Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Проблема артериальной гипертонии в многопрофильном скоропомощном стационаре: пути оптимизации ведения пациентов и взаимодействия с амбулаторным звеном здравоохранения

294

На правах рукописи

/

МИЛЬТО Анна Сергеевна

ПРОБЛЕМА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СКОРОПОМОЩНОМ СТАЦИОНАРЕ: ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С АМБУЛАТОРНЫМ ЗВЕНОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

*; / с >

14.О0;06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Кобалава Жанна Давидовна

доктор медицинских наук ' Плавунов Николай Филиппович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Маколкин Владимир Иванович Небиеридзе Давид Васильевич Дворников Владимир Евгеньевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится 24 сентября 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117292, Москва, ул. Вавилова, 61, ГКБ № 64.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6).

Автореферат разослан ^

года

Учёный секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор

Огурцов П.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Артериальная гипертония (АГ) остаётся одной из важнейших медико-социальных проблем, поскольку является ведущим независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных заболеваний и смерти от них. Так, в России смертность людей трудоспособного возраста от ИБС на 40% и инсульта на 80% обусловлена неконтролируемой АГ (Оганов Р.Г. и др., 2006). Несмотря на то, что результаты крупных контролируемых исследований доказали пользу от снижения артериального давления (АД), по данным Российского регистра АГ установлено, что целевое АД в условиях поликлиники достигается у 42% больных, однако поддержание целевого уровня в течение трёх месяцев составляет только 0,2% (Ощепкова Е.В., 2007).

Среди причин неконтролируемой АГ особое внимание уделяется причинам, связанным с пациентом, врачом и организацией медицинской помощи (Moser M., 2006; Redon J., 2008).

Лечение АГ в западных странах является прерогативой врачей амбулаторного звена здравоохранения. В России неконтролируемая АГ является едва ли не самой частой причиной вызовов «скорой помощи» и госпитализаций (Моисеев B.C., 2002; Вёрткин A.JI., 2006; Плавунов Н.Ф. и др., 2007) и в значительной мере определяет размер экономического ущерба вследствие АГ. В связи с этим проблема лечения пациентов с АГ в условиях стационара, особенности госпитальной и амбулаторной практики ведения пациентов, требуют глубокого и тщательного анализа для поиска путей оптимизации взаимодействия между звеньями оказания медицинской помощи населению с целью улучшения контроля АГ.

Для рационального расходования ресурсов с конца 90-х годов началась разработка системы формулярных списков лекарственных средств лечебно-профилактических учреждений, протоколов ведения пациентов с различными нозологиями, в т.ч. гипертонической болезнью. Первые годы использования формулярных списков показали возможность улучшения качества лечения без повышения затрат (Плавунов Н.Ф., Степанова В.В., 2003), что послужило основой для их дальнейшего развития и широкого внедрения. Анализ результатов стандартизации лечебно-диагностического процесса в многопрофильном скоропомощном стационаре на протяжении длительного времени представляет несомненный интерес.

Последние годы активно изучается проблема терапевтической инертности -неспособности врача назначить или усилить антигипертензивную терапию при отсутствии достижения целевого АД (Кобалава Ж.Д., 2007; Safar М.Е., 2006, Ogedegbe G., 2008). Важным фактором, влияющим на контроль АГ, является также проблема низкой приверженности пациентов к лечению, несмотря на достаточно высокую информированность о риске, связанном с АГ (Шальнова С.А., 2006; Munger М.А., 2007; Elliot W.J., 2008). Взаимодействие врача и пациента является ключевым моментом адекватного лечения АГ и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Успешность взаимодействия зависит и от того, насколько врач сам информирован о собственном риске и готов следовать мерам по его снижению, а также от умения обучить пациента основным навыкам самоконтроля факторов

риска (Задионченко B.C., 2004, Stern D.T., 2006). Современные рекомендации рассматривают самостоятельное измерение АД пациентом как экономически обоснованную альтернативу суточному мониторированию АД и важнейший фактор, способный улучшить приверженность к лечению (Bobrie G., 2008, Pickering T.G., 2008). Обучение самоконтролю АД (СКАД) является ключевым компонентом образовательных программ для пациентов, которые могут быть начаты во время госпитализации.

По мнению американских экспертов, отражённому в VII докладе Объединённого национального комитета, врачи всех специальностей должны обладать базовыми знаниями в области АГ, уметь выявить повышенное АД и донести до пациента риск этого состояния (Chobanian A. et al., 2003).

Таким образом, проблема АГ в многопрофильном стационаре сохраняет актуальность в связи с высокой частотой госпитализаций, но не ограничивается только необходимостью коррекции уровня АД. Необходим поиск путей оптимизации взаимодействия с амбулаторным звеном, выявление барьеров со стороны врачей и пациентов для достижения адекватного контроля АД и повышения эффективности обучения пациентов.

Цель исследования: провести комплексное исследование состояния проблемы артериальной гипертонии в многопрофильном скоропомощном стационаре и определить научно обоснованные пути оптимизации ведения больных и взаимодействия с амбулаторным звеном здравоохранения.

Задачи исследования.

1. Оценить место сердечно-сосудистых заболеваний в структуре госпитализации и летальности в многопрофильном скоропомощном стационаре в период с 1990 по 2007 г.

2. Провести комплексную оценку терапевтической тактики и факторов, определяющих достижение контроля АД в госпитальной и амбулаторной практике, определить основные причины госпитализации и разработать механизм взаимодействия различных звеньев здравоохранения.

3. Оценить значение использования лечебно-диагностической технологии ведения пациентов с АГ (протокол ведения больных, лабораторный формуляр, формулярный список лекарственных средств) в многопрофильном скоропомощном стационаре для обеспечения высокого качества клинического обследования и лечения пациентов.

4. Изучить возможности использования самоконтроля АД в госпитальной практике для снижения скрытой неэффективности антигипертензивной терапии и повышения приверженности пациентов к лечению.

5. Разработать и научно обосновать модель ведения пациентов с АГ в многопрофильном скоропомощном стационаре, обеспечивающую высокое качество оказания медицинской помощи в стационаре и на амбулаторном этапе.

6. Разработать и валидировать опросник оценки барьеров к приёму антигипертензивных препаратов больными АГ.

7. Разработать рекомендации по повышению эффективности образовательных программ для пациентов с АГ.

8. Изучить представления врачей разных специальностей об АГ и собственных факторах риска и с использованием системы SCORE оценить у них риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

Научная новизна.

На основании анализа документации крупного многопрофильного скоропомощного стационара города Москвы продемонстрировано ведущее место болезней системы кровообращения в структуре госпитализации и летальности в течение 18 лет. Показана целесообразность учёта диагноза АГ в любой рубрике заключительного клинического диагноза для оценки реальной распространённости АГ в госпитальной практике. Установлена высокая частота АГ среди пациентов, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда и инсульта, ассоциация анамнеза АГ с более высокой летальностью в этих группах больных.

Показана возможность улучшения качества клинического обследования и лечения пациентов с АГ с увеличением частоты достижения целевого АД в результате внедрения стандартизации лечебно-диагностического процесса в соответствии с принципами доказательной медицины в многопрофильном скоропомощном стационаре без увеличения финансовых затрат.

Дано научное обоснование модели ведения пациентов с АГ в многопрофильном стационаре, предусматривающей взаимодействие основных блоков: госпитального (плановая и экстренная госпитализация), амбулаторного (консультативно-диагностическое отделение и дневной стационар) и образовательного («Школа пациента с АГ»), Определена последовательность внедрения модели и разработана система мониторинга и непрерывного управления качеством.

Впервые изучен феномен терапевтической инертности в лечении АГ на амбулаторном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи. Выявлены различия госпитальной и амбулаторной практик ведения больных и определены препятствия к повышению эффективности лечения в условиях поликлиники, устраняемые при внедрении модели ведения пациентов с АГ, обеспечивающей непрерывность наблюдения пациентов после выписки из стационара.

Впервые разработан и валидирован опросник для оценки барьеров к приёму антигипертензивных препаратов больными АГ. Установлены факторы, ассоциированные с низкой приверженностью пациентов к антигипертензивной терапии и препятствующие контролю АГ со стороны пациентов, в числе которых преимущественное значение имеет невыполнение самоконтроля АД.

Впервые продемонстрировано, что выполнение самоконтроля АД в условиях стационара и учёт его результатов при коррекции антигипертензивной терапии, особенно у пациентов с сопутствующей ИБС, является эффективным методом оптимизации ведения больных, не приводящим к дополнительным экономическим затратам и позволяющим снизить частоту скрытой недостаточной эффективности антигипертензивной терапии.

Впервые с использованием современного метода оценки общего сердечнососудистого риска (системы SCORE) оценён индивидуальный риск развития фатальных

сердечно-сосудистых событий у врачей разных специальностей и выделена группа высокого риска для проведения первичной медикаментозной профилактики.

Практическая значимость.

Разработана система мониторинга качества оказания медицинской помощи с применением карт экспертной оценки диагностики и лечения больных с АГ в стационаре и поликлинике, позволяющая объективно проанализировать процесс обследования и лечения пациентов.

Установлено, что внедрение системы стандартизации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной больнице на основе протокола ведения больных, формулярного списка лекарственных средств и лабораторного формуляра приводит к повышению медицинской и экономической эффективности стационарной медицинской помощи пациентам с АГ.

Показана целесообразность внедрения в многопрофильном стационаре модели ведения пациентов с АГ, включающей госпитальный, амбулаторный и образовательный блоки, для обеспечения пациентов доступной и своевременной медицинской помощью, поддержания высокого качества обследования и лечения, усиления преемственности с амбулаторным звеном здравоохранения.

Продемонстрировано, что выполнение самоконтроля АД и учёт его данных при подборе антигипертензивной терапии во время госпитализации позволяют снизить частоту скрытой неконтролируемой АГ и оптимизировать режим лечения больных с АГ и сопутствующей ИБС. Показано, что образовательные программы для пациентов с АГ должны включать обучение навыкам самоконтроля АД и объективное информирование о пользе антигипертензивной терапии и характере нежелательных явлений антигипертензивных препаратов.

Разработан и валидирован опросник, позволяющий выявить барьеры к регулярному приёму антигипертензивных препаратов больными АГ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Болезни сердечно-сосудистой системы преобладают в структуре госпитализации и летальности многопрофильного скоропомощного стационара. Для оценки реальной распространённости АГ среди пациентов стационарного лечебно-профилактического учреждения целесообразно проведение дополнительного аналитического и статистического учёта.

2. Современная лечебно-диагностическая технология (протокол ведения больных с АГ, лабораторный формуляр и формулярный список лекарственных средств лечебно-профилактического учреждения) является экономически эффективной, обеспечивает высокое качество оказания медицинской помощи пациентам с АГ и оптимизирует расход материальных ресурсов.

3. Использование модели ведения пациентов с АГ в многопрофильном стационаре, состоящей из госпитального, амбулаторного и образовательного блоков, обеспечивает непрерывность наблюдения пациентов с АГ, устраняет различия в ведении больных в амбулаторных и госпитальных условиях и уменьшает терапевтическую инертность.

4. Образовательные программы в рамках «Школы пациента с АГ» повышают приверженность больных АГ к регулярному приёму антигипертензивных препаратов. Обучение навыкам самоконтроля АД и его использование во время госпитализации снижают частоту скрытой недостаточной эффективности антигипертензивной терапии и должны быть продолжены на амбулаторном этапе.

5. Среди врачей разных специальностей старше 40 лет без анамнеза сердечно-сосудистых событий выявлены значительная частота распространения множественных факторов риска и высокий индивидуальный риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий по SCORE, что определяет необходимость проведения первичной медикаментозной профилактики.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических, кардиологических, неврологических, консультативно-диагностического отделений, дневного стационара терапевтического профиля и «Школы пациента с АГ» ГКБ № 64 Департамента здравоохранения города Москвы. Результаты, полученные при выполнении диссертационной работы, использованы в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии РУДН, при подготовке учебно-методических пособий для студентов и врачей.

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии РУДН с участием сотрудников ГКБ № 64 ДЗ города Москвы 21 апреля 2009 года.

Материалы по теме диссертации докладывались на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертонии» (Москва, 1999), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001), конференции «Молодые врачи на пороге третьего тысячелетия" (Ереван, Армения, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы артериальной гипертонии» (Москва, 2003), на Российских национальных конгрессах кардиологов в 2006-2008 гг., XVI Национальном конгрессе «Человек и лекарство» в 2009 г., Европейских конгрессах по артериальной гипертонии в 2007-2009 гг.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на _ страницах. Состоит из введения, _глав

собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована

_рисунками и _таблицами. Список литературы включает _отечественных и

_зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе ГКБ №64 Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач - д.м.н, профессор Е.Е.Тюлькина), которая является единственным многопрофильным стационарным медицинским учреждением ЮЗАО города Москвы с преобладанием экстренных случаев в структуре госпитализации, и обобщает данные научно-практической деятельности терапевтической клиники больницы (руководитель - академик РАМН, профессор В.С.Моисеев). Изучение тактики ведения пациентов с АГ на амбулаторном этапе проводилось по амбулаторным картам пациентов, получавших лечение в поликлиниках ЮЗАО города Москвы.

Проведён ретроспективный анализ различных типов документации лечебного учреждения (табл. 1). Периоды отбора индивидуальных статистических карт, историй болезни (ИБ) и сведений по расходу лекарственных препаратов из компьютерной автоматизированной системы данных больницы связаны с введением в лечебном учреждении протокола ведения больных с АГ, формулярного списка лекарственных средств и лабораторного формуляра. Абсолютные и относительные показатели структуры, частоты, длительности госпитализации и показатели летальности по основным группам заболеваний были рассчитаны на основании анализа ежегодных статистических отчётов в период с 1990 по 2007 г.

Болезни системы кровообращения включают две основные группы: сердечнососудистые заболевания (в рубрике «ИБС» объединены «хронические ишемические болезни сердца» и «стенокардия») и цереброваскулярные болезни (включены «преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные состояния»). Были проанализированы показатели госпитализации и летальности по основным заболеваниям сердечно-сосудистой системы: АГ, ИБС, острому инфаркту миокарда (ИМ).

Таблица 1

Виды, количество и периоды анализируемых документов

Документ Критерий отбора Количество Период

Статистические отчёты лечебного учреждения (форма 30 Федерального государственного статистического наблюдения «Сведения о лечебно- профилактическом учреждении») Все 18 19902007 гг.

Индивидуальные статистические карты (форма 066/у-02, утверждена МЗ России 30.12.02 №413) 1. Пациенты с АГ в любой рубрике диагноза из числа госпитализированных в терапевтические, кардиологические и неврологические отделения 6324 6016 2006 г. 2007 г.

2. Пациенты, 687 2006 г.

госпитализированные по поводу 611 2007 г.

инфаркта миокарда

3. Пациенты, 844 2006 г.

госпитализированные по поводу 808 2007 г.

инфаркта головного мозга

4. Пациенты, 2205 2006 г.

госпитализированные в 2150 2007 г.

урологическое отделение

Медицинская карта Случайный выбор из числа 100 IV

стационарного больного пациентов, получавших лечение в квартал

(форма 003/у, утверждена терапевтических, 2000 г.

Минздравом СССР кардиологических отделениях с

04.10.80 №1030) заключительным основным 100 IV

диагнозом «Гипертоническая квартал

болезнь» 2001 г.

100 IV

квартал

2007 г.

Компьютерная Антигипертензивные препараты 2000 г.

автоматизированная 2001 г.

система данных лечебного 2007 г.

учреждения по расходу

лекарственных

препаратов

Анализ места АГ в структуре госпитализации и летальности при ИМ проведён на основании изучения статистических карт - 687 за 2006 г. и 611 за 2007 г. При анализе показателей при инсультах использованы 844 (за 2006 г.) и 808 (за 2007 г.) статистических карт. При изучении статистических карт учитывали следующие параметры: пол, возраст пациента; канал, длительность, кратность и период госпитализации; профиль коек; место АГ в структуре клинического диагноза (первый, второй основной, осложнение основного, фон, сопутствующее заболевание).

При анализе ИБ, отобранных в периоды до и после введения протокола ведения больных с АГ, формулярного списка лекарственных средств и лабораторного формуляра, был оценён объём выполненных обследований для стратификации по риску развития сердечно-сосудистых осложнений на основании рекомендаций ВНОК 2001 г. и ВНОК 2004 г. На основании больничной автоматизированной базы данных по расходу лекарственных препаратов были проанализированы количество (в таблетках) антигипертензивных препаратов (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики, антагонисты рецепторов ангиотензина II) и финансовые расходы на них до введения формулярного списка лекарственных средств, затем через год и семь лет работы с формуляром.

Для оценки тактики врача в амбулаторных и госпитальных условиях для достижения целевого АД были проанализированы ИБ и амбулаторные карты 575 пациентов. В анализ включили медицинскую документацию пациентов старше 18 лет (кроме направленных на обследование медицинскими комиссиями районных военных комиссариатов), госпитализированных в терапевтическое или кардиологическое отделение в 2007 г. с основным диагнозом «Гипертоническая болезнь». ИБ госпитализированных пациентов анализировали только в случае доступности амбулаторной медицинской карты, по данным которой было не менее 3 посещений поликлиники по поводу АГ за календарный год перед госпитализацией. Среди пациентов, чьи медицинские карты были изучены, 33,9% составили мужчины, средний возраст больных был 59+12 года; 36% пациентов имели высшее образование; 45% пациентов работали; пенсионеры составляли 60%; имели инвалидность 35%, льготы на приобретение лекарств были у 45% пациентов. Для выяснения причин госпитализации и частоты самоконтроля АД провели опрос 209 пациентов, поступивших в приёмное отделение больницы по каналу «Скорой помощи». ИБ анализировали по единой карте анализа по 21 позиции, амбулаторные карты - по единой карте анализа по 19 позициям. Уровень целевого АД определялся на основании информации, имевшейся в амбулаторной карте и ИБ с учётом рекомендаций ВНОК 2004 г.

Для оценки приверженности пациентов к приёму антигипертензивных препаратов был использован опросник Мориски-Грина, валидированный, в том числе, для больных АГ. Для расширения набора возможных ответов была введена 4-балльная шкала градации ответов, приверженными считали участников исследования, набравших 4 балла.

Оценка препятствий к приёму антигипертензивных препаратов проводилась на основании опросника, содержащего 14 позиций. Опросник состоял из двух субшкал: барьеры, связанные с самим пациентом и препаратами (утверждения 1-7), и барьеры, связанные с взаимодействием с врачом (вопросы 8-14). Используя трёхбалльную систему оценки, пациенты должны были выразить свою степень согласия с каждым из 14 утверждений, описывавших возможные препятствия для регулярной антигипертензивной терапии. Валидация шкал являлась одной из задач исследования.

Для каждого пациента был рассчитан суммарный индивидуальный балл, а также балл барьеров. Балл барьеров рассчитывали по формуле:

(суммарный индивидуальный балл -14) • 100

балл барьеров = ----

28

Для каждой позиции опросника было рассчитано среднее количество баллов.

При определении зависимости между баллом барьеров и числом причин пропуска приёма антигипертензивных препаратов использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона. Для проверки согласованности ответов на вопросы опросника был рассчитан коэффициент внутренней согласованности (альфа Кронбаха). Был проведён факторный анализ с варимакс-вращением с определением факторной нагрузки для каждого пункта.

Для оценки представлений о проблемах жизни с АГ пациентам предлагали заполнить опросник, представляющий собой перечень 10 проблем, и просили указать три наиболее важные, по их мнению, проблемы. Результаты сопоставляли с аналогичным опросником для

и

врачей. Анкеты содержали вводный инструктаж по заполнению, опрашиваемые заполняли их самостоятельно. Названия опросников в анкетах не указывали. Исследователь, проводивший анкетирование, проверял полноту заполнения опросников в присутствии опрашиваемых, которые при необходимости вносили пропущенную информацию.

Пациенты проходили обучение в «Школе пациента с АГ», где проводились инструктаж и практические занятия по самоконтролю АД. Возможности использования СКАД в течение госпитализации для оценки уровня контроля АД были изучены в пилотном исследовании у 150 пациентов АГ без сахарного диабета. Во время госпитализации для СКАД использовали аппарат UA 767РС. Выполняли по три измерения (первое не анализировали) в положении сидя на одной и той же руке утром в 08.00 до приёма антигипертензивных препаратов. Клиническое измерение АД и ЧСС всем больным производилось одним и тем же врачом во время обхода (как правило, в период с 11.00 до 13.00). Данные СКАД в утренние часы сопоставляли с результатами клинического измерения АД врачом. В последний день госпитализации

оценивали распределение пациентов в зависимости от достижения целевого клинического АД<140/90 мм рт.ст. и уровня утреннего АД при СКАД <135/85 мм рт. ст.

Для изучения значения учёта результатов СКАД в условиях госпитализации для коррекции лечения были сформированы две группы: первая из 228 пациентов с АГ и вторая из 130 пациентов с АГ и стабильной стенокардией. Пациенты были рандомизированы для коррекции терапии на основании врачебного измерения АД (п=112 в 1 и п=40 во 2 группах) и на основании результатов СКАД (п=116 в 1 и п=90 во 2 группах). Обе группы пациентов выполняли СКАД по описанному выше протоколу с использованием приборов с отключенным дисплеем. Независимый исследователь ежедневно производил считывание измерений и сообщал их врачам второй группы перед обходом и не сообщал врачам первой группы.

В исследование по оценке распространённости факторов риска и сердечнососудистого риска по SCORE были включены врачи разных специальностей 40 лет и старше без анамнеза сердечно-сосудистых событий амбулаторных и госпитальных ЛПУ города Москвы. Обследование выполнялось одним из врачей ЛПУ и включало: изучение анамнеза, измерение АД (среднее трёх измерений в положении сидя с интервалом 1 мин.), массы тела, окружности талии, исследование липидного спектра, гликемии натощак. Участники исследования самостоятельно заполняли опросник, на основании которого была оценена информированность врачей о своих факторах риска и правильность трактовки известных им результатов ранее проведённых исследований. Оценка риска развития смертельного сердечно-сосудистого события по системе SCORE проводилась с использованием таблицы оценки риска.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США) с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики. Данные приведены в виде М±о, где M - среднее значение, ст -среднеквадратичное отклонение среднего значения. При сравнении средних значений

использовался двусторонний ^критерий Стьюдента. Достоверность различий в частотном распределении оценивали по критерию Фишера. Оценку достоверности различий между группами проводили при помощи непараметрического критерия Мана-Уитни, оценку различия в одной группе в разных точках - по критерию Вилкоксона. Корреляционный анализ проводился при помощи вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмана (г). Для выявления многомерных зависимостей между различными признаками использовались процедуры многофакторного пошагового регрессионного анализа. Различия средних величин и корреляционные связи считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ места сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе АГ) в структуре госпитализации и летальности в многопрофильном скоропомощном стационаре в период с 1990 по 2007 г.

С целью оценки динамики общей структуры госпитализации и летальности были проанализированы ежегодные статистические отчёты ГКБ №64 в период с 1990 по 2007 г. При анализе первоначально были выделены 13 основных групп заболеваний, а затем 5 лидирующих патологий.

Болезни системы кровообращения занимают первое место в структуре госпитализации (рис.1). При этом самые низкие показатели госпитализации для болезней системы кровообращения регистрировались в 1993-1995 гг. - 26,0% - 24,3%, далее к 2007 г. отмечался их постепенный рост с максимальным значением в 2006 г. - 34,9%.

45 . % в структуре

-«-Заболевания органов дыхания

Болезни системы кровообращения -Заболевания органов пищеварения

—■—Болезни мочеполовой системы -«—Травмы

Рис. 1.

Показатели госпитализации по лидирующим патологиям среди основных групп заболеваний в период 1990-2007 гг.

Заболевания мочеполовой системы и травмы занимали второе-третье место до 2001 г., заболевания органов пищеварения - четвёртое, затем показатель госпитализации пациентов с болезнями мочеполовой системы стал снижаться и с 2003 г. находится на четвёртом месте.

При анализе летальности выяснено, что среди основных групп заболеваний патология системы кровообращения занимает первое место (рис. 2). Наиболее высокий показатель летальности зарегистрирован в 1995 г. (16,7%), с 1996 г. отмечается постепенное снижение этого показателя. Минимальное значение отмечено в 2004 г. (8,2%). Второе место занимают болезни органов дыхания, при которых максимальное значение показателя летальности отмечено в 1994 г. В 2001, 2002, 2005-2007 гг. отмечается сопоставимая летальность при заболеваниях органов дыхания и пищеварения.

-«-Заболевания органов дыхания -»—Болезни системы кровообращенг

—Заболевания органов пищеварения Болезни мочеполовой системы

-♦-Травмы

Рис. 2.

Показатели летальности среди основных групп заболеваний в период 1990-2007 гг.

Среди основных сердечно-сосудистых заболеваний АГ (первый основной диагноз) по частоте госпитализаций до 2000 г. занимала третье место после ИБС и ИМ, с 2001 г. - второе место (рис. 3).

С 1990 по 2007 г. абсолютное число больных с АГ выросло в 2,6 раза (1990 г. - 295 пациентов, 2007 г. - 764), процент госпитализации при этом увеличился в 1,5 раза (1990 г. -2,6%, 2007 г. - 4,0%, р>0,5).

% в структуре госпитализации

18 16 • 14 12 10 •

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^

-«-Артериальная гипертония -«-ИБС -»-Острый инфаркт миокарда

Рис. 3.

Структура госпитализации по основным сердечно-сосудистым заболеваниям в период 1990-2007 гг.

Таким образом, заболевания органов кровообращения стабильно занимают ведущее место по показателям госпитализации и летальности среди лидирующих патологий.

Сравнительный анализ частоты артериальной гипертонии на основании статистических отчётов и индивидуальных статистических карт.

Для оценки распространённости АГ у пациентов, находившихся на лечении в терапевтических, кардиологических и неврологических отделениях, проведён анализ индивидуальных статистических карт пациентов, у которых диагноз АГ был указан в окончательном диагностическом заключении.

Установлено, что в заключительный клинический диагноз в качестве основного диагноза в сопутствующих заболеваниях или в осложнениях АГ была вынесена у 12340 госпитализированных больных (6324 в 2006 г. и 6016 в 2007 г.). Таким образом, частота АГ у пациентов, находившихся на лечении в больнице, в эти годы составила соответственно 22,7% и 21,6%, в то время как по официальным статистическим отчётам она составляет 3,6% в 2006 г. и 4,6% в 2007 г. Необходимо отметить, что статистические карты пациентов, выписанных из отделений хирургического профиля, не анализировали. В то же время при обработке статистических карт пациентов, выписанных из выбранного случайным образом хирургического (урологического) отделения, выяснено, что в клиническом диагнозе при выписке АГ как сопутствующее заболевание была указана в 21,9% (из 2205 карт) в 2006 г. и в 21,6% (из 2150 карт) в 2007 г. Эти данные подтверждают, что реальное число пациентов с АГ, находящихся на лечении в стационаре, значительно больше.

При анализе места АГ в структуре заключительного клинического диагноза у пациентов, выписанных из отделений терапевтической и неврологической клиник, было установлено, что в основном диагнозе она была указана в 59,3% случаев в 2006 г. и у 57,9% пациентов в 2007 г. Однако в качестве первого основного диагноза, который учитывается при составлении ежегодного статистического отчёта, АГ была указана только в 9,4% (2006 г.) и 12,3% (2007 г.) т.е. реальная частота АГ была значительно, в 4-6 раз выше.

Таким образом, регистрация АГ не только как первого основного диагноза, но в любой рубрике заключительного клинического диагноза позволяет получить полную картину распространения АГ в конкретном лечебном учреждении.

Анализ индивидуальных статистических карт пациентов с инфарктом миокарда и инфарктом головного мозга.

С целью изучения места АГ при ИМ и инсульте был проведён анализ 1298 индивидуальных статистических карт пациентов с ИМ (687 пациентов в 2006 г. и 611 пациентов в 2007 г.), 1652 пациентов с инфарктами головного мозга (844 и 808 карт соответственно). Частота АГ у пациентов с ИМ сохранялась на высоком уровне: 67,2% в I и 66,9% во II периодах. Среди пациентов, госпитализированных по поводу инфаркта мозга, отмечено достоверное увеличение доли пациентов с АГ в 2007 г. по сравнению с 2006 г. (с 75,6% до 81,1%, р=0,008). Частота АГ у пациентов, госпитализированных по поводу инфаркта мозга, была достоверно выше, чем у больных с ИМ как в 2006 г., так и в 2007 г.: в I периоде 67,2% против 75,6%, р<0,05; во II периоде 66,9% против 81,1%, р<0,05.

Среди умерших пациентов как с ИМ, так и с инсультом преобладали пациенты с АГ: в 2006 г. среди умерших от ИМ их было 66,2%, в 2007 г. - 65,6%. Среди пациентов, умерших от инфаркта мозга, количество пациентов с АГ также достоверно преобладало как в 2006 г., так и в 2007 г.; кроме того, наблюдался недостоверный рост доли АГ с 65,3% до 66,2%.

Таким образом, установлено, что АГ имеется у преимущественного числа пациентов, госпитализированных по поводу ИМ и инсульта, анамнез АГ ассоциирован с более высокой летальностью у этих больных во время госпитализации.

Изучение эффективности стандартизации лечебно-диагностического процесса

Анализ историй болезни больных с АГ.

С июня 2000 г. в ГКБ №64 лечение пациентов с АГ осуществляется в соответствии с формуляром лекарственных средств. В 2001 г. был разработан и внедрён протокол введения больных с АГ с учётом рекомендаций ВНОК 2001г., переработанный в 2005 г. в соответствии с рекомендациями ВНОК 2004г. С 2005 г. в больнице действует лабораторный формуляр, регламентирующий объём лабораторных обследований с учётом экспертных рекомендаций (ВНОК, 2004). Для оценки качества обследования и лечения пациентов с АГ до и после введения регламентирующих документов случайным образом были отобраны и проанализированы по 100 медицинских карт стационарных больных, выписанных с основным клиническим диагнозом «Гипертоническая болезнь» из терапевтических и кардиологических отделений в IV квартале 2000, 2001 и 2007 гг.

Использование протокола ведения больных с АГ в практике работы терапевтической клиники стационара привело к значительному улучшению качества опроса, осмотра и обследования пациентов с целью выявления факторов риска и признаков поражения органов-мишеней для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений (табл. 2). Практически во всех ИБ за 2007 г. имеются данные о наличии АГ и фатальных сердечно-сосудистых осложнениях в семье, во всех - указаны сведения о курении пациентов. Значительно улучшилось отражение в ИБ данных осмотра пациентов. Так, в 2007 г. пальпация периферических сосудов проведена у всех больных. Расчёт ИМТ и измерение окружности талии в 2000 г. не проводились, в 2001 г. окружность талии измеряли у 5%, а в 2007 г., в соответствии с протоколом, у 65% пациентов.

Таблица 2

Сравнительный анализ данных анамнеза, осмотра и обследования пациентов, госпитализированных по поводу ГБ

2000 г. (п=100) 2001 г. (п=100) 2007 г.

(п=100)

Анамнестические данные (доля адекватного отражения в ИБ, %)

Длительность АГ 94 86 100

Сведения о наследственности 50 88 92

Сведения о курении 92 96 100

Сведения об употреблении алкоголя 92 92 100

Данные объективного осмотра (доля обследованных, %)

ИМТ - 49 85

Окружность талии - 5 65

Пальпация периферических артерий 26 39 100

Аускультация сонных артерий - - 30

Лабораторные исследования (доля обследованных, %)

Общий анализ крови 100 100 100

Общий анализ мочи 94 100 100

Биохимический анализ крови

- глюкоза натощак 92 100 100

- креатинин 92 100 100

- холестерин 61 94 100

- ХС-ЛНП 2 15 90

- триглицериды 8 35 95

- ХС-ЛВП 2 15 90

Расчёт ККр, СКФ 0 8 62

Инструментальные методы исследования (доля выполненных, %)

ЭКГ 100 100 100

ЭхоКГ 22 25 85

- расчёт ИММЛЖ* 0 12 58,8

оценка диастолической 0 32 100

функции ЛЖ*

Дуплексное сканирование

экстракраниального отдела 15

брахиоцефальных артерий

Дуплексное сканирование почечных - - 2"

артерии

Примечание. * частота оценки у пациентов, которым выполнена ЭхоКГ; исследования

выполнены при наличии показаний к ним.

С 2000-2001 гг. значительно улучшилось обследование пациентов: в 2007 г. определение уровня глюкозы, креатинина и холестерина выполнялось всем больным, после введения лабораторного формуляра частота определения триглицеридов, ХС-ЛВП, ХС-ЛНП увеличилась с 2% до 90%; в 3 раза увеличилось количество ЭхоКГ исследований. ИММЛЖ был рассчитан у преимущественного числа пациентов, которым была выполнена ЭхоКГ.

В соответствии с рекомендациями в диагностическом заключении у всех пациентов в 2007 г. указан риск развития сердечно-сосудистых осложнений, категория риска определена правильно. Достоверно увеличилась частота достижения целевого АД при выписке из стационара с 57% в 2000 г. до 85% в 2007 г. (р=0,003).

Анализ автоматизированной системы данных по расходу медикаментов.

Для оценки возможности оптимизации затрат на антигипертензивную терапию с помощью формуляра лекарственных средств был проведён анализ компьютерной автоматизированной системы данных по расходу лекарственных препаратов больницы до и после введения формуляра, в 2000, 2001 и 2007 гг. (табл. 3).

Таблица 3

Структура количества используемых антигипертензивных препаратов и финансовых затрат до и после введения формулярного списка

Доля групп препаратов в общем количестве антигипертензивных препаратов (в таблетках) и в общих финансовых затратах на антигипертензивные препараты, (%)

Группы препаратов 2000 г. 2001 г. 2007 г.

Диуретики 3,4/ 19,6 6,5 / 20,9 22,8 /13,2

Ингибитор АПФ 63,8/59,8 59,3 /60,5 43,2/34,1

Бета-блокаторы 21,7/7,9 23,1/8,3 26,1/32,5

Антагонисты кальция 9,9/3,6 9,8/4,6 4,7/13,4

Антагонисты рецепторов ангиотензина II 2,4/4,5

Препараты других групп 1,2/9,1 1,3/5,7 0,8/2,3

Доля затрат на антигипертензивные препараты в общем объёме затрат на медикаменты, (%) 8,3 7,8 1,9

Полученные данные свидетельствуют об увеличении потребления в 2001, 2007 гг. по сравнению с 2000 г. диуретиков и ББ и уменьшении доли ИАПФ и АК (в таблетках). При этом доля диуретиков и ИАПФ в финансовых затратах больницы на антигипертензивные препараты снизилась за счёт преимущественного применения гипотиазида в низких дозах, в группе ИАПФ - качественных «дженериков», которых не было на рынке фармацевтических

препаратов в 2000-2001 гг. Рост финансовых затрат на ББ и АК объясняется уменьшением доли более дешёвых короткодействующих препаратов за счёт преимущественного использования оригинальных пролонгированных лекарственных средств. В 2007 г., в соответствии с формуляром, осуществлялось применение АРА II. При этом в общем объёме расходов на медикаменты доля затрат на антигипертензивные препараты снизилась.

Таким образом, применение в ежедневной госпитальной практике современной лечебно-диагностической технологии, включающей протокол ведения больных с АГ, лабораторного формуляра и формулярной системы лекарственных средств, ведёт к значительному улучшению обследования пациентов, необходимого для правильной оценки категории риска сердечно-сосудистых осложнений и принятия решения об адекватной антигипертензивной терапии. При этом достижение целевого АД у значительно большего числа пациентов происходит без увеличения затрат на антигипертензивные препараты, что демонстрирует возможность стабильно эффективного управления материальными ресурсами при улучшении качества лечебно-диагностического процесса.

Изучение тактики врача для достижения целевого АД в амбулаторных и госпитальных условиях

Анализ тактики врача для достижения целевого АД в амбулаторной практике.

При первом анализируемом обращении в поликлинику коррекция АД была необходима 97% пациентов. При этом 429 пациентам требовалось достижение целевого АД <140/<90 мм рт.ст., 146 пациентам - <130/<80 мм рт.ст. Среднее количество визитов составило 5,2±3,3 и не различалось в зависимости от уровня целевого АД, установленного экспертами.

Антигипертензивная терапия не претерпевала изменений у 20,5% больных. Увеличение дозы препарата было проведено у 46,6% больных, дополнительный препарат был назначен 36,9% пациентов, замена препарата произведена 30,8% пациентов. Отношение количества изменений антигипертензивной терапии и посещений поликлиники составило 0,48. Характер и частота изменений режима терапии не различались в зависимости от экспертного уровня целевого АД. Среднее количество изменений антигипертензивной терапии составило 2,5±1,7 и не различалось в группах с разным уровнем экспертного целевого АД.

Количество назначенных антигипертензивных препаратов достоверно увеличилось: в общей группе наблюдения с 2,0±0,83 до 2,5±0,9 (р<0,05), у пациентов с целевым АД <140/<90 мм рт.ст. - с 1,9+0,82 до 2,5±0,89 (р<0,05), с целевым АД <130/<80 мм рт.ст. - с 2,1±0,84 до 2,6±0,96 (р<0,05). При этом количество препаратов при последнем посещении поликлиники достоверно не отличалось в подгруппах с разным уровнем целевого АД.

При первом анализируемом обращении в поликлинику чаще всего были назначены ингибиторы АПФ (73,7%), частота назначения тиазидных диуретиков составила 28%. Назначение классов антигипертензивных препаратов в зависимости от экспертного уровня целевого АД при первом анализируемом посещении поликлиники существенно не

различалось и не изменилось на последнем визите. Наиболее отчётливо изменилась частота назначения бета-блокаторов (+7,5%) и антагонистов кальция (+7,8%). Частота назначения тиазидных диуретиков с учётом их применения в составе фиксированных комбинаций увеличилась на 6,9%.

Частота достижения целевого АД при последнем анализируемом обращении в поликлинику составила 24,3%, при этом целевого АД <140/<90 мм рт.ст. достигли 25,9% пациентов, <130/<80 мм рт.ст. - 20,2%.

Пациенты, у которых был достигнут контроль АД, не отличались от пациентов с неконтролируемой АГ по исходному уровню АД. При анализе назначения классов антигипертензивных препаратов в зависимости от достижения целевого АД установлено, что пациенты, у которых удалось достичь контроля АД, более чем в 2 раза чаще получали тиазидный диуретик. Спектр назначения препаратов других классов не различался (табл. 4).

Таблица 4

Частота назначения классов антигипертензивных препаратов при первом и последнем обращении в поликлинику в зависимости от достижения целевого АД

Классы препаратов Обращение в поликлинику Достижение целевого АД на последнем визите

Да п=140 число пациентов, (%) Нет п=435 число пациентов, (%)

Тиазидный диуретик первое 54 (38,6) 107 (24,6)

последнее 79 (56,4)*л 99 (22,8)

Петлевой диуретик первое 5 (2,9) 14 (3,2)

последнее 2(1,4) 17(3,9)

Бета-адреноблокатор первое 72 (51,4) 207 (47,6)

последнее 75 (53,6) 247 (56,8)

Ингибитор АПФ первое 95 (67,9) 329 (75,6)

последнее 100 (71,4) 328 (75,4)

Антагонист кальция первое 44(31,4) 117(26,9)

последнее 45 (32,1) 161 (37,0)

Антагонист рецепторов ангиотензина II первое 13 (9,3) 4 (0,9)

последнее 26(18,6) 22 (5,1)

Агонист 11-имидазолиновых рецепторов первое 8 (5,7) 23 (5,3)

последнее 7 (5,0) 21 (4,8)

Фиксированный комбинированный препарат, содержащий диуретик первое 12(8,6) 5 (1,2)

последнее 16(11,4) 24 (5,5)

Примечание.* р<0,05 достоверность различий по сравнению с первым анализируемым обращением; л р<0,05 достоверность различий по сравнению с пациентами, не достигшими целевого АД при последнем анализируемом обращении.

Основными детерминантами достижения целевого АД оказались количество антигипертензивных препаратов, назначение тиазидного диуретика и количество визитов в поликлинику.

Анализ тактики врача для достижения целевого АД в госпитальной практике.

При анализе ИБ выяснено, что по направлению поликлиники были госпитализированы 63,7% пациентов. Среди причин вызова врача «Скорой помощи» 49% пациентов отметили ухудшение самочувствия, 29% пациентов самостоятельно выявили повышение АД, 22% указали другие причины (желание лечиться в больнице, отсутствие антигипертензивных препаратов либо эффекта от их приёма). Антигипертензивная терапия перед госпитализацией не проводилась у 17,2% пациентов или была нерегулярной у 31,8%. С диагнозом «обострение гипертонической болезни» в больницу поступили 47,3% пациентов, 33,0% - с диагнозом «гипертонический криз». Большинство пациентов (95,8%) были госпитализированы в течение года впервые. В 89% случаев при поступлении пациента в стационар лечение было начато с комбинированной терапии, среднее количество антигипертензивных препаратов составило 2,6. Двухкомпонентная антигипертензивная терапия была назначена 33% пациентов, трёхкомпонентная - 41,9%, четырёхкомпонентная -12%. При выписке монотерапию получали 9%, двухкомпонентную гипотензивную терапию -32%, трёхкомпонентную - 42,1%, четырёхкомпонентную - 15% пациентов. Во время лечения в стационаре отмечено увеличение частоты назначения тиазидных диуретиков (с 68,5% до 77,7%) и антагонистов кальция (с 28,2% до 34,6%). Частота назначения других препаратов практически не изменилась и составляла соответственно для ингибиторов АПФ 74,4% и 74,8%, бета-адреноблокаторов 62,8% и 63,3%. Среди пациентов, у которых целевой уровень АД был определён как <140/<90 мм рт.ст., контроля АД достигли 87,1%, среди пациентов с целевым АД <130/<80 мм рт.ст. - 76,2%. Средняя продолжительность госпитализации составила 15,6±5,9 дня, сроки достижения целевого АД 6,8±3,9 дня.

Таким образом, анализ тактики врача для достижения целевого АД у больных АГ в амбулаторных условиях подтвердил актуальность проблемы преодоления терапевтической инертности: в 20,5% случаев неконтролируемой АГ врачи не меняли режим антигипертензивной терапии, несмотря на то, что пациенты в среднем посетили поликлинику 5 раз в течение года. Активность изменения терапии практически не различалась у пациентов с целевым АД <140/<90 мм рт.ст. и <130/<80 мм рт.ст. Терапевтическая инертность в отношении достижения целевого АД проявлялась также низкой частотой назначения или усиления комбинированной терапии (36,7%) и назначения тиазидных диуретиков для достижения контроля АД. При этом основными детерминантами достижения целевого АД оказались именно количество антигипертензивных препаратов и назначение тиазидного диуретика.

Анализ госпитальной практики показал, что основными причинами госпитализаций по поводу АГ являются неадекватный контроль АД и нерегулярный амбулаторный приём антигипертензивных препаратов. Большинство больных АГ (63,7%) были госпитализированы в плановом порядке. В отличие от амбулаторной практики, в стационарных условиях отмечена высокая частота многокомпонентной комбинированной терапии с первого дня лечения и назначения тиазидных диуретиков. Следствием такой тактики стало значительно более частое

достижение целевого АД в больнице: у 76,2% пациентов с целевым уровнем АД <130/<80 мм рт.ст. и у 87,1% - с целевым АД <140/<90 мм рт.ст. против соответственно 20,2% и 25,9% пациентов во время лечения их в поликлинике.

Анализ приверженности пациентов к антигипертензивной терапии и барьеров к регулярному приёму антигипертензивных препаратов

Среди опрошенных пациентов приверженными к антигипертензивной терапии оказались 37,4%. Средний балл приверженности составил 3,10±0,84. Баллы приверженности достоверно не различались в зависимости от уровня образования, способа приобретения лекарств и приёма диуретика. Более высоким баллом характеризовались женщины по сравнению с мужчинами (3,20±0,79 против 3,03±0,81, р=0,0003), пенсионеры по сравнению с не пенсионерами (3,24±0,78 против 3,0±0,82, р<0,0001), пациенты с сахарным диабетом или нарушением функции почек по сравнению с больными без этих состояний, пациенты с высоким/очень высоким риском (3,20±0,80) по сравнению с низким (3,09±0,75) или средним (3,01±0,80, р=0,0271 для тренда), а также пациенты, принимавшие большее количество антигипертензивных препаратов (один препарат 2,95±0,84, два препарата 3,16±0,79, три препарата 3,29+0,73, четыре препарата 3,33±0,84, р=0,0271 для тренда).

Восприятие проблем жизни больного с АГ пациентами и врачами.

Мнение врачей и пациентов о проблемах жизни пациента с АГ представлено в таблице 5. Совпадение представлений врача и пациента среди перечисленных утверждений отмечено лишь по двум позициям: обе стороны расположили проблему снижения массы тела на третьем месте, а проблему необходимости изменения характера питания (употребления соли) на пятом месте. Высокая значимость проблемы снижения избыточной массы тела связана, по всей видимости, со значительной распространённостью этого состояния среди пациентов с АГ, осведомлённостью пациентов о связи повышенного АД с ожирением и пониманием врачами и пациентами трудностей снижения массы тела.

Минимально различалось восприятие таких позиций, как необходимость регулярного посещения врача, выполнение самостоятельного измерения АД, необходимость увеличения физической активности.

Наиболее существенные различия были обнаружены в восприятии врачами и пациентами самого заболевания и экономических аспектов его лечения. Возможные осложнения АГ и гипертонические кризы занимали лидирующее положение в восприятии проблем жизни с АГ пациентами, независимо от их приверженности к лечению. Экономические проблемы занимали 4 место у приверженных и 6 место - у не приверженных больных. Врачи же в своем восприятии проблем жизни пациента с АГ ставят на лидирующие позиции экономические аспекты (высокую стоимость антигипертензивных препаратов) и необходимость регулярного лечения, считая при этом, что возможные осложнения АГ занимают 6-7 место, предполагая тем самым низкую информированность пациентов по этим вопросам.

Таблица 5

Представление врачей и пациентов о проблемах жизни пациента с АГ

Проблема Пациенты Врачи

приверженные п=215 не приверженные п=360 п=63

Возможные осложнения АГ 47,9 (1) 42,8 (1) 14,3 (7)

Гипертонические кризы 40,5 (2) 41,4 (2) 23,8 (6)

Необходимость снижения 33,0 (3) 31,9 (3) 46,0 (3)

избыточной массы тела

Экономические аспекты 29,8 (4) 23,3 (6) 61,9 (1)

Необходимость ограничения употребления соли 22,8 (5) 23,6 (5) 34,9 (5)

Необходимость регулярного 20,9 (6) 23,2 (7) 12,7 (8)

посещения врача

Необходимость регулярного 20,5 (7) 30,8 (4) 47,6 (2)

приема антигипертензивных

препаратов

Психологические проблемы 13,5 (8) 18,1 (8) 41,3(4)

Самостоятельное измерение АД 10,7 (9) 12,8 (9) 3,2(10)

Необходимость увеличения 9,8(10) 8,3(10) 7,9 (9)

физической активности

Примечание. Приведено, в процентах, количество врачей и пациентов, отметивших утверждение в качестве проблемы. В скобках указано место проблемы по значимости. Выделены позиции, по которым отмечены наибольшие расхождения в восприятии врачами и пациентами.

Причины пропуска приёма антигипертензивных препаратов пациентами.

Как наиболее частую причину пропуска приёма антигипертензивных препаратов пациенты указывали, что «забывают принять». Мужчины чаще, чем женщины, не приверженные чаще, чем приверженные, указывали на то, что считают регулярный приём антигипертензивных препаратов необязательным, и на то, что не хотят зависеть от лекарств (табл. 6).

Среднее количество указанных причин составило 1,86±1,09. Достоверно больше причин указывали мужчины по сравнению с женщинами (1,95±1,13 против 1,82±1,07, р=0,0373), работающие по сравнению с неработающими (1,93±1,13 против 1,79±1,04, р=0,0256), пациенты с низким риском по сравнению с высоким/очень высоким (2,29±1,42 против 1,80±1,06, р=0,0016), а также пациенты, не принимающие диуретик, по сравнению с принимающими (1,95±1,15 против 1,76±1,00, р=0,0026). Количество причин пропуска приёма лекарств не различалось в зависимости от образовательного уровня, наличия льгот на приобретение лекарственных препаратов и количества принимаемых антигипертензивных средств.

Таблица 6

Причины нерегулярного приёма лекарств в зависимости от пола и приверженности

Все Женщины Мужчины Привер- Не привер-

пациенты п=380 п=195 женные женные

п=575 п=215 п=360

Забывают принять 52,5 50,8 55,9 45,6 56,1

лекарства

Считают 25,9 22,1 32,8 7,9 35,3

необязательным

принимать лекарства

постоянно

Не хотят зависеть от 26,1 23,2 31,3 12,1 33,3

лекарств

Приём лекарства 16,9 17,9 14,9 15,3 17,8

вызывает плохое

самочувствие

При пропуске 16,3 18,2 12,8 14,9 17,2

приема лекарства

хватает на более

длительное время

Назначенные 15,8 17,6 12,8 : 16,7 15,3

лекарства слишком

дорогие

Лекарства не 14,8 15,3 14,9 13,0 15,8

помогают

Не любят принимать 8,9 6,8 12,8 2,8 12,2

любые лекарства

Не нравится, когда 1,2 0,6 2,1 0,9 1,4

указывают, какие

лекарства принимать

и как

Препятствия к регулярному приёму антигипертензиеных препаратов.

Средний суммарный балл барьеров составил 19,28±15,36 и был достоверно выше у мужчин по сравнению с женщинами (21,97±15,81 против 17,83±14,92, р<0,0001), у неработающих по сравнению с работающими (20,60±15,86 против 18,70±15,02, р=0,0361), у пациентов с низким риском по сравнению высоким (22,01±17Д1 против 17,93±13,81, р=0,005), а также у не приверженных пациентов по сравнению с приверженными (22,10±16,04 против 13,78±12,22, р<0,0001). Не было обнаружено достоверных различий по баллу барьеров в зависимости от инвалидности, пенсионного статуса, наличия льгот на приобретение препаратов, образования, количества антигипертензивных препаратов, а также факта приёма тиазидного диуретика.

Балл барьеров достоверно снижался по мере увеличения балла приверженности (рис. 4) и достоверно коррелировал с числом причин пропуска приёма антигипертензивных препаратов (г=0,29, р<0,0001). Сопоставление результатов опросника по оценке барьеров к

приёму антигипертеизивиых препаратов и опросника Мориски-Грина позволяет рассматривать балл барьеров >14 как маркёр отсутствия приверженности к регулярному приёму лекарств.

70 -|

60 -

ш

о а 50 ■

о

л а 40 -

га

ю 30 -

С

с ш 20 -

ш

10 -

4"

р<0,0001 для тренда

2(

,9

1$5

¥

12 3 4

Балл приверженности

Рис. 4.

Балл барьеров к регулярному приёму антигипертензивных препаратов в зависимости от балла приверженности по опроснику Мориски-Грина.

Среди пациент-зависимых барьеров к регулярному приёму антигипертензивных препаратов наиболее значимыми оказались отсутствие самостоятельного измерения АД в домашних условиях (1,68±0,74) и информированности о возможных нежелательных явлениях при приёме препаратов (1,68±0,70). Наиболее значимыми проблемами взаимодействия с врачом оказались сложность попасть на приём к врачу (1,55±0,72) и боязнь информировать врача о пропуске приёма лекарств (1,51 ±0,72). Анализ характеристики барьеров приверженности у пациентов показал, что 28,7% из них не знали, зачем они принимают назначенные им антигипертензивные препараты. Среди опрошенных больных 41,7% не знали о пользе, которую им принесёт приём препаратов для снижения АД. Более половины - 59,8% пациентов считали, что они не обладают полной информацией о нежелательных явлениях, связанных с приёмом препаратов. Регулярно измеряли АД дома только 40,0% пациентов.

Большинство больных (85,9%) были удовлетворены информацией врача о порядке приёма антигипертензивных препаратов, однако 34,9% больных принимали антигипертензивные препараты без рекомендации врача. 36,5% пациентов отметили, что время и кратность приёма препаратов им неудобны, но 60,7% пациентов не информируют врача о пропуске приёма антигипертензивных препаратов. 25% больных не всегда могут уточнить у врача информацию, связанную с приёмом лекарств, при этом 47,5% пациентов отмечали затруднения с возможностью попасть на приём к врачу при возникновении проблем с АГ и 43,0% пациентов - поделиться с врачом информацией, касающейся не только здоровья.

Валидация шкалы для оценки барьеров приверженности к приёму антигипертензивных препаратов.

При валидации опросника для оценки барьеров к регулярному приёму антигипертензивных препаратов со стороны пациентов (табл. 6) были получены высокие показатели коэффициента альфа Кронбаха (0,795) и стандартизованного коэффициента альфа Кронбаха (0,820). Наименьшая корреляция с общим баллом была отмечена для позиций 7 («самостоятельное измерение АД») и 9 («если пропускаю приём лекарств, боюсь сказать об этом врачу»). При удалении каждого из этих доменов величина коэффициента альфа Кронбаха возрастала, указывая на увеличение внутренней согласованности пунктов опросника, однако возрастание было очень незначительным. Кроме того, удаление этих доменов из опросника, с нашей точки зрения, нарушило бы его содержательную валидность, т.к. СКАД отражает существенный аспект приверженности пациента, а возможность сказать о пропуске приёма лекарственного препарата врачу, несомненно, характеризует отношения между врачом и пациентом. По этим причинам позиции 7 и 9 в разработанном опроснике могут быть сохранены без изменений.

При проведении факторного анализа для всех позиций, за исключением 12 («легко попасть на приём к врачу или вызвать на дом»), получены удовлетворительные факторные нагрузки, превышающие 0,3, что указывает на конструктную валидность позиций 1-11 и 1314 и возможность объединения их в один опросник. При проведении факторного анализа с варимакс-вращением условно можно выделить три субшкалы, несколько отличающиеся от запланированных: позиции с 1 по 3 отражают барьеры, связанные непосредственно с приёмом лекарств, позиции 4 и 10-14 - взаимодействие пациента и врача, и позиции 5-9 носят смешанный характер.

Таким образом, разработанный опросник был валидирован и может быть использован для оценки барьеров приверженности к антигипертензивной терапии у пациентов с АГ.

Изучение возможностей СКАД в условиях госпитализации для оценки эффективности

антигипертензивной терапии

Изучение возможностей использования СКАД в условиях госпитализации для контроля АД.

При сопоставлении динамики уровня АД, полученного при самоконтроле и измеренного врачом, было выявлено, что в 1-5-е сутки пребывания результаты врачебного измерения превышают уровень АД в утренние часы, несмотря на то, что врачебные измерения выполнялись после утреннего приёма лекарственных препаратов, а утренние измерения при самоконтроле - до (табл.7). Такие различия могут отражать адаптацию пациента к условиям госпитализации, реакцию на «белый халат». При более длительном пребывании в стационаре показатели самоконтроля в утренние часы и врачебного измерения значительно не различались. Однако при сопоставлении результатов двух методов контроля АД в эти сроки госпитализации большое значение приобретает учёт различий нормативных значений АД для самоконтроля и клинического измерения: нормализацией АД при клиническом измерении считается <140/90 мм рт.ст., в то время как при СКАД - <135/85 мм рт.ст.

Таблица 7

Динамика АД при самоконтроле и измерении врачом в период госпитализации (п=150)

День госпитализации 1 3 5 7 10 При выписке

СКАД утро САД 162,6+5,8 151,2+5,9 145,7+6,4 139,4+8,7 134,4+4,2 131,2+3,4

ДАД 95,6+5,7 92,8+4,1 91,4+4,6 87,2+2,6 85,1+1,7 83,1+9,9

СКАД день САД 152,6+5,2 141,3+2,0 136,6+5,6 134,3+7,9 130,5+4,7 129,7+3,6

ДАД 90,3+6,5 85,2+4,5 83,6+3,9 82,0+2,7 82,1+1,6 81,3+8,6

СКАД вечер САД 148,1+4,9 141,2+8,6 139,3+2,6 132,9+8,5 131,9+3,9 132,3+6,9

ДАД 89,8+5,3 87,0+2,8 86,4+3,2 83,2+2,0 83,1+7,1 81,2+9,7

Врачеб ное АД САД 177,1+7,9 158,0+4,8 150,4+2,1 140,4+4,7 134,6+9,1 133,1+9,3

ДАД 102,9+5,3 94,6+4,3 89,2+1,2 82,8+1,2 81,3+8,3 80,4+8,3

Целевого АД при выписке достигли, по данным клинического измерения АД, 80% пациентов. Достижение контроля АД (<135/85 мм рт.ст.) в конце междозового интервала (в утренние часы), по данным СКАД, отмечено у 29,3% пациентов (табл. 8). У 50,7% пациентов в группе наблюдения уровень СКАД в утренние часы превышал 135/85 мм рт.ст., несмотря на достижение целевого АД при врачебном измерении.

Таблица 8

Количество пациентов, достигших нормализации АД, по данным СКАД и клинического

измерения (п=150)

Утреннее АД при самоконтроле

Клиническое АД <135/85 мм рт.ст. >135/85 мм рт.ст.

<140/90 мм рт.ст. 44 (29,3%) 76 (50,7%)

>140/90 мм рт.ст. 0 30 (20%)

Таким образом, проведение СКАД в период госпитализации позволяет выявлять случаи скрытой недостаточной эффективности антигипертензивной терапии, которая имеется у 63,3% больных АГ, достигших целевого АД, по данным клинического измерения. Возможно, выполнение СКАД в утренние часы и учёт его данных при коррекции терапии в период госпитализации позволят улучшить качество контроля АД.

Изучение значения учёта уровня АД при самоконтроле для коррекции лечения в условиях стационара.

Для решения этой задачи пациентов с АГ, госпитализированных в терапевтические и кардиологические отделения, рандомизировали в две группы. Первую группу (п=116, средний возраст 59,6+12,3 года) составили больные, у которых значения СКАД в утренние часы учитывались врачом при коррекции антигипертензивной терапии. Во второй группе пациентов (п=112, средний возраст 58,2+10,3 года) врачи не знали о результатах СКАД и производили изменения в лечении только на основании своих измерений АД. Все пациенты

получали антигипертензивную терапию для достижения целевого АД в соответствии с формулярным списком лекарственных препаратов ГКБ № 64.

Пациенты, которым антигипертензивную терапию изменяли с учётом СКАД, достигали более низких значений АД при выписке, в этой группе чаще регистрировали целевой уровень АД при выписке (91,4% против 80,4% в группе 2, р<0,05), реже выявляли скрытую недостаточную эффективность лечения (9,6% уз 35,5%, р<0,05) (табл.9). Пациентам в группе 1 по сравнению с пациентами из группы 2 назначали недостоверно большее количество антигипертензивных препаратов (3,0+0,4 против 2,7+0,5, р>0,05), в более высоких дозах (эналаприл 22,2±1,6 ув 15,2±1,4 мг/сут), и чаще меняли антигипертензивную терапию 3,6±0,4 и 2,5+0,7, р<0,05.

Таблица 9

Возможности учёта результатов самоконтроля АД в условиях госпитализации с целью

улучшения контроля АД

СКАД не учитывалось п=112 СКАД учитывалось 11—116

Мужчины/женщины, п (%) 32(28,6)/80 (71,4) 34(29,3)/82(70,7)

Возраст 58,2+10,3 59,6+12,3

Клиническое АД при поступлении, мм рт.ст. 173,1+11,5/93,2+7,5 175,4+13,0/95,1+9,2

Клиническое АД при выписке, мм рт.ст. 138,5+7,5/82,7+6,3 133,5+6,4/78,2 +5,5х

СКАД при выписке, мм рт.ст. (утро) 138,2+10,2/77,5+5,8 132,6+8,2/73,6 +5,Iх

Целевое клин. АД, п (%) 90(80,4) 106(91,4)

Количество препаратов 2,7+0,5 3,0±0,4Х

Для изучения возможности применения самоконтроля АД с целью оптимизации антигипертензивной и антиангинальной терапии пациенты с АГ и синдромом стенокардии были рандомизированы в две группы. У пациентов первой группы (п=90, мужчины/женщины - 53,3%/46,7%, средний возраст 49,6+15,5 года) значения СКАД в утренние часы учитывались врачом при коррекции терапии. Во второй группе пациентов (п=40, мужчины/женщины - 57,5%/42,5%, средний возраст 50,2+16,1 года) врачи меняли лечение только на основании своих измерений АД. Пациенты получали терапию с включением короткодействующих нитратов. В группе, где при лечении учитывали данные СКАД, удалось не только достичь целевого уровня АД у 85,7% пациентов при выписке, но и уменьшить количество короткодействующих нитратов, принимаемых пациентами, и улучшить переносимость физической нагрузки при проведении теста 6-минутной ходьбы (табл. 10).

Таблица 10

Возможности улучшения контроля АД с учётом результатов самоконтроля АД в условиях госпитализации для повышения эффективности антиангинальной терапии

Показатели Учёт результатов СКАД для коррекции лечения

да п=90 нет п=40

Клиническое АД, САД, мм рт. ст. при поступлении 174,3±13,2 172,6±10,8

при выписке 132,9±6,7 137,3±7,1

Клиническое АД, ДАД, мм рт. ст. при поступлении 95,8±8,9 93,6±8,3

при выписке 77,9 ±6,1 83,1±7,3

СКАД, САД, мм рт. ст. при поступлении 160,1±8,2 164,0±9,6

при выписке 128,2±9,5 141,9±9,5

СКАД, ДАД, мм рт. ст. при поступлении 87,5±6,9 83,9±9,3

при выписке 77,4±8,9 82,4±9,4

ЧСС, уд/мин при поступлении 68,2±11,4 67,6±8,8

при выписке 66,1 ±7,4 66,8±9,2

Короткодействующие нитраты, табл/сут при поступлении 2,3±1,6 1,9±1,4

при выписке 0,1±0,3 0,5±0,7

Дистанция ходьбы по 6-минутному тесту, м при поступлении 183,8±36,5 179,0±39,0

при выписке 400,0±38,6 283,6±48,9

Скрытая недостаточная эффективность лечения, п (%) 9(10) 24 (60)

Таким образом, учёт результатов СКАД позволяет улучшить контроль АД вследствие более тщательного подбора антигипертензивной терапии: врачи чаще проводят коррекцию комбинации использованных препаратов с изменением доз. В свою очередь, улучшение контроля АД, прежде всего за счёт достижения целевого АД у пациентов со скрытой неконтролируемой АГ, позволяет оптимизировать антиангинальную терапию и улучшить переносимость физической нагрузки пациентами со стабильной стенокардией. В условиях госпитализации подобная тактика представляется обоснованной и ведёт к повышению качества лечения пациентов без привлечения дополнительных материальных ресурсов.

Оценка индивидуального риска развития фатальных сердечно-сосудистых событий по SCORE у врачей разных специальностей.

В анкетировании приняли участие 699 врачей старше 40 лет (м/ж 159/540 [22,8%/77,2%]), средний возраст 50,5+11,7 года (60% моложе 55 лет), 43 специальностей.

Лишь у 2% врачей не было выявлено ни одного фактора риска, 56,5% имели 3 и более факторов риска. При этом количество врачей с 3 и более факторами риска было максимальным среди хирургов, несмотря на то, что они были моложе терапевтов и организаторов здравоохранения. Частота кластера фактора риска - метаболического синдрома - составила 37,9% в общей группе наблюдения.

Таблица 11

Распространенность, количество основных факторов риска и распределение по риску SCORE среди врачей в зависимости от специальности

Фактор риска Все (п=699 ) Терапевт ы(п=315) Другие ■ерапевти- ческие специальности (п=114) Хирурги (п=Т92) Инструме н-тальная/ лаборатор -ная диагности ка (п=54) Организаторы здравоохранения (п=24)

Возраст 50,5+1 1,7 52,2+10,3 50,3+7,6 50,8+11,1 48,4+10,61 56,4+10,5

Мужчины/ женщины, п (%) 159/54 0 (77,3/2 2,7) 57/258 (18,1/81,9 ) 21/93 (18,4/81,6 ) 63/129 (32,8/67,2 ) 10/44 (18,5/81,5) 8/16 (33,3/66,7)

Курение, % 14,0 6,3 9,7 40,1* 7,4 25,0

АГ, % 55,6 53,2 42,1 59,9** 33,3 47,5

Абдоминально е ожирение, % 34,5 33,0 40,2 29,7 37,0 50,0

Дислипидемия, % 69,2 68,2 65,7 78,1 58,3 75,0

Гликемия натощак >5,6 ммоль/л, % 10,6 10,8 8,8 11,5 7,4 16,7

Сахарный диабет 2 типа, % 5,3 5,7 3,5 5,2 3,7 12,5

Количество факторов риска, %

0 2,0 1,9 1,8 1,5 3,7 0

1 9,4 9,8 12,3 6,8 9,3 12,5

2 34,2 37,5 35,1 28,6 33,3 33,3

>3 54,4 50,8 50,8 63,1 53,7 54,2

Риск по SCORE, %

<1% 22,0 30,1 26,3 15,5 27,7 12,5

1-4% 52,2 57,1 59,6 48,3 51,9 62,5

>5% ... 25,8 12,1 14,1 36,2 20,4 25,0

Примечание.* достоверность различий между хирургами и врачами других специальностей, за исключением организаторов здравоохранения, р<0,05;** достоверность различий между хирургами и врачами других терапевтических специальностей, р<0,05.

Анализ распределения врачей по риску, оценённому по SCORE, показал, что 25,8% обследованных врачей имеют риск сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет >5%. Обращает на себя внимание, что максимальная пропорция людей с высоким риском была отмечена среди хирургов.

Таким образом, врачи среднего возраста без анамнеза сердечно-сосудистых событий характеризуются высокой частотой потенциально модифицируемых факторов риска и нуждаются в проведении первичной медикаментозной профилактики.

Заключение.

В результате исследования проведено медико-организационное обоснование модели ведения пациентов с АГ в многопрофильном стационаре. Модель представлена тремя блоками (рис. 5).

Рис. 5.

Модель ведения пациентов с АГ в многопрофильном стационаре.

Первый блок доказательного использования стандартизованной лечебно-диагностической технологии осуществляется внутри ЛПУ при госпитализации пациента в экстренном или плановом порядке для обследования и лечения.

Второй блок реализуется в процессе наблюдения и лечения пациента на амбулаторном этапе в консультативно-диагностическом отделении как после выписки из стационара, так и при направлении пациента на консультацию к высококвалифицированным специалистам, работающим в стационаре, врачом поликлиники. Для интенсификации

лечебно-профилактической работы с пациентами широко используется дневной стационар терапевтического профиля.

Третий блок предполагает проведение обучения пациентов в «Школе пациента с АГ» как в течение госпитализации в стационаре, так и при госпитализации в дневной стационар и во время наблюдения в консультативно-диагностическом отделении. Основными задачами обучения являются: информирование пациента о факторах риска развития сердечнососудистых осложнений при АГ и возможностях их модификации, необходимости продолжительной регулярной антигипертензивной терапии, хорошей переносимости и высокой эффективности современных антигипертензивных препаратов, освоение пациентом навыков СКАД. Активное развитие амбулаторного и образовательного блоков модели, привлечение к обучению в «Школе пациента с АГ» и наблюдению в условиях консультативно-диагностическом отделении большего количества пациентов, в том числе не нуждающихся в стационарном лечении, способствует усилению преемственности амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, повышению качества медицинской помощи пациентам с АГ и снижению необходимости госпитализации пациентов по экстренным показаниям при сохраняющейся высокой доступности стационарной медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Болезни сердечно-сосудистой системы в период 1990-2007 г. стабильно занимают ведущее место в структуре госпитализации и больничной летальности многопрофильного скоропомощного стационара. Основной причиной госпитализаций пациентов с АГ является неадекватный контроль АД вследствие нерегулярного приёма антигипертензивных препаратов. Учёт диагноза АГ в любой рубрике заключительного клинического диагноза (первый, второй основной, осложнение основного, фон, сопутствующее заболевание) выявляет реальную распространённость АГ среди пациентов конкретного лечебно-профилактического учреждения.

2. Внедрение лечебно-диагностической технологии, включающей протокол ведения больных с АГ, лабораторный формуляр и формулярный список лекарственных средств, позволяет улучшить качество обследования пациентов для стратификации по риску развития сердечно-сосудистых осложнений, оптимизировать выбор лекарственных препаратов, повысить эффективность антигипертензивной терапии.

3. Феномен терапевтической инертности в амбулаторной практике ведения пациентов с АГ проявляется отсутствием активной тактики изменения терапевтического режима для достижения контроля АД (особенно при более низком целевом уровне АД) и недостаточной частотой назначения тиазидных диуретиков в составе комбинированной терапии.

4. Госпитальная тактика лечения АГ характеризуется высокой частотой многокомпонентной комбинированной терапии с первого дня госпитализации с назначением тиазидных диуретиков и должна быть продолжена при амбулаторном наблюдении пациента после выписки из больницы, что способствует улучшению контроля АГ на амбулаторном этапе.

5. Не приверженными к антигипертензивной терапии являются 62,6% больных, госпитализированных по поводу АГ. Наиболее значимым барьером приверженности к лечению, связанным с пациентом, является невыполнение самоконтроля АД, что определяет необходимость обучения пациентов его навыкам.

6. Самоконтроль АД во время госпитализации выявляет скрытую недостаточную эффективность антигипертензивной терапии, частота которой у больных АГ составляет 63,3% среди достигших целевого клинического АД. Использование самоконтроля АД для коррекции лечения снижает частоту неконтролируемой АГ до 9,6%, оптимизирует антигипертензивную, а также антиангинальную терапию у больных АГ со стабильной стенокардией без вложения значительных финансовых средств.

7. Модель ведения пациентов с АГ в многопрофильной больнице реализована в основных взаимосвязанных направлениях: обследование и лечение пациента, госпитализированного в плановом или экстренном порядке в терапевтическое или кардиологическое отделение; обучение его в «Школе пациента с АГ»; наблюдение после выписки из стационара в консультативно-диагностическом отделении больницы и активное использование возможностей дневного стационара терапевтического профиля для более интенсивной лечебно-профилактической работы с амбулаторными больными.

8. Стандартизация основных звеньев лечебно-диагностического процесса, преемственность между поликлиническим и стационарным этапами способствуют повышению медицинской, социальной и экономической эффективности медицинской помощи пациентам с АГ в многопрофильном скоропомощном стационаре.

9. Преемственность в лечении пациентов с АГ обеспечивается первоначальным обучением больных в «Школе пациента с АГ» в условиях стационара с информированием о риске, связанном с АГ, необходимости продолжительной регулярной медикаментозной терапии, хорошей переносимости и высокой эффективности современных антигипертензивных препаратов, освоении навыков самоконтроля АД с продолжением обучения на амбулаторном этапе.

10. Образовательные программы для врачей должны быть направлены на осознание врачом необходимости обучения пациента и взаимодействия с ним с целью усиления его приверженности к лечению, выявления скрытой неконтролируемой АГ, повышения эффективности лечения, снижения частоты госпитализаций.

11. Врачи разных специальностей старше 40 лет без анамнеза сердечно-сосудистых осложнений характеризуются высокой (56,5%) частотой потенциально модифицируемых факторов риска и нуждаются в проведении первичной медикаментозной профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки реальной частоты АГ в структуре госпитализации в многопрофильном скоропомощном стационаре целесообразно при обработке статистических карт учитывать диагноз АГ вне зависимости от его места в структуре заключительного клинического диагноза у всех пациентов, выписанных из отделений любого профиля.

2. Модель ведения пациентов с АГ, включающая амбулаторный, госпитальный и образовательный блоки, рекомендуется к широкому использованию в многопрофильных стационарных медицинских учреждениях для повышения эффективности лечения пациентов с АГ и оптимизации взаимодействия различных звеньев здравоохранения.

3. Администрации многопрофильных больниц с целью повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с АГ без привлечения дополнительных финансовых затрат рекомендуется организовать проведение обследования и лечения пациентов в рамках лечебно-диагностической технологии на основе протокола ведения больных с АГ, лабораторного формуляра и формулярной системы лекарственных средств.

4. Пациентам с АГ во время госпитализации рекомендуется использование самоконтроля АД для улучшения контроля АД, достижения целевого АД у большего числа пациентов и оптимизации антиангинальной терапии без дополнительных финансовых затрат.

5. Для улучшения взаимодействия госпитального и амбулаторного звеньев здравоохранения, повышения эффективности лечения в условиях поликлиники за счёт выявления скрытой неконтролируемой АГ пациентов с АГ целесообразно обучать самоконтролю АД в «Школе пациента» в стационаре и продолжать поддержание навыка самоконтроля АД в амбулаторных условиях.

6. При организации образовательных программ для врачей рекомендуется ориентировать специалистов на проведение рациональной медикаментозной антигипертензивной терапии и высокую значимость обучения пациентов, формирование партнёрских отношений между врачом и пациентом для повышения приверженности к лечению АГ и его эффективности.

7. Для повышения эффективности управления качеством оказания медицинской помощи пациентам с АГ и осуществления непрерывного контроля качества в условиях поликлиники и стационара рекомендовано использование карт анализа амбулаторной карты и истории болезни для оценки уровня диагностики и лечения больных с АГ.

8. С целью выяснения причин неприверженности пациентов к лечению АГ и для оценки препятствий к приёму антигипертензивных препаратов рекомендовано использование валидированного опросника в амбулаторной и госпитальной практике.

9. У врачей разных специальностей старше 40 лет без анамнеза сердечно-сосудистых событий рекомендуется оценивать сердечно-сосудистый риск с использованием системы ЗСОЯЕ с последующим выделением групп для своевременного проведения первичной профилактики, в том числе медикаментозной.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Котовская, Ю.В. Динамика АД и регресс гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии в зависимости от Т235М полиморфизма гена ангиотензиногена: годичное наблюдение / Ю.В.Котовская, Ю.Л.Караулова, А.С.Мильто, Д.А.Чистяков, В.В.Носиков, Ж.Д.Кобалава // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертонии»,- М.:1999,- С. 80-82.

2. Котовская, Ю.В. Динамика АД и регресс гипертрофии левого желудочка на фоне антигипертензивной терапии в зависимости от I/D полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента: годичное наблюдение / Ю.В.Котовская, Ю.Л.Караулова,

A.С.Мильто, Д.А.Чистяков, В.В.Носиков, Ж.Д.Кобалава // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертонии».-М.: 1999,-С. 82-84.

3. Кобалава, Ж.Д. Динамика АД и регресс гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии в зависимости от Т174М полиморфизма ангиотензиногена: годичное наблюдение / Ж.Д.Кобалава, Ю.Л.Караулова, В.В. Носиков, Д.А.Чистяков, А.С.Мильто, Ю.В.Котовская // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертонии»,- М.:1999.- С. 27-28.

4. Кобалава, Ж.Д. Динамика АД и регресс гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии в зависимости от I/D-полиморфизма гена АПФ: годичное наблюдение / Ж.Д. Кобалава, Ю.Л.Караулова,

B.В.Носиков, Д.А.Чистяков, А.С.Мильто, Ю.В.Котовская // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертонии».-М.:1999.-С. 16-17.

5. Кобалава, Ж.Д. Эффективность и переносимость нового антагониста рецепторов ангиотензина II кандесартана / Ж.Д.Кобалава, Л.А.Склизкова, А.С.Мильто, Ю.В.Котовская // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертонии».- М.:1999.- С. 19-20.

6. Кобалава, Ж.Д. Исследование VALUE - ожидаемые ответы на актуальные вопросы кардиологии / Ж.Д.Кобалава, А.С. Мильто // Кардиология. - 2000.- № 1- С. 78-81.

7. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000. - Москва. - 2001. 208 с. Мильто А.С. (соавтор) Глава 8. Основные группы антигипертензивных препаратов (соавторы Ж.Д.Кобалава, Ю.В.Котовская).

8. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000. - Москва. - 2001. 208 с. Мильто А.С. (соавтор) Глава 9. Особенности клиники и лечения артериальной гипертонии в различных ситуациях (соавторы Ж.Д.Кобалава, Ю.В.Котовская).

9. Кобалава, Ж.Д. Моксонидин в комбинированной терапии гипертонической болезни с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений / Ж.Д.Кобалава, В.В.Толкачёва, А.С.Мильто // Клиническая фармакология и терапия. - 2001.- № 4,- С. 68-71.

10. Мильто, A.C. Эффективность комбинированной терапии для достижения целевого давления при артериальной гипертонии с высоким риском / A.C.Мильто, В.В. Толкачёва,

B.С.Моисеев // Материалы научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии»,-М.: - 2001. - С. 157.

11. Моисеев, B.C. The combined antihypertensive therapy in patients with the high risk of the development of cardiovascular complications / В.С.Моисеев, В.В.Толкачёва, A.C.Мильто // Materials of the conference «Young doctors on the threshold of the third millennium». -Yerevan, Armenia: - 2001. - C. 32.

12. Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. Аргус. Артериальная гипертония у пожилых. - Москва. -

2002. 448 с.

Мильто A.C. (соавтор) Глава 8. Лечение артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста (соавторы В.С.Моисеев, Ж.Д.Кобалава).

13. Кобалава, Ж.Д. Рефрактерная артериальная гипертония и ожирение / Ж.Д.Кобалава, Ю.В.Котовская, A.C.Мильто // Российский кардиологический журнал. - 2002. - №4. -

C.53-58.

14. Котовская, Ю.В. Значение диспропорционального суточного ритма артериального давления у больных с метаболическим синдромом / Ю.В. Котовская, Л.А.Лобанкова, В.В.Толкачёва, А.С.Мильто, Ж.Д.Кобалава // Кардиология СНГ,- 2003. - Т. 1. - С. 139.

15. Мильто, A.C. Частота метаболического синдрома у больных артериальной гипертонией в зависимости от критериев диагностики / А.С.Мильто, Ж.Д.Кобалава, В.В.Толкачёва, Л.А.Лобанкова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы артериальной гипертонии»,- М.: 2003. - С. 134 - 136.

16. Толкачёва, В.В. Нарушение углеводного обмена у больных артериальной гипертонией высокого (очень высокого) риска / В.В.Толкачёва, А.С.Мильто, Ж.Д.Кобалава // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы артериальной гипертонии»,- М.: 2003. - С. 201 - 205.

17. Котовская, Ю.В. Значение диспропорционального суточного ритма артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа / Ю.В.Котовская, Л.А. Лобанкова, В.В.Толкачёва, А.С.Мильто, Ж.Д. Кобалава // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы артериальной гипертонии».- М.:

2003.-С. 104- 107.

18. Лобжанидзе, Т.В. Микроциркуляторные нарушения у больных с мягкой артериальной гипертонией, с избыточным весом и с нарушением регуляции углеводного обмена / Т.В.Лобжанидзе, Л.А. Лобанкова, А.С.Мильто, Ж.Д.Кобалава // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Томск: 2004. - С. 288-289.

19. Котовская, Ю.В. Эффективность и переносимость антигипертензивной терапии, основанной на фелодипине, у больных артериальной гипертонией в условиях стационара / Ю.В.Котовская, Н.Х.Багманова, А.С.Мильто, А.В.Рябова, Н.Ф.Плавунов, Ж.Д.Кобалава // Кардиология. - 2004. - № 3. - С. 47 - 51.

20. Плавунов, Н.Ф. Формулярный список лекарственных средств ГКБ № 64 / Н.Ф.Плавунов, Н.В.Степанов, Е.Е.Тюлькина, А.С.Мильто, Л.Г.Ежова и др. // Москва.- 2005. 19 с.

21. Плавунов, Н.Ф. Лабораторный формуляр ГКБ № 64 / Н.Ф.Плавунов, А.С.Мильто, Н.Н.Левчук // Москва,-2005. 59 с.

22. Котовская, Ю.В. Эффективность и переносимость антигипертензивной терапии, основанной на фелодипине / Ю.В.Котовская, Н.Х.Багманова, А.С.Мильто, А.В.Рябова, Н.Ф.Плавунов, Ж.Д.Кобалава// Справочник поликлинического врача.- 2005.- №2,- С. 2627.

23. Лобанкова, Л.А. Особенности структурно-функционального состояния микроциркуляторного русла у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2-го типа / Л.А.Лобанкова, Ю.В.Котовская, А.С.Мильто, Ж.Д.Кобалава // Артериальная гипертензия,- 2005.- Т. И.-№3.- С. 177-181.

24. Кобалава, Ж.Д. Пути улучшения контроля артериальной гипертонии. Основные результаты российской научно-практической программы АРГУС-2. / Ж.Д.Кобалава, Ю.В.Котовская, Е.Г.Старостина, С.В.Виллевальде, А.С.Мильто и др. // Клиническая фармакология и терапия.- 2007.- №16 (2).- С.1-7.

25. Кобалава, Ж.Д. Детерминанты эволюции электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка на фоне длительной антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией высокого риска / Ж.Д.Кобалава, Ю.В.Котовская, В.П.Ефимова, И.П.Малая, А.С.Мильто // Артериальная гипертензия.- 2007.- Т. 13,-№1,- С. 47-51.

26. Маркова, М.А. Возможности суточного мониторирования АД для оценки эластических свойств сосудов у пациентов очень пожилого возраста / М.А.Маркова, Е.Е.Тюлькина, А.С.Мильто, Ю.В.Котовская, Ж.Д.Кобалава // Вестник РУДН. - 2008.- №6,- С.45-51.

27. Кобалава, Ж.Д. Непропорционально высокая масса миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией: клинические ассоциации и особенности ремоделирования / Ж.Д.Кобалава, Ю.В.Котовская, А.Ф.Сафарова, С.В.Виллевальде, А.С.Мильто, И.П.Малая, В.С.Моисеев // Кардиология.- 2008.- №1.- С. 19-28.

Список сокращений

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АК антагонисты кальция

АРА II антагонисты рецепторов ангиотензина II

ББ бета-блокаторы

ИАПФ ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБ история болезни

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ индекс массы тела

ККр клиренс креатинина

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

САД систолическое артериальное давление

СКАД самоконтроль артериального давления

СКФ скорость клубочковой фильтрации

ХС-ЛВП холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛНП холестерин липопротеидов низкой плотности

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭхоКГ эхокардиографическое исследование

Мильто Анна Сергеевна (Российская Федерация) Проблема артериальной гипертонии в многопрофильном скоропомощном стационаре: пути оптимизации ведения пациентов и взаимодействия с амбулаторным звеном

здравоохранения

Продемонстрирована ведущая роль болезней системы кровообращения в структуре госпитализации и летальности крупного многопрофильного скоропомощного стационара города Москвы в течение 18 лет. Впервые показана возможность улучшения качества клинического обследования и лечения пациентов с АГ с увеличением частоты достижения целевого АД в результате внедрения системы стандартизации лечебно-диагностического процесса, основанной на принципах доказательной медицины, в многопрофильном скоропомощном стационаре без увеличения финансовых затрат. Дано научное обоснование модели ведения пациентов с АГ в многопрофильном стационаре. Впервые изучен феномен терапевтической инертности в лечении АГ на амбулаторном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи. Установлены различия госпитальной и амбулаторной практик ведения больных и препятствия повышения эффективности лечения в условиях поликлиники, которые могут быть устранены при внедрении модели ведения пациентов с АГ. Разработан и валидирован опросник для оценки барьеров к приёму антигипертензивных препаратов больными АГ. Установлены факторы, определяющие низкую приверженность пациентов к антигипертензивной терапии и препятствующие контролю АГ со стороны пациентов, в числе которых преимущественное значение имеет невыполнение СКАД. Показано, что учёт данных СКАД при коррекции антигипертензивной терапии в условиях стационара уменьшает частоту скрытой недостаточной эффективности лечения. Впервые с использованием современных методов оценки общего сердечно-сосудистого риска (системы SCORE) проведён анализ состояния здоровья врачей разных специальностей.

Milto Anna Sergeevna (Russian Federation) Problem of arterial hypertension in a multifield urgent medical aid hospital: ways to optimize patients' treatment and interaction with outpatient healthcare institutions

The leading role of cardiovascular system diseases in the structure of hospitalizations and lethality in the big multifield urgent medical aid Moscow hospital has been demonstrated for the period of 18-years period. For the first time the possibility to improve the quality of hypertensive patients' clinical examination and treatment in parallel with increasing the rate of reaching the target BP values has been shown as a result of implementing in the multifield urgent medical aid hospital the system of standardization of cure and diagnostic processes built upon the principles of evidence-based medicine, without concomitant increase of financial expenses. Scientific rationale for the model of hypertensive patients treatment at the multifield hospital has been presented. The model includes interaction of the main components of the up to date cure and diagnostic technologies. The sequence of the model introduction has been defined and the system of monitoring and continuous quality management has been elaborated. For the first time therapeutic inertness phenomenon in AH outpatient and inpatient treatment has been studied. Differences in inpatient and outpatient treating practices have been revealed, as well as barriers preventing increase in outpatient treatment efficacy. Barriers may be eliminated upon introduction of hypertensive patients handling model. Questionnaire to assess barriers to antihypertensive medicines taking by hypertensive patients has been elaborated and validated. Factors defining low patients' compliance to antihypertensive treatment and hampering to achieve BP target values have been determined. Among these factors failure to carry out BP self control plays the decisive role. BPSC data taken into account in the process of inpatient antihypertensive therapy adjustment has been shown to decrease the rate of hidden insufficient efficacy of treatment. For the first time the analysis of health status of doctors of different specialities has been performed with the use of up to date methods of the total cardiovascular risk assessment (SCORE).

Отпечатано в ООО «Импульс» 105062, г. Москва, ул. Воронцово поле, 16 Заказ №22 от 20.08.2009 Формат 60*90/16 2,5 пл.

Тира-»*-100 эк15

1 _ _'

2009125005

2009125005