Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Природные физические факторы Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи в реабилитации больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы в форме нейроциркуляторной астении



Нашшвах рукописи

Ш'

Ивлев Сергей Михайлович

Природные физические факторы Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи в реабилитации больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы в форме нейроциркуляторной астении.

Специальность: 14.00.51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

1 7 ДЕК 2009

Сочи-2009

003490055

Работа выполнена в клиническом отделе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г. Сочи).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Барташевич Владимир Владимирович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Куртаев Онисе Шалвович;

доктор медицинских наук Зиняков Николай Тимофеевич.

Ведущая организация:

Медицинский институт ГОУ ВПО «Тульский государственный университет».

■.¿/¿¿^etafuj. бо9г.

Защита состоится <<У(кУ^С^1^/^09 г. в'УУчасов на заседании диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи), а с текстом автореферата на сайте www. niz-kirCitfJm.

Автореферат разослан iC^C-yiH^CWс /< 2009 г.

Ученый секретарь

Утехина

диссертационного совета Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования состоит в прямой корреляционной зависимости с результатами работ российских и иностранных ученых (Г.Р. Табева, A.M. Вейн, 2000; С.М. Кушнир, 2000, 2004; В.И. Дубровский, 2006; А.И. Бережнова, Е.А. Романова, 2006; A.M. Куликов, 2008; G. Csabi, S. Juricskay, 2000; С. Yakinci, 2002; R.M. Hirschfeld, 2007; et al.), где указывается, что в той или иной степени 60-70% населения земного шара подвержено клиническим проявлениям соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы. В частности, на Женевской Конференции по Десятому пересмотру Международной классификации болезней докладчики от ВОЗ Р. Ма-guin (Франция) и Е. Taylor (Канада) ссылались на то, что первые проявления соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (СДВНС) могут возникнуть в детском или юношеском возрасте, но наиболее частые проявления этой патологии встречаются в возрасте 20-45 лет. У женщин СДВНС встречается в три раза чаще, чем у мужчин (Т.В. Брябрина, 2007). Одновременно A.A. Бова (2008) отмечает наследственную предрасположенность к развитию соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы. Особенно подвержены этой патологии подростки, у которых происходит гормональная перестройка на фоне больших нагрузок в школе, экзаменов; бизнесмены, работающие по 12-14 часов в сутки и их жены: женщины в климактерическом периоде (B.C. Подкорытов, О.И. Серикова, 2007). По мнению A.A. Курочкина, В.В. Аникина и др. (2008) актуализирует проблему изучения соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы тот факт, что СДВНС - это нарушение высшей нервной деятельности, связанное с ответственностью за сохранность и поддержание постоянства внутренней среды организма (температуры тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, потоотделения, скорости обмена веществ и т.д.) и мобилизацию организма для адаптации к меняющимся условиям внешней среды (М.Ю. Дробижев, 2002). Вместе с тем, ряд известных западных исследователей (J. Falcon, С. Thibault, С. Martin, 2006) называют несовершенной существующую систему медикаментозной коррекции клинических проявлений соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, а отечественные ученые В.П. Михайлов, Т.Л. Визило, A.A. Кузьмичев, К.В. Петрушенко в цикле системных публикаций 2001-2005 годов называют нелекарственные схемы восстановительной терапии наиболее эффективным методологическим инструментарием коррекции (изначально нарушенной) проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и активации ферментных систем у пациентов, страдающих различными клиническими формами СДВНС, включая нейроциркуляторную астению. В этой связи актуализируется научный интерес к задействованию природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи в ликвидации проявлений тканевой гипоксии, нормализации кровообращения, регуляции водно-солевого обмена и нейромегаболизма у больных соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы (F45.3 по МКБ-Х).

Степень проработанности проблемы. В профильных отечественных источниках после введения в действие обязательной к исполнению в Российской Федерации Международной классификации болезней Десятого пересмотра развернулась активная

научная дискуссия о выборе терминологии в обозначении симптомокомплекса жалоб, который в течении нескольких дсятилетий классифицировался в ЛПУ бывшего СССР как «нейроциркуляторная дистония» (НЦД). В частности, как писали известные исследователи В.И. Маколкин и С.А. Аббакумова еще в середине 80х годов прошлого века, в силу целого ряда причин (недостаточный клинический опыт, дефицит времени, слабая техническая оснащенность тогдашних медицинских пунктов и т.д.) верный диагноз НЦД выставлялся только 20% наблюдавшихся больных, а остальные 80% пациентов были неправильно ориентированы относительно своего здоровья и получали не то лечение, какое нужно. При этом у 30% из них последовательно диагностировали два органических заболевания, а у 10%— 3 и более. У лиц моложе 35 лет среди ошибочных диагнозов преобладали ревматический и неревматический миокардиты, пороки сердца, тиреотоксикоз, в возрасте старше 35 лет — разные формы ИБС (A.A. Бова, 2008). Сегодня по данным H.A. Яковлева и соавт. (2007), во время профилактических осмотров российских школьников, не предъявляющих «активных» жалоб, в 58,3 -74,6 % случаев обнаруживаются признаки функциональных расстройств системы кровообращения, проявляющиеся «синдромом общей дезадаптации» в виде снижения толерантности к физической нагрузке и измененного вегетативного статуса (вегетативная лабильность или вегетативная дисфункция). Ряд известных исследователей (Ю.А. Александровский, 2000, 2002; В.А. Алмазов, 2004; Г.М. Дюкова, 2005) оспаривают сам термин НЦД и определение данной патологии как самостоятельной нозологической единицы. Например, A.M. Вейн и соавт. (2002) считают, что НЦД не может быть самостоятельным заболеванием, это лишь «осколок» вегетососудистой дисто-нии (ВСД). В связи с этим, при наличии у пациентов клинических признаков вегетативной дисрегуляции предлагается использовать термин «соматоформная вегетативная дисфункция», характер течения которой определяется типом исходного вегетативного тонуса: эйтонический, ваготонический, симпатикотонический (В.Ф. Виноградов, 2003). Последнее по мнению С.М. Мороз и A.A. Горбунова (2008) делает правомочным интеграцию этих и других клинических проявлений в сущностное наполнение термина «нейроциркуляторная астения» (F 45.3 по МКБ-Х), способ диагностики которой, основанный на оригинальном анализе амплитудно-частотного спектра лазерной допплеровской флоуграммы, запатентован ведущими российскими специалистами по восстановительной медицине (Д.Б. Кульчицкая, Т.В. Петрова, И.П. Боб-ровницкий и др., 2005). По свидетельству А.Н. Разумова, Е.С. Валигурской и соавт. (2006), действующие ныне нормативные документы не дают исчерпывающей информации о формах и методах санаторно-курортной реабилитации больных с сомато-формной дисфункцией вегетативной нервной системы, включая её часто встречающуюся форму - нейроциркуляторную астению, что и предопределило необходимость проведения дополнительных научных исследований по обозначенной проблеме.

Цель исследования - научное обоснование прикладной медицинской перспективы соединения или функционального слияния (т.е. конгрегации) природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи и прогрессивных методов физиотерапевтического воздействия в рамках авторских схем метеопрофилактики и восстановительного лечения больных с различными клиническими проявле-

ниями нейроциркуляторной астении (F 45.3 по МКБ-Х).

Названная цель обусловила постановку следующих задач исследования:

- проанализировать в ходе проведения собственного обзора тематических российских и иностранных публикаций существующие методические и методологические подходы к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих сомато-формной дисфункцией нервной системы;

- выделить сущностные отличия в моделировании научных принципов курортной терапии в рамках профилактики и лечения кризов холинергического и адренергическо-го типа у больных нейроциркуляторной астенией;

- провести терапевтический мониторинг (коррекцию) в здравницах метеопатических реакций и патофизиологических состояний у больных с сомагоформной дисфункцией вегетативной нервной системы при вагоинсулярных кризах;

- дать научное обоснование использования прогрессивных методов физиотерапевтического воздействия на больных с нейроциркуляторной астенией при купировании «панических атак» как следствия симпатико-адреналовых кризов;

- получить на достоверном уровне наблюдений в рамках экспериментальной части исследования конгрегативный (от лат. congregatio - функционально соединяю) эффект вегетокорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов немедикаментозного лечения в здравницах изучаемого контингента больных (F 45.3 по МКБ-Х):

- доказать лечебно-профилактическую эффективность предложенных схем восстановительной терапии с использованием природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи в реабилитации больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы в форме нейроциркуляторной астении.

Научная новизна работы заключается в следующем:

1. Впервые сформирована с использованием научного принципа конгрегации (т.е. методологического соединения или функционального слияния саногенетических качеств нескольких немедикаментозных факторов) оригинальная схема достижения терапевтического эффекта за счет вегетокорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов восстановительного лечения изучаемого контингента больных (F 45.3 по МКБ-Х) при взаимосочетании талассо-, бальнеопроцедур, аппаратной физиотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегуляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию и т.д.).

2. Впервые дано научное обоснование частной методике физиотерапевтического воздействия (сеансами ультратонтерапии с использованием отечественного аппарата III поколения «Ультрадар-МедТеКо»: частота релаксационных колебаний 110 кГц; частота гармонических колебаний 22 кГц; время процедур при установке точечного и шейного электродов 3-5-10-15-20-25 мин. по нарастающей; N 8-10 в дни, свободные от общих минеральных ванн; в чередовании с сеансами биологической обратной связи на аппаратно-программном комплексе «БИОсвязь» - сертификат соответствия РОСС RU. МЕ 20/325) на больных с нейроциркуляторной астенией при купировании «панических атак» как следствия симпатико-адреналовых кризов.

Существенность отличий в новизне этих научных положений от результатов, полученных другими авторами, заключается в следующем:

1. Впервые разработаны особые (щадящие) методики талассопроцедур для предупреждения негативных метеопатических реакций и купирования патофизиологических состояний (развития головокружения и головной боли, появления неприятных ощущений в области сердца, общей слабости, учащенного ритма сердечных сокращений на фоне дискомфорта в эпигастрии или суставах) у больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы при вагоинсулярных кризах (как следствие резкого изменения парциального давления кислорода в воздухе, сочетанных термобарических ситуаций или других фронтальных погодных окклюзии).

2. Впервые обоснованы сущностные отличия в моделировании научных принципов курортной терапии в рамках профилактики и лечения кризов холинергического и ад-ренергического типа у больных нейроциркуляторной астенией.

Теоретическая и методологическая основа диссертации базируется на существующих научных подходах к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих соматоформной дисфункцией нервной системы, который был наработан и сегодня практикуется ведущими российскими и зарубежными школами неврологов, невропатологов и курортологов (A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, B.J1. Голубев, 2002; Б.Д. Карвасарский, 2003; В.М. Боголюбов, 2004; А.Н. Разумов, 2005; И.П. Бобровницкий, 2007; М.В. Никитин, 2008; E.G. Peniston, D.A. Marnman, W.A. Deming, 2001; C. Ranghiasci, P. Vecchia, E. Chiotti, 2004; K.H. Usadel, 2008; et al.). Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия» базируется на полученном за бти-летний период (с 2003 по 2009 годы) позитивном эффекте сочетанного задействования авторских методик талассолечения, прогрессивных методов аппаратной физиотерапии, новых общих наружных и питьевых режимов местных природных минеральных вод в комплексной санаторной реабилитации в Лазаревском районе курорта Сочи пациентов, страдающих нейроциркуляторной астенией. Кроме этого практическую значимость представляет разработанная автором оригинальная методика исчисления лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности вышеприведенных схем немедикаментозной восстановительной терапии, предложенной в здравницах - базах исследования рекреационной зоны пос. Лазаревское Краснодарского края больным с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы. Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (114 отечественных и 49 зарубежных источников), приложений, в т.ч. до-

кументов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику лазаревских санаториев курорта Сочи. Основной текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлены (в рамках авторского обзора тематических источников) конгрегативные методические и методологические подходы к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования подробно описаны бальнео- и талассопроцедуры как ингредиенты метеопрофилактики и восстановительной терапии для больных с различными клиническими проявлениями нейроциркуляторной астении. В отдельных подразделах данной главы отражены: а) сущностные отличия в моделировании научных принципов курортной терапии в рамках профилактики и лечения кризов холинергического и адренергического типа у больных нейроциркуляторной астенией; б) терапевтический мониторинг (коррекция) в здравницах метеопатических реакций и патофизиологических состояний у больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы при вагоинсулярных кризах; в) научное обоснование использования прогрессивных методов физиотерапевтического воздействия на больных с нейроциркуляторной астенией при купировании «панических атак» как следствия симпатико-адреналовых кризов. Четвертая глава диссертационной работы подробно освещает конгрегативный эффект вегето-корригирующего, спазмолитического и седативного компонентов восстановительного лечения изучаемого контингента больных (Р 45.3 по МКБ-Х) при взаимосочетании талассо-, бачьнеопроцедур, аппаратной физиотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегуляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мы-шечную релаксацию и т.д.). В пятой главе исследования на статистически достоверном уровне (р<0,05) наблюдений представлена лечебно-профилактическая и медико-экономическая эффективность предложенных схем восстановительной терапии с использованием природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи в реабилитации больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы в форме нейроциркуляторной астении. В заключении излагаются основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературы и акты внедрения результатов исследования в деятельность здравниц.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант (как главный врач - руководитель санаторно-отборочной комиссии муниципального учреждения здравоохранения Сочи «Городская больница №1» в пос. Лазаревское и по совместительству - научный сотрудник клинического отдела НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины) проводил целевой отбор на лечение в здравницы больных, состоявших в 2003-2009 годах на диспансерном наблюдении в названном ЛПУ по поводу

нейроциркуляторной астении. Одновременно автор лично моделировал научные принципы курортной терапии в рамках профилактики и лечения кризов холинергиче-ского и адренергического типа у больных нейроциркуляторной астенией. Кроме этого диссертант на базе названного муниципального учреждения здравоохранения Лазаревского района лично проводил научное обоснование использования прогрессивных методов физиотерапевтического воздействия на больных с нейроциркуляторной астенией при купировании «панических атак» как следствия симпатико-адреналовых кризов. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины, а также санатория «Тихий Дон» (пос. Лазаревское Краснодарского края), за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в публикациях.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной НИР Научно-исследовательского института нейроортопедии и восстановительной медицины совместно с санаторием «Тихий Дон» Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи. Результаты исследования докладывались на: II научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2003); на VIII и IX научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Курсы» (Сочи: 2005, 2006); международном медицинском Форуме «Здравница-2009» (Самара, 2009); научно-практической конференции «Достижения и перспективы восстановительной медицины» (Горячий Ключ Краснодарского края, 2009).

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,7 п.л., 1000 экз.) и 1 статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2009 годов: в муниципальном учреждении здравоохранения Сочи «Городская больница №1» (354200, Россия, Краснодарский край, Лазаревский район г. Сочи, ул. Энтузиастов, 17; акт внедрения №32 от 02.09.2009); в санатории «Тихий Дон» (354200, Россия, Краснодарский край, пос. Лазаревскрое, ул. Кольцевая, д. 10; акт внедрения №18 от 31.08.2009); в санатории «Морская звезда» (354200, Россия, Краснодарский край, пос. Лазаревское, ул. Победы, д. 53; акт внедрения №07 от 03.09.2009); в НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, Краснодарский край, Лазаревский район Сочи, ул. Лазарева, д. 11; акт внедрения №15 от 04.09.2009). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №502 от 04.09.2009).

Положения и результаты исследования, выносимые на защиту. 1. Осуществленная нами систематизация современных методологических подходов к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих соматоформ-ной дисфункцией вегетативной нервной системы, позволила выявить недостаточную информированность врачей муниципальной сети здравоохранения о высокой терапевтической эффективности природных физических факторов Лазаревской рекреаци-

онной зоны курорта Сочи в случае их обязательной конгрегативности (т.е. функционального слияния или методического соединения саногенетических свойств) в рамках восстановительного лечения названного контингента пациентов.

2. Выделенные нами научные принципы курортной терапии для больных нейроцир-куляторной астенией имеют сущностные отличия в моделировании схем немедикаментозной профилактики и санаторного лечения кризов холинергического (отдельно) и адренергического типов.

3. Проведенный нами терапевтический мониторинг (коррекция) в здравницах Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи состояния больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы позволяет достоверно (р<0,05) констатировать, что впервые разработанные нами особые (щадящие) методики талассолече-ния предупреждают у 59-61% подобных пациентов развитие негативных метеопати-ческих реакций при вагоинсулярных кризах, возникающих вследствие резкого изменения парциального давления кислорода в воздухе, сочетанных термобарических ситуаций и при других фронтальных погодных окклюзиях.

4. Ведущим фактором позитивного физиотерапевтического воздействия на больных нейроциркуляторной астенией при купировании у них «панических атак» (как следствия симпатико-адреналовых кризов) выступает научно обоснованная и разработанная нами частная методика ультратонтерапии в чередовании с сеансами биологической обратной связи на БОС-программном комплексе «БИОсвязь» (Россия).

5. Представленный нами конгрегативный эффект вегетокорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов немедикаментозного лечения в здравницах и муниципальных учреждениях здравоохранения (т.е. на базах исследования) больных нейроциркуляторной астенией заключается в быстром купировании (при врачебно-тактическом следовании нашим схемам восстановительной терапии) таких патофизиологических состояний у изучаемого контингента пациентов, как головокружения, головные боли, появление неприятных ощущений в области сердца, учащение ритма сердечных сокращений на фоне дискомофрта в эпигастрии, суставах и т.д.

6. Доказательность лечебно-профилактической эффективности предложенных схем восстановительного лечения больных нейроциркуляторной астенией строится не только на факте выписки из баз исследования со значительным улучшением (17,79%) или улучшением (74,38%) объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия больных основной группы наблюдения (лечившихся по авторским технологиям), но и опирается на данные катамнестической оценки качества жизни этих же больных, когда (спустя год после реабилитации): у 76,5% по их собственной оценке восстановилось психологическое здоровье; 90,3% чувствовали себя здоровыми физически; у 73,6% восстановилось социальное функционирование.

Материалы и методы исследования.

Предмет исследования составили стандартизированные отечественным и зарубежным медицинским сообществом системы восстановительного (медикаментозного и нелекарственного) лечения больных с различными клиническими проявлениями соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы. Трактовка объекта исследования в рамках настоящей работы выполнялась в виде авторского анализа

лечебно-профилактической эффективности соединения или функционального слияния (конгрегации) природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны в общем реабилитационном процессе, организованном нами в 2003-2009 годах в здравницах и муниципальных учреждениях курорта Сочи для изучаемых больных.

Эмпирической базой исследования являлся терапевтический мониторинг единиц наблюдения (по6щ=560), т.е. больных нейроциркуляторной астенией, объединенных (по возрасту, полу, профессиональному признаку и клиническим проявлениям основного заболевания) в рандомизированные группы, первую из которых составила основная (п=281, где пациенты лечились по авторским технологиям), а второй □ нновлась контрольная группа (п=279), проходившая реабилитацию в санаториях и ЛПУ пос. Лазаревское Краснодарского края в минувший 6-ти летний период по стандартным (сформировавшимся ещё в середине прошлого века) методикам. Как в основной, так и в контрольной группе наблюдения возраст пациентов ограничивался рамками 25-45 лет, количество мужчин составляло п=269 (48,04%), а женщин п=291 (51,96%). Диагноз нейроциркуляторной астении был поставлен 1-3 года назад у 122 пациентов (21,79%); 4-5 лет назад у 322 человек (57,5%), а свыше 5 лет у 116 больных (20,71%). Почти половина наблюдаемых пациентов (п=278 или 49,64%) уже ранее принимали процедуры санаторно-курортного лечения (по тривиальным методикам и в иных здравницах, т.е. на Азовском побережье, в санаториях Кавказских Минеральных Вод или в Подмосковье). Базами исследования являлись: а) санатории Лазаревской рекреационной зоны «Тихий Дон» и «Морская звезда»; б) расположенные в пос.Лазаревское Краснодарского края: муниципальное учреждение здравоохранения Сочи «Городская больница №1», где большинство (п=351 или 62,68%) наблюдаемых пациентов находились на диспансерном наблюдении по поводу соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы; ООО «Научно-исследовательский институт нейроортопедии и восстановительной медицины». Для объективизации полученных результатов в рамках исследования дифференцировалась динамика объективных и субъективных показателей здоровья, в т.ч. при симптомах холинергического криза (чувство страха, тоски, тошнота, гиперсаливация, «урчание» в животе, диарея; полла-киурия; обильная потливость головы и туловища; миоз, брадикардия; в редких случаях также гипертонус скелетных мышц, фасцикуляции, подъем АД), а также при симптомах адренергического криза: чувство тревоги, возбуждение; пятнистая гиперемия кожи лица, шеи, груди (иногда резкая бледность), тремор пальцев кистей, дрожь в теле (чаще без ощущения холода); расширение зрачков; тахикардия, повышение АД; полиурия; иногда императивная дефекация). При этом превалирование активности парасимпатических отделов вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали (в период кризов) по урежению пульса более, чем на 10 уд/мин в сочетании со снижением АД более, чем на 10 мм рт.ст., в пробах Ортнера (при энергичном отклонении головы назад) и в пробах Ашнера (при надавливании на глазные яблоки). Одновременно повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы отмечалось по отсутствию снижения частоты пульса в пробах Ортнера и Ашнера, повышению его частоты более чем на 12 в 1 мин на фоне подъема АД на 15 мм рт. ст. и выше в ортостатической пробе (переход из горизонтального в вертикальное положение).

Использовался (как диагностический тест) способ определения нейроциркуляторной астении по Д.Б. Кульчицкой, Т.В. Петровой, И.П. Бобровницкому (2005), когда с помощью лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-01 (Россия) производили запись кровотока пациента в состоянии покоя в течение 2-х минут, рассчитывался параметр В по дискриминантному уравнению В=2,0><СЛД+0,1 *(ALF\>< 100%) -135,05, где А LR* 100% - показатели сосудистого тонуса и где ALF - медленные волны гладкомышечных клеток в прекапиллярном звене мирососудов, - среднее квадра-тическое отклонение статистически значимых колебаний скорости потока эритроцитов в перфузионных единицах. При значении В ниже 106,96 отн.ед. и более 68,07 отн.ед. диагностировали у пациента наличие нейроциркуляторной астении. Дифференциальная диагностика нейроциркуляторной астении с тиреотоксикозом Пнновацилась при ультразвуковом исследовании щитовидной железы на аппарате фирмы «Гошиба» (Япония), оснащенном секторными механическими датчиками Linear PLF-705 S 7,5 МгЦ с водными насадками WBK-51 или WBK-52. Ультразвуковая биометрия выполнялась пациентам основной и контрольной групп наблюдения по унифицированной методике, предложенной J.Brunn et al. и модифицированной в отделении лучевых методов диагностики МРНЦ РАМП (А.Ф. Цыб, B.C. Паршин, Е.Г. Матвиенко, 1990). Линейные размеры ЩЖ определялись в положении пациента лежа на спине, с подложенным под плечи валиком высотой 7-10 см. Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы определяли содержание в крови тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (СвТ4). Использовали наборы «RIA-gnost» (фирмы CIS bio international, Франция). Для дифференциации симптомов нейроциркуляторной астении и клинических проявлений ишемии миокарда использовалась ВЭМ-проба, которая проводилась со ступенчато возраставшей нагрузкой в положении обследуемого сидя и с мониторированием ЭКГ в отведениях по Нэбу. Продолжительность ступени нагрузки составляла 3 мин. Результат пробы считался положительным, если обнаруживался эпизод депрессии ST более 2 мм косонис-ходящего или горизонтального типа хотя бы в одном отведении и/или на высоте нагрузки развивался ангионзный дискомфорт в виде тупых ноющих болей в проекции сердца. Церебральную гемодинамику изучали методом РЭГ на реографе марки 4-РГ-1, соединенном с электрокардиографом; запись проводили во фронтомастоидаль-ных и окципитомастоидальных отведениях. Наряду с визуальной характеристикой реографических кривых проводили количественный анализ по методике И.В. Соколовой (2000), при этом определяли следующие параметры: амплитуду артериального компонента (А), показатель периферического сосудистого сопротивления (В/ А), показатель венозного оттока (ВО), коэффициент асимметрии (КА). Кардиоинтервало-графию осуществляли при помощи цифрового электрокардиографа VDC -201, регистрировали 300 последовательных кардиоциклов в положении лежа и 100 кардиоцик-лов при оргостатической пробе. Для дифференциальной диагностики у наблюдаемого контингента больных состояний, характеризующихся появлением пограничной гипергликемии и истинными нарушениями толерантности к глюкозе (свойственными только больным сахарным диабетом) изучали верхнюю границу нормального уровня глюкозы натощак, определяемой как в цельной капиллярной или венозной крови, так

и в плазме крови, взятой из вены. При этом учитывалось, что согласно недавних рекомендаций Международной диабетической федерации (А.В. Тимофеев, 2008) уровень глюкозы при пограничной гипергликемии натощак колеблется в пределах 6,16,99 ммоль/л в плазме или 5,59-6,09 ммоль/л в крови, а при нарушении толерантности к глюкозе уровень этого показателя в течение 2-го часа перорального теста находится в диапазоне 7,8-11,09 ммоль/л в плазме или в крови. Для оценки качества жизни больных применяли российскую версию опросника MOS-SF-36 (MOS-SF-ltem Short Form Health Survey), который содержит следующие шкалы: физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RF), репродуктивного здоровья (RH), общего здоровья (GH), адаптивной жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), ролевого эмоционального функционирования (RE) и психологического здоровья (МН). Для обработки полученных данных использовали программное обеспечение CellQuest и WinMDl, v. 2.8 для обработки файлов данных стандарта FCS 2.0.

Методы лечения.

Использованный в рамках исследования научный принцип конгрегативности, т.е. функционального соединения саногенетических возможностей природных □ нновческих факторов Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи, позволил взаимосочетать талассо-, бальнео- и физиотерапевтические процедуры (назначаемые по нашим методикам) для достижения позитивного терапевтического эффекта у наблюдаемого контингента больных (F 45.3 по МКБ-Х). В частности, наличие на черноморском побережье термобарических погодных ситуаций, характеризующихся внезапными одномоментными колебаниями температуры окружающей среды с одновременным падением парциального давления кислорода в воздухе, заставляло прибегать (для достижения вегетокорригирующего эффекта) к интенсивному использованию процедур аэротерапии, когда назначались теплые воздушные ванны (ЭЭТ от 23° и выше): среднединамичные (при скорости ветра 1-4 м. (сек) начинать с 15 мин., прибавляя ежедневно по 15 мин. до суммарного достижения Зх часов при относительной влажности 55% (сухие) или 56-70% (умеренно сухие) индифферентные воздушные ванны (ЭЭТ=21-22°) в виде слабодинамичных (при скорости ветра до 1 м/сек), начинать с 10 мин., прибавляя ежедневно по 10 мин., достигая суммарно до 2х часов в день. Пнновственным отличием в рамках профилактики и лечения кризов холинерги-ческого типа и кризов адренергического типа у больных нейроциркуляторной астенией были разные методики назначения гелиотерапии. В частности, исходя из особенностей клинического проявления холинергического криза (тошнота, обильная потливость головы и туловища, брадикардия и т.д.), солнечные ванны рекомендовались по прерывистому режиму (особенно, в дни с быстрым прохождением антициклонов), когда с 10 утра до 12 дня время пребывания на солнце ограничивалось изначально эквивалентом в 0,5 биодозы, а максимально достигало 1,5 биодозы. С 16 до 18 часов в теплый период года общие и местные естественные солнечные ванны могли достигать для этих больных значений в 2,5 биодозы. Иная (щадящая) тактика предпринималась для больных, склонных к адренергическим кризам, характеризующимся в т.ч. повышением АД, тахикардией, пятнистой гиперемией кожных покровов. Этим пациентам солнечные ванны изначально рекомендовались в объеме 0,25 биодоз и максимально

доводились до 1 биодозы, но рост этой процедуры не мог быть выше 0,25 биодозы в день. Седативный компонент восстановительного лечения для названного контингента больных достигался морскими процедурами. При этом для пациентов, склонных к клиническим проявлениям холинергических кризов, морские процедуры начинали с обтираний морской водой или с обливаний ею (при t° 22-25°С в течение 1-3 дней), а затем разрешалось дозированное плавание в акватории лечебных пляжей с интенсивностью 25-30 гребков в минуту, при t° морской воды не ниже 21°С и продолжительностью купания от 2 до 7 минут. Иной режим морских процедур рекомендовался для больных нейроциркуляторной астенией со склонностью к адренергическим кризам, т.к. последние часто сопровождались повышенным АД. В этом случае морские процедуры рекомендовалось начинать с медленных окунаний в воду при t° не менее 23°С, а дозированное плавание, хотя и разрешалось на более длительные сроки (от 10 до 15 минут суммарно), однако проводилось в менее интенсивном режиме - не более 15-18 гребков в минуту. Спазмолитический компонент восстановительного лечения обеспечивался особыми режимами питьевой и наружной бальнеотерапии. Так, для названного контингента пациентов в водолечебницах баз исследования использовались (в зимнее время) воздушно-пузырьковые («жемчужные») общие ванны на основе морской воды, также содержащей ионы брома и йода (t°=37-38 С°, 15-20 минут N 10, ч/день). Авторская модификация питьевых режимов природной минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения (химическая формула

ClK(HCq +С&-)23 И,ВО, А/4,2——--—-— р// 8,7

по Курлову №й9+(2744 F3,5) t°=20-21C°) заключалась в том, что

в установочный период (3-5 дней) названному контингенту пациентов назначалась указанная минеральная вода по 200-250 мл. t°=23-25°C за 30 минут до еды, а затем (при хорошей переносимости) переходили к шестикратному приему в сутки по 300 мл. за 30 минут до еды и через 2-3 часа после еды. Для профилактики возникновения «панических атак» (как следствия симпатикоадреналовых кризов) использовалась впервые предложенная нами конгрегативная методика физиотерапевтического воздействия сеансами ультратонтерапии по технологии, описанной ранее в подразделе «Научная новизна исследования», в чередовании с сеансами БОС-терапии для релаксации скелетной мускулатуры в рамках методики «Электромиограмма по Джекобсо-ну» (для больных, склонных при холинергических кризах к гипертонусу скелетных мышц) или по методике БОС-перестройки ритмической структуры электроэнцефалограммы (ЭЭГ-БОС) для больных, склонных к адренергическим кризам. При фронтальных погодных окклюзиях, в т.ч. резко теплых и сопровождающихся падением парциального давления кислорода в атмосфере на фоне внезапных изменений влажности воздуха, рекомендовались курсы рациональной и суггестивной психотерапии по Б.Д. Карвасарскому (2000), включая обучение методикам психологической саморегуляции, т.е. аутогенной тренировке, пассивной нервно-мышечной релаксации и др. Программа физической реабилитации предусматривала подбор индивидуальной ща-дяще-тренирующей нагрузки для каждого пациента по методике P.A. Дмуховского, A.M. Щеголькова, Ф.Г. Баранцева (2003).

Основные результаты исследования.

Проводя анализ эффективности представленных конгрегативных методических и методологических подходов к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, следует подчеркнуть, что в диагностике и лечении подобных пациентов ведущие мировые научные школы все больше опираются на аппаратные способы объективизации состояния этих индивидуумов. Одним из подобных способов является лазерная доп-плеровская флоуметрия, что в рамках настоящего исследования выполнялась по методике Д.Б. Кульчицкой, Т.В. Петровой, И.П. Бобровницкого (2003) на отечественном аппарате ЛАКК-01 (таблица 1). Комментируя данные таблицы 1 следует указать, что показатель ПМ (т.е. среднее значение микроциркуляции) позволяет определить (при N=4,05-4,1 перф.ед.) не только количество функционирующих капилляров в исследуемом участке кожи, но и дать представление о скорости движения эритроцитов, а также определить величину гематокрита в микрососудах. Превышение этого показателя до лечения (4,38-4,39 перф. ед.) свидетельствовало о том, что среди пациентов обеих групп наблюдения лабильность сосудов была существенно повышена, с чем и связывались такие клинические проявления нейроциркуляторной астении, как повышенная утомляемость, головные боли, нарушения сна и регуляции потоотделения, учащенное сердцебиение на фоне пониженного АД до 85/56 мм рт.ст. утром в покое и достижения границ 137/86 мм рт.ст. вечером. Следует отметить, что предложенные нами схемы конгрегативной курортной терапии позволили после лечения оптимизировать так называемый параметр «В» (N=106,95-130,48 отн.ед.), который оказался равен у больных основной группы наблюдения значению 121,15±0,12 отн.ед. (т.е. нормализовался), а в контрольной группе не смог преодолеть верхний порог нормы, оставшись на уровне 131,89±0,14 отн.ед. в рамках амплитудно-частотного анализа параметров ЛДФ-грамм наблюдаемых пациентов с нейроциркуляторной астенией. Иные методы аппаратного и лабораторного обследования использовались в рамках дифференциальной диагностики тиреотоксикоза и клинических проявлений изучае-

Таблица 1. Динамика показателей микроциркуляции крови при анализе амплитудно-частотного спектра лазерной допплеровской флоуграммы _у больных нейроциркуляторной астенией._

Показатели ЛДФ-грамм (р<0,05) Основная гр> дта (п=281) Контрольная группа (п=279)

до лечения после до лечения после

ПМ - среднее значение показателя микроциркуляции (N=4,05-4,1 перф. ед.) 4,38±0,06 4,07±0,02 4,39±0,03 4,26±0,01

Аи/100% (N=131-133) 99,97±1,7 131,93±0,04 99,96±1,8 110,35±1,24

АШ100% (N=56-58) 48,66±0,05 57,11±0,05 48,69±0,03 51,28±0,02

АСР/100% (N=39-40) 37,97±0,02 39,46±0,03 37,98±0,01 38,55±0,05

Значения параметра «В» (N=106,95-130,48 отн.ед.) 133,69±0,18 121,15±0,12 133,42±0,17 131,89±0,14

Средние периодические изменения АД мм рт.ст.: - утром (в покое) - вечером 85/56 137/86 105/68 119/71 85/57 137/84 94/63 127/79

Таблица 2. Данные УЗИ щитовидной железы и динамика секреции тиреоидиых гормонов у наблюдаемых больных нейроциркуляторной астенией (М±т).

Показатель (р<0,05) Основная группа (п=281) Контрольная груши (п=279)

до лечения | после до лечения | после

УЗИ-объем щитовидной железы Функциональное превышение размеров ЩЖ

у 22,4% (п=63) у 0,71% (п=2) у 21,86%(п=61) у 5,37% (п=15)

Объем ЩЖ в расчете на площадь поверхности тел (N=94-97 перцентиль) 109±1,3 96±1,0 108±1,5 101±1,2

Тиреогропный гормон (N=0,27-2,71 мЮ/мл) Свободный тироксин (Ы СвТ4= 10-25 ршо1/л) Трийодтиронин ОМ Т3=0,6-2,0 нг/мл) 3,15±0,42 8,98±0,07 0,5040,03 I,91 ±0,5 6 II,49±0,32 0,83±0,02 3,13±0,25 8,92±0,04 0,51 ±0,02 2,84±0,03 9,51 ±0,02 0,54±0,01

мых форм соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, что представлено в таблице 2. Как показывают данные таблицы 2, проведенная нами систематизация показателей секреции тиреоидных гормонов свидетельствует о том, что предложенные формы немедикаментозного лечения в здравницах (в частности, интенсивного использования богатых йодом природных минеральных вод Лазаревской рекреационной зоны и задействования морских процедур по вышеописанной инновационной схеме) предопределяли развертывание последовательной цепи естественных приспособительных реакций организма, что в свою очередь, стимулировало механизмы функционального захвата природного йода щитовидной железой с последующей активизацией этапов его внутритиреоидного метаболизма. Косвенным подтверждением этого служит тот факт, что имевшееся изначально функциональное превышение размеров щитовидной железы при её УЗИ-диагностике у 21-22% наблюдаемых больных не восстановилось лишь у 0,71% пациентов из основной группы наблюдения, что было в 7,5 раза ниже, чем у больных из контрольной группы наблюдения, где использовались только устаревшие (стандартные) схемы реабилитации больных нейроцирку-ляторной астенией. Одновременно секреция тиреоидного гормона, достоверно повышенного до уровня 3,13-3,15 мЮ/мл (при N=0,27-2,71 мЮ/мл) у пациентов обеих групп наблюдения при поступлении на базы исследования, нормализовалась у 90,3% (п=254, р<0,050 больных основной группы наблюдения, достигнув уровня 1,91±0,56 мЮ/мл. Вместе с тем, в контрольной группе наблюдения секреция свободного тироксина (1\1СвТ4= 10-25 рто1/л) и трийодтиронина (N13=0,6-2,0 нг/мл) оставалась низко-продуцентной, так и не достигнув нормы (9,51±0,02 ршо1/л и 0,54±0,01 нг/мл соответственно). По данным таблицы 3 результаты велоэргометрических проб показывают, что предложенные нами схемы восстановительного лечения позволяли увеличивать продолжительность указанных проб у пациентов основной группы наблюдения в 1,8 раза, тогда как аналогичный критерий ВЭМ-проб у пациентов из контрольной группы при выписке из баз исследования увеличился лишь в 1,5 раза. Соответственно возрос и объем выполненной работы, составив (при истечении срока санаторной реабилитации по авторским схемам) 5516±0,47 кгм/мин в основной группе наблюдения и лишь

Таблица 3. Результаты велоэргометрии у больных нейроциркуляторной астенией (до и _после их восстановительного лечения). _

Критерии ВЭМ-проб (р<0,05) основная группа (п=281,р<0,05) КОНТрОЛЫ! (п=279, ая группа р<0,05)

до лечения после лечения до лечения после лечения

1. Продолжительность, мин. 5,17±0,14 9,49±0,11 5,18±0,12 7,83±0,19

2. Объем выполненной работы, кгм/мин. 3003±82,0 5516±47,0 3007±86,0 4546±31,0

3. Количество пациентов, достигших намеченной частоты сердечных сокращений. 49,4% (139) 88,6% (249) 49,1% (137) 69,8% (195)

4. Характер ВЭМ-проб: - «отрицательные» - «положительные» - «неполные» 22,06% (62) 65,13% (183) 12,81% (36) 92,17% (259) 6,76% (19) 1,07% (3) 21,86% (61) 65,95% (184) 12,19% (34) 70,61% (197) 25,09% (70) 4,30% (12)

4546±31,0 кгм/мин в контрольной группе. В этих условиях количество пациентов в основной группе наблюдения, которые могли достигать намеченную частоту сердечных сокращений, итогово возросло в 1,79 раза, составив 88,6% (против изначальных 49,4%), а отрицательный характер ВЭМ-проб (т.е. отсутствие возникновения болевых ощущений в сердце) регистрировался у 92,17% пациентов этой группы (против 70,6% аналогичных клинических проявлений в контрольной группе наблюдения, где так называемые «положительные», т.е. пробы, завершающиеся возникновением боли или иного дискомфорта в проекции сердца, сохранялись у четверти наблюдаемых больных). Комментируя данные таблицы 4 следует указать, что проведенный нами количественный анализ характеристик реографических кривых позволил констатировать позитивную динамику артериального компонента (А), который у больных основной группы наблюдения в фронтомастоидальном отведении (ФМ) увеличился до значений 0,163±0,03 Ом (при N=0,162-0,166 Ом) и при окципитомастоидалыюм отведении (ОМ) вырос до уровня 0,147±0,01 Ом (при N=0,146-0,149 Ом). Обратная динамика отмечалась у показателя периферического сосудистого сопротивления (В/А), который при выписке из здравниц - баз исследования снизился у пациентов основной

Таблица 4. Воздействие предложенных схем восстановительной терапии на регистрируемые с помощью РЭГ показатели центральной гемодинамики _больных нейроциркуляторной астенией.__

Группы наблюдения (р<0,05) Сосуди- А, Ом В/А, %

стый до после до после

бассейн лечения лечения лечения лечения

Основная Контрольная ФМ 0,138±0,04 0,137±0,05 0,163±0,03 0,148±0,02 106,3±1,0 106,1 ±0,7 91,3±0,2 100,1±0,3

Основная ОМ 0,141±0,02 0,153±0,02 111,4±0,5 108,4±0,2

Контрольная 0,141 ±0,02 0,147±0,01 115,2±0,3 110,1±0,3

Показатель РЭГ ВО, % КА, %

Основная ФМ 38,6±0,4 30,5±0,1 35,8±0,6 23,3±0,3

Контрольная 38,2±0,2 35,2±0,2 34,9±0,4 30,0±0,2

Основная ОМ 43,4±0,2 40,3±0,1 28,6±0,2 19,3±0,2

Контрольная 43,2±0,2 42,4±0,1 27,7±0,1 24,1 ±0,2

Примечание: ФМ — фронтомастоидальный; ОМ - окципитомастоидальный.

Таблица5. Купирование случаев транзиторной гипергликемии >> наблюдаемых больных

нейроциркуляторной астенией в ходе их восстановительного лечения _в Лазаревской рекреационной зоне курорта Сочи_

Концентрация глюкозы ммоль/л основная группа (п=281, р<0,05) контроль (п=279 ная группа р<0,05)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Пограничная гипергликемия в цельной капиллярной или венозной крови Пограничная гипергликемия натощак в плазме крови, взятой из вены Пероральный тест на толерантность к глюкозе (на 120-й минуте в крови и плазме) 5,7-1-0,1 5,6±0,1 7,9±0,1 3,5±0,2 3,6±0,1 7,1 ±0,2 5,8±0,1 5,7±0Д 7,9±0,1 4,9±0,2 5,58±0,1 7,7±0,1

группы наблюдения в фронтомаетоидальном отведении до 91,3% (при N=90-92%), а при окципитомастоидалытм отведении до 108,4% (при N=107,9-109,2%). Показатель венозного оттока (ВО), изначально увеличенный до 38,6% у этой же группы больных (при N=29-32%) снизился во фронтомастоидальных отведениях по завершению санаторной реабилитации по нашим методикам до 30,5±0,1 %, а в окципитомастоидапьных отведениях до 40,3±0,1% на фоне нормализации другого ведущего компонента церебральной гемодинамики - коэффициента асимметрии (КА) до 35,8±0,6%и 28,6±0,2% (соответственно) в названных отведениях. Комментируя данные таблицы 5 следует указать, что по правилам ВОЗ, принятым в 2002 году, уровень концентрации глюкозы натощак не должен превышать в цельной капиллярной или венозной крови значений. 5,19 ммоль/л и 5,59 ммоль/л в плазме крови, взятой из вены. Более того, пограничной гипергликемией натощак сегодня признается состояние (в т.ч. при нейроциркуляторной астении), когда даже кратковременно (например, в период вагоинсулярных кризов) концентрация глюкозы в цельной капиллярной или венозной крови повышается свыше 5,6 ммоль/л, что и происходило у 69,5% (п=389, р<0,05) при поступлении на базы исследования больных суммарно из основной и контрольной групп наблюдения. Однако предложенные нами инновации в использовании природных физических курортных факторов Лазаревской рекреационной зоны позволили (в сочетании с вышеописанными методиками физиотерапевтического воздействия) существенно снизить этот показатель углеводного обмена (в основной группе до уровня 3,6±0,1 ммоль/л, а в контрольной до 5,58±0,1 ммоль/л). При этом, пероральный тест на толерантность к глюкозе (на 120-й минуте в крови и в плазме) оказался в основной группе пациентов практически нормализованным (7,1±0,2 ммоль/л), тогда как у пациентов контрольной группы продолжал сохраняться на пограничном уровне, почти не претерпев изменений (7,7±0,1 ммоль/л при выписке против 7,9±0,1 ммоль/л при поступлении на базы исследования). Обсуждая данные таблицы 6 надлежит указать, что в рамках исследования оценивалась динамика регуляции сердечного ритма у больных с такой ведущей формой соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, как нейроцир-куляторная астения (Р 45.3 по МКБ-Х), для чего изучались следующие показатели ин-

Таблица 6. Систематизация показателей вариабельности сердечного ритма у наблюдаемых больных нейроциркуляторной астенией с использованием кардиоштервалогра-фии (КИГ) по модифицированной методике НЛО. Райгородской и соавт., 2003.

Ингредиенты КИГ (р<0,05) основная группа(п=281) контрольная группа(п=279)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Индекс напряжения (ИН), усл.ед 281±15 163±11 279±18 208±13

Мода (Мо), сек 0,72±0,02 0,79±0,01 0,72±0,01 0,75±0,01

Амплитуда моды (АМо), % 52,9±0,4 49,3±0,6 52,8±0,2 51,140,1

Вариационный размах (Дх), сек 0,18±0,01 0,28±0,02 0,17±0,01 0,21±0,01

Коэффициент вариации (V), % 3,8±0,2 5,9±0,3 3,8±0,1 4,6±0,2

Индекс централизации (ИЦ), % 236±12 198±13 235±10 221±9

тервалограммы (выполняемой на цифровом электрокардиографе \'0С-2()1): индекс напряжения (ИН, усл.ед.); мода (Мо, сек); амплитуда моды (АМо, %); вариационный размах (Дх, сек); коэффициент вариации (V, %); индекс централизации (ИЦ, %), и др. При оценке показателей КИГ изначально (т.е. при поступлении на базы исследования) наибольший процент больных основной и контрольной группы наблюдения достоверно (р<0,05) составили лица с симпатикотонией (п=405 или 72,32% от общего числа наблюдаемых), у которых максимальное значение ИН составило 279-281 усл. ед. Одновременно ваготония была установлена у 17,14% больных (п=9б), причем, минимальное значение ИН у них составило 6,9 усл.ед. У остальных пациентов (п=59, или 10,54%) составили лица с эйтонией. При этом, у 56,25% (п=315, р<0,05) пациентов с исходной симпатикотонией или эйтонией диагностировалась при кардиоинтер-валографии высокая активность центрального контура управления и усиление подкорковых влияний, что выражалось в виде резкого повышения исходного значения индекса централизации (ИЦ) до 235-236%. Вместе с тем, изначальное ослабление активности подкорковых нервных центров отмечалось только у 6,25% (п=35) суммарно наблюдаемых пациентов с исходной ваготонией. Реализованные в рамках исследования инновационные схемы восстановительного лечения позволили у пациентов с исходной симпатикотонией добиться достоверного (р<0,05) увеличения ряда показателей КИГ. Подобная динамика названных показателей КИГ (на фоне одновременного снижения ИН в 1,7 раза и АМо на 3,6%) свидетельствовала об уменьшении активности симпатической составляющей и усилении парасимпатических влияний, что позволило итогово нормализовать вегетативный тонус почти у 90% больных из основной группы наблюдения, а количество пациентов с избыточной вегетативной реактивностью (в этой фуппе) сократить в 2,1 раза. Вместе с тем, в контрольной группе наблюдения индекс напряжения удалось снизить стандартными методами лечения лишь на четверть, а изначально повышенный до 235±10% индекс централизации опустился после реабилитационных мероприятий лишь на 5,96%, что позволяет говорить о сохранении у подавляющего большинства больных контрольной группы наблюдения (при выписке из баз исследования) избыточной вегетативной реактивности. Комментируя данные таблицы 7 надлежит указать, что со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия были выписаны из баз исследования 17,79% больных основной группы наблюдения и лишь 8,96% (т.е.

Таблица 7. Лечебно-профилактическая эффективность предложенных схем восстановительной терапии для больных нейроциркуляторной астенией.

Функциональные характеристики; р<0,05 основная группа (п=281) контрольная группа(п=279)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Проба Ортнера Проба Ашнера 69,03% (194) 67,97% (191) 17,08% (48) 16,37% (46) 68,1% (190) 67,38% (188) 41,57% (116) 40,14% (112)

генерализованные клинические проявления симптомов холинергического криза чувство страха, тоски; тошнота, гиперсаливация, «урчание» в животе, диарея; поллакиурия; обильная потливость головы и туловища; миоз, брадикардия; в редких случаях также гипертонус скелетных мышц, фасцикуляции; подъем АД и т.д.

59,43% (167) | 4,27% (12) | 58,42% (163) | 10,39% (29)

генерализованные клинические проявления симптомов адренершческого криза чувство тревоги, возбуждение; пятнистая гиперемия кожи лица, шеи, груди (иногда резкая бледность);_тремор пальцев кистей, дрожь в теле (чаще без ощущения холода); расширение зрачков; тахикардия, повышение АД; полиурня; реже -императивная дефекация

35,94% (101) 2,85% (8) 39,79% (111) 6,81% (19)

смешанная клиника (стертость четких границ) симпа-тико-адреналовых кризов 4,63% (13) 0,71% (2) 1,79% (5) 1,43% (4)

Выписаны из баз исследования в 2003-2009 годах:

- со значительным улучшением - с улучшением - без улучшения 50 больных или 17,79% 209 больных или 74,38% 22 больных или 7,83% 25 больных или 8,96% 202 больных или 72,40% 52 больных или 18,64%

Катамнестнческая оценка качества жизни (спустя год после лечения)

Результаты анкетирования больных по почте и телефону при использовании российской версии опросника МОБ-ЗР-Зб По собственной оценке больных: у 76,51% (п=215) восстановились показатели психологического здоровья; 90,39% (п=254) чувствовали себя здоровыми физически; у 73,6% (п=207) полностью восстановилось социальное функционирование По собственной оценке больных: у 56,98% (п=159) восстановились показатели психологического здоровья; 70,61% (п=197) чувствовали себя здоровыми физически; у 59,85% (п=167) полностью восстановилось социальное функционирование

меньше почти в 2 раза) больных из контрольной группы наблюдения. К тому же из последней группы больных без улучшения аналогичных показателей были выписаны 18,64% пациентов, что в 2,3 раза превышало аналогичный показатель среди больных основной группы, лечившихся по нашим инновационным методикам. Остальные 7274% пациентов из обеих групп наблюдения были выписаны с достоверным улучшением объективных показателей здоровья. Так, у 55,1% больных основной группы наблюдения удалось купировать возникавшие часто симптомы холинергического криза, а у 33,1% купировать клинические проявления адренергических кризов нейроцирку-ляторной астении. В контрольной группе аналогичные показатели были хуже в 2,3-2,4 раза. Сходная динамика наблюдалась при анализе результатов анкетирования (спустя 1 год после выписки из баз исследования) этих же больных по почте или телефону при использовании российской версии опросника МОЗ-БР-Зб, когда по собственной оценке больных из основной группы наблюдения, у 76,5% восстановилось психоло-

гическое здоровье, 90,3% чувствовали себя физически здоровыми, а социальный статус восстановился у 73,6% Аналогичные показатели у пациентов из контрольной группы наблюдения по их собственной оценке были ниже на 13-19%.

Выводы.

1. Наш собственный анализ современных методических и методологических подходов к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих сомато-формной дисфункцией вегетативной нервной системы, позволяет констатировать повышенное внимание ведущих научных школ к использованию новых фармпрепаратов (на фоне недостаточной, на наш взгляд, информированности об эффективности природных физических факторов) при восстановительном лечении названного контингента пациентов.

2. Сущностные отличия в моделировании научных принципов курортной терапии предрасполагают четкое разграничение мероприятий медико-психологической немедикаментозной профилактики и лечения кризов холинергического и адренергического типов у больных нейроциркуляторной астенией, когда в первом случае, исходя из особенностей клинического проявления холинергических состояний (тошнота, обильная потливость головы и туловища, брадикардия и т.д.) упор делался на интенсификацию теплых воздушных ванн (ЭЭТ от 23°; среднединамичных при скорости ветра 1-4 м/сек и продолжительностью от 15 мин. с ежедневным добавлением 10-15 мин. суммарно до Зх часов в том случае, если относительная влажность воздуха не превышала 56-70%) в сочетании с солнечными ваннами по прерывистому режиму (особенно, в дни с быстрым прохождением антициклонов), т.е. в период 10-12 часов утра время пребывания на солнце ограничивалось изначально эквивалентом в 0,5 биодозы и суммарно достигало 1,5 биодозы, ас 16 до 18 часов вечера общие и местные естественные солнечные ванны достигали значений в 2,5 биодозы. Гелиопроцедуры для пациентов, склонных к адренерги-ческим кризам, характеризующимся в т.ч. тахикардией, пятнистой гиперемией кожных покровов и умеренным повышением АД, имели сущностные отличия в том, что изначально рекомендовались в объеме 0,25 биодозы и максимально доводились до 1,0 биодозы, но рост этой процедуры не мог превышать 0,25 биодозы в день.

3. Терапевтический мониторинг профилактики и лечения кризов вагоинсулярной природы у больных нейроциркуляторной астенией позволил достоверно (р<0,05) зарегистрировать факт купирования у них признаков пограничной гинергликемии, когда натощак (в плазме крови, взятой из вены) изначальная концентрация глюкозы 5,6±0,1 ммоль/л снижалась до 3,6±0,1 ммоль/л в основной группе наблюдения (принимавшей лечение по нашим схемам), а в контрольной группе (на фоне фронтальных погодных окклюзий, сопровождающихся падением парциального давления кислорода в атмосфере и внезапными изменениями влажности воздуха) параметры транзиторной гипергликемии изменялись мало, оставшись на уровне 5,58±0,1 ммоль/л.

4. Данное нами научное обоснование инновационных приемов физиотерапевтического воздействия на больных нейроциркуляторной астенией при профилактике и купировании у них клинических проявлений, так называемых, «панических атак» бази-

ровалось на взаимосочетании процедур ультратонтерапии и сеансов аппаратной биологической обратной связи (БОС-терапии, особенно, для пациентов, склонных в период холинергических кризов к гипертонусу скелетных мышц), что позволило оптимизировать характеристики реографических кривых, в т.ч. получить позитивную динамику артериального компонента (А), который у больных основной группы наблюдения в фронтомастоидальном отведении (ФМ) увеличился до значений 0,163±0,03 Ом (при N=0,162-0,166 Ом) и при окципитомастоидальном отведении до уровня 0,147±0,01 Ом (при N=0,146-0,149 Ом).

5. Конгрегация, т.е. соединение или функциональное слияние терапевтического потенциала природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны российского Причерноморья, научно трактовалось нами как этапное внедрение четырех основных методических приемов: продолжительности, кратности, сезонности, совместимости талассопроцедур и иных ингредиентов предложенных схем немедикаментозного лечения больных нейроциркуляторной астенией, что при проведении кардиоин-тервалографии объективизировась следующей позитивной динамикой: показатель вариационного размаха (Дх) в основной группе наблюдения увеличился с 0,18±0,01 сек. до 0,28±0,02 сек., а мода (Мо) выросла на 8,9% с 0,72±0,02 сек. до 0,79±0,01 сек. на фоне увеличения почти в 1,6 раза коэффициента вариации (с 3,8±0,2% до 5,9±0,3%).

6. Лечебно-профилактическая эффективность разработанных и внедренных немедикаментозных схем восстановительного лечения изучаемого контингента больных (F 45.3 по МКБ-Х) подтверждается тем, что до 74 % пациентов были выписаны из баз исследования с улучшением объективных показателей здоровья, в т.ч. у 55,1% больных основной группы наблюдения удалось купировать возникавшие симптомы холи-нергического криза, а у 33,1% купировать клинические проявления адренергических кризов нейроциркуляторной астении. Одновременно у больных контрольной группы (лечившихся по стандартным методикам, сформированным еще в середине прошлого века) число выписанных без улучшения состояния здоровья было в 2,3 раза выше, чем среди больных основной группы, проходивших реабилитацию по авторским методикам.

Рекомендации.

Расширенное внедрение представленного немедикаментозного инструментария в процесс восстановительного лечения больных нейроциркуляторной астенией возможно при неукоснительном соблюдении:

1) чередования (в рамках научно обоснованной авторской методики физиотерапевтического воздействия) сеансов ультратонтерапии с использованием отечественного аппарата III поколения «Ультрадар-МедТеКо» (частота релаксационных колебаний 110 кГц; частота гармонических колебаний 22 кГц; время процедур при установке точечного и шейного электродов 3-5-10-15-20-25 мин. по нарастающей; N 8-10 в дни, свободные от общих минеральных ванн) с сеансами биологической обратной связи на аппаратно-программном комплексе «БИОсвязь» (сертификат соответствия РОСС RU. МЕ 20/325) в ходе купирования или профилактики «панических атак» как следствия симпатико-адреналовых кризов.

2) методического взаимосочетания талассо-, бальнеопроцедур, аппаратной физиотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегуляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию и т.д.) для достижения позитивного терапевтического эффекта за счет вегетокорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов предложенных схем немедикаментозного восстановительного лечения названного контингента больных (F 45.3 по МКБ-Х). Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ивлев С.М. Конгрегативные методические и методологические подходы к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы.[Текст] /С.М. Ивлев//Новое в восстановительном лечении: Материалы II ежегодн. научн. сессии Сочинского филиала госучреждения «Краснодарский научный центр РАМН».-Сочи, 2003.-С.44-45.

2. Ивлев С.М. Сущностные отличия в моделировании научных принципов курортной терапии в рамках профилактики и лечения кризов холинергического и адренергиче-ского типа у больных нейроциркуляторной астенией. [Текст] /С.М. Ивлев// Актуальные вопросы здравоохранения и курортов России: Материалы VIII ежегодн. научн. конф. аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава НПО «ЗАО «Курсы».-Сочи, 2005.-С.92-94.

3. Ивлев С.М. Терапевтический мониторинг (коррекция) в здравницах метеопатиче-ских реакций и патофизиологических состояний у больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы при вагоинсулярных кризах. [Текст] /С.М. Ивлев// Перспективы немедикаментозного лечения на курортах Кубани: Материалы IX ежегодн. научн.конф.аспирантов, соискателей и проф.-препод. состава НПО «ЗАО «Курсы».-Сочи, 2006.-С.53-55.

4. Ивлев С.М. Алгоритм использования природной минеральной воды «Лазаревская» при лечении больных с нейроциркуляторной астенией. [Текст] /С.М. Ивлев, В.Д. Ос-тапишин// Достижения и перспективы восстановительной медицины: Материалы регион. научн.-практ. конф.-Горячий Ключ, 2009.-С.70-72.

5. Ивлев С.М. Системная талассотерапия и бальнеолечение в санаторной реабилитации больных с нейроциркуляторной астенией. [Текст] /М.В. Никитин, С.М. Ивлев// Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации: Материалы Международного Форума«Здравница 2009».-М.,2009.-С. 135-136.

6. Ивлев С.М.Санаторная коррекция характеристик психоэмоционального статуса у больных с диагнозом соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (в виде нейроциркуляторной астении) или неврастении. [Текст] /С.М. Ивлев// Вестник новых медицинских технологий. - рецензир. научн.- практ. жури., утв. в Перечне ВАК. -2009.-Т. XVI, №2.-С.61-63.

7. Ивлев С.М. Бальнео- и талассопроцедуры как ингредиенты метеопрофилактики и восстановительной терапии для больных с различными клиническими проявлениями нейроциркуляторной астении.Монография.-Сочи: НИЦ курортол. и реабилитации, 2009.-103 с.

Ивлев Сергей Михайлович Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51. (медицинские науки)

Подписано в печать 11.11.2009 г. Формат 60 х 84/16. Усл.печ.л. - 1,0. Тираж - 100 экз.

ФГУ «НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи)» ФМБА (заказ № 1128/15-к) 354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110.