Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Природные физические факторы российского Причерноморья как ингредиент системы профилактики случаев внезапной смерти больных в саноториях

005002873

На правах рукописи

Маслаков Игорь Владимирович

Природные физические факторы российского Причерноморья как ингредиент системы профилактики случаев внезапной смерти больных в санаториях.

Специальность: 14.03.11 -Восстановительная медицина,

спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Сочи-2011

005002873

Работа выполнена в рамках плановой НИР в клиническом отделе Научно-исследовательского института нейроортопедии и восстановительной медицины (г. Сочи)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Барташевич Владимир Владимирович -

заместитель директора по научной работе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г. Сочи).

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ибадова Гули Джураевна -

ведущий научный сотрудник клинического отдела изучения влияния природных и преформированных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) федерального медико-биологического Агентства;

кандидат медицинский наук Тимофеева Инесса Викторовна -

старший научный сотрудник отдела восстановительной терапии Черноморского регионального Центра страховой медицины (г. Сочи).

Ведущая организация:

Медицинский институт ГОУ ВПО «Тульский государственный университет».

диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА России (г. Сочи), а с ти referat_vak@mon.gov.ru.

Защита состоится

«--О

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность диссертационного исследования обосновывается тем, что по свидетельству ведущих отечественных кардиологов и специалистов по восстановительной медицине (Ю.Н. Беленков, 2008; Ю.А. Карпов, 2009; А.Н. Разумов, 2009; М.В. Никитин, 2011) за последние 10 лет наблюдается существенный рост случаев внезапной смерти в санаториях пациентов с болезнями системы кровообращения. Последнее (по свидетельству А.Н. Воронова, 2010) объясняется двумя причинами: 1) из-за финансовых неурядиц и частой смены формы собственности почти 2/3 российских здравниц стали продавать путевки (особенно в летний период) лицам, не имеющим при себе санаторно-курортной карты установленного образца, оформленной по месту постоянного жительства пациента; 2) федеральные медицинские показания и противопоказания к санаторному лечению взрослых, подростков и детей практически не обновлялись в течение последних 12 лет, т.е. были утверждены еще приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.12.1999 года № 227. По свидетельству A.A. Петроченко (2011) статистика внезапных смертей пациентов санаториев включает в себя следующие причины: а) внезапная смерть на воде вследствие стремительного развития острой коронарной недостаточности у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца; б) развитие ишемического инсульта у больных с гипертонической болезнью (чаще всего при нарушениях санаторного режима, связанного с неадекватными физическими нагрузками, либо с чрезмерным потреблением алкоголя). Вместе с тем, официальная статистика Минздравсоцразвития РФ (В.И. Скворцова, 2010) указывает на увеличение в 1,85 раза за последние пять лет количества состоящих на диспансерном учете пациентов, страдающих хронической ишемической болезнью сердца, включая стабильную стенокардию напряжения (различных функциональных классов). По свидетельству И.В. Борисовой и соавт. (2011) «ишемическая болезнь является причиной более 8% госпитализаций в России, т.е. почти 1,5 млн.чел. по данным за 2010 год, и временной потери трудоспособности в 2,4 млн. дней. При этом, до 25% этих пациентов (по срокам продолжительности временной нетрудоспособности) были переведены в 2005-2010 гг. на ту или иную степень инвалидности, а к 2011 году более 2,3 млн. человек с ИБС находились под постоянным диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения». Одновременно в структуре заболеваемости населения России (И.Е. Чазова, 2010) наметилась устойчивая тенденция роста случаев гипертонической болезни у лиц молодого (до 25 лет) и среднего (не старше 40 лет) возраста. По утверждению ведущих научных сотрудников лаборатории клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины Минздравсоцразвития РФ Д.В. Аб-рамкина, И.С. Явелова, H.A. Грацианского (2010) «коронарная болезнь сердца (КБС) является наиболее частой причиной внезапной сердечной смерти (ВСС). Ведущим осложнением КБС является инфаркт миокарда (ИМ). Несмотря на широкое использование тромболитических препаратов,ацетилсалициловой кислоты, бета-адреноблокато-ров и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента смертность в течение года после перенесенного ИМ достигает 10% и более. При этом, до 40-50% смертельных исходов наступает внезапно». Как утверждают А.Б. Смулевич и М.Ю.

\

\

«применение ряда медикаментозных вмешательств, способных предупредить внезапную сердечную смерть, связанную с возникновением угрожающих жизни желудочковых аритмий, считается оправданным только у больных высокого риска, однако до настоящего времени проблема эффективного выявления подобных больных не решена». Однако вышеизложенное, на наш взгляд, не является исчерпывающим системным анализом случаев внезапной смерти среди санаторных больных, что потребовало выработки обновленного алгоритма единых подходов к профилактике подобного в здравницах России, включая черноморское побережье Краснодарского края. Степень разработанности проблемы определяется рядом научных исследований отечественных и зарубежных кардиологов или специалистов по восстановительной медицине (С.Ю. Марцевич, 2002; Е.В. Шляхта и соавг., 2007; Ю.Б. Белоусов, 2008; М.А. Гуревич, 2009; В. Lewin, Е. Cay, 2005; I. Todd, P. Bloomfield, 2008; R. Eiton, 2010), считающих, что стрессонасышенные ситуации, табакокурение и другие провоцирующие факторы (в т.ч. алиментарные) увеличили в развитых экономических странах Западной Европы, Америки и Азии число лиц со стабильной стенокардией до 40,8-50,6 случаев на 1000 населения в период 2000-2010 годов. По мнению K.M. Fox, G.T. Davies (2010) в развитии данной патологии системы кровообращения (в контексте случаев внезапной смерти) сказывается преобладание симпатических влияний на деятельность сердца над парасимпатическими (дисфункция вегетативной нервной системы), что приводит к внезапному возникновению (в т.ч. при передозировке талассопроцедур) тяжелых желудочковых аритмий (устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков), особенно после перенесенного (в анамнезе) инфаркта миокарда. Одним из методов, позволяющих оценить степень выраженности подобной вегетативной дисфункции (ВНС), являются сердечно-сосудистые рефлекторные (вегетативные) тесты. По сообщению Р.Г. Оганова (2009) у достаточно молодого контингента пациентов стали выделяться некие клинические проявления ишемической болезни сердца, которые Комитетом экспертов Европейского Кардиологического Общества (W. Klein, A. Buchwald, S. Hillis, 2008) были выделены в особое состояние, обозначаемое термином «острый коронарный синдром», характеризующийся не только наличием вариабельных болей в грудной клетке и изменениями на ЭКГ без стойких подъемов сегмента ST, но и преходящими депрессиями ST, а также инверсией, сглаженностью или псевдонормализацией зубцов Т и др. По мнению M.J. Davies, P. J. Richardson, D.R Kaíz (2010) именно острый коронарный синдром более, чем в 40% случаев объясняет случаи внезапной смерти среди пациентов с хроническими болезнями системы кровообращения. Кроме этого, по сообщению ведущих научных сотрудников Санкт-Петербургского регионального сосудистого центра Минздравсоцразвития РФ И.П. Дуданова, Г.В. Белинской, И.О. Васильченко (2011) до настоящего времени не существует целостных методических пособий по предупреждению случаев развития острого церебрального ишемического инсульта, составляющего 85% от всех мозговых катастроф сосудистого генеза, внезапно развившихся у наблюдаемых пациентов здравниц в случае нарушения ими рекомендованного санаторного режима.

Целью исследования являлись: научный анализ, разработка и внедрение в практику врачебной деятельности авторских схем (с использованием ранее не описанных

технологий щадящего назначения аэро-, гелио- и морских процедур) управления системой профилактики случаев внезапной смерти среди больных, ранее считавшихся-противопоказанными к лечению в здравницах российского Причерноморья .

Предметом исследования был существующий опыт медицинского персонала здравниц по реэвакуации больных, считающихся противопоказанными к лечению на курорте Сочи согласно действующих ныне Медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков 12-летней давности.

В качестве объекта исследования выступала многофункциональная деятельность здравниц Сочи (баз исследования) в период 2006-2011 годов как методологический инструментарий, используемый для достижения саногенетического эффекта при назначении авторских технологий щадящей гелио-и бальнеотерапии (в противовес ординарной тактике реэвакуации из санаториев по месту жительства больных ишемической болезнью и гипертонией, не подлежащих пребыванию в здравницах согласно действующего Стандарта санаторно-курортного лечения у названного контингента пациентов).

Гипотеза исследования: представленная нами научно-прикладная состоятельность схем управления системой профилактики случаев внезапной смерти среди больных, противопоказанных к лечению в здравницах российского Причерноморья, может быть доказана, если (на статистически достоверном уровне наблюдений) будут врачами санаториев названной рекреационной зоны исполняться: а) авторская систематизация понятийных характеристик научного термина «юнификация (unification3 слияние) природных физических лечебных факторов» в качестве ведущего компонента первичной и повторной реабилитации в здравницах Сочи больных с хроническими заболеваниями системы кровообращения; б) авторские технологии щадящего назначения аэро-, гелио- и морских процедур в немедикаментозных схемах профилактики случаев внезапной смерти среди больных, ранее противопоказанных к лечению в здравницах черноморского побережья Кубани; в) разработанные в рамках настоящего исследования научные приемы использования биофлавоноидов и антицианозидов, содержащихся в лекарственных растениях Сочинской рекреационной зоны, для ускорения процесса адаптации в санаториях Юга России больных со стабильной стенокардией или гипертонией.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- проанализировать (в рамках обзора профильных источников) теоретические и практические характеристики сущностного наполнения научной полемики по проблеме противопоказанности лечения в здравницах российского Причерноморья больных гипертонической болезнью и хронической ишемической болезнью сердца;

- дать научное обоснование приемам авторской систематизации понятийных характеристик термина «юнификация (ишйса!10п=слияние) природных физических лечебных факторов» в качестве ведущего компонента первичной и повторной реабилитации в здравницах Сочи больных с хроническими заболеваниями системы кровообращения;

- доказать терапевтическую значимость (лечебно-профилактическую паушальность) авторских технологий щадящего назначения аэро-, гелио- и морских процедур в немеди-

каментозных схемах профилактики случаев внезапной смерти больных, ранее считавшихся противопоказанными к лечению в здравницах черноморского побережья;

- выделить существенность отличий авторских режимов общих и питьевых бальнео-процедур от традиционной методики реабилитации на курорте Сочи больпых с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями;

- сформировать научные приемы использования биофлавоноидов и антицианозидов, содержащихся в лекарственных растениях Сочинской рекреационной зоны, для ускорения процесса адаптации в санаториях Юга России больных со стабильной стенокардией или гипертонией;

- провести научную идентификацию терапевтических преимуществ авторских инноваций талассолечения перед традиционными методиками отпуска восстановительных процедур на курортах российского Причерноморья больных с ведущими нозологическими формами (гипертония, стабильная стенокардия) патологии кровообращения;

- разработать этапы научного моделирования и проанализировать результаты внедрения авторской методологии экспертных оценок (критериев) качества профилактики случаев внезапной смерти в здравницах пациентов с болезнями системы кровообращения.

Теоретической и методологической основой исследования являются существующие концептуальные научные подходы, используемые ведущими исследовательскими учреждениями РФ (Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии, Сочинским НИЦ курортологии и реабилитации, Пятигорским государственным научно-исследовательским институтом курортологии, Томским НИИ курортологии и физиотерапии), для научного анализа эффективности санаторно-курортной реабилитации пациентов с болезнями системы кровообращения, в т.ч. больных, страдающих ишемической болезнью сердца (включая стабильную стенокардию) и гипертонией. Использовались научные подходы, сформированные в этом ключе трудами (2000-2010 г.г.) российских специалистов по кардиологии, курортологии и восстановительной медицине: И.А. Балабановой, В.М. Боголюбовым, Е.И. Сорокиной, С.Н. Мамишевым, ИЛ. Бобровницким, М.В. Никитиным, В.Д. Остапишиным, О.Ш. Куртаевым, В.П. Утехиной, Г.Д. Ибадовой, Ю.Г. Фетисовой, Г.В. Кабаком и др.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2006-2011 годы):

1. Впервые дано научное обоснование приемам систематизации понятийных характеристик термина «юнификация (ип1йсайоп=слияние) природных физических лечебных факторов» в качестве ведущего компонента первичной и повторной реабилитации в здравницах Сочи больных с хроническими заболеваниями системы кровообращения.

2. Впервые доказана терапевтическая значимость (лечебно-профилактическая пау-шальность) авторских технологий щадящего назначения аэро-, гелио- и морских процедур в немедикаментозных схемах профилактики случаев внезапной смерти среди больных, ранее противопоказанных к лечению в здравницах черноморского побережья Кубани.

3. Впервые сформированы научные приемы использования биофлавоноидов и антицианозидов, содержащихся в лекарственных растениях Сочинской рекреационной

зоны, для ускорения процесса адаптации в санаториях Юга России больных со стабильной стенокардией или гипертонией.

Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими учеными, заключается в авторских (ранее не встречавшихся в публикациях) режимах врачебных назначений общих и питьевых бальнеопроцедур с задействованием гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) природной минеральной воды «Лазаревская», как ведущего ингредиента реабилитации на курорте Сочи больных с патологией системы кровообращения, традиционно признававшейся (по официальным методическим рекомендациям) противопоказанной к лечению в здравницах черноморского побережья Кубани.

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 является авторская технология сравнительной научной идентификации терапевтических преимуществ авторских инноваций талассолечения перед традиционными методиками отпуска восстановительных процедур на курортах российского Причерноморья больных с ведущими нозологическими формами (гипертония, стабильная стенокардия) патологии кровообращения. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Практическая значимость исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученных за период 2006-2011 годов (после внедрения разработанных нами этапов моделирования системы профилактики случаев внезапной смерти среди больных, ранее считавшихся противопоказанными к лечению в здравницах Сочи) результатах задействования авторской методологии экспертных оценок (критериев) качества названной системы. Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: «разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2006-2011 годов: в клиническом отделе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, г.Сочи, ул.Лазарева, д.11; акт внедрения № 51 от 01.08.2011); в санатории «Морская звезда» (354200, Россия, г.Сочи, ул.Победы, д. 15; акт внедрения № 64 от 29.07.2011); в санатории «Волна» (354024, Россия, г.Сочи, ул. Краснополян-ская, д.6, акт внедрения № 79 от 02.08.2011); в санатории «Тихий Дон» (354200, Россия, г.Сочи, ул.Кольцевая, 10; акт внедрения Л» 31 от 26.07.2011). Результаты исследования используются на циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА России (354024, Краснодарский край, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14; акт внедрения № 186 от 03.08.2011).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (115 отечественных и 47 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику санаториев Черномор-

ского побережья Кубани. Основной текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлены (по материалам обзора тематических источников) теоретические и практические характеристики сущностного наполнения научной полемики по проблеме противопоказанное™ лечения в здравницах российского Причерноморья больных гипертонической болезнью и хронической ишемической болезнью сердца Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Научно-прикладная состоятельность авторских схем управления системой профилактики случаев внезапной смерти в здравницах российского Причерноморья пациентов с болезнями системы кровообращения» подробно описаны: а) авторская систематизация понятийных характеристик научного термина «юнификация (ишйсаиоп= слияние) природных физических лечебных факторов» в качестве ведущего компонента первичной и повторной реабилитации в здравницах Сочи больных с хроническими заболеваниями системы кровообращения; б) лечебно-профилактическая паушальность (общая терапевтическая значимость) авторских технологий щадящего назначения аэро-, гелио- и морских процедур в немедикаментозных схемах профилактики случаев внезапной смерти больных, ранее противопоказанных к лечению в здравницах черноморского побережья Кубани; в) существенность отличий авторских режимов общих и питьевых бальнеопроцедур от традиционной методики реабилитации на курорте Сочи больных с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями; г) научные приемы использования биофлавоноидов и антицианозидов, содержащихся в лекарственных растениях Сочинской рекреационной зоны, для ускорения процесса адаптации в санаториях Юга России больных со стабильной стенокардией или гипертонией. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдения представлена сравнительная научная идентификация терапевтических преимуществ авторских инноваций талассолечения перед традиционными методиками отпуска восстановительных процедур на курортах российского Причерноморья больных с ведущими нозологическими формами (гипертония, стабильная стенокардия) патологии кровообращения. В пятой главе подробно описываются этапы научного моделирования и результаты внедрения авторской методологии экспертных оценок (критериев) качества профилактики случаев внезапной смерти в здравницах Сочи пациентов с болезнями системы кровообращения. В заключении сосредоточены основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературных источников и акты внедрения результатов исследования в практику деятельности ЛПУ и здравниц.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант лично проводил систематизацию понятийных характеристик научного термина «юнификация (ишЛса1юп= слияние) природных физических лечебных факторов» в качестве ведущего

компонента первичной и повторной реабилитации в здравницах Сочи больных с хроническими заболеваниями системы кровообращения. Диссертант л и1« га определял лечебно-профилактическую паушальность (общую терапевтическую значимость) разработанных им технологий щадящего назначения аэро-, гелио- и морских процедур в немедикаментозных схемах профилактики случаев внезапной смерти больных, ранее противопоказанных к лечению в здравницах черноморского побережья Кубани. Автором лично проводилась идентификация терапевтических преимуществ его инноваций талассолечения перед традиционными методиками отпуска восстановительных процедур на курортах российского Причерноморья больных с ведущими нозологическими формами (гипертония, стабильная стенокардия) патологии кровообращения.

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 работ, в т.ч. 1 монография (5,8 п.л.) и 3 статьи в рецензируемых журналах, определенных Высшей Аттестационной Комиссией («Вестник новых медицинских технологий», «Гуманизация образования»).

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на X ежегодной конференции профессорско-преподавательского состава НПО «ЗАО «Курсы» (г. Сочи, 2007) по тематике «Инновации санаторной терапии»; на II научной конференции «Та-лассолечение» при ФГУ «Санаторный комплекс «Вулан» (Архипо-Осиповка, 2009); на IV научной конференции «Немедикаментозная реабилитация на курортах Кубани» (Анапа, 2010); и др. Работа апробирована на заседании клинического отдела НИИ ней-роортопедии и восстановительной медицины (Сочи, 2011).

Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту:

1. Проведенный (по материалам обзора тематических источников) авторский анализ теоретических и практических характеристик сущностного наполнения научной полемики по проблеме противопоказанности лечения в здравницах российского Причерноморья больных гипертонической болезнью и хронической ишемической болезнью сердца, позволяет констатировать слабое фактическое задействование санаторных возможностей природных и преформированных лечебных курортных факторов для профилактики случаев внезапной смерти среди названного контингента пациентов.

2. Данное нами научное обоснование приемам авторской систематизации понятийных характеристик термина «юнифихация (игиПсаиоп=слияние) природных физических лечебных факторов» позволяет эффективно использовать инновационные приемы талассотерапии в качестве ведущего компонента первичной и повторной реабилитации в здравницах Сочи больных с хроническими заболеваниями системы кровообращения.

3. Доказательством терапевтической значимости (т.е. лечебно-профилактической паушальности) предложенных нами технологий щадящего назначения аэро-, гелио- и морских процедур больным хронической ишемической болезнью сердца и гипертонией может служить резкое сокращение (с 2,5% в 2006 году до 0,3% в 2010 году) случаев внезапной смерти (в здравницах - базах исследования) среди больных, ранее противопоказанных к лечению в здравницах черноморского побережья Кубани.

4. Существенность отличий авторских режимов общих и питьевых бальнеопроце-дур от традиционной методики реабилитации на курорте Сочи больных с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями базируется на пролонгированных методиках диу-

ретической направленности (шестикратный прием по 150 мл в 10-12-14-16-18-20 часов на протяжении 24 дней) гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) природной минеральной воды «Лазаревская».

5. Сформированные нами научные приемы использования биофлавоноидов и ан-тицианозидов, содержащихся в лекарственных растениях Сочинской рекреационной зоны (включая отвары из фитосборов аралии луговой крупнолистной, левзеи сафлоро-видной альпийской, фиалки трехцветной горной, бутонов череды трехраздслышй краснополянской и др.), активно способствуют ускорению процесса адаптации в санаториях Юга России больных со стабильной стенокардией или гипертонией.

6. Проведенная в рамках исследования научная идентификация терапевтических преимуществ авторских инноваций талассолечения перед традиционными методиками отпуска восстановительных процедур на курортах российского Причерноморья позволяет утверждать, что наши технологии почти в 3 раза эффективнее профилактируют случаи выписки без улучшения состояния здоровья санаторных больных с ведущими нозологическими формами (гипертония, стабильная стенокардия) патологии кровообращения.

7. Терапевтическую перспективность разработанных нами этапов научного моделирования авторской методологии экспертных оценок (критериев) качества профилактики случаев внезапной смерти среди больных, ранее считавшихся противопоказанными к лечению в здравницах Юга России, следует рассматривать как итоговый научно-прикладной аспект этих инновационных методов восстановительного лечения, что подтверждается следующим: в период 2006-2011 годов из санаториев-баз исследования были выписаны со значительным улучшением 14,74% и 74,12% с улучшением объективных и субъективных показателей здоровья (по6щ.=247, р<0,05) наблюдаемых больных из основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе (т.е. среди пациентов, проходивших стандартную реабилитацию в этих же здравницах) аналогичные показатели были в 1,3 раза хуже.

Материалы и методы исследования.

Единицами наблюдения были определены методом непреднамеренного отбора две рандомизированные группы больных (40-60 лет), из которых основная (п=278, р<0,05) направлялась (не ранее 4-6 мес. после завершения последнего случая госпитализации по поводу основного заболевания - стабильной или нестабильной стенокардии и гипертонической болезни) на санаторное лечение по авторским методикам в ведущие кубанские здравницы, а контрольная группа наблюдения (п=278, р<0,05) проходила в этих же здравницах этап реабилитации по поводу аналогичных заболеваний системы кровообращения согласно действующих федеральных стандартов. В обеих группах наблюдения наличествовали пациенты со стабильной стенокардией напряжения I, II, III функциональных классов с недостаточностью кровообращения не выше I стадии (с нарушением сердечного ритма в виде редких монофокусных экстрасистол или нетяжелых спазмов мерцания и трепетания предсердий, синусовой тахикардии на фоне гипертонической болезни не выше II стадии). Базами исследования выступали: клинический отдел НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины; санатории «Тихий Дон» и «Морская звезда» (Лазаревский район курорта Сочи); санаторий «Волна» (Хостинский район Сочи). Для формирования системы доказательств научной состоятелъ-

ности авторских схем восстановительного лечения названного контингента больных была идентифицирована у них динамика физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при поступлении и выписке из баз исследования). В частности, объективизация клинических признаков стенокардии (до и после лечения в здравницах) включала динамику глухости сердечных тонов, дифференциацию систолического шума на верхушке и патологического III тона, что позволяло констатировать дисфункцию капиллярных мышц, вызванную хронической ишемией. Для объективизации динамики клинико-функциональных характеристик изучаемого контингента больных, полученных под влиянием предложенного нами комплекса восстановительных процедур, использовался метод суточного мониторирования АД, когда в течение 24-26 часов применялась система BR-102 фирмы «Schiller» (Швейцария). По действующим стандартам (А.Н. Рогоза, В.П. Никольский, Е.В. Ощепкова и др., 2004) определяли следующие показатели: среднее систолическое (СрСАД), диа-столическое (СрДАД), пульсовое АД и ЧСС в течение суток, в периоды бодрствования и сна; вариабельность систолического (ВАРСАД) и диастолического (ВАРДАД) АД; «нагрузку давлением» по индексу времени гипертензии (ИВСАД и ИВДАД) в период бодрствования (АД выше 140/90 мм рт.ст.) и спа (АД выше 120/80 мм рт.ст.); суточный индекс; величину подъема АД в ранние утренние часы и его скорость. Эхокардиогра-фическое исследование проводилось в двухмерном и М-модальном режимах на ультразвуковой системе Omnia Sonoline Siemens. Оценивали показатели систолической функции левого желудочка (ЛЖ): фракцию выброса (ФВ), скорость укорочения циркулярных волокон миокарда (Vcf), степень укорочения переднезаднего размерк ( S), ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы, объемы полостей сердца в конце систолы и диастолы в М-режиме по формуле L. Teichholtz. Также рассчитывали показатель общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) по формуле: ОПСС = 80 • АДср/МО (в дин ■ с • см "5), МО - минутный объем. Для исследования липидно-гормонального состава плазмы кровь брали из локтевой вены утром натощак после 1214-часового голодания, центрифугировали ее при 2000 об/мин в течение 30 мин. Уровень общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) определяли при помощи стандартизованных методов на автоанализаторе "Техникон-АА И". Гиперхолестеринемию (ГХС) диагностировали при уровне ХС 200 мг/дл и выше, гипертриглицеридемию (I'll) - при уровне ТГ 180 мг/дл и выше - согласно рекомендациям В. А. Метельской и соавт. (2005). Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спектрофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта. Результаты выражали в единицах индексов окисления (ед. ИО) - Е232/Е220 (относительное содержание диеновых конъюгатов - ДК) и Е278/Е220 (уровень кетодиенов - КД и сопряженных триенов - СТ). О состоянии АОЗ судили по концентрации а-глутадион-S-аминотранс-феразы в моче (N=1,16-1,19 усл.ед.). Концентрацию определяли с использованием реактива Эммери - Энгель. Уровень ЦП регистрировали модифицированным методом Ревина. Также дифференцировалась степень затухания (после лечения) болевого синдрома стенокардии, в т.ч. в связи с восполнением потребности миокарда в ки-

слороде, что подтверждалось с помощью методов инструментальной диагностики с использованием анализатора JIAKK-02 (Россия), где канал оптической тканевой окси-метрии (ОТО) предназначен для оценки (по методике В. Fagrell в модификации В.В. Сидорова, 2004) in vivo изменений объема фракции гемоглобина и среднего относительного уровня кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения. Оценка параметра S02 в анализаторе соотносилась с разницей оптических свойств оксигенированных (НЬ02) и дезоксигенированных (НЬ) фракций гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме крови (1 мл) больных стабильной стенокардией, при зондировании в зеленом и красном диапазонах излучений. Глубина зондирования ткани левого предплечья больных стабильной стенокардией составляла 1-3 мм, т.е. в зону обследования попадали мелкие венулы, артериолы, артериовенозные шунты и капилляры. При этом эффективным диагностическим параметром являлся индекс удельной сатурации кислорода3802 = S02 / М, где М - средняя перфузия. Параметр 0SO2 характеризовал прямую корреляционную зависимость между потоком крови (перфузией) в микроциркуляторном русле и не потребленным тканями кислородом, т.е. этот параметр находился в обратной зависимости от потребления кислорода тканью. Динамику показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов оценивали по критериям теста САН и шкале Спилберга, констатируя позитивные изменения (под влиянием авторских схем восстановительного лечения) показателей реактивной и личностной тревожности, самочувствия, активности, настроения, работоспособности (с учетом данных кагамнеза). При статистической обработке данных вычисляли интенсивные, экстенсивные коэффициенты, средние величины, ошибки репрезентативности, для чего использовали критерий Стьюдента и корреляционный анализ.

Методы лечения.

Проведенное в рамках представленной работы научное обоснование принципа аверажности восстановительной терапии (от англ. averaging - равносрединный, унифицированный) позволило дифференцировать схемы врачебных назначений талас-со-, бальнео- и физиопроцедур в зависимости от наличия у наблюдаемых пациентов различных функциональных классов стенокардии напряжения, что представлено на схеме 1. Комментируя данные этой схемы, следует указать на впервые примененную автором модификацию питьевых режимов для пациентов со стабильной стенокардией изучаемых, функциональных классов. В частности, для первой группы наблюдения, т.е. для больных стабильной стенокардией напряжения I и II функциональных классов при недостаточности кровообращения не выше I стадии, рекомендовались достаточно существенные объемы ежедневного употребления природной минеральной воды Лазаревского месторождения (скв. № 84-М). Организация бальнеотерапии с использованием природной лечебной минеральной воды Лазаревского месторождения (скв. № 84-М) проводилась у контингента пациентов основной группы наблюдения на базах исследования по следующим методикам: общие ванны из названной природной минеральной воды назначались вначале по режиму слабого воздействия, т.е. при t° воды 36°С, продолжительностью 6-8 мин. через день. При хорошей переносимости назначенных ванн пациентами после первых трех ванн t° воды повышалась до 37°С,

Схема 1. Этапное использование научного термина «юнификация» (ит/1сайоп=ашяние) природных физических лечебных факторов» в качестве ведущего компонента первичной и повторной реабилитации в здравницах Сочи больных с патологией системы кровообращения при хронической ишемической болезни и гипертонии.

Этап 1. Таласеопроцедуры и качестве эндотелиального фактора релаксации (EDFK. по терминологии Европейского Общества кардиологов).

Теплые воздушные вахты (ЭЭТ 2й Индифферентные воздушные ванны (ЭЭТ21-

выше) только слабодинамичные при 22°) аэростатические или слабодинамичные при

скорости ветра 1-4 м/сек от 15 мни.,-.относительной влажности воздуха 56-70%,

при 1 режиме, прибавляя по 5 мин. аэРогеРад1Ш "Т.е. умеренно-сухие от 10 минут (I режим), (припереводе на II режим-по 10 мин. П прибавляя по 2-3 минуты при переводе на

на фоне относительной влажности_Ц_И режим до суммарного достижения 1,5

воздуха не более 70%)._I морские процедуры часов в день под контролем АД.

В течение 1-3 дней в теплое время года комбинирование обтираний и обливаний морской водой t°=20-22°C при объеме обливаний 10 л. Последующие 2-3 дня обливания комбинировать с окунаниями в морскую воду при t° не менее 2СРС, а затем пе реходить к процедурам дозированного плавания: по I режиму - до 1 мин. в течение 3 дней; до 1,5 мин. в теч. последующих 3 дней и далее суммарно до 5 мин.; по II режиму первые 3 дня - до 1,5 мин. при t°=21-22°C, а посл.дни - до 4-5 мин., по III режиму: свободное плавание при t°23°C и выше от 5 до 10 мин. суммарно с размеренностью гребков не чаще 20 в мин.

Теплый период года (май-сентябрь): режим №1 (слабого воздействия) начально 0,5 биодозы и максимально - 1,5 биодозы; режим №2 (уме-^1 ренно-интенсивный) при начальной биодозе-1,0;максимально-2,0иодозы.

терапия

"ТГ"

Теплый период года: режим №1 начально -0,25 биодозы, максимально 1,0; режим №2 . начально-0,5; максимально - 1,5 биодозы; 3 режим №3 начально - 0,75, максимально -2,0 биодозы. В прохладный период года -искусственное УФО (идентичные биодозы).

Первая (основная) группа пациентов с изучаемыми нозологическими формами хронических сердечно-сосудистых заболеваний

а) стабильная стенокардия напряжения I, II функциональных классов при недостаточности кровообращения не выше I стадии с нарушением сердечного ритма в виде редких монофокусных экстрасистол или синусовой тахикардии

I 20.1 по МКБ-Х Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

3

б) стабильная стенокардия напряжения III функционального класса с недостаточностью кровообращения не выше I стадии с единичными экстра-;£^>систолами в сочетании с гипертонической болезнью не выше II гаадии

Э1ж12.л{од()ф(11ц1рова)(1)ыеае.\1ь1гшюл;ш1исм^1сх'когоишг11ю1са1;1д1шю10 воздеисшня бальнеотерапии при использованиищдрокарбонашой натриевой, щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды скважшпл №84-М месторождения «Лазаревское» (курорг Сочи) а

Этап 3. Увеличение объемов коронарного кровотока при элегарофорепиеском способе тканевой доставки ашагониегов кальция (элеюрофорез 0,25% вал саргана, 8-12 мА, 8-10-15-20 мин. по нарастающей, N 8-10 ч/день) на физиоаппарагах нового поколения (ЭЛФОР ПРОФ, «Невоггон», Россия).

а время приема ванны увеличивалось до 15-20 минут. После шести ванн, принимаемых через день по описанному режиму, при хорошем самочувствии пациента курс общих ванн продолжался до 12 с режимом: 2 дня ежедневные ванны — день отдыха - 2 после-

дующих дня - ежедневная ванна при t° = 36-37°С, продолжительностью до 15-20 минут. Авторская модификация питьевых режимов природной минеральной воды «Лазаревская» из вышеназванной скважины включала пролонгированные методики (шестикратный прием по 150 мл в 10-12-14-16-18-20 часов при t° 23-25°С на протяжении 24 дней) гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) этой природной минеральной воды. Кроме этого с помощью физи-терапевтических аппаратов нового поколения (ЭЛФОР ПРОФ, «Невотон», Россия) обеспечивалось у наблюдаемых пациентов увеличение объемов коронарного кровотока при электрофоретическом способе тканевой доставки антагонистов кальция (электрофорез 0,25% валсартана (нортивана), 8-12 мА, 8-10-15-20 мин. по нарастающей, N 8-10 ч/день). Подобное (как показали данные катамнеза) способствовало уменьшению риска возникновения инфаркта, что следует особо выделить в качестве фактора вторичной профилактики. Этому же способствовали авторские инновации назначения талассо-процедур в качестве эндотелиального фактора релаксации (EDFK по терминологии Европейского Общества кардиологов), когда для достижения кардиорелаксического эффекта использовались аэростатические или слабодинамичные теплые (ЭЭТ 23° и выше) или индифферентные (ЭЭТ=21-22°) воздушные ванны при относительной влажности воздуха 56-70%. В этом случае варьирование режимами гелиотерапии (максимально при слабом воздействии до 1,5 биодозы и при умеренно-интенсивном режиме до 2 биодоз) сочеталось с комбинированием целого комплекса морских процедур, что предусматривало постепенное наращивание нагрузки и продолжительности восстановительного лечения от таких малоэнергозатратных форм талассотерапии, как первоначальное обливание морской водой и окунание в неё при t° не менее 20°С до высокоэнергозатратных морских процедур в виде представленных на схеме 1 различных режимов свободного плавания в акватории лечебных пляжей здравниц - баз исследования.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Комментируя инновационность современных теорий расширения границ показанно-сти для лечения в здравницах больных с теми или иными нозологическими формами Табл. 1. Теоретические и практические характеристики сущностного наполнения научной полемики по проблеме противопоказанности лечения в здравницах российского Причерноморья больных гипертонической болезнью и хронической ишемической болезнью сердца.

Инновационные теории Преимущества и практические проблемы снятия ограничительных рамок санаторной реабилитации больных стенокардией напряжения

1. Теория конвергенции медикаментозных и немедикаментозных схем восстановительного лечения в здравницах и ЛПУ Авторы: Е.И. Чазов, В.М. Боголюбов, И.А. Балабанова, Е.Ф. Левицкий и др. Преимущества: возможность целенаправленного (преемственного) взаимосочетания новых фармередств и мульти-атрибутивных схем физических (природных и преформированных) курортных факторов. Проблема: слабая подготовленность врачей системы здравоохранения в вопросах курортной терапии.

2. Теория расширения для санаторного лечения перечня нозологических форм хронических болезней системы кровообращения Авторы: П.Г. Царфис, Е.И. Сорокина, В.Д. Остапшшш, М.В. Никитин и др. Преимущества: дифференциация краткосрочных и долговременных перспектив щадящего применения талассопроцедур и природных минеральных вод для повышения качества жизни пациентов, ранее считавшихся противопоказанными для лечения в здравницах черноморского побережья Краснодарского края.

хронических сердечно-сосудистых заболеваний, следует указать, что в течение последних 10 лет в научных медицинских журналах активно дискутируется проблема снятия ограничительных рамок санаторной реабилитации (в частности, на отечественных и зарубежных черноморских курортах) больных со стабильной стенокардией напряжения I, И, III функциональных классов с недостаточностью кровообращения не выше II стадии (с нарушением сердечного ритма в виде редких монофокусных экстрасистол или нетяжелых спазмов мерцания и трепетания предсердий, синусовой тахикардии на фоне гипертонической болезни не выше II стадии). В этой связи наибольшую известность приобрели следующие инновационные воззрения: 1) теория конвергенции медикаментозных и немедикаментозных схем восстановительного лечения в здравницах и ЛПУ (авторы: Е.И. Чазов, В.М. Боголюбов, И.А. Балабанова, Е.Ф. Левицкий и др.); 2) теория расширения для санаторного лечения перечня нозологических форм хронических болезней системы кровообращения (авторы: П.Г. Царфис, Е.И. Сорокина, В.Д. Остапишин, М.В. Никитин и др.). Существенными преимуществами этих теорий выступают, во-первых, возможность целенаправленного (преемственного) взаимосочетания новых фармсредств и мультиатрибугивных схем физических (природных и пре-формированных) курортных факторов, а, во-вторых, дифференциация краткосрочных и долговременных перспектив щадящего применения талассопроцедур и природных минеральных вод для повышения качества жизни пациентов, ранее считавшихся противопоказанными для лечения в здравницах черноморского побережья Кубани. Таблица 2. Лечебно-профилактическая паушальность (общая терапевтическая значимость) авторских технологий щадящего назначения азро-, гелио- и морских процедур в немедикаментозных схемах профилактики случаев внезапной смерти среди больных, считавшихся ранее

противопоказанньши к лечению в здравницах черноморского побережья Кубани.

Критерии (р<0,05) Европейского Кардиологического Общества (2008) Основная группа (п=278) Контрольная группа (п=278)

до лечения | поете до печения | после

Динамика физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных со стабильной стенокардией напряжения на фоне гипертонии:

1. Глухосп. сергвчных-гошв 2. Дифференциация шстолшескоге шума шверхушкеипщолсяичесм>гоШ1ша + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

3. Критерии САН: - самочувствие - активность - настроение р<0,05 21,85±1,14 32,03±1,11 17,93±0,94 р<0,01 76,38±1,15 77,01±1,26 82,14±1,05 р<0,05 21,66±1,18 32,85±1,24 18,15±1,12 р<0,05 65,81±1,04 65,90±1,01 76,1041,61

покой 151,3±2.8 127,1±1,3 153.4±2,1 148.2±0.7

нагрузка 172,5±2,2 139,6±1,1 173,3±2,0 167,7±0,8

с тт а тт ПОКОЙ 88,1±0,8 76,1±0,5 88,6±0.3 84.9±0.1

нагрузка 97,0±0,9 87,2±0,4 107,2±0,2 91,8±0,2

А ЧГГ „ мш, покой 75±1.0 66±1,0 75±1.0 71±1,0

нагрузка 90±1,0 78±1,0 91 ±2,0 85±1,0

7. Частота приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине не реже 1 раза ежедневно не чаше 1 раза в неделю 1-2 раза ежедневно не чаще 1-2 раз в 2-3 дня

Комментируя данные таблицы 2 следует подчеркнуть, что предложенная нами методика талассолечения (включающая вышеописанные инновации в отпуске морских процедур в акваториях лечебных пляжей курорта Сочи, а также наши собственные технологии щадящего назначения аэро- и гелиотерапии, отображенные на схеме 1) позволяла добиться существенной профилактики глухости сердечных тонов и уменьшения интенсивности систолического шума не только на верхушке, но и патологического Ш тона, что у пациентов основной группы наблюдения при выписке из здравниц обнаруживалось, практически, в два раза реже, чем лри поступлении на базы исследования. Одновременно частота приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине у этой же группы пациентов возникала (при завершении авторского курса немедикаментозного лечения в здравнице) не чаще одного раза в неделю, тогда как до лечения в санаториях по нашим технологиям указанная потребность у этого же контингента пациентов была ежедневной. Вместе с тем, значения САД (при нагрузке) у пациентов основной группы наблюдения при выписке из здравниц оказались на уровне 139,6±]Д мм рт. ст. (исходные 172,5±2,2 мм рт. ст.), а у больных контрольной группы наблюдения данный показатель снизился незначительно (при выписке 167,7±0,8 мм рт. ст.). Аналогичная тенденция наблюдалась в обеих группах наблюдения с показателями ДАД и частотой сердечных сокращений (как в покое, так и при нагрузке).

Табл. 3. Существенность отпичий воздействия авторских режимов общих и питьевых бальне-опроцедур от традиционной методики реабилитации на курорте Сочи больных с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями (стабильной стенокардией и гипертонической болезнью).

Показатели биохимического статуса (р<0,05) Основная группа (п=278) Контрольная группа (п=278)

до лечения 1 после до лечения | после

Динамика уровня кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения (по методике В. Fagrell в модификации В.В. Сидорова, 2004):

1. Разница оптических свойств окси-генировапных (НЬОг) и дезоксигени-роваяных (Hb) фракций гемоглобина в тестируемом (1 мл) объеме крови (с помощью анализатора JIAKK-02) N=45-48% 28,1% 47,2% 28,4% 39,9%

2. Индекс удельной кислородной сатурации крови SS02 = SÖ2/M, где M - средняя перфузия (N=2,3-2,5 усл.ед.) 1,72±0,11 2,41 ±0,05 1,74±0,09 1,99±0,02

Динамика лппидпо-гормональною состава плазмы крови (по В.А. Метельской, 2005):

1. Свободный холестерин (N=42-44%) 56,04±1,31 44,03±0,89 56Д4±1,33 48,11±0,29

2. Триглицериды (N=1,18-1,22%) 1,97±0,12 1,29±0,08 1,98±0,14 1,66±0,05

3. Спектр жирных кислот (N=2-3%) 4,29±0,03 3,09±0,02 4,27±0,05 3,73±0.01

4. ХСЛПНП (N=1,1-1,3 ммолъ/л) 1,89±0,04 1,32±0,03 1,92±0,06 1,51±0,02

5. ХСЛПОНП (N=2,6-2,8 ммоль/л) 3,96±0,15 2,81 ±0,07 3,90±0,14 2,91±0,04

6. ХСЛПВП (N=0,5-0,7 ммоль/л) 1,25±0,16 0,69±0,01 1,24±0,09 0,93±0,01

Комментируя данные таблицы 3, следует подчеркнуть, что основным отличием коррекции показателей биохимического статуса наблюдаемых пациентов со стабильной стенокардией и гипертонической болезнью стала способность галогенсодержащей природной минеральной воды «Лазаревская» эффективно (в отличии от традиционных методик реабилитации на курорте Сочи названного контингента больных) влиять на

динамику уровня кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения. Последнее подтверждается тем, что в основной группе наблюдения, где изначальная разница оптических свойств оксигенированных (НЬ02) и дезок-сигенированных (НЬ) фракций гемоглобина в тестируемом (1 мл) объеме крови составляла 28,1%, а при выписке аналогичный показатель составил (в период зондирования на аппарате ЛАКК-02 в зеленом и красном диапазонах излучений) 47,2% при N=45-48% (р<0,05). Это находилось в прямой корреляционной связи с позитивной динамикой липидно-гормонального состава плазмы крови, когда интенсивный прием внутрь обильного количества названной питьевой минеральной воды (по нашим методикам) обеспечил у пациентов основной группы коррекцию показателей спектра жирных кислот, уровня свободного холестерина и григлицерида, а также изначально повышенных границ показателей липопротеидов высокой и низкой плотности. Традиционные методики (не предусматривавшие прием природных питьевых минеральных вод Сочи больными с изучаемыми сердечно - сосудистыми заболеваниями) не смогли оказать подобного липидкорригирующего действия на пациентов контрольной группы наблюдения. Таблица 4. Научные приемы использования биофлавоноидов и антицианозидов, содержащихся в лекарственных растениях Сочинской рекреационной зоны, для ускорения процесса адапта-

ции в санаториях Юга России больных со стабильной стенокардией или гипертонией.

Показатели адаптации в санаториях (р<0,05) Основная группа (п=278) Контрольная группа (п=278)

до лечения | после до лечения | после

1. Динамика уровня продуктов переклспого окисления липвдов (в относ, ад. экстинкции):

1.1. Гептаповаи фаза:

Е232/220-диеноные конъюгаты (N=0,542-0,544) 0,72240,015 0,54440,001 0,72040,016 0,58240,012

Е278/220-сопряженные кетотриены (N=0,382-0,385) 0,44840,013 0,38540,002 0,44740,010 0^9840,002

Е400/220-шиффовы основания (N=0,012-0,014) 0,02940,004 0,014«,001 0,02840,003 0,02040,001

1.2. Изопропанольная фаза:

Е232/220-диеноиые конъюгаты (N=0,445-0,448) 0,71940,025 0,44740,001 0,72540,016 0,48940,002

Е278/220-сопряженные кетотриены (N=0,275-0,277) 0,409*0,034 0,2774В,001 0,40840,023 0,29&40,005

Е400/220-шиффовы основания (N=0,047-0,049) 0,09940,006 0,04940,002 0,098±0,004 0,06340,002

2. Концентрация а-глутадиш-8-нмшкггранс-феразы в моче (N=1,16-1,19усл.ед.) 3,25±0,18 1,1940,01 3,26±0,12 2,144:0,04

3. Шкала Спилберга: -реактивная тревожность (N=26-28 усл.ед.) - личностная тревожность (N=25-27 усл.ед.) р<0,01 56,124=2,03 59,24±2,05 р<0,01 27,944=1,01 26,40±0,95 р<0,05 56,134:2,42 58,29±1,82 р<0,05 30,024=1,41 30,044:0,88

Обсуждая данные таблицы 4, надлежит подчеркнуть, что введение в схему санаторно-курортной реабилитации больных, страдающих стабильной стенокардией или гипертонией, биофлавоноидов и антицианозидов, содержащихся в лекарственных растениях Сочинской рекреационной зоны, позволило добиться позитивной динамики уровня продуктов ПОЛ при спекторофотометрии фракции крови наблюдаемых пациентов, когда нормализовался процесс липопероксидации, т.е. уровни Е 232/220-диеновых конъюгатов, Е 278/220-сопряженных кетотриенов и Е 400/220-шиффовых оснований (изначально деформированных до уровня соответственно: 0,722±0,015; 0,448±0,013; 0,029±0,004 относ.ед. экстинкции) в гептановой фазе нормализовались у 75,1% (п=209, р<0,05) больных основной группы наблюдения, а у 63,3% (п=176, р<0,05) пациентов контрольной группы мало претерпели существенные изменения.

Аналогичная ситуация возникла с вышеназванными показателями ПОЛ в изопропа-нольной фазе, когда Е 232/220-диеновые конъюгаты, составляющие в норме 0,4450,448 относ, ед. экстинкции, снизились в результате санаторного лечения у больных основной группы наблюдения с уровня 0,719±0,025 до 0,447±0,001 относ, ед. экстинкции, а Е 400/220-шиффовы основания минимизировались при выписке из здравниц до уровня 0,049±0,002 (N=0,047-0,049 относ.ед. экстинкции). Вместе с тем, экстракты биофлавоноидов сочинской рекреационной зоны помогали снизить уровень реактивной и личностной тревожности, который к завершению лечения в здравницах - базах исследования, практически, нормализовался при исчислении по шкале Спилберга. Таблица 5. Сравнительная научная идентификация терапевтических преимуществ авторских инноваций талассолечения перед традиционными методиками отпуска восстановительных процедур на курортах российского Причерноморья больным с ведущими нозапогиче-

Показатели сердечной деятельности (р<0,05) Основная группа (п=278) Контрольная группа (п=278)

до лечения | После до лечения | после

1. Динамика показателей г)хоКГ под атияписм предложенных воссгаповигсльных процедур:

Максимальная скорость раннего наполнения (УЕ), м/с, N=0,65-0,67 0,5&Ь0,02 0,66 ±0,02 0,57±0,03 0,61 ±0,01

Максимальная скорость предсердного наполнения (УД), м/с, N=0,57-0,59 0,62 ±0,01 0,59 ±0,03 0,61 ±0,01 . 0,60±0,01

УИ (ударный индекс), мл/м2, N=4345 40,8 ¿0,3 42,7 ±0,9 40,7 ±0,5 41,2 ±03

СИ (сердечный индекс), л/мин*м^, N=2,8 3,06 ±0,2 2,9 ±0,2 3,07 ±0,4 3,0±0,1

ОПСС (общее периферическое сосудистое сопротивление), дин*с/см"5, N=1580 2228122 1582±10 2226 ±21 1914±17

ФВ (фракция выброса), %, N=67-69 61,4 ±0,3 68,1 ±0,5 61,3 ±0,2 64,9 ±0,5

Степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ( ДБ), %,N=38-40 34,7 ±0,6 39,8 ±0,2 34,5 ±0,3 36,9 ±0,4

Скорость укорочения циркулярных волокон миокарда (Уф, м/с, N=1,1-1,3 0,8 ±0,2 1,2*0,1 0,8 ±0,03 0,9±0,1

2. Вариабельность индекса времени гипертонии (ИВСАД и ИВДАД) в период бодрствования и сна:

ИВСАД (день) ИВСАД (ночь) ИВДАДСдень) ИВДАД (ночь) 56,4±5,2 64,5±5,5 45Д±5Д 43Д±4,8 20,3±3,87 21,1±3,8 18,3±2.6 14,542,2 55,9±33 68,043,3 47,5±3,5 38,8±3,5 28,9±3,24 30,84±3,9 22,642,7 18.ШЗ

Комментируя данные, представленные в таблице 5, следует подчеркнуть, что на фоне предложенного нами комплекса восстановительных процедур у больных основ-пой группы наблюдения обнаружена достоверная нормализация изначально нарушенных (при поступлении в здравницы) показателей систолической функции левого желудочка. В частности, фракция выброса (при ЭхоКГ) нормализовалась до значений 68,1 ±0,5%; ударный индекс вырос до значений 42,7±0,9 (при N=43-45), а сердечный индекс, изначально составлявший 3,06 ±0,2 л/мин*м2, оказался на уровне 2,9 ±0,2 (при N=2,8). Аналогично нормализовались в основной группе наблюдения такие значимые клинико-функциональные показатели сердечной деятельности, как максимальная скорость предсердного наполнения, скорость укорочения циркулярных волокон миокарда и передне-заднего размера левого желудочка. В контрольной группе наблюдения (под влиянием стандартных схем восстановительного лечения) аналогичные показатели имели лишь слабые тенденции к нормализации при выписке из здравниц.

Таблица 6. Этапы научного моделирования и результаты внедрения авторской методологии экспертных оценок (критериев) качества профилактики случаев внезапной смерти в _здравницах Сочи пациентов с болезнями системы кровообращения._

Группы наблюдения (IX класс болезней по МКБ-Х) р<0,05 Этап I. Сняты с учета (не менее 4 лет стойкой ремиссии после регулярного восстановительного лечения в течение 2-3 лет) Этап 2. Значительное улучшение показателей здоровья после регулярного восстановительного лечения в течение 2-3 лет Этап 3. Улучшение показателей здоровья после регулярного восстановительного лечения в течение 2-3 лет Этап 4. Выписаны без улучшения или с ухудшением

1. Основная группа наблюдения (п=278) п=29 или 10,43% п=41 или 14,74% п=206 или 74,12% п=2 или 0,71% (смертей нет)

2. Контрольная группа наблюдения (п=278) п=11 или 3,96% п=19 или 6,83% п=176 или 63,32% п=72 или 25,89%, в т.ч. 2 смерти

Комментируя данные таблицы 6, надлежит указать, что в период 2006-2010 годов из здравниц - баз исследования были выписаны со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия 14,74% больных из основной группы наблюдения. При этом, 74,12% больных из этой же группы наблюдения были выписаны с улучшением показателей здоровья после регулярного восстановительного лечения (по нашим методикам) в течение 2-3 лет подряд. По результатам четырех лет стойкой ремиссии основного заболевания после неоднократной реабилитации на базах исследования были сняты с диспансерного учета (после ранее имевшейся гипертонии или стабильной стенокардии) 10,43% больных основной группы наблюдения. Вместе с тем, назначенный курс восстановительного лечения не дал сколько-нибудь заметных улучшений у двух пациентов из основной группы (0,71% от общего числа наблюдений), что обязывало нас выписать этих пациентов из здравниц - баз исследования без улучшения их показателей здоровья. Одновременно с этим, процент выписанных больных со значительным улучшением из контрольной группы наблюдения был в 2 раза ниже, чем в основной группе. К тому же следует обратить внимание, что в контрольной группе наблюдения процент снятых с диспансерного учета по месту жительства (несмотря на регулярное восстановительное лечение по тривиальным схемам в течение 2-3 лет) составил лишь 3,96% от общего числа наблюдений, т.е. был меньше, чем в основной группе в 2,6 раза. В этой же группе наблюдения оказался исключительно высокий уровень (25,89%) больных, страдающих стабильной стенокардией в сочетании с гипертонической болезнью, которым санаторпо-курортное лечение не помогло преодолеть плохое самочувствие, т.е. они были выписаны из баз исследования без улучшения объективных показателей здоровья.

Выводы.

1. Системный авторский анализ сущностного наполнения научной полемики по проблеме противопоказанности лечения в здравницах российского Причерноморья позволил идентифицировать не только проблемы, но и преимущества предлагаемых нами

технологий снятия ограничительных рамок санаторной реабилитации больных стенокардией напряжения и гипертонией, поскольку наши наблюдения (на статистически достоверном уровне, р<0,05) подтверждали возможность целенаправленного (преемственного) взаимосочетания новых фармсредств и мультиатрибутивных схем физических (природных и ^реформированных) курортных факторов в купировании имеющихся изначально у этих пациентов нарушений сердечного ритма в виде редких монофокусных экстрасистол или нетяжелых спазмов мерцания, а также синусовой тахикардии.

2. В рамках научного обоснования приемов сформированной нами систематизации понятийных характеристик термина «юнификация (ишПсайогрхлияние) природных физических лечебных факторов» сбалансированы схемы врачебных назначений талассо-, бальнео- и физиопроцедур в зависимости от наличия у наблюдаемых пациентов различных функциональных классов стенокардии напряжения или стадии гипертонической болезни. Подобный научный баланс осуществлен на основании, так называемого, принципа аверажности восстановительной терапии (от англ. averaging - равно-срединный, унифицированный), что на практике позволило рекомендовать этим пациентам авторские схемы назначения таласопроцедур в качестве эндотелиального фактора релаксации, в т.ч.: 1) индифферентные воздушные ванны (ЭЭТ 21-22°) аэростатические или слабодинамичные при относительной влажности воздуха 56-70%, т.е. умеренно-сухие от 10 минут (I режим), прибавляя по 2-3 минуты при переводе на II режим до суммарного достижения 1,5 часов в день под контролем АД; 2) гелиотерапию в теплый период года: режим №1 начально - 0,25 биодозы, максимально 1,0; режим №2 на-чально-0,5; максимально - 1,5 биодозы; режим №3 начально - 0,75, максимально - 2,0 биодозы; в прохладный период года - искусственное УФО (идентичные биодозы).

3. Общая терапевтическая значимость предложенных нами паушальных (нем. pauschal=B3flTbrii в целом) лечебно-профилактических технологий базировалась на немедикаментозных принципах предупреждения случаев резкого ухудшения здоровья или внезапной смертности среди больных, проходящих лечение в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу стабильной стенокардии и гипертонической болезни. Эти профилактические принципы включали в себя (кроме описанных в выводе 2 дозировок воздушных и солнечных ванн) авторские щадящие методики реализации морских процедур по следующей схеме: а) в течение 1-3 дней в теплое время года комбинирование обтираний и обливаний морской водой f=20-22°C при объеме обливаний 10 л.; б) последующие 2-3 дня обливания комбинировать с окунаниями в морскую воду при t° не менее 20'С, а затем переходить к процедурам дозированного пл а-вания: по I режиму - до 1 мин. в течение 3 дней; до 1,5 мин. в теч. последующих 3 дней и далее суммарно до 5 мин.; по II режиму первые 3 дня - до 1,5 мин. при t°=21-22°C, а посл.дни - до 4-5 мин., по Ш режиму: свободное плавание при f23°C и выше от 5 до 10 мин. суммарно с размеренностью гребков не чаще 20 в мин.

4. Основные отличия воздействия авторских режимов общих и питьевых баль-неопроцедур (задействованием гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной минеральной воды «Лазаревская») от традиционной методики реабилитации на курорте Сочи больных с хрониче-

скими сердечно-сосудистыми заболеваниями (стабильной стенокардией и гипертонической болезнью) заключаются в повышенной способности названного бальнеофакго-ра позитивно корректировать у этих пациентов: а) динамику уровня кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения; б) динамику липидно-гормонального состава плазмы крови.

5. Оптимизация показателей адаптации больных со стабильной стенокардией или гипертонией в санаториях Юга России (в частности, динамика уровня продуктов пере-кисного окисления липидов, а также стабилизация ранее повышенного уровня реактивной и личностной тревожности, определяемой по шкале Спилберга) позволяет констатировать терапевтическую перспективность предложенных нами научных приемов использования биофлавоноидов и антицианозидов, содержащихся в лекарственных растениях Сочинской рекреационной зоны. Последнее подтверждается тем, что у 75,1% (п=209, р<0,05) больных основной группы наблюдения в гептановой фазе произошла нормализация уровней Е 232/220-диеновых конъюгатов, Е 278/220-сопряженных кетот-риенов и Е 400/220-шиффовых оснований, а у 63,3% (п=176, р<0,05) пациентов контрольной группы эти же показатели мало претерпели существенные изменения.

6. Осуществленная нами сравнительная научная идентификация терапевтических преимуществ авторских инноваций талассолечения больных с ведущими нозологическими формами (гипертония, стабильная стенокардия) патологии кровообращения заключается в том, что (в отличие от традиционных методик отпуска восстановительных процедур подобным пациентам на курортах российского Причерноморья) наши технологии позитивно влияют па: 1) динамику показателей ЭхоКГ (в т.ч. при регуляции уровня ударного и сердечного индекса, максимальной скорости предсердного наполнения, скорости укорочения циркулярных волокон миокарда и др.); 2) позитивиза-цию вариабельности индекса времени гипертензии (ИВСАД и ИВДАД) в период бодрствования и сна.

7. Предложенные нами этапы научного моделирования авторских схем использования природных физических факторов российского Причерноморья достаточно эффективны как ингредиенты системы профилактики случаев внезапной смерти больных в санаториях, поскольку в основной группе наблюдения (где применялись эксклюзивные щадящие схемы назначения талассопроцедур) не были зарегистрированы за период 2006-2010 годов смерти пациентов, а в контрольной группе произошли два смертельных случая.

Рекомендации.

Перспективность рекомендаций расширенного использования (как в Краснодарском крае, так и в других субъектах РФ, располагающих рекреационными зонами со сходными курортными факторами) предложенных индивидуальных схем восстановительного лечения больных с изучаемой патологией системы кровообращения (со стабильной стенокардией или гипертонической болезнью) базируется на полученных автором достоверных (р<0,05) сведениях, что: 1) пролонгированные методики (шестикратный прием по 150 мл в 10-12-14-16-18-20 часов при t° 23-25°С на протяжении 24 дней) гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной минеральной воды «Лазаревская» свк. 84-М обеспечива-

ет коррекцию показателей спектра жирных кислот, уровня свободного холестерина и триглицерида, а также изначально повышенных границ показателей липопротеидов высокой и низкой плотности; 2) для достижения кардиорелаксического эффекта эффективны аэростатические или слабо динамичные теплые (ЭЭТ 23° и выше) или индифферентные (ЭЭТ=21-22°) воздушные ванны при относительной влажности воздуха 56-70%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Маслаков И.В. Авторская систематизация понятийных характеристик научного термина «юнификация природных физических лечебных факторов» в качестве ведущего компонента первичной и повторной реабилитации в здравницах Сочи больных с хроническими заболеваниями системы кровообращения. [Текст]/ И.В. Маслаков// Инновации санаторной терапии: Материалы X ежегодн. научн. конф. аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава НПО «Закрытое акционерное общество «Курсы»,- Сочи, 2007.- С.72-73 (0,1 п.л.)

2. Маслаков И.В. Лечебно-профилактическая паушальность (общая терапевтическая значимость) авторских технологий щадящего назначения аэро-, гелио- и морских процедур в немедикаментозных схемах профилактики случаев внезапной смерти среди больных, противопоказанных к лечению в здравницах черноморского побережья Кубани. [Текст]/ И.В. Маслаков// Талассолечение: Материалы П научн.конф. при ФГУ «Санаторный комплекс «Вулан»,- Архипо-Осиповка, 2009,- С.27-28 (0,1 п.л.).

3. Маслаков И.В. Научные приемы использования биофлавоноидов и антицианозидов, содержащихся в лекарственных растениях Сочинской рекреационной зоны, для ускорения процесса адаптации в санаториях Юга России больных со стабильной стенокардией или гипертонией. [Текст]/ И.В. Маслаков// Немедикаментозная реабилитация на курортах Кубани: Материалы IV научн.-практ.мед.конф.- Анапа, 2010.- С. 58-59 (0,1 п.л.).

4. Маслаков И.В. Научное обоснование методологии предупреждения случаев внезапной смерти в санаториях больных гипертонией. / И.В. Маслаков // Вестник новых медицинских технологий.-рецензир.научн.-пракг.журн.,угв. в Перечне ВАК.-2011.-№3.-С214-216 (0,2 пл.).

5. Маслаков И.В. Систематизация приемов обучения медицинского персонала здравниц основам профилактики дифференцированных рисков внезапной смерти на курортах больных с нестабильной стенокардией. / И.В. Маслаков // Гуманизация образования.-рецензир.научн.-практлсурн.,утв. в Перечне ВАК.-2011.-№1.-С.40-45 (0,3 пл.).

6. Маслаков И.В. Технология переподготовки врачей муниципальной сети здравоохранения и санаториев в вопросах профилактики случаев внезапной смерти больных гипертонией. / ИЛ. Маслаков // Гуманизация образования.-рецензир.научн.-практ.журн.,утв. в Перечне ВАК.-2011.-№2.-С.89-94 (0,3 пл.).

7. Маслаков ИЛ. Научно-прикладная состоятельность авторских схем управления системой профилактики случаев внезапной смерти среди больных, противопоказанных к лечению в здравницах российского Причерноморья. Монография.- Сочи: НИИ нейроортоп. и восстановительной медицины, 2011.-101с. (5,8 пл.).

Масла ко в Игорь Владимирович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11 -Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

Подписано в печать ¿Й/ МР&Р^Ж 11 г. Формат 60x84x16. _Усл.печ.л.-1,0. Тираж 100 экз._

Типография РТП «Ритм» (заказ № 810-К) 354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Несебрская, д.2, офис 37

Актуальность диссертационного исследования обосновывается тем, что по свидетельству ведущих отечественных кардиологов и специалистов по восстановительной медицине (Ю.Н. Беленков, 2008; Ю.А. Карпов, 2009; А.Н. Разумов, 2009; М.В. Никитин, 2011) за последние 10 лет наблюдается существенный рост случаев внезапной смерти в санаториях пациентов с болезнями системы кровообращения. Последнее (по свидетельству А.Н. Воронова, 2010) объясняется двумя причинами: 1) из-за финансовых неурядиц и частой смены формы собственности почти» 2/3 российских здравниц стали продавать путевки (особенно в летний период) лицам, не имеющим при себе санаторно-курортной карты установленного образца, оформленной по месту постоянного жительства пациента; 2) федеральные медицинские показания и противопоказания к санаторному лечению взрослых, подростков и детей практически не обновлялись в течение последних 12 лет, т.е. были утверждены еще приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.12.1999 года № 227. По свидетельству A.A. Петроченко (2011) статистика внезапных смертей пациентов санаториев включает в себя следующие причины: а)^ внезапная смерть на воде вследствие стремительного развития острой коронарной недостаточности у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца; б) развитие ишемического инсульта у больных с гипертонической болезнью (чаще всего при нарушениях санаторного режима, связанного с неадекватными физическими нагрузками, либо с чрезмерным потреблением алкоголя). Вместе с тем, официальная статистика Минздравсоцразвития РФ (В.И. Скворцова, 2010) указывает на увеличение в 1,85 раза за последние пять лет количества состоящих на диспансерном учете пациентов, страдающих хронической ишемической болезнью сердца, включая стабильную стенокардию напряжения (различных функциональных классов). По свидетельству И.В. Борисовой и соавт. (2011) «ишемическая болезнь является причиной более 8% госпитализаций в России, т.е. почти 1,5 млн.чел. по данным за 2010 год, и временной потери трудоспособности в 2,4 млн. дней. При этом, до 25% этих пациентов (по срокам продолжительности временной нетрудоспособности) были переведены в 2005-2010 гг. на ту или иную степень инвалидности, а к 2011 году более 2,3 млн. человек с ИБС находились под постоянным диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения». Одновременно в структуре заболеваемости населения России (И.Е. Чазова, 2010) наметилась устойчивая тенденция роста случаев гипертонической болезни у лиц молодого (до 25 лет) и среднего (не старше 40 лет) возраста. По утверждению ведущих научных сотрудников-лаборатории клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины Минздравсоцразвития РФ Д.В. Аб-рамкина, И.С. Явелова, H.A. Грацианского (2010) «коронарная, болезнь сердца (КБС) является наиболее частой причиной внезапной сердечной смерти (В С С). Ведущим осложнением КБС является инфаркт миокарда (ИМ). Несмотря на широкое использование тромболитических препаратов,ацетилсалициловой кислоты, бета-адреноблокато- ров и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента смертность в течение года после перенесенного ИМ достигает 10% и более. При этом, до 40-50% смертельных исходов наступает внезапно». Как утверждают А.Б. Сму-левич и М.Ю. Дробижев (2009) «применение ряда медикаментозных вмешательств, способных предупредить внезапную сердечную смерть, связанную с возникновением угрожающих жизни желудочковых аритмий, считается оправданным только у больных высокого риска, однако до настоящего времени проблема эффективного выявления подобных больных не решена». Однако вышеизложенное, на наш взгляд, не является исчерпывающим системным анализом случаев внезапной смерти среди санаторных больных, что потребовало выработки обновленного алгоритма единых подходов к профилактике подобного в здравницах России, включая черноморское побережье Краснодарского края.

Степень разработанности проблемы определяется рядом научных исследований отечественных и зарубежных- кардиологов или специалистов по восстановительной медицине (С.Ю. Марцевич, 2002; Е.В. Шляхто и соавт., 2007; Ю.Б. Белоусов, 2008; М.А. Гуревич, 2009; В. Lewin, Е. Cay, 2005; I. Todd, Р. Bloomfíeld, 2008; R. Eiton, 2010), считающих, что стрессонасышенные ситуации, табакокурение и другие провоцирующие факторы (в т.ч. алиментарные) увеличили в развитых экономических странах Западной Европы, Америки и Азии число лиц со стабильной стенокардией до 40,8-50,6 случаев на 1000 населения в период 2000-2010 годов. По мнению K.M. Fox, G.T. Davies (2010) в развитии данной патологии системы кровообращения (в контексте случаев внезапной смерти) сказывается преобладание симпатических влияний^ на деятельность сердца над парасимпатическими (дисфункция вегетативной нервной системы), что приводит к внезапному возникновению» (в т.ч. при передозировке талассопроцедур) тяжелых желудочковых аритмий (устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков), особенно после перенесенного (в анамнезе) инфаркта миокарда. Одним из методов, позволяющих оценить степень выраженности подобной вегетативной дисфункции (ВНС), являются сердечнососудистые рефлекторные (вегетативные) тесты. По сообщению Р.Г. Оганова (2009) у достаточно молодого контингента пациентов стали выделяться некие клинические проявления- ишемической болезни сердца, которые Комитетом экспертов Европейского Кардиологического Общества (W. Klein, A. Buchwald, S. Hillis, 2008) были выделены в особое состояние, обозначаемое термином «острый коронарный синдром», характеризующийся не только наличием вариабельных болей в грудной клетке и изменениями на ЭКГ без стойких подъемов сегмента ST, но и преходящими депрессиями ST, а также инверсией, сглаженностью или псевдонормализацией'зубцов Т и др. По мнению M.J. Davies, PJ. Richardson, D.R. Katz (2010) именно острый коронарный синдром более, чем в 40% случаев объясняет случаи внезапной смерти среди пациентов с хроническими болезнями системы кровообращения. Кроме этого, по сообщению ведущих научных сотрудников Санкт-Петербургского регионального сосудистого центра Минздравсоцразвития РФ И'.П. Дуданова, Г.В. Белинской, Н.О. Ва-сильченко (2011) до настоящего времени не существует целостных методических пособий по предупреждению случаев-развития острого церебрального ишемического инсульта, составляющего 85% от всех мозговых катастроф сосудистого генеза, внезапно развившихся-у наблюдаемых пациентов здравниц в случае нарушения ими рекомендованного санаторного режима.

Целью исследования являлись: научный анализ, разработка' и внедрение в практику врачебной деятельности авторских схем (с использованием ранее не описанных технологий щадящего назначения аэро-, гелио- и морских процедур) управления- системой профилактики случаев внезапной смерти среди больных, ранее считавшихсяпротиво-показанными к лечению в здравницах российского Причерноморья .

Гипотеза исследования: представленная нами научно-прикладная состоятельность схем управления системой профилактики случаев внезапной смерти, среди больных, противопоказанных к лечению в здравницах российского Причерноморья, может быть доказана, если (на статистически достоверном уровне наблюдений) будут врачами санаториев названной рекреационной зоны исполняться: а) авторская систематизация понятийных характеристик научного термина «юнификация (unification= слияние) природных физических лечебных факторов» в качестве ведущего компонента первичной и повторной реабилитации в здравницах Сочи больных с хроническими заболеваниями системы кровообращения; б) авторские технологии щадящего назначения аэро-, гелио- и морских процедур в немедикаментозных схемах профилактики случаев внезапной смерти среди больных, ранее противопоказанных к лечению в здравницах черноморского побережья Кубани; в) разработанные в рамках настоящего исследования научные приемы использования биофлавонои-дов и антицианозидов, содержащихся в лекарственных растениях Сочинской рекреационной зоны, для ускорения процесса адаптации в санаториях Юга России больных со стабильной стенокардией или гипертонией. Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- проанализировать (в рамках обзора профильных источников) теоретические и практические характеристики- сущностного наполнения научной полемики по проблеме противопоказанности лечения в здравницах российского Причерноморья больных гипертонической болезнью и хронической ишемической болезнью сердца;

- дать научное обоснование приемам авторской систематизации понятийных характеристик термина «юнификация (ишАсайоп^слияние) природных физических лечебных факторов» в качестве ведущего компонента первичной и повторной реабилитации в здравницах Сочи больных с хроническими заболеваниями системы кровообращения;

- доказать терапевтическую значимость (лечебно-профилактическую паушальность) авторских технологий щадящего назначения аэро-, гелио- и морских процедур в немедикаментозных схемах профилактики случаев внезапной смерти больных, ранее считавшихся противопоказанными к лечению в здравницах черноморского побережья;

- выделить^ существенность отличий авторских режимов общих и питьевых бальнеопроцедур от традиционной методики реабилитации на курорте Сочи больных с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями;

- сформировать научные приемы использования биофлавоноидов и антицианозидов, содержащихся в лекарственных растениях Сочинской рекреационной зоны, для ускорения процесса адаптации в санаториях Юга России больных со стабильной стенокардией или гипертонией;

- провести научную идентификацию терапевтических преимуществ авторских инноваций талассолечения перед традиционными методиками отпуска восстановительных процедур на курортах российского Причерноморья больных с ведущими нозологическими формами (гипертония, стабильная.стенокардия) патологии кровообращения;

- разработать этапы научного моделирования и проанализировать результаты внедрения авторской методологии экспертных оценок (критериев) качества профилактики случаев внезапной смерти в здравницах пациентов с болезнями системы кровообращения.

Теоретической и методологической основой исследования являются существующие концептуальные научные подходы, используемые ведущими исследовательскими учреждениями РФ (Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии, Сочинским НИЦ курортологии и реабилитации, Пятигорским государственным научно-исследовательским институтом курортологии, Томским НИИ курортологии и физиотерапии), для научного анализа эффективности санаторно-курортной реабилитации пациентов с болезнями системы кровообращения, в т.ч. больных, страдающих ишемической болезнью сердца (включая стабильную стенокардию) и гипертонией. Использовались научные подходы, сформированные в этом ключе трудами (20002010 г.г.) российских специалистов по кардиологии, курортологии и восстановительной медицине: И.А. Балабановой, В.М. Боголюбовым, Е.И. Сорокиной, С.Н. Мамишевым, И.П. Бобровницким, М.В. Никитиным, В:Д. Остапишиным, О.Ш. Куртаевым, В.П. Утехиной, Г.Д. Ибадо-вой, Ю.Г. Фетисовой, Г.В. Кабаком и др.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента

2006-2011 годы):

1. Впервые дано научное обоснование приемам систематизации понятийных характеристик термина «юнификация (ишГ1сайоп=слияние) природных физических лечебных факторов» в качестве ведущего компонента первичной и повторной реабилитации в здравницах Сочи больных с хроническими заболеваниями системы кровообращения.

2. Впервые доказана терапевтическая значимость (лечебно-профилактическая паушальность) авторских технологий щадящего назначения аэро-, гелио- и морских процедур в немедикаментозных схемах профилактики случаев, внезапной смерти среди больных, ранее противопоказанных к лечению в здравницах черноморского побережья Кубани.

3. Впервые сформированы научные приемы использования биофла-воноидов и антицианозидов, содержащихся в лекарственных растениях Сочинской рекреационной зоны, для ускорения процесса адаптации в санаториях Юга России больных со стабильной стенокардией или гипертонией.

Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими учеными, заключается в авторских (ранее не встречавшихся в публикациях) режимах врачебных назначений общих и питьевых бальнеопроцедур с задействованием гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора,и йода) природной минеральной воды «Лазаревская», как ведущего ингредиента реабилитации на курорте Сочи больных с патологией системы кровообращения, .традиционно признававшейся (по официальным методическим рекомендациям) противопоказанной к лечению в здравницах черноморского побережья Кубани.

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 является авторская технология сравнительной научной идентификации терапевтических преимуществ авторских инноваций талассолечения перед традиционными методиками отпуска восстановительных процедур на курортах российского Причерноморья больных с ведущими нозологическими формами (гипертония, стабильная стенокардия) патологии кровообращения.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей

ВАК (по медицинским наукам).

Практическая значимость исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученных за период 2006-2011 годов (после внедрения разработанных нами этапов моделирования, системы профилактики случаев внезапной смерти среди больных, ранее считавшихся противопоказанными к лечению в здравницах Сочи) результатах задействования авторской методологии экспертных оценок (критериев) качества названной системы. Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: «разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов в целях активного сохранения, и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2006-2011 годов: в клиническом отделе НИИ нейроорто-педии и восстановительной медицины (354200, Россия; г.Сочи, ул.Лазарева, д.11; акт внедрения № 51 от 01.08.2011); в санатории «Мор-ская-звезда» (354200, Россия, г.Сочи, ул.Победы, д. 15; акт внедрения<№ 64 от 29.07.2011); в санатории «Волна» (354024, Россия, г.Сочи, ул. Краснополянекая, д.6, акт внедрения № 79 от 02.08.2011); в санатории «Тихий Дон» (354200, Россия, г.Сочи, ул.Кольцевая, 10; акт внедрения №'31 от 26.07.2011). Результаты исследования используются на циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА России (354024, Краснодарский край, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14; акт внедрения № 186 от 03.08.2011).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (115 отечественных и 47 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику санаториев черноморского побережья Кубани. Основной текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлены (по материалам обзора тематических источников) теоретические и практические характеристики сущностного наполнения научной полемики по проблеме про-тивопоказанности лечения в здравницах российского Причерноморья больных гипертонической болезнью и хронической ишемической болезнью сердца. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования- г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Научно-прикладная состоятельность авторских схем управления системой профилактики случаев внезапной смерти в здравницах российского Причерноморья пациентов с болезнями системы кровообращения» подробно описаны: а) авторская систематизация понятийных характеристик научного термина «юнификация (ипійсайоп= слияние) природных физических лечебных факторов» в качестве ведущего компонента первичной и повторной реабилитации в здравницах Сочи больных с хроническими заболеваниями системы кровообращения; б) лечебно-профилактическая паушальность (общая терапевтическая значимость) авторских технологий щадящего назначения аэро-, гелио- и морских процедур в немедикаментозных схемах профилактики случаев внезапной смерти больных, ранее противопоказанных к лечению в здравницах черноморского побережья Кубани; в) существенность отличий авторских режимов общих и питьевых бальнеопроцедур от традиционной методики реабилитации на курорте Сочи больных с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями; г) научные приемы использования биофлавоноидов и антицианозидов, содержащихся в лекарственных растениях Сочинской рекреационной зоны, для ускорения процесса адаптации в санаториях Юга России больных со стабильной стенокардией или гипертонией. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдения представлена сравнительная научная идентификация терапевтических преимуществ авторских инноваций талассо-лечения перед традиционными методиками отпуска восстановительных процедур на курортах российского Причерноморья больных с ведущими нозологическими формами (гипертония, стабильная стенокардия) патологии кровообращения. В пятой главе подробно описываются этапы научного моделирования и результаты внедрения авторской методологии экспертных оценок (критериев) качества профилактики случаев внезапной смерти в здравницах Сочи пациентов с болезнями системы кровообращения: В заключении сосредоточены основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературных источников и акты внедрения результатов исследования в практику деятельности ЛПУ и здравниц.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной- части исследования заключается в том, что диссертант лично проводил систематизацию понятийных характеристик научного термина «юнификация (ип1йса^оп= слияние) природных физических лечебных факторов» в качестве ведущего компонента первичной и повторной реабилитации в здравницах Сочи больных с хроническими заболеваниями системы кровообращения. Диссертант лично определял лечебно-профилактическую паушальность (общую терапевтическую значимость) разработанных им технологий щадящего назначения аэро-, гелио- и морских процедур в немедикаментозных схемах профилактики случаев внезапной смерти больных, ранее противопоказанных к лечению в здравницах черноморского побережья Кубани. Автором лично проводилась идентификация терапевтических преимуществ его инноваций талассолечения перед традиционными методиками, отпуска восстановительных процедур на курортах российского Причерноморья больных с ведущими нозологическими формами (гипертония, стабильная стенокардия) патологии кровообращения.

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 работ, в т.ч. 1 монография (5,8 п.л.) и 3 статьи в рецензируемых журналах, определенных Высшей Аттестационной Комиссией («Вестник новых медицинских технологий», «Гуманизация образования»).

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на>Х ежегодной конференции профессорско-преподавательского состава НПО «ЗАО «Курсы» (г. Сочи, 2007) по тематике «Инновации санаторной терапии»; на II научной конференции «Талассолечение» при ФГУ «Санаторный комплекс «Вулан» (Архипо-Осиповка, 2009); на IV научной конференции* «Немедикаментозная реабилитация, на курортах Кубани» (Анапа, 2010); и др. Работа апробирована на заседании клинического отдела НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (Сочи, 2011).

Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту:

1. Проведенный (по материалам обзора тематических источников) авторский анализ теоретических и практических характеристик сущностного наполнения научной полемики по проблеме противопоказанно-сти лечения в здравницах российского Причерноморья больных гиггертонической болезнью и хронической ишемической болезнью сердца, позволяет констатировать слабое фактическое задействование санаторных возможностей природных и преформированных лечебных курортных факторов для профилактики случаев внезапной смерти среди названного контингента пациентов.

2. Данное нами научное обоснование приемам авторской систематизации понятийных характеристик термина «юнификация (ипШсайоп^слияние) природных физических лечебных факторов» позволяет эффективно использовать инновационные приемы талассотерапии в качестве ведущего компонента первичной и повторной реабилитации в здравницах Сочи больных с хроническими заболеваниями системы кровообращения.

3. Доказательством терапевтической значимости (т.е. лечебно-профилактической паушальности) предложенных нами технологий щадящего назначения аэро-, гелио- и морских процедур больным хронической ишемической болезнью сердца и гипертонией может служить резкое сокращение (с 2,5% в 2006 году до 0,3% в 2010 году) случаев внезапной смерти (в здравницах - базах исследования) среди больных, ранее противопоказанных к лечению в здравницах черноморского побережья Кубани.

4. Существенность отличий авторских режимов общих и питьевых бальнеопроцедур от традиционной методики реабилитации на курорте Сочи больных с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями базируется на пролонгированных методиках диуретической направленности (шестикратный прием по 150 мл в 10-12-14-16-18-20 часов на протяжении 24 дней) гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) природной минеральной воды «Лазаревская».

5. Сформированные нами научные приемы использования биофлавоноидов и антицианозидов, содержащихся в лекарственных растениях Сочинской рекреационной зоны (включая отвары из фитосборов аралии луговой крупнолистной, левзеи сафлоровидной альпийской, фиалки трехцветной горной, бутонов череды трехраздельной краснополян-ской и др.), активно способствуют ускорению процесса адаптации в санаториях Юга России больных со стабильной стенокардией, или гипертонией.

6. Проведенная в рамках исследования научная идентификация терапевтических преимуществ авторских инноваций талассолечения^ перед традиционными методиками отпуска,восстановительных процедур на курортах российского Причерноморья позволяет утверждать, что наши технологии почти в 3 раза эффективнее профилактируют случаи выписки без улучшения состояния здоровья санаторных больных с ведущими нозологическими формами (гипертония, стабильная стенокардия) патологии кровообращения.

7. Терапевтическую перспективность разработанных нами этапов научного моделирования авторской методологии экспертных оценок (критериев) качества профилактики случаев внезапной смерти среди больных, ранее считавшихся противопоказанными к лечению в здравницах Юга России, следует рассматривать как итоговый научно-прикладной аспект этих инновационных методов восстановительного лечения, что подтверждается следующим: в период 2006-2011 годов из санаториев-баз исследования были выписаны со значительным улучшением 14,74% и 74,12% с улучшением объективных и субъективных показателей здоровья (побщ.=247, р<0,05) наблюдаемых больных из основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе (т.е. среди пациентов, проходивших стандартную реабилитацию в этих же здравницах) аналогичные показатели были в 1,3 раза хуже.

Выводы.

1. Системный авторский анализ сущностного наполнения научной полемики по проблеме противопоказанности лечения в здравницах российского Причерноморья позволил идентифицировать не только проблемы, но и преимущества предлагаемых нами технологий снятия ограничительных рамок санаторной реабилитации больных стенокардией напряжения и гипертонией, поскольку наши наблюдения (на статистически достоверном уровне, р<0,05) подтверждали возможность целенаправленного (преемственного) взаимосочетания новых фармс-редств и мультиатрибутивных схем физических (природных и префор-мированных) курортных факторов в купировании имеющихся изначально у этих пациентов нарушений сердечного ритма в виде редких монофокусных экстрасистол или нетяжелых спазмов мерцания, а также синусовой тахикардии.

2. В рамках научного обоснования приемов сформированной нами систематизации понятийных характеристик термина «юнификация (ишйсаиогг^слияние) природных физических лечебных факторов» сбалансированы схемы врачебных назначений талассо-, бальнео- и физиопроцедур в зависимости от наличия у наблюдаемых пациентов различных функциональных классов, стенокардии напряжения или стадии гипертонической болезни. Подобный научный баланс осуществлен на основании, так называемого, принципа аверажности восстановительной терапии (от англ. averaging - равносрединный, унифицированный), что на практике позволило рекомендовать этим пациентам авторские схемы назначения таласопроцедур в качестве эндотелиального фактора релаксации, в т.ч.: 1) индифферентные воздушные ванны (ЭЭТ 21-22°) аэростатические или слабодинамичные при относительной влажности воздуха 56-70%, т.е. умеренно-сухие от 10 минут (I режим), прибавляя по 2-3 минуты при переводе на II режим до суммарного достижения 1,5 часов в день под контролем АД; 2) гелиотерапию в теплый период года: режим №1 начально - 0,25 биодозы, максимально 1,0; режим №2 на-чально-0,5; максимально - 1,5 биодозы; режим №3 начально - 0,75, максимально — 2,0 биодозы; в прохладный период года' - искусственное УФО (идентичные биодозы).

3. Общая терапевтическая значимость предложенных нами паушальных (нем. раиБС1іа1=взятьій* в • целом) лечебно-профилактических технологий' базировалась на немедикаментозных принципах предупреждения случаев резкого ухудшения здоровья- или внезапной смертности среди больных, проходящих лечение в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу стабильной стенокардии и гипертонической' болезни. Эти профилактические принципы включали в себя,(кроме описанных в выводе 2 дозировок воздушных и солнечных ванн) авторские щадящие методики реализации морских процедур по следующей схеме: а) в течение 1-3 дней в теплое время года комбинирование обтираний и обливаний морской водой 1;о=20-22°С при объеме обливаний 10 л.; б)-последующие 2-3 дня обливания комбинировать с окунаниями в морскую воду при ^ не менее 20°С, а затем переходить к процедурам дозированного плавания: по I режиму — до 1 мин. в течение 3 дней; до 1,5 мин. в теч. последующих 3 дней и далее суммарно до 5 мин.; по IIі режиму первые 3 дня - до 1,5 мин. при 1°=21-22°С, а поел.дни - до 4-5 мин., по III режиму: свободное плавание при 1°23°С и выше от 5 до-10 мин. суммарно с размеренностью гребков не чаще 20 в мин.

4. Основные отличия воздействия авторских режимов общих и питьевых бальнеопроцедур с задействованием гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной минеральной воды «Лазаревская») от традиционной методики реабилитации на курорте Сочи больных с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями (стабильной стенокардией и гипертонической болезнью) заключаются в повышенной способности названного бальнеофактора позитивно корректировать у этих пациентов: а) динамику уровня кислородной,-сатурации' (оксигенации) крови мик-роциркуляторного звена кровообращения; б) динамику липидно-гормонального состава плазмы крови.

5. Оптимизация показателей адаптации больных со стабильной стенокардией, или гипертонией в санаториях Юга. России (вг частности; динамика] уровня: продуктов, перекисного окисления липидов; а также стабилизация ранее повышенного уровня реактивной и личностной тревожности; определяемой? по шкале: Спилберга) позволяет констатировать терапевтическую? перспективность, предложенных нами научных приемов использования биофлавоноидов т антицианозидов, содержащихся в лекарственных растениях Сочинской рекреационной зоны. Последнее подтверждается тем, что у 75,1% (ш=209,\ р<0,05) больных основной группы наблюдения в гептановой фазе произошла, нормализация уровней Е 232/220-диеновых конъюгатов; Е 278/220-соиряженных , кетотриенов и Е 400/220-шиффовых оснований, а у 63,3% (п=176, р<0,05) пациентов>контрольной группы эти?же показатели мало претерпели существенные изменения.

6: Осуществленная- нами? сравнительная научная- идентификация терапевтических преимуществ, авторских инноваций галассолечения больных с ведущими нозологическими формами (гипертония, стабильная стенокардия) патологи и кровообращения-! заключается; в том, что (в отличие от традиционных методик отпуска восстановитель!Iых процедур подобным пациентам на курортах российского Причерноморья) наши технологии позитивно влияют на: 1) динамику показателей ЭхоКИ (в т.ч. при регуляции уровня ударного и сердечного индекса, максимальной скорости предсердного наполнения, скорости укорочения циркулярных волокон миокарда и др.); 2) позитивизацию* вариабельности индекса времени гипертензии (ИВСАД и ИВДАД) в период \ , бодрствования и сна.

7. Предложенные нами этапы научного моделирования авторских схем использования природных физических факторов российского Причерноморья достаточно эффективны как ингредиенты системы профилактики случаев внезапной смерти больных в санаториях, поскольку в основной группе наблюдения (где применялись эксклюзивные щадящие схемы назначения талассопроцедур) не были зарегистрированы за*период-2006-2010 годов смерти пациентов,,а в.контрольной группе произошли два смертельных случая.

Рекомендации.

Перспективность рекомендаций расширенного использования (как в Краснодарском крае, так и в других субъектах РФ, располагающих рекреационными-зонами со»сходными, курортными факторами) предложенных индивидуальных схем восстановительного лечения больных с изучаемой патологией системы кровообращения (со стабильной стенокардией или гипертонической^ болезнью) базируется на полученных автором достоверных (р<0,05) сведениях, что: 1) пролонгированные методики (шестикратный прием по 150 мл в \0-\2-\4-\6-\%-20 часов при 1о 23-25оС на протяжении 24 дней) гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной минеральной воды «Лазаревская» свк. 84-М обеспечивает коррекцию показателей спектра жирных кислот, уровня свободного холестерина и триглицерида, а также изначально повышенных границ показателей ли-попротеидов высокой и низкой плотности; 2) для достижения кардиоре-лаксического эффекта эффективны аэростатические или слабодинамичные теплые (ЭЭТ 23° и выше) или индифферентные (ЭЭТК21-220) воздушные ванны при относительной влажности воздуха 56-70%.

Заключение.

Актуальность диссертационного исследования обосновывается тем, что по свидетельству ведущих отечественных кардиологов и специалистов по восстановительной медицине за последние 10 лет наблюдается существенный рост случаев внезапной смерти в санаториях пациентов с болезнями системы кровообращения. Последнее объясняется двумя причинами: 1) из-за финансовых неурядиц и частой смены формы собственности почти 2/3 российских здравниц стали продавать путевки (особенно в летний период) лицам, не имеющим при себе санаторно-курортной карты установленного образца, оформленной по месту постоянного жительства пациента; 2) федеральные медицинские показания и противопоказания к санаторному лечению взрослых, подростков и детей практически не обновлялись в течение последних 12 лет, т.е. были утверждены еще приказом* Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.12.1999 года № 227. Статистика внезапных смертей пациентов санаториев включает в себя следующие причины: а) внезапная смерть на' воде вследствие стремительного развития острой коронарной недостаточности у пациентов с хронической ише-мической болезнью сердца; б) развитие ишемического инсульта у больных с гипертонической болезнью (чаще всего при нарушениях санаторного режима, связанного с неадекватными физическими нагрузками, либо с чрезмерным потреблением алкоголя). Вместе с тем, официальная статистика Минздравсоцразвития РФ указывает на увеличение в 1,85 раза за последние пять лет количества состоящих на диспансерном учете пациентов, страдающих хронической ишемической болезнью сердца, включая стабильную стенокардию напряжения (различных функциональных классов). Вышеизложенное, на наш взгляд, не является исчерпывающим системным анализом случаев внезапной смерти среди санаторных больных, что потребовало выработки обновленного алгоритма единых подходов к профилактике подобного в здравницах России, включая черноморское побережье Краснодарского края.

Целью исследования являлись: научный анализ, разработка и внедрение в практику врачебной деятельности авторских схем (с использованием ранее не описанных технологий щадящего назначения аэро-, ге-лио- и морских процедур) управления системой профилактики случаев внезапной: смерти среди больных, ранее считавшихся противопоказанными к лечению в здравницах российского Причерноморья.

Цель исследования потребовала решения следующих основных, задач: . ' дать, научное обоснование приемам авторской- систематизации, понятийных характеристик термина «юнификация; природных физических лечебных факторов» в качестве ведущего-компонента первичной и повторной реабилитации в здравницах Сочи больных с хроническими заболеваниями*системы кровообращения; провести научную идентификацию терапевтических преимуществ авторских инноваций талассолечения перед традиционными методиками отпуска восстановительных процедур на курортах российского Причерноморья больных с ведущими нозологическими формами (гипертония; стабильная стенокардия) патологии кровообращения; разработать этапы научного моделирования и проанализировать результаты внедрения авторской методологии экспертных оценок (критериев) качества профилактики случаев внезапной смерти в здравницах пациентовс болезнями системы кровообращения:.

Единицами; наблюдения были определены методом- непреднамеренного отбора две рандомизированные группы больных (40-60 лет), из которых основная (п=278, р<0,05) направлялась (не ранее 4-6 мес. после завершения последнего случая госпитализации по поводу основного заболевания - стабильной или нестабильной стенокардии и гипертонической болезни) на санаторное лечение по авторским методикам в ведущие кубанские здравницы, а контрольная группа наблюдения (п=278, р<0,05) проходила в этих же здравницах этап реабилитации по поводу аналогичных заболеваний системы кровообращения согласно действующих федеральных стандартов. В обеих группах наблюдения наличествовали пациенты со стабильной стенокардией напряжения Л, II, III функциональных классов с недостаточностью'кровообращения не выше I стадии (с нарушением сердечного ритма в виде редких монофокусных экстрасистол или нетяжелых спазмов мерцания и трепетания предсердий, синусовой тахикардии на фоне гипертонической болезни не выше IL стадии). Объективизация клинических признаков стенокардии (до и после лечения в здравницах) включала динамику глухости сердечных тонов, дифференциацию систолического шума на верхушке и патологического III тона, что позволяло« констатировать дисфункцию капиллярных мышц, вызванную хронической ишемией. Для объективизации динамики клинико-функциональных характеристик изучаемого контингента больных, полученных под влиянием предложенного нами комплекса восстановительных процедур, использовался метод суточного мониторирования АД, когда в течение 24-26 часов применялась система BR-102 фирмы «Schiller» (Швейцария). По действующим стандартам (А.Н. Рогоза, В.П. Никольский, Е.В. Ощепкова и др., 2004) определяли следующие показатели: среднее систолическое (СрСАД), диастолическое (СрДАД), пульсовое АД и ЧСС в течение суток, в периоды бодрствования и сна; вариабельность систолического (ВАРСАД) и диастолического (ВАРДАД) АД; «нагрузку давлением» по индексу времени гипертензии (ИВСАД и ИВДАД) в период бодрствования (АД выше 140/90 мм рт.ст.) и сна (АД выше 120/80 мм рт.ст.); суточный индекс; величину подъема АД в ранние утренние часы и его скорость. Эхокардиографическое исследование проводилось в двухмерном и М-модальном режимах на ультразвуковой системе Omnia Sonoline Siemens. Оценивали показатели систолической функции левого желудочка (ЛЖ): фракцию выброса (ФВ), скорость укорочения циркулярных волокон миокарда (Vcf), степень укорочения передне-заднего размера (AS), ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы, объемы полостей сердца в конце систолы и диастолы в М-режиме по формуле L. Teichholtz. Также рассчитывали показатель общего периферического сосудистого сопротивления (ОИСС) по формуле: ОПСС = 80 • АДср/МО (в дин • с • см' ~5),. МО1 - минутный объем: Для исследования липидно-гормонального состава плазмы кровь брали из локтевой-вены утром натощак после 12-14-часового голодания, центрифугировали ее при 2000 об/мин в течение 30 мин. Уровень общего холестерина,(ХС), триглице-ридов (ТГ) и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) определяли при помощи стандартизованных методов на автоанализаторе "Техникон-АА П". Гиперхолестеринемию (FXC) диагностировали при уровне ХС 200 мг/дл и выше, гипертриглицеридемию (ГТГ) - при уровне ТГ 180 мг/дл и выше - согласно рекомендациям В. А. Метельской и соавт. (2005). Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спек-трофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гепта-новой и изопропанольной фазах липидного экстракта. Результаты выражали в единицах индексов окисления (ед. ИО) - Е232/Е220 (относительное содержание диеновых конъюгатов - ДК) и Е278/Е220 (уровень кетодие-нов - КД и сопряженных триенов - СТ). О состоянии АОЗ судили по концентрации а-глутадион-8-аминотранс-феразы в моче (N=1,16-1,19 усл.ед.). Концентрацию определяли с использованием' реактива Эммери -Энгель. Уровень ЦП- регистрировали модифицированным методом Реви-на. Также дифференцировалась степень затухания (после лечения) болевого синдрома стенокардии, в т.ч. в связи с восполнением потребности миокарда в кислороде, что подтверждалось с помощью методов инструментальной диагностики с использованием анализатора ЛАКК-02 (Россия), где канал оптической тканевой оксиметрии (ОТО) предназначен для оценки (по методике В. Fagrell в модификации В.В. Сидорова, 2004) in vivo изменений объема фракции гемоглобина и среднего относительного уровня кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуля-торного звена кровообращения. Оценка параметра S02'в анализаторе соотносилась с разницей оптических свойств* оксигенированных (НЮ2) и дезоксигенированных. (НЬ) фракций: гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме* крови (1 мл) больных стабильной- стенокардией,, при* зондировании в зеленом и красном диапазонах излучений. Глубина- зондирования ткани левого предплечья больных' стабильной1 стенокардией составляла 1-3 мм, т.е. в зону обследования попадалшмелкие венулы, ар-териолы,. артериовенозные шунты и капилляры. При этом эффективным диагностическим параметром- являлся индекс: удельной сатурации кислорода 6S02 = S027 М, где М - средняя перфузия: Параметр SS02'характеризовал: прямую корреляционную зависимость между потоком крови (перфузией) в микроциркуляторном русле и не потребленным тканями кислородом; т.е. этот параметр находился в обратной; зависимости от потребления; кислорода тканью:. Динамику показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов оценивали по критериям теста САН и шкале Спилберга, констатируя позитивные изменения (под влиянием авторских схем восстановительного лечения) показателей- реактивной и личностной тревожности, самочувствия, активности, настроения, работоспособности (с учетом данных катамнеза). При статистической. обработке данных вычисляли интенсивные, экстенсивные коэффициенты, средние величины, ошибки репрезентативности, для чего использовали критерий Стьюдента и корреляционный анализ.

Проведенное в рамках представленной работы научное обоснование принципа аверажности восстановительной терапии позволило дифференцировать схемы врачебных назначений талассо-, бальнео- и физиопроцедур в зависимости от наличия у наблюдаемых пациентов различных функциональных классов стенокардии напряжения, что представлено на схеме 1. Комментируя данные этой схемы, следует указать на впервые примененную автором модификацию питьевых режимов для пациентов со стабильной стенокардией изучаемых функциональных классов. В частности, для первой группы наблюдения, т.е. для больных стабильной стенокардией напряжения I и II функциональных классов при недостаточности кровообращения не выше I стадии, рекомендовались достаточно существенные объемы ежедневного употребления природной минеральной воды Лазаревского месторождения (скв. № 84-М): Организация бальнеотерапии с использованием природной лечебной минеральной воды Лазаревского месторождения (скв. № 84-М) проводилась у контингента пациентов основной группы наблюдения на базах исследования по*следующим методикам: общие ванны из названной природной минеральной воды назначались вначале по режиму слабого воздействия, т.е. при t° воды 36°С, продолжительностью 6-8 мин. через день. При хорошей переносимости назначенных ванн пациентами после первых трех ванн t° воды повышалась до 37°С, а время приема ванны увеличивалось до 15-20 минут. После шести ванн, принимаемых через день по описанному режиму, при хорошем самочувствии пациента курс общих ванн продолжался до 12 с режимом: 2 дня ежедневные ванны - день отдыха - 2 последующих дня - ежедневная ванна при t°= 36-37°С, продолжительностью до 15-20 минут. Авторская модификация питьевых режимов природной минеральной воды «Лазаревская» из вышеназванной скважины включала пролонгированные методики (шестикратный прием по 150 мл в 10-12-14-16-18-20 часов при t° 23-25°С на протяжении 24 дней) гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) этой природной минеральной воды. Кроме этого с помощью физитерапевтических аппаратов нового поколения (ЭЛФОР ПРОФ, «Невотон», Россия) обеспечивалось у наблюдаемых пациентов увеличение объемов коронарного кровотока при электрофоретическом способе тканевой доставки антагонистов кальция (электрофорез 0,25% валсартана (нортивана), 8-12 мА, 8-10-15-20 мин. по нарастающей, N 8-10 ч/день). Подобное' (как показали данные катамнеза) способствовало уменьшению риска возникновения инфаркта, что следует особо выделить в качестве фактора вторичной профилактики;. Этому же: способствовали авторские инновации назначения талассопроцедур в качестве эндотелиального фактора релаксации (ЕБРК по терминологии Европейского Общества кардиологов); когда- для достижения; кардиорелаксического эффекта использовались аэростатические или слабо динамичные теплые (ЭЭТ 23° и выше) или, индифферентные (ЭЭТ=21 -22°) воздушные ванны при относительной влажности воздуха 56-70%. В этом случае варьирование режимами^ гелиотерапии: (максимально при слабом воздействии до 1,5 биодозы и при умеренно-интенсивном; режиме до 2 биодоз) сочеталось, с.комбинированием ? целого; комплекса^ морских процедур, что предусматривало постепенное наращивание нагрузки и продолжительности? восстановительного лечения от таких малоэнергозатратных форм талассотерапии; как первоначальное обливание морской водой и окунание в неё при 1° не менее 20°С до высокоэнергозатратных морских процедур в виде представленных на схеме 1 различных режимов.свободного плавания в акватории лечебных пляжейздравниц — базисследовання. Комментируя инновационность современных теорий (таблица 9) расширения- границ показанности для леченйя в здравницах больных с теми.: или. иными нозологическими, формами хронических сердечнососудистых заболеваний, следует указать, что в течение последних 10 лет в научных медицинских журналах активно дискутируется проблема снятия ограничительных рамок санаторной реабилитации (в частности, на отечественных и зарубежных черноморских курортах) больных со стабильной стенокардией напряжения I, II, III функциональных классов с недостаточностью кровообращения не выше II стадии (с нарушением сердечного ритма в виде редких монофокусных экстрасистол или нетяжелых спазмов мерцания и трепетания предсердий, синусовой тахикардии на фоне гипертонической болезни не выше II стадии). В этой связи наибольшую известность приобрели следующие* инновационные воззрения: 1) теория конвергенции медикаментозных и немедикаментозных схем восстановительного лечения в здравницах и ЛПУ (авторы: Е.И. Чазов, В.М. Боголюбов, И.А. Балабанова, Е.Ф. Левицкий и др.); 2) теория расширения для санаторного лечения перечня нозологических форм хронических болезней системы кровообращения (авторы: П.Г. Царфис, Е.И. Сорокина, В.Д. Остапишин, М.В. Никитин и др.). Существенными преимуществами этих теорий выступают, во-первых, возможность целенаправленного (преемственного) взаимосочетания новых фармсредств и мультиатрибутивных схем физических (природных и преформированных) курортных факторов, а, во-вторых, дифференциация краткосрочных и долговременных перспектив щадящего применения талассопроцедур и природных минеральных вод для повышения качества1 жизни пациентов, ранее считавшихся противопоказанными для лечения в здравницах черноморского побережья Кубани.

Комментируя данные таблицы 19 следует подчеркнуть, что предложенная нами методика талассолечения (включающая вышеописанные инновации в отпуске морских процедур в акваториях лечебных пляжей курорта Сочи, а также наши собственные технологии щадящего назначения аэро- и гелиотерапии, отображенные на схеме 1) позволяла добиться существенной профилактики глухости сердечных тонов и уменьшения интенсивности систолического шума не только на верхушке, но и патологического III тона, что у пациентов основной группы наблюдения при выписке из здравниц обнаруживалось, практически, в два раза реже, чем при поступлении на базы исследования. Одновременно частота приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине у этой же группы пациентов возникала (при завершении авторского курса немедикаментозного лечения в здравнице) не чаще одного раза в неделю, тогда как до лечения в санаториях по нашим технологиям указанная потребность у этого же контингента пациентов была ежедневной. Вместе с тем; значения САД (при нагрузке) у пациентов основной-группы наблюдения при выписке из,здравниц оказались на уровне Г39,6±1,1 мм рт. ст. (исходные 172,5±2,2 мм рт. ст.), а,у больных контрольной группы наблюдения данный показатель снизился незначительно (при выписке 167,7±0,81 мм рт. ст.). Аналогичная тенденция наблюдалась в обеих группах наблюдения с показателями ДАД и частотой сердечных сокращений (как-в-покое, так и при нагрузке).

Комментируя данные таблицы 20, следует подчеркнуть, что основным отличием коррекции показателей биохимического статуса наблюдаемых пациентов1 со стабильной стенокардией и гипертонической болезнью стала способность галогенсодержащей природной, минеральной воды «Лазаревская» эффективно (в отличии от традиционных методик реабилитации на курорте Сочи названного контингента больных) влиять на динамику уровня кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения. Последнее подтверждается тем, что в основной группе наблюдения, где изначальная разница оптических свойств оксигенированных (НЬОг) и дезоксигениро-ванных (НЬ) фракций гемоглобина в тестируемом (1 мл) объеме крови составляла 28,1%, а при выписке аналогичный показатель составил (в. период зондирования на аппарате ЛАКК-02 в зеленом и красном диапазонах излучений) 47,2% при N=45-48% (р<0,05). Это находилось в прямой корреляционной связи с позитивной динамикой липидногормонального состава плазмы крови, когда интенсивный прием внутрь обильного количества названной питьевой минеральной воды (по нашим методикам) обеспечил у пациентов основной группы коррекцию показателей спектра жирных кислот, уровня свободного холестерина и триглицерида, а также изначально повышенных границ показателей ли-попротеидов высокой и низкой плотности. Традиционные методики (не предусматривавшие прием природных питьевых минеральных вод Сочи больными с изучаемыми сердечно - сосудистыми* заболеваниями) не смогли оказать подобного липидкорригирующего действия на пациентов контрольной группы наблюдения.

Обсуждая данные таблицы 21, надлежит подчеркнуть, что введение в схему санаторно-курортной реабилитации больных, страдающих стабильной стенокардией или гипертонией, биофлавоноидов и анти-цианозидов; содержащихся в лекарственных растениях Сочинской-рекреационной зоны, позволило добиться позитивной динамики уровня продуктов ПОЛ при спекторофотометрии фракции крови наблюдаемых пациентов, когда нормализовался процесс липопероксидации, т.е. уровни Е 232/220-диеновых конъюгатов, Е 278/220-сопряженных кетотрие-нов и Е 400/220-шиффовых оснований (изначально деформированных до уровня соответственно: 0,722±0,015; 0,448±0,013; 0,029±0,004 от-нос.ед. экстинкции) в гептановой фазе нормализовались у 75,1% (п=209, р<0,05) больных основной группы наблюдения, а у 63,3% (п=176, р<0,05) пациентов контрольной группы мало претерпели существенные изменения. Аналогичная ситуация возникла с вышеназванными показателями ПОЛ'в изопропанольной фазе, когда Е 232/220-диеновые конъ-югаты, составляющие в норме 0,445-0,448 относ, ед. экстинкции, снизились в результате санаторного лечения у больных основной группы наблюдения с уровня 0,719±0,025 до 0,447±0,001 относ, ед. экстинкции, а Е 400/220-шиффовы основания минимизировались при выписке из здравниц до уровня 0,049±0,002 (N=0,047-0,049 относ.зд. экстинкции). Вместе с тем, экстракты биофлавоноидов сочинской рекреационной зоны помогали снизить уровень реактивной и личностной тревожности, который к завершению лечения в здравницах - базах исследования, практически, нормализовался при исчислении по шкале Спилберга.

Комментируя данные, представленные в таблице 23, следует подчеркнуть, что на-фоне предложенного» нами комплекса восстановительных процедур» у больных основной группы наблюдения! обнаружена достоверная нормализация-изначальнонарушенных (при поступлении- в • здравницы)/ показателей систолической функции левого желудочка. В частности, фракция выброса (при ЭхоКГ) нормализовалась до значений 68,1 ±0,5%; ударный индекс вырос до значений 42,7±0,9 (при N=43-45), а сердечный индекс, изначально составлявший 3,06 ±0,2 л/мин*м", оказался на уровне 2,9 ±0,2 (при^=2,8). Аналогично нормализовались в основной группе наблюдения такие значимые клинико-функциональные показатели сердечной деятельности, как максимальная скорость предсердного наполнения, скорость укорочения циркулярных волокон миокарда и передне-заднего размера левого желудочка. В. контрольной группе наблюдения (под влиянием стандартных схем восстановительного лечения) аналогичные показатели имели лишь* слабые тенденции к нормализации при выписке из»здравниц.

Комментируя данные таблицы 24, надлежит указать, что в период 2006-2010 годов из здравниц — баз исследования были выписаны со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного caмoчyвcтвияt 14,74% больных из основной группы наблюдения. При этом, 74,12% больных из этой же группы наблюдения были выписаны с улучшением показателей здоровья после регулярного восстановительного лечения (по нашим методикам) в течение 2-3 лет подряд. По результатам четырех лет стойкой ремиссии основного заболевания после неоднократной реабилитации на базах исследования были сняты с диспансерного учета (после ранее имевшейся гипертонии или стабильной стенокардии) 10,43% больных основной группы наблюдения. Вместе с тем, назначенный курс восстановительного лечения не дал сколько-нибудь заметных улучшений у двух пациентов из основной группы (0,71% от общего числа наблюдений), что обязывало нас выписать этих пациентов из здравниц — баз исследования без улучшения их показателей здоровья. Одновременно с этим, процент выписанных больных со значительным улучшением из контрольной группы наблюдения был в 2 раза ниже, чем в основной группе. К тому же следует обратить внимание, что в контрольной группе наблюдения процент снятых с диспансерного учета по месту жительства (несмотря на регулярное восстановительное лечение по тривиальным схемам в течение 2-3 лет) составил лишь 3,96% от общего числа наблюдений, т.е. был меньше, чем в основной группе в 2,6 раза. В этой же группе наблюдения оказался исключительно высокий уровень (25,89%) больных, страдающих стабильной стенокардией в сочетании с гипертонической болезнью, которым санаторно-курортное лечение не помогло преодолеть плохое самочувствие, т.е. они были выписаны из баз исследования без улучшения объективных показателей здоровья.