Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Конвективные медицинские технологии в современной санаторном лечении больных бессимптомной ишемией миокарда

Актуальность проблемы, поднятой в настоящей научной работе, сопряжена с тем, что по мнению авторитетных отечественных и зарубежных исследователей (Ю.Н. Беленков и соавт., 2000; И.В. Мартынов, А.Л. Верткин, Е.И. Жаров, 2001; P.C. Карпов, В.А. Дудко, 2001; Ю.Б. Белоусов, 2002; В.И. Волков, Н.И. Ермакович, В.И. Строна, 2002; С.Б. Лихачева, 2003; С.Н. Шуленин и соавт., 2005; L.H. Opie, 1999; S.O. Gottlieb, 2Ó00; J.E. Otterstd, 2001; M. Paul, D. Ganten, 2002; D.Evequoz, P. Erne, 2003; M. Iriarte, R. Caso, N. Mugra et al., 2005) около 34,5% больных ИБС с выраженным коронарным атеросклерозом высказывают жалобы только на атипичные боли в грудной клетке или совсем не испытывают болевых ощущений в проекции сердца, что характерно для бессимптомной ишемии миокарда (I 25.6 по МКБ-Х). Более того, по свидетельству Е.Д. Докиной, О.И. Бойковой, B.C. Гасилина и др. (2004), депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более, развивающаяся у пациента во время пробы с дозированной физической нагрузкой, является достоверным клиническим признаком вышеназванной нозологической формы скрытой коронарной патологии. Одновременно В.И. Щукин, М.Ф. Баллюзек (2006) подчеркивают, что бессимптомная ишемия миокарда, как объективно выявляемое преходящее нарушение кровоснабжения в коронарной системе, но не сопровождающееся приступом стенокардии или его эквивалентами, повышает риск развития: инфаркта миокарда в 1,5 раза, аритмий - почти в 2 раза, внезапной смерти - в 5-6 раз. В этой связи, по свидетельству С. Гиляревско-го (2004), важны не только современные схемы медикаментозной профилактики и лечения (низкодозовые схемы нитратной терапии, различные комбинации внутривенных инфузий или подкожного введения гепарина, индивидуально дозированный приём аспирина, кардиопротекторов, ß-адреноблокаторов,антагонистов кальция и т.д.), но и использование различных схем немедикаментозной терапии. При этом известные отечественные курортологи, работающие в сфере профилактики и лечения на курортах сердечно-сосудистых заболеваний (Г.Н. Пономаренко, А.Г. Обрезан, В.П. Тихонов, 2001; Н.И. Полушина, 2002; В.П. Утехина, О.Ш. Куртаев, Л.А. Сарян, 2003; Э.М. Орехова, 2004; A.C. Калюжная, К.А. Георгиади-Авдиенко, 2005; В.А. Авершин, 2005; P.C. Мамишев, 2006; и др.), отмечают низкую востребованность прогрессивных форм талассо-процедур и бальнеолечения при санаторном лечении больных бессимптомной ишемией миокарда. Системность научного поиска публикаций по поднятой проблеме позволяет констатировать малочисленность тематических публикаций, отражающих достоверную динамику значимых клинико-функциональных характеристик, включая спектр липидных и антиоксидантных показателей больных бессимптомной ишемией миокарда в период их санаторно-курортного лечения. Более того, анализ существующих научных воззрений на процесс совершенствования санаторного этапа медико-социальной реабилитации названных больных не позволил в рамках настоящего исследования получить достаточных подтверждений о наличии (за прошедший пятилетний период) программных научных работ по системному задействованию конвективной составляющей талассолечения, в т.ч. аэро- и гелио-процедур в восстановительном лечении этого контингента пациентов в здравницах Сочи. По нашему мнению, указанный пробел в подобных научных обобщениях во многом связан с достаточно распространенной в медицинских кругах точкой зрения, что именно гелиопроцедуры являются противопоказанием для их приёма пациентами, страдающими различными нозологическими формами ишемической болезни сердца. Доказательное теоретико-экспериментальное опровержение подобной ошибочной (на наш взгляд) точки зрения на методологию врачебных назначений конвективных та-лассопроцедур потребовало проведения собственных дополнительных научных исследований по избранной проблеме.

Цель представленной работы заключается в научном обосновании и реализации современных медицинских технологий восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда (I 25.6 по МКБ-Х) в контексте моделирования авторских конвективных медицинских технологий санаторной реабилитации названного контингента больных. При этом термин «конвективный теплообмен» рассматривался в рамках указанных технологий как процесс управления авторскими схемами врачебных назначений (прежде всего гелиопроцедур, аэротерапии и морских купаний) дозированной передачи энергии (при талассолечении) посредством теплоты солнечных лучей, а также неравномерно нагретой толщи морской воды или колебаниями прибрежных воздушных масс, что было обусловлено конвективным движением естественной среды и её теплопроводностью.

Названная цель определила решение следующих задач: ■проанализировать трансформацию современных мировых и российских научных воззрений на совершенствование санаторного этапа медицинской и социальной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда (I 25.6 по МКБ-Х), проведя обзор отечественных и зарубежных источников по изучаемой проблеме; модифицировать существующие принципы формирования медико-про-/ филактической системы кластерификации и ранжирования экзо- и эндо-факторов, определяющих условия развития бессимптомной ишемии миокарда у различных социальных групп населения России; на статистически достоверном уровне наблюдений выделить постоянные и переменные компоненты комплексного восстановительного лечения на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда, в т.ч. конвективную составляющую медицинских технологий коррекции в здравницах антиоксидантного, липидного и психофизиологического статуса больных бессимптомной ишемией миокарда; обосновать авторскую схему получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных бессимптомной ишемией миокарда (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования); разработать и внедрить в здравницах - базах исследования систему собственной оценки авторских конвективных медицинских технологий современной санаторной реабилитации на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда.

Научная новизна исследования заключается в следующих наработках, полученных автором в период 2002-2006 годов:

1. Впервые на статистически достоверном (р<0,05) уровне наблюдений среди постоянных и переменных компонентов комплексного восстановительного лечения на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда выделена инновационная конвективная составляющая медицинских технологий коррекции в здравницах антиоксидантного, липид-ного и психофизиологического статуса этих пациентов.

2. Впервые представлена авторская схема получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных бессимптомной ишемией миокарда (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования).

Основной теоретической значимостью данной диссертационной работы представляются модифицированные принципы формирования оригинальной медико-профилактической системы кластерификации и ранжирования экзо- и эндофакторов, определяющих условия развития бессимптомной ишемии миокарда у различных социальных групп населения России.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на представленной системе собственной оценки реализованных авторских конвективных медицинских технологий современной санаторной реабилитации на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда, что соответствует пункту 2 указанного паспорта специальности, а именно: изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических, психофизиологических и информационных технологий, а также методов лечения больных, профилактики заболеваний, медицинской реабилитации пациентов и повышения их физической работоспособности.

Личный вклад автора. Автором осуществлялись: непосредственная разработка и контроль за реализацией (как начальником терапевтического отделения крупной здравницы на курорте Сочи) оригинальной медико-профилактической технологии кластерификации и ранжирования индивидуальных эндо- и экзофакторов, активно влияющих на показатели деятельности сердечнососудистой системы изучаемого контингента пациентов санаториев, что диктовало обязательность личного участия в научном обосновании и формировании критериев эффективности предложенной авторской модификации различных схем восстановительного лечения больных бессимптомной ишемией миокарда. Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении информации - до 80%, а в обобщении и анализе материалов исследования - 100%. При этом на материалах исследования автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию. Результаты исследования докладывались на: I, II и III ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003, 2004); на VI региональной научно-практической конференции «Санаторно-курортная реабилитация больных с заболеваниями системы кровообращения» (Геленджик, 2005) и др.

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и 1 статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2002-2006 годов включительно: в санатории «Правда» Службы Внешней Разведки России (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 99; акт внедрения №18 от 30.04.2007); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №33 от 23.04.2007); в Центральном военном санатории МО РФ (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 94; акт внедрения №10 от 15.05.2007). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Орджоникидзе, д. 10 «А»; акт-справка о внедрении №322 от 21.05.2007); НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №109 от 16.05.2007).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 60 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. 25 таблиц, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлена трансформация современных мировых и российских научных воззрений на совершенствование санаторного этапа медицинской и социальной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда (I 25.6 по МКБ-Х), т.е. дан обзор отечественных и зарубежных источников по изучаемой проблеме. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных

Выводы.

1. Критическое обсуждение трансформации современных мировых и российских научных воззрений на совершенствование санаторного этапа медицинской и социальной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда (I 25.6 по МКБ-Х) позволяет констатировать недостаточную востребованность высокого реабилитационного потенциала конвективной составляющей талассолечения.

2. В рамках исследования было предложено авторское толкование термина «конвективный теплообмен», который рассматривался как процесс управления авторскими схемами врачебных назначений (прежде всего гелиопроцедур, аэротерапии и морских купаний) дозированной передачи энергии (при талассолечении) посредством теплоты солнечных лучей, а также неравномерно нагретой толщи морской воды или колебаниями прибрежных воздушных масс, что было обусловлено конвективным движением естественной среды и её теплопроводностью.

3. Модифицированные принципы формирования оригинальной медико-профилакти-ческой системы кластерификации и ранжирования экзо- и эндофакторов, определяющих условия развития бессимптомной ишемии миокарда у различных групп населения России, позволили выделить следующие основные направления доминирующего лечебного эффекта при задействовании конвективной составляющей обновленных технологий санаторно-курортной реабилитации: а) нормализация показателей ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ); б) гипотензивный, психорелаксирующий и психокорригирующий эффект конвективных процедур (воздушные и солнечные ванны, теплые или индифферентные морские процедуры); в) стабилизация реологических констант крови; г) гиполипидемическое и лимфодренирующее воздействие конвективной составляющей ландшафтотерапнн.

4. Одним из ведущих ингредиентов предложенных инновационных схем восстановительного лечения в здравницах Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда являлась ландшафтотерапия, позволяющая адекватно дозировать энергопотери (измеряемые в калориях, затраченных пациентом на 1 км терренкура, т.е. лечебных прогулок у моря с дозированной физической нагрузкой), регулируемые: радиусами пешеходной доступности маршрута; индексом комфортности биоклиматических показателей пешеходной зоны (влажность воздуха, затененность приморских аллей, скорость ветра и др.); величиной уклона ландшафта лечебной местности.

5. Системным звеном представленных конвективных технологий являлась гелиотерапия (одномоментные и прерывистые, общие и местные естественные солнечные ванны): в теплый период (май-сентябрь) при режиме №1 (слабого воздействия) начальная биодоза 0,5 и максимальная - 1,5; при режиме №2 (умеренно интенсивный) начальная биодоза — 1,0, максимальная - 2,0; при режиме №3 (интенсивный) начальная доза 1,5, максимальная - 2,5 биодозы (учитывая ежедневный рост биодозы не более, чем на 0,25). В прохладный период: по режиму №1 с 1,0 (начальная доза) до 2,0 максимально, по 2 режиму с 1,25 биодозы начально до 2,5 биодозы максимально; по режиму №3 - начальная доза 1,75, максимально - 3,25 биодозы.

6. В виде магистральной конвективной составляющей авторских схем реабилитации в здравницах Сочи использовались теплые воздушные ванны (ЭЭТ от 23° и выше): среднединамичные (при скорости ветра 1-4 м. (сек) начинать с 15 мин., прибавляя ежедневно по 15 мин. до суммарного достижения Зх часов при относительной влажности 55% (сухие) или 56-70% (умеренно сухие) индифферентные воздушные ванны (ЭЭТ=21-22°) в виде слабодинамичных (при скорости ветра до 1 м/сек), начинать с 10 мин., прибавляя ежедневно по 10 мин., достигая суммарно до 2х часов в день.

7. Задействование вышеуказанной конвективной составляющей авторских системных восстановительных мероприятий позволило профилак-тировать снижение уровня активности антиоксидантных ферментов: Си, 2п-С0Д, каталазы, ГПО, а также содержания ГБН и активности ГР, обеспечивающей редокс-цикл восстановления Г8Н из его окисленной формы ГБЭГ, по сравнению с данными больных из контрольной группы наблюдения (сопоставимого возраста) в среднем в 1,7-2,3 раза, в то время как уровень МДА повышался в 2 раза. Введение гелиотерапии (как основного конвективного элемента восстановительного лечения) вызывало повышение активности ГР (в 1,2 раза), исходно сниженной (в 1,5 раза) в эритроцитах наблюдаемых больных при поступлении в здравницу в отличие от незначительного терапевтического эффекта старых методик лечения, которые оказывали слабое влияние на активность ГПО.

8. Под влиянием авторских схем восстановительного лечения в здравницах (в том числе, и вышеназванной их конвективной составляющей) удалось добиться значительной позитивной коррекции у больных основной группы на статистически достоверном уровне (п=300, р<0,01) индекса конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ с 92,34±1,06 мл/м" (при поступлении) до 71,75±1,28 мл/м" при выписке пациентов из баз исследования. У пациентов контрольной группы наблюдения динамика аналогичного показателя была слабой (92,28±1,15 мл/м" до и 87,12±1,14 мл/м" после лечения).

9. При выписке из здравниц - баз исследования 89,4% пациентов основной группы наблюдения имели устойчивую позитивную тенденцию к нормализации таких значимых показателей липидного спектра крови, как свободный холестерин, сфингомиелин, фосфатидилхолин, липо-протеиды низкой и высокой плотности, фосфатидилэтаноламин и др. На этом фоне аналогичный терапевтический эффект был достоверно (р<0,05) зарегистрирован лишь у 28,7% пациентов контрольной группы.

10.Конвективная составляющая представленных авторских технологий обеспечила оптимизацию реологических свойств крови и основных характеристик плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза, кода у пациентов основной группы наблюдения время рекальцификации плазмы увеличилось на 20,9±2 сек. (р<0,01), а толерантность крови к гепарину уменьшилась на 23,4±1 сек. ,активированное парциальное тромбопла-стиновое время увеличилось на 18,5±1 сек. (р<0,01), а фибринолитичео екая активность плазмина на 2,6±0,1 мм . Традиционные методы реабилитации больных контрольной группы наблюдения дали лишь ограниченное позитивное воздействие на вышеназванные показатели плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза и реологические свойства крови, но не смогли их нормализовать.

11. При сравнительном анализе (до и после восстановительного лечения) показателей психосоматического состояния больных бессимптомной ишемией миокарда у 87,8% пациентов основной группы наблюдения (при тестировании по методике САН) отмечалось достоверное улучшение самочувствия (С), активности (А), настроения (Н) (р<0,05), а по тесту Люшера у 92,4% повысилась работоспособность (Р) и снизился уровень стресса (СС). В контрольной группе наблюдения подобной положительной динамики удалось добиться менее, чем у 48% больных.

Рекомендации.

Методическим обоснованием рекомендаций повсеместного внедрения предложенной конвективной составляющей восстановительного лечения больных бессимптомной ишемией миокарда в российских здравницах является высокая лечебно-профилактическая эффективность авторских инновационных схем санаторно-курортной реабилитации, что подтверждается достигнутыми в период 2002-2006 годов результатами внедрения этих технологий, когда 12,87% пациентов основной группы наблюдения (лечившихся в здравницах - базах исследования по этим новым технологиям) выписались со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья, а 86,8% - с улучшением этих показателей. При этом 1/3 больных контрольной группы наблюдения, лечившихся по тривиальным (устаревшим) методикам в этих же здравницах, была вынуждена покинуть базы исследования без улучшения показателей антиоксидантного, липидного и психофизиологического статуса.

Заключение.

Актуальность проблемы, поднятой в настоящей научной работе, сопряжена с тем, что по мнению авторитетных отечественных и зарубежных исследователей около 34,5% больных ИБС с выраженным коронарным атеросклерозом высказывают жалобы только на атипичные боли в грудной клетке или совсем не испытывают болевых ощущений в проекции сердца, что характерно для бессимптомной ишемии миокарда. Более того, при отсутствии болей в сердце депрессия сегмента 8Т горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более, развивающаяся у пациента во время пробы с дозированной физической нагрузкой, является достоверным клиническим признаком вышеназванной нозологической формы скрытой коронарной патологии. Бессимптомная ишемия миокарда, как объективно выявляемое преходящее нарушение кровоснабжения в коронарной системе, но не сопровождающееся приступом стенокардии или его эквивалентами, повышает риск развития: инфаркта миокарда в 1,5 раза, аритмий - почти в 2 раза, внезапной смерти - в 5-6 раз. В этой связи важны не только современные схемы медикаментозной профилактики и лечения, но и использование различных схем немедикаментозной терапии.

Цель представленной работы заключается в научном обосновании и реализации современных медицинских технологий восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда в контексте моделирования авторских конвективных медицинских технологий санаторной реабилитации названного контингента больных. При этом термин «конвективный теплообмен» рассматривался в рамках указанных технологий как процесс управления авторскими схемами врачебных назначений дозированной передачи энергии (при талассолечении) посредством теплоты солнечных лучей, а также неравномерно нагретой толщи морской воды или колебаниями прибрежных воздушных масс, что было обусловлено конвективным движением естественной среды и её теплопроводностью.

Названная цель определила решение следующих основных задач: на статистически достоверном уровне наблюдений выделить постоянные и переменные компоненты комплексного восстановительного лечения на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда, в т.ч. конвективную составляющую медицинских технологий коррекции в здравницах антиоксидантного, липидного и психофизиологического статуса больных бессимптомной ишемией миокарда; обосновать авторскую схему получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных бессимптомной ишемией миокарда (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования).

В качестве предмета исследования в рамках настоящей работы выступала совокупность современных научных представлений по совершенствованию санаторного этапа медицинской и социальной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда. Объект исследования представлял непосредственную многоуровневую систему лечебно-профилактических мероприятий санаторно-курортной реабилитации на базах исследования названного контингента пациентов с учетом моделирования для каждого из них индивидуальной конвективной составляющей восстановительной курортной терапии. В качестве баз исследования в рамках представленной научной работы были определены следующие санатории курорта Сочи (имеющие сходные эксплуатационные характеристики в период их круглогодичного функционирования, современную лечебно-диагностическую базу и высокую штатную укомплектованность квалифицированным медицинским персоналом): санаторий «Правда» Службы Внешней Разведки России; сочинский санаторий «Ставрополье»; военный санаторий «Чемитоквадже». Характери-' стика единиц наблюдения, сформированных методом непреднамеренного отбора, представлена в таблице 10.

Обсуждая данные, изложенные в таблице 10, необходимо отметить, что одним из основных методов обследования наблюдаемых больных являлось УЗИ сердца, которое проводилось у 579 пациентов названных здравниц с бессимптомной ишемией миокарда (основная группа наблюдения п=300; контрольная группа п=279, р<0,01) на аппарате "Toshiba SSH-60A" (Япония), оборудованном электронными датчиками с частотой 2,5 и 3,75 МГц, по модифицированной методике (Н. П. Никитин и др., 1999). В М-режиме измерялись следующие параметры: индекс конечного диастолического и систолического объема (КДО и КСО, мл/м") левого желудочка; индекс массы миокарда (в г/м~); фракция выброса левого желудочка (в %); индекс относительной толщины стенки (2H/D) левого желудочка. В ходе исследования проводили суточное монитори-рование ЭКГ с использованием системы «Кардиотехника-400» («Ин-карт», С.-Петербург), с интерпретацией результатов по методике А. Даб-ровски, 1998. Выделяли эпизоды появления безболевой ишемии миокарда, расчет параметров которых производили раздельно. При этом в каждом конкретном случае отмечали частоту сердечных сокращений (ЧСС) в момент появления ишемии - порог ишемии и рассчитывали его вариабельность (d4CC) как разницу максимальной и минимальной ЧСС в момент регистрации депрессии сегмента ST на ЭКГ. Активность анти-оксидантных ферментов Си, Zn-супероксиддисмутазы (Си, Zn-СОД), ка-талазы, глутатионпероксидазы (ГПО), а также содержание TSH, гемоглобина (НЬ), активность глутатионредуктазы (ГР) в эритроцитах больных определяли при поступлении в здравницу (по методике Б.В. Калининой и соавт., 2001) до назначения процедур санаторно-курортной реабилитации и через 21 день после начала этого курса восстановительного лечения, включая конвективные составляющие курортной терапии. Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) использовали в качестве индекса ПОЛ по методике Н.ОЬкаша е1 а1., 1999. Для исследования липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов у изучаемого контингента больных кровь брали из локтевой вены натощак. При этом определяли следующие фракции липидов: общие фосфолипиды (ОФЛ), свободный холестерин (СХ), неэстерифи-цированные жирные кислоты (НЭЖК), триглицериды (ТГ), эфиры холестерина (ЭХС) и спектр фосфолипидов (ФЛ): лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэта-ноламин (ФЭА), кардиолипин (КЛ). При анализе результатов исследований вычисляли соотношение (СХ+ЭХС/ФЛ), коэффициент ХС/ФЛ. Исследование ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС ли-попротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), расчет отношения ате-рогенных фракций липидов к неатерогенным проводили по методике А.Н. Климова и К.Г. Никульчевой. Динамику показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов оценивали по критериям теста САН и тесту Люшера, констатируя позитивные изме-нения(под влиянием авторских схем восстановительного лечения) самочувствия, активности, настроения, работоспособности. ВЭМ-проба проводилась со ступенчато возраставшей нагрузкой в положении обследуемого сидя и с мониторированием ЭКГ в отведениях по Нэбу. Продолжительность ступени нагрузки составляла 3 мин. Результат пробы считался положительным, если обнаруживался эпизод депрессии 8Т более 2 мм косонисходящего или горизонтального типа хотя бы в одном отведении и/или на высоте нагрузки развивались тупые, ноющие боли в проекции сердца. Анализ реологических свойств крови осуществляли путем использования метода вискозиметрии (В.В. Меньшиков, 1998) на фоне систематизации изменений плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза, что предполагало задействование унифицированного метода определения времени рекальцификации плазмы, а также изучение показателей активированного парциального тромбопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину. Для оценки массы тела применяли росто-массовый индекс Кетле II — масса тела (в кг)/рост. Избыточную массу тела констатировали при индексе Кетле II 29,0 и более у взрослых согласно рекомендации A.A. Александрова (1996). Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t > или равном 2. Объем выборки наблюдений был репрезентативным, так как он лежал в пределах от р=0,95 до р=0,97.Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок. Для оценки статистической связи полученных результатов исследования использовался корреляционный метод и метод регрессии.

Авторская схема реабилитации в здравницах основной группы больных бессимптомной ишемией миокарда предполагала эффективное задействование конвективной составляющей инновационных медицинских технологий для создания следующих условий (схема 1) доминирующего лечебного эффекта. Указанный лечебный эффект путём управления схемами врачебных назначений талассопроцедур концентрировался в следующих направлениях: а) нормализация показателей ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ); б) гипотензивный, психорелаксирующий и психокорригирующий эффект конвективных процедур (воздушные и солнечные ванны, теплые или индифферентные морские процедуры); в) стабилизация реологических констант крови; г) гиполипидемическое и лимфодренирующее воздействие конвективной составляющей ландшафтотерапии. К последней справедливо относят адекватные энергопотери (измеряемые в калориях, затраченных пациентом на 1 км терренкура, т.е. лечебных прогулок у моря с дозированной физической нагрузкой), регулируемые: радиусами пешеходной доступности маршрута; индексом комфортности биоклиматических показателей пешеходной зоны (влажность воздуха, затененность приморских аллей, скорость ветра и др.); величиной уклона ландшафта местности, где проложен лечебный терренкур и т.д. Для больных, находящихся на щадящем режиме двигательной активности, рекомендовалась ландшафтотерапия (как конвективный ингредиент восстановительного лечения пациентов с бессимптомной ишемией миокарда) с эквивалентом энергозатрат до 50 кал/км при низком угле наклона пешеходных троп от 4 градусов и менее. Для рекреантов, находившихся на щадяще-тренирующем режиме двигательной активности, рекомендовались пешеходные зоны, характеризующиеся эквивалентом энергозатрат не выше 300 кал/км, тогда как при выписке из здравниц (при переводе наблюдаемых пациентов на III, т.е. тренирующий режим двигательной активности) уровень энергозатрат наблюдаемых пациентов в ходе дозированной ландшафтотерапии был значителен и составлял до 500 кал/км. Другой значимой конвективной составляющей санаторной реабилитации изучаемых больных (I 25.6 по МКБ-Х) являлась аэротерапия, когда теплообмен регулировался авторской схемой назначения тёплых и индифферентных воздушных ванн (сухих, влажных, сырых) в зависимости от их аэростатических характеристик, что представлено в таблицах 18 и 19.

Назначение солнечных ванн (таблица 20) изучаемому контингенту пациентов основывалось в период проведения настоящего исследования на индивидуальных особенностях течения изучаемого заболевания у конкретного пациента, а также на биологическом лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра. Последнее регулировалось для конкретного пациента схемой врачебных назначений длительности приема солнечных ванн в утренние и вечерние часы теплых и прохладных периодов (таблица 21). При этом как основной, так и контрольной группе назначались общие ванны Мацестинского месторождения (50-100-150 мг/л по возрастающей, 6-8-10-12-15 минут, 1°=36°С, 8-10 процедур ч/день на курс лечения). Однако пациентам контрольной группы наблюдения (в отличие от основной) согласно тривиальных методик, бытующих на курорте Сочи, все талассопроцедуры (солнечные и воздушные ванны, морские купания, ландшафтотерапия) назначались только по щадящему режиму.

Системное использование конвективной составляющей предложенных инновационных технологий медицинской реабилитации на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда позволило провести достоверный (р<0,05) сравнительный анализ результатов коррекции ли-пидного профиля у названного контингента пациентов, что представлено в таблице 22. Комментируя данные таблицы 22 следует подчеркнуть, что конвективная составляющая авторской методики этапного восстановительного лечения больных бессимптомной ишемией миокарда обеспечили за период их пребывания в здравницах - базах исследования достоверную оптимизацию не только таких значимых при изучаемой сердечно-сосудистой патологии антропометрических показателей, как индекс массы тела (ИМТ), соотношение объема талии к объему бедер, но и магистральных физиологических характеристик липидного спектра крови, когда изначально деформированные лабораторные параметры свободного холестерина, сфингомиелина, фосфатидилхолина, липопротеидов низкой и высокой плотности, фосфатидилэтаноламина у 89,4% пациентов основной группы наблюдения при выписке из сочинских санаториев, практически, приходили к норме или имели устойчивую позитивную тенденцию. На этом фоне следует констатировать, что аналогичный терапевтический эффект был зарегистрирован (р<0,05) лишь у 28,7% пациентов контрольной группы наблюдения, проходивших в этих же санаториях реабилитацию по традиционным методикам.

Как свидетельствуют данные таблицы 23, использование системных восстановительных мероприятий позволило (опираясь на конвективную составляющую предложенных технологий) профилактировать снижение уровня активности антиоксидантных ферментов: Си, 2п-С0Д, каталазы, ГПО, а также содержания ГБН и активности ГР, обеспечивающей ре-докс-цикл восстановления ГБН из его окисленной формы ГББГ, по сравнению с данными больных из контрольной группы наблюдения (сопоставимого возраста) в среднем в 1,7-2,3 раза, в то время как уровень МДА повышался в 2 раза. В то же время введение авторских схем гелиотерапии (как основного конвективного элемента комплексного восстановительного лечения) вызывало повышение активности ГР (в 1,2 раза), исходно сниженной (в 1,5 раза) в эритроцитах наблюдаемых больных при поступлении в здравницу в отличие от незначительного терапевтического эффекта старых методик санаторного лечения, которые оказывали слабое влияние на активность ГПО. Одновременно индуцирующее действие предложенной автором схемы восстановительного лечения в здравницах на активность каталазы позволяло не только компенсировать ее снижение (в 1,4 раза) при поступлении больного бессимптомной ишемией миокарда в санаторий, но и преодолеть супрессию фермента, развивающуюся при действии устаревших традиционных форм лечения, в т.ч. тривиальной медикаментозной терапии. Следует отметить, что предложенные авторские схемы восстановительного лечения оказали позитивное влияние и на психологическое состояние больных с бессимптомной ишемией миокарда. При сравнении показателей теста САН отмечалось достоверное улучшение самочувствия (С), активности (А), настроения (Н) (р<0,05). По тесту Люшера повысилась работоспособность (Р) и снизился уровень стресса (СС). Подтверждением положительной динамики в нервно-эмоциональной сфере под влиянием авторской схемы лечения является достоверное снижение индекса напряжения (ИН) при р<0,05 и индекса централизации (ИЦ) при р<0,05. Это свидетельствует (по нашему мнению, за счет правильно спланированного курса конвективной составляющей санаторной реабилитации) о снижении централизации и симпатической активности в регуляции сердечного ритма, повышении влияния адаптивных механизмов функционального состояния центральной нервной системы у основной группы наблюдения больных бессимптомной ишемией миокарда. В контрольной группе изменения показателей психовегетосоматического состояния имели лишь незначительную тенденцию к улучшению (таблица 24).

Как свидетельствуют данные таблицы 25, после реализации на базах исследования основной группе наблюдения конвективной составляющей авторского курса процедур восстановительной терапии, изложенных на схеме 1, время рекальцификации плазмы увеличилось на 20,9±2 сек. (р<0,01), а толерантность крови к гепарину уменьшилась на 23,4±1 сек. Одновременно у этой же рандомизированной группы пациентов активированное парциальное тромбопластиновое время увеличилось на 18,5±1 сек. (р<0,01), а фибринолитическая активность плазмина на 2,6±0,1 мм". Относительная вязкость крови у этих больных бессимптомной ишемией миокарда за период санаторной реабилитации уменьшилась практически до нормальных значений (11,2±0,1 сП), а индекс деформированное™ эритроцитов возрос с 0,9±0,05 усл. ед. (исходно) до 1,55±0,04 усл. ед. при р<0,01 и N = 1,5-2,1 усл. ед. Вместе с тем традиционные методы реабилитации больных с аналогичной сердечнососудистой патологией дали лишь ограниченное позитивное воздействие на вышеназванные показатели плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза и реологические свойства крови, но не смогли их нормализовать.

Комментируя данные таблицы 26 следует указать, что после использования авторских схем восстановительного лечения количество «отрицательных» ВЭМ-проб выросло по сравнению с исходными у больных основной группы наблюдения с 31,4% до 78,5%, а количество «положительных» ВЭМ-проб в этой же группе сократилось с 54,5% (при поступлении в санаторий) до 19,6%) (при выписке). Рассматривая структуру «ишемических» проб при ВЭМ-обследовании необходимо подчеркнуть снижение у больных с диагнозом бессимптомной ишемии миокарда (среди больных основной группы наблюдения) как ангинозных болей при ВЭМ-нагрузке в сочетании с изменениями сегмента БТ, так и количества пациентов с нарушениями сердечного ритма (по завершению полного курса предложенной автором схемы восстановительных процедур, включая системную талассотерапию), тогда как использование традиционных методик санаторно-курортной реабилитации аналогичных больных (контрольная группа наблюдения) подобной позитивной динамики названных клинико-функциональных характеристик не давало.

Под влиянием авторских схем восстановительного лечения в здравницах (в том числе, и вышеназванной их конвективной составляющей) удалось добиться значительной позитивной коррекции (таблица 27) у больных основной группы на статистически достоверном уровне (п=300, р<0,01) индекса конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ с

О О

92,34±1,06 мл/м" (при поступлении) до 71,75±1,28 мл/м" при выписке пациентов из названных баз исследования. Однако у пациентов контрольной группы наблюдения, проходивших лечение по традиционным методикам, т.е. практически при отсутствии конвективных аэро-, гелио-процедур, а также энергозатратных процедур ландшафтотерапии, обозначенных ранее на схеме 1, динамика аналогичного показателя была

2 2 выражена слабо (92,28±1,15 мл/м до лечения и 87,12±1,14 мл/м после лечения).

Анализируя данные таблицы 28 следует подчеркнуть, что разработанные в рамках настоящего научного исследования критерии оценки объективного состояния здоровья изучаемых пациентов позволили унифицировать аналитический процесс подсчета результатов использования конвективной составляющей авторских схем восстановительной терапии на санаторном этапе реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда. Среди пациентов основной группы наблюдения, лечившихся по инновационным схемам врачебных назначений конвективных процедур, были выписаны со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья 12,87%, а 86,8% были выписаны с улучшением этих же показателей, тогда как в контрольной группе наблюдения, где лечение на базах исследования осуществлялось по тривиальным (устаревшим) методикам, аналогичные показатели составили 1 % и 68,2% выписанных больных. Одновременно без улучшения объективных показателей здоровья были выписаны 30,8% больных из контрольной группы наблюдения и лишь 0,33% пациентов из основной группы наблюдения.