Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Приверженность к терапии пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской

Федерации

На правах рукописи

04201 455835

ТИХОНОВ Сергей Викторович

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.04 — внутренние болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Симаненков В.И.

Санкт-Петербург 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ................................................................................................................2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.............................................................................................4

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.....................................................................6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..............................................................................14

1.1. Г АСТРОЭЗОФ АГЕА ЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ...............14

1.1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГЭРБ..........................................................14

1.1.2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГЭРБ...........................................17

1.1.3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЭРБ.....................................24

1.1.4. ТЕЧЕНИЕ ГЭРБ.............................................................................27

1.1.5. ДИАГНОСТИКА...............................................................................28

1.1.6. ЛЕЧЕНИЕ...........................................................................................30

1.2. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ...................................................37

1.3. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПОГРАНИЧНЫЕ ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ..........................................................................45

1.3.1. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ........................................47

1.3.2. ТРЕВОГА........................................................................................50

1.3.3. ДЕПРЕССИЯ..................................................................................53

1.3.4. ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ...............................................56

1.3.5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ.....................................................................58

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ....................................62

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ...........................76

3.1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ..................................................................................................76

3.2. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ДАННЫХ КЛИНИЧЕСКОГО, ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО И ПСИХОМЕТРИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ФОНЕ ИНИЦИАЛЬНОГО КУРСА КИСЛОТОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИИ.....................................................................................................85

-33.3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕХ ВАРИАНТОВ

ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ.............................................................86

3.4. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ИНИЦИАЛЬНОМУ И ПОДДЕРЖИВАЮЩЕМУ ЛЕЧЕНИЮ.......................................................................................................90

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ..............................98

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................................................110

ВЫВОДЫ.....................................................................................................................110

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.....................................................................111

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ....................................111

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................................112

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАК высшая аттестационная комиссия

ВКБ внутренняя картина болезни

ВОЗ всемирная организация здравоохранения

ГАМК гамма аминомасляная кислота

ГПОД грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭР гастроэзофагеальный рефлюкс

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИМТ индекс массы тела

ИПП ингибитор протонной помпы

КЖ качество жизни

НПС нижний пищеводный сфинктер

НЭРБ неэрозивная рефлюксная болезнь

РЭ рефлюксный эзофагит

СМОЛ сокращенный многофакторный опросник личности

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЭФГДС эзофагогастродуоденоскопия

BP Bodily pain — шкала интенсивности боли опросника SF-36

С. difficile Clostridium difficile

GH General health — шкала общего здоровья опросника SF-36

H. pylori Helicobacter pylori

MH Mental health — шкала психического здоровья опросника

SF-36

NYHA New York Heart Association

PF Physical functioning — шкала физического

функционирования опросника SF-36

RE Role-Emotional — шкала ролевого функционирования,

обусловленного эмоциональным состоянием, опросника SF-36

RP Role-Physical functioning — шкала ролевого

функционирования, обусловленного физическим состоянием, опросника SF-36

SF Social functioning — шкала социального

функционирования опросника SF-36

SF-36 The short form-36

VT Vitality — шкала жизненной активности опросника SF-36

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В соответствии с современными международными согласительными документами ГЭРБ является широко распространенным хроническим рецидивирующим заболеванием, требующим инициального курса кислотосупрессивной терапии и длительного, иногда пожизненного, поддерживающего лечения [226, 229].

Крупные эпидемиологические исследования демонстрируют, что ГЭРБ страдают 10-20% населения западных стран и 13,3% отечественной популяции, рефлюксный эзофагит выявляется у 45-80% больных [14, 29, 91].

Серьезность рефлюксной болезни обуславливается не только возможностью развития тяжелых жизнеугрожающих осложнений, таких как стриктура, язва, аденокарцинома пищевода, но и значимым влиянием патологии на качество жизни больных. В ряде исследований демонстрируется, что у пациентов с ГЭРБ отмечается более выраженное снижение качества жизни, чем у пациентов со стенокардией, сахарным диабетом и опухолевыми заболеваниями [159].

Высокая приверженность больных ГЭРБ к лечению является залогом эффективности терапии и помогает избежать значимого снижения качества жизни и развития осложнений.

Проведенные исследования демонстрируют, что приверженность к терапии хронических заболеваний находится на уровне 50% в развитых странах, а в развивающихся странах данный показатель еще ниже [58]. От 33 до 66 % госпитализаций в Соединенных Штатах Америки у пациентов, принимающих лекарственные препараты, связано с низкой приверженностью лечению, что наносит ущерб системе здравоохранения в размере 100 млн. долларов ежегодно [177]. Повышение приверженности лечению является более эффективной мерой, чем создание новых лекарственных средств или модернизация режимов дозирования уже имеющихся [125].

Изучение приверженности стартовому и поддерживающему лечению, эффективности различных вариантов поддерживающей терапии, выявление

факторов, оказывающих влияние на приверженность к лечению у пациентов с ГЭРБ, несомненно должно иметь положительные эффекты, в том числе фармакоэкономические, поскольку поможет избежать как прямых, так и косвенных затрат на лечение заболевания и его осложнений.

Применение образовательных программ в клинике внутренних болезней является эффективной и перспективной мерой улучшения приверженности лечению [99]. В настоящее время в научной медицинской литературе нет данных по применению образовательных интерактивных программ у пациентов с ГЭРБ, оценке влияния данных методик на приверженность к основной и поддерживающей терапии.

Указанные факты послужили основанием для проведения данного диссертационного исследования.

Степень разработанности темы исследования

Высокая распространенность и рост заболеваемости ГЭРБ в последние десятилетия явились причиной создания международных согласительных документов, посвященных данному заболеванию. Генвальское соглашение 1999 года, Монреальский консенсус 2006 года и Швейцарский консенсус 2007 года создавались под руководством ведущих мировых исследователей-гастроэнтерологов J. Dent, G. Tytgat, N. Vakil. В данных документах подробным образом освещаются вопросы диагностики, этиопатогенеза, течения, терапии ГЭРБ, разграничивается роль различных специалистов в лечении данного заболевания в западных странах [89, 226, 229].

Исследования, проведенные в России ведущими гастроэнтерологами В.Т. Ивашкиным, Л.Б. Лазебником, A.C. Трухмановым и O.A. Саблиным, посвящены эпидемиологии и особенностям течения рефлюксной болезни в нашей стране. Выявлена не только высокая распространенность ГЭРБ в российской популяции, но и частая встречаемостью РЭ [16, 23, 29, 47].

Концепция внутренней картины болезни, созданная российским ученым Р. А. Лурия в середине XX века, играет важную роль в понимании механизма формирования приверженности к лечению [33]. Проблема приверженности к

лечению также разрабатывалась другими отечественными исследователями Ю.А. Александровским, П.Б. Ганнушкиным [3, 12].

Всеобщая обеспокоенность низкой приверженностью к терапии различных соматических заболеваний нашла отражение в том, что Всемирная Организация Здравоохранения в 2003 году издала подробное руководство, посвященное данной проблеме [58].

В настоящее время проблема приверженности к инициальному и поддерживающему лечению у российских пациентов с ГЭРБ является недостаточно изученной. Кроме того, в доступной медицинской литературе нет данных по применению образовательных интерактивных методик у пациентов с ГЭРБ, влиянию данных методик на приверженность к инициальному и поддерживающему лечению.

Цель исследования

Определить клинические и психосоциальные факторы, влияющие на приверженность к терапии у пациентов с ГЭРБ, и изучить возможности повышения приверженности.

Задачи исследования

1. Оценить корреляционные взаимосвязи между результатами клинического, эндоскопического и рН-метрического обследования у российских пациентов с ГЭРБ.

2. Изучить личностные особенности и качество жизни больных с различными вариантами ГЭРБ.

3. Оценить приверженность к лечению у пациентов с ГЭРБ при использовании различных тактик поддерживающей терапии и выявить факторы, влияющие на нее.

4. Разработать и апробировать образовательную программу для пациентов с ГЭРБ и оценить ее влияние на приверженность к терапии.

5. Разработать алгоритм поддерживающей терапии ГЭРБ, учитывающий степень приверженности больных к лечению.

Научная новизна исследования

В диссертационном исследовании впервые была изучена приверженность обследованию и лечению у российских пациентов с ГЭРБ. Полученные данные

демонстрируют неудовлетворительную приверженность, которая зависит от пола, личностных особенностей, количества хронических заболеваний и постоянно принимаемых препаратов.

В ходе изучения эффективности различных вариантов поддерживающей терапии и приверженности к ним было выявлено, что наиболее оптимальной для участников исследования является постоянная поддерживающая терапия, поскольку при использовании данного варианта лечения отмечается наименьшее количество рецидивов и больные наиболее привержены к нему.

Впервые в проведенной работе была применена образовательная программа с целью повышения приверженности к лечению у пациентов с ГЭРБ и оценена ее эффективность. Интерактивная образовательная методика в виде одного занятия обладала кратковременной эффективностью и не позволяла повысить приверженность к лечению на длительный период.

Теоретическая и практическая значимость работы

Учитывая высокую частоту рецидивов заболевания, пациенты с ГЭРБ нуждаются в проведении поддерживающего лечения.

Приверженность к инициальному и поддерживающему лечению у обследованных больных неудовлетворительна.

Пациенты с ГЭРБ, не имеющие большого количества хронических заболеваний и не имеющие опыта приема лекарственных препаратов по поводу других заболеваний на постоянной основе, с аффективно-ригидными чертами личности, относятся к группе риска низкой приверженности. Именно у этой категории больных наиболее целесообразно проведение постоянного поддерживающего лечения, поскольку приверженность к постоянной терапии наиболее высока у обследованных пациентов. Кроме того, постоянная поддерживающая терапия характеризуется наибольшей клинической эффективностью.

Однократно проведенная интерактивная образовательная программа обладает недостаточной эффективностью, что делает обоснованным проведение дополнительных мероприятий по повышению приверженности.

Методология и методы исследования

Для всех участников исследования являлось обязательным ознакомление и подписания информированного согласия, одобренного в локальном этическом комитете ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава РФ.

Диагностика ГЭРБ у пациентов проводилась клинически в соответствии с критериями, обозначенными в Монреальском консенсусе 2006 года, и инструментально при проведении эзофагогастродуоденоскопии.

Длительность наблюдения за больными составляла один год, на протяжении которого осуществлялось пять визитов в исследовательский центр: инициальный визит, визиты через 45 дней, 3, 6 и 12 месяцев от начала исследования.

На каждом из 5 визитов у пациентов регистрировалась частота и интенсивность основных симптомов ГЭРБ. Частота жалоб оценивалась в баллах: отсутствие — 0, менее одного раза в месяц — 1, один раз в месяц — 2, один раз в неделю — 3, несколько раз в неделю — 4, ежедневно — 5 баллов. По интенсивности жалобы делились на жалобы легкой интенсивности (ощущение может быть игнорировано, если не думать о нем) — 1 балл, средней интенсивности (ощущение не может быть игнорировано, но оно не изменяет стиля жизни) — 2 балла, тяжелые (ощущение приводит к изменению стиля жизни) — 3 балла, очень тяжелые (ощущение приводит к выраженному изменению стиля жизни) — 4 балла.

На этапе первого визита путем рандомизации 1:1 определялась группа пациентов, которые должны были принять участие в образовательной программе, посвященной ГЭРБ. Образовательная программа представляла собой интерактивную методику — больному демонстрировалась презентация, созданная в программе Power Point 2003 и состоящая из 20 слайдов, посвященных вопросам этиологии, патогенеза, клинического течения, осложнений и лечения ГЭРБ.

После проведения образовательной программы всем пациентам предлагалось проведение дополнительного исследования — суточной рН-метрии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Исследование проводилось прибором

ацидогастромонитором суточным носимым АГМ-24МП «Гастроскан-24». В процессе проведения 24 часового исследования регистрировались следующие показатели: процент времени, в течение которого рН<4 за весь период исследования; процент времени, в течение которого рН<4 при вертикальном положении тела пациента; процент времени, в течение которого рН<4 при горизонтальном положении тела пациента; общее число рефлюксов за сутки; число рефлюксов продолжительностью более 5 минут за сутки; длительность наиболее продолжительного рефлюкса в минутах.

В завершении первого визита пациентам назначался инициальный 45-дневный курс кислотосупрессивной терапии омепразолом в дозировке 20 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды.

На втором визите, проходившем через полтора месяца, оценивалась эффективность проведенной терапии. В случае неэффективности больным назначался повторный 30 дней курс терапии омепразолом в дозировке 20 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды.

По окончанию второго визита путем рандомизации (1:1:1) пациенты распределялись в 3 группы: курсовой, постоянной поддерживающей терапии и терапии «по требованию». Под курсовой терапией подразумевался 30-дневный курс терапии омепразолом в дозировке 20 мг 1 раз в сутки, чередующийся с 75-дневными перерывами от лечения. Постоянная поддерживающая терапия представляла собой прием омепразола в дозировке 20 мг через день на протяжении всего исследования. Пятидневный прием омепразола в дозировке 20 мг/сут только при возникновении беспокоящих жалоб обозначался, как терапия «по требованию» (Т)^^ в., 2008).

Третий, четвертый и пятый визиты проходили через 3, 6 и 12 месяцев от начала исследования.

На всех пяти визитах у больных регистрировалась интенсивность основных симптомов ГЭРБ, проводилось экспериментально-психологическое тестирование опросниками 8Р-36 (определение качества жизни), Спилбергера — Ханина

(определение уровня тревожности), Бэка (выявление депрессивного состояния), СМОЛ (определение личностного профиля).

На 2, 3, 4 и 5 визитах приверженность пациентов к проводимому лечению оценивалась при помощи опросника Мориски — Грина и аналоговых пятибалльных шкал по оценке приверженности к лечению и рекомендациям по изменению образа жизни.

В процессе участия в исследовании у пациентов регистрировались рецидивы заболевания, потребовавшие назначения дополнительного курса кислотосупрессивной терапии. Под рецидивом заболевания понимали возобновление беспокоящей изжоги у пациентов с НЭРБ или РЭ или повторное обнаружение эрозивного повреждения слизистой при проведении ЭФГДС у пациентов с РЭ (Vakil N., 2006).

Полученные данные статистически обрабатывались при помощи программы Statistica 6.0. В диссертационном исследовании использовался критерий Колмогорова — Смирнова, для доказательства нормальности распределения признака, методы параметрической статистики (t-критерий Стьюдента, t-критерий Стьюдента для парных показателей, критерий корреляции Пирсона), непараме�