Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Природные и преформированные физические факторы в санаторно-курортной реабилитаци и вторичной профилактике у лиц с синдромом инсулинорезистентности

Актуальность темы. Разработка новых методов лечения заболеваний остается основной проблемой современной медицины, однако, несмотря на значительно возросший уровень диагностических методик и разработку принципиально новых лекарственных средств, до настоящего времени эффективность лечения большинства соматических заболеваний остается не высокой. Известно, что на начальных этапах многие заболевания развиваются на фоне неспецифических изменений в системе гормональной регуляции обмена веществ и не вызывает сомнений, что одной из таких типовых патологических реакций является резистентность к инсулину, которая провоцирует не только нарушения обмена углеводов, но и липидов, что становится основной для развития заболеваний обмена веществ и сердечно-сосудистой системы (G.M.Reaven, 1988; В.А.Алмазов с соавт., 1997; Ю.В.Зимин. 1998, 1999; М.Н.Мамедов с соавт., 1999). Естественно предположить, что разработка методов коррекции инсулинорезистентности и ее метаболических последствий может способствовать созданию новой стратегии лечении и профилактики различных соматических заболеваний.

В этом плане особый интерес привлекают природные и физические факторы, которые в отличие от лекарственных средств, как правило, не имеют побочных эффектов, механизмы их действия реализуются через активацию саногенетических реакций (В.К.Фролков В.К., 1995) и в процессе их курсового применения отмечается повышение резервных возможностей различных функциональных систем и неспецифической резистентности организма (Н.Д.Полушина с соавт., 1997).

Проблема инсулинорезистетности в настоящее время вышла давно за рамки эндокринологии, поскольку, несмотря на то, что сахарный диабет (особенно 2 типа) является ярчайшим представителем когорты заболеваний, в основе которых лежит нарушение реализации биологических эффектов инсулина, известна важная роль инсулинорезистетности в патогенезе алиментарного ожирения, артериальной гипертонии, атеросклероза, инфаркта миокарда и т.п.

Есть много оснований полагать, что существенную роль в формировании резистентности к инсулину играет нарушение секреции этого гормона в пищеварительным период (Palmer, Ensinck, 1976; В.Г.Баранов с соавт. 1972; В.К.Фролков, 1995) и снижение числа доступных рецепторов к инсулину на клеточной мембране. Акцент именно на эти механизмы развития резистентности к инсулину обусловлен тем, что некоторые физические и природные факторы способны оказать положительное влияние на эти патологические реакции. В частности, питьевые минеральные воды за счет активации гастро-интестинальных гормонов и усиления энтероинсулярных взаимодействий способны повышать раннюю фазу секреции инсулина в пищеварительный период и повышать чувствительность тканей к действию этого гормона (В.К.Фролков, 1994). О важности гормонмодулирующего действия минеральных вод на процессы регуляции обмена веществ и повышения резистентности организма к действию патогенных факторов свидетельствуют и фундаментальные исследования II.Д.Полушиной (1993-2003), которая показала роль инсулина в первичной профилактике различных заболеваний. Не менее интересны и исследования, проведенные Д.Шепой (2004), показавшим принципиальную возможность применения минеральных вод с высоким содержанием магния, которые активизировали инсулиновую регуляцию метаболических реакций, для профилактики сосудистых нарушений при хронической венозной недостаточности. Наконец, исследованиями, проведенными в Институте диабета эндокринологического научного центра РАМН, показана целесообразность назначения минеральных вод в комплексную терапию больных сахарным диабетом с целью улучшения метаболических процессов и снижения риска развития сердечно-сосудистой патологии (М.И.Балаболкин с соавт., 2004).

Известно также, физические нагрузки за счет интенсификации процессов энергообеспечения могут активизировать процессы взаимодействия инсулина с рецепторами па клеточной мембране (Дж.Леви, 1979) и одним из практических результатов этого феномена явилась разработка новых методов восстановительного лечения послеоперационных больных с помощью лечебной гимнастики, в механизме действия которых большое значение придается активизации инсулиновой регуляции обмена углеводов и липидов (Д.Н.Лобжанидзе, 2003).

С другой стороны, синдрома инсулинорезистентности в чистом виде, без его системных проявлений в виде того или иного заболевания, по-видимому, встретить достаточно трудно, поэтому для проведения исследований по разработке новых методов коррекции этой патологической реакции необходимо выбрать в качестве своеобразной «модели» заболевание, в котором в концентрированном виде проявляются все многочисленные патологические последствия резистентности организма к инсулину.

В наиболее полной мере это проявляется при инсулшшезависимом сахарном диабете - одной из наиболее распространенных форм патологии эндокринной системы и обмена веществ. По данным экспертов ВОЗ в настоящее время в мире количество больных сахарным диабетом достигло 170 млн. и продолжает увеличиваться, особенно за счет прироста больных диабетом 2 типа, при этом по проведенным расчетам истинная заболеваемость диабетом значительно выше и в 2-3 раза превышает регистрируемую по обращаемости (И.И.Дедов, 2000; М.И.Балабокин, 2000; Н.Лавин, 1999).

Медико-социальная значимость СД обусловлена не только его распространенностью и частотой, но и последующим (через 5-10 лет) развитием у значительной части больных органных и системных изменений, какими являются поражения крупных и средних артерий (макроангиопатия), специфические изменения капилляров и примыкающих к ним мелких сосудов (мик-роангиопатий) и диабетическая полинейропатия, генез, которых связывают с генетическими, гормонально-метаболическими, гемореологическими, иммунными и другими нарушениями (В.Г.Баранов, 1980; М.И.Балаболкин, 1998; В.Бахман, 1995). Сент-Винсентская декларация (1989), признавая большую серьезность проблемы СД для всех государств, отметила особую важность проведения мероприятий по снижению смертности и инвалидиза-ции больных диабетом.

Концепция профилактики и медико-социальной реабилитации больных СД заложена и в Федеральной целевой программе России "Сахарный диабет" (1996-2005). Значительное место в реализации ее основных положений занимает курортное лечение больных сахарным диабетом, являющееся одним из этапов в общей системе лечебных, оздоровительных и реабилитационных мероприятий. Вместе с тем, многообразие и полиморфизм проявлений сахарного диабета и его осложнений зачастую определяют и сложность лечебно-профилактических подходов, что требует необходимости их дальнейшей разработки и совершенствования. Не вызывает сомнений, что одной из основных причин развивающихся поздних осложнений при СД является прогрессирующие нарушения обмена веществ, провоцирующие нейродистрофиче-ские процессы и патологию сердечно-сосудистой системы. При этом на первое место в патогенетическом плане выходит снижение секреции инсулина в пищеварительный период и нарушение его рецепции на мембране клеток.

Вместе с тем следует отметить, что несмотря на столь перспективные научные разработки, эти идеи в диабетологии пока еще не получили должного развития, особенно в лечении и профилактике поздних осложнений сахарного диабета 2 типа. Применение физических факторов различной природы для повышения резервных возможностей организма, повышения его .резистентности к неблагоприятным воздействия^усиления саногенетических ре— акций перспективно еще и потому, что минеральные воды, лечебная гимнастика и многие другие физические факторы, практически не оказывают негативных побочных эффектов, просты в применении, не требуют больших капиталовложений.

Цель исследования: научно обосновать возможность применения природных и преформированных физических факторов для коррекции синдрома инсулинорезистентности, его метаболических, кардиоваскулярных и неврологических проявлений и разработать новые методы санаторно-курортного лечения и профилактики нарушений обмен веществ.

Задачи исследования:

1. Определить особенности клинического проявления синдрома инсу-линорезистентности у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.

2. Изучить влияние минеральных вод Ессентукского курорта на гормональную регуляцию метаболических реакций.

3. Исследовать эффективность применения различных минеральных вод в курортной терапии последствий резистентности организма к инсулину.

4. Проанализировать клиническую эффективность различных вариантов лечебной гимнастики в комплексной терапии больных с нарушением ин-сулиновой регуляции обмена углеводов и липидов.

5. Разработать лечебные комплексы природных и преформированных физических факторов курортной терапии больных с сахарным диабетом 2 типа.

6. Изучить влияние отдельных компонентов разработанного комплеку- tX IA са лечения кардиоваскулярные и неврологическиу'нарушени^ у больных с синдромом инсулинорезистентности.

7. Проанализировать отдаленные результаты комплексной курортной терапии синдрома инсулинорезистетности.

Научная новизна:

Впервые в сравнительном плане изучены механизмы влияния минеральных вод Ессентукского курорта на секрецию гормонов и регуляцию метаболических реакций у больных сахарным диабетом 2 типа. Выявлено, что в основе механизма их лечебного действия лежит способность активизировать энтероинсулярные эндокринные взаимосвязи и за счет активации ранней фазы инсулиновой секреции уменьшить гипергликемическую реакцию при глюкозотолерантном тесте и повысить чувствительность тканей к введению инсулина. При этом наиболее мощный эффект отмечен для воды «Ессентуки 17» и в менее выраженном виде он отмечался при приеме воды «Ессентуки № 4» и «Ессентуки-новая».

Установлено, что у больных сахарным диабетом 2 типа даже при выраженном синдроме инсулинорезистентности и наличии различных поздних метаболических, кардиоваскулярных и неврологических осложнений сохраняется определенные резервы в системе инсулиновой регуляции углеводного обмена, которые можно активизировать внутренним приемом минеральных вод.

Впервые оптимизирована методика питьевого режима ессентукских минеральных вод больным сахарным диабетом 2 типа с поздними кардиова-скулярными и неврологическими осложнениями, при которой улучшается регуляция инсулинемии и гликемии и повышается эффективность курортного лечения.

Впервые установлено, что больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести лечебная гимнастика в пресной воде оказывает более выраженный положительный эффект по сравнению с лечебной гимнастикой в зале на различные клинические проявления синдрома инсулинорезистентности, что проявилось как в уменьшении частоты основных проявлений заболевания, состояния сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и снижении массы тела, так и в отношении нормализации показателей метаболизма углеводов и липидов, повышения толерантности к физическим нагрузкам и общих результатов лечения.

Разработаны новые комплексы с применением лечебной гимнастики, природных и преформированных физических факторов применение которых позволяет достигать стойкой компенсации заболевания и регресса указанных осложнений.

Теоретическая значимость.

Получены новые данные о патогенетических принципах формирования различных осложнений в системе гормональной регуляции обмена веществ и механизмах саногенетических эффектов природных и преформированных факторов у больных с выраженным синдромом инсулинорезисте-ности на примере сахарного диабета 2 типа, позволяющие расширить возможности их эффективного восстановительного лечения.

Уточнен механизм действия углекисло-сероводородных ванн, иловой лечебной грязи, фореза никотинамида синусоидальным модулированным током и лечебной гимнастики в пресной воде на организм больных в зависимости от степени выраженности резистентности к инсулину, клинико-метаболических показателей, состояния периферической нервной системы и сердечно-сосудистой системы.

Практическая значимость.

Разработаны новые эффективные технологии восстановительного лечения больных с резистентностью к инсулину, имеющих кардиоваскулярные и неврологические осложнения.

1. Оптимизирована методика питьевого режима ессентукских минеральных вод, при которой улучшается регуляция инсулинемии и гликемии.

2. Предложен метод фореза никотинамида синусоидальным модулированным током, позволяющий добиться регресса симптомов заболевания и улучшения состояния сосудов и неврологического статуса.

3. Сочетание внутреннего приема минеральной воды с бальнеопелои-дотерапией и лечебной гимнастикой в пресной воде повышает лечебный эффект курортной терапии больных сахарным диабетом 2 типа с поздними осложнениями.

4. Разработан метод фореза никотинамида синусоидальным модулированным током, защищенный патентом РФ № 2222312 2004 года.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявлено коррегирующее воздействие минеральных вод ессентук-ского типа на регуляцию инсулинемии и гликемии преимущественно в раннюю, преабсорбционную фазу инсулиновой секреции, за счет активизации механизмов энтероинсулярного взаимодействия, что обеспечивает увеличение как секреции инсулина, так и его биосинтез.

2. Установлено преимущество воздействия на организм больных лечебного комплекса, в программу которого был включен форез никотинамида синусоидальным модулированным током. При равных условиях пелоидотерапия уступает ему по влиянию на гликогомеостаз, а углекисло-сероводородные ванны с малым содержанием сероводорода (16-20 мг/л) обладают достаточным, но менее выраженным лечебным эффектом.

3. Показано, что лечебная гимнастика, проводимая в пресной воде, оказывает более благоприятное воздействие на организм больного сахарным диабетом 2 типа, по сравнению с гимнастикой, проводимой в зале.

4. Выявлено благоприятное воздействие применяемых курортных и физических факторов на состояние пациентов и степень компенсации сахарного диабета 2 типа у лиц с ангио-нейропатией, в частности, на динамику ирритативного болевого синдрома, неврологический статус, показатели метаболизма, регуляцию гликогомеостаза, а также на улучшение микроциркуляции и гемодинамики.

5. Разработана система медицинских показаний и противопоказаний к использованию природных факторов и методов аппаратной физиотерапии у больных с сахарным диабетом 2 типа, имеющих кардиоваскулярные и неврологические осложнения.

Апробация и впсдреппе результатов исследования. Результаты работы используются в санаторно-курортных учреждениях Южного Федерального округа (акты о внедрении оформлены), получен патент на 1 изобретение, изданы: 1 методические рекомендации, 1 пособие для врачей, и 3 монографии. Кроме того, материалы диссертации использованы для проведения 6 декадников практическим врачам, а также для учебного процесса на кафедре курортологии и физиотерапии Пятигорского государственного НИИ курортологии (для чтения лекций и проведения практических занятий с ординаторами и врачами курортов). Содержание диссертации вошло в книги: «Курортное лечение больных с нарушениями обмена веществ» (в соавт.), «Санаторно-курортное лечение сахарного диабета у детей» (в соавт.), «Профилактическое и лечебное значение питьевых минеральных вод при сахарном диабете», методические рекомендации «Основные принципы назначения питьевых минеральных вод при реабилитации лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе» (2000), пособие для врачей «Профилактическое и лечебное действие курортных факторов у больных сахарным диабетом».

Основные положения работы доложены на научных форумах ученых и практических врачей России и Южного Федерального округа, а также обсуждены на ежегодных отчетных научных конференциях Пятигорского НИИ курортологии (1997-2003).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 229 страницах, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 245 источников (147 отечественных и 98 иностранных), иллюстрирована 64 табл. и 13 рис.

выводы

1. Синдром инсулинорезнстентности проявляется практически у всех больных сахарным диабетом 2 типа: коэффициент инсулин/глюкоза снижается на 41%, показатель инсулинорезнстентности НОМА увеличивается почти в 4 раза, чувствительность тканей к введенному инсулину уменьшается на 12%. Одновременно отмечается значительное снижение секреции инсулина в раннюю фазу пищеварительного цикла, провоцирующее ухудшение глюкоз-ной толерантности. Торможение энтероинсулярного сигнала коррелирует с выраженностью инсулинорезнстентности, сопровождается значительными нарушениями в регуляции углеводного и липидного метаболизма, повышением продукции контринсулярных гормонов — глюкагона и кортизола.

2. Инсулинорезистентность и сниженная активность энтероинсуляр-ной гормональной оси ассоциируется с различными патологическими реакциями в кардиоваскулярной и нервной системах. Выявлена четкая зависимость между снижением чувствительности организма к инсулину с одной стороны и наличием микро- и макроангиопатий, нарушением сократительной способности миокарда и процессов реполяризации, выраженностью нейропатии с другой стороны.

3. Внутренний прием минеральных вод Ессентукского курорта реабилитирует у больных сахарным диабетом 2 типа раннюю фазу секреции инсулина в динамике орального глюкозотолерантного теста, при этом отмечается значительное улучшение углеводного метаболизма. Эта реакция прямо зависела от минерализации воды и в наиболее полной мере проявилась при приеме воды «Ессентуки № 17» (12 г/л). Выявлено, что в основе инсулинстиму-лирующего действия минеральных вод лежит их способность активизировать секрецию гастроинтестинальных гормонов.

4. Сравнительные исследования влияния минеральных вод различного химического состава в комплексной курортной терапии у больных с синдромом инсулдинорезистентности выявили некоторое преимущество назначения минеральной воды «Ессентуки № 17» и «Ессентуки № 4» по сравнению с минеральной водой «Ессентуки-новая». Это проявляется в интенсивности воздействия указанных вод на регуляцию гликемии, инсулинемии и состояние гликогомеостаза, а также в повышении чувствительности тканей к инсулину. Курсовой прием минеральных вод средней минерализации сопровождался достоверным снижением клинических проявлений сахарного диабета 2 типа, уменьшением дозы сахароснижающих препаратов практически в 2 раза, оптимизацией нарушенного метаболизма липидов, что проявилось в снижении коэффициента атерогенности практически до нормальных значений.

5. Дополнительное введение в состав лечебного комплекса метода фо-реза никотинамида синусоидальным модулированным током привело к еще более существенному регрессу симптомов, характеризующих клиническое течение заболевания, улучшению гликогомеостаза, сосудистого и неврологического статуса.

6. Углекисло-сероводородные ванны с содержанием углекислоты 615 мг/л и сероводорода 16-20 мг/л оказывают достаточно выраженный лечебный эффект у больных сахарным диабетом 2 типа с дистальной ангио-полинейропатией как в отношении стабилизации течения диабета, так и в уменьшении кардиоваскулярных и неврологических расстройств.

7. Включение в комплекс курортной терапии грязевых аппликаций повышает эффективность лечения больных диабетической дистальной ангио-полинейропатней. Благоприятное воздействие превалирует в клинической симптоматике нейропатии, состоянии сосудов, функции периферических нервов, но уступает в нормализации показателей, характеризующих гликого-меостаз.

8. В комплексе курортной терапии больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести лечебная гимнастика в пресной воде оказывает более выраженный положительный эффект по сравнению с лечебной гимнастикой в зале как в отношении частоты исчезновения основных проявлений заболевания, состояния сердечно-сосудистой системы, опорнодвигательного аппарата и снижения массы тела, так и в отношении нормализации показателей метаболизма, повышения толерантности к физическим нагрузкам и общих результатов лечения.

9. Разработанное комплексное курортное лечение больных с инсулинорезистентностыо (на примере осложненного сахарного диабета 2 типа) благоприятно влияет на клиническое течение заболевания в отдаленном периоде, что выражается в стойкой его компенсации, предупреждении прогрессирования диабетической ангио-полинейропатии и повышении трудоспособности пациентов. Длительность сохранения эффекта курортного лечения до 6 месяцев отмечается у 34% больных, от 7 до 11 месяцев - у 52%, 12 месяцев и более - в 14% наблюдений. Дальнейшая потеря избыточной массы тела или отсутствие ее нарастания выявлена у 63,7% обследованных. Число больных с временной нетрудоспособностью в течение года уменьшилось с 69 до 45, а количество дней нетрудоспособности на одного пациента - в 1,5 раза.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. Для регуляции инсулинемии и гликемии у больных с осложненным течением сахарного диабета 2 типа показан внутренний прием минеральных вод различной минерализации и химического состава (Ессентуки 17, Ессентуки 4 или Ессентуки-Новая). При этом величина интервала приема минеральной воды к приему пищи должна быть в пределах 10-30 минут. Для более интенсивного воздействия на бета-клеточный аппарат и процессы метаболизма следует назначать минеральную воду более высокой минерализации, например, Ессентуки 17.

2. В комплекс куротной терапии больных с диабетической ангио-полинейропатией целесообразно включать углекисло-сероводородные ванны с малой концентрацией сероводорода. Физико-химический состав и режим приема их должен быть следующим: используют ванны из хлоридногидрокарбонатно-натриевой воды с содержанием углекислоты 615 мг/л и сероводорода до 25 мг/л, минерализацией 4,6 г/л, температурой 35-36° С. Курс лечения состоит из 10 процедур продолжительностью 12-15 минут, через день.

Показания: сахарный диабет 2 типа, легкой или средней степени тяжести, в стадии компенсации и субкомпенсации, с дистальной полинейропати-ей I-II стадии и (или) ангиопатией I-II стадии.

Противопоказания: сахарный диабет 2 типа тяжелой степени, в стадии декомпенсации с наклонностью к кетоацидозу и частым гипогликемическим кризам, а также общие противопоказания к назначению углекисло-сероводородных ванн.

3. Для комплексного лечения больных с диабетической дистальной анг гио-полинейропатией следует примененять форез 2,5% раствора никотина-ми да с помощью синусоидального модулированного тока. Его осуществляют аппаратом «Поток 2» с катода в выпрямленном режиме, III-IV родами работы, частотой модуляции 80-100 Гц, при глубине модуляции 75-100%, силой тока 10-40 мА по 5-7 минут каждым родом работы. При этом анод располагают на поясничной области на уровне L3-4 или на шейном отделе позвоночника на уровне С1-3, а катод - на тыльной поверхности стопы или кисти (соответственно). Чередуя ежедневно правую и левую конечности, выполняют 10-12 процедур на курс лечения.

Показания: сахарный диабет 2 типа, легкой и средней степени тяжести, в стадии компенсации и субкомпенсации, наличие у больных признаков дистальной полинейропатии I-III стадии и ангиопатии I-III стадии.

Противопоказания: повышенная чувствительность к никотинамиду, а также общие противопоказания к назначению лечения синусоидальным модулированным током.

4. У больных с дистальной ангио-полинейропатией лечение углекисло-сероводородными ваннами целесообразно сочетать с грязевыми аппликациями. При этом грязевые аппликации наносят на нижние и (или) верхние коценности с температурой грязи 38-39° С, продолжительностью 15 минут. На курс лечения достаточно 8-10 процедур.

Показания: сахарный диабет 2 типа, легкой и средней степени тяжести, со стабильным течением, в период стойкой компенсации с наличием признаков дисталыюй полинейропатии 1-Й стадии и ангиопатии 1-Й стадии.

Противопоказания: сахарный диабет 2 типа тяжелой степени с лабильным течением, отсутствие признаков компенсации, а также общепринятые противопоказания к грязелечению.

5. В зависимости от тяжести заболевания форез никотинамида синусоидальным модулированным током, углексило-сероводородные ванны и грязевые аппликации следует использовать по показаниям в качестве самостоятельного лечения или в следующих сочетаниях: а) углекисло-сероводородные ванны и форез никотинамида; б) углекисло-сероводорордные ванны в чередовании с грязевыми аппликациями.

6. В качестве лечебной гимнастики в пресной воде при легкой и средней степени тяжести сахарного диабета 2 типа следует назначать упражнения с вовлечением крупных групп мышц туловища, верхних и нижних конечностей. Движения выполняют с полной амплитудой в среднем и быстром темпе с повторениями 8-10 раз. Продолжительность занятия в первой половине курса лечения составляет 25 минут с моторной плотностью 50%, во второй-до 35 минут с моторной плотностью до 70%. Показаны спортивно-прикладные упражнения (ходьба, легкий бег, различные способы плавания), а также игровые - элементы спортивных игр, спортивные игры по упрощенным правилам.

Больным с неполной компенсацией сахарного диабета 2 типа в начале продолжительность сеанса не должна превышать 15 минут. Постепенно ее увеличивают до 25 минут с моторной плотностью 40-50%. Необходимы паузы отдыха. Количество повторений каждого упражнения должно быть 5-6 раз. У лиц с сопутствующими заболеваниями лечебную гимнастику следует ограничить по длительности до 15-25 минут и проводить ее со средней интенсивностью, обращая внимание на упражнения, тренирующие соответствующую сопутствующему заболеванию систему организма.

Показания: больные с компенсированным или субкомпенсированным диабетом 2 типа легкой и средней тяжести в сочетании с ожирением без выраженных изменений со стороны сердечно-сосудистой дыхательной систем организма.

Противопоказания: сахарный диабет 2 типа тяжелой степени с явлениями декомпенсации, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема разработки методов лечения инсулинорезистентности и профилактики ее осложнений приобретает все большую актуальность, поскольку уже не вызывает никаких сомнений, что нарушения в системе инсу-линовой регуляции метаболизма углеводов и липидов (метаболический синдром) лежат в основе большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы и обмена веществ (G.M.Reaven, 1988). Более того, есть много оснований полагать, что резистентность организма к инсулину является общепатологической реакцией, поскольку нарушения гомеостаза гликемии и дислипиде-мии наблюдаются практически при всех соматических заболеваниях.

В настоящее время значительно больше известно о многочисленных последствиях резистентности организма к инсулину, тогда как о причинах ее развития известно относительно немного. Не вызывает сомнений, что нарушение механизмов реализации биологических эффектов инсулина в значительной мере обусловлено изменением инсулинрецепторного взаимодействия на клеточной мембране, которое развивается как следствие различных причин. Среди последних обсуждаются такие как генетические проблемы (E.Garcia Rubi et al., 1998; А.В.Жукова с соавт., 1999), гиподинамия и гиперкалорийное питание (Williams В., 1994), хронические стрессорные нагрузки (P.Bjorntorp et al., 1999), употребление алкоголя (Liu, 1998).

Результаты наших исследований свидетельствуют и о том, что определенная роль в развитии резистентности к инсулину может принадлежать нарушению гормональных взаимосвязей между желудочно-кишечным трактом и поджелудочной железой, что проявляется в снижении инсулинотропного сигнала в пищеварительный период, торможению ранней преабсорбционной фазы секреции инсулина и ухудшению глюкозной толерантности. Появление этой своеобразной относительной инсулиновой недостаточности провоцирует увеличение продукции этого гормона вне строгих хронологических рамок (т.е., безотносительно к временной архитектонике реакций, связанных с процессом пищеварения), а стабильная гиперинсулинемия обладает мощным атерогенным потенциалом со всеми вытекающими отсюда клиническими последствиями.

Естественно, что наиболее известной манифестной клинической формой инсулинорезнстентности является сахарный диабет 2 типа, в котором сконцентрировались многие патологические проблемы метаболического синдрома - повышение базальной секреции инсулина, нарушение глюкозной толерантности, дислипидемия, артериальная гипертония, ожирение, различные осложнения в сердечно-сосудистой системе. Поэтому это заболевание можно рассматривать как своеобразную разностороннюю модель инсулинорезнстентности, в рамках которой можно изучать лечебно-профилактические эффекты различных факторов.

Сахарный диабет - одна из актуальных проблем современной медицины. Самая ранняя по сравнению с другими заболеваниями инвалидизация, высокая смертность вследствие развития основных осложнений определили сахарный диабет в качестве первых приоритетов национальных систем здравоохранения всех стран мира, закрепленных Сент-Винсентской декларацией (И.И.Дедов, 1992; М.И.Балаболкин, 1999; ВОЗ, 1989).

Утверждена комплексная Федеральная программа «Сахарный диабет» (1997-2005г). Основные цели которой посвящены организации системы профилактики и лечения сахарного диабета и совершенствованию медико-социальной и реабилитационной помощи этим больным.

Несмотря на вполне очевидные и значительные достижения в области диабетологии в последние десятилетия, сохраняется тенденция к увеличению распространенности сахарного диабета, преимущественно за счет его 2 типа (И.И.Дедов, 2000). Имеется своеобразие манифестации указанного типа диабета, его течения, алгоритма лечения.

Среди уже известных методов, применяемых с целью профилактики заболевания, медико-социальной и трудовой реабилитации больных сахарным диабетом, важная роль отводится санаторно-курортному лечению. Высокая его эффективность подтверждена не только врачебной практикой, но и результатами экспериментальных и клинических исследований.

В настоящей работе проанализированы данные, представляющие интерес в аспекте выяснения значения применения физических и курортных факторов в профилактике и лечении больных сахарным диабетом 2 типа и патогенетически связанных с ним, прогностически неблагоприятных, кардио-нейроваскулярных нарушений. Обращено внимание на выяснение особенностей их патогенеза, диагностики, клиники, лечения, обоснования и лечебного значения отдельных его компонентов: бальнео- физио- пелоидотерапии.

В первую очередь нуждались в уточнении многие вопросы механизма действия и эффективности применения внутреннего приема минеральных вод различного химического состава и минерализации на инсулинпродуци-рующую способность бета-клеток поджелудочной железы и регуляцию гли-когомеостаза.

Было установлено, что у большинства больных СД 2 типа в результате курортного лечения исчезали характерные жалобы (86-96,5%) на общую слабость и быструю утомляемость, повышенную жажду, сухость во рту, поли-урию, кожный зуд, пониженную трудоспособность, была положительной динамика массы тела. 1

У 98 из 102 (96,1%) больных со стабильной стенокардией напряжения приступы стенокардии не наблюдались на протяжении всего курса лечения или второй половины пребывания на курорте. Лишь у 2 больных слабо выраженные коронарогенные боли возникали и во второй половине, однако они быстро купировались с прекращением нагрузки и без приема нитроглицерина. У остальных 112 больных с некоронарогенными болями в области сердца они полностью исчезли у 70 человек (62,5%>) и уменьшались по выраженности и частоте у 42 больных (37,5%).

Отмеченная при поступлении у 85 больных (17,3%) одышка, к концу лечения исчезла у 56 (65,8%) и у 29 - уменьшилась. Патологические изменения по данным электрокардиограммы имелись у 175 пациентов (33,3%).

Под влиянием лечения улучшение процессов реполяризации с исходно ишемическими изменениями наступило у 71 пациента (69,6%), из них у 55 -до нормы (57,8%).

Из 73 больных с ишемическими проявлениями более чем у 2/3 больных исчезали кардиальные симптомы, у 90% обследованных отмечена нормализация и снижение повышенного артериального давления. Благоприятной была динамика проявлений сопутствующей патологии желудочного-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.

Почти у 80% больных с некомпенсированным диабетом достигнута компенсация, у остальных отмечено улучшение.

Особое внимание уделено выяснению непосредственного воздействия минеральных вод Ессентукского типа на динамику инсулинемии и гликемии в процессе орального теста толерантности к глюкозе. Анализ результатов исследований однократного приема 250 мл минеральной воды «Ессентуки № 17» у больных сахарным диабетом 2 типа инициирует ее инсулиностимули-рующий эффект в обе фазы ннсулиновой секреции. Однако более выраженные сдвиги констатированы в раннюю фазу (ГЛ+ВВ - 69,2±14,7; ГЛ+МВ -102,4±22,6 усл.ед.), что, по-видимому, обусловлено активацией механизмов, обеспечивающих энтероинсулярное взаимодействие. Наиболее интенсивный прирост инсулинемии отмечен в первые 5 минут. Эти данные согласуются с результатами экспериментальных исследований (Б.Г.Кузнецов, 1970-1984; Б.Г.Кузнецов, В.К.Фролков и соавт., 1981; Н.Д.Полушина, 1991).

Действие минеральной воды проявляется не только в увеличении освобождения инсулина, но и в снижении уровня сахара в крови. После приема глюкозы, растворенной в минеральной воде «Ессентуки № 17» через 5 минут, 10, 20 минут гликемия нарастала меньше, чем после приема глюкозы растворенной в водопроводной воде. Достоверно снижалась гипергликемия и за период 20-120 минут ОГТТ.

Отмечено, что энтероинсулярное влияние находится в прямой зависимости от минерализации вод и особенно концентрации в них ионов бикарбонатов и натрия. Содержание указанных компонентов выше в воде источника 17 и несколько ниже в воде источника № 4 и тем более «Ессентуки-новая», заметно меньше и ее минерализация. Инсулиностимулирующий сигнал из энтеральной сферы формируется в ответ на нервные и гуморальные, прямые и опосредованные сигналы. Следует учесть, что минеральные воды являются раздражителями нервных элементов желудочно-кишечного тракта, индуктором биосинтеза гормонов (гастрина, холецистокинина, серотонина и др.). Кроме того, опосредованные нейро-эндокринные сигналы из желудочно-кишечного тракта в рамках функциональных взаимосвязей кишечника и поджелудочной железы поступают при усилении секреции, моторики, растяжении кишечной стенки и т.п. Следовательно, минеральные воды обладают факторами прямо и косвенно активирующими энтероинсулярную систему. Указанные закономерности установлены не только в экспериментальных, но и в клинических исследованиях (В.К.Фролков, 1980; Б.Г.Кузнецов, Н.Д.Полушина и соавт., 1984; Г.М.Крашеница, Л.А.Ботвинева, 1987). Особенно это касается гастринсекреторной функции, являющейся начальным звеном всей эндокринной системы желудочно-кишечного тракта.

Однократный прием минеральных вод не только активирует раннюю преабсорбционную фазу секреции инсулина, но и усиливает его биосинтез, о чем свидетельствует увеличение на 50% поступления в кровь С-пептида. Это указывает на то, что инсулинстимулирующий эффект минеральных вод ни в коей мере не истощает резервы бета-клеток, а, наоборот, вполне гармонично активизирует различные звенья инсулинпродуцирующего механизма.

Минеральные воды улучшают у больных сахарным диабетом глюкаго-новую реакцию в ответ на нагрузку глюкозой, что также способствует нормализации регулирования гликогомеостаза. Улучшение регулирования гликемии и инсулинемии отмечается не только в условиях непосредственного воздействия минеральной воды, но и в результате курса лечения. Так, в группе больных, получавших минеральную воду «Ессентуки № 17», на фоне снижения базалыюго уровня инсулина в крови отмечается увеличение площади повышения инсулинемии в за период 0-20 минут ТТГ (с 31,3±10,3 до 77,3±8,2; усл.ед.; Р<0,05), а также уменьшение гипергликемии (с 171,2 ±20,3 до 154,3±16,4 усл.ед, Р>0,05), что приводит к увеличению инсулин /глю-козного индекса. Площади инсулинемии и гликемии за период 20-120 минут в конце лечения существенно снижались, а величина инсулин/глюкозного индекса нарастала, хотя и не достигала его величины в контроле.

Анализируя результаты курсового лечения с применением минеральной воды «Ессентуки № 4» и «Ессентуки Новая», установлена аналогичная направленность сдвигов уровня инсулинемии и гликемии, как и при курсовом приеме «Ессентуки № 17», но степень их была ниже.

Таким образом, при курсовом лечении с применением указанных минеральных вод, также как и при однократном приеме, у больных сахарным диабетом 2 типа обнаруживается отчетливое повышение индуцированной секреции инсулина в раннюю фазу, в то время как степень снижения гипергликемии была примерно одинаковой в двух первых группах, кроме третьей.

В результате лечения уровень инсулинемии и гликемии в более поздний период ТТГ достоверно снижался у больных, получавших минеральную воду «Ессентуки № 17» и «Ессентуки № 4». При приеме воды «Ессентуки-Новая» направленность изменений сохранялась, но степень их была менее выражена.

Кроме оптимизации инсулинпродуцирующий способности бета-клеток в результате курсового лечения повышалась эффективность действия инсулина в тканях. Это подтверждается снижением гипергликемии на конечном этапе СТТГ при одновременном снижении инсулинемии и нарастанием соотношения площадей в раннюю и позднюю фазы инсулиновой секреции, которое согласно нашим данным увеличивается более чем в 3 раза. Все это, наряду со снижением базального уровня инсулина и С-пептида в крови свидетельствует об уменьшении напрягающей стимуляции бета-клеток и возрастании их резервных возможностей. Указанные особенности гормонстимули-рующего и гипогликемизирующего действия минеральных вод при курсовом лечении имели ту же направленность, но их степень в значительной мере зависела от электролитного состава и общей минерализации.

Усиление преабсорбционной фазы секреции инсулина при приеме минеральной воды и ее модулирование в посталиментарном периоде, в какой-то мере восстанавливает естественный физиологический механизм секреции гормона и, тем самым, оптимизирует регуляцию гликогомеостаза.

Важным свойством минеральных вод является их способность снижать инсулинорезистентность тканей, что, по-видимому, осуществляется как за счет нормализации инсулин-рецепторного взаимодействия (В.К.Фролков, Н.Д.Полушина с соавт., 1987), так и путем улучшения процессов реализации инсулинового сигнала на внутриклеточном уровне. Об уменьшении регуля-торных и внутриклеточных процессов метаболизма углеводов у больных сахарным диабетом свидетельствуют результаты исследования базальной гликемии, изучение инсулинового теста, а также снижение у части больных к концу курса лечения потребности в экзогенном инсулине и сахароснижаю-щих препаратах. Уменьшается риск развития важнейших последствий инсулинорезистентности - гиперинсулинемии, дислипопротеинемии, артериальной гипертонии, гипергликемии.

При сахарном диабете типа 2 использование минеральных вод для коррекции инсулиновой секреции более перспективно и показано, так как у большинства больных нарушение секреции инсулина выявляется лишь в ранней ее фазе и для них более характерна относительная недостаточность инсулина.

Не меньшее значение имеет величина интервала приема минеральной воды к приему пищи. Учитывая преимущественный инсулиностимулирую-щий эффект в преабсорбционную фазу секреции, следует приблизить время приема минеральной воды к приему пищи и применять ее за 10-20 минут до еды. Для более интенсивного воздействия на р-клеточный аппарат и процессы метаболизма рекомендуется назначать воды более высокой минерализации. В наших исследованиях наибольшее действие оказывала вода «Ессентуки № 17».

Существенные сдвиги наблюдались в показателях липидного и белкового обмена. Отчетливая положительная динамика нарушений липидного спектра крови у больных атеросклерозом и сахарным диабетом при назначении питьевого лечения минеральными водами отмечалась ранее и в других исследованиях (А.Ф.Ткаченко, 1970; И.И.Великанов, 1972; Г.М.Крашеница, И.С.Наназиашвили, 1979; Л.А.Ботвинева, 2001).

Выявлено преимущество назначения MB «Ессентуки № 17» и «Ессентуки № 4» по сравнению с водами «Ессентуки-Новая». Прежде всего это проявлялось в интенсивности воздействия указанных минеральных вод на стимуляцию энтеро-инсулярной оси, что имеет особое значение для больных СД 2, в отношении влияния на различные звенья регуляции гликогомеостаза. Применение маломинерализованной воды «Ессентуки-Новая» позволяет выиграть в уменьшении солевой нагрузки, что весьма ценно при различных осложнениях сахарного диабета (сердечно-сосудистой, почечной патологии, ожирении, гипертонической болезни), а также у лиц с НТГ и выраженной ги-перинсулинемией.

Указанное преимущество назначения двух первых вод сохранилось и в отношении их активного влияния на динамику показателей липидного и белкового обмена. В этом плане получены примерно такие же результаты как и при использовании маломинерализованной воды «Ессентуки-Новая», что, по-видимому, объясняется более выраженными потерями массы тела в этой группе больных к концу лечения.

Доказана стойкость непосредственных результатов в отдаленном периоде, проявившаяся в улучшении клинической картины заболевания, положительных сдвигах гликемии, инсулинемии и других показателей метаболизма. Достигнуто повышение трудоспособности, что выразилось в сокращении числа больных, находившихся на больничном листе в 1,8 раза, в уменьшении общего числа дней нетрудоспособности в течение года на одного больного в 1,6 раза. Более благоприятные результаты установлены у боль-больных сахарным диабетом, получавших минеральную воду «Ессентуки № 17» и «Ессентуки № 4».

Таким образом, прием минеральной воды оказывает воздействие на основные звенья патогенеза сахарного диабета, его проявлений. При этом отмечается улучшение инкреторной функции островкового аппарата поджелудочной железы, проявляющееся в оптимизации инсулинпродуцирующей способности р-клеток, эффективности его действия в тканях. Восстанавли-вется нарушенное взаимодействие инсулина и глюкагона. Активизируются кишечно-панкреатические и нейро-эндокринные взаимосвязи, секреция гаст-рина, серотонина, ГИПа и других интестинальных гормонов, активно влияющих на функцию Р-клеток. Кроме того, некоторые из них (ВИП) оказывают сосудорасширяющее и гипотензивное действие, а холецистокинин является важным трофическим фактором для поджелудочной железы. Инги-бируются контринсулярные воздействия, что снимает напряженную стимуляцию Р-клеток и приводит к повышению их функциональных резервов.

В целом действие минеральных вод в известной мере сопоставимо с действием пероральных противодиабетических средств (секретогены и сен-ситайзеры), пищевых волокон, ферментативных ингибиторов всасывания (акарбоза). Они различаются по силе эффекта и преимущественному воздействию на разные звенья единой цепи инсулиновой регуляции метаболизма и трофики. При приеме минеральных вод гормональная реакция протекает достаточно быстро и практически отсутствуют какие-либо побочные эффекты, весьма характерные для любых фармакологических средств. Кроме того, их действие можно еще больше усилить путем кооперации с различными биодобавками (витаминами, экстрактами из растений и др.).

При изложении раздела о непосредственных результатах лечения больных с диабетической дистальной ангионейропатией нами, в сравнительном аспекте, проведен анализ эффективности лечения в трех опытных группах, отличавшихся по одному из лечебных факторов и в контрольной. Установлено, что во всех опытных группах эффективность лечения была значительно выше по всем основным показателям, чем в контрольной. Среди опытных групп по большинству параметров, выявлено преимущество назначения 5 комплекса, где была использована разработанная нами методика СМТ-фореза никотинамида. Эффективность применения в комплексе лечения грязевых аппликаций лишь в немногом уступала СМТ-форезу никотинамида. В частности, реже исчезали симптомы, характерные для нарушения центральной нервной системы, кардиальные и сосудистые проявления (боли в области сердца, нормализация артериального давления), глюкозурия, гипер-гаммаглобулинемия. Улучшение регуляции гликогомеостаза (по уровню ИРИ и С-пептида) более отчетливо проявилось в 5 и 4 группах больных, чем в 6. В исследованиях Vague Р. и соавт.(1989), было также показано, что прием никотинамида больными сахарным диабетом в течение 9 мес., стабилизировал уровни гликозилированного гемоглобина, базалыюго и стимулированного глюкагоном С-пептида. В группе больных, получавших плацебо, содержание гликозилированного гемоглобина, наоборот, возрастало, а уровень С-пептида натощак и после стимуляции снижался. Многочисленны указания о гипогликемизирующем эффекте никотинамида (Н.П.Великий, 1984; И.Г. 06-росов и соавт., 1988; М.Д.Машковский и соавт., Г.Л.Кац и соавт., 1989). Составляющими этого эффекта никотинамида являются: ингибирование ключевых ферментов неоглюкогенеза, повышение чувствительности инсулиновых рецепторов (S.Filet и соавт., 1981) и интенсивности гормонально-пост-рецепторных взаимодействий (M.J.Clark, L.J.Jarrett, 1978), интенсификация процессов окисления глюкозы в инсулинзависимых тканях (H.Okamoto, 1981), тормозящее влияние никотинамида на синтез жирных кислот, обусловливающих феномен липотоксичности, и липогенез в печени при диабете (Н.Н.Великий и соавт., 1984; И.Г.Обросова и соавт., 1985). Никотинамид способствует уменьшению образования свободных радикалов, включая оксид азота, что может активно влиять на снижение деструктивных процессов в бета-клетках (Р.М.Пархимович, 1996), а его использование увеличивает частоту ремиссии (В.А.Горелышева, О.М.Смирнова, И.И.Дедов, 1999).

Результаты наших исследований о более выраженных сдвигах микроциркуляции и периферического кровообращения при применении СМТ-фореза никотинамида соответствуют данным других авторов (М.Д.Машков-ский и соавт., 1984; Г.Л.Кац и соавт., 1989), отметивших улучшение реологических показателей после курса лечения препаратами этой группы.

Таким образом, сочетанное применение курортных факторов и СМТ-фореза никотинамида более существенно влияло на основные клинико-метаболические и неврологические проявления диабетической ангио-полинейропатии, способствовало улучшению регуляции гликогомеостаза, коррекции сорбитолового пути обмена глюкозы, уменьшению электрофизиологических признаков поражения периферической нервной системы и сосудов. По данным катамнеза, в этой группе более стойким был и терапевтический эффект.

Особого внимания заслуживает факт, что наряду с позитивными изменениями в обменных процессах, у исследуемых больных установлено значительное улучшение течения ассоциированной с диабетом ишемической болезни сердца. Так из 214 больных с болевыми ощущениями в области сердца ишемического и дистрофического генеза, у 172 человек боли исчезли (80,6%), приступы стенокардии - у 98%, с положительной динамикой электрокардиографических данных - у 69,6%

Высокая эффективность лечения больных сахарным диабетом 2 типа, осложнённым ишемической болезнью сердца на Ессентукском курорте обусловливалась не только улучшением углеводного и липидного обменов, но и значительным улучшением коронарного кровообращения и изменениями хода метаболических процессов в миокарде с более экономичным потреблением кислорода в основном под воздействием углекисло-сероводородных хло-ридно-гидрокарбонатно-натриевых ванн.

Известно, что 1 литр естественной углекислой минеральной воды нарзана, выходя из недр земли на поверхность, может выделить 3 литра СО2. (В. Т. Олеференко, 1985; Hediger, 1928; Kramer, 1935; Jordan, 1985). Обычно в 1 минуту в организме человека за счёт окислительных процессов вырабатывается около 350 мл углекислоты, которую мы постоянно, актом дыхания, удаляем из организма.

Если учесть, что углекислый газ имеет способность при определённых условиях проникать через кожу в организм, и что за время пребывания больного в углекислой ванне, за 1 минуту через кожу в организм проникает от 20 до 200 мл СО2, что составляет от 10 до 55% минутного объёма образуемого в организме человека, и, что подобное увеличение концентрации СО2 в организме в естественных условиях чаще может возникать при выраженных физических нагрузках и других причинах резкого повышения концентрации СО2, и, что углекислота является мощным фактором регуляции рН, активности обменных процессов и деятельности всех органов и систем, то станет ясным, что углекислые минеральные ванны имеют очень широкий спектр действия на организм.

В действии углекислых ванн на организм человека принято различать два основных периода: период действия, когда больной находится в ванне и период последействия - с момента выхода больного из ванны.

Во время приёма естественной углекислой ванны больной покрывается мелкими пузырьками углекислого газа. При этом, в связи с различной теплопроводностью воды и углекислого газа, кожа больного подвергается микро-термо массажу с одновременным проникновением СОг в организм. Во время приёма ванны под влиянием химического состава воды (СО2 и других ингредиентов), гидростатического и термического факторов через нервно-рефлекторные и множество гуморальных факторов в организме человека наступает ряд тонких и сложных изменений: выработка в коже гистаминопо-добных веществ, перераспределение крови с увеличением венозного притока к сердцу, расширение периферических сосудов со снижением артериального давления.

Проникая через кожу в кровь и распределяясь по всему организму, углекислота ванны через интерорецепторы сосудов и непосредственным воздействием на нервные центры приводит к урежению и углублению дыхания с усилением присасывающего действия грудной клетки.

Воздействуя на вегетативную нервную систему, углекислые ванны за счёт удлинения периода диастолы, урежения ритма, усиления сократительной способности сердца, уменьшения периферического сопротивления действуют тренирующим образом - умеренно повышая нагрузку на миокард, создают облегчённые условия работы и более длительный период восстановления энергетических ресурсов. Под влиянием углекислых ванн снижается глюкокортикоидная функция коры надпочечников и повышается андроген-ная (Р.И.Мкртчян, А.В.Чмырев, 1975), значительно улучшается усвоение углеводов (Р.И.Мкртчян, Л.И.Плюто, 1974).

Установлено, что под влиянием углекислых ванн, в отличие от всех других ванн наблюдается понижение потребления кислорода в среднем на 14% исходного (Р.И.Мкртчян, С.П.Мельничук, 1969), а по данным Hiller F., Tomssen S. (1960) - на 21,8%.

Причём действие углекислых ванн на ход обменных процессов начинается уже во время приёма ванны и достигает наибольшей выраженности в период последействия, когда после выхода больного из ванны, отключаются нагрузочные факторы - гидростатическое давление, температура воды, а развившиеся во время приёма ванны нейрогуморальные гормональные реакции и специфическое действие депонированного СОг продолжают свое благотворное действие. Таким образом, углекислые ванны, действуя тренирующе, в то же время создают облегчающие условия работы (изменение разовой структуры систолы сердца, уменьшение периферического сопротивления) нормализующе влияют на симпато-адреналовую систему с некоторым превалированием парасимпатической медиации с более экономичным потреблением кислорода.

Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют также о практической ценности слабых сульфидных вод в лечении больных сахарным диабетом с ангио-полинейропатией. Ранее нами уже указывалось на целесообразность включения внутреннего и наружного применения минеральных вод с малым (25мг/л) содержанием сероводорода в комплекс курортной терапии больных сахарным диабетом.

Углекисло-сероводородные ванны, благодаря наличию в них сероводорода и гидросульфидных ионов, оказывают рефлекторно-резорбтивное действие на различные органы и функциональные системы. В результате сопряженных окислительно-восстановительных реакций сероводорода с белками и ферментами увеличиваются окислительные и уменьшаются восстановительные процессы, повышается физико- химическая и биологическая активность белков, ферментов, гормонов белковой природы, что ведет к повышению энергетических ресурсов в клетках тканей, в том числе и нервной системы. Повышается интенсивность клеточного дыхания, тканевого обмена, улучшается деятельность центральных регулирующих структур, включая гипофиз и гипоталамус (В.Т.Олефиренко, 1985; П.Г.Царфис, 1987). Под влиянием сероводородных ванн ускоряется течение воспалительного процесса, стимулируется регенерация поврежденных тканей и нервов, изменяется медиаторный обмен, повышается чувствительность нервных аппаратов и проведение нервно-мышечного возбуждения (Н.И.Стрелкова, 1985). Вызывая изменения на клеточном уровне, в целом они способствуют повышению защитных свойств организма (Y.Komoto et al. 1988).

Дополнительные данные, полученные нами в отношении влияния сульфидной терапии на состояние сердечно-сосудистой системы, динамику ирритативно-болевого синдрома, показатели углеводного, липидного, белкового обмена, активность сорбитолдегидрогеназы, содержание сорбитола,

СТГ, ИРИ, скорость распространения возбуждения по нерву, микроциркуляции и др., подтверждают высказанную рекомендацию.

Включение в комплекс лечения грязевых аппликаций в целом способствовало повышению терапевтического эффекта у больных диабетической ангио-полинейропатией, хотя в отношении ряда симптомов, как указывалось выше, положительная динамика была менее выражена и по непосредственным и по отдаленным результатам. Прежде всего это относится к углеводному обмену (частота снижения гипергликемии и глюкозурии, сдвигов уровней ИРИ и С-пептида) и, отчасти, находит объяснение в том, что пелоидотерапия в начале курса лечения предъявляет повышенные требования к биоэнергетике организма, увеличивает активность микросомальных гидроксилаз, снижает процессы окислительного фосфорилирования, вызывает преходящий дефицит макроэргических соединений (А.Ф.Лещинский и соавт., 1985). Кроме того, курс грязевых аппликаций повышает активность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, что, по-видимому, тоже предопределяет у больных сахарным диабетом изменения в углеводном обмене (И.С.Наназиашвили, Г.М.Крашеница, 1973, 1975; И.Д.Френкель, С.Р.Пер-шин, 1996). Активизирующее влияние пелоидов установлено и в отношении других видов обмена: белкового, липидного, водно-электролитного (калий, натрий в плазме, хлориды крови), нередко возникает ацидотический сдвиг. Однократная грязевая процедура повышает гипогликемический эффект инсулина, а после курса грязевых аппликаций заметно возрастает потребность организма в гормоне (И.Д.Френкель, С.Р.Першин, 1996). По нашим данным, возможность появления негативных реакций на грязелечение заметно снижается при использовании методики чередования приема грязевых процедур и минеральных ванн, особенно газовых (углекислых, сероводородных, углеки-слосероводородных). При сочетанном бальнеогрязелечении у больных с сахарным диабетом с ангио-нейропатией чаще наблюдалось улучшение состояния больных, более благоприятной была направленность сдвигов кардиоваскулярных показателей и метаболизма, функций печени, коркового и мозгового слоя надпочечников.

Наряду с вопросами питьевого лечения больных сахарным диабетом, а также бальнео-пелоидо- и физиотерапии было уделено большое внимание двигательному режиму, в частности, разработке методики лечебной гимнастики в воде. Известно, что регулярные физические упражнения, помимо улучшения общефизического состояния, в том числе кардиореспираторных функций, а также повышения толерантности к нагрузке и сопротивляемости к инфекциям, приводят к стабилизации обмена, снижению уровня инсулина в крови, уменьшению потребности организма в нем, повышению активности глюкозных транспортеров, улучшению профиля липидов (R.H.Unger, A.M. Eisentraut, 1969; J.Jagielaki, 1975; Т.Куприянова и соавт., 1999; М.И.Балабол-кин, 2000).

Отсутствие работ методического плана по применению лечебной гимнастики в воде и определило направление наших исследований. Разработке метода предшествовали детальные наблюдения по изучению реакций больных на процедуры ЛГ в воде различной продолжительности и моторной плотности занятий с учетом самочувствия, ряда кардиореспираторных тестов, уровня гликемии.

Анализ полученных данных позволил установить, что лечебная гимнастика в воде показана больным сахарным диабетом легкой и средней тяжести в состоянии компенсации и субкомпенсации. При наличии высокой гипергликемии (более 13 ммоль/л) благоприятной динамики уровня сахара в крови не выявлено. Увеличение длительности ЛГ в воде до 35 минут существенно снижает гликемию у больных с легкой и средней тяжестью диабета, а при 25 минутной продолжительности занятий только у больных средней тяжести. Повышение моторной плотности занятий также способствует достижению достоверных изменений гликемии, но, в основном, у больных со средней тяжестью. Наиболее благоприятные сдвиги кардиореспираторных показателей (частота пульса, артериальное давление, частота дыхания, время задержки дыхания на выдохе) достигаются при назначении процедур ЛГ в воде малой и средней (15-25 минут) продолжительности и небольшой и средней (4050%) моторной плотности занятий.

Разработана и апробирована методика лечебной гимнастики в воде, при этом оптимизация ее достигалась изменением длительности и моторной плотности занятий, назначением упражнений в изометрическом режиме. Контролем служила группа больных, получавших аналогичный комплекс лечения, с включением лечебной гимнастики в зале.

Применение указанного метода обеспечивало у всех больных исчезновение или уменьшение основных симптомов заболевания (жажды, сухости во рту, полиурии, общей слабости, быстрой утомляемости, кожного зуда), асте-но-невротических проявлений, жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата, нормализацию артериального давления (у всех 23 с исходно повышенным уровнем), снижение массы тела. Положительная динамика таких симптомов, как сухость во рту, раздражительность, боли в области сердца, нормализация артериального давления, боли в суставах несколько чаще отмечалась у больных с использованием разработанного нами метода.

Более выраженной была и потеря массы тела - в основной группе больные в среднем теряли в весе 3,48+0,24 кг, в контрольной 2,8+0,27 кг. Данный метод оказывал благоприятное влияние на различные стороны метаболизма: снижал гипергликемию (91,6%) и глюкозурию (90%), уровень общих липидов и холестерина (100%), триглицеридов (88%), беталипопротеидов (81,7%), свободных жирных кислот (69%). Частота положительных сдвигов большинства показателей, характеризующих состояние обмена была выше у больных, получавших указанный способ. Это касается снижения гипергликемии, повышенного уровня холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот, гаммаглобулинов сыворотки крови. Динамика остальных показателей была, примерно, одинаковой в обеих группах. Более выраженными в основной группе были изменения и средних значений холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот. Лучше оказались и общие результаты лечения.

Все это свидетельствует о преимуществе разработанной методики ЛГ в воде у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом над известным способом ЛГ в зале как в отношении частоты исчезновения основных проявлений заболевания, состояния сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, изменения массы тела, так и сдвигов показателей метаболизма и общих результатов лечения. Отмечена хорошая переносимость метода. Несмотря на постоянное нарастание физической нагрузки при проведении курса ЛГ в воде, как за счет увеличения длительности, так и плотности занятий, характер реакций сердечно-сосудистой и дыхательной систем к концу лечения становился более адекватным, а толерантность к физической нагрузке повышалась.

По результатам проведенных исследований, можно констатировать, что комплексное курортное лечение сахарного диабета 2 типа носит патогенетически направленный характер и включает основные средства,- активно воздействующие на самочувствие больных, массу тела, обменные процессы и регулирующие системы, функцию печени, кардиоваскулярные и неврологические проявления. Это способствует достижению стойкой компенсации, регресса заболевания, задерживает прогрессирование его поздних осложнений.

Таким образом, проведенные исследования убедительно свидетельствуют о принципиальной возможности применения природных и преформи-рованных физических факторов в комплексном лечении синдрома инсулинорезистентности. Установлена существенная роль нарушений энтероинсуляр-ной функциональной системы в механизмах развития резистентности организма к действию инсулина. Показано, что питьевые минеральные воды могут достоверно активизировать энтероинсулярный инсулинотропный сигнал, что приводит к повышению биологической эффективности эндогенного инсулина и эта реакция прямо пропорциональна минерализации вод в диапазоне от 3,5 до 12 г/л. Этот факт, а также то обстоятельство, что выраженность резистентности к инсулину обуславливает тяжесть нарушений в метаболизме углеводов и липидов, а также деятельности кардиоваскулярной и нервной систем, свидетельствует о перспективе применения минеральных вод не только для лечения клинических проявлений инсулиновой резистентности, но и для профилактики ее поздних осложнений.

Введение в состав курортного комплекса СМТ-фореза никотинамида, углекисло-сероводородных ванн, а также лечебной гимнастике в бассейне существенно повышает эффективность лечения сахарного диабета 2 типа, в том числе и за счет уменьшения явлений резистентности организма к действию инсулина. Отдаленные результаты свидетельствуют об удлинении периода ремиссии на 3-6 месяцев и об отсутствии каких-либо негативных последствий курортной терапии сахарного диабета 2 типа