Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Принципы организации и эффективность различных методов реабилитации больных после инсульта

На правах рукописи

КОВАЛЬЧУК Виталий Владимирович

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2008

003444934

Работа выполнена на кафедре неврологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Государственном учреждении здравоохранения «Городская больница № 38 имени Н А Семашко» (Санкт-Петербург)

Научный консультант:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Скоромец Александр Анисимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация: Российская Военно-Медицинская академия имени С М Кирова (Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится « ^<0» ¿¿/У2008 года в

_часов на заседании Диссертационного Совета Д208 090 Об

Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (адрес 197022, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « /0 » и2008 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Михаил Дмитриевич Дидур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Инсульты остаются важной медико-социальной проблемой, являясь одной из основных причин длительной инвалидизации (Бойко АН и др , 2004, Иванова Г Е и др , 2006, Скворцова В И , Евзельман М А , 2006, Гусев Е И и др, 2007, Кадыков АС и др, 2007, Колесниченко И П , 2007, Помников В Г и др , 2007, Скоромец А А и др , 2007, Суслина 3 А , 2007, Culebras А, 2007, Hachmski V, 2007, O'Grady, 2007) Огромный социально-экономический ущерб, возникающий вследствие инсультов, выдвигает проблему совершенствования медицинской помощи при них в число наиболее актуальных научно-практических задач неврологии (Гусев Е И и др , 2006, Климов JIВ , Парфенов В А, 2006, Culebras А , 2007, Kaste М, 2007) Тем более что согласно прогнозам ожидается увеличение числа больных с инсультами (Румянцева С А , Силина Е В , 2007, O'Grady, 2007) При этом, как указывает В И Скворцова (2004), инсульты все чаще возникают у людей трудоспособного возраста В последние годы неуклонно увеличивается число инвалидов после инсульта В нашей стране среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 3-23%, 85% больных требуют постоянной медико-социальной поддержки, а 20-30% остаются до конца жизни и вовсе глубокими инвалидами (Тахавиева Ф В, 2004, Исмагилов М Ф и др, 2006, Симоненко В Б и др , 2006, Гусев Е И и др , 2007, Скворцова В И, 2007, Суслина 3 А, Варакин Ю Я , 2007) Отсутствие своевременного и адекватного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений Между тем, в литературе недостаточно исследований, которые позволили бы с достаточной полнотой обосновать систему организации реабилитации (Кабанов М М, 2007) Как указывают С В Котов, Е В Исакова (2007), Н Н Спирин, И В Пизова (2007) организация восстановительного лечения постинсультных пациентов остается на низком уровне и требует качественного улучшения и реорганизации Система реабилитации, основной целью которой является повышение качества жизни пациентов, в настоящее время нуждается в научно обоснованной реорганизации и обеспечении методологической базой (Реализация концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга в 2007 году, 2008)

Несмотря на огромные усилия мирового сообщества, направленные на борьбу с инсультом и его последствиями, а также имеющиеся существенные достижения в данной области, целый ряд вопросов до сих пор остается спорным и неясным и требует дальнейшего изучения Так, достоверно неизвестно, какие именно, в какой последовательности, на какой стадии заболевания, в каком сочетании и количестве, с какой частотой и длительностью многочисленные немедикаментозные методы и медикаментозные средства следует считать наиболее эффективными для реабилитации больных, перенесших инсульт (Скворцова В И и др, 2002, Тахавиева Ф В , 2004, Епифано» В А , 2006) Эти обстоятельства и послужили стимулом к выполнению настоящего исследования

Цель работы

Целью исследования является повышение эффективности и совершенствование реабилитации пациентов, перенесших инсульт

Задачи исследования

1 Выявить наиболее эффективные параметры лечебной физической культуры (ЛФК) и средств адаптации к окружающей среде (эрготерапия) при реабилитации пациентов после инсульта оптимальные методики, сроки начала, длительность проведения, частота и количество занятий

2. Определить эффективность различных видов физиотерапевтического лечения (ФТЛ) для восстановления неврологических функций больных после инсульта электростимуляции синусоидальными модулированными токами (СМТ), магнитотерапии, электрофореза, дарсонвализации, дециметроволновой терапии (ДМВ-терапия), светолечения, озокеритолечения, парафинолечения

3 Исследовать влияние на восстановление двигательных и чувствительных функций пациентов после инсульта массажа, мягкой мануальной терапии (ММТ), иглорефлексотерапии (ИРТ) и выявить оптимальные сроки их начала, количество сеансов и курсов и длительность перерывов между ними

4 Изучить влияние на восстановление речи, гнозиса и праксиса постинсультных пациентов сроков начала и длительности нейропсихологической реабилитации, количества, частоты и формы проведения логопедических занятий

5 Проанализировать влияние различных методик психотерапевтической реабилитации на нормализацию психоэмоционального и функционального состояния больных после инсульта убеждения, или рациональной психотерапии, внушения наяву, в состоянии естественного и гипнотического сна, метода Куэ, аутогенной тренировки, каузальной психотерапии, игровой психотерапии, поведенческой психотерапии, арт-терапии, катарсиса

6 Оценить эффективность для реабилитации пациентов, перенесших инсульт, препаратов общего действия (антигипоксанты, антиоксиданты, препараты с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием), препаратов патогенетического действия при ишемическом инсульте (ИИ) (вазоактивные препараты, средства гемодилюции, антиагреганты, антикоагулянты), препаратов патогенетического действия при геморрагическом инсульте (ГИ) (гемостатики, ингибиторы протеолитических ферментов), миорелаксантов и антидепрессантов и анксиолитиков

7. Определить преимущества мультидисциллинарной бригады (МДБ) при проведении восстановительного лечения больных после инсульта

8 Провести анализ современного состояния организации восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт

9. Разработать основные направления, методы и средства повышения качества и эффективности восстановительного лечения больных после инсульта *

Научная новизна

В работе обобщены результаты большого числа разносторонних исследований воздействия многих методов и видов реабилитации на восстановление пациентов, перенесших инсульт, их бытовую и социальную адаптацию и психоэмоциональное состояние

Определены особенности наиболее эффективного применения ЛФК и эрготерапии для восстановления пациентов после инсульта оптимальные методики, сроки начала, длительность проведения, частота и количество занятий

Установлены наиболее и наименее эффективные виды ФТЛ для восстановления неврологических функций пациентов, перенесших инсульт

Выявлено влияние на восстановление двигательных и чувствительных функций постинсультных пациентов массажа, ММТ и ИРТ, а также особенности наиболее эффективного их применения оптимальные сроки начала, количество сеансов и курсов и длительность перерывов между ними

Определено воздействие на восстановление высших мозговых функций (ВМФ) постинсультных пациентов нейропсихологической реабилитации, а также установлены оптимальные сроки начала и длительность проведения данного вида реабилитации, количество, частота и форма проведения логопедических занятий

Выявлены высоко-, низко- и неэффективные методики психотерапии для нормализации как психоэмоционального, так и функционального состояния пациентов, перенесших инсульт

Определена степень эффективности для реабилитации пациентов, перенесших инсульт, препаратов общего действия (антигипоксанты, антиоксиданты, препараты с нейротрансмиггерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием), препаратов патогенетического действия при ИИ (вазоактивные препараты, средства гемодилюции, антиагреганты, антикоагулянты), препаратов патогенетического действия при ГИ (гемостатики, ингибиторы протеолитических ферментов), миорелаксантов и антидепрессантов и анксиолитиков

Установлена выраженность эффективности восстановительного лечения в зависимости от применения мультидисциплинарного принципа ведения постинсультных пациентов

Впервые по специально разработанным формулам рассчитаны коэффициенты эффективности (КЭ) эрготерапии, различных видов ФТЛ, психотерапевтических методик и лекарственных препаратов

Теоретическая и практическая значимость Разработана и рекомендована для практического внедрения долгосрочная программа комплексного развития восстановительного лечения постинсультных больных, которая направлена на совершенствование как общей организации реабилитации, так и отдельных ее видов, и для реализации которой даны практические рекомендации и предложены конкретные меры и мероприятия

Результаты исследования выявляют наиболее и наименее эффективные виды и методы реабилитации, оптимальные особенности их применения на том или ином сроке заболевания, что способствует значительно более адекватному выбору реабилитационных пособий и позволяет осуществлять целенаправленное и высокоэффективное восстановительное лечение

Основанный на результатах данного исследования более дифференцированный и обоснованный выбор методов и видов восстановительного лечения позволит более экономично подходить к различным вариантам реабилитации на разных сроках перенесенного инсульта

Таким образом, результаты проведенной работы в значительной мере улучшат эффективность реабилитации и, как следствие, повысят степень восстановления нарушенных функций постинсультных пациентов, уровень их социальной и бытовой адаптации и соответственно качество жизни Основные положения, выносимые на защиту Для наиболее эффективного применения различных видов восстановительного лечения пациентов после инсульта необходим дифференцированный подход к их использованию

Достоверно улучшает результаты реабилитации применение облегчающей/ингибирующей методики ЛФК и развивающей и компенсаторной стратегий эрготерапии, занятия которыми должны проводиться в течение шести месяцев после инсульта в необходимом количестве и с оптимальной частотой

Необходим дифференцированный подход к назначению различных видов ФТЛ при реабилитации пациентов после инсульта Электростимуляция СМТ, магнитотерапия, электрофорез с глазозатылочной локализацией электродов и озокеритотерапия достоверно повышают степень восстановления неврологических функций больных, перенесших инсульт

Существенную роль в восстановлении двигательных и чувствительных функций пациентов после инсульта играют массаж, ММТ, ИРТ при условии назначения оптимального количества сеансов и курсов данных видов реабилитации с оптимальной длительностью перерывов между ними

Правильно организованная нейропсихологическая реабилитация оказывает выраженное влияние на восстановление ВМФ постинсультных больных

Существенную роль в улучшении как психоэмоционального, так и функционального состояния пациентов после инсульта играет применение психотерапевтических методик, наиболее эффективными из которых для реабилитации данной категории больных являются рациональная психотерапия, внушение наяву, самовнушение по методу Куэ и арт-терапия

Медикаментозная реабилитация в случае дифференцированного подхода к ней улучшает результаты восстановительного лечения больных, перенесших инсульт В рамках комплексного использования лекарственных средств при восстановлении пациентов после инсульта целесообразно использование препаратов с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным

действием, вазоактивных препаратов, средств гемодилюции, миорелаксантов и антидепрессантов ианксиолитиков

Выраженное влияние на степень восстановления различных функций постинсультных больных оказывает мультидисциплинарный принцип ведения пациентов

Современное состояние организации восстановительного лечения больных после инсульта требует ее дальнейшего совершенствования и реорганизации

Предложенные мероприятия по совершенствованию реабилитации пациентов, перенесших инсульт, позволят улучшить как общую организацию реабилитационного лечения постинсультных пациентов, так и эффективность отдельных методов и видов восстановительной терапии

Личное участие автора в исследовании Все разделы работы выполнены лично автором Автором сформулирована основная рабочая гипотеза и план исследования Непосредственное обследование, лечение и реабилитация больных осуществлялись на всех этапах исследования Анализ и статистическая обработка полученных данных, публикация результатов также осуществлена непосредственно автором

Реализация результатов исследования Полученные научные и практические результаты диссертации внедрены и использованы

• при подготовке практических рекомендаций Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга,

• при подготовке медико-экономических стандартов восстановительного лечения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга,

• при организации работы центра восстановительного лечения неврологических больных городской больницы № 38 им Н А Семашко,

• при создании и организации работы восстановительного центра больных, перенесших инсульт, на базе Санкт-Петербургского Дома-пансионата ветеранов науки Российской академии наук,

• при организации службы комплексного восстановительного лечения в Пушкинском районе Санкт-Петербурга,

• при организации амбулаторной реабилитационной службы в Пушкинском районе Санкт-Петербурга,

• в учебном процессе кафедры неврологии СПбГМУ им акад И П Павлова,

• в рабочем процессе клиники неврологии СПбГМУ им акад И П Павлова

Апробация работы Основные результаты работы были представлены на национальных и международных конгрессах, конференциях и симпозиумах на республиканской научно-практической конференции терапевтов и неврологов (Сыктывкар, 2001), на областной научно-практической конференции терапевтов и неврологов (Калининград, 2002), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Мурманск, 2003), на

городской научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и терапевтов (Архангельск, 2003), на международной научной конференции «III Кирилло-мефодиевские чтения» (СПб, Луга, 2003), на областной научно-практической конференции терапевтов (Псков, 2004), на научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (СПб, 2004), на международной научно-практической конференции неврологов и нейропсихологов России и Великобритании (СПб, 2005), на научно-практической конференции врачей-неврологов Северо-Западного региона России, посвященной 10-летию Санкт-Петербургского ангионеврологического центра (СПб, 2006), на научно-практической конференции «Сосудистые заболевания головного мозга Современные методы лечения» (СПб, 2006), на XI Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2006), на V международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (СПб, 2006), на конференции «Сосудистые заболевания нервной системы у блокадников, лиц пожилого и старческого возраста» (СПб, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации» (СПб, Зеленогорск, 2007), на II Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (СПб, 2007), на Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (СПб, 2007), на XII Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2007), на городской научно-практической конференции «Тактика совместного ведения кардиологических больных с неврологической патологией Взгляд кардиолога и невролога» (Нижний Новгород, 2008), на заседании областного общества терапевтов (Калининград, 2008)

По теме диссертации опубликовано 53 работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК, - 20, 1 публикация являются главой в рецензируемой монографии, 2 публикации - разделами в рецензируемом справочнике Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, материала и методов исследования, главы, посвященной принципам реабилитации, соблюдаемым при проведении настоящего исследования, четырех глав, отражающих результаты исследования с обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Диссертация содержит 87 таблиц, 20 рисунков, 15 приложений Библиографический указатель включает 708 источников, из них 353 - на русском и 355 - на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных, методов исследования и лечения

Настоящая работа проводилась в двух направлениях В общей сложности проанализировано восстановительное лечение 9338 пациентов после инсульта

Организация исследования влияния различных видов и мулынидисциплинарного принципа восстановительного лечения на эффективность реабилитации. За период с 1998 года по 2008 год собственные наблюдения составили 5173 пациента, которые перенесли мозговой инсульт Базой для проведения настоящего исследования явилась ГУЗ «Городская больница №38 имени НА Семашко», Санкт-Петербург 4432 пациента перенесли ИИ и 741 - ГИ Средний возраст 2873 женщин и 2300 мужчин составил 65,3 года (от 29 до 86 лет)

Оценка степени инвалидизации и эффективности восстановительного лечения Нарушение и восстановление неврологических функций определялись при помощи шкал Бартел (Machoney F , Barthel D , 1965), Линдмарка (Lindmark В, 1988) и Скандинавской (Scandinavian Stroke Study Group, 1985) Соответственно полученным результатам оценивали восстановление функций отсутствие восстановления - среднее арифметическое количество баллов, набранное по трем перечисленным шкалам, составляло менее 30% от их максимального количества, минимальное - 30—49%, удовлетворительное — 50-74%, достаточное - 75-94% и полное - более 94% Уровень бытовой и социальной адаптации определялся по шкале самооценки бытовых возможностей Мертон и Саттон (Kwantabisa N, 1999) Для оценки спастичности использовалась шкала Ашворта (Ashworth В, 1964), влияния лечения на силу мышц - тест на пройденное расстояние при ходьбе по ровной горизонтальной поверхности в течение двух минут Для оценки психоэмоционального состояния использовались опросник Бэка (House А, Dennis М, Hawton К et al, 1989) и шкала самооценки депрессии Уэйкфилда (Hickie I, Lloyd A, Wakefield D et al, 1990), на основании которых определялось среднее значение распространенности депрессии Степень выраженности депрессии определялась с помощью опросника Бэка Нарушение и восстановление ВМФ оценивались с помощью шкалы оценки функции речи, основанной на полушарной шкале инсультов (Adams HP Jr, 1991), и шкалы оценки функций гнозиса и праксиса (Густов А В , Мельникова Т В , Гузанова Е В , 2005) Оценка эффективности ЛФК, эрготерапии, ФТЛ, массажа, ММТ, ИРТ, психотерапевтической, медикаментозной (препараты общего и патогенетического действия, миорелаксанты, антидепрессанты, анксиолитики), мультидисциплинарной реабилитации проводилась на основании степени восстановления неврологических функций, нейропсихологической реабилитации - степени восстановления ВМФ, дополнительная оценка эффективности эрготерапии, медикаментозной (миорелаксанты, антидепрессанты, анксиолитики), мультидисциплинарной реабилитации проводилась на основании бытовой и социальной адаптации, психотерапевтической, медикаментозной (антидепрессанты, анксиолитики), мультидисциплинарной реабилитации - отсутствия или наличия депрессии, степени ее выраженности, медикаментозной (миорелаксанты) - выраженности спастичности Кроме того, по разработанным формулам были рассчитаны коэффициенты эффективности различных видов и методов реабилитации

Сроки оценки степени восстановления Выраженность нарушений оценивалась перед началом восстановительного лечения Степень восстановления при анализе стационарной реабилитации определялась после окончания курса лечения, амбулаторной, а также способность к трудовой деятельности - через 12 месяцев после инсульта, анализ эффективности препаратов общего действия и патогенетической терапии ИИ за исключением антитромботических средств - через 2 и 12 месяцев, антитромботических средств - через 6 месяцев, препаратов патогенетической терапии ГИ - через 2 месяца, миорелаксантов, антидепрессантов, анксиолитиков - через 12 месяцев

Критерии включения пациентов в исследование При анализе ЛФК, эрготерапии, ФТЛ, массажа, ММТ, ИРТ, психотерапевтической и медикаментозной реабилитации, деятельности МДБ - степень нарушения неврологических функций (для стационарной реабилитации - 30% и менее от максимального количества баллов по шкалам Бартел, Линдмарка, Скандинавской, амбулаторной - 40% и менее) При анализе нейропсихологической реабилитации - степень нарушения речи (для стационарной - 15 и более баллов по шкале оценки функции речи, амбулаторной - более 10-ти), гнозиса (8 и более баллов, более 5-ти соответственно по шкале оценки функций гнозиса и праксиса), праксиса (4 и более, более 2-х соответственно) Дополнительные критерии при анализе эрготерапии, миорелаксантов, антидепрессантов и анксиолитиков, деятельности МДБ - степень бытовой адаптации (для стационарной реабилитации - 30 и менее баллов по шкале Мертон и Саттон, амбулаторной -40 и менее), эрготерапии и деятельности МДБ - неспособность к трудовой деятельности и зависимость при выполнении бытовых навыков, ИРТ - степень спастичности (0 или 1 балл по шкале Ашворта), миорелаксантов - степень спастичности (3 или 4 балла по шкале Ашворта) и расстояние, проходимое пациентом в течение двух минут (не более 20 м), психотерапевтической реабилитации, антидепрессантов и анксиолитиков - наличие депрессии

Представители всех групп исследования были сопоставимы по возрасту, полу, степени нарушения неврологических функций, уровню бытовой адаптации, психоэмоциональному состоянию и проводимым видам и методам восстановительного лечения (принцип та1сЬсс1-соп1го1ес1) Для проведения анализа ЛФК, эрготерапии, ФТЛ, массажа, ММТ, ИРТ, нейропсихологической, психотерапевтической, а также мультидисциплинарной реабилитации подбор пациентов осуществлялся из несвязанных друг с другом групп, которые, в свою очередь, в рамках исследования различных параметров каждого из перечисленных видов реабилитации составляли перекрещивающиеся по принципу случайной выборки группы (метод конвертов) Пример стандартизации исследуемых групп, проведенной по различным показателям сопоставимости, представлен в табл 1

Исследование ЛФК 900 стационарных [459 женщин, 441 мужчина, средний возраст - 63,4 (от 34 до 79 лет)], 450 амбулаторных больных [237 женщин, 213 мужчин, средний возраст - 64,1 (от 36 до 80 лет)] Характеристики

амбулаторных больных группы сравнения - средний возраст 226 женщин, 224 мужчин - 62,1 (от 33 до 78 лет) Группы исследования

• влияние сроков начала занятий (16-30 дни инсульта, 2-3-й, 4-6-й, спустя 6 месяцев) 4 группы по 173 больных ИИ, 4 группы по 52 больных ГИ),

• сравнительная характеристика эффективности различных методик (облегчающая/ингибирующая, функциональная) - 2 группы по 450 человек

• влияние количества занятий в стационаре (10 и менее, 11-20, 21-30, 31 и более занятий) - 4 группы по 225 человек,

• влияние частоты занятий в стационаре (через день, 1, 2, 3 раза в день) - 4 группы по 225 человек,

• влияние амбулаторных/домашних занятий - 2 группы по 450 человек (группа №1 - проходили ЛФК, группа №2 - не проходили),

• влияние продолжительности курса амбулаторных/домашних занятий (1, 2-3, 4-6 месяцев) - 3 группы по 150 человек,

• влияние частоты амбулаторных/домашних занятий (2 раза в месяц, 1, 2 раза в неделю, через день) - 4 группы по 112 человек

Исследование эрготерапии 876 стационарных пациентов [466 женщин, 410 мужчин, средний возраст - 66,8 (от 35 до 82 лет)], 438 амбулаторных [229 женщин, 209 мужчин, средний возраст - 65,0 (от 33 до 80 лет)] Демографические характеристики больных групп сравнения средний возраст 481 женщины и 395 мужчин - 65,7 (от 33 до 83 лет) (при анализе стационарной реабилитации), средний возраст 233 женщин и 205 мужчин - 66,0 (от 35 до 81 года) (при анализе амбулаторной) При проведении эрготерапии использовался комплекс средств адаптации к окружающей среде, которые воздействуют на физические и психические нарушения путем специальных активизирующих упражнений с привлечением развивающей и компенсаторной стратегий Группы исследования

• влияние эрготерапии в стационаре - 2 группы по 876 человек (группа №1 -проходили эрготерапию, группа №2 - не проходили),

• влияние количества занятий в стационаре (10 и менее, 11-20, 21-30, 31 и более занятий) - 4 группы по 219 человек,

• влияние частоты занятий в стационаре (через 2 дня, через день, ежедневно) -3 группы по 292 человека,

• влияние амбулаторных/домашних занятий - 2 группы по 438 человек (группа №1 - проходили эрготерапию, группа №2 - не проходили),

• влияние продолжительности курса амбулаторных/домашних занятий (1, 2-3, 4-6 месяцев) - 3 группы по 146 человек,

• влияние частоты амбулаторных/домашних занятий (1, 2 раза в месяц, 1, 2 раза в неделю) - 4 группы по 109 человек

Кроме общей оценки рассчитаны КЭ эрготерапии по формуле

_ % больных, достигших независимости, с Э/Т ^ % больных, достигших независимости, без Э/Т'

где Э/Т - эрготерапия

Таблица 1

Анализ влияния сроков начала ЛФК на восстановление функции после ИИ

Показатель 16-30 дни (группа 1) 1-2 месяцы (группа 2) 4-6 месяцы (группа 3) > 6 месяцев (группа 4)

Пол (1) Ж 52,0%(90) М 48,0%(83) Ж 54,3%(94) М 45,7%(79) Ж 52,0%(90) М 48,0%(83) Ж 50,8%(88) М 49,2%(85)

Возраст (средний) (2) 63,5 60,3 64,9 60,7

Состояние неврологических функций (средний % от максимального восстановления)(3) 22,5% 20,5% 19,1% 26,7%

Распространенность депрессии (4) 78,6% (136) 77,3% (134) 70,4% (122) 69,8% (121)

Методика ЛФК (5) Облегчающая 49,7% (86) 50,3% (87) 49,7% (86) 50,3% (87)

Функциональная 50,3% (87) 49,7% (86) 50,3% (87) 49,7% (86)

Проходившие эрготерапию (6) 21,4% (37) 24,3% (42) 23,7% (41) 26,6% (46)

Проходившие ФТЛ (7) 26,0% (45) 23,1% (40) 26,6% (46) 24,3% (42)

Проходившие массаж (8) 49,7% (86) 54,0% (95) 54,9% (95) 55,5% (96)

Проходившие ММТ (9) 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

Проходившие ИРТ (10) 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

Проходившие психотерапию (11) 11,6% (20) 16,2% (28) 18,5% (32) 24,3% (42)

Получавшие препараты общего действия(12) 63,6% (110) 63,0% (109) 57,8% (100) 56,1% (97)

Получавшие препараты патогенетического действия (13) 96,5% (167) 98,3% (170) 98,3% (170) 100,0% (173)

Получавшие миорелаксанты (14) 22,0% (38) 22,5% (39) 27,8% (48) 30,6% (53)

Получавшие антидепрессанты и анксиолитики (15) 39,3% (68) 41,0% (71) 48,0% (83) 43,4% (75)

Группы сравнения №1 -№2 №1 -№3 №1 -№4 №2 - №3 №2- №4 №3 - №4

Р(1) 0,667 1,000 0,830 0,667 0,518 0,830

Р(2) 0,451 0,787 0,512 0,112 0,965 0,225

Р(3) 0,671 0,351 0,225 0,787 0,101 0,090

Р(4) 0,795 0,084 0,065 0,141 0,112 0,906

Р(5) 0,914 1,000 0,914 0,914 1,000 0,914

Р(6) 0,522 0,607 0,257 0,900 0,621 0,536

Р(7) 0,532 0,903 0,710 0,455 0,800 0,621

Р(8) 0,333 0,333 0,282 1,000 0,914 1,000

Р(9) - - - - - -

Р(Ю) - - - - - -

Р(П) 0,213 0,071 0,002 0,570 0,061 0,190

Р(12) 0,911 0,271 0,154 0,740 0 189 0,745

Р(13) 0,311 0,311 0,030 1,000 0,248 0,248

Р (14) 0,897 0,214 0,067 0,265 0,088 0,554

Р(15) 0,742 0,104 0,445 0,194 0,663 0,338

Исследование ФТЛ 688 пациентов (376 женщин и 312 мужчин) Средний возраст - 69,7 (от 36 до 80 лет) Демографические характеристики больных группы сравнения средний возраст 370 женщин и 318 мужчин - 67,2 (от 33 до 80 лет) Анализировалось влияние электростимуляции СМТ, магнитотерапии, электрофореза, дарсонвализации, ДМВ-терапии, свето-, озокерито-, парафинолечения Применялись следующие схемы ФТЛ

Электростимуляция СМТ характеристики переменный режим, частота -150-100 Гц, глубина модуляции - 75%, длительность посылок и пауз - по 2-3 секунды, сила тока — 30-40 мА, локализация антагонисты спастичных мышц 1 поле - надостная мышца - латеральное брюшко дельтовидной мышцы, 2 поле - дельтовидная мышца - трехглавая мышца плеча, 3 поле - локтевой разгибатель пальцев - общий разгибатель пальцев, 4 поле - четырехглавая мышца бедра - место перехода мышцы в сухожилие, 5 поле - малоберцовый нерв - передняя большеберцовая мышца, рецептура продолжительность воздействия на одно поле - по 2-3 минуты 3 раза с интервалом в 1 минуту, курс лечения - 20 процедур ежедневно

Магнитотерапия характеристики синусоидальный ток частотой 700 и 1000 Гц, модулированный непрерывным и прерывистым режимами, соотношение посылок и пауз - 2 и 2 секунды, индукция регулировалась четырьмя ступенями, достигая 1,5 - 2,5 мТл, локализация сочетанное воздействие на конечности (импульсный режим) и на позвоночник (непрерывный режим), рецептура продолжительность воздействия на одно поле составляла 10-20 минут, курс лечения - 20 процедур ежедневно

Электрофорез изолированное использование двух локализаций электродов глазозатылочная и воротниковая, характеристики глазозатылочная - сила тока - 3-4 мА, воротниковая - плотность тока - 0,01 мА/см2, рецептура продолжительность воздействия - 15-20 минут (глазозатылочная), 10-15 минут (воротниковая), курс лечения - 20 процедур ежедневно, препараты папаверин, эуфиллин, калия бромид + магния сульфат

Дарсонвализация совместное использование двух чередующихся локализаций 1) голова и воротниковая зона, 2) конечности, рецептура продолжительность - 3-5 минут, курс лечения - 20 процедур ежедневно

ДМВ-терапия изолированное использование двух локализаций электродов воротниковая и конечности, характеристики излучатель -прямоугольный (воротниковая), цилиндрический (конечности), зазор - 3-4 см, мощность - 20-30 Вт, рецептура продолжительность воздействия - 10-15 минут (воротниковая), 7-10 минут (конечности), курс лечения - 15-20 процедур ежедневно

Светолечение локализация - конечности, характеристики -одновременное сочетание видимого и инфракрасного излучений, рецептура продолжительность - 20-30 минут, курс лечения - 20 процедур ежедневно

Парафинотерапия локализация - конечности, температура - 48-52°С, продолжительность - 20-30 минут, курс лечения - 15-20 процедур ежедневно

Озокеритотерапия локализация - конечности, температура - 46-48°С, продолжительность - 20-30 минут, курс лечения - 15-20 процедур ежедневно Группы исследования

• влияние ФТЛ в целом - 2 группы по 688 человек (группа №1 - проходили ФТЛ, группа №2 - не проходили),

• сравнительная характеристика разных методов ФТЛ - 8 групп по 86 человек,

• сравнительная характеристика различных локализаций электрофореза (глазозатылочная, воротниковая) - 2 группы по 43 человека,

• сравнительная характеристика различных локализаций ДМВ-терапии (воротниковая, конечности) - 2 группы по 43 человека

Кроме общей оценки эффективности рассчитаны КЭ ФТЛ по формуле

„°/о больных сД/ПВ

~~ % больных с М/О В ' U где Д/П - достаточное и полное, М/О - минимальное и отсутствие, В -восстановление неврологических функций

Согласно КЭ методы ФТЛ разделены на группы очень эффективные (КЭ более 10,0), высокоэффективные (5,1-10,0), условно эффективные (1,0-5,0) и неэффективные (менее 1,0)

Исследование массажа у больных с нарушенными двигательными и чувствительными функциями 312 стационарных пациентов [170 женщин и 142 мужчины, средний возраст - 62,2 (от 33 до 77 лет)] Демографические характеристики больных группы сравнения - средний возраст 182 женщин и 130 мужчин - 61,9 (от 30 до 80 лет) 312 амбулаторных пациентов [164 женщины и 148 мужчин, средний возраст - 64,5 (от 36 до 75 лет)] Использовался классический и сегментарный массаж Группы исследования

• влияние массажа в целом - 2 группы по 312 человек (группа №1 -проходили массаж, группа №2 - не проходили),

• влияние сроков начала массажа (16-30 дни инсульта, 2-3-й, 4-6-й месяцы, спустя 6 месяцев)' 4 группы по 58 больных ИИ, 4 группы по 20 больных ГИ,

• влияние количества сеансов в стационаре (7, 10,15, 20 и более сеансов) - 4 группы по 78 человек,

• влияние количества амбулаторных/домашних курсов, проводимых в течение года после инсульта (1,2,3,4 курса), - 4 группы по 78 человек

Исследование ММТ 476 стационарных пациентов [281 женщина и 195 мужчин, средний возраст - 58,8 (от 29 до 75 лет)] Демографические характеристики больных группы сравнения средний возраст 270 женщин и 206 мужчин - 63,2 (от 31 до 80 лет) 474 амбулаторных пациента [255 женщин и 219 мужчин, средний возраст - 62,5 лет (от 34 до 75 лет)] Использовались мягкотканные, мышечно-энергетические, фасциальные и краниосакральные техники и методика стрейн-контрстрейна Группы исследования

• влияние ММТ в целом - 2 группы по 476 человек (группа №1 - проходили ММТ, группа №2 - не проходили),

• влияние сроков начала ММТ (16-30 дни инсульта, 2-3-й, 4-6-й месяцы, спустя 6 месяцев) 4 группы по 91 пациенту с ИИ, 4 группы по 28 пациентов сГИ,

• влияние количества курсов ММТ, проводимых в течение года после инсульта (1,2, 3 курса), - 3 группы по 158 человек

Исследование ИРТ у больных с нарушенными двигательными и чувствительными функциями 236 пациентов [140 женщин, 96 мужчин, средний возраст - 59,9 (от 34 до 77 лет)] Демографические характеристики больных в группе сравнения - средний возраст 151 женщины и 85 мужчин -60,7 (от 36 до 78 лет) 236 амбулаторных пациентов [127 женщин, 109 мужчин,

средний возраст - 61,3 лет (от 33 до 76 лет)] Использован второй вариант возбуждающего метода на пораженной стороне ежедневно, на здоровой - через каждые три дня Группы исследования

• влияние ИРТ в целом - 2 группы по 236 человек (группа №1 - проходили ИРТ, группа №2 - не проходили),

• влияние сроков начала ИРТ (16-30 дни инсульта, 2-3-й, 4-6-й месяцы, спустя 6 месяцев) 4 группы по 42 больных ИИ, 4 группы по 17 больных ГИ,

• влияние количества курсов, проводимых в течение года после инсульта (1,2, 3,4,5, 6 курсов), - 6 групп по 39 человек,

• влияние длительности перерывов между курсами (1, 2, 3, 4 недели) - 4 группы по 59 человек

Исследование нейропсихологической реабилитации 778 стационарных [464 женщины, 314 мужчин, средний возраст - 60,5 (35-78 лет)], из них 510 - с афазией, 156 - с агнозией, 112 - с апраксией, 409 амбулаторных пациентов [218 женщин, 191 мужчина, средний возраст - 63,4 (36-81 год)], из них 275 - с афазией, 78 - с агнозией, 56 - с апраксией Основные демографические характеристики амбулаторных больных группы сравнения - средний возраст 222 женщин и 187 мужчин - 65,9 (36-83 года) Группы исследования

• влияние сроков начала (16-30 дни инсульта, 2-3-й, 4-6-й месяцы, спустя 6 месяцев) 4 группы по 127 больных с афазией, 4 группы по 39 больных с агнозией, 4 группы по 28 больных с апраксией,

• влияние количества занятий в стационаре (5 и менее, 6-10, 11-20, 21 и более занятий) 4 группы по 127 больных с афазией, 4 группы по 39 больных с агнозией, 4 группы по 28 больных с апраксией,

• влияние частоты занятий в стационаре (через день, 2, 1 раз в неделю, 1 раз в 2 недели) 4 группы по 127 больных с афазией, 4 группы по 39 больных с агнозией, 4 группы по 28 больных с апраксией,

• влияние формы занятий в стационаре (индивидуальная, групповая, индивидуально-групповая) 3 группы по 170 больных с афазией, 3 группы по 52 больных с агнозией, 3 группы по 37 больных с апраксией,

• влияние самостоятельной работы пациентов в стационаре (регулярная, нерегулярная, отсутствие) 3 группы по 170 пациентов с афазией, 3 группы по 52 пациента с агнозией, 3 группы по 37 пациентов с апраксией,

• влияние амбулаторной/домашней нейропсихологической реабилитации 2 группы по 275 больных с афазией, 2 группы по 78 больных с агнозией, 2 группы по 56 больных с апраксией (группа №1 - проходили реабилитацию, группа №2 - не проходили),

• влияние продолжительности амбулаторной/домашней реабилитации (1-3, 4-6, 7-12 месяцев) 3 группы по 91 пациенту с афазией, 3 группы по 26 пациентов с агнозией, 3 группы по 18 пациентов с апраксией,

• влияние частоты амбулаторных/домашних занятий (1, 2, 3 раза в неделю) 3 группы по 91 пациенту с афазией, 3 группы по 26 пациентов с агнозией, 3 группы по 18 пациентов с апраксией,

• влияние психоэмоционального состояния при афазии - 343 пациента с депрессией и 167 - без депрессии, при агнозии - 101 и 55 пациентов соответственно, при апраксии - 73 и 39 пациентов соответственно

Исследование психотерапевтической реабилитации Анализировали влияние депрессии на степень восстановления 1000 пациентов (601 женщина и 399 мужчин) Средний возраст - 65,6 (от 30 до 85 лет) Демографические характеристики больных группы сравнения средний возраст 571 женщины и 429 мужчин - 63,8 (от 29 до 84 лет) Группы исследования

• влияние депрессии на восстановление пациентов - 2 группы по 1000 человек (группа №1 - наличие депрессии, группа №2 - отсутствие депрессии),

• влияние степени депрессии на восстановление пациентов 3 группы (307 пациентов с легкой степенью депрессии, 106 - со средней, 587 - с тяжелой)

Анализировалось влияние убеждения (рациональной психотерапии), внушения наяву, в состоянии естественного и гипнотического сна, метода Куэ, аутогенной тренировки, каузальной, игровой, поведенческой психотерапии, арт-терапии и катарсиса у 407 пациентов (226 женщин и 181 мужчина), средний возраст которых составил 63,7 года (от 34 до 81 лет) Группы исследования сравнительная характеристика эффективности методик психотерапии - 11 групп по 37 человек

Кроме общей оценки рассчитаны КЭ методик психотерапии по формулам

КЭС=КЭ1 + КЭ2; (3)

jçg j_% больных с отсутствием депрессии , „ % больных с наличием депрессии гг^ 2 - % больных с Д/П В

" % больных с М/О В ' ^ ' где КЭС - коэффициент эффективности средний, КЭ1 - воздействие на психоэмоциональное состояние, КЭ2 - воздействие на восстановление неврологических функций, Д/П - достаточное и полное, М/О - минимальное и отсутствие, В - восстановление функций

Согласно КЭ методики психотерапии разделены на группы

• влияние на психоэмоциональное состояние очень эффективные (КЭ более 3,0), высокоэффективные (2,6-3,0), достаточно эффективные (2,1-2,5), условно эффективные (1,6-2,0), неэффективные (1,0-1,5), отрицательные (менее 1,0),

• влияние на восстановление функций очень эффективные (КЭ более 25,0), высокоэффективные (10,1-25,0), достаточно эффективные (5,1-10,0), условно эффективные (2,6-5,0), неэффективные (1,0-2,5), отрицательные (менее 1,0),

• средний обобщающий КЭ очень эффективные (КЭ более 11,0), высокоэффективные (8,1-11,0), достаточно эффективные (5,1-8,0), условно эффективные (2,1-5,0), неэффективные (1,0-2,0), отрицательные (менее 1,0)

Исследование медикаментозной реабилитации 3035 больных (1736 женщин и 1299 мужчин) Средний возраст - 67,2 (от 30 до 86 лет) 2660 пациентов перенесли ИИ, 375 - ГИ

Анализировалось влияние препаратов общего действия, патогенетической терапии ИИ, патогенетической терапии ГИ, миорелаксантов, антидепрессантов и анксиолитиков Соответственно получаемым препаратам пациенты с ИИ были разделены на 38 групп по 70 человек, больные ГИ - на 15 групп по 25 человек Наряду с одним из исследуемых препаратов пациенты получали препараты, поддерживающие витальные функции, а также при ИИ -один из антиагретантов (аспирин, кардиомагнил, курантил или плавике)

Препараты общего действия и патогенетической терапии назначались пациентам в течение 1-2-го, 5-6-го и 10-11-го месяцев заболевания за исключением антиаггрегантов и антикоагулянтов (со 2-го месяца инсульта) и патогенетических препаратов ГИ (в течение острой стадии), миорелаксанты, антидепрессанты и анксиолитики назначались через 6 месяцев после инсульта Схемы и дозы исследуемых препаратов были следующими Препараты общего действия

* пиридоксилат - ежедневно по 1 мл 5% раствора внутримышечно (в/м) №30,

* танакан (гинкго билоба) - по 40 мг 4 раза в сутки в течение 1,5 месяцев,

* энцефабол (пиритинол) - по 200 мг 3 раза в сутки в течение 1,5 месяцев,

* аевит - ежедневно по 1 мл в/м № 30,

* токоферол (токоферола ацетат) - ежедневно по 1 мл 5% раствора в/м №30,

* актовегин - ежедневно по 10 мл (400 мг) внутривенно (в/в) №20,

* берлитион (тиоктовая кислота) - ежедневно по 24 мл (600 мг) в/в №20,

* глиатилин (холин альфосцерат) - ежедневно по 1 г в/в №21,

* глицин - по 300 мг 3 раза в сутки сублингвально в течение 1,5 месяцев,

* кронассиал - ежедневно по 100 мг в/в №20,

* церебролизин - ежедневно по 10 мл (2,152 г) в/в №20,

Препараты патогенетического действия при ИИ

* вазобрал - по 2 мл 2 раза в сутки перорально в течение 1,5 месяцев,

* инстенон - ежедневно по 2 мл в/в №20,

* кавинтон (винпоцетин) - ежедневно по 2 мл (10 мг) в/в №20,

* сермион (ницерголин) - ежедневно по 4 мг в/в №20,

* трентал (пентоксифиллин) - ежедневно по 10 мл (200 мг) в/в №20,

* стугерон (циннаризин) - по 25 мг 3 раза в сутки в течение 1,5 месяцев,

* эуфиллин - ежедневно по 10 мл 2,4% раствора в/в №20,

* реополиглюкин - ежедневно по 200 мл в/в №10,

* аспирин (ацетилсалициловая кислота) - по 100 мг в сутки в течение 3-х месяцев,

* кардиомагнил (ацетилсалициловая кислота, магния гидроксид) - по 75 мг в сутки в течение 3 месяцев,

* курантил (дипиридамол) - по 75 мг 3 раза в сутки в течение 3-х месяцев,

* плавике (клопидогрел) - по 75 мг в сутки в течение 3-х месяцев,

* тиклид (тиклопидин) - по 250 мг 2 раза в сутки в течение 3-х месяцев,

* варфарин - начальная доза - 2,5 мг в сутки, затем подбор дозы с учетом индивидуальной реакции свертывания крови (значение МНО) в течение 3-х месяцев

Препараты патогенетического действия при ГИ

* гемофобин - по 5 мл 3 раза в сутки в/м в течение двух недель,

* е-аминокапроновая кислота - по 100 мл 5% раствора в/в 2 раза в сутки в течение 10-ти дней,

* дицинон (этамзилат) - по 2 мл (250 мг) в/в 4 раза в сутки в течение семи дней,

* гордокс (апротинин) - начальная доза - 50000 ЕД в/в, затем — по 10000-30000 ЕД 1 или 2 раза в сутки в зависимости от степени снижения фибринолитического потенциала в течение 5-ти дней

Миорелаксанты (терапия начиналась с титрации дозы, представленные схемы и дозы варьировались в зависимости от индивидуальной реакции)

* баклофен начальная доза - 15 мг в сутки, каждый 3-й день - увеличение суточной дозы на 10 мг, максимальная суточная доза - 75 мг (в течение двух месяцев), постепенное уменьшение дозы до 30 мг в сутки (каждый 3-й день -на 10 мг),

* дантролен (дантриум) начальная доза - 25 мг в сутки, каждый 3-й день -увеличение суточной дозы на 25 мг, максимальная суточная доза - 150 мг (в течение двух месяцев), постепенное уменьшение дозы до 50 мг в сутки (каждый 3-й день - на 25 мг),

* мидокалм (толперизон) начальная доза - 100 мг в сутки, каждый 3-й день -увеличение суточной дозы на 100 мг, максимальная суточная доза - 900 мг (в течение двух месяцев), постепенное уменьшение дозы до 300 мг в сутки (каждый 3-й день - на 100 мг),

* сирдалуд (тизанидин) начальная доза - 4 мг в сутки, каждый 3-й день -увеличение суточной дозы на 2 мг, максимальная суточная доза - 24 мг (в течение двух месяцев), постепенное уменьшение дозы до 6 мг в сутки (каждый 3-й день - на 2 мг)

Антидепрессанты и анксиолитики

* стимулотон (сертралин) начальная доза - 25 мг в сутки в течение четырех дней, 50 мг в сутки в течение 14-ти дней, 100 мг в сутки в течение 30-ти дней,

* тритгико (тразодон) начальная доза - 50 мг в сутки, каждый 3-й день -увеличение суточной дозы на 50 мг, максимальная суточная доза - 350 мг (в течение трех дней), постепенное уменьшение дозы до 50 мг в сутки (каждый день - на 50 мг), поддерживающая суточная доза - 50 мг в течение 10-ти дней,

* амитриптилин начальная доза - 25 мг/сутки, каждый 3-й день - увеличение суточной дозы на 25 мг, максимальная суточная доза - 200 мг (в течение 14-ти дней), постепенное уменьшение дозы до 50-100 мг/сутки (каждый 3-й день - на 50 мг), поддерживающая суточная доза - 50-100 мг в течение двух месяцев,

* синекван (доксепин) начальная доза - 75 мг/сутки, каждый 7-й день -увеличение суточной дозы на 75 мг, максимальная суточная доза - 300 мг (в течение семи дней), постепенное уменьшение дозы до 150 мг/сутки (каждый 7-й день - на 75 мг), поддерживающая доза - 150 мг/сутки в течение 10-ти дней,

* коаксил (тианептин) по 12,5 мг 3 раза в сутки в течение 45-ти дней,

* людиомил (мапротилин) начальная доза - 25 мг/сутки, каждый 3-й день -увеличение суточной дозы на 25 мг, максимальная суточная доза - 100 мг (в течение 14-ти дней), поддерживающая доза - 75 мг/сутки в течение 30-ти дней,

* аурорикс (маклобемид) начальная доза - 200 мг/сутки, каждый 7-й день -увеличение суточной дозы на 100 мг, максимальная суточная доза - 500 мг (в течение семи дней), постепенное уменьшение дозы до 300 мг/сутки (каждый 7-й день - на 100 мг), поддерживающая доза - 300 мг/сутки в течение 21-го дня,

* ниаламид начальная доза - 50 мг в сутки, каждый день - увеличение суточной дозы на 25 мг, максимальная суточная доза - 600 мг (в течение 14-ти дней), постепенное уменьшение дозы до 75 мг в сутки (каждый день - на 25 мг), поддерживающая суточная доза - 75 мг в течение 14-ти дней,

* ксанакс (алпразолам) начальная доза - 0,25 мг/сутки, каждый 3-й день -увеличение суточной дозы на 0,25 мг, максимальная суточная доза - 3 мг (в течение семи дней), постепенное уменьшение дозы до 0,5 мг/сутки (каждый 3-й день - на 0,25 мг), поддерживающая доза - 0,5 мг/сутки в течение 10-ти дней

Кроме общей оценки рассчитаны КЭ лекарственных препаратов КЭ препаратов общего и патогенетического действия рассчитаны по формуле

КЭ =

% больных с МЮ В без П % больных с Д/П В с П

2, (6)

% больных с М/О В с П % больных с Д/П В без П где М/О - минимальное и отсутствие, В - восстановление функций, П - препарат лекарственный, Д/П - достаточное и полное

КЭ миорелаксантов рассчитаны по следующим формулам

КЭ1 + КЭ2 + КЭЗ =---, (/)

1ЛГ!.1 % больных с 0 и 1 баллами по шкале Ашворта ...

КЭ 1 =-, (о)

% больных с 3 и 4 баллами по шкале Ашворта

КЭ2 =

% больных с М/О В без П % больных с Д/П В с П

КЭЗ =

% больных с М/О В с П % больных с Д/П В без П % больных с М/О БА без П % больных с Д/П БА с П

2, (9)

2, (10)

% больных с М/О Б А с П % больных с Д/П Б А без П, где КЭС - коэффициент эффективности средний, КЭ1 - воздействие на спастичность, КЭ2 - воздействие на восстановление неврологических функций, КЭЗ - воздействие на уровень бытовой адаптации, М/О - минимальное и отсутствие, В - восстановление функций, П - препарат лекарственный, Д/П -достаточное и полное, БА - бытовая адаптация

КЭ антидепрессантов и анксиолитиков рассчитаны по формулам

КЭС = КЭ1 + КЭ2 + КЭЗ; (П)

КЭ1 =

% больных без депрессии % больных с депрессией '

(12)

КЭ2 =

' % больных с М/О В без П | % больных с Д/П В с П ч % больных с М/О В с П % больных с Д/П В без П

/ л

\

2, (13)

/

% больных с М/О БА без П + % больных с Д/П БА с П % больных с М/О БА с П % больных с Д/П БА без П

КЭЗ =

2, (14)

ч

/

где КЭС - коэффициент эффективности средний, КЭ1 - воздействие на психоэмоциональное состояние, КЭ2 - воздействие на восстановление неврологических функций, КЭЗ - воздействие на уровень бытовой адаптации, М/О - минимальное и отсутствие, В - восстановление функций, П - препарат лекарственный, Д/П - достаточное и полное, БА - бытовая адаптация

Рассчитанные КЭ позволили препараты разделить на группы для препаратов общего и патогенетического действия очень эффективные (КЭ более 2,0), высокоэффективные (1,41-2,0), достаточно эффективные (1,21-1,4), условно эффективные (1,1-1,2) и неэффективные (менее 1,1), для миорелаксантов высокоэффективные (выше 3,0), достаточно эффективные (2,1-3,0) и условно эффективные (менее 2,1), для антидепрессантов и анксиолитиков очень эффективные (более 4,0), высокоэффективные (2,1-4,0), достаточно эффективные (1,51-2,0), условно эффективные (1,1-1,5) и неэффективные (менее 1,1)

Исследование влияния МДБ 500 пациентов (291 женщина и 209 мужчин) Средний возраст - 65,9 (от 31 до 85 лет) Демографические характеристики больных группы сравнения средний возраст 275 женщин и 225 мужчин - 61,9 (от 29 до 83 лет) Группы исследования (группа №1 - проходили реабилитацию с участием МДБ, группа №2 - без участия МДБ)

• влияние МДБ на восстановление функций 2 группы по 1522 больных ИИ, 2 группы по 478 больных ГИ,

• влияние МДБ на социальную и бытовую адаптацию и психоэмоциональное состояние - 2 группы по 2000 человек

Организация исследования современного состояния восстановительного лечения. В данную часть работы были включены 4165 пациентов, проходивших реабилитацию после инсульта в Санкт-Петербурге в течение 2007 года У 3374 был ИИ и у 791 - ГИ Средний возраст 2384 женщин и 1781 мужчины составил 60,5 года (от 27 до 84 лет) 3133 пациента проходили стационарную реабилитацию, которая у 806 из них продолжалась в амбулаторных/домашних условиях, и 1032 - только амбулаторное/домашнее восстановительное лечение

Изучена документация стационарных отделений восстановительного лечения (ГБ №№ 20, 37, 38, 40, МСЧ №№ 18, 144, клиника неврологии СПбГМУ им акад ИП Павлова), отделения восстановительного лечения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, санатория «Северная Ривьера», амбулаторных реабилитационных центров (поликлиники №№ 33,38, 51, 85,104), а также 94-х районных поликлиник города

Полученная информация выкопировывалась в разработанные формы карта больного инсультом, проходящего стационарную реабилитацию, карта больного инсультом, проходящего амбулаторную/домашнюю реабилитацию

Статистический анализ Анализ результатов исследования проводился с использованием пакетов программы SPSS 12 0 Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовались критерий независимости качественных (категориальных) признаков у_2, точный критерий Фишера и коэффициент неопределенности (J) Наличие зависимости между изучаемыми признаками признавалось, когда доверительный уровень составлял р < 0,05

При частоте изучаемого события менее 5 наблюдений в одной из ячеек таблицы использование критерия является не корректным и требует использования точного критерия Фишера

Коэффициент неопределенности представляет собой характеристику, возникшую из теории информации, которая отражает взаимную долю информации об одном признаке по другому и наоборот

Результаты исследования и их обсуждение Роль мультидисциплинарпого подхода к реабилитации в восстановлении больных. Соблюдение мультидисциплинарного принципа реабилитации вызывает достоверное по сравнению с контрольной группой повышение уровня восстановления функций и социально-бытовой и психоэмоциональной адаптации Так, достаточное и полное восстановление неврологических функций наблюдалось у 74,0% пациентов с ИИ, у которых реабилитация проводилась с участием МДБ, и у 45,4% больных, при восстановительном лечении которых не участвовала МДБ (р<0,0001), при ГИ аналогичные показатели составили соответственно 71,9% и 50,7% (р=0,016) В первой группе пациентов 32,6% вернулись к своей прежней профессиональной деятельности, во второй - 12,2% (р<0,0001) Достаточная и полная бытовая адаптация наблюдалась в первой группе в 70,2% случаев, во второй - в 47,8% (р<0,0001) Среди пациентов, кто был реабилитирован с участием специалистов МДБ, депрессия после этого отсутствовала у 71,2%, среди больных, проходящих реабилитацию без помощи МДБ, - у 25,8% (р<0,0001)

Влияние сроков начала отдельных видов восстановительного лечения на его результаты. Максимально достоверные отличия наблюдаются между группами пациентов с ИИ, у которых занятия ЛФК начинались в течение 16-30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001, J=48,0%), между группами больных с ГИ, у которых ЛФК начиналась в течение 16-30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001, J=50,5%), в течение 2-3-го месяцев заболевания и более чем через шесть месяцев (р<0,0001, J=48,4%)

Максимальные достоверные отличия в восстановлении пациентов как с ИИ, так и с ГИ наблюдаются между группами пациентов, у которых сеансы массажа начинались в течение 16-30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев (р<0,0001, J=26,5% и р=0,058 соответственно)

Достоверно значимые отличия наблюдаются между большинством групп пациентов с разными сроками начала ММТ, особенно между группами больных ИИ, у которых ММТ начиналась в течение 16-30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001, 1=53,6%), в течение 2-3-го месяцев заболевания и более чем через шесть месяцев (р<0,0001, 1=39,6%), в течение 16-30-го дней заболевания и 4-6-го месяцев (р<0,0001, 1=28,5%), между группами больных с ГИ, проходивших первые сеансы ММТ в течение 16-30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001, 1=43,7%), в течение 2-3-го месяцев заболевания и более чем через шесть месяцев (р<0,0001,1=28,6%)

Достоверные различия между группами пациентов, проходивших первый курс ИРТ в течение 16-30-го дней инсульта и спустя шесть месяцев, а также в течение 2-3-го месяцев и через шесть месяцев, при ИИ - на уровне р=0,008, р=0,005 соответственно, при ГИ - отсутствуют в первом случае и р=0,043 - во втором Таким образом, более эффективной ИРТ оказалась при ее начале в течение 2-3-го месяцев инсульта

Сроки начала нейропсихологической реабилитации оказывают достоверное влияние на восстановление речи (р<0,0001) и гнозиса (р=0,003) и недостоверное - праксиса (р=0,102) Достоверные отличия при восстановлении речи отмечаются между группами пациентов, у которых нейропсихологическая реабилитация начиналась в течение первого месяца инсульта и спустя шесть месяцев после его начала (р<0,0001, 1=26,8%), в течение первого и 4-6-го месяцев (р<0,0001), 2-3-го и 4-6-го месяцев (р<0,0001), 2-3-го и через шесть месяцев (р<0,0001), гнозиса и праксиса - в течение первого месяца инсульта и через шесть месяцев после его развития (р<0,0001, р=0,035 соответственно)

Эффективность различных видов восстановительного лечения пациентов после инсульта на этапе стационарной реабилитации.

ЛФК Наиболее эффективной оказалась реабилитация в группах пациентов, проходивших более 20 занятий Максимально достоверные различия наблюдаются между проходившими 31 и более и 10 и менее занятий (р<0,0001, 1=40,5%) В первой группе достаточное и полное восстановление отмечалось у 69,3% пациентов, минимальное и его отсутствие - ни у одного, во второй - у 26,7% и 34,7% соответственно В плане частоты проведения наиболее эффективными оказались занятия, осуществляемые по два и три раза в день (р<0,0001)

Результаты лечения в группе больных, при занятиях с которыми использовалась облегчающая/ингибирующая методика ЛФК оказались в 1,5 раза выше, чем в группе, в которой применялась функциональная методика (р<0,0001)

Эрготерапия Согласно результатам исследования наблюдаются достоверно значимые различия с высоким уровнем доли общей взаимной информации в улучшении бытовой адаптации между группами пациентов, в лечении которых использовалась и не использовалась эрготерапия (р<0,0001, 1=52,5%) Эрготерапия вызывает достоверное повышение степени восстановления неврологических функций (р<0,0001), а также уровня

социальной адаптации (р<0,0001) и независимого выполнения основных бытовых навыков (р<0,0001) (табл. 2).

Наиболее эффективными оказались занятия эрготерапией, проводимые ежедневно в количестве 31-го и более, которые вызывают достоверное улучшение функционального состояния пациентов (р<0,0001), при этом доля общей взаимной информации при сравнении группы занимавшихся ежедневно и через два дня составляет 25,1%, при сравнении группы проходивших 31 и более занятий и 10 и менее - 28,9%.

Таблица 2

Распределение пациентов но выраженности трудовой адаптации и независимому

выполнению бытовых навыков в зависимости от использования эрготерапми, __% (абсолютное число)__

Показатель Использовалась Не использовалась КЭ эрготерапии

Возвращение к труду 36,6 (321) 12,2 (107) 3,0

Туалет 71.7 (628) 35,4 (310) 2,0

Умывание 85,7 (751) 46,6 (408) 1,8

Принятие ванны 69,5 (609) 29,2 (256) 2,4

Одевание 72,8 (638) 30,4 (266) 2,4

Прием пищи 81,9(717) 36,7 (321) 2,2

Приготовление пищи 65,1 (570) 16.2(142) 4,0

Примечание. Достоверные различия на уровне р < 0,0001.

ФТЛ. Массаж. ММТ. ИРТ. Наиболее эффективными видами ФТЛ явились электростимуляция СМТ, электрофорез с глазозатылочной локализацией электродов, магнито- и озокеритотерапия, применение которых достоверно улучшает восстановление больных (р<0,0001; р<0,0001; р<0,01; р<0,05 соответственно). Остальные виды, как-то электрофорез с воротниковой локализацией электродов, ДМВ-терапия, дарсонвализация, парафино- и светолечение выраженное влияние на улучшение функционального состояния пациентов не оказали (рис. 1).

12,0

10,0

-14,4-

10,1

а ■в-

8,0

6,0

7,4

5,4-

ф г ■з

■8-

4,0

2,0

0,0

3,1

2,4

2,3

1,0

4 5

Вид ФТЛ

6 7

Рис. 1. Коэффициенты эффективности различных видов ФТЛ: 1 - СМТ; 2 - магнитотерапия; 3 - электрофорез; 4 - дарсонвализация; 5 - ДМВ-терапия; 6 - светотерапия; 7 - озокеритотерапия; 8 - парафинотерапия.

Массаж вызывает достоверное улучшение восстановления двигательных и чувствительных функций (р<0,0001) Среди проходивших массаж достаточное и полное восстановление данных функций отмечалось в 78,'0% случаев, его отсутствие и минимальная выраженность - в 14,0% Аналогичные показатели в группе не получавших массаж составили 43,3% и 32,5% соответственно Особенно эффективным на этапе стационарной реабилитации оказалось ежедневное проведение массажа в течение двух недель Проведение 20 и более сеансов к улучшению результатов восстановительного лечения не ведет, равно как и небольшое количество сеансов

Применение ММТ вызывает достоверное улучшение функционального состояния пациентов (р<0,0001) Среди проходивших ММТ достаточное и полное восстановление отмечалось в 81,3% случаев, тогда как аналогичный показатель среди не проходивших ММТ составил 37,0% Минимальное восстановление и его отсутствие в данных группах отмечались в 5,3% и 31,7% случаев соответственно

ИРТ достоверно повышает степень восстановления двигательных и чувствительных функций больных после инсульта (р<0,0001) Среди проходивших ИРТ достаточное и полное восстановление двигательных и чувствительных функций наблюдалось в 70,3% случаев, среди не проходивших - в 45,8% Минимальное восстановление и его отсутствие в данных группах наблюдалось у 8,5% и 45,9% больных соответственно

Нейропсихологическая реабилитация Наблюдаются достоверно значимые различия в плане восстановления речи и гнозиса между группами пациентов, с кем были проведены 21 и более логопедических занятий, и остальными группами (р<0,0001) При восстановлении праксиса достоверные различия отмечаются между группами пациентов, с кем были проведены 11-20 занятий или 21 и более, с одной стороны, и остальными группами, с другой стороны (р=0,019)

Наиболее эффективными при восстановлении ВМФ оказались занятия, проводимые через день При восстановлении речи достоверные различия наблюдаются между группами больных, проходивших занятия через день или два раза в неделю, с одной стороны, и один раз в две недели, - с другой, (р<0,0001,1=25,4-57,8%), гнозиса - через день или два раза в неделю, с одной стороны, и один раз в течение двух недель, - с другой (р<0,01), праксиса -между всеми группами, особенно между пациентами, у которых занятия проводились через день и один раз в две недели (р<0,0001, ^35,4%)

Достоверное улучшение речи вызывают индивидуально-групповые (р<0,0001), гнозиса и праксиса - индивидуальные занятия (р<0,0001, р=0,003 соответственно)

Проведение самостоятельной работы пациентов вызывают достоверное улучшение речи (р<0,0001), гнозиса (р=0,007) и праксиса (р=0,002)

Психотерапевтическая реабилитация Убеждение, или рациональная психотерапия, оказывает достоверное положительное влияние и на психоэмоциональное, и на функциональное состояние пациентов (р<0,0001) Так, среди пациентов, в рамках психотерапевтического лечения которых

применялось убеждение, депрессия через год после инсульта отсутствовала у 75,7%, в группе больных, кто не проходил данный вид психотерапии - у 27,0%. Минимальное восстановление неврологических функций и его отсутствие в первой группе отмечалось в 2,7% случаев, во второй - в 43,3%, достаточное и полное восстановление наблюдалось в данных группах у 83,8% и 32,4% больных соответственно.

Из всех вариантов внушения наиболее эффективным оказалось внушение наяву, применение которого вызывает достоверное уменьшение распространенности депрессии и улучшение функционального состояния (р<0,0001). Внушение в состоянии естественного и гипнотического сна существенную роль в изменении состояния пациентов не играет.

Метод самовнушения Куэ оказывает достоверное положительное влияние и на психоэмоциональное состояние (р<0,0001), и на восстановление неврологических функций (р=0,003). В отличие от метода Куэ другой вид самовнушения, а именно аутогенная тренировка, не только не способствовали улучшению психоэмоционального и функционального состояния, но в какой-то мере способствовали его ухудшению.

Каузальная и поведенческая психотерапия никаким образом не влияли на психоэмоциональное и функциональное состояние пациентов.

Игровая психотерапия и катарсис вызывают достоверное улучшение психоэмоционального состояния (р=0,011, р=0,036 соответственно), однако на функциональное состояние достоверное влияние не оказывают (р=0,077, р=0,501 соответственно).

Арт-терапия оказывает достоверное положительное влияние на психоэмоциональный статус (р<0,0001) и восстановление функций (р=0,034).

16,0

§ 14,0

^ 12,0 н

й 10,0

I ? 8,0 1 6,0

? 4,0 -8-

-в- 2,0 <•>

о

* 0,0

1 23456789 10 11 Методика психотерапии

Рис. 2. Коэффициенты эффективности различных методик психотерапии: 1 - рациональная психотерапия; 2 - внушение наяву; 3 - внушение в состоянии естественного сна; 4 - внушение в состоянии гипнотического сна; 5 - самовнушение по методу Куэ; 6 - аутогенная тренировка; 7 - каузальная психотерапия; 8 - игровая психотерапия; 9 - поведенческая психотерапия; 10 - арт-терапия; 11 - катарсис.

Таким образом, наиболее эффективными методиками психотерапии при реабилитации больных после инсульта, являются рациональная психотерапия, внушение наяву, самовнушение по методу Куэ и арт-терапия. Такие методики как игровая и поведенческая психотерапия, катарсис, внушение в состоянии естественного и гипнотического сна и каузальная психотерапия достоверное положительное влияние не оказывали, а аутогенная тренировка и вовсе приводила к отрицательным результатам (рис. 2).

Медикаментозная реабилитация. Проведя анализ медикаментозной реабилитации, мы пришли к выводу, что назначение некоторых из традиционно применяемых препаратов не всегда оправдано. Наиболее эффективными препаратами при восстановления функций больных с ИИ через два месяца после начала заболевания оказались актовегин (р<0,0001), берлитион (р<0,0001), инстенон (р<0,0001), реополиглюкин (р<0,0001) и глиатилин (р=0,001) (рис. 3). Также показали свою достаточную эффективность такие лекарственные средства как энцефабол (р=0,018), вазобрал (р=0,027), танакан (0,075). Применение всех перечисленных препаратов за исключением танакана вызывает достоверное улучшение функционального состояния пациентов, перенесших инсульт. Анализируя действие танакана, нельзя отвергнуть гипотезу о независимости признаков. Трентал, кавинтон, сермион, церебролизин, кронассиал и глицин также положительно влияли на восстановление, хотя и в недостоверно значимой степени. Остальные препараты эффективность не продемонстрировали, а эуфиллин способствовал ухудшению результатов реабилитации. Через год после ИИ распределение препаратов по степени их эффективности для восстановления неврологических функций существенно не отличалось от того, что отмечалось через два месяца после инсульта.___________________________________ ______________________

5 4,50 -т—......- —.....-.......- ------ — — ------------------------..........— -......—

ё 4,00 -3;83-

| 3,50 | 3,14 ■

» 300 ! п1 2.62

1 2,50 ■ -1-1- — га

0

X 2,00 1,45 1'64 ' | |'| '1 160

2 1,50 П 113 113" ' 118 1;21 1,21 П 1,26 1,-21 -1,25

| 0,96 Г I.™ V" . п 0,98 п 0В6

5 1,00 гт ■ " п- . П : П П П п ■е- • п

•е- 0,50 Г

1 о.оо —I;: И И Н и У Н N Ы.И.И.М

Рис. 3. Коэффициенты эффективности препаратов при восстановлении неврологических функций пациентов через 2 месяца после ИИ: 1 - пиридоксилат; 2 - танакан; 3 - энцефабол; 4 - аевит; 5 - токоферол; 6 - актовегин; 7 - берлитион; 8 - глиатилин: 9 - глицин; 10 - инстенон; 11 - кронассиал; 12 - церебролизин; 13 - вазобрал; 14 - кавинтон; 15 - сермион; 16 - стугерон; 17 - трентал; 18 - эуфиллин; 19 - реополиглюкин.

3,83

1.45

Т64

1.13 1,13'

И П ■

3,14

2,01

1 1,26 1-21 —1,25 0,98

0.86

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Препарат

Результаты исследования свидетельствуют о влиянии определенных антитромботических средств на улучшение функционального состояния пациентов после инсульта, прежде всего курантила, применение которого вызывает достоверно значимое повышение степени восстановления неврологических функций (р=0,014), что позволяет говорить, учитывая иную цель назначения данного препарата, о положительном «побочном эффекте» его применения при проведении вторичной профилактики инсультов.

На восстановление пациентов ГИ благотворное влияние в течение года после начала инсульта оказывает лишь актовегин (р<0,0001,1=27,5% - через 2 месяца; р=0,01 - через год), а в первые два месяца заболевания - еще и глиатилин

5 5,00

0 4,50

1 4,00

1 3,50

■I 3,00

$ 2,50

£ 2,00 ф

| 1,50 |. 1,00 £ 0,50 * 0,00

Рис. 4. Коэффициенты эффективности препаратов при восстановлении неврологических функций пациентов через 2 месяца после перенесенного ГИ: 1 -актовегин; 2 - берлитион; 3 - глиатилин: 4 - глицин; 5 - кронассиал; 6 - церебролизин; 7 - гемофобин; 8 - Е-амино-капроновая кислота; 9 - дицинон; 10 - гордокс.

Достоверное улучшение состояния тонуса мышц больных после инсульта вызывает прием мидокалма (р<0,0001; 1=47,6%) и сирдалуда (р<0,0001). Баклофен и дантролен достоверно значимое положительное влияние не оказывали. Кроме того, мидокалм и сирдалуд значительно реже вызывали слабость мышц, которая проявилась у принимавших баклофен в 22,5% случаев, дантролен - в 18,8%, сирдалуд - в 6,3%, мидокалм - в 1,3%. Также употребление мидокалма и сирдалуда вызывает достоверно значимое повышение степени восстановления неврологических функций (р<0,0001 и р<0,001 соответственно) и уровня бытовой адаптации (р<0,0001 и р=0,005 соответственно). Баклофен достоверно улучшал восстановление функций, хотя и в менее выраженной степени (р=0,015). Средние КЭ миорелаксантов представлены на рис. 5.

Среди антидепрессантов и анксиолитиков достоверное улучшение психоэмоционального состояния постинсультных пациентов вызывают триттико (р<0,0001; .1=47,8%) и коаксил (р<0,0001; 1=35,2%), неврологических

(р=0,047) (рис. 4).

функций - триттико (р<0,0001), коаксил (р<0,0001) и стимулотон (р<0,05), бытовой адаптации - триттико (р<0,0001), коаксил (р<0,0001), стимулотон (р<0,05) и ксанакс (р<0,05). Другие антидепрессанты и анксиолитики достоверное улучшение состояния не вызывали, а ниаламид и людиомил в какой-то мере способствовали его ухудшению. Средние КЭ антидепрессантов и анксиолитиков представлены на рис. 6.

€■

г> о

6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00

5,09

2,37

1,44

Баклофен

1,13

Дантролен Мидокалм

Препарат

Сирдалуд

Рис. 5. Коэффициенты эффективности (средние) миорелаксантов.

Рис. 6. Коэффициенты эффективности (средние) антидепрессантов и анксиолитиков: 1 - стимулотон; 2 - триттико; 3 - амитриптилин; 4 - синекван; 5 - коаксил; 6 - людиомил; 7 - аурорикс: 8 - ниаламид; 9 - ксанакс.

Результаты расчетов КЭ различных видов и методов реабилитации совпали с представленными выше данными математической обработки результатов исследования, которая проводилась с использованием пакетов программы SPSS 12.0.

Эффективность различных видов восстановительного лечения на этапе амбулаторной/домашней реабилитации.

ЛФК Продолжение занятий ЛФК после выписки способствует достоверному улучшению восстановления неврологических функций (р<0,0001) Наилучшие результаты реабилитации отмечаются в группе пациентов, у которых ЛФК проводилась через день (р<0,0001, 1=31,5%) в течение шести месяцев (р<0,0001)

Эрготерапия Продолжение эрготерапии в домашних условиях достоверно повышает уровень бытовой адаптации пациентов (р<0,0001) Наилучшие исходы реабилитации отмечаются в группе пациентов, у которых эрготерапия проводилась в течение шести месяцев (р<0,0001) два раза или, по крайней мере, - один раз в неделю (р<0,0001)

Массаж, ММТ, ИРТ На степень восстановления двигательных и чувствительных функций пациентов достоверно значимое влияние оказывает проведение нескольких курсов массажа в течение года после инсульта (р<0,0001), однако проведение более трех курсов клиническую ситуацию практически не меняет, а в некоторых случаях ее усугубляет Наилучшим образом на восстановление пациентов влияет проведение трех курсов ММТ в течение года после инсульта (р<0,0001) Неоднократное проведение курсов ИРТ (р<0,0001) с интервалами между ними не более одной недели (р<0,0001) достоверно повышает степень восстановления двигательных и чувствительных функций у пациентов с нормальным мышечным тонусом Проведение более пяти курсов положительное влияние не оказывает

Нейропсихологическая реабилитация Продолжение

нейропсихологической реабилитации в амбулаторных/домашних условиях вызывает достоверное улучшение речи (р<0,0001), гнозиса (р=0,003) и праксиса (р=0,001) Между группами занимавшихся в течение 1-3-х и 4-6-ти месяцев достоверные различия в восстановлении речи не отмечаются, однако занятия, проводимые в течение года, достоверно улучшают функцию речи (р<0,0001) При нормализации гнозиса и праксиса достоверные различия между группами занимавшихся в течение 4-6-ти и 7-12-ти месяцев не наблюдаются (р=0,386, р=0,428 соответственно), занятия, продолжавшиеся в течение 1-3-х месяцев, оказались менее эффективными При восстановлении речи наблюдаются достоверные отличия между пациентами, проходившими логопедические занятия один раз в неделю, с одной стороны, и три (р<0,0001) или два раза (р=0,001), - с другой На восстановление гнозиса и праксиса частота проведения амбулаторных/домашних занятий достоверное влияние не оказала

Современное состояние организации восстановительного лечения пациентов после инсульта. Общая организация Выяснилось, что различные виды реабилитации доступны небольшому числу пациентов Отсутствовало какое-либо реабилитационное лечение у 83,5% нуждавшихся в нем выживших больных после инсульта То есть специализированное восстановительное лечение в Санкт-Петербурге проводилось у 16,5% постинсультных пациентов, которым его проведение было необходимо Более того, у большинства пациентов реабилитация проводится несвоевременно в связи с недостатком

коечного фонда и соответственно большой очередью на поступление (рис. 7). Так, 14,3% постинсультных пациентов, поступивших в реабилитационные центры, были госпитализированы в течение первого месяца инсульта, а более Уз (35,9%) - спустя шесть месяцев после его начала.

764

И В течение первого месяца Е9 В течение 2-3 месяцев Ш В течение 4-6 месяцев □ Позднее шести месяцев

Рис. 7. Распределение пациентов в зависимости от сроков их поступления в стационарные реабилитационные центры.

Одной из основных трудностей современной реабилитации постинсультных больных является кадровая проблема. В связи с недостатком штатных единиц и специально обученных специалистов в большинстве реабилитационных центров отсутствуют МДБ и, как следствие, игнорируется мультидисциплинарный принцип ведения пациентов.

В процессе реабилитации достаточно часто отмечается несоблюдение преемственных связей между реабилитационными центрами и районными поликлиниками, что связано с отсутствием какой-либо реабилитационной помощи, осуществляемой специалистами районных поликлиник на дому пациентов. Также отмечается достаточно пассивное участие в ведении постинсультных пациентов различных социальных служб.

Организация проведения отдельных видов восстановительного лечения.

При проведении занятий ЛФК на этапе стационарной реабилитации отмечались недостаточные количество и частота их проведения. Занятия ЛФК после выписки проводились у 25,7% пациентов и в большинстве случаев были редкими и непродолжительными.

Количество и частота занятий эрготерапией, проводимых в стационарных условиях, были также недостаточными. Занятия эрготерапией после выписки проводились у 5,2% пациентов и были редкими и непродолжительными.

Количество сеансов массажа за время стационарной реабилитации не всегда являлось оптимальным. После выписки массаж продолжался у 24,4% пациентов, и количество курсов часто было недостаточным.

ММТ на этапе стационарной реабилитации проводилась у 8,7% пациентов После выписки ММТ продолжалась у 5,7% пациентов, у большинства из них - однократно

За время стационарной реабилитации ИРТ проводилась у 20,1% пациентов, после выписки - у 16,7% пациентов, у большинства из них - в недостаточном количестве

Количество и частота логопедических занятий в течение стационарного лечения нередко были недостаточными Индивидуальные занятия и их сочетание с групповыми проводились достаточно редко Организация самостоятельной логопедической подготовки пациентов оказалась не на должном уровне Занятия после выписки продолжались у 53,9% пациентов с нарушениями ВМФ и часто были редкими и непродолжительными

Психотерапевтическая реабилитация в стационаре проводилась у 33,5% пациентов После выписки психотерапия проводилась у 9,4% больных, у половины из них - непродолжительное время

Учитывая актуальность проблемы, отсутствие однозначного мнения исследователей в отношении применения различных немедикаментозных методов и медикаментозных средств восстановительного лечения, дифференцированного использования их отдельных методик и индивидуальных особенностей, а также некоторые достаточно неожиданные результаты настоящего исследования, можно отметить, что дальнейшие научные изыскания в этой области представляются весьма интересными и достаточно полезными

Выводы

1 Комбинированная физическая, нейропсихологическая, психотерапевтическая и медикаментозная реабилитация пациентов, перенесших инсульт, достоверно улучшает результаты восстановительного лечения

2 Начало проведения большинства видов отсроченной реабилитации в течение первого месяца инсульта достоверно улучшает результаты восстановительного лечения за исключением иглорефлексотерапии, воздействие которой более эффективно при ее начале в течение 2-3-го месяцев от момента развития инсульта

3 Существенный вклад в успех восстановительного лечения вносит мультидисциплинарная бригада, при использовании которой значительно повышается эффективность реабилитации

4 Эффективность ингибирующей/облегчающей методики лечебной физической культуры при восстановлении пациентов после инсульта в 1,5 раза выше эффективности функциональной методики Занятия лечебной физической культурой на этапе стационарной реабилитации должны проводиться в количестве более 20-ти с частотой не менее двух раз в день В амбулаторных и/или домашних условиях занятия лечебной физической культурой должны проводиться в течение шести месяцев через день или, по крайней мере, - два раза в неделю

5 Одновременное использование развивающей и компенсаторной стратегий эрготерапии, то есть средств, повышающих уровень адаптации к окружающей среде, в значительной степени улучшает результаты восстановительного лечения пациентов после инсульта Наилучшие результаты реабилитации наблюдаются в группах пациентов, с кем занятия эрготерапией на этапе стационарной реабилитации проводились ежедневно в количестве 31-го и более Эрготерапию в амбулаторных и/или домашних условиях необходимо проводить в течение шести месяцев два или, по меньшей мере, -один раз в неделю

6 Наиболее эффективными видами физиотерапевтического лечения при восстановлении пациентов после инсульта являются электростимуляция синусоидальными модулированными токами, магнитотерапия, электрофорез с глазозатылочной локализацией электродов и озокеритотерапия Такие виды физиотерапии как электрофорез с наложением электродов в воротниковой зоне, дециметроволновая терапия, дарсонвализация, парафинотерапия, светолечение результаты реабилитации не улучшают

7 Применение классического и сегментарного видов массажа достоверно улучшает результаты восстановительного лечения пациентов с нарушением двигательных и чувствительных функций после инсульта Наилучшие результаты восстановительного лечения отмечаются при ежедневном проведении массажа на протяжении двух недель на этапе стационарной реабилитации и при проведении трех курсов массажа по 10 сеансов на этапе амбулаторной и/или домашней реабилитации в течение года после инсульта

8 Использование техник мягкой мануальной терапии достоверно повышает степень восстановления неврологических функций больных после инсульта Наилучшие результаты реабилитации наблюдаются при проведении в течение года после перенесенного инсульта трех курсов мягкой мануальной терапии по 10-15 сеансов

9 Иглорефлексотерапия достоверно повышает степень восстановления двигательных и чувствительных функций пациентов, перенесших инсульт Оптимальное количество курсов иглорефлексотерапии, перерывы между которыми не должны превышать одной недели, составляет пять или четыре

10 На этапе стационарной реабилитации наиболее эффективны логопедические занятия, проводимые через день, в количестве 21-го и более для восстановления речи и гнозиса, 11-ти и более - праксиса Логопедические занятия в амбулаторных и/или домашних условиях для восстановления речи должны проводиться в течение одного года, для реабилитации гнозиса и праксиса - в течение шести месяцев с частотой их проведения три раза в неделю для нормализации речи и один раз в неделю - для восстановления гнозиса и праксиса Отмечаются достоверные преимущества индивидуально-групповых занятий при восстановлении речи и индивидуальных - при реабилитации гнозиса и праксиса, а также эффективность дополнительной самостоятельной работы пациентов вне занятий со специалистами

11 Среди психотерапевтических методик наиболее эффективными, достоверно улучшающими как психоэмоциональное, так и функциональное

состояние пациентов, перенесших инсульт, являются рациональная психотерапия, внушение наяву, самовнушение по методу Куэ и арт-терапия Такие методики как катарсис, игровая и поведенческая психотерапия влияют на улучшение психоэмоционального и функционального состояния пациентов в незначительной степени, внушение в состоянии естественного и гипнотического сна и каузальная психотерапия на восстановление пациентов после инсульта влияние не оказывают, аутогенная тренировка приводит к отрицательным результатам

12 Необходим дифференцированный подход к проведению медикаментозной реабилитации Препаратами, наиболее эффективно влияющими на восстановление неврологических функций больных, перенесших ишемический инсульт, являются актовегин, берлитион, инстенон, реополиглюкин и глиатилин, геморрагический инсульт - актовегин и глиатилин Наиболее эффективными после инсульта миорелаксантами являются мидокалм и сирдалуд, которые нормализуют как мышечный тонус, так и состояние различных неврологических функций, а также повышают уровень бытовой адаптации больных Среди антидепрессантов и анксиолитиков наиболее эффективными являются триттико, коаксил и стимулотон, применение которых способствует нормализации психоэмоционального и функционального состояния пациентов, перенесших инсульт

13 Для повышения качества и эффективности восстановительного лечения пациентов после инсульта важно совершенствование как общей его организации, так и отдельных видов реабилитации, для чего необходима реализация долгосрочной программы комплексного развития реабилитации постинсультных больных, включающая в себя ряд мероприятий Увеличение коечного фонда для проведения стационарного восстановительного лечения больных после инсульта в Санкт-Петербурге до 1690 коек (в настоящее время имеется 455 подобных коек) 1300 коек для ранней отсроченной реабилитации и 390 коек для поздней отсроченной реабилитации, увеличение количества специализированных амбулаторных реабилитационных центров до 17 в Санкт-Петербурге, каждый из которых может проводить восстановительное лечение 360 пациентов после инсульта в год (в настоящее время имеется 5 подобных центров), создание широкой сети мультидисциплинарных бригад, обеспечивающих медико-социальную реабилитацию на дому пациента (41 бригада в Санкт-Петербурге), создание оптимального штатного расписания для проведения всех видов восстановительного лечения, для чего необходимо значительное увеличение количества штатных единиц специализированных медицинских сестер, инструкторов лечебной физической культуры, логопедов, психотерапевтов, а также введение в штат таких должностей, как эрготерапевты и социальные работники, формирование мультидисциплинарных бригад для проведения восстановительного лечения пациентов после инсульта на всех этапах реабилитации, активное участие в реабилитации пациентов после инсульта социальных служб, проведение отдельных видов реабилитации с использованием их наиболее эффективных методик, видов и параметров

Практические рекомендации

I Совершенствование общей организации восстановительного лечения

пациентов после инсульта

1 Создание совершенной системы восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт, включающую в себя раннюю отсроченную реабилитацию в стационарных условиях, позднюю отсроченную реабилитацию в стационарных условиях, реабилитацию в амбулаторных условиях и реабилитацию на дому пациента

2 Увеличение коечного фонда для проведения стационарного восстановительного лечения больных после инсульта в Санкт-Петербурге до 1690 коек (1300 коек для ранней отсроченной реабилитации и 390 коек для поздней отсроченной реабилитации)

3 Увеличение количества амбулаторных центров восстановительного лечения для пациентов после инсульта, каждый из которых может проводить восстановительное лечение 360 пациентов в год, до 17 в Санкт-Петербурге

4 Соблюдение преемственных связей между центрами восстановительного лечения как стационарными, так и амбулаторными и районными поликлиниками, для чего необходимо создание широкой сети мультидисциплинарных бригад, обеспечивающих медико-социальную реабилитацию на дому пациента (41 бригада в Санкт-Петербурге)

5 Формирование мультидисциплинарных бригад для проведения реабилитации пациентов на всех ее этапах, что требует создания оптимального штатного расписания, для чего необходимо значительное увеличение количества штатных единиц специализированных медицинских сестер, инструкторов лечебной физической культуры, логопедов, психотерапевтов, а также введение в штат эрготерапевтов и социальных работников

6 Активное участие в реабилитации пациентов социальных служб

7 Создание сети научно-практических центров восстановительной медицины и медико-социальной реабилитации, деятельность которых направлена на осуществление научного обоснования и обеспечение методологической базой дальнейшего совершенствования системы реабилитации пациентов после инсульта, а также управление динамикой здоровья населения

II Совершенствование проведения отдельных видов восстановительного

лечения пациентов после инсульта

1 Предпочтительная методика лечебной физической культуры при восстановлении пациентов после инсульта - облегчающая/ингибирующая На этапе стационарной реабилитации оптимальными количеством индивидуальных занятий лечебной физической культурой является 31 и более, частотой - проведение их по два или три раза в день Необходимо проведение занятий лечебной физической культуры в амбулаторных и/или домашних условиях в течение не менее шести месяцев с частотой их проведения через день или, по крайней мере, - два раза в неделю

2 При проведении эрготерапии целесообразно одновременное использование развивающей и компенсаторной стратегий На этапе

стационарной реабилитации оптимальными количеством занятий эрготерапией является 31 и более, частотой - ежедневное проведение Необходимо использование эрготерапии в амбулаторных и/или домашних условиях в течение, как минимум, трех, а в идеальном случае - шести месяцев с кратностью занятий не менее одного, а лучше - двух раз в неделю

3 Применение физиотерапевтического лечения должно быть дифференцированным в зависимости от наибольшей эффективности его видов При восстановительном лечении пациентов после инсульта целесообразно применять электростимуляцию синусоидальными модулированными токами, магнитотерапию, электрофорез с глазозатылочной локализацией электродов и озокеритотерапию Такие методы физиотерапии как дарсонвализация, дециметроволновая терапия, светолечение и парафинотерапия широкого применения при реабилитации данной категории больных не должны иметь

4 Для нормализации двигательных и чувствительных функций пациентов после инсульта целесообразно сочетание методик классического и сегментарного массажа На этапе стационарной реабилитации необходимо ежедневное проведение массажа на протяжении двух недель, на этапе амбулаторной и/или домашней реабилитации - проведение трех курсов массажа по 10 сеансов в течение года после инсульта Проведение более 15-ти сеансов и 3-х курсов массажа является нецелесообразным

5 При проведении мягкой мануальной терапии целесообразно использование таких техник как мягкотканные, мышечно-энергетические, фасциальные и краниосакральные, а также методики стрейн-контрстрейна Необходимо проведение трех курсов мануального воздействия по 10-15 сеансов в течение года после перенесенного инсульта

6 Для нормализации двигательных и чувствительных функций пациентов, перенесших инсульт, наиболее эффективно воздействие иглорефлексотерапии при начале ее проведения в течение 2-3-го месяцев заболевания Оптимальное количество курсов иглорефлексотерапии составляет пять или четыре Проведение шести и более курсов является не оправданным Перерывы между курсами рефлексотерапии не должны превышать двух недель, а в идеальном случае быть не больше одной недели При условии наличия у пациентов не более 1 балла по шкале Ашворта целесообразно использовать второй вариант возбуждающего метода (иглоукалывание и прижигание) на пораженной стороне ежедневно, на здоровой стороне - через каждые три дня

7 При проведении нейропсихологической реабилитации необходимо соблюдение определенного алгоритма первичное растормаживание речи на автоматизированных рядах, ассоциативные беседы на эмоционально значимые темы, оживление речи в процессе диалога, переход к фразовой грамматически оформленной речи, использование монологической речи в зависимости от степени восстановления Оптимальное количество логопедических занятий на этапе стационарной реабилитации в отношении восстановления речи составляет 21 и более или, по крайней мере, - от 11-ти до 20-ти, гнозиса - 21 и более и праксиса - 11 и более Оптимальной частотой логопедических занятий в стационарных условиях для реабилитации речи является проведение их через

день, гнозиса и праксиса - два раза в неделю Логопедические занятия в амбулаторных/домашних условиях при восстановлении речи должны продолжаться не менее одного года, гнозиса и праксиса - не менее шести месяцев Оптимальной частотой данных занятий для реабилитации речи является проведение их три раза или, по крайней мере, - два раза в неделю, гнозиса и праксиса - не реже одного раза в неделю Для восстановления речи необходимо сочетание индивидуальных и групповых занятий, а для реабилитации гнозиса и праксиса - использование лишь индивидуальной формы занятий Разъяснение больным и их родственникам обязательности проведения самостоятельной работы вне занятий со специалистами

8 Для улучшения как психоэмоционального, так и функционального состояния больных, перенесших инсульт, необходимо использование таких методик психотерапии как рациональная психотерапия, внушение наяву, самовнушение по методу Куэ и арт-терапия Применение внушения в состоянии естественного и гипнотического сна, казуальной, поведенческой психотерапии и аутогенной тренировки нецелесообразно

9 Необходима своевременная и адекватная медикаментозная реабилитация пациентов после инсульта При восстановлении больных, перенесших ишемический инсульт, оправдан выбор таких препаратов как актовегин, берлитион, инстенон, реополиглюкин, глиатилин, при реабилитации пациентов с геморрагическим инсультом - актовегин и глиатилин Для коррекции мышечного тонуса целесообразно применять мидокалм и сирдалуд Среди антидепрессантов и анксиолитиков для пациентов после инсульта наиболее эффективными являются триттико, коаксил и стимулотон, в меньшей степени - ксанакс, аурорикс и синекван

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1 А А Скоромец, В.В. Ковальчук Эпидемиология инсультов, организация медицинской помощи и практические рекомендации по ее совершенствованию // Сосудистая патология нервной системы Сборник статей /Подред ММ Одинака, А Н Кузнецова - СПб, 1998 -С 216-218

2 А А Скоромец, В.В. Ковальчук Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга//Мир медицины - 1998 -№9-10 - С 31-32

3 А А Скоромец, В.В. Ковальчук Анализ эффективности различных лекарственных препаратов в лечении инсультов // Ремедиум - 2000 - № 1 -С 11-16 // Актовегин в неврологии Сборник научно-практических статей / Подред CA Румянцевой - Москва, 2002 - С 178-184

4 А А Скоромец, А П Скоромец, Е Р Баранцевич, В.В. Ковальчук Диагностика и лечение начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения// Aquavitae -2001 -№3 - С 6-7

5 А А Скоромец, АП Скоромец, ЕР Баранцевич, TT Батышева, В А Борисов, А С Иова, В.В. Ковальчук, Л Ю Лебедев, А М Мартиросян, Е Л Пугачева, Т А Скоромец, А В Солонский Заболеваемость и распространенность мозговых инсультов // Aqua vitae -2001 -№3 -С 4-5

6 B.B. Ковальчук Анализ использования инстенона и актовегина при лечении больных с различными неврологическими заболеваниями // Актовегин в неврологии Сборник научно-практических статей / Под ред CA Румянцевой - Москва,2002 - С 178-184

7 В.В. Ковальчук Медико-социальные проблемы профилактики и лечения больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга // Международная научная конференция «III Кирилло-мефодиевские чтения» Сборник материалов Часть 2 - СПб, 2003 - С 48-51

8 В.В. Ковальчук, М JI Высоцкая, О Г Моисейченко Современные принципы работы служб реабилитации постинсультных больных // Научно-практическая конференция «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» Сборник материалов - СПб , 2004 - С 61-64

9 В.В. Ковальчук Влияние лечебной физической культуры на восстановление больных, перенесших инсульт // XI Российский национальный Конгресс «Человек и его здоровье» Тезисы докладов - СПб, 2006 -С 145-146

10 В.В. Ковальчук, А А Скоромец Мануальная терапия при реабилитации постинсультных пациентов // Мануальная терапия - 2006 - № 4 - С 2-6 (журнал, рекомендованный ВАК)

11 В.В. Ковальчук Оптимизация реабилитации постинсультных пациентов пожилого и старческого возраста II Проблемы геронтологии, нейроиммунологии Организация медицинской помощи ветеранам войн Межрегиональный сборник научных работ Том 3 / Под ред С Н Тепловой, ДШ Альтмана -Челябинск Издательство Татьяны Лурье, 2006 - С 33-36

12 А А Скоромец, В.В. Ковальчук, МЛ Высоцкая, ЕВ Мелихова, Е В Ильяйнен Организация восстановительного лечения больных пожилого и старческого возраста, перенесших инсульт // Конференция лечебно-диагностического, реабилитационного и научного Центра для жителей блокадного Ленинграда «Сосудистые заболевания нервной системы у блокадников, лиц пожилого и старческого возраста» Тезисы докладов - СПб , 2006 -С 34-36

13 В.В. Ковальчук, А А Скоромец Особенности психотерапевтической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших инсульт // Конференция лечебно-диагностического, реабилитационного и научного Центра для жителей блокадного Ленинграда «Сосудистые заболевания нервной системы у блокадников, лиц пожилого и старческого возраста» Тезисы докладов - СПб, 2006 - С 37-39

14 В.В. Ковальчук Повышение уровня бытовой и социальной адаптации при реабилитации пациентов после инсульта // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины Сборник научных трудов и материалы Юбилейной V международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» - СПб, 2006 - С 52-53

15 B.B. Ковальчук, А А Скоромец, ИВ Васильева Принципы и особенности ЛФК при восстановительном лечении постинсультных больных // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины Сборник научных трудов и материалы Юбилейной V международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» - СПб, 2006 - С 55-56

16 В.В. Ковальчук, А А Скоромец Психотерапия при реабилитации постинсультных больных пожилого возраста // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии Организация медицинской помощи ветеранам войн Межрегиональный сборник научных работ Том 3 / Под ред С Н Тепловой, Д Ш Альтмана - Челябинск Издательство Татьяны Лурье, 2006 - С 36-40

17 В.В. Ковальчук, М Л Высоцкая, Е В Мелихова, Е В Ильяйнен Результаты исследования воздействия физиотерапевтического лечения на восстановление больных после инсульта // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины Сборник научных трудов и материалы Юбилейной V международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» - СПб, 2006 - С 54-55

18 В.В. Ковальчук, HB Мельникова, А А Скоромец Совершенствование нейропсихологической реабилитации постинсультных пациентов пожилого и старческого возраста на примере работы логопедического кабинета центра неврологической реабилитации // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн Межрегиональный сборник научных работ Том 3 / Под ред СН. Тепловой, ДШ Альтмана - Челябинск Издательство Татьяны Лурье, 2006.-С. 16-19.

19 В.В. Ковальчук, А А Скоромец А А, М Л Высоцкая, ЕВ Мелихова, ЕВ Ильяйнен Физическая реабилитация постинсультных пациентов // XI Российский национальный Конгресс «Человек и его здоровье» Тезисы докладов - СПб , 2006. - С 146

20 В.В. Ковальчук, А А Скоромец Этиология и патогенез, диагностика и лечение инсультов у женщин // Журнал неврологии и психиатрии им С С Корсакова Инсульт (приложение к журналу) - 2006 - выпуск 16 - С 10-17 (журнал, рекомендованный ВАК)

21 В.В. Ковальчук, А А. Скоромец Влияние метаболических и вазоактивных препаратов на восстановление больных, перенесших инфаркт головного мозга // Terra Medica Nova. - 2007 - № 2. - С 4-7

22 В.В. Ковальчук, А А Скоромец Воздействие лечебной физической культуры на восстановление функций у больных после инсульта // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры - 2007 - № 4 -С 26-28 (журнал, рекомендованный ВАК)

23 А А Скоромец, В.В. Ковальчук Бытовая и социальная зависимость пациента после инсульта Как ее преодолеть'' // Terra Medica Nova - 2007 -№ 3 - С 24-28

24 B.B. Ковальчук Диагностика и лечение постинсультной депрессии // Здоров'я Украши -2007 -№23/1 -С 62

25 В.В. Ковальчук, А А Скоромец, М JI Высоцкая, Е В Мелихова Значение психотерапии в реабилитации больных, перенесших инсульт // Медико-социальная экспертиза и реабилитация - 2007 - № 4 - С 21-23 (журнал, рекомендованный ВАК)

26 В.В. Ковальчук, А А Скоромец, М JI Высоцкая Иглорефлексотерапия при восстановлении пациентов, перенесших инсульт // Terra Medica Nova -2007 -№3 -С 13-17

27 В.В. Ковальчук, А А Скоромец Как изменить гандикап и качество жизни пациентов после инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им С С Корсакова Инсульт (приложение к журналу) - 2007 - Спецвыпуск -С 350-351 (журнал, рекомендованный ВАК)

28 В.В. Ковальчук, А А Скоромец К вопросу организации реабилитации пациентов, перенесших инсульт // Всероссийская Юбилейная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» Материалы - СПб, 2007 -С 136-137

29 В.В. Ковальчук, И В Васильева Лечебная физическая культура как фактор улучшения социальной и бытовой адаптации больных после инсульта // Травматология и ортопедия России - 2007 - № 3 (45) - С 182 (журнал, рекомендованный ВАК)

30 В.В. Ковальчук, А А Скоромец Массаж при восстановлении пациентов после инсульта // Паллиативная медицина и реабилитация - 2007 -№ 3 - С 20-23 (журнал, рекомендованный ВАК)

31 В.В. Ковальчук Медикаментозная коррекция психоэмоциональных нарушений при реабилитации пациентов после удаления опухолей головного мозга // Вопросы онкологии - 2007 - № 6 - С 704-710 (журнал, рекомендованный ВАК)

32 А А Скоромец, В.В. Ковальчук Медикаментозная реабилитация пациентов после инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им С С Корсакова -2007 -№2 - С 21-24 (журнал, рекомендованный ВАК)

33 В.В. Ковальчук, А А Скоромец, Н В Мельникова, И В Васильева, Л А Чугунова Общие вопросы и частные проблемы организации реабилитации пациентов, перенесших инсульт // Журнал неврологии и психиатрии им С С Корсакова Инсульт - 2007 - Спецвыпуск - С 285 (журнал, рекомендованный ВАК)

34 В.В. Ковальчук, Н В Мельникова, А А. Скоромец Основные принципы адекватного восстановления речи у постинсультных больных в центре неврологической реабилитации // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад ИП Павлова -2007 -№2 - С 43-46

35 В.В. Ковальчук, А А Скоромец Основные принципы и результаты деятельности мультидисциплинарной бригады при восстановительном лечении пациентов, перенесших инсульт, на примере опыта работы центра

неврологической реабилитации // Неврологический вестник - 2007 - № 4 -С 5-9 (журнал, рекомендованный ВАК)

36 В.В. Ковальчук, А А Скоромец, Н В Капитонова Основные принципы и результаты применения эрготерапии в стационаре и домашних условиях у больных, перенесших инсульт // Медико-социальная экспертиза и реабилитация - 2007 - № 2 - С 50-52 (журнал, рекомендованный ВАК)

37 В.В. Ковальчук, А А Скоромец Основные принципы реабилитации больных, перенесших инсульт // Медико-социальная экспертиза и реабилитация - 2007 - № 4 - С 17-20 (журнал, рекомендованный ВАК)

38 HB Мельникова, В.В. Ковальчук Особенности восстановления высших мозговых функций пациентов после инсульта // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации» Тезисы докладов - СПб, Зеленогорск, 2007 -С 93-94

39 В.В. Ковальчук Особенности сочетания физических, нейропсихологических и психотерапевтических методов восстановительного лечения больных после инсульта // Всероссийская Юбилейная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» Материалы - СПб, 2007 - С 137

40 В.В. Ковальчук Особенности физической реабилитации неврологических больных // Травматология и ортопедия России (приложение к журналу) - 2007 - № 3 (45) - С 118 (журнал, рекомендованный ВАК)

41 В.В. Ковальчук, А А Скоромец Оценка эффективности методов физиотерапии в реабилитации пациентов после инсульта // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация -2007 -№6 - С 16-20.

42 В.В. Ковальчук, А А Скоромец, MJI. Высоцкая Пациент после инсульта Психоэмоциональное состояние и физическое восстановление // Вестник восстановительной медицины - 2007 - № 4 (22) - С 85-88 (журнал, рекомендованный ВАК)

43 В.В. Ковальчук, А А Скоромец, М Л Высоцкая, Е В Мелихова, Е В Ильяйнен Перспективы развития гериатрической реабилитационной помощи больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга // Травматология и ортопедия России (приложение к журналу) - 2007 -№3 (45) - С 118 (журнал, рекомендованный ВАК)

44 В.В. Ковальчук, А А Скоромец, М Л Высоцкая, Е В Мелихова, Е В Ильяйнен Постинсультная депрессия Распространенность, диагностика и лечение // Журнал неврологии и психиатрии им. С С Корсакова Инсульт -2007 - Спецвыпуск - С 350 (журнал, рекомендованный ВАК)

45 В.В. Ковальчук Реабилитация больных с сосудистыми заболевания головного мозга / // Болезни блокадников Особенности течения и лечения заболеваний у жителей блокадного Ленинграда, лиц пожилого и старческого возраста Выпуск 3 Заболевания нервной системы / Под ред О Н Семеновой, А А Скоромца, И Г Шабалиной - СПб, 2007 - С 254-289

46 В.В. Ковальчук, А А Скоромец, Н В Капитонова Роль эрготерапии в общем восстановлении пациентов после инсульта // Журнал неврологии и

психиатрии им С С Корсакова Инсульт - 2007 - Спецвыпуск - С 284-285 (журнал, рекомендованный ВАК)

47 В.В. Ковальчук, И В Васильева, Л А Чугунова, Н В Капитонова Сравнительная характеристика эффективности различных методик лечебной физической культуры при реабилитации пациентов после инсульта // Всероссийская Юбилейная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» Материалы - СПб, 2007 - С 137-138

48 В.В. Ковальчук, А А Скоромец, И В Капитонова Трудотерапия при реабилитации пациентов после инсульта // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация -2007 -№2 - С 17-20

49 В.В. Ковальчук, А А Скоромец Факторы, влияющие на качество жизни пациентов после инсульта // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины - 2007 - № 6 - С 35-39 (журнал, рекомендованный ВАК)

50 В.В. Ковальчук Агнозия // Справочник врача-невролога / Под ред А А Скоромца -М МЕДпресс-информ, 2008 - С 16-18

51 В.В. Ковальчук Инсульт церебральный // Справочник врача-невролога / Под ред А А Скоромца - М МЕДпресс-информ, 2008 -С 186-209

52 В.В Ковальчук, А А Скоромец Проблемы и недостатки, перспективы и направления развития реабилитации больных, перенесших инсульт // Медико-социальная экспертиза и реабилитация - 2008 - № 1 -С 47-51 (журнал, рекомендованный ВАК)

53 В.В. Ковальчук, А А Скоромец Сравнительная характеристика эффективности различных антидепрессантов и анксиолитиков при восстановительном лечении пациентов после инсульта // Медлайн Экспресс -2008 -№ 1 -С 115-119

Список сокращений

в/в - внутривенно

в/м - внутримышечно

ВМФ - высшие мозговые функции

ГИ - геморрагический инсульт

ДДТ - диадинамотерапия

ДМВ-терапия - дециметроволновая терапия

ИИ - ишемический инсульт

ИРТ - иглорефлексотерапия

КЭ - коэффициент эффективности

ЛФК - лечебная физическая культура

МДБ - мультидисциплинарная бригада

ММТ - мягкая мануальная терапия

СМТ - синусоидальные модулированные токи

ФТЛ - физиотерапевтическое лечение

Подписано в печать 01 07 2008 Печ л 2,75 Уел печ л 2, 56 Тираж 100 экз Заказ 896

Отпечатано в типографии ООО «СПб СРП "Павел" ВОГ», 196620, СПб-Павловск, ул Березовая, 16/20

Актуальность темы

Сосудистые заболевания головного мозга продолжают оставаться важной проблемой общества, являясь одной из основных причин летальных исходов и длительной инвалидизации населения (Верещагин Н.В., 2003; Божкова Е.Д., Касимова JI.H., Густов A.B., 2006; Осьмушкина J1.B., Вельская Г.Н., 2006; Епифанов В.А., 2006; Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B., 2007; Колесниченко И.П., 2007; Помников В.Г., Железняк Е.С., Жидков К.П. и др., 2007; Румянцева С.А., Силина Е.В., 2007; Скворцова В.И., 2007; Скоромец A.A., Стаховская JI.B., Белкин A.A. и др., 2007; Смоленская О.Г., 2007; Суслина З.А., 2007; Culebras А., 2007; Hachinski V., 2007; Kaste М., 2007). Огромный социальный и экономический ущерб, возникающий вследствие сосудистых заболеваний головного мозга, выдвигает проблему совершенствования медицинской помощи при них в число наиболее актуальных научно-практических задач неврологии (Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. и др., 2006; Климов JI.B., Парфенов В.А, 2006; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B., 2007; Борисова H.A., Рахимкулов A.C., Абдрахманова Е.Р., 2007; Culebras А., 2007; Hachinski V., 2007; Kaste М., 2007). Тем более что согласно неутешительным прогнозам ожидается увеличение числа больных инсультом (Гусев Е.И., 2003; Румянцева С.А., Силина Е.В., 2007; O'Grady, 2007). При этом, как указывает В.И. Скворцова (2004), инсульты все чаще возникают у людей трудоспособного возраста. Отсутствие своевременного и адекватного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений и нарушению психоэмоционального статуса человека. В последние годы неуклонно увеличивается число инвалидов после инсульта. В России уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется от 75% до

85%, в то время как в странах Западной Европы этот показатель составляет 20-30% (Белоярцев Д.Ф., 2005; Гудкова В.В., Стаховская JI.B., Кирильченко Т.Д. и др., 2005; Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А.и др., 2006; Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б.С., 2006; Shah S., Vanclay F., Cooper В., 1990; Kalra L., 1994; Hop J.W., Rinkel G.J.E., Algra A. et al., 1997; Warlow C.P., Dennis M.S., van Gijn J. et al., 1997). В нашей стране среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 3-23%, 85% требуют постоянной медико-социальной поддержки, а 20-30% остаются до конца жизни и вовсе глубокими инвалидами (Виленский Б.С., 1995; Тахавиева Ф.В., 2004; Исмагилов М.Ф., Хабиров Ф.А., Абашеев Р.З. и др., 2006; Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б.С., 2006; Хунсуллина A.A., Приймак В.И., 2006; Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Ганжула П.А., 2007; Гусев Е.И., Гехт А.Б., Белоусов Ю.Б. и др., 2007; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B., 2007; Скворцова В.И., 2007; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2007). Поэтому необходимы срочные и действенные меры по поиску путей совершенствования восстановительного лечения постинсультных пациентов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B., 2007; Котов C.B., Исакова Е.В., 2007; Луцкий М.А., 2007; Скворцова В.И., 2007; Спирин H.H., Пизова Н.В., 2007; Culebras А., 2007; Hachinski V., 2007; Kaste M., 2007; O'Grady, 2007).

Система реабилитации, основной целью которой является повышение качества жизни пациентов, в настоящее время нуждается в научно обоснованной реорганизации и обеспечении методологической базой (Реализация концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга в 2007 году, 2008).

Важным шагом на пути к снижению уровня инвалидизации среди больных, перенесших инсульт, является изучение эффективности тех или иных методов реабилитации, особенностей их применения, сочетания друг с другом и внедрение результатов исследования в практику деятельности различных специалистов, занимающихся реабилитацией постинсультных пациентов.

Кроме того, крайне необходим анализ современного состояния организации восстановительного лечения больных с данной патологией и, как следствие, ее последующее совершенствование.

Особенно актуальна данная проблема для крупного города, поскольку любой город, а особенно мегаполис, каким является Санкт-Петербург, представляет собой особый объект медико-социального и социально-гигиенического исследования в связи с воздействием на городское население большего, чем на сельское, количества неблагоприятных социально-экономических и экологических факторов, которые, в свою очередь, оказывают выраженное влияние на заболеваемость населения (Евсеев В.И., 1986). Тем более что в последнее время отмечаются изменение характера и образа жизни в условиях научно-технического прогресса и урбанизации, повсеместное распространение синдрома социальной напряженности, а также постарение населения. Перечисленные выше факторы, а также данные демографических прогнозов, согласно которым во второй половине XXI века городское население Земли будет составлять 95% (Ковалева Е.П., Лысенко А.Я., Никитин Д.П., 1982; Черкасский Б.Л., 1988), свидетельствуют о большом значении правильной организации медицинской службы города как одной из важнейших медико-социальных проблем города.

Несмотря на огромные усилия мирового сообщества, направленные на борьбу с инсультом и его последствиями, а также имеющиеся существенные достижения в данной области, целый ряд вопросов до сих пор остается спорным и неясным и требует дальнейшего изучения. В частности, достоверно неизвестно, какие именно, в какой последовательности, на какой стадии заболевания, в каком сочетании и количестве, с какой частотой и длительностью многочисленные немедикаментозные методы и медикаментозные средства следует считать наиболее эффективными для реабилитации больных, перенесших инсульт (Скворцова В.И., Чазова Н.Е., Стаховская Л.В., 2002; Тахавиева Ф.В., 2004; Епифанов В.А., 2006). Это обстоятельство, а также необходимость разработки научно обоснованных рекомендаций по повышению уровня организации, эффективности и качества реабилитации пациентов после инсульта и послужили стимулом к выполнению настоящего исследования и определяют целесообразность его проведения.

Цель работы

Целью исследования является повышение эффективности и совершенствование реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

Задачи исследования

1. Выявить наиболее эффективные параметры лечебной физической культуры (ЛФК) и средств адаптации к окружающей среде (эрготерапия) при реабилитации пациентов после инсульта: оптимальные методики, сроки начала, длительность проведения, частота и количество занятий.

2. Определить эффективность различных видов физиотерапевтического лечения (ФТЛ) для восстановления неврологических функций больных после инсульта: электростимуляции синусоидальными модулированными токами (СМТ), магнитотерапии, электрофореза, дарсонвализации, дециметроволновой терапии (ДМВ-терапия), светолечения, озокеритолечения, парафинолечения.

3. Исследовать влияние на восстановление двигательных и чувствительных функций пациентов после инсульта массажа, мягкой мануальной терапии (ММТ), иглорефлексотерапии (ИРТ) и выявить оптимальные сроки их начала, количество сеансов и курсов и длительность перерывов между ними.

4. Изучить влияние на восстановление речи, гнозиса и праксиса постинсультных пациентов сроков начала и длительности и нейропсихологической реабилитации, количества, частоты и формы проведения логопедических занятий.

5. Проанализировать влияние различных методик психотерапевтической реабилитации на нормализацию психоэмоционального и функционального состояния больных после инсульта: убеждения, или рациональной психотерапии, внушения наяву, в состоянии естественного и гипнотического сна, метода Куэ, аутогенной тренировки, каузальной психотерапии, игровой психотерапии, поведенческой психотерапии, арт-терапии, катарсиса.

6. Оценить эффективность для реабилитации пациентов, перенесших инсульт, препаратов общего действия (антигипоксанты, антиоксиданты, препараты с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием), препаратов патогенетического действия при ишемическом инсульте (ИИ) (вазоактивные препараты, средства гемодилюции, антиагреганты, антикоагулянты), препаратов патогенетического действия при геморрагическом инсульте (ГИ) (гемостатики, ингибиторы протеолитических ферментов), миорелаксантов и антидепрессантов и анксиолитиков.

7. Определить преимущества мультидисциплинарной бригады (МДБ) при проведении восстановительного лечения больных после инсульта.

8. Провести анализ современного состояния организации восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт.

9. Разработать основные направления, методы и средства повышения качества и эффективности восстановительного лечения больных после инсульта.

Научная новизна

В работе обобщены результаты большого числа разносторонних исследований воздействия многих методов и видов реабилитации на восстановление пациентов, перенесших инсульт, их бытовую и социальную адаптацию и психоэмоциональное состояние.

Определены особенности наиболее эффективного применения ЛФК и эрготерапии для восстановления пациентов после инсульта: оптимальные методики, сроки начала, длительность проведения, частота и количество занятий.

Установлены наиболее и наименее эффективные виды ФТЛ для восстановления неврологических функций пациентов, перенесших инсульт.

Выявлено влияние на восстановление двигательных и чувствительных функций постинсультных пациентов массажа, ММТ и ИРТ, а также особенности наиболее эффективного их применения: оптимальные сроки начала, количество сеансов и курсов и длительность перерывов между ними.

Определено воздействие на восстановление высших мозговых функций (ВМФ) постинсультных пациентов нейропсихологической реабилитации, а также установлены оптимальные сроки начала и длительность проведения данного вида реабилитации, количество, частота и форма проведения логопедических занятий.

Выявлены высоко-, низко- и неэффективные методики психотерапии для нормализации как психоэмоционального, так и функционального состояния пациентов, перенесших инсульт.

Определена степень эффективности для реабилитации пациентов, перенесших инсульт, препаратов общего действия (антигипоксанты, антиоксиданты, препараты с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием), препаратов патогенетического действия при ИИ (вазоактивные препараты, средства гемодилюции, антиагреганты, антикоагулянты), препаратов патогенетического действия при ГИ (гемостатики, ингибиторы протеолитических ферментов), миорелаксантов и антидепрессантов и анксиолитиков.

Установлена выраженность эффективности восстановительного лечения в зависимости от применения мультидисциплинарного принципа ведения постинсультных пациентов.

Впервые по специально разработанным формулам рассчитаны коэффициенты эффективности (КЭ) эрготерапии, различных видов ФТЛ, психотерапевтических методик и лекарственных препаратов.

Теоретическая и практическая значимость

Разработана и рекомендована для практического внедрения долгосрочная программа комплексного развития восстановительного лечения постинсультных больных, которая направлена на совершенствование как общей организации реабилитации, так и отдельных ее методов и видов, и для реализации которой даны практические рекомендации и предложены конкретные меры и мероприятия.

Проведенное исследование выявляет наиболее и наименее эффективные виды и методы реабилитации, оптимальные особенности их применения на том или ином сроке заболевания, что способствует значительно более адекватному выбору реабилитационных пособий и позволяет осуществлять целенаправленное и высокоэффективное восстановительное лечение.

Основанный на результатах данного исследования более дифференцированный и обоснованный выбор методов и видов восстановительного лечения позволит более экономично подходить к различным вариантам реабилитации на разных сроках перенесенного инсульта.

Таким образом, результаты проведенной работы в значительной мере улучшат эффективность реабилитации и, как следствие, повысят степень восстановления нарушенных функций постинсультных пациентов, уровень их социальной и бытовой адаптации и соответственно качество жизни, а также позволят осуществлять управление динамикой здоровья населения.

Основные положения, выносимые на защиту

Для наиболее эффективного применения различных видов восстановительного лечения пациентов после инсульта необходим дифференцированный подход к их использованию.

Достоверно улучшают результаты реабилитации облегчающая/ингибирующая методика ЛФК и развивающая и компенсаторная стратегии эрготерапии, занятия которыми должны проводиться в течение шести месяцев после инсульта в необходимом количестве и с оптимальной частотой.

Необходим дифференцированный подход к назначению различных видов ФТЛ при реабилитации пациентов после инсульта. Электростимуляция СМТ, магнитотерапия, электрофорез с глазозатылочной локализацией электродов и озокеритотерапия достоверно повышают степень восстановления неврологических функций больных, перенесших инсульт.

Существенную роль в восстановлении двигательных и чувствительных функций пациентов после инсульта играют массаж, ММТ, ИРТ при условии назначения оптимального количества сеансов и курсов данных видов реабилитации с оптимальной длительностью перерывов между ними.

Правильно организованная нейропсихологическая реабилитация оказывает выраженное влияние на восстановление ВМФ постинсультных больных.

Существенную роль в улучшении как психоэмоционального, так и функционального состояния пациентов после инсульта играет применение психотерапевтических методик, наиболее эффективными из которых для реабилитации данной категории больных являются рациональная психотерапия, внушение наяву, самовнушение по методу Куэ и арт-терапия.

Медикаментозная реабилитация в случае дифференцированного подхода к ней улучшает результаты восстановительного лечения больных, перенесших инсульт. В рамках комплексного использования лекарственных средств при восстановлении пациентов после инсульта целесообразно использование препаратов с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием, вазоактивных препаратов, средств гемодилюции, миорелаксантов и антидепрессантов и анксиолитиков.

Выраженное влияние на степень восстановления различных функций постинсультных больных оказывает мультидисциплинарный принцип ведения пациентов.

Современное состояние организации восстановительного лечения больных после инсульта требует ее дальнейшего совершенствования и реорганизации.

Предложенные мероприятия по совершенствованию реабилитации пациентов, перенесших инсульт, позволят улучшить как общую организацию реабилитационного лечения постинсультных пациентов, так и эффективность отдельных методов и видов восстановительной терапии.

Личное участие автора в исследовании

Все разделы работы выполнены лично автором. Автором сформулирована основная рабочая гипотеза и план исследования. Непосредственное обследование, лечение и реабилитация больных осуществлялось на всех этапах исследования. Анализ и статистическая обработка полученных данных, публикация результатов также осуществлена непосредственно автором.

Внедрение результатов исследования

Полученные научные и практические результаты диссертации внедрены и использованы:

• при подготовке практических рекомендаций Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга;

• при подготовке медикоэкономических стандартов восстановительного лечения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга;

• при организации работы восстановительного центра неврологических больных на базе городской больницы № 38 им. H.A. Семашко;

• при создании и организации работы восстановительного центра больных, перенесших инсульт, на базе Санкт-Петербургского Дома-пансионата ветеранов науки Российской академии наук;

• при организации службы комплексного восстановительного лечения в Пушкинском районе Санкт-Петербурга;

• при организации амбулаторной реабилитационной службы в Пушкинском районе Санкт-Петербурга;

• в учебном процессе кафедры неврологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова;

• в рабочем процессе клиники неврологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы

Основные результаты работы были представлены на национальных и международных конгрессах, конференциях и симпозиумах: на республиканской научно-практической конференции терапевтов и неврологов (Сыктывкар, 2001); на областной научно-практической конференции терапевтов и неврологов (Калининград, 2002); на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Мурманск, 2003); на городской научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и терапевтов (Архангельск, 2003); на международной научной конференции «III Кирилло-мефодиевские чтения» (СПб, Луга, 2003); на областной научно-практической конференции терапевтов (Псков, 2004); на научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности.

Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (СПб, 2004); на международной научно-практической конференции неврологов и нейропсихологов России и Великобритании (СПб, 2005); на научно-практической конференции врачей-неврологов Северо-Западного региона России, посвященной 10-летию Санкт-Петербургского ангионеврологического центра (СПб, 2006); на научно-практической конференции «Сосудистые заболевания головного мозга. Современные методы лечения» (СПб, 2006); на XI Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2006); на V международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (СПб, 2006); на конференции «Сосудистые заболевания нервной системы у блокадников, лиц пожилого и старческого возраста» (СПб, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации» (СПб, Зеленогорск, 2007); на II Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (СПб, 2007); на Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (СПб, 2007); на XII Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2007); на городской научно-практической конференции «Тактика совместного ведения кардиологических больных с неврологической патологией. Взгляд кардиолога и невролога» (Нижний Новгород, 2008); на заседании областного общества терапевтов (Калининград, 2008).

По теме диссертации опубликовано 53 работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК, - 20; 1 публикация являются главой в рецензируемой монографии, 2 публикации - разделами в рецензируемом справочнике.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, материала и методов исследования, главы, посвященной принципам реабилитации, соблюдаемым при проведении настоящего исследования, четырех глав, отражающих результаты исследования с обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация содержит 87 таблиц, 20 рисунков, 15 приложений. Библиографический указатель включает 708 источников, из них 353 - на русском и 355 - на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированная физическая, нейропсихологическая, психотерапевтическая и медикаментозная реабилитация пациентов, перенесших инсульт, достоверно улучшает результаты восстановительного лечения.

2. Начало проведения большинства видов отсроченной реабилитации в течение первого месяца инсульта достоверно улучшает результаты восстановительного лечения за исключением иглорефлексотерапии, воздействие которой более эффективно при ее начале в течение 2-3-го месяцев от момента развития инсульта.

3. Существенный вклад в успех восстановительного лечения вносит мультидисциплинарная бригада, при использовании которой значительно повышается эффективность реабилитации.

4. Эффективность ингибирующей/облегчающей методики лечебной физической культуры при восстановлении пациентов после инсульта в 1,5 раза выше эффективности функциональной методики. Занятия лечебной физической культурой на этапе стационарной реабилитации должны проводиться в количестве более 20-ти с частотой не менее двух раз в день. В амбулаторных и/или домашних условиях занятия лечебной физической культурой должны проводиться в течение шести месяцев через день или, по крайней мере, - два раза в неделю.

5. Одновременное использование развивающей и компенсаторной стратегий эрготерапии, то есть средств, повышающих уровень адаптации к окружающей среде, в значительной степени улучшает результаты восстановительного лечения пациентов после инсульта. Наилучшие результаты реабилитации наблюдаются в группах пациентов, с кем занятия эрготерапией на этапе стационарной реабилитации проводились ежедневно в количестве 31-го и более. Эрготерапию в амбулаторных и/или домашних условиях необходимо проводить в течение шести месяцев два или, по меньшей мере, — один раз в неделю.

6. Наиболее эффективными видами физиотерапевтического лечения при восстановлении пациентов после инсульта являются электростимуляция синусоидальными модулированными токами, магнитотерапия, электрофорез с глазозатылочной локализацией электродов и озокеритотерапия. Такие виды физиотерапии как электрофорез с наложением электродов в воротниковой зоне, дециметроволновая терапия, дарсонвализация, парафинотерапия, светолечение результаты реабилитации не улучшают.

7. Применение классического и сегментарного видов массажа достоверно улучшает результаты восстановительного лечения пациентов с нарушением двигательных и чувствительных функций после инсульта. Наилучшие результаты восстановительного лечения отмечаются при ежедневном проведении массажа на протяжении двух недель на этапе стационарной реабилитации и проведении трех курсов массажа по 10 сеансов на этапе амбулаторной и/или домашней реабилитации в течение года после инсульта.

8. Использование техник мягкой мануальной терапии достоверно повышает степень восстановления неврологических функций больных после инсульта. Наилучшие результаты реабилитации наблюдаются при проведении в течение года после перенесенного инсульта трех курсов мягкой мануальной терапии по 10-15 сеансов.

9. Иглорефлексотерапия достоверно повышает степень восстановления двигательных и чувствительных функций пациентов, перенесших инсульт. Оптимальное количество курсов иглорефлексотерапии, перерывы между которыми не должны превышать одной недели, составляет пять или четыре.

10. На этапе стационарной реабилитации наиболее эффективны логопедические занятия, проводимые через день, в количестве 21-го и более для восстановления речи и гнозиса, 11-ти и более — праксиса. Логопедические занятия в амбулаторных и/или домашних условиях для восстановления речи должны проводиться в течение одного года, для реабилитации гнозиса и праксиса - в течение шести месяцев с частотой их проведения три раза в неделю для нормализации речи и один раз в неделю - для восстановления гнозиса и праксиса. Отмечаются достоверные преимущества индивидуально-групповых занятий при восстановлении речи и индивидуальных — при реабилитации гнозиса и праксиса, а также эффективность дополнительной самостоятельной работы пациентов вне занятий со специалистами.

11. Среди психотерапевтических методик наиболее эффективными, достоверно улучшающими как психоэмоциональное, так и функциональное состояние пациентов, перенесших инсульт, являются рациональная психотерапия, внушение наяву, самовнушение по методу Куэ и арт-терапия. Такие методики как катарсис, игровая и поведенческая психотерапия влияют на улучшение психоэмоционального и функционального состояния пациентов в незначительной степени, внушение в состоянии естественного и гипнотического сна и каузальная психотерапия на восстановление пациентов после инсульта влияние не оказывают, аутогенная тренировка приводит к отрицательным результатам.

12. Необходим дифференцированный подход к проведению медикаментозной реабилитации. Препаратами, наиболее эффективно влияющими на восстановление неврологических функций больных, перенесших ишемический инсульт, являются актовегин, берлитион, инстенон, реополиглюкин и глиатилин, геморрагический инсульт - актовегин и глиатилин. Наиболее эффективными после инсульта миорелаксантами являются мидокалм и сирдалуд, которые нормализуют как мышечный тонус, так и состояние различных неврологических функций, а также повышают уровень бытовой адаптации больных. Среди антидепрессантов и анксиолитиков наиболее эффективными являются триттико, коаксил и стимулотон, применение которых способствует нормализации психоэмоционального и функционального состояния пациентов, перенесших инсульт.

13. Для повышения качества и эффективности восстановительного лечения пациентов после инсульта важно совершенствование как общей его организации, так и отдельных видов реабилитации, для чего необходима реализация долгосрочной программы комплексного развития реабилитации постинсультных больных, включающая в себя ряд мероприятий. Увеличение коечного фонда для проведения стационарного восстановительного лечения больных после инсульта в Санкт-Петербурге до 1690 коек (в настоящее время имеется 455 подобных коек): 1300 коек для ранней отсроченной реабилитации и 390 коек для поздней отсроченной реабилитации; увеличение количества специализированных амбулаторных реабилитационных центров до 17 в Санкт-Петербурге, каждый из которых может проводить восстановительное лечение 360 пациентов после инсульта в год (в настоящее время имеется 5 подобных центров); создание широкой сети мультидисциплинарных бригад, обеспечивающих медико-социальную реабилитацию на дому пациента (41 бригада в Санкт-Петербурге); создание оптимального штатного расписания для проведения всех видов восстановительного лечения, для чего необходимо значительное увеличение количества штатных единиц специализированных медицинских сестер, инструкторов лечебной физической культуры, логопедов, психотерапевтов, а также введение в штат таких должностей, как эрготерапевты и социальные работники; формирование мультидисциплинарных бригад для проведения восстановительного лечения пациентов после инсульта на всех этапах реабилитации; активное участие в реабилитации пациентов после инсульта социальных служб; проведение отдельных видов реабилитации с использованием их наиболее эффективных методик, видов и параметров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Совершенствование общей организации восстановительного лечения пациентов после инсульта

1. Создание совершенной системы восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт, включающую в себя раннюю отсроченную реабилитацию в стационарных условиях, позднюю отсроченную реабилитацию в стационарных условиях, реабилитацию в амбулаторных условиях и реабилитацию на дому пациента.

2. Увеличение коечного фонда для проведения стационарного восстановительного лечения больных после инсульта в Санкт-Петербурге до 1690 коек (1300 коек для ранней и 390 коек для поздней отсроченной реабилитации).

3. Увеличение количества амбулаторных центров восстановительного лечения для пациентов после инсульта, каждый- из которых может проводить восстановительное лечение 360 пациентов в год, до 17 в Санкт-Петербурге.

4. Соблюдение преемственных связей между стационарными и амбулаторными центрами восстановительного лечения . и районными поликлиниками, для чего необходимо создание широкой сети мул ьти дисциплинарных бригад, обеспечивающих медико-социальную реабилитацию на дому пациента (41 бригада в Санкт-Петербурге).

5. Формирование мультидисциплинарных бригад для проведения реабилитации на всех ее этапах, что требует создания оптимального штатного расписания, для чего необходимо значительное увеличение количества штатных единиц специализированных медицинских сестер, инструкторов лечебной физической культуры, логопедов, психотерапевтов, а также введение в штат эрготерапевтов и социальных работников.

6. Активное участие в реабилитации пациентов социальных служб.

7. Создание сети научно-практических центров восстановительной медицины и медико-социальной реабилитации, деятельность которых направлена на осуществление научного обоснования и обеспечение методологической базой дальнейшего совершенствования системы реабилитации пациентов после инсульта.

II. Совершенствование проведения отдельных видов восстановительного лечения пациентов после инсульта

1. Предпочтительной методикой лечебной физической культуры при восстановлении пациентов после инсульта является облегчающая/ингибирующая. На этапе стационарной реабилитации оптимальными количеством занятий лечебной физической культурой является 31 и более, частотой - два или три раза в день. Проведение занятий лечебной физической культуры в амбулаторных и/или домашних условиях через день или, по крайней мере, - два раза в неделю в течение не менее шести месяцев.

2. При проведении эрготерапии целесообразно одновременное использование развивающей и компенсаторной стратегий. На этапе стационарной реабилитации оптимальными количеством занятий эрготерапией является 31 и более, частотой - ежедневное проведение. Использование эрготерапии в амбулаторных и/или домашних условиях в течение, как минимум, трех, а в идеальном случае - шести месяцев с кратностью занятий не менее одного, а лучше - двух раз в неделю.

3. Применение таких видов физиотерапии как электростимуляция синусоидальными модулированными токами, магнитотерапия, электрофорез с глазозатылочпой локализацией электродов и озокеритотерапия. Использование дарсонвализации, дециметроволновой терапии, светолечения и парафинотерапии степень восстановления неврологических функций не повышает.

4. При нормализации двигательных и чувствительных функций пациентов после инсульта целесообразно сочетание методик классического и сегментарного массажа. На этапе стационарной реабилитации необходимо ежедневное проведение массажа на протяжении двух недель, на этапе амбулаторной и/или домашней реабилитации - проведение трех курсов массажа по 10 сеансов в течение года после инсульта. Проведение более 15-ти сеансов и 3-х курсов массажа является нецелесообразным.

5. При проведении мягкой мануальной терапии целесообразно использование таких техник как мягкотканные, мышечно-энергетические, фасциальные и краниосакральные, а также методики стрейн-контрстрейна. Необходимо проведение трех курсов мануального воздействия по 10-15 сеансов в течение года после перенесенного инсульта.

6. Для нормализации двигательных и чувствительных функций проведение четырех-пяти курсов иглорефлексотерапии, начиная на 2—3-м месяцах инсульта. Проведение шести и более курсов является не оправданным. Перерывы между курсами рефлексотерапии не должны превышать двух, недель, а в идеальном случае быть не больше одной недели. При условии наличия у пациентов не более 1 балла по шкале Ашворта целесообразно использование второго варианта возбуждающего метода (иглоукалывание и прижигание) на пораженной стороне ежедневно, на здоровой стороне - через каждые три дня.

7. При проведении нейропсихологической реабилитации необходимо соблюдение определенного алгоритма: первичное растормаживание речи на автоматизированных рядах, ассоциативные беседы на эмоционально значимые темы, оживление речи в процессе диалога, переход к фразовой грамматически оформленной речи, использование монологической речи в зависимости от степени восстановления. Оптимальное количество логопедических занятий на этапе стационарной реабилитации в отношении восстановления речи составляет 21 и более или, по крайней мере, - от 11-ти до 20-ти, гнозиса - 21 и более и праксиса - 11 и более. Оптимальной частотой логопедических занятий в стационарных условиях для реабилитации речи является проведение их через день, гнозиса и праксиса - два раза в неделю. Логопедические занятия в амбулаторных/домашних условиях при восстановлении речи должны продолжаться не менее одного года, гнозиса и праксиса - не менее шести месяцев. Оптимальной частотой данных занятий для реабилитации речи является проведение их три раза или, по крайней мере, - два раза в неделю, гнозиса и праксиса - не реже одного раза в неделю. Для восстановления речи необходимо сочетание индивидуальных и групповых занятий, а для реабилитации гнозиса и праксиса - использование лишь индивидуальной формы занятий. Разъяснение больным и их родственникам обязательности проведения самостоятельной работы вне занятий со специалистами.

8. Для улучшения как психоэмоционального, так и функционального состояния больных, перенесших инсульт, необходимо использование таких методик психотерапии как рациональная психотерапия, внушение наяву, самовнушение по методу Куэ и арт-терапия. Применение внушения в состоянии естественного и гипнотического сна, казуальной, поведенческой психотерапии и аутогенной тренировки нецелесообразно.

9. Необходима своевременная и адекватная медикаментозная реабилитация пациентов после инсульта. При восстановлении больных, перенесших ишемический инсульт, оправдан выбор таких препаратов как актовегин, берлитион, инстенон, реополиглюкин, глиатилин, при реабилитации пациентов с геморрагическим инсультом - актовегин и глиатилин. Для коррекции мышечного тонуса целесообразно применять мидокалм и сирдалуд. Среди антидепрессантов и анксиолитиков для пациентов после инсульта наиболее эффективными являются триттико, коаксил и стимулотон, в меньшей степени - ксанакс, аурорикс и синекван.