Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Принципы диагностики и планирования лечения зубочелюстных аномалий у детей в период сменного прикуса

На правах рукописи

ПИРОГОВА ЕКАТЕРИНА ЮРЬЕВНА

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ПЛАНИРОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ У ДЕТЕЙ В ПЕРИОД СМЕННОГО ПРИКУСА

14.01.14- стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Пермь 2011

005000942

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, сотрудник ортодонтического отделения ФГУ «ЦНИИС и 4JIX

Росмедтехнологий» Оспапова Гульсара Бекеевна

(г. Москва)

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Защита диссертации состоится «¿с?' » декабря 2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

Автореферат разослан «-^ » 2011 г.

Данилова Марина Анатольевна

(г. Пермь)

Мозговая Людмила Александровна

(г. Пермь)

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мудрова O.A.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сменный прикус представляет собой более высокую степень развития и дифференцировки зубоче-люстного аппарата и характеризуется сложным биодинамическим процессом замены временных зубов постоянными. Период 6-12 лет -самый продолжительный этап усиления роста всего лицевого скелета и альвеолярных дуг челюстей, что в совокупности с уменьшением числа пар антагонистов и нарушением функционального равновесия жевательной мускулатуры создает нестабильность жевательной системы и способствует росту распространенности аномалий [Коле-сов A.A., 1985; Хорошилкина Ф.Я., 1987; Анохина A.B., 2004].

Зубочелюстные аномалии - распространенная стоматологическая патология, частота которой изменяется с возрастом и зависит от множества общих и местных факторов [Хорошилкина Ф.Я., 1993; Персии Л.С., 1995; Алимский A.B., 2002; Данилова М.А., 2003; Дистель В.А., Худорожков Ю.Г., 2007]. Известно, что одна и та же причина может вызывать различные зубочелюстные аномалии и деформации [Хорошилкина Ф.Я., Персии Л.С., 1999; Фаррел К., 2003].

По данным отечественных исследователей, распространенность зубочелюстных аномалий у детей колеблется от 20 до 75% [Уртане И.Ф., 1990; Образцов Ю.Л., 1991; Шарова Т.В., Рогожников Г.И., 1991] и от 40 до 50% - в период сменного прикуса [Журавская В.Ф., 1975; Каламкаров Х.А., 1975; Еловикова А.Н., 1980; Хамитова Н.Х., 1986].

Улучшение качества ортодонтической помощи зависит от ранней диагностики зубочелюстных аномалий, для чего врачу необходимы данные о возрастной характеристике биометрической нормы с учетом факторов риска [Миргазизов М.З., 1982; Персии Л.С., 2007].

Цель исследования - определить оптимальный подход к диагностике и планированию лечения зубочелюстных аномалий у детей в период сменного прикуса.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в Пермском крае, в период смены зубов.

2. Выявить связь факторов риска и признаков формирующихся зубочелюстных аномалий с основными уже сформированными их видами в период сменного прикуса.

3. Оценить параметры зубных дуг и окклюзии в период смены зубов как при гармоничном их развитии, так и при отклонениях от нормы.

4. Определить возможность прогнозирования протяженности опорных зон зубных рядов в период постоянного прикуса на основании наблюдения за формированием их структуры в период сменного прикуса.

5. Разработать и внедрить диагностические тесты с целью дифференцированного подхода к планированию лечебно-профилактических мер, позволяющих нивелировать структурно-морфологические нарушения в зубных рядах к периоду постоянного прикуса.

Научная новизна исследования

Впервые выявлена взаимосвязь факторов риска и признаков формирующихся зубочелюстных аномалий с их сформированными видами; определен их общий ведущий симптомокомплекс в сменном прикусе. Обоснована необходимость наиболее раннего выявления и устранения как местных факторов риска, так и начальных симптомов зубочелюстных аномалий.

Впервые определены показания к профилактическому зубному протезированию у детей в сменном прикусе в зависимости от сроков преждевременного удаления временных зубов.

Впервые представлена характеристика формирования зубных дуг у детей в период смены зубов в условиях нормы и патологии. Выявлена связь различных параметров как внутри одного зубного ряда, так и между рядами. Разработаны диагностические тесты оценки гармоничности зубных дуг и обоснован вспомогательный лечебно-профилактический метод устранения тесного положения зубов у детей в сменном прикусе.

Практическая значимость исследования

Результаты клинических исследований подтверждают необходимость наиболее раннего выявления и устранения местных факторов риска формирования зубочелюстных аномалий у детей в период сменного прикуса, в связи с чем возникает необходимость протетического

замещения дефектов зубных рядов после преждевременного удаления временных зубов даже за год до их физиологической смены.

Анализ данных, характеризующих закономерность развития зубных дуг, обосновывает: нецелесообразность удаления комплектных временных клыков с целью устранения дефицита места; возможность применения тестов оценки гармоничности зубных рядов и окклюзии, а также альтернативный метод прогнозирования величины их опорных площадок.

Биометрический подход к вопросам диагностики зубочелюстных аномалий позволил определить показания к лечебно-профилактическому методу устранения тесного положения зубов у детей в период сменного прикуса - проксимальной сепарации зубов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее распространенными у детей в возрасте 6-12 лет, проживающих в Пермском крае, являются аномалии зубных рядов. Формируясь преимущественно в возрасте 6-9 лет на фоне комплексного воздействия общих и местных факторов риска, зубочелюстные аномалии частично преобразуются в сформированные в 9-12 лет. Развитие всех видов зубочелюстных аномалий связано со следующим симптомокомплексом: раннее удаление временных зубов, смещение зубов в область дефекта; дефицит места в зубном ряду.

2. Гармоничность зубочелюстной системы у детей в период сменного прикуса поддерживается сложным комплексом взаимосвязей биометрических параметров зубных дуг и их пропорций, постепенно нарушающихся при зубочелюстных аномалиях. Это обстоятельство позволило обосновать разработку соответствующих диагностических тестов, а также лечебно-профилактический метод устранения дефицита места в зубном ряду.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования

Автором самостоятельно проведены в полном объеме клинические исследования у детей в период сменного прикуса, в результате чего на основании многофакторного анализа типа лица и структуры зубных дуг обобщены полученные результаты.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс кафедр: детской стоматологии и ортодонтии; стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Пермской краевой клинической стоматологической поликлиники.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на заседании научно-координационного совета по стоматологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России 06.10.2011 (протокол № 74);

• научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (Пермь, 2009; 2010);

• Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь, 2009);

• XV международной специализированной выставке медицинского оборудования и технологий «Медицина и здоровье» (Пермь, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 18 рисунками и состоит из введения; обзора литературы; трех глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; библиографического списка, состоящего из 208 источников, в том числе 157 - отечественных и 51 - зарубежных авторов.

Работа выполнена в соответствии с планом ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (ректор - заслуженный деятель науки РФ, проф. И.П. Корюкина) на кафедре детской стоматологии и ортодонтии (зав. каф. - проф. М.А. Данилова), на базе ГУЗ «Пермская краевая детская клиническая больница» (гл. врач - В.И. Батурин).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Эпидемиологическое исследование по методике ЦНИИС (А.И. Рыбаков, 1964) проведено на базе ГУЗ «Пермская краевая детская клиническая больница», где обследовано 223 ребенка в возрасте от 6 до 12 лет с разным уровнем соматического здоровья, родившихся и проживающих в Пермском крае. Обследованные разделены на возрастные группы соответственно первому (6-9 лет) ивторому (9-12 лет) периодам смены зубов (рис. 1). Данные о течении беременности и родов матери, развитии и здоровье ребенка выкопиро-ваны из индивидуальных карт или историй болезни.

Клиническое обследование детей проведено с применением традиционных методов и включало характеристику основных функций: носового дыхания, глотания, речи. При осмотре полости рта оценивали состояние твердых тканей зубов, зубных рядов и окклюзии, а также слизистой оболочки и тканей пародонта; прикрепление уздечек верхней губы и языка; расположение и размеры языка; конфигурацию твердого неба; выраженность небных миндалин. Осмотр лица позволял определить его симметричность, а также лицевые признаки зубочелюстных аномалий (ЗЧА).

Дополнительно производили фотометрию для определения типа лица по его ширине методом Izard (1930) и формы профиля его нижней трети по методу Viazis (1991) с дополнением профильного угла «Т» по Schwartz. Биометрию контрольно-диагностических моделей (КДМ) челюстей проводили с использованием методов Pont (1907); Fuss, Schmuth, Tonn (1937); Korkhaus, Linder-Hart (1939); Gerlach, Tanaca-Mueller, З.И. Долгополовой (1973); А.Б. Слабковской (1995); Л.С. Персина (2001).

В работе использовали следующие классификации зубочелюстных аномалий: зубов и челюстей - МГМСУ (1990); окклюзии зубных рядов - Л. С. Персина (1989).

С целью градации состояния зубочелюстной системы (ЗЧС) от нормы к патологии детей обеих групп распределяли на подгруппы: «возрастная норма», «факторы риска», «формирующаяся аномалия», «сформированная аномалия» (Т.Ф. Виноградова, 1984).

Антропометрическое исследование проведено в группе детей со сформированными ЗЧА - 106 чел. (рис. 2). Всего измерено 147 пар К ДМ челюстей: 53 - в первом и 94 - во втором периоде смены зубов. Закономерность развития зубных рядов в норме изучали путем построения диаграмм Нам1еу-НегЬег-НегЬ$1 для каждой пары КДМ, сравнивая их с исходными.

Рис. 1. Дизайн исследования (часть I)

Рис. 2. Дизайн исследования (часть II)

При ортодонтическом лечении зубочелюстных аномалий у детей в период смены зубов придерживались этиологического и патогенетического принципов. С этой целью применяли аппаратурный и комбинированные методы лечения, а также зубное протезирование. По показаниям назначали комплекс миогимнастических упражнений, массаж альвеолярных отростков. Проксимальную сепарацию зубов проводили при дефиците места в зубном ряду, максимально сохраняя временные зубы.

Статистическая обработка результатов исследования проведена в среде Microsoft Windows ХР с применением стандартного блока программы «BioStat 2009» с использованием методов вариационной статистики: параметрического t-критерия Стьюдента; линейной корреляционной статистики Пирсона (г); -/-квадрата (%2). Графическая часть выполнена в программных приложениях «Microsoft Office Word 2003», «Microsoft Power Point 2003» для «Windows ХР».

Клинико-эпидемиологическое обследование детей выявило, что формирующиеся аномалии статистически значимо чаще наблюдались в первом периоде смены зубов (1=5,0; р=0,004). Показатели в остальных подгруппах градации состояния ЗЧС практически не различались в группах смены зубов. Показатели распространенности видов зубочелюстных аномалий статистически значимо не различались в периодах смены зубов (рис. 3).

Результаты исследования и их обсуждение

4,35%

15,65%

46,96%

И аномалии отдельных зубов

Я аномалии зубных рядов

□ аномалии окклюзии

□ сочетанные аномалии

Рис. 3. Распространенность видов ЗЧА в сменном прикусе

Результаты исследования факторов риска и признаков формирующихся аномалий зубочелюстной системы

Подгруппа детей, имеющих факторы риска развития зубочелюстных аномалий, включала 199 человек, из них 121 - первого периода смены зубов, 78 - второго (табл. 1).

Таблица 1

Частота факторов риска формирования зубочелюстных аномалий в периоде сменного прикуса

Факторы риска 6-9 лет 9-12 лет

Абс. число % Абс. число %

Наследственность 6 1,3 10 3,75

Патология беременности 34 7,36 21 7,87

Патология родов 25 5,41 19 7,12

Искусственное вскармливание 35 7,58 31 11,61

Ш-1\/ группа соматического здоровья 89 19,26 67 25,1

Нарушение функции жевания* 47 0,17 13 4,87

Нарушение функции глотания 26 5,63 11 4,12

Нарушение функции дыхания 38 8,23 23 8,61

Вредные привычки* 12 2,6 1 0,37

Кариес зубов 106 2,94 57 21,35

Дисгармоничное развитие 30 6,49 13 4,87

Нарушение речевого развития* 14 3,03 1 0,37

Всего случаев 462 100 267 100

Примечание: *р<0,05

Из данных табл. 1 следует, что статистически значимо чаще у детей в возрасте 6-9 лет наблюдались следующие факторы риска: нарушение функции жевания 0=3,9; р=0,02), нарушение функции речи (£=4,1; р=0,015), вредные привычки (1=8,0; р=0,003). «Кариес зубов» лидировал в обеих возрастных группах, однако чаще наблюдался у детей в возрасте 6-9 лет (4,48±0,33), чем в 9-12 лет (2,86±0,25; ^-3,9; р=0,02) независимо от градации состояния зубочелюстной системы.

Признаки формирующихся аномалий изучали у 169 детей, из них 104 - в первом периоде смены зубов и 65 - во втором (табл. 2).

Из данных табл. 2 следует, что только признак нарушения стираемости временных зубов чаще наблюдался у детей в первом периоде смены (1=5,2; р=0,0002). Даже при отсутствии каких-либо

начальных клинических признаков ЗЧА у каждого ребенка в возрасте 6-9 лет в среднем зафиксировано по 4 фактора риска, а в 9-12 лет -по 3. У детей из подгрупп «формирующиеся» или «сформированные аномалии» в среднем наблюдалось по 2 начальных симптома в течение всего периода смены зубов независимо от градации состояния зубочелюстной системы.

Таблица 2

Частота начальных признаков зубочелюстных аномалий в периоде сменного прикуса

Начальные признаки ЗЧА 6-9 лет 9-12 лет

Абс. число % Абс. число %

Раннее удаление временных зубов 66 31,0 27 24,12

Смещение зубов в область дефекта 45 21,13 21 18,75

Патология уздечки верхней губы 9 4,22 2 1,79

Патология уздечки языка 5 2,35 2 1,79

Нарушение фронтального перекрытия 18 8,45 15 13,39

Бугорковое трансверзальное соотношение моляров 4 1,88 5 4,46

Дефицит места для постоянных зубов 42 19,72 34 30,36

Нарушение стираемости временных зубов* 18 8,45 1 _| 0,88

Нарушение траектории прорезывания зубов 6 2,8 5 4,46

Всего случаев 213 100 112 100

Примечание:* р=0,0002

Для всех видов ЗЧА большое значение имела совокупность общих и местных факторов риска, а также их начальных симптомов (табл. 3).

Исследование показало, что связь комплекса общих факторов риска с ЗЧА усиливалась присоединением местных морфологических или функциональных факторов. Симптомокомплекс - раннее удаление временных зубов, смещение зубов в область дефекта, дефицит места в зубном ряду, нарушение функции жевания - имел сильную корреляцию со всей совокупностью зубочелюстных аномалий.

Таблица 4

Связь факторов риска и признаков формирующихся зубочелюстных аномалий с их сформированными видами у детей в период сменного прикуса

Наименование Коэффициент линейной корреляции Пирсона (г)

Ш-1\/ группа соматического здоровья 0,99*

Кариес зубов 0,94*

Нарушение функции жевания 0,82*

Раннее удаление зубов 0,8*

Дефицит места в зубном ряду 0,797*

Смещение зубов 0,77*

Патология родов 0,77*

Искусственное вскармливание 0,75*

Нарушение функции дыхания 0,74*

Нарушение функции глотания 0,71*

Патология беременности 0,7*

Дисгармоничное физическое развитие 0,696*

Вредные привычки 0,65**

Нарушение стираемости эмали временных зубов 0,51***

Нарушение речевого развития д 44* * * *

Бугорковое соотношение моляров по трансверзали д 4***»

Патология уздечки языка 0,397****

Патология уздечки верхней губы 0,39****

Примечание: *р=0,00001; * * р<0,001; * * * р<0,01; * * * * р<0,05

Анализ контрольно-диагностических моделей челюстей (31 пара) со случаями преждевременного удаления временных зубов (за год и более до их физиологической смены) предоставил возможность определить среднюю скорость перемещения зубов в область дефекта, которая составила 2,10±0,42 мм/год. Установлено, что скорость перемещения первых постоянных моляров на обеих челюстях -0,90±0,12 мм/год, а временные и однокорневые постоянные зубы перемещались в область дефекта в 1,5-2 раза быстрее, в связи с чем

его протяженность существенно сокращалась уже через 6 месяцев. Поэтому сроком преждевременного удаления молочных зубов можно считать год и менее до их физиологической смены.

Результаты антропометрического исследования лица и контрольно-диагностических моделей челюстей

Анализ параметров гармоничности лица и исследование формы профиля его нижней трети был проведен по фотографиям (54 чел.). При фотометрии выявлена зависимость между признаками тесного положения зубов и узким типом лица у детей в течение всего периода смены зубов (х2=5,37; р<0,05). Исследование профиля нижней трети лица обнаружило связь его ретрогенической формы со скученностью расположения зубов (х2=6,15; р<0,025), а также отсутствие ее между типом профиля лица и его шириной (-//=0,83 р>0,05).

Исследование структуры и динамики формирования зубных дуг в норме и при зубочелюстных аномалиях

Для изучения закономерностей развития зубных дуг в период сменного прикуса в норме для каждой пары 147 КДМ (53 - в первом и 94 - во втором периоде) построены диаграммы зубных дуг по методу На\у1еу-НегЬег-НегЬз1:, характеризующие их внешние контуры. На полученные диаграммы наносили отрезки, равные мезиодисталь-ным размерам зубов и трем (при наличии временных зубов во фронтальном отделе); определяли их сагиттальные и трансверзальные параметры.

Сагиттальные параметры. Длина верхнего зубного ряда у детей в возрасте с 6 до 7 лет увеличивалась в среднем на 4,37 мм (1=3,22; р=0,004), затем она практически не изменялась до 12 лет. Длина нижнего зубного ряда, увеличившись к 7 годам в среднем на 3,0 мм (1=2,5; р=0,02), оставалась практически неизменной до 10 лет и уменьшалась к 12 годам в среднем на 1,1 мм 0=2,8; р=0,009). Длина зубных рядов умеренно коррелировала до 12-летнего возраста, когда связь становилась сильной (г=0,9; р=0).

Передний отрезок верхнего зубного ряда увеличивался в длину к 7-8 годам в среднем на 1,04 мм (1=4,37; р=0,0002), затем к 12 годам -в среднем еще на 1,0 мм ^=4,6; р=0,0001). Длина переднего отрезка

нижнего зубного ряда увеличивалась к 8 годам в среднем на 0,7 мм (1=3,0; р=0,005), практически не изменяясь во втором периоде смены зубов. В течение первого периода смены корреляция данных параметров была умеренной (г=0,7; р=0,004), а во втором - сильной (г=0,93; р=0).

Для первого периода смены зубов средняя протяженность опорных площадок зубных рядов составила на верхней челюсти 22,78±0,13 мм, на нижней - 23,35±0,20 мм, а их разница - 0,55±0,20 мм (1=2,7; р=0,008) при умеренной корреляции (г=0,53 р=0,0002). При физиологической смене временных зубов протяженность опорных площадок верхних зубных рядов статистически значимо не изменялась, а нижних - уменьшалась к 12 годам в среднем на 1,5 мм по сравнению с восьмилетним возрастом (1=4,8; р=0). Только к 12 годам длина опорных площадок верхних зубных рядов превышала таковую у нижних рядов в среднем на 0,8 мм (1=2,6; р=0,01) при сильной корреляции (г=0,93; р=0). В возрасте 9-11 лет связь между данными параметрами отсутствовала. Эту ситуацию стабилизировало наличие первых постоянных моляров, так как боковые сегменты, включающие эти зубы и опорные площадки, коррелировали с умеренной силой (г=0,58; р=0,01).

Трансверзалъные параметры увеличивались быстрее на верхней челюсти в первом периоде сменного прикуса, основной их прирост происходил в возрасте 6-7 лет. Во втором периоде смены зубов увеличение параметров было постепенным, становясь значимым к возрасту 12 лет. Трансверзальные параметры нижнего зубного ряда, постепенно увеличиваясь с 6 до 12 лет, как бы «догоняли» верхние, а значимым скачком их прироста был возраст 8-10 лет. Ширина зубных дуг в дистальных отделах увеличивалась значительнее межклыковых параметров. Сила корреляции ширины зубных рядов в области временных и постоянных клыков в течение всего периода смены была умеренной (г=0,7, р=0). Между первыми постоянными молярами в течение всего первого периода смены также наблюдалась умеренная корреляция (г=0,52 р=0).

К окончанию периода смены зубов во всех вариантах сочетания параметров суммы мезиодистальной ширины как верхних, так и нижних резцов (81; 81) с полной длиной зубных рядов (Ь; Ь1) и дли-

ной их передних отрезков (е; е') выявлена средняя или сильная корреляция (табл. 4).

Таблица 4

Корреляция суммы мезиодисталыюй ширины верхних и нижних резцов с длиной верхних и нижних зубных рядов и их передних отрезков

Показатель 81-е 81-е' эм ЭМ' - е 81-е' 81-1 Э!" ■ 1'

г 0,81 0,69 0,58 0,56 0,78 0,76 0,69 0,62

Р 0,0002 0,003 0,02 0,03 0,0004 0,0007 0,003 0,01

Из данных табл. 4 следует, что указанные параметры коррелировали как отдельно на одной челюсти, так и на обеих; в последнем случае такую связь мы называли «перекрестной» корреляцией.

Корреляция суммы мезиодистальной ширины резцов и транс-верзальных параметров зубных дуг в первом периоде сменного прикуса выявлялась только в пределах одной челюсти, а во втором периоде наблюдалась и «перекрестная» корреляция.

Корреляция суммы ширины резцов и длины опорных площадок зубных дуг отмечалась только при наличии постоянных зубов (табл. 5).

Таблица 5

Корреляция суммы ширины верхних и нижних резцов между собой, с мезиодистальными размерами первых постоянных моляров и длиной опорных площадок зубных рядов

Параметры

г Р г Р

а - - 0,83 0,00001

Опорные площадки верхней челюсти 0,72 0,00001 0,72 0,00001

Опорные площадки нижней челюсти 0,76 0,00001 0,68 0,0001

М1 верхней челюсти 0,58 0,0002 0,53 0,001

М1 нижней челюсти 0,59 0,0002 0,49 0,003

Примечание: М[- мезиодистальная ширина первых постоянных моляров

Сумма ширины верхних резцов (81) коррелировала с длиной опорных площадок зубных рядов с большей силой, чем сумма ширины нижних резцов (81).

О степени пропорциональности ширины зубных рядов в области клыков и первых постоянных моляров свидетельствовала выявленная между этими параметрами сильная устойчивая корреляция в обоих периодах смены зубов на верхней (г=0,93; р=0 и г=0,9; р=0) и нижней (г=0,86; р=0 и г=0,9; р=0) челюстях. Умеренная «перекрестная» корреляция межклыкового расстояния верхнего зубного ряда и ширины нижнего в области первых постоянных моляров (г=0,56 р=0; г=0,63 р=0), а также межклыкового расстояния нижнего зубного ряда и ширины верхнего ряда в области первых постоянных моляров в обоих периодах смены (г=0,43 р=0,002; г=0,64 р=0) еще раз подтвердила взаимосвязь зубных рядов.

При наличии зубочелюстных аномалий сила указанных корреляция связей и пропорций постепенно ослабевала: сначала внутри одного зубного ряда, затем между ними, и в первую очередь - между сагиттальными параметрами, затем - трансверзальными.

Результаты прогнозирования величины опорных зон зубных рядов в сменном прикусе

Прогнозирование протяженности опорных площадок зубных дуг осуществляли с использованием традиционной формулы М.М. Та-naca-Muller и модифицированной нами формулы H.G. Gerlach (рац. предложение «Способ прогнозирования величины боковых сегментов зубных рядов» № 2537 от 30.03.2011 г.). Последняя оказалась точнее для прогноза протяженности опорной зоны зубных дуг челюстей: верхней - в 80%, нижней - в 82,85% и обеих - в 65,71% случаев.

У мальчиков при разнице суммы ширины верхних резцов и мезио-дистального размера верхнего первого постоянного моляра (SI-Mj в.ч.), равной от 21,7 до 23,2 мм, можно рекомендовать формулу

опорная площадка = (SI - Mi в.ч ,)+3% от SI. Так, если SI - Mib4. = 19,2-20,1 мм, то опорная площадка = (SI - Mi вя)+6%; если SI - Mi„.4. = 20,8-22,3 мм, то опорная площадка = (SI - Miв.ч)+3%; если SI - MiH.4 = 18,6-19,5 мм, то опорная площадка = (SI - Ы\пя)+6%.

У девочек - при SI - Mi„.4. = 20,3-21,7 мм на нижней челюсти можно рекомендовать формулу

опорная площадка = (SI-Mi,L4)+3%.

Для прогнозирования протяженности опорных площадок верхней челюсти следует исходить из их разницы с нижними, так как опорные площадки верхней челюсти больше, чем нижней челюсти у девочек, на 0,77±0,35 мм.

Оценка пропорциональности зубных рядов

С целью отражения окклюзионных соотношений зубных рядов был применен принцип метода J1.C. Персина (2001) для постоянного прикуса (рац. предложение «Способ оценки взаимоотношений сегментов зубных рядов в сменном прикусе» № 2538 от 30.03.2011 г.).

Определение отношения размеров центральных сегментов зубных рядов друг к другу, боковых - к центральным, а также боковых обеих челюстей в норме выявило следующие средние показатели (мм):

22,39*0,59/32,39*1,9/22,39*0,59 _ I/I класс окклюзии 6-9 лет: 22,39*0,59/28,28*1,53/22,39*0,59 по Энглю;

21,96*0,64 „„, „

6-9 лет: ---:--II/II класс окклюзии по Энглю

22,56*0,38

21,62*1,56/33,29*1,2/21,62*1,56 _ I/I класс окклюзии 9-12 лет: 21,62*1,56/29,65*1,95/21,62*1,56 по Энглю.

Исходя из средних данных величины сегментов зубных дуг можно констатировать, что индекс пропорциональности размеров центральных сегментов в возрасте 6-9 лет составил в среднем 1,14, а в 9-12 лет - 1,13. Индекс пропорциональности размеров верхних сегментов (центральный/боковые) в 6-9 лет - 1,45, а в 9-12 лет - 1,54. Индекс пропорциональности размеров нижних сегментов (центральный/боковые) в 6-9 лет равен 1,25; в 9-12 лет - 1,38. Таким образом, модифицированный нами данный метод позволил оценить размеры сегментов зубных рядов и их взаимоположение при смыкании в сменном прикусе.

Оценка пропорциональности трансверзальных параметров зубных дуг служила дифференцировке одноименных аномалий на основании выявленной сильной и умеренной корреляции между

17

их шириной в области клыков и первых постоянных моляров (рац. предложение «Способ оценки пропорциональности зубных рядов в сменном прикусе» № 2539 от 30.03.2011 г.). Полученные результаты, касающиеся трансверзальных пропорций зубных рядов в динамике, представлены в табл. 6.

Таблица 6

Индексы трансверзалъной пропорциональности зубных рядов в норме в возрастном аспекте

Трансверзальные параметры Возраст, лет 1 Р

6 7 8 9-12

5.3-6.'3 и™ (1-3'2-3) 1,65 1,6 1,59 1,570+0,006 2,7 0,045

33^3 или (4.3-3.3) 1,76 1,75 1,71 1,700±0,009 2,6 0,048

23^3 или (4.3-3.3) 2,04 2,07 2,04 2,02±0,01 1,2 0,3

или (1.3-2.3) 1,42 1,35 1,34 1,320±0,009 2,3 0,08

5.3-6.3 (1.3-2.3} 8.3-7.3 "и1И (4.3-3.3) 1,24 1,29 1,28 1,290±0,009 0,9 0,4

1.6-2.6 3.6-4.6 1,16 1,19 1,19 1,190±0,005 1,24 0,3

Данные табл. 6 подтверждают, что увеличение индексов свидетельствует о сужении зубной дуги в области клыков.

Оценка пропорциональности сагиттальных параметров основывалась на устойчивой корреляции полной длины зубных дуг в каждом возрастном периоде смены зубов в норме (табл. 7) и осуществлялась по формуле

,, , _ длина верхней зубной дуги

Индекс сагиттальной пропорциональности = -------■

длина нижней зубной дуги

Из данных табл. 7 следует, что увеличение индекса даже на 0,1 свидетельствовало о нарушении пропорциональности длины зубных дуг у детей в каждом возрастном периоде.

Таблица 7

Диапазон показателей сагиттальной пропорциональности зубных рядов в норме в возрастном аспекте

Возраст, лет Индекс, абс. число Возраст, лет Индекс, абс. число

6 0,7-1,3 10 0,96-1,07

7 0,94-1,08 11 0,94-1,10

8 0,94-1,07 12 0,96-1,13

9 0,93-1,10

Лечебно-профилактический метод устранения тесного положения зубов

Учитывая прогнозируемую длину опорных площадок, взаимоотношение сегментов, пропорции длины и ширины зубных дуг, возможности их физиологического расширения в области боковых зубов, разницу размеров коронок временных и постоянных моляров, мы определили показания к сепарации зубов при их тесном положении. Если опорная площадка по длине равна или больше имеющейся, то сепарация зубов становится возможной во фронтальном и боковых отделах зубных рядов с целью высвобождения места для прорезывающихся постоянных зубов. Если прогнозируемая протяженность опорной площадки меньше имеющейся, то в случае тесного положения фронтальных зубов возможно применение сепарации в области медиальных поверхностей временных клыков.

Преимуществом метода сепарации зубов при небольшом дефиците места в зубном ряду перед последовательным удалением комплектных временных зубов является возможность сохранения величины их опорных площадок вплоть до наступления физиологических сроков прорезывания постоянных боковых зубов, что способствует предупреждению формирования зубочелюстных аномалий на раннем этапе.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-эпидемиологическое исследование показало, что формирование зубочелюстных аномалий у детей происходит преимущественно в первом периоде смены зубов (6-9 лет), ведущими из которых являются аномалии зубных рядов.

2. Для каждого вида зубочелюстных аномалий большое значение имеет наличие нескольких общих и/или местных факторов риска, а также начальных симптомов их развития, основными из которых являются низкий уровень соматического здоровья детей; кариес зубов; нарушение функций дыхания и жевания; раннее удаление временных зубов; смещение зубов в область дефекта; дефицит места для постоянных зубов. Влияние общих факторов усиливалось присоединением местных.

3. Гармоничность зубочелюстной системы у детей в период сменного прикуса в норме обеспечивается сложным комплексом взаимосвязей параметров обеих зубных дуг, которые постепенно нарушаются при формировании зубочелюстных аномалий.

4. Выявленные линейные закономерности развития зубных дуг обосновывают дифференцированные показания к применению предложенной альтернативной методики прогнозирования протяженности их опорных зон в период постоянного прикуса.

5. С целью дифференцированного планирования лечебно-профилактических ортодонтических мер разработаны и внедрены тесты гармоничности зубных рядов по сагиттали, трансверзали и в состоянии окклюзии у детей в период сменного прикуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации лечения у детей сформированных зубочелюстных аномалий в сменном прикусе необходимы более раннее выявление, устранение и профилактика факторов риска их развития даже при отсутствии морфофункциональных признаков отклонений в зубочелюстной системе, так как выключение из патогенетической цепи одного из звеньев может ослабить влияние прочих факторов.

2. С целью профилактики развития зубочелюстных аномалий у детей в период смены зубов следует своевременно проводить замещение дефектов зубных рядов, появляющихся после раннего удаления временных зубов, даже за год до их физиологической смены.

3. Не рекомендуется удалять комплектные временные клыки с целью устранения тесного положения фронтальных зубов даже при макродентии, так как их наличие является залогом сохранения взаимосвязи изменяющихся фронтальных, трансверзальных и сагшталь-ных параметров зубных рядов для обеспечения их будущей стабильной гармонии.

4. Поскольку зубные дуги в период сменного прикуса представляют сложную систему, формируемую множеством механизмов, то и оценивать их гармоничность предпочтительнее посредством индексов отношений взаимосвязанных параметров внутри одного зубного ряда и между рядами. Для более точного прогнозирования длины опорных зон зубных рядов целесообразно применять модифицированную нами формулу H.G. Gerlach.

5. При комплексном лечении тесного положения зубов у детей в период сменного прикуса рекомендуется применение по показаниям метода проксимальной сепарации зубов после проведения дифференцированного прогноза величины опорных площадок и оценки гармоничности зубных дуг.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пирогова Е.Ю. Динамика распространенности и изменения структурного состава зубочелюстных аномалий у детей в периоде сменного прикуса // Пермский медицинский журнал. - 2011. -Т. 28. - № 3. - С. 55-59 (из перечня ВАК РФ).

2. Пирогова Е.Ю. Возможности прогнозирования величины опорной зоны зубных рядов у детей в периоде сменного прикуса // Врач-аспирант. - 2011. - № 4(47). - С. 104-108 (из перечня ВАК РФ).

3. Пирогова Е.Ю. Факторы риска и признаки формирующихся аномалий зубочелюстной системы у детей в периоде сменного прикуса / Е.Ю. Пирогова, М.А. Данилова, С.В. Захаров // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2011. - Т. X. - № 3 (38). - С. 53-57 (из перечня ВАК РФ).

4. Пирогова Е.Ю. Ортодонтические лечебно-профилактические мероприятия, сочетающиеся с частичным сошлифовыванием эмали отдельных зубов / Е.Ю. Пирогова, A.A. Соловкова // «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»: материалы межрегион. научной сессии молодых ученых. - Пермь, 2009. - С. 222-228.

5. Царькова O.A. Объем стоматологической помощи: за и против / O.A. Царькова, Ю.В. Гвоздева, Е.Ю. Пирогова // «Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине»: науч. тр. X междунар. конгресса. - М.: РУДН. - 2009. - С. 423.

6. Пирогова Е.Ю. Межпроксимальная сепарация отдельных зубов в сменном прикусе как метод устранения симптома скученного положения зубов / Е.Ю. Пирогова, О.Б. Горева, Ю.И. Убирш// «Актуальные вопросы стоматологии»: материалы всерос. науч.-практ. конф. - Уфа, 2009. - С. 234-235.

7. Пирогова Е.Ю. Определение степени влияния преждевременного удаления временных зубов на формирование зубочелюстных аномалий / Е.Ю. Пирогова, М. А. Данилова, O.A. Царькова // «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»: материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Ижевск, 2010. - С. 251-253.

8. Пирогова Е.Ю. Обоснование профилактических безаппаратурных методов лечения в сменном периоде прикуса / Е.Ю. Пирогова, Ю.И. Убирия, О.Б. Горева // «Молодые ученые - здравоохранению Урала»: материалы межрегион, науч. сессии молодых ученых 2010 года. - Пермь, 2010. - С. 195-201.

9. Пирогова Е.Ю. Оказание ортодонтической помощи детям в рамках обязательного медицинского страхования на кафедре детской стоматологии и ортодонтии ПГМА / Е.Ю. Пирогова, O.A. Царькова II «Актуальные проблемы управления здоровьем населения»: Сб. науч. тр. смеждунар. участием. - Н.Новгород, 2010. - Ч. 2. - Вып. III. -С. 193-195.

10. Пирогова ЕЮ. Прогнозирование скученного положения зубов как метод профилактики зубочелюстных аномалий / Е.Ю. Пирогова, М.А. Данилова, М.А. Королева // «Здоровье человека в XXI веке»: материалы П Рос. науч.-пракг. конф. - Казань, 2010. - Т. 1. - С.107.

Удостоверения на рационализаторские предложения:

1. «Способ прогнозирования величины боковых сегментов зубных рядов» (№ 2537 от 30.03.2011 г.; Е.Ю. Пирогова, A.A. Гирш).

2. «Способ оценки взаимоотношений сегментов зубных рядов в сменном прикусе» (№ 2538 от 30.03.2011 г.; Е.Ю. Пирогова, Н.В. Куликова).

3. «Способ оценки пропорциональности зубных рядов в сменном прикусе» (№ 2539 от 30.03.2011 г.; Е.Ю. Пирогова, М.К. Тимуршина).

На правах рукописи

ПИРОГОВА ЕКАТЕРИНА ЮРЬЕВНА

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ПЛАНИРОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ У ДЕТЕЙ В ПЕРИОД СМЕННОГО ПРИКУСА

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.10.2011 г. Формат 69x90/16. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 965

Отпечатано в издательско-полиграфическом комплексе «ОТ и ДО» 614094, г. Пермь, ул. Овчинникова, 19, тел. (342)224-47-47