Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Принципы восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи больных фибромиалгическим синдромом

На правах рукописи

-

Прибежищая Галина Николаевна

ПРИНЦИПЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ЗДРАВНИЦАХ КУРОРТА СОЧИ БОЛЬНЫХ ФИБРОМИАЛГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Специальность: 14.03.11- Восстановительная медицина,

спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

2 2 ИЮЛ ?010

Сочи-2010

004608892

Работа выполнена в клиническом отделе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины г. Сочи.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Барташевич Владимир Владимирович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Криничанский Александр Владимирович; доктор медицинских наук Зиняков Николай Тимофеевич.

Ведущая организация: Медицинский институт ГОУ В ПО «Тульский

Защита состоится 26 июня 2010 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи), а с текстом автореферата на сайте www.niz-kir.com.

Автореферат разослан 25 мая 2010 г.

государственный университет»

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Фибромиалгический синдром (ФМС) является распространенным и, тем не менее, недостаточно изученным заболеванием (А.М.Вейн, 2004; Г.А. Иваничев, 2007; M.B.Yunus, A.Masi, 2000; J.G.Travel, D. Simons, 2004). Ежегодно ФМС болеют 10 миллионов американцев, 4,4% норвежских женщин, 6,5% российских пациентов (Г.А.Иваничев, Н.Г.Старосельцева, 2002) и встречается у 5-10% пациентов в общеклинической практике, в 2-4% общей популяции (G.Alen, B.S.Galer, L.Schvartz, 2000). ФМС длительное время рассматривался как ревматологическое заболевание: среди всех причин обращения к ревматологу 15% составляют больные фибромиалгией (В .JL Голубев, 2002; Е.И.Федорова, 2002). Значительно чаще ФМС страдают женщины (J.C.Wootton, 2000), но клинические проявления заболевания при одинаковом наборе симптомов более выражены у мужчин (D.Buskila, 2001).

Согласно Американской коллегии ревматологов существуют обязательные, большие и малые критерии диагностики ФМС (F.Wolfe et al.,2000). Обязательными являются длительно существующая (более 6 месяцев) распространенная боль в мышцах, связках, утренняя скованность в суставах; наличие специфических болезненных (минимально в 11 из 18 возможных) точек при отсутствии соматических заболеваний, способных вызвать эту боль; наличие изменений психовегетативной сфере в виде нарушений сна и депрессии (В.Л.Голубев, А.М.Вейн, 2002; Г.А. Иваничев, 2007;). Длительное время ФМС и миофасциальный болевой синдром (МФБС) считали различными нозологическими формами (С.Б. Короткова, 2000; Г.Р. Табеева и соавт., 2000; А.М.Вейн, 2004), однако в последнее время в результате детального изучения морфологических (D.Simons, 2001; 2004), биохимических (S.Mense, 1995), электрофизиологических (Ф.И.Девликамова,2004; S.Mense, 2000) и патогенетических (И.Р.Шмидт, 2001) особенностей развития заболевания установлено, что ФМС является результатом генерализации существующей миофасциальной боли в выраженный алгический синдром с психовегетативными и иммунными реакциями, участием центральной нервной системы и включением механизмов эндокринной регуляции (Г.А.Иваничев, Н.Г.Старосельцева, 2002; В.В.Барташевич, 2005).

Учитывая высокую распространенность и полиморфизм симптомов заболевания, в лечении ФМС используется большой диапазон фармакологических и немедикаментозных методов. Это местные и общие аналгетики, миорелаксанты, ботокс, гормональные, противовоспалительные, снотворные препараты, антидепрессанты, акупунктура, массаж, диетотерапия, методы аппаратной физиотерапии и мануальной терапии, постизометрическая релаксация. Исследований, посвященных системному патогенетически обоснованному использованию факторов рекреационной курортной зоны Сочи в лечении ФМС в доступных литературных источниках в рамках контент-анализа не обнаружено.

Степень разработанности проблемы лечения ФМС достаточно высока: например, в России и развитых странах Европы не менее одного раза в три года проводятся международные конференции, посвященные диагностике и лечению больных указанной патологией. Исследованиями отечественных ученых

установлено (Н.Н.Яхно и соавт., 2003; Г.А.Иваничев, 2007), что нозологическая форма изучаемого заболевания (М 79.1 по МКБ-Х) формируется как генерализованная стадия неревматических распространенных мышечных болей, при которых отмечается выраженные двигательные, психовегетативные нарушения, существенно снижающие качество жизни больного. Ряд авторов (Айрапетян Т.А., 2008; Стариковская Г.В., 2009) показали эффективность использования природных и преформированных факторов курорта Сочи в лечении шейного миофасциального болевого синдрома. Исследований, посвященных использованию санаторно-курортных факторов г. Сочи в лечении генерализованного миофасциального болевого (фибромиалгического) синдрома в открытых источниках не идентифицировано. Этот факт послужил причиной выполнения данного научного исследования.

Цель исследования: разработка, научное обоснование и внедрение комплексных схем восстановительного лечения больных фибромиалгическим синдромом с использованием природно-климатических факторов рекреационной зоны курорта Сочи.

Предмет исследования: современные научные патогенетически детерминированные подходы к использованию природно-климатических факторов для лечения больных фибромиалгическим синдромом.

Объект исследования: клинические проявления фибромиалгического синдрома и их динамика при использовании в терапии указанного заболевания классических и авторских схем восстановительного лечения.

Гипотеза исследования: коррекция полиморфных и выраженных клинических проявлений фибромиалгического синдрома комплексом патогенетически обоснованных немедикаментозных методов лечения, наиболее полно использующих природно-климатические факторы рекреационной зоны курорта Сочи. В результате реализации данной гипотезы разработаны и внедрены в практику ряда санаторно-курортных учреждений г.Сочи показавшие свою эффективность авторские схемы бальнео-, аэро-, талассотерапии, ЛФК, методика диагностики активных миофасциальных триггерных пунктов.

Поставленная цель определила решение следующих задач:

- представить критический авторский анализ литературных и официальных источников отечественных и зарубежных медицинских школ о методических и методологических принципах лечения больных фибромиалгическим синдромом, использованию природных и преформированных физических курортных факторов при восстановительном лечении больных указанной патологии;

- разработать систему восстановительного лечения больных фибромиалгическим синдромом, основанную на немедикаментозном купировании патогенетических механизмов его развития;

- определить основные и особо значимые компоненты схемы восстановительного лечения больных фибромиалгическим синдромом в здравницах курорта Сочи;

- на статистически достоверном уровне доказать эффективность предложенных схем восстановительного лечения указанного контингента больных в санаторно-курортных учреждениях курорта Сочи.

Теоретическую и методологическую основу исследования составили научные исследования российских и иностранных курортологов, неврологов, ревматологов, специалистов восстановительной медицины (Н.А.Гаврикова, Л.А. Ульяновой, И.А.Балабановой, БЛ.Винокурова, А.М.Вейна, Г.А.Иваничева, В.А. Епифанова, В.В.Барташевича, Г.В.Стариковской, О.Этопз. Б.Мепзе, М.В. Уипиз, А. Мая!, ¿Тгауе1, К.Ма^пе, 2000-2009) по различным аспектам понимания патогенетических основ развития фибромиалгического синдрома и использования различных немедикаментозных и природно-климатических факторов зарубежных и отечественных курортов.

Научная новизна исследования доказывается результатами, полученными лично автором за пятилетний период проведения своих научных исследований (с 2005 по 2010 г.г. включительно):

- впервые патогенетически обоснованы и внедрены принципы использования природно-климатических и физических факторов в лечении больных фибромиалгическим синдромом, проходящих лечение в здравницах курорта Сочи.

- впервые выявлены основные и особо значимые факторы рекреа-ционной зоны курорта Сочи в лечении больных фибромиалгическим синдромом.

- впервые на статистически достоверном уровне наблюдений доказана эффективность авторских схем терапии указанного контингента больных с использованием немедикаментозных методов лечения в здравницах курорта Сочи.

Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими авторами, заключается в ранее не используемом (другими авторами) принципе одновременного сочетания предложенных авторских методик бальнео-, аэро-, талассотерапии, ЛФК в лечении фибромиалгического синдрома в условиях курорта Сочи.

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 является предложенные авторские схемы бальнеотерапии: в виде общих минеральных воздушно-пузырьковых ванн с морской водой, чередующиеся с процедурами подводного душа-массажа; и применения питьевой гидрокрабонатно-хлоридной-натриевой-щелочной-борно-фтористой природной минеральной лечебной воды "Лазаревская" скважины №84-М Волконского месторождения; аэротерапии; талассотерапии; реедукации (переобучения) движений с помощью упражнений ЛФК, стимулирующих преимущественно тоническое мышечное сокращение.

Практическая значимость и соответствие темы, я также результатов работы требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Лечебно-профилактический аспект значимости данного научного исследования для специальности 14.03.11 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия - основывается на полученных за пятилетний период (с 2005 по 2010 годы) статистически достоверных результатах внедрения авторского комплекса использования природно-климатических факторов курорта Сочи в лечении больных фибромиалгическим синдромом. Кроме этого, практически значимым является то,

что автором в рамках исследования предложен и внедрен способ диагностики триггерных мышечных уплотнений с использованием кардиоинтервалографии, являющийся методом объективизации боли. Автором также предложен способ реедукации (переобучения) движений с помощью упражнений ЛФК, стимулирующих тоническое мышечное сокращение, который как показали проведенные исследования, является эффективным методом профилактики рецидивов фибромиалгического синдрома. Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий использования лечебных физических факторов, физических упражнений, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии неблагоприятных факторов среды и деятельности, а также медицинской реабилитации больных.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы, включающих 112 отечественных и 57 зарубежных источников, приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц курорта Сочи. Основной текст диссертации изложен на 136 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы).

Личный вклад диссертанта заключается в том, что она как научный сотрудник клинического отдела НИИ нейроортопедии и. восстановительной медицины (г.Сочи) в период с 2005 по 2010 г., основываясь на проведенном анализе литературных источников, разрабатывала общие и индивидуальные схемы лечения больных фибромиалгическим синдромом с использованием природно-климатических факторов курорта Сочи; проводила анализ эффективности предлагаемых схем лечения, обрабатывала получаемые от больных анкеты об отдаленных результатах лечения, проводила статистический анализ полученных результатов. По результатам исследования автором проводилось составление таблиц, а также компьютерное оформление материалов диссертации в виде схем, диаграмм и рисунков. Ряд исследований проведен автором работы совместно со специалистами санаторно-курортных учреждений г.Сочи: НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г.Сочи), санатория «Тихий Дон» (г.Сочи), санатория «Морская звезда» (г.Сочи), за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования есть ссьики в тексте диссертации, а их перечень представлен в списке публикаций.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены: на межкафедральной научной конференции кафедр неврологии и рефлексотерапии, неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» (2005), научно-практических конференциях НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г. Сочи): «Проблемы диагностики и лечения миофасциальной боли»

(2008), «Информационные технологии в курортологии, реабилитации и рекреации»

(2009). Работа апробирована на заседании клинического отдела НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (Сочи, 2010).

Публикации. По теме исследования опубликовано 9 печатных работ, включая монографию (в соавторстве, личн. вклад - 2,1 п.л.) и 3 статьи в научных журналах, утвержденных в перечне ВАК Минобрнауки РФ-

Внедрение. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-профилактическую работу санатория «Тихий Дон» (354200, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Кольцевая, 10; акт внедрения № 16 от 19.03.10), санатория «Морская звезда» (354200, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Победы, 153, акт внедрения № 11 от 05.04.10), НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Лазарева, И; акт внедрения № 24 от 12.04.10).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Критический анализ современных медицинских воззрений на процесс восстановительного лечения, т.е. преимущества и недостатки использования методов немедикаментозной терапии и природных факторов отечественных и зарубежных курортов в коррекции вегетативных нарушений у больных фибромиалгическим синдромом.

2. Собственное научное обоснование системы комплексного использования физических природных факторов курорта Сочи в восстановительном лечении больных фибромиалгическим синдромом, т.е. ингредиенты немедикаментозного купирования патогенетических механизмов его развития.

3. Оптимальные режимы взаимосочетания (кратность, последовательность, продолжительность, сезонность) особо значимых компонентов (аэро- талассо-, бальнеотерапии, мануальной терапии, массажа и ЛФК) в лечении фибромиалгического синдрома.

4. Конкретизированная (статистически достоверная) эффективность предложенного алгоритма врачебной тактики курортолога при восстановительном лечении в здравницах Сочи больных с клиническими проявлениями фибромиалгического синдрома.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Базами исследования в рамках настоящей работы были определены следующие здравницы Сочи:НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г.Сочи), санаторий «Тихий Дон» (г.Сочи), санаторий «Морская звезда» (г.Сочи).

Единицами наблюдения в ходе настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора стали 292 больных ФМС основной и 279 - контрольной группы, проходивших в 2005-2010 годах восстановительное лечение на указанных базах исследования. Женщин основной группы было 214, мужчин 78, контрольной - 83 и 196 соответственно (табл.1). Средний возраст пациентов - 39,5±5,4 года.

Основная группа наблюдения была разделена на четыре подгруппы сравнения, пациентам которой назначались различные сочетания немедикаментозных лечебных факторов.

Таблица 1. Содержание программных лечебно-профилактических компонента* лечения бальных фибромиалжческим синдромом и характеристика единиц наблюдения.

Контрольная Основная группа наблюдения

группа 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа

Кол-во 279 72 71 74 75

пациентов Муж. Жен. Муж. Жен Муж. Жен Муж. Жен. Муж Жен.

в группе 83 196 19 53 21 50 19 55 19 56

Схема Массаж+МТ+ Массаж+МТ Массаж+МТ Массаж+МТ Массаж+МТ

лечения ЛФК + ЛФК(а)+БТн + ЛФК(а) + БТн+БТп +ЛФК(а) +БТн+БТп+ +ЛФК(а)+ БТн+БТп+

талассотера- талассо-

пия терапия +

+аэротерапия

Сокращения: МТ—мануальная терапия, ЛФК—лечебная физкультура, ЛФК(а) -лечебная физкультура, выполняемая по авторским методикам, БТн — бальнеотерапия наружная, БТп- бальнеотерапия питьевая

Методы исследования.

Все пациенты обследовались по стандартизированной программе

исследований: все отобранные для исследования пациенты осмотрены терапевтом, невропатологом, эндокринологом и другими специалистами с целью выявления сопутствующих заболеваний. Анализировалась учетная медицинская документация санаторно-курортных учреждений: санаторно-курортные карты, истории болезни. Полученные данные вносились в карту базы данных клинического исследования для последующей обработки. 36% пациентов поступили для контрольных и лечебных мероприятий повторно в разные сроки после проведенного первичного лечения. Катамнестическое наблюдение велось с помощью специально разработанных анкет в течение 3 лет.

При необходимости выполнялась рентгенография позвоночника в соответствии со стандартными принципами диагностики дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (Г.С.Юмашев, М.Е.Фурман, 1984). Для оценки статической составляющей динамического двигательного стереотипа организма был использован метод компьютерной оптической топографии (В.Н.Сарнадский, Н.Г.Фомичев, СЛ.Вильбергер, 2001,2003) в нашей модификации (Л.В.Куделькина и соавт., 2009). Исследование проводилось на аппаратно-программном комплексе «Супер-М» (Москва). Перед обследованием на кожу задней поверхности шеи, спины и нижних конечностей в области ортопедически значимых точек наносились цветные маркерные наклейки из светоотражающей пленки размером 4x4 мм (рис.1). Обследуемого ставили на предварительно сориентированную во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях площадку. Затем на тело пациента проецировалось изображение прямолинейных эквидистантных полос, форма которых деформировалась в соответствии с рельефом обследуемой поверхности. С помощью фотокамеры производилась съемка этого изображения и ввод его в компьютер в цифровом виде. Путем специальной программной обработки восстанавливалась форма дорсальной поверхности пациента в каждой точке введенного изображения. По цифровой

модели поверхности и выделенным на ней маркерными наклейками анатомическим ориентирам костных структур рассчитывались репрезентативные топографические параметры, количественно описывающие форму поверхности и позволяющие оценивать деформацию позвоночника в трех плоскостях - фронтальной, горизонтальной и сагиттальной.

Триггерный феномен обнаруженных болезненных мышечных гипертонусов устанавливали при поперечной пальпации исследуемой мышцы по следующим признакам: наличие отраженной спонтанной или вызванной боли; возникновению локального судорожного ответа или появлению вегетативной реакции увеличения частоты сердечных сокращений, регистрируемую по разработанному нами методу (Л.В.Куделькина и соавт., 2009). Интенсивность болевого синдрома оценивали по визуально-аналоговой шкале (А.Н.Белова, 2000) и по классификации мышечной боли, предложенной Г.А.Иваничевым и Н.Г.Старосельцевой (2002). Количественная и качественная оценка депрессивных состояний проводилась по шкалам самооценки W.Zung (1965). Уровень личностной и реактивной тревоги оценивали методом Ч.Д.Спилбергера в адаптации Ю.А.Ханина (1976). Уровень нервно-психического напряжения при стрессовых состояниях (слабый, средний, высокий) определяли по методике Т.А.Немчина (1983). Состояние самочувствия пациентов оценивали методом описательных определений боли (А.Н.Белова, О.Н.Щепетова, 2002) по десятибалльной ранговой шкале в нашей модификации. Вегетативный профиль обследуемых больных изучали согласно рекомендациям А.М.Вейна (2003). С целью углубленного изучения функции вегетативной нервной системы и функциональной активности сердца применялся метод спектрального анализа ритма сердца (САРС), проводившийся на аппаратно - программном комплексе «Валента» (С.-ГГетербург) и «ГТолиспектр-ритм» («Нейрософт», г.Иваново). Метод САРС позволяет диагностировать периодические составляющие в колебаниях ритма сердца и оценивать вклад симпатических и парасимпатических влияний в его регуляцию.

Периодическая числовая последовательность f(n) представляется в виде суммы гармоник, выраженной формулой спектрального разложения последовательностей, где числа zk и ак определяются при помощи быстрого преобразования Фурье:

Çn)=a0+al со<1 (2ra^+zl)4ii2cxB(2(2ravN)+z2)+akeo5^

Анализ полученных результатов проводили в соответствии с международными стандартами. Весь измеряемый диапазон разделен на четыре градации: HF (high frequency) - высокочастотный (0,15-0,4 Гц); LF (low frequency) -низкочастотный (0,04-0,15 Гц); VLF - очень низкочастотный (0,003-0,04 Гц); ULF - ультранизкочастотный (<0,003 Гц). Клиническое значение определено для первых трех диапазонов (A.Malliani, 1996, 1999). LF и HF-волны отражают роль сегментарного, a VLF - надсегментарного уровней вегетативной регуляции (Н.Б.Хаспекова, 1996). Отношение спектральных мощностей LF/HF (индекс вагосимпатического взаимодействия) количественно характеризовало текущее состояние симпатического и парасимпатического контура регуляции вегетативной нервной системы; по отношению VLFVLF2 (индекс централизации) судили о

напряжении центральных и сегментарных систем вегетативной регуляции (Р.М.Баевский, Г.Г.Иванов, Л.В.Чирейкин, и др., 2000; Р.М.Баевский, Г.Г.Иванов, 2004; В.М.Михайлов, 2002). Изучение вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения ортостаза проводилось по методикам М.Б.Кубергер, Н.А.Белоконь, Е.А.Соболевой и др. (1985), И.В.Бабунц, Э.М.Мириджанян, Ю.А. Машаех (2001), В.М.Михайлова (2002). Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при I > или равном 2. Объем выборки наблюдений был репрезентативным, так как он лежал в пределах от р=0,95 до р=0,97.Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок.

Методы лечения.

Мануальная терапия больных фибромиалгией включала постизометрическую релаксацию (ПИР) с использованием дыхательных и глазодвигательных синкинезий (Г.А.Иваничев, 2003), методы сегментарного позиционирования (Ю.В.Чикуров, 2003), ритмическую, толчковую, позиционную мобилизацию и(или) мобилизацию ротацией в положении лежа, мобилизационно-манипулягавные и мышечно-энергешческие техники (А.Б.Ситель, 1998; Г.А.Иваничев, 2003; R.Maigne, 1989). Массаж проводился по классическим методам (В.И.Дубровский, А.В.Дубровская, 2001). Процедура выполнялась с включением наиболее значимых для конкретного больного регионов (10 - 12 сеансов).

Использование природных факторов рекреационной зоны курорта Сочи. Назначение индивидуальных режимов пребывания на свежем воздухе в одежде (в покое и в движении) изучаемому контингенту больных проводили в соответствии с адаптированными нами для пациентов ФМС таблицами «Исчисление продолжительности воздушных ванн». Единица "КЛО" рассчитывалась по методике В. И. Сырмолотова и др. как показатель потери тепла со всей поверхности тела человека (6,5 вт/м), что позволяло сделать выбор адекватной одежды сообразно со шкалой, характеризующей теплоизоляционные качества различных видов одежды.

Аэротерапия включались в комплекс терапии, как один из важнейших компонентов лечения, оказывающее выраженное психотерапевтическое воздействие на больных ФМС.

Воздушные ванны подразделялись: - в зависимости от значений ЭЭТ - на теплые (ЭЭТ выше 23°), индифферентные (ЭЭТ 21-22°), прохладные (ЭЭТ 17-20), умеренно-холодные (ЭЭТ 15-16°); - по аэродинамическому воздействию на аэростатические (при штиле), слабодинамические (при скорости ветра до 1м/сек), среднединамические (при скорости ветра 1-4 м/сек), сильнодинамические (при скорости ветра более 4 м/сек); - по гигрометрическим условиям на сухие (при относительной влажности менее 55%), умеренно сухие (при относительной влажности воздуха 56-70%), влажные (при относительной влажности 71-85%) и сырые (при относительной влажности более 85%). Психотерапевтическое воздействие воздушных ванн было более выраженным при организации

аэротерапевтической процедуры в форме дневного сна в климатопалате (схема 1). Изучаемым группам пациентов сон на свежем воздухе в одежде назначался по режиму №2 (умеренно интенсивного воздействия), который в завершающей фазе лечения (при благоприятных метеоусловиях) расширялся до режима №3 (интенсивного воздействия). Продолжительность воздушных ванн регулировалась в рамках настоящего исследования в соответствии с классической систематизацией врачебных прописей аэротерапевтических процедур по различным режимам воздействия. Режим №1 (слабое воздействие) использовался на начальных этапах восстановительного лечения. В случае хорошей клинической эффективности и переносимости назначенных процедур указанные пациенты постепенно переводились на режим № 2 (умеренно-интенсивного воздействия), а при выписке из базы исследования пациенты переводились на режим № 3 (интенсивного воздействия) аэротерапевтических процедур. В комплекс аэротерапии включались утренняя гигиеническая гимнастика, гимнастика на берегу моря, а также свободные игры на воде, лечебная гребля, дозированная ходьба по маршрутам различной степени тяжести, ЛФК на свежем воздухе в парковой зоне (по щадяще-тренирующему режиму воздействия).

Занятия лечебной физической культуры (ЛФК) проводились после устранения функциональных мышечных и связочных блоков, купирования болевого синдрома.

ЛФК проводилась при соблюдении ряда условий.

• Каждое упражнение выполнялось более 3 с. Этим добивались переобучения выполнению мышечного сокращения в тоническом режиме. Известно, что миофасциальные триггерные пункты (МФТП) чаще локализуются в мышцах, выполняющих функцию поддержания позы (Иваничев Г.А.,2007). Рефлекторная дуга тонических рефлексов замыкается на руброспинальном и тапамопаллидарном уровне построения движения. В связи с отмеченной особенностью физиологии двигательного акта мы предположили, что для лечения МФТП в мышцах, выполняющих постуральную функцию, необходимо использовать тонические, длительностью более 3 с (обычно 6 -10 с) включения мышцы. Эта гипотеза подтвердилась многочисленными результатами ее реализации улучшением качества движений и ликвидацией МФТП после выполнения упражнений.

• Использование принципа обратной связи, когда движение в локомоторном узле выполнялось до болевого порога, очевидного для пациента. Движение низкоамплитудное и осуществлялось на грани болевого ощущения, связанного с функциональным блоком ПДС или на уровне физиологического барьера в нормально функционирующем двигательном сегменте. Это приводило к расширению объема локомоции за счет смещения болевого барьера.

Кроме того, важнейшими условиями при проведении ЛФК были:

• Запрет использования скоростных упражнений (выполнение упражнений в быстром темпе при наличии МФТП как генератора патологических импульсов приводит к нарушению афферентации и изменению программы построения и исполнения движения (Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г.,2002), дискоординации локомоции и возникновению функциональных блоков ПДС).

Схема 1. Авторская модификация процесса восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи больных фибрамиалгическим синдромом

Модифицированные автором методики назначения теплых, индифферентных, прохладных воздушных ванн (сухих, влажных, сырых), включая слабо-, средне- и сильнодинамичные

I

Мануальная терапия (ПИР), выполняемая в период затухания болевого синдрома

Индивидуально дозируемые нагрузки ЛФК (классические схемы ЛФК + упражнения, стимулирующие тоническую мышечную активность, прогулки у моря с дозированной физической нагрузкой)

Низкодозовая симптоматическая медикаментозная терапия, проводимая в первые дни начала лечения

Мероприятия системного восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи больных фибромиалгнческнм синдромом

Модифицированная автором методика использования видов и

режимов морских процедур (обтирания, обливания морской водой, укутывания простынями, смоченными морской водой,свободное и дозированное плавание)

Общие минеральные (1°=37-38°С, 10-15-20 минут по нарастающей, №6-8 ч/день на курс лечения) воздушно-пузырьковые ванны с морской водой, чередующиеся с процедурами подводного душа-массажа

Авторские схемы применения питьевой лечебной воды «Лазаревская»

• Небольшое количество (4-6 раз) повторов (реализация последних двух условий позволяла не допустить формирования гипермобильности локомоторного узла, достаточно часто возникающей в шее).

• Выполнение упражнения с удовольствием, концентрацией внимания в регионе проводимого движения, что способствует осознанной реедукации неоптимального локомоторного акта.

Реедукации (переобучению) подвергались основные стато-кинематические акты и поведенческие стереотипы: осанка, ходьба и бег, работа, сон (А.Б.Ситель, 2001; УЛапс1а, 1991). Следуя вышеописанным условиям, можно использовать любой комплекс упражнений, в котором последовательно задействовано максимальное количество мышц. Наиболее оптимальными, по нашему мнению, являются комплексы упражнений, рекомендуемые В.А.Епифановым, А.В.Епифановым (2004), В.В. Барташевичем (2005), А.Б.Сителем (2007).

Таблица! Состш природной гидрокарбо11ат1ш-хтрид11айшяприеяой,1цслоч11ой,борш>й (с повшиаишм содержанием фтора) питьевой лечебной минеральной воНы «Лазаревская».

№ СКВ. Товарный зшк Формула ионного состава Специфика, мг/дм3 ДЕБИТ, м'/сут. Использование

№11-М Соло-кики "Лазаревская" сгщнсо;+аГу» Na 99 НзВОз 150,8 F 3.0 13,5 заводы розлива, бальнеолечебницы (для общих ванн и питьевых процедур).

М Вол-конка "Лазаревская" ащняк+сагуа Na99 НзВОз 274,4 F3.5 29

ФМС является тяжелым заболеванием с выраженной дезорганизации деятельности центральной и периферической нервной системы (Голубев В.Л, Вейн А.М, 2002; Иваничев Г.А. 2007; Simons D., 2004). В связи с этим использование питьевой минеральной воды «Лазаревская» природных источников Волконского месторождения, за счет специфики содержащихся нейротропных компонентов, являлось одним из основных ингредиентов санаторно-курортного лечения больных ФМС. Питьевая гидрокарбонатно-хлоридная натриевая щелочная борно-фтористая природная минеральная лечебная вода "Лазаревская" скважины №84-М Волконского месторождения (химическая формула по Курлову

СП6(НС07 + СО}')23 _,„„. _

М4,2-----—— pH8,7) назначалась в установочный период (3-5 дней) по

Na99

120-150 мл 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды. Через 3-5 дней (при хорошей индивидуальной переносимости названной минеральной воды в теплом виде при t°=20-22°C) количество ее увеличивалось: утром - до 200 мл; перед обедом - до 250 мл; перед ужином - вновь до 200 мл. К концу курса лечения количество принимаемой воды уменьшалось до 450 мл (150 мл три раза в день).

Важным компонентом наружной бальнеотерапии (БТн), улучшающим состояние вегетативной нервной системы и обменно-трофических функций триггерных зон и организма в целом для больных ФМС являлись проводимые в водолечебницах баз исследования процедуры общих минеральных (t°=37-38°C,10-15-20 минут по нарастающей, №6-7 ч/день на курс лечения) воздушно-пузырьковых ванн с морской водой, чередующиеся с процедурами подводного душа-массажа (t°=38°C, 15-20 минут по нарастающей №5-6 на курс лечения).

Для изучаемого контингента больных была разработана экспозиция, продолжительность, очередность, кратность, последовательность, периодичность, сезонность использования всего объема талассотерапии. Особое внимание уделяли совместимости талассопроцедур с другими методами лечения, исходя из

индивидуального характера проявлений алгического синдрома, вегетативной дисфункции и проявлений депрессии (схема 2).

Схема 2. Модификация видов и унифицированных режимов использования процедур талассотерапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения бальных фибромиалгичеашм синдромом.

ишишшчипш

Обтирания

нитичпипнпи

Обливания

тттништн!

Обертывания

иштнитнимн

Морские купания

^«тищщиннц^

Комбинирование с обтираниями 3-5 дней в теплое время года или весь курс лечения в зимний период при морской воды (естественной или подогретой) 18-19° и объеме обливаний - 10 литров.

^ШШШШИЦ В зимний период при подогретой морской воды 27-28° 10-12 процедур. Начинать с 5 минут постепенно увеличивая до 15 минут.

^чнщнншимнщц

В первую неделю - по режиму слабого воздействия теплые (С 2024°; 1-2-5 минугХ а последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые -15-20 ми-нут;умеренно-теплые -5-12 минут, прохладные 1-3 минуты).

.||||И||||||||ПЩ|

В течение 1-3 дней в теплое время года или ежедневно в холодное полугодие г" морской воды 20-22° (в зимнее время - подогревать), продолжительность процедуры -5 минут.

V__У >---/ V_У V--X

Процедуры талассотерапии по степени охлаждающего эффекта и лечебному воздействию классифицировались в зависимости от температуры на: - теплые (температура воды 25 градусов Цельсия и выше); - умеренно теплые 0 воды 20-24 градуса Цельсия); - прохладные (температура воды 18-19 градусов по Цельсию); -холодные (температура воды 16-17 градусов Цельсия). Талассотерапия пациентам с выраженной вегетативной дисфункцией назначалась в следующих формах: -обтирания морской водой; - влажные укутывания в климатопалатах простынями, пропитанными подогретой морской водой; - окунания в море; - морские купания на естественных лечебных пляжах (в теплое время года) или в открытом бассейне с подогретой морской водой (в зимний период). Морские купания проводились в первые 1 - 4 дня по режиму слабого воздействия теплые (1° 20-24°; 2-5 минут), в последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые -15-20 минут; умеренно-теплые -5-15 минут, прохладные 1-3 минуты). Использовались авторские методики дозированной талассотерапии: теплые купания: по I режиму 512 мин.; по II режиму 12-25 мин.; по III режиму- 15-40 мин.; умеренно-теплые: по I режиму 1- 4 мин.; по II режиму 3-10 мин.; по Ш режиму - 5-20 мин.; прохладные: по I режиму 1-3 мин.; по II режиму 2-5 мин.; по III режиму -4-10 мин.

Медикаментозная терапия в основной группе назначалась разово симптоматически лишь в первые дни лечения при наличии выраженных клинических проявлений заболевания; в контрольной группе - подбиралась индивидуально, с учетом наиболее значимых симптомов заболевания (аналгетики, антидепрессанты, антигипертензивные, транквилизаторы и др.).

Авторские схемы сочетания лечебных процедур приведены в таблице 1.

Эффективность лечебных мероприятий оценивалась по результатам динамического клинико-инструментального обследования, которое проводилось

всем больным в конце курса лечения и при катамнестическом наблюдении.

Результаты полученных исследований обработаны методом статистического анализа. Проводили оценку нормальности распределения, использовали методы описательного, вариационного, корреляционного, мультифакторного анализа и сравнение непараметрических показателей. Обработка результатов исследования проводилась с помощью ПЭВМ при 95% и 99% доверительных интервалах с использованием статистических программ StatSoft, Microsoft Excel (1998), Statistica, версия 6.0.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализируя литературные данные о лечении ФМС, обращает на себя внимание тот факт, что лечение этого тяжелого недуга, существенно ухудшающего качество жизни больного, является достаточно сложной задачей за счет полиморфизма и выраженности клинических проявлений заболевания. Этим объясняется необходимость одновременного терапевтического воздействия на все звенья патологической детерминантной системы с наличием самоподдерживающих и самовозбуждающихся пусковых и системообразующих факторов заболевания: коррекцию психовегетативных нарушений и генерализованного патологического двигательного стереотипа, возникшего на фоне распространенных активных алгических триггерных пунктов (Барташевич В.В.,2005).

После проведенного лечения среди больных основной группы количество пациентов выработавших оптимальный двигательный стереотип возросло с 13,6% до 89,5%. Так по данным, полученным при светооптической топографии наступила нормализация объемных и осевых показателей туловища у 93,8% пациента основной группы, тогда как в контрольной была у 63,8%.

В результате проведенного лечения по предлагаемой схеме отмечена положительная динамика показателей нейроортопедического обследования у всех больных основной группы (табл.3). Так за счет уменьшения болевого синдрома и происходило увеличение объема движений в позвоночнике. Это сопровождалось устранением дисфункции пораженных позвоночно - двигательных сегментов и коррекцией неоптимального двигательного стереотипа. Значительная положительная динамика была характерна для патобиомеханических показателей конечностей.

Таблица 3. Динамика показателей нейроортопедического обследования в процессе лечения

Показатели 1 2 3

До лечения 14,7 ±0,2 4,8 ±0,1 9,6 ±0,1

После лечения 9,3 ± 0,1 2,5 ±0,1 5,4 ±0,1

Катамнез (3,0 ± 0,6 года) 8,9 ±0,3 2,8 ± 0,3 5,7 ±0,2

Р <0,05 <0,01 <0,01

Примечание: 1 - интегральный патобиомеханический показатель;

2 - интегральный патобиомеханический показатель позвоночника;

3 - патобиомеханический показатель конечностей

Методом описательных характеристик боли по установлено, что у пациентов

основной группы статистически достоверно (р < 0,05) улучшился сон, настроение и самочувствие (табл.4), у больных контрольной группы статистически значимыми были лишь улучшение сна и общего самочувствия.

Таблица 4. Результаты субъективной оценки состояния самочувствия больных до и после лечения в основной и контрольной группах.

Самооценка (по десятибалльной шкале) Основная группа Контрольная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

Самочувствие 4,3±0,42 9,4±0,62* 4,4±0,34 6,2±0,46

Настроение 5,1 ±0,64 9,5±0,45* 5,2±0,32 6,6±0,17

Сон 2,9±0,16 9,7±0,33* 3,1±0,24 6,0±0,43*

Оценка пациентом состояния в целом 4,7±0,72 9,1±0,35* 4,6±0,66 6,2±0,38*

* - р < 0,05 по сравнению с показателями до лечения в своей группе

В результате нормализации двигательной активности и разрушения патологического двигательного стереотипа и снижения алгических проявлений происходило уменьшение тягостных переживаний боли. Установлено, что использование в лечении больных ФМС представленной схемы немедикаментозных методов значительно улучшает психоэмоциональное состояние пациентов. Так по данным психологического тестирования (диаграмма 1) уровень депрессии по шкале гшщ был ниже у пациентов основной группы по отношению к больным контрольной (47,9±5,9 и 63,5±6,64 балла соответственно). Так, уровень нервно-психического напряжения снизился до пределов средних величин. Показатели реактивной тревоги составили 32,6±3,32 балла у пациентов основной и 53,2±5,24 балла - контрольной группы, личностной 33,4±3,42 балла и 61,6±5,98 балла соответственно (р<0,05).

Значительно улучшилось функциональное состояние вегетативной нервной системы (диаграмма 2). Уменьшилось число больных с гиперсимпатикотонией, дистонией и симпатикотнией, но увеличилось количество пациентов с парасимпатикотонией и эутонией. До лечения в спектре сердечного ритма больных ФМС доминировали УЬР (28,7 ± 3,54%) при снижении № (10,1 ± 1,69%), увеличении ЬР (25,6 ± 2,59%) и уменьшении тотальной мощности спектра - ТР (60,9 ± 6,19). После проведенного лечения у больных произошло улучшение волновых параметров при САРС за счет нормализации УЬР (20,7 ± 2,48%), повышения ИР (20,4 ± 2,24%), уменьшения ЬР (20,5 ± 2,63%) и повышения мощности спектра - ТР (73,5 ± 7,61).

В результате проведенного исследования установлено, что предлагаемая авторская схема лечения, основным принципом которой является одновременное воздействие на все патогенетические звенья заболевания: коррекцию психовегетативных нарушений (методами аэро-, бальне- и талассотерапии) и генерализованного патологического двигательного стереотипа, возникшего на фоне распространенных активных алгических тригтерных пунктов (с помощью

массажа, МТ, ЛФК), приводит к значительному достоверному уменьшению сроков лечения, уменьшает количество рецидивов в течение трех лет наблюдения (табл.5).

Диаграмма 1. Положительная динамика показателей психоэмоционального состояния бальных ФМС после проведенного лечения.

1 столбец -уровень депрессии;

2 столбец - уровень реактивной тревоги;

3 столбец - уровень личностной тревоги.

Диаграмма 2. Показатели состояния ВНСу больных фибрамиалгическим синдромом основной (А) и контрольной (Б) до (1) и после (2) лечения

• симпатикотония; - эутония;

ВД- парасимпатикотония; - дистония; - - гиперсимпатикотония.

По данным катамнеза значительно уменьшились продолжительность и частота обострений в течение первого года наблюдения. После проведения предлагаемой комплексной терапии у пациентов фибромиалгическим синдромом значительно (в 3,47 раза по сравнению с контрольной группой) увеличилось количество больных, у которых продолжительность обострений стала менее 1 месяца. В этих группах стало меньше (в 2,11 раза) больных с длительностью обострения свыше 3 месяцев.

Среди пациентов, прошедших курс лечения и выполнявших профилактические рекомендации, значительно уменьшилось количество больных с частыми обострениями. В контрольной группе частота обострений в сравнении с начальным периодом наблюдения не изменилась.

В основной группе индекс здоровья, указывающий на количество пациентов, не обращавшихся за медицинской помощью, возрос с 44,3% до 77,5 %. Количество больных с длительностью последней ремиссии свыше 6 месяцев возросло до 76,9%. В контрольной группе динамика индекса здоровья составила с 44,7 до 66,4 %. Анализ отдаленных результатов показал, что в основной группе ремиссия составила 494,3±52,5 дня, а в контрольной этот показатель быЛ достоверно ниже — 233,8 ±54,1 (р< 0,05).

Заболеваемость по обращаемости снизилась с 34,3 до 20,9 на 100 работающих (39,9%). Сократилось число случаев с временной утратой трудоспособности с 2,1 до 1,7 на 100 работающих (21,9 %). Уменьшилось число дней нетрудоспособности с 38,6 ± 2,4 до 21,3 ± 1,9 дня (р < 0,05). Средняя продолжительность временной утраты трудоспособности одного случая сократилась с 21,2 ± 1,7 до 14,3 ± 1,1 дня (р < 0,05).

Анализируя данные таблицы 5 необходимо также отметить, что проведение ЛФК по авторским методикам (реедукация движений с помощью упражнений, стимулирующих преимущественно тоническое мышечное сокращение), является мощным профилактическим фактором, снижающим количество рецидивов заболевания при трехлетнем периоде наблюдения.

Таким образом, предложенный автором принцип восстановительного лечения фибромиалгического синдрома как патологической детерминантной системы с наличием самоподдерживающих и самовозбуждающихся пусковых и системообразующих факторов одновременным воздействием на все патогенетические звенья заболевания - коррекцию психовегетативных нарушений и генерализованного патологического двигательного стереотипа, возникшего на фоне распространенных активных алгических триггерных пунктов - показал свою высокую эффективность. Использование в лечении больных ФМС с природно-климатических лечебных факторов рекреационной зоны курорта Сочи приводит к статистически достоверному снижению проявлений заболевания и профилактике возникновения рецидивов названного заболевания.

Таблица 5. Эффективность различных схем восстановительного лечения больных фибромиалгическим синдромом сразу, а также через один и три года после его окончания

Схема лечения Сроки лечения Эффективность лечения Продолжительность наблюдения

1 год 3 года

Значительное улучшение Улучшение Незначительное улучшение Без динамики Ремиссия Рецидив Ремиссия Рецидив

Массаж+МТ+ ЛФК (п=279) 21,8±3,26 24,0(67) 36,2(101) 18,6(72) 22,2(52) 66,9(93) 33,1(46) 53.6(60) 46.4(52)

139 139 112 112

Массаж+МТ+ ЛФК(а)+БТн <п=72) 18,8±2,83 50,0(36) 23,6(17) 15,2(11) 11,1(8) 19.4(12) 62 80,4(50) 62 78.9(45) 57 21.1(12) 57

Массаж+МТ+ ЛФК(а)+БТн+БТп (п=71) 16,5±1,72* 64,8(46) 19,7(14) 8,46(6) 7,04(5) 84.5(49) 58 15,5(9) 58 80.4(48) 56 19,6(11) 56

Массаж+МТ+ ЛФК(а)+БТн+БТп+ +Талассотерапия (п=74) 15,4±1,67* 67,6(50) 20,3(15) 6,60(5) 5,40(4) 92,2(59) 64 7.8(5) 64 84.4(50) 59 15,6(9) 59

Массаж+МТ+ ЛФК(а)+БТн+БТп+ +Талассотерапия + +Аэротерапия (п=75) 14,1±1,56» 68,0(51) 22,7(17) 5,30(4) 4,00(3) 93.9(62) 66 6,01(4) 66 84.7(52) 60 13,3(8) 60

Примечание: 1. * результаты достоверны (р<0,05) по отношению к первой группе, являющейся контрольной группой; 2. В скобках указано абсолютное количество больных; 3. В знаменателе - указано количество респондентов-больных в группе обследования, приславших анкеты с ответами. Сокращения те же, что и в табл.1.

Выводы.

1. Критический анализ современных медицинских воззрений на поднятую проблему позволил установить, что ведущим принципом лечения фибромиалгического синдрома как патологической детерминантной системы с наличием самоподцерживающих и самовозбуждающихся пусковых и системообразующих факторов является одновременное воздействие на все патогенетические звенья заболевания: коррекцию психовегетативных нарушений и генерализованного патологического двигательного стереотипа, возникшего на фоне распространенных активных алгических триггерных пунктов.

2. Основным санаторно-курортным фактором лечения вегетативных нарушений у больных фибромиапгическим синдромом является бальнеотерапия: наружная в виде общих минеральных (1°=37-38°С, 10-15-20 минут по нарастающей, №6-7 ч/день на курс лечения) воздушно-пузырьковых ванн с морской водой, чередующиеся с процедурами подводного душа-массажа (1°=38°С, 15-20 минут по нарастающей №5-6 на курс лечения); и питьевая в ввде гидрокрабонатно-хлоридной-натриевой-щелочной-борно-фтористой природной минеральной лечебной воды "Лазаревская" скважины №84-М Волконского месторождения применяемой по предложенной авторской схеме.

3. Определяющим климатическим фактором коррекции психоэмоциональных (депрессивных и диссонмических) нарушений при фибромиалгическом синдроме является аэротерапия: сон на свежем воздухе в климатопалате по режиму №2 (умеренно интенсивного воздействия), режима №3 (интенсивного воздействия) с гимнастикой на берегу моря, а также свободными играми на воде, лечебная гребля, дозированная ходьба по маршрутам различной степени тяжести, ЛФК на свежем воздухе в парковой зоне (по щадяще-тренирующему режиму воздействия). Одновременно ведущим компонентом для коррекции психовегетативных нарушений у больных фибромиалгическим синдромом являются морские процедуры (дозированные морские купания, обтирания, обливания морской водой, укутывания простынями, смоченными морской водой).

4. Конкретизированная в рамках исследования система использования санаторно-курортных факторов рекреационной зоны курорта Сочи в ходе реабилитации больных фибромиалгическим синдромом показала свою высокую терапевтическую эффективность в лечении и профилактике изучаемого заболевания, поскольку выявленные в результате катамнсстического исследования данные свидетельствуют, что действенным фактором профилактики рецидивов заболевания является реедукация (переобучение) движений с помощью упражнений ЛФК, стимулирующих тоническое мышечное сокращение.

Рекомендации.

Целесообразность расширенного внедрения представленных авторских технологий инициируется следующим:

Полученные в результате исследования данные об эффективности комплексного восстановительного лечения больных фибромиалгическим синдромом с использованием природно-климатических факторов рекреационной зоны Сочи (бальнеотерапии: в виде общих минеральных воздушно-пузырьковых ванн с морской водой, чередующиеся с процедурами подводного душа-массажа; и применения питьевой гидрокрабонатно-хлоридной-натриевой-щелочной-борно-фтористой природной минеральной лечебной воды "Лазаревская" скважины №84-М Волконского месторождения; аэротерапии, талассотерапии) могут быть широко внедрена в лечебную деятельность санаторно-курортных учреждений российского Причерноморья.

Предложенный автором способ диагностики активных миофасциальных триггерных пунктов с использованием кардиоинтервалографии является методом объективизации боли и может быть использован для выявления триггерного феномена у больных с разными нозологическими формами.

Терапия больных фибромиалгическим синдромом с первого дня лечения должна включать одновременное воздействие на все патогенетические звенья заболевания: коррекцию психовегетативных нарушений и генерализованного патологического двигательного стереотипа, возникшего на фоне распространенных активных алгических триггерных пунктов. Учет этого патогенетического фактора, предлагаемый автором и подтвержденный в результате исследования, может быть полезен в работе в работе врачей различных специальностей, курирующих больных указанной патологией.

Предложенный автором способ реедукации (переобучения) движений с помощью упражнений ЛФК, стимулирующих тоническое мышечное сокращение, как показали проведенные исследования, является простым, но вместе с этим и мощным профилактическим фактором и может быть использован врачами ЛФК и восстановительной медицины в повседневной практике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Прибежищая Г.Н. Фармакотерапия и немедикаментозные методы лечения фибромиалгического (генерализованного миофасциального) синдрома. Методические рекомендации для врачей, утвержденные Ученым советом Казанской государственной медицинской академии Росздрава. /В.В.Барташевич, И.И.Басто, Г.Н.Прибежищая// Казань: КГМА. - 2005.-20 с. (личн. вклад-0,1 п.л.).

2. Прибежищая Г.Н Восстановительное лечение и реабилитация больных фибромиалгическим синдром в здравницах курорта Сочи. Монография. / Г.Н. Прибежищая, В.В. Барташевич, Г.А.Иваничев// - Сочи: Изд-во Соч. государств, университета, 2008.- 104с. (личн. вклад-2,1 п.л.).

3. Прибежищая Г.Н. Основные принципы восстановительного лечения больных миофасциальным болевым синдромом на этапе санаторно-курортной реабилитации /А.Н.Шевченко, JI.B. Куделькина, Г.В.Стариковская, Г.Н. Прибежищая, В.А. Коротенко, В.В. Барташевич // Проблемы диагностики и лечения миофисциальной боли:. Материалы науч.-практ. конф. -НИИ НО и восст. медиц. Сочи, 2008. - С.375-376 (личн. вклад - 0,1 п.л.).

4. Прибежищая Г.Н. Метод компьютерной кардиоинтервалографии в оценке результатов санаторно-курортного этапа реабилитации больных миофасциальным болевым синдромом /Л.В. Куделькина, Г.В.Стариковская, Г.Н. Прибежищая, H.H. Зиняков, С.И.Горюнов, В.В.Барташевич // Информационные технологии в курортологии, реабилитации и рекреации. Материалы науч.-практ. конф. НИИ НО и восст. медиц. - Сочи, 2009. - С.42-43 (личн. вклад - 0,1 п.л.).

5. Прибежищая Г.Н. Природные курортные физические факторы в комплексном лечении вегетативных расстройств у больных снондклогенным миофасциальным болевым синдромом / В.В. Макеев, JI.B. Куделькина, Г.Н. Прибежищая И Кубанский научный медицинский вестник .-рецензир. научн. практ. журн., утв.в Перечне ВАК.- 2009.- М- С.95-98 ( личн. вклад - 0,1 пл.).

6. Прибежищая Г.Н. Эффективность санаторного этапа восстановительного лечения больных остеохондрозом позвоночника с миофасциальным синдромом / В.В. Макеев, JLB. Куделькина, Г.Н. Прибежищая. // Вестник новых медицинских технологий_-рецензир. научн. пракг. журн., утв.в Перечне ВАК.- -2009.- №3.- С.180-182 (личн. вклад - 0,1 пл.).

7. Прибежищая Г.Н. Системная талассотерапия как ингредиент комплексного восстановительного лечения хронических больных в здравницах российского Причерноморья. / Г.Н.Прибежищая, Ф.А.Псавок// Вестник новых медицинских технологий.-рецензир. научн. практ. журн.,утв.в Перечне ВАК.-2009.-№4.-С.118-119 (личн. вклад-0,1 пл.).

8. Прибежищая Г.Н. Общая магниготерапия в комплексном лечении больных миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации / В.В. Барташевич, Г.Н. Прибежищая, Л.В. Куделькина, В.А. Коротенко, К.В. Карпенюк, С.И. Горюнов // Национальный вестник физиотерапевта. - 2010.- №1. - С.20-23 (личн. вклад - 0,1 п.л.).

9. Прибежищая Г.Н. Тактика врача восстановительной медицины в лечении фибромиалгического синдрома/ Г.Н. Прибежищая, С.И. Горюнов, В.В. Барташевич// Национальный вестник физиотерапевта - 2010.- №2. - С.26-28 (личн. вклад - ,1 п.л.).

Прибежищая Галина Николаевна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11 — (медицинские науки).

Подписано в печать 12.05.2010 Формат 60x84x16. Усл.печ.л.-1,0. Тираж 100 экз.

Типография РТП «Ритм» (заказ №307-К) 354000, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул.Несебрская, д.2, офис 37