Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Природные физические факторы Лазаревской рекрационной зоны курорта Сочи в реабилитации больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы в форме нейроциркуляторной астении

Актуальность исследования состоит в прямой корреляционной зависимости с результатами работ российских и иностранных ученых (Г.Р. Табева, A.M. Вейн, 2000; С.М. Кушнир, 2000, 2004; В.И. Дубровский, 2006; А.И. Бережнова, Е.А. Романова, 2006; A.M. Куликов, 2008; G. Csabi, S. Juricskay, 2000; С. Yakinci, 2002; R.M. Hirschfeld, 2007; et al.), где указывается, что в той или иной степени 60-70% населения земного шара подвержено клиническим проявлениям соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы. В частности, на Женевской Конференции по Десятому пересмотру Международной классификации болезней докладчики от ВОЗ P. Maguin (Франция) и Е. Taylor (Канада) ссылались на то, что первые проявления соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (СДВНС) могут возникнуть в детском или юношеском возрасте, но наиболее частые проявления этой патологии встречаются в возрасте 20-45 лет. У женщин СДВНС встречается в три раза чаще, чем у мужчин (Т.В. Брябрина, 2007). Одновременно A.A. Бо-ва (2008) отмечает наследственную предрасположенность к развитию соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы. Особенно подвержены этой патологии подростки, у которых происходит гормональная перестройка на фоне больших нагрузок в школе, экзаменов; бизнесмены, работающие по 12-14 часов в сутки и их жены; женщины в климактерическом периоде (B.C. Подкорытов, О.И. Серикова, 2007). По мнению A.A. Курочкина, В.В. Аникина и др. (2008) актуализирует проблему изучения соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы тот факт, что СДВНС - это нарушение высшей нервной деятельности, связанное с ответственностью за сохранность и поддержание постоянства внутренней среды организма (температуры тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, потоотделения, скорости обмена веществ и т.д.) и мобилизацию организма для адаптации к меняющимся условиям внешней среды (М.Ю. Дробижев, 2002). Вместе с тем, ряд известных западных исследователей (J. Falcon, С. Thibault, С. Martin, 2006) называют несовершенной существующую систему медикаментозной коррекции клинических проявлений сомато-формной дисфункции вегетативной нервной системы, а отечественные ученые В.П. Михайлов, Т.Д. Визило, A.A. Кузьмичев, К.В. Петрушенко в цикле системных публикаций 2001-2005 годов называют нелекарственные схемы восстановительной терапии наиболее эффективным методологическим инструментарием коррекции (изначально нарушенной) проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и активации ферментных систем у пациентов, страдающих различными клиническими формами СДВНС, включая нейроциркуляторную астению. В этой связи актуализируется научный интерес к задействованию природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи в ликвидации проявлений тканевой гипоксии, нормализации кровообращения, регуляции водно-солевого обмена и нейрометаболизма у больных сомато-формной дисфункцией вегетативной нервной системы (F 45.3 по МКБ-Х).

Степень проработанности проблемы. В профильных отечественных источниках после введения в действие обязательной к исполнению в Российской Федерации Международной классификации болезней Десятого пересмотра развернулась активная научная дискуссия о выборе терминологии в обозначении симптомокомплекса жалоб, который в течении нескольких дсятилетий классифицировался в ЛПУ бывшего СССР как «нейроциркуляторная дистония» (НЦД). В частности, как писали известные исследователи В.И. Маколкин и С.А. Аббакумова еще в середине 80х годов прошлого века, в силу целого ряда причин (недостаточный клинический опыт, дефицит времени, слабая техническая оснащенность тогдашних медицинских пунктов и т.д.) верный диагноз НЦД выставлялся только 20% наблюдавшихся больных, а остальные 80% пациентов были неправильно ориентированы относительно своего здоровья и получали не то лечение, какое нужно. При этом у 30% из них последовательно диагностировали два органических заболевания, а у 10% — 3 и более. У лиц моложе 35 лет среди ошибочных диагнозов преобладали ревматический и неревматический миокардиты, пороки сердца, тиреотоксикоз, в возрасте старше 35 лет — разные формы ИБС (A.A. Бова, 2008). Сегодня по данным H.A. Яковлева и соавт. (2007), во время профилактических осмотров российских школьников, не предъявляющих «активных» жалоб, в 58,3 - 74,6 % случаев обнаруживаются признаки функциональных расстройств системы кровообращения, проявляющиеся «синдромом общей дезадаптации» в виде снижения толерантности к физической нагрузке и измененного вегетативного статуса (вегетативная лабильность или вегетативная дисфункция). Ряд известных исследователей (Ю.А. Александровский, 2000, 2002; В.А. Алмазов, 2004; Г.М. Дю-кова, 2005) оспаривают сам термин НЦД и определение данной патологии как самостоятельной нозологической единицы. Например, A.M. Вейн и соавт. (2002) считают, что НЦД не может быть самостоятельным заболеванием, это лишь «осколок» вегетососудистой дистонии (ВСД). В связи с этим, при наличии у пациентов клинических признаков вегетативной дисрегуляции предлагается использовать термин «соматоформ-ная вегетативная дисфункция», характер течения которой определяется типом исходного вегетативного тонуса: эйтонический, ваготонический, симпатикотонический (В.Ф. Виноградов, 2003). Последнее по мнению С.М. Мороз и A.A. Горбунова (2008) делает правомочным интеграцию этих и других клинических проявлений в сущностное наполнение термина «нейроциркуляторная астения» (F 45.3 по МКБ-Х), способ диагностики которой, основанный на оригинальном анализе амплитудно-частотного спектра лазерной допплеровской флоуграммы, запатентован ведущими российскими специалистами по восстановительной медицине (Д.Б. Кульчицкая, Т.В. Петрова, И.П. Бобровницкий и др., 2005). По свидетельству А.Н. Разумова, Е.С. Валигурской и соавт. (2006), действующие ныне нормативные документы не дают исчерпывающей информации о формах и методах санаторно-курортной реабилитации больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, включая её часто встречающуюся форму — нейроциркуляторную астению, что и предопределило необходимость проведения дополнительных научных исследований по обозначенной проблеме.

Цель исследования — научное обоснование прикладной медицинской перспективы соединения или функционального слияния (т.е. конгрегации) природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи и прогрессивных методов физиотерапевтического воздействия в рамках авторских схем метеопрофилактики и восстановительного лечения больных с различными клиническими проявлениями нейроциркуляторной астении (Б 45.3 по МКБ-Х).

Названная цель обусловила постановку следующих задач исследования:

- проанализировать в ходе проведения собственного обзора тематических российских и иностранных публикаций существующие методические и методологические подходы к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих соматоформной дисфункцией нервной системы;

- выделить сущностные отличия в моделировании научных принципов курортной терапии в рамках профилактики и лечения кризов холинерги-ческого и адренергического типа у больных нейроциркуляторной астенией;

- провести терапевтический мониторинг (коррекцию) в здравницах ме-теопатических реакций и патофизиологических состояний у больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы при ваго-инсулярных кризах;

- дать научное обоснование использования прогрессивных методов физиотерапевтического воздействия на больных с нейроциркуляторной астенией при купировании «панических атак» как следствия симпатико-адреналовых кризов;

- получить на достоверном уровне наблюдений в рамках экспериментальной части исследования конгрегативный (от лат. соп§ге§а1:ю — функционально соединяю) эффект вегетокорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов немедикаментозного лечения в здравницах изучаемого контингента больных (Р 45.3 по МКБ-Х);

- доказать лечебно-профилактическую эффективность предложенных схем восстановительной терапии с использованием природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи в реабилитации больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы в форме нейроциркуляторной астении.

Научная новизна работы заключается в следующем:

1. Впервые сформирована с использованием научного принципа конгрегации (т.е. методологического соединения или функционального слияния саногенетических качеств нескольких немедикаментозных факторов) оригинальная схема достижения терапевтического эффекта за счет вегетокорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов восстановительного лечения изучаемого контингента больных (Р 45.3 по МКБ-Х) при взаимосочетании талассо-, бальнеопроцедур, аппаратной физиотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегуляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию и т.д.).

2. Впервые дано научное обоснование частной методике физиотерапевтического воздействия (сеансами ультратонтерапии с использованием отечественного аппарата III поколения «Ультрадар-МедТеКо»: частота релаксационных колебаний 110 кГц; частота гармонических колебаний 22 кГц; время процедур при установке точечного и шейного электродов 3-5-10-15-20-25 мин. по нарастающей; N 8-10 в дни, свободные от общих минеральных ванн; в чередовании с сеансами биологической обратной связи на аппаратно-программном комплексе «БИОсвязь» - сертификат соответствия РОСС 1Щ. МЕ 20/325) на больных с нейроциркуляторной астенией при купировании «панических атак» как следствия симпатико-адреналовых кризов.

Существенность отличий в новизне этих научных положений от результатов, полученных другими авторами, заключается в следующем:

1. Впервые разработаны особые (щадящие) методики талассопроцедур для предупреждения негативных метеопатических реакций и купирования патофизиологических состояний (развития головокружения и головной боли, появления неприятных ощущений в области сердца, общей слабости, учащенного ритма сердечных сокращений на фоне дискомфорта в эпигастрии или суставах) у больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы при вагоинсулярных кризах (как следствие резкого изменения парциального давления кислорода в воздухе, сочетанных термобарических ситуаций или других фронтальных погодных окклюзий).

2. Впервые обоснованы сущностные отличия в моделировании научных принципов курортной терапии в рамках профилактики и лечения кризов холинергического и адренергического типа у больных нейроциркуляторной астенией.

Теоретическая и методологическая основа диссертации базируется на существующих научных подходах к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих соматоформной дисфункцией нервной системы, который был наработан и сегодня практикуется ведущими российскими и зарубежными школами неврологов, невропатологов и курортологов (A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, B.JL Голубев, 2002; Б.Д. Карвасарский, 2003; В.М. Боголюбов, 2004; А.Н. Разумов, 2005; И.П. Бобровницкий, 2007; М.В. Никитин, 2008; E.G. Peniston, D.A. Marnman, W.A. Deming, 2001; C. Ranghiasci, P. Vecchia, E. Chiotti, 2004; K.H. Usadel, 2008; et al.).

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия» базируется на полученном за бти-летний период (с 2003 по 2009 годы) позитивном эффекте сочетанного задействования авторских методик та-лассолечения, прогрессивных методов аппаратной физиотерапии, новых общих наружных и питьевых режимов местных природных минеральных вод в комплексной санаторной реабилитации в Лазаревском районе курорта Сочи пациентов, страдающих нейроциркуляторной астенией. Кроме этого практическую значимость представляет разработанная автором оригинальная методика исчисления лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности вышеприведенных схем немедикаментозной восстановительной терапии, предложенной в здравницах — базах исследования рекреационной зоны пос. Лазаревское Краснодарского края больным с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы. Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восста-новительных технологий, т.е. лечебных физических факторов в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (114 отечественных и 49 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику лазаревских санаториев курорта Сочи. Основной текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлены (в рамках авторского обзора тематических источников) конгрегативные методические и методологические подходы к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования подробно описаны бальнео- и талассопроцедуры как ингредиенты метеопрофилактики и восстановительной терапии для больных с различными клиническими проявлениями нейроциркуляторной астении. В отдельных подразделах данной главы отражены: а) сущностные отличия в моделировании научных принципов курортной терапии в рамках профилактики и лечения кризов холинергического и адренергического типа у больных нейроциркуляторной астенией; б) терапевтический мониторинг (коррекция) в здравницах метеопатических реакций и патофизиологических состояний у больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы при вагоинсулярных кризах; в) научное обоснование использования прогрессивных методов физиотерапевтического воздействия на больных с нейроциркуляторной астенией при купировании «панических атак» как следствия симпатико-адреналовых кризов. Четвертая глава диссертационной работы подробно освещает конгре-гативный эффект вегетокорригирующего, спазмолитического и седатив-ного компонентов восстановительного лечения изучаемого контингента больных (Б 45.3 по МКБ-Х) при взаимосочетании талассо-, бальнеопро-цедур, аппаратной физиотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегуляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию и т.д.). В пятой главе исследования на статистически достоверном уровне (р<0,05) наблюдений представлена лечебно-профилактическая и медико-экономическая эффективность предложенных схем восстановительной терапии с использованием природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи в реабилитации больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы в форме нейроциркуляторной астении. В заключении излагаются основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературы и акты внедрения результатов исследования в деятельность здравниц.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант (как главный врач — руководитель санаторно-отборочной комиссии муниципального учреждения здравоохранения Сочи «Городская больница №1» в пос. Лазаревское и по совместительству - научный сотрудник клинического отдела НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины) проводил целевой отбор на лечение в здравницы больных, состоявших в 2003-2009 годах на диспансерном наблюдении в названном ЛПУ по поводу нейроциркуляторной астении. Одновременно автор лично моделировал научные принципы курортной терапии в рамках профилактики и лечения кризов холинергического и адренергиче-ского типа у больных нейроциркуляторной астенией. Кроме этого диссертант на базе названного муниципального учреждения здравоохранения Лазаревского района лично проводил научное обоснование использования прогрессивных методов физиотерапевтического воздействия на больных с нейроциркуляторной астенией при купировании «панических атак» как следствия симпатико-адреналовых кризов. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины, а также санатория «Тихий Дон» (пос. Лазаревское Краснодарского края), за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в публикациях.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной НИР Научно-исследовательского института нейроортопедии и восстановительной медицины совместно с санаторием «Тихий Дон» Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи. Результаты исследования докладывались на: II научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2003); на VIII и IX научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Курсы» (Сочи: 2005, 2006); международном медицинском Форуме «Здравница-2009» (Самара, 2009); научно-практической конференции «Достижения и перспективы восстановительной медицины» (Горячий Ключ Краснодарского края, 2009).

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,7 п.л., 1000 экз.) и 1 статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2009 годов: в муниципальном учреждении здравоохранения Сочи «Городская больница №1» (354200, Россия, Краснодарский край, Лазаревский район г. Сочи, ул. Энтузиастов, 17; акт внедрения №32 от 02.09.2009); в санатории «Тихий Дон» (354200, Россия, Краснодарский край, пос. Лазаревскрое, ул. Кольцевая, д.10; акт внедрения №18 от 31.08.2009); в санатории «Морская звезда» (354200, Россия, Краснодарский край, пос. Лазаревское, ул. Победы, д. 53; акт внедрения №07 от 03.09.2009); в НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, Краснодарский край, Лазаревский район Сочи, ул. Лазарева, д.11; акт внедрения №15 от 04.09.2009). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №502 от 04.09.2009).

Положения и результаты исследования, выносимые на защиту.

1. Осуществленная нами систематизация современных методологических подходов к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, позволила выявить недостаточную информированность врачей муниципальной сети здравоохранения о высокой терапевтической эффективности природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи в случае их обязательной конгрегативности (т.е. функционального слияния или методического соединения саногене-тических свойств) в рамках восстановительного лечения названного контингента пациентов.

2. Выделенные нами научные принципы курортной терапии для больных нейроциркуляторной астенией имеют сущностные отличия в моделировании схем немедикаментозной профилактики и санаторного лечения кризов холинергического (отдельно) и адренергического типов.

3. Проведенный нами терапевтический мониторинг (коррекция) в здравницах Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи состояния больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы позволяет достоверно (р<0,05) констатировать, что впервые разработанные нами особые (щадящие) методики талассолечения предупреждают у 59-61% подобных пациентов развитие негативных метеопатических реакций при вагоинсулярных кризах, возникающих вследствие резкого изменения парциального давления кислорода в воздухе, сочетанных термобарических ситуаций и при других фронтальных погодных окклю-зиях.

4. Ведущим фактором позитивного физиотерапевтического воздействия на больных нейроциркуляторной астенией при купировании у них «панических атак» (как следствия симпатико-адреналовых кризов) выступает научно обоснованная и разработанная нами частная методика ультра-тонтерапии в чередовании с сеансами биологической обратной связи на БОС-программном комплексе «БИОсвязь» (Россия).

5. Представленный нами конгрегативный эффект вегетокорригирующе-го, спазмолитического и седативного компонентов немедикаментозного лечения в здравницах и муниципальных учреждениях здравоохранения (т.е. на базах исследования) больных нейроциркуляторной астенией заключается в быстром купировании (при врачебно-тактическом следовании нашим схемам восстановительной терапии) таких патофизиологических состояний у изучаемого контингента пациентов, как головокружения, головные боли, появление неприятных ощущений в области сердца, учащение ритма сердечных сокращений на фоне дискомофрта в эпига-стрии, суставах и т.д.

6. Доказательность лечебно-профилактической эффективности предложенных схем восстановительного лечения больных нейроциркуляторной астенией строится не только на факте выписки из баз исследования со значительным улучшением (17,79%) или улучшением (74,38%) объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия больных основной группы наблюдения (лечившихся по авторским технологиям), но и опирается на данные катамнестической оценки качества жизни этих же больных, когда (спустя год после реабилитации): у 76,5% по их собственной оценке восстановилось психологическое здоровье; 90,3% чувствовали себя здоровыми физически; у 73,6% восстановилось социальное функционирование.

Выводы.

1. Наш собственный анализ современных методических и методологических подходов к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, позволяет констатировать повышенное внимание ведущих научных школ к использованию новых фармпрепаратов (на фоне недостаточной, на наш взгляд, информированности об эффективности природных физических факторов) при восстановительном лечении названного контингента пациентов.

2. Сущностные отличия в моделировании научных принципов курортной терапии предрасполагают четкое разграничение мероприятий медико-психологической немедикаментозной профилактики и лечения кризов холинергического и адренергического типов у больных нейроцирку-ляторной астенией, когда в первом случае, исходя из особенностей клинического проявления холинергических состояний (тошнота, обильная потливость головы и туловища, брадикардия и т.д.) упор делался на интенсификацию теплых воздушных ванн (ЭЭТ от 23°; среднединамичных при скорости ветра 1-4 м/сек и продолжительностью от 15 мин. с ежедневным добавлением 10-15 мин. суммарно до Зх часов в том случае, если относительная влажность воздуха не превышала 56-70%) в сочета нии с солнечными ваннами по прерывистому режиму (особенно, в дни с быстрым прохождением антициклонов), т.е. в период 10-12 часов утра время пребывания на солнце ограничивалось изначально эквивалентом в 0,5 биодозы и суммарно достигало 1,5 биодозы, ас 16 до 18 часов вечера общие и местные естественные солнечные ванны достигали значений в 2,5 биодозы. Гелиопроцедуры для пациентов, склонных к адренергиче-ским кризам, характеризующимся в т.ч. тахикардией, пятнистой гиперемией кожных покровов и умеренным повышением АД, имели сущностные отличия в том, что изначально рекомендовались в объеме 0,25 биодозы и максимально доводились до 1,0 биодозы, но рост этой процедуры не мог превышать 0,25 биодозы в день.

3. Терапевтический мониторинг профилактики и лечения кризов ваго-инсулярной природы у больных нейроциркуляторной астенией позволил достоверно (р<0,05) зарегистрировать факт купирования у них признаков пограничной гипергликемии, когда натощак (в плазме крови, взятой из вены) изначальная концентрация глюкозы 5,6±0,1 ммоль/л снижалась до 3,6±0,1 ммоль/л в основной группе наблюдения (принимавшей лечение по нашим схемам), а в контрольной группе (на фоне фронтальных погодных окклюзий, сопровождающихся падением парциального давления кислорода в атмосфере и внезапными изменениями влажности воздуха) параметры транзиторной гипергликемии изменялись мало, оставшись на уровне 5,58±0,1 ммоль/л.

4. Данное нами научное обоснование инновационных приемов физиотерапевтического воздействия на больных нейроциркуляторной астенией при профилактике и купировании у них клинических проявлений, так называемых, «панических атак» базировалось на взаимосочетании процедур ультратонтерапии и сеансов аппаратной биологической обратной связи (БОС-терапии, особенно, для пациентов, склонных в период холи-нергических кризов к гипертонусу скелетных мышц), что позволило оптимизировать характеристики реографических кривых, в т.ч. получить позитивную динамику артериального компонента (А), который у больных основной группы наблюдения в фронтомастоидальном отведении (ФМ) увеличился до значений 0,163±0,03 Ом (при N=0,162-0,166 Ом) и при окципитомастоидальном отведении до уровня 0,147±0,01 Ом (при N=0,146-0,149 Ом).

5. Конгрегация, т.е. соединение или функциональное слияние терапевтического потенциала природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны российского Причерноморья, научно трактовалось нами как этапное внедрение четырех основных методических приемов: продолжительности, кратности, сезонности, совместимости талассопро-цедур и иных ингредиентов предложенных схем немедикаментозного лечения больных нейроциркуляторной астенией, что при проведении кардиоинтервалографии объективизировась следующей позитивной динамикой: показатель вариационного размаха (Дх) в основной группе наблюдения увеличился с 0,18±0,01 сек. до 0,28±0,02 сек., а мода (Мо) выросла на 8,9% с 0,72±0,02 сек. до 0,79±0,01 сек. на фоне увеличения почти в 1,6 раза коэффициента вариации (с 3,8±0,2% до 5,9±0,3%). 6. Лечебно-профилактическая эффективность разработанных и внедренных немедикаментозных схем восстановительного лечения изучаемого контингента больных (Б 45.3 по МКБ-Х) подтверждается тем, что до 74 % пациентов были выписаны из баз исследования с улучшением объективных показателей здоровья, в т.ч. у 55,1% больных основной группы наблюдения удалось купировать возникавшие симптомы холи-нергического криза, а у 33,1% купировать клинические проявления ад-ренергических кризов нейроциркуляторной астении. Одновременно у больных контрольной группы (лечившихся по стандартным методикам, сформированным еще в середине прошлого века) число выписанных без улучшения состояния здоровья было в 2,3 раза выше, чем среди больных основной группы, проходивших реабилитацию по авторским методикам.

Рекомендации.

Расширенное внедрение представленного немедикаментозного инструментария в процесс восстановительного лечения больных нейроцир-куляторной астенией возможно при неукоснительном соблюдении:

1) чередования (в рамках научно обоснованной авторской методики физиотерапевтического воздействия) сеансов ультратонтерапии с использованием отечественного аппарата III поколения «Ультрадар-МедТеКо» (частота релаксационных колебаний 110 кГц; частота гармонических колебаний 22 кГц; время процедур при установке точечного и шейного электродов 3-5-10-15-20-25 мин. по нарастающей; N 8-10 в дни, свободные от общих минеральных ванн) с сеансами биологической обратной связи на аппаратно-программном комплексе «БИОсвязь» (сертификат соответствия РОСС 1Ш. МЕ 20/325) в ходе купирования или профилактики «панических атак» как следствия симпатико-адреналовых кризов.

2) методического взаимосочетания талассо-, бальнеопроцедур, аппаратной физиотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегуляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию и т.д.) для достижения позитивного терапевтического эффекта за счет вегетокорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов предложенных схем немедикаментозного восстановительного лечения названного контингента больных (Б 45.3 по МКБ-Х).

Заключение.

Актуальность исследования объясняется тем, что по свидетельству известных отечественных и зарубежных авторов до 70% населения земного шара подвержено клиническим проявлениям соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы. В частности, на Женевской Конференции по Десятому пересмотру Международной классификации болезней докладчики от ВОЗ ссылались на то, что первые проявления соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы могут возникнуть в детском или юношеском возрасте, но наиболее частые проявления этой патологии встречаются в возрасте 20-45 лет. У женщин эта патология встречается в три раза чаще, чем у мужчин. Особенно подвержены этой патологии подростки, у которых происходит гормональная перестройка на фоне больших нагрузок в школе, экзаменов; бизнесмены, работающие по 12-14 часов в сутки и их жены; женщины в климактерическом периоде. Вместе с тем, ряд известных западных исследователей обозначают как несовершенную существующую систему медикаментозной коррекции клинических проявлений соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, а отечественные ученые в цикле системных публикаций 2001-2005 годов называют нелекарственные схемы восстановительной терапии наиболее эффективным методологическим инструментарием коррекции (изначально нарушенной) проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и активации ферментных систем у пациентов, страдающих нейроциркуляторной астенией.

Цель исследования - научное обоснование прикладной медицинской перспективы соединения или функционального слияния (т.е. конгрегации) природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи и прогрессивных методов физиотерапевтического воздействия в рамках авторских схем метеопрофилактики и восстановительного лечения больных с различными клиническими проявлениями нейро-циркуляторной астении (Б 45.3 по МКБ-Х). Названная цель обусловила постановку следующих основных задач исследования:

- выделить сущностные отличия в моделировании научных принципов курортной терапии в рамках профилактики и лечения кризов холинерги-ческого и адренергического типа у больных нейроциркуляторной астенией;

- провести терапевтический мониторинг (коррекцию) в здравницах ме-теопатических реакций и патофизиологических состояний у больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы при ваго-инсулярных кризах;

- получить на достоверном уровне наблюдений в рамках экспериментальной части исследования конгрегативный эффект вегетокорриги-рующего, спазмолитического и седативного компонентов немедикаментозного лечения в здравницах изучаемого контингента больных (при взаимосочетании талассо-, бальнеопроцедур, аппаратной физиотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегуляции.

Эмпирической базой исследования являлся терапевтический мониторинг единиц наблюдения, т.е. 560 больных нейроциркуляторной астенией, объединенных (по возрасту, полу, профессиональному признаку и клиническим проявлениям основного заболевания) в рандомизированные группы, первую из которых составила основная, численностью в 281 человек, где пациенты лечились по авторским технологиям), а второй являлась контрольная группа из 279 человек, проходивших реабилитацию в санаториях и ЛПУ пос. Лазаревское Краснодарского края в минувший 6-ти летний период по стандартным (сформированным ещё в середине прошлого века) методикам. Базами исследования являлись: санатории Лазаревской рекреационной зоны «Тихий Дон» и «Морская звезда»; муниципальное учреждение здравоохранения Сочи «Городская больница №1», где почти 63% наблюдаемых пациентов находились на диспансерном наблюдении по поводу соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы и Лазаревский «Научно-исследовательский институт нейроортопедии и восстановительной медицины». Наличие на черноморском побережье термобарических погодных ситуаций, характеризующихся внезапными одномоментными колебаниями температуры окружающей среды с одновременным падением парциального давления кислорода в воздухе, заставляло прибегать (для достижения вегетокорригирующего эффекта) к интенсивному использованию процедур аэротерапии, когда назначались теплые воздушные ванны: среднединамичные (при скорости ветра 1-4 м. сек). Эти ванны начинали с 15 мин., прибавляя ежедневно по 15 мин. до суммарного достижения Зх часов при относительной влажности 55%. Существенным отличием в рамках профилактики и лечения кризов холинергического типа и кризов адренергического типа у больных нейроциркуляторной астенией были разные методики назначения гелиотерапии. В частности, исходя из особенностей клинического проявления холинергического криза (тошнота, обильная потливость головы и туловища, брадикардия и т.д.), солнечные ванны рекомендовались по прерывистому режиму (особенно, в дни с быстрым прохождением антициклонов), когда с 10 утра до 12 дня время пребывания на солнце ограничивалось изначально эквивалентом в 0,5 биодозы, а максимально достигало 1,5 биодозы. С 16 до 18 часов в теплый период года общие и местные естественные солнечные ванны могли достигать для этих больных значений в 2,5 биодозы. Иная (щадящая) тактика предпринималась для больных, склонных к ад-ренергическим кризам, характеризующимся в т.ч. повышением АД, тахикардией, пятнистой гиперемией кожных покровов. Этим пациентам солнечные ванны изначально рекомендовались в объеме 0,25 биодоз и максимально доводились до 1 биодозы, но рост этой процедуры не мог быть выше 0,25 биодозы в день. Седативный компонент восстановительного лечения для названного контингента больных достигался морскими процедурами. Спазмолитический компонент восстановительного лечения обеспечивался особыми режимами питьевой и наружной бальнеотерапии. Так, для названного контингента пациентов в водолечебницах баз исследования использовались (в зимнее время) воздушно-пузырьковые («жемчужные») общие ванны на основе морской воды, также содержащей ионы брома и йода. Авторская модификация питьевых режимов природной минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения заключалась в том, что в установочный период (3-5 дней) названному контингенту пациентов назначалась указанная минеральная вода по 200-250 мл. 1:0=23-250С за 30 минут до еды, а затем (при хорошей переносимости) переходили к шестикратному приему в сутки по 300 мл. за 30 минут до еды и через 2-3 часа после еды. Для профилактики возникновения «панических атак» (как следствия симпатикоадреналовых кризов) использовалась впервые предложенная нами конгрегативная методика физиотерапевтического воздействия сеансами ультратонтерапии в чередовании с сеансами БОС-терапии для релаксации скелетной мускулатуры в рамках методики «Электромиограмма по Джекобсону» (для больных, склонных при холи-нергических кризах к гипертонусу скелетных мышц) или по методике БОС-перестройки ритмической структуры электроэнцефалограммы (ЭЭГ-БОС) для больных, склонных к адренергическим кризам.

Проводя анализ эффективности представленных конгрегативных методических и методологических подходов к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, следует подчеркнуть, что в диагностике и лечении подобных пациентов ведущие мировые научные школы все больше опираются на аппаратные способы объективизации состояния этих индивидуумов. Одним из подобных способов является лазерная допплеровская флоуметрия, что в рамках настоящего исследования выполнялась по методике Д.Б. Кульчицкой, Т.В. Петровой, И.П. Бобровницкого (2003) на отечественном аппарате ЛАКК-01 (таблица 21). Комментируя данные таблицы 21 следует указать, что показатель ПМ (т.е. среднее значение микроциркуляции) позволяет определить (при N=4,05-4,1 перф.ед.) не только количество функционирующих капилляров в исследуемом участке кожи, но и дать представление о скорости движения эритроцитов, а также определить величину гематокрита в микрососудах. Превышение этого показателя до лечения (4,38-4,39 перф. ед.) свидетельствовало о том, что среди пациентов обеих групп наблюдения лабильность сосудов была существенно повышена, с чем и связывались такие клинические проявления нейроциркуляторной астении, как повышенная утомляемость, головные боли, нарушения сна и регуляции потоотделения, учащенное сердцебиение на фоне пониженного АД до 85/56 мм рт.ст. утром в покое и достижения границ 137/86 мм рт.ст. вечером. Следует отметить, что предложенные нами схемы конгрегативной курортной терапии позволили после лечения оптимизировать так называемый параметр «В» (N=106,95-130,48 отн.ед.), который оказался равен у больных основной группы наблюдения значению 121,15±0,12 отн.ед. (т.е. нормализовался), а в контрольной группе не смог преодолеть верхний порог нормы, оставшись на уровне 131,89±0,14 отн.ед. в рамках амплитудно-частотного анализа параметров ЛДФ-грамм наблюдаемых пациентов с нейроциркуляторной астенией. Иные методы аппаратного и лабораторного обследования использовались в рамках дифференциальной диагностики тиреотоксикоза и клинических проявлений изучаемых форм соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, что представлено в таблице 22. Как показывают данные таблицы 22; проведенная нами систематизация показателей секреции тиреоидных гормонов свидетельствует о том, что предложенные формы немедикаментозного лечения в здравницах (в частности, интенсивного использования богатых йодом природных минеральных вод Лазаревской рекреационной зоны и задействования морских процедур по вышеописанной инновационной схеме) предопределяли развертывание последовательной цепи естественных приспособительных реакций организма, что в свою очередь, стимулировало механизмы функционального захвата природного йода щитовидной железой с последующей активизацией этапов его внутритиреоидного метаболизма. Косвенным подтверждением этого служит тот факт, что имевшееся изначально функциональное превышение размеров щитовидной железы при её УЗИ-диагностике у 21-22% наблюдаемых больных не восстановилось лишь у 0,71% пациентов из основной группы наблюдения, что было в 7,5 раза ниже, чем у больных из контрольной группы наблюдения, где использовались только устаревшие (стандартные) схемы реабилитации больных нейроцир-куляторной астенией. Одновременно секреция тиреоидного гормона, достоверно повышенного до уровня 3,13-3,15 мЮ/мл (при N=0,27-2,71 мЮ/мл) у пациентов обеих групп наблюдения при поступлении на базы исследования, нормализовалась у 90,3% (п=254, р<0,050 больных основной группы наблюдения, достигнув уровня 1,91±0,56 мЮ/мл. Вместе с тем, в контрольной группе наблюдения секреция свободного тироксина (ЫСвТ4= 10-25 рто1/л) и трийодтиронина (1ЧТЗ=0,6-2,0 нг/мл) оставалась низкопродуцентной, так и не достигнув нормы (9,51 ±0,02 рто1/л и 0,54±0,01 нг/мл соответственно). По данным таблицы 23 результаты ве-лоэргометрических проб показывают, что предложенные нами схемы восстановительного лечения позволяли увеличивать продолжительность указанных проб у пациентов основной группы наблюдения в 1,8 раза, тогда как аналогичный критерий ВЭМ-проб у пациентов из контрольной группы при выписке из баз исследования увеличился лишь в 1,5 раза. Соответственно возрос и объем выполненной работы, составив (при истечении срока санаторной реабилитации по авторским схемам) 5516±0,47 кгм/мин в основной группе наблюдения и лишь 4546±31,0 кгм/мин в контрольной группе. В этих условиях количество пациентов в основной группе наблюдения, которые могли достигать намеченную частоту сердечных сокращений, итогово возросло в 1,79 раза, составив 88,6% (против изначальных 49,4%), а отрицательный характер ВЭМ-проб (т.е. отсутствие возникновения болевых ощущений в сердце) регистрировался у 92,17% пациентов этой группы (против 70,6% аналогичных клинических проявлений в контрольной группе наблюдения, где так называемые «положительные», т.е. пробы, завершающиеся возникновением боли или иного дискомфорта в проекции сердца, сохранялись у четверти наблюдаемых больных). Комментируя данные таблицы 24 следует указать, что проведенный нами количественный анализ характеристик реографических кривых позволил констатировать позитивную динамику артериального компонента (А), который у больных основной группы наблюдения в фронтомастоидальном отведении (ФМ) увеличился до значений 0,163±0,03 Ом (при N=0,162-0,166 Ом) и при окципито-мастоидальном отведении (ОМ) вырос до уровня 0,147±0,01 Ом (при N=0,146-0,149 Ом). Обратная динамика отмечалась у показателя периферического сосудистого сопротивления (В/А), который при выписке из здравниц - баз исследования снизился у пациентов основной группы наблюдения в фронтомастоидальном отведении до 91,3% (при N=90-92%), а при окципитомастоидальном отведении до 108,4% (при N=107,9— 109,2%). Показатель венозного оттока (ВО), изначально увеличенный до 38,6% у этой же группы больных (при N=29-32%) снизился во фронто-мастоидальных отведениях по завершению санаторной реабилитации по нашим методикам до 30,5±0,1%, а в окципитомастоидальных отведениях до 40,3±0,1% на фоне нормализации другого ведущего компонента церебральной гемодинамики-коэффициента асимметрии (КА) до 35,8± 0,6% и 28,6±0,2% (соответственно) в названных отведениях. Комментируя данные таблицы 25 следует указать, что по правилам ВОЗ, принятым в 2002 году, уровень концентрации глюкозы натощак не должен превышать в цельной капиллярной или венозной крови значений 5,19 ммоль/л и 5,59 ммоль/л в плазме крови, взятой из вены. Более того, пограничной гипергликемией натощак сегодня признается состояние (в т.ч. при нейроциркуляторной астении), когда даже кратковременно (например, в период вагоинсулярных кризов) концентрация глюкозы в цельной капиллярной или венозной крови повышается свыше 5,6 ммоль/л, что и происходило у 69,5% (п=389, р<0,05) при поступлении на базы исследования больных суммарно из основной и контрольной групп наблюдения. Однако предложенные нами инновации в использовании природных физических курортных факторов Лазаревской рекреационной зоны позволили (в сочетании с вышеописанными методиками физиотерапевтического воздействия) существенно снизить этот показатель углеводного обмена (в основной группе до уровня 3,6±0,1 ммоль/л, а в контрольной до 5,58±0,1 ммоль/л). При этом, пероральный тест на толерантность к глюкозе (на 120-й минуте в крови и в плазме) оказался в основной группе пациентов практически нормализованным (7,1±0,2 ммоль/л), тогда как у пациентов контрольной группы продолжал сохраняться на пограничном уровне, почти не претерпев изменений (7,7±0,1 ммоль/л при выписке против 7,9±0,1 ммоль/л при поступлении на базы исследования). Обсуждая данные таблицы 26 надлежит указать, что в рамках исследования оценивалась динамика регуляции сердечного ритма у больных с такой ведущей формой соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, как нейроциркуляторная астения, для чего изучались следующие показатели интервалограммы: индекс напряжения; мода; амплитуда моды; вариационный размах; коэффициент вариации; индекс централизации, и др. При оценке показателей КИГ изначально (т.е. при поступлении на базы исследования) наибольший процент больных основной и контрольной группы наблюдения достоверно составили лица с симпатикотонией (п=405 или 72,32% от общего числа наблюдаемых), у которых максимальное значение ИН составило 279-281 усл. ед. Одновременно ваготония была установлена у 17,14% больных (п=96), причем, минимальное значение ИН у них составило 6,9 усл.ед. У остальных пациентов (п=59, или 10,54%) составили лица с эйтонией. При этом, у 56,25% (п=315, р<0,05) пациентов с исходной симпатикотонией или эйтонией диагностировалась при кардиоинтервалографии высокая активность центрального контура управления и усиление подкорковых влияний, что выражалось в виде резкого повышения исходного значения индекса централизации (ИЦ) до 235-236%. Вместе с тем, изначальное ослабление активности подкорковых нервных центров отмечалось только у 6,25% (п=35) суммарно наблюдаемых пациентов с исходной ваготонией. Реализованные в рамках исследования инновационные схемы восстановительного лечения позволили у пациентов с исходной симпатикотонией добиться достоверного (р<0,05) увеличения ряда показателей КИГ. Подобная динамика названных показателей КИГ (на фоне одновременного снижения ИН в 1,7 раза и АМо на 3,6%) свидетельствовала об уменьшении активности симпатической составляющей и усилении парасимпатических влияний, что позволило итогово нормализовать вегетативный тонус почти у 90% больных из основной группы наблюдения, а количество пациентов с избыточной вегетативной реактивностью (в этой группе) сократить в 2,1 раза. Вместе с тем, в контрольной группе наблюдения индекс напряжения удалось снизить стандартными методами лечения лишь на четверть, а изначально повышенный до 235±10% индекс централизации опустился после реабилитационных мероприятий лишь на 5,96%, что позволяет говорить о сохранении у подавляющего большинства больных контрольной группы наблюдения (при выписке из баз исследования) избыточной вегетативной реактивности.

Обсуждая данные таблицы 27 надлежит указать, что со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия были выписаны из баз исследования 17,79% больных основной группы наблюдения и лишь 8,96% (т.е. меньше почти в 2 раза) больных из контрольной группы наблюдения. К тому же из последней группы больных без улучшения аналогичных показателей были выписаны 18,64% пациентов, что в 2,3 раза превышало аналогичный показатель среди больных основной группы, лечившихся по нашим инновационным методикам. Остальные 72-74% пациентов из обеих групп наблюдения были выписаны с достоверным улучшением объективных показателей здоровья. Так, у 55,1% больных основной группы наблюдения удалось купировать возникавшие часто симптомы холинергического криза, а у 33,1% купировать клинические проявления адренергических кризов нейроциркуляторной астении. В контрольной группе аналогичные показатели были хуже в 2,3-2,4 раза. Сходная динамика наблюдалась при анализе результатов анкетирования (спустя 1 год после выписки из баз исследования) этих же больных по почте или телефону при использовании российской версии опросника М08-8Р-36, когда по собственной оценке больных из основной группы наблюдения, у 76,5% восстановилось психологическое здоровье, 90,3% чувствовали себя физически здоровыми, а социальный статус восстановился у 73,6% Аналогичные показатели у пациентов из контрольной группы наблюдения по их собственной оценке были ниже на 13-19%.