Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Принципы дренирования брюшной полости (клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР . САРАТОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

коссович

Михаил Александрович

УДК 617.55-089:616-089,48-071-092.4/9(04)

ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

(клинико-эксперименталыюе исследование)

14.00.27—Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов—1990

/Г? /?/

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института.

Научный -руководитель — доктор медицинских наук,

профессор К. И. Мишкин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Л. И. СКАТИН; кандидат ыедицикских наук, доцент И. И. ЖАДЕНОВ

Ведущая организация— Московский ордена Ленина и ордена

Трудового Красного Знамени Научно-исследовательский институт скорол помощи им. Н. В. Склифосовского

Защита состоится _.илО^_ 1990 года

на заседании специализированного совета К 084.37.03 по защите кандидатских диссертаций при Саратовском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте.

Адрес: 410601, г. Саратов, ул. 20 лет ВЛКСМ, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского медицинского института (ул. М. Горкого, 15).

Автореферат разослан „. _ 19ЭЭ года

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор П. А. БЕЛЯЕВ

Kit.. j

' vssj 0Щ1 ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

--Актуальность проблемы. На смотря на то, что вопроси, связанные • о эвакуацией содержимого из ран и полостей, являются столь же древними» как и сама хирургия» взгляды на дроиирование и санацию брюшной полости при различной патологии оо органов довольно разноречивы до настоящего времени (Поляков Н.Г. ,19?8; Кянивш H.H., 1980).

Очевидно, что осветить все аспекты выведения жидкости из брюшной полости может помочь полноценная, всеобъемлющая классификация способов дренирования. Однако имеющиеся классификация (Сексонбаев Д.С.Д971; Поляков Н.Г.,1973; Травин A.A. и др.,I982;Harland R.N.L., Irving ц.н.,1988) не отвечают в полной мере требованиям практической хирургии и на вносят ясности в изучаемый вопрос.

Применяемый большинством хирургов пассивный метод дренирования через одноканальшэ трубки не обеспечивает адекватного выведения вшота из брюшной полости (Кашшн II.Il. ,1384; Kembouria A.A. et al., 1973)» В то же время рекомендуемые для активного дренирования даух-ггросвотиш (Капшт H.H.,1981) и двухканалыше (Вельский A.B. и др., 1978) трубки не лишены своих недостатков. Именно о этим связаны не-удовлетворательнне результаты лечения перитонита (Савчук Б.Д.,1979), а тага а развитие внутрпбрюшнх осложнений после вмешательств на внепеченочшис желчных путях ( Edlund g. et ab, 1979), после операций на печени и селезенке (Альперовкч Б.И., Резников А.Т.,1986;Бор-дуновский В,Н.,1986), после полостных проктологических операций (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В.Д984).

Применяемый для послеоперационной санации брюшной полости при перитоните общий перитонеалышй диализ в настоящее время выявил много недостатков, которые не могут полностью компенсироваться до-

стоинствами этого метода (Кочнев О.С. и др,,1986). Предлагаемый некоторыми авторами открытый метод лечения перитонита (ыаш.агй J,ll. вt ах.,1979) также не оправдал себя и в настоящее время практически не применится (Корепаноз В.И., 1984).

Адекватность дренирования брюшной полости зависит не только от способа эвакуации выпота, но и от рационального размещения рабочих концов дренажей. Несомненно, что последнее условно нельзя выполнить без учёта сложной архитектоники брюшной полости и законов распространения, в ной авдкости в зависимости от локализации очага патологииI которые, судя по литературным данным, изучена недостаточно.

Оставляет желать лучшего и способ установки дренажей в брюшной полости. При проведении трубок с помощью зажима имеется опасность повреадения подлежащих органов 8 излишнего травмирования тканей передней брвшной стенкя, Рексмввдуе.чые некоторыми хирургами (Устинов В.И., 1971; Крувский Д.И.,1Э8Х) специальные устройства для проведения дренажей также даещг определенные недостатки«

Й№Д ЙОТШЩЩ« Цель исследования - улучшить ре-

зультаты лечения больше с патологией органов брюшой полости,требующей дренирования■в послеоперационном периоде.

В оалэи с этим била поставлены следующие задачи:

I..Разработать классификации способов древдровайш брюшной * полости, отвэчаоду» требоваимм практической хирургка.

2. Определит!, аятимайыш моем подведения рабочих концов дренажей при резлячной патологии органов бршшой полости,

3. Обосновать активную «спирают как оптимальный метод эвакуации жидкости из бршной волости., .

4. Разработать конструкцию активного дренажа, исклотакгую присасывание к боковым отверстиям подвижных органов брюшной полос-

ти и обтурацию просвета сгустками.аспирируемой жидкости.

5. Определить оптимальные способы н режимы послеоперационной санации брюшной полости при перитоните.

6. Сконструировать устройство для атравматичного введения дренажей в брюшную полость.

Раучнац новизну. Разработана новая .классификация способов дренирования брюшюй полости. Проведено исследование архитектоники брюшной полости на трупах с использованием раствора красителя, затвердевающей жидкости и рентгенононтрастного растпра. Выполне-нн теоретические расчёты и оригинальные модельные опыты, направленные на изучение эффективности различных способов дренирования брюшной полости. Разработана конструкция иеприсасиваюСего и наза-бдеающегося трехканального активного дренажа. Обоснованы способы и режимы послеоперационной санации брвиной полости при перитонита по типу программированной регионарной перфузии (ПРП). Сконструировано устройство для наложения лапаростомы, позволяющее атравматич-но вводить в брюшную.полость дренажнно трубки.

По материалам работа получены 2 авторских свидетельства па

I

изобретения, I положительное решение ВШШ1Э по заявке на изобретение, 15 удостоверений на рационализаторские предложения.

Пряктическая значимость. Применение трехканального активного

дренажа после абдоминальных операций с целью профилактики и диаг-

•_

ностики возможных осложнений, проведение ПРП брюшюй полости при перитонитах различной этиологии и степени распространенности с лечебной целью, а таете использование устройства для наложения лапаростомы при установка дренажей позволяют сократить длительность послеоперационного периода, снизить риск возникновения осложнений и избежать летальных исходов, связанных с неадекватным дренированием брюшной полости. ' ,

рпедрстш результатов исследования. Результат!! работы широко применяются в практической деятельности Клинического городка Саратовского м.рцшдоисхого института. Материал« диссертации используются на лекциях к практических занятиях в СМИ с 198? года.

Трехкапалышй активный дренаж в устройство для наложения ла-паростош демонстрировались на ДЦНХ СССР в 1389 году, последний экспонат награжден серебряной медалью ВД1Х СССР.

По материалам диссертации опубликовано 7 иаучних работ, из них 6 - в центральной печати (в журналах "Вестник хирургии","Советская медицина"Клшпсчоскоя хирургш" в в официальном бюллетене Государственного комитета по изобретениям в открнтиям при ШИТ СССР "Открытая. Изобретения").

Апробпняя даботн. Осношшо подоиаши диссертации обсуадены на XX ¡шучно-прахчическай конференций факультетской хирургической ялиишда да, Миротворцена С.Р, лечебного факультета СМИ в 1387 году и заседании Саратовского областного хирургического общества аи. Спасокукоцкого С.И. в 1990 году. Работа, выполненная по материалам диссертации, заняла Ш место, в конкурсе Саратовского областного, совета СШТГ в 1989 гаду. Бшзоды диссертационной работа одобрены то совместно« заседании кафэдр факультетской хирурги и лечебного факультета а анестезиологии и реаниматологии Саратовского медицинского института.

Объём и структура работц. Диссертация представляет собой рукопись на .русском языке объёмом 261 страницу машинописного текста .и состоит иа введения, обзора литературы (I глава), излокения собственных материалов (2-6 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложе-. шш, Список использованной литературы содераит 432 наименования

работ, в том числе 310 отечественных и 122 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 47 рисунками, 6 фотографиями и I графиком.

Положения, которые вцносятс^ та затаит;.':

X. Классификация способов дренирования брюшюй полости.

2. Адекватное дренирование брюшюй .полости с целью профилактики и диагностики послеоперационных осложнений проводится с помощью трехканального активного дренажа.

3. Эффективное дренирование и качественная санкция брюшной полости с лечебной целью при перитоните достигается при проведения ПИI. ш

4. Атравматическая установка дренажей в брюшной полости осуществляется с помощью устройства для наложения лапаростош.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ■ Классификация способов дренирования брюшной полости

Учитывая недостатки известных классификаций, появление новых дренажей я материалов для их изготовления, нами предложена классификация способов дренирования брюшнзй полости, в которой выделены видн дренажей в зависимости от их конструкции и способов изготовления, а также методы дренирования, основанные на различных физических законах к принципах (см. схему). Считаем, что разработанная нами классификация отвечай всем требованиям практической хирургии.

Экспериментальные исследования

Материалы и методы. При выполнении теоретических расчётов эффективности работы пассивных и капиллярных дренажей использовались законы гидравлики и термодинамики.

ШССШКАШ СПОСОБОВ ДРЕШРОЗАШЯ БШШОЗ ПОЛОСТИ

: ШУ ДРШАИЙ •

-груш® древадей, различавшиеся по конструктивным особенностям я способам изготовления

,; просше

-дренази.сосмяякв из одного конструктивного элемента в не требующие для изготовления специальное оборудование а иястру-—, •

марлевые I пластинчатые

»рубчатые

1

СЛОЖНЫЕ

-дренажи, состсяцаз из одного пли нескольких конструктивных элементов я требупциэ для изготовления спецваль-ное оборудование и инструментарий

КШШИРОЙАЙШВ

-дренажи, состояние из нескольких коястружтквншс элементов г не требуедке ддя изготовления спе-цаальное оборудование а шютру-кэятаркй

.ыаряевиэ ¿гаряевнв .трубчагнэ трубчатые пластинчатые """трубчатые

.трубчатые пластинчатые

1ДЕТ0ЛЫ'ДРШИР0ВАНКЯ ■

-способы эвакуации хцц- эсти, основанные на различных физических законах и принципах

1 ПАССИВНЫЕ 1 КАШШЛРШЕ

сифон 1 гравита-' 1

ционные

основанные

на превыше-

нии внутри-

брюшного

давления над

атмосферным • •

АКТИЕЮ- ' АКТИВНЫЕ СОРБЩОНШЕ •использо

-использование вание

сороцношшх раэреже-

свойств ноко— ния торшс матери-: аяов

Для изучения рабочих характеристик активных дренажей проведено 90 оригинальных модельных опытов с помощью установки, состоящей из градуированного сосуда с жидкостью, приемного сосуда и отсоса ОХ-Ю, которые соединялись меаду собой и с изучаемым дренажам ком-муникациошшми трубками. В системе создавалось разрешение -14,7кПа (-0,15 ат). При исследовании присасывающих свойств активных дренажей с целью имитация подвижных органов брюшной полости на рабочий конец изучаемого дренажа одевался презерватив с отрезанным глухим концам, так чтобы он закрывал все боковые отверстия трубки, а на . дно градуированного сосуда с жидкостью, куда опускался дренаж,стелился латексный круг, в который упиралось торцевое отверстие дренажа. О присасывающих свойствах дренажа судили по времени эвакуации I л воды. Для изучешш проходимости и обтурационных свойств активных дренажей определялись характер и время эвакуации I л крахмального клейстера, имеющего вязкость 13-15 о (по вискозиметру ВЗ-4). Исследование гидродинамики двухпросветного активного дренаж осуществлялось при введении, через малый (промывной) просвет трубки раствора красителя с различной скоростью, •

Дет определения эф^ективноити работы активных дренажей проведено 20 оригинальных экспериментов на трупах, в ходе которых квитировалось дренирование брюшной полости при аппендикулярном перитоните, как наиболее часто встречающемся виде воспаления брюшины. С этой целью в правую подвздошную ямку и малый таз устанавливались 2 дренажа одного вида, а к куполу слепой Кишки подшивался ирригатор. Труп находило? в положении Оовлера. Дренажи подключались к отсосу с величиной разрежения -14,7 кПа (-0,15 ат), а через ирригатор осуществлялось введение крахмального клейстера, имеющего вязкость 13-15 с (по вискозиметру ВЗ-4). Эффективность работы дренажа (в %) оценивалась по формуле:

эфТяктивность _ объём эвакуированной жидкости (мл),тт а

работы дренажа объем введенной жидкости А мл) iUU

Для исследования архитектоники бршноЯ полости проведены эксперименты на 24 трупах» в процессе которых изучалось распространение жидкости в бригаюй полости. Введение жидкости осуществлялось через проколы в правой подвздошной области, правом подреберье, эпигастрии и умбиликальной области, что позволяло изучить пути движения и места скопления выпота при патологии червеобразного отростка, желчного пузыря, желудка и тонкого кишечника. При введении 100, 500 u 1000 мл жидкости имитировалось распространение экссудата при местном, диффузном и разлитом перитонитах, соответственно. Для всестороннего исследования рельеф брюшной полости использовалась различная по характеру хщу сть: раствор красителя, затвердевающая жидкость и рентгеноконтраст-ный раствор.

Результаты. Теоретические расчёты эффективности работы пассивных дренажей, действующих по типу сифона, за счёт "сил гравитационного взаимодействия и превышения внутрибрювного давления над атмосферным, а также капиллярных дренажей марлевого, трубчатого и пластинчатого видов.показали, что иа один из них физически не в состоянии обеспечить полноценную эвакуаодо нидкости из брюшной полости, В связи с этим был сделан вывод, что для полного удаления выпота необходима дополнительная сила, действующая в том же направлении, что и вцутрибрвашое давление. Такая сила появляется при снижении давления в просвете дрешкиой трубки • при подключении её «"источнику разрежения, то есть при проведении активного дренирования. .

Однако клинический опыт показывает, ню активный метод.выведения жидкости предъявляет к дренажу' более жесткие требования.

Конструкция такого дренажа должна на только исключать присасывание к нему подвижных органов брюшной полости, но и предупреждать обтурацию просвета сгустками эвакуируемого выпота. Судя по литературным данным, при аспирации жидкости из брюшной полости наиболее часто используются одпоканадьшо, • двухпросвотшо и двухкана-лыше дренажи, для изучения рабочих характеристик которых проведён род модельных опытов. Результаты опытов показали, что только конструкция двухканального дренажа предупреждает присасывание к отверстиям наружной трубка подвижной латексной пленки, а конструктивные особенности двухпросветного дренажа обеспечивают наилучшую проходимость при аспирации вязкой жидкости. Исследование гидродинамики двухпросветного активного дренажа показало, что раствор красителя, вводимый через малый (промывной) просвет трубки, во всех случаях эвакуировался через еа большой (аспирациошшй) просвет вместе с водой, не попадая в градуированный сосуд.

Исходя из этого, появилась идея соединить в одном дренаже достоинства двухжильной и двухпросветной трубок, создав так называемый неприсасывавдий незабивакщийся трехканальннй активный дренаж ( Авторское свидетельство на изобретение Уи 1509085, выданное 22.05.89 г.), состоящий из наружной полиэтиленовой или полихлорвиниловой трубки с глухим рабочим ко1Щом и б о ковши отверстиями, внутрь которой вставлена и фиксирована двухпросветная трубка из кремиийорганической резшш меньшего диаметра,'имеющая 2 боковых отверстия (рис. I). Необходимо отметить, что диаметр боковых отверстий наружной трубри меньше расстояния между внутренним диаметром наружной трубки и наружным диаметром внутренней трубки, которое, в свою очередь, меньше диаметра аспирациошюго просвета внутренней трубки.

Рис. I. Трёхкаиальный активный дренаж.

I - наружная трубка; 2 - боковые отверстия наружной трубки; 3 - внутренняя дсуетросветная трубка; 4 - боковые отверстия внутренней двукпросветноЛ трубки; 5 - большой (аспирациошшй) просвет внутренней даухлросветной трубки; 6 - малий (промывной) просвет внутренней двухпросватной трубки; 7 - «ндайерент-ний промывной раствор; 8 - ашот; 9 - пространство между на-руиюй и внутренней двухпровветаой .трубками; Ю - зазор на нерабочем конце дренажа, • '.

Болыпой (аспирациошшй) просвет внутренней двухпросвотной трубки соединяется с отсосом, а через малый (промывной) просвет постоянно вводится премнвной раствор. Через боковие отверстия га-рунной трубки вшот самотеком проникает в пространство между трубками. Далее через торцевое и боковые отверстия внутренней двух-просветной трубки выпот затекает в большой (аспирациошшй) просвет, откуда происходит его принудительная эвакуация под действием разрежения, имеющегося только в отом отделе трехканального дренажа.

Существенно, что свободное сообщение мевду внешней средой и полостью брюшины через зазор на нерабочем конце дренажа, пространство между трубками и боковые отверстия наружной трубки способствует выравниванию даатвний в брюйной полости вокруг дренажа и в пространстве меэду трубками, что исключает присасывание к отверстиям наружной трубки подшяных органов брюшной полости. В то же время поступающий через малый (промывной) просвет раствор постоянно промывает большой (аспирацаошшй) просвет внутренней двухпрос-ветной трубки, что способствует разжижению выпота и предотвращает обтуращ® внутренней трубки сгусткаг.ш выпота.'Кроме того, вышеуказанные соотношения диаметра боковых отверстий наружной трубки,расстояния мезду трубками и диаметра большого .(аспирационного) просвета внутренней трубки таюхе снимают возможность'обтурации просвета трехканального активного дренажа сгустками выпота, образующимися в брюшной полости и в пространстве мевду трубками.

Результаты модельных опытов подтвердили, что конструктивные особенности созданного нами трехканального активного дренажа исключают присасывание к его отверстиям подвижных тканей, а также позволяют сохранить проходимость в-течение всего срока рабом дрй-нагса.

• -12-

Исследования эффективности работы активных дренажей показали несостоятельность эвакуаторной функции одноканальной и двух-просветной трубок, а та ¡же преимущества доухканального и трехка-нального дренажей. Причем, если двухканалышй дренаж обеспечивал эвакуацию лишь 84 $ введенной жидкости, то трехканалышй дренаж аспирировал уже 98 % поступившего клейстера, ещё раз доказывая "свои высокие рабочие качества.

Полноценность дренирования брюшной полости зависит не только от способа эвакуации выпота, но и от рационального размещения рабочих концов дренажей.. Полученные при исследовании архатекто-.ники брюшной полости данные о взаимосвязи топографо-внатомкчес-ких областей л локализации наиболее глубоких'точек брюшной яолос-.ти позволили сделать вывод, что адекватное дренирование Сошной полости осуществляется при расположении рабочих коицоз дренажей, в наиболее низкой точке той тгодографо-о католической области,где находился пораженный орган, а при необходимости, и в соседних областях с учетом рельефа брвдкой псдостк и путай, распространения в ней жидкости.

Клинические наблюдения

. Материал и методы. Показания к дренировании брюшной полости с профилактической и диагностической целями делятся на абсолютные и относительные.

. А. К абсолютным показаниям относятся имеющиеся или потенциально возможные:

1) кагоширноэ кровотечение;

2) подтекание желчи из культи пузырного протока, отверстия в гопатикохоледохе или ложа желчного пузыря;

3) подтекание панкреатического сока.'

-13- •

Б. К относительным показаниям относятся:

1) вскритпе просвета полых органов яелудочно-кишочного тракта с последующи» восстановлением гер!,этичности;

2) вскрытие полости кист с последующи.) восстановлением герметичности;

3) наличке асцитической жидкости.

Показанием для дренирования брюшной полости с лечебной целью является перитонит.

При адекватно проводимом дренировании брюшной полости противопоказаний для его осуществления по тлеется. Необходимо отметить, что под адекватным дренированием брюшной полости следует понижать временную, управляемую врачом связь между брюшной полостью и внешней средой, обеспечнваюсдоа выполнение определенного комплекса задач, среди которых обязательными являются непрерывное и полноценное выведение из брюыной полости всей образующейся и накапливающейся там жидкости, а такяо введение в брякнум полость необходимых лекарственных препаратов.

Под нашим наблэдетюм находились 704 больных с патологией органов бргопной полости. С профилактической и диагностической целями брюшная полость дренировалась однокаполышми пассивными, двухканалызвш и трехканйлышми активными дренажами у 549 пациентов (табл. I). Лечебное дренирование брюшной полости при перитоните выполнялось с помощью одноканальшх пассивных дренажей,при проведении ПРИ и использован™ других способов санации у 155 человек (табл. 2).

С целью атравматичного введения дренажей в брюяшуй полость дамп сконструировано устройство для наложения лаларостоми (Авторское свидетельство на изобретение £ 1516098, веданное 22.06.89г.; Положительное решение ВНШГПЭ по заявке па изобретение М248357Д4

Таблица I

Локализация патологического процесса и способ эвакуации выпота у болышх, которым проводилось дренирование с профилактической и диагностической целями

• 1Тил*л /{лп» т!тIV 1

Локализация ! Чисдо ^ольш;х

патологического 'Одноканаль-! Двухкана-! Трехканаль-процесса !шй пассив-!лышй ак-Пшй актив-

ный дренаж 'тивиий Пшй дренаж

I I

дренаж

Всего

т

Абс| % \

Желчевыводяцие пути | 330 . 53 109

Толстая киша ! • 9 I 3

Селезенка . ¡- 6 I 2

Печень ¡6 - 2

Желудок . '6 - I

Матка с придатками \ 3 - - 13 0,6

Тонкая кишка | . 2 - - | 2 0,4

Прочие_ ; - 13■ » - 2 ) 15 2.7

И того; {■■ 375_ 55 119 |549 100,0

492 89,6 13 2,4 9 1,6 8 1,4 7 1,3

от 27.02.89 г.; Серебряная медаль ЩЩХ СССР), состоящее из стилета, направителя гильз« й гильзы (рис.2). Стилет"устройства имеет, рукоятку, коническую часть, заканчивающуюся кольцевой проточкой, и наконечник о боковыми режущими гранями, в продольном канале которого размещен подпружиненный шток с закругленным рабочим концом. Длина каналаменьше длины штока на радиус закругления рабочего конца отока н , Направитель гильзы состоит из полого усеченного конуса, разделенного по образующим на лепестки,ко-- торне шариирно закреплены на патроне. Патрон имеет отверстие и / может быть одет на стилет, так что лепестки будут прикати к конической части на всем ее протяжении до кольцевой проточки. Гильза выполнена в виде цилиндра с утком на нерабочем конце.

Посла надсачения кожи, стилетом с одетым на него направите-леи гильзы производят прбкйл .передней брюшной стенки. При этом

Таблиод 2

Локализация патологического процесса п способ посло-операциотюй санации брюшой полости у больных перитонитом

Локализация патологического процесса

Число больных

Всего

Юдноканаль-! ! Другие ! Г !ный пассив-! ПРП ! способы,,! Аде.!

!шй доедая

!санации

Червеобразный отросток}

Гонкая кишка !

Желчный пузырь |

Толстая кишка 1

Придатки матки ]

Поджелудочная железа !

Желудок |

Прочие !

62. 10 I ! { и 47,1

9 I 4 9,0

5 6 . I I 12 7,7

9 I 2 ! 12 7,7

7 2 I ! 10 * 6,5

2 2 I 1 5 3,2

3 I - 1 4 2,6

5 3 - ! 8 5,2

Послеоперационный » перитонит {

II

17

11,0

Итого :

1 113 Л_

29

13 <155 . 100,0

п Обвщй перитонеальный диализ, двухканалышй и двухпросвет-кый активные дренажи.

исключается возможность повреждения внутренних органов брюшной полости, вследствие того, что наконечник стилета не имеет ранящего острия как такового, которое заменено подпружиненным штоком о закругленным рабочим конца«. Затем стилет извлекают, а через отверстие патрона направителя гильзы вводят гильзу, что позволяет атравматично по отиоиению к тканям* передней брюшой стенки увеличить диаметр пункционного канала. После этого направитель гильзы удаляют, а через просвет гильзы в брюдоую полость вставляют дренаж. •

Необходимо подчеркнуть, чгго устройство для наложения лава-ростомы может использоваться не только при налички лапарстомяой

%

Рие. 2. Устройство для наложения лапаростоьш. I - стилет; 2 - рукоятка стилета; 3 - коническая часть стилета; 4 - кольцевая проточка-стилета? 5 ~ наконечник стилета; б - продольный канал длиной ; 7 - пружина стилета; 8 - шток, имеющий длину 1*г .и радиус закругления рабочего конца Я; 9 - направите ль гильзы; 10 - лепестки напрааитсля гильзы; II - пружины направи- • теля гильзы; 12 - патрон направителя гильзы; 13 - гильза; 14 -фаска гильзы; 15 - ушко гнльаы.

раны, но и без неё при необходимости выполнения лапароцентеза на

любом этапе лечения. . •

Для восстановления проходимости дренажа при обтурадаи его

просвета сгустками выпота нами применялось специальное устройство,

состоящее из баллонного зонда и шприца с иглой. Для облегчения за-

0

мены внутренней трубка двухканального дренажа при обгурации ее просвета элементами патологического содержимого мы использовали лапароскопические щипцы для прицельной биопсии или применяли сквозной двухканалышй дренаж оригинальной конструкции.

С целью повышения надёжности и безопасности функционирования активных дрэнажей нами разработаны новые способы формирования рабочего кониа дренажа и соединения его с коммуникационными системами, а таете конструкция сосуда для сбора жидкости.

Учитывая то, что промывание брюшной полоста после операции при перитоните наряду с мэхаюгческгм очиценяйм серозного покрова обладает мощным противовослалителывд я дезштоксккацконным да Ист-вком, а общий перитояеалышй диализ, в настоящее врем дискредитировал себя, нами предложен новый способ послеоперационной санации брюшной полости при-перетоните по типу ПРП, заклотакящйся в промывании рас?ворамк антисептиков и антибиотиков зоны наибольшего поражения бршшш в определенна« режиме. Целесообразность прозе-, дения ПРП подтверждена микробиологическими и морфологическими исследованиями (Казанский В.И. ,1960; Ма кланов И.Я. и др. ,1976; Круп-ский Л.Й., 1981). ПРП применялась кай.прн местных, так и при распространений формах перитонита во всех стадиях воспаления брпш-ш при условии возможно более радикального устранения источника загрязнения и тщательного интраоперационного туалета брюшной полости. • .■.".'■'•-. . ПРП проводилась двумя способами. При первом способе санация

-18. осуществлялась через ирригатор и двухканалышй шш трехканалышй активные дренажи, рабочие концы которых устанавливались с учётом рельефа брюшной полости та кии образом, чтобы поступающий раствор антисептиков и антибиотиков постоянно промывал пораженную область брюшной полости и аспирировался из неё. При вторам способе ПРП санация брюшной полости выполнялась только через трехканалышй активный дренах, рабочий конец которого располагался в наиболее низкой точке той топографо-анатомической области„ где находился патологически измедашшй орган, а промывной просвет внутренней трубки служил не только для проыывапия самого дренажа, но к для ■ санации брюшной полости растворами антисептиков и антибиотиков. При обоих способах проведе!ШЯ ПРП для увеличения времени экспозиции антисептического раствора и площади санации брюшной полости аспирация осуществлялась по определенно!! программе в циклическом реаше: 3-5 минут работы, 1-3 минуты паузы, для чего отсос снабжался реле времени, ПРП брашной полости проводилась круглосуточно в течение нескольких дней после операции до улучшения клинических и лабораторных показателей.

Для контроля течения послеоперационного периода регистрировались клинические и гематологические показатели (в том числе уровень среднонолекулярных пептидов), связанные с адекватностью проводимого дренироЕашш, выполнялся анализ перитонеалыюго выпота. Полученные данные фиксировались в специальных картах.

Результаты. При дренировании брюшной полости с целью профилактики и диагностики возможных послеоперационных осложнений лучшие результаты достигнуты при использовании трехканального активного дронана, конструктивные особенности которого обеспечивают адекватную эвакуацию выпота. Например, исследование эффективности различных способов дренирования у больных холецис-

титом показало, что при использовании одноконального пассивного дренажа его просвет обтурировался сгустками внпота у 92,G % боль- • них, тогда как при применении двухканального активного дренажа обтурация сгустками произошла только у 46,2 % пациентов, а при эвакуация жидкости с помощь» трехканального активного дренажа последний оставался проходимым в течение всего срока работы и ни разу не забился. Именно это обстоятельство приводило к тому, что при всех прочих равных условиях в послеоперационном периоде через од-ноканальный пассивный дренаж выводилось в среднем 90,5 мл выпота, & через двухкзнальный и трехканальный активные дренажи - 128,2 «л. и 193,8 мл .падкости, соответственно. Spei использовании активного метода эвакуации выпота, особенно с помоцьи трехканального дренажа, уменьшалась длительность послеоперационного периода, снижался риск возникновения осложнений я отсутствовала летальные исходы, связанные с неадекватным дренированием брюшной полооти (табл, 3),

Оптимальным способом послеоперационной санации брюшной поло-стя при перитонитах различной этиологии и степени распространвяно-. ста является ЯГО5 применение которой гарантирует полноценное, выведете экссудата а быстрое купирование воспалительного процесса в брюшной полости,, что обеспечивала благоприятное, ¡течение послеопе- • рационного периода я возводило получить хорошие результаты лечения (табл. 4),

' ■ швот . * . * -

1. Адекватное дренирование брзсшой полости осуществляется при расположении рабочих концов дренажей в самой низкой точка той топографо-вштшнческой области, где находился пораженный орган,а при необходимости» и в соседних областях с учётом архитектоники "бровной полости и путей распространения в ней жидкости.

2, На один из ввдов пассивного а капиллярного методов дренн- •

Таблица 3

Длительность послеоперационного периода, осложнения и исход лечения у больных, которым проводилось дренирование брюшной полости с профилактической и диагностической целями '

з! ёа .СЯ -о2 О • а. е> в»- о§ О О г. Длительность послеоперационного периода, сутки Осложнения, связанные с неадекватным япенирозанием ! 1 «о §г> ь а> ч

Цослеоп о о г>& >рацион- о о II1 о ©В. Рч 1 а ой о я Б ° гош а няв 11 Л 1 , ! О 1 II ь «1 ■■!еа! ш « К дз 1 о о о • я ||| СчОЯ ьг ......... . | 5 <ч сз = оог® и д Э м 1§|| Н со д о с) о »а ь* -а о «Мао. 14 «к н

Абс} % Абс! % |Абе! % Абс; % |Абс1 % 1Абс; % Абс| % Абс} % Абс) %

§ 1; г«ва о§о Я к5о го 375 ,16 27 28 29 .43 4 9 II 28 33 7,2 7,5 7,7 11,5 1,1 2,4 2,9 7,5 8,8

|р 55 13 2 - - 4 5 I I - 3 3,6 - 7,3 9,1 - 1,8 1,8 - 5,5

к«я® 119 II .4 6 - I 2 - 5 ' - . ■ 3,4. 5,0 - 0,8 1,7 - 4,2

Другие

способы

сакацни

01

ига

м (О

Однокана-льный пассивный дреках

ы

Способ санации

Общее число больных

.8

00

о» и

О)

*

8 00

ё о»

м

сл

00

со

СТ) и

СП

м

о> Хо

о «

со

К

м •

из «

СП

8

-о «

•о

о> »

м

6

N

ю

«I

ы сл

сл «

о

ы

Со

Длительность послеоперационного периода, сутки

ы

Резкдуальные

внугрибрюшные

абсцессы

Прогрессирова-1ше перитонита

Гшостаткческая пневмония к плеврит

Нагноение послеоперационной раны

Недиагностиро-ванное по дренажу внутри-брюашое кровотечение

Кишечный свищ

— 8

Эвентрацая

Летальные исходы, связанные о неадекватным дренированием

Общая . летальность

I

рования, в также активные методы дренирования с использованием двухканалъной н даухпросветной трубок не способны обеспечить полноценную эвакуацию жадности из брюшной полости при патологии её органов.

3„ Адекватное дренирование брюшой полости с целью профилактики и диагностики послеоперационных осложнений обеспечивается с помощью трехканального активного дренажа, конструктивные особенности которого исключают присасывание к боковым отверстиям подвижных органов и тканей, а также предотвращают обтурацшо просвета дренажа "сгустками аспираруемой .жидкости,

4. Эффективное дренлроваше и качественная.санация брюшной полости с лечебной целью при перитоните достигается при проведении ПИ, которая обладает выраженным противовоспалительным и де- ' аинтоксикационшм действ: дм.

5. Атравматическая установка дренажей в бхяошюй полости осуществляется с помощь» устройства для наложения лапаростоиы.

6. Применение трехканального активного дренажа после абдоминальных операций с целью профилактики и диагностики возможных послеоперационных осложнений, проведение ПЙ1 брюйшой полости при перитоните с лечебной целью, а также использование устройства для наложения лапаростомы при установке дренажей позволяют сократить длительность послеоперационного периода, снизить риск возникновения осложнений и избежать летальных исходов, связанных с неадекватным дренированием брюшной полости. ,'

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При дренировании брюцшой полости рабочие концы дренажей следует устанавливать в самой низкой точке той топографо-анатоми-ческой области.в'которой находился пораженный орган,а при необходимости, и в прилегающих областях с учетом рельефа брюшной полости и направлений движения в ней жидкости. ■

-232. Дренирование брюшной полости с целы) профилактики и диагностики возможных послеоперационных осложнений необходимо осуществлять с помощью трехканального активного дренажа, конструкция которого исключает присасывание, к боковым отверстиям подвижных органов и обтурацию просвета дренажа сгустками выпота.

3. Послеоперационная санация бршной полости при перитоните должна проводиться путём выполнения ПРП, которая обладает достаточным противовоспалительным и дезинтоксикациоаным действием.

4. Установку дренажей в брпяшой полости надо осуществлять о помощью устройства для наложения лапаростомы, конструктивные особенности которого предупреждают поврездэнив органов брюшаой полости в травмирование тканей передней брюшной стенки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ'

I» Шлдаш К.И., Елувэтвйн Г.А., Допатансюий D.H., Коссовнч М.А. Причина послеоперационных вцугрюЗршпых ослознений в экстренной хирургии н пути их про$0лактшсг//Вестя. хирургии ем. Грекова. - 1989» - ЁЗ. - C.I08-III. •

2. Мышкин К.И., Коссович М.А. Дренирование брюшной полости ' при перитоните//Сов. медицина.1989. - S6« - С .94-97."

3. Коссович М.А. Дренирование брюшной полости при перитони-те//Медицинская наука - практическому здравоохранении. - Саратов,

1989. - С ,187-190,

4. Иышкия К.И., Коссович (i.A., Алипов B.B. Послеоперационная санация брюшой полости при 1геригоните//Кдинич. хирургия.-

1990. - И. - С.52-64. .

. 5, Мышкин К.И., Коссович Ы.А. Дренирование брюшной полости после холецистэктоцуи/УВестн. хирургии им, Грекова. -1990. - J82, ~ С.108-109. •

-24-

ИЗОБРЕШШЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. A.c. 1509085 СССР, МКИ4 А 61 М 25/00, 27/00. Дренаж/ К.И.Ишкия, М.А.Коссовкч//Открнтия. Изобрет. - 1989« - ii35.-C.24.

■2. A.c. 1516098 СССР, Ш14 А 61 В 17/34. Устройство для на* лояе1ПШ лапаростоанД „К. Мишкин, М.А.Коссович//0ткрытня. Изобрэт.-. 1989. - №39„ - С.20. .

3. Положительное решение на заявку 4248357. Троакар/К.И.Мш-кин> М.А.Коссовнч. - Принято 27.02.89.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ЕРЩОШШ по ТЕМЕ ДОССЕРТАЩН

I. Мишин К .И. I Коссович U.A. Устройство для наложения лапа-ростомн/Ддостоверение на рационализаторское предложение А 1323 • . от 15.06.87 г. . •

2» Мыишйн К.И,, Коссович М.А, Троакар/Ддостоверение на рационализаторское предложение А 1324 от 15.06,87 г. .

3. Ыыакш К.И., Коссович М.А. Устройство для восстановления проходимости дренажной трубки/Ддостоверение на рационализаторское предложение » 1462 от 2.II.87 г.

4ъ Мышшн К.И., Коссович М.А» Способ дренирования ран и полостей/Ддостовереииэ на рационализаторское предложение S 1463 от 2.II.87 г.

5. Мишкин К.И., Коссович М.А. Трехканалышй дренак/Ддоето-верение на рационализаторское предложение # I4S4 от 2.II.C7 г.

6. Коссович U.A., Алшов В.Б. Способ динамического определения уровня интоксикации при перитоните/Ддостоверение на рационализаторское предложение № 1485. от 14.12.87 г.

7. Коссович U.A., Алотов В.В. Устройство для сбора порито-неального вшгота/Ддостоверение на рационализаторское предлохе-

нив » I486 от 14.12,67 г.

8. Мишкин К.И., Поссовет М.А. Устройство для лечения перито-нита/Ддостоверение на рационализаторское предложение № 1488 от 14.12.87 г.

9. Мышкин К.И., Коссович М.А, Способ лечения перитонита// Удостоверение на рационализаторское предложение & 1489 от 14,12. 87 г.

10. Мышкин К.И., Коссовнч М.А. Двухканалышй дренаж/Ддосто-верецие на рационализаторское предложение J6 I4S0 от 14,12.87 г.

11. Мншшп К.И,„ Елувгатейн Г.А.» Додин С.В,„ Коссовнч М.А, Способ фиксации дренажа а промежностной ране после экстирпации прямой КЕлвш/Ддбстоворедав на рационализаторское предложение

Я 1569 от 29,03.63 г. . _ .. *

12. iluanm К.й,, Коссовнч U.A. Способ соединения дренажа

с кокмушзсапиопнша еистекамя/Ддостоверениэ на рационализатор* •

скоа предложат» S I60S от 24.10.88 г.

13. !.'ыекии К,И., Коссович !1,А. Способ формирования рабочего конца активного драпака/Ддостоверение на рационализаторское предложение JS 1607 от 24.10.88 г,

14. Мшккн К,й„, Коссовкч М.А. Сосуд-сборник/Ддостоверениа на рационализаторское предложение Л 1608 от 24,10.88 г.

15. Мншгаш К.И., Коссович М.А. Способ топографо-енатомичес-кого исследования рельефа брюшной полости/Ддостоверение на рационализаторское предложение S I6IS от 2?.dl,89 rÊ