Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Принципы профилактики поздних токсикозов беременности у женщин с ожирением

jûlf'f

A I г;. ■

гшюткгеш аи>дБ(юшшач РОССИЙСКОЙ Ч-^ГАЦИК

РОССИЙСКИЙ й*ГЩ1(М1ССЛНД1)£1А'':-1ЯЬСгШЙ ЦЕНТР ПЕРШ'ГОЖПЫ, АКЖГСТВА А 1ЖШШГШ

fia iipf-вах рукописи ЗОРИН Игорь Ге»сгадивпч

ОРйНЭДШ ИРОШАШКИ ПйЗДШ ТОКСЖОЗОВ бере,?штети У жщян С (шеением

14.Q0.01 - акушрство и гинекология

Аотопафёрэт диссорташи на соискание ученой степени кандидата меалцинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Центральном институте усовершенствования врачей

научше рукощщшзж:

доктор медицинских наук, арофзссор Л.П. Бакулева кандидат медицинских нау«, дошнт Н.И. Ахмкна

ОФЩШЬШЕ ОШОШТШ: •

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Бас ильченко доктор медицинских наук, npoijjeccop A.D. Киршданков

ВВДУЩВ УЧРЕЗДЗНИЕ - псковский областной научно-исследовательский тститут'шсуверства и гиае.чологии

Защита состоится " 19э2г. б час. на

заседании спег^аянзировакного Совета К.074.06.01. в Российском научно-исследовательском центре лершатологии, акушерства и гинекологяи S/.3 Российской федераций /117815, г.Москва, ул. академика Опарина, д.4 /

С• диссертацией мсяио оэнакомиться-в библиотеке Российского научш-нсследозательского центра пер'.шатологии, акушерства м гинекологии.

Авгоре<5,ераг разослан

" ? " UMjlPuZ 199

Ученый'' секретарь споциа/ш аированного Совета. локтор медицинских наук

Е.А. Кяриязьа

СО^ЙС'чЛ! ;

Актушн-шс.ть проблемы. Одна из современник научно-

го и практического акучгерзтва - уменьшение частоты и тягости акушерской и акстрагенитальной патологии, что способствует снихекию перинатальной гайолеваэмосгн а cMoptsoowt /Ъолкози Н.Н. и соавт.,1538; ^ировлч Д.Ю. к соавт. ,1988; Стрляогл ii.B., 1989 и др./.

Весьма распространенной патологией "вловека б иастоякйв время является одирениэ. В литературе вр'лводятсл данкао, ч^о при обследовании больашх контингенте» населения ожирение у беременных встречается в 10—20^ случаев, а по некотором сведениям - до 38?! беременных имеют излишний вес Дуцепко Н.С., 1986; Омаров С.-М.А. и соавт.,1990; Прохоров Ь.Ь.,1976/.

У беременных с огарением - наиболее рано развивайтся и. особенно тятело протекает поздний токсикоз /гестоз/. 'Частота развития позднего токсикоза у данной группы беременных достигает 86,4 %. Развитие гестоза, особенно на фоне наруаен-кого жирового обмена, приводит к возникновению анокали'й родовой деятельности и повышению частота послеродовая инфекционных заболеваний /Прохоров Б.Л.,1976; Тутченко JLK.,1S81 ; Каримова Д.®.,1984/. Такие даннно позволяю? отнести беременных с ожирением в группу высокого риска по развитию осложнений беременности , родов и послеродового периода. Интенсивная разработка проблемы поздних токсикозов бэремешт пока не привела к существенному снижению этого грозного осложнения , что и определяет актуальность представленного ис лоловакия.

Беременность рассматривается как успешный ахлотрзнсола-

нтаг, где разв~»геающийея плод в антигенном отношении наполовину ^чгеродеи матери /Петр- в-Маслаков М.А. и соап?.,1&71 ;

йаоильета 3.4?. и ссазт.,19ñ4; Ctpraosa Н.В.,1985; Lottie M.

et. ai. ,1937/.

При корюа.пьной беременности, несмотря на поступление в организм штера чужеродных ««ттыах антигенов к образование koíguokoub антиген-антитело, не развивается иммунный конфликт- квхду организмом матеря и аяода. Это объясняется тем, чг-о у Оерекеглой развивается иммунологическая толврйь-шость -состояние арг. активно см по отношению к субстанциям, которые в обычных условгях i-ызнваат развитие шжяушшх реакций : агглютинация, лизис клеток, отторжение к др. /Зайцева Е.П. и соавт. ,198.1; Ндгвецетй В.В. ,1981; Горал со З.й. ,1987; Rceím* С. W. G. ,1Ь07/.

Поздний токсикоз является результатом аллергической реакция материнского оргаа$эма непосредственно на тканевые антигены плода, тогда дт-ооитарное звено "не справляется" с образующимися комплексам аьтиген-антыело /Марковская И.Д. и соавт.,1976; Гряззогд ИД!. и ссаиг. .1981; Аничкова С.И. и соакт.,1987; Тимоиэнко Л.Е. к соавт.,1987; Марковская М.Д., Налагай Г.А., Данильчик B.C. и соавт.,1976 и др./.

В общепринятой схеме профилактики и лечения позднего токсикоза используются многообразные и различные по направленности действия медакамектозяце средства. Эти лекарственные препараты сами по себе могут вызывать у беременной аллергические реакции, куиулироваться иль дать другие побочные э^^ектн. Некоторые препараты, рекомендуемые для профилактического применения у беременных, содержат, в частности, краситель тартразин, который яхляется сильным аллергеном. Зто относится к тг'блзмровашшм поливитаминам, некоторым спазюмюгшсем /нечипа/ :« др.. Том самым усугубляется тече-

нив беременности /Гшзнова й.М. и соагг. ,1937; Караденков A.-i 1988; Оббаркус И,Д. ,1977/. Дополнительную сенсибили^ля-ао то-гуг вызиэать и такса траяодюнно рекоменд^'й-о беременным продукта как цельное молоко, творог, ¡ояоные бульоны я хдючи-з китательнпе сх&са, богатые ниюгчимк б&акжя /йогааяер A.M., 1903; Сшгричвв Е.Б., 1974; Аш-aia Н.И.,1909 и др./. Не питание является управляемым -уокроро.. воздействия на кшушую систему, который позволяет кзбеяать глубоких нарушений в ней.

¡Целесообразно з сьяэи с вышеизлоэсадшм пересмотреть пйкото-рыа положения рашюшш>цого ведения беременных.

Цель ис.олеяовй-чгся. Снизить частоту поздних токсккоуов у беременных с оаиретаем путем пркмэнвиля комплекса rrpf>i«-лалтичестх мероприятий , в&щзчжцлх готозллергенную диету и применение стабилизаторов клеточных мекбран.

1. Изучить корреляцию уровня т^оглобулишв Е, M»G о тестами диагностики нарувюкия щуикшй клеточных ыекбран при

физиологической и ослокненной гестозом беременности.

2. Разработать тесты прогнозирования и дашей длахчости-ка поз днях токсикозов у беременных с ожирением, основанные на определении состояния клеточных момбрая и уровня иммуноглобулинов.

3. Разработать лаборатсчше критерии «ля отбора беременных, в том тесле с ояирением, для проведения ррофкяакгичэс-ких мероприятий по снижению частоты поздних токсикозов.

4. Изршть эффективность ггатоаллергенной дасти и препаратов, стабилизирующих клеточные мембраны, для прсоилактвк:? поздних токсикозов.

5. Разработать комплекс профилактических ь'.ероприяггй для еншхон^л частоты поздних токсикозов у Оэрз.мэнкьгх с от-

рением.

Научная новизна .

1. Б работе впервые патогенетически обоснован новый подход к рациональному катании и фармакотерапии беременных , направленный на снижение частоты поздних токсикозов беременности у женщин с о:;сирением и перинатальную охрану плода /снижение степени внутриутробной сенсибилизации, частоты ин-транатальной патологии и постнатадьных ишунопатий у детей/, который осуществлен совместно с неонатологами.

Впервые используются скранинговые метода диагностики нарушений 'пункции клеточных рецепторов и мембран /определение уровня Р-белков к тест на кальцкфклаксию/ для прогнозирования поздних токсикозов и оценки эффективности проводи -так профилактических мероприятий.

Црактпчдокад зн;..ти;ло?ть райот^. Этим исследованием вносится вклад в изучение определенных звеньев патогенеза позднего токсикоза у беременных с ожирением с точки зрения иммунных нарушений. На основой;! этого разрабатываются простые и общедоступные тесты прогнозирования и принципиально новые способы пр^жлактики поздних токсикозов.

Полученное данные позволили обосновать для практического акушерства рекомендации как в отношении выявления групп риска среди беременных на развитие поздних токсикогов, так и юс прогнозирования в профилактики. Доступность предложенного комплекса мероприятий создает условия для снижения все . еще высокой частоты поздних токсикозов у беременных, страдающих о^ренкем, в любой хен-кой консультации.

Основные положения, рннос.цщд, цэ защиту.

1. Наличке корреляционной связи между тесташ диагности-

ки яарупеная дапод^й ююточгнх ие^-ран и ю«дуиотусоулжгзьл 3 л отсутствие этоЯ коррелята с ы^луиоглобуликакк И и 6 .

2. Теста прогнозирования пзацтис токечосоэоз у бврэшкиих с ожарэн\№« , осзованнш на определении сссторшй кдет'л-тах мбкбрак 2 уровня шлуноглобуданов.

3. Лабораторная критерии для отбора беременных, п чкске с старением, для нроведени'' префклактичйсккх мероприятий до снижению частота поздних «ксккооов.

4. Применена гипоаялергенной диеты а сгабк.газаторов клетсчянх мембран как аффактивкий способ превших тж поздних токсикозов,

5. Комплекс профилактических мероприятий для снижения ¥

частоты поздних токсикозов у брремоггаюс о ояарешгзм.

Анробапия работы, Основнао полсиешш диссертации полоыв-нн на конференций кадеикры акукврс-гва ¡1 гинекологии ШУВ 24 июня 1982 года»

ВзйШШШШа. По материалам диссертации опубликовано 3 работы в центральной печати.

Ьагазщы, Лита, получзшше в ходе

кастогацего исследования, вкедрэнн в практическую двятзль-ность женской консультации й 147 г.Москва.

124 страницах мааиноснсного текста и соспт из введения,

обзора литературы, главы "Объем материала я методы исслодо-вагтя", двух глав собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает труда 218 отечественных к 36 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 29 рисунками.

Мататоал и методы испледовялая.

Настоящее исследование осноБано на анализе сплошного клинико-дабораторного обследования 169 беременных в разные сроки беременности. В контрольную группу вошли 109 беременных, которым проводилась профилактика поздних токсикозов по общепринятым методикам: назначение поливитаминов, спазмолитиков, седагиь.чых средств, ограничение приема жидкости и соли и т.д.. Сановную группу составили 60 беременных, с учетом аллерголошческого и генеалогического анамнеза им проводилась нроддалактина позднего токсикоза с применением гипоаллергеы-ной диеты и препаратов, стабилизирующих клеточные мембраны. >

Б контрольную и основную группы входили беременные с ожирением к без нар-!шенкя дарового обмена, что определялось ко росто-весови,[ показателям. Таким образом были сформированы четыре группы беременных. Группу 1 составили 45 беременных из контрольной группы с ожирением, группу 2-64 беременные из контрольной группы без ожирения. 24 беременные, вошедшие в основную группу, с ожирением составили группу 3, в группу 4 были объединены беременные из основной группы без ожирелая.

Предлагаемая беременным из основной группы гипоалдерген-ная диета, составленная совместно с доцентом каф. неонатоло-гии ЩУВ к.м.н. Н.И.Ахминой, основана на том, что при сохранении и общей калорийноеги, и физиологического соотношения белков, жиров и углеводов из рациона питания исключаются об-лигатные /обязательные/ пищевые аллергены и продукты с гиста-гаш-лкбераторнш действием. Продукты, обладающие аллергенными свойствами,заменялись продуктами, не обладавшими способ-

ноотш ьиоквать сенскбклизацяо организма /табл. 1/.

Таблица 1

Гипоаядергапаая даета для про'уткткки поздних токсикозов у беременных

Продукты. т&'зресешшо дря употреблена?

Фруктоза, говядана средней утг танкосги стпарйпл, евлвша 0'i?apHa«, кролик отгарной, баратана отварная, молоко кипяченое /т ?денос SC 'шь/, кксло-молочкш продукты, луг. ренчатяй отварной, салат, репа, лавровый лист, яблоки зеленые, яблоки отечественные, слива светлая, молоко хокцвнтр-лровгнкоо без

сахара, молоко сухое, рие, ячневая, нерлогая, гречневая кру-¥

пы, пшэко, топленое сливочное мг.сло, оливковое а кукурузное

масла, растительное сало, картофель, капуста белокачшшая ,

капуста цзбтпая,.кабачкх, патасонн, черешня светлая, бананы

зеленые» криовшк зеленый, вишия баз сахара, черника лесная, брусника, голубика, китар', кажка.

Продукты,' ограниченные для потребления /1-2 раза з аед./

Сахар гандеиоы /в уиеньшйнкой дозе/, соль, држш, мясной бульон вторичный, печенка, почки, козгя, звареныо яйца, отварные кура, гуси, квдейка, утка, рнба речная, творог, петрушка, чечевица, зеленый горошек, фасоль, щазель, жлияат, фдалш, яблока импортше, груш зелекно, арбузы, сл ва Tetsta.i, смородина черная, смородина краевая, малина без сахара, кркаовнкк красный, клубника, земляника, бананн спелые, черешня темная, рябина красная, виноград, клюкза, облепиха, орехл гроадке, лесные, арахис, семена подсолнечника р тгажн, миндаль. крупа овсяная, масло сливочное и подсолнечное, свекла, токаты.

Мед, кофр, ка.чао, шоколад, телятина отварная, иоилтеа ,

о

псдаарка, рцэа деликатесная, икра черная к красная, молоко цольиоь свежев, яблоки красные, груши авлтыа, персики, абрикосу, овакасы, днни; ьпгльешш, лмшони, мандарины, грейпфруту, иопокс огудвкоа с сахаром, оливка, смехана, крупа манная, кругл "Шеначла", грибы, Оакладани, тшева, хурма, рябяка .черноплодная.

В ходе хлши!*юского оОйЛРДрваиая беремзнких изучались во-срастшв к росто-восовиа показатели, генеалогический, ссмати-ческай, ак;-шэреко-ггиекологич2ский и еоцральнай /условия пропивания, контакт с аллергенами к «р./ штназы.

Обследование бешяонньи с вомоиьв лабораторное методов

*

включало клинические анализи крови, ю-лунояогичаскио анализы и пробы на мекбранодиз.

Клинический анализ крови проводился на базе лаборатории поликлиники й 14? г.Ыоскв:.'. Он включал обвдй анализ крови и бнюи'шпеское исследование сыворотки. Биохимические анализы состояли в определении в сыворотке К1Х>ви обьего белка, моче-пшц, крэатинина, холестерина, д-дипоарогеикэв, триглицеридов и иолочшй ¿ос^атазы. Всего вшюлнено 353 ебших анализов крови и вбб биохимических. Кратность исслэдовшшй - 1 раз за триместр.

Иммунологические анализы заключались в определении в сыворотке крови в 1, 2 и 3 триместрах беременности уровня иммуноглобулинов Е, М, £ . Содержание ишуноглобулишв Е опре- ' деллдось рациошкунологическим методом с использованием наборов фирмы "РЬ о ¡¿её о /№~еция/ на кафе яре мед. радиологии 1ЩУВ /зав. кафедрой - проф. Ю.Н.Касаткин/. Всего проведено 80 исследований. Для измерения уровня иммуноглобулинов

М и б всгела&зо'шась квтодяка ралазлыюЗ ¡яэдногоЗФуяпг по Мавтани. Кссяздоязния прозодались з лаборатории клждеюо ксй шгщвогогт Российского вауадэ-сссв&доЕатйльсхого центра яерхчатологинс акушерстве. и гиаенолоуза /рук. лаборатории -ц.М.Н. г.т-.СуХРХ/. бсвго SHUOJffifcRO 110 ощэдолэкая КТ4?Н0-глсбулкэтв К и 1С9 оиределзнйй тдутюглобуджов в.

Основании ызтодачя контроля за ш проводи-

мых .'¿ароирл£?ий бнли определение Р«Салко8 ¿ s ь-очой на кодьцдфгдакса» /тесть; па мемогзяолаз/. Уровень Р-чйшоа измерялся б лл&зме крови с испольаорадшоу роаж^.ч тормоаения гвматзрдзтинаши кевду алти-Рскворояка?! /саворотка ;:олук!?;а ог кроляков j иммунизированных Р-С'ал«»?,:?. человека/' и оржро-дртаза! человека 0/1/ Rh + группы в соответствии с методичзс« юзна рэко.эдгшацйяма |Щ ашЕкизолагвг. а игкрсбислотая аа. Н.Ф.Гакгакш. Данная методика бкяа раэгвоотгеьа к ояуйшжова-на А.Я»КрьбарОй к ооаат» йсзаеяоваккя прове-

дана вод руяовадотаом с?. науч. еотрдрдаякз лаборатории скря-аш ШИШ ни. О.А.Гэрцана, к.и.я, 'Д.-.ВД;ракияоЙ /рук. лаборатории - БЛиСоадшковд/. ЗаОор крова у беременная ароводолоя в 1,2 а 3 храмео-грах <?зр-зтаацос?н из гаха» утрой к&яог©** s mwísctBa 0,06 мз. Обзэ-з количество hccj.-s-Яовш?ий ~ 334,

- С$ш>сгь mtom кочн на кальци|®!шксгаэ за»

suarasatca в там, что 'крн добаягвшта к коча» содержала исш~ гагаоо ходгчзетго oíjyasrssoswsaa: .швдоа, 10> раствора хлз-рада каядая /з пропорции 5:1/ врезохедз* соедаабпй« шк>г. кшада с лйпйГу'л? а вмдадз;шэ швдговдх ша з с-содок па "KasMjjtfBBasíaioV* Фааруаежз т&хш образен продуктов кадаайад .зча кязточннх иэыЗрзн в шч« /эганолага!ивис зона/

указывает на изменение меточного гемеостаза в организкэ вце-лом к, в том числе, б почечной шренхимэ. Зта методика была впервые предложена Юрьевой Э.А. и соавт. /1883-1988/. Нами проба проводилась в обычных лабораторных пробирках путем добавления к & мл. утренней мочи 1 ггл 10$ раствора хлористого кальция. Если через 2-3 шнуты в пробирке образовывался белый осадок, проба считалась положительной. При отсутствии осадка - проба считалась отрицательной. Данный тест служил для ежедневного самоконтроля беременных. Обследование проведено у 110 беременных.

Дополнительным средством контроля за правильностью проведения профилактических мероприятий было ведение пищевого

дневника, где указывались дата, рацион питания и результаты

теста на халыхафиааксшг.

Полученные результаты обрабатывались на ПЭВМ "M>k.ia ASC " с использованием nporpavaw "5totQiopKles" /версия 2.6/ к программы " На ti/aïd Giapkies". Статистическая обработка вклтала подсчет средних арифметических величин Д1/ к их ошибок /г-i/. Та:-: как уровень Р-белков определялся в титрах разведения исследуемой плазмы, то для этого показателя насчитывалась средняя геометрическая величина А^еомУ и ее ошибка /тгеом>/.

Сравнение полученных результатов проводилось с использованием критериев Стьэдента, Колшгорога-Смирнова, коэффициента ранговой корреляции Спирмена /г/ и показателя соответ--

о

стаия хи-квадраг /1 /.

р.езудьтагн лседедорашь.

Сравнительное изучение анамнестических данных показало, что беременные с ояирением - это, как правило, более старшие

по возрасту изнгинн: в группе 1 ерзаний возтст П'зх-ынтог поставлял 27с0±0,71 года, в группе 2 - 25,5*0,67 года; з группах 3 л Л соот*бГс?Б<эшю 30,0¿1,0.1 я 25,0,95 года /Р<0,01Л У бередаштх с пар^веиием ;шрового обмана чел» отмечался охягощенньй акуаерогай азамвоз, чем У беременных с нсрмтлх-.пой кассой тача: з контрольной группе ~ 48,3;$ против 42,2$, в осеоенсл группе »• 66,Т, против 33.3-5.

Лрп ерт-зжтелкйо:.-! анализе точеная берекгякостк у деяния в контрольной груше и э оокоййоЗ группе достоверные различия была обнаружены только по частота укуваяш ноз-чкх токсикозов.

Пои использовании общелшщетк исходов лрошйлактикй зоз-*

днкм токсикоз был .цкагносцпроган у 73 серединах /67,Й/, а ( на .фоне' применения- гипоаллергенной дкети и стабилизаторов

клето^шнх мембран - у 19 беременных /31,7$/. Сопоставление

частоты развития гестозов в четырех группах, показало, что снижение частоты данного'осложнения происходит как у беременных с ожирением, так и беременных с нормальными рос-го-ве-совпми показателями: в группе 1 гестоз развился у 86,7$ беременных, в группе 2 - у 52,/?<0,П01/, з группе .-3 - у 37,5$, в группе 4 - у 23,&% /Р<0,Ш/. Существенное енияэ-ние частоты поздних токсикозов /более, чем в 2 раза/ наглядно представлено на рисунке 1.

Дальнейшее изучение течения беременности показало, что у пациенток с ожирением чаще наблюдамтся более тяжелые

мы поздних токсикозов - невропатии различной степени т.ъшс-тя, а у пациенток без ожирения преобладает менее тяжьлые

у^орма поздних токсикозов, обычно объединяемых тер?.-.тшгл; "мо-

носиштомный токсикоз" /рис. 2/.

Пришшшио тсктекв уменьшения аллергенной нагрузки привело к тому, что у барзкешшх о ожирениом /группа 3/ не наблюдались случая кефроошш средней тяяэсти и тяжелой степени, а у беремонньс без оэдрешш /группа 4/ - случая не-

-г

I

Л|>

-л>

Груяяа I

«.5

23Д

| '

Гргпда 2 Груоад Ъ Трут* Ч

/у

Частота развития поздние токсикозов в разных группах беременных / б % /

фропатип тяжелой степеш тяжести.

Корреляционный анализ виявил уморенную связь между частотой возникновения гестсзоь д перенесенными заболовашя*-ш почек и мочевиводящах путай /" =0,32; Р<0,05/. другие изученные фактору гзнеслогл ис:;ого к соматического анамнеза /заболевания у родственников, патология сердечно-сосудистой сзмтелщ, келудочно-кишечного тракта, перенесенные нл^кции к проч./ не оказывали существенного влияния на еоэкикновз-

Моносимтомный токсикоз

Нефрспатия ср. сь

н-.

с -» -г ел \

N\\ > \ \ М Н

V ^

V ^ у

4 -______И'кррогсп >

легкой ст^ ~

56%

г. 1

\ \Л ум

\

\\

Л

51% Группа 1

Гругта 2

'яжелая

НЭФООПШИЯ

Моносимптсмный ТОКСИКОЗ

Нефропатия ср. с-

'.и

V

/

\ 67%

пефропатия пег. ст. Группа 3

20% "рулпа 4

Рис. 2. Соотношение различных ьорч роэдних токсикозов Г. контрольной /ЫЗГ;рху/ ,1 Б основной /внизу/' г ру л пал С с р ем&нгах

• • . 14 '

шш поздних токсикозов.

Общая приб&мк веса за беременность в контрольной груше составила 10,8±0,43 кг, ¿в основной группе бэремэшшх произошло «дасенке общей прибавки веса до 8,4*0,54 кг /?<0,001/

Обнаружена тепденаэя к более благоприятному течени» род-га после лржон&кая предлагаемой тактики ведения беременности. 3 частности, длктзлкшй безводный период /более 6 часов/ наблюдался у 23,СУД венден в основной группе и у 35,2^ - в контрольной группе. Б основной группз реже наблюдалась слабость родовой деятельности /14,0$ против 21,1%/, травмы промежности а родах /32,7$ против 53,6^; Р < 0,05/. В состоянии асодксш: различной степени тяжести родклось 37,5% детей в основной группе к Ь5,2$ детей в контрольной группе.

Течение послеродового периода более благоприятным было в основной группе. Так, гнойно-септические заболевания после

родов в основной группе развились в 9,09$ случаев, а в контрольной группе - в 13,7$ случаев.

Сравнительный анализ лабораторных показателей не выявил существеншас изменений изученных параметров в обзем и биохимическом анализам: крови в контрольной и в основной группах. Не удалось обнаружить и корреляции между показателями общего к биохимического анализов крови с возникновением позднего токсикоза у беременных.

Изучив динамику уровней иммуноглобулинов М, в , Е в сыворотке крови, можно сказать, что во врема беременности в наибольшей степени изменяется содержание только иммуноглобулинов Е /табл. 2/. Увеличение к концу беременности в контрольной крупно содержания иммуноглобулинов Е в сыворотке крови доказывает наличие сенскбиякзаш;и материнского организма.

дл: ьий лъ сцг-о- бо.ко в мрачен у беременных с оадреккем /грун-

Таблица 2

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови /Я±м/

Показатель Триместр Группа 1 Группа 2 Р

Иммуногло- 1 2,24-0,43 1,85¿ 0,20 >0,05

булины M /и -6/ /и =9/

/ г/л / 2 1,75*0,33 /И =11/ 1,67 + 0,18 /и =21/ >0,35

3 1,59 ±0,40 /К =7/ 1,61*0,18 /и =11/ >0,05

р1-3 >0,05 >0,05

у Иммуногло- 1 13,3±1Д5 13,7 ±1,03 >0,05

булины Ô /и =6/ "/ и =9/

/ Г/л / 2 11,51-1,07 /к =11/ 11,5± 0,73 А =21/ >0,05

, 3 11,1 ±1,34 /и =7/ 12,4 ±0,80 /и =10/ >0,05

Р1-3 > 0,05 >0,05

Иммуногло- 1 123,0*29,0 5ÍC3 ¿43,3 >0,05

булины Е /и =4/ /й=3/

/К и/л / 2 124,46,1 ' /и =7/ 76,1 ¿23,0 . /и =14/ >0,05

Р1-3 3 303,7 ¿52,7 • /А =0/ <0,05 > 0,СЪ >0,05

па 1/ , у них уже в ракшда сроки беременности уровень иммуноглобулинов Е почти б три раза превышает нормальное значение /не более 40 К U/л /.

Применение гилоачлергенноЗ диеты препаратов, стабпллзиру-

16 ■

Таблица 2 /продолжений/ Содержание т&.люглобуяиг.ов в сыворотке крови т/

Показатель Три- Группа 3 Группа. 4 Р

местр

1%щпогло~ 1 X, <3*0,43 >о,оь

йудшш й /и »5/

/ Г/А / 2 1,321:0,19 1,72 «0.24 >0,05

. /и »7/ /и «14/

3 1,5010,35 1,х?з*од9 >0,05

/ И-4/ /и =11/

> 0,03 >0,05

Йжуасгло- ^ 13.7 .+ 1,38 11,7-0,7? >0,06

булины <5 /и -3/' /И кб/

/ г/л / 2 8,89+1,04 10,6 ¿0,84 ?0,05

/И «7/ /и —14/

3 9,37 ±1,63 10,61-0,99 >0,06

'/»•«4/ /и =11/

р1-3' >0,05 ' - >0,05

Имяувогло- 137,7*29,4 13,1 ±ЗД5 <0,01

бул!:ны В /и =4/ /и «6/

/ К«/Л / 2 163,0^ 131,3 147,3 ±66Д >0,05

/я'=>6/' /И яб/

3 45д±а.М .. 112,4*58,7 >0,06

/И «8/

Р1-3 со,ш >0,05

задах клеточные ъюыбртш, сопроьсздалооь иеиео зшрааенкш по-вшением уровня иммуноглобулинов 35. У йарг-шких 4 о&нронием /грушк 3/ наблвдгиюеъ даже сииаеаке » 3 тркмесгре содержания йъ'лй'иоглобуликоь В ь сиадрчке крова.

Корреляционный анализ шслунологичбсгшх показателей и частоты развития поздних токсикозов выявил наличие уг.-.эреяной зависимости только с иммуноглобулинами Е /в контрольной группе: t =0,45; Р<0,01; в основной группе: 4=0,39, ?<0,05/. Использование критерия хи-квадрат показало высокую прогностическую ценность определения уровня иммуноглобулинов Е в 1 и 2 триместрах беремзнности для прогнозировали! развития гестозов /в контрольной группе X*W,64, Р<0,01; в ос--ковной группе I2=4,3i; Р<0,05/.

Таблица 3

Уровень Р-бзлков з глазке крови /титр; Мгвсм,-

Три- * местр ' Группа 1 Группа 2 Р

1 11314 ±1,18 /й =16/ 4614-1,14 /И =34/ <0,01

2 3 13159 ±1,13 /и=зэ/ 25992 i 1 ; 13 8849-1,12 / H -55/ 15005 ¿1,13 - ¿и =54/ >0,05 >0,05

Р1-3 <0,01 <0.01

Триместр Группа 3 Группа 4

1 10079 ±1; 19 /и =15/ 5098*1,15 /и =20/ <0,05

2 10179 ±"1,19 /и =20/ 6828 ±1,17 /и =35/ >0,05

о с» 9024 ±1,21 / м=23/ 6904 + 1,15 /и =33/ >0,05

р1-0 >0,05 >0,05

Изучение уровней Р-оелков в контрольной грутн? ;гоксзало

18 • нарастании титров Р-белков к концу беременности / табл. 3 /. Уже в 1 триместрс у женщин с ожирением уровень Р-бвлкэв в плазме крови превшая нормальные показатели /15Ю - 8(300/, и на протяжении всей беременности титры Р-белков у них были

титру;тыс.(М геем.)

и

Группа 1 Ш

Группа 2 Й 25 -

Груша 3 Щ -е- Груше 4 20 -

ТШШЕШШНМЛ

* 15

10 -

1 т^им. 2 грмы. 3 трим.

Рис. 3 Динамика титра Р-белков в плазма крови беременных

почти в два раза выше, чем у ненщин с нармыьным весом.

Б основной группе нарастание титров Р-белков не наблюдалось, при этом у беременных с ожирением /группа 3/ уровень Р-белков был вше и превышал норму /рис. 3/.

Имелась прямая корреляционная связь м^ .еду поьлюнием титра Р-бьлков до 8000 и более в 1 триместре беременности и возникновением позднего токсикоза: в контрольной группе £--0,39 /Р <0,001/; в основной группе 6=0,33 /Р<0,001/. Изучение

уровней Р-белков в 1 триместра беременности имеет высокую прогностическую ценность в отношении развития позднего токсикоза, что было подтвер-едено и с помощью критерия хи-квадрат: в контрольной группе 20,1 /Р <0,001/; в основной • группа Х2=13,7/Р <0,001/,

Другим довольно информативным тестом для прогнозирования-гестозов стал ыфишшг-тест с мочой на калыдо^илаксшэ. Положительный результат теста наблюдался в 1 и 2 триместрах у 92,1$ беременных с развивыиися гестозом в контрольной группе и у 63,0/5 - з основной группе. Статистическая обработка результатов теста на кальци^илаксига с применением критерия хи-квадрат таюге подтвердила, его высокую прогностическую ценность /Р <0,001/.

Таким образом, исследования подтвердили положение, что у беременных с ожирением /группы 1 иЗ/ повышен риск развития поздних токсикозов, так кшс у них в большей степени выражены процессы сенсибилизации организма и дестабилизации клеточных мембран. Использов-'улгая такшса уменьшения аллергеяноЯ нагрузки за счет изменения качественного состава продуктов литания, а такхе приема препаратов, стабилиоируидюс клеточные мембраны, привела к почти двукратному снижению частоты поздних токсикозов.

Обнаруженные сильные корреляционные связи меяду икмуно-глобулинам Е и Р-белками /г~0,76; Р <0,001/, а такто между иэдлуноглобулинами Е и тестом на кальци^илаксию / 2 =0,67; Р<0,05/ позволяют заключить, что степень наруиешш ^омеосгаза и выраженность сенсибилизации можно определять и г/енее дорогими способами, чей определенг.е икмупоглсбуликоь. Так;!' доступные методики лаборато ного обследов-лния берсуенкь'х ,

' • 20

какими являются определена титров Р-белков и тест на кальци-филакеив, обладают и бодшой прогностической ценностью в отношении развития поздних токсикозов. Кроме того, представляется Еажнвк, что и врач, н беременные могут наглядно в оперативно контролировать эффективность профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Частота развития позднего токсикоза беременных при ожирении увеличивается более, чем ь 1,5 раза, достигая 86, /без ожиреш!я - 53,1$/, при этом проявляется поздний токсикоз при ожирении в болеэ тяжелых формах.

2.. Физиологическое течение беременности; особенно при сяирении, сопровождается нарастанием сенсибилизации организма беременной, которое проявляется увеличением содержания иммуноглобулинов Е в сыворотке крови у левцин с нормальной массой тела с 54,3 ки/л 'до 176,1 К Ц/л , у яенщин с сайре-нием - со 125,0 К и /л до 303,7 К Ц/л. Одновременно отсутствует существенные изменения в уровне иммуноглобулинов М и .

3. При физиологическом течении беременности развивается дестабилизация клеточных мембран, что подтверждается нарастанием титра Р-белков в плазме крови с 4614 до 15006. Наличка окирения усугубляет дестабилизацию клеточных мембран, при этом тстр Р-белков возрастает с 11314 до 25892,

4. Д*т развития позднего токсикоза бер-менных характерно еще более выраженное нарастание процессов сенсибилизации и

; дабранолиза, проявлящееся более высокими уровнями иммуноглобулинов Е /до 202,0 К и/л / и Р-белков /до 17893/, а такие положительными результатами теста ка ксльцифилакскв. При развитии позднего токсикоза у беременных с ширением проке--

ходит дальнейшее увеличение /ровней иммуноглобулинов S /до 31(3,6 КU/л / и Р-белков /до 26776/.

5. Лия прогнозирования развития поздних токсикозов у беременных могут бить использованы повышение в 1 триместре титров Р-белков в плазме крови более 1:8000, положительные результаты тоста на кальш%ялшсспю й увеличение в 1 и 2 тримо-страх уровня кумуноглобулиь^в Е. в сыворотке крови более 40 К U/л.

6. Наличие аряяой корреляционной связи уропвя шацуноглз-бульнов I, о тостом на кавьцйриакско и о титром P-белкоз позволяет использовать любой кз них: как скрккгаггсвкэ методы диагностики степени сснс-Ебилизашш организма к для прогнозирования развития поздних токсикозов беременных.

7. Гипоаллергенная диета и прием препаратов, стабилизирующих клеточные кеибраиы, прызодит к уменыгета» степени сэ-нсибилизацта и мембранолиза, чзо способствует уменгаепию более, чем б 2 раза, частоты и тягости поздних токсикозов беременности /без о;,чиренля - с 62,3% до 23,8;?; при оздрениа -с 86,75» до 37,5Í /.

ПРШИЧЕСКИЕ таасндАши

Б целях снгсхения частоты лозунгах токсикозов для проведения профилактических: мероприятий у берекэьгак необходимо выделить группу риска, кмещкх наибольшую вероятность развьыя позднего токсикоза. Црегде всего к таким беременным необходимо ОТНОСИТЬ '.KCHrClH с окиренивк.

Для , прогнозирования геотогов необхс гоя.го испэльзобз-л- простив и не трвбушве болшая з.ират скрипйчгевыз методы -псо-раторного обслодоэанья: тест о рочоЯ m калыкч'лпакгуо и определение viixpa Р-белков р тлит,к ;«у>в., ъоюшэ ч:> улу-

пшот ко прогностической' ценности Солее дорогостоящему методу определения ©-"¡уноглсбулшюв ЕВ 1 триместре беременности лаборатории критериями отнесения беременных в группу риска' по развитию поздних < сикозов является: повышение титров Р-бэлков в плазме крс; до 1:8000 к бслео, положительные результаты теста ца ка*;1 4ьлоксею, а та-кс повышение уровня иммуноглобулинов Е г > воротке кров;; более 40 К Ц/л.

Доя арофиллктаси гестоза беременны из группа риска I оОходдш с 1 триместра и б течение всей беременности соб; дать гшгоалдергеннув диету /табл. 1/. Соблюдение диеты: г. тролируется до шщевому дневнику, где берегшая еавднегп указывает употребляемые продукты и результаты теста на кг; цку^лакско. Появление пололштельных результатов теста о г чой позволяет выявить шщезые аллергены у конкретной пак "че и исключить юс из рациона.

Во 2 и 3 триместрах беременности при появлении первая

лабораторных признаках претоксикоза /продолжающееся повк

нио титров Р-белкоэ, полоаительные тесты на кальцифилакс;

щщ др/-/ проводится по одному курсу лечения стабилизатор

клеточных мембран продолжительность® по 2-3 недели, С эт<

целью нг значаются: шфидоксааьфосфат по 0,04'г/сут.; асю

рутин по 1 таб. 2 раза в день; токоферола сцетат /вит. Е по ЮОкг/сут.; кальцию пангаглат по 150 мг/сут..

Еосла 38 недель беременности для сши.ения риска развития анемии беременных и внугриутробнс1 гипоксии плода рекомендуется проводить ферротерашзз.

фашк^Мах^ваШн^

1. Частота послеродовых гнойно-септических заболеваний

и уровень сывороточных регуллтсркнх белков з группах родильниц с различным уровнем лактатда // Съезд акугеров-гзнеко-логов БССР, о-й: Тез. докл.-Минск,. 1991,-С.42-43 /соавт. : Д.П.Бакулсва, О.В.Саарошв, Д.А.Нестерова, Е.Н.Соткпкова, Л.В.Дракина /.

2. Определение содержания Р-белкоз при физиологической и осдслшаннок поздним токсикозом беременности у яеказн о ожирением // Съезд шулеров-гинекологов БССР, 5-й: Тез, дотш.Минск, 1991.- С.356-357 /соавт.: Л.П.БакулоЕэ , А.А.Нестерова, Е.Н.Сотликова, Л.В.Дракина, Н.И.Ах.-.оша, Л.В. Володика /.

3. Рездял антигенной защиты как профилактика перинатальной иатологкд // Съезд акуаеров-пшекологов и педиатров Р1>, 1-3: Тоз. дом..- Челябинск, 1992.- С. 140-141 /соавт.: Н.й.Аймака, Л.П.Бакулева, Л.¿.Нестерова, О.Б.Сапронов /•

199-100 цазш