Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Принципы оценки и лечения хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга у больных атеросклерозом и артериальной гипертензией
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Принципы оценки и лечения хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга у больных атеросклерозом и артериальной гипертензией
На правах рукописи
КУЛИКОВ Юрий Анатольевич
ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
14. 00. 05. - Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Волгоград - 1997
Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор............................А.Э. РАДЗЕВИЧ
академик МАИ, доктор медицинских наук,
профессор..................................................................................................................................К.М. РЕЗНИКОВ
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор.............................................МА. ГУРЕВИЧ
доктор медицинских наук, профессор...............................................В.В.НВДОГОДА
академик Е-А АМН, доктор медицинских наук,
засл. деятель науки РФ, профессор................................................Б.И.ВОРОБЬЕВ
Ведущее учреждение -Российский государственный университетдружбы народов.
Защита состоится ". Á}....."........ü^fr^f^ÁrA............................1997 года
B_^£¿l4acoB на заседании диссертациоф/ого совета Д 084.54.01
при Волгоградской медицинской академии ( 400066, г.Волгоград, площадь Павших Борцов, 1) в зале заседаний ученого совета.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии
Автореферат разослан " ^....."........й^^Л^У/1^.............................1997 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук,
доцент.............................................................................................................................
Ю.К. Филимонова
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
1. АГ - артериальная гипертензия;
2. АД - артериальное давление: АДс - систолическое
АДд -диастолическое, АДср-среднее;
3. АС - атеросклероз;
4. БЦА - брахиоцефальные артерии;
5. ВЗ - венозный застой;
6. ГБ - гипертоническая болезнь;
7. ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия;
8. ДУЗИ - дуплексное ультразвуковое исследование;
9. ИБС - ишемическая болезнь сердца;
10. ИГК - индекс головного кровотока; И. ЛС - лекарственное средство;
12. ЛСП - ликворосодержащие пространства (мозга)
13. МГК - минутный головной кровоток;
14. МОС - минутный объем сердца;
15. НМК - нарушения мозгового кровообращения:
16. НЦД - нейроциркуляторная дистопия;
17. ОРГ - опосредованная реография головы;
18. ОХ - остеохондроз;
19. ПОНМК - последствия острого НМК;
20. СтН - стенокардия напряжения;
21. УГК - ударный головной кровоток; 22 УОС - ударный объем сердца;
23. ФК - функциональный класс (стенокардии напряжения);
24. ХНКМ- хроническая недостаточность кровоснабжения
мозга
25. ЧСС - частота сердечных сокращений;
26. Е1, А1 - пиковые скорости (потока крови);
27. Еш, Ат -средние скорости (потока крови).
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Атеросклероз (АС) и артериальная гипертензия (АГ) устойчиво занимают ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний и являются важнейшими факторами развития нарушений мозгового кровообращения (НМК). В 90-95 % случаев НМК при АС и АГ протекают в форме хронической недостаточности кровоснабжения (ишемии) мозга (ХНКМ), т.е. в рамках "начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга", "дисциркуляторной энцефалопатии" (ДЭ) и "последствий (остаточных явлений) имевших место более года назад острых нарушений мозгового кровообращения" (ПОНМК) /В.К. Видерхольт, 1984; Е.В. Шмидт, 1985; М.С.Кушаковский, 1995/. На фоне ХНКМ как своеобразное ее обострение могут возникать преходящие нарушения мозгового кровообращения, которые в 5 -12% случаев заканчиваются инсультом /К.Ф.Канарейкин и др., 1982/. Более 40-50% больных инсультом выживают. Тем не менее, острые НМК занимают 2-3 е место среди всех причин смерти после ишемической болезни сердца (ИБС) и онкозаболеваний /.И.Гусев, 1992; Н.В.Верещагин, 1993/. ХНКМ даже при тяжелых ате-росклеротических поражениях брахиоцефальных артерий (БЦА) часто протекает бессимптомно, должным образом не учитывается и не лечится /К.Ф. Канарейкин и др., 1994; В.Д. Трошин, 1996/. Оценка состояния кровоснабжения головного мозга в терапевтической практике по-прежнему сильно зависит от умения врача выйти через анамнез на понимание сущности процесса. Полуколичественный способ реоэнцефалографии /ФЛ.Дженкнер, 1966; Л.Р.Зенков, М.А. Ронкин, 1991/все более перестает удовлетворять потребностям клиники /В.А.Карлов, 1987/. Систематические строго количественные оценки кровотока головы при ХНКМ фактически не проводились /Н.Н.Яхно и др., 1995/. Отсутствует и общепризнанная или, по крайней мере, удобная для практики классификация цереброваскулярных лекарственных средств (JIC). Целесообразность использования некоторых из них остается дискута-бельной /А.И. Мартынов и др., 1996; И.С. Явелов, 1996/.
С проблемой ХНКМ у больных АС и АГ тесно соприкасается проблема оценки мозговой симптоматики у больных нейроцирку-ляторной дистонией (НЦД) и межпозвонковым остеохондрозом (ОХ) /В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов, 1985; 1996; В.А. Насонова, М.Г. Астапенко, 1989; A.M. Вейн, 1991; Г.М.Покалев, 1994/.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ- разработка новых, адаптированных к условиям широкой клинической практики способов диагностики и лечения ХНКМ у больных АС и АГ.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Разработать неинвазивный способ количественной, оценки суммарного кровотока головы и провести его клиническую апробацию.
2. Определить величины кровотока головы и характер влияния на них АД и МОС у здоровых лиц и у больных АГ, НЦД, ОХ, АС брахиоцефальных и коронарных артерий.
3. Уточнить диагностическую ценность показателей кровотока головы.
4. Разработать эвристический диагностический алгоритм ХНКМ.
5. Уточнить характер влияния на кровоток головы некоторых широко используемых для лечения ХНКМ лекарственных средств.
6. Обосновать рациональные способы коррекции ХНКМ.
7. Разработать практические рекомендации по диагностике и лечению больных ХНКМ.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Способ опосредованной реографии головы - ОРГ позволяет получать ценную информацию о состоянии кровоснабжения головы. Способ обеспечивает повторяемость результатов не ниже 93% и точность по отношению к ДУЗИ - не ниже 85%.
2. Ведущим фактором развития ДЭ является венозный застой крови в голове. Атеросклероз БЦА способствует развитию ДЭ не только прямо, но и через усиление венозного застоя.
3. Возможны шесть типов зависимости МГК от среднего АД и МОС:
1) восходящей выпуклой ветви параболы;
2) восходящей вогнутой ветви параболы;
3) аркообразный (полной выпуклой параболы);
4) позитивный (линейно возрастающий);
5) константный ("нулевой");
6) негативный (убывающий линейно или по типу нисходящей ветви параболы)
Изменение условий функционирования организма способно изменить один из этих типов на другой.
4. Лекарственные средства могут влиять на кровоток головы не только через изменение величин АД и МОС, перераспределение кровотоков, но и через изменение типа зависимости МГК от АД и МОС. ..
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
1. На базе неинвазивного способа ОРГ решена проблема оперативной количественной оценки суммарного кровотока головы в широкой клинической практике.
2. Доказано, что у здоровых лиц и больных АГ, ОХ, НЦД,
3
никогда не бывает независимым одновременно от среднего АД и МОС, но характерные типы его зависимостей от этих параметров центральной гемодинамики могут изменяться при развитии сопутствующих заболеваний.
3. Определен узловой механизм развития дисциркулятор-ной энцефалопатии у больных АГ и АС - венозный застой, связанный более чем в 50% случаев с увеличенным притоком крови к голове.
4. Разработан эвристический диагностический алгоритм ХНКМ.
5. Установлены ранее неизвестные гемодинамические эффекты у ряда цереброваскулярных средств, в частности, их способность влиять на тип зависимости МГК от АД и МОС и на распределение МОС.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
1. Разработан доступный широкой клинической практике неинвазивный способ оперативной количественный оценки кровотока головы - опосредованная реография головы - ОРГ. Доказаны его высокая повторяемость и достаточная точность.
2. Обоснованы критерии низкого, сниженного, нормального, повышенного и высокого кровотока головы.
3. Показана целесообразность использования узловых элементов и логики эвристического диагностического алгоритма ХНКМ.
4. Выявленные гемодинамические эффекты кавинтона, эуфиллина, магния сульфата, фуросемида, никотиновой кислоты, актовегина, анаприлина, клофелина, нифедипина, а также массажа шейно-воротниковой зоны позволяют повысить обоснованность их использования и эффективность лечения больных с ХНКМ.
5. Разработаны методические указания "Диагностика и лечение нарушений мозгового кровообращения в терапевтической практике".
ВНЕДРЕНИЕ
Результаты настоящего исследования внедрены в практику КМСЧ Воронежского механического завода, используются при подготовке врачей в Воронежской государственной медицинской академии, Московском медицинском стоматологическом институте (кафедра терапии ФУВ).
По материалам диссертации получено авторское свидетельство на изобретение N 1782536, 1992.
АПРОБАЦИЯ И ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения диссертации опубликованы в 23 работах и доложены на:
- итоговой научной сессии Воронежской государственной медицинской академии (23-27 дек. 1995г.), заседаниях Воронежских терапевтического и кардиологического обществ в 1990-1996гг.
- всероссийском совещании-семинаре "Высокие технологии в проектировании технических устройств и автоматизированных систем". г.Воронеж, 1993;
- научно-практических конференциях: "День науки":-г.Липецк, 1990; "Проблемы атеросклероза". - г.Воронеж, 1994; "Проблемы судебной медицины и клинической практики". - г.Воронеж, 1994; "Неотложные состояния в медицине". - г.Липецк, 1995;
- I съезде Российского научного общества фармакологов. -г.Волгоград, 1995;
- II, III, IV Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство". - г.Москва, 1995, 1996, 1997.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа представляет собой рукопись на русском языке объемом 174 машинописных страницы и состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 24 рисунками, схемой алгоритма (на 3 страницах), 2 клиническими примерами. Список литературы содержит 249 источников, из них 54 на иностранных языках.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу работы положены результаты исследования больных и здоровых лиц, проведенные на клинической базе кафедры пропедевтики внутренних болезней Воронежской государственой медицинской академии им. H.H. Бурденко в период с 1990.no 1997 год.
Основной материал исследования составили 40 практически здоровых лиц (добровольцев) и 397 больных. Его характеристика и распределение по группам представлены в таблице 1.
5
Таблица 1
СОСТАВ ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИД
Группа Количество, чел. Возраст, лет
Всего Муж. Жен. Диапазон М ± ш
N1-Здоровые лица 40 21 19 18-50 33 4
Иг-ГБПст.без ОХ 40 14 26 21- 70 54 2***
Ш-ГБН.ст.+ ОХ 79 15 64 32-68 53 j ***
N4-Ar мягкая 60 16 44 32- 70 51 j ***
N5-HLW 85 18 67 18-49 39 1
N6-OX 50 8 42 27-52 40 1
N7-HBC,CtH.
ФК II-III 30 21 9 42 - 72 63 1***
N8-ITOHMK
+ ГБ Ист. 23 7 16 37- 70 56 2***
N9-nOHMK
+ мягкая АГ 30 7 23 37- 70 59 2***
NlO-ГБПст/ДЭ 28 6 12 19-71 52 2***
Примечание: *** означает Р < 0,001.
Кроме того были Сформированы:
- сборные группы ОРГ -1 (70 чел.) и ОРГ -2 (38 чел.) из основного состава исследуемых для оценки повторяемости результатов ОРГ;
- группы ОРГ - 3 из 14 больных ГБ II ст. и ОРГ - 4 из 15 больных НЦД для оценки точности ОРГ по отношению к ДУЗИ;
- группы УЗИ - ОРГ из 15 практически здоровых лиц, 18 больных ИБС СтН ФК II-III и 14 больных ГБ II ст. для изучения кардиальных механизмов венозного застоя (ВЗ) ;
- группы ОПТ для оценки гемодинамических эффектов ка-винтона (10 больных мягкой АГ), эуфиллина (11 больных мягкой АГ), магния сульфата (11 больных мягкой АГ) в условиях острого лекарственного теста и сеансов массажа шейно-ворот-никовой зоны (18 больных НЦД);
- группы "курсовое лечение" (40 больных ГБ II ст. и 47 больных НЦД) для оценки гемодинамических эффектов 2-3 недельной комбинированной терапии.
В состав групп ОРГ-3, ОРГ-4, УЗИ-ОРГ вошло несколько исследуемых, не включенных в основной состав (табл.1). С другой стороны, все 28 больных ГБН ст./ДЭ выделены из состава
групп № 2, 3, 4, 8, 9. В результате указанных дополнений и перестановок всего исследуемых в работе было:
- здоровых лиц - 48; больных - 424 чел, в том числе: АГ -194 чел., НЦД-85 чел., ОХ- 50 чел., ИБС СтН ФК II - III - 42 чел., ПОНМК - 53 чел.
Определение второй стадии гипертонической болезни осуществлялось в соответствии с классификацией эссенциальной ги-пертензии принятой Комитетов экспертов ВОЗ в 1962 и 1978 гг и используемой с небольшими поправками в нашей стране /Е.И. Чазов, 1992; М.С. Кушаковский, 1995/. Дискутабельность проблемы ГБ I стадии, разграничения ее с пограничной АГ и НЦД по гипертоническому типу /В.А. Алмазов и др., 1992/ и набирающий с 1993 года процесс пересмотра классификации АГ /J.D. Swales, 1994; G.A. Ewald, C.R. McKenzie, 1995/ побудили нас выделить больных с критериями мягкой АГ /Г.Г.Арабидзе, 1995/ в отдельную группу. Большая часть больных ПОНМК во время исследования не имела выраженного неврологического дефицита. Большинство из них до острого НМК либо достоверно не имело повышенного АД, либо не имело об этом сведений и не лечилось по поводу АГ, т.е. связать у них развитие острого НМК с АГ не представлялось возможным, поэтому больные с ПОНМК выделены не как группа ГБ III стадии, а как больные ПОНМК с сопутствующей ГБ Ист. и ПОНМК с мягкой АГ (ПОНМК + ГБНст., ПОНМК + мягкая АГ).
Диагностика НЦД и ОХ осуществлялась по общепринятым критериям /A.M. Beim, 1991; В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов, 1985; 1986; Г.М. Покалев, 1994; В.А. Насонова, М.Г. Астапенко, 1989/. Функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения (СтН) устанавливали с учетом результатов велоэргометрии / Б.П. Преварский, Г.А. Буткевич, 1985/ и холтеровского монито-рирования ЭКГ /В.М. Тихоненко и др., 1994/. Диагноз атеросклероза устанавливали по данным ультразвуковых исследований (УЗИ) аорты и БЦА, осмотра сосудов глазного дна, атероскле-ротических маркеров на коже и с учетом уровня холестерина плазмы крови /Г.Р. Томпсон, 1991/.
Диагноз ПОНМК верифицировали ретроспективным анализом с обязательным изучением имевшейся у больных медицинской документации и осмотром больных неврологами. Все больные вели активный образ жизни. Больные с сердечно-сосу-дистои недостаточностью выше I степени /Е.И.Чазов, 1992, а/ в разработку не включались.
У всех лиц в группах № 1 - 10 определяли возраст - лет, частоту сердечных сокращений (ЧСС) - уд/мин., ударный (УОС)
и минутный (МОе) объемы сердца - мл, л/мин., ударный (УГК) и минутный (МГК) головные кровотоки - мл, мл/мин., индекс головного кровотока (ИГК) - % (ИГК = УГК / УОС 100%); АД (систолическое, диастолическое, среднее)- мм рт.ст. Учитывали наличие у исследуемых сахарного диабета, болезней почек, печени. В группы № 1 и № 5 такие лица не включались. Кроме того учитывали инфаркт миокарда, инсульт и травмы головы в анамнезе, а у женщин - наличие мастопатий, фибромиом или экстирпации матки.
В работе использованы:
а) методы верификации диагнозов:
- общеклинические способы расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, измерения АД по Короткову, электрокардиографии (ЭКГ), клинических анализов крови, мочи, биохимических анализов крови;
- велоэргометрия /Б.П. Преварский, Г.А. Буткевич, 1985/;
- холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ) /А.Б. де Луна, 1993; В.М. Тихоненко и др., 1994/;
- аксиальная компьютерная томография (КТ) головного мозга /Н.В. Верещагин и др., 1986/;
- ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца и сосудов: эхокардйография /Н. Шиллер, М.А. Осипов, 1993/; дуплексное УЗИ брахиоцефальных артерий (ДУЗИ БЦА) /Н.В.Верещагин и др., 1993/; ультразвуковая допплерография сосудов (УЗДГ) / Ю.М. Никитин, 1990/.
б) методы оценки гемодинамики:
- реографические способы: РЭГ во фронтомастоидальных отведениях /Ф.Л.Дженкнер, 1966; Л.Р.Зенков, М.А. Ронкин, 1991), ОРГ /Ю.А. Куликов и др., 1992/;
в) методы коррекции гемодинамики:
- использование лекарственных средств (ЛС) и массажа шейно-воротниковой зоны в условиях острого теста и курсового применения.
г) методы математической обработки результатов:
- регрессионный анализ, рандомизация, нормирование величин, оценка повторяемости результатов и их точности, кластерный анализ робастных явлений.
При верификации диагнозов учитывались заключения "узких" специалистов (неврологов, окулистов, отоларингологов, гинекологов), а также результаты ранее проводившихся таких исследований как электроэнцефалография, чреспищеводная электрокардиостимуляция, рентгеновская ангиография и сцин-
тиграфия головного мозга.
Для верификации диагноза "здоров" (после 40 лет) и ИБС (всем больным) проведены велоэргометричёское исследование на приборе ВЭ -02 (Украина) или ХМ с помощью системы "Кар-диотехника - 4000" (РФ).
Всем больным сделаны общие анализы крови, мочи. У больных АГ и АС и у всех исследуемых старше 30 лет определены уровни холестерина, бета-липопротеидов, мочевины, -мочевой кислоты и глюкозы плазмы крови.
Географические исследования (РЭГ, ОРГ) .выполнены с помощью реографов РПГ 2-02 и 2РГ (РФ) с записью на компьютере IBM 386 DX-40 /Ю.А. Куликов и др., 1993/ или на полиграфе 6 НЭК (ФРГ) : ОРГ - при скорости лентопротяжкй 100 мм/с, РЭГ - при скорости 50 мм/с. /Ю.Е. Москаленко, В.А. Хиль-ко, 1984; Ю.Е. Москаленко и др., 1988/. Анализ РЭГ осуществляли с использованием известных подходов /С.М. Виничук, 1984; Л.Р.Зенков, М.А. Ронкин, 1991/. .......
Кровоток головы способом ОРГ рассчитывали как разность кровотоков на участках "грудь-шея" и "грудь-руки". Робастность расчета МГК способом ОРГ повышается за счет использования одной и той же формулы Кубичека /W.G. Kubicek et ai., 1966/, а расчета ИГК, кроме того за счет нивелирования систематических ошибок реографического способа в целом и тетраполярной методики в частности.
Аксиальные КТ головного мозга выполнены у 34 больных АГ и АС на установке "TOMOSCAN CX/Q" (Philips, Голландия) с целыо верификации диагнозов и определения размеров ликворосодержащих пространств (ЛСП) мозга по общепринятым принципам /А.А, Рухманов, Н.Ф. Бодрякова, 1990; Н.В. Верещагин и др., 1986/.
УЗИ осуществляли на аппаратах SIM 5000 PLUS (Италия), SONOS 100 (США), ULTRAMARK 9 (США), БИОМЕД (РФ). Эхокардиографию проводили по общепринятым критериям и протоколу/Н.Шиллер, М.А. Осипов, 1993/.
Способы коррекции гемодинамики включали в себя :1) острые тесты с кавинтоном, эуфиллином, магния сульфатом и сеансы массажа шейно-воротниковой зоны; 2) проведение курсовой (2-3 недели) комбинированной терапии (не более 3-х лекарственных средств и одной процедуры массажа) ежедневно у больных ГБ Нет. и у больных НЦД. Перечень ЛС, использованных при курсовой терапии и состав больных пред-ставленны в таблице 2. ; , . . , '
9
Таблица 2
ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕЧЕБНЫХ СРЕДСТВ И ЧАСТОТА ИХ ПРИМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ГБ II СТ. И НЦЦ
Лечебное средство Получало больных Доза суточная Способ применения
ГБ Ист. НЦЦ
IA :
1-анаприлин 7 И 60мг per os
2-клофелин 16 0 0,45мг per os
3-нифедипин 13 0 30мг per os
I Б .
кавинтон 11 13 4 мл в/в
0,5% р-ра кап
II:
1-фуросемид 11 0 40мг per os
2-магния сульфат 16 16 10мл в/в,
25% р-ра кап.
III:
1-аспирин 6 7 0,25г per os
2-пирацетам и 10 1,2г per os
3-актовегин 7 9 6 мл в/в
10% р- ра кап
4-никотиновая кислота 9 8 4 мл в/в,
1% р-ра струйно медленно
IV:
Массаж шейно-воротниковой зоны и спины 11 18
Полученные результаты обрабатывались на ЭВМ IBM Pentium-100. Рассчитывались средние величины показателей (М), ошибки средней (ш), средние квадратические отклонения (а), коэффициенты парных и множественных корреляций (г); проводился регрессионный анализ нормированных величин МГК, МОС и среднего АД с автоматическим построением кривых регрессии /П.Хьюбер, 1984; Н.Дрейпер, Г.Смит, 1986; Ф. Мостел-лер и др., 1969; Г.Корн, Т.Корн, 1984/. Цель нормирования величин заключалась в усилении робастного эффекта исследования. Рандомизированную оценку ОРГ обеспечивали изменением условий съема информации /ЭЛ. Леман, 1979.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая апробация способа ОРГ.
1. Повторяемость результатов ОРГ.
В 2-х сериях рандомизированных исследований (ОРГ -1 и ОРГ -2) проведена оценка повторяемости результатов ОРГ. В первой из них "возмущающим" фактором служило изменение исследуемым положения тела лежа на положение сидя; во второй серии это достигалось трехкратной перестановкой электродов с последующим повторением записей ОРГ и определением максимального расхождения гемодинамических показателей в 3-х измерениях.
В положении исследуемых сидя ЧСС оказалась в среднем на 3% больше (табл. 3), чем в положении лежа (Р< 0,05). МОС и МГК достоверно не различались. Большие расхождения показателей (максимально до 22%) имели единичный характер, о чем свидетельствуют, в частности,
Таблица 3
ПОВТОРЯЕМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ОРГ В ПОЛОЖЕНИЯХ ЛЕЖА И СИДЯ (ГРУППА ОРГ-1; N=70)
Показатель Результаты исследований Различие % г Повторяемость %
Лежа М ± m Сидя М + ш Диапазон В среднем
ЧСС, уд./мин. 65 ± 1 68 ± Г -4 + 22 +3 0,8 97
МОС, л/мин. 4,5 ± 0,1 4,5 ± 0,1 -15 +.20 + 1 0,8 99
МГК, мл/мин. 958 ± 46 960 ± 39 -22 + 22 + 1 0,9 99
ИГК, % 21 - 21 - -5 + 5 +0,1 99,9
Примечание: * - Р < 0,05.
Таблица 4
ПОВТОРЯЕМОСТЬ ВЕЛИЧИН ЧСС, МОС, МГК, игк В 3-Х ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫХ ИЗМЕРЕНИЯХ СПОСОБОМ ОРГ (ГРУППА ОРГ-2; N = 38)
Показатель Максимальные расхождения величин в % Повторяемость, %
Диапазон В среднем
ЧСС 0- 7 4 96
МОС 0-16 " ' " 5 95
МГК 1 - 16 7 93 ;
игк 0-5 .. 2 98
высокие коэффициенты парных корреляций (г>0,8). В среднем повторяемость результатов в этой серии исследований составила 9799,9%. Максимальные расхождения всех показателей в 3-х измерениях (табл. 4) не превышали 16% (в среднем от 2 до 7%), а повторяемость, таким образом, составляла от 98 до 93%.
2. Точность способа ОРГ.
Точность ОРГ изучена в 2-х сериях исследований на 14 больных ГБII ст. и на 15 больных ОХ и НЦЦ. Сравнение осуществлялось со способом ДУЗИ при соблюдении максимально возможного совпадения условий исследования и близости величин ЧСС и АД. Расхождения величин МГК составили в среднем 15%, а МОС - 8 и 7% (табл.5). В абсолютных цифрах это соответствует 200 мл и 0,5 л/мин. соответственно. Однако эти расхождения не могут быть в полной мере отнесены только к точности ОРГ. Факт низкой корреляции величин ЧСС в ОРГ и ДУЗИ исследованиях у больных ОХ и НЦЦ является следствием не погрешностей измерения ЧСС, а отражает наличие реальных различий функционального состояния у этих больных, т.е. того; что нам не удалось достичь идентичности условий исследования у больных ОХ и НЦЦ. Тем не менее, показатели ЧСС, МОС, МГК, ИГК в группе ГБ Ист. оказались близкими друг к другу и имели высокие коэффициенты парных корреляций. Установленная для них точность ОРГ в пределах 94-85% по отношению к ДУЗИ является приемлемой и обосновывает право использования ОРГ для клинических исследований.
Таблица 5
РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ТОЧНОСТИ ОРГ: 1 - У БОЛЬНЫХ ГБ Нет. 2 - У БОЛЬНЫХ ОХ И НЦЦ
Показатель ОРГ М ± m ДУЗИ М ± ш Расхождение в % (в среднем) г Точность % (в среднем)
ЧСС, уд/мин. 1 66+3 67+3 12 0,80 88
2 72±3 . 66±3 и 0,31 89
МОС, л/мин. 1 4,9+0,2 4,9±0,2 8 0,71 92
2 5,0±0,2 4,7±0,2 7 0,92 93
МГК, мл/мин 1 1352±95 1180+63 15 0,60 85
2 1016+70 964+32 15 0,43 85
ИГК,% 1 21 24 6 - 94
2 20 21 7 - 93
Результаты исследования центральной гемодинамики и кровотока головы у здоровых лиц и у больных в группах ГБ Пет., ИБС СтН ФК II - III, НЦЦ, ОХ, ПОНМК, ГБ II ст./ДЭ .
В таблице 6 представлены основные результаты исследования центральной гемодинамики и кровотока головы в контрольной группе
№ 1 здоровых лиц и у больных в группах № 2 - 9. У здоровых лиц величины МГК оказались близкими к таковым, представленным в литературе в качестве нормальных для "мозгового кровотока" (от 730 до 1150 мл/мин. или 864 ± 20 мл/мин.) /Л.С. Стариков!, 1991; Е.М. Бурцев и др., 1992; A.L. Carney, E.M.Anderson, 1991/, а ИГК -к нормальным значениям "церебральной фракции МОС" (14,5+0,4 -17,2+1,4%) /Ю.П. Белов, Д.Ив. Хаджиев, 1982; В.Ф. Ангюфьев, И.Г. Курицын, 1990; С.А. Каращуров, 1996/.
По сравнению со здоровыми лицами у больных во всех группах оказались более высокими величины АДср. и ИГК, а в группах № 2, 4, 8, 9 - более низкими величины МОС. Статистически достоверно более высокие, чем в контрольной группе № 1 здоровых лиц, уровни МГК имели место у больных НЦД, ОХ, ГБ Ист. бех ОХ и ГБ Пст./ДЭ. Высокие цифры МГК и ИГК в группе больных ГБ Нст./ДЭ убедительно доказывают, что именно у них особенно выражено перераспределение МОС в сторону кровотока головы. Однако, в остальных группах, в том числе и у больных с ПОНМК, средние цифры МГК не имели статистически достоверных различий с таковыми у здоровых лиц (табл.6).
Таблица № 6 ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И КРОВОТОКА ГОЛОВЫ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ
Группа Показатели гемодинамики
АДср,. мм рт.ст М±т мое,. л/ми и М+т МГК,. мл/мин. ИГК, %
М±т Диапазон В среднем
№1-Здоропыс лица 89+1 4,7+0,1 913+40 755-1175 19
№2 - ГБ Ист без ОХ 132+2*** 4,4+0,1* 867+45 630-1750 20
№3 - Г Б Ист + ОХ ¡28+2*** 4,5+0,1 1122+47** 600-2155 25
№4 - мягкая АГ 113±1*** 4,4±0,1* 987+43 605-2030 22
№5 - ОХ 93 + 1* 4,5+0,1 1058+51* 640-1845 23
№6 -НЦД 94+1*** 4,5+0,1 1017+34* 700-1800 ■ 22
№7 - ИБС СтН ФКП-Ш 100±1*** 4,3±0,2 857+40 635-1540 21
№8-ПОНМК+ГБ Нет 128±2*** 4,3+0,1* 942+49 ' 600-1540 22
№9-ПОНМК+мягкая АГ 104+2*** 4,4+0,1* 865±36 630-1325 20
№10-ГБ Пст./ДЭ 130+3*** 5,0+0,4 1564+99** '630-2730 31
Примечание: * - означает, что по отношению к соответствующему показателю в группе № 1 R < 0,05; *** - Р < 0,00].
Такое положение, на первый взгляд, дискредитирует саму идею о необходимости количественной оценки кровоснабжения головы. В связи с этим нами проведен специальный рандомизированный анализ всего массива измерений МГК у 397 пациентов в группах № 2-9.
Место и роль уровня МГК в оценке ХНКМ.
В качестве системообразующих элементов представленного ниже анализа нами взяты следующие факты: 1) безусловно нормальным нижним значением МГК,т.е. у здоровых лиц, является величина 755мл/мин., а безусловно нормальным верхним - 1175 мл/мин.(табл. 6); 2) в одних и тех же условиях регистрации повторяемость величин МГК составляет в среднем 93%, а ошибка - 7% (табл.4); 3) предельно возможные погрешности измерения МГК могут достигать при соблюдении одних и тех же условий регистрации - 16% (табл. 4), а при изменении положения тела - 22% (табл.3). Уменьшив нижний предел безусловно нормальных значений МГК (755 мл/мин.) на 7, 16, 22% и увеличив на столько же верхний (1175 мл/мин.), мы получим их величины, соответственно, порядка 700, 630, 590, 1260, 1400 и 1500 мл/мин (755 • 0,93=702; 755 • 0,84=634; 755 • 0,78=589; 1175 • 0,93=1263; 1175-0,84=1399,- 1175 • 0,78=1506).
Среди 397 больных в группах № 2-9 лиц с МГК менее 590 мл/мин. не было, с МГК 590-629 оказалось 4 человека, т.е. около 1% (табл.7). Такая чувствительность критерия слишком мала для реального применения. МГК < 700мл/мин. выявлен нами у 12%, 700 - 754 - у 14%, 755-1175 мл/мин. - у 52% больных. МГК от 1176 до 1260 мл/мин. имели 2% пациентов, от 1261 до 1399 мл/мин - 5%, от 1400 до 1500 мл/мин.-13%, более 1500 мл/мин. - 2% (табл.7). Это позволяет признать в качестве безусловно низких значения МГК менее 700, сниженных - от 700 до 754, нормальных - от 755 до 1175, повышенных - от 1176 до 1400, высоких - более 1400 мл/мин. В целом среди 397 больных лиц с МГК ниже нормального оказалось 22%, выше -26%, у 52% МГК находился в пределах такового у здоровых лиц, причем он был нормальным даже у 46% больных с верифицированным диагнозом ДЭ. Отсюда вытекает вывод о том, что величины МГК характеризуют не столько наличие или тяжесть ХНКМ, сколько эффективность механизмов стабилизации кровотока головы на уровне, частично или полностью блокирующем клиническую манифистацию ХНКМ.
Таблица 7
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ДИАПАЗОНОВ МГК У БОЛЬНЫХ В ГРУППАХ № 2-9.
Группа Чел. МГК, мл/мин.
590 - 629 чел. % 630 - 699 чел. % 700 - 754 чел. % 755 - 1175 чел. %
2 40 0 0 11 3 9 23 15 38
3 79 2 3 8 10 11 14 26 . 33
4 60 1 2 7 12 4 7 35 58
5 85 0 0 5 6 12 14 53 62
6 50 0 0 2 1 ■ 7 14 29 58
7 30 0 0 4 13 8 26 16 53
8 23 1 4 0 0 2 9 18 78
9 30 0 0 8 3 3 10 16 53
Всего 397 4 45 56 208
% 100 1 11 14 52
продолжение таблицы 3. 17.
Группа Чел. 1176-1260 чел % 1261-1399 чел % 1400-1500 чел % >1500 чел %
2 40 7 2,5 1 2,5 2 5 1 2
3 79 2 2,5 9 11 18 23 3 4
4 60 / 1,5 4 6,5 7 12 1 1,5
5 85 2 2 1 1 10 12 2 2.5
6 50 / 2 1 2 8 1,5 2 4
7 30 0 0 0 0 2 8 0 0
8 23 0 0 0 0 2 ■ 9 0 0
9 30 1 3 2 6,5 0 ; 0 0 0
Всего 397 8 18 49 9
Всего % 100 2 5 13 2
Типы зависимости МГК от АДср. и МОС.
Раскрыть механизмы стабилизации кровотока головы на должном уровне позволяет регрессионный анализ нормированных величин МГК с одной стороны и АДср. и МОС с другой, проведенный нами в группах № 1.-10 на ЭВМ с построением полей регрессии и аппроксимирующих их кривых. На рис. 1 представлены шесть установленых типов (вариантов) зависимости МГК от
15
АДср, и/или МОС: 1 - восходящей выпуклой ветви параболы, 2 -восходящей вогнутой ветви параболы, 3 - аркообразный (полной выпуклой параболы), 4 - позитивный (линейно возрастающий), 5 - константный (нулевой), 6 - негативный (убывающий линейно или по типу нисходящей ветви параболы).
Установлено, что типы кривых регрессии МГК - АДср. и МГК - МОС полностью никогда не совпадали у одних и тех же лиц (в одних и тех же группах больных), но были способны изменяться при изменении условий функционирования организма. Так, сопутствующий ОХ у больных ГБ Нет. изменяет негативный тип зависимости МГК от АДср. на константный, а тип восходящей вогнутой ветви параболы для МГК - МОС - на тип восходящей выпуклой ветви параболы. У больных АГ (в объединенной группе № 2+№ 3+ №4) кривая зависимости МГК от АДср. имеет аркообразный тип. При этом можно говорить о "независимости" МГК от АДср. только в диапазоне последнего от 107 до 120-130 мм рт.ст. Рост АДср. более 130 мм рт.ст. закономерно тормозит рост МГК, причем у больных в группе ГБ Ист./ ДЭ такое негативное влияние отмечается при АДср. > 140 мм рт.ст. У здоровых лиц близкий к константному тип зави-симос-ти МГК установлен только по отношению к МОС, а по отношению к АДср. он носит характер восходящей выпуклой ветви параболы (рис.1).
Зависимость типа восходящей вогнутой ветви параболы формируется между МГК и АДср. у больных НЦД, а между МГК и МОС - у больных ОХ. Очевидно, такая ситуация чревата тем, что даже случайные увеличения АДср. у больных НЦД, а МОС у больных ОХ способны вызвать резкую гипер-волюмию головы.
Оценка роли венозного застоя в развитии ХНКМ.
У больных ГБ Нст./ДЭ (группа № 10) в 46% происходило развитие клиники ДЭ I - II стадии. У 82% больных ГБ Пет. способом ДУЗИ выявлен АС БЦА, у 89% способом РЭГ и ОРГ -венозный застой (ВЗ) крови в голове. Не выявлено значимой по уровню корреляции между развитием клинической симптоматики ДЭ и величинами АД или давностью АГ. Развитие ДЭ значимо коррелировало только с фактами развития ВЗ, АС БЦА и расширением ДСП мозга. При этом, наиболее тесная корреляция клинических и компьютерно-томографических проявлений ДЭ имела место с ВЗ (рис. 2). Иными словами, установлено, что ВЗ играет ключевую роль в развитии клиники ДЭ и такого ее объективного проявления как расширение ДСП мозга, а атеросклероз БЦА реализует свое влияние на этот процесс не только прямо, но и через усиление ВЗ.
Рис.1 Типы МГК
зависимостей
МГК от АДср. и/или МО С
МГК
АДср. и/или МОС
АДср. и/или МОС
Рис. 2. Теснота корреляционных связей между показателями больных в группе ГБ Пст./ДЭ.
ВЕНОЗНЫЙ ЗАСТОЙ г = 0,80 РАСШИРЕНИЕ ЛСП
г « 0,40 г = 0,80 г » 0,70 г = 0,40
ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
г = 0,70
АТЕРОСКЛЕРОЗ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
У 14 больных ГБ Ист. и 18 больных ИБС СтН ФК II-III с умеренно выраженными на ОРГ и РЭГ признаками ВЗ изучены линейные (пиковые и средние) скорости потоков крови через митральный и трикуспидальный клапаны в фазы быстрого наполнения (Е) и систолы предсердий (А) и рассчитаны их соотношения ( E/A). Установлено, что у больных в обеих группах соотношения E/A были „ 0,9 - 1,2, а у здоровы> лиц они составляли 1,3 - 1,7 (р < 0,01). Наиболее сильное снижение E/A имело место у больных ГБ Нет., и особенно, ■ в транстрйкуспидальном потоке.
Таким образом, затруднение венозного оттока крови oi головы может быть обусловлено не только "сосудистыми" но и "кардиальными" механизмами, т.е. снижением диасто-лической (присасывающей) способ-ности желудочков серд ца, особенно правого.
Практическое значение выявленных фактов состоит в том что ликвидация ВЗ должна занимать одно из приоритетных мес в лечении ХНКМ, а задача повышения или снижения МГК дол жна решаться взвешенно, поскольку именно, имеющийся ; больных уровень МГК чаще всего является необходимым. Это однако, не предполагает того, что он является "идеальным".
Диагностический эвристический алгоритм ХНКМ.
Проведенные исследования показывают, что снижение и уве личение МГК, венозный застой 2-3 степени, симметричное рас ширение-ЛСП мозга часто возникают при ХНКМ. Как клиничес кое понятие ХНКМ может быть доказана только клинической сим птоматикой, получение и осмысливание которой могут быть об легчены в рамках диагностического эвристического алгоритме . ... Предложенный.нами в.работе вариант такого алгоритма базирует ся на принципах кластерного анализа и приори-тетности качеств
18
симптоматики, реализуемых в ее ранжировании и выделении ключевого симптома или синдрома. Была обоснована целесообразность группировки "субъективной" симптоматики ХНКМ в следующие шесть синдромов: 1- цефалгический, 2 - отоневрологический, 3 -офтальмоневрологический, 4 - эмоционально-волевых расстройств, 5 - интеллектуально-мнестических и 6 - вегетативно-висцеральных нарушений. "Объективные" проявления ХНКМ предложено рассматривать в рамках микросимптоматики очагового неврологического дефицита в системе синдромов чувствительных и/или двигательных нарушений. Первые манифестации ХНКМ лежат в рамках 1,4,5, а затем 6-го синдромов, объединенных нами в 1 и 2-ой классы симптоматики ХНКМ. Отоневрологический синдром (3-й класс симптоматики) при ХНКМ и при НМК в целом никогда не бывает изолированным и в силу своей "сцепленности" с другими синдромами приобретает ключевую роль. При отсутствии этого синдрома его роль в диагностике ХНКМ способны играть синдромы офтальмоневрологический или "неврологического микродефицита". Их наличие возводит наиболее частые при ХНКМ синдромы цефалгический и нарушения высшей нервной деятельности в степень высокой диагностичности (рис.3).
Гемодинамические эффекты
некоторых цереброваскулярных средств и массажа.
Как было показано выше, МГК более чем у 50% больных АГ, НЦД, ОХ, ИБС, ПОНМК удерживается на нормальном уровне благодаря управляющей роли АД или МОС, причем зависимость МГК от этих параметров чаще всего не линейна.
Нами проведена оценка влияния на центральную гемодинамику и кровоток головы нескольких широко известных и часто используемых для лечения больных АГ и АС с ХНКМ лекарственных средств (ЛС) и массажа шейно-воротниковой зоны (табл.8). Сначала изучались гемодинамические эффекты отдельных сеансов массажа применения ЛС в условиях острого лекарственного теста (ОЛТ), а затем проводилась оценка результатов их курсового применения.
Гемодинамические эффекты отдельных сеансов массажа изучали у 18 больных НЦД, а результаты его курсового применения - у этих же больных и у 11 больных ГБ Ист. В условиях ОЛТ у больных мягкой АГ изучали гемодинамические эффекты в/в капельного введения кавинтона - 4 мл (10 чел.), эуфил-лина - 2,4 % 10 мл и магния сульфата -25% 10мл. У 40 больных ГБ Пет. и 47 больных НЦД изучено влияние курсового применения 1-3 ЛС и курсов массажа (29 больных). ЛС выбирались таким образом, чтобы больной получал не более, чем по одному ЛС из групп I, II, Ш.(табл. 2).
Рис. 3. Диагностический эвристический алгоритм
ХНКМ.
Таблица № 8
Изменение гемодинамических показателей (%)
в условиях олт и отдельных сеансов массажа (i) и курсовой комбинированной терапии (ii)
Больные и средство воздействия Динамика показателей (в среднем)
МГК ИГК АДср. МОС
I - ОЛТ 1. Больные мягкой АГ
Кавинтон + 9 + 2 - 4 -1
Эуфиллин + 31 + 3 + 7 + 4
Магния сульфат - 18 - 5 - 7 0
2. Больные НЦД
Массаж - 14 0 - 2 + 3
II - Курсовая комбинированная терапия
1.Больные ГБ Нет. 0 + 2 - 11 + 5
2.Больные НЦД + 2 - 2 - 1 + 2
Таблица 9
корреляционные связи мос, мгк, игк с используемым лечебным средством у больных гб hct. в процессе курсового 2-3-х недельного применения
Лечебное средство - г фактические г значимые
АДср. МОС МГК ИГК
IA: Анаприлин -0,23 -0,25 -0,38 -0,34 0,58
Клофелин -0,24 0,23 0,69 0,53 0,48
Нифедипин 0,08 -0,05 -0,40 - 0,23 0,52
1Б: Кавинтон -0,08 -0,03 0,43 0,42 0,57
II Фуросемид -0,03 -0,15 -0,34 -0,41 0,57
Магния сульфат -0,31 -0,13 -0,25 -0,27 0,46
III :Актовегин -0,14; 0,15 0,31 0,18 0,58
Никотиновая кислота -0,05 -0,17 -0,45 -0,49 0,58
IV : Массаж 0,09 -0,36 -0,22 -0,13 0,57
JIC внутривенно вводили в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида. Темп инфузии составлял 35 - 40 капель в минуту. Под влиянием капельной инфузии кавинтона рост МПС проте-
кал на фоне легкого снижения у части больных среднего АД и МОС. При этом зависимость МГК от АДср. усилилась (кривая регрессии показателей приобрела тип крутовосходящей ветви параболы), а от МОС не изменилась (рис. 4,5). Изменения под влиянием ЛС ИГК, протекающие
не всегда в равной степени от изменений МОС, указывают, что Л С способны изменять кровоснабжение головы и через механизмы перераспределения кровотока между органами. Выраженный рост МГК под влиянием эуфиллина происходил на фоне падения чувствительности МГК к изменениям среднего АД и, частично, МОС (тип регрессии МГК - АДср. стал б форме слабо вогнутой нисходящей ветви параболы, а МГК - МОС - аркообразным). Наоборот, снижение МГК под влиянием магния сульфата сопровождалось усилением его зависимости от АДср. (нулевой тип регрессии приобрел форму восходящей выпуклой ветви параболы) и ослаблением зависимости от МОС (кривая регрессии МГК - МОС изменила форму восходящей на форму нисходящей выпуклой ветви параболы). У больных НЦД массаж не только уменьшал МГК, но и усиливал роль МОС как оператора кровотока головы (тип регрессии МГК - МОС приобретал форму восходящей вогнутой ветви параболы).
Гипотензивный эффект курсовой комбинированной терапии у больных ГБ Ист. оказался достаточно выраженным (среднее АД уменьшилось на 11 %). Кровоток головы в среднем не изменился, но диапазон его колебаний сузился, стало меньше лиц как с низким, так и высоким МГК. Многофакторным корреляционным анализом (табл.9) установлено, что гемодинамические эффекты никотиновой кислоты и фуросемида имеют много общего с соответствующими эффектами сульфата магния, а актовегина - с эффектами кавлнтона. Аспирин и пирацетам на показатели гемодинамики существенно не влияли; кло-фелин способствовал перераспределению МОС в пользу МГК (табл.9). Сульфат магния у больных НЦД как и у больных ГБ Ист. вызывал снижение МГК, но способствовал увеличению МОС.
У больных ГБ Нет. под влиянием курсовой комбинированной терапии константный тип зависимости МГК от АДср. сменился на тип восходящей вогнутой ветви параболы, а МГК от МОС - наоборот. У больных НЦД константный тип зависимости МГК от МОС сменился на негативный, а тип зависимости МГК от АДср. почти не изменился (рис. 8, 9).
Таким образом, результатом проведенной работы явилась разработка нсинвазивного способа количественной оценки кровотока головы - ОРГ, отвечающего требованиям широкой клинической практики, доказаны достаточная точность и высокая повторяемость получаемых с его помощью результатов. С помощью ОРГ получены новые сведения о величинах кровотока головы и о механизмах управления кровоснабжением головы в норме и у больных с ХНКМ, выявлены ранее неизвестные типы зависимостей кровотока головы от АДср. и МОС, определены особенности влияния ряда ЛС на эти процессы. Полученные результаты позволяют облегчить и улучшить диагностику и лечение ХНКМ у больных АГ и АС. В работе показана целесообразность проведения такого лечения не только под контролем АД и МОС, но и МГК.
Рис.4 Изменение исходного типа зависимости (1) МП от Адср. у больных мягкой АГ в условиях ОЛ' под влиянием кавинтона (2), эуфиллина(З), магния сульфата(4
МГК, отн. ед.
"7 1 Г.. I 1
1.5 1 1 1 I !__ 1 2 1 / 1 и 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1.0 л
0.5 1 1 1 -I--- 1 1 1 1 1
00 1 I 1 1 1 1 1 .1
0.0 0.5 1.0 1.5
0.0 0.49 0.98 1.47 МОС, мл
Рис.5 Изменение исходного типа зависимости (1) МГ1 от МОС у больных мягкой АГ в условиях ОЛТ под влияпиел кавинтона (2), эуфиллина (3), магния сульфата (4,
МГК, отн. сд.
Рис.6 Изменение исходного типа зависимости (1) МГК от Адср. под влиянием курсового лечения (2) у больных ГБII ст.
МГК, отн. ед.
1.5
1.0
0.5
00
"1 " 1 Г 1 "Г "1 1
1 -1 - 1 1 1_ 1 1 1 1 1
! 1 2 1 1
! 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 | 1 | 1 | 1 | 1
0.0 0.0
0.5 49
1.0 95
1.5 142
АД, ср. отн. ед.
АД ср., мм рт. ст.
Рис.7 Изменение исходного типа зависимости (1) МГК от МОС под влиянием курсового лечения (2) у больных ГБ II ст.
МГК, отн. сд.
0.5
0.0 0.0-
0.5 2.5
1.0 5.0
25
1.5 7.5
МОС, V отн. ед.
МОС, л
' Рис.8 Изменение исходного типа зависимости (1) МГК от Адср. под влиянием курсового лечения (2) у больных НЦД.
МГК, отн. ед.
0.0 0.0
0.5 47
Х.0
93
1.5 140
АД, ср. отн. сд.
АД ср., мм рт. ст.
Рис.9 Изменение исходного типа зависимости (1) МГК от МОС под алиянием курсового лечения (2) у больных НЦД.
МГК, отн. ед.
1.5
1.0
0.5
т 1 1 1 1 1 I
1 1 1 ^ 1 -1— 1 I 1 1 1 1 ! 1 ;
1 1 2 | 1 1
1 - 1 1 —1— 1 1 1 1 | 1 ! 1 1
0.0 0.0
0.5 2.5
1.0 5.0 26
1.5 1.5
МОС, отн. ед.
МОС, л
выводы
1. Опосредованная реография головы является доступным и удобным способом и решает проблему неинвазивпой количественной оценки кровоснабжения головы в широкой клинической практике. Способ обеспечивает высокую повторяемость результатов и точность, сопоставимую с точностью дуплексного ультразвукового исследования кровотока по брахи-оцефальным артериям.
2. У здоровых лиц минутный головной кровоток составляет 755- 1 175 (в среднем 913±40) мл/мин. или 15 - 28% (в среднем 19%) от величины минутного объема сердца. У больных в группе ГБ Пст./ДЭ кровоток головы статистически достоверно увеличивается до 1564 ± 99 мл/мии., достигая при этом в среднем 31% от минутного объема сердца.
3. Важнейшими операторами кровотока головы являются среднее артериальное давление и минутный объем сердца. Зависимость от них МГК может быть графически представлена параболой, одной из ее ветвей или иметь линейный вид: константный ("нулевой"), возрастающий, убывающий.
4. Кровоток головы никогда не бывает одновременно "независимым" (константным) от среднего артериального давления и минутного объема сердца. Более того, типы его зависимостей от них полностью никогда не совпадают и могут изменяться под влиянием сопутствующих заболеваний, лечебных и иных воздействий на организм.
5. Развитие клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии не коррелирует ни с давностью артериальной гипертензии, ни с уровнями артериального давления или минутного объема сердца, но тесно связано с развитием венозного застоя и атеросклероза брахиоцефальных артерий.
Венозный застой играет роль ключа не только запускающего, но и объединяющего другие (сосудистые, кардиальные) патомеханизмы развития дисциркуляторной энцефалопатии.
6. Наиболее ранними проявлениями хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга являются синдромы цефалгический, расстройств высших корковых функций и вегетативно-висцеральных нарушений. Симптоматика очагового микроневрологического дефицита появляется по мере нарастания тяжести ишемии мозга. Отоневрологический
синдром, никогда не бывая при хронической недостаточности кровоснабжения мозга единственным, резко повышает надежность ее диагностики.
7. Кавинтон, актовегин, эуфидлин, клофелин способствуют увеличению, а магния сульфат, фуросемид, никотиновая кислота, анапри-лин, нифедипин и массаж шейно-воротни-ковой зоны - абсолютному или относительному уменьшению кровотока головы. Пирацетам и аспирин существенно не влияют на параметры центральной гемодинамики и кровотока головы.
8. Применение одних и тех же цереброваскулярных средств при разных состояниях может вызывать различные гемодина-мические эффекты. В частности, внутривенное введение сульфата магния у больных гипертонической болезнью II ст. способствует снижению, а у больных нейроциркуляторной дис-тонией - увеличению минутного объема сердца.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для ускорения и улучшения качества диагностики хронической недостаточности кровоснабжения мозга у больны> атеросклерозом и артериальной гипертензией следует использовать принципы предложенного эвристического диагностического алгоритма:
- оперирование четкими и однозначными понятиями;
- признание приоритета за качеством, а не количество;^ доказательств;
- выделение ключевых симптомов и синдромов.
2. Следует учитывать, что наиболее ранними и частым» проявлениями ХНКМ являются синдромы цефалгический расстройств функций высшей нервной системы и вегетатив но-висцеральных нарушений, а внутри этих синдромов - та кие симптомы как головная боль, снижение памяти, потли вость. Офтальмоневрологический синдром и синдром "невро логического микродефицита" (особенно) возникают на бо лее поздних стадиях и при более тяжелых формах ХНКМ. Ос новное проявление отоневрологического синдрома - головок ружение приобретает ключевую роль в диагностике ХНКМ.
3. Использование способа опосредованной реографии го ловы (ОРГ) позволяет корректно осуществлять контроль з лечением больных с хронической недостаточностью крово
4. Целесообразно пользоваться следующими критериями уровней МГК: низкий - менее 700 мл/мин.; сниженный - более 700 менее 755 мл/мин.; нормальный - 755 - 1175 мл/мин.; повышенный - более 1175 менее 1400 мл/мин.; высокий - более 1400 мл/мин.
5. Лечение больных ХНКМ должно быть направлено в первую очередь на ликвидацию венозного застоя. Наиболее быстро достичь этого можно через уменьшение МОС и МГК путем применения магния сульфата (парентерально), фуро-семида, никотиновой кислоты, а в ряде случаев - массажа шейно-воротниковой зоны и спины. Следующим этапом должны стать мероприятия по коррекции МГК через нормализацию АД, реологических свойств крови. В качестве "дальних" целей следует ставить ликвидацию условий и факторов развития и стабилизации артериальной гипертензии, атеросклероза, а также нарушений диастолической (присасывающей) функции желудочков сердца.
6. Кавинтон и актовегин можно рассматривать в качестве препаратов выбора в тех случаях, когда необходимо умеренно увеличить кровоток головы. Эуфиллин является мощным средством увеличения МГК. Однако его применение должно быть
ограничено у больных ИБС и при наличии тахикардии. Аспирин и пирацетам не вызывают существенных сдвигов в исходных величинах АД, МОС и МГК, но оказывают полезное влияние на устранение симптомов ХНКМ.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Объемные параметры центральной гемодинамики по данным анализа фазовой структуры сердечного ритма //Развитие новых неинвазивных методов исследования в кардиологии: Сб. науч. тр-ов. - Воронеж, 1983.- С. 49- 74.
2. Особенности центральной гемодинамики у больных острым ин-
фарк-том миокарда и гипертонической болезнью //Вопросы про-филак-тики, диагностики и лечения заболеваний внутренних органов: Сб. науч. тр-ов.-Воронеж, 1985,- С.102- 105.( соавтор: И. В. Манавв).
•3. Оценки насосной функции сердца у больных ишемической болезнью сердца математическим методом по длительность ' фаз сердечного цикла //Неинвазивные методы исследованш сердечно-сосудистой системы: Сб. науч. тр-ов.-Воронеж, 1987 - С. 34-44.
4. Объемно у фазовые критерии скрытой сердечной недостаточно сти //Хроническая сердечная недостаточность: этиология, па тогенез, диагностика: Тез. докл. науч. - практ. конф.-ции.- Орен бург, 1988. - С. 30.
5. Значение реоэнцефалографии в диагностике гипертоническоi болезни //День науки: Тез. докл.II науч.-практ.конф-ции 11-1. апреля. 1990г. -Липецк, 1990.-С.23-30. (соавторы: В.В.Андрее ва;• О.В. Трофимова).
6. Насосная функция левого предсердия у больных ИБС //Ученые медики - практическому здравоохранению: Тез.докл. итоговое науч. сессии. - Воронеж, 1989.-С.22 - 23.
7. Компьютерная диагностика ишемической болезни сердца //Ком
пьютеризация в медицине: Межвузовский сб. науч. тр-ов. - Во ронеж, 1991. - С.88 - 92.
8. Способ определения кровотока головы//A.C. 1782536, СССР. Бюл. изрбр., 1992, N47. - С.31.( соавторы: В.В.Андреева; A.B. Никитин, О.В.Трофимова, О.А.Гаджиева)
9. АРМ «Кардиолог» //Высокие технологии в проектирование технических.удтрсйсщв и автоматизированных систем: Те:: докл. Всерос. совещания^ семинара (г.Воронеж 27-30 сент 1993г). - Воронеж, 1993. - С.44. (соавторы: Ю.И. Завязши
B.В.Андреева, В.В.Калинин)
10. Некоторые аспекты оценки и коррекции мозгового кровоток . у больных атеросклерозом //Проблемы атеросклероза: Програм
ма и тез. докл. науч.-практ. конф-ции. - Воронеж, ¡994. - С. 51
11. Робастный эффект математического нормирования показа ,,телей центральной гемодинамики и кровотока головы // Про
блемы судебной медицины и клинической практики: Матер Воронежск. обл. науч.-практ. конф-ции,- Воронеж, 1994.
C.170-172.( соавторы: А.Э. Радзевич, В.В.Калинин, H.H.Гор шенева, Г.В.Бучнев)
12. Показатели кровотока головы в оценке эффективности анти-гипертензивной терапии //Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения г.Воронежа: Тез.докл.науч. -практ. конф-ции (г.Воронеж, ноябрь 1995).-Воронеж, 1995. -С.82.(соавторы: К.МРезников, Е.В. Гостева, О.В. Трофимова)
13. Технология введения и эффективность цереброваскулярных средств //Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения г. Воронежа: Тез. докл.науч-практ.конф-ции (г.Воронеж, ноябрь 1995).- Воронеж, 1995. -С.85. (соавторы: В.В. Андреева, H.H. Горшенева).
14. Выбор терапевтической тактики у больных с высокой артериальной гипертензией //II Российский нац. конгресс «Человек и лекарство» (10-15 апр. 1995г.) : Тез. докл. - М.,1995. -
С. 88 - 89.
15. Лечение гипертонических кризов //Неотложные состояния в медицине: Тез.докл. науч.-практ. конф-ции посвященной 50-летию Великой Победы (г. Липецк, 20-21 апр. 1995г.).- Липецк,
1995. -С. - 104. (соавтор: А.Э. Радзевич).
16. Эффективность некоторых вазоактивных лекарственных средств при нарушениях мозгового кровообращения //III Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» : Тез. докл. - М.,
1996. -С.66. (соавторы: В.В. Андреева, A.B. Никитин, В.А. Шахов, Е. В.Гостева).
17. Некоторые кардиоэффекты кавинтона и актовегина //III Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл., М., 1996. - С. 102. ( соавторы: Е.В. Гостева, О.В. Трофимова, Л.В. Пылева, В. В. Андреева).
18. Компьютерные подходы к поиску и оценке действия сердечно -сосудистых средств //Фундаментальные исследования как основа создания лекарственных средств: Тез. докл. 1-го съезда Российского научного общества фармакологов 9-13 окт. 1995 г., г. Волгоград. - Волгоград, 1995. - С.443.( соавторы: О.В. Трофимова, K.M. Резников, Э.В. Минаков, А.И.Глотов, В.В.Андреева).
19. Ишемические поражения головного мозга //Харьковск. мед. жури., 1996, N3.-С. 16-21(соавторы: А.Э Радзевич, К.М.Резников ).
20. Коррекция кровоснабжения головы у больных артериальной ги пертензией//IV Российский национальный конгресс "Человек лекарство": Тез.докл., М.,1997.-С.69. (соавторы: В.А. Шахоб Е.В.Гостева).
21. Диагностика и лечение хронической недостаточности крово снабжения головного мозга: Метод, указания,- Воронеж, 1997. 16с. (соавторы: А.Э. Радзевич, K.M. Резников).
22. Количественная оцена кровоснабжения головы методом опое редованной реографии // Журн. невролог, и психиатр,- 1997. Т. 97, в. 4,- С.62-63 (соавторы: В. А. Карлов , А. Э. Радзевш В. В. Андреева, Н.В. Грабовская, А.Ю. Коняхин).
23. Дисциркуляторная энцефалопатия у больных артериально гипертензией // Журн. невролог, и психиатр. - 1997.- Т. 9', в. 5.- С. 15-17 (соавторы: В. А. Карлов, H.JI. Ильина, Н.1 Грабовская).