Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Новые лапароскопические технологии в лечении больных острым перитонитом

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.П. ОГАРЁВА»

На правах рукописи

04201459525

D

САЛАХОВ Ерикен Калымгиреевич

НОВЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПЕРИТОНИТОМ

14.01.17- Хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор А.П. Власов

Саранск-2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.....................................................................5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.....................................10

1.1. Распространенный перитонит - актуальная проблема неотложной хирургии...............................................................................10

1.2.Использование низкочастотного ультразвука в лечении распространенного перитонита...................................................15

1.3. Дренирование брюшной полости....................................16

1.4. Традиционные способы санации брюшной полости............24

1.5. Лапароскопическая санация брюшной полости..................31

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.. .38

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений................38

2.2. Методы исследования....................................................42

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОГРАММНОЙ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ САНАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ПЕРИТОНИТЕ

3.1. Методика проведения низкочастотной ультразвуковой санации брюшной полости.......................................................................44

3.2. Показания, противопоказания, критерии окончания проведения низкочастотной ультразвуковой санации у больных с распространенным перитонитом..............................................................................48

3.3. Результаты лечения больных с использованием низкочастотной ультразвуковой санации брюшной полости........................................49

3.3.1. Оценка показателей общего состояния организма................49

3.3.2. Динамика показателей бактериальной контаминации брюшной полости больных с распространенным перитонитом...........................51

3.3.3. Сравнительная оценка биохимических показателей при различных методах лечения перитонита............................................54

3.3.4. Динамика показателей почечной функции у больных перитонитом...............................................................................59

3.3.5. Динамика показателей свертывающей системы крови.............62

3.3.6. Сравнительная частоты оценка осложнений и исходов лечения перитонита................................................................................67

3.3.7. Сравнительная оценка летальности и количества осложнений у больных, находившихся в разных фазах течения заболевания...............71

3.3.8. Результаты поиска взаимосвязей между параметрами лабораторного мониторинга, исходами и вероятностью развития осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных перитонитом (корреляционный анализ)...............................................................75

ОБСУЖДЕНИЕ................................................................80

ВЫВОДЫ..........................................................................88

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..................................90

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ....................................................91

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

НЧУЗ - низкочастотный ультразвук

НЧУЗС - низкочастотная ультразвуковая санация

РП - распространенный перитонит

УЗО - ультразвуковая обработка

МПИ - Мангеймский перитонеальный индекс

ПЛС - программированные лапароскопические санации

КОЕ - колониеобразующая единица

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЛП- лапаропорт

БП - брюшная полость

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Несмотря на развитие новых и совершенствование прежних методов хирургического лечения, использование мощного арсенала средств современной интенсивной терапии, летальность при распространенном перитоните сохраняется на достаточно высоком уровне (Савельев B.C. и др., 2006; Сажин В.П. и др., 2007; Власов А.П. и др., 2012; Seiler С.А. et al., 2000).

В связи с этим в последние годы внимание хирургов перенесено на углубленное изучение патогенеза перитонита с целью разработки эффективных методов его лечения (Авдовенко АЛ., 1987; Власов А.П. и др., 2009). Среди них актуальным остается вопрос адекватной интра- и послеоперационной санации брюшной полости как основного элемента детоксикации. С этой целью предлагается использовать различные методы: от простого дренирования брюшной полости и перитонеального лаважа, до лапаростомии и программированных релапаротомий. В лечении распространенного перитонита последним двум вариантам в настоящее время отдается предпочтение. Они позволяют не только эффективно санировать брюшную полость, но и контролировать течение перитонита (Гостищев В.К. и др., 2002; Мустафин Р.Д., 2004).

Вместе с тем, являясь достаточно травматичными вмешательствами, эти методы способны усугублять стрессовые нарушения, потери белка и электролитов, подавлять механизмы иммунной защиты в послеоперационном периоде, могут вызвать ряд тяжелых осложнений (Кригер А.Г. и др., 2003; Сажин В.П. и др., 2007; Van Goor Н. et al., 2002).

Интенсивное развитие за последнее время малоинвазивных методов

лечения различных хирургических заболеваний позволило успешно

использовать в клинике при распространенном перитоните

лапароскопический вариант санации брюшной полости (Малков И.С. и др.,

5

2002; Розанов В.Е. и др., 2002; Шаповальянц С.Г. и др., 2003; Лобаков А.И. и др., 2005; Луцевич О.Э. и др., 2005; Седов В.М. и др., 2008).

Однако это новое направление лапароскопических операций с использованием низкочастотного ультразвука требует более детального изучения, определения четких показаний и противопоказаний к использованию данного метода.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом путем совершенствования лапароскопической санации брюшной полости и методов дренирования.

Задачи исследования.

1. Оценить эффективность традиционных методов санации и дренирования брюшной полости при распространенном перитоните.

2. Усовершенствовать метод лапароскопической санации брюшной полости с использованием низкочастотного ультразвука.

3. Модифицировать устройство для лапароскопического мониторинга в оценке динамики течения перитонита.

4. Повысить эффективность дренирования брюшной полости при перитоните.

5. Усовершенствовать методику назоинтестинальной интубации тонкой кишки при остром перитоните.

Научная новизна. На основании проведенного клинического исследования определены пути повышения эффективности лапароскопической санации брюшной полости при распространенном перитоните, включающие воздействие энергии низкочастотного ультразвука на воспалительный процесс.

Впервые разработана методология низкочастотной ультразвуковой лапароскопической санации брюшной полости.

Модифицировано устройство для лапароскопического мониторинга в оценке динамики течения перитонита (патент на полезную модель РФ № 110248).

Доказана эффективность дренирования брюшной полости с помощью разработанного спиралевидного дренажа (патент на полезную модель РФ № 63686).

Разработан и внедрен в клинику зонд оригинальной конструкции для назоинтестинальной интубации тонкой кишки при распространенном перитоните (патент на полезную модель № 106116).

Практическая значимость. На основании проведенного клинико-лабораторного исследования установлено, что разработанная технология программной лапароскопической санации брюшной полости на основе новых технических и методологических решений (лапаропорт, спиралевидный дренаж, назоинтестинальный зонд, низкочастотная ультразвуковая санация) является высокоэффективной в лечении тяжелых форм перитонита, позволяет существенно расширить показания для такого рода малотравматичных вмешательств в ургентной хирургии.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница№7» г. Казани. Разработанные диссертационные положения включены в программу и используются при обучении студентов на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная технология программной лапароскопической санации

брюшной полости с использованием нового лапаропорта, спиралевидного

дренажа, назоинтестинального зонда, а также низкочастотного ультразвука

является высокоэффективной в лечении тяжелых форм перитонита. Одними

7

из важнейших компонентов эффективности такого рода терапии выступают высокое бактерицидное и бактериостатическое действие, способность быстро восстанавливать функциональное состояние кишечника, печени и почек, улучшать гемостазиологические показатели, уменьшать выраженность синдрома эндогенной интоксикации.

2. Использование разработанной лапароскопической технологии позволяет своевременно и качественно производить санацию брюшной полости, осуществлять адекватное ее дренирование, а в раннем послеоперационном периоде проводить динамический визуальный контроль за течением воспалительного процесса в брюшной полости. Применение разработанного способа у пациентов с перитонитом 2-й степени тяжести по Мангеймскому перитонеальному индексу позволяет существенно снизить летальность и количество интраабдоминальных осложнений.

Апробация результатов диссертации. Основные положения

диссертационной работы опубликованы, доложены, обсуждены и одобрены

на заседаниях научно-практической конференции молодых ученых

Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2011);

Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры

хирургии №1 Казанского государственного медицинского университета

«Актуальные проблемы хирургии» (Казань, 2010); IV Архангельской

международный медицинской научно-практической конференции молодых

ученых и студентов (Архангельск, 2011); V Всероссийской конференции

молодых ученых (Воронеж, 2011); республиканской научно-практической

конференции, посвященной 30-летнему юбилею кафедры неотложной

хирургии КГМА «Актуальные проблемы хирургии» (Казань, 2011); XII

открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых

ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI

веке» (Киров, 2011); Всероссийском хирургическом конгрессе «Пироговская

неделя» (Санкт-Петербург, 2011), конференции молодых ученых

8

Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (Саранск, 2013).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 7 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, получено 3 патента на полезную модель.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Распространенный перитонит - актуальная проблема абдоминальной хирургии

Распространенный перитонит является тяжелым осложнением многих заболеваний брюшной полости, а его лечение представляет собой одну из наиболее серьезных проблем современной хирургии (Буянов В.М. и др., 1998; Кригер А.Г. и др., 2001; Брискин Б.С. и др., 2003; Ерюхин И.А., 2004, 2006; Мустафин Р.Д., 2004; Чернов В.Н. и др., 2004; Савельев B.C. и др., 2006, 2007; Дибиров М.Д. и др., 2007; Сажин В.П. и др., 2007; Шуркалин Б.К. и др., 2007; Palomar M., Serra J., 1997; Wilson S.E., Faulkner K., 1998; Bosscha K. et al., 2000; Koperna T., Schulz F., 2000; Zügel N. et al., 2002). Летальность при распространенном перитоните, несмотря на широкий арсенал диагностических и лечебных мероприятий, остается чрезвычайно высокой и достигает, по оценкам отечественных и зарубежных авторов, 18— 83% (Буянов В.М. и др., 1997; Брискин Б.С. и др., 2002; Гостищев В.К. и др., 2002; Савельев B.C. и др., 2006; Малков И.С. и др., 2007; Сажин В.П. и др., 2007; Bosscha К. et al., 2000; Seiler С.A. et al., 2000). Основную роль в этом играет несвоевременное хирургическое лечение, что обусловлено, как правило, поздним поступлением больных в стационар либо запоздалой диагностикой (Шуркалин Б.К. и др., 2007; Шаповальянц С.Г. и др., 2009). Ряд авторов связывают это так же и с возросшим объемом хирургической помощи, увеличением числа больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями (Савельев B.C. и др., 2006; Wittman D.H., 2000).

Прогрессирование эндогенной интоксикации, в основе которой лежат

тяжелые нарушения центральной и периферической гемодинамики,

10

лимфатической и иммунной систем, тканевого метаболизма, срыв компенсаторно-приспособительных механизмов и развитие синдрома полиорганной недостаточности, является основной причиной высокой летальности при перитоните (Шуркалин Б.К., 2000; Брискин Б.С. и др., 2002, 2003; Савельев B.C. и др., 2006).

Ведущая роль в развитии и прогрессировании распространенного перитонита принадлежит эндогенной интоксикации (Гаин Ю.М. и др., 2001; Гостищев В.К. и др., 2002; Косинец А.Н. и др., 2010). Евдокимов В.В., 2007; Ярема И.В. и др., 2007).

Доктрина лечения перитонита многие десятилетия остается неизменной (Шуркалин Б.К. и др., 2000, 2001, 2007; Кригер А.Г. и др., 2003). Постулатами являются обязательное хирургическое устранение источника внутрибрюшной инфекции, тщательная санация брюшной полости, целенаправленная антибактериальная терапия и интенсивное детоксикационное и симптоматическое лечение в послеоперационном периоде (Гостищев В.К. и др., 2002). Эти принципиальные положения, как считают Б.К.Шуркалин и соавт. (2007), не претерпят изменений в будущем. Однако способы их достижения являются постоянным предметом споров и обсуждений. Наиболее спорным остается вопрос о способах завершения операции - показаниях к дренированию брюшной полости, применении в послеоперационном периоде такого агрессивного метода, как многократные ревизии брюшной полости (Кригер А.Г. и др., 2003).

В конце 80-х - начале 90-х годов прошлого века появилось значительное количество публикаций, свидетельствующих о снижении летальности при распространенном перитоните. Это было связано с улучшением качества хирургического пособия за счет использования новых технологий, в том числе лапаростомии, этапных санаций брюшной полости, а также обусловлено появлением новых групп антибиотиков, резистентность

микроорганизмов к которым была минимальной (Гостищев В.К. и др., 2002;

11

Плечев B.B. и др., 2003). В настоящее время выделяют особую, третичную форму перитонита, что в основном связано с нарастающим распространением внутрибольничных штаммов, устойчивых к антибактериальным препаратам резерва (Гостищев В.К. 2002).

Современная терапия распространенного перитонита базируется на

нескольких главных принципах, включающих раннее назначение

антибактериальных препаратов, надежный контроль инфекции и

интенсивную терапию, направленную на борьбу с органными дисфункциями

(Мартов Ю.Б. и др., 1998; Гостищев В.К. и др., 2002; Wittmann D.H. et al.,

1998). Однако применение используемых в практике антисептиков не всегда

приводит к удовлетворительным результатам, поскольку, как было отмечено

выше, среди штаммов микроорганизмов возбудителей перитонита

наблюдается широкая резистентность к антибактерильным средствам,

которые нередко сами по себе могут являться причиной различных

осложнений (Брискин A.C. и др., 2002; Seiler С.А. и др., 2000). В настоящее

время для лечения перитонита применяется большое количество различных

антисептиков, из которых самым эффективным считается водный раствор

гипохлорита натрия (NaCIO). К его преимуществам относят широкий спектр

действия, отсутствие резистенции, потенцирование действия

антибактериальных препаратов на микробную клетку, низкую стоимость

(Гостищев В.К. и др., 2002). Вместе с тем, его эффективность при лечении

перитонита снижается из-за быстрого вымывания из брюшной полости,

растворения и инактивации перитонеальным экссудатом (Ерюхин И.А.,

Шляпников С.А., 2000; Савельев B.C. и др., 2006). Кроме этого,

повреждающее действие гипохлорита натрия на мезотелий брюшины

способствует возникновению спаек, что может привести к развитию

кишечной непроходимости и спаечной болезни. Наиболее выраженный

статистически достоверный бактерицидный эффект наблюдался

Б.С.Суковатых с соавт. (2008) при использовании NaCIO,

12

иммобилизированном в геле метилцеллюлозы. При санации брюшной полости обеспечивалось постоянное и постепенное высвобождение гипохлорита натрия в течение 24—48 ч и тем самым пролонгирование его антимикробного действия.

Высокая летальность среди больных с тяжелыми формами распространенного перитонита, не имеющая особой тенденции к снижению, а также стремление активно воздействовать на абдоминальную инфекцию в послеоперационном периоде, предупреждать, своевременно диагностировать и корректировать послеоперационные осложнения заставили многих хирургов вернуться к активным методам хирургической коррекции (Гельфанд Б.Р. и др., 1998). Анализ литературы показывает, что положительный результат лечения больного с распространенным перитонитом на 80% зависит от оптимальной хирургической тактики, в первую очередь от адекватной санации брюшной полости, и лишь на 20% -от антибактериальной и интенсивной терапии (Савельев B.C. и др.