности лапароскопической декомпрессии желчных путей, которая способствует

быстрому субъективному и объективному улучшению состояния больных с острым холециститом, острым панкреатитом, механической желтухой опухолевого генеза. Необходимость декомпрессии диктуется жатчной гипертензией, которая независимо от нозологической принадлежности характеризует все перечисленные нами заболевания. Эффективность лапароскопической холецистостомии объективно регистрируется результатами динамической холецистохолангиографии, свидетельствующей о восстановлении пассажа в двенадцатиперстную кишку у больных острым холециститом и острым панкреатитом, а также разрешением желтухи у больных с опухолевой непроходимостью желчевыводящих путей.

Из о9 больных, подвергнутых лапароскопической холецистостомии, умерли 14. Причиной смерти явились либо необратимые изменения, обусловленные запущенностью основного заболевания, либо тяжкие сопутствующие патологические процессы. Ни один больной не умер от осложнений лапароскопической холецистостомии, которую мы считаем оптимальной операцией у больных с высокой степенью риска.

Лапароскопическая холецистостомия показана у больных с острым холециститом, острым панкреатитом, непроходимостью желчевыводящих путей опухолевого генеза при высокой степени операционного риска. Чем раньше осуществляется декомпрессия желчевыводящих путей, чем короче период желчной гипертензии, тем эффективней лапароскопическое дренирование. Следует стремиться к тому, чтобы лапароскопическая холецистостомия при остром холецистите и остром панкреатите выполнялась в первые 24 часа, а у больных с механической желтухой - в 1-3 сутки госпитализации.

Противопоказания к лапароскопической холецистостомии возникают лишь цри терминальном.состоянии пациента.

Основными осложнениями лапароскопической холецистостомии, по данным литературы, считаются кровотечения и истечение желчи в брюшную полость. Реже встречаются прободения полых органов, эмфизема подкожной жировой основы, сальника и средостения. Ни у одного из 89 больных мы не наблюдали этих осложнений. Двое больных, находясь в состоянии возбуждения, вырвали дренаж из желчного пузыря и сместили его в брюшную полость. Благодаря наличию поцпеченочного дренажа, у обеих больных вытекание желчи в брюшную полость своевременно диагностировано. Обе больные своевременно оперированы. Эти наблюдения отражают дефекты ухода за больными, но не дискредитируют методику лапароскопической холецистостомии.

Отсутствие осложнений, которые, судя по данным литературы, ограничивают применение лапароскопической холепистостомии, мы связываем с особенностями разработанных нами способов, приемов и приспособлений. Методика ПЛХС обеспечивает герметизм раны желчного пузыря, стенка которого плотно прижимается к париетальной брюшине внутренней манжеткой троакар-катетера. Усовершенствованный нами троакар-катетер, благодаря дополнительному наружному баллончику, позволяет постоянно контролировать и корригировать состояние внутренней манжетки, сохраняя оптимальный объем воздуха, необходимый для плотного прилегания манжетки к стенке пузыря. Применение приема Сельдингера при выполнении чреспеченочной и подпече-ночной холепистостомии обеспечивает возможность пункции печени или дна желчного пузыря иглой минимального диаметра с последующим введением по проводнику дренажной трубки .несколько большего диаметра, что обусловливает плотное прилегание краев раны печени или желчного пузыря к наружной поверхности дренажа. Предложенное нами "Устройство для проведения лапароскопии" фиксирует лапароскоп к голове хирурга-эндоскописта, освобождает его руки для тонких прецизионных манипуляций, исключает возможность технических ошибок, связанных с некоординированными действиями пассивных, визуально не контролирующих свои движения, ассистентов. Существенную роль в отсутствии таких осложнений как повреждение полого органа, эмфизема клетчаточных пространств играет отказ от дополнительной пункции брюшной полости иглой Вереша для введения воздуха. Обязательное дренирование подпеченочного пространства обеспечивает динамичный контроль за качеством и количеством жидкого субстрата в брюшной полости, что объективизирует заключение об отсутствии подтекания желчи и крови. Предложенная нами усовершенствованная лапароскопическая гильза, избавляя от необходимости повторного введения троакара при проведении динамического лапароскопического мониторинга, позволяет осуществлять интраперитонеальное введение медикаментов без дополнительных пункций брюшной стенки.

Результаты наблюдения за отделяемым из дренажей и винтообразной трубки усовершенствованной лапароскопической гильзы, так же как визуальное исследование брюшной полости при динамической лапароскопии, подтверждает надежность принятого нами способа катетеризации круглой связки печени по Сельдингеру: пункция тонкой иглой с последующим введением катетера по проводнику сохраняет целостность брюшинного футляра, уменьшает риск вытекания медика-

1<3

ментозных растворов в брюшную полость и обеспечивает юс распространение по клетчаточным пространствам паравезикальной области и печеночно-цвенадцатиперстной связки.

Таким образом, предложенные нами способы, приемы, устройства повышают эффективность и снижают риск осложнений лапароскопической холецистостомии.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальным способом декомпрессии желчных путей у больных острым холециститом, острым панкреатитом и механической желтухой опухолевого генеза с высокой степенью риска является лапароскопическая холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холецис-тостомия и подпеченочная холецистостомия через дно желчного пузыря.

2. Метопом выбора является поцвесная лапароскопическая холеиистостомия. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия и подпеченочная холецистостомия через дно желчного пузыря выполняются при отсутствии условий для подвесной лапароскопической холецистостомии. ■

3. Лапароскопическое дренирование желчного пузыря позволяет измерять внутрипузырное давление, оценивать качество и количество оттекающей желчи, выполнять холецистохолангиографию, получать информацию об уровне блокады желчных путей или восстановлении пассажа желчи.

4. Лапароскопическая холецистостомия, обеспечивая эффективную декомпрессию желчных путей и отведение желчи, обусловливает инволюцию воспалительного процесса или ликвидацию желтухи.

5. Наружное отведение желчи либо исчерпывает программу паллиативного лечения, либо становится подготовительным этапом, снижающим риск последующей операции.

6. Предложенные нами методики (подвесная лапароскопическая холецистостомия, модификации чрескожной чреспеченочной и подпе-ченочной холецистостомий), устройства (крепление лапароскопа к обручу на голове хирурга-эндоскописта, усовершенствованные троакар-катетер и гильза для повторных лэ.пароскопий), приемы (наложение пневмоперитонеума через канал троакара, использование проводников по Сельцингеру) предупреждают наиболее опасные осложнения лапароскопической холецистостомии - кровотечение, просачивание желчи, повреждение полых органов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лапароскопические методы эффективны в диагностике и лечении острого холецистита, острого панкреатита, механической желтухи.

2. Лапароскопическая подвесная, чрескожная чреспеченочная и поцпеченочная холепистостомия показаны больным с высокой степенью риска.

3. Лапароскопическое дренирование желчных путей может использоваться как первый этап хирургического лечения.

4. При выполнении чрескожной чреспеченочной и подпеченочной лапароскопической холецистостомии проведение дренажа по Сельдин-геру предупреждает истечение крови и желчи из пункционного канала.

5. При остром холецистите и остром'панкреатите лапароскопию следует выполнять в первые 24 часа после госпитализации больного.

6. Местная анестезия является предпочтительным способом обезболивания диагностической и лечебной лапароскопии.

7. Определение внутрипузырного давления, холецистохолангио-рентгенография, исследование состава желчи представляют ценную информацию о течении патологического процесса и эффективности лечебных мероприятий у больных с холецистостомой.

8. Предложенное нами "Устройство для проведения лапароскопии" освобождает руки хирурга-эндоскописта и облегчает выполнение лечебной лапароскопии.

9. Модифицированная нами гильза позволяет проводить динамическую лапароскопию и вводить лекарственные вещества в брюшную полость без дополнительных проколов брюшной стенки.

10. Подвесная лапароскопическая, чрескожная чреспеченочная и подпеченочная лапароскопическая холецистостомия могут выполняться в любом хирургическом стационаре.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новая методика лапароскопической холецистостомии // Вестник хир. - 1965. - № 2. - С. 110-112 (соанг. Гирля В.И., Кара-ман С.Н.

2. Диагностическая и лечебная эндоскопия в неотложной хирургии // Общая и неотложная хирургия. — Киев, 1965. - Вып. 15. -С. 47-51 (соавт. Караман Н.В.-, Зимовскйй В.Л.).

3. Экстренная лапароскопия при тупых травмах печени // Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний и травм печени: Тез. докл. респ. конф. хирургов 22-23 мая 1986 г. - Харьков, 1986. - С. 107-108 (соавт. Караман Н.В., Зимовский В.Л., Гирля В.И., Бурденюк В.Г.).

4. Новый способ лапароскопической холецистостомии // Тр. ин-та /Всесоюзн. н.-и. и испытат. ин-т мед. техники. - 1987. Вып. 8. - С. 47-48 (соавт. Караман Н.В.', Гирля В.И.).

5. Диагностика и лечение острого ферментативного холецистита, осложненного желтухой // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Тез. докл. УП Всерос. съезда хирургов-1989 г. - Ленинград, 1989. -С. 176-177.(соавт. Гирля В.И.).

6. Лапароскопическая холецистостомия // Применение волоконной оптики в медицине: Тез. докл. Всесоюзн. школы-семинара. 1620 окт. 1989 г. - М., 1969. - С. 30-31 (соавт. Караман Н.В., Гирля В.И.).

7. Лапароскопия в диагностике и лечении острого ферментативного холецистита (англ.) // Тез. докл. 5-го Междунар. симпоз. по абдоминальной хирургии. 11-14 окт. 1989 г. - Рим, 1989. - С. 40 (соавт. Гирля В.И.).

8. Способ подвесной лапароскопической холецистостомии // Наука и производство - здравоохранению: Тез. Докл. П-ой Киевской международ, науч.-практ. конф. изобретателей. 8-10 окт. 1990 г. -Киев, 1990. - Ч. П. -С. 15.(соавт. Гирля В.И.).

9. Катетер для подвесной лапароскопической холецистостомии // Там же. - С. 12 (соавт. Караман Н.В., Гирля В.И., Топольс-кий А.Н.

10. Устройство для проведения лапароскопии // Там же. -С. 12-13 (соавт. Караман Н.В., Гирля В.И., Топольский А.Н.

СШЮСК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Способ лапароскопической холецистостомии. - Выдано Одесским облздравотделом от 9.06.1983 г., !Г= 914 (соавт. Гирля В.И.).

2. Способ лапароскопической холецистостомии. - Выдано Министерством здравоохранения УССР от ЗЛО.1984 г., 313 (соавгг. Гирля В.И.).

3. Устройство для проведения лапароскопии. - Выдано Одесским облздравотделом от 27.II.1935 г., В 1221 (соавт. Гирля В.И., Караман Н.В., Топольский А.Н.).

4. Катетер для подвесной лапароскопической холепкстостомии. -Выдано Одесским облздравотдачом от 4.03.ISco г., я 1248 (соавт. Гирля В.П.. Караван il.В., Топольский А.Н.).

5. Лапароскопическая гильза. - Выдано Одесским облздравот-делом от I.05.I9dd г., I60d (соавт. Гирл я В.!!., Караман Н.Э., Топольский à Л!.).

6. Заглушка лапароскопической гильзы. - Выдано Одесским обл-зчралотп.елом от I9.07.I9i3b г., » 1617 (соазт. Гирл я З.И., Караман H ,В., Топольский А.Н., Слипченко А.К.).

ШОРМАЦШШОЕ ПИСЬМО.

I. Способ лапароскопической холецистостомии. - Киев, 19о5. 2 с. (соавт. Кара.ман Ы.В., Гирля В.Н.).