Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Инновации восстановительного лечения в здравницах пациентов с неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи

На прав^/рукописи

Щукин Андрей Викторович

ИННОВАЦИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ЗДРАВНИЦАХ ПАЦИЕНТОВ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ХЛЫСТОВОЙ ТРАВМЫ ШЕИ

Специальность 14 00 51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003448354

Сочи - 2008

003448954

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального медико-биологического Агентства

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор (14 00 51)

Барташевич Владимир Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук (14 00 51) Зиняков Николай Тимофеевич

доктор медицинских наук (14 00 51) Баранцев Федор Георгиевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Казань)

2008 года

Защита состоится "/2008 года в'"// Учасов на заседании диссертационного Д 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи), а с текстом автореферата на сайте www niz-kir com

Автореферат разослан " /Сл^-^-^7 _2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы определяется тем, что хлыстовая травма шеи (ХТШ) в общероссийской статистике среди травматических повреждений шейного отдела позвоночника и окружающих его тканей встречается в 29,3% случаев (M Ю Козлов, 2002) Чаще всего ХТШ возникает в 58,6% случаев при автодорожных катастрофах (G Bovim, H Schräder, Т Sand , 2000, R Ferrari, A S Russell, M Richter, 2001) Поэтому распространенность ХТШ пропорциональна росту числа дорожно-транспортных происшествий (F Lonnberg, 2001)

Хлыстовая травма шеи при автоавариях, возникает в результате резкого переразгибания или избыточного сгибания в шее под действием силы, приложенной к нефиксированной голове (С В Волков, 2006) В понятие «хлыстовая травма шеи» вкчючается, как механизм травмы, так и возникающий в последующем симптомо-комплекс (W Spitzer, M Scovron, R Salmi et al, 2000, J F Chapline, S A Ferguson, RPLilhs et al, 2000)

В 30-40% симптомы ХТШ возникают в момент травмы или в первые часы, у остальных - в течение первых 2-3 суток (Ю Б Моисеев, А Т Неборский, 2004) Симптомы ХТШ у большинства пострадавших регрессируют в срок до 6 месяцев (О H Учуров, Д Е Яриков, А В Басков, 2004, Y Sterner, M Lofgren, V Nyberg et al, 2001) Скорость восстановления зависит от тяжести повреждения (L Barnsley, S Lord, NBogduk et al, 2000, P Cote, J D Cassidy, L Carroll et al ,2001) При легкой степени ХТШ существенное улучшение и восстановление работоспособности обычно наблюдается в период до 3-4 недель (S H Norris, I Watt, 2000) При повреждении суставных капсул, протрузии межпозвонковых дисков, гематомы и особенно поражение спино-мозговых корешков и других структур нервной системы, восстановление затягивается на несколько месяцев (Г В Макаров, H А Загорская, 2004, J I Baila, 2000, H V Parmar, R Paymakers, 2000)

Нередко y больных сохраняются симптомы ХТШ более 6 месяцев, т е сверх обычного срока заживления мягкотканевых повреждений В этих случаях диагностируется «хроническая фаза» ХТШ или ее отдаленный период (Г В Макаров, 2005, D А Sapir, J M Gorup, 2001)

После «легкой ХТШ» в отдаленном периоде (через 6 месяцев и более) у больных возникает боль в шее (66%), ограничение подвижности в шее (25%), головная боль (15-43%), боль в руке (9-38%), парестезии в конечностях (3%), нарушение зрения (513%), дисфагия (6-13%) (В S Myers, В A Winkelstein, Е К Chung et al, 2002) По мнению ряда авторов, эти симптомы являются проявлением формирующихся у больных неврологических осложнений, прежде всего, шейного миофасциального болевого синдрома (Г А Иваничев, 2004, В В Барташевич, 2005)

Лечение больных в отдаленном периоде ХТШ медикаментозными и немедикаментозными методами описано в исследовании Г В Макарова (2006) Однако, в исследование авгора не вошли больные легкой (1 степени - наличие только субъективных,

кратковременных расстройств в остром периоде) и тяжелой (4 степени - переломы и вывихи шейных позвонков, выпадение межпозвонковых дисков, поражение спинного мозга) степенью ХТШ Кроме того, проведя анализ открытых отечественных и зарубежных литературных или официальных источников, мы не встретили научных исследований по восстановительному лечению неврологических проявлений ХТШ немедикаментозными, в том числе природными факторами российского Причерноморья, несмотря на то, что по своим природно-климатическим свойствам эта зона является мощным лечебно-оздоровительным фактором для пациентов с названной травмой

Актуальность и социальная значимость темы, таким образом, заключается в необходимости изучения и создания методов санаторного восстановительного лечения неврологических проявлений ХТШ Особое значение придается разработке рекомендаций лечения этой группы больных природными факторами курортной зоны Сочи Это явилось поводом для моделирования и реализации автором собственных научных исследований по изучаемой проблеме

Цель исследования: разработка инновационных технологий восстановительной терапии в здравницах Лазаревского района курорта Сочи больных с неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи

Поставленная цель определила решение следующих задач

• систематизировать современные воззрения отечественных и зарубежных медицинских школ на этиологию, патогенез, процесс формирования неврологических проявлений у больных после перенесенной хлыстовой травмы шеи, а также существующие методологические подходы к фармакотерапии, физиотерапии и иным методам восстановительного лечения этой категории больных,

• изучить локализацию, частоту и выраженность мышечно-суставных нарушений шейного отдела позвоночника и этапность формирования неврологических проявлений у лиц, перенесших хлыстовую травму шеи,

• провести анализ постоянных и переменных лечебных факторов курорта Сочи (Лазаревское), составляющих природные компоненты современных санаторно-курортных методов лечения неврологических проявлений хлыстовой травмы шеи,

• выявить основные и особо значимые ингредиенты системных мероприятий восстановительного лечения больных с неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи в здравницах курорта Сочи,

• разработать авторскую схему методов восстановительного лечения, профилактики и реабилитации неврологических проявлений у больных, перенесших хлыстовую травму шеи в здравницах курорта Сочи,

• на статистически достоверном уровне наблюдений научно доказать лечебно-профилактическую эффективность предложенных инноваций восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи (Лазаревское) больных с неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи

Научная новизна и теоретическая значимость исследования объясняется результатами, полученными лично автором за пятилетний период проведения своих научных изысканий (с 2003 по 2008 годы включительно)

• впервые научно обоснована методология дозирования, кратности, последовательности, взаимосочетания природных факторов курорта Сочи и медикаментозных, немедикаментозных методов лечения, как значимых ингредиентов восстановительной терапии неврологических осложнений у больных, перенесших хлыстовую травму шеи,

• на статистически достоверном уровне наблюдений доказана лечебно-профилактическая эффективность предложенных инновационных технологий использования физических и природных факторов курорта Сочи (Лазаревское) в комплексе восстановительного лечения больных с неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов работы требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия - базируется на полученных за пятилетний период (с 2003 по 2008 годы) статистически достоверных результатов внедрения авторских инновационных технологий восстановительного лечения неврологических проявлений хлыстовой травмы шеи в здравницах курорта Сочи Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т е лечебно-физических факторов, средств лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии неблагоприятных факторов среды и деятельности, а также медицинской реабилитации больных

Личный вклад диссертанта состоит в том, что он (как научный сотрудник лаборатории нейроортопедии НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г Сочи) в период 2003-2008 годы изучал этапность формирования неврологических проявлений, вегетативного дисбаланса, локализации, частоты и выраженности мы-шечно-суставных нарушений шейного отдела позвоночника у больных, перенесших хлыстовую травму шеи, проводил анализ постоянных и переменных лечебных факторов российского Причерноморья, составляющих природные компоненты современных санаторно-курортных методов лечения, внедрял инновационные технологии восстановительного лечения, осуществлял разработку критериев лечебно-профилактической эффективности и анализировал результаты внедрения предложенной собственной методологии восстановительной терапии, профилактики и реабилитации неврологических нарушений в здравницах курорта Сочи больных, перенесших хлысто-

вую травму шеи Для осуществления этого автором разрабатывались особые режимы назначений лечебных природных факторов курорта Сочи, взаимосочетания медикаментозных^ немедикаментозных методов лечения, как значимых ингредиентов комплексной восстановительной терапии, больных перенесших хлыстовую травму шеи, а также моделировались индивидуальные схемы назначения процедур (аэро-, гелио-, талассотерапии), природной минеральной воды «Лазаревская» Волконского месторождения на фоне особых режимов ЛФК По результатам исследования автором проводилось составление таблиц, а также компьютерное оформление материалов диссертации в виде схем, диаграмм и рисунков

Ряд клинико-статистических исследований проводились автором работы совместно со специалистами ведущих здравниц курорта Сочи Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи), НИИ нейроорто-педии и восстановительной медицины (г Сочи), санатория «Тихий Дон» (г Сочи), за что автор выражает им глубокую благодарность

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на межкафедральной научной конференции кафедр неврологии и рефлексотерапии, неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» (2005), научно-практической конференции НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г Москва) «Проблемы диагностики и лечения миофасциальной боли» (2007), на X международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008)

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,7 п л) и 2 статьи в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ

Внедрение. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-профилактическую работу санаториев «Тихий Дон» (354200, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Кольцевая, 10, акт внедрения №6 от 29 07 2008), лечебно-профилактический центр санаторного типа «Морская звезда» (354200, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Победы, 153, акт внедрения №9 от 16 06 2008), НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Лазарева, 11, акт внедрения №12 от 04 08 2008)

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, главы — обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме, главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (94 отечественных и 87 зарубежных источников), приложений, в тч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц курорта Сочи Основной текст диссертации изложен на 127 страницах стандартного машинописного текста, включающего 39 иллюстраций (в т ч 32 табли-

цы, диаграммы, схемы, рисунки)

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту

1 Системный сравнительный анализ методов восстановительной терапии неврологических проявлений у больных хлыстовой травмы шеи в здравницах российского Причерноморья

2 Распространенность миофасциалыюго болевого синдрома и особенности алги-ческих, двигательных и психовегетативных нарушений в отдаленном периоде у больных перенесших хлыстовую травму шеи

3 Постоянные и переменные лечебные факторы санаторно-курортной зоны Сочи (Лазаревское) в комплексной системе восстановительных процедур, базирующихся на принципах взаимодополнения современных схем медикаментозных и немедикаментозных методов лечения неврологических нарушений, вегетативного дисбаланса, локомоторных и мышечно-суставных нарушений шейного отдела позвоночника у больных в отдаленном периоде хлыстовой травмы шеи

4 Научное обоснование методологии сочетанного использования лечебных, природных факторов российского Причерноморья, современных немедикаментозных методов комбинированной терапии в индивидуальных схемах взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения неврологических проявлений у больных хлыстовой травмой шеи в здравницах рекреационной зоны «Лазаревское» курорта Сочи

5 Основные и особо значимые ингредиенты системных мероприятий восстановительного лечения больных с неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи в здравницах курорта Сочи

6 Высокая лечебно-профилактическая эффективность предложенной методологии использования лечебных, физических природных факторов курорта Сочи и избранных немедикаментозных методов восстановительной терапии психовегетативного дисбаланса, локомоторных и мышечно-суставных нарушений шейного отдела позвоночника у больных в отдаленном периоде хлыстовой травмы шеи

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Предмет исследования составляла система современных научных познаний о процессе активного применения лечебных, природных факторов Российского Причерноморья, использования медикаментозных и немедикаментозных методов восстановительной терапии неврологических проявлений хлыстовой травмы шеи

Объектом исследования была медико-профилактическая деятельность здравниц Сочи по взаимосочетанию и активному использованию лечебных, природных факторов российского Причерноморья (Лазаревский район) в комплексе восстановительного лечения неврологических проявлений хлыстовой травмы шеи

Базами исследования в рамках настоящей работы были определены научно-исследовательские учреждения и здравницы Сочи НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины, санаторий «Тихий Дон», лечебно-профилактический центр санаторного типа «Морская звезда» В названных здравницах проводилось основное обследование изучаемого контингента больных хлыстовой травмой шеи, лечение их

медикаментозными и немедикаментозными средствами и формирование для них индивидуальных схем восстановительного лечения с использованием авторских методов

Единицами наблюдения в ходе настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора больных с неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи, проходивших в 2003-2008 годах восстановительное лечение на указанных базах были определены 279 пациентов основной (лечение проводилось по предлагаемым автором методикам) и 278 больных контрольной (больные получали симптоматическую терапию по общепринятым стандартам санаторно-курортного лечения) фупп Женщин в основной группе было 115, мужчин 164, в контрольной 123 и 155 соответственно Средний возраст пациентов - 36,5±5,2 года Рецидивирующий характер течения заболевания был у 71,3% больных, прогредиентный - у 28,7% В исследование включены больные с ХТШ I степени - 152 пациента основной и 146 контрольной групп и II степени - 127 основной и 132 - контрольной групп Из обследования были исключены больные с ХТШ 3 и 4 степени с наличием органических повреждений позвоночника, периферических нервов и спинного мозга

Диагноз ХТШ устанавливался в соответствие с рекомендациями Квебекского таксономического комитета (1995) при наличии анамнестических дэешых и медицинских документов, указывающих на факт и обстоятельства дорожно-транспортного происшествия, возникновения симптомов в течение не позднее 3 суток после травмы, характерных жалоб, прежде всего - болей в шее, соответствующих данных клинического осмотра, соответствующих данных дополнительных методов обследования

Все пациенты, перенесшие хлыстовую травму шеи, осмотрены терапевтом, окулистом, кардиологом и другими специалистами с целью выявления сопутствующих заболеваний Полученные данные вносились в карту базы данных клинического исследования для последующей обработки

Разделение больных по стадиям МФБС проводилось в соответствии с критериями, предложенными В В Барташевичем (2005), Г А Иваничевым (2008) Больных I стадии МФБС основной группы под наблюдением было 135 человек, II стадии - 93 и III стадии 51 пациент, контрольной группы - 132, 94 и 52 больных соответственно

Методы исследования.

Всем больным проводился неврологический осмотр и вертеброневрологиче-ское исследование (В П Веселовский, 1991, ФА Хабиров и др, 1995, А Б Ситель, 1998, ГА Иваничев, 2003) Состояние позвоночника и окружающих его мягких тканей изучалось методами вертеброневрологии и мануальной терапии (А Б Ситель, 1998, Г А Иваничев, 2003, R Maigne, 1989) Рентгенография шейного отдела позвоночника выполнялась в соответствии со стандартными принципами диагностики дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (Г С Юмашев, M Е Фурман, 1984) Для оценки статической составляющей динамического двигательного стереотипа организма был использован метод компьютерной оптической топографии (В H Сарнадский, H Г Фомичев, С Я Вильбергер, 2001, 2003) Исследование проводилось на аппаратно-программном комплексе «Супер-М» (Москва) Перед обследованием на кожу задней поверхности шеи, спины и нижних конечностей в области ор-

топедически значимых точек наносились цветные маркерные наклейки из светоотражающей пленки размером 4*4 мм (рис. 1).

Говииж^аяьиа»

Hl ..... «* М- ' Л '' jj - №у .¿Nr

"1 ' Ш »Jfr J-

\l

1. . • afpr Л

¿¡¡fei» ■ - В' 'г 0

г* Щ. . W , -*Ог sfMt ! Mr

0 I Щ \ . , :«->(. Kr

V

Щ у

'Ш . iJ А . „ \

Рис.]. Маркерные точки, плоскости и оси, по которым производился анализ компыотерно-оптических топограмм по методике В.Н. Сарнадского и соавт., 2003.

Обследуемого ставили на предварительно сориентированную во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях площадку. Затем на тело пациента проецировалось изображение прямолинейных эквидистантных полос, форма которых деформировалась в соответствии с рельефом обследуемой поверхности. С помощью фотокамеры производилась съемка этого изображения и ввод его в компьютер в цифровом виде. Путем специальной программной обработки восстанавливалась форма дорсальной поверхности пациента в каждой точке введенного изображения. По цифровой модели поверхности и выделенным на ней маркерными наклейками анатомическим ориентирам костных структур рассчитывались репрезентативные топографические параметры, количественно описывающие форму поверхности и позволяющие оценивать деформацию позвоночника в трех плоскостях - фронтальной, горизонтальной и сагиттальной (Сарнадский В.Н., Фомичев Н.Г., Вильбергер С.Я., 2001, 2003). Триггерный феномен обнаруженных болезненных мышечных гипертонусов устанавливали по следующим признакам: наличие отраженной спонтанной или вызванной боли; появление локального судорожного ответа при поперечной пальпации мышечных триггерных пунктов; исчезновение или уменьшение отраженной боли после постизометрической или постреципрокной релаксации. Интенсивность болевого синдрома оценивали по визуально-аналоговой шкале (А.Н.Белова, 2000) и по классификации мышечной боли, предложенной Г.А.Иваничевым и Н.Г. Старосельцевой (2002).

Исследование психологических свойств личности. Количественная и качественная оценка депрессивных состояний проводилась по шкалам самооценки W. Zung (1965). Уровень личностной и реактивной тревоги оценивали методом Ч.Д. Спилбергера в адаптации Ю.А.Ханина (1976). Уровень нервно-психического напря-

жения при стрессовых состояниях (слабый, средний, высокий) определяли по методике Т А Немчина (1983) Состояние самочувствия пациентов оценивали методом описательных определений боли (А Н Белова, О Н Щепетова, 2002) по десятибалльной ранговой шкале в нашей модификации Вегетативный профиль обследуемых больных изучали согласно рекомендациям А М Вейна (2003) С целью углубленного исследования функции вегетативной нервной системы и функциональной активности сердца применялся метод спектрального анализа ритма сердца (САРС), проводившийся на аппаратно - программном комплексе «Валента» (С -Петербург) Периодическая числовая последовательность f(n) представляется в виде суммы гармоник, выраженной формулой спектрального разложения последовательностей, где числа zk и ак определяются при помощи быстрого преобразования Фурье f(n) = аО + al cos (1 (2jm/N) + zl) + a2cos (2 (2?m/N) + z2 ) + akcos (к (2mi/N) + zk) + ancos (N (2mi/N) + zn)

Анализ полученных результатов проводили в соответствии с международными стандартами Весь измеряемый диапазон разделен на четыре градации HF (high frequency) - высокочастотный (0,15-0,4 Гц), LF (low frequency) - низкочастотный (0,04-0,15 Гц), VLF - очень низкочастотный (0,003-0,04 Гц), ULF - ультранизкочастотный (<0,003 Гц) Клиническое значение определено для первых трех диапазонов (A Malhani, 1996, 1999) LF и HF-волны отражают роль сегментарного, a VLF - над-сегментарного уровней вегетативной регуляции (Н Б Хаспекова, 1996) Отношение спектральных мощностей LF/HF (индекс вагосимпатического взаимодействия) количественно характеризовало текущее состояние симпатического и парасимпатического контура регуляции вегетативной нервной системы, по отношению VLF7LF3 (индекс централизации) судили о напряжении центральных и сегментарных систем вегетативной регуляции (Р М Баевский, Г Г Иванов, Л В Чирейкин, и др, 2000, Р М Баев-ский, Г Г Иванов, 2004, В М Михайлов, 2002) Изучение вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения ортостаза проводилось по методикам МБ Кубергер, НА Белоконь, ЕА Соболевой и др (1985), ИВ Бабунц, ЭМ Мириджанян, 10 А Машаех (2001), В М Михайлова (2002) Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t > или равном 2 Объем выборки наблюдений был репрезентативным, так как он лежал в пределах от р=0,95 до р=0,97 Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок

Методы лечения.

Мануальная терапия шейного МФБС включала постизометрическую релаксацию с использованием дыхательных и глазодвигательных синергий (Г А Иваничев, 2003), методы сегментарного позиционирования (Ю В Чикуров, 2003), ритмическую, толчковую, позиционную мобилизацию и(или) мобилизацию ротацией в положении лежа, мобилизационно-манипулятивные и мышечно-энергетические техники (А Б Ситель, 1998, ГА Иваничев, 2003, R Maigne, 1989) Массаж проводился по классическим методам (В И Дубровский, А В Дубровская, 2001) При начальных стадиях заболевания процедура выполнялась в области шеи и(или) воротниковой зоне (6-8 процедур), при III стадии дополнительно включались наиболее значимые для кон-

кретного больного регионы (8 - 12 сеансов) Упражнения лечебной физической культуры (ЛФК) проводились после устранения функциональных мышечных и связочных блоков, купирования болевого синдрома и сформировавшейся твердой установкой на выполнение упражнений ЛФК по авторской методике Реедукации (переобучению) подвергались основные стато-кинематические акты и поведенческие стереотипы осанка, ходьба и бег, работа, сон (А Б Ситель, 2001, V ]апс!а, 1991) Следуя вышеописанным условиям, можно использовать любой комплекс упражнений, в котором последовательно задействовано максимальное количество мышц Наиболее оптимальными, по нашему мнению, являются комплексы упражнений, рекомендуемые В А Епифановым, А В Епифановым (2004), В В Барташевичем и соавт (2007), А Б Сителем (2007)

Использование природных факторов Лазаревского района курорта Сочи.

Назначение индивидуальных режимов пребывания на свежем воздухе в одежде (в покое и в движении) изучаемому контингенту больных проводили в соответствии с адаптированными нами для пациентов с неврологическими проявлениями ХТШ таблицами «Исчисление продолжительности воздушных ванн» Единица "КЛО" рассчитывалась по методике В И Сырмолотова и др как показатель потери тепла со всей поверхности тела человека (6,5 вт/м), что позволяло сделать выбор адекватной одежды сообразно со шкалой, характеризующей теплоизоляционные качества различных видов одежды

Воздушные ванны включались в комплекс терапии, как один из основных компонентов лечения неврологических проявлений ХТШ 1 и 2 степени тяжести В условиях приема воздушных ванн мы проводили занятия ЛФК, кинезотерапию

Аэротерапия оказывает выраженное позитивное воздействие на пациентов в отдаленном периоде ХТШ 1 и 2 степени тяжести с неврологическими проявлениями Психотерапевтическое воздействие воздушных ванн было более выраженным при организации аэротерапевтической процедуры в форме дневного сна в климатопалате (схема 1) Изучаемым группам пациентов сои на свежем воздухе в одежде назначался по режиму №2 (умеренно интенсивного воздействия), который в завершающей фазе лечения (при благоприятных метеоусловиях) расширялся до режима №3 (интенсивного воздействия) Продолжительность воздушных ванн регулировалась в рамках настоящего исследования в соответствии с действующей систематизацией врачебных прописей аэротерапевтических процедур по различным режимам воздействия (Б Л Винокуров и соавт, 1998) Режим №1 (слабое воздействие) использовался на начальных этапах восстановительного лечения

В случае хорошей клинической эффективности и переносимости назначенных процедур указанные пациенты постепенно переводились на режим № 2 (умеренно-интенсивного воздействия), а при выписке из базы исследования пациенты переводились на режим № 3 (интенсивного воздействия) аэротерапевтических процедур В комплекс аэротерапии включались утренняя гигиеническая гимнастика, гимнастика на берегу моря, а также свободные игры на воде, лечебная гребля, дозированная ходьба по маршрутам различной степени тяжести, лечебная гимнастика на свежем воздухе в парковой зоне (по щадяще-тренирующему режиму воздействия)

Схема 1. Авторская модификация процесса восстановительного лечении в здравницах Лазаревского района курорта Сочи больных неврологическими проявлениями хлыстовой

травмы шеи

Мобилизационно-манипулятивные и мышечно-энергети-

ческие техники, сегментарное позиционирование, ПИР, массаж

Модифицированные методики назначения тёплых, индифферентных, прохладных воздушных

ванн (сухих, влажных, сырых), включая слабо-, средне- и сильнодинамичные

Динамика индивидуальных нагрузок ЛФК (физические упражнения, стимулирующие тоническую мышечную активность, прогулки у моря с дозированной физической нагрузкой)

Системные мероприятия восстановительного лечения в здравницах Лазаревского района

курорта Сочи больных с неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи

Оптимизация психоэмоционального статуса

Авторская модификация использования видов и режимов морских процедур (об тирания, обливания морской водой, укутывания простынями, смоченными морской водой, свободное и дозированное плавание).

Авторская методика применения гелиопро-цедур в зависимости от напряжения солнечной радиации

Общие минеральные (1°=37-38°С, 10-1520 минут по нарастающей, №10-12 ч/день на курс лечения)ванны природных источников Волконского месторождения (скважина №11 М Солоники и скважина №84М).

Современные схемы низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии

Групповой или индивидуальный методы проведения кинезотерапии включали: - ходьбу простую, усложненную, т.е. перемежающуюся с невысокими прыжками или бегом медленным темпом (не более 30-40 шагов в минуту); - упражнения для мышц шеи; - упражнения для мышц рук и плечевого пояса; - упражнения для мышц спины и

торса (наклоны вперед, в стороны, назад, вращение корпуса вокруг вертикальной оси); - упражнения для мышц ног; - игровые упражнения с мячом; - ходьба по затухающему ритму; - расслабляющие дыхательные упражнения; - отдых после упражнений утренней гигиенической гимнастики.

Неотъемлемой составляющей природных факторов курорта Сочи (Лазаревское) является воздействие солнечного излучения - гелиотерапия (схема 2). Назначение солнечных ванн пациентам с неврологическими проявлениями ХТШ 1 и 2 степени тяжести основывалось в период проведения настоящего исследования на индивидуальных особенностях течения изучаемого заболевания у конкретного пациента, а также на биологическом лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра.

Одним из основных ингредиентов санаторно-курортного лечения больных с неврологическими нарушениями в отдаленном периоде ХТШ 1 и 2 степени тяжести за счет специфики нейротропных компонентов являлась бальнеотерапия с использованием минеральной воды природных источников Волконского месторождения. Водозабор Волконского месторождения курорта Сочи представлен двумя эксплуатационными скважинами. № 11-М Солоники (минеральная вода малой минерализации, гидрокарбонатно-хлоридная натриевая, щелочная, борная, с повышенным содержанием фтора); № 84-М Волконка (минеральная вода малой минерализации, гидрокарбо-натно-хлоридная натриевая, щелочная, борная, с повышенным содержанием фтора).

Схема 2.0сновные ингредиенты курортных факторов Сочи в комплексном восстановительном лечении больных с неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи

Бальнеотерапия применялась в виде общих ванн из природных минеральных источников (скважина 84-М Волконское месторождение) Лазаревского района при температуре 37-38°С, продолжительностью 6-8-10-12-15-20 минут с нарастающим итогом, через день, 10-12 ванн на курс лечения

Для изучаемого контингента больных была предложена особая практика назначения процедур талассотерапии Была разработана экспозиция, продолжительность, очередность, кратность, последовательность, периодичность, сезонность использования всего объема талассопроцедур Особое внимание уделяли совместимости талассотерапии с другими методами лечения, исходя из индивидуального характера проявлений альгического синдрома, вегетативной дисфункции и проявлений депрессии (схема 3)

Морские процедуры по степени охлаждающего эффекта и лечебному воздействию классифицировались в зависимости от температуры на - теплые (температура воды 25 градусов Цельсия и выше), - умеренно теплые (I воды 20-24 градуса Цельсия), - прохладные (температура воды 18-19 градусов по Цельсию), - холодные (температура воды 16-17 градусов Цельсия)

Морские процедуры пациентам с выраженной вегетативной дисфункцией назначались в следующих формах - обтирания морской водой, - влажные укутывания в климатопалатах простынями, пропитанными подогретой морской водой, - окунания в море, - морские купания на естественных лечебных пляжах (в теплое время года) или в открытом бассейне с подогретой морской водой (в зимний период) Морские купания проводились в первые 1 - 4 дня по режиму слабого воздействия теплые (1° 2024°, 2-5 минут), в последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия

Схема 3. Модификация видов и унифицированных режимов использования морских процедур в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных с неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи_

Обтирания

В течение 1 -3 дней в теплое время года или ежедневно в холодное полугодие Г морской воды 20-22° (в зимнее время - подогревать), продолжительность процедуры - 5 минут

Обертывания в простыни, смоченные подогретой морской

» водой _____'

| Морские купания

Комбинирование с обтираниями 3-5 дней в теплое время года или весь курс лечения в зимний период при 1° морской воды (естественной или подогретой) 18-19" и объеме обливаний - 10 литров

В зимний период при подогретой морской воды 27-28°10-12 процедур Начинать с 5 мин постепенно увеличивая до 15 минут

В первую неделю - по режиму слабого воздействия теплые 2024", 1-2-5 минут), а последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые - 15-20 минут, умеренно-теплые - 5-12 минут, прохладные 1-3 минуты)

(теплые - 15-20 минут, умеренно-теплые - 5 -15 минут, прохладные 1-3 минуты) Использовались авторские методики дозированной талассотерапии теплые купания по I режиму 5-12 мин, по II режиму 12-25 мин, по III режиму-15-40 мин, умеренно-теплые по I режиму 1- 4 мин, по II режиму 3-10 мин, по III режиму - 5-20 мин, прохладные по I режиму 1 -3 мин, по II режиму 2-5 мин, по III режиму - 4 -10 мин

Медикаментозную терапию подбирали индивидуально, с учетом наиболее значимых симптомов заболевания (аналгетики, антидепрессанты, антигипертензив-ные, транквилизаторы и др )

Эффективность лечебных мероприятий оценивалась по результатам динамического клинико-инструментального обследования, которое проводилось всем больным в конце курса лечения и при катамнестическом наблюдении

Результаты полученных исследований обработаны методом статистического анализа Проводили оценку нормальности распределения, использовали методы описательного, вариационного, корреляционного, мультифакторного анализа и сравнение непараметрических показателей Обработка результатов исследования проводилась с помощью ПЭВМ при 95% и 99% доверительных интервалах с использованием статистических программ StatSoft, Microsoft Excel (1998), Statistica, версия 6 О Основные результаты исследования. Ведущим неврологическим осложнением отдаленного периода ХТШ 1 и 2 степени тяжести был шейный МФБС Анализируя случаи хлыстовых травм шеи, отмечавшихся у пациентов в анамнезе, нами установлено, что шейный МФБС возникал у этих больных спустя 6 месяцев после наступления ремиссии вертебральных синдромов - у 12,1% пациентов, через 9 месяцев - у 44,9%, через 1 год - у 36,7% , через 2 года-у 6,3%

Пациенты до начата нашего наблюдения и лечения постоянно принимали лекарственные препараты, чаще всего - аналгетики (в 78,4% случаев) при этом использовали фармакологические средства беспорядочно (49,7%), с нарушением принципов фармакологической совместимости (32,5%)

Наши наблюдения показывают, что у больных, перенесших ХТШ, прослеживается поэтапное прохождение трех стадий формирования шейного МФБС Стадии МФБС отражают степень функциональных и морфологических изменений в мышцах, связках и сухожилиях, интенсивность, характер болевых ощущений, выраженность психологических, вегетативных и двигательных нарушений Клиническая синдромо-логия, полученная в результате исследования больных шейным МФБС, позволила выделить в зависимости от локализации патологического процесса три уровня поражения (верхне-, средне- и нижнешейный), в зависимости от степени развития - три стадии больных I стадии МФБС - 267 человек (47,9% от общего количества пациентов основной и контрольной группы), II стадии - 187 (33,6%) и III стадии - 103 пациента (18,5%)

Следует особо отметить, что преимущественная локализация локомоторных и мышечно-суставных нарушений совпадала с уровнем локализации повреждений острого периода ХТШ

В результате клинических исследований этой группы больных было установ-

лено, что у 12,8% пациентов ночные болезненные парестезии рук были в сочетании с туннельными синдромами и нейропатиями лучевого (у 6,6%), срединного (4,8%), локтевого (2,4% больных) нервов У этих больных были более выраженные проявления ночных парестезий рук, прогредиентное течение и резистентность к терапии Интенсивность парестезий оценивалась по визуальной аналоговой шкале и составляла 7,7±0,3 балла

У 10,8% пациентов ночные болезненные парестезии рук на фоне были на фоне выраженных проявлений шейного МФБС У обследованных больных были выявлены активные миофасциальные триггерные пункты с выраженной болезненностью мышц плечевого пояса и верхних конечностей Активные триггерные пункты наиболее часто встречались в трапециевидных мышцах (49,5 %), больших грудных мышцах (44,7 %), дельтовидных (34,3%), лестничной (37,6%), круглом пронаторе (25,3%) Активные триггерные пункты в подлопаточной и двуглавой мышце плеча встречались значительно реже (17,2% и 11,2% соответственно)

При поражении периферических нервов были выявлены мононевритический (22,1% наблюдений), полиневритический (31,4%) и корешковый типы (12,4%) расстройств чувствительности или их сочетания Варианты расстройств чувствительности у пациентов соответствовали поражению периферического нерва на соответствующем уровне У остальных больных с ночными болезненными парестезиями рук в отдаленном периоде ХТШ 1 и 2 степени тяжести расстройств чувствительности не было

Таким образом, проведенное исследование выявило своеобразие поражений всей структуры локомоторного аппарата (голова - шея - плечевой пояс - верхние конечности) Функциональные изменения имели многоочаговость, обширность и индивидуальность степени и локализации Клинические особенности МФБС зависели от уровня патологических изменений шейного отдела позвоночника и стадии миофасци-ального болевого синдрома

Динамика основных клинико-инструментальных показателей при лечении больных неврологическими проявлениями ХТШ в условиях природных лечебных факторов Лазаревского района г. Сочи.

Результаты коррекции статической составляющей динамического двигательного стереотипа в основной и контрольной группах представлены в табл 1

У больных с неврологическими проявлениями ХТШ 1 и 2 степени тяжести основной группы, после проведенного лечения наблюдалось уменьшение болевого синдрома и увеличение объема движений в шейном отделе позвоночника Это сопровождалось устранением дисфункции пораженных позвоночно-двигательных сегментов и коррекцией неоптимального двигательного стереотипа Значительная положительная динамика была характерна для патобиомеханических показателей конечностей

Среди больных с неврологическими проявлениями ХТШ 1 и 2 степени тяжести, прошедших курсы авторской программы восстановительной терапии и активно выполнявших рекомендации по профилактике обострений, количество пациентов выработавших оптимальный двигательный стереотип возросло - с 17,4 до 87,6 %

Таблица 1 Осевые и объемные параметры туловища у пациентов при компьютерно-оптической топографии больных основной и контрольной групп __наблюдения до и после лечения

Показатель До лечения пациенты основной и контрольной групп (п=557) Основная группа Контрольная группа

после лечения (п=279) после лечения (п=278)

Статическая ось туловища, град 0,36±0,03 0,38±0,05 0,36±0,03

Ось позвоночника -шейный отдел, мм 5,99±0,61 3,05±0,04 4,92±0,52

Ось позвоночника -грудной отдел, мм 3,31±0,41 2,94±0,03 3,21 ±0,34

Верхняя фронтальная ось *, град /мм 2,22±0.20 5,95±0,54 0.56±0.05 3,99±0,23 1.76±0,18 4,45±0,34

Ось плечевого пояса*, град/мм 1.95±0.21 5, 88±0,61 0.82±0,05 3,76 ±0,32 1.75±0.02 4, 86±0,05

Ось угла лопаток*, град/мм 1.22±021 4,99±0,51 0.76±0,06 4,23±0,41 0.81 ±0.07 4,71 ±0,05

* - в числителе - отклонения в градусах от горизонтальной оси, в знаменателе - в мм от оси позвоночника Показатели, имеющие статистически значимые отличия от контроля (р<0,05), выделены жирным шрифтом

У наблюдаемых больных основной группы после лечения все патобиомехани-ческие показатели были достоверно ниже, чем у больных контрольной группы По данным катамнеза (спустя 2,1±0,61 года) интегральный патобиомеханический показатель у больных группы сравнения был 12,6±0,31, патобиомеханический показатель позвоночника 5,3±0,33, патобиомеханический показатель конечностей 7,3±0,32 Положительные результаты были получены также у больных с ночными парестезиями рук Анализ результатов субъективной оценки состояния самочувствия до и после лечения показал высокую эффективность авторского комплекса восстановительного лечения больных неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи в основной группе по сравнению с контрольной (табл 2) У пациентов статистически достоверно (р < 0,05) улучшился сон, настроение и самочувствие Таблица 2. Результаты субъективной оценки состояния самочувствия больных до и после лечения в основной и контрольной группах.

Самооценка (по десятибалльной шкале) Основная группа Контрольная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

Самочувствие 5,3±0,41 9,6±0,62* 5,4±0,34 6,5±0,47

Настроение 5,1±0,62 9,3±0,25* 5,3±0,12 6,4±0,11

Сон 2,9±0,16 9,7±0,33* 3,1±0,24 6,0±0,43*

Оценка пациентом состояния в целом 4,6±0,72 9,1±0,35* 4,4±0,66 6,2±0,38*

* - р < 0,05 по сравнению с показателями до лечения в своей группе

По данным психологического тестирования уровень депрессии по шкале гшщ (1965) снизился до 52,3± 12,31 балла Уровень нервно-психического напряжения, определенный по методике Т А Немчина (1983) снизился до пределов средних величин Показатели уровня реактивной тревоги составили 39,3±3,7 балла, личностной 36,4±3,11 балла (р<0,05)

Значительно улучшилось функциональное состояние вегетагивной нервной системы До лечения в при САРС (табл 3) больных обеих групп доминировали УЬР (29,1 ± 3,15%) при снижении (21,6 ± 1,79%)и уменьшении тотальной мощности спектра -ГР (58,7*6,61)

Таблица 3. Статистические, волновые и комбинированные характеристики спектрального анализа ритма сердца (САРС) больных основной и контрольной групп наблюдения до и после лечения

Параметр Основная группа Контрольная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

ЧСС, 1/мин 67,5±3,67 68,8±3,56 71,6±5,12 70,1 ±4,43

Среднеквадратическое отклонение, мс 47,3±5,86 43,5±4,87 40,1±4,97 45,5±4,51

Мода, с 0,76±0,08 0,88±0,09 0,85±0,07 0,85±0,08

Амплитуда моды, у е 67,6±5,89 63,8±6,84 60,7±7,12 65,7±6.43

Общая мощность спектра ТР, мс 58,7±6,61 74,5±5,41* 59,6±9,12 67,5±8,02

Мощность НР, %, 21,6±1,79 27,6±2,03* 20,4±2,94 23,3±3,12

Мощность НИ, мс 41 2±4,92 20,4±3,42* 42,4±2,11 35,3±3,94

Мощность ЬР, % 20,3±2,82 24,5±3,98* 22,7±4,12 23,3±3,56

Мощность и,мс 15,4±2,11 18,0±2,46* 22,8±3,15 21,8±2,97

Мощность УЬР, % 29,1±3,15 20,7±2,41* 30,6±4,70 25,8±3,97

Мощность Уи, мс 20,4±2,87 18,6±2,14 21,6±3,26 21,6±3,11

Ь17НР 0,42±0,05 0,89±0,12* 0,56±0,22 0,77±0,14

УЬР2/!^2 1,67±0,20 1,05±0,10* 0,93±0,19 1,05±0,14

(НР+ЬР)/УЬР 2,65±0,31 2,05±0,31* 2,59±0,16 2,35±0,29

Примечание * - статистически значимые изменения показателей САРС до лечения по сравнению с таковыми после лечения (р < 0,05)

Произошло улучшение волновых параметров при САРС за счет нормализации УЬР (20,7 ± 2,41%), повышения НР (27,6 ± 2,34%) и повышения тотальной мощности спектра - ТР (74,5 ± 7,41) После проведенного лечения распределение показателей реактивности ВНС значительно изменилось Уменьшилось число больных с гипер-симпатикотонией (на 23,6%), симпатикотонией (на 34,7%), но увеличилось количество пациентов с парасимпатикотонией (на 26,8%) и эутонией (на 29,7%), что является положительным фактором нормализации вегетативной регуляции организма (М Б Кубергер и соавт,1985)

Объективные показатели эффективности лечения больных в основной и контрольной группах представлены в табл4 Необходимо отметить, что значительное улучшение состояния отмечено в основной группе у 84,2 % больных ХТШ 1 степени и у 75,6% - у пациентов 2 степени, в то время как в контрольной группе эти показатели составили 44,5 % и 22,8% соответственно

По данным катамнеза значительно уменьшились продолжительность и частота обострений в течение года После проведения предлагаемой комплексной терапии у пациентов с неврологическими проявлениями ХТШ I и II степени тяжести значительно увеличилось количество больных, у которых продолжительность обострений стала менее 1 месяца В этих группах стало меньше больных с длительностью обострения свыше 3 месяцев

Среди пациентов, прошедших курс лечения и выполнявших профилактические рекомендации, значительно уменьшилось количество больных с частыми обострениями В группе сравнения частота обострений в сравнении с начальным периодом наблюдения не изменилась

В основной группе индекс здоровья, указывающий на количество пациентов, не обращавшихся за медицинской помощью, возрос с 56,3 до 79,5 % Количество больных с длительностью последней ремиссии свыше 6 месяцев возросло до 69,9 % В группе сравнения динамика индекса здоровья составила с 65,7 до 66,4 % Анализ отдаленных результатов показал, что в основной группе ремиссия составила 397,3±43,5 дня, а в контрольной группе показатель был достоверно ниже - 263,7 ± 32,1 (р< 0,05)

Заболеваемость по обращаемости снизилась с 34,3 до 20,9 на 100 работающих (39,9 %) Сократилось число случаев с временной утратой трудоспособности с 2,1 до 1,7 на 100 работающих (21,9 %) Уменьшилось число дней нетрудоспособное! и с 38,6 ± 2,4 до 21,3 ± 1,9 дня (р < 0,01) Средняя продолжительность временной утраты трудоспособности одного случая сократилась с 21,2 ± 1,7 до 14,3 ± 1,1 дня (р < 0,05) Таблица 4. Эффективность восстановительного лечения больных с неврологиче-

скими проявлениями хлыстовой травмы шеи

Эффективность Основная группа (п=279, р<0,05) Контрольная группа (п=278, р<0,05)

I степень (п=152) II степень (п=127) I степень (п=146) II степень (п=132)

Значительное улучшение 84,2%(128) 75,6%(96) 44,5% (65) 28,2% (37)

Улучшение 13,2%(20) 14,2% (18) 21,2% (31) 27,3% (36)

Небольшое улучшение 2,6%(4) 6 3% (8) 19,9% (29) ' 25,2% (33)

Без эффекта - 3,9% (5) 14,4% (21) 19,3% (26)

Таким образом, подход к терапии больных неврологическими проявлениями ХТШ, учитывающий механизмы развития и стадийность патологического процесса в условиях применения природных факторов курортной зоны российского Причерноморья (Лазаревский район г Сочи) позволяет сократить сроки лечения и увеличить время ремиссии

Выводы.

1 Проведенная в рамках представленного исследования систематизация современных научных воззрений позволяет констатировать отсутствие в течение постед-них 15 лет системных научных исследований по санаторно-курортной реабилитации больных неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи в здравницах российского Причерноморья

2 Ведущим неврологическим осложнением отдаленного периода хлыстовой травмы шеи является шейный МФБС Из общего числа пролеченных больных I стадия заболевания выявлена у 47,9% пациентов, II стадия - у 33,6%, III стадия - у 18,5% Неврологические последствия хлыстовой травмы шеи обусловлены возникновением различных по локализации и выраженности мышечно-суставных и миофасци-альных нарушений шейного региона, формирующихся в следствие перенесенной травмы

3 Основными ингредиентами системных мероприятий восстановительного лечения в здравницах Лазаревского района курорта Сочи больных с неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи являлись устранение мышечно-суставных и миофасциальных проявлений при хлыстовой травмы шеи методами мануальной терапии, модифицированные методики назначения теплых, индифферентных, прохладных воздушных ванн (сухих, влажных, сырых), включая слабо-, средне- или сильно динамичные, а также гелиопроцедуры, в зависимости от напряжения солнечной радиации, талассотерапия (дозированные морские купания, обтирания, обливания морской водой, укутывания простынями, смоченными морской водой), бальнеотерапия в виде общих минеральных ванн (1°=37-38С°, 10-15-20 минут по нарастающей, N 10-12 ч/день на курс лечения) природных источников Волконского месторождения (скважина №11МСолоники и скважина №84М)

4 Особо значимыми составляющими предложенною восстановительного лечения является алгоритм сочетания указанных природно-климатических факторов с методами оптимизации двигательного динамического стереотипа и устранения мышечного дисбаланса (физические упражнения, стимулирующие тоническую мышечную активность, ландшафтотерапия и прогулки у моря с дозированной физической нагрузкой)

5 Проведенный анализ результатов внедрения предложенных инновационных технологий восстановительного лечения неврологических проявлений хлыстовой травмы шеи в здравницах Лазаревского района г Сочи показал высокую эффективность предложенных схем, которая проявлялась значительным уменьшением выра-

женности болевого синдрома, психо-вегетативных и двигательных нарушений, статистически достоверным (р<0,05) снижением частоты обострений изучаемого контингента больных

6 Система лечебно-восстановительных мероприятий, разработанная с учетом выявленных особенностей клинических проявлений изучаемого заболевания, а также природно-климатических факторов курорта Лазаревского района г Сочи является эффективной и может быть рекомендована для широкого практического применения

Рекомендации.

Полученные в результате исследования данные об эффективности методов комплексного восстановительного лечения больных неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи в здравницах курорта Сочи показали высокую эффективность предложенных схем, которая проявлялась значительным уменьшением выраженности болевого синдрома, психо-вегетативных и двигательных нарушений, статистически достоверным (р<0,05) снижением частоты обострений заболевания Патогенетически обоснованные методы лечения больных изучаемой патологией уменьшают сроки лечения и увеличивают время ремиссии, что позволяет рекомендовать использование их в лечебно-профилактической деятельности санаторно-курортных учреждений российского Причерноморья.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1 Щукин А В Традиционные методы лечения спондилогенного миофасциально-го болевого синдрома Методические рекомендации для врачей, утв Уч Советом Казанской гос мед академии / В В Барташевич, Л Р Закирова, А В Щукин - Казань КГМА, 2005 -21 с

2 Щукин А В Природно-климатические факторы курорта Сочи в комплексном восстановительном лечении неврологических проявлений хлыстовой травмы шеи / А В Щукин, В В Барташевич/ Проблемы диагностики и лечения миофасциальной боли Материалы научн-практ конф НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины - Москва, 2006 - С 62-64

3 Щукин А В Нарушения двигательного динамического стереотипа больных II стадии миофасциального болевого синдрома /В В Барташевич, А H Шевченко, А В Щукин, В Е Лузан, Ю Г Перевертов, С В Никонов, Т А Айрапетян// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 2007 - Пр № 3 - С 68-70

4 Щукин А В Вегетативный профиль больных генерализованным миофасциаль-ным болевым (фибромиалгическим) синдромом / В В Барташевич, Т А Айрапетян, А В Щукин, А H Шевченко, Ю Г Перевертов, В Е Лузан, С M Козловский// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 2007 - Пр № 3 -С 75-78

5 Щукин А В Восстановительное лечение вегетативной дисфункции при мио-фасциальном болевом синдроме, обусловленном хлыстовой травмой шеи / А В Щукин, В В Барташевич/ Современные технологии восстановительной медици-

ны Материалы X Мевдунар конф - Сочи, 2008 - С 309-311 6 Щукин А В Неврологические проявления хлыстовой травмы шеи, их восстановительное лечение в здравницах курорта Сочи / А В Щукин, Г В Макаров, В В Барташевич -Сочи Изд-воСоч государств университета,2008 -104с Сокращения в тексте автореферата: ХТШ - хлыстовая травма шеи, САРС - спектральный анализ ритма сердца, МФБС - миофасциальный болевой синдром

Щукин Андрей Викторович Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51.

Подписано в печать 11 09 2008 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л - 1,0 Тираж - 100 экз

Редакционно-издательский отдел ФГУ «НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи)» (заказ №48-К) 354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110

Актуальность темы определяется тем, что хлыстовая травма шеи (ХТШ) в общероссийской статистике среди травматических повреждений шейного отдела позвоночника и окружающих его тканей встречается в 29,3% случаев (М.Ю.Козлов, 2002). Чаще всего ХТШ возникает в 58,6% случаев при автодорожных катастрофах (G.Bovim, H.Schrader, T.Sand, 2000; R.Ferrari, A.S.Russell, M.Richter, 2001). Поэтому распространенность ХТШ пропорциональна росту числа дорожно-транспортных происшествий (F.Lonnberg, 2001).

Хлыстовая травма шеи при автоавариях, возникает в результате резкого переразгибания или избыточного сгибания в шее под действием силы, приложенной к нефиксированной голове (С.В.Волков, 2006). В понятие «хлыстовая травма шеи» включается, как механизм травмы, так и возникающий в последующем симптомокомплекс (J.F.Chapline, S.A. Ferguson, R.P.Lillis et al., 2000; W.Spitzer, M.Scovron, R.Salmi et al., 2000).

В 30-40% симптомы ХТШ возникают в момент травмы или в первые часы, у остальных - в течение первых 2-3 суток (Ю.Б.Моисеев, А.Т.Неборский, 2004). Симптомы ХТШ у большинства пострадавших регрессируют в срок до 6 месяцев (О.Н.Учуров, Д.Е.Яриков, А.В.Басков, 2004; Y.Sterner, M.Lofgren, V.Nyberg et al., 2001). Скорость восстановления зависит от тяжести повреждения (L.Barnsley, S.Lord, N.Bogduk et al., 2000; P.Cote, J.D.Cassidy, L.Carroll et al., 2001). При легкой степени ХТШ существенное улучшение и восстановление работоспособности обычно наблюдается в период до 3-4 недель (S.H.Norris, I.Watt, 2000). При повреждении суставных капсул, протрузии межпозвонковых дисков, гематомы и особенно поражение спиномозговых корешков и других структур нервной системы, восстановление затягивается на несколько месяцев (Г.В.Макаров, Н.А.Загорская, 2004; J.I.Balla, 2000; H.V Parmar, R.Paymakers, 2000).

Нередко у больных сохраняются симптомы ХТШ более 6 месяцев, т.е. сверх обычного срока заживления мягкотканевых повреждений. В этих случаях диагностируется «хроническая фаза» ХТШ или ее отдаленный период ( D.A. Sapir, J.M. Gorup, 2001).

После «легкой ХТШ» в отдаленном периоде (через 6 месяцев и более) у больных возникает боль в шее (66%), ограничение подвижности в шее (25%), головная боль (15-43%), боль в руке (9-38%), парестезии в конечностях (3%), нарушение зрения (5-13%), дисфагия (6-13%) (B.S.Myers, B.A.Winkelstein, E.K.Chung et al., 2002). По мнению ряда авторов, эти симптомы являются проявлением формирующихся у больных неврологических осложнений, прежде всего, шейного миофасциального болевого синдрома (Г.А.Иваничев, 2004; В.В.Барташевич, 2005).

Лечение больных в отдаленном периоде ХТШ медикаментозными и немедикаментозными методами описано в исследовании Г.В.Макарова (2006). Однако, в исследование автора не вошли больные легкой (1 степени - наличие только субъективных, кратковременных расстройств в остром периоде) и тяжелой (4 степени - переломы и вывихи шейных позвонков, выпадение межпозвонковых дисков, поражение спинного мозга) степенью ХТШ. Кроме того, проведя анализ открытых отечественных и зарубежных литературных или официальных источников, мы не встретили научных исследований по восстановительному лечению неврологических проявлений ХТШ немедикаментозными, в том числе природными факторами российского Причерноморья, несмотря на то, что по своим природно-климатическим свойствам эта зона является мощным лечебно-оздоровительным фактором для пациентов с названной травмой.

Актуальность и социальная значимость темы, таким образом, заключается в необходимости изучения и создания методов санаторного восстановительного лечения неврологических проявлений ХТШ. Особое значение придается разработке рекомендаций лечения этой группы больных природными факторами курортной зоны Сочи. Это явилось поводом для моделирования и реализации автором собственных научных исследований по изучаемой проблеме.

Цель исследования: разработка инновационных технологий восстановительной терапии в здравницах Лазаревского района курорта Сочи больных с неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи.

Поставленная цель определила решение следующих задач:

• систематизировать современные воззрения отечественных и зарубежных медицинских школ на этиологию, патогенез, процесс формирования неврологических проявлений у больных после перенесенной хлыстовой травмы шеи, а также существующие методологические подходы к фармакотерапии, физиотерапии и иным методам восстановительного лечения этой категории больных;

• изучить локализацию, частоту и выраженность мышечно-суставных нарушений шейного отдела позвоночника и этапность формирования неврологических проявлений у лиц, перенесших хлыстовую травму шеи;

• провести анализ постоянных и переменных лечебных факторов курорта Сочи (Лазаревское), составляющих природные компоненты современных санаторно-курортных методов лечения неврологических проявлений хлыстовой травмы шеи;

• выявить основные и особо значимые ингредиенты системных мероприятий восстановительного лечения больных с неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи в здравницах курорта Сочи;

• разработать авторскую схему методов восстановительного лечения, профилактики и реабилитации неврологических проявлений у больных, перенесших хлыстовую травму шеи в здравницах курорта Сочи;

• на статистически достоверном уровне наблюдений научно доказать лечебно-профилактическую эффективность предложенных инноваций восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи (Лазаревское) больных с неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования объясняется результатами, полученными лично автором за пятилетний период проведения своих научных изысканий (с 2003 по 2008 годы включительно):

• впервые научно обоснована методология дозирования, кратности, последовательности, взаимосочетания природных факторов курорта Сочи и медикаментозных, немедикаментозных методов лечения, как значимых ингредиентов восстановительной терапии неврологических осложнений у больных, перенесших хлыстовую травму шеи;

• на статистически достоверном уровне наблюдений доказана лечебно-профилактическая эффективность предложенных инновационных технологий использования физических и природных факторов курорта Сочи (Лазаревское) в комплексе восстановительного лечения больных с неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов работы требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость для специальности 14.00.51 -Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия - базируется на полученных за пятилетний период (с 2003 по 2008 годы) статистически достоверных результатов внедрения авторских инновационных технологий восстановительного лечения неврологических проявлений хлыстовой травмы шеи в здравницах курорта Сочи. Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебно-физических факторов, средств лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии неблагоприятных факторов среды и деятельности, а также медицинской реабилитации больных.

Личный вклад диссертанта состоит в том, что он (как научный сотрудник лаборатории нейроортопедии НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г. Сочи) в период 2003-2008 годы изучал: этапность формирования неврологических проявлений, вегетативного дисбаланса, локализации, частоты и выраженности мышечно-суставных нарушений шейного отдела позвоночника у больных, перенесших хлыстовую травму шеи; проводил анализ постоянных и переменных лечебных факторов российского Причерноморья, составляющих природные компоненты современных санаторно-курортных методов лечения; внедрял инновационные технологии восстановительного лечения; осуществлял разработку критериев лечебно-профилактической эффективности и анализировал результаты внедрения предложенной собственной методологии восстановительной терапии, профилактики и реабилитации неврологических нарушений в здравницах курорта Сочи больных, перенесших хлыстовую травму шеи. Для осуществления этого автором разрабатывались особые режимы назначений лечебных природных факторов курорта Сочи, взаимосочетания медикаментозных, немедикаментозных методов лечения, как значимых ингредиентов комплексной восстановительной терапии, больных перенесших хлыстовую травму шеи, а также моделировались индивидуальные схемы назначения процедур (аэро-, гелио-, талассотерапии), природной минеральной воды «Лазаревская» Волконского месторождения на фоне особых режимов ЛФК. По результатам исследования автором проводилось составление таблиц, а также компьютерное оформление материалов диссертации в виде схем, диаграмм и рисунков.

Ряд клинико-статистических исследований проводились автором работы совместно со специалистами ведущих здравниц курорта Сочи: Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи), НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г. Сочи), санатория «Тихий Дон» (г.Сочи), за что автор выражает им глубокую благодарность.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены: на межкафедральной научной конференции кафедр неврологии и рефлексотерапии, неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» (2005), научно-практической конференции НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г. Москва) «Проблемы диагностики и лечения миофасциальной боли» (2007), на X международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008).

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,7 п.л.) и 2 статьи в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Внедрение. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-профилактическую работу санаториев «Тихий Дон» (354200, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Кольцевая, 10; акт внедрения №6 от 29.07.2008), лечебно-профилактический центр санаторного типа «Морская звезда» (354200, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Победы, 153; акт внедрения №9 от 16.06.2008), НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Лазарева, 11; акт внедрения №12 от 04.08.2008).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы — обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 2-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (66 отечественных и 145 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц курорта Сочи. Диссертация изложена на 137 страницах стандартного машинописного текста, включающего 49 иллюстраций (в т.ч. 35 таблиц, диаграммы, схемы, рисунки).

Выводы.

1. Проведенная в рамках представленного исследования систематизация современных научных воззрений позволяет констатировать отсутствие в течение последних 15 лет системных научных исследований по санаторно-курортной реабилитации больных неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи в здравницах российского Причерноморья.

2. Ведущим неврологическим осложнением отдаленного периода хлыстовой травмы шеи является шейный МФБС. Из общего числа пролеченных больных I стадия заболевания выявлена у 47,9% пациентов, II стадия — у 33,6%, III стадия — у 18,5%. Неврологические последствия хлыстовой травмы шеи обусловлены возникновением различных по локализации и выраженности мышечно-суставных и миофасциальных нарушений шейного региона, формирующихся в следствие перенесенной травмы.

3. Основными ингредиентами системных мероприятий восстановительного лечения в здравницах Лазаревского района курорта Сочи больных с неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи являлись: устранение мышечно-суставных и миофасциальных проявлений при хлыстовой травмы шеи методами мануальной терапии; модифицированные методики назначения теплых, индифирентных, прохладных воздушных ванн (сухих, влажных, сырых), включая слабо-, средне- или сильно динамичные, а также гелиопроцедуры, в зависимости от напряжения солнечной радиации; талассотерапия (дозированные морские купания, обтирания, обливания морской водой, укутывания простынями, смоченными морской водой); бальнеотерапия в виде общих минеральных ванн (1°=37-38С°, 10-15-20 минут по нарастающей, N 10-12 ч/день на курс лечения) природных источников Волконского месторождения (скважина №11М Солоники и скважина №84М).

4. Особо значимыми составляющими предложенного восстановительного лечения является алгоритм сочетания указанных природно-климатических факторов с методами оптимизации двигательного динамического стереотипа и устранения мышечного дисбаланса (физические упражнения, стимулирующие тоническую мышечную активность, ландшафтотерапия и прогулки у моря с дозированной физической нагрузкой).

5. Проведенный анализ результатов внедрения предложенных инновационных технологий восстановительного лечения неврологических проявлений хлыстовой травмы шеи в здравницах Лазаревского района г. Сочи показал высокую эффективность предложенных схем, которая проявлялась значительным уменьшением выраженности болевого синдрома, психо-вегетативных и двигательных нарушений, статистически достоверным (р<0,05) снижением частоты обострений изучаемого контингента больных.

6. Система лечебно-восстановительных мероприятий, разработанная с учетом выявленных особенностей клинических проявлений изучаемого заболевания, а также природно-климатических факторов курорта Лазаревского района г. Сочи является эффективной и может быть рекомендована для широкого практического применения.

Рекомендации.

Полученные в результате исследования данные об эффективности методов комплексного восстановительного лечения больных неврологическими проявлениями хлыстовой травмы шеи в здравницах курорта Сочи показали высокую эффективность предложенных схем, которая проявлялась значительным уменьшением выраженности болевого синдрома, психо-вегетативных и двигательных нарушений, статистически достоверным (р<0,05) снижением частоты обострений заболевания.

Патогенетически обоснованные методы лечения больных изучаемой патологией уменьшают сроки лечения и увеличивают время ремиссии, что позволяет рекомендовать использование их в лечебно-профилактической деятельности санаторно-курортных учреждений российского Причерноморья.

Заключение

Актуальность темы определяется тем, что неврологические осложнения хлыстовая травма шеи в отдаленном периоде чрезвычайно распространенна патология. Чаще всего ХТШ возникает при автодорожных катастрофах. Поэтому распространенность ХТШ, а, следовательно, и неврологических осложнений в отдаленном периоде, пропорциональны росту числа дорожно-транспортных происшествий.

В понятие «хлыстовая травма шеи» (ХТШ) включается, как механизм травмы, так и возникающий в отдаленном периоде симптомокомплекс.

В 30-40% симптомы ХТШ возникают в момент травмы или в первые часы, у остальных - в течение первых 2-3 суток. Симптомы ХТШ у большинства пострадавших регрессируют в срок до 6 месяцев. Скорость восстановления зависит от тяжести повреждения. При легкой степени ХТШ существенное улучшение и восстановление работоспособности обычно наблюдается в период до 3-4 недель. При повреждении суставных капсул, протрузии межпозвонковых дисков, гематомы и особенно поражение спино-мозговых корешков и других структур нервной системы, восстановление затягивается на несколько месяцев. Нередко у больных сохраняются симптомы ХТШ более 6 месяцев, т.е. сверх обычного срока заживления мягкотканевых повреждений. В этих случаях диагностируется «хроническая фаза» ХТШ или отдаленный период ХТШ.

Лечение больных в отдаленном периоде ХТШ, в частности немедикаментозными методами и средствами описано в исследовании Г.В.Макаров (2006). Однако в исследование автора не вошли больные легкой (1 степени - наличие только субъективных, кратковременных расстройств в остром периоде) и тяжелой (4 степени - переломы и вывихи шейных позвонков, выпадение межпозвонковых дисков, поражение спинного мозга) степенью ХТШ.

В то же время после «легкой ХТШ» в отдаленном периоде (через 6 месяцев и более) у больных возникает боль в шее (66%), ограничение подвижности в шее (25%), головная боль (15-43%), боль в руке (9-38%), парестезии в конечностях (3%), нарушение зрения (5-13%), дисфагия (613%). По мнению ряда авторов, эти симптомы являются проявлением формирующегося у больных шейного миофасциального болевого синдрома.

Однако, несмотря на возрастающие потоки больных в курортную зону Сочи, не проводились исследования по диагностике и лечению неврологических проявлений ХТШ немедикаментозными, природными факторами российского Причерноморья.

Актуальность и практическая значимость темы, таким образом, заключается в необходимости изучения особенностей неврологических проявлений ХТШ и создания преемственности методов их восстановительного лечения. Особое значение придается разработке рекомендаций лечения этой группы больных средствами немедикаментозной терапии в условиях курортной зоны Сочи.

Названное явилось причиной для моделирования и реализации автором дополнительных научных исследований по изучаемой проблеме. В связи с этим целью исследования явилось изучение этапности формирования неврологических нарушений у больных, перенесших хлыстовую травму шеи и разработка преемственности методов восстановительной терапии, выявленных нарушений, в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах российского Причерноморья в условиях природных факторов курорта Сочи.

Поставленная цель определила решение следующих задач:

• систематизировать современные воззрения отечественных и зарубежных медицинских школ на этиологию, патогенез хлыстовой травмы шеи и процесс формирования неврологических осложнений у этой категории больных в отдаленном периоде;

• систематизировать рекомендации отечественных и зарубежных исследователей по фармакотерапии, физиотерапии и иным методам немедикаментозной терапии при восстановительном лечении больных в отдаленном периоде после перенесенной хлыстовой травм шеи;

• изучить локализацию, частоту и выраженность мышечно-суставных нарушений шейного отдела позвоночника и этапность формирования неврологических осложнений у лиц, перенесших хлыстовую травму шеи в отдаленном периоде;

• провести анализ постоянных и переменных лечебных факторов российского Причерноморья составляющих природные компоненты современных схем медикаментозных и санаторно-курортных методов лечения неврологических последствий хлыстовой травмы шеи в отдаленном периоде;

• разработать авторскую схему преемственности методов этапного, восстановительного лечения, профилактики и реабилитации неврологических нарушений у больных, перенесших хлыстовую травму шеи, в отдаленном периоде, в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах российского Причерноморья;

• на статистически достоверном уровне наблюдений научно доказать лечебно-профилактическую эффективность разработанной схемы преемственности использования физических природных факторов курорта Сочи (Лазаревское) и избранных методов немедикаментозной терапии невролгических осложнений у больных перенесших хлыстовую травму шеи, в отдаленном периоде.

Автором как научный сотрудник лаборатории нейроортопедии НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г. Сочи) в период 20032008 годы изучал: этапность формирования неврологических проявлений, вегетативного дисбаланса, локализации, частоты и выраженности мышечно-суставных нарушений шейного отдела позвоночника у больных, перенесших хлыстовую травму шеи; проводил анализ постоянных и переменных лечебных факторов российского Причерноморья, составляющих природные компоненты современных санаторно-курортных методов лечения; внедрял инновационные технологии восстановительного лечения; осуществлял разработку критериев лечебно-профилактической эффективности и анализировал результаты внедрения предложенной собственной методологии восстановительной терапии, профилактики и реабилитации неврологических нарушений в здравницах курорта Сочи больных, перенесших хлыстовую травму шеи. Для осуществления этого автором разрабатывались особые режимы назначений лечебных природных факторов курорта Сочи, взаимосочетания медикаментозных, немедикаментозных методов лечения, как значимых ингредиентов комплексной восстановительной терапии, больных перенесших хлыстовую травму шеи, а также моделировались индивидуальные схемы назначения процедур (аэро-, гелио-, талассотерапии), природной минеральной воды «Лазаревская» Волконского месторождения на фоне особых режимов ЛФК.

Предмет исследования составляла система современных научных познаний о процессе активного применения лечебных, природных факторов российского Причерноморья, использования медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, на основе преемственности восстановительной терапии неврологических нарушений, вегетативного дисбаланса, локомоторных и мышечно-суставных нарушений у больных в отдаленном периоде легкой хлыстовой травмы шеи.

Объектом исследования была медико-профилактическая деятельность муниципальных учреждений и здравниц Сочи, по взаимосочетанию, этапности, преемственности и активного использования лечебных, природных факторов российского Причерноморья (Лазаревский район) в комплексе медикаментозного, немедикаментозного восстановительного лечения неврологических нарушений, вегетативного дисбаланса, локомоторных и мышечно-суставных нарушений у больных в отдаленном периоде легкой хлыстовой травмы шеи.

Единицами наблюдения в ходе настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора больных с неврологическими нарушениями в отдаленном периоде хлыстовой травмы шеи 1 и 2 степени тяжести, проходивших в 2003-2008 годах восстановительное лечение на базах в связи были определены 557 больных.

Диагноз ХТШ устанавливался в соответствие с рекомендациями Квебекского таксономического комитета (1995) при наличии: анамнестических данных и медицинских документов, указывающих на факт и обстоятельства дорожно-транспортного происшествия, возникновения симптомов в течение не позднее 3 суток после травмы, характерных жалоб, прежде всего - болей в шее, соответствующих данных клинического осмотра, соответствующих данных дополнительных методов обследования. Обследование пациентов в соответствии с указанным выше планом были проведены в срок до 7 дней от момента травмы.

В исследование были включены больные с ХТШ I степени (которые имели только субъективные симптомы, регрессировавшие в течение нескольких дней) и II степени (имевшие объективные признаки повреждения мягких тканей; ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника; локальную болезненность). Средний возраст больных ХТШ составил 36,5±5,2 лет.

Всем больным проводился неврологический осмотр и вертеброневрологическое исследование по общепринятой методике. Состояние позвоночника и окружающих его мягких тканей изучалось методами вертеброневрологии и мануальной терапии. Рентгенография шейного отдела позвоночника выполнялась в соответствии со стандартными принципами диагностики дегенеративно-дистрофических изменений ПДС. МФБС диагностировали на основании следующих признаков: связь возникновения болей с физической нагрузкой, сдавлением или переохлаждением мышц, длительным пребыванием в нефизиологической позе; наличие болезненных уплотнений в мышце в виде тяжа; выявление триггерных точек при пальпации тяжа с получением характерной болевой и вегетативной реакции при надавливании; возникновение спазма исследуемой мышцы при поперечной пальпации; воспроизводимость боли в виде повторяющейся картины болевого синдрома при раздражении триггерной точки.

Количественная и качественная оценка депрессивных состояний проводилась по шкалам самооценки Zung (1965). Уровень личностной и реактивной тревоги оценивали методом Ч.Д. Спилбергера в адаптации Ю.А. Ханина (1976). Уровень нервно-психического напряжения при стрессовых состояниях (слабый, средний, высокий) определяли по методике Т.А. Немчина (1983).

С целью углубленного исследования функции вегетативной нервной системы и функциональной активности сердца применялся метод спектрального анализа ритма сердца (САРС), проводившийся на аппаратно -программном комплексе «Валента» (С.-Петербург). Метод САРС позволяет диагностировать периодические составляющие в колебаниях ритма сердца и оценивать вклад симпатических и парасимпатических влияний в его регуляцию.

Планирование лечебной тактики проводилось в соответствии со стадией МФБС, а именно - основными патогенетическими факторами, формирующими патологическую детерминантную систему (стадию заболевания).

В связи с отсутствием рекомендаций по лечению неврологических осложнений у больных в отдаленном периоде ХТШ 1 и 2 степени тяжести с использованием лечебных, природных факторов Российского Причерноморья перед автором была поставлена задача разработать методы терапии этой группы больных в условиях природных факторов курорта Сочи (Лазаревское).

При лечении неврологических проявлений в отдаленном периоде ХТШ 1 и 2 степени тяжести мы ставили цель выявить наиболее эффективные, необходимые и достаточные сочетания методов и последовательность терапии, которые давали бы оптимальный и продолжительный терапевтический результат.

При назначении лечения неврологических нарушений в отдаленном периоде ХТШ 1 и 2 степени тяжести ставились задачи: - максимально быстрого прохождения этапа адаптации к проводимой терапии; - устранение функциональных блоков проблемных ПДС; - купирования болевого синдрома, - устранение вегетативной дисфункции, - коррекция психических нарушений и - подготовка больных для проведения II этапа восстановительной терапии. Использовались комплексы методов лечения, применяемых в поликлинической практике для лечения мышечно-фасциальных болей.

После решения поставленных задач проводилось активное использование методов и средств природных факторов курорта Сочи (Лазаревское). В условиях активного использования природных факторов курорта Сочи, в схему восстановительного немедикаментозного лечения включались талассотерапия, мануальная терапия, массаж, активные, мотивированные занятия лечебной физкультурой. Основным природным лечебным фактором была избрана аэротерапия.

Разработка авторской методологии врачебных назначений с пребыванием изучаемого контингента больных на свежем воздухе в движении потребовала провести исчисления продолжительности воздушных ванн, в зависимости от температуры, влажности воздуха, скорости ветра. Это необходимо было предусмотреть из-за опасности перегревания или переохлаждения больных при назначаемых процедурах с использованием природных лечебных курортных факторов.

В комплексе восстановительных процедур для изучаемого контингента пациентов воздушные ванны подразделялись в рамках настоящего исследования:

- в зависимости от значений ЭЭТ на теплые (ЭЭТ выше двадцати трех градусов), индифферентные (ЭЭТ равна двадцать один-двадцать два градуса), прохладные (ЭЭТ равна семнадцать-двадцать градусов), умеренно-холодные (ЭЭТ равна пятнадцать-шестнадцать градусов);

- по аэродинамическому воздействию на аэростатические (при штиле), слабодинамические (при скорости ветра до 1м/сек), среднединамические (при скорости ветра 1-4 м/сек), сильнодинамические (при скорости ветра более 4 м/сек);

- по гигрометрическим условиям на сухие (при относительной влажности менее 55%), умеренно сухие (при относительной влажности воздуха 56-70%), влажные (при относительной влажности 71-85%) и сырые (при относительной влажности более 85%).

Исчисление продолжительности воздушных ванн для пациентов с неврологическими осложнениями в отдаленном периоде ХТШ позволили в рамках исследования проводить назначение индивидуальных режимов пребывания на свежем воздухе в одежде (в покое и в движении) изучаемому контингенту больных.

Аэротерапия оказывает выраженное психотерапевтическое воздействие на пациентов в отдаленном периоде ХТШ 1 и 2 степени тяжести с неврологическими осложнениями. Психотерапевтическое воздействие воздушных ванн еще более выраженным при организации аэротерапевтической процедуры в форме дневного сна в климатопалате.

В комплекс аэротерапии включались утренняя гигиеническая гимнастика, гимнастика с использованием открытых водоемов, а также свободные игры на воде, лечебная гребля, дозированная ходьба по маршрутам различной степени тяжести, лечебная гимнастика на свежем воздухе (по щадяще-тренирующему режиму воздействия).

Групповой или индивидуальный методы проведения кинезиотерапии включали: - ходьбу простую, усложненную, т.е. перемежающуюся с невысокими прыжками или бегом медленным темпом (не более 30-40 шагов в минуту); - упражнения для мышц шеи; - упражнения для мышц рук и плечевого пояса; - упражнения для мышц спины и торса (наклоны вперед, в стороны, назад, вращение корпуса вокруг вертикальной оси); - упражнения для мышц ног; - игровые упражнения с мячом; - ходьба по затухающему ритму; - расслабляющие дыхательные .упражнения; - отдых после упражнений утренней гигиенической гимнастики.

Продолжительность воздушных ванн регулировалась в рамках настоящего исследования в соответствии с классической систематизацией врачебных прописей аэротерапевтических процедур по различным режимам воздействия.

Неотъемлемой составляющей природных факторов курорта Сочи (Лазаревское), включенной в комплекс преемственного лечения неврологических осложнений в отдаленном периоде ХТШ 1 и 2 степени тяжести, является воздействие солнечного излучения — гелиотерапия по предложенным автором режимам дозирования солнечных ванн.

В комплексе аэротерапии, одним из основных ингредиентов курортного лечения неврологических нарушений больных в отдаленном периоде ХТШ 1 и 2 степени тяжести, на II этапе, являлись природные источники Волконского месторождения.

Для изучаемого контингента больных была разработана особая практика назначения процедур талассотерапии. Была разработана экспозиция, продолжительность, очередность, кратность, последовательность, периодичность, сезонность использования всего объема талассопроцедур. Особое внимание уделяли совместимости талассотерапии с другими методами лечения, исходя из индивидуального характера проявлений альгического синдрома, вегетативной дисфункции и проявлений депрессии.

Морские процедуры по степени охлаждающего эффекта и лечебному воздействию классифицировались в зависимости от температуры на: - теплые (температура воды 25 градусов Цельсия и выше); - умеренно теплые (1 воды 20-24 градуса Цельсия); - прохладные (температура воды 18-19 градусов по Цельсию); - холодные (температура воды 16-17 градусов Цельсия).

Морские процедуры пациентам со спондилогенным шейным МФБС и артериальной гипертензией назначались в следующих формах: - обтирания морской водой; - влажные укутывания в климатопалатах простынями, пропитанными подогретой морской водой; - окунания в море; - морские купания на естественных лечебных пляжах (в теплое время года) или в открытом бассейне с подогретой морской водой (в зимний период)

У больных с неврологическими осложнениями в отдаленном периоде ХТШ 1 и 2 степени тяжести, прошедших курсы авторской программы восстановительной терапии лечебными природными факторами курортной зоны Сочи (Лазаревское) и активно выполнявших рекомендации по профилактике обострений количество пациентов выработавших оптимальный двигательный стереотип возросло - с 17,4 до 87,6 %. Диагностированы оптимальные варианты перехода от одного этапа двигательного стереотипа к другому.

По данным катамнеза (спустя 2,1 ±0,92 лет) интегральный патобиомеханический показатель у больных группы сравнения составил 12,6±0,32; патобиомеханический показатель позвоночника 5,3±0,36; патобиомеханический показатель конечностей 7,3±0,34 (р<0,05). После курса лечения все пациенты этой группы зарегистрировали снижение веса тела на 375,5±25,8 г. (р<0,05). Снизилась раздражительность, нормализовался цикл сон - бодрствование, возросла самооценка. В результате проведенного лечения у больных изменилось содержание сновидений. Кошмарные сны, не имеющие содержания, не поддающиеся описанию, просыпание в «холодном поту», сердцебиение, возбуждение до лечения беспокоили 49,4 % больных, после лечения - 19,3 %.

По данным психологического тестирования уровень депресии по шкале W. Zung (1965) снизился до 52,34 ± 12,31 балла. Уровень нервно-психического напряжения, определенный по методике Т.А. Немчина (1983) снизился до пределов средних величин. Показатели уровня реактивной тревоги составили 39,32 ± Ъ,1 балла, личностной 36,14 ± 3,11 балла, (р < 0,05).

Значительно улучшилось функциональное состояние вегетативной нервной системы. До лечения в при САРС больных обеих групп доминировали УЫ7 (29,1 ± 3,15%) при снижении НР (21,6 ± 1,79%) и уменьшении тотальной мощности спектра - ТР (58,7 ± 6,61). Произошло улучшение волновых параметров при САРС за счет нормализации УСЛ7 (20,7 ± 2,41%), повышения Ш7 (27,6 ± 2,34%) и повышения тотальной мощности спектра - ТР (74,5 ± 7,41). После проведенного лечения распределение показателей реактивности ВНС значительно изменилось. Уменьшилось число больных с гиперсимпатикотонией (на 23,6%), симпатикотонией (на 34,7%), но увеличилось количество пациентов с парасимпатикотонией (на 26,8%) и эутонией (на 29,7%).

В основной группе индекс здоровья, указывающий на количество пациентов, не обращавшихся за медицинской помощью, возрос с 56,3 до 79,5 %. Количество больных с длительностью последней ремиссии свыше 6 месяцев возросло до 69,9 %. В группе сравнения динамика индекса здоровья составила с 65,7 до 66,4 %. Анализ отдаленных результатов показал, что в основной группе ремиссия составила 397,3±43,5 дня, а в группе сравнения показатель был достоверно ниже — 263,7±32,1 (р< 0,05).

Заболеваемость по обращаемости снизилась с 34,3 до 20,9 на 100 работающих (39,9%). Сократилось число случаев с временной утратой трудоспособности с 2,1 до 1,7 на 100 работающих (21,9%). Уменьшилось число дней нетрудоспособности с 38,6±2,4 до 21,3±1,9 дня (р<0,01). Средняя продолжительность временной утраты трудоспособности одного случая сократилась с 21,2±1,7 до 14,3±1,1 дня (р<0,05).

Проведенный анализ результатов внедрения предложенных инновационных технологий восстановительного лечения неврологических проявлений хлыстовой травмы шеи в здравницах Лазаревского района г. Сочи показал высокую эффективность предложенных схем, которая проявлялась значительным уменьшением выраженности болевого синдрома, психо-вегетативных и двигательных нарушений, статистически достоверным (р<0,05) снижением частоты обострений изучаемого контингента больных.

Система лечебно-восстановительных мероприятий, разработанная с учетом выявленных особенностей клинических проявлений изучаемого заболевания, а также природно-климатических факторов курорта Лазаревского района г. Сочи является эффективной.