Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Принципы диагностики и бальнеотерапии дисфункций кишечника при хроническом дуодените

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ _ л „ МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ І КУРОРТОЛОГІЇ

Б ОД

--'3 На правах рукопису

КИРТИЧ Людмила Прокопівна

ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ТА БАЛЬНЕОТЕРАПІЇ ДИСФУНКЦІЇ! КИШЕЧНИКА ПРИ ХРОНІЧНОМУ ДУОДЕНІТІ

14.00.34 - курортологія і фізіотерапія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Одеса - 1996

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Науково-практичному Об’єднанні “Реабілітація” м.Ужгород МОЗ України

Науковий консультант по розділу лабораторної діагностики -

доктор медичних наук, заслужений діяч науки України, професор Громашевська Любов Леонтіївна

Офіційні опоненти: доктор медичних наук^професор

Серебріна Людмила Олександрівна

доктор медичних наук Мавродій Володимир Михайлович

доктор медичних наук Івасівка Степан Васильович

Провідна установа: Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України

Заріст дисертації відбудеться 1996 року

о іИ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.05.07.01 при Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації і курортології МОЗ України (Одеса, 270014, Лермонтовський пров.,6).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації і курортології.

Автореферат розіслано “/^ ” 1996 р.

Вчений секретар спеціалізованої ради, кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник К.Д.Бабов

з

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Дисфункції кишечника, шо зумовлені порушеннями процесів травлення та всмоктування в тонкій кишці та супроводжуються діареями (ентеральнин синдром, ентеральна недостатність) займають одне з ведучих місць по частоті звернень за гастроентерологічною допомогою. Однак вважається, що лише у третини хворих їх причиною є ентеріт, шо носить самостійний характер, у решти хворих - вони зумовлені іншими захворюваннями органів травлення, тобто мають вторинне походження (А.И.Парфенов и соавт.,1990; К.В.Беззубик и еоавт., 1991; Ш.С^аіБоп, 1983; Б.ТаІ^сІїаІі еі аі, 1985).

Так як основна частина харчових речовин (90-95%) всмоктується в дванадцятипалій кишці (12ПК) та першій половині тонкої кишки, захворювання 12ПК відіграють суттєву роль у формуванні ентерального синдрому (Н.П.Кисльїй, 1971; К.П.Пелещук и еоавт., 1985; Ю.М.Полоус и еоавт., 1985; А.И.Мельник и еоавт., 1990). Серед них значне місце займає хронічний дуоденіт (ХД) як одне з найбільш розповсюджених захворювань 12ПК, що зустрічається майже у половини дорослого населення (Г.И.Дорофеев и еоавт., 1984; Р.С.Богачев, 1990; А.Л.Гребенев, Л.П.Мягкова, 1994) та дітей, починаючи з раннього віку (Ж.П.Гудзенко, 1990; А.М.За-пруднов, 1990; Н.Н. Кулик, 1990).

Однак дисфункції кишечника, особливо з діареями, що розвиваються на фоні шлункової гіперсекреції, зокрема при ХД, до цього часу приховуються під загальним діагнозом хронічний ентероколіт або його загострення, шо значно затруднює не тільки їх діагностику, але і своєчасний вибір патогенетичного лікування, в тому числі і санаторно-курортного. Це зумовлює актуальність розробки ефективних методів їх диференціальної діагностики. Як справед-

ливо відмічає Н.В.Ельштейн (1990), тонка кишка в силу своєї труд нодосту пн ості для досліджень в порівнянні з іншими відділами шлункового тракту завжди була на лівому фланзі гастроентерології. Тому продовжуються пошуки неінвазійних методів діагностики порушень травлення, серед яких найбільшу увагу привертають копрологічні методи, зокрема визначення змін активності порожнинних (а-амілаза) та трансмембранних (лужна фосфатаза) ферментів, виділених з фекаліями, так звані ензимореї (Г.К.Шлыгин, 1977; А.В.Фролькис, 1981; Л.Л.Громашевская и соавт., 1984, 1986; Л.Н.Валенкевич, 1990; G.Muller, 1977, 1980).

Велике значення набуває розробка лікувально-діагностичної тактики при дисфункціях кишечника, шо супроводжують ХД, особливо при наявності діарей, і при їх санаторно-курортному лікуванні. Існує велика кількість невирішених питань у виборі та методиках призначення мінеральних вод (MB), потребує удосконалення оцінка ефективності лікування (Л.А.Серебрина, 1991, 1995). Про наявність цих проблем свідчить і багаторічний досвід використання вуглекислих гідрокарбонатних натрієвих мінеральних вод (ГНМВ) курорту Поляна з неоднозначною оцінкою його ефективності у хворих з дисфункціями кишечника (А.А.Гела, 1967; М.Д. То-рохтин и соавт., 1971; С.С.Вовк, 1975; Ф.Г. Филак, 1994 та інші).

Метою роботи стало вивчення патогенезу змін функціонального стану кишечника при хронічному дуоденіті з використанням ензи-мних показників для покрашення їх діагностики та підвишеня ефективності реабілітації на етапі санаторно-курортного лікування.

У завдання досліджень входило:

І. Вивчити характер змін ензимних показників порушень травлення у хворих на ХД з дисфункціями кишечника в порівнянні з іншими захворюваннями органів травлення, визначити їх особливості з метою використання в диференціальній діагностиці гострих

та хронічних дисфункиііі кишечника, шо супроводжуються діареями.

2. На основі вивчення патогенезу змін функціонального стану кишечника при ХД виявити можливості оптимізації методик призначення ГНМВ з урахуванням характеру дисфункції! кишечника та основних існуючих сучасних принципів їх лікувального використання.

3. Вивчити ефективність санаторно-курортного лікування з питним використанням ГНМВ дисфункцій кишечника при опти-мізованих та існуючих методиках їх призначення.

4. Виявити роль санаторно-курортного лікування в розриві патогенетичних механізмів формування дисфункцій кишечника при ХД з урахуванням змін ензимних показників порушень травлення.

5.Визначити показання для санаторно-курортного лікування у хворих на ХД з використанням середньомінералізованих ГНМВ в залежності від характеру дисфункцій кишечника.

Наукова новизна. Дана робота є першим дослідженням, шо обгрунтовує необхідність диференційованого використання МВ різної мінералізації та хімічного складу в залежності від ведучого механізму формування кишкових дисфункцій, зокрема середньомінералізованих ГНМВ з високими буферними властивостями при ХД з дисфункціями кишечника, шо супроводжуються діареями. Вперше при цій патології виділений комлекс клінічних та лабораторних показників, шо може бути використаний для їх диференціальної діагностики з дисфункціями кишечника та діареями, іншого походження, а також служити критерієм для оцінки ефективності лікування. Вперше на основі багаторічних та масових досліджень виявлені особливості ензимореї при різних захворюваннях органів травлення, зокрема ХД, виділені шість типів ензимореї по співвідношенню фракцій ферментів, можливість використання ензимних показників в диференціальній діагностиці порушень травлення в тонкому та товстому кишечнику (тонкокишко-

вий та товстокишковий компонент амілазореї). Вперше проведено порівняння можливих шляхів формування ензимореї при ХД та гострих кишкових інфекціях, що лягло в основу гіпотези механізму ензимореї (амілазореї), низхідного шляху розвитку дисбактеріозу товстого кишечника. Вперше проведена оцінка змін ензимних показників у взаємозв’язку з функціональним станом органів гастро-дуоденальної зони, що дало можливість поглибити уявлення про механізм формування ензимореї різних ферментів травлення, зокрема амілази та лужної фосфатази. Вперше ензимні показники використані для об’єктивізації оцінки ефективності санаторнокурортного лікування ХД, шо супроводжуються дисфункиіями кишечника, зокрема з діарейним синдромом. Вперше дані рекомендації по відбору хворих ХД на санаторно-курортне лікування з урахуванням типів ензимореї, стадії дисбактеріозу кишечника. Розроблена концепція механізму лікувальної дії ГНМВ у хворих на ХД з дисфункиіями кишечника при їх питному використанні.

дозволили розробити та рекомендувати в практику комплекс лабораторних, в тому числі ензимних показників для діагностики дис-функцій кишечника при ХД, диференціальної діагностики гострих та хронічних діарейних синдромів, ранньої діагностики та скри-нінгу дуоденіту, в тому числі у випадках протипоказань та неможливості використання зондових методів, особливо у дітей раннього віку. Цей комплекс досліджень також може служити критерієм для відбору хворих з дисфункиіями кишечника на санаторно-курортне лікування, оцінки та прогнозування його ефективності. Обгрунтований в роботі диференційований підхід до вибору та призначення МВ різної мінералізації та хімічного складу в залежності від патогенезу діарейного синдрому, а також різних типів ензимореї, дозволяє підвищити ефективність санаторно-курортного лікування дисфукцій кишечника, зокрема при ХД.

Результати проведених досліджень

Положення, що виносяться на захист;

1. Клініко-анамнестичні та лабораторні дані, що можуть служити критеріями оцінки характеру дисфункцій кишечника при ХД. їх використання в диференціальній діагностиці гострих та хронічних дисфункцій кишечника іншого походження.

2.Особливості ензимореї та порушень функціонального стану органів травлення, нейроендокринної регуляції їх функцій при ХД.

3.Гіпотеза механізму ензимореї (амілазореї) та можливостей низхідного шляху розвитку дисбактеріозу товстого кишечника. Її значення у виборі методів патогенетичного лікування дисфункцій кишечника.

4.Ефективність використання середньомінералізованих ГНМВ при дисфункціях кишечника, зумовлених гіперхлоргідрією, в тому числі тих, шо супроводжуються діареями при умові застосування оптимізованих методик призначення мінеральних вод.

5.Концепція механізму лікувальної дії ГНМВ у хворих на ХД з дисфункціями кишечника при питному їх використанні.

6.Тактика відбору хворих, оцінки та прогнозування ефективності санаторно-курортного лікування дисфункцій кишечника при ХД.

Апробація роботи та публікації. Про основні положення дисертації повідомлено на: III Республіканському з’їзді лікарів-лабо-рантів (Ужгород, 1983); Республіканському семінарі головних спеціалістів територіальних рад по лабораторній справі (Ялта, 1985); науково-практичній конференції, присвяченій 40-річчю санаторію “Каштан” (Трускавець, 1987); Московському науковому товаристві лікарів-лаборантів (Москва, 1989); Всесоюзному симпозіумі “Проблемы клинической энзимологии”( Москва-Ужгород, 1989);

IV Республіканському з’їзді товариства лікарів-лаборантів (Ворошиловград, 1989); науково-практичній конференції “Актуальні питання санаторно-курортного лікування”, присвяченій 25-річчю

базового санаторію “Сонячне Закарпаття” та 45-річчю УжДУ (Поляна-Ужгород, 1990); Всесоюзній конференції з участю іноземних спеціалістів “Новые лекарственные средства, приборы, методы диагностики и лечения пострадавших при аварии на ЧАЭС” (Харьков, 1991); IX Пленумі республіканського наукового товариства лікарів-лаборантів (Слов'янськ, 1991); науково-практичній конференції, присвяченій 125-річчю санаторію “Поляна”, “Курортна реабілітація хворих з патологією внутрішніх органів” (курорт Поляна, 1992); підсумковій нараді-семінарі головних спеціалістів з клінічної лабораторної діагностики управлінь охорони здоров’я обласних та міських Київської, Севастопольської державних адміністрацій (Львів-Моршин, 1994); науко во-практичній конференції “Сучасні аспекти реабілітації дітей з гастроентерологічними хворобами” (Полтава-Миргород, 1995).

По темі дисертації опубліковано 25 друкованих робіт, є один винахід “Способ диагностики хронического дуоденита” А.С. № 1673974 (Бюл. 1991, №32), затверджені 20 раціоналізаторських пропозицій.

Об’єм та структура роботи. Дисертація викладена на 270 сторінках машинописного тексту, має 19 таблиць, 32 малюнки; вміщує вступ, п’ять глав (огляд літератури , матеріали та методи досліджень, власні спостереження), обговорення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації, список використаної літератури. Останній вмішує 304 джерела.

Впровадження результатів досліджень. Результати досліджень впроваджені в клінічну практику гастроентерологічного відділення науково-практичного об’єднання “Реабілітація” м.Ужгород, Обласного гастродиспансеру, Центральної клінічної міської лікарні м.Ужгород, санаторіїв об’єднання “Закарпаткурорт”, окремих лабораторій курорту Моршин, Трускавець, Миргород та м.Київа,

м.Львова; використані в комп’ютерній діагностичній програмі БОФОТ - беззондової оцінки функцій органів травлення, розробленої спільно з НДІ Електромеханіки м.Істра (Росія).

Особистий внесок автора полягає у провідній ролі в постановці задач, обгрутуванні, розробці та вдосконаленні методів для розв’язання цих задач, обговоренні та інтерпретації одержаних результатів.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Під наглядом знаходилось 1207 хворих з захворюваннями органів травлення, що проходили лікування в гастроентерологічному відділенні Ужгородського філіалу Одеського НДІ курортології (тепер НПО“Реабілітація"), гастроентерологічних санаторіїв “Поляна”, “Сонячне Закарпаття”, “Квітка Полонини” бальнеологічного курорту “Поляна” Закарпатської області. Для вирішення поставлених завдань дослідження були проведені серед таких груп хворих:

• у 500 хворих - 400 дорослих та 100 дітей віком від 3 до 15 років з різними захворюваннями органів травлення в амбулаторних умовах;

• у 190 хворих хронічним дуоденітом - 150 дорослих від 20 до 60 років та 40 дітей від 3 до 15 років в амбулаторних умовах; 20 хворих дизентерією, 20 хворих вірусним гепатитом в умовах стаціонару Київського НДІ епідеміології інфекційних захворювань ім. Л.В.Громашевського; контрольної групи ЗО здорових осіб;

• у 447 хворих хронічним дуоденітом з дисфункціями кишечника в період їх санаторно-курортного лікування на курорті Поляна.

Поряд з комплексом загальноклінічних були виконані такі функціональні та лабораторні дослідження:

1. Копроскопія для визначення копрологічного синдрому порушень травлення (Н.Д.Михайлова, 1962), оптимізоване У.Бітко (1981).

2. Визначення загальної активності ферментів: а-амілази (а-Амл Кф 3.2.1.1.) у здобутому дуоденальному вмісті, порціях В, С жовчі,

сечі, калі по уніфікованому методу Каравея та модифікованому для масових досліджень мікрометоду Вольгемута (В.В.Желтвай, 1969); лужної фосфатази (ЛФ, КФ 3.1.3.1.) у дуоденальному вмісті, крові методом Бесея-Лоури-Брока, використаним в діагностичних наборах фірми “Лахема”(Чехія), калі - методом А.2.ВлЬ5оп еї аі (1966) в модифікації И.И.Иванова (1984). Перелічені методи були пристосовані для дослідження калу в біохімічній лабораторії Київського НДІ епідеміології інфекційних захворювань ім. Л.В.Грома-шевського (ЛЛ.Громашевская и соавт., 1974).

3. Визначення фракційного складу ферментів а-Амл та ЛФ загальноприйнятим методом термоінактивації (30 хвилин при Т 56°С), а також визначення ізоферментів а -Амл дуоденального вмісту та калу з допомогою комбінованого методу, розробленого Л.Л. Гро-машевской и соавт. (1981) - електрофорезу 10% суспензії калу та жовчі в поліакріламідному гелі на апараті для вертикального електрофорезу “Модель-69” фірми “Реанал” (Угорщина) в сполученні з термоінактивацією та інгібіцією а -Амл 5м розчином ЕДТА (Три-лон Б) для виділення У-Амл.

4. Окремій групі хворих була проведена проба на всмоктування Д-Ксилози по загальноприйнятому методу з використанням 5г ксилози (М.М.Богер, 1982); визначення рівня групи адаптаційних гормонів: тироксину загального та вільного (Т4 ), трийодтироніну загального та вільного (Т3), тиреотропіну (ТТГ), соматотропіну (СТГ) та гастрину (Г) в сироватці крові радіоімунохімічним методом з допомогою комерційних наборів (Г.А.Ткачева и соавт., 1983).

5. Дослідження калу на дисбактеріоз з використанням методу серійних розведень (Г.Г.Скляренко, 1984) для виявлення дисбактеріозу товстого кишечника. Відносним показником дисбактеріозу тонкого кишечника (з 50% достовірністю) вважався кількісний склад кишкової палички та протея (М.Э.Микелъсаар и соавт., 1990).

6. Дослідження функціонального стану органів гастродуоде-нальної зони зондовими методами: інтрагастральна макро рН-мет-рія з визначенням кислотоутворюючої функції шлунку по даним регістрації pH в зоні кислотоутворення в тілі шлунку (corpus) та ступеню її компенсації по показниках pH в його антральному відділі (antrum); дуоденальне фракційне зондування.

7.Комплекс беззондових методів визначення функціонального стану шлунку, підшлункової залози, жовчного міхура за даними дослідження п’яти порцій сечі, зібраних за спеціальною схемою протягом 4-х годин, розроблений в гастроентерологічному відділенні Ужгородського філіалу Одеського НДІ курортології (М.ФЛендьел и соавт., 1985).

8. Для встановлення діагнозу також проводилась фіброгастро-дуоденоскопія (ФГДС), ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (УЗД), ректороманоскопія.

Загальні закономірності ензимореї були вивчені на основі багаторічних досліджень (від 1 -го до 5 років) у 500 хворих з різною патологією органів травлення за їх звертанням до гастроентеролога без спеціального відбору хворих з діагнозом хронічний ентереко-літ. Простота виконання розробленого комплексу беззондових досліджень функціонального стану органів травлення дала можливість вивчити у них характер ензимореї у взаємозв’язку з функціональним станом органів травлення, особливо у дітей раннього віку.

Так, при дослідженні калу підвищене відділення двох основних ферментів травлення ЛФ та «-Амл в середньому відмічено у 62% обстежених хворих, зокрема в 19% випадків виявлялась моноензи-

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

морея тільки за рахунок підвищення активності ЛФ, в решті (43%) випадків - сполучене підвищення загальної активності обох ферментів. Моноензимореї тільки за рахунок амілазореї не спостерігалось.

Вивчення фракційного складу обох ферментів з використанням методу термоінактивації виявило, що ензимореї характеризувались як різним відсотковим вмістом термолабільних (Т лаб) та термостабільних (Т ст) фракцій (фр) ферментів, так і їх сполученням, що дозволило виділити до шести типів ензимореї, умовно визначених нами як І, 11, III, IV, V та VI типи.

Перші два типи ензимореї були моноензимореями ЛФ і характеризувались >50% вмістом в її загальній активності Т ст фр (І тип) або Т лаб фр (II тип), III тип - сполученням >50% вмісту в загальній активності ферментів Т ст фр ЛФ та Т лаб фр а-Амл,

IV тип - >50% вмісту Т лаб фр ЛФ та а-Амл, V тип - Т лаб фр ЛФ та Т лаб фр а-Амл, VI тип - Т ст фр ЛФ та а-Амл.

Якщо вважається, що для гострих кишкових дисфункцій як у дорослих, так і дітей найбільш характерними є ензимореї за рахунок Т ст фр обох ферментів (VI тип) (ЛЛ.Громашевская и соавт., 1974, 1982; В.В.Гебеш, 1982; С.Ніпіег еі аі, 1977), то при хронічних захворюваннях органів травлення найбільш розповсюдженим виявився III тип ензимореї (у 51% обстежених), в якому переважало виділення Т лаб фр а-Амл. Це явище не було описане раніше, хоча існують дані про наявність амілазореї як такої при функціональній екзокринній недостатності ПЗ (С.Ніїиег еі аі, 1977), колітах та панкреатитах (С.Миііег, 1980). Майже в 2 рази рідше зустрічався

VI тип ензимореї зі сполученням Т ст фр обох ферментів ( у 29% обстежених) (малюнок І).

Було виявлено, що при наявності двох перших типів ензимореї (моноензимореї ЛФ) більш характерними були запори (до 65-100% випадків), для діарей - ензимореї з амілазореєю, особливо III типу.

Малюнок 1. Частота виявлених типів ензимореї при захворюваннях органів травлення.

Частота ензимореї (у 62% обстежених) у 2 рази перевищувала частоту виявленого у них дисбактеріозу товстого кишечника (у 32% обстежених). Можливо це пов’язано з недосконалістю існуючих методів оцінки стану дисбактеріозу кишечника, однак відсутність паралелізму між частотою ензимореї та дисбактеріозу відмічена і в характері сезонних змін активності а -Амл в калі. Якщо найбільша частота виявлення Т ст фр а-Амл співпадала з літнім сезонним дисбактеріозом, то найбільша частота виявлення її Т лаб фр весною та осінню - з періодом сезонних загострень захворювань гастродуоденальної зони.

Дослідження в динаміці виявили, що ензиморея носила тимчасовий, перехідний характер, тривала від І тижня до 2-х місяців (у деяких випадках і до 5-ти), однак періодично з’являлась протягом кількох років у одних і тих же осіб, у багатьох починаючи з дитинства. Постійної ензимореї в жодному випадку не виявлено.

Таким чином, єнзиморея, будучи основним проявом гострих кишкових дисфункцій, спостерігалась більш як у пгловини обстежених хворих, що дає підставу рахувати її достатньо розповсюдженим явищем і для хронічних захворювань органів травлення

Поряд з цим було виявлено ще ряд нових, не описаних раніше, закономірностей ензимореї, зокрема амілазореї - її взаємозв’язок з функціональним станом шлунку. Так, найвиша частота амілазореї з переважанням Т лаб фр виявилась у хворих з високим рівнем кислотоутворення, найбільш високий ступінь вираженості амілазореї - в ранній шкільний період 7-10 років, коли поряд з високою частотою підвищення рівня кислотоутворення має місце недостатність компенсаторних механізмів антрального відділу шлунку та, по данним більшості авторів, - найвиша частота захворювань шлунку у дітей (Ю.В.Белоусов, 1978; А.И.Мельник и соавт., 1990). Звернув на себе увагу і факт спадковості у амілазореі. Це стало предметом більш поглиблених досліджень у цьому напрямку.

Особливості кишечних дисфункцій та ензимореї

Дослідження були проведені у окремої групи із 190 хворих з наявністю амілазореї у складі ензимореї - 150 дорослих та 40 дітей, в їх числі 20 сімей. В основному ці хворі раніше наглядалися з діагнозом хронічний гастродуоденіт, ентероколіт, холецистит. Найчастішим діагнозом у дітей був хронічний ентероколіт та гепатит.

Клінічно цю групу хворих об’єднувала наявність перш за все симптомів шлункової диспепсії, шо найбільш часто розвивається на фоні шлункової гіперсекреції та гіперхлоргідрії, об’єднаних Е.С.Рысс (1991) у так званий “синдром невиразкової диспепсії” та симптомів кишкової диспепсії з періодичними характерними змінами частоти та часу появи стулу - від одного до двох-трьох разів на добу, різної консистенції, переважно в ранкові часи, зразу

після сну або прийому їжі (ознаки хологенного типу діареї). У 35% хворих вони чергувались з запорами. Тільки для 20% хворих більш характерними були запори. Необхідно також відмітити наявність в анамнезі у 30% хворих періодичного лямбліозу, у 35% - апендекто-мій, у 20% - виявлених захворювань щитовидної залози.

Періодичні дисфункції кишечника у вигляді почащання стулу, які відмічались не тільки в період сезонних загострень, а викликались і погрішностями в харчувані, звичайно були підставою для діагнозу хронічний ентероколіт, інколи розцінювались як харчові отруєння і були причиною госпіталізації цих хворих в інфекційні відділення, хоча на відміну від гострих харчових отруєнь вони протікали без підвищення температури.

У більшості хворих з метою пошуку кишкової патології була проведена ректороманоскопія, колоноскопія, рентгенологічне дослідження кишечника, однак, окрім змін в дистальних відділах прямої кишки іншої патології виявлено не було.

На ФГДС, проведеної у всіх дорослих та по можливості у дітей, практично у всіх випадках спостерігались явища катарального, рідше ерозивного дуоденіта, в тому числі й у хворих на виразкову хворобу 12ПК, з наявністю набряку та гіперемії слизової в ділянці цибулини (бульбіт, папіліт). Зміни слизової шлунку характеризувались явищами антрального або змішаного гастриту.

УЗД виявило у більшої частини хворих наявність ознак холе-стазу - збільшення печінки (50%), розширення печінкових ходів (65%), у поєднанні із збільшенням розмірів жовчного міхура (65%), панкреатостазу - набряк, гідрофільність, зернистість тканини підшлункової залози (ПЗ) частіше в ділянці головки, інколи з розширенням вірсунгова протока на грунті затримки відтоку панкреатичного секрету (58%). Хронічний панкреатит у

вигляді вогнєщевих або дифузних структурних змін органу мав місце тільки у 14% обстежених хворих.

За даним лабораторних досліджень, відмінною особливістю цієї групи хворих як дорослих, так і дітей (в їх числі батьків, дітей, онуків) була наявність підвищеного рівня кислотоутворення, причому різко підвищений його рівень (<1,3 за даними інтрагастральної рН-метрії та >0,60 ум.од.опт.щільн. по беззондовому методу) відмічені у 60% дорослих та 98% дітей. Найбільш високий рівень зворотньої кореляції виявлений між рівнем амілазореї та ступенем компен-сованості процесів кислотоутворення в шлунку (р=0,78; Р<0,01).

При копрологічному дослідженні у всіх хворих були виявлені ті чи інші елементи ентерального синдрому з переважанням ознак недостатнього надходження жовчі - більшої частоти стеатореї за рахунок розщеплених форм жиру (65%) та змішаного типу (нейтрального та розщепленого (35%). Амілорея відмічалась у 45% випадках.

Дисбактеріоз товстої кишки був виявлений у 50 із 150 обстежених дорослих (33%) та 6 із 40 дітей, в основному І ступеня-зни-ження кількості кишкових палочок до розведення 103 за рахунок збільшення їх гемолітичних (>10%) та лактозонегативних форм (>40%), зниженням вмісту біфідобактерій та лактобактєрій до мінімальних розведень (106 -107). У частини хворих зміни флори відповідали дисбактеріозу II ступеня - збільшення кількості стафілококів на 2 логарифма (при нормі Ю’-Ю3 в 1г фекалій), протея та кандид на 3 логарифма (при нормі 101 -102).

У результаті визначення загальної активності а -Амл калу у різних груп хворих виявлено, що її середньогруповий рівень був вищий у порівнянні з групою здорових як при гострих, так і хронічних дисфункціях кишечника (малюнок 2). Найбільш високі показники відмічались при дизентерії, хронічних дисфункціях у дітей.

г/(ч-кг)

Малюнок 2. Активність а-амілази калу у різних груп хворих (г/ч-кг).

1 - здорові; 2 - дуоденіт (дорослі); 3 - дуоденіт з дисбактеріозом тостої кишки; 4 - дуоденіт (діти); 5 - дизентерія; 6 - вірусний гепатит.

— Загальна активність "’■Я — Активність термолабільних

___________ амілази І , ■ ■ ■ фракцій амілази

Усі п'ять обслідуваних груп хворих відрізнялись також фракційним складом а-Амл калу (Таблиця 1).

Таблиця 1.

Характеристика фракційного складу а-Амл калу у різних груп хворих

Склад фракції в % (М±м) в загальній активності

Показники ХД (дорослі) ХД з суп. дисбактер, ХД (Діти) Дизен- терія Вірусний гепатит Здорові

п=100 п=50 п=40 п=20 п=20 п=30

>50% вміст

- Т ст фр 39,0 ± 4,8 55,0± 6,9 43,0 ± 7,8 80,0 + 8,9 63,6 ± 10,8 77,0 ± 7,6

- Т лаб фр 100% вміст 61,0 ± 4,8 45,0 ± 7,0 57,0 ± 7,8 20,0 ± 8,9 36,3 ± 10,7 23,0 + 7,6

- Т ст фр 15,5 ± 3,4 21,0± 5,6 27,0 ± 7,0 35,0 ± 10,6 54,5 ± 11,0 20,3 + 7,6

- Т лаб фр 16,0 ± 3,6 5,0 ± 3,3 2,0 ± 1,9 0 0 0

Виявлено, що при визначеному переважанні в загальній активності фермента Т ст фр а-Амл у здорових, хворих на дизенетрію та вірусний гепатит, у хворих ХД як дорослих, так і дітей переважали Т лаб фр а-Амл, з тенденцією до збільшення Т ст фр при приєднанні дисбактеріозу товстого кишечника. При ХД в 16% випадків відмічена і поява 100% вмісту Т лаб фракцій, що повністю відсутнє при гострих дисфункціях, для яких більш характерний 100% вміст Т ст фр а-Амл (35-54%). Звернув на себе увагу факт, що навіть при значному перевищенні загальної активності а-Амл при дизентерії показників при ХД, абсолютний рівень Т лаб фр а-Амл у всіх груп хворих був практично однаковим з деякою перевагою у дітей (див.мал.2).

Додаткове дослідження ізоферментного складу а -Амл калу з використанням методу електрофорезу в комбінації з термоінакти-вацією та інгібіруванням розчином ЗДТА показало, що як у здорових, так і п’яти груп хворих в основному виявлялись катодні фракції у співвідношеннях, представлених на малюнках 3 та 4.

Малюнок 3. Склад електрофоретичних фракцій амілази калу у різних груп хворих (в %).

1 - здорові; 2 - дуоденіт (дорослі); 3 - дуоденіт (діти); 4 - дуоденіт з дисбактеріозом товстої кишки; 5 - дизентерія; 6 - вірусний гепатит

ргііІГї= Ші Я

5К спішнії у-Амл

? іі!і = ііп= *

Т лаб фр

а б в

Малюнок 4. Ізофореграми амілази калу.

К - катодні: А - анодні фракції; а - здорові; б - дуоденіт; в - дизентерія;

І - до термоінактивації; II - після термоінактиваиії; III - після інгібірувашія €ДТА; 1 - термостабільні фракції; 2 - у-амілаза.

Отримані дані підтвердили існуючі літературні дані про наявність як у здорових, так і хворих гострими та хронічними дис-функціями кишечника тільки катодних фракцій а -Амл зі значною перевагою Т ст 5К фракції, шо має, як вважається, кишкове походження (Л.Л.Громашевская и соавт., 1984; Т.В.Богатырь, 1989; С.гіеЬош еі аі, 1975; в-Нітег, 1977). Однак, у хворих ХД виявилась найбільшою частина швидких Т лаб катодних 2К, ЗК, та 4К фракцій (35%) як у порівнянні із здоровими (17%), так і хворими на дизентерію (15%), які, як передбачається, мають змішане, але в основному, панкреатичне походження. Це підтвердило виявлені раніше закономірності ензимореї. За допомогою електрофорезу було також визначено, що частина власне кишкової трансмембранної у-Амл в кишкових термостабільних катодних фракціях амілази була найбільшою при дизентерії (45%), основним можливим шляхом надходження якої в порожнину кишечника вважається десквамація епітелія при різко виражених запальних процесах слизової при інфекціях.

При дослідженні фракційного складу ЛФ калу, загальна активність якої була підвищена у всіх п’яти групах хворих, але найвищою при дизентерії, виявлено переважання у всіх груп хворих Т ст фр ферменту. Найбільш характерним для підвищення

активності ЛФ була висока частота не >50% вмісту Т ст фр кишкового походження, а і 100% їх вміст, з найбільшою частотою у хворих на дизентерію, в той час як наявність Т лаб фракцій (про походження яких дискутується), як і їх 100% вміст, були рідким явищем (таблиця 2).

Таблиця 2.

Характеристика фракційного складу лужної фосфатази калу у різних груп хворих

Склад фракції в % (Мім) в загальній активності

Показники ХД (дорослі) п=100 ХД 3 суп. дисбактер п=50 ВД (Діти) п=40 Дизен- терія п=20 Вірусний гепатит п=20 Здорові п=30

>50% вміст

- Т ст фр 75,0 ± 76,0± 77,5 ± 82,0 ± 67,0 ± 78,0±

4,3 6,0 6,7 8,6 10,5 7,6

- Т лаб фр 61,0 ± 45,0 ± 57,0 ± 20,0 ± 36,3 ± 23,0 ±

4,8 7,0 7,8 8,9 10,7 7,6

100% вміст

- Т ст фр 41,0 ± 4,9 38,6± 6,9 32,5 ± 7,4 68,0 ± 10,4 45,3 ± 11,1 0

- Т лаб фр 3,0 ± 1,7 1,0 ± 1,4 3,0 ± 2,7 0 0 0

Таким чином, визначення фракційного складу ферментів у хворих ХД в порівнянні з гострими кишковими дисфункціями виявило ряд нових закономірностей в характері амілазореї, що не було відмічено у виділенні фракцій ЛФ.

У підсумку, становила інтерес частота типів ензимореї при цих захворюваннях. З’ясувалось, що найбільш часто ПІ тип ензимореї з наявністю Т лаб (панкреотичних) фракцій а -Амл виявлявся при ХД у дітей (55%) та дорослих (48%), в той час як VI тип - виділення в основному Т ст (кишкових) фракцій обох ферментів - в 100% випадків мав місце при дизентерії (малюнок 5).

561 100+ 70 60 + 50 40302010 о

гШ—

ш

rv

VI

Малюнок 5. Частота типів ензимореї при різних захворюваннях органів травлення (в %).

Хронічний дуоденіт (дорослі)

Хронічний дуоденіт (діти)

Хронічний дуоденіт ШшІ з дисбактеріозом товстої кишки

[ І Дизентерія [[[[АД Вірусний гепатит

Додаткове дослідження активності а -Амл та ЛФ в дуоденальному вмісті у хворих з їх підвищеним рівнем в калі підтвердили існуючі дані, що їх виділення з калом не залежить від рівня дуоденальної активності (Л.И.Антохина, 1972; Н.М.Дыкуль, 1975).

У 60 хворих, яким була проведена проба на всмоктування з Д-ксилозою, за 5 годин виділилось в середньому по групі 43,0+2,6% прийнятої її кількості, що відповідає показникам у здорових, коли екскретується до 41,0+2,6% прийнятої дози. Тобто, змін процесів всмоктування у обстежених хворих ХД не відмічалось.

Теоретичне обгрунтування виникнення ензимореї при хронічному дуоденіті Існуючі літературні данні про механізми виникнення ензимореї свідчать про те, що автори визначальне значення віддають трьом основним факторам - дисбактеріозу товстої кишки, десквамації кишкового епітелію (запального компоненту), посиленню перистальтики кишечника, порушенням порожнинного травлення (А.В.Фролькис, 1975, 1980; И.Б.Куваева, 1976; Л.Л.Громашевская и соавт., 1974, 1982; G.Muller, 1980; S.Bank, 1985).

Розвиваючи думку G.Muller (1980) про порушення ентеропан-креатичного кругообігу а -Амл при наявності в слизовій кишечника змін, стримуючих зворотне всмоктування p-Амл і за цей рахунок її підвищене виділення з випорожненнями, що було визначено автором як феномен “втрати ензиму”, можна думати, що цей механізм лежить в основі тонкокишкового компоненту амілазореї (виділення Т лаб панкреатичних фр) при ХД. У світлі даних А.М.Уголева (1967, 1972) із п’яти теоретично можливих форм порушень мембранного травлення 4-й тип характеризується зниженням здатності кишкової поверхні адсорбувати панкреатичну Амл при нормальному її порожнинному вмісті. Причому, порушення процесів всмоктування не є обов’язковим, воно більш характерне для інших типів порушень. Така картина змін мембранного травлення виявлена при гастродуоденітах та виразковій хворобі (П.П.Кислый, 1971; Л.В.Донсков, 1976; Ю.М.Полоус, 1985): при зниженні Амл в десорбованих фракціях (£Д) та фракції гомогенату (Г) слизової вона зростає у фракції С (порожнина кишки), що призводить до зниження коефіцієнтів адсорбційних властивостей слизової. В той час як при гастритах з секреторною недостатністю порушення мембранного травлення в основному характеризуються низькою активністю Амл у фракції гомогенату (3-й тип порушень) (О.Н.Ганич и соавт., 1981 та інш.). Це лягло в основу винаходу “Спосіб діагностики дуоденіту” АС № 1679974.

У світлі останньої концепції про наявність чотирьохфазної системи травлення (И.А.Морозов и соавт., 1988), одним з етапів якої є пристінне травлення в пристінних слизових нашаруваннях, що передує мембранному, легка їх ранимість під впливом тих же факторів, що викликають ушкодження структури кишкової слизової (етанол, НС^, пепсин шлункового соку, жовч, індомета-цин) (А.Алли и соавт., 1989), можна передбачати і такий механізм

виникнення ензимореї - порушення структури гелю та цілісності пристінних нашарувань, що починають “текти” і також можуть бути джерелом надходження сорбованих в них до 55% амілазної та 63% лужнофосфатазної активності з хімусом у стул, враховуючи ще і факт наявності супутніх порушень перистальтики кишечника. Тоді термін “втрата ензима”, на наш погляд, найбільш точно відображає періодичне явище появи підвищеного виділення панкреатичної Амл з каловими масами, як наслідок змін всіх процесів травлення, що має місце при ХД. Воно можливе і без наявності дисбактеріозу товстої кишки.

Більш тяжкими є пошуки можливих джерел товстокишкового компоненту амілазореї (виділення Т ст непанкреатичних фр), бо до нашого часу спірними залишаються питання тканинної приналежності Т ст фр а-Амл через відсутність адекватних методик їх розділення (печінкової, кишкової та інш.). Із можливих джерел, описаних на цей час, окрім кишкової, печінкової можна вважати а-Амл бактерій при приєднанні до дуоденіту дисбактеріоза кишечника (5.Вапк,1985). Кишкова Т ст 7-Амл з’являється в порожнині кишечника та калі при десквамації кишкового епітелію при запальних станах та відсутності її інактивації в нижніх відділах кишечника при дисбактеріозі.

У з’язку з тим, що найбільш виразні ензимореї відмічаються при гострих кишкових дисфункціях, зокрема дизентерії, коли акивність ферментів підвищується більш як у 5 разів відносно норми, становило інтерес порівняння цих даних з можливим механізмом ензимореї при гострих кишкових дисфункціях.

Наявність в стулі Т лаб фр а-Амл, яке має місце і при дизентерії (до 20% від загального рівня, майже рівне їх абсолютній кількості при ХД з дисфункціями кишечника), вірогідно, відбувається по тому ж механізму, що і при ХД, у зв’язку з запальними змінами

слизової тонкої кишки, котрі, як виявлено, є обов’язковим компонентом кишкових інфекцій, а мікробний (токсичний) фактор як і кислотний викликає аналогічні неспецифічні зміни слизової 12ПК в тонкокишковій фазі дизентерії (А.С.Блюгер и соавт., 1973; ГЛ.Дюпон, 1985; К.Генри, 1989). Товстокишковий компонент амілазореї (Т ст фр а-Амл, у-Амл) та підвищене виділення з калом ЛФ супроводжує другу товстокишкову фазу дизентерії, коли різко виражений дисбактеріоз кишечника і калової маси майже повністю складаються із бактерій.

Таким чином, можна вважати, що ХД та гостра дизентерія в певній мірі мають в своїй основі спільний пусковий механізм для ензимореї, тому дисбактеріоз, що розвивається при хронічних дисфункціях кишечника при ХД, в якійсь мірі можна вважати по фракційному складу амілазореї малою моделлю гострих кишкових інфекцій (малюнок 6).

Ці спостереження привели і до теоретичних передбачень, щодо виникнення дисбактеріозу кишечника.

Як відомо, порушення процесів порожнинного травлення при ХД характеризується закисленням ентерального середовища, яке в свою чергу залежить як від темпу подачі кислого шлункового вмісту та частоти його викидів в 12ПК (К.В.Беззубик, 1975), так і декомпенсації олужнювання при недостатньому надходженні лужних секретів ПЗ та жовчі, яке в свою чергу є наслідком вторинного панкреатостазу та холестазу, викликаного набряком сфінктера Одці при ацидопептичному ураженні слизової 12ПК. З другого боку, недостатність надходження в порожнину 12ПК жовчі та панкреатичного секрету, володіючих також і бактерицидними властивостями (M.H.Floch, 1970; Е.Rubinstein et al, 1985), є одним із факторів, що спричиняють до підвищеного заселення мікробами верхніх відділів тонкої кишки (>107мікр. тіл Ов 1 мл), розвитку

Малюнок 6. Схема розвитку дисбактеріоза кишечника та амілазореї при хронічному дуоденіті та дизентерії

синдрома контамінації тонкої кишки (Bacterial owergrowth) (A.Birknekelt et al, 1983). Холестаз, зниження надходження кон’югованих ЖК в травне; ий тракт, та підвищене розмноження тих штамів мікробів, які здатні активно руйнувати їх кон’югати, призводить до зміщення процесів декон’югації ЖК в верхні відділи ШКТ, формуванню секреторного (хологенного) компоненту діареї, а також стеатореї за рахунок розщеплених форм жиру.

Традиційним поки залишається думка про висхідний шлях розвитку дисбактеріозу тонкої кишки при зростанні ступеня дисбактеріозу товстої кишки, який, як вважають, виникає внаслідок змін біохімічних процесів у товстій кишці при патології верхніх відділів ШКТ, або під впливом інших несприятливих факторів, що діють на мікрофлору товстої кишки (антибіотики, радіація та інші). Однак наші дослідження, а також спостереження інших авторів (А.А.Ионас, 1982; Г.Г.Скляренко,1985; М.З.Микельсаар и еоавт., 1990) дають підставу передбачати можливість наявності і нисхідного шляху розвитку дисбактеріозу товстої кишки при посиленні дисбактеріозу тонкої кишки.

Дотримуючись цієї схеми механізму виникнення дисбактеріоза тонкої кишки, можливо зробити припущення про те, що одним із його різновидів є періодичний лямбліоз, який відмічався в анамнезі у багатьох обслідуваних хворих ХД.

Використання показників ензимореї в оцінці ефективності санаторно-курортного лікування хворих хронічним дуоденітом з лиефункціями кишечника Санаторно-курортне лікування з використанням різних за складом мінеральних вод зарекомендувало себе як високоефективний етап реабілітації хворих з дисфункціями кишечника з переважанням запорів (А.Г.Саакян, 1972; И.М.Варивода, 1986;

Н.М.Губа, 1986; B.Zdichjec et al, 1983).

Дотепер залишається загально прийнятим, що при патології кишечника, що супроводжується поносами, методом вибору є ма-ломінералізовані води, що не містять іони магнію та сульфатів. Особливо підкреслюється, що хворим в стадії загострення ентеріту питне лікування протипоказане (А.П.Пелещук, 1985; Л.А.Серебри-на, 1989, 1996; Е.Б.Выгоднер, 1973, 1987).

У той же мас в комплексному санаторно-курортному лікуванні хворих на ХД найбільша ефективність відмічена у гідрокарбонат-них натрієвих вод середньої та високої мінералізації, що традиційно використовуються в лікуванні гіперхлоргідрій завдяки їх високим буферним (олужнюючим) властивостям (Г.Г.Двалишвили, 1985; М.ФЛендьел и соавт., 1985, 1990; М.А.Гайсак, 1987; В.Я.Шварц и соавт., 1990; Л.А.Серебрина, 1995). .

Враховуючи існуючі сучасні принципи призначення ГНМВ при гіперхлоргідріях, а також методики, розроблені та опробовані в гастроентерологічному відділенні НПО “Реабілітація” (М.ФЛен-дьел и соавт., 1984; М.А.Гайсак, 1987), що обгрунтовують більшу доцільність прийому мінеральних вод в міжтравн '~ий період через 1 годину після їди, що на 28-59% продовжує їх олужнюючу дію при компенсованих станах кислотоутворення в шлунку і доцільність податкового прийому МВ до їди головним чином при декомпенсованих станах кислотоутворення, були розроблені приципи призначеня МВ при ХД з дисфункціями кишечника з урахуванням характеру стула.

При наявності стула не більш 2-х разів на добу в ранкові часи по типу хологенної діареї мінеральна вода Поляна Купіль (Лужан-ська-7) призначалась дегазована, тепла (Т 36°С), 3 рази на день, через 60 хвилин після їди, починаючи з 150 мл на прийом (3-х кратний прийом). По цій методиці приймала мінеральну воду перша група хворих ХД з дисфункціями кишечника (група спостереження із 252 осіб).

Друга група, хворих (група порівняння із 195 осіб) при тих же умовах отримувала мінеральну воду дегазовану, теплу (36°С за 20-30 хвилин до їди та через 60 хвилин після їди з виключенням тільки ранкового прийому до їди (5-ти кратний прийом).

У всіх випадках наявності стула більш як 2 рази на добу прийом мінеральної води не призначався або відмінявся.

У інших хворих в кожній групі без наявності діарей мінеральна вода призначалась по приведеним вище принципам використання ГНМВ при гіперхлоргідріях - дегазована тепла (36°С) або холодна (22°С) через 60 хвилин після їди; при наявності декомпенсації кис-лотоугворення або для досягнення холекинетично-холеретичної дії

- за 20-30 хвилин до їди з урахуванням відповідно часу олужню-ючої дії, дегазована, тепла (36°С), або гаряча (45°С), тобто 3 або 6 разів на день. Прийом ГНМВ після їди мав зменшити стимулюючу дію на перистальтику кишечника (А.Г.Саакян, 1972), в той же час дати можливість використання їх високих буферних властивостей.

Комплекс санаторно-курортного лікування хворих ХД з дис-функціями кишечника включав також зовнішнє використання МВ у вигляді вуглекислих ван (8-Ю на курс лікування), кишечних процедур (мікроклізм) по показанням, тепло- та електросвітлолікуван-ня в залежності від характеру больового синдрому та наявності іншої супутньої патології органів травлення.

У результаті курсового лікування у всіх хворих найбільшим був відсоток зменшення та зникнення (% позитивного клінічного ефекту; % ПКЕ) диспептичного синдрому, особливо шлункової диспепсії (77,7-98,5%), дещо нижче - кишкової диспепсії (%ПКЕ 59,0-77,3%). %ПКЕ порушень стулу як запорів, так і діарей був майже однаковим - 59,0 та 67,7%, хоча % зникнення характерних змін стулу - часу появи та частоти при діреях - був значно нижчим (16,4-24,7%). Динаміка клінічних показників у основної групи

хворих та групи порівняння була більш вираженою як по середньому % зникнення больового (44,4+3,1 та 35,8+3,4%; Р < 0,1), диспептичного синдромів (61,7+3,1 та 56,6+3,5%; Р < 0,2), так і зменшенню частоти їх наявності в кінці лікування відповідно в 1,6 (з 34,3+2,9 до 21,0+2,6; Р< 0,001) та 2 рази (з 54,0+3,1 до 26,9+2,8%; Р<0,001) у основної групи хворих при майже відсутності такої динаміки у хворих групи порівняння. На фоні найбільш низького % зникнення діарей в обох групах, в основній групі хворих частота наявності діарей знизилась в 1,4 раза в кінці лікування (з 47,3+3,1 до 32,1+2,9%; Р<0,001) при протилежній динаміці у групи порівняння (43,6+3,5 та 55,2+5,5%;Р<0,02). Однак у всіх хворих при зменшенні частоти стулу до 1 разу на добу, покращанні його консистенції, закономірність його появи в ранкові часи залишилась. Всі хворі обох груп закінчували курс питного лікування, в той же час при наборі груп, коли у багатьох хворих навіть при призначенні щадя цих методик прийому мінеральних вод курс питного лікування переривався через посилення діарейного синдрому та переходу на медикаментозне лікування, у групі порівняння цей відсів був більшим. Динаміка порушень стулу при схильності до запорів в обох групах була однакова.

Для об’єктивізації оцінки санаторно-курортого лікування у хворих на ХД з дисфункціями кишечника з використанням ГНМВ була вивчена динаміка ензимних та інших копрологічних показників. У всіх хворих, що поступили на лікування, переважно виявлялись III та VI типи ензимореї з відповідною частотою 33,3 та 32,0%.

Під впливом лікування на фоні тенденції до зниження середньо-групових показників активності обох ферментів в основній групі хворих та її відсутності в групі порівняння, у них відмічається і більш виражена динаміка частоти виявлення ензимореї.

зо

Під впливом лікування відмічаються і зміни у фракційному складі ферментів, зокрема а-Амл як в одній, так і в іншій групі хворих. Прослідковується одна загальна закономірність - у всіх випадках підвищується середній % Т лаб фракцій а-Амл, причому в 1,2 рази (з 61,8+3,5 до 75,5+2,2%; Р<0,001) при відсутності і в 1,3 рази (з 50,9+3,6 до 66,3+2,7%; Р<0,001) при наявності у хворих виявленого супутнього дисбактеріозу кишечника. На фоні незначної динаміки загальної активності ферменту це означало зменшення виділення Т ст кишкових фракцій, тобто товстокишкового компоненту амілазореї при відсутній динаміці тонкокишкового компоненту. Повторні дослідження складу електрофоретичних фракцій а -Амл також виявили тенденцію до зниження середнього % Т ст фр (з 66,1+6,1 до 52,8+6,5%; Р<0,2) в їх числі і 7-Амл (з 24,6+6,5 до 12,0+4,2%; Р<0,1).

Суттєвої динаміки під впливом лікування з боку фракцій ЛФ не відмічено. Як до, так і після лікування переважали Т ст фр фермента.

Група хворих з ензимореєю, в тому числі з амілазореєю, після лікування складала 105 осіб, 41,6% від загальної кількості хворих, що знаходились на обстеженні, причому у 60 з них (57,1%) ензи-морея була до лікування, а у 45 (42,8%) хворих - з’явилася в кінці лікування. Найбільш часто у хворих, що поступили на лікування з ензимореєю, вони були III типу (60,0%), рідше - VI типу (29,0%). Якшо динаміка фракційного складу а -Амл калу в цій групі не відрізнялась від такої у всіх хворих обох груп, то особливістю фракційного складу ЛФ як до, так і після лікування виявився найбільший середній % Т ст фр (81,5 та 80,0%). Це свідчило про наявність у них найбільш виражених змін в відходженні жовчі, які відіграють, як передбачається, визначальну роль в порушеннях функціонального стану гастродуоденальної зони та виникненні діарейного синдрому, особливо при наявності ХД, поглиблюючого холестаз.

У випадках підвищення загального рівня а-Амл воно також йшло за рахунок збільшення долі Т лаб фракцій.

Такі ж закономірності в динаміці як загальної активності, так і фракційного складу ферментів калу, відмічались і у групи хворих з діареями, що переривали курс питного лікування із-за посилення диспептичних явищ.

Вцілому, у 59,0% хворих в кінці лікування знизилась підвищена активність а-Амл, в тому числі в 60,5% випадків її Т лаб фр та у 81,5% - Т ст фракцій. Майже з такою ж частотою знижується підвищений рівень ЛФ (53,1%), на одному рівні її Т ст (56,6%) та Т лаб фракцій (57,2%). Тобто відсутність зменшення ензимореї, в середньому мала місце у 41,0% хворих обох груп.

Більш виражена динаміка в основній групі хворих спостерігається і в частоті виявлення стеатореї. Якщо в групі порівняння вона була практично відсутня (52,1+3,6 та 51,6+3,6%), то її частота за рахунок розщеплених форм жиру у основної групи хворих під впливом лікування знизилась в 1,7 рази (з 48,2+3,1 до 27,5+2,7%; Р<0,01), що може свідчити як про покращання надходження жовчі в 12ПК, так і послаблення стимулюючої дії МВ при прийомі тільки після їди на перистальтику кишечника.

При повторному дослідженні калу на дисбактеріоз у всіх хворих в кінці лікування виявлено підвищення (у 2 рази) загальної кількості кишкової палички в 1 г фекалій з 22,8x106 до 45,8x106, зниження в 3 рази середнього % висівання колоній патогенної флори з 39,6+6,6 до 10,6+2,1% (Р<0,001). Результати висіву калу на дисбактеріоз, що, як вважається, відображають стан тільки порожнинної флори товстої кишки, свідчили про переважання у хворих, що залишились під наглядом до кінця лікування дисбактеріозу І-ІІ ступіню, який не поглиблювався під впливом лікування. В той же час у групи хворих, що переривали питне лікування

практично на першому тижні перебування в санаторії навіть при щадя цих методиках його призначення, переважав дисбактеріоз ІІІ-ІУ ступіню, в 10% випадків висівався протей в розведені Ю1 .

Наявність прямого корелятивного зв’язку між декомпенсова-ністю процесів кислотоутворення та рівнем амілазореї проявляється практично однаковим рівенем позитивної дінаміки показників. Так в результаті курсового лікування відмічається зниження кислотності шлункового вмісту у 57,3% хворих, нормалізація евакуації з шлунку - у 54,4%. В той же час, в середньому, у 38,9% хворих мали місце поглиблення порушень моторики шлунку, у 30,0% - підвищення рівня амілазореї, причому у всіх випадках тільки за рахунок Т лаб фр, у 23,0% - підвищення високої активності ЛФ, як за рахунок Т ст (24,0%), так і Т лаб фракцій (23,8%). В основному цю группу складали хворі, шо поступили на лікування з де- та субкомпенсованими станом кислотоутворення. Відсутність динаміки рівня кислотоутворення відмічена також у хворих ХД з наявністю гіпертонічної дискінезіі ЖВШ (Е.И. Вагерич, 1990), значного інтерстиціального набряку та підвищенні зовнісекреторної функції ИЗ (Т.В.Чайковская,1987), тобто посередніх ознаках дуоденальної гіпертензіі, що розвивається при дуоденостазі (М.М.Данілаш,1990). Від цих змін в свою чергу залежить ступінь ацидопептичного ураження слизової 12ПК.

Концепція механізму лікувальної дії гідрокарбонатних натрієвих мінеральних вод у хворих на дуоденіт з дисфункціями кишечника при їх питному використанні

Зважаючи на основні етіопатогенетичні механізми формування дисфункцій кишечника на фоні гіперхлоргідрій, зокрема з діарей-ним синдромом, механізм лікувальної дії МВ перш за все буде зумовлюватись їх впливом при питному використанні на функціональний стан гастродуоденального відділу ШКТ(малюнок 7).

Малюпок7. Схема механізму лікувальної дії гідрокарбонатних натрієвих вод у хворих на дуоденіт з дисфункиіями кишечника при їх питному використанні.

Як свідчать дослідження, ГНМВ з високими буферними властивостями викликають більш сприятливі зміни функціонування гас-тродуоденальної зони при компенсованому стані шлункової секреції. В той же час у хворих з її декомпенсованим станом (прискорена або не змінена евакуація з шлунку) високі показники кислотності не знижуються (М.ФЛендьел и соавт., 1987; М.А.Гайсак, 1987).

Якщо вважається, що таблетовані форми антацидів менш ефективні, ніж рідкі, то останні в деяких випадках являються неадекватними для хворих із-за великого об’єму прийнятої рідини. Виходячи з цього, достатньо висока нейтралізуюча здатність МВ що зростає пропорційно їх мінералізаці, досягається в порівняні з іншими антацидами за рахунок більш значної кількості рідини - 10 мл Маалокс нейтралізує 70 ммольНС£, 200 мл Поляна Купіль - 92,

Лужанська-7 - 84 ммоль НС^. Середні добові дози МВ Поляна Купіль, Лужанська-7, розраховані індивідуально при проведенні рН-метрії в залежності від рівня кислотоутворення і його компен-сованості, складають при 6-разовому прийомі до 1 л (М.Ф. Лен-дьел, М.А. Гайсак, 1984). Трьохразовий прийом МВ зменшує цю дозу до 600 мл, а прийнята після їди, вона забезпечує евакуацію олужненого шлункового вмісту в дуоденум. Однак високі буферні можливості МВ не реалізуються при декомпенсованому стані шлункової секреції, коли добова доза МВ 600 мл - 1 л виявляється неадекватною для хворого, ймовірно, поза ЇЇ прискорену евакуацію з шлунку. Явища декомпенсації поглиблюються.

Погіршенням клінічних проявів в цих випадках є посилення симптомів шлункової та кишкової диспепсії, зокрема діарей, в лабораторних показниках - зростання тонкокишкового компонента амілазореї - підвищеному виділенню з калом неадсорбованої панкреатичної амілази.

Світовий досвід свідчить про те, що будь-які дози антацидів (від 88 до 1008 ммоль/добу), за винятком самих низьких, лриско-

рюють заживления виразок 12ПК, що починається з 12 дня лікування (Дж.Г. Барон, 1989). Такі ж дані були отримані і при проведенні контрольних ендоскопічних досліджень у хворих на ерозивний дуоденіт в умовах курорту Поляна (М.А.Гайсак и соавт.,1992). Таким чином, прийом ГНМВ вод позитивно впливає на трофічні процеси в слизовій 12ПК. Окрім того, вони можуть бути опосереджені і стимулюючим впливом компонентів МВ на секрецію інтестінальних гормонів (В.Я.Шварц и соавт., 1990), а також позитивним впливом санаторно-курортного лікування на відновлення нейроендокринної системи адаптації організму (Т.А.Задорожная и соавт., 1990), про строки якого може свідчити і відновлення змін функціонального стану органів травлення, зокрема процесів кислотоутворення. При зменшенні явищ дуоденіту зникають вторинний холе- та панкреатостаз на фоні папіліту, відновлюється надходження в порожнину 12ПК лужних секретів ПЗ та жовчі, недостатність яких є однією з основних причин закислення ентерального середовища. За рахунок їх бактерицидних властивостей зменшуються явища так званого дисбактеріозу тонкої кишки (заселення мікробною флорою), що є основною причиною хологенної діареї та посилення моторики тонкої та товстої кишки за рахунок посилення секреції в тонкій кишці (секреторної діареї). Клінічно це проявляється зменшенням проявів кишкової диспепсії, проявів хологенної діареї, в лабораторних показниках -зменшенням дисбактеріозу товстої кишки, зменшенням ензимореї як ЛФ, так і амілазореї, особливо її Т ст фр кишкового та бактеріального походження. При цьому не виключене відновлення процесів інактивації ферментів в товстій кишці.

Однак, позитивний вплив ГНМВ при дисфункціях кишечника, що супроводжують ХД, не реалізується при відсутності можливостей з допомогою МВ відновити надходження жовчі в 12ПК, зокрема пов’язаної з патологією печінки та ЖВШ - наявність незворот-

ніх змін печінкової паренхими (гіпохолія), деформації жовчного міхура та протоків, холелітіазу та інш. Це ймовірно лежить в основі випадків неефективності санаторно-курортного лікування хворих з діарейним синдромом, зокрема при дуоденіті.

ВИСНОВКИ

1. Для дисфункцій кишечника при хронічному дуоденіті характерні ензимореї лужної фосфатази та амілази, в яких, на відміну від гострих кишкових дисфункцій, на фоні менш вираженого підвищення загальної активності ферментів переважає виділення панкреатичних фракцій амілази (61,0%). В ензимореях при гострих кишкових інфекціях переважають кишкові фракції обох ферментів (80,0-82%).

2.Поява панкреатичної амілази в ензимореях, зокрема амілазо-реях, зумовлена змінами сорбційних властивостей слизової 12ПК та порушеннями порожнинного, пристінного та мембранного травлення, що відбуваються при її ацидопептичному ураженні. В виникненні останньої поряд з декомпенсованістю процесів кислото-утворення визначальну роль відіграють порушення функціонального стану ЖВШ, що і зумовлює переважання хологенного типу діарей.

3. Виявлені механізми формування дисфункцій кишечника при хронічному дуоденіті, особливості ензимореї дають підставу для вибору в їх патогенетичному ГНМВ з високими кислотонейтралі-зуючими властивостями, зокрема Поляна Купіль, Лужанська-7 курорту Поляна.

4. Санаторно-курортне лікування з питним використанням вуглекислих середньомінералізованих гідрокарбонатних натрієвих вод Поляна Купіль, Лужанська-7 має позитивний вплив на функціональний стан кишечника за рахунок нормалізації кислотно-моторних порушень в гастродуоденальній зоні (54,4-57,3% хво-

рих), що призводить до відновлення надходження жовчі та панкреатичного секрету, нормалізації функціонування ентерального середовища, зниженню виділення зі стулом панкреатичної амілази (у 60,5% хворих). Нормалізація травлення в тонкому кишечнику веде до змін біохімічних процесів в товстому кишечнику, зниженню дисбактеріоза товстого кишечника, відновленню процесів інактивації ферментів, що проявляється зниженням виділення зі стулом кишкових фракцій лужної фосфатази (у 56,6%) та амілази, в тому числі бактеріального походження (у 81,5% хворих).

5. Найбільш оптимальною методикою використання середньо-мінералізованих гідрокарбонатиих натрієвих вод у питному лікуванні дисфункцій кишечника при хронічному дуоденіті з урахуванням сучасних принципів їх призначення при гіперхлоргідріях є трьохкратний прийом тільки після їди в МІЖТраВН': .ий період шлункової секреції, що дає можливість найбільш повної реалізації буферних властивостей мінеральних вод та зниження їх стимулюючої дії на перистальтику кишечника.

6. Санаторно-курортне лікування з питним використанням гід-рокарбонатних натрієвих вод Поляна Купіль та Лужанська-7 у хворих на хронічний дуоденіт з дисфункціями кишечника, зокрема з діарейним синдромом, за даними динаміки клінічних показників, ензимореї, зокрема амілазореї, її панкреатичних (тонкокишковий компонент) та непанкреатичних (товстокишковий компонент) фракцій, є ефективним, в середньому, у 60% хворих, тому потребує більш ретельного відбору на лікування.

7. При аналізі причин неефективного лікування його можна прогнозувати у хворих хронічним дуоденітом з декомпенсованим станом кислотоутворення, неможливістю за допомогою мінеральних вод поновити надходження жовчі та панкреатичного секрету при незворотніх змінах паренхими печінки (гіпохолії), порушеннях

прохідності жовчних шляхів, а також дисбактеріозах Ш-ІУ стадії. Це проявляється посиленням шлункової та кишкової диспепсії, амілазореї, в основному за рахунок панкреатичних фракцій, викликає необхідність відміни питного лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Дослідження активності ферментів та їх фракцій в калі - лужної фосфатази та амілази може бути рекомендовано для диференціальної діагностики дисфункцій кишечника і оцінки ефективності їх лікування на етапі поліклініки, стаціонару широкого профілю, спеціалізованих гастроентерологічних відділень, а також інфекційних відділень для диференціальної діагностики діарейних синдромів.

2. На етапі санаторно-курортного лікування копрологічні ен-зимні показники можуть бути використані для визначення показань та протипоказань для направлення хворих з дисфункціями кишечника на лікування, а також прогнозування та оцінки його ефективності.

3. Комплекс беззондових методів досліджень функціонального стану органів травлення, що включає і копрологічні ензимні методи, може бути використаний як скринінг для раннього виявлення дисфункцій кишечника, що розвиваються на фоні дуоденіту, особливо у дітей, продовженого спостереження, визначення строків відновлення адаптаційних систем організму, оцінки ефективності лікування.

4. Ефективність санаторно-курортного лікування з питним використанням мінеральних вод при дисфункціях кишечника, що супроводжуються діяреями, залежить від етіології, типу діарейного синдрому та ступеня його вираженості, а також від типу ензи-мореї, ступеня вираженості дисбактеріозу кишечника.

5. Санаторно-курортне лікування з використанням вуглекислих середньомінералізованих гідрокарбонатних натрієвих вод, зокрема Поляна Купіль, Лужанська-7, з високими кислотонейтралізуючими властивостями показано у хворих хронічним дуоденітом з дис-функціями кишечника при наявності ензиморей, І, II та VI типу,

І - II стадій дисбактеріозу кишечника, а також ензимореях III типу при компенсованому стані процесів кислотоутворення в шлунку.

У випадках його декомпенсації, а також наявності гіпохолії, порушень прохідності жовчовивідних шляхів, дисбактеріозу кишечника III - IV стадії можна прогнозувати його неефективність. В цих випадках методом вибору може бути використання антацидів у формі гелів, що володіють і адсорбуючими властивостями, особливо при хологенному (секреторному) типі діарейного синдрому.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ.

1. Эффективность лечения больных хроническими энтероколитами на курортах Поляна и Соймы с учетом некоторых показателей иммунологической реактивности //Врач.дело - 1982.-№ 5.-С.86-88.

2.3начение беззондовых методов исследования кослотообразо-вания желудка и внешнесекреторной функции поджелудочной кислоты в диагностике хронического дуоденита //Врач. дело. -1990. - № 4. - С. 18-20 (соавт. Гайсак М.А., Вощепинец Г.А.).

3. Определение активности а-амилазы кала для диагностики хронических дуоденитов//Лаб.дело. - 1991. - № 6. - С. 17-20.

4. Способ диагностики хронического дуоденита //А.с.№ 1673974 Бюл. - 1991. - № 32 (соавт. Желтвай В.В.).

5. Применение физических факторов в санаторном лечении при некоторых заболеваниях органов пищеварения //Гастроэнтерология. - К.:”Здоров’я 1974. - Вып.6,- С.50-54 (соавт. Лендьел М.Ф., Торохтин М.Д., Козаченко Р.Я. и др.).

6. Обоснование дифференцированного применении минераль-

ных вод Лужанского месторождения в лечении больных язвенной болезнью двендцатиперстной кишки //Курортология и физиотерапия. - К.: “Здоров’я”, 1984. - Вып. 18. - С.65-68 (соавт.

Лендьел М.Ф., Вошепинец Г.А.).

7. Зміни активності кишкових ферментів у хворих ентероколітами під впливом санаторного лікування мінеральною водою Сойми //Матер. 1-ої наук. конф. молодих вчених Захід, обл. УРСР. - Львів, 1972. - С.80-81.

8. Специфическое действие закарпатских минеральных вод Поляна Квасова и Соймы на ферментативную функцию различных отделов кишечника в эксперименте и у больных хроническими энтероколитами //11 съезд физиотерапевтов и курортологов Украины. - Ялта, 1974. - С.261-262 (соавт. Недопрядко Д.М.).

9. Effect of mineral waters of Transcarpathia on the catalitical activity and ferment formation of digestion //Digestive enzymes: Commu-nicat. of the ist Bilateral Symposium (USSR - Chekhoslovakia). - Uzhgorod, 1976. - P.87-90 (Torochtin M.D., Zeltvay V.V., Lendyel M.F. et all).

10. К диагностике функциональных нарушений поджелудочной железы и желчевыделительной системы //Второй Всесоюзн. съезд гастроэнтерологов. - М.-Л., 1978. - Т.1. - С. 154-155 (соавт. Желт-вай В.В., Вошепинец Г.А., Ляшенко Н.П. и др.).

11. Лечение больных хроническим энтероколитом на курорте Поляна. //Санаторно-курортное лечение больных заболеваниями органов пищеварения и сахарным диабетом: Тез. докл. Всесоюз. науч. -практ. конф. - Ессентуки, 1979. - С.161-162 (соавт. Покрывайло Р.Б.).

12. Характеристика функционального состояния поджелудочной железы, билиарной системы и иммунологических сдвигов у больных с дуоденальной патологией //Актуальные вопросы заболеваний печени, желчевыводяших путей и поджелудочной

железы: Тез. VIII респ. науч. конф. - Днепропетровск, 1979. -С.173-174 (Торохтин М.Д., Лендьел М.Ф., Вощепинец Г.А. н др.).

13. Дифференцированные методы санаторно-курортного лечения больных хроническими энтероколитами на курортах Закарпатья: Информ. письмо. - К.: РЦНМИ, 1981. - 2 с.

14. Применение минеральных вод Лужанского месторождения при заболеваниях органов пищеварения: Информ. письмо. - К: РЦНМИ, 1982. - 3 с. (соавт. Лендьел М.Ф., Вошепинец Г.А.).

15. Диагностическая ценность определения активности ферментов щелочной фосфатазы и амилазы в кале при хронических энтероколитах //Новое в лабораторной диагностике хронических болезней внутренних органов: Тез. докл. 111 респ. съезда врач.-лаб.

- Ужгород, 1983. - С. 125-126.

16. К оценке эффективности санаторно-курортного лечения хронических энтероколитов /Дез. докл. IV съезда физиотерап. и курортол. УССР. - Одесса, 1985. - 4.1. - С.162-163.

17. Методические рекомендации по основным показаниям и применению лечебно-столовых минеральных вод Поляна Квасова, Поляна Купель, Плосковская, Свалява. - Ужгород, 1985. - 4 с. (соавт. Лендьел М.Ф., Гайсак М.А., Вагерич Е.И., Ковалик Н.П.).

18. Эффективность применения борсодержащих минеральных вод Закарпатья у больных хроническими энтероколитами //Санаторно-курортное лечение больных заболеваниями органов пищеварения: Тез. докл. Всес. научн.-практ. конф. - Моршин, 1986. - С.124.

19. Значение определения энзимореи для оценки эффективное -сти санаторно-курортного лечения хронических энтероколитов //Проблемы этапного лечения больных терапевтического и урологического профиля: Тез. докл. науч.практ. конф., поев. 40-летию сан. “Каштан”. - Трускавец, 1987. - С.59-61 (соавт. Подгородская М.В., Бенца Е.С., Молнар К.П.).

20. Диагностическое значение энзимореи при заболеваниях органов пищеварения //Симпозиум “Проблемы клинической энзимологшГ: Тез. докл. - М., 1989. - С.66-67 (соавт. Фабри З.И.).

21. Оценка эффективности санаторно-курортного лечения дисфункций кишечника //Тез. докл. V съезда физиотерапевтов и курортологов Украинской ССР. - Одесса, 1991. - С. 168.

22. Беззондовые методы в диагностике трофических нарушений в гастродуоденальной зоне //Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии. Механизмы действия минеральных вод: Мат. Всесоюзн. конф. - Железноводск

- Ессентуки: “Консус”, 1991. - С.297-298.

23. Копрологічні дослідження в оцінці ефективності лікування хворих гастродуоденальною патологією з супутнім ентеритом, які зазнали дії іонізуючого опромінення //Курортна реабілітація хворих з патологією внутрішніх органів: Матер, наук. конф. - К.: “Знання”, 1992. - Ч.І. - С.74-75 (соавт. Філак Ф.Г., Прокопенко О.В., Урбан В.І. та ін.).

24. Диагностическая система беззондового исследования функционального состояния органов пищеварения //Социальнопсихологические и психоневрологические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Матер, науч. конф. стран содружеств с международным участием. - К., 1993. - С.209-210 (соавт. Лендьел М.Ф., Гайсак М.А., Вощепинец Г.А. и др.).

25. Неинвазивный метод доклинической диагностики заболеваний органов пищеварения //Первый нанион. конгр. по профи-лактич. медицине: Тез. докл. - Санкт-Петербург, 1994. - Т.П. - С.6 (соавт. Лендьел М.Ф., Гайсак М.А., Вощепинец Г.А. и др.).

26. Система беззондовой оценки функционального состояния органов пищеварения //Неинвазивные методы диагностики: Тез. докл. симпоз. - М., 1994. - С.43-44 (соавт. Лендьел М.Ф., Вощепинец Г.А., Гайсак М.А. и др.).

Kirtich L.P.Principles of diagnosis and balneotherapy of duodenitis with intestinal disfunctions.

The thesis for a doctor’s degree in speciality 14.00.34: spa treatment and physiotherapeutics.

Ukrainian Research Institute of Medical Rehabilitation and Spa Treatment. Odessa. 1996

The thesis includes the results of the investigations of intestine function in patients with chronic duodenitis. Positive changes in the intestinal function, excretion of intestinal enzymes, especially in patienys witn diarrhea, have been revealed after the treatment due to optimal buffer-antacid features of middlemineralized hydrocarbonate water Polyana Cupel, Luzhanskaja-7. Methods of treatment have been worked out and introdused.

Киртич Л.П. Принципы диагностики и бальнеотерапии дисфункций кишечника при хроническом дуодените.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.00.34 - курортология и физиотерапия.

Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии. Одесса 1996.

Защищается рукопись, в которой содержатся результаты исследований функционального состояния кишечника у больных хроническим дуоденитом. Установлено: нормализация функционирования энтеральной среды, выделения со стулом кишечных ферментов, в том числе при наличии диарейного синдрома под влиянием лечения с питьевым применением среднеминерализованых гидрокарбонатных натриевых минеральных вод Поляна Купель, Лужанская-7 благодаря их буферно-антацидным свойствам . Обоснованы соответствующие методики лечения, их внедрение.

Ключові слова: ензиморея, дуоденіт, дисфункції кишечника, санаторно-курортне лікування.