Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Принципы диагностики и дифференцированное лечение острого панкреатита (клиническое исследование)

На правах рукописи

□03068543

МИРОНОВ Андрей Сергеевич

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (Клиническое исследование)

14. 00. 27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003068543

Работа выполпеиа в Федеральном Государственном Учреждении «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, г.Москва.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Брсхов Евгений Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Решетников Евгений Александрович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН,

Доктор медицинских наук, профессор Луцевич Эммануил Викентьевич

Доктор медицинских наук, профессор Липницкий Евгений Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Гейниц Александр Владимирович

Ведущая организация -Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится ..............2007 г.

в//?... часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по адресу: 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат диссертации разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Шулутко Александр Михайлович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки ГФ - гемофильтрация

ДКТ - динамическая компьютерная томография

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ИД - импульсная допплерометрия

КТ - компьютерная томография

ЛХС - лапароскопическая холецистостомия

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МРХГ - бесконтрастная магнитно-резонансная холангиография

ОП - острый панкреатит

ПЖ - поджелудочная железа

ПОН - полиорганная недостаточность

РПХГ - ретроградная панкреатохолангиография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦЦК - цветовое дуплексное картрирование

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭК - энергетическое картрирование

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

CTSI - индекс тяжести острого панкреатита Balthazar's

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом во всем мире. Уровень заболеваемости на 100 тыс. жителей в год очень вариабельный: сравнительно низкие значения отмечаются в Англии и Нидерландах, средние в Шотландии и Германии и высокие - в США, Финляндии, России [Савельев B.C., 2000г., Assmus С, 1996, Cornfield А.Р., 1985, Giggs J.A., 1988, Go V.L.W., 1994, JaakkolaM., 3993].

По мнению большинства авторов, острым панкреатитом наиболее часто страдают люди трудоспособного возраста 40 - 60 лет. Эти больные составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля и по частоте остаются на третьем месте среди лиц, госпитализируемых в стационары с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [Кубышкин В. А., 1993г., Малиновский H.H., 2000г., Липницкий Е.М., 2001г., Луцевич Э.В., 1994г., Imrie C.W., 1975, Fan S.T., 1990].

Следует отметить, что среди заболевших острым панкреатитом у 10% — 20% развиваются его тяжелые формы, характеризующиеся экстра- и интрапанкреатическим некрозом с явлениями полиорганной недостаточности. В хирургическом лечении, по мнению ряда авторов, нуждается 11% - 22% пациентов с диагнозом острого панкреатита [Гостищев В.К., 2003г., Малиновский H.H., 2000г., Кубышкин В. А., 1989г., Гейниц A.B., 2006г., Гальперин Э.И., 2002г., Beger H.G., 1993, Buchler М., 2004].

Данные о проценте летальности больных с установленным диагнозом острый панкреатит в большинстве исследований существенно различаются, однако, в последнее десятилетие этот показатель редко превышал 10% [Buchler М., 1992]. Кроме того, следует отметить, что процент летальности значительно возрастает, если пациенты не были доставлены в стационар в течение первой недели от начала заболевания, а были госпитализированы позднее (11% против 35%) [Buchler М., 1996]. Летальность среди пациентов с тяжелыми формами острого панкреатита также остается высокой (до 40%).

На современном этапе строго специфических способов диагностики ОП не существует. Диагностика, определение тяжести течения этого заболевания с оценкой масштаба поражения поджелудочной железы, забрюшинного пространства, окружающих органов, и применение адекватного, своевременного, патогенетически обоснованного лечения, могут быть основаны только на комплексной оценке результатов обследования больного, что в настоящее время требует продолжения изучения показаний к проведению различных клинико-лабораторных и инструментальных методов диагностики и правильную интерпретацию полученных результатов.

В настоящее время необходимо продолжение исследований в сфере оптимизации существующих прогностических критериев с целью разработки и внедрения единой, общепризнанной прогностической системы с

максимальной точностью оценки тяжести состояния применительно к отдельному пациенту.

Сугубо избирательно следует подходить и к терапии тяжелых форм ОП. Остается спорным вопрос о целесообразности назначения антибиотиков в случаях стерильного панкреонекроза, а также о необходимости применения октреотида при развившемся панкреонекрозе. Кроме того, дискутабельным остается положение о методах экстракорпоральной детоксикации. По данным ряда авторов, такие способы, как плазмоферез, гемосорбция, лимфосорбция, имеют сомнительный эффект, что требует дальнейшего изучения [Белобородов В.Б., 2000г., БЬеп д., 2003, 81вигс1530п О.Н., 1997].

До настоящего времени остаются открытыми вопросы об оптимальных сроках и способах хирургического лечения при инфицированном панкреонекрозе. Также дискутабельным остается вопрос о необходимости хирургического лечения при стерильном панкреонекрозе, окончательно не решены показания к проведению лечебно-диагностической лапароскопии. Нет единства в выборе сроков и методик лечения больных острым билиарным панкреатитом, в том числе о показаниях и времени проведения РПХГ с возможной литоэкстракцией. Существует несколько принципиально различных рекомендаций по определению оптимального времени для хирургического вмешательства у больных острым билиарным панкреатитом: срочная операция сразу после появления соответствующих симптомов, операция на желчевыводящей системе без выписки из больницы после снятия острых симптомов [ВисЫег М., 2004, ЦЫ 1994] или

факультативная операция через несколько недель после выписки из стационара [Или В., 1995]. Споры о том, когда лучше приступать к хирургическому вмешательству, продолжаются. На современном этапе все это требует дальнейшего изучения с целью минимизировать инвалидизацию и летальность среди лиц, страдающих острым панкреатитом.

Таким образом, исследования в области изучения патогенеза, течения, диагностики, лечения и профилактики острого панкреатита являются актуальными и требуют дальнейшей разработки.

Цель исследования: Целью настоящего исследования является анализ эффективности различных методов диагностики и оптимизация лечебных мероприятий, позволяющих улучшить клинические результаты лечения больных острым панкреатитом и, в первую очередь, панкреонекрозом. Задачи исследования:

1. Определить чувствительность, специфичность, диагностическую точность ультразвукового исследования в диагностике острого панкреатита и панкреонекроза.

2. Уточнить показания к проведению компьютерной томографии у больных острым панкреатитом. Определить значение томографического индекса степени тяжести в прогнозировании течения панкреонекроза.

3. Стандартизировать показания к РПХГ и ЭПСТ с литоэкстракцией у больных острым панкреатитом с учетом применения метода бесконтрастной магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ).

4. Изучить влияние: октреотида на течение острого панкреатита.

5. Обосновать профилактическое применение антибактериальной химиотерапии у больных острым панкреатитом тяжелою течения.

6. Оценить динамику цитокинов у больных панкреонекрозом с сопутствующей полиорганной недостаточностью при использовании гемофильтрации.

7. Уточнить показания и обосновать применение лапароскопической санации у пациентов с панкреонекрозом.

8. Определить показания и сроки проведения открытых операций у больных панкреонекрозом. Оптимизировать оперативные доступы и технику дренирования забрюшинных клетчаточных пространств.

9. Обосновать применение биэндоскопического метода лечения пациентов с билиарным панкреонекрозом.

10. Оптимизировать тактику ведения пациентов острым билиарным панкреатитом средне-легкого течения с сопутствующим холецистолитиазом и с деструкцией желчного пузыря и определить сроки проведения РПХГ, ЭПСТ и ЛХЭ у этих больных.

11. Изучить зависимость летальности от объема зоны некроза поджелудочной железы и количества системных осложнений. Научная новизна. Предложен оптимальный алгоритм диагностики для

определения стадии деструктивного процесса в поджелудочной железе и окружающих ее тканях с последующим выбором патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, в зависимости от стадии и тяжести патологического процесса в поджелудочной железе и степени выраженности полиорганной недостаточности. Определен комплекс мероприятий, направленных на профилактику септической трансформации зоны некроза поджелудочной железы и предотвращение прогрессирования полиорганной недостаточности. Обоснованы показания к открытым операциям и релапаротомиям у пациентов с панкреонекрозом. Предложен метод биэндоскопического лечения пациентов с острым панкреатитом билиарной этиологии тяжелого течения. Определена тактика ведения больных острым билиарным панкреатитом средне-легкого течения с сопутствующим холецистолитиазом и с деструкцией желчного пузыря. Установлена зависимость летальности от объема зоны некроза и количества системных осложнений.

Практическая значимость. Разработанный алгоритм обследования и лечения позволяет выбрать наиболее оптимальную схему ведения больных острым панкреатитом и панкреонекрозом. Ультразвуковое исследование целесообразно применять как метод скрининг-диагностики острого панкреатита. Компьютерная томография наиболее информативна в прогнозировании течения заболевания и определении лечебной тактики. Лечебно-диагностическую лапароскопию следует выполнять лишь у больных с явлениями перитонита, имеющих значительное количество (более 500мл) свободной жидкости в брюшной полости. Разработан способ биэндоскопического лечения больных билиарным панкреонекрозом.

Понижение уровня цитокинов 1Ь-6 и Т№'-а положительно влияет на прогноз течения сопутствующей ПОН. Доказана высокая эффективность применения октреотида при остром панкреатите средне-легкого течения и незначительная эффективность при панкреонекрозе. Показано, что у пациентов с инфицированным панкреонекрозом (подтвержденным инструментальными и микробиологическими методами исследования) следует выполнять открытые операции. Показаниями к релапаротомии являются: 1) отсутствие реакции на максимально интенсивную терапию при сохранении или прогрессировании ПОН на фоне гнойно-септических осложнений; 2) аррозивное кровотечение. Больным острым отечным панкреатитом билиарного генеза без деструкции желчного пузыря показана операция ЛХЭ без дренирования гепатикохоледоха через культю пузырного протока. При сопутствующем деструктивном холецистите операцией выбора является ЛХЭ с дренированием гепатикохоледоха через культю пузырного протока. Увеличение масштаба зоны некроза влечет за собой увеличение числа системных осложнений. Установлена прямая зависимость летальности от объема зоны некроза и количества системных осложнений. Разработан комплекс мероприятий, направленных на профилактику септической трансформации панкреонекроза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование результатов клинико-лабораторного обследования и методов лучевой диагностики имеет решающее значение в определении этиопатогенетической формы заболевания, прогнозировании его течения и выборе оптимальной тактики лечения больных.

2. Наиболее важным моментом в лечении пациентов с панкреонекрозом является профилактика септической трансформации зоны некроза поджелудочной железы и применение современных методов детоксикации, позволяющих предотвратить прогрессирование полиорганной недостаточности.

3. Использование октреотида у больных с развившимся панкреонекрозом малоэффективно и не оказывает выраженного влияния на течение заболевания.

4. Видеолапароскопическая санация брюшной полости целесообразна лишь у больных, имеющих клинические явления перитонита и значительное количество (> 500мл) жидкости в свободной брюшной полости.

5. У пациентов с клинической картиной перитонита вследствие панкреонекроза билиарной этиологии видеолапароскопическую санацию брюшной полости необходимо дополнить лапароскопической холецистэктомией и дренированием гепатикохоледоха через культю пузырного протока. У лиц с нарушением оттока желчи по общему желчному протоку при наличии конкрементов возможно одномоментное выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией на операционном столе. При отсутствии симптомов

перитонита первым этапом для этой категории больных должна быть ретроградная панкреатохолангиография, дополненная эндоскопической папиллосфинктеротомией с литоэкстракцией. На втором этапе следует провести лапароскопическую холецистэктомшо.

6. Открытые операции рекомендованы пациентам с инфицированием зоны некроза, установленным с помощью данных клинико-лабораторного, микробиологического и инструментального обследования. Показаниями к релапаротомии являются: 1) отсутствие реакции на максимально интенсивную терапию при сохранении или прогрессировании ПОН на фоне гнойно-ссптических осложнений; 2) аррозивное кровотечение.

7. Летальность пациентов коррелирует с величиной зоны некроза поджелудочной железы и количеством системных осложнений.

Внедрение в практику. Диагностические методики, тактические и лечебные приемы, используемые при лечении пациентов, страдающих острым отечным панкреатитом и панкреонекрозом, внедрены в лечебных учреждениях Главного Медицинского Управления УДП РФ, ГКБ № 51 г. Москвы.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции хирургической службы ФГУ «Центральной клинической больницы с поликлиникой» УДП РФ, кафедры хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, кафедры хирургических болезней УНЦ Главного Медицинского Управления УДП РФ « 17 » мая 2006г. Диссертация рекомендована к защите.

Научные публикации. Материалы проведенных исследований представлены в 27 опубликованных работах в центральной печати. Еще 3 научные работы приняты к публикации. Результаты доложены на научно-практической конференции, посвященной 70-летию санатория «Барвиха» (Москва, 2005), на IX Международном съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2006), на научно-практической конференции, посвященной 30-летию ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ (Москва, 2006), на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы; материал и методы исследования; диагностика острого панкреатита; лечение острого панкреатита тяжелого течения; лечение острого билиарного панкреатита), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст изложен на 253 страницах машинописи, иллюстрирован 51 таблицей и 35 рисунками. Список литературы содержит 369 источников: 124 на русском и 245 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено на базе хирургических отделений ЦКБ с поликлиникой УДП РФ в период с 1994г. по 2004г. включительно. В основу данной работы положены результаты обследования и лечения 567 пациентов с диагнозом ОП. Из них мужчин было 343, женщин - 224 в возрасте от 17 до 84 лет. Характерно, что основополагающим этиологическим фактором в развитии этого заболевания у мужчин является употребление алкоголя (267 больных, 78%), у женщин - желчнокаменная болезнь (137 больных, 61%). Панкреатит, развивающийся вследствие других этиологических факторов (гиперлипидемия, послеоперационный, посттравматический, идиопатический) представлен незначительным числом наблюдений, а развитие деструктивного процесса в ПЖ, обусловленное вышеперечисленными факторами, еще более уменьшается (Табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных острым панкреатитом в зависимости от этиологии, возраста и пола

Возраст, лет Причины До 19 20-29 30-39 40-49 50-69 >70 Всего

M ж M ж M Ж M Ж M Ж M Ж Абс %

Билиарный - - - 31 5 27 46 45 16 29 4 5 208 36,7

Алиментарный 3 - 63 6 84 19 82 30 35 9 - - 331 58,4

Гиперлипидемия - - - - - - 2 - 1 - - - 3 0,5

Посттравматический 1 1 0,2

Идиопатический - 1 - 2 - - - 3 - 2 - 1 9 1,6

Послеоперационный 1 6 - 4 1 3 15 2,6

ИТОГО 3 1 63 39 89 47 131 84 52 44 5 9 567 100

Сопутствующие заболевания выявлены у 264 пациентов. Доминирующими из них были поражения сердечно-сосудистой и дыхательной систем (188 больных, 71%). Сроки заболевания с момента проявления первых клинических симптомов до поступления в стационар, как правило, не превышали 72 ч. (Табл. 2).

Для прогнозирования течения заболевания и определения оптимальной лечебной тактики использовали балльные системы: Ranson (1974г.), Ranson (1979г.) и APACHE II.

В соответствии с клинико-морфологической классификацией, принятой на международном конгрессе в г. Atlanta (США) в 1992г пациенты с тяжелым течением составили 77 (13,6%): женщин было 29 (38%), мужчин - 48 (62%).

Таблица 2. Форма острого панкреатита и время поступления больных в стационар от начала заболевания

Форма ОП Кол-во больных Время поступления от начала заболевания

12-24 час. 24-48 час. 48-72 час. >72 час.

Отечный панкреатит 490 116 178 149 47

Панкреонекроз 77 49 15 6 7

Всего 567 165 193 155 54

Больные со средне-легким течением заболевания представлены наиболее значительным числом наблюдений - 490 (86%). В этой группе количество пациентов с острым панкреатитом алиментарного генеза, соответственно, 288 (58,5%). Острый панкреатит билиарной этиологии установлен у 174 (351,8%), идиопатический - у 9 (2%), обусловленный гиперлипидемией - у 3 (0,5%), посттравматический - у 1 (0,2%), послеоперационный - у 15 (3%) пациентов.

В последующем, при использовании клшшко-лабораторных и инструментальных технологий, отечная форма ОП установлена в 490 наблюдений (86%), стерильный панкреонекроз выявлен у 58 пациентов (10%), инфицированный панкреонекроз - у 19 больных (3%), панкреатогенный абсцесс диагностирован в 3 из 19 случаях инфицированного панкреонекроза, диагноз псевдокисты в последующем установлен в 4 наблюдениях из 58 у лиц со стерильным панкреонекрозом и в 1 случае выявлено наличие инфицирования псевдокисты. У 77 больных с тяжелым течением заболевания подтверждено развитие панкреонекроза в течение первых трех суток с момента поступления в стационар.

Досконально собранный и изученный анамнез позволил в 87% случаев заподозрить острый панкреатит на догоспитальном этапе и четко определить показания к госпитализации. Тщательно организованное клиническое обследование проводил и в условиях стационара.

Методики лабораторного исследования включали клинические анализы крови и мочи, определение уровня диастазы мочи, биохимические методы определения общего белка, глюкозы, амилазы, аминотрансфераз, мочевины, креатинина, билирубина, натрия, калия, кальция и унифицированные методы определения таких показателей коагулограммы, как толерантность плазмы крови к гепарину, фибриноген, спонтанная агрегация, протромбиновый индекс, гематокрит. В динамике исследовалась амилолитическая активность сыворотки крови. В перитонеальном экссудате определяли активность амилазы, проводили бактериологический посев для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам методом серийных

разведений в агаре, а также использовали дисковый метод определения чувствительности к антибиотикам.

Для диагностики острого панкреатита применяли следующие инструментальные методы: в качестве скрининг-метода всем больным выполняли УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, по показаниям -рентгенографическое исследование грудной клетки и брюшной полости, КТ, МРХГ, РПХГ, лапароскопию, фистулографию.

УЗИ проводили на аппаратах Sonoline Elegra (Siemens), HDI 5000 (Philips), оснащенных режимами «тканевой гармоники» и УЗ-ангиографии: цветового (ЦДК), энергетического картирования (ЭК), импульсной допплерометрии (ИД) с использованием конвексного датчика с частотой 3,55мГц.

Компьютерную томографию проводили на спиральном томографе "X-Vision SX" фирмы Toshiba (Япония). Исследование выполняли после предварительного контрастирования пищеварительного тракта раствором урографина и в/в усилением по стандартной методике. Морфологическую степень тяжести острого панкреатита определяли с использованием томографического индекса степени тяжести CTSI (Balthazar Е. Radiology 1985; 1990).

Индекс тяжести острого панкреатита, определяемый с помощью компьютерной томографии показан в таблице 3.

Таблица 3. Определение тяжести ОП с помощью KT

Баллы Некроз Баллы

Нормальное состояние А 0 0 0

Фокальное диффузное увеличение Нечеткость контура Неоднородное ослабление В 1 <30% 2

В + перипанкреатическое затемнение/ стойкие уплотнения С 2 50% 4

В; С + обусловленное болезнью перипанкреатическое накопление жидкости D 3 > 50% 6

В; С + 2 обусловленных болезнью очага псрипанкреатического накопления жидкости Е 4 - -

МРХГ выполняли на магнитно-резонансном томографе фирмы «PHILIPS» GYROSCAN-T5 NT со сверхпроводящим магнитом мощностью 0,5 Тесла.

Рентгенологическое исследование проводили на аппарате «Siemens» (Германия). ЭГДС выполняли фиброгастродуоденоскопом фирмы «Olympus

TJF 30» (Япония) с обязательным осмотром БСДК боковой оптикой. РПХГ по показаниям проводили у пациентов с острым билиарным панкреатитом, для чего использовали эндоскопическое оборудование фирмы «Olympus» (Япония). Лапароскопию выполняли под общим обезболиванием. Для этого применяли аппаратуру фирмы «Aesculap» (Германия). При необходимости, с учетом результатов, полученных при обследовании, эти диагностические процедуры завершали лечебными: РПХГ - эндоскопической папиллосфинктеротомией, литоэкстракцией, дренированием главного панкреатического протока, назобилиарным дренированием. Лапароскопию завершали, при необходимости, санацией брюшной полости, наложением лапароскопической холецистостомы, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости, лапароскопической холецистэктомией и др.

Методы лечения острого панкреатита

Консервативное лечение острого панкреатита. Купирования болевого синдрома у наблюдаемых пациентов достигали парентеральным введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, не вызывающих спазм БСДК. Если все же адекватный обезболивающий эффект отсутствовал, ставили вопрос о проведении перидуральной анестезии. В качестве средств, подавляющих секреторную активность желудка и поджелудочной железы, были использованы: лечебное голодание сроком до 7 суток, назогастральная аспирация, медикаментозное подавление секреции блокаторами Н2-рецепторов гистамина, ингибиторами протонной помпы. В качестве ингибитора экзокринной секреции поджелудочной железы использовали октреотид.

Программа детоксикации у больных с тяжелым течением заболевания включала применение экстракорпоральных методик детоксикации (гемофильтрация) на аппарате ABM/ADM 08 фирмы «Fresenius» (Германия).

Также в качестве детоксикации у пациентов со значительным количеством свободной жидкости в брюшной полости и явлениями перитонита применяли санационную лапароскопию, лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), ЭПСТ, способ биэндоскопического лечения (сочетанное использование ЛХЭ и ЭПСТ).

Для профилактики гнойно-септических осложнений, обусловленных деструктивным панкреатитом, широко использовали антибактериальную химиотерапию препаратами, способными в достаточной концентрации преодолевать гемато-панкреатический барьер (группа карбапенемов).

Хирургическое лечение острого панкреатита. Хирургическое лечение тяжелых форм острого панкреатита выполняли в следующих случаях:

1) инфицированный панкреонекроз;

2) отсутствие реакции на максимально интенсивную терапию при сохранении или прогрессировании полиорганной недостаточности;

3) кровотечение из аррозированных сосудов.

Доступ в брюшную полость проводили через верхне-срединную лапаротомию. Сальниковую сумку вскрывали путем разделения желудочно-толстокшдечной и двенадцатиперстно-толстокишечной связок. Выполняли некрозэктомшо и удаление инфицированной ткани, сохраняя жизнеспособную паренхиму поджелудочной железы. Брюшную полость промывали изотоническим физиологическим раствором (в количестве не менее 10 л). Локально устанавливали дренажи для адекватного послеоперационного лаважа. В ретроперитонеальное пространство устанавливали два или более однопросветных дренажа из силиконовой резины (28-32 Charr.) и катетеры Салема в виде двухпросветных трубок (2440 Charr.), что позволяло осуществлять эффективный региональный дренаж. Затем желудочно-толстокишечную или двенадцатиперстно-толстокишечную связки ушивали, создавая замкнутую полость сальниковой сумки для послеоперационного лаважа. Закрытый непрерывный лаваж проводили в среднем в течение 69 дней (от 15 до 122 дней), по 15-20 литров в день, с прогрессивным уменьшением интенсивности после первой недели. Для ретроперитонеального лаважа использовали раствор для непрерывного амбулаторного перитонеального диализа (CAPD-2).

В экстренном порядке больным с клинической картиной разлитого перитонита выполняли санационную лапароскопию с использованием эндохирургического оборудования фирмы «Aesculap» (Германия). Проводили диагностическую лапароскопию. Подтверждали диагноз панкреатогенного ферментативного перитонита, забирали пробы выпота на стерильность и для определения уровня амилазы. Затем жидкость полностью эвакуировали электронасосом и промывали брюшную полость раствором для перитонеального диализа CAPD-2, объемом не менее Юл. У пациентов с гипербилирубинемией и механической желтухой, обусловленной компрессией общего желчного протока, воспалительно-измененной головкой поджелудочной железы, вмешательство дополняли наложением разгрузочной лапароскопической холецистостомы с помощью баллон-катетера через дно желчного пузыря под контролем оптики. В брюшную полость устанавливали не менее 5 силиконовых дренажей: 1-й - к Винслову отверстию, 2-й - в надпеченочное пространство, 3-й - в правый латеральный канал, 4-й - к левому куполу диафрагмы, 5-й - в малый таз. Больным с сопутствующим холецистолитиазом лапароскопическую санацию дополняли ЛХЭ с интраоперационной холангиографией. При выявлении конкрементов в гепатикохоледохе в ходе этой операции пациентам проводили ЭПСТ с литоэкстракцией (биэндоскопический метод лечения). Вмешательство завершали дренированием холедоха через культю пузырного протока.

Методы статистического анализа результатов. Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили с помощью стандартного пакета статистических программ SPSS версии 11.0.

Использовали метод вариационной статистики с определением достоверности различий между средними показателями и группах с помощью критерия Огьюдента. При анализе качественных и категориальных переменных использовали регрессионные не параметрически с методы и критерий хи-квадрат. Для определения диагностической значимости методов производили расчет специфичности, чувствительности и точности применяемых тестов. Результаты считали достоверными при уровне вероятности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая картина острог» панкреатита

Клиническая картина острого ¡панкреатита у анализируемых пациентов (567) характеризовалась большим многообразием. Средне-легкая и тяжелая формы острого панкреатита во всех наблюдениях не отличались по их начальным клиническим проявлениям,

Панкреонекроз Отечный панкреатит

Боль

Метеоризм

Ригидность брюшной стенки_ Гипертермия

Рвота Кишечная непроходимость_

Желтуха

Гипергликемия

Легочная недостаточность Почечная

недос та то чность_

Гипокальцемия

Шок Септицемия Энцефалопатия

[" 1'" Г

да % 80 50

40

20

I

I I

Же п у до ч но -ки ше ч ное

го

40

60 30 100

Рис, 1. Симптоматика острого панкреатита

Основным симптомом этого заболевания была боль (100% наблюдений), которая, как правило, локализовалась в эпигастральной области. В большинстве случаев она носила опоясывающий характер с иррадиацией в спину (87%).У небольшого количества больных острый панкреатит не был установлен в течение первых часов с момента госпитализации (3,5%). Как правило, в этих случаях болевой синдром в значительной степени купировался. Довольно часто отмечались: гипертермия (91%), тошнота, рвота (70%), парез кишечника (83%) (Рис.1).

Ультразвуковая диагностика острого панкреатита

В результате УЗИ-скрининга, проведенного 567 больным с установленным диагнозом острого панкреатита, у 490 пациентов с отечной формой заболевания истинно положительный результат получен у 446, ложноотрицательный результат — у 44, ложноположительных результатов не наблюдалось, истинно отрицательный результат имел место у 77 больных. В группе из 77 пациентов с панкреонекрозом получено 49 истинно положительных результатов, 20 — ложноотрицательных, 8 — ложноположительных и 490 — истинно отрицательных результатов. Чувствительность ультразвукового сканирования в диагностике острого отечного панкреатита составила 91 %, специфичность — 100 %, точность — 92,2 %, в диагностике панкреонекроза — 71 %, 98,4 % и 95,1 % соответственно.

УЗИ-признаки острого панкератита представлены в таблице 4. Ультразвуковые проявления отечной формы острого панкреатита и панкреонекроза условно разделены на изменения в поджелудочной железе, выявленные у 446 пациента с отечным панкреатитом и у 49 пациентов с панкреонекрозом, и внепанкреатические изменения, проанализированные у 490 пациентов с отечным панкреатитом и у 77 пациентов с панкреонекрозом.

Билиарная гипертензия выявлена при УЗИ у 27 из 51 больного с обструкцией общего желчного протока и эхографически проявлялась наличием дилатации общего желчного и внутрипеченочных протоков. Подозрение на наличие конкрементов во внепеченочных желчных путях отмечено у 20 больных, у 24 пациентов внепеченочные желчные пути не были доступны осмотру из-за выраженного вздутия кишечника.

Таким образом, ультразвуковое исследование является эффективным методом диагностики острого отечного панкреатита, но обладает меньшей чувствительностью в диагностике панкреонекроза, что обусловливает необходимость проведения компьютерной томографии у пациентов с клинической картиной панкреонекроза и отсутствием изменений при УЗИ.

Таблица 4. Результаты УЗИ больных острым панкреатитом ^ = 567)

Признаки Отечный панкреатит (N = 490) Панкреонекроз (N=77)

Количество % Количество %

больных больных

Форма железы:

- сохранена 446 13 25,7

- не сохранена 36 74,3

Увеличение размеров железы:

- тотальное 386 86,5 49 100

- сегментарное: головки 28 6,3

тела 13 3,0

хвоста 19 4,2

Контуры:

- четкие ровные 350 78,4

- четкие неровные 45 10,1 4 8,8

- нечеткие 51 11,5 45 91,2

Эхоструктура:

- гомогенная 399 89,4 11 (л/о)

- гетерогенная 47 10,6 49 100

Эхогенность:

- пониженная 386 86,5 36 73,5

- обычная 20 4,4

- повышенная 40 8,9 13 26,5

- смешанная

Инфильтрация забрюшинной клетчатки: 309 63,1 68 88,3

Наличие жидкости:

- в сальниковой сумке 12 2,5 77 100

- в брюшной полости 77 100

Компьютерная томография в диагностике острого панкреатита

КТ исследование выполнено у 86 пациентов с подозрением на панкреонекроз. Результаты представлены в соответствии с индексом СТ51:

О баллов - нормальная поджелудочная железа: размеры не увеличены, контуры четкие ровные, структура однородная, парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована, что соответствует слабой выраженности воспалительного процесса - стадия А, которой соответствовали 2 пациента. Из них у одного больного поджелудочная железа соответствовала норме, у другого - была увеличена.

I балл - на томограммах визуализируется незначительно увеличенная поджелудочная железа, структура ее несколько неоднородна за счет участков пониженной плотности без четких контуров. Зоны гетерогенности возникают либо за счет разрыва малого бокового протока, либо представляют собой небольшой участок паренхиматозного некроза - стадия В. Этой стадии соответствовало 4 пациента. При этом имел место спектр изменений, включая локальное или диффузное увеличение железы, слабую гетерогенность ее паренхимы и небольшие интрапанкреатические скопления жидкости, вызванные разрывом малого бокового протока (боковой ветви), или малую зону {< 3 см) паренхиматозного некроза и разрыв протока (Рис. 2).

Рис. 2. КГ. Стадия В (по шкале Balthazar — ) балл): участок пониженной плотности в теле поджелудочной железы диаметром 13 мм (поражено менее 30% паренхимы), незначительное расширение вирсунгова протока.

Парагтанкреатическая клетчатка не инфильтрирована.

2 балла - помимо изменений в самой поджелудочной железе появляется небольшая инфильтрация пар а п а н к р е ат и че с ко й жировой клетчатки - стадия С, выявленная у 3 пациентов. На стадии С острого панкреатита проявляются внутренние нарушения поджелудочной железы, характерные для стадии В, а также слабые воспалительные изменения в пери панкреатических мягких тканях (Рис. 3),

3 балла - на фоне изменений паренхимы железы, выраженной инфильтрации п арап анкр е ат и ч е с к ой клетчатки, определяется единичный участок отграниченного скопления жидкости - стадия D, 17 больных (Рис.

4).

4 балла - наличие зон некроза в железе (зоны пониженной плотности с нечеткими контурами на фоне нормальной паренхимы), абсцесса, либо нескольких участков отграниченного скопления жидкости — стадия Е, 60 пациентов (Рис. 5-6).

Рис, 3. КТ. Стадия С (по шкале Balthazar — 2 балла): Помимо зон паренхиматозного некроза в тел! поджелудочной железы (поражено 30-50% паренхимы) отмечается инфильтрация ггарананкреати ческой клетчатки.

Рис. 4 КТ- Стадия D (по шкале Balthazar - 3 балла): кроме изменений в самой железе, визуализируется выраженная инфильтрация царапай креатичеекой клетчатки (черная стрелка), а также участок отграниченного скопления жидкости (светлая стрелка).

Рис. 5. КТ. Стадия Е (по шкале Balthazar- 4 балла): определяются некротические изменения в поджелудочной железе, поражающие более 50% ее паренхимы, а также участки отграниченного скопления жидкости (светлые

стрелки).

Рис. 6. КТ. Свободная жидкость в парапанкреатической клетчатке.

При определении индекса тяжести острого панкреатита получены следующие результаты (Табл. 5),

Таблица 5. Распределение больных в соответствии с индексом СТ81

Индекс СШ Степень тяжести Количество больных

Абс. %

0-3 Легкая 9 10

4-6 Средняя 4 5

7-10 Тяжелая 73 85

По объемам некроза получены следующие результаты (Табл. 6).

Таблица 6. Масштаб зоны некроза поджелудочной железы

Объем зоны некроза Количество больных

Абс. %

Менее 30 % 28 36

До 50 % 30 39

Более 50 % 19 25

У больных панкре о некрозом при значении индекса СТ51 0-3 и 4 - 6 летальности отмечено не было, В группе пациентов с индексом СТБ! 7-10 умерло 7 больных. Летальность была отмечена только среди пациентов, имеющих объем зоны некроза поджелудочной железы более 50 %.

Таким образом, с помощью КТ представляется возможным четкое определение масштаба зоны некроза ПЖ и клетчаточных пространств.

своевременно выявлять затеки и скопления жидкости как в брхшша полости, так и в забрюшинном пространстве, прогнозировать летальность зависимости от масштаба зоны некроза ПЖ, проводить дифференциальную диагностику (тон ко игольная пункция) между стерильным инфицированным панкреонекрозом.

Использование МРХГ в стандартизации показаний к РПХГ и ЭПСТ

С целью с тандартизировать показания к выполнению РПХГ и ЭПСТ ; пациентов с острым панкреатитом, сопровождающимся механическо! желтухой и, в соответствии с полученными результатами, оптимизироват тактику лечения больных, мы применяли МРХГ у 38 пациентов. Ир! лабораторных исследованиях повышение уровня амилазы и билирубин; отмечено в 100 % случаев. При УЗИ в 85 % случаев установлены признак! острого панкреатита с расширением внепеченочпых желчных путей Подозрение на холедохолитиаз выявлено в 68%. При анализе полученны: результатов установлено, что при МРХГ расширение гепатикохоледох; имелось у всех пациентов (максимально до 2,4 см).

При МРХГ в 20 наблюдениях выявлен отек головки поджелудочпо] железы. В 38 случаях установлено расширение общего желчного проток; (Рис. 7).

Рис. 7. МРХГ. Реконструкция в режиме М1Р, коронарная проекция: расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков.

У 30 больных выявлены конкременты в гепатикохоледохе. Размеры выявленных камней в гепатикохоледохе и долевых протоках печени варьировали от 3 до 20 мм (Рис. 8).

Рис. 8, МРХГ. Халедохолитиаз, единичный конкремент в холедохе: в нижней трети холе дох а определяется конкремен! диаметром 20 мм

У 2 больных выявлена стриктура холедоха. Доброкачественные стриктуры при МРХГ имели вид суженного просвета с четкими ровными контурами с визуализацией престенотически расширенного проксимального отдела протока. Просвет протока дистальнее стриктуры не был измененным или несколько суженным (Рис. 9). У 3 больных имелось подозрение на холедохолитиаз.

Рис, 9. МРХГ. Расширение Вирсунгова протока. Небольшая псевдокиста. Расширение общего желчного протока.

РПХГ и ЭПСТ впоследствии успешно проведены 35 пациентам. При РПХГ у 30 больных подтвержден диагноз холедохолитиаз, у 2 - стриктура холедоха. У 3 пациентов при ЭПСТ имелась замаз ко об разная желчь, а конкрементов выявлено не было. Сравнивая результаты МРХГ и РПХГ, последняя более точная в визуализации диаметра сужения протока.

Таким образом, комплексное клннико-инструментальное обследование больных с билиарной гипертензией, включающее УЗИ и МРХГ, позволяет наиболее достоверно устанавливать диагноз «холедохолитиаз» и четко определять показания к поведению РПХГ и ЭПСТ с литозкетракшей.

Роль ЭГДС и РПХГ в диагностике острого панкреатита

ЭГДС была проведена у всех 567 пациентов с диагнозом острый панкреатит. Патологические изменения при эндоскопическом осмотре желудка и ДПК представлены в таблице 7.

Таблица 7. Патологические изменения, выявленные при ЭГДС

Патологические процессы Удельный вес, %

Дистальный поверхностный дуоденит 80

папиллит различной степени выраженности 72

Нарушение пассажа желчи 38

компрессионная деформация просвета ДПК 8

эрозивный гастродуоденит 49

язвенная болезнь желудка и ДПК в стадии обострения 10

пара- и интрадивертикулярное расположение БСДК 8

ЭГДС является необходимой процедурой в алгоритме лечебно-диагностических мероприятий у больных острым панкреатитом. Эта процедура позволяет провести своевременный дифференцированный диагноз и оценить возможность выполнения РПХГ у больных острым панкреатитом билиарной этиологии.

Под наблюдением находился 51 пациент с острым панкреатитом билиарной этиологии, аребующий коррекции внепеченочных желчных путей. Абсолютными показаниями к проведению РПХГ и ЭПСТ считали наличие конкрементов во внепеченочных желчных протоках, подтвержденное УЗИ и МРХГ, либо при интраоперационной холангиографии, выполненной во время лапароскопической санации и лапароскопической холецистэктомии, проводимых по поводу асептического панкреатогенного ферментативного перитонита. К относительным показаниям по данным УЗИ и МРХГ относили признаки сохраняющейся билиарной гипертензии на фоне проводимой консервативной терапии с положительным эффектом, а также нарушение пассажа контраста в ДПК при фистулографии.

Из 51 пациента 12 выполнена РПХГ и ЭПСТ, дополненная антеградной интраоперационной холангиографией через культю пузырного протока в процессе выполнения .ЛХЭ. Еще в одном случае успешно провели РПХГ и ЭПСТ во время лапароскопической санации брюшной полости, однако ЛХЭ выполнить не представилось возможным в связи с травмой гепатикохоледоха, что послужило показанием к конверсии. В 2 наблюдениях от проведения РПХГ и ЭПСТ в процессе ЛХЭ решено отказаться в связи с трудностями выделения треугольника Calot, что также явилось показанием к открытой холецистэктомии и холедохолитотомии. В 1 случае выполнить РПХГ не представилось возможным из-за наличия большого дивертикула ДПК. Этому пацигнту проведена открытая холецистэктомия и

холедохолитотомия. В первые 48 часов с момента поступления в стационар РПХГ проведена 30 пациентам до проведения ЛХЭ. Еще у 5 больных эта процедура выполнена после ЛХЭ через 14-18 дней. Показаниями к проведению РПХГ после холецистэктомии считали наличие в гепатикохоледохе структур, подозрительных на конкременты.

Наличие конкрементов и стриктуры холедоха, подтвержденное фистулографией, УЗИ и МРХГ, являлось абсолютным показанием к РПХГ. РПХГ проводили канюляционным способом по стандартной методике. Желчные протоки были контрастироваиы у 39,2 %, панкреатический проток - у 8,2 %, у 52,6 % - общий желчный и панкреатический протоки. Холедохолитиаз выявлен у всех пациентов. У 9 больных выявлена воспалительно-компрессионная стриктура просвета панкреатического отдела холедоха, у 21 - воспалительно-рубцовая стриктура терминальных отделов холедоха и главного панкреатического протока, у 4 пациентов - пара- и интрадивертикулярное расположение большого сосочка двенадцатиперстной кишки, признаки холангита - у 9 больных (Табл. 8).

Таблица 8. Результаты РПХГ

Выявленные изменения Число больных (п = 48) Удельный вес, %

Холедохолитиаз 43 89,6

Воспалительно-компрессионная стриктура просвета панкреатического отдела холедоха 9 18,8

Воспалительно-рубцовая стриктура терминальных отделов холедоха и главного панкреатического протока 21 43,8

Пара- и интрадивертикулярное расположение БСДК 4 8

Признаки холангита 9 19

При сопоставлении результатов РПХГ с окончательным диагнозом, установленным на основании клинико-лабораторных и инструментальных исследований, а также данных, полученных вследствие оперативного вмешательства, диагноз подтвердился в 100% случаев. Из осложнений РПХГ у больных острым панкреатитом отмечено незначительное усиление боли в эпигастральной области и правом подреберье у 7 пациентов, незначительное повышение амилазы у 11 больных. В целом, ухудшения течения основного заболевания отмечено не было. Вопрос о целесообразности проведения РПХГ после ЛХЭ возник у 5 пациентов после стихания острого приступа и стабилизации состояния. Показанием к проведению РПХГ послужило выявленное при контрольной фистулографии нарушение пассажа контрастного вещества в ДПК, на фоне исчезновения острых признаков воспаления в ткани поджелудочной железы. При МРХГ в этих случаях высказывалось предположение о наличии стриктуры. С помощью РПХГ у 2

больных подтверждено наличие стриктуры БСДК, у 3 больных в просвете общего желчного протока имелась замазкообразная желчь.

Следовательно, проведение ЭГДС всем пациентам с предположительным диагнозом ОП является необходимой процедурой, позволяющей провести дифференцированный диагноз с другими патологическими состояниями ЖКТ, а также оценить проходимость БСДК. РПХГ целесообразно проводить по строгим показаниям лишь пациентам с доказанными инструментальными методами (УЗИ, МРПХГ и др.) патологическими изменениями внепеченочных желчных путей. Эта манипуляция в совокупности с ЭПСТ и восстановлением пассажа желчи должна быть приоритетной в выборе тактики лечения больных острым билиарным панкреатитом.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

Клиническое применение октреотида при остром панкреатите

Курсы лечения октреотидом, на фоне базисной терапии, проведены у 263 пациентов с установленным диагнозом «острый панкреатит». Из них у 77 имел место панкреонекроз. Всем больным вводили подкожно октреотид в дозировках 300 - 600 мкг/сут. Больные острым отечным панкреатитом получали октреотид не менее 3 сут. У пациентов с диагностированным панкреонекрозом курс терапии длился до трех недель. У лиц, имевших острый отечный панкреатит, значительное клиническое улучшение наступило уже в течение первых 24 часов нахождения в стационаре. У пациентов с верифицированным панкреонекрозом объемом поражения менее 50%, получавших октреотид, требовалась значительно меньшая анальгезия и у них в меньшей степени проявлялись негативные прогностические признаки в течение 72 часов с момента поступления (гематокрит >10% (р < 0.05), альбумин в сыворотке < 32 х 109/л, кальций < 2.0 ммоль/л и рСЬ < 10 кПа).

Лабораторные исследования показали, что при использовании октреотида снижалась активность амилазы в сыворотке крови и экссудате из брюшной полости. Терапевтический эффект этого препарата при остром панкреатите обусловлен выраженным подавлением базовой и стимулированной экзокринной секреции поджелудочной железы, цито- и органопротективным действием. Полученные результаты при использовании октреотида приближались к норме на 5-7 сутки лечения, что подтверждалось проведенными исследованиями динамики амилазы сыворотки крови и экссудата из брюшной полости у 60 больных панкреонекрозом, перенесших лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости. Видимых побочных эффектов при использовании октреотида не наблюдали (Рис. 10).

амилаза экссудата брюшной полости ^■амилаза крови

Рис. ¿0. Содержание амгпазы в сыворотке крови и экссудате брюшной полости при лечении октреотидом (п=60)

Еженедельно выполняемое КТ-сканирование покалывало уменьшение пер «панкреатического отека. У 19 больных, где объем поражения поджелудочной железы превышал 50%, видимого эффекта назначение октреотида не принесло. 2 пациентов из этой группы умерли и течение первой недели вследствие прогрессирования полиорганной недостаточности, обусловленной панкреатогенной токсемией. 5 больных умерли в результате осложнений, связанных с продолжающимся развитием септического процесса.

Таким образом, применение октреотида наиболее целесообразно у больных острым панкреатитом не позднее 48 часов от начала заболевания. У пациентов с панкреонекрозом также отмечаются некоторые положительные результаты действия этого препарата. Однако эти больные требуют а первую очередь проведения комплексной интенсивной терапии с учетом того, что септические осложнения составляют самый важный фактор риска летального исхода (> 80%), а основной целью лечения должно быть предотвращение инфицирования панкреонекроза.

Профилактика септической трансформации панкреонекроза методом антибактериальной терапии

В ходе проводимого исследования была изучена клиническая и антибактериальная эффективность карбапенемов (имипенем/меропенем) у 77 пациентов с установленным диагнозом панкреонекроз (Рис. 11). Учитывая дисковое определение чувствительности к антибиотикам, показывающее одинаковую чувствительность к меропенему и ям плен ем у, оба препарата объединены в одну группу - карбапенемы.

Рис. 11. Клиническая эффективность карбапенемов при стерильном панкреонекрозе (N~ 77)

На основании проведенных исследований установлено, что клиническая эффективность карбапенемов выявлена у 72,7% больных. Тяжесть состояния у всех обследованных 77 пациентов превышала 8 баллов по системе APACHE (I и по шкале Ranson была выше 3, Характерно, что а случае развития гнойно-септических процессов в ПЖ и окружающих тканях при естественном течении заболевания, учитывая показатели балльных систем, летальность может превышать 80%. Это в значительной мере подчеркивает важность полученных результатов для клинического использования препаратов группы карбапенемов.

При использовании карбапенемов отсутствие эффекта наблюдали у 21 больного. У 2 пациентов не смогли оценить эффективность группы карбапенемов, так как они умерли в результате прогрессирования ПОН (1-я неделя заболевания). У этих больных не было выявлено бактериологических Признаков инфицирования ПЖ и окружающих тканей (стерильный панкреонекроз). У 19 пациентов в последующем диагностирован инфицированный панкреонекроз. Из них 5 умерли в связи с развитием и прогрессированием гнойно-септических осложнений.

Бактериологические исследования проведены 19 больным. Из зоны некроза поджелудочной железы идентифицировано 30 штаммов микроорганизмов, в среднем 2,1±0,8 на одного больного (Рис. 12). Позитивный антибактериальный эффект установлен r 84,2% случаев (у 16 из 19 обследованных больных). Рост микрофлоры отсутствовал у 14 пациентов, а в 2 наблюдениях имелся скудный рост. Полученные результаты указывают на высокую эффективность карбапенемов при их использовании в профилактике и лечении септической трансформации панкреонекроз а.

—

с

о í:

Грамотрицательная Грэм положительная Грибы

Микрофлора

Рис, 12. Результаты бактериологических исследований зоны некроза ПЖи чувствительность идентифицированной микрофлоры к карбапенемам

(п=19)

= р а.

а —

a

■о jh

CL Q.

53%

В4.2%

и Количества иле нтисЬииипае a иных штаммов □

Основываясь на вышеизложенных фактах, считали обязательным назначение антибиотиков, способных преодолевать гемато-панкреатический барьер (группа карбапенемов) с первого дня лечения всем пациентам с установленным диагнозом «панкреонекроз» в дозировке 2 г/сут внутривенно. Больные с клинической картиной перитонита и наличием свободной жидкости в брюшной полости (60 пациентов, 78%) подверглись экстренной лапароскопической санации, дренированию брюшной полости и сальниковой сумки. У всех пациентов во время лапароскопии забирали экссудат из брюшной полости на определение стерильности. В результатах посевов роста микрофлоры не выявлено. Остальные 17 пациентов продолжали получать комплексное лечение в условиях отделения интенсивной терапии. В последующем, из 77 у 19 больных (25%) установлено инфицирование панкреонекроза.

Таким образом, полученные результаты дают основание для рекомендации профилактического применения антибиотиков в качестве обязательного лечебного мероприятия у больных панкреонекрозом. Применение этих препаратов следует начинать на ранней стадии развития заболевания (в первые 24 - 48 часов). Длительность антибактериальной терапии должна соотноситься со сроками купирования всех признаков синдрома системной воспалительной реакции.

Использование гемофнльтрации

Пациентам с панкреонекрозом ежедневно с целью детоксикации в течении 8 часов на протяжении 3-5 дней выполняли продолженную гемофильтрацию. После завершения ГФ концентрация цитокинов в плазме крови по сравнению с преддиализной была ниже на 21,5 пг/мл ±9,1%, TNF -на 11,1 пг/мл ± 3,5%. Происходило частичное удаление IL-6 из крови пациентов. Несмотря на проведение ГФ, уровень 1L-6 в крови у больных с ПОН оставался высоким, что свидельствовало о наличии связанных форм этого биорегулятора, способных диссоциировать из комплексов, поддерживая повышению концентрацию этого цитокина в крови и, следовательно, воспалительный процесс. В то же время IL-2, высокий уровень которого рассматривается как прогностически благоприятный фактор, практически не: проходит через мембрану гемофильтра. TNF-a обнаруживался во всех пробах фильтрата, однако, так же как IL-6, этот цитокин после ГФ обнаруживался в крови в концентрациях, сопоставимых с пробами, взятыми до ГФ (Табл. 9).

Системное и синхронное повышение в крови больных с ПОН взятых до проведения процедур ГФ IL-6 и IL-2 и, возможно, рецепторов к IL-2 может быть обусловлено глубокими нарушениями в функционировании Т-клеточного звена иммунитета, развитием системных аутоиммунных реакций, участвующих в патогенезе ПОН. У этих больных отмечено высокое содержание в сыворотке крови регуляторного IL-2 и провоспалительного цитокина IL-6. ГФ способствует избирательной элиминации прогностически

неблагоприятного для ПОН 1Ь-6. А цитокин 1Ь-2, ассоциированный с Т-клеточным звеном иммунитета и коррелирующий с показателями выживаемости у больных панкреонекрозом, при ГФ не выводится.

Таблица 9. Динамика показателей гомеостаза у больных с органной и полиорганной недостаточностью

Показатель Норма До процедуры После процедуры

ТОР-а <50 пг/мл 62,9 ± 59,5 пг/мл 55,9 ± 2,2 пг/мл

1Ь-1Ь <50 пг/мл 74,9 ± 68,3 пг/мл 58,8 ± 6,8 пг/мл

1Ь-2 <50 пг/мл 352,3±127,2 пг/мл 276,6±32,1 пг/мл

1Ь-6 <50 пг/мл 293,1+141,7 пг/мл 230,1±26,7 пг/мл

Таким образом, ГФ обладает значительным потенциалом в устранении патофизиологических изменений при лечении полиорганной недостаточности и может быть рекомендована в качестве метода выбора в составе детоксикациоиной терапии у больных с панкреонекрозом.

Лечебно-диагностическая лапароскопия в комплексной терапии

панкреонекроза

С целью уменьшения эндогенной интоксикации и профилактики дальнейшего повреждения окружающих тканей и органов, 60 пациентам из 77 была выполнена лечебно-диагностическая лапароскопия. Показаниями к этой процедуре служили доказанное при УЗИ наличие свободной жидкости в брюшной полости и наличие клинической картины перитонита.

В ходе диагностической лапароскопии выявлены следующие признаки панкреонекроза: ферментативный выпот в брюшной полости (100 %), пятна стеатонекрозов (18 %), имбибиция забрюшинной и парадуоденальной клетчатки (17%), выбухание желудочно-ободочной связки (1 %) (Табл. 10).

Таблица 10. Лапароскопические признаки панкреонекроза

Признаки панкреонекроза Количество больных

Абс. %

серозно-геморрагический ферментативный выпот в брюшной полости 60 100

пятна стеатонекрозов 11 18

имбибиция забрюшинной и парадуоденальной клетчатки 10 17

выбухание желудочно-ободочной связки 1 2

У больных с гилербилирубинемиеЙ и расширением внепеченочных желчных путей без наличия конкрементов (6 пациентов) операцию дополняли ЛХС, через дно желчного пузыря. При наличии конкрементов в желчном пузыре выполняли одномоментную ЛХЭ с дренированием гепатикохоледоха через культю пузырного протока и интраоперационную хол ангиографию (18 пациентов). По показаниям в ходе операции производили РПХГ и ЭПСТ в сочетании с экстракцией камней из в не печеночных желчных путей (12 больных) (Табл. 11).

Таблица 11. Эндоскопические операции у больных паикрепнекрозом

Виды хирургического вмешательства п = 60

п %

Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости 24 40

Лапароскопическая санация + ЛХС + дренирование брюшной ПОЛОСТИ 6 10

Лапароскопическая санация + ЛХЭ + дренирование пузырного протока и брюшной полости 18 30

Лапароскопическая санация + ЛХЭ + дренирование пузырного протока и брюшной полости + интраоперационные РПХГ и ЭПСТ 12 20

В последующем при лечении и наблюдении в условиях отделения интенсивной терапии с 16-го по 28-й день в 9 случаях (15%) диагностирован инфицированный панкреонекроз на основании тонкоигольной пункции поджелудочной железы под контролем КТ (Рис. 13).

Рис, 13. Тонкоигольная пункция под контролем КТ

В 10 случаях диагноз инфицированного панкреонекроза основывался

Рис. 14. КТ. Инфицированный панкреонекроз; имеется газ в зоне некроза, свидетельствующий о наличии инфекции

Таким образом, лапароскопическую санацию брюшной полости следует выполнять в экстренном порядке всем больным с клиническими признаками перитонита. Это вмешательство способствует детоксикации и препятствует проникновению инфекции из возможных источников. При наличии ги пер бил и руби нем ии и расширения ге патикохол едох а ее 'целесообразно дополнять ЛХС. ЛХЭ и, по показаниям, одномоментную ЭПСТ, необходимо выполнять всем пациентам с панкреонекрозом билиарной этиологии.

Показания к хирургическому вмешательству

Оптимальным сроком проведения некрозэктомии считали третью неделю от начала заболевания. Показаниями к хирургическому 'вмешательству на более ранних стадиях при панкрео некрозе являются установленное ранее инфицирование панкреонекроза (наблюдается очень редко) или отсутствие у пациента положительной реакции на максимально интенсивную терапию. В таблице 12 приведены методики и результаты лечения 77 пациентов С панкреонехрозом.

После применения современных высокотехнологичных методик в лечении стерильного панкреонекроза открытые операции по поводу его инфицирования потребовались 19 пациентам (25%) из 77. Эти больные были оперированы в среднем через 27 дней после первоначального появления клинических симптомов болезни (разброс 10 дней). В качестве метода 'оперативного лечения инфицированного панкреонекроза, проводили

хирургическую обработку некроза, дополняемую интра- и постоперативным закрытым непрерывным лаважем сальниковой сумки и прилегающей ретроперитонеальной области.

Таблица 12. Результаты лечения пациентов с панкреонекрозом

(п = 77)

Критерий Консервативное лечение п = 58 Оперативное лечение п = 19

Инфицировано п = 0 Инфицировано п = 19

Стерильно п = 58 Стерильно п = 0

Оценка тяжести панкреонекроза

АРАСНЕ II 18,7 (9-25) 16,2 (9-21)

Яапзоп 4,3 (4-8) 4,1 (4-7)

Результаты

Пребывание в блоке интенсивной терапии (дней) 12,5 (2-23) 85 (13-156)

Пребывание в стационаре(дней) 20 (2-38) 92 (28-156)

Длительность лаважа забрюшинного пространства (дней ) — 68,5 (15-122)

Релапаротомия — 14(74%)

Летальность 2 (4 %) 5 (26 %)

Повторные операции потребовались 14 больным. Показаниями к релапаротомии считали: 1) клинико-инструментально и микробиологически доказанные случаи профессирования гнойного процесса в поджелудочной железе, забрюшинном пространстве, брюшной полости (7 пациентов); 2) нарастание симптоматики сепсиса и полиорганной недостаточности на фоне неадекватного функционирования дренажной системы (6 пациентов); 3) кровотечение из аррозированных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства (1 больной).

Длительность пребывания в стационаре для пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, составляла 92 дня (28-156), в то время как при консервативном лечении она была намного короче (20 дней, диапазон от 2 до 38 дней).

Общий коэффициент летальности у пациентов с острым панкреатитом составил 1 % (7 пациентов). В группе с отечным панкреатитом ни один пациент не погиб, в то время как из 77 пациентов с панкреонекрозом умерло 7 человек (7/77; 9%). В группе с инфицированным панкреонекрозом коэффициент летальности выше (26 %, п = 5) по сравнению с 4% (п = 2) для пациентов со стерильным панкреонекрозом (Рис. 15).

СРЕДНЕ-ЛЕГКАЯ ЩЩ ФОРМА (ОТЕЧНАЯ) ; „ЖЕЛАЯ ФОРМА

Ко /о

:■:-л

г . Ж

■V*.,'ЫрМ (ПАНКРЕОНЕКРОЗ)

-г) Ж л ¥

\

14%

СТЕРИЛЬНЫЙ НЕКРОЗ 75%

¥

ИНФИЦИ-ОВАННЫЙ 9 НЕКРОЗ 25%

\ 25%

ЛЕТАЛЬНОСТЬ = 0% ЛЕТАЛЬНОСТЬ ~4% ЛЕТАЛЬНОСТЬ = 26%

Рис. 15. Показатели летальности среди пациентов с острым панкреатитом (п = 567)

Па основании вышеизложенного разработан следующий алгоритм диагностики и лечебных мероприятий при остром отечном панкреатите и . панкреонекрозе (Рис. 16).

^Пациенты е болями в

животе

* , -

Диагноз «острый -■■: ■ :: панкреатит» .

История болезни Клиническая картина Энзимы сыворотки

р Дифференцированный --диагнйз между отечной и \ некротической . формами

Средне-легкий : панкреатит

..... I ......

Консервативное

лечение с ежедневными лабораторными тестами

Панкреонекроз

Реакци.1 на лечение

-Консервативное" ~ лечение

Отсутствие реакции на лечение

Септицемия

Позитивная тонкоигольная пункция

Оперативное лечение

Рис. 16. Алгоритм диагностики и лечения острого панкреатита

Лечение больных панкреонекрозом билиариой этнологии

Под наблюдением находились 34 пациента с установленным диагнозом «панкреонекроз билиарной этиологии». Во всех случаях течение заболевания сопровождалось ферментативным перитонитом. Эти пациенты оперированы в экстренном порядке. Им выполнили ЛХЭ с интраоперационной холангиографией, санацию и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. Обязательно проводили дренирование холедоха через культю пузырного протока.

Показания к вмешательству на внепеченочных желчных путях в ходе ЛХЭ возникли у 16 больных. При наличии конкрементов в гепатикохоледохе ЭПСТ с литоэкстракцией в ходе ЛХЭ успешно выполнена 12 больным (75%). В 4 наблюдениях биэндоскопическое лечение по различным причинам оказалось невыполнимым (Табл. 13).

Таблица 13. Виды оперативных вмешательств у больных панкреонекрозом билиарной этиологии

Виды операций Число больных Удельный все, %

ЛХЭ + интраоперационные РПХГ и ЭПСТ + дренирование гепатикохоледоха через культю пузырного протока + дренирование сальниковой сумки и брюшной полости 12 35

Открытая холецистэктомия + холедохолитотомия + дренирование гепатикохоледоха через культю пузырного протока + дренирование сальниковой сумки и брюшной полости 4 12

ЛХЭ + дренирование гепатикохоледоха через культю пузырного протока + дренирование сальниковой сумки и брюшной полости + РПХГ и ЭПСТ в послеоперационном периоде 5 15

ЛХЭ + дренирование гепатикохоледоха через культю пузырного протока 13 38

ИТОГО 34 100

Усугубления течения основного заболевания при проведении этих лечебных мероприятий не отмечено. Релапаротомия потребовалась двум больным, ранее перенесшим открытую холецистэктомию с холедохолитотомией в связи с прогрессированием гнойно-некротических процессов в поджелудочной железе и окружающих тканях.

Лечение больных острым отечным панкреатитом билиарной этиологии с сопутствующим деструктивным холециститом

Пациенты, страдающие острым панкреатитом без признаков ферментативного перитонита с сопутствующим деструктивным холециститом, представлены 63 наблюдениями.

После проведения УЗИ, МРХГ, ЭГДС и получения результатов лабораторных исследований холедохолитиаз и признаки билиарной гипертензии выявлены в 14 случаях. РПХГ и ЭПСТ выполняли в течение 48 часов после поступления в стационар, при которых во всех случаях подтверждено наличие холедохолитиаза. В день проведения РПХГ этим больным выполнена холецистэктомия с дренированием холедоха через культю пузырного протока и сальниковой сумки через Винслово отверстие, причем у 12 больных из 14 - лапароскопически. Остальные пациенты также оперированы, из них 46 проведена ЛХЭ с холангиографией и дренированием гепатикохоледоха через культю пузырного протока. Ухудшения течения основного заболевания не отмечено. Повторных операций и летальных случаев не было (Табл. 14).

Таблица 14. Лечебные мероприятия у пациентов с отечным панкреатитом билиарной этиологии с сопутствующим деструктивным

холециститом

Виды операций Число больных Удельный вес, %

Предоперационные РПХГ и ЭПСТ + ЛХЭ + дренирование гепатикохоледоха через культю пузырного протока + дренирование сальниковой сумки 12 19

Предоперационные РПХГ и ЭПСТ + открытая холецистэктомия + дренирование гепатикохоледоха через культю пузырного протока + дренирование сальниковой сумки 2 3

ЛХЭ + дренирование гепатикохоледоха через культю пузырного протока + дренирование сальниковой сумки 46 73

Конверсия 3 5

ИТОГО 63 100

Таким образом, больным острым билиарным панкреатитом с сопутствующим деструктивным холециститом, по показаниям, целесообразно на первом этапе провести санацию билиарного дерева посредством РПХГ и ЭПСТ с литоэкстракцией, затем в срочном порядке оперировать. Операцией выбора является ЛХЭ, завершать которую

необходимо дренированием гепатикохоледоха через культю пузырного протока и сальниковой сумки через Винслово отверстие.

Хирургическая тактика при отечном панкреатите билпарнон этиологии

Диагноз «отечный панкреатит билиарной этиологии» установлен у 111 пациентов со средне-легким течением острого панкреатита билиарной этиологии. Изучали две группы больных: 1 -ая группа включала пациентов с 1994 по 1996 г. (35 больных, 31,6%), 2-ая группа - с 1997 по 2004 г. (76 больных, 68,4%).

При наличии холедохолитиаза и билиарной гипертензии на фоне положительной динамики основного заболевания и, подтвержденной выше указанными исследованиями (МРХГ, УЗИ) в сочетании с данными лабораторных исследований, выполняли РПХГ в сочетании с ЭПСТ в течение 24 — 48 часов с момента поступления в клинику. Это исследование потребовалось 16 больным, при этом у всех выявлен холедохолитиаз.

После стихания острого приступа и, при необходимости эндоскопической санации билиарного дерева, у пациентов 1-ой группы применяли открытую холецистэктомию с интраоперационной холангиографией через 4-6 недель после выписки из стационара. Дренирования внепеченочных желчных путей не проводили. Однако, по различным причинам, не все больные повторно поступали для плановой холецистэктомии. Часть из них (3 больных) в течение 12 мес. вновь была госпитализирована в стационар с острым приступом панкреатита.

У пациентов 2-ой группы применялась иная тактика. Эти больные были оперированы без выписки из стационара через 6-7 сут. после купирования острого приступа. Предпочтение отдавалось лапароскопической холецистэктомии. Дренирования внепеченочных желчных путей не проводили. Эту операцию удалось выполнить у 95% больных. У 4 больных пришлось перейти к открытой холецистэктомии в связи с выраженным спаечным процессом или перенесенной ранее операцией на верхнем этаже брюшной полости. Повторных приступов ОП отмечено не было.

Таким образом, холецистэктомия после купирования приступа острого отечного панкреатита билиарной этиологии может быть успешно выполнена лапароскопически при условии, что желчные протоки подверглись декомпрессии и санированы до операции с помощью РПХГ и ЭПСТ. Следовательно, лапароскопическая холецистэктомия является идеальным комплементарным минимально инвазивным методом лечения отечного панкреатита билиарной этиологии.

Выбор алгоритма лечения больных острым билиарным панкреатитом

Алгоритм лечения и выбора времени для хирургического вмешательства при остром желчном панкреатите схематично представлен на рисунке 17. Диагноз подтверждался данными истории болезни, ультразвукового обследования, МРХГ и лабораторных анализов. Первым этапом в лечении панкреатита билиарной этиологии является удаление конкрементов из общего желчного протока посредством ЭПСТ.

После купирования основных клинических симптомов у пациентов с легкой формой заболевания предпочтительно использовать ЛХЭ, которую можно выполнять во Еремя первой госпитализации без перехода на лапаротомию в 95% случаев. Она должна проводиться через 6-7 суток после разрешения острых симптомов.

При выявлении деструктивного холецистита на фоне острого отечного панкреатита применяли более активную тактику ведения пациентов. Этим больным настоятельно рекомендовали удаление желчного пузыря в кратчайшие сроки, так ке.к измененный и обтурированный желчный пузырь рассматривался, как резервуар инфекции, и реально предполагалась возможность распространения микрофлоры в воспалительно-измененную поджелудочную железу с последующим инфицированием. Операцией выбора в данной ситуации считали ЛХЭ с интраоперационной холангиографией и дренированием гепатикохоледоха через культю пузырного протока. При наличии механической желтухи и выявленных патологических процессов во внепеченочных желчных путях первым этапом лечения использовали РПХГ в сочетании с ЭПСТ.

При панкреонекрозе пациентов целесообразно помещать в отделение интенсивной терапии с максимальной сердечно-сосудистой и легочной поддержкой и обязательным назначением антибиотиков группы карбапенемов. Экстренное хирургическое вмешательство следует проводить лишь пациентам, имеющим клиническую картину перитонита. Операция должна заключаться в лапароскопической санации и дренировании брюшной полости, ЛХЭ с обязательным дренированием гепатикохоледоха через культю пузырного протока. Одновременно необходимо проведение интраоперационной холангиографии с целью выявления возможных патологических изменений в гепатикохоледохе. При обнаружении в гепатикохоледохе конкрементов рекомендуется проводить ЭПСТ с литоэкстракцией из гепатикохоледоха непосредственно в ходе лапароскопической санации и ЛХЭ. Следует учитывать, что для пациентов с обширным некрозом вероятность инфицирования некроза заметно выше. Открытое хирургическое вмешательство рекомендуется пациентам, у которых развиваются симптомы сепсиса, связанные с инфицированием панкреонекроза. Предпочтительным методом является ревизия поджелудочной железы и некрозэктомия с последующим постоперативным непрерывным закрытым лаважем ретроперитонеального пространства.

Отечный панкреатит без деструкции желчного щзыря

— ЧЬ. «.«К:»*! . -.»У-"-1: '

6-7 сутки

:атг.

1 - 2 сутки

ЛХЭ, при необходимости -д оо псрад ионная эндоскопическая санация бияиарного дерева

Пацкреонекроз

■

ЛХЭ, при необходимости -одномоментная эндоскопическая санация биляарного дерева в ходе ЛХЭ

Лечение в условиях отделения реанимации

Антибиотики + Гф

Сепсис

Некрэктомия, закрытый ретрои еритонеальный лаваж

Открытая операция

Рис. 17. Алгоритм диагностики и лечения острого панкреатита билиарной

этиологии

Анализ летальности у больных панкреопекрозом

Всего умерло 7 больных, что составило 9% от общего числа лиц с панкреонекрозом (билиаэного генеза - 2, алиментарного происхождения - 5). Средний койко-день - 46 суток. При ДКТ во всех случаях масштаб зоны некроза был более 50%. Среди пациентов, имеющих одно системное осложнение, летальность отсутствовала. Среди пациентов, имеющих два системных осложнения погиб 1 больной (14%). В группе пациентов, имеющих 3 и более системных осложнения, умерло 6 больных (86%). В первой фазе заболевания (стерильный панкреонекроз) - 2 больных.

Во второй фазе заболевания вследствие прогрессирования ПОН и гнойно-септических осложнений умерло 5 больных. Среди них релапаротомия потребовалась вследствие: 1) прогрессирования гнойного процесса в поджелудочной железе, забрюшинном пространстве, брюшной полости - 4 пациента; 2) кровотечения из аррозированной поджелудочно-двенадцатиперстной артерии - 1 больной. У этих пациентов течение основного заболевания сопровождалось ПОН, включающей три и более системных осложнения. У пациентов с обширным панкреонекрозом ПОН встречается несколько чаще, чем у больных с меньшим масштабом повреждения.

У больных с относительно низким уровнем системных осложнений летальность была ниже, чем у больных с более высоким уровнем системных осложнений. Таким образом, увеличение масштаба зоны некроза влечет за собой рост числа системных осложнений и летальности.

ВЫВОДЫ

1. УЗИ является эффективным методом скрининг-диагностики острого панкреатита и панкреонекроза. Чувствительность ультразвукового сканирования в диагностике острого отечного панкреатита составила 91%, специфичность - 100%), точность - 92,2%, в диагностике панкреонекроза - 71%, 98,4% и 95,1% соответственно.

2. Проведение КТ обязательно у всех пациентов с клинической картиной острого панкреатита тяжелого течения с последующим определением томографического индекса степени тяжести (СТ81), что позволяет наиболее достоверно установить диагноз и прогнозировать течение заболевания. При значении СТБ1 0-3 и 4 - 6 летальности не отмечено, а среди пациентов, имеющих индекс СТБ1 7-10 летальность составила 9,6%.

3. Включение в алгоритм диагностики МРХГ у больных острым панкреатитом с признаками механической желтухи позволяет наиболее достоверно выявить характер патологических изменений в общем желчном протоке и четко определить показания к проведению РПХГ и ЭПСТ с литоэкстракцией.

4. Использование октреотида целесообразно у больных острым панкреатитом не позднее 48 часов от начала заболевания. Включение этого препарата в лечебную схему у пациентов с панкреонекрозом, где объем поражения поджелудочной железы по данным КТ превышал 50%, видимого эффекта не приносит.

5. Профилактическое применение антибиотиков в качестве обычного лечебного мероприятия необходимо у всех больных острым панкреатитом тяжелого течения. Наиболее предпочтительным является использование антибактериальных препаратов группы карбапенемов. Применение этих препаратов следует начинать на ранней стадии развития заболевания (в первые 24-48 часов). Длительность антибактериальной терапии должна соотноситься со сроками купирования всех признаков синдрома системной воспалительной реакции.

6. Гемофильтрация способствует избирательной элиминации прогностически неблагоприятных для ПОН цитокина 11,-6 и ТЫР-а, а цитокин 1Ь-2, ассоциированный с Т-клеточным звеном иммунитета и коррелирующий с показателями выживаемости у больных панкреонекрозом, при гемофильтрации не выводится. Эта процедура может быть рекомендована в качестве метода выбора в составе детоксикационной терапии.

7. Лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости предпочтительно выполнять только больным, имеющим клинические симптомы перитонита и наличие значительного количества жидкости в брюшной полости. Она способствует детоксикации и препятствует проникновению инфекции в поджелудочную железу из возможных источников (толстая кишка, желчный пузырь, тонкая кишка). При наличии билиарной гипертензии без признаков конкрементов это вмешательство можно завершать наложением ЛХС или ЛХЭ - при установленном холецистолитиазе.

8. Открытые операции при панкреонекрозе необходимо выполнять у пациентов с инфицированным процессом в ПЖ (подтвержденным инструментальными и микробиологическими методами исследования). Вмешательство следует завершать дренированием септических очагов двухпросветными дренажами с последующим использованием непрерывного закрытого регионального лаважа забрюшинного пространства и полостей абсцессов. Релапаротомию целесообразно проводить в случаях: 1) отсутствия реакции на максимально интенсивную терапию, при сохранении или прогрессировании ПОН на фоне гнойно-септических осложнений; 2) при аррозивном кровотечении. Применяемая тактика позволила добиться снижения летальности при инфицированном панкреонекрозе до 26%.

9. Больным билиарным панкреонекрозом с сопутствующим холецистолитиазом, осложненным ферментативным перитонитом показано в экстренном порядке проведение ЛХЭ с интраоперационной

холангиографией. При наличии конкрементов в общем желчном протоке необходимо выполнение одномоментной ЭПСТ с литоэкстракцией. Завершать операцию следует дренированием гепатикохоледоха через культю пузырного протока, санацией и дренированием брюшной полости.

10. Больных острым панкреатитом билиарного генеза средне-легкого течения без деструкции желчного пузыря следует оперировать на 6-7 сутки после купирования острых явлений. Операцией выбора служит ЛХЭ без дренирования гепатикохоледоха через культю пузырного протока. Пациентов, имеющих сопутствующий деструктивный холецистит, необходимо оперировать в срочном порядке. Операцией выбора является ЛХЭ с дренированием гепатикохоледоха через культю пузырного протока и брюшной полости. Во всех случаях острого билиарного панкреатита с блоком гепатикохоледоха на первом этапе лечения следует выполнять РПХГ и ЭПСТ с литоэкстракцией.

11. Летальность при панкреонекрозе коррелирует с объемом некроза и количеством системных осложнений. Объем некроза более 50% при наличии трех и более системных осложнений является прогностически неблагоприятным фактором.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплексное использование возможностей современной лучевой диагностики является необходимым условием в определении наиболее рациональной тактики лечения и прогнозирования течения острого панкреатита. Эффективным методом скрининг-диагностики этого заболевания является УЗИ. Учитывая его доступность и неинвазивность, применение этой методики возможно в широкой сети медицинских учреждений. При отсутствии достаточной информации, полученной при УЗИ, у больных с тяжелым течением (Ranson > 3, APACHE II > 8) целесообразно проведение КТ с определением томографического индекса степени тяжести (CTSI). Это позволяет достоверно установить диагноз и прогнозировать течение, что имеет важное практическое значение, так как при значении CTSI 0 - 3 и 4 - 6, как правило, при адекватном лечении летальность отсутствует, а при CTSI 7-10 имеется вероятность летального исхода у 10% больных. Использование МРХГ у пациентов с сопутствующей механической желтухой позволяет достоверно выявлять имеющиеся патологические изменения в общем желчном протоке и, на основании этого, стандартизировать показания к РПХГ и ЭПСТ с литоэкстракцией. Раннее назначение препаратов октреотида позволяет быстро добиться купирования приступа у больных отечным панкреатитом. Однако у пациентов, имеющих заболевание тяжелого течения, особенно у лиц с зоной некроза поджелудочной железы более 50%, значительного эффекта от его применения не наблюдается. Обязательным условием у пациентов с

панкреатитом тяжелого течения является назначение антибактериальной терапии препаратами, способными преодолевать гемато-панкреатический барьер (группа карбапенемов). Это служит хорошей профилактикой септической трансформации панкреонекроза и позволяет избежать инфицирования зоны некроза в 75% случаев.

В качестве способа экстракорпоральной детоксикации следует использовать гемофильтрацию. Ее применение необходимо осуществлять у всех больных с признаками полиорганной недостаточности.

Показанием к лапароскопической санации брюшной полости является наличие симптомов перитонита и у пациентов со значительным (более 500 мл) количеством жидкости в брюшной полости. Открытое хирургическое вмешательство наиболее оптимально проводить больным с доказанным инфицированием зоны некроза поджелудочной железы.

У пациентов с острым билиарным панкреатитом первым этапом лечения должны быть РПХГ и ЭПСТ с литоэкстракцией. При панкреонекрозе билиарного генеза с сопутствующим ферментативным перитонитом в экстренном порядке следует выполнять лапароскопическую санацию, ЛХЭ, интраоперационную холангиографию и, по показаниям, одномоментную ЭПСТ с литоэкстракцией. Завершать вмешательство предпочтительно дренированием гепатикохоледоха через культю пузырного протока и дренированием брюшной полости.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Миронов A.C. Этиология и патогенез острого панкреатита. // Хирургия. №8.-М, 2004.-С. 72-75.

2. Решетников Е.А., Миронов A.C., Малов Ю.Я. Диагностика и дифференцированное лечение острого панкреатита билиарной этиологии. // Хирургия. №11.- М., 2005. - С. 25-28.

3. Брехов Е.И., Решетников Е.А., Миронов A.C., Денисов А.Ю. Диагностика и лечение стерильного панкреонекроза. // Хирургия. № 9. -М., 2006.-С. 31-36.

4. Кононенко С.Н., Павленко И.А., Миронов A.C., Андрияничева E.H., Маркина Н.Ю. Диагностический алгоритм при остром панкреатите тяжелого течения. //Хирургия. № 9. -М., 2006. - С. 36-41.

5. Брехов Е.И., Миронов A.C., Решетников Е.А. Влияние масштаба зоны некроза поджелудочной железы и количества системных осложнений на летальность больных острым панкреатитом. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной 30-летию ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации. - том II. - М., 2006. - С. 98-102.

6. Миронов A.C., Денисов А.Ю. Лечение полиорганной недостаточности у больных панкреонекрозом. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины»,

посвященной 30-летию ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации. - том И. - М., 2006. - С. 102-106.

7. Брехов Е.И., Миронов A.C., Малов Ю.Я., Павленко И.А. Опыт биэндоскопического лечения острого панкреатита билиарного генеза. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» Управления делами Президента Российской Федерации. - М., 2005. - С. 34-36.

8. Миронов A.C., Пазленко И.А. Клиническое применение октреотида в лечении больных острым панкреатитом. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» Управления делами Президента Российской Федерации. - М., 2005. - С. 36-38.

9. Миронов A.C., Денисов А.Ю., Павленко И.А. Профилактика септической трансформации панкреонекроза методом антибактериальной химиотерапии. П Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» Управления делами Президента Российской Федерации. -М., 2005.-С. 38-41.

Ю.Миропов A.C. Прогнозирование течения острого панкреатита. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. № 3. - М., 2004. - С. 8588.

П.Решетников Е.А., Миронов A.C., Ульянов В.И. Лечение тяжелых форм острого панкреатита. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. № 2. - М., 2005.-С. 11-13.

12.Брехов Е.И., Миронов A.C., Ульянов В.И. Хирургическая тактика при отечном панкреатите билиарной этиологии. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. № 2. - М., 2005. - С. 13-14.

13.Зайцева Е.В., Миронов A.C. Компьютерная томография в комплексной диагностике панкреонекроза. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. № 2. - М., 2005. - С. 51-53.

И.Миронов A.C. Антибактериальная терапия в комплексном лечении панкреонекроза. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. № 1. -М.,2005.-С. 88-90.

15.Брехов Е.И., Миронов A.C., Павленко И.А. Использование эндоскопических технологий и методик экстракорпоральной детоксикации в лечении панкреонекроза, осложненного перитонитом. // Материалы IX В сероссийского съезда по эндоскопической хирургии. -М., 2006.-С. 22-23.

16.Миронов A.C., Брехов Е.И., Павленко И.А. Тактика лечения больных острым панкреатитом, осложненным деструктивным холециститом. // Материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. -М.,2006.-С.90-91.

17.Брехов Е.И., Миронов A.C., Ульянов В.И. Выбор оптимального метода и сроков для холецистэктомии у больных острым панкреатитом

билиарной этиологии. // Эндоскопическая хирургия. №1. - М., 2006. -С. 21.

18.Брехов Е.И., Миронов A.C. Современные технологии в диагностике и лечении панкреонекроза. // Эндоскопическая хирургия. №1. - М., 2006. - С. 24.

19.Миронов A.C., Малов Ю.Я. Эндоскопические методы в комплексном лечении острого билиарного панкреатита. // Эндоскопическая хирургия. №1. -М., 2006. - С. 40-41.

20.Брехов Е.И., Миронов A.C. Лечение ферментативного асцит-перитонита как профилактика гнойно-септических осложнений у больных панкреонекрозом. // Материалы 10-го Юбилейного Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. -М„ 2006. - С. 35-36.

21.Миронов A.C., Павленко И.А. Роль неинвазивных инструментальных технологий в стандартизации показаний к эндоскопической литоэкстракции у больных острым панкреатитом. // Материалы 10-го Юбилейного Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2006. - С. 139-140.

22.Миронов A.C., Решетников Е.А., Малов Ю.Я. Биэндоскопические технологии в лечении билиарного панкреонекроза. // Материалы 10-го Юбилейного Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. -М., 2006.-С. 140-141.

23 .Маркина Н.Ю., Миронов A.C., Павленко И.А. Возможности УЗИ в диагностике панкреонекроза. // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». -Астрахань, 2006. - С. 126.

24.Брехов Е.И., Миронов A.C., Кононенко С.Н. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза. // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». -Астрахань, 2006. - С. 72-73.

25.Миронов A.C., Брехов Е.И., Павленко И.А. О лечении больных острым панкреатитом на фоне деструкции желчного пузыря. // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». - Астрахань, 2006. - С. 128-129.

26.Маркина Н.Ю., Миронов A.C., Павленко И.А. УЗИ как метод скрининг-диагностики панкреонекроза. // Материалы IX Симпозиума с международным участием «Новые технологии в лучевой диагностике». -М., 2006. -С. 93-94.

27.Кононенко С.Н., Павленко И.А., Миронов A.C., Андрияничева E.H., Маркина Н.Ю. Оптимизация алгоритма диагностики у больных острым панкреатитом. // Материалы IX Симпозиума с международным участием «Новые технологии в лучевой диагностике». - М., 2006. - С. 90-91.

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 19.02.2007 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ 086. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

В последние десятилетня отмечается неуклонный роет заболеваемости острый ппикрсапггом № всем мире Уровень заболеваемости на 100 тыс жителей в юл очень вариабельный сравнительно низкие значения in мечдкис* п Англии и Н ШфПИШК, средние it Шотландкн и Германии и высокие в США, Финляндии, России 12, 31. 36. 42, 43, 80, 8?f 90, 136, 1%, 224,225.243|

По мнению большинства авторов, острый панкреатитом наиболее члею страдают люди трудоспособного возраста 40 - 60 лет Этн больные составляют 5-10% от обйвего чадда пациента» хирургического профиля и по частоте остаются на третьем месте среди лиц, госпитализируемых в стационары с острыми хирургическим и та бол с милями иргши>» брюшной пошхг™ [1.2,31, 36.37.42,43.61.64,67,80-89,206.238,346,347(

Следует отмсгигь. что среди заболевших острым панкреатитом у 10% -20®v развеваются его тииые формы, характеризующиеся зкетра- н ннграпанч>еатически« некрозом с вялениями подиороннол недостаточности II, 5, 7. 11. 21, 26, 31, 36, 42. 58. 161, 336) В хирургическом лечении, по мнению ряда акторов, нуждается 11% - 22% пациентов с лиагнодач острого панкреатита J2, 18-20, 30. 51. 61, 64. 6?, 80-S6. 104. 106. 110-114, 136, 146. 159]

Данные о пронентс летальности бальных с установленным диагнозом острый панкреатит а большинстве исследований существенно различаются, однако, в последнее десятилетие этот показатель редко превышал 10% [187| Кроме того, следует отметить, что процент легальности значительно возрастает, если пациенты не были доставлены в стационар а течение первой недели от начала заболевания, а были юсниталншровани по инее (Г Г% против 35%) J ISS| Летальность среди пациентов с тяжелыми формами острого панкреатита также остается пнсокоА (л» 40%)

Hit довременном тгвпе строго специфических способов диагностики ОГ1 не cyutectnyer Диагностика. определение тяжести течения этого мболеваинк с оценкой масштаба поражения поджелудочной железы. яЕрюшпмгв пространства, окружающих органов и применение адекватного своевременного, патогенетически обоснованного ЛСЧСШ, могут быть основаны только на комплексной опенке результатов обследования &шюю, что в настоящее время требует продолжения ■пучения покаяний к проведению различны* «шнмя-яаборгармых и ннетрументальных методов ДМПЮСПКЯ и правильную интерпретацию полученных результатов

В настоящее время необходимо продолжение исследований в сфере оптимизации существующих прогностических критериев е цельна разработки н внедрения единой, общепризнанна* ярапюстмчеоюЙ системы с максимальной точностью опенки тяжести состояния применительно к отдельному пациенту

Сугубо избирательно следует подходить н к терапии тяжелых форм ОП Остается спорный вопрос о целесообразности назначения антибиотиков в отучил* стерильного пикреонофоа, а также о необходимости применения октреогида при развившемся панкреонекрок Кроме того, лискут®бепьимм остается паю женке о метода* ЭМСТракО|М юрал ы ю й депамицш По данным ряда авторов, такие способы, как плжзыофереэ. гемосорбиня, лныфосярбиня, имеют сомнительный эффект, что требует дальнейшего изучения (8.9,21,153,159,178,202,246,275,2в 1.293, 331, 336]

До настоящего времени остаются открытыми вопросы об отнмалышх сроках и способах хирургического лечения при ннфиннрованном [шнфсонежрок Также дискутабспышм остается вопрос о необходимости хирургического лечения при стерильном панкрсоттскром. окончательно не решены подоаиия к проведению лечебно-днвлюсгичсскйЛ лапароскопии Нет единства в выборе сроков и методик лечения больных острым билнарным панкреатитом, в том числе о показаниях и времени проведения I1! 1X1 с возможной литюткстраккией Существует несколько принципиально различных рекомендаций по определению оптимального времени для \Mpypt ичцеехаго вмешательства у бол him* острым 6 ил парным панкреатитом срочная онераынл ершу после появления соотаегсгиуюшмя епитиш, операция на желчевыводящей системе без выписки нз больницы после снятия острых симптомов [181. 261, 32-1, 3501 илн факультативная оперши* через несколько недель после выписки mi стационара (25 lf 311| Споры о том, вида лучше приступят, к хирургическому вмешательству, продолжаются [261, 324] f La современной лапе ке это требует дальнейшего изучения с целью минимизировать ннваяндизаиию и легальность среди лип, страдающих острым панкреатитом

Таким образом, исследования в области пучения патогенеза, течения, диагностики, лечения и профилактики острою панкреатита являются актуальными и требуют дальнейшей рирябопен цель исследования

Целью нпстояикго исследования является анализ эффективности различии* методов диагностики и оптимизация лечебных мероприятий, позволяющих улучшил, клинические результаты лечения больных острым панкреатитом н, в первую очередь, панкрсонскро-шм задачи исследования t Определить чувствительность, специфичность, диагностическую ючионь ультразвукового исследования • диагностике острого

2. Уточнить поканшин к проведению компьютерной томографии у больных острым панкреатитом Определить значение томографического индекс» степени г»жести в прогнозировании течения панкреонекроза.

J Стнндартиировап. показания к РПХГ и ЭПСТ с литоэкстракцией у больных острым панкреатитом с учетом применения метода бескоитраспюй 4ojпитнО'резйшнсмйЛ холаш'иографии (МРХП

4 Изучит» влияние октреотчда на течение острого панкреатита

5 Обосновать профилактическое применение антибактериальной химиотерапии у больных острый панкреатитом тяжелого течения б, Оценить линамнку цитокинов у больных плнкреонскрозом с сопутствующей подиорганной недостаточностью при использовании гемофильтранин

7 Уточнить «оказания и обосиомтть применение лапароскопической езиаиин у пниеяпм с паихреонекрозом

S Определить показания н сроки проведения открытых операций у больных панкреонскрозом Оптммтировать оперативные доступы н технику дренирования ыбрютииных клетчатом пых пространств

9 Обосновать применение бювЛОСМООГИСИОГО метода лечения пациентов с бмлиирним панкреоиекропюм

10 Оптн ЧИЗИ рО вать ТЭДТНКу ВСДеННЯ ПВШКНЛШ С острым бИЛиарИЫМ паикрелгатом срсдне-дсгкого течении с с опуютутаокм холеинстол итмвэлы и деструкцией желмного пузыря и определить сроки проведения РГ1ХГ, ЭПСТ и ЛХЭ у эти* больных

11 Идешь зависимость летальности от енЗкии юны некроза поджелудочной железы и количества системных осложнений научная нов1инл полученных результатов

Предложен оптимальный anropwm диагностики jviu определении стадии деструктивного процесса в поджелудочной железе и окружающих се тканях с последующим выбором патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, в зависимости от стадии н ixkccim патологическою процесса в поджелудочной ЖОСк и стснени цуимиоян ПОЯИОргаНИОЙ недостаточности Определен комплекс мероприятий, направленны я на профилактику септической трансформалин юны некроза поджелудочной железы и предотвращение прогрссснрования полнортаииой недостаточности Обоснованы показания к открытым операциям и релапароточиям у шпион ол с панкрймгекроэом Предложен метод бижаоскопического лечени* шшиеигов с острым панкреатитом билилрной этиологии тяжелого течения Определена тактика ведения больных острым билиарным панкреатитах средне-легкого течения с сопутствующим холсшнгтаяитназом и с деструкцией желчною пузыря Установлена ваиснмость летальности от объема зоны некроза и количества системных осложнений практическая значимость полученных результатов

Разработанный алгоритм обследования н лечения позволяет выбрать наиболее оптимальную схему ведения больных острым панкреатитом и панкреонекрозом Ультразвуковое исследование целесообразно применять как метод скринииг-дналюетивд острою панкреатита Компьютерная томография наиболее информативна в прогнозирований течения заболевания и определении лечебной тактики Лечебно-диагностическую лапароскопию следует выполнять лишь у больных с явлениями перитонита, имеющих значительное количество (более 500мл) свободной жидкости в Брюшной полости Разработай способ бизндосконичеекого лечения больных билнарным нанкрсонскроюм Понижение уровня циюкииов 11 н TNiF-ii положительно влияет на нропюз течения еопуплауюшей ПОИ Доказана высокая эффективность применения октреотнла при остром панкреатите ередне-легюно течения и незначительная эффективность лрн нанхрсоискрок Показано, что у пациентов с инфицирован иым панкреонекроюч (подтвержденным инструментальными и микробиологическими методами исследования) следует выполнял, открытые операции Показаниями к реланаротомии являются I) отсутствие реакции на максимально интенсивную терапию при сохранении или прогрессированин ПОИ на фоне шойно-ссптичсских осложнений; 2) аррознвное кровотечение Болкнмм острый отечным панкреатитом билнарного геиеза без деструкции желчного пузыря показана операция ЛХЭ 6ei дрешронпи гепатикомоледояа через культ» пузырного протока При сопутствующем деструктивном холецистите операцией выбора является ЛХЭ с дренированием гепагикохоледоха через культто пузырного протока Увеличение масинаба зоны некроза влечет за собой увеличение числа системных осложнений Установлена Н|ии;*я зависимость легальности от объема зоны некроза и коиичоегиа системны к осложнений Разработан комплекс мероприятий, направленных на профилактику септической трансформации панкреонскроза

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

I Использование результатов клинкко-лабораторного обследования и методов лучевой диагностики имеет решающее значение в определении ттиопато генетической формы заболевания, прогнозировании его течения и выборе оптимальной тактики лечения больных 2. Наиболее важным моментом в лечении пациентов с ианкреонекразам является профилактика септической трансформации юны некроза тюджелулочтюй железы л применение солременных методов шпиаим, номолявиив предотвратить профсеснрование полиорганной недостаточности I Использование октреотнла у больных с рашилнтимся панкреоиекроэом малоэффективно и не оказывает выраженного влияния ил течение аболеваиия

•I Видеолапароскопическая «лани* брюшной псиосттт целесообразно лини, у больных, имеющих клинические явления перитонит* и значительное количество (> 500мл) жидкости в свободной брюшной ПОЛОСТИ

5 У пациентов с клинической картиной перитонита вследствие понкреонекрон бклнврной этиологии аидеодапйросюпичееку» санацию брюшной полости необходимо дополнить лапароскопической холеиистзктомвсй н дренированием гепатикохоледохл через культю пузырного протока У лиц с нарушением оттока желчи но общему желчному протоку при наличии конкрементов вчлможно одномоментное выполнение тидоскопичсской папндлосфннктсроточип с литшкстрлгашей на опсршшонноч столе При отсутствии сим точив псрнтонктд псряым этапом для этой «категории больных должна быть ретроградна* |гаихрег«>*олангиограф«я, дополненная эндоскопической папндлосфинктерстомией с жппкстрашиеб На втором этапе следует б Открытые операции рекомендованы пациентам с инфицированием кисы некроза, установленным с помощью данных клииикьляборятарного. микробной* >1 чес мм о к инструментального обследования Показаниями 1С релапарипжии имеете* 1) отсутствие реакции на максимально имгтенсняную терапию при сохранении или прогресеиромнак ПОИ и» фойе гноИно-сстпипесюи осложнений. 2) арроинних кровотечение

7. Летальность пациентов коррелирует с величиной зоны некроза поджелудочной желсш и количеством системных осложнений внедрение 8 практику

Диагностические методики, тактические и лечебные приемы, нс(мользуемые при лечении пациентов, стршиюших острым отечным панкреатитом и панкреоиекрозом, внедрены в лечебных учреждениях Главною Мслипинсмп о Управления УДП РФ, ГКБ№ 51 г Москвы

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции хирургический службы ФГУ (Цпршкй клинической больницы с поликлиникой» УДП РФ, кафедры хирургии факультета фундаментальной медицины МГ"У ич MB Ломоносова, кафедры хирургических болезней УНЦ Главного Медицинского Управления УДИ РФ « 17 и мая 200Ьг Днссертави рекомендована к защите научные публика цил

Материалы проваленных исследований представлены в 27 ону&мюммпк работах и центральной печати Ей» 3 научные работы приняты к публикации Регул пяты доложены на гаучио-п рштн ч сс к ой конференции, посвященной 70-лстню санатория «Барвиха" (Москва. 2005), на ЕХ Международной съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2006), на илу чкн н р.тктм ческой конференции, посниюмнЛ ЗО-лстню ФГУ «Обиямеикш больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ (Москва, 2006). на всероссийской конференции «Актуальные вопроси современной хирургии» (Астрахань. 2006)

СТРУКТУРА Н OKI, КМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из и ведения, 5 глав (обзор литературы, материал н методы исследования, диагностика острого панкреатита, лечение острого панкреатита тяжелого печения, лечение острого билиарного панкреатину, включения, выполов, практических рекомендаций и списка нспол ьзоваииой литературы Текст изложен на 253 страницах машинописи, иллюстрирован 51 таблицей н 35 рисунками Список литературы содержит 369 источников 124 на русском и 245 ид иностранных пыш

ВЫВОДЫ

I УЗИ является эффективным методом скрининг-диаз ностзткн острого панкреатита и пликреоиекроза Чувствительность ультразвукового сканирования в диагностике острою отечною панкреатита составила 91%. специфичность - 100%, точность - 92,2%, п диагиостике

2. Проведение КТ обязательно у всех Пациентов с клинической картиной острого ггаккреалгта тяжелого течения с юслодюодш определением томографического индекса степени тяжести (CTSI), что позволяет наиболее достоверно установить диагноз и прогнозировать течение заболевания При значении CTSI 0 - 3 н 4 б легальности не отмечено, а среди пациентов, имеющих индекс CTSI 7-10 летальность составила 9,6%

3 Включение в алгоритм диагностики МРХГ у больных острым панкреатитом с признаками механической желтухи позволяет наиболее достоверно выявить характер патологических изменений в общем желчном протоке и четко определить показания к проведению РПХГ к ЭПСТ с литозкстракиней

4 Использование октреотида целесообразно у больных острым панкреатитом не позднее 48 часов от начала заболевания Включение Этого препарата а лечебную схему у пациентов с панкреопекролом, где объем поражгния поджелудочной шсш но длимым КГ превышал 50%, внднмого эффекта не прнноенг

5. Профндшлическос применение атттибнотиков в качестве обычного лечебного мероприятия необходимо у всех бальных острым плнкреатзгтон тяжелого течения Наиболее предпочти тельным является использование антибактериальных препаратов группы карбаиенсмов Применение лих препаратов следует начинать на ратей сталзтн развит» заболевания (в первые 24-48 часов) Длительность антибактериальной терапии должна соотноситься со сроками купирования всех признаков синдрома системной воспалительной реакции

6, Гечофильтрдция способствует избирательной элиминации прогностически неблагоприятных для ПОИ пзпокнна 1L-6 и TNF-a, а иитокни IL-2, ассоциированный с Т-кл сточным звеном иммунитета и коррелирующий с показателями выживаемости у больных панкреонекрозом, при гемофильтраиии не выводится Эта манипуляция может быть рекомендована в качестве метода выбора в составе лсютеикалноииоВ терапии

7 Лапароскопическую саналню и дренирование брюшной полости предпочтительно выполнять только больным, имеющим клинические симптомы перитонита » наличие тначтпелыюго количества жидкоегм в брюшной полости Она способствует дегдаенвации к препятствует проникновению инфекции я поджелудочную железу из воможиых источников (толстая кишка, желчный «утырь, тонкая кишка! При наличии билиарной итеркчтэии без признаков конкрементов это вмешательство можно завершать наложением ЛХС иди ЛХЭ (три установленном холецнетолмтмаэе

8 Открытые операции при паикреонскрок необходимо выполнять у паштетов с инфицированным процессом в Т1Ж {подтвержденным инструментальными и ишфобмлспгкошш методами исследования) Вмешательство следует завершать дренированием септических очагов двухироеветиыми дренажами с последующим использованием непрерывного закрытого регионального лавожа забрюшм иного пространства н полостей абсцессов. Рслапарогомню целесообразно проводить в случаях I) отсутствия реакции на максимально изтнеивную терапию. при сохранении или прогрсссироваиин ПОН иа фойе пюйио-сеггтических осложнения, 2) при аррозивном кровотечении Применяемая тактика позволила добиться снижения летальности при инфицированном панкрсонекроэс до 26%.

9 Больным бидкарнич паикреонскрозом с сопутствующим холсцистплктиаюм, осложненным ферментативным перитонитом показано в экстренном порядке проведение ЛХЭ с шгтраоперацнопной холл иг л о графней При наличии коихремстгтов в о&шем желчтч протоке необходимо выполнение одномоментной ЭПСТ с лигозкетраюшей Завершать операцию следует дреннроааниен гстоггизюхоледоха через культю пузырного протока, санацией и дренированием брюшной нолоези

10. Больных острым панкреатитом билиариаго генеза средне-легкого течения без деструкции желчного пузыря следует оперировать на 6-7 сутки после купирования осгры* явлений Операцией выбора служит ЛХЭ без дренирования гепатнкохояелоха через культю пузырного протока Пациентов, имеющих сопутствующий деструктивный холецистит, необходимо оперировать в срочном порядке Операцией выбора является ЛХЭ с дренированием генатикохолсдоха через культю пузырного протока и (Циочгиой полости Во все* случаях острого билиариого панкреатита с блоком гепатнкохоледоха на первом этапе лечения следует выполнять РГГХГ и ЭПСТ с литозкетракиией

И Легальное!* при паикреонекризе юрршруст с объемом некроза и количеством системных осложнений Объем некроза Оолсе 50% 1фи наличии трех и более системных осложнений является прогностически неблагоприятным фактором iip актнч еские рогом ендации

Комплексное использование возможностей современной лучевой диагностики является необходимым условием в определении наиболее раштональиой тактики лечения в прогнозирования -течения острого паикреятга Эффективным методом скрн»гйнг-лиагностики лого заболевания яиляегся УЗИ Учитывая сто доступность н неннаазняноегь, применение этой методики возможно а широкой сети чслннннскнх учреждений При отсутствии достаточной информации, пазученной лри УЗИ. у больных с тяжелым течением (Ranson > 3. APACHE П > 8) целесообразно проведение КТ с определением томографического ннлскса степени тяжести (CTS11 Это позволяет достоверно установить диагноз и пролмхиipoвал» течение, что имеет важное практическое значение, так как при значении CTSI 0 3 и 4 6. как «травило, при адекватном лечении летальность отсутствует, а при CTSI 7-10 имеется вероятность летального исхода у 10% больных Использование МРХГ у пациентов с сопутствующей механической желтухой позволяет достоверно выявлять имеющиеся патологические изменения в обадсм желчном протоке и, на основании этого, стандартизировать показания к РПХГ и ЭПСТ с днтоткстракцией Раннее назначение препаратов октреогнла позволяет быстро добиться ку пирования приступа у больных отечным панкреатитом Однако у пациентов, имеющих заболевание тяжелого течения, особенно у лиц с зоной некроза поджелудочной железы беи tee 50%, значительного эффект от его применения не наблюдается Обязательны* успением у пациентов с панкреатитом тяжелого течения является назначение антибактериальной терапии препаратами, способными преодолевать гечато-панкреатическнй барьер (группа кэрбансиемов). Это служит хорошей профилактикой Септической трансформации паикреонскроза и позволяет избежать инфицирования зоны некроза в 75% случаев

8 качестве способа экстракорпоральной детокси капни следует использовать гемофилыранкю По применение необходимо осуществлять у всех больных с признаками полиорганиой недостаточное™

Показан 1гсм к лапароскопической санации бркмшюй полости является шь'Ш'гие симптомов перитонита и у надиенгол со тначительмим (более 500 ил) количеством жидкости в брюшной полости Открытое хирургшееское вмешательство наиболее оптимально проводить больным с доказанным инфицированием зоны не крон поджелудочной железы

У пациентов с острым бкпиарным панкреатитом первым этапом дечення должны быть РПХГ и ЭПСТ с лжошггракнней При мишреонекрок б ил парного генеза с сопутствующим ферментативным перитонитом в зкетрешюм пори» следует выполнял, лапароскопическую санацию, ЛХЭ. кнтраалераииошгую ходангиографию и, по показаниям, одномоментную ЭПСТ с лнтозкетрнкижй Завершать вмешательство предпочтительно дренированием ггнатикоходедоха через кудьтю пузырного протока и дренированием брюшной полости

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наставшее исследование выполнено на базе ^нрургичкик отделений ЦК В с поликлиникой УДП РФ ■ период с f9W г по 20»4г включительно. В основу данной работы положены результаты обследования и лечения 567 нацистов с диагнозом ОП Из них мужчин было 343. ясенщни - 224 в возрасте ОТ 17 до £4 лет Характерно, что основополагающим ■тюлотическим фкпрои в развитии :ттого заболевания у мужчин является употребление алкоголя (267 больных, 7$%), у женшни - желчнокаменная болезнь (137 больных. 61%) Панкреатит, развивающийся вследствие других этиологических факторов (тпврлкпидйммя, п оелео перацио мный, посттравматический. идиопдтический) Представлен вемнииицм числом наблюдений, а развитие деструктивного процесса в ПЖ, обусловленное вышеперечнелениымн факторами, сак более уменьшается (Табл. 13).

Сопутствующие заболевания выявлены у 264 пациентов Доминирующими из них были поражении ссрлсчио-еосудистой и дыхательной систем (188 больных, 71%). Сроки заболевания с момента проявления первых клинических симптома* до поступления в стационар, как правило, не превышали 72 ч (Табл 15)

Для прогнозирования течения заболевания к определения оптимальной лечебной тактики использовали балльные системы Ran&on (|974г), Ranson (1979г) и APACHE И.

В соответствии с капнико-морфодогическоИ классификацией. принятой на международном конгрессе в г Atlanta (США) в 1992т паниеигы с тяжелым течением составили 77 (13,6%): женщин было 29 (38%), мужчин - 48 (62%)

Больные со средне-легким течением заболевания представлены наиболее значительным числом наблюдений - 490 (86%). В этой группе количество пациентов с острым панкреатитом алиментарного генеза. соответственно, 288 (58.5%) Острый панкреатит билиарной угнатопш установлен у 174 (35,8%), идиоматический - у 9 (2%), обусловленный ■иперлиннлемией - у 3 (0,5%), посправматичесзсий - у 1 (0,2%),

13 последующем, при не пользовании единпко-лоборашр нЫх и инструментальных технологий, отечная форма ОП установлена в 490 наблюдения (86%), стерильный панкреонекроз выявлен у 5S нацнеятоа (10%), инфицированный паккреонскроз - у 19 больных (3%), гангкрсатогсюшй абсцесс диагностирован о 3 из 19 случаях инфицированного паикреонекроза, диагноз пелвдркисты в последующем установлен в 4 наблюдениях из 58 у лин со стерильным панкреонекроюм и в 1 случае выявлено наличие инфицирования псеидохнсты У 77 больных с тяжелым течением заболевания подтверждено развитие наикрсаиекроза в течение первых трех суток с момента поступления в стационар

Досконально собранный и изученный анамнез позволил в 87% случаев заподозрить острый панкреатит иа доаоспнтальном згале к четко определить показашчя к госпитализации Тщательно оргаитгзованнос клиническое обследование проводили в условиях стационара

Методики лабораторного исследования включали клинические аиалзпы крови и мочн, определение уровня диастазы мочи, биохимические методы определения обшето белка, глюкозы, амилазы, ачинегтранефераз. мочевины, крелгннииа, билирубина, натрия, калня. кальция и унифиннровшгные методы определения таких показателей коагулограммы, как толерантность плазмы крови к гепарину, фибриноген, спонтанная агрегация. протромбиновый индекс, ге-матоернт В динамике исследовалась амнлчлигичедкпл дкгивпосп. сыворотки крови В перитонсальном экссудате определяли активность амилазы, проводили бактериологический посев для определения вида микроорганизмов it их чувствительности к антибиотикам методом серийных разведений в агаре, а также использовали дисковый метод определения чувствительности к зн i нбнот икам

Для острого панкреатита применили следующие инструментальные истоды ц качестве скрииинг-четола всем болытым выполняли УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, но показаниям

МРХГ, РПХГ, лапароскопию, фиезупографию

УЗИ проводили на аппаратах Sonoline Pegra (Siemens), hd1 S000 (Philipi), оснащении* режимами «тканспой гармоники» и УИ-лнгногр&фии цветового (ЦДК), энергетического картировании (ЭК), импульсной дощтдераметрни (ИД) с использованием конвевеного латника с частотой 3.5-JmTU.

Компьютерную томографию проводили на спиральном томографе "Х-Vision SX" фирмы Toshiba (Япония) Иооежнше выполняли после предварительною контрастирования пищеварительного тракта раствором урографшта н в*'в усилением по стандартной методике Морфологическую степень тяжести острого панкреатита определяли с использованием томографического индекса степени тяжести CTSI (Balthazar Е Radiology 1985,1990).

Индекс тяжести острого панкреатита, определяемый с ПОМОЩЬЮ компьютерной томографии показан в таблице 23

МРХГ выполняли на ъш ннлю-рсмэнансном томографе фирмы «PHILIPS* GVROSCAN-T5 NT со сверхпроводящим нашитом мощностью 0,5 Тесла

Рентгенологическое исследование проводили на аппарате «Siemeitsjt «Германия) ЭГДС выполнили фнброгастродуоленоскопом фирмы «ОГутрия TJF Ю» (Япония) с обязательным осмотром БСДК боковой оптикой РПХГ по показаниям проводили у гашнеитов с острым бил парным панкреатитом, для чего использовали эндоскопическое оборудование фирмы «Olympus» (Япония) Лапароскопию выполняли под общим обезболиванием Для этого применяли аппаратуру фирмы «Aewulap» (Германия) При необходимости, с исследование грудной клетки и брюшной радости, КТ, учетом результатов, полученных при обследовании, rut диагностические процедуры завершали лечебными РПХГ - эндоскоиюкской лвпнли* осф и и ктеро том weft. литоэкегракцией, дренированием главного панкреатического протока, назобилиарным дренированием. Лаларосхопню завершали, при необходимости, сзнаинси брюшной полости, наложением лапароскопической холеиистостомм. дренированием сальниковой сумки и брюшной полости, лапароскопи'кской холсииегжтомией и лр

Kyi шровлине болевого синдрома у пблкдаемых паниеи го» достигали парентеральным введением наркотических н неиаркотмческих анальгетиков, не вызывающих спазм БСДК Если все же адекватый обезболивающий -эффект отсутствовал. ставили вопрос о проведении псрмдуролъиой анестезии В качестве средств, подавляющих секреторную активность желудка и поджелудочной железы, были использованы лечебное голодание сроком до 7 суток, назогастральная аспирация, медикаментозное подавление секреиик блокаторами Hi-peuernopo» ГиСтамиИН. ингибиторами протонной помпы В качестве ингибитор! жэокринной секреции поджелудочной железы использовали октреогид

Программа депмоенгаши у больных с тяжелым течением заболевания включала применение экстракорпоральных методик детокенкаини (гемофидырания) на аппарате ABM/ADM OS фирмы «Fresenius» (Германия}

Также в качестве детоксикации у паннентов со значительным количеством свободной жидкости в брюшков полости и явлениями перитонита применяли санационнузо лапароскопию, лапароскопическую холеоиетжтомию (JTX3J. ЭПСТ. способ биншжкопического лечения («метанное яслоишшмгеЛХЭ н ЭПСТ),

Для профилактики пюйно-септически* осложнений, обусловленных деструктивным панкреатитом, широко использовали антибактериальную химиотерапию препаратами, способными в достаточной концентрации преодолевать гемато-панкреатичеекцй барьер (труппа карбапснсмов}

Хирургическое лечение тяжелых форм острого панкреатита выполнили п следующих случаях: I) инфицированный наикреюискроз,

2} отсутствие реякюгл на максимально интенсивную терапию при сохранении или професснрованни полиорганной недостаточности, кровотечение из атрофированных сосудов Доступ в брюшную полость проводили черст верхне-ередииную яопаротомию Сальниковую сумку вскрывали путем разделения желулочио-толстокишечной и двенадидтиперегно-золетокишечиой связок Выполняли иеьроззктомию и удаление инфицированной ткани, сохраняя жизнеспособную паренхиму поджелудочной железы Брюшную полость промывали изотоническим физиологическим раствором (в количеств* не менее Ю л) Локально устанавливали дренажи для алешапгого послеопераинониого лпважа В рстроиернтонеадыич пространство устанавливали два или более одиопросветных дренажа из силиконовой резины (2Й-32 Charr J и катетеры Солена в виде ляухпросаетиых трубок (2440 Пкагг). что позвало осуществлять зффекгнншй региональный дренаж Зат см желудочно-толстоипнечную или двеи вдиятиперсти0~тад Сто кишечную связки ушивали, создавая замкнутую полость сальниковой сумки для послеоперационного лвважа Закрытый нспрерывныя лаьаж проводили в среднем в течение 69 дней (от !5 ло I22 дней), по 15-20 литров в день, с прогрессивным уменьшением интенсивности после первой недели Для регрооеригансальнлго лаоажа исттдьзовшги раствор для непрерывного амбулаторного гаритонеапыюсо диализа (CAPD-2)

В экстренном порядке больным с клинической картиной pituiитого перитонита выпазняли санашюниую лапароскопию с использованием тдпхирургическото оборудования фирмы «Aewulap» (Германия) Проводили диагностическую лапароскопию Подтверждали диагноз панкреатогешеого ферментативного перитонита, забирали пробы выпота на стерильность и для определения уровня амидолы Затем жидкость полностью эвакуировали элскгрозшсосом н промывали брюшную полость раствором лая перитоцеалмюго диализа СЛРО-2, обтсмом ие менее Юл. У пациентов с гипербгигпрубииемией и мехаикчеасой желтухой, обусловленной компрессией общего желчного протока, воспалительно-измененной головкой поджелудочной железы, вмешательство дополняли наложением разгрузочной лапароскопической холсчистостомы с помощью баллон-катетера через дно желчного пузыря пол контролем оптики В брюшную полость устанавливали не менее 5 силиконовых дренажей 1-й - к Вкнслову отверстию, 2-й - в над печеночное пространство, 3-й - в правый латеральный канал, 4^й - к левому купал) диафрагмы, 5-й - л малый таз Большим с сеитутстеуюшны пшншпвн лапаросковдиесвую санацию лшвшш ЛХЭ с ынтрайлерацийнипй хйлаигиОграфней При выявлении кпнкремеитоп в гепатикохолсаохе в ходе этой операции здисти проводили ЭПСТ с литозкетракнией (бнэндосконический метод лечения) Вмешательство завершали дренированием холедоха через культю пузырного протока

Клинически.* картина острого панкреатита у анализируемых пациентов (5671 характеризовалась большим многообразием Средне-легкая н тяжелая формы острого иднкреатита во всех наблюдениях не отлшылись но их начальным клиническим проявлениям

Основным симптомом итого заболевания была боль (100% наблюдений), которая, как правило, локализовалась в зпнгастральиой области В большинстве случаев она носили опоясывающий характер с лрраднаиией a спину (87%) У нейатькюго катнчсспи бальных острый паыкрнгпгт no был установлен а Течение первых часов с .момента тотяитшнгаиош (3^5%) Как правило, в угля случаях болевой синдром в значительной степени купировался Довольно часто отмечались гипертермия (9)%), тошнота, рвота (70%), парез иписчзтнкя (83%) (Рие 3).

В результате УЗИ-скринингя, проведен1того 567 больным с установленным диагнозом острого панкреатит, у 490 пациентов с отеч1той формой заболевания истинно положительный регул Чти получен у 446. ложиоотриuutc,'»ьнм R результат — у 44. ложноположзгтельных результатов не наблюдалось, ИСТИННО отрицательный результат имел место у 77 больных. В группе из 77 патентов с ланкреолехрозом получено 49 истинно положительных результатов, 20 — ложноозринательных, 8 — дожиопаложн 1СЛЫ1Ы.Х и 490 — истинно отрицательных результатов Чувствительность ультразвукового сканирования в диагностике острого отечного панкреатита составила 91 специфичность — 100 % точность — 92Л в диагностике паю!рсонскроза 71 Ч. 98.4 % н 95.1 % соответственно

УЗМ-признаки острого панкреатита представлены в таблице 25 Ультразвуковые проявления отечной формы острого панкреатита и паикреоискроза условно разделены на изменения в поджелудочной железе, выявленные у 446 пациента с (печным панкреатитом и у 49 пациентов с паикреоиекрозом. н висяанкрсатнческне изменения, проанализированные у 490 пациентов с отечным панкреатитом и у 77 пищапм с паикргоиекроюм

Ь'иднарная птпертензия выявлена при УЗ И у 27 из 51 больного с обструкцией общего желчного протока н эхографнчесш прошлялась наличием дилатаиин общего желчного и внузрннеченочных протоков Подозрение ил наличие конкрементов во внетигченочных желчных путях отмечено у 20 больных, у 24 пациентов вис печеночные желчные пути не были доступны осмотру из-за выраженного вздутия кишечника

Таким образом, ультразвуковое исследование является эффективным метолом диагностики острого отечного панкреатита, hd обладает меньшей чувствительностью в доигирегике пцнкрсвиекроза. то обусловливает необходимость проведения компьютерной томографии V пациентов с клинической картиной панкрсонскроза и отсутствием изменений при УЗИ.

КТ исследование выполнено у 86 пациентов с подозрением на паикреонсироз Результат представлены в соответствии с индексом CTSI

0 баллов - нормальная поджелудочная железа размеры не увеличены, контуры четкие ровные, структура олтюролная, парапанкреатнческая клетчатка не инфильтрирована, что соответствует слабой выраженности воспалительного пронесся - овйй1Й-Д, которой соответствовали 2 пациента Vh инх у одного больного поджелудочная железа соответствовала норме, у другого была увелзнтена

1 балд на томограмма* визуализируется незначительно увеличенная поджелудочная Железа, структура ее несколько неоднородна за счет участков пониженной плотности без четки* контуров Зоны гетерогенности возникают либо за счет разрыва малого бокового протока, либо представляют собой небольшой участок паренхиматозного некроза етм>им в >гоЙ стадии соответствовало 4 пациента при зточ имел место спектр изменений, включая локальное или диффузное увеличение желсты. слабую гетерогенность ее паренхим ы н небольшие ннтрапанкреатнчеекзн' скопления жидкости, вызванные разрывом малого бокового протока (боковой ветви), или малую зону (< 3 см) паренхиматозного некроза и разрыв протока (Рис

1ЭХ

2 балла - помимо изменений в самой поджелудочной железе появляется небольшая инфильтрация парапанкрсатической жировой клетчатки - евшими <', выявленная у 3 пациентов На стадии С острою панкреатита проявляются внутренние нарушения поджелудочной железы, характерные для стадии В, п также слабые воспалительные тиснения в периианкреатичеекнх мягких тканях (Рнс. 14).

3 балла ив фоне изменений паренхимы желеш. выраженной инфильтрации парапанкреатттческой клетчатки, определяется единичный участок отграниченного скопления жидкости - сдт>>ил (У. 17 больных (Рнс 15)

4 балла наличие зон некрота в железе (зоны пониженной плотности с нечеткими контурами на фоне нормальной паренхимы?, абсцесса, либо нескольких участков отграниченного скопления жидкости - смадюЛ. 60 НВЦНеНТОв (РИС 16-1?)

По определению индекса гяиагстн острого панкреатита и но объему ЯМфОЯ получены следующие результаты (Табл. 26-27)

У больных паикрео<»скрозом при значентги индекса CTSI 0 - 3 и 4 - 6 летальности отмечено не было. В группе пациентов с индексом CTSI 7-10 умерло 7 больных Легальность была отмечена только среди пациентов, имеющих объеы зоны некроза подиялудочной железы более 50 %

Таким образом, с помощью КТ представляется возможным четкое определение масштаба зоны некроза ПЖ и кпетчаточных пространств, своевременно вывалять затеки и скопления жидкости, как в брюшной полости, так и в забраошинном пространстве, прогнозировать легальность в зависимости от масштаба юны некроза ПЖ, проводить дифференциальную диагностику (тонкоитольиая пункция) между стерильным и инфицированным паикреонекрозом

С целью стандлртзпираватъ показания к выполнен ню РПХГ и ЭПСТ у пациентов с острым панкреатитом, сопровождающимся механической желтухой и, в Соответствии с □доученным* результатами, оптимизировал, тактику лечения больных, мы применяли МРХГ' у 38 пациентов При лабораторных исследованиях повышение уровня амилазы н билирубина отмечено в 100 % случаев При У1И в 85 % случаев установлены признаки острого панкреатита с расширением внепеченочиых желчных путей Подозрение на холедохолитиаз выявлено в 68% При анализе полученных результатов установлено, что при МРХГ расширение гепатикочоледоха имеюсь у всех /мцнешои /максимально до 2.4 см)

При МРХГ а 20 наблюдениях выявлен отек головки поджелудочной железы В ЗК случая* установлено расширенно общего желчною протока (Рис is-19)

У 30 больных выявлены конкременты в гепатикохоледохс размеры вывяленных камней в гепатнкохадедохе и долевых протоках печени варьировали от 1 до 20 мм (Рис 20)

У 2 болы1Ых вычтена стриктур* холедоха Доброкачественные стриктуры при МРХГ имели вид суженного просвета с четкими ровными контурами с визуализацией преегеногнческн расширенного проксимального Отдела протока Просвет протока дистальнее стриктуры не был измененным или несколько суженным (Рис 23), У 3 больных имелось подозрение ня пккшмнв

РПХГ и ЭПСТ впоследствии успешно проведены 3.^ пациентам При РПХГ у 30 больных подтвержден диагноз холедохазитиаа, у 2 - стриктура холедоха У 3 пациентов при ЭПСТ имелась замазкообразная желчь, а конкрементов вывалено не было Сравнивал результаты МРХГ и РПХГ, последняя более точная в визуализации диаметра сужения протока

Таким образом, комплексное клинико-итгстручетпальиое обследование больных е бил парной гипертонией, включающее УЗИ и МРХГ, позволяет наиболее достоверно устанавливать диагноз «холеяоходипдао» и четко определять показания к поведению РПХГ и ЭПСТ с литожегракиией

ЭГДС была проведена у всех $67 пациентов с диагнозом острый панкреатит 11атологнчеекие изменения при зндосконнчсскоч осмотре желудка н ДПК представлены в таблице 28

ЭГДС валяется необходимой процедурой в алгоритме лечсб«ю-диагностических мероприятий у больных острым панкреатитом. Эти процедура позволяет провеет своевременный дифференцированный диагноз и ощенить возможность выполнения РПХГ у больных острым панкреатитом биднариой этиологии

Пол наблюдением находился Я пациент е острым панкреатитом бнлнлрной этиологии, требующий коррекции внепеченочных желчных путей Абсолютными показаниями к проведению РПХГ и ЭПСТ считали наличне конкрементов но виспечеиочных желчных протоках, подтвержденное УЗИ it МРХГ. либо при НГТрПООСрвШОПНО* кол*нтиограф«я. вышзлнениой во «реч и лапароскопической санации » лшнрогеопнческой хсаецнгтатомнн, проводимых по поводу асептического панкреатогениого фермезпативното перитонита К относительным показаниям по данным УЗИ и МРХГ относили признаки сохраняющейся бнлкариой гннертензин на фо«и: проводимой консервативной терапии с положительным эффектом, а та*же нарушение лассала контраста а ДНК при фистулографнн

Из 51 пациента 12 выполнена РПХГ и ЭЛСТ. дополненная антеградной интраонерациоияой холангнографнеи через культю пузырного протока и процессе выполнения ЛХЭ Еще в одном случае успешно провели РПХГ н ЭЛСТ во время лапароскопической самими брюшной полости, однако ЛХЭ выполнить нс предстоя ил ось возможным В СВЯЗИ С Травмой геплтнкохоледоха, что послужило но*азя»пмаг к конверсии В 2 наблюдениях от проведении РПХГ и ЭПСТ в процессе ЛХЭ решено отказаться в связи с трудностями выделения треугольника Сакс '«о также явилось показанием к открытой холецистжтомим и хонелохолмтотамии В 1 случае выполнить РПХГ не представилось возможным из-за наличии большою дивертикула ДЛК Этому нвцненту проведена открытая холепнегнпомил и хпледоходнтогомня В первые 48 часов е моыигга постуготеиня а стационар РПХГ пробелена 30 пациентам до проведения ЛХЭ. Еще у 5 больных зга процедура выполнена после ЛХЭ через 14-18 дней Показаниями к проведению РПХГ после хопешкпктомин считали наличие а гетпикохолсдохе структур, подозрительных па кх>икрсме1гты

Наличие конкрементив н стриктуры холелаха, подтвержденное фнстулографиеЛ. УЗИ и МРХГ. являлось абсолютным показанием к РПХГ РПХГ проводили каиюляционным способом по стандартной методике Желчные протоки были к01праетироваиы у 39.2 %. панкреатический проток у 8J %, у 52.6 % ■ общий желчный и панкреатический протоки

Холе дохолитн аз выявлен у всех пациентов У 9 больных выявлено воспадтгтедьно-компрссснониа* стриктура просвета панкреатического отдела холелоха, у 21 ■ воепалнтелыю-рубиовая стриктура терминальных отделов холедоха и гдавтиио панкреатического протока, у 4 пациентов - пара- и ннтрадивергнкулярное расположение большого сосочка двенадцатиперстной кишки, признаки холонгнтц - у 9 больных {Табл. 20)

При сопоставлении результатов РПХГ с окончательным диагнозом, установленным па основании климико-лабораторных и инструментальных исследований. а также данных, полученных вследствие оперативного вмешательства, диагноз подтвердился в 100% случаев Из осложнений РПХГ у больных острым панкреатитом отмечено вепнпейшое усиление боли в зпигастралыеой области и правом подреберье у 7 гташшпов, незначительное повышение амнлазы у IГ больных В целом, ухудшения течения основного заболевания отмечено не было вопрос а целесообразности проведения РПХГ после ЛХЭ возник у S пациентов после стихания острого приступа н стабилизации состояния Показанием к проведению РПХГ послужило выявленное при контрольной фистулографни нарушение пассажа контрастного вещества в ДПК, на фойе исчезновения острых признаков воспаления в ткани поджелудочной железы При МРХГ в этик случаях высказывалось предположение о наличии стриктуры С помощью РПХГ у 2 больных подтверждено наличие стриктуры &СДК, у 3 больных в просвете общего жегчного протока имелась замззкообрлзлля желчь

Следовательно. приведение ЗГДС веем пациентам с предположительным диагнозом Off являете* необходимой процедурой, позволяющей провести дифференцированный диагноз с другими патилогнческныи состояниями ЖКТ, а также оценить проходимость БСДК РПХГ целесообразно проводить по строгим показаниям лишь пациентам с доказанными инструментальными методами (УЗИ, МРПХГ н др.) патологическими изменениями виепеченочных желчных путей Эта манипуляция > совокупности с ЭПСТ н постановлением пассажа желчи должна быть приоритетной в выборе тактики лечения больны к острым бнлиарным панкреатитом

Курсы лечения октрео гидом, на фойе ("язнетмй терапии, проведены у 263 пациентов с ]Ш1ММШШ диагнозом «острый WHjWiil» Из ник у 77 имел место панкреонекроз Веем больным вводили подкожно октрсотид в дозировках 300 - 600 мкг/сут Балыпк острым отечным панкреатитом получали оьтреоткд не менее 3 сут У пациентов с диагностированным пан креоискрозом куре терапии длился до грек недель У лиц, имевших острый отечный !гаккреатт. значительное клиническое улучшение наступило уже в течение первых 24 часов нахождения в стационаре Пациентам с верифицированным панкреонекротом объемом поражения менее 50®i, получавшим октрсотид, требовалась значительно меньшая анальгезия, и у них в меньшей степени проявлялись негативные прогностические признаки в течение 72 часов с момента поступления (гематокрит >10% (р < 0.05), альбумин в сыворотке < 32 х Ю'/л, кальций < 2 0 ымоль/л и рОз < 10 к Па )

Лабораторные исследования показали, что при использовании акгреотида снижалась активность амилазы в сыворотке крови и экссудате из брюшной полости Терапевтический зффекг этого препарата при остром панкрмпгте обусловлен выраженным подавлением базовой н стимулированной жэокринной секреции поджелудочной железы, щгго- и органонротекгнаным действием Полученные результаты при использовании октрсотида приближались к норме на 5-7 сутки лечения, что подтверждалось проведенными исследованиями динамики амилазы сыворотки крови н экссудата из брюшной полости у 60 Больных панкреонекроюм. перенесши* лапароскопическую санацию п дренирование брюшной пазости Видимых побочных эффектов при использовании ожзреогнда не шблюлдки (Рис 24)

Еженедельно выполняемое КТ-сканирование показывало уменьшение перил викреатичеекмо отека У 19 больных, где объем поражения поджелудочной железы пряшвл 50%, видимого эффекта назначение ок-треотида не принесло. 2 пациентов in тпзй группы умерли в течение первой недели вследствие прогрессироваиня патиорганиой недостаточности 5 больных умерли в результате осложнений, связанных с продолжающимся развитием септического процесса

Таким образом, применение оьтреотнда наиболее целесообразно у больных острым панкреатитом не no3joice 48 часов от начала заболевания У пациентов с паикреонскрозом также отмечаются некоторые положительные результаты действия этого препарата Однако эти больные требуют в первую очередь проявления комплекеиоЛ шгтенстишй тсрапнн с учетом того, что се1Пкческнс осложнения еоетащмот самый важный фактор риска детзлыюго нехода 80%), а основной целью лечения должно быть предотвращение ннфиштровазптя шнткреонекрон

В ходе проводимого исследования была изучена клннзгтеская и антибактериальная эффективность карбанспемов (нчипенсм'чсропснем) у 77 пациентов с установленным диагнозом панкреоиекроз (Рис 11) Учитывая дисковое определение чувствительности к антибиотикам, показывающее одинаковую чувствительность к меропенему и нминенсму, оба препарата объединены а одну группу - карбапенемы

На основании проведенных исследований установлено, 'по клиническая эффективность карбапепемов выявлена у 72,7% больных Ткжесть состояния у всех обследованных 77 пациентов превышала 8 баллов по системе APACHE II и по шкале Ranson была выше 3 Характерно, что ■ случае развита пюйно-септнческнх процессов в 11Ж и окружающих тканях при естественной течении заболевания, учитывая показатели балльных систем, летальность может превышать 50% Это л значительной мерс подчеркивает важность полученных результатов для клинического использования препаратов труппы карбвиенсмов

При использовании клрбаггсмемо» отсутствие зффектя наблюдали у 21 больного У 2 папистггол не смогли оценить эффекгившк-ть группы карбапеисмов. так как они умерли в результате нрогрессировання ПОН (1-я мелом заболевания) У эти* больных не было выявлено бактериологических признаков инфицирования ПЖ и окружающих тканей (стерильный пш LKpcoi ккроз) У 19 пациентов в последующем дназ тестирован инфицированный нанкреонекроз Из ник 5 умерли в связи с развитием и прогресенрояаинец гнойно-септических осложнений

Какгерисиинзтческие исслелования проведены больным Из зоны некроза поджелудочной железы идентифицировано 30 штаммов микроорганизмов, в среднем 2,1 ±0,8 иа одного больного (Рис 12) Позитивный антибактериальный зффект установлен в &4,2% случаев (у 16 из 19 обследованных больных) Рост микрофлоры отсутствовал у 14 пациентов, а а 2 ияблюдедаях имелся скудный росг Полученные результаты указывают на высокую эффективность карбапснсмов при их использовании в профилактике и лечении септической трансформации панкреонекроза

Основываясь на вышеизложенных факгах, считали обязательным назначение антибиотиков, способных преодолевать гсмато-панкреатический барьер (труппа карбапснсмов) с первого дня лечения всем пациентам с установленным диагнозом «нанкреонскроз* а дозировке 2 г/оут аиутрнлемно

Больные с клинической картиной Перитонита и наличием свободной жидкости в брюшной полости (60 ааштпО*, 78%) подверглись экстренной лапароскопической санлннн. дренированию брюшной полости и сальниковой сумки У всех пациентов во время лапароскопии забирали зкссулат из брюшной полости на определение стерильности В результатах посевов роста микрофлоры не выявлено Остальные 17 пациентов продолжали получать комплексное лечение в условиях отделения интенсивной терапии В последующем, Ю 77 у 19 больны* (25%) успимеио инфицирование панкреоиекроза

Таким образом. полученные результаты дают основание для рекомендации профилактического применении антибиотиков п качестве обязательного лечебного мероприятия у больных нанкреоиецрруом Применение эти* препаратов следует начинать на ранней стадии развития заболевания (и первые 24 4* часов) Длительность антибактериальной терлики j ал жги соотноситься со сроками купирования всех признаков синдрома с истемной воспалительной редкими

Пациентам с панкреонекрозои ежедневно е целью детокенкацин в течении 8 часов но протяжении 3-5 дней выполняли продолженную гемофидьграшпо После завершения ГФ концентрация цитокннов в плазме крови по сравнению с преддиалязной была ниже на 21,3 пг/мд ±9,1%, 1W -на К,' пг/.мл ± 3,5% Происходило частичное удаление IL-0 ю крови пациентов. Несмотря на проведение ГФ, уровень 1L-6 в крови у больных с ПОН 0СТ4авД£* высоким, что свлДсдаСтвлвд№ о наличии связанных форм этого бморет удя гора, способных диссоциировать из комплексов, поддерживая повышенную концентрацию того цнтокиил в крови и, следовательно, воспалительный процесс В то же время II.-2. высокий уровень которого рассматривается как прогностически благоприятный фактор, практически не проходит через мембрану гемофильтра TNF-a обнаруживался во всех пробах фильтрата, однако, так же как 1L-6. этот цитокин после ГФ обнаруживался в крови в ммшрщщ, сопоставимых с пробами, взятыми до ГФ (Табл

Системное и синхронное повышение в крови больных с [ЮН взятых до проведения процедур ГФ EL-6 и IL-2 и. возможно, рецепторов к IL-2 может быть обусловив!» глубокими нарушениями в функционировании Т-клеточиого звена иммунитета, развитием системных аутоиммунных реакций, участвующих в патогенезе ПОМ У эти* больных отмечено высокое содержание и сыворотке крови ретулдгорвдго JL-2 и провослашлельного ютоюнм 1L-6 ГФ способствует нзбпрлслмоА шшищмк прогностически неблагоприятного для НОН IL-6. А цнпжкн 1L-2, ассоциированный с Т-клеточным звеном иммунитета н коррелирующий с 1изка»ятешгми выживаемости у больных ианчионекромм. при ГФ не выводится

Таким обратом, ГФ обладает шзчнтсльным потенциалом в устранении патофизиологических изменений при лечеиин пол «органной недостаточности и может быть рекомендована в качестве метода выбора в составе дстаксикшиошюй терапии у больных с паихреонекроюм

С целью уменьшения эндогенной интоксикаций н профилактики дальнейшего повреждения окружающих тканей и ор»аиов. 60 пониешам hi 77 была выполнена лечебно-диагностическая лаиароскопня Показаниями к згой процедуре служили доказанное при УЗИ наличие свободной жидкости в брюшной полосш и нштчие клинической картины перитонита

В ходе диагностической лапароскопии выявлены следукчпне признаки панкреонскрои фермсишиаиый выпот в брюшной полости (100 %), пятна стеатоискроюп (IS %), нмбибндия забрюшннной и парадуодеиальной клетчатки (17%), выбухание желудочно-ойодоциой связки (I %) (ТаБл 40)

У больных с гипербкштрубинечией и расширением внсисчсиочиых желчных путей без наличия конкрементов <6 пациентов) операцию дополняли ЛХС, через дно желчного пузыря При налички конкрементов а желчном пузыре выполняли одномоментную ЛХЭ с дренированием гепатикоходедоха через культю пузырного протока и интраоперацноиную холаигиографмю (18 пациентов) По покаодшлм в ходе операции производили РПХГ и ЭЛСТ в сочетании е ткетрякнней камней из вненеченочных желчных путей (12 больных) (Табл 41)

В последующем при лечении и наблюдении в условиях отделения интенсивной терапии с 16>го по 28-Й дета в 9 случаях (15%) диагностирован инфицированный паихреонеаро} на основами» трнюигольмоА пуикшнг поджелудочной железы под контролем КТ (Рис. 2S)

В 10 случаях днигмо? инфицированного панкреонскроза основыва-зея на данные к'гннико-лвборагорных исследований н результатах, полученных при 'еспатьювлннк ДКТ <Рнс 29).

Таким образом, лапароскопическую санацию брюшной паями следует выполнять в зкетрсииом порядке всем больным с клиническими признаками перитонита Это вмешательство способствует дстокенкацнн и препятствует проникновению инфекции из возможных историков При наличии гнпербиднрубнисмип н расширения гепатикохоасдоха ос цсдссооВразио дополнять -ПХС ЛХЭ и. по показаниям, однемомшпнуто ЭПСТ, j необходимо выполнять всем пациентам с нанкреанекрй jou билиарной угнолоши

В настоящее время наиболее ссрьеншй фактор рнска для патентов с панкрсонскрозом тта бактериальное инфицирование зоны некроза, что следует считать одним из основных смертельно опасных осложнений при тяжелых формах ОП |8. 33. 35. 37. 42. 45. 58. 64. 86-82. 173. 181. 182, 188, 335, 350] Несмотря на шашпелъныИ прогресс интенсивной терапии., инфицированный панкреонекроз и далее развнваюшаяс* ецтпкш ПОН увеличивают коэффициент детальности до 50-100 В таких случаях для улучшения результатов, как и большинство авторов, рекомендовали хирургические методы лечения |8, 37, 42, 45, 64. 80-&, 181. 182, 208. 261. 3501.

Оптимпльныы сроком проведения искроиктимии считали третью неделю от начала забомамил Показаниями к хирургическому вмешательству на более ранних стадиях при пянкреочккрозе являются установленное ранее нифивирование панкреонекреоа (наблюдается очень редко) или отсутствие у пациента положительной реакции на максимально интенсивную терапию В таблице 42 приведены методики н результаты лечении 77 пациентов с пвнкреонекрочом

После применения современных высокотехнологичных методик в лечении стерильного лалкреонеяроза открытые операции по поводу его инфицирования потребовались 19 пациентам (25%) го 77 Эти больные били оперированы в среднем через 27 дней после первоначального появления клинических еимиюмоь болезни (разброс 10 дней) В качестве метола оперативно**» лечения (^филированною каикреоиекроза, проводили хирурги1 кскую обработку некрои, дополняемую интра* и постоперативным шфытым непрерывным лаважем сальниковой сумки п нрмдегаюшен регроетернтонсалыюй области

Повторные операции потребовались 14 больным Показаниями к рсяаяяротоыин считали 1» клинико-ннсгручеитально и микробиологически доказанные случаи прогрсссирования гнойного процесса в поджелудочной железе, забрюшинном пространстве, брюшной полости (7 пациентов). 2) нарастание еимтомзтнкн сепсиса н лодиорганной недостато'пюст на фоне неадекватного функционирования дренажной системы (б пациентов). 3) кровотечение го аррознрованных сосудов брюшной т голос гн н забркипннного пространства (1 больной).

Длительность пребывания в стационаре для папистов, подвергшихся хирургическому лечению, составляла 92 ДНЯ (28-156), в то время как при консервативном лечении она была намного короче (20 дней, диапазон от 2 до дней)

Обнтй коэффициент легальности у пациентов с острым панкреатитом соспмкл J % (7 iruttiKtimn) В ijjy/tue с отечным панкреатитом ни один пациент не погиб, в то время кок in 77 пациентов с панкреонскрозом умерло 7 <*словек (7/77, 3%), В группе с инфицированный панкреоиекроэом коэффициент летальности выше (26 %, п 5) оо сравнению с 4% (в » 2) для пациентов со стерильным шнкреонекро юм (Рис 31)

1)а основании пышет пложенного разработан следующий алгоритм диагностики и лечебных мероприятий при остром отечном панкреатите и тланкрооиекрозс (Рис 32)

По мнению ряла аятороп, острый нлнхреатзгг билкарной этиологии составляет от 35 до 60 % всех случаев острого воспаления ПЖ и тенденции к снижению не наблюдается 11. 6. 53,162, 1SI. 272] Клинические проявления острого желчного панкреатита примерно такие же. как и у ОП с другой этнологией |2б| Дшишм изменений от легкого отечного панкреатита до панкреоиекроа, осложненного ГЮН [1. 36, 2б1| Споры о том, когда лучше приступать к хирургическому вмешательству, продолжаются ] L. 6,36, 31,67.127.181.193.201.235,3241

Под наблюдением находились 34 пациента с установленный диагнозом -панкреонекро» бидиарной миологии» Во всех стучаях течение заболевания сопровождалось ферментативным перитонитом Эта пациенты оперированы в экстренном порядке Им выполнили ЛХЭ с интраоперапнонноЯ чолангиогрлфней. санацию и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки Обязательно проводили дренирование чоледоха через культю пузырного протока

Показания к вмешательству на виепеченочиых желчны х путях в ходе ЛХЭ возникли у 16 больных При налнчни конкрементов в генатикохоледохе ЭПСТ с литозкетрлкюкй в ходе ЛХЭ успешно выполнена J 2 больным (75%) В 4 наблюдениях битидосколическое лечение по различным причинам оказалось невыполнимым (Табл 49)

Усугубления течения основного заболевания при проведении этих лечебных мероприятий не отмечезю. Релапаротомня потребовалась двум болысым. ранее перенесшим открытую холецистжгацию с холсдохолнтотомией в связи с нрогрессированисм гзюйио-некротичесь-нх процессов в тЮФксдудочиой яселеае н окружающих тканях

Пациенты, страдающие острым панкреатитом без признаков ферм ситкгиаи ото перитонита С сопутствующим деструктивным холециститом, представлены 03 наблюдениями

После проведения УЗИ, МРХГ, ЭГДС и получения результатов лабораторных исследований ходедохолитназ и припеки билиарной гипергензни выявлены в 14 случаях РПХГ и ЭПСТ выполняли в течение часов после постутиктсия п стационар, при которых во всех случаях подтверждено наличие холедохолитназа В лиц. проведения РПХГ тгим больным выполнена холецнегзктомия с дренированием ходедоха через культю пузырного протока и сальниковой сумки через Винслово отверстие, причем у 12 больных m 14 - лапароекопически Остальные пациенты также оперированы, из них 46 проведена ЛХЭ с холангиотрафиеА и дренированием гепатикохолелоха через культю пузырного протока Ухудшения течения основного заболевания не отмечено Повторных операций и летальных случаев ие било (Табл 50)

Таким образом, больным острым бнлнарным панкреатитом с сопутствующим деструктивным холециститы. по показаниям, целесообразно на первом папе провести санацию бшпициюго дерева посредством РПХГ и ЭПСТ с литозкетраклией, затем в срочном порядке оперировать Операцией выбора является ЛХЭ, заверишь которую необходимо дренированием гепатикохолсдоха через культю и унарного протока и салымяаоП сумки 'крез Винслово отверстие

Диагноз «отечный панкреатит билиарной этнологии» установлен у 1)1 пациентов со средне-легким течением острого панкреатита бвшщиоЖ тпюдопш Изучали две фушш больных 1 -ая группа включала пациентов с 1994 ио 1996 г (35 больных, 31.6%). 2-ая группа - с 1997 по 2004 г (76 больных, 68,4%)

При наличии холедохолитназа и билиарной гипертензии на фойе положительной динамики основного заболевания и, подтвержденной выше укатанными исследованиями (МРХГ, УЧИ) в сочетании с данными лабораторных исследований, выполняли РПХГ в сочетании с ЭПСТ в течение 24 - 48 часов с момента поступления и клинику Это исследование потребовалось 16 больным, при тгом у всех выявлен ходедохолитиаз

После стихания острого приступа и, при необходимости зндоскопи ческой санации бшнирного дерева, у пациентов 1-оЛ группы применяли открытую чолеолстисгоыию с гапраоперациониой холангиографией через 4-6 недель после выписки ш стационара Дренирования внепеченочных желчных путей не провалили Однако, по различным причинам, не все больные повторно поступали для плановой холеиисгзктоыии Часть из них (3 больных) в течение 12 чес вновь была госпитали тировлн.1 в сганйсигар с острым приступом панкреатита

У пациентов 2-ой группы применялась нкля тактика Эти бальные были вщущюмт без выписки из стационара через 6 ? сут после кулнровамн* острого приступа Предпочтсттие отдавалось .-имйроскопнческой Ходеиистзкточин Дренирования внепеченочных желчных путей не проводили Эту операцию удшюсь выполнить у 95% больных. У 4 больных пришлось перейти к открытой холецистжточин в свят с выраженным спаечным процессом или перенесенной ранее операцией на верхнем зтажс брюшной полости Повторных приступов 0)1 отмечено не было

Таким образом, холецистзкттишя после купирования приступа острого щечного панкреатита бнлнарной тпюдогни может быть успешно выполнена дапароскопически при условии, что желчные протоки подверглись декомпрессии и санированы до операции с помощью РПХГ и ЭПСТ Следовательно, лапароскопическая халецисгэкгомня является идеальным комплементарным минимально ипвашвным методом лечения отечного панкреатита бюпиряоЯ этнологии

Алгоритм лечен кп и выбора времени дня хирургического вмешательства при остром желчном панкреатите схематично представлен на рисунке 35. Длягпго подтверждался данными истории болезни, ультразвукового обследования. МРХГ и лабораторных анализов Первым тгалом в лечении панкреатита бинарной лжиопш является удаление конкрементов из общего желчного протока носрелегвом ЭЛСТ

После купирования основных клинических симптомов у пациентов с легкой формой заболевания предпочтительно использовать ЛХЭ, которую можно выполнять во время первой госпитализации без перехода на лвпароточию в 95% случаев Она должна проводиться через 6-7 сую к после разрешения острых симптомов

При выявлении деструктивного холецистита на фоне острого отечного панкреатита применяли более активную тактику ведения пациентов Этим больным настоятельно рекомендовали удаление желчного пузыря в кратчайшие сроки, так как измененный и обтурнрованиый желчный нумрь рассматривался, как резервуар инфекции, и реально предполагалась возможность распространения микрофлоры в воспалительно-измененную поджелудочную железу с последующий инфицированием

Операцией выбора в данной ситуации считали ЛХЭ с югтраопераииоииой холлнгио1рафней и локированием генатикохолсдоха через культю пузырного протока При наличии механической желтухи н выявленных патологических процессов «о внеисчеиочцых желчных пулях первым этаном лечения использовали РПХГ в сочетании с ЭПСТ.

При паикреоиекро-зе пациентов целесообразно помешать п отделение интенсивной терапии с максимальной сердечно-сосудистой и легочной поддержкой и обязательным назначением антибиотиков труппы карбапенсмов Экстренное хирургическое вмешотельстяо следует проводить лишь пациентам, имеющим клиническую картину перитонита Операция должна таключвтьев » лапароскопической санации и дренировании брюипюй полости» ЛХЭ е обязательным дренированием «патнкоходедоха через культю иузмриого протока Одновременно необходимо ираведенне ннтраоисраинонисй хйланиюграфин с ислыо выявления возможных патологически.* изменений в гспатнкохолсдохе При обнаружении в гепятнкояоледохе конкрементов рекомендуется проводить ЭЛСТ с лнтозкетрлкиией из гаипшохомип жпосрсопкн» в холе лапароскопической спящим и ЛХЭ Следует учитывать, ЧТО для пациентов с обширным некрозом вероятность инфицирования некроза заметтю выше Открытое хирургическое вмешательство рекомендуется пациентам, у которых развиваются симптомы сепсиса, связанные с инфицированием панкреоиекрон Предпочтительный метолом является ревизия поджелудочной железы и некрозэктоыия о последующим постопервтнвиым непрерывным закрытым лаважем ретроперитоисального пространства

Всего умерю 1 больных, что составило 9% от обшею числа лиц с нвнкреонскрозом (бипиариого генеза • 2, алиментарного происхождения - 5) Средний яоАяздкм» - 46 суток При ДКТ яо всех случаях масштаб юны некроза был более 50% Среди пациентов, иыеюшнх одно системное осложнение, детальность отсутствовала Среди пациентов, имеющих два системных осложнения погиб ] больной (14%) В группе нацистов, имеющих 3 и более системных осложнении, умерло 6 больных (86%) В первой фазе заболевания (стерильный ПНПфемкироэ) - 2 больных

Во второй фазе заболевания вследствие прогрсссироваиня ПОН и гнойно-септически* осложнений умерло 5 больных Среди них реланаротомця потребовалась вследствие прогрессировали* ттюйного процесса в поджелудочной железе, забрюшинном пространстве, брюшной полости - 4 пациента, 2) кровотечения из зррознровашюй иоджслудочно-двенадиатиперстной аргерни - I больной У тгих пациентов течение основного заболевания сопровождалось НОН. включающей три И более системных осложнения У нацистов с обширным гсаикреонекроюм ПОН встречается несколько чаще, чем у бальных с меньшим масштабом повреждения

У больных с относительно низким уровнем системных осложнений детальность была ниже, чем у больных с более высоким уровнем системных осложнений Таким образом, увеличение масштаба зоны некроза влечет за собой рост числа системных осложнений и летальности