Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Генерализованные воспалительные осложнения при вторичном и третичном перитоните

□03057117

Ефимов^ Ирина Станиславовна /

Генерализованные воспалительные осложнения при вторичном и третичном перитоните

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003057117

Работа выполнена в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

докюр медицинских наук, профессор Шляпников Сергей Алексеевич Официальные оппоненты Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Багненко Сергей Федорович доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскендер Гафурович Ведущая организация

ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2007 г на заседании диссертационного совета Д 208 086 01 в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (195067, г Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М С. Команденко

ÁKiyajibiiuciь темы. Генерализованные воспалительные осложнения, к которым относятся сепсис, тяжелый сепсис и септический шок, являются основной причиной развития летальных исходов у больных хирургического профиля в послеоперационном периоде Частота тяжелого сепсиса, по данным литературы, составляет 200 - 275 человек на 100 тысяч населения в год (J L Vincent, 2001) Летальность, в зависимости от тяжести процесса и локализации процесса, может достигать 50% и более (Brun-Buisson С , Doyon F , et al, 1995) Изучением патогенеза абдоминального сепсиса, являющегося ведущим осложнением перитонита, разработкой принципов его лечения занимаются многие отечественные и зарубежные хирурги (Савельев ВС и со-авт, 1985, 1998, 2005, Ерюхин И А и соавт 1985, Marshal J 2002)

В конце 90-х годов XX века в клинической практике получила распространение классификация перитонита, предусматривающая выделение первичного, вторичного и третичного перитонита (Савельев В С и соавт , 2000, Rothstein О D 1986) При этом под вторичным перитонитом понимается основное число всех больных, у которых перитонит развился в результате того или иного заболевания органов брюшной полости Понятие «третичный перитонит» объединило всю совокупность перитонитов, которые определялись до этого как «возвратный перитонит», «перитонит без источника», «вялотекущий перитонит» и т д Частота его составляет от 3 до 10% от всех перитонитов До настоящего времени нет общепринятого определения третичного перитонита Наибольшее распространение получило определение, предложенное А В Nathens, где под «третичным перитонитом предлагается понимать сохраняющийся инфекционный воспалительный процесс в брюшной полости через 48 часов после выполненной в адекватном заболеванию объеме первичной операции» (Nathens А В et al, 1998) Третичный перитонит характеризуется высокой летальностью, сложностью диагностики и выбора тактики лечения (Багненко С Ф и соавт , 2000, Ерюхин И А и соавт , 2002, 2004, 2005, Malangoni M А , 2000) Летальность при третичном перитоните может достигать 70%, при этом характеризуется значительной длительно-

стью пребывания больных в ОРИТ, высокой стоимостью лечения (Гельфанд Ь Р , Гологорский В А , 1998)

Абдоминальный сепсис у больных с третичным перитонитом является ведущим осложнением, определяя тяжесть течения заболевания, а нередко и исход (Ерюхин И А , Шляпников С А , 2005) Структура генерализованных воспалительных осложнений, к которым относятся после «Согласительной конференции» 1991 года сепсис, тяжелый сепсис и септический шок (Bone R et al, 1992), при перитоните до настоящего времени не определена, в тоже время, являясь главным фактором определяющим исход заболевания В связи с этим изучение особенностей структуры системной воспалительной реакции, генерализованных воспалительных осложнении у больных с различными формами пери тип ia уже н ранние сроки для выделения i руины больных с риском развития ыкою i розною осложнения как третичный нериюнш представляется актуальным

Цель исследования. На основании изучения структуры системной воспалительной реакции, генерализованных воспалительных осложнений у больных при поступлении в стационар и в динамике первых пяти суток лечения, а также микробиологических особенностей содержимого брюшной полости у пациентов с вторичным и третичным перитонитом определить критерии риска развития третичного перитонита и возможности оптимизации антибактериальной терапии у больных с вторичным и третичным перитонитом

Задачи исследования:

• Изучить частоту сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у больных с вторичным и третичным перитонитом,

• Определить ведущие факторы риска развития третичного перитонита при поступлении больных в стационар,

• Оценить значимость современных шкал оценки тяжести состояния APACHE II и тяжести органных нарушений SOFA для выде-

лсния 1руш1ы риска развития фежчного першониш и прогнозирования оконча1сльпо1 о исхода заболевания,

• Изучить микробиологический профиль и данные резистентности микроорганизмов, выделенных из содержимого свободной брюшной полости при вторичном и третичном перитоните,

• Предложить обоснованный подход к антибактериальной терапии вторичного и третичного перитонита,

Научная новизна исследования. Впервые произведен анализ структуры системной воспалительной реакции и различных форм генерализованных воспалительных осложнений у пациентов с вторичным и третичным перитонитом Показана возможность выделения группы пациентов с риском развития третичного перитонита уже при поступлении больного в стационар Впервые изучена микробиологическая картина и профиль антибиотикорези-стентности возбудителей вторичного и третичного перитонита, доказано их принципиальное отличие

Практическая значимость работы Полученные результаты

• позволяют выделить группу риска больных с развитием третичного перитонита уже в ранние сроки при поступлении больного в стационар,

• обосновывают необходимость широкого внедрения современных шкал оценки тяжести состояния и органной недостаточности в клиническую практику,

• позволяют использовать стандартные режимы антибактериальной терапии при вторичном перитоните и отказаться от проведения микробиологических исследований содержимого брюшной полости в типичных ситуациях,

• обосновывают необходимость введения системы инфекционного контроля как мероприятия обеспечивающего возможность эффективной антибактериальной терапии третичного перитонита

• По материалам исследования разработаны методические рекомендации «Абдоминальный сепсис при вторичном и третичном перитонитах структура, диагностика, особенности антибактериальной терапии», утвержденные Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Основные положения, выносимые на защиту

1 Использование критериев системной воспалительной реакции и объективных шкал оценки тяжести состояния и органной недостаточности APACHE II и SOFA уже при поступлении больных в стационар позволяет выделить группу больных с риском развития третичного перитонита

2 Пациенты с риском развития третичного перитонита характеризуются более пожилым возрастом, поздними сроками поступления в стационар, большей степенью тяжести состояния, тяжестью полиорганных расстройств и резистентностью к проводимой терапии

3 Микробиологический спектр и профиль антибиотикорезистентности возбудителей вторичного и третичного перитонита имеют достоверные отличия, что определяет различия в выборе тактики антибактериальной терапии

Личный вклад автора в получение результатов. Автором была изучена динамика заболевания у 142 больных с вторичным и третичным перитонитом путем анализа историй болезни, заполнения карт статистической обработки У 130 больных с вторичным и третичным перитонитом автором производился забор материала для микробиологического исследования содержимого свободной брюшной полости

Анализ полученных данных и их статистическая обработка проводилась лично автором

Апробация работы и публикации. Результаты исследования и основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры хирургиче-

ских инфекций СПбГМА им И И Мечникова (2002г), совместном заседании проблемной комиссии СПбГМА им И И Мечникова (2002г) и расширенного заседания проблемной комиссии «Неотложная и пластическая хирургия» (2006), доложены на международной конференции «Раны и раневая инфекция» Москва, 21-22 октября 2003 г, на 16 конгресс Европейского общества по хирургическим инфекциям (Сото, Италия 2003), Всероссийской конференции хирургов (Тюмень 2003), VI Всеармейской международной конференции РАСХИ «Инфекции в хирургии» (Москва, 2006)

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ Внедрение в практику. Результаты исследования и методические рекомендации внедрены в практическую деятельнос1ь отделения хирургических инфекций НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе, хирургических отделений Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии с курсами эпидемиологии и паразитологии, хирургических инфекций ФПК СПбГМА им И И Мечникова

Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование опубликовано на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Текст иллюстрирован 21 таблицами, 6 рисунками Список литературы содержит 64 отечественных и 131 зарубежных источника

Содержание работы Материалы и мы оды исследования

В основу настоящего исследования положены результаты анализа клинических наблюдений 142 больных с распространенным вторичным и третичным перитонитом, сочетающимся с абдоминальным сепсисом, находившихся на лечении в больнице Святой преподобномученицы Елизаветы, Дорожной клинической больнице и институте скорой помощи им И И Джанелидзе Санкт-Петербурга (клинические базы кафедры хирургиче-

ских инфекций СПбГМА им И И Мечникова) за период с 1997 по 2005 год У 96 пациентов на основе классификационных признаков был диагностирован вторичный перитонит, у 46 - третичный перитонит Признаки абдоминального сепсиса выявлены у 69 больных с вторичным перитонитом и у 40 больных с третичным перитонитом Среди них было 70 мужчин и 72 женщин в возрасте от 16 до 90 лет Характеристика больных по полу и возрасту представлена в таблице №1

Таблица № 1

Распределение пациентов по полу, возрасту и характеру перитонита

возраст вторичный третичный Всего

до 30 лет 6 3 - - 9

31-40 лет 8 6 2 3 19

41-50 лет 12 10 5 5 32

51-60 лет 10 9 5 4 28

61-70 лет 5 6 3 4 18

71-80 лет 6 7 4 7 24

81-90 лет 3 5 1 3 12

Всего 50 46 20 26 142

Больные с вторичным и третичным перитонитом в значительной мере отличались по источнику развития перитонита В таблицах 2 и 3 представлены основные источники перитонита в анализируемых группах больных Среди больных с вторичным перитонитом преобладали пациенты с перфоратив-ной язвой желудка и 12-перстной кишки, деструктивным аппендицитом и холециститом, панкреонекрозом К сожалению, в ряде случаев не удавалось остановить прогрессирующий процесс абдоминального сепсиса и перитонита, который заканчивался летальным исходом В наших наблюдениях это бы-по отмечено при вторичном перитоните в 17,7% случаев, что находится в соответствии с данными литературы для вторичного распространенного перитонита

Таблица № 2

Распределение больных по источнику развития вторичного перитонита

Причина перитонита Число больных выжили умерли

Деструктивный аппендицит 18 18 0

Перфоративная язва желудка и 48 43 5

12-перстной кишки

Деструктивный холецистит 13 8 5

Травматическое повреждение 5 3 2

тонкой кишки

Несостоятельность анастомоза 5 3 2

Панкреонекроз 7 4 3

Всего 96 79 17

При анализе структуры ле1альносги нужно отметить, что значительная часть летальных исходов (40%) является следствием перитонитов, осложняющих фавмлическое повреждение гонкой кишки и несостоятельное 1ь анастомоза, 38,5% летальных исходов является следствием перитонитов, осложняющих панкреонекроз и деструктивный холецистит Минимальная летальность встречается при перитонитах, осложняющих аппендицит, перфо-ративную язву желудка и 12-перстной кишки

Таблица 3

Распределение больных по источнику развития третичного перитонита

Причина пери гонита Число больных выжили умерли

Панкреонекроз 19 3 16

Перфорация опухоли желудка 10 2 8

Перфорация дивертикула толстой кишки 3 1 2

Перфорация опухоли толстой кишки 9 3 6

Деструктивный холецистит 5 3 2

Всего 46 12 34

Среди больных с третичным перитонитом преобладали пациенты с папкреопекро¡ом, перфорациями опухоли желудка и юлсши кишки В па-

ших наблюдениях летальный исход отмечен в 73,9% случаев при третичном перитоните Необходимо отметить, что в 41% случаев третичного перитонита, основным процессом в брюшной полости стали злокачественные новообразования, осложнившиеся перитонитом Также различна частота панкрео-некроза как первичного заболевания - 7% при вторичном и 41% - при третичном

Высокая летальность при перфорациях опухоли желудка и толстой кишки, осложненная развитием третичного перитонита обусловлена, прежде всего, длительно протекавшим онкологическим заболеванием, пожилым возрастом пациентов, поздними сроками поступления пациентов в стационар

Важнейшим этиопатогенетическим направлением лечения перитонита и абдоминального сепсиса является антибактериальная терапия Антибактериальные препараты больным назначались либо непосредственно до начала операции, либо в ходе'цоследней

Эмпирическая антибактериальная терапия назначалась исходя из данных многочисленных исследований представленных в литературе (Гельфанд Б Р и соавт , 2000, Яковлев С В , Яковлев В П, 2001, 2003, Шляпников С А , 2005, Федорова В В , 2003), свидетельствующих о том, что в подавляющем большинстве возбудители вторичного перитонита представлены внеболь-ничными штаммами и имеют высокую чувствительность к препаратам первого ряда

В связи с этим для лечения вторичного перитонита больным без признаков тяжелого сепсиса назначались препараты первой линии - цефазолин, амоксациллина/клавуланат, ампициллина/сульбактам, а при необходимости -локализация процесса в нижнем этаже брюшной полости - добавлялся мет-ронидазол

У части больных с вторичным перитонитом и признаками тяжелого сепсиса уже при поступлении назначались карбапенемы или цефалоспорин IV покопения цефепим с метронидазолом

Il

К проведению антибактериальной терапии при третичном перитоните подход был иным Выбор схемы антибактериальной терапии осуществляли первоначально опираясь на литературные данные о превалировании тех или иных возбудителей в различных отделах пищеварительного тракта, а также исходя из данных микробиологического мониторинга в отделении, где находился больной В последующем проводилось сравнение с полученными результатами бактериологических исследований, и после сопоставления клинических и микробиологических данных, принималось решение о продолжении использования схем проводимой антибактериальной терапии или замены ее на другую

Методы исследования включали клинический анализ крови, биохимические исследования крови (общий белок, белковые фракции, аланинами-нотрансфераза (АЛТ) и аспарта1аминотрансфераза (ACT), а-амилаза, билирубин, мочевина, креатинин, бактериологические методы) Исследование биологического материала на флору с изучением свойств возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам

Забор материала проводили во время операции сразу после вскрытия брюшной полости, как правило, до введения антибактериальных препаратов

Объективная интегральная и количественная оценка тяжести состояния больных в критическом состоянии, в том числе и при абдоминальном сепсисе, проводилась с использованием объективных систем-шкал оценки функциональных нарушений (APACHE II) и оценки степени органных нарушений (SOFA)

Статистическую обработку маюриала проводили с использованием программных средств пакета S FATISTICA v 6,0 для Windows После подготовки массива, включающей в себя поиск и исправление ошибок, массив импортировался и пакет S I A I IS I ICA и далее обрабашвался в соотектвии с поставленной задачей Графическое представление полученных результатов получено с помощью пакетов SI A FISHCA v б 0, Microsoft Office 2003

Результаты проведенных исследований.

В ходе исследования рефоспсктивно изучены критерии синдрома системной воспалительной реакции в анализируемых группах больных - у пациентов, течение заболевание которых укладывалось в картину вторичного перитонита, и у пациентов, последующее течение заболевания у которых было расценено как третичный перитонит Клинические признаки ССВР регистрировались у больных в приемном покое при поступлении пациента в стационар (таблица № 4)

Таблица №4

Распределение больных по количеству признаков ССВР

ССВР Вторичный пе ритонит Третичный перитонит

абс % Абс %

SIRS -1 27 28,1 6 13

SIRS - 2 12 12,5 5 11

SIRS -3 40 41,7 29 63

SIRS - 4 17 17,7 6 13

всего 96 100% 46 100%

Chi-Square = 107,6391 df = 3 р < 0,000000

Проведенный статистический анализ соответствия распределения количества признаков системной воспалительной реакции у больных с вторичным и третичным перитонитом показал их достоверные различия - Chi-Square = 107,6391 df= 3 р < 0,000000, что прямо свидетельствует о принципиальных различиях степени выраженности этого синдрома в анализируемых группах Как видно из таблицы 4, наибольшую группу составили пациенты, которые имели сочетание 3-х признаков SIRS У 69 больных вторичным и у 40 с третичным перитонитом было 2 и более признаков SIRS

Выполненный нами анализ частоты распространенности сепсиса, тяже-чого сепсиса и септического шока у больных с различными формами перитонита (вторичным и третичным) также выявил высокодостоверные различия в анализир>емых группах больных У большей части обследованных нами больных клиническая симптоматика в 1-е сутки соответствовала синдромам "сепсис" (27,1%) и "тяжелый сепсис" (50%) при вторичном перитоните, при третичном перитоните клиническая симптоматика в 1-е сутки соотвегствова-

ла синдромам "сепсис" у 10,9% и "1яжелый сепсис" 84,8% больных Необходимо отмеипь, чю у плциешои с июричпмм перитонитом значительно чаще отмечалось развитие септическою шока (22,9%) по сравнению с третичным 4,3% , в то время как среди пациентов, у которых в последующем развилась клиническая картина третичного перитонита клинические признаки тяжелого сепсиса превалировали у 84,8% больных по сравнению 50% в противоположной группе

Таблица № 5

Частота различных форм генерализованных осложнений при

вторичном и третичном перитонитах

Вторичныи перитонит Третичный перитонит

Сепсис 26 27 1% 5 10 9%

Тяжелый сепсис 48 50% 39 84,8%

Сешический шок 22 22 9% 2 4 3%

Chi-Square = 147,4564 df = 2 р < 0,000000

Использование объективных систем оценки тяжести состояния больных APACHE II и SOFA позволило определить влияние органной недостаточности и тяжести состояния пациентов в момент поступления на дальнейшее течение патологического процесса в анализируемых группах больных Для оценки выраженности органной недостаточности использована шкала SOFA В настоящее время диагноз тяжелый сепсис ставится на основании наличия более одного балла по этой шкале В таблице 6 представлены данные сравнительного анализа баллов по шкале SOFA в анализируемых группах При анализе этой таблицы необходимо отмешть, что проведенный ретроспективный анализ степени выраженности полиорганной недостаточности у пациентов при поступлении в стационар показал, что достоверно бо-

лее тяжелую степень органных расстройств имели пациенты, которые в послед) гощем составили группу больных с третичным перитонитом

Таблица №6

Степень тяжести органной недостаточности при вторичном и третичном перитонитах

Показатель |М втор |М трет jt-value SOFA ,2,708333 k,45652 !-3,98654

df

140

р j N Втор jN Третич1

0,000107 ¡96 ¡46

Для оценки тяжести состояния пациентов в динамике использовалась шкала APACHE II Оценка проводилась при поступлении больного в ОРИТ а также на 3 и 5 сутки лечения

Таблица № 7

Динамика тяжести состояния при вторичном и третичном перитонитах

Показатель M BTo- ричн M тре-тнчн t-крит df P N Втор N Трет

А FACH Ell 8,75 12,78 -3,90381 140 0,000147 96 46

j APACH >E 113 сутки 5,79 12,56 -6,59903 140 0,000000 96 46

!APACH | E II 5 cy- ! TKH 3,57 11,28 -7,96144 140 0,000000 96 46

Проведенный ретроспективный анализ динамики тяжести состояния, оцененной по шкале APACHE II, позволяет отметить наличие достоверных различий ) же в первые сутки анализа

1аким образом, отсугсшис положительной динамики течения процесса (поданным ишегральной оценки 1яжесги состояния по AI'ACHE II) на третьи и пятые сутки являются двумя достоверными критериями развития третичного перитонита Такой результат может явиться дополнительным подтверждением объективности выделения группы больных с третичным перитонитом

Микробиологическими методами был исследован экссудат брюшной полости у 130 больных Все больные поступали с диагнозом перитонит, подтвержденным интраоперационно Забор экссудата брюшной полости производился во время первичной операции у пациентов с вторичным перитонитом, непосредственно после вскры гия полости брюшины У пациентов с третичным перитонитом забор экссудата проводился, как правило, в ходе первой релапарогомии

Бактериологический посев перитонеального экссудата был произведен у 130 больных - 86 больных с вюричпым периюпитом и у 44 больных с третичным перитонитом Полученные данные представлены в таблице 8

Сопоставление источников перитонита по их характеру и расположению убедительно свидетельствует о зависимости этиопатогенеза распространенного перитонита от уровня нахождения источника на протяжении пищеварительного тракта и соотве!ственно - от характера содержимого полых органов, поступающего в брюшную полость

При третичном перитоните большая часть возбудителей, обнаруженных нами в ходе исследования, ассоциируются с нозокомиальными патогенами В нашем исследовании при третичном перитоните обнаруживались микроорганизмы, обладающие слабой способностью к инвазии, такие как Enterococcus spp ( 18,4%), Candida spp (5,2%), Staphylococcus epidermidis(13,1%), чувствительный только к ванкомицину

Таблица 8

Микробиологическая характеристика возбудителей при вторичном и третичном перитоните

Возбудитель Вторичный перитонит Третичный перитонит

Грамотрицательные аэробы и факультативные анаэробы, %

Escherichia coli 48,9 34,3

Enterobacter spp 9,8 5,2

Klebsiella spp 16,3 13Д

Pseudomonas aeruginosa 6,5 26,3

Proteus spp 4,3 2,6

Candida spp - 5,2

l'pti нпочо>1( ншсльные ajpoiibi и факулышшшапые аширобы, %

Streptococcus spp 23,9 7,9

Enterococcus spp 8,7 18,4

Staphytococcus aureus 14,1 2,6

Staphylococcus epidermidis - 13,1

Обпчгатные анаэробы, %

Bacteroides fragilis 32,5 47,4

Другие Bacteroides 16,3 13,1

Fusohacleriutn spp 13,0 5,2

Peptococcus/Sti eptococcus spp 4,3 5,2

Одновременно с изменением структуры выделяемой микрофлоры изменилась характеристика чувствительности возбудителей к антибиотикам (табл 9, 10)

Таблица 9

Чувствительность микроорганизмов, выделенных при вторичном пери-

тоните к антибактериальным препаратам

Возбудитель Цефа- ЗОЛИН Цефо-таксим Цефта-зиднм Цилроф-локсацин Гента-мицин АМОКСИ- циллин/ клавула-нат Меро-пенем

Количество чувствительных штаммов, абс (%)

Escherichia coli 21 (46) 42 (93) 41 (91) 45 (100) 42 (93) 30 (66) 45 (100)

Enterobacter spp 0 8(89) 7(78) 7(78) 6(67) 0 9(100)

Klebsiella spp 3(20) 12(80) 13 (87) 14(94) 12(80) 9(60) 15(100)

Pseudomona s aeruginosa 0 4(66) 6(100) 5(84) 5(84) 0 6(100)

Proteus spp 1 (25) 3(75) 4(100) 4(100) 3(75) 2(50) 4 (100)

Streptococcu s spp 20(91) 21 (95) 21 (95) 14(64) 1 (5) 21 (95) 22(100)

Enterococcus spp 4(50) 2(25) 2(25) 3(38) 1(13) 8 (100) 8(100)

Staphytococc us aureus 12(92) 12 (92) 11 (85) 10(77) 3(23) 13 (100) 13(100)

Bacteroides fragilis 0 0 0 0 0 27(90) 30(100)

Другие Bacteroides 0 0 0 0 0 12 (86) 14(100)

Fusohacleriu m spp 0 0 0 0 0 11 (92) 12(100)

Peptococcus/ Streptococcu s spp 0 0 0 0 0 4(100) 4(100)

Полученные нами данные о резистентности микрофлоры, выделенной при вторичном перитоните, подтверждают многочисленные исследования, свидетельствующие о высокой чувствительности к традиционным антибактериальным препаратам Достаточно стабильный видовой состав микрофлоры, высокая чувствительность к традиционным антимикробным препаратам позволяют, во-первых, отказаться от рутинного микробиологического иссле-

дования экссудата при вторичном перитоните, а, во-вторых, делает возможной стандартизацию стартовой антибактериальной терапии вторичного перитонита

Таблица 10

Чувствительность микроорганизмов, выделенных при

третичном перитоните к антибактериальным препаратам

Возбудитель Цефа- ЗОЛНН Цефо-таксим Цефта- зидим Ци- профлок сацин Гента-мицип Амоксаци лин/клаву ланат Меро-пенем

Количество чувствительных штаммов, (абс) %

Е coli (3)23 (5)38 (7)54 (4)31 (2)15 (2)15 (12)92

Enierobacte г spec 0 0 (1)50 (1)50 0 0 (2)100

Klebsiella у>ес (1)20 (3)60 (4)80 (4)80 (2)40 (1)10 (5)100

Pscitdonwn as aeruginosa 0 (2)20 (4)40 (6)60 (2)20 0 (9)90

Pi oieus species 0 0 (1)100 (1)100 0 0 (1)100

Streptococci (2)67 (2)67 (2)67 (1)33 (1)33 (3)100 (3)100

Enterococci 0 (1)17 (1)17 (2)34 0 (5)83 (5)83

Staphylococ cut aureus(MRS V 0 0 0 0 0 (1)100 0

Staphylococ cus epidermidis (1)20 (1)20 0 (3)60 0 (4)80 (3)60

Bacteroides fiagihs 0 0 0 0 0 (17)94 (18)100

Другие Bacteroides 0 0 0 0 0 (5)100 (5)100

Fusobacteri um 0 0 0 0 0 (2)100 (2)100

Peptococci/ Sti eptococci 0 0 0 0 0 (1)50 (2)100

Полученные результаты свидетельствуют, что ведущими микроорганизмами, вызывающими развитие третичного перитонита, по нашим данным, являются грамотрицательные возбудители, особенно Р aeruginosa, которая полирезистентна практически ко всем антибактериальным препаратам Наряду с этим возрастает роль коагулазонегативных стафилококков и энтерокок-

ков, которые ииоке харак1ср>мую1ся нлрлианием полирезис1еннос1И практически ко всем антибактериальным препаратам, за исключением гликопеп-тида (ванкомицина)

Выполнение посева отделяемого из брюшной полости при вторичном перитоните в рутинной клинической практике представляется нецелесообразным, в связи с тем, что структура различных представителей микрофлоры при этом типе перитонита характеризуется высоким постоянством, что подтверждается многочисленными исследованиями (Белобородов В Б , 1997, Ефименко Н А и соавт , 2004, ЫаШепБ А В ег а1, 2002)

Принципиальные количественные и качественные различия микроорганизмов участвующих в развитии вторичного и третичного перитонитов, их различная чувствительность к применяемым антибактериальным препаратам должны определять различный подход к выбору схем антибактериальной терапии Если в случае вторичного перитонита имеется принципиальная возможность использовать стандартные схемы антибактериальной терапии, включающие антибактериальные препараты первого ряда, то в случае третичного перитонита этот подход должен носить принципиально другой характер Полученные нами данные свидетельствуют о том, что эффективное антибактериальное лечение больных с третичным перитонитом возможно только при комплексном подходе и эффективно работающей системе инфекционного контроля

20

Выводы

1 Больные с риском развития третичного перитонита имеют достоверные отличия в степени выраженности системной воспалительной реакции, тяжести состояния и тяжести органных нарушений уже при поступлении в стационар

2 В структуре генерализованных воспалительных осложнений у больных с риском развития третичного перитонита преобладают клинические проявления тяжелого сепсиса - 84,8%, в то время как при вторичном — признаки септического шока - 22,9%

3 Динамика тяжести состояния в первые 5 суток после первичной операции у пациентов с формирующимся третичным перитонитом определяется большей толерантностью к проводимой терапии

4 Структура возбудителей вторичного перитонита отличается постоянством, высокой чувствительность к антибактериальным препаратам первого ряда

5 Возбудители третичного перитонита представлены разнообразными нозо-комиальными высокорезистентными к используемым антибактериальным препаратам возбудителями, что определяет необходимость комплексного подхода для их выявления и мониторирования, как средства достижения эффективности антибактериальной терапии у этой категории больных

Практические рекомендации

1 Пациенты со сроком доставки в клинику превышающем 30 часов от начала заболевания, возрастом свыше 60 лет, тяжестью состояния свыше 10 баллов по APACHE II и тяжестью органной недостаточности свыше 4 баллов по шкале SOFA должны уже при поступлении в клинику рассматриваться как пациенты с риском развития третичного перитонита

2 Отсутствие положительной динамики тяжести состояния пациентов, оцененных по шкале APACHE II в первые трое суток должно расцениваться как признак, свидетельствующий о развитии третичного перитонита

3 В рутинной клинической пракжке использование посевов отделяемого из брюшной полости у пациентов с вторичным перитонитом нецелесообразно

4 Для стартовой эмпирической антибактериальной терапии пациентов с вторичным перитонитом достаточно использования распространенных схем первого уровня

5 Для успешного выбора схемы антибактериальной терапии у пациентов с третичным перитонитом использование однократных посевов отделяемого из брюшной полости является недостаточным в связи с высокой резистентностью госпитальной микрофлоры

Список опублпкоиипнмх р:)б()1 ПО ICMC ДИСССр1ЯЦИИ

1 Нфимопл И С Лп>ши1 xnpypi ическо! о лечения нершомиы в Плимвс-1Инской больнице за 15 месяцев / С А Шляпников, ИФ Оранский, И С Ефимова // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы тезисы всероссийской научной конференции, посвященной 70-летию кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (1-2 ноября 2001 г Санкт-Петербург) -СПб, 2001 -С 146-147

2 Ефимова И С Хирургическая возможность и физиологическая обоснованность применения углеволокпистых сорбентов у больных разлитым перитонитом/ С А Шляпников, И С Ефимова, И Ф Оранский // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы тезисы всероссийской научной конференции, посвященной 70-летию кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (1-2 ноября 2001 г Санкт-Петербург) -СПб, 2001 -С 147

3 Ефимова И С Вторичный и третичный перитонит роль антибактериальной терапии в комплексном лечении/ С А Шляпников, И С Ефимова //Антибиотики и химиотерапия -2001 -Т46, №12 - С 35-41

4 Efimova I S Tertiary Peritonitis Microbiology and Piincipls of Treatment / SA Shlyapnikov, I S Efimova //Surgical infections - 2002 - V3, N1 -P 94-96

5 Ефимова И С Вопросы этиопатогенеза абдоминального сепсиса/ И Л Ерюхин, И С Ефимова // Новые технологии в диагностике и лечении хирургических инфекций на основе доказательной медицины VI всероссийская конференция с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Москва 21-22 октября 2003 г), Российская Академия мед наук, Ин-т хирургии им А В Вишневского РАМН - М, 2003.-С. 225-227

6 Ефимова И С Третичный перитонит диагностика и принципы терапии / С А Шляпников, И С Ефимова, В В Федорова //Всероссийская конференция хирургов материалы под ред проф А И Кечерукова - Тюмень, 2003 -С 14-17

7 Ефимова И С Перитонит и абдоминальный сепсис / И А Ерюхин, С А Шляпников, И С Ефимова // Хирургические инфекции - 2004 - Т 2, №1 -С 1-8

8 Ефимова И С Системная воспалительная реакция у больных с вторичным и третичным перитонитом/ И С Ефимова // Хирургические инфекции -2007 - №1 -С 27-31

Подписано в печать 19 02 2007 191186, Санк1 -Петербург, Дворцовая наб , д 2, СПбГУКИ 19 02 2007. Тир 100 Зак 11

Актуальность проблемы

Несмотря на прогресс и успехи современной хирургии перитонит продолжает оставаться самым частым и опасным осложнением острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Средние показатели летальности удерживаются на уровне 20-30%, а при послеоперационном перитоните достигают 40-50%. Летальность при тяжелом сепсисе остается очень высокой, достигая 50% случаев. Летальность больных грамотри-цательным сепсисом в два раза выше летальности больных сепсисом, вызванным грамположительной флорой. Наиболее высокая летальность, достигающая 80-90%, описывается в группах пациентов с септическим шоком (Гель-фанд Б.Р. с соавт., 1996).

В последние время многие авторы отмечают отсутствие прогресса в результатах лечения перитонита (Гельфанд Е.Б., 1999; Wittmann D.H. et al., 1990). Во многом это обусловлено изменяющимися в последние 15 лет социальными факторами, которые не могут не иметь своих отрицательных последствий. В значительной мере это связано также и с тем, что до настоящего времени нет единой общепринятой классификации и статистических данных по перитониту, что обусловлено, как сложностью и многогранностью самого заболевания, так и различным пониманием отдельных терминов и особенностей клинического течения разными авторами.

Любая классификация должна рассматриваться с точки зрения клинической целесообразности, быть патогенетически обоснованной и отражать прогноз течения и исхода заболевания и дифференцированный выбор лечебной тактики в зависимости от формы заболевания. В последнее десятилетие XX века в западной медицинской литературе получило распространение раз деление перитонитов по этиологическому принципу на первичный, вторичный и третичный перитонит (Nathens A. Et al., 1998).

Первичный перитонит встречается достаточно редко - примерно в 1 % всех случаев перитонита. Он имеет в своей основе тяжелое фоновое заболевание (цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и др.). Вторичный перитонит - наиболее частая форма абдоминальной инфекции, встречающаяся в 80-90% случаев. В подавляющем большинстве случаев источником перитонита являются те или иные деструктивные заболевания или ранения брюшной полости, осложнения после внутрибрюшных операций. По своей микробиологической этиологии вторичный перитонит сопряжен с полимикробной аэробно-анаэробной эндогенной микрофлорой (Schein М. Et al., 2000).

Третичный перитонит объединяет те формы распространенного перитонита, которые развиваются и протекают на фоне продолжающегося лечения ослабленных больных с вторичным перитонитом не имея, как правило, тенденции к ограничению процесса, при этом характеризуясь высокой летальностью. Ранее такой перитонит обычно обозначался как "вялотекущий" или "персистирующий". При вторичном перитоните иногда встречаются ситуации, когда вследствие повышенной реактивности организма больного при достаточно ярко выраженной клинической картине распространенного перитонита морфологические изменения значительно меньше уровня клинической манифестации воспаления, то при третичном перитоните ситуация, как правило, носит обратный характер: общеклинические проявления и местные симптомы перитонита длительно расцениваются как сомнительные. Это удерживает хирургов от активной хирургической тактики, сопряженной с неоправданным, как представляется, риском при сомнительных показаниях у ослабленного больного. Когда же решение о релапаротомии, наконец, принимается, то на операции обнаруживаются тусклая брюшина без выраженной гиперемии, множественные межпетельные скопления жидкости (абсцессы), распространенный серозный или гнойный экссудат и обильные сероватые фибринозные наложения, нередко с ихорозным запахом (Schein М., 2000). Такие расхождения становятся следствием двух обстоятельств: подавления реакции организма на воспалительно-деструктивный процесс, с одной стороны, и преобладанием оппортунистической полирезистентной микрофлоры - с другой (Schein М., 2000).

Применение единых классификационных критериев позволит однотипно диагностировать различные типы перитонита, определять показания к госпитализации в ОРИТ, объем мониторинга, эффективность лечения, производить оценку результатов работы отдельных клиник и решать вопросы о необходимости внедрения новых методов и лекарственных средств.

Объективная оценка тяжести состояния больных, с внутрибрюшной инфекцией, необходима для анализа перспективных направлений, определении объема и интенсивности терапии, а также для оценки прогноза. Без эффективной оценки тяжести состояния больных невозможно определение клинической эффективности различных направлений лечения, в том числе антибактериальной терапии. Объективизация оценки тяжести состояния больных и прогноза заболевания имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения абдоминального сепсиса, для которого характерна гетерогенность клинических проявлений (Pittet D. et al., 1995).

Клинические формы генерализованных воспалительных осложнений при перитоните включают достаточно четко очерченные признаки сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока (ИТШ) (Bone R.C., 1991). Использование достоверных способов оценки степени выраженности системной воспалительной реакции у больных с перитонитом, изучение различных форм выраженности генерализованных воспалительных осложнений уже при поступлении пациента в стационар может стать важным фактором, определяющим уровень и интенсивность терапии.

Для проведения исследований у больных с перитонитом широкое используются методы объективизации состояния. Наибольшее распространение получили системы APACHE II (1985), предложенные W. Knaus и соавт. Использование объективных систем-шкал определения состояния больных позволяет дать клиническую стратификацию больных с абдоминальным сепсисом, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику. Широкое распространение для оценки уровня органной недостаточности при сепсисе получила шкала SOFA. Ее использование позволяет оценить степень органной недостаточности и динамику ее коррекции в ходе лечения.

Задача антимикробной терапии в комплексном лечении больных с абдоминальной хирургической инфекцией - блокада системной воспалительной реакции на уровне экзогенных микробных медиаторов. В клиническом смысле - это прежде всего предотвращение персистирования, генерализации и рецидива инфекционного процесса. Вклад антибактериальной терапии в снижение летальности больных с перитонитом почти за 100 лет (с 1900 по 1980 г.) не превышает 20% (Wittmann D., 1991). Справедливости ради следует отметить, что атрибутивная значимость всей интенсивной терапии в улучшении результатов лечения абдоминального сепсиса составляет около 15%. Остальные 70% - функция оптимизации хирургической тактики и диагностики. Однако неадекватная антибактериальная терапия играет весьма значимую отрицательную роль. Так, неправильный выбор антибиотиков почти в 2 раза ухудшает результаты лечения абдоминального сепсиса (Mosdell D.M. et al., 1991). Отсутствие данных о структуре генерализованных воспалительных осложнений при вторичном и третичном перитонитах, поздняя диагностика больных с третичным перитонитом, способствующая неблагоприятному прогнозу лечения, разнообразные суждения о принципах антибактериальной терапии без учета разделения вторичного и третичного перитонита определило цель исследования:

Цель исследования:

На основании изучения структуры системной воспалительной реакции, генерализованных воспалительных осложнений у больных при поступлении в стационар и в динамике первых пяти суток лечения, а также микробиологических особенностей содержимого брюшной полости у пациентов с вторичным и третичным перитонитом определить критерии риска развития третичного перитонита и возможности оптимизации антибактериальной терапии у больных с вторичным и третичным перитонитом.

Задачи исследования:

• Изучить частоту сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у больных с вторичным и третичным перитонитом;

• Определить ведущие факторы риска развития третичного перитонита при поступлении больных в стационар;

• Оценить значимость современных шкал оценки тяжести состояния APACHE II и тяжести органных нарушений SOFA для выделения группы риска развития третичного перитонита и прогнозирования окончательного исхода заболевания;

• Изучить микробиологический профиль и данные резистентности микроорганизмов, выделенных из содержимого свободной брюшной полости при вторичном и третичном перитоните;

• Предложить обоснованный подход к антибактериальной терапии вторичного и третичного перитонита;

Научная новизна.

• Впервые произведен анализ структуры системной воспалительной реакции и различных форм генерализованных воспалительных осложнений у пациентов с вторичным и третичным перитонитом.

• Показана возможность выделения группы пациентов с риском развития третичного перитонита уже при поступлении больного в стационар.

• Впервые изучена микробиологическая картина и профиль анти-биотикорезистентности возбудителей вторичного и третичного перитонита, доказано их принципиальное отличие.

Практическая значимость результатов исследования: Полученные результаты:

• позволяют выделить группу риска больных с развитием третичного перитонита уже в ранние сроки при поступлении больного в стационар;

• обосновывают необходимость широкого внедрения современных шкал оценки тяжести состояния и органной недостаточности в клиническую практику;

• позволяют использовать стандартные режимы антибактериальной терапии при вторичном перитоните и отказаться от проведения микробио логических исследований содержимого брюшной полости в типичных ситуациях;

• обосновывают необходимость введения системы инфекционного контроля как мероприятия обеспечивающего возможность эффективной антибактериальной терапии третичного перитонита.

• По материалам исследования разработаны методические рекомендации «Абдоминальный сепсис при вторичном и третичном перитонитах: структура, диагностика, особенности антибактериальной терапии», утвержденные Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование критериев системной воспалительной реакции и объективных шкал оценки тяжести состояния и органной недостаточности APACHE II и SOFA уже при поступлении больных в стационар позволяет выделить группу больных с риском развития третичного перитонита

2. Пациенты с риском развития третичного перитонита характери-^ зуются более пожилым возрастом, поздними сроками поступления в стационар, большей степенью тяжести состояния, тяжестью полиорганных расстройств и резистентностью к проводимой терапии.

3. Микробиологический спектр и профиль антибиотикорезистент-ности возбудителей вторичного и третичного перитонита имеют достоверные отличия, что определяет различия в выборе тактики антибактериальной терапии

Апробация работы

Основные результаты работы опубликованы в журнале Антибиотики и химиотерапия том 46 №12 2001 (Шляпников С.А., Ефимова И.С. Вторичный и третичный перитонит: роль антибактериальной терапии в комплексном лечении.), в журнале Surgical infections 2002, Vol. 3, N. 1, P. 94 (Shlyapnikov S.A., Efimoval.S. Tertiary Peritonitis: Microbiology and Principles of Treatment), в журнале Инфекции в хирургии том 2 № 1 2002 (И.А.Ерюхин, С.А.Шляпников, И.С.Ефимова. Перитонит и абдоминальный сепсис), и доложены на VI всероссийская конференция с международным участием «Раны и раневая инфекция» Москва 21-22 октября 2003 г. Российская Академия мед.наук Ин-т хирургии имА.В .Вишневского РАМН стр. 225-227 (Ерюхин И. А, Ефимова И.С. Вопросы этиопатогенеза абдоминального сепсиса.).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и методические рекомендации внедрены в практическую деятельность отделения хирургических инфекций НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, хирургических отделений больницы Святой преподобномученицы Елизаветы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии с курсами эпидемиологии и паразитологии и курсом хирургических инфекций ФПК СПбГМА им. И.И.Мечникова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование опубликовано на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии.

Выводы

1. Больные с риском развития третичного перитонита имеют достоверные различия в степени выраженности системной воспалительной реакции, тяжести состояния и тяжести органных нарушений уже при поступлении в стационар.

2. В структуре генерализованных воспалительных осложнений у больных с риском развития третичного перитонита преобладают клинические проявления тяжелого сепсиса - 84,8%, в то время как при вторичном - признаки септического шока - 22,9%

3. Динамика тяжести состояния в первые 5 суток после первичной операции у пациентов с формирующимся третичным перитонитом определяется большей толерантностью к проводимой терапии

4. Структура возбудителей вторичного перитонита отличается постоянством, высокой чувствительность к антибактериальным препаратам первого ряда

5. Возбудители третичного перитонита представлены разнообразными нозокомиальными высокорезистентными к используемым антибактериальным препаратам возбудителями, что определяет необходимость комплексного подхода для их выявления и мони-торирования, как средства достижения эффективности антибактериальной терапии у этой категории больных

Практические рекомендации.

1. Пациенты со сроком доставки в клинику превышающем 30 часов от начала заболевания, возрастом свыше 60 лет, тяжестью состояния свыше 10 баллов по APACHE II и тяжестью органной недостаточности свыше 4 баллов по шкале SOFA должны уже при поступлении в клинику рассматриваться как пациенты с риском развития третичного перитонита

2. Отсутствие положительной динамики тяжести состояния пациентов, оцененных по шкале APACHE II в первые трое суток должно расцениваться как признак, свидетельствующий о развитии третичного перитонита

3. В рутинной клинической практике использование посевов отделяемого из брюшной полости у пациентов с вторичным перитонитом нецелесообразно.

4. Для стартовой эмпирической антибактериальной терапии пациентов с вторичным перитонитом достаточно использования распространенных схем первого уровня

5. Для успешного выбора схемы антибактериальной терапии у пациентов с третичным перитонитом использование однократных посевов отделяемого из брюшной полости является недостаточным в связи с высокой резистентностью госпитальной микрофлоры