Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Принципы диагностики и дифференцированное лечение острого тяжелого панкреатита в ферментативной фазе

На правах рукописи

Дунаевская Светлана Сергеевна

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ (КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14 (11 17 - -хштупгия

- ----- - ■ ---г 1 ---

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

25 СЕН 2014

О1

Красноярск - 2014

005552783

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, профессор Винник Юрий Семенович

Официальные оппоненты:

Ачкасов Евгений Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор

кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Штофин Сергей Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ

ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»

Минздрава России, заведующий кафедрой общей хирургии

Куликов Леонид Константинович - доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия

последипломного образования» Минздрава России, заведующий кафедрой

хирургии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_» _2014 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1 и на сайте http://krasgmu.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 года.

Ученый секретарь диссертационного Кочетова Людмила

совета, кандидат медицинских наук, Викторовна

доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Ежегодно отмечается увеличение показателя заболеваемости острым панкреатитом на 15-20%, при этом в структуре заболеваемости возрастает доля тяжелых форм с 10% случаев до 20% (Ермолов A.C., 2013; Кубышкин В.А., 2009; Савельев B.C., 2008; Imrie С., 2002). Летальность при тяжелом остром панкреатите в ферментативную и реактивную фазы заболевания сохраняется на уровне 20%. Основными причинами «ранней смерти» по-прежнему являются панкреатогенный шок и полиорганная недостаточность (Ачкасов Е.Е. с соавт., 2013; Благовестнов Д.А.'с соавт., 2004; Багненко С.Ф. с соавт., 2006; Афанасьев А.Н. с соавт., 2010).

Успех консервативного лечения, так называемая «концепция обрыва панкреонекроза», эффективна при своевременно начатой терапии, в период обратимых патологических изменений. Задачей ранней интенсивной терапии в ферментативную фазу является ограничение зоны некроза и предупреждение инфицирования патологического очага (Гостищев В.К. с

____ 1ЛЛ'). Т Г__________TT Т Г ______ ОПЛЛ. TT.ÍT____________X /-»г» . _ _____ ^лл л

v-Оав)., ¿uuj, хуулилов ji.iv. с шны., ¿uu?, Дииривильскии i^.jr. с сиавт., ¿иин;

Григорьев Е.Г. с соавт., 2010; Ahmad H.A. et al., 2011).

Известно, что тяжесть течения острого панкреатита определяется не только объемом поражения поджелудочной железы и длительностью действия этиологического фактора, но и состоянием редокс-гомеостаза и иммунологической напряженности организма (Винник Ю.С. с соавт., 2002; Leung P.S. et al., 2009; Col С. et al., 2010). Редокс-зависимые механизмы и функциональная активность нейтрофилов определяются по способности к генерации активных форм кислорода (АФК). Одним из перспективных методов регистрации продукции АФК является хемилюминесцентный анализ (Белакина Н.С., 2004, Савченко A.A., 2010).

Иммунологическая депрессия, развивающаяся при тяжелом остром панкреатите (ТОП), в основном затрагивает клеточное звено иммунитета, вызывая снижение количества Т-хелперов и в меньшей степени Т-супрессорно-цитотоксических клеток, и регистрируется уже в первые часы заболевания. Угнетение клеточного звена иммунитета обусловлено апоптозом периферических лимфоцитов. Иммунологический прогноз заболевания определяется выраженностью дисбаланса показателей иммунологического профиля (Ермолов A.C., 2013; Y. Takeyama и соавт., 2008).

В ранней диагностике ТОП наиболее чувствительным инструметальным маркером, определяющим площадь и глубину зоны некроза, вовлеченность парапанкреатических структур, является компьютерная томография с боллюсным усилением. Диагностическая ценность исследования приближается к 98%, в то время как ложноотрицательная картина при ультразвуковой диагностике имеет место в 33,3% случаев (Гальперин Э.И., 2005, Дюжева Т.Г., 2013).

Большинство зарубежных и отечественных авторов полагают, что лечение тяжелого острого панкреатита должно начинаться с

патогенетической консервативной терапии (Андрющенко Д.В., 2013;

H.в.Е^ег е1 а1., 2007; БЛ.Мо1е е1 а1., 2011). Комплексная терапия должна включать препараты, коррегирующие редокс-гомеостаз, активирующие метаболические реакции в иммунокомпетентных клетках и запускающие апоптоз трансформированных клеток. Этим требованиям отвечает препарат «Глутоксим®» (Крутецкая З.И., 2011, Булыгин Г.В., 2002).

Тяжелый острый панкреатит сопровождается функциональным истощением нейтрофилов, проявляющимся в снижении продукции АФК, а также тканевой и циркуляторной гипоксией. Одним из перспективных методов окислительной терапии является озонотерапия (Гульман М.И. и др., 2000; Корабельников А.И. и др., 2000, 2003; Костина О.В. и др., 2003; Свириденко О.Ю. и др., 2003; Иванов Ю.В. и др., 2004). Несмотря на активное применение метода озонотерапии в разных областях медицины, остается дискутабельным вопрос о способах и показаниях к проведению окислительной терапии.

Таким образом, рост заболеваемости острым панкреатитом, увеличение доли тяжелых форм в структуре заболевания, недостаточная эффективность и диагностическая ценность имеющихся специфических и неспецифических шкал в ранней диагностике тяжелого острого панкреатита, необходимость коррекции редокс-гомеостаза определяют актуальность данного исследования.

Цель исследования - улучшение результатов ранней диагностики, прогнозирования и лечения тяжелого острого панкреатита в ферментативную фазу.

Задачи исследования:

I. Исследовать диагностические возможности и корреляционные взаимосвязи между интегральными гематологическими показателями и функциональным состояниям нейтрофилов и лимфоцитов при тяжелом остром панкреатите.

2. Провести сравнительную оценку функциональной активности нейтрофилов и лимфоцитов крови при различных формах острого панкреатита на основе применения хемилюминесцентного анализа.

3. Исследовать иммунный статус у больных острым панкреатитом, в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса в поджелудочной железе, определить иммунологический прогноз.

4. Разработать способы оценки тяжести и прогнозирования течения острого панкреатита в ферментативную фазу, учитывающие показатели интегральных гематологических индексов и данные компьютерной томографии с болюсным контрастированием.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику компьютерную программу «Скрининг-диагностика тяжелого острого панкреатита» на основе предложенного алгоритма, оценить эффективность и диагностическую ценность.

6. Оптимизировать алгоритм проведения окислительной и антиоксидантной терапии при тяжелом остром панкреатите.

7. Исследовать возможность использования экстракорпоральной фармакотерапии для коррекции гипер- и гипооксичёского состояний и неблагоприятного иммунологического прогноза при тяжелом остром панкреатите.

Научная новизна исследования

Определена роль интегральных гематологических показателей, отражающих степень эндотоксикоза и угнетения неспецифического звена иммунной системы, в оценке тяжести острого панкреатита. Установлено, что показатели ИГП коррелируют с интенсивностью генерации АФК и депрессией клеточного звена иммунитета.

Доказано, что изменения в хемилюминесцентной реакции являются дополнительным критерием тяжести острого панкреатита. Тяжелый острый панкреатит характеризуется снижением образования АФК, при этом угнетение редокс-потенциала является неблагоприятным прогностическим признаком ТОП. При среднетяжелом остром панкреатите превалируют процессы гипер продукции активных форм кислорода.

Установлено, что объективным критерием тяжести острого панкреатита является снижение количества Т-хелперов до третьей степени (Тх-з) и Т-лимфоцитов с супрессорно-цитотоксическими функциями первой степени (Тс-,). Дисбаланс показателей иммуннограммы определяет неблагоприятный иммунологический прогноз, который был выявлен у 42% больных ТОП.

Разработаны способы прогнозирования риска развития осложнений, учитывающие этиологию заболевания. Исследованы возможности оценки вероятного исхода острого панкреатита в зависимости от локализации патологического процесса в поджелудочной железе на основании клинико-лабораторных данных и компьютерной томографии с боллюсным усилением.

На основе анализа эффективности клинических, лабораторных и инструментальных методов в комплексной диагностике и оценке тяжести острого панкреатита разработана компьютерная программа.

Предложена методология коррекщш гипооксических нарушений у больных острым тяжелым панкреатитом, основанная на комплексном воздействии экстракорпоральной озонотерапии, позволяющая в относительно короткие сроки стабилизировать окислительно-восстановительные процессы и снизить иммунологическую депрессию.

Оптимизирована антиоксидантная терапия путем экстракорпорального введения иммуномодулятора «Глутоксим©», вызывающая эскалацию редокс-состояния и коррегирующая метаболический иммунодефицит.

Практическая значимость работы

Выявленные изменения в показателях гемо-, иммунограмм и хемилюминограмм дополняют представления об оксидативном стрессе при остром панкреатите и механизмах формирования вторичной иммунной недостаточности.

Разработанные способы прогнозирования риска развития осложнений и оценки вероятного исхода острого панкреатита позволили расширить

диагностические возможности и оптимизировать стартовую терапию при тяжелом остром панкреатите.

Доказана целесообразность лабораторного обследования с определением показателей генерации АФК в нейтрофилах у больных острым панкреатитом, результаты которого позволяют объективно оценить тяжесть острого панкреатита, контролировать эффективность проводимой оксидантной терапии и определять индивидуальный прогноз (течения и исхода болезни).

Внедрен в клиническую практику новый способ иммунокоррекции на основе применения предварительно инкубированного иммуномодулятора «Глутоксим®», получены положительные результаты при использовании последнего для коррекции иммунной недостаточности и активации антиоксидантной системы.

Внедрение результатов исследования в практику

Клиническая апробация метода проведена в отделениях хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии МУЗ ГКБ №7 г. Красноярска, НУЗ

ГГТ/" Г Ttn лт> Т/илагтЛ'»«'*« ( ' A t~\ I I í V^ •> /1 rri <ч i í. 'r fifi л n fi i'T т íiji i'tiíi т t rtnnmqmartirifn

Д1Ш na li. ívpaunUApwh Onv i лчД. ищишпшь lwupx/iiin^jvnv (i iipuivitinvvnav

положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на: 9 Международном конгрессе: «Проблемы иммунореабилитации: физиология и патология иммунной системы», Канны, 2003; II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии», Красноярск, 2005; сетевой конференции хирургов, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы на ст.Красноярск «Малоинвазивные технологии в хирургии», Красноярск, 2006 г.; 9 съезде эндоскопических хирургов, Москва, 2006 г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Железногорск, 2008 г.; 3 Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2009 г.; Межрегиональной научной конференции аспирантов и докторантов «Актуальные вопросы современной науки и пути их решения», Красноярск, 2009 г.; И-й Международной научно-практической конференции «Наука в современном мире», Москва, 2010 г.; VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями, Тверь, 2010 г.; научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее», г. Санкт-Петербург, 2010 г.; VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных, комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ, Красноярск, 2012 г.; 19 международном конгрессе хирургов гепатологов России и стран СНГ, Иркутск, 2012 г.; 20 международном конгрессе

хирургов гепатологов России и стран СНГ, Донецк, 2013 г.; семинар-совещании хирургов Красноярского края, Красноярск, 2014.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. По результатам интегральных показателей лейкоцитарной формулы крови можно судить о тяжести течения острого панкреатита, состоянии редокс-потенциала нейтрофилов, эффективности проводимого лечения, а также прогнозировать исход заболевания.

2. Кинетика генерации активных форм кислорода лимфоцитами крови отражает редокс-состояние иммунокомпетентных клеток при остром панкреатите и может использоваться как критерий прогнозирования неблагоприятного исхода.

3. Угнетение клеточного звена иммунитета является предиктором тяжелого острого панкреатита и определяет неблагоприятный иммунологический прогноз.

4. При прогнозировании риска развития осложнений и оценке вероятного исхода тяжелого острого панкреатита необходимо учитывать этиологию заболевания и локализацию воспалительного очага в поджелудочной железе. Объективная оценка тяжести и прогноза течения острого панкреатита, определение показаний или противопоказаний к различным методам лечения возможна только с учетом масштабов очагов деструкции по данным КТ-исследования с болюсным контрастированием.

5. Парентеральное введение средних и низких концентраций озонированного физиологического раствора при гипооксическом состоянии активирует кислородзависимые процессы, усиливает выработку энергетических субстратов, что определяет также и иммуномодулирующее действие озона при экстракорпоральном введении.

6. «Глутоксим®» усиливает активность ферментов энергетического обмена. Улучшение клеточной энергетики положительно отражается на активности иммунокомпетентных клеток. Применение «Глутоксима®» способствует восстановлению показателей Т-клеточного иммунитета и окислителыю-востановительного равновесия.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 54 научные работы, в научных изданиях и журналах, в том числе 17 — в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ. Изданы монографии: «Иммунопатология в хирургии и анестезиолопш» (2003 г.), глава «Состояние иммунитета при лечении озоном острого панкреатита в эксперименте и клинике» в монографии «Коррекция гомеостаза при остром панкреатите методом озонотерашш» (2003 г.), глава «Иммунопатология при остром панкреатите» в монографии «Анестезиология и реаниматология» (2005 г.), «Иммунитет в хирургии» (2006 г.), глава «Иммунопатология при остром панкреатите» в учебном пособии «Интенсивная терапия критических состояний» (2007 г.). Зарегистрировано 7 патентов Российской Федерации на изобретение.

Личный вклад автора

Автор разработал дизайн исследования, осуществил планирование и проведение исследования. Статистическая обработка и интерпретация полученных данных, написание диссертации выполнялись автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 282 страницах машинописи и состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиография включает 509 источников, из них 256 - на русском и 253 - на иностранных языках. Текст иллюстрирован 84 таблицами и 37 рисунками.

Работа выполнена на базах кафедры общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, на базе I и II хирургических отделений МБУЗ ГКБ №7 и НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск ОАО РЖД совместно с Институтом биофизики СО РАН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования

Работа основана на анализе результатов лечения 625 больных острым панкреатитом за период с 2003 по 2013 годы, из них с тяжелыми формами острого панкреатита в ферментативную фазу было 120 больных. Таким образом, больные ТОП в стуктуре заболеваемости острым панкреатитом составили 16,3%. Критерии включения в исследование - клинические симптомы тяжелого острого панкреатита, подтвержденные лабораторно-инструментальными исследованиями, ферментативная фаза заболевания (первые 3 суток от начала заболевания). Каждый больной, включенный в исследование, дал информированное добровольное согласие на проведение диагностических и лечебных мероприятий.

За исследуемый период выявлена тенденция к увеличению числа больных, поступающих с диагнозом острый панкреатит, что подтверждает статистика их госпитализации. В то же время, за последние 4 года число поступивших пациентов стабильно высоко (309-354).

Большое количество оперированных больных приходится на 2007г. (11), 2008г. (10). Снижение количества оперативных пособий в последние годы объясняется тенденцией к переходу на консервативные методы лечения у пациентов ТОП в ферментативную фазу, и составляет от 0,3% до 1,1%.

Общая летальность от данного заболевания в ферментативную фазу -минимальная в 2012 году - 0,3%, максимальная в 2008 году — 1,8%.

В ферментативную фазу заболевания характерны следующие осложнения острого панкреатита (возникающие при среднетяжелом и тяжелом остром панкреатите): панкреатогенный шок, полиорганная недостаточность и асептические осложнения (свободная жидкость в плевральной и брюшной полостях, острые жидкостные скопления), структура осложнений представлена в таблице №1.

Таблица 1

Структура осложнений тяжелого острого панкреатита в ферментативную фазу

заболевания

Типичные осложнения ферментативной фазы Среди всех больных (п=625) Тяжелый острый панкреатит (п=120)

Всего больных с осложнениями ферментативной фазы: 128 (20,48%) 120(100%)

Свободная жидкость в плевральной полости 79(15,60%) 51 (42,50%)

Свободная жидкость в брюшной полости 92 (14,72%) 85 (70,83%)

Острые жидкостные скопления всего: 85 (13,60%) 79 (65,83%)

Острые жидкостные скопления в сальниковой сумке 59 (9,44%) 55 (45,83%)

Острые жидкостные скопления в забрюшинной клетчатке 37 (5,92%) 33 (27,50%)

Острые жидкостные скопления в брюшной полости 31 (4,96%) 28 (23,33%)

Полиорганная недостаточность 15 (2,40%) 13 (10,83%)

Панкреатогенный шок 14 (2,24%) 12 (10,00%)

Распределение больных по половому признаку зависело от этиологии заболевания. При алкоголь-индуцированном остром панкреатите на мужчин приходилось 66,3%, на женщин - 33,7%. При билиарнозависимом ОП мужчин было 39,6%, женщин - 60,4%.

Возраст больных был от 21 до 80 лет, средний возраст составил 48 лет (ДИ 44,9-51,6). В исследуемый нами период наибольшее количество больных приходится на возраст от 41 до 50 лет - 22,5%, меньше всего больных - в возрасте от 71 и более (13,3%).

При поступлении больных с острым панкреатитом правильный диагноз был поставлен у 90,2% пациентов, ошибка в диагностике была допущена в 9,8% случаев.

В определении этиологического фактора использовали классификацию Яицкого H.A., 2003г. Билиарныи генез заболевания (дуктогенный и холецистогешгый) был выявлен в 38% наблюдений, токсикоаллергический фактор вызвал заболевание в 54% случаев (алкогольный генез выявлен в 48% и алиментарный в 6%), на другие факторы (ангиогенный, посттравматический, послеоперационный, послеродовый и криптогенный) приходилось 7%.

В ходе дальнейшего исследования была выявлена взвамосвязь между этиологическим фактором заболевания и локализацией очага деструкции в поджелудочной железе. Этиологическим фактором при локализации патологического очага в хвосте поджелудочной железы в 32% явился алиментарный, в 68% — билиарный генез. У пациентов с воспалительным процессом в области головки и перешейка железы в этиологии заболевания превалировали алкоголь-ассоциированнные панкреатиты в 61% случаев, в 31,5% - холедохолитиаз и другая билиарная патология.

Методы исследования

На первом этапе использовался клинический метод, позволяющий диагностировать острый панкреатит и провести дифференциальную диагностику. Данные общеклинических методов исследования заносились в карты наблюдения.

На основании развернутого анализа крови были рассчитаны следующие интегральные гематологические показатели: ЛИИкк, ЛИИо, ИРО, ЯИ, РОН, Ш1СОЭ, Ш1Г, ОИ, ИСНМ, ИСЛМ, ИСЛЭ, позволяющие оценить выраженность интоксикационного синдрома и неспецифическую воспалительную реакцию.

Для оценки иммунного статуса больных производилось определение показателей клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета.

Фенотипирование лимфоцитов проводилось методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью мышиных моноклональных антител к молекулам различных CD-рецепторов лимфоцитов. В работе использовались мышиные моноклональные антитела ЗАО «Сорбент» к CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD 16 (В-лимфоциты).

Функциональную активность B-лимфоцитов оценивали по уровню основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови - IgA, IgG, IgM. Концентрация сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определялась по методике радиальной иммунодиффузии (G.Manchini et al., 1964) при помощи диагностических моноспецифических сывороток человека.

Функциональную активность фагоцитирующих клеток периферической крови определяли с использованием проточной цитометрии. С помощью «Латекс-теста» рассчитывали процент фагоцитирующих клеток -фагоцитарный индекс (ФИ) и среднее число фагоцитированных частиц (ФЧ). Используя НСТ-тест (тест восстановления нитросинего тетразолия) подсчитывали процент клеток, имеющих в цитоплазме синие гранулы восстановленного диформазана.

Учитывали степень депрессии иммунного статуса (Земсков A.M., 1986). Изменение показателей до 30% оценивали как первую степень недостаточности, в пределах 31-60% - как вторую, более 61% - как третью степень. Снижение описывали как величину со знаком «-», увеличение со знаком «+».

Оценку степени тяжести иммунных нарушений при ОП проводили согласно иммунологическому прогнозу, разработанному лабораторией клинической иммунологии НИИ СП им.Н.В.Склифосовского (Ермолов A.C. и соавт., 2005). Расчет производится согласно отклонениям от «нормы патологии». Пациентов с благоприятным иммунологическим прогнозом было 58%, с неблагоприятным - 42%.

Хемилюминесцентный анализ проводили в трех биологических средах: лимфоциты, нейтрофилы и микрообьем цельной крови. Использовали химические активаторы хемилюминесцентной реакции люминол и люциноген.

Для измерения генерации АФК использовали полистироловые кюветы «Clinicol». Подсчет вели на автоматизированном шести канальном хемилюминометре, управляемом микро ЭВМ.

В число информативных анализируемых параметров хемилюминесцентной кривой входили: S - площадь под кривой, I гпах-амплитуда реакции, Тшах - время достижения I max, Simtr - симметричность XJT кривой, Shape 1 и Shape 2- показатели степени остроты кривой на уровне Уг и Уз величины I шах (рис. 1).

Рисунок 1

Типичная хемилюминограмма практически здорового человека - активированная реакция ► - спонтанная реакция

Типичная XJT кривая характеризуется одним максимумом со временем формирования на 28±2-й минуте и имеет среднестатистические параметры S, I max, Simtr.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) являлось диагностическим методом и выполнялось при поступлении и в динамике у каждого больного. В течение первых суток заболевания при УЗИ выявляли увеличение размеров поджелудочной железы у 80% пациентов, неровность её контуров - у 53,3%, неоднородность структуры - у 60%, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке - у 16,6% и брюшной полости у 30,3%, жидкостные образования в забрюшинном пространстве выявлены у 10% больных. При этом не было установлено ни одного случая поражения протоковой системы или признаков билиарной гипертензии, хотя в 3% случаев имелись клинические проявления механической желтухи.

Компьютерная томография (КТ) с ангиографией являлась обязательным исследованием у всех больных тяжелым Oil, а также у пациентов с неясным диагнозом для исключения или подтверждения диагноза ОП. Исследование производилось на 1 - 3 сутки заболевания, в

дальнейшем - по показаниям. Применяли методику КТ-ангиографии с болюсным внутривенным контрастным.

При КТ-ангиографии с болюсным контрастированием участки некроза паренхимы отчетливо определялись в артериальную и венозную фазы контрастного усиления, в виде лишенных окрашивания аваскулярных зон с денситометрическим показателем около 20 ед. HU и ниже. Учитывали объем деструкции ткани поджелудочной железы (в %): поражение до 30% от объема железы отмечалось у 56,7% пациентов, что соответствовало мелкоочаговому панкреонекрозу. Среднеочаговый деструктивный панкреатит, с объемом вовлечения в процесс 30-50% ткани, был выявлен у 33,3% больных. Крупноочаговое поражение более 50% ткани отмечено у 10% больных. У 6,7% пациентов с тотальным поражением паренхимы поджелудочной железы уже при нативном контрастировании выявлялись участки пониженной плотности (20-25 ед HU). Оценивали глубину некроза в сагиттальной плоскости (в %): до 30% выявили у 46,7% пациентов, 30%-50%

- у 40%, глубину поражения более 50% - у 13,3%, воспалительный

ишЬильттт папяттанкпеатическч|й рслетчяттси ( пт -1(1 пп О pit Ml П пйнягадац \i

I * Г t ------------\--- - - ' ~ - ~—' ~ *----у — —---1' J — ~ * ' j

50% человек, жидкостные скопления в парапанкреатической клетчатке (от 0 до +10 ед HU) - у 43,3% , признаки билиарной гипертензии - у 16,7%, признаки поражения протоковой системы - у 13,3%, свободную жидкость в брюшной полости - у 63,3%.

МРТ и по показаниям МР-холангиографию выполняли на аппарате Sigma Profile V 0,2Т фирмы General Electric. Использовали контраст «Магнеквист» в дозе 0,2 мл/кг. Выполнялась серия изображений в корональных и аксиальных плоскостях в Т1ВИ и Т2ВИ. При МРТ с контрастированием в оценке степени выраженности патологического процесса использовались те же показатели: объем и глубина поражения поджелудочной железы (в %). На серии томограмм объем поражения представлен как участки гипоинтенсивные по Т1: поражение до 30% от объема железы отмечалось у 53,3% пациентов, от 30% до 50% - у 36,7%, поражение более 50% - у 10%. Оценивали глубину некроза в сагиттальной плоскости (в %): до 30% - у 50% пациентов, 30%-50% - у 43,3%, глубину поражения более 50% - у 13,3%. Воспалительный инфильтрат парапанкреатической клетчатки обнаружен у 46,7% человек, жидкостные скопления в парапанкреатической клетчатке - у 46,7% , признаки билиарной гипертензии - у 20%, признаки поражения протоковой системы - у 13,3%, свободную жидкость в брюшной полости - у 60%.

В диагностике тяжести острого панкреатита по данным компьтерной томографии и магнитно-разонансной томографии использовали шкалу Ranson-Balthazar. Таким образом, к классу С относилось - 23,3%, к классу D

- 33,3%, к классу Е - 43,4% пациентов. По данным МРТ, к классу С относилось - 26,7%, к классу D - 40%, к классу Е-33,3% пациентов.

Распределение больных соответственно шкале Ranson в зависимости от степени тяжести острого панкреатита было следующим: легкий ОП - 36,7%, средней тяжести ОП - 31,3%, тяжелый ОП - 32% пациента. По данным

шкалы НИИ Скорой помощи им. И.ИДжанелидзе разделение пациентов в нашем исследовании было следующим: легкий ОП - 35,3%, среднетяжелый ОП - 37,3%, тяжелый ОП - 27,4%. Согласно шкале B1SAP разделение пациентов было следующим: легкий ОП - 34,2%, среднетяжелый ОП -36,8%, тяжелый ОП - 29%.

А также использовали «неспецифические» схемы общереаниматологического профиля (APACHE II, SOFA). По данным шкалы APACHE II легкий ОП был выявлен у 35,3%, среднетяжелый ОП - у 37,3%, тяжелый ОП - у 27,4% пациентов (APACHE II >8).

Комплексная консервативная терапия ОП зависит от тяжести и фазы течения процесса в поджелудочной железе. У пациентов со среднетяжелый и тяжелым ОП в ферментативную фазу заболевания применялась схема лечения согласно «Алгоритмам диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в медицинских учреждениях Красноярского края» (Немик Б.М. и соавт., 2009).

В 17% случаев консервативная терапия проводилась в условиях ОРИТ. R 64 ияйтп

ДСНИЯХ Л0ЧббнЬ!5 МСрОПрИЯТИЯ ОГТ)2К1*Ч1дЛИСЬ КОМПЛСКСиСЙ

медикаментозной терапией. У 35,7% больных проведены различные хирургические вмешательства.

Основным хирургическим методом в ферментативную фазу являются закрытые вмешательства, включающие в себя диагностическую и лечебную лапароскопшо. Диагностическая лапароскопия проводилась в случаях неясного диагноза и с целью дифференциальной диагностики. Лечебная лапароскопия позволяла провести санацию брюшной полости и сальниковой сумки, установить дренажные системы и разгрузочную холецистостому. Закрытый метод был использован у 19,8% пациентов.

Открытые оперативные вмешательства в ферментативную фазу были выполнены в 8,2% случаев. Объем оперативного вмешательства включал: лапаротомию, абдоминизацию поджелудочной железы, марсупилизацию сальниковой сумки, установление проточного дренирования сальниковой сумки и дренирование брюшной полости, а также по показаниям разгрузку билиарного тракта (холецистостомию, дренирование холедоха).

При развитии билиарного тяжелого острого панкреатита первоочередные мероприятия были направлены на устранение гипертензии в желчных протоках. В 62% случаев консервативная терапия была эффективна, в 38% выполняли различные виды оперативных вмешательств. У 28% больных этой группы в 1-2-е сутки от начала заболевания выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией. У 3% больных в связи с сопутствующим острым калькулезным холециститом выполнялась лапароскопическая холецистэктомия. В 5% ТОП сочетался с механической желтухой, объем оперативной тактики включал в себя: дренирующую операцию и декомпрессию внепеченочных желчных протоков (холедохолитотомия, литоэкстракция и дренирование холедоха). Возникновение билиарной гипертензии при остром панкреатите на фоне отека головки поджелудочной железы было отмечено в 4 случаях и

установлено при помощи КТ с болюсным контрастированием и МРТ-холангиографии, что не потребовало оперативного лечения.

В исследовании учитывали как ближайшие, так и отдаленные результаты ТОП. К благоприятному исходу острого панкреатита относили: остаточные явления перенесенного острого панкреатита тяжелой степени без выраженной эндокринной и экзокринной недостаточности. Формирование кист и псевдокист выявлено у 46% пациентов. Ограниченные гнойно-деструктивные осложнения (абсцесс, инфицированные псевдокисты) отмечались у 32,4% больных. При локализации очага поражения в головке поджелудочной железы развитие постнекротической псведокисты было зарегистрировано в 21% случаев, в то время как при поражении хвоста формирование псевдокист было достаточно редким и составляло около 3%. Неблагоприятным исходом считали: выраженную эндокринную и экзокринную недостаточность поджелудочной железы, которая была отмечена в 23,3% случаев. Распространённые гнойные осложнения (инфицированный панкреонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки)

ЛТШАПРиГТ 1/01 ПвТ^тШ1М МГУЛГТ ПЛГТОТТЛТТЯГв ПЧ ИРПЛОТЛ ГОТТТТЛГЛ

V (У(Ц>1 у Л* Л у / V V <( IV 1 и ЪЧ I. и (IV 1 Ж. V* WIH.1V/1 V

шока наблюдался у 4% больных, у 2% - от гнойно-септических осложнений 2-й фазы ТОП.

Пациентам, страдающим тяжелым острым панкреатитом с гипооксическим типом генерации АФК, проводили коррекцию функционального состояния фагоцитирующих клеток методом озонотерапии под контролем хемилюминесцентного анализа. При гипооксическом типе генерации АФК осуществляли курс внутривенной озонотерапии, при сочетании гипооксического типа генерации АФК и неблагоприятного иммунологического прогноза использовали метод экстракорпоральной озонотерапии.

Озонирование физиологического раствора, определение дозировки и способа введения проводили согласно стандартам, разработанным ассоциацией российских озонотерапевтов (Перетягин С.П. и соавт., 2012). Озонирование физиологического раствора осуществляли на установке фирмы «Медозон» УОТА-60-01. Озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 2-4 мг\л вводили внутривенно капельно один раз в сутки в объеме 400 мл.

Большую аутогемотерапию с озоном и лазеротерапией проводили на автоматизированном озонотерапевтическом модуле «Бозон-Багто-Лазер» (Украина).

Больные с гипероксическим типом генерации АФК получали иммунокоррегирующий и антиоксидантный препарат «Глутоксим» (1% раствор в дозе 1,0 мл внутривенно один раз в сутки). Больные с неблагоприятным иммунологическим прогнозом в качестве патогенетически обоснованной терапии получали экстракорпоральную иммунокоррекцию. «Глутоксим» 1% раствор 1мл, предварительно инкубировали с 20 мл цельной крови пациента в течение 30 минут, после чего вводили внутривенно один раз в сутки, методика защищена патентом РФ.

Методы статистической обработки

Статистический анализ данных проведен с помощью пакета анализа Ms Excel 10.0, программы Statistica for Windows 6.O., и программы SPSS Statistics V. 17.0. Результаты статистической обработки сведены в таблицы и отражены в рисунках и графиках.

Для величин, подчиняющихся нормальному распределению, описательная статистика представлена в виде среднего арифметического значения (М), среднего квадратического отклонения (б). В случаях нормального распределения, а так же равенства выборочных диссперсий для множественного сравнения применялся дисперсионный анализ и сравнение по критерию Шеффе, для сравнения двух групп применялся критерий Стьюдента.

Для величин распределенных отлично от нормального распределения описательная статистика представлена в виде медианы (Me) и 25 и 75 процентилей. Значимость изменения исследуемых показателей при множественном сравнении оценивалась с помощью непараметрического критерия Краскелла-Усллиса и прк парном сравнении критерия *уТанна-Уитни.

Для сравнения качественных признаков использовался критерий х2-Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

При наличии корреляционной связи рассчитаны средние значения частоты и определена зависимость медианы по подгруппам с доверительными границами. При выборе критериев оценки применялся пошаговый дискриминантный анализ и логистическая регрессия, коэффициент несогласия или отношения шансов (odds ratio. OR) с 95% доверительным интервалом, рассчитываемый по четырехпольной таблице сопряженности для анализа связи качественных изменений. Рассчитывали rS — коэффицент корреляции по Спирману.

Компьютерная программа создана с использованием редактора Microsoft Visual Studio 2008 на языке программирования Visual Basic.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании гемограммы у всех групп больных острым панкреатитом был выявлен ядерный сдвиг нейтрофилов. В зависимости от степени тяжести острого панкреатита распределение было следующим: у больных легким острым панкреатитом регенеративный сдвиг присутствовал в 32%, на дегенеративный сдвиг приходилось 1,33% случаев. При среднетяжелом остром панкреатите регенеративный сдвиг приходился на 22,67% случая, в то время, как на дегенеративный -10,67% случаев. Тяжелая степень острого панкреатита была представлена дегенеративным типом ядерного сдвига нейтрофилов - 30,67% случаев, на регенеративный сдвиг приходилось 2,67% случаев.

При анализе интегральных гематологических показателей при ТОП было выявлено увеличение индексов, отражающих степень эндотоксикоза. В момент поступления регистрировалось повышение ЛИИкк и ЛИИо в 3 раза.

Увеличение индексов свидетельствует о повышении уровня интоксикации и активации процессов клеточного распада. ИСЛСОЭ при поступлении составлял 6,48±1,32, и являлся неблагоприятным прогностическим признаком. Тяжелая степень острого панкреатита характеризовалась декомпенсацией эндогенной интоксикации, реактивный ответ нейтрофилов в момент поступления был 42,17±5,33.

Индекс стресса, отражающий взаимоотношение гуморального и клеточного звена иммунной системы, у больных тяжелым острым панкреатитом на момент поступления составлял 2,39±0,91. Соотношение специфических и неспецифических ответных реакций было рассчитано по уровню ИСНЛ, показатель превысил норму в 1,9 раза. Также ТОП характеризовался выраженными изменениями в лимфоцитарно-моноцитарном соотношении, индекс превышал норму в 3 раза (3,83±1,24).

Функциональная активность нейтрофилов определялась по способности к генерации АФК методом хемилюминесцентного анализа. В ходе исследовашш выявлено, что степень тяжести острого панкреатита

ПППРЯ^ГШТТЯ ПЯПНЯНТ r\'('J [1ИТШ1 V ОА 1 п -rii-miít 1Í4 г-г-1 lr\íi ТЛ^П I' Т JH11 ГТпт* ---I - - ~ ------- --1-----" г - ----------------------~------------ '"- * ч>ч

спонтанной реакции у больных легким острым панкреатитом увеличивалось максимальное значение хемилюминесцентной реакции в 3,98 раза, а площадь кривой - в 2,55 раза, в тоже время выход на максимум снизился в 2,98 раза.. Симметричность кривой снизилась в 1,90 раза и составила 3,30Е-01±0,45.

У пациентов ТОП регистрировалось значительное снижение максимального значения хемилюминесценции. При спонтанной реакции Imax снизилась в 9,30 раза (166,34±10,97), при активации люминолом - в 10,80 раза, что до 295,23±13,41. Площадь под кривой при спонтанной хемилюминесценции увеличилась в 1,38 раза (3,80Е+05±0,93), а при индукции снизилась в 1,80 раза (1,10Е+06±0,27). Время выхода на пик снизилось в 3,40 раза (4,02±0,83), и возросло при активированной реакции в 1,62 раза (45,32±5,26). Симметричность кривой была снижена в обеих реакциях до 1,50Е-01±0,37 и 9,40Е-01±2,41 соответственно.

Наиболее сильная корреляция наблюдалась между показателями Imax (ЛИИкк:г8=0,52, р=0,001; POH:rS=0,64, р=0,001), Squar (ЛИИкк:г8=0,56, р=0,001; ЯИ:г8=0,71, р=0,001; POH:rS=0,78, р=0,001), Тшах (ЯИ:г8=0,51, р=0,001; POH:rS=0,55, р=0,001) и индексами, отражающими степень эндотоксикоза. Между показателями Shapl, Shap2, Simtr и основными интегральными гематологическими показателями взаимосвязи были слабыми или отсутствовали. Следует отметить, что интенсивность продукции АФК находится в прямой зависимости от степени аутоинтоксикации.

При исследовании активности люциногегоависимой хемилюминесценции нейтрофилов у больных ОП выявлены следующие изменения. Интенсивность хемилюминесцентной реакции у пациентов с легким острым панкреатиом при спонтанной реакции увеличивалась в 2,10 раза (3542,34±457,28); при активации произошло снижение интенсивности в 1,26 раза по сравнению со спонтанной реакцией. Площадь под кривой при спонтанной реакции возрасла в 1,18 раза. Время выхода на пик уменьшилось

как при спонтанной, так и при активированной реакции, но статистически достоверных различий выявлено не было, показатели составили 7,42+2,35 и 9,54±3,04 соответственно. Симметричность кривой хемилюминесценции при спонтанной реакции не изменилась, а при активации уменьшилась в 1,07 раза.

Максимальное значение хемилюминесцентной кривой у пациентов ТОП было снижено в 6,21 раза при спонтанной реакции (271,41±,82). Активация реакции сохранила прежнюю динамику, снижение интенсивности было в 5,87 раза. Индуцирование реакции увеличило этот показатель в 2,07 раза. Площадь под кривой увеличилась при обоих типах реакции в 1,78 раза и 1,62 раза (8,80Е+05±0,27 и 8,60Е+05+0,02 соответственно). Время выхода на пик при спонтанной реакции достоверно не отличалось от показателей нормы. Увеличение этого показателя было при активации реакции в 1,41 раза. Shapl увеличился при спонтанной реакции в 2,00 раза, а при активации -в 1,81 раза,что составило 5,80Е+00±1,47 и4,90Е+00±0,96 соответственно.

Следовательно, у этой категории больных нарушения функционального состояния гранулоцитов крови выражаются снижением способности нейтрофилов отвечать на стимуляцию in vitro, что проявляется недостаточной генерацией активных форм кислорода и свидетельствует о понижении резервных метаболических возможностей этих клеточных популяций.

При анализе показателей иммунограмм больных острым панкреатитом, учитывали выраженность снижения лабораторного показателя иммунного статуса. При поступлении у пациентов с легким острым панкреатитом было снижено абсолютное количество Т-лимфоцитов на 28,86%, что предполагало легкую степень иммунодефицита. При анализе показателя Т-хелперов, расчетная величина составила -36,44%, степень дефицита вторая. Показатель Т-супрессоров был снижен, расчетная величина -22,84%, что соответствовало Тс-!. Соотношение хелперов к супрессорам приближалось к показателям нормы. Таким образом, регистрировалось незначительное угнетение Т-клеточного звена. Умеренное снижение NK-клеток, по-видимому, обусловлено лимфопенией. Повышение IgA является характерным признаком манифестации заболевания, расчетная величина +25,83%, свидетельствует о гиперфункции гуморального звена. Содержание IgG в крови увеличивается при воспалительном процессе, расчетная величина составила +21,97%. Других изменений в гуморальном звене отмечено не было. В фагоцитарном звене наблюдалась умеренная супрессия, что выражалось в снижении показателей фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса и функционального теста восстановления нитросинего тетразолия.

В ферментативную фазу у пациентов ТОП абсолютное количество Т-лимфоцитов было ниже, чем в группе контроля и составило 56,71%. CD3 были снижены на 32,03%, что соответствовало тяжелой степени депрессии. Т-хелперы были снижены до 15,30+1,74 (Тх-3). При исследовании супрессоров/цитотоксических клеток регистрировалась легкая степень иммунодепрессии — Tc-i. Значения NK-клеток были в пределах нормы.

Иммунорегуляторный индекс был значительно снижен (0,56±0,04), что свидетельствовало о дисбалансе показателей клеточного звена иммунитета. Концентрация иммуноглобулинов класса А в сыворотке крови у пациентов была повышена.

При оценке коэффициентов корреляции между иммунологическими показателями и значениями активированной люминолом хемилюминесценции высокое значение отмечено между Imax и CD3,% (rS=0,70, р=0,001). Средние значения были между Imax и CD4,% (rS=0,55, р=0,001), CD16,% (rS=0,54, р=0,001). По-видимому, гипооксический тип генерации АФК связан с Т-иммунодефицитом средней и тяжелой степени. Показатель Squar коррелировал с CD3, абсол. (rS=0,86, р=0,001), с CD4,% (rS=0,54, р=0,001) и с CD8,% (rS=0,50, р=0,001). Средние значения положительной корреляции были между Ттах и CD3,% (rS=0,53, р=0,001). Концентрация IgA коррелировала с Squar (rS—0,58, р—0,001). Можно предположить, что антиоксидантная защита взаимосвязана с системным воспалительным ответом, возникающим при ТОП.

При выборе критериев оценки риска развития осложнений при остром панкреатите в зависимости от этиологии (билиарнозависимый ОП или алкоголь-индуцированный) проводился учет 42 клинико-лабораторных показателей, при поступлении и в динамике. Выделены основные компоненты, наиболее полно характеризующие отличия группы пациентов с высоким риском от группы пациентов с низким риском. Проведение дискриминантного анализа выявило 4 основных признака: нарастание ЛИИо, нарастание ИСЛ, нарастание ИСНМ и нарастание УДМ (табл. 2).

Таблица 2

Результаты дисперсионного анализа основных исследуемых показателей у пациентов с

Показатели F(p)6iw F(p)anK

Увеличение ЛИИ по Островскому 6,128 (0,001) 8,146 (0,001)

Рост соотношения нейтрофилов и лимфоцитов 5,614(0,002) 6,522 (0,002)

Рост соотношения нейтрофилов и моноцитов 4,227(0,001) 1,370 (0,274)

Рост уровня диастазы мочи 0,784 (0,247) 4,546(0,001)

Примечание: Р(р)бил — мощность и достоверность показателя при ТОП билиарной этиологии; Р(р)алк — мощность и достоверность показателя при ТОП алкогольной этиологии.

В ходе использования логистической регрессии установлено, что получение двух положительных разностей между представленными показателями при поступлении и в первые сутки на фоне консервативной терапии позволяет выявить высокий риск развития осложнений.

Неблагоприятным течением заболевания, с точки зрения изменений показателей, считали выполнение одного из следующих условий: с!РОН>0 и сШСЛ>0; с!РОН>0 и с1УДМ>0; с1ИСЛ>0 и с1УДМ>0. О низком риске развития осложнений свидетельствовали выполнение одного из следующих условий: (1РОН<0 и с1ИСЛ<0; ёРОНО и ёУДМ<0; (1ИСЛ<0 и с!УДМ<0.

При оценке эффективности предложенного способа в сравнении со шкалой НИИ Скорой помощи им. И.И.Джанелидзе относительный риск

составил - 91,4%, разность рисков - 88,7%, коэффициент асимметрии 576. В сравнении со шкалой Лапзоп относительный риск - 91,9%, разность рисков -89,4%, коэффициент асимметрии 630. При оценке по законченному клиническому случаю: относительный риск составляет — 101,6% разность рисков - 98,4% коэффициент асимметрии - 693.

География патологического процесса в поджелудочной железе имеет важное значение в клинической картине и отдаленных осложнениях тяжелого острого панкреатита. При поражении хвоста поджелудочной железы развивается транзиторная гипергликемия, что может быть связано со значительным повышением базальной и стимулированной секреции глюкагона. Развитие воспалительного процесса в области головки и перешейка поджелудочной железы зачастую сопровождается симптомами билиарной гипертензии и выраженным эндотоксикозом.

В ходе исследования, методом дисперсионного анализа, было установлено, что группы с благоприятным и неблагоприятным исходом различимы по показателям РОН, гипергликемии, билирубинемии и данным КТ-ангиографии брюшной полости с болюсным контрастированием (таб. 3).

Таблица 3

Результаты дисперсионного анализа исследуемых показателей у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом острого панкреатита в зависимости от _локализации процесса в поджелудочной железе._

Показатели Р(р)пр Р(р)лев

Реактивный ответ нейтрофнлов более 40 10,260 (0,001) 9,580(0,001)

Объем некроза поджелудочной железы более 50 % 6,034 (0,002) 7,664 (0,002)

Глубина некроза в сагиттальной плоскости в сагитальной полоскости более 50 % 11,765 (0,001) 10,642 (0,001)

Воспалительный инфильтрат парапанкреатической клетчатки (от -20 до 0 ед Ни) 4,042 (0,003) 4,932(0,001)

Наличие жидкостных скоплений в парапанкреатической клетчатке (от 0 до +20 ед Ни) 4,570 (0,005) 5,037 (0,002)

Наличие свободной жидкости в брюшной полости 5,623 (0,002) 7,732 (0,002)

Признаки поражения протоковой системы 2,021 (0,489) 5,980 (0,003)

Повышение уровня амилазы мочи более 750 ед/л 6,750 (0,004) 0,655 (0,762)

Повышение уровня общего билирубина более 80 мкмоль/л за счет прямой фракции 4,782 (0,001) 0,964 (0,668)

Впервые выявленное нарушение толерантности к глюкозе 0,875 (0,586) 4,879 (0,005)

Примечание: Р(р)пр — мощность и достоверность показателя при ТОП с локализацией в правых отделах; Р(р)лев — мощность и достоверность показателя при ТОП с локализацией в левых отделах.

Признакам присваивались баллы, все полученные баллы суммировали. Если сумма 9 баллов и более, то вероятен неблагоприятный исход тяжелого острого панкреатита.

Данные компьютерной томографии с боллюсным усилением представлены на рисунках 2,3.

Поджелудочная железа: расположена обычно, контуры неровные, нечеткие, размеры: головка 35 мм (норма до 30 мм), тело 33 мм (норма до 20мм), хвост 35 мм (норма до 25м)

Определяются скопления жидкости в сальниковой сумке, между петлями кишечника, и в подпеченочном пространстве

Рисунок 2. Сканограммы б-ого Б., 37 лет ТОП, с преимущественным поражением хвоста поджелудочной железы

Поджелудочная железа расположена обычно, размеры головки до 46 мм (норма до 30 мм), тела 28 мм (норма до 20мм), хвоста 25 мм (норма до 25мм)

В головке определяется некротический участок размерами 30x35мм

Рисунок 3. Сканограммы б-ого Б., 37 лет ТОП, с преимущественным поражением головки поджелудочной железы При оценке по законченному клиническому случаю: чувствительность шкалы составляет 90,4%, специфичность - 95,7%, точность - 87,1%, прогностическая значимость положительного результата - 86,3%, прогностическая значимость отрицательного результата относительный риск составляет — 101,6% разность рисков коэффициент асимметрии - 693.

На основе анализа эффективности клинических, лабораторных и инструментальных методов в комплексной диагностике и оценке тяжести острого панкреатита разработана компьютерная программа. Первым этапом разработки программы было создание алгоритма скрининг-диагностики ТОП (рисунок 4).

97,1%, 98,4%

20

Поступление больного в стационар __j Рцск развития осложнений j v.

Алкогольный гснез

Билиариый генез ~1

Рисунок 4. Алгоритм «Скрининг-диагностика развития ТОП» Программа «Скрининг-диагностика тяжелых форм осгрого панкреатита» создана с использованием редактора Microsoft Visual Studio 2008 на языке программирования Visual Basic и является обобщением вышеизложенных способов.

При запуске программы появляются диалоговые окна, позволяющие рассчитать риск развития осложнений и вероятный исход тяжелого острого панкреатита (рисунок 5).

Риск развития осложнений Выберите этиологию

Алкогольный панкреатит j

Билиарный панкреатит { Назад

Преимущественная локализация патологического процесса

Хвост и тело

s

Головка и порашоок

3

Рассчитать

Риск развития осложнений острого панкреатита алкогольной э

Данные KT-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием

«------ г.. ......... .,. ;г: , -: ,:■■;•--..........-

......... -----------

г>„

i е

Рисунок 5. Диалоговые окна компьютерной программы При оценке эффективности разработанной компьютерной программы были получены следующие показатели: чувствительность - 90,4%, точность -87,1%, специфичность - 95,7%, прогностическая значимость положительного результата - 86,3%, прогностическая значимость отрицательного результата -97,1%.

Для определения диагностической ценности исследований использовались методы ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic analysis), площадь под ROC-кривой составила 0,948 (рисунок 4.30).

I

I О.А-

--~~

I : шш

/ /

1 - Специфичности

Рисунок 6. ЯОС-кривая Зыбо*^ патогенетически обоснованной терапии зависел от результатов прогнозирования риска развития осложнений. Пациентам с высоким риском выполнялись исследования состояния редокс-гомеостаза и иммунологического состояния. Распределение больных по группам в зависимости от патогенетической терапии представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных по группам

Группа Форма ТОП Кол-во больных Дизайн исследования

1 группа Гипооксический тип генерации АФК 18 (15%) анализ показателей ИГП и XJI нейтрофилов и лимфоцитов для уточнения тяжести ОН и проведение системной озонотерапии на фоне традиционного лечения

2 группа Гипооксический тип генерации АФК + неблагоприятный иммунологическ ий прогноз 30 (25%) анализ показателей ИГП и ХЛ нейтрофилов и лимфоцитов, иммунограммы для уточнения тяжести ОП, прогнозирования развития осложнений и проведение экстракорпоральной озонотерапии на фоне традиционного лечения

3 группа Гипероксический тип генерации АФК 52 (43,3%) анализ показателей ИГП и XJI нейтрофилов и лимфоцитов, иммунограммы для уточнения тяжести ОП, прогнозирования развития осложнений и проведение антиокидантной терапии «Глутоксим®» на фоне традиционного лечения

4 группа Гипероксический тип генерации АФК+ неблагоприятный иммунологическ ий прогноз 20 (16,7%) анализ показателей ИГП и ХЛ нейтрофилов и лимфоцитов, иммунограммы для уточнения тяжести ОП, прогнозирования развития осложнений и проведение экстракорпоральной антиокидантной терапии «Глутоксим®» на фоне традиционного лечения

У пациентов с гипооксическим типом генерации АФК в ходе проведения окислительной терапии были получены следующие результаты. ЛИИкк снизился в первой группе с 4,98±0,73* до 2,18±0,24*, во второй группе до 3,21±0,71*; ядерный индекс Даштаянца Г.Д. незначительно уменьшился в обеих группах, и составил 0,72±0,14* и 0,93±0,21* соответственно. Индекс стресса сохранил высокие значения, в первой группе составил 0,87±0,32* и во второй - 1,34±0,52*. ИСНЛ достоверно снизился только в первой группе 9,32±1,02*.

При проведении внутривенной озонотерапии регистрируемые параметры хемитоминесции при спонтанной и индуцированной реакции были разнонаправленными. 1тах при спонтанной реакции увеличилась в 1,5 раза и при индуцированной реакции снизилась в 1,1 раза. Время выхода на пик при спонтанной реакции было снижено в 2 раза, при индуцированной реакции этот показатель не отличался от нормальных значений. Площадь под кривой при спонтанной люминесценции увеличилась в 1,5 раза, а при индуцированной уменьшилась в 2 раза в сравнении с контрольной группой. Регистрировалось снижение симметричности кривой в 1,3 раза при спонтанной реакции, и увеличение в 1,1 раза при активированной реакции. В результате проводимой озонотерапии увеличилась продукция АФК лимфоцитов., что предположительно нормализовало функциональное состояние нммунокомпетентных клеток (табл. 5).

Таблица 5

Показатели спонтанной и индуцированной люминолом хемилюминесценции лимфоцитов

перш >ерической крови у больных на фоне внутривенной озонотерапии

Показатели Группа контроля 1 группа

спонт. актив. спонт. актив.

1шах, имп/с 133,75±2,36 401,65±4,32 198,23±7,32 р 1=0,05 357,31±23,16 р!=0,05; р2=0,01

Squar, имп 2,70Е+05±0,15 5,15Е+05±0,58 4,30Е+05±1,67 р 1=0,05 2,40Е+05±0,52 р!=Р,01;р2=0,05

Ттах, мин. 23,50±1,06 27,75±1,49 12,23±3,54 р 1=0,05 • 31,12±6,52 р2=0,01

Тсеп1, мин. 27,30±0,95 31,25±1,21 34,23±5,21 р 1=0,05 29,37±7,12 р 1=0,05; р2=0,05

8Ьар1 3,00Е+00±0,34 3,45Е+00±0,68 2,90Е+00±0,72 4,ООЕ-ОШ,33 р2=0,05

5Ьар2 6,20Е-01±0,21 5,78Е-01±0,79 6,78Е-01±1Д4 5,60Е-01±1,42

втт- 4,ЗОЕ-01±0,17 5,65Е-01±1,35 3,21Е-01±1,14 р 1=0,05 6,20Е-01±2,31 р 1=0,05; р2=0,05

Примечание: р1 -достоверность различия между показателями клинических групп от группы контроля; р2 - достоверность различия между 1руппами больных со спонтанной и индуцированной хемшпоминесценцией.

На фоне проведения эктракорпоральной озонотерапии 1шах достигла значений нормы. Время выхода на пик спонтанной реакции снижено в 1,2 раза, а при активированной - не изменялось. Симметричность кривой хемилюминесценции снизилась в 1,1 раза при спонтанной реакции и достоверно не изменялась при активированной. В результате

экстракорпоральной озонотерапии к 5-7 суткам гипооксический тип генерации активных форм кислорода полностью купировался, о чем свидетельствуют основные показатели хемилюминограммы (табл. 6).

Таблица 6

Показатели спонтанной и штудированной люминолом хемилюминесценции лимфоцитов

периферической крови у больных на фоне экстракорпоральной озонотерапии

Показатели Группа контроля 2 группа

спонт. актив. спонт. актив.

Ьпах, имп/с 133,75±2,3б 401,65±4,32 142,41±5,27 394,43±16,27 р1=0,05;р2=0,01

5яиаг, имп 2,70Е+05±0Д5 5,15Е+05±0,58 3,10Е+05±1,26 4,47Е+05±1,21 р2=0,05

Тшах, мин. 23,50±1,06 27,75±1,49 19,30±3,41 р 1=0,05 29,32±3,48 р2=0,05

Тсеп1, мин. 27,30±0,95 31,25±1,21 26,40±5,61 32,41±4,32 р2=0,05

5Ьар1 3,00Е+00±0,34 3,45Е+00±0,68 3,20Е+00±1,28 3,70Е+00±1,09 р2=0,05

БЬарг 6,20Е-01±0,21 5,78Е-01±0,79 5,90Е-01±2,03 р 1=0,05 5,10Е-01±1,82 р2=0,05

ЭиМг 4,30Е-01±0,17 5,65Е-01±1,35 3,80Е-01±1,04 6,01Е-01±2,24 р2=0,05

Примечание:

р1 -достоверность различия между показателями клинических групп от группы контроля; р2 — достоверность различия между группами больных со спонтанной и индуцированной хемилюминесценцией.

Таким образом, наиболее тяжелой в клиническом аспекте являлась 2 группа пациентов с гипооксическим типом генерации АФК и неблагоприятным иммунологическим прогнозом. При этом экстракорпоральная озонотерапия позволила нормализовать метаболические функции лимфоцитов за счет антигипоксического эффекта. Мы можем судить об этом по увеличению интенсивности хемилюминесцентной реакции и площади под кривой.

При внутривенном введении ОФР снижалась депрессия функционального состояния нейтрофилов. оцениваемая по возможности продуцировать АФК. Максимальное значение спонтанной реакции увеличивалось в 2 раза в сравнении с контрольной группой, также на треть увеличивались значения для индуцированной реакции. Площадь под кривой при спонтанной реакции возрасла на треть, при индуцированной - не имела значимого отличия от контроля. Время выхода на пик также оставалось в пределах нормы и для спонтанной и для индуцированной реакций. Показатели степени остроты кривой на уровне Уг величины I шах увеличились в 1,5 раза при спонтанной реакции и снизились в 1,3 раза при активированной реакции. Степень остроты кривой на уровне Уз величины I шах возросла в 1,5 раза при спонтанной хемилюминесценции, а при люминол-активированной реакции показатель достоверно не изменился. Симметричность кривой уменьшилась в 1,5 раза при спонтанной реакции и незначительно увеличилась при активированной (табл. 7).

Таблица 7

Показатели спонтанной и индуцированной люминолом хемилюмйнесценции нейтрофилов

Показатели Группа контроля не внутривенной озонотерапии 1 группа

спонт. актив. спонт. актив.

1тах, имп/с 1544,33+35,98 3188,25± 132,63 3041,23+342,61 р 1=0,01 4109,37±324,75 р1=0,05; р2=0,05

Бциаг, имп 2,76Е+06+0,82 1,98Е+06±0,46 4,34Е+06±1,17 р 1=0,01 2,ЗОЕ+О6+О,76 р 1=0.05; р2=0,05

Ттах, мин. 13,66±4,25 27,93±5,47 10,52+3,26 р 1=0,05 29,78+8,26 р2=0.01

ТсепС мин. 20,36±3,78 42,37±5,94 22,48+8,31 р 1=0,05 44,35+9,78 р2=0,05

8Ьар1 2,73Е+00±0,58 5,14Е+00±1,38 3,70Е+00+1,14 р1=0,05 3,90Е-01+1,25 р 1=0,05

5Ьар2 2.83Е-01+0,74 6,91Е-01±1,92 4,10Е-01+1,56 р 1=0.05 7,40Е-01+2,34 р2=0,05

БшИг 6,30Е-01±1,72 14,60Е-01±2,47 4,70Е-01±1,73 р 1=0,05 16,20Е-01+8,23 р 1=0,05; р2=0,01

Б/лейкоцит, имп./кл. 170,25+10,69 350,58+30,03 120,28+15,32 р 1-0,05 800,34+157,32 р 1=0,01;р2=0,01

Примечание:

р1 -достоверность различия между показателями клинических групп от группы контроля; р2 - достоверность различия между группами больных со спонтанной и индуцированной хемилюминесценцией.

В случае применения экстракорпоральной озонотерапии для коррекции гипооксического типа генерации АФК при люминесценции нейтрофилов можно было наблюдать показатели, приближенные к нормоксическому варианту. Так, максимальное значение для спонтанной и индуцированной реакции составило - 1759,2б±132,23 и 3327,42+214,52. Площадь кривой и время выхода на пик так же не отличались от значений контрольной группы.

Следует отметить, что гипооксический тип генерации АФК характеризуется снижением продукции метаболитов активного кислорода и является одним из признаков функционального истощения нейтрофилов. Проведение патогенетически обоснованной озонотерапии позволяет снизить количество циркулирующих в крови недоокисленные продукты метаболизма и оказывает цитопротективное действие. Методика экстракорпоральной озонотерапии имеет следующие преимущества: она позволяет максимально приблизить метаболизм к нормоксическому типу, не вызывает дополнительной гипероксической активности и обеспечивает наиболее полную реализацию антиоксиаднтного потенциала организма.

Больные третьей группы с гипероксическим типом генерации АФК и благоприятным иммунологическим прогнозом в дополнение к традиционной терапии группы получали иммунокоррегирующий препарат «Глутоксим». Выбор препарата был основан на следующих механизмах действия: иммунокоррегирующий, антиоксидантный и запускающий апоптоз

трансформированных клеток. Больные четвертой группы в качестве патогенетически обоснованной терапии получали экстракорпоральную иммунокоррекцию.

Следует отметить, что у всех больных наблюдался выраженный лейкоцитоз, в третьей - 12,96±1,72*109/л, в четвертой - 14,74±0,48*109/л. Лейкограмма так же характеризовалась снижением зрелых форм сегментоядерных нейтрофилов. Отмечалась выраженная лимфопения, снижение лимфоцитов более чем в 2 раза в сравнении с нормой в третьей группе. В четвертой группе процентное содержание лимфоцитов было снижено на 74%. Кроме того, регистрировался сдвиг лейкоцитарной формулы влево, с появлением большого количества палочкоядерных форм, превышающих норму в 20 раз.

Анализируя показатели интегральных гематологических индексов, отмечали высокие показатели индексов интоксикации. ЛИИкк составил 4,13±0,68* в третьей группе и 3,84±0,43* в четвертой. Ядерный индекс Даштаянца Г.Д. незначительно снизился в обеих группах, и составил 0,84±0,21* и 0,75±0,18* соответственно. Индекс стресса, отражающий взаимоотношение клеточного и гуморального звена иммунитета, сохранил высокие значения. В третьей группе он был равен 0,65±0,18*, а в четвертой -0,71±0,24*. ИСНЛ, оценивающий неспецифическую ответную реакцию организма на воспаление, достоверно снизился только в четвертой группе, и составил 8,51±2,12*.

Исследуя показатели лейкограмы через 7 суток после начала лечения, наблюдали достоверное снижение лейкоцитоза до 7,45±0,74 — в третьей группе и до 6,98±0,15 в четвертой группе больных. Несмотря на массивную инфузионную и дезинтоксикационную терапию, сохранился высокий процент палочкоядерных нейтрофилов во всех группах 11,26±0,95 - в третьей и 10,13±1,14 - в четвертой. Процентное содержание зрелых форм нормализовалось в третьей (59,38±5,14%) и четвертой группах (60,85±1,98). Лимфопения сохранилась в третьей группе (21,52±5,33%), у больных четвертой группы уровень лимфоцитов достиг нормальных значений (31,54±0,79%).

При этом индексы интоксикации значимо снизились к 7 суткам. ЛИИкк, ЛИИо достигли показаний нормальных значений в обеих группах. Ядерный индекс, отражающий степень интоксикации, составлял 0,56±0,34 в третьей группе и 0,61±0,12 — в четвертой, что соответствовало средней степени интоксикации.

В иммунограммах пациентов через 7 суток от начала лечения относительное количество Т-лимфоцитов (CD3) составило для третьей группы - 46,82±0,52%, для четвертой группы - 67,82±4,40%. Т-хелперы, (CD4) соответствовали нормальным значениям в третьей группе (32,62±1,33), в четвертой группе происходила умеренная активация клеточного звена иммунитета CD4 - 39,01±1,07%. Относительное количество Т-супрессоров, (CD8) в третьей - 26,12±1,90%, а у больных, получавших иммунокоррегирующую терапию по прелагаемой методике CD8 составило

24,17±3,76, что несколько ниже нормы. Однако, рассматривая иммунорегуляторный индекс (ИРИ), следует отметить его повышение в сторону активации иммунитета в третьей группе (1,16±0,07) и выраженное повышение в четвертой группе (1,48±0,08). В обеих группах повышение уровня ИРИ осуществлялось преимущественно за счет увеличения уровня Т-хелперов (табл. 8).

Показатели лейкограммы у больных ТОП через 7 суток от начала лечения в зави^шости8

Показатели Показатели нормы Группы сравнения

3 группа 4 группа

Т-лимфоциты,СОЗ, абсол. 0,97±0,03 0,92±0,05 1,14*0,07*'

Т-лимфоциты, СЭЗ,% 48,40±1,40 46,82±0,52 67,82±4,40*'

Т-хелперы, С04,% 31,94±1,40 32.62il.33 39,01±1,07*'

Т-супрессоры, СЭ8,% 30,51±1,10 26,12±1,90 24,17±3,76*

МК-клетки. СП 16,% 16,84±П,83 1 Т I 16,74±1,09

ИРИ 1,07±0,05 1,16±0,07 1,48±0,08*'

ФИ 68,23±5,08 58,14±3,12* 60,74±2,37*

ФЧ 9,38±0,86 8,12±0,34* 8,79±0,68

НСТ-тест 8,76±0,93 8,46±0,41 9,02±0,26

ЦИК 26,17±2,61 21,55±3,16 23,81±0,81

Г°А, г\л 1,51±0,09 1,61±0,05 1,72±0,09

г\л 10,33±0,36 10,85±0,56 10,13±0,36

^М, г\л 1,20±0,06 1,19±0,05 1,26±0,09

- достоверность отличия от нормальных показателей;

- достоверность отличия от показателей 3-ей группы

Таким образом, следует отметить, что при ТОП у большинства пациентов развивалось иммунодефицитное состояние, характеризующееся лейкоцитозом, выраженным «сдвигом лейкоцитарной формулы влево» и лимфопенией. При более подробном рассмотрении состояния клеточного иммунитета отмечалось снижение уровня иммунорегуляторного индекса, в основном за счет снижения популяции СБ4. При традиционном нуги введения иммунокорректора «Глутоксим» происходила более медленная активация и нормализация показателей лейко- и иммунограммы. При экстракорпоральной иммунокоррекции удалось добиться наиболее ранней активации защитных сил организма и нормализации показателей иммунограммы в периферической крови. Приведенные данные свидетельствуют о патогенетической обоснованности назначения иммунокоррегирующей терапии.

При анализе структуры асептических осложений, характерных для ферментативной фазы, были выявлены определенные отличия. Благоприятной клинической картиной отличались пациенты 3-ей и 4-ой групп с гипероксическим типом генерации АФК. Применение метаболического иммунокорректора и антиоксиданта «Глутоким» позволило снизить развитие асептических осложнений в ферментативную фазу и отграничить участки некроза в поджелудочной железе за счет активации реакции апоптоза трансормированных клеток. Пациенты 1-ой и 2-ой клинических групп отличались неблагоприятным течением тяжелого острого панкреатита, с развитием наиболее грозных осложнений: полиорганной недостаточности и панкреатогенного шока. В структуре асептических осложнений, являющихся маркерами тяжелого острого панкреатита, преимущественно развивались острые жидкостные скопления (табл. 9).

Таблица 9

Структура асептических осложнений ТОП в зависимости от варианта патогенетической __терапии _________

Асептические деструктивные осложнения 1 группа 2 группа. 7 гт/гтт - 'Г^'""* 4 групп 2

Полиорганная недостаточность 2(11,1%) 3 (10%) 2 (3,8%) 2 (10%)

Панкреатогенный шок 3 (16,6%) 4 (13,3%) 0 (0%) 1 (5%)

Всего больных с асептическими деструктивными осложнениями, в том числе: 18 (15%) 30 (25%) 52 (43,3%) 20 (16,7%)

Свободная жидкость в плевральной полости 9 (50%) 14 (46,6%) 7 (13,4%) 6 (30%)

Свободная жидкость в брюшной полости 10 (55,5%) 16 (53,3%) 13 (25%) 5 (25%)

Острые жидкостные скопления всего 12(66,7%) 22(73,3%) 27(51,9%) 11(55%)

Летальность 1 (5,5%) 4(13,3%) 0 (0%) 0 (0%)

Выявлена взаимосвязь между типом генерации АФК и объемом поражения поджелудочной железы. Субтотальный и тотальный панкреонекроз сопровождал 1-ую и 2-ую клиническую группу, мелкоочаговый и крупноочаговый присутствовал в 3-ей и 4-ой группе. Следует отметить, что объем поражения поджелудочной железы взаимосвязан с функциональной активностью нейтрофилов (табл. 10).

Таблица 10

Объем поражения поджелудочной железы

Объем поражения поджелудочной железы 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Мелкоочаговый панкреонекроз 0 (0%) 0 (0%) 25 (48%) 8 (40%)

Крупноочаговый панкреонекроз 3 (16,7%) 4 (13,3%) 27 (52%) 12 (60%)

Субтотальный панкреонекроз 10 (55,6%) 11 (36,7%) 0 (0%) 0 (0%)

Тотальный панкреонекроз 5 (27,7%) 15 (50%) 0 (0%) 0 (0%)

Таким образом, группа пациентов с гипооксическим типом генерации

АФК и неблагоприятным иммунологическим прогнозом отличется

молниеносным течением острого панкреатита. Субтотальный и тотальный масштаб некроза, истощение функциональной активности нейтрофилов и иммунологическая депрессия обусловливают развитие осложнений и неблагоприятный исход заболевания. Следует отметить, что тяжелый острый панкреатит является неоднородным по своей структуре, предикторами неблагоприятного исхода являлись гипооксический тип генерации АФК и метаболический иммунодефицит. Коррекция редокс-гомеостаза возможна с применением окислительной и антиоксидантной терапии, под контролем хемилюминесцентного анализа и иммунного статуса пациентов.

Выводы

1. Использование гематологических индексов у пациентов тяжелым острым панкреатитом в ферментативную фазу позволяет судить о выраженности эндогенной интоксикации организма (повышение ЛИИ в 3 раза), дисбалансе между клеточным и гуморальным иммунитетом (увеличение Индекса стресса в 4,9 раза). Защитные силы организма реализуются за счет неспецифической резистентности, показатель ИСНЛ превышает норму в 1,9 раза. Между показа! елями интоксикационного характера и интенсивностью хемилюминесценции существует высокая корреляция.

2. У больных тяжелой формой острого панкреатита кинетика генерации активных форм кислорода реализуется по гипооксическому типу, для которого характерно дефицит генерации АФК и отклонение численных значений хемилюминесцентной кривой в сторону снижения более чем на 30 %.

3. При тяжелом остром панкреатите наблюдаются значительные изменения показателей иммунограммы: количество CD4 снижается более чем на 30% и CD8 снижается менее чем на 30%, что коррелирует с умеренным снижением продукции АФК лимфоцитов. В 42% случаев наблюдается неблагоприятный иммунологический прогноз.

4. Для прогнозирования риска развития осложнений и оценки вероятного исхода тяжелого острого панкреатита необходимо определять динамику лабораторных показателей (ЛИИ, ИСНМ, РОН, диастазу мочи, уровень глюкозы натощак) и данные компьютерной томографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием, учитывая локализацию и этиологию патологического процесса в поджелудочной железе.

5. Разработанная компьютерная программа «Скрининг-диагностика тяжелого острого панкреатита» на основе математических расчетов дает возможность прогнозировать течение острого панкреатита. Площадь под ROC-кривой при оценке диагностической ценности составила 0,948.

6. Применение иммунотропного препарата «Глутоксим®» способствует эскалации редокс-состояния и потенцированию функциональных возможностей иммунной системы. Комплексная окислительная терапия с использованием озона при гипооксическом типе кинетики АФК у больных тяжелой формой острого панкреатита способствует переходу к нормоксическому типу генерации АФК.

7. Экстракорпоральная фармакотерапия глутоксимом позволяет своевременно провести коррекцию иммунологической недостаточности, снизить развитие ранних асептических осложнений на 12,27% и полиорганной недостаточности - на 1,7%.

Практические рекомендации

Применение интегральных математических показателей лейкоцитарной формулы периферической крови у больных острым панкреатитом позволяет расширить возможности получения информации о состоянии иммунологической реактивности организма, степени интоксикации и оценить эффективность проводимого лечения.

Процессы активации форм кислорода у больных тяжелым острым панкреатитом угнетены. Снижение симметричности хемилюминесцентной кривой позволяет судить о нестабильности процессов образования активных форм кислорода у пациентов в ферментативную фазу острого панкреатита.

При тяжелом остром панкреатите, наряду с общеклиническими изменениями, регистрируются значительные отклонения в показателях

шалгилгпотп » ^тл пгточлчвтлст о гипмгвтт?» 1-лпттллтоо Т.уоттплплп пп

111Ч1'М ! 4ЧД 1 V/ А V/! и IV V 1Ки А "Леи»Ц^^) ии ДУ

третьей степени и незначительном снижении Т-лимфоцитов с супрессорными функциями первой степени.

При прогнозировании риска развития осложнений и оценки вероятного исхода тяжелого острого панкреатита необходимо учитывать динамику лабораторных показателей (ЛИИ, ИСЛ, ИСНМ, РОН, диастазу мочи, уровень глюкозы натощак) и данные компьютерной томографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием. Течение ТОП позволяет прогнозировать разработанная компьютерная программа «Скрининг-диагностика тяжелого острого панкреатита». Использование компьютерной томографии с болюсным контрастированием для оценки тяжести острого панкреатита и масштаба некроза поджелудочной железы позволяет значительно снизить количество необоснованных диагностических лапароскопий и лапаротомий.

Для повышения эффективности оксидантной терапии у больных с гипооксическим типом генерации АФК и неблагоприятным иммунологическим прогнозом необходимо стимулировать метаболические процессы на клеточном уровне путем применения экстракорпоральной озонотерапии.

У больных ТОП с гиперооксическим типом генерации следует использовать антиоксидантную терапию с помощью метаболического иммунокоректора «Глутоксим®». У больных ТОП с гипероксическим типом генерации АФК и неблагоприятным иммунологическим прогнозом показан экстракорпоральный путь введения «Глутоксима®», с предварительной инкубацией препарата в аутокрови.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Винник, Ю.С. Коррекция метаболического иммунодефицита при остром панкреатите / Ю.С. Винник, Г.В. Булыгин, С.С. Дунаевская // Аллергология и иммунология. - Москва, 2003. - Т.2, №2. - С. 264-265.

2. Винник, Ю.С. Изменение липидного спектра лимфоцитов у больных острым панкреатитом на фоне применения иммунокорректоров / Ю.С. Винник, Г.В. Булыгин, C.B. Якимов, С.С. Дунаевская // Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск, 2003. - №4. -С. 13-16.

3. Гульман, М.И. Применение озона в хирургической клинике (обзор литературы) / М.И. Гульман, Ю.С. Винник, C.B. Якимов, C.B. Миллер, О.В. Анишина, Г.Э. Карапетян, С.С. Дунаевская // Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск, 2003. - №4. - С. 8486.

4. Винник, Ю.С. Коррекция гомеостаза при остром панкреатите методом озонотерапии (глава монографии — «Состояние иммунитета при лечении озоном острого панкреатита в эксперименте и клинике») / Ю.С. Винник, М.И. Гульман, C.B. Якимов, О.В. Анишина, Г.Э. Карапетян, М.С. Миллер, С.С. Дунаевская // Из-во: -Красноярск «Знак», 2003.-С.44.

5. Назаров, И.П. Иммунопатология в хирургии и анестезиологии / И.П. Назаров, Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская // Из-во: -Красноярск «Версо», 2003. — С. 297.

6. Винник, Ю.С. Экстракорпоральная иммунокорекция у больных панкреонекрозом / Ю.С. Винник, C.B. Якимов, Г.В. Макарская // Материалы II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии». - Красноярск, 2005. — С.29.

7. Винник, Ю.С. Влияние экстракорпоральной иммунокоррекции на иммунный статус и хемилюминесценция лимфоцитов больных деструктивным панкреатитом / Ю.С. Винник, C.B. Якимов, С.С. Дунаевская // Сибирское медицинское обозрение. — Красноярск, 2005. - №4. - С. 28-29.

8. Назаров, И.П. Иммунопатология при остром панкреатите (глава монографии «Анестезиология и реаниматология») / И.П. Назаров, С.С. Дунаевская // Из-во: -Красноярск «Флат», 2005. - С. 32.

9. Портнягин, Е.В. Применение экстракорпоральной иммунокоррекции в лечении больных деструктивным панкреатитом / Е.В. Портнягин, Ю.С. Винник, Г.В. Макарская, С.С.Дунаевская // Материалы 9 съезда эндоскопических хирургов. —Москва, 2006. -С.252-253.

10. Дунаевская, С.С. Коррекция метаболического иммунодефицита у больных деструктивным панкреатитом с использованием метода экстракорпоральной иммунокоррекции / С.С. Дунаевская // Сборник научных статей, посвященный конференции им.академика Б.С.Гракова. - Красноярск, 2006. — С.56-59.

11. Дунаевская, С.С. Структура заболеваемости острым панкреатитом (анализ данных по дорожной клинической больнице) / С.С. Дунаевская, О.Н. Игнатова // Сборник научных статей, посвященный конференции им.академика Б.С.Гракова. - Красноярск, 2006. -С.59-61.

12. Гульман, М.И. Эффективность применения метаболической и экстракорпоральной иммунокоррекции в комплексном лечении больных острым панкреатитом / М.И. Гульман, Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская // Сибирский медицинский экспресс. -Красноярск, 2006. -№1.-С.14-18.

13. Винник, Ю.С. Влияние экстракорпоральной иммунокоррекции на метаболический статус больных острым панкреатитом / Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская // Сибирское медицинское обозрение. — Красноярск, 2006. - Л'а 1. — С. 25-28.

14. Винник, Ю.С. Применение экстракорпоральной иммунокоррекции глутоксимом в лечении больных панкреонекрозом / Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская // Сборник научных трудов, посвященный 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2006.-С. 124-125.

15. Портнягин, Е.В. Применение хемшпоминесцентного анализа для оценки функциональной активности лейкоцитов крови у больных панкреатитом / Е.В. Портнягин, Ю.С. Винник, Г.В. Макарская, С.С. Дунаевская // Сборник материалов всероссийской

научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука — третье тысячелетие». - Красноярск, 2006. -С. 176-178.

16. Назаров, И.П. Иммунитет в хирургии (том 2) / И.П. Назаров, Ю.С. Винник, П.В. Сарап, Т.В. Божко, Ю.А. Гулъко, С.С. Дунаевская // Из-во: -ООО «ФЛАТ», Красноярск, 2006. - С. 336.

17. Дунаевская, С.С. Вторичная иммунная недостаточность у больных хирургической патологией / С.С. Дунаевская // Сборник научных статей, посвященный конференции им. академика Б.С.Гракова. — Красноярск, 2007. — С.70-75.

18. Винник, Ю.С. Применение метода хемилюминесценции в комплексном лечении больных острым панкреатитом / Ю.С. Винник, Е.В. Портнягин, Г.В. Макарская, С.С. Дунаевская, C.B. Тарских // Сибирский медицинский экспресс. - Красноярск, 2007. -№2. -С.6-8.

19. Дунаевская, С.С. Возможности применения экстракорпоральной иммунокоррекции у больных деструктивным панкреатитом / С.С. Дунаевская // Сборник материалов научно-практической конференции, посвященный 60-летию со дня рождения профессора Юрия Семеновича Винника. - Красноярск, 2008. - С.157-160.

20. Портнягин, Е.В. Сравнительная оценка различных вариантов терапии при панкреонекрозе / Е.В. Портнягин, Г.В. Макарская, С.С. Дунаевская // сборник материалов краевой научно-практической конференции ККБ №1. — Красноярск, 2008. -С. 225-228.

21. Винник, Ю.С. Возможности применения озонотерапии в комплексном лечении больных острым панкреатитом / Ю.С. Винник, C.B. Якимов, С.С. Дунаевская //' Вестник физиотерапии и курортологии. - Евпатория, 2008. - №5. - С.67-68.

22. Дунаевская, С.С. Коррекция метаболического иммунодефицита и антиоксидантной защиты при остром панкреатите / С.С. Дунаевская // Сборник статей и тезисов докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». -Железногорск, 2008. - С.62-65.

23. Дунаевская, С.С. Возможности хемилюминесцентного анализа в диагностике острого панкреатита / С.С. Дунаевская, Е.В. Портнягин // Сборник научных статей студентов и молодых ученых, посвященный памяти профессора В.К. Сологуба «Молодой организатор здравоохранения».- Красноярск, 2009. - С.55-59.

24. Винник, Ю.С. Динамика продукции активных форм кислорода лимфоцитами крови больных острым панкреатитом / Ю.С. Винник, Е.В. Портнягин, Г.В. Макарская, С.С. Дунаевская //Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск, 2010. -№1. - С.35-38.

25. Дунаевская, С.С. Активные формы кислорода и хемилюминесценция при остром панкреатите / С.С. Дунаевская, Е.В. Дябкин // Сибирский медицинский журнал. -Иркутск, 2010. -№3. - С.38-40.

26. Дунаевская, С.С. Применение глутоксима в комплексной терапии острого панкреатита / С.С. Дунаевская // Бюллетень Восточно-сибирского центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. —Иркутск, 2010. -№5 (75). - С.48-51.

27. Кочетова, J1.B. Метаболическая коррекция в комплексном лечении больных острым панкреатитом / JI.B. Кочетова, С.С. Дунаевская // Казанский медицинский журнал.-Казань, 2011. -№3. - С.315-318.

28. Дунаевская, С.С. Возможности диагностики определения степени тяжести острого панкреатита с помощью интегральных гематологических показателей / С.С. Дунаевская //Врач-аспирант. — Саратов, 2011. -№1.2(44). - С.239-244.

29. Дунаевская, С.С. Вероятная оценка исхода острого панкреатита в зависимости от локализации патологического процесса в поджелудочной железе / С.С. Дунаевская, Д.А. Антюфриева //Креативная хирургия и онкология. — Уфа, 2012. - №4. - С. 1-5.

30. Винник, Ю.С. Возможности раннего прогнозирования развития осложнений при остром панкреатите билиарной этиологии / Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская, С.Н. Веселов, Д.А. Антюфриева // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная

хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ. - Красноярск, 2012. - С.43-46.

31. Винник, Ю.С. Возможность прогнозирования развития тяжелого течения острого панкреатита билиарной этиологии / Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская, Д.А. Антюфриева //Московский хирургический журнал. - Москва, 2012. - №2(24). - С.5-8.

32. Дунаевская, С.С. Прогнозирование возможных осложнений при остром панкреатите билиарной этиологии /С.С. Дунаевская, Д.А. Антюфриева//Врач-аспирант. -Саратов, 2012. -№ 1.2(50). - С.315-318.

33. Винник, Ю.С. Риск развития осложнений при остром алкоголь-ассоциированном панкреатите / Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская, Д.А. Антюфриева // Новости хирургии. -Витебск, 2012. - №4(20). - С.38-41.

34. Дунаевская, С.С. Скрининг-диагностика развития тяжелого острого панкреатита / С.С. Дунаевская, Д.А. Антюфриева // Сборник материалов 19 международного конгресса хирургов гепатологов России и стран СНГ. - Иркутск, 2012. - С.22В.

35. Винник, Ю.С. Возможности компьютерной ангиографии в диагностике деструктивного панкреатита / Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская, Д.А. Антюфриева // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - Москва, 2013. - №1.- С.35-38.

36. Винник, Ю.С. Возможности оценки вероятного исхода острого панкреатита с преимущественным поражением хвоста поджелудочной железы / Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская, Д.А. Антюфриева // Вестник Санкт-Петербурского университета. - Санкт-Петербурбг, 2013. - серия 11, выпуск2. -С.92-97.

37. Винник, Ю.С. Оценка тяжести панкреатогенного иммунодефицита / Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская // Новости хирургии. - Витебск, 2013. -№4(20). -С.40-45.

38. Винник, Ю.С. Предикторы неблагоприятного исхода острого панкреатита с преимущественным поражением головки и перешейка поджелудочной железы / Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская, Д.А. Антюфриева //Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Воронеж, 2013. -№2(6). -С.208-213.

39. Дунаевская, С.С. Прогнозирование возможного исхода при тяжелом остром панкреатите / С.С. Дунаевская, Д.А. Антюфриева //Врач-аспирант. - Саратов, 20П -№ 1.1 (56). - С.203-207.

40. Дунаевская, С.С. Роль иммунной системы в оценке тяжести тяжелого острого панкреатита / С.С. Дунаевская //Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2013. -№3(138). - С.59-62.

41. Дунаевская, С.С. Хронический рецидивирующий панкреатит с образованием кальцинатов и петрификатов поджелудочной железы как исход острого алкогольного панкреатита / С.С. Дунаевская, Д.А. Антюфриева // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2013. -№3(138). - С.57-58.

42. Винник, Ю.С. Современные аспекты визуализации острого панкреатита / Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская, Д.А. Антюфриева // Сборник трудов краевой научно-практической конференции, посвященной юбилею ГКБСМП им.Н.С.Карповича. -Красноярск, 2013. -С.73-79.

43. Дунаевская, С.С. Современные методы визуализации острого тяжелого панкреатита / С.С. Дунаевская, Д.А. Антюфриева // Сборник материалов 20 международного конгресса хирургов гепатологов России и стран СНГ. - Донецк, 2013 -С.231.

44. Винник, Ю.С. Возможности современных методов визуализации острого тяжелого панкреатита / Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская, ДА. Антюфриева // Новости хирургии. - Витебск, 2014.-№1.—С.58-63.

Патенты по теме диссертации: 1. Вшшик, Ю.С. Способ коррекции иммунной недостаточности у больных острым деструктивным панкреатитом / Вшшик Ю.С., Дунаевская С.С. // Патент на изобретение № 2353355 от 27.04.2009г.

2. Винник, Ю.С. Способ определения степени тяжести острого панкреатита / Винник Ю.С., Дунаевская С.С., Портнягин Е.В. // Патент на изобретение №2413466 от 10.03.2011г.

3. Винник, Ю.С. Способ определения степени тяжести острого панкреатита / Винник Ю.С., Дунаевская С.С., Дябкин Е.В., Антюфриева Д.А. // Патент на изобретение № 2431146 от 10.10.2011г.

4. Винник, Ю.С. Способ выявления риска развития осложнений при остром панкреатите алкогольной этиологии / Винник Ю.С., Дунаевская С.С., Антюфриева Д.А. // Патент на изобретение №2480752 от 27.04.13г.

5. Винник, Ю.С. Способ выявления риска развития осложнений при остром панкреатите биллиарной этиологии / Винник Ю.С., Дунаевская С.С., Антюфриева Д.А. // Патент на изобретение №2482483 от 17.02.13г.

6. Винник, Ю.С. Способ оценки исхода тяжелого и среднетяжелого острого панкреатита с преимущественным поражением хвоста поджелудочной железы / Винник Ю.С., Дунаевская С.С., Антюфриева Д.А. // Патент на изобретение №2497114 от 27.10.2013г.

7. Дунаевская С.С. Способ оценки исхода тяжелого и среднетяжелого острого панкреатита с преимущественным поражением головки и перешейка поджелудочной железы / Дунаевская С.С., Антюфриева Д.А. // Патент на изобретение №2512763 от 11.02.2014г.

Список сокращений и условных обозначений

1. АФК — активные формы кислорода

2. ГМК - гранулоцитарно-макрофагальные клетки

3. ИКК - иммунокомпетентные клетки

4. ИНГ - индекс соотношения лимфоцитов к гранулоцитам

5. ИСЛЭ - индекс соотношения лимфоцитов к эозинофилам

6. ИЛСОЭ - индекс соотношения лимфоцитов к скорости оседания эритроцитов

7. ИС - индекс стресса

8. ИСЛ - индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам

9. ИСЛМ - индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам

10. ИСНМ - индексу соотношения нейтрофилов к моноцитам

11. ИСНЛ- индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам

12. КТ — компьютерная томография

13. ЛИИкк - лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу

14. ЛИИо - лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому

15. ОП - острый панкреатит

16. ОФР - озонированный физиологический раствор

17. ПЖ - поджелудочная железа

18. СПОН - синдром полиорганной недостаточности

19. ССВР - синдром системной воспалительной реакции

20. ТОП - тяжелый острый панкреатит

- хемилюминесценция -амплитуда

-время достижения I тах -симметричность ХЛ кривой

- показатель степени остроты кривой на уровне 1Л величины I шах

- показатель степени остроты кривой на уровне 'А величины I тах

21. ХЛ

22. I max

23. Ттах

24. Simtr

25. Shape 1

26. Shape 2

Подписано в печать 29.08.2014 г. Бумага офс. 80 г/м2. Печать ризограф. Усл. печ. л. 1,86. Тираж 40 экз. Заказ № 506.

Отпечатано в ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел.: 235-04-89, 235-05-89, e-mail: versona24@yandex.ru