Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности строения лица у взрослых с глубоким прикусом

На правах рукописи

003054Т63

Трезубов Владимир Владимирович и ФС0 ¿ии/

Особенности строения лица у взрослых с глубоким прикусом

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003054763

Работа выполнена на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П. Павлова Росздрава».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бобров Анатолий Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Хацкевич Генрих Абович доктор медицинских наук, профессор Иванова Галина Григорьевна

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Защита состоится « »_2007 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П. Павлова Росздрава» (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8), главное здание, зал заседаний Учёного Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан «___»_2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В .В. Дискал енко

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Глубокий прикус является одной из самых распространённых аномалий жевательно-речевого аппарата. По мнению Щербакова A.C. (1987) частота его встречаемости составляет - 13,%, а по данным Петровой Ю.К. (1985) - 51,0±1,4% среди всех зубочелюстных аномалий. Такое значительное распространение глубокого прикуса у взрослых следует связывать, в немалой степени, с трудностью его исправления в детском возрасте (Соловьёв М.М. с соавт., 1994; Трезубов В.Н. с соавт., 2001). А в первую очередь это объясняется наследственной природой данной аномалии (Аболмасов Н.Г., 1991; Grabowski R. е.а., 1988; Sarver D.M., 1998).

Результаты большого количества исследований свидетельствуют о том, что пик клинических проявлений глубокого прикуса приходится на подростковый и взрослый возраст - 14-15 лет и старше. Это - период полового созревания, социальной адаптации молодёжи и выбора профессии (Жулёв E.H., 1991; Фадеев P.A., 2001). Именно тогда начинает уделяться особое внимание своему внешнему виду.

Тем не менее, в отечественной и зарубежной литературе нарушения строения жевательно-речевого аппарата при данной патологии рассматриваются, в основном, у детей в молочном и сменном прикусе (Бимбас Е.С., 1994, 2005; Хорошилкина Ф.Я., 2001; Mouchamp О.Р., 1981, Lux С.е.а.) или у пожилых со значительной потерей зубов, осложнённой деформациями и сдвигом нижней челюсти (Щербаков A.C., 1987).

Успех лечения зубочелюстных аномалий и глубокого прикуса, в частности, определяется ещё на этапе диагностики. Ведущую роль в диагностике играет телерентгенография. Однако все известные методики анализа телерентгенограмм (ТРГ) обладают недостатками, связанными с отсутствием учёта индивидуальных особенностей строения лицевого скелета, либо с невозможностью точно локализовать нарушения размеров или положения каждой из челюстей.

Кроме того, в работах, посвященных диагностике глубокого прикуса, фактически не освещаются вопросы изменения лицевого скелета у взрослых молодого и среднего возраста. В то же время

систематизация этих нарушений при глубоком прикусе и глубоком резцовом перекрытии, выявление их основных клинических форм позволило бы адекватно осуществлять планирование комплексного исправления аномалий.

Что касается глубокого резцового перекрытия, то ему посвящены лишь единичные работы (Романовская А.П., 1988).

В связи с этим представляется актуальной разработка модифицированной методики расшифровки боковых телерентгенограмм (ТРГ) черепа, позволяющей проводить исчерпывающий анализ лицевого скелета, определять морфологический компонент диагноза, чётко локализовать аномалию, а следовательно формировать точную врачебную тактику. Актуальна также автоматизация данной методики, которая позволить повысит её точность и значительно сократит время диагностики. Весьма насущно уточнение и упорядочение клинических форм глубокого прикуса по патогенетическому принципу.

Следует также признать необходимой разработку методики планирования исправления зубочелюстных аномалий, которая позволяла бы достоверно прогнозировать ожидаемый результат. Подобный подход должен существенно улучшить качество аппаратурно-хирургического лечения аномалии, а также снизить процент ошибок, связанных с неправильным выбором метода операции.

В связи с вышеизложенным, перед нами была поставлена цель: совершенствование диагностики, планирования и прогнозирования его результатов у взрослых с глубоким прикусом.

Для её достижения необходимо было решить следующие задачи:

1) определить частоту встречаемости глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия у взрослых;

2) уточнить и упорядочить различные формы глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия у взрослых описанием клини-ко-рентгенологической картины каждой из них;

3) систематизировать различные клинические формы глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия у взрослых;

4) разработать модифицированную методику углублённого рентгенцефалометрического анализа лицевого скелета и профиля мягких тканей лица больных с глубоким прикусом и глубоким

резцовым перекрытием;

5) создать автоматизированные компьютерные программы диагностики, планирования врачебной тактики и прогнозирования результатов исправления глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия.

Научная новизна.

Автором уточнена частота встречаемости глубокого прикуса, глубокого резцового перекрытия и сопутствующих им зубочелюст-ных аномалий.

Впервые выработана уточнённая систематизация определённых автором клинических форм глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия у взрослых, облегчающая дифференциальную диагностику разновидностей указанных состояний.

Разработана модифицированная методика рентгеноцефаломет-рического анализа лицевого скелета и мягких тканей лица, отличающаяся от аналогов углублённой аналитической схемой, что даёт основание для уточнённого представления об изменениях строения лица.

Впервые на основе указанной методики разработана и внедрена в клиническую практику компьютерная программа «Торнадо» для анализа боковых телерентгенограмм головы, зарегистрированная в реестре программ для ЭВМ Рос АЛО (свидетельство № 2003611498 от 21 июня 2003 г.).

Впервые предложена компьютерная автоматизированная программа планирования лечения и прогнозирования лицевых изменений при аппаратурно-хирургическом методе исправления зубоче-люстных аномалий «Аквамарин», зарегистрированная в реестре программ для ЭВМ Рос АПО (свидетельство № 2003611499 от 21 июня 2003 г.).

Практическая значимость работы.

Результаты проведённого исследования имеют существенное значение для практической стоматологии. Предложенная систематизация глубокого прикуса позволяет достаточно точно определять локализацию и характер аномалии, выделить основное патогенетическое звено нарушения, уточнить дифференциальную диагностику различных клинических форм глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия, а, следовательно, более точно и адекватно построить врачебную тактику.

Разработанная методика рентгенцефалометрического анализа лица пациентов с глубоким прикусом и глубоким резцовым перекрытием легла в основу идеологического алгоритма компьютерной программы анализа боковых ТРГ черепа «Торнадо». Её применение сокращает время расшифровки ТРГ в 80-100 раз по сравнению с классическим ручным способом. Реализация её возможна специально обученным средним медперсоналом, высвобождая время и силы врача на клинический приём. Программа даёт возможность возвращаться к результатам расчётов на любом этапе лечения, сравнивать их с более поздними показателями.

Это способствует повышению точности и качества диагностики зубочелюстных аномалий у взрослых, снижению числа технологических и операторских ошибок, нередко возникающих при рутинном рентгенцефалометрическом анализе.

Использование автоматизированной компьютерной программы «Аквамарин» позволяет провести уточнённое сравнение методов выбора врачебной тактики. Кроме того, она осуществляет виртуальные (фантомные) изменения лица, происходящие при том или ином способе лечения.

Возможность представления больному (и его родителям) фоторентгенологического изображения лица с ожидаемыми после лечения изменениями позволяет найти позитивный психологический контакт с пациентами и способствует формированию стойкой мотивации больного на исправление аномалии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Особенности морфологических нарушений строения лицевого скелета у больных с различными клиническими формами глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия.

2. Возможность компьютерной дифференциальной диагностики различных клинических форм глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия, планирования их лечения и прогнозирования его результатов у взрослых.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии по стоматологии и

профильных кафедр стоматологического факультета СПбГМУ им.акад. И.ГШавлова (2004, 2006), научно-медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга (2003), научных конференциях Московского ГСМУ (2002), Рязанского ГМУ им.акад. И.П.Павлова (2001), XI Всероссийской научно-практической конференции стоматологов (2003).

Реализация работы.

Результаты исследования внедрены в практическую работу стоматологических поликлиник №№ 4, 25,33 Санкт-Петербурга, в клиническую деятельность и учебный процесс кафедр ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии и пропедевтики стоматологических заболеваний СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, а также кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ и кафедры ортодонтии

СПбИС.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Структура и объём работ.

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложений.

Работа изложена на 258 стр. машинописного текста, иллюстрирована 69 рисунками и 29 таблицами. Список литературы насчитывает 295 источников, в том числе 141 отечественных и 154 зарубежных.

Автор выражает искреннюю признательность своему научному руководителю профессору А.П.Боброву за предложенную тему, постоянную поддержку и руководство при выполнении работы, а также доктору мед. наук P.A. Фадееву, профессору В.И. Амосову, действительному члену РАМН, профессору Е.К. Гинтеру и профессору, доктору мед. наук H.H. Аболмасову за помощь и консультации по разделам ортодонтии, лучевой диагностики, медицинской генетики.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определена цель, сформулированы задачи работы, представлены элемен-

ты научной новизны и практическая значимость диссертации, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава «Обзор литературы» содержит критический анализ литературных источников по проблеме особенностей строения лицевого скелета при глубоком прикусе, диагностике его клинических форм, планировании лечения и прогнозирования его результатов. В начале главы рассматривается частота встречаемости, этиология и патогенез глубокого прикуса. Вторая часть посвящена обзору лицевых и цефалометрических признаков данной аномалии. Третья касается диагностики указанного нарушения. В заключении главы представлен раздел, описывающий возможности планирования исправления глубокого прикуса и прогнозирования его результатов.

Во второй главе «Объект и методы исследования» изложена основная методическая канва данной работы. Она заключалась в интеграции эпидемиологических, организационных, клинических, рентгенологических, аналитических, медико-генетических, антропометрических, статистических и других методов исследования, используемых при решении поставленных задач. Для реализации цели исследования применялся системный подход, в основе которого лежала разработка взаимосвязанных источников сбора информации (автоматизированных компьютерных программ), позволяющей дать объективную оценку состояния обследованных и выработать информативные и объективные критерии этой оценки.

Для реализации поставленной цели были разработаны план и программа исследования. План предусматривал организационные (составление базы данных), клинические (стоматологический статус пациента) и прочие аспекты проведения исследования.

Программа включала ведущие направления исследования и перечень результативных и метрических признаков, подлежащих изучению. Объектами наблюдения являлись:

о безвыборочный контингент населения в возрасте от 7 до 53

лет (3519 человек; 1528 муж., 1991 жен.); о взрослые пациенты с глубоким прикусом и глубоким резцовым перекрытием в возрасте от 18 до 39 лет (147 человек); архивные истории болезни пациентов с глубоким прикусом и глубоким резцовым перекрытием (79 амбулаторных карт);

о боковые телерентгенограммы головы пациентов с глубоким прикусом (142 ТРГ) и глубоким резцовым перекрытием (84 ТРГ) 226 пациентов (99 муж., 127 жен.) в возрасте от 18 до 39 лет;

о диагностические гипсовые модели челюстей больных с глубоким прикусом и глубоким резцовым перекрытием (188 пар);

о фотографии фаса и профиля лица пациентов с глубоким прикусом и глубоким резцовым перекрытием (84 пары). Нами были использованы клинические (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование), параклинические (антропометрическое изучение диагностических моделей челюстей, фотограмметрия, рентгенография, в том числе изучение боковых телерентгенограмм головы), популяционно-генетические и математические методы обследования.

Телерентгенограммы выполнялись при соблюдении следующих технических условий: напряжение 75-83 кВ; сила тока -40-60 мА; время экспозиции - 1,5 с; фильтр - 1,5 мм AI; фокусное расстояние -2 м. Максимальная доза в воздухе у поверхности кожи при получении телерентгенограмм составила 0,2 р, что не превышает значений, вызывающих опасений за здоровье пациента (В.Н. Трезубов, 1980).

Телерентгенограммы (ТРГ) были получены автором1 и дополнены рентгенограммами из архивов кафедр ортопедической стоматологии и материаловедения (зав. кафедрой - проф. В.Н.Трезубов), челюстно-лицевой и пластической хирургии (зав. кафедрой - проф. М.М.Соловьев) СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Профильные ТРГ изучались по модифицированной нами методике рентгеноцефалометрического анализа В.Н.Трезубова

- получение ТРГ проводилось на кафедре рентгенологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, консультации по рентгеноцефалометрическому анализу осуществляли зав. кафедрой рентгенологии СПбГМУ проф. В.И.Амосов и зав. кафедрой ортодонтии СПбИС - доктор мед. наук Р.А.Фадеев.

(1973, 1979). Она была автоматизирована в виде компьютерной программы «Торнадо», разработанной с нашим участием. Прогнозирование результатов исправления глубокого прикуса осуществлялось с помощью также созданной с нашим участием программы «Аквамарин».

Медико-генетический раздел работы консультировался директором Института клинической генетики Медико-генетического научного центра РАМН действительным членом РАМН, профессором Е.К. Гинтером и профессором кафедры ортопедической стоматологии Смоленской ГМА, доктором медицинских наук H.H. Аболмасовым. Совместно с последним проводились популяционно-генетические исследования.

Весь полученный цифровой материал результатов данного исследования обрабатывался методом вариационной статистики с применением программного комплекса SPSS, версия 12.01 Rus 05/06.

Методическая сущность исследования заключалась в интеграции клинического, рентгенологического, эпидемиологического, организационного, аналитически-экспертного, медико-генетического, математического и других методов исследования, используемых для решения поставленных задач. Был рассчитан ряд статистических, описательных показателей, разработаны и уточнены клинические формы рассматриваемых нарушений лицевого скелета, их лицевые, зубные, суставные признаки, созданы компьютерные программы диагностики, планирования лечения и прогнозирования его результатов. Все вышеизложенное позволило реализовать задачи исследования.

В третьей главе описаны результаты собственных исследований. Проведенное в ней распределение больных с глубоким прикусом и глубоким резцовым перекрытием в зависимости от характера соотношения первых моляров представлено на диаграммах (рис.1). Как следует из рисунка, чаще и в той, и в другой группе встречалось дистальное соотношение первых моляров (соответственно у 65,49% и 46,43% пациентов обеих групп).

Было отмечено также, что самостоятельный глубокий прикус встретился лишь у 3 человек (2,11%), а самостоятельное глубокое резцовое перекрытие у двоих (2,38%) пациентов. У остальных

обследованных глубокий прикус являлся синдромом, а глубокое резцовое перекрытие - симптомом других аномалий, усугубляя клиническую картину последних.

Выделенные в зависимости от характера соотношений первых моляров (нейтрального, мезиального и дистального) клинические формы глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия имели свои специфические особенности. Последние представлены в лицевых, зубных и рентгеноцефалометрических признаках. Эти симптомы являлись критериями дифференциальной диагностики различных форм глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия.

Нами получены подробные рентгеноцефалометрические характеристики каждой подгруппы обследованных. С их помощью уточнялся дифференциальный диагноз. Для облегчения трудоемкого рентгеноцефалометрического анализа, уточнения его и многократного сокращения времени расшифровки боковых телерентгенограмм с нашим участием была разработана компьютерная программа «ТОРНАДО». С целью выбора плана лечения, а также прогнозирования его результатов создана с нашим участием компьютерная программа «АКВАМАРИН». Последняя позволяла моделировать фото- и рентгенографические изображения профиля лица в зависимости от характера и степени воздействия на лицевой скелет, включая зубы и альвеолярные части. Обе программы успешно проявили себя при диагностике, планировании лечения и прогнозировании его результатов у больных с глубоким прикусом и глубоким резцовым перекрытием.

Был проведен также клинико-генетический анализ в рамках популяционного исследования. Данные о распределении глубокого резцового перекрытия и глубокого прикуса по возрасту и полу представлены на рисунках 2 и 3 в виде гистограмм с 95%-ными доверительными интервалами. Анализировались также родословные 63 пробандов с расчетом оценки наследуемости (И2). Последняя составила 0,778 ± 0,068. Это означало, что характер вертикального соотношения передних зубов на 78% обусловлен генетическими факторами. А остальные 22% составляет вклад средовых факторов. Рассчитанная путем полного отбора величина повторного риска появления глубокого прикуса у детей при наличии такой же

А. Глубокий прикус 93

О нейтральное □ мезиальное И дистальное

х 3 х

0 ¡5

1 о

Т 5 §

10 о

Соотн. перв. моляров

Б. Глубокое резцовое перекрытие

60-, 40 20 0

39 33 * О нейтральное в мезиальное В дистальное

12 гШ

\/А ж+

Соотн.перв. моляров

Рис. Распределение больных с глубокими прикусом (А) и резцовым перекрытием (Б) в зависимости от характера соотношения первых моляров.

аномалии у одного из родителей (брак типа «болен - здоров») составила 36,4 ± 14,0%.

В четвертой заключительной главе «Обсуждение полученных данных» проводится анализ и синтез наиболее значимых результатов исследования. В частности, глубокое резцовое перекрытие, отнесенное В.Н.Трезубовым (1994) к переходным прикусам, премор-бидному состоянию, является таковым лишь сочетаясь с ортогна-тическим прикусом. Во всех остальных формах оно представляет собой симптом, усугубляющий сопутствующие ему аномалии. Это должно вызывать настороженность стоматологов по отношению к глубокому резцовому перекрытию.

По всей вероятности, рассматриваемые состояния были обусловлены вертикальным зубоальвеолярным перемещением

переднего отдела верхней челюсти с инфраокклюзией передних верхних зубов. Кроме того в подгруппах с дистальным и мезиаль-ным соотношением первых моляров это определялось также и суп-раокклюзией нижних передних зубов.

Наиболее часто глубокий прикус (глубокое резцовое перекрытие) с нейтральным или дистальным соотношением первых моляров (I, II классы Энгла) сопровождались нижними микро- и рет-рогнатией. Реже при глубоком прикусе имели место верхняя макро-гнатия, нижняя микрогнатия, а также сочетанная и комбинированная аномалия в виде верхней макрогнатии с нижней микро- и рет-рогнатией. Глубокий же прикус (глубокое резцовое перекрытие), сочетающийся с мезиальным соотношением первых моляров (III класс Энгла характеризовался наличием верхних микрогнатии и/или ретрогнатии, а также нижних макро- и прогнатии.

Следует отметить, что аномалии, сопровождающие глубокий прикус, при глубоком резцовом перекрытии реже имеют место и менее ярко выражены. Что касается аномалий апикальных базисов челюстей, то при нейтральном и дистальном соотношении первых моляров, отмечалось как вентральное, так и дорзальное их положение (как на верхней, так и на нижней челюсти). Определено также в ряде случаев укорочение апикального базиса нижней челюсти.

Что касается мезиального соотношения первых моляров, то при нем имело место заднее положение верхнего и переднее положение нижнего апикальных базисов, а также сочетание этих состояний друг с другом и с укорочением апикального базиса верхней челюсти. Если при нейтральном соотношении моляров наблюдались задние наклоны верхней и нижней челюсти (в сочетании и отдельно для нижней челюсти), то для дистального и мезиального соотношений характерны как передние наклоны верхней (иногда в сочетании с задним наклоном нижней челюсти) и нижней челюстей, так и задние наклоны верхней и нижней челюсти (отдельно и в сочетании).

В связи с этим разработанная классификация глубоких прикуса и резцового перекрытия по своей сути получилась морфо-патогенетической с акцентом на морфологический компонент. Дело в том, что сегодня трудно дать однозначный ответ на вопрос: «Что

является причиной, а что следствием: аномалии, сопутствующие глубокому прикусу, или сам глубокий прикус?». Скорее всего - это сопровождающие и взаимно усугубляющие друг друга нарушения. Существующее в ортодонтии мнение о разнообразном сочетании аномалий лицевого скелета проливает свет на природу этой комплексности. Поэтому изолированные или автономные формы аномалий настолько редки, что скорее являются исключением из правил. Определение «синдром глубокого прикуса», применено нами не только для того, чтобы считать его именно синдромом других аномалий, но и чтобы отличать от самостоятельной формы глубокого прикуса, подчеркнув тем самым его несамостоятельность.

Можно резюмировать также, что вертикальное взаимоотношение передних зубов в значительной степени детерминировано генетически. При достижении же определенного порогового значения наследственных факторов, что клинически проявляется в виде глубокого резцового перекрытия, главную роль в развитии глубокого прикуса начинают играть средовые причины, которые могут усиливать или ослаблять их эффект. При этом у индивидов с определенным сочетанием наследственных особенностей глубокий прикус возникает раньше, чаще и при меньшем их воздействии. Из этого следует, что проявление фактора наследственности не является неизбежным, а лишь подчеркивает важность и необходимость проведения целенаправленной, своевременной профилактики у детей групп риска.

ВЫВОДЫ

1. В рамках популяционного исследования безвыборочного контингента 3519 человек (1528 мужчин и 1991 женщин) в возрасте от 7 до 50 лет и старше было определено, что глубокий прикус встретился у 11,2 % из них (394 человека), а глубокое резцовое перекрытие - ещё у 17,68% (622 человека). Удельный вес глубокого прикуса среди всех пациентов с аномалиями составил по нашим подсчётам - 33,38%, глубокого резцового перекрытия - 52,7%. При этом глубокий прикус и глубокое резцовое перекрытие чаще сочетались с дистальным прикусом (58,41%), реже - с нейтральным соотношением первых моляров (24,33%), ещё реже - с мезиальным прикусом (17,26%).

2. Детальное клиннко-рентгенологическое исследование 226 пациентов (99 мужчин и 127 женщин) в возрасте от 18 до 39 лет позволило разработать уточнённую систематизацию различных клинических форм глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия у взрослых, предназначенную для клинического использования при дифференциальной диагностике и планировании врачебной тактики. Согласно созданной морфо-патогенетической классификации самостоятельные глубокий прикус и глубокое резцовое перекрытие являются исключением из правил.

Среди нозологических форм значительно преобладают синдромологический (97,89%) и симптоматический (97,62%) варианты.

3. Наиболее характерными нарушениями, формирующими глубокий прикус с нейтральным соотношением первых моляров, являются нижние микро- и ретрогнатия (52,63%) и задний наклон нижней челюсти (26,32%).

Вероятными причинами формирования глубокого резцового перекрытия при соотношении первых моляров по I классу Энгля были нижняя ретрогнатия (42,42%), переднее положение апикальных базисов верхней и нижней челюсти (39,39%), задний наклон верхней и нижней челюстей (24,24%).

4. Для сочетания глубокого и дистального прикусов специфичными являлись сопутствующие нижние микро- и ретрогнатия (38,71%), переднее положение апикальных базисов верхней и нижней челюсти (26,88%) и задние наклоны верхней и нижней челюсти (21,51%).

Для аналогичной клинической формы глубокого резцового перекрытия также типичны нижние микро- и ретрогнатия (48,72%), заднее положение апикальных базисов верхней и нижней челюсти ( 15,39%) и задние наклоны верхней и нижней челюстей (7,71%).

5. Сочетанию глубокого и мезиального прикусов типичны следующие сопутствующие, а возможно - формирующие нарушения: верхние микро- и ретрогнатия (77,78%), переднее положение апикального базиса нижней челюсти (40,74%) и её задний наклон (21,51%).

Комбинацию глубокого резцового перекрытия и мезиального прикуса чаще сопровождали верхняя ретрогнатия (25%), и нижняя

макрогнатия (25%), заднее положение апикального базиса нижней челюсти (33,34%), передние и задние наклоны верхней и нижней челюсти (33,34%).

6. При нашем участии разработана модифицированная и уточнённая методика углублённого анализа, включающая 47 антропометрических точек, 16 цефалометрических плоскостей, 62 угловых, 35 линейных и 15 относительных антропометрических параметров, использующая логический комплекс взаимодополняющих и взаимоисключающих измерений, что обеспечивает повышение качества дифференциальной диагностики клинических форм глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия, уточняет локализацию аномалии и её патогенетические звенья.

7. Для исключения технологических и операторских ошибок при диагностике глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия, а также значительной экономии времени расшифровки телерентгенограммы (в 80-100 раз) создана и внедрена в практику формализованная идеологическая составляющая автоматизированной компьютерной программы рентгеноцефалометрического анализа, позволяющая кроме того формировать предварительную формулу диагноза. Она зарегистрирована в реестре программ Рос АПО 21.06.2003 г. за № 2003611498 под названием «ТОРНАДО».

8. С целью уточнения планирования лучения и прогнозирования результатов исправления глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия разработана формализованная идеологическая составляющая автоматизированной компьютерной программы, в основу которой заложены выявленные закономерности изменений мягких тканей лица, в ответ на заданные перемещения фрагментов лицевого скелета, в зависимости от клинической формы аномалии, степени её выраженности и места проведения реконструктивной операции. Данная программа зарегистрирована в реестре программ РосАПО 21.06.2003 г. за № 2003611499 под названием «АКВАМАРИН».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование предложенной морфо-патогенетической систематизации клинических форм глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия даст возможность ортодонтам и челюстно-лицевым хирургам уточнять дифференциальную диагностику

указанных вариантов аномалий.

2. Обнаруженные и описанные в работе лицевые, зубные, суставные, рентгеноцефалометрические признаки различных клинических форм глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия дают предпосылки для разработки уточнённого метода выбора врачебной тактики, направленной на устранение указанных состояний.

3. Вертикальное взаимоотношение передних зубов в значительной степени детерминировано генетически. При достижении же определённого порогового значения в действии наследственных факторов, что клинически проявляется в виде глубокого резцового перекрытия, главную роль в развитии глубокого прикуса начинают играть средовые причины, которые могут усиливать или ослаблять их эффект. При этом у индивидов с определённым сочетанием наследственных особенностей глубокий прикус возникает раньше, чаще и при меньшем их воздействии. Поэтому появление фактора наследственности не является неизбежным, а лишь подчёркивает важность и необходимость проведения целенаправленной, своевременной профилактики у детей групп риска.

4. Глубокое перекрытие в самостоятельном виде (при переходной форме ортогнатического прикуса) не требует исправления, если не блокирует сагиттальные движения нижней челюсти и при интактности зубных рядов. Являясь же симптомом сопутствующих аномалий, оно усугубляет клиническую картину последних, и наряду с ними требует исправления. Морфологические и функциональные нарушения при глубоком резцовом перекрытии выражены менее ярко, чем в аналогичных формах глубокого прикуса. Для него характерно наличие большего числа нормальных показателей, чем для глубокого прикуса.

5. Использование модифицированной нами методики рентгеноцефалометрического анализа, содержащей комплекс взаимодополняющих и взаимоисключающих параметров, позволяет уточнять диагностику различных клинических форм глубокого прикуса и других аномалий, определить основную локализацию нарушения строения, а, следовательно, построить адекватную врачебную тактику их исправления.

б.Разработанная с нашим участием автоматизированная методика указанного выше рентгеноцефалометрического анализа, компьютерная программа ТОРНАДО значительно сокращает время расшифровки боковых телерентгенограмм головы и позволяет снизить число технологических и операторских ошибок при этом.

7.Применение разработанной с нашим участием методики прогнозирования лицевых изменений при проведении аппаратур-но-хирургического исправления зубочелюстных аномалий у взрослых, а также построенной на её основе компьютерной программы АКВАМАРИН сможет повысить точность прогноза результатов лечения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Трезубов В.Н., Фадеев P.A., Трезубов В.В.

Прикладное значение антропологии для диагностики зубочелюстных аномалий // Сборник научных работ, посвящённых 10-летию стоматологического факультета РГМУ им.акад.И.П.Павлова «Реабилитация больных с различной стоматологической патологией», Рязань, 2001, с. 167-171.

2. Фадеев P.A., Трезубов В.В.

Особенности строения лица при глубоком прикусе и глубоком резцовом перекрытии. Деп. В ГЦ НМБ за № Д - 26680 от 10.01.2001 г.

3. Трезубов В.Н., Соловьёв М.М., Фадеев P.A., Трезубов В.В. Планирование и прогнозирование исхода комплексного лечения зубочелюстных аномалий у взрослых // Панорама ортопедической стоматологии.-2002, №1.-с. 26-30.

4. Трезубов В.Н., Фадеев P.A., Трезубов В.В.

Разработка современных методов диагностики зубочелюстных аномалий у взрослых // Мат. IX Всеросс. научно-практ. конференции и труды УП съезда Стоматологической Ассоциации России. М. 2002, с. 218-220.

5. Трезубов В.Н., Фадеев P.A., Дмитриева О.В., Трезубов В.В. Использование цифровых фотографий в диагностике зубочелюстных

аномалий // Мат. IX Всеросс. научно-практ. конференции и труды VII съезда стоматологической ассоциации России. М. 2002, с.221-222.

6. Трезубов В.Н., Фадеев P.A., Дмитриева О.В., Трезубов В.В., Резникова И.О.

Диагностические, прогностические, терапевтические и обучающие компьютерные программы, используемые в работе кафедры ортопедической стоматологии // Сборник трудов МГМСМУ «Актуальные проблемы стоматологии» М., 2002, с.37-39.

7. Трезубое В.Н., Фадеев P.A., Трезубов В.В.

Комплексный подход к лечению взрослых с зубочелюстными аномалиями // Клиническая стоматология. - 2002. -№2. - с.54-58.

8. Трезубов В.Н., Бобров А.П., Фадеев P.A., Трезубов В.В. с соавт. Программа анализа зубочелюстных аномалий (ТОРНАДО)

(№2003911498) // Инф. бюллетень офиц. регистрации программ для ЭВМ, баз данных и типология интегральных микросистем РосАПО. М; 2003, №4, с.47.

9. Трезубов В.Н., Соловьёв М.М., Бобров А.П., Фадеев P.A., Трезубов В.В. с соавт.

Программа прогнозирования результатов аппаратурно-хирургического лечения зубочелюстных аномалий (АКВАМАРИН) (№ 2003911499) // Инф. бюллетень официальной регистрации программ для ЭВМ, баз данных и типология интегральных микросистем РосАПО. М. -2003. №4, с.48

10. Трезубов В.Н., Соловьёв М.М., Фадеев P.A., Трезубов В.В. с соавт. Совершенствование автоматизированных методов диагностики, планирования, лечения зубочелюстных аномалий и прогнозирования его результатов // Материалы X и XI Всеросс. Научно-практ.конф.; Труды VIII съезда стомат.ассоциации России. М. 2003, с. 228-230.

11. Трезубов В.Н., Фадеев P.A., Трезубов В.В.

Особенности строения лица при глубоком прикусе у взрослых // Па-родонтология, 2004.-№1, с. 70-71.

12. Трезубов В.Н., Фадеев P.A., Барчукова О.В., Трезубов В.В. с соавт. Система комплексной диагностики зубочелюстных аномалий, планирования их исправления и прогнозирования исхода лечения // Учёные записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, 2005.- том XII. -№2. - с.27-28.

13. Трезубов В.Н., Фадеев P.A., Трезубов В.В.

Глава 4. Рентгеноцефалометрическая характеристика лица при различных зубочелюстных аномалиях // В кн. Трезубова В.Н., Фадеева P.A. «Планирование и прогнозирование лечения больных с зубочелюстными аномалиями»: Учеб. пособ. для послевуз. образования. - М.: МЕДпресс-информ, 2005,- с.101-134.

14. Аболмасов H.H., Трезубов В.В.

Клинико-генетический анализ глубокого прикуса, оценка повторного риска, возможности профилактики и лечения // Институт стоматологии, 2005.-№1. -с.62-64.

15. Фадеев P.A., Трезубов В.В.

Особенности строения лица при глубоком резцовом перекрытии у взрослых и подростков по данным рентгеноцефалометрических исследований //Стоматология 2006. - №6.- с.33-35.

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 28.12.2006 Усл. печ. л. 1,25 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 713/06 197089, Санкт - Петербург, ул. Л. Толстого 6/8 Издательство СПбГМУ

Актуальность исследования. Глубокий прикус является одной из самых распространённых аномалий жевательно-речевого аппарата. По мнению Щербакова A.C. (1987) частота его встречаемости составляет - 13,%, а по данным Петровой Ю.К. (1985) - 51,0±1,4% среди всех зубочелюстных аномалий. Такое значительное распространение глубокого прикуса у взрослых следует связывать, в немалой степени, с трудностью его исправления в детском возрасте (Соловьёв М.М. с соавт., 1994; Трезубов В.Н. с соавт., 2001). А в первую очередь это объясняется наследственной природой данной аномалии (Аболмасов Н.Г., 1991; Grabowski R. е.а., 1988; Sarver D.M., 1998).

Результаты большого количества исследований свидетельствуют о том, что пик клинических проявлений глубокого прикуса приходится на подростковый и взрослый возраст -14-15 лет и старше. Это - период полового созревания, социальной адаптации молодёжи и выбора профессии (Жулёв E.H., 1991; Фадеев P.A., 2001). Именно тогда начинает уделяться особое внимание своему внешнему виду.

Тем не менее, в отечественной и зарубежной литературе нарушения строения жевательно-речевого аппарата при данной патологоии рассматриваются, в основном, у детей в молочном и сменном прикусе (Бимбас Е.С., 1994,2005; Хорошилкина Ф.Я., 2001; Mouchamp O.P., 1981, Lux С.е.а.) или у пожилых со значительной потерей зубов, осложнённой деформациями и сдвигом нижней челюсти (Щербаков A.C., 1987).

Успех лечения зубочелюстных аномалий и глубокого прикуса, в частности, определяется ещё на этапе диагностики. Ведущую роль в диагностике играет телерентгенография. Однако все известные методики анализа телерентгенограмм (ТРГ) обладают недостатками, связанными с отсутствием учёта индивидуальных особенностей строения лицевого скелета, либо с невозможностью точно локализовать нарушения размеров или положения каждой из челюстей.

Кроме того, в работах, посвящённых диагностике глубокого прикуса, фактически не освещаются вопросы изменения лицевого скелета у взрослых молодого и среднего возраста. В то же время систематизация этих нарушений при глубоком прикусе и глубоком резцовом перекрытии, выявление их основных клинических форм позволило бы адекватно осуществлять планирование комплексного исправления аномалий.

Что касается глубокого резцового перекрытия, то ему посвящены лишь единичные работы (Романовская А.П., 1988).

В связи с этим представляется актуальной разработка модифицированной методики расшифровки боковых телерентгенограмм (ТРГ) черепа, позволяющей проводить исчерпывающий анализ лицевого скелета, определять морфологический компонент диагноза, чётко локализовать аномалию, а следовательно формировать точную врачебную тактику.

Актуальна также автоматизация данной методики, которая позволить повысит её точность и значительно сократит время диагностики. Весьма насущно уточнение и упорядочение клинических форм глубокого прикуса по патогенетическому принципу.

Следует также признать необходимой разработку методики планирования исправления зубочелюстных аномалий, которая позволяла бы достоверно прогнозировать ожидаемый результат. Подобный подход должен существенно улучшить качество аппаратурно-хирургического лечения аномалии, а также снизить процент ошибок, связанных с неправильным выбором метода операции.

В связи с вышезложенным, перед нами была поставлена цель: совершенствование диагностики, планирования)^ прогнозирования его результатов у взрослых с глубоким прикусом.

Для её достижения необходимо было решить следующие задачи:

1) определить частоту встречаемости глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия у взрослых;

2) уточнить и упорядочить различные формы глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия у взрослых описанием клинико-рентгенологической картины каждой из них;

3) систематизировать различные клинические формы глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия у взрослых;

4) разработать модифицированную методику углублённого рентгенцефалометрического анализа лицевого скелета и профиля мягких тканей лица больных с глубоким прикусом и глубоким резцовым перекрытием;

5) создать автоматизированные компьютерные программы диагностики, . планирования врачебной тактики и прогнозирования результатов исправления глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия.

Научная новизна.

Автором уточнена частота встречаемости глубокого прикуса, глубокого резцового перекрытия и сопутствующих им зубочелюстных аномалий.

Впервые выработана уточнённая систематизация определённых автором клинических форм глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия у взрослых, облегчающая дифференциальную диагностику разновидностей указанных состояний.

Разработана модифицированная методика рентгеноцефалометрического анализа лицевого скелета и мягких тканей лица, отличающаяся от аналогов углублённой аналитической схемой, что даёт основание для уточнённого представления об изменениях строения лица.

Впервые на основе указанной методики разработана и внедрена в клиническую практику компьютерная программа «Торнадо» для анализа боковых телерентгенограмм головы, зарегистрированная в реестре программ для ЭВМ Рос АПО (свидетельство № 2003611498 от 21 июня 2003 г.).

Впервые предложена компьютерная автоматизированная программа планирования лечения и прогнозирования лицевых изменений при аппаратурно-хирургическом методе исправления зубочелюстных аномалий «Аквамарин», зарегистрированная в реестре программ для ЭВМ

Рос АПО (свидетельство № 2003611499 от 21 июня 2003 г.).

Практическая значимость работы.

Результаты проведённого исследования имеют существенное значение для практической стоматологии. Предложенная систематизация глубокого прикуса позволяет достаточно точно определять локализацию и характер аномалии, выделить основное патогенетическое звено нарушения, уточнить дифференциальную диагностику различных клинических форм глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия, а, следовательно, более точно и адекватно построить врачебную тактику.

Разработанная методика рентгенцефалометрического анализа лица пациентов с глубоким прикусом и глубоким резцовым перекрытием легла в основу идеологического алгоритма компьютерной программы анализа боковых ТРГ черепа «Торнадо». Её применение сокращает время расшифровки ТРГ в 80-100 раз по сравнению с классическим ручным способом. Реализация её возможна специально обученным средним медперсоналом, высвобождая время и силы врача на клинический приём. Программа даёт возможность возвращаться к результатам расчётов на любом этапе лечения, сравнивать их с более поздними показателями.

Это способствует повышению точности и качества диагностики зубочелюстных аномалий у взрослых, снижению числа технологических и операторских ошибок, нередко возникающих при рутинном рентгенцефалометрическом анализе.

Использование автоматизированной компьютерной программы «Аквамарин» позволяет провести уточнённое сравнение методов выбора врачебной тактики. Кроме того, она осуществляет виртуальные (фантомные) изменения лица, происходящие при том или ином способе лечения.

Возможность представления больному (и его родителям) фоторентгенологического изображения лица с ожидаемыми после лечения изменениями позволяет найти позитивный психологический контакт с цациентами и способствует формированию стойкой мотивации больного на исправление аномалии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Особенности морфологических нарушений строения лицевого скелета у больных с различными клиническими формами глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия.

2. Возможность компьютерной дифференциальной диагностики различных клинических форм глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия, планирования их лечения и прогнозирования его результатов у взрослых.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии по стоматологии и профильных кафедр стоматологического факультета СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова

2004,2006), научно-медицинского общества стоматологов Санкт

Петербурга (2003), научных конференциях Московского ГСМУ (2002),

Рязанского ГМУ им.акад. И.П.Павлова (2001), XI Всероссийской научно8 практической конференции стоматологов (2003).

Реализация работы.

Результаты исследования внедрены в практическую работу стоматологических поликлиник №№ 4,25,33 Санкт-Петербурга, в клиническую деятельность и учебный процесс кафедр ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии и пропедевтики стоматологических заболеваний СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, а также кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ и кафедры ортодонтии СПбИС.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Структура и объём работ.

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложений.

выводы

1. В рамках популяционного исследования безвыборочного контингента 3519 человек (1528 мужчин и 1991 женщин) в возрасте от 7 до 50 лет и старше было определено, что глубокий прикус встретился у 11,2 % из них (394 человека), а глубокое резцовое перекрытие - ещё у 17,68% (622 человека). Удельный вес глубокого прикуса среди всех пациентов с аномалиями составил по нашим подсчётам - 33,38%, глубокого резцового перекрытия — 52,7%. При этом глубокий прикус и глубокое резцовое перекрытие чаще сочетались с дистальным прикусом (58,41%), реже — с нейтральным соотношением первых моляров (24,33%), ещё реже — с мезиальным прикусом (17,26%).

2. Детальное кжнико-рентгенологическое исследование 226 пациентов (99 мужчин и 127 женщин) в возрасте от 18 до 39 лет позволило разработать уточнённую систематизацию различных клинических форм глубокого резцового перекрытия у взрослых, предназначенную для клинического использования при дифференциальной диагностике и планировании врачебной тактики. Согласно созданной морфо-патогенетической классификации самостоятельные глубокий прикус и глубокое резцовое перекрытие являются исключением из правил. Среди нозологических форм значительно преобладают синдромологический (97,89%) и симптоматический (97,62%) варианты.

3. Наиболее характерными нарушениями, формирующими глубокий прикус с нейтральным соотношением первых моляров, являются нижние микро- и ретрогнатия (52,63%) и задний наклон нижней челюсти (26,32%).

Вероятными причинами формирования глубокого резцового перекрытия при соотношении первых моляров по I классу Энгля были нижняя ретрогнатия (42,42%), переднее положение апикальных базисов верхней и нижней челюсти (39,39%), задний наклон верхней и нижней челюстей (24,24%).

4. Для сочетания глубокого и дистального прикусов специфичными являлись сопутствующие нижние микро- и ретрогнатия (38,71%), переднее положение апикальных базисов верхней и нижней челюсти (26,88%) и задние наклоны верхней и нижней челюсти (21,51%).

Для аналогичной клинической формы глубокого резцового перекрытия также типичны нижние микро- и ретрогнатия (48,72%), заднее положение апикальных базисов верхней и нижней челюсти ( 15,39%) и задние наклоны верхней и нижней челюстей (7,71%).

5. Сочетанию глубокого и мезиального прикусов типичны следующие сопутствующие, а возможно - формирующие нарушения: верхние микро-и ретрогнатия (77,78%), переднее положение апикального базиса нижней челюсти (40,74%) и её задний наклон (21,51 %).

Комбинацию глубокого резцового перекрытия и мезиального прикуса чаще сопровождали верхняя ретрогнатия (25%), и нижняя макрогнатия (25%), заднее положение апикального базиса нижней челюсти (33,34%), передние и задние наклоны верхней и нижней челюсти (33,34%).

6. При нашем участии разработана модифицированная и уточнённая методика углублённого анализа, включающая 47 антропометрических точек, 16 цефалометрических плоскостей, 62 угловых, 35 линейных и 15 относительных антропометрических параметров, использующая логический комплекс взаимодополняющих и взаимоисключающих измерений, что обеспечивает повышение качества дифференциальной диагностики клинических форм глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия; уточняет локализацию аномалии и её патогенетические звенья.

7. Для исключения технологических и операторских ошибок при диагностике глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия, а также значительной экономии времени расшифровки телерентгенограммы (в 80-100 раз) создана и внедрена в практику формализованная идеологическая составляющая автоматизированной компьютерной программы рентгеноцефалометрического анализа, позволяющая кроме того формировать предварительную формулу диагноза. Она зарегистрирована в реестре программ Рос АПО 21.06.2003 г. за № 2003611498 под названием «ТОРНАДО».

8. - С целью уточнения планирования лучения и прогнозированш1 результатов исправления глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия разработана формализованная идеологическая составляющая автоматизированной компьютерной программы, в основу которой заложены выявленные закономерности изменений мягких тканей лица, в ответ на заданные перемещения фрагментов лицевого скелета, в зависимости от клинической формы аномалии, степени её выраженности и места проведения реконструктивной операции. Данная программа зарегистрирована в реестре программ РосАПО 21.06.2003 г. за № 2003611498 под названием «АКВАМАРИН».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование предложенной морфо-патогенетической систематизации клинических форм глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия даст возможность ортодонтам и челюстно-лицевым хирургам уточнять дифференциальную диагностику указанных вариантов аномалий.

2. Обнаруженные и описанные в работе лицевые, зубные, суставные, рентгеноцефалометрические признаки различных клинических форм глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия дают предпосылки для разработки уточнённого метода выбора врачебной тактики, направленной на устранение указанных состояний.

3. Вертикальное взаимоотношение передних зубов в значительной степени детерминировано генетически. При достижении же определённого порогового значения в действии наследственных факторов, что клинически проявляется в виде глубокого резцового перекрытия, главную роль в развитии глубокого прикуса начинают играть средовые причины, которые могут усиливать или ослабля ть их эффект. При этом у индивидов с определённым сочетанием наследственных особенностей глубокий прикус возникает раньше, чаще и при меньшем их воздействии. Поэтому появление фактора наследственности не является неизбежным, а лишь подчёркивает важность и необходимость проведения целенаправленной, своевременной профилактики у детей групп риска.

4. Глубокое перекрытие в самостоятельном виде (при переходной форме ортогнатического прикуса) не требует исправления, если не блокирует сагиттальные движения нижней челюсти и при интактности зубных рядов. Являясь же симптомом сопутствующих аномалий, оно усугубляет клиническую картину последних, и наряду с ними требует исправления. Морфологические и функциональные нарушения при глубоком резцовом перекры тии выражены менее ярко, чем в анологичных формах глубокого прикуса. Для него характерно наличие большего числа нормальных показателей, чем для глубокого прикуса.

5. Использование модифицированной нами методики рентгеноцефалометрического анализа, содержащей комплекс взаимодополняющих и взаимоисключающих параметрит, позволяет уточнять диагностику различных клинических форм глубокого прикуса и других аномалий, определить основную локализацию нарушения строения, а, следовательно, построить адекватную врачебную тактику их исправления.

6. Разработанная с нашим участием автоматизированная методика указанного выше рентгеноцефалометрического анализа, компьютерная программа ТОРНАДО значительно сокращает время расшифровки боковых телерентгенограмм головы и позволяет снизить

187 число технологических операторских ошибок при этом.

7. Применение разработанной с нашим участием методики прогнозирования лицевых изменений при проведении аппаратурйо-хирургического исправления зубочелтостных аномалий у взрослых, а также построенной на её основе компьютерной программы АКВАМАРИН сможет повысить точность прогноза результатов лечения.