Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Опыт лечения больных хроническим гастродуоденитомсульфатной натриево-кальциевой минеральной водой«Увинская» (Удмуртская республика)

На правах рукописи

СУББОТИН СЕРГЕЙ ПЕТРОВИЧ

Опыт лечения больных хроническим гастродуоденитом сульфатной натриево-калыдиевой минеральной водой «Увинская» (Удмуртская республика)

14.00.05 - Внутренние болезни

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск - 2002

Работа выполнена в Ижевской ордена Дружбы народов государственной медицинской академии

профессор Норепанои а.м.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вахрушев Я.М.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет, г. Москва.

Защита состоится «•»- у » марта 2002 года в « / » часов на заседании диссертационного совета К 208. 029. 02 Ижевской государственной медицинской академии (426034, г. Ижевск, ул. Революционная, 199. Тел.: 52-62-01).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.

о (/ / ^ 7 С ! ■ I Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Хронический гастродуоденит - одна из важных проблем научной и практической медицины. Он занимает центральное место среди заболевании гастродуоденальной зоны. Под хроническим гастродуоде-нитом принято понимать хронический атрофический гастрит (К 29.4) в сочетании с вторичным хроническим дуоденитом (К 29.9, МКБ-10). Обширные статистические исследования свидетельствуют, что хронический гастрит выявляется более чем у половины взрослого населения. К тому же желудок и двенадцатиперстная кишка довольно часто вовлекаются в патологический процесс одновременно или последовательно. Это обусловлено тесной генетической, анатомической и физиологической взаимосвязью между органами гастродуоденальной зоны.

Лечение больных хроническим гастродуоденитом, дальнейшая оптимизация терапевтической коррекции дистрофически-атрофического и воспалительного процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки остается и сегодня актуальной проблемой современной гастроэнтерологии (Циммерман Я.С.,1992.). В последнее время внимание клиницистов привлечено к возникающим при хроническом гастродуодените нарушениям репаративной регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (Геллер Л.И., Алексеенко С.Л. 1981; М.Р. Конорев, A.M. Литвя-ков, Ю.В. Крылов и др.,1999), так как улучшение процессов регенерации, являющихся основой резистентности слизистой оболочки, является важным принципом патогенетического лечения заболевания.

Ввиду недостаточной и к тому же кратковременной эффективности современной медикаментозной терапии при заболеваниях гастродуоденальной зоны, увеличения частоты нерационального сочетания лекарственных препаратов и их побочного действия, повышения аллергизации населения, экономических проблем страны неуклонно возрастает значение нефармакологических средств лечения. Нефармакологические методы терапии имеют пре-

имущество по возможному широкому их применению ьо внестационарных, амбулаторно-поликлинических и санаторно-профилактичсских учреждениях.

липныл ^лшуашол гш1рисви-1\альцпсвам минеральная вида еи ешинльным

химическим составом и большим суточным дебитом, аналогов которой на

f ¿»ГЧПМТЧЛГМШ \7 Tl\ l\rr>-rr*vr\ti nfl^rHlhmilMT Пат T-J^ Кл-ia »»лтлттчтм.п Л>« гт>т>т»гпгт>1м«

хронических атрофических гастритах (Ю.В. Горбунов, A.M. Корепанов, E.J1. Баженов, A.A. Зеленин, 1991; Ю.В. Горбунов, A.M. Корепанов, 1995).

В то же время изучение влияния этого бальнеоисточника при хронических гастродуоденитах никем не проводилось. Эта проблема, несомненно, имеет не только медицинское, но и серьезное практическое и социально-экономическое значение. Цель работы:

Клиническое обоснование применения минеральной воды "Увинская" при хронических гастродуоденитах с разработкой методических рекомендаций для широкого ее внедрения в лечебные учреждения разного уровня.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние курсового применения минеральной воды "Увинская" при хронических гастродуоденитах в виде монотерапии на клинические

3 ( »прело in :!. i, ! и, i i' t. cerpt lit <■■ •<■> .i и,. ■; > i;p.; <\; ••

4. Исследовать динамику изменений гормонального статуса в процессе бальнеотерапии: гастрина, " гормонов анаболического ряда (инсулин, СТГ, ТТГ, Тз, Т4), кортизола; факторов местного иммунитета.

5. На основе полученных данных разработать научно обоснованные рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна:

Впервые научно обосновано применение питьевой слабощелочной средней минерализации сульфатной натриево-кальциевой минеральной воды санатория «Ува» (Удмуртская республика) в лечении больных хроническим гастродуоденитом. Изучено влияние бальнеотерапии на клинико-функциональные показатели и морфологическое состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Отмечено, что применение минеральной воды «Увинская» при хроническом гастродуодените оказывает противовоспалительное и антидистрофическое действие на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны с благоприятными сдвигами ее микрорельефа, дифференцировки специализированных гландулоцитов, нормализацией микроциркуляции. Положительные морфологические изменения тесно сочетались с клинико-функциональными показателями, что проявлялось в исчезновении или уменьшении болевого и диспепсического синдромов.

Показано, что лечебное действие минеральной воды «Увинская» при хроническом гастродуодените в той или иной степени затрагивает гастрино-вый механизм регуляции функций гастродуоденальной зоны.

Обнаружено положительное влияние минеральной воды «Увинская» на ряд параметров гормонального статуса и местного иммунитета у больных хроническим гастродуоденитом.

Практическая значимость:

Клинически апробировано и научно обосновано применение минеральной воды «Увинская» в лечении больных хроническтм гастродуоденитом.

Выявлен ряд положительных эффектов минеральной воды «Ушшская» на морфологическую картину слизистой оболочки желудка и двенадцатипсрст-

м^чпши »1мл1^пихс1а и номинальный иатус.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей межколхозных здравниц РФ (Рязань,

-<-' ''М-!, ... ... 4 ^ ии у парпи-цримпчалш

конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск,2000); итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава ИГМА (Ижевск, 2000, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Внедрения:

1. Методика бальнеотерапии питьевой минеральной водой санатория «Ува» больных хроническим гастродуоденитом внедрена в практику санаторных и лечебных учреждений МЗ Удмуртской республики.

2. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 4 на Российском уровне.

Положения, выносимые на защиту:

1. Научное обоснование применен™ минеральной воды «Увинская» в лечении больных хроническим гастродуоденитом.

кишки, номинальною статуса и факторов местного иммунитета.

С I |l\K'lvp'! i' i'Ci.c'l ,i Н<. i.l'fl ;> »'<!<

ния, 3 глав, заключения (резюме с обсуждением полученных результатов),

выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 165 отечественных и 80 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По физическим свойствам минеральная вода "Увинская" характеризуется как бесцветная, прозрачная, на вкус несколько солоноватая, без запаха.

Химическая формула состава воды:

S04 92

м 7,3-------------pH 7,8

Na + К/78 Ca 14

Минеральная вода "Увинская" имеет стабильный химический состав и высокий суточный дебит (таблица 1).

Таблица 1.

Химический состав питьевой минеральной воды "Увинская".

КАТИОНЫ АНИОНЫ

натрий -1.86 сульфат - 4.58

кальций - 0.31 хлор - 0.23

магний - 0.1 гидрокарбонат - 0.12

калий - 0.01 фтор - 0. 0009

стронций - 0.002

аммоний - 0.001

литий - 0. 0004

НЕ ДИССОЦИИРОВАННЫЕ МОЛЕКУЛЫ

кремниевая кислота - 0.005

метаборная кислота - 0.08

Средняя минерализация Увинской воды и достаточное содержание в ней натрия и сульфатного аниона дает основание считать, что ее прием по определенной методике будет усиливать желудочную секрецию, кислото-

продукцию, мукопротекторные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также трофические процессы в слизистой оболоч-

1 ¡униЕпспнс даппип минеральной ьиды ргирешено > ральекои партией

73.

Для решения поставленных в работе задач было проведено всесторон-

зированного гастроэнтерологического отделения 1 Республиканской клинической больницы МЗ Удмуртской республики и санатория «Ува» и начиналось сразу же после поступления больных в стационар или санаторий. 86 больных (основная группа) хроническим гастродуоденитом получали на фоне диетотерапии только бальнеотерапию минеральной водой «Увинская» (в первые 2-3 дня - 1/3-1/2 стакана температурой 28°С за 30 минут до еды с последующим увеличением дозы до 200,0 мл в течение 19-27 дней, в среднем 23,8+1,4). Указанная температура и режим приема минеральной воды обоснованы острыми клиническими наблюдениями. Контрольную группу составили 30 диспансерных больных хроническим гастродуоденитом, которым назначалось противорецидивное медикаментозное лечение (диетотерапия, спазмолитики, ферментные препараты, препараты подорожника большого (сок, гранулы, плантаглюцид), витамины группы "В"). Базовой диетой явля-

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При анализе эффективности проводимой курсовой бальнеотерапии уделялось внимание динамике общеклинических симптомов заболевания. В процессе лечения полностью удалось снять болевые ощущения у 63 (87,5 %) из 72 больных основной группы. Уменьшение болевого синдрома у пациентов происходило в основном на 3 - 5 день от начала терапии, а исчезновение - на 6 - 9 день и в целом существенно не отличалось по сравнению с контрольной группой. Болевой синдром усилился в те же сроки у 4 (5,6 %) больных основной группы, что было связано с появлением острых неполных эрозий в антральном отделе желудка. Пальпаторная болезненность в эпига-стральной области и пилородуоденалыюй зоне уменьшалась несколько позже обратного развития эпигастралгий.

Курсовая бальнеотерапия способствовала устранению диспепсических жалоб.

Помимо общеклинического наблюдения за состоянием больных во время лечения использовались и специальные методы оценки состояния пищеварительной системы. Бальнеотерапия минеральной водой «Увинская» оказывала благоприятное влияние на динамику эндоскопической картины заболевания. Проведенные нами гистологические, гистохимические и элек-тронномикроскопичекие исследования больных выявили типичные для хронического гастродуоденита явления, которые складывались из воспалительных, дистрофических, дисрегенераторных и склеротических процессов. Изменения захватывали как эпителиальный компонент слизистой, так и ее собственную пластинку с нарушением проницаемости сосудов микроцирку-ляторного русла и образованием клеточного инфильтрата, состоящего из различных гематогенных клеток. Повышение проницаемости сосудов микро-циркуляторного русла способствовало отеку стромы ворсин двенадцатиперстной кишки и беспрепятственной миграции клеток крови, образующих вос-

палительный инфильтрат. Действие сенсибилизированных лимфоцитов, ферментов, активно секретируемых лейкоцитами и макрофагами, усугубляло

кишки.

положительному влиянию на эволюцию хронического гастродуоденита. У всех больных в слизистой оболочке желудка отмечалось уменьшение воспали 1е.'П>НЫХ «пенсии!! : v.vki: cmi.-ii ! инк,' ivin nii-; .'il. nv>;-- ,.• ыл l tMUAlina.Mllbd n микрицнркуЛИЦНХ, исчезли днсфофи.ческиц изменения в специализированных гландулоцитах. При этом благоприятная динамика наблюдалась и со стороны слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В частности, уменьшилась активность воспалительного процесса в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, нормализовались сосудисто-стромальные соотношения в собственной пластинке слизистой, практически исчезли дистрофические изменения в энтероцитах, улучшились процессы дифференцировки клеточных популяций. Последнее обусловило более адекватное выделение лизоцима клетками Панета, ряда гормонов, продуцируемых эндокриноцитами, что в конечном итоге способствует процессу пищеварения.

Наиболее важной закономерностью динамики показателей функционального состояния желудка на фоне бальнеотерапии минеральной водой "Увинская" являлось увеличение прежде пониженного уровня секреторной и

ион - с мл m 6-i .Or^? 0 ffO 05> мт Ч-тсг'пттгтмтиг сдвиги птмсг-

■;не.ь и при iitvVie.it'ivKUiii ь-цс.х'ьч-орл-лю'ц'.'й айн -ксч>.чкп ; r:;i■.>'iи,.

/4i\UCiii*Ip_T/i biifiiviailiie lia ^yjj} 4UjCli>l»i Kii wju i Tl/i, iiCoOÀuM*ii*ÎO

отметить, что к концу терапии у 8 (72,7 %) больных из 11 основной группы и

3 (75,0 %) из 4 контрольной отмечалось появление свободной соляной кислоты в желудочном соке.

Таблица №2.

Динамика показателей кислотообразующей функции желудка у больных хроническим гастродуоденитом в процессе лечения (М±т).

Группа Период обследования ВАО (ммоль/ч) БАО (ммоль/ч)

Основная (п=38) до лечения *0,78 ± 0,07 ♦1,9510,48

после лечения 1,54 ± 0,23* *4,02 ±0,78*

Контрольная (п=16) до лечения ♦0,69 ±0,11 ♦2,11 ±0,56

после лечения 1,69 ±0,19* 5,76 ± 0,97*

Здоровые (п=12) 2,18 ±0,24 8,62 ± 1,52

Примечание: знак * справа - достоверность различий с исходным уровнем, знак * слева -со здоровыми.

С учетом полученной положительной тенденции в динамике заболевания, морфологических и функциональных показателей со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хроническим гастродуоденитом, получавших монотерапию минеральной водой «Увинская», нами проводилось исследование уровня гастрина в сыворотке крови. Проведенные исследования показали снижение исходного уровня гастринемии у больных хроническим гастродуоденитом обеих групп по сравнению со здоровыми (рк0,05). В процессе лечения у пациентов основной группы концентрация гастрина в крови повышалась с 39,79±4,89 до 64,61 ±6,45 нг/л и, соответственно, усиливалась его трофическая функция как в отношении слизистой оболочки желудка, так и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

О тенденции к нормализации системы белкового метаболизма (катаболизм - анаболизм) у больных хроническим гастродуоденитом в процессе лечения свидетельствуют данные обмена протеинов. В исходном состоянии у пациентов отмечалась тенденция к умеренной гипопротеинемии с гипоаль-буминемией и диспротеинемией (относительное увеличение глобулинов), снижению альбумин-глобулинового коэффициента. После курсового лечения

п

минеральной водой "Увинская" в крови больных достоверно увеличивалось содержание общего белка (в основном за счет альбуминов) и наблюдался гю-

зом. оыло установлено, что в пооиессс лечения минепальной волой «Угшм-

Простым признаком превышения синтеза над распадом белка явилось увеличение массы тела более чем на 1,0 кг у больных основной группы с упадком ¡¡¡¡¡аЧИ- ( 14 ли: .1 1.4 ч I ^ТШН;

и ислкиси-мс1йиилич^кнл приносив у иильмыл АрОМИЧС-

ским гастродуоденитом большим подспорьем явилось определение уровня анаболичсски-катаболической группы гормонов. Для хронического гастро-дуодеашта характерно существенное увеличение содержания кортизола при тенденции к снижению уровня базального инсулина. Мы полагаем, что увеличение содержания кортизола при хронических гастродуоденитах, очевидно, является компенсаторной реакцией в ответ на снижение уровня основного стимулятора желудочной секреции - гастрина.

После проведенной бальнеотерапии выявлялась существенная динамика уровней этих гормонов у ботьных хроническим гастродуоденитом: исходная гиперкортизолемия достоверно снизилась при одновременном увеличении базального уровня инсулина и достоверном уменьшении секреции СТГ.

Заслуживают внимания и результаты исследования тиреоидных гормо-

1) при нирмалышм оидерлишпи 14- о процессе иальнео1ераиии минераль-

1','Н г-гмо! "У;'.'-:¡к:; .¡"" ■. 1. ппг: ;.'." ' ; .. ; I >;к': 11г'.( 1 "I ■ ' '

няют результаты исследования белкового метаболизма, где имела место тенденция к его нормализации.

В процессе курсовой бальнеотерапии минеральной водой "Увинская" наблюдалось достоверное повышение уровня лизоцима в дуоденальном содержимом с 43,2±1,56 % до 51,0±1,88 % (р<0,05) и выявлялась тенденция к повышению секреторного иммуноглобулина А с 0,26±0,05 г/л до 0,38±0,08 г/л. Повышение уровня лизоцима связано с улучшением ультраструктурной организации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что обусловило более адекватное выделение его клетками Панета. Таким образом, минеральная вода «Увинская» выступает как один из неспецифических факторов стимуляции местного иммунитета у больных хроническим гастродуодени-том.

Предложенный и апробированный метод лечения больных хроническим гастродуоденитом сульфатной натриево-кальциевой минеральной водой "Увинская", на наш взгляд, в первую очередь улучшает секреторную и кислотообразующую функции желудка. Эффект этот зависит от исходного функционального состояния железистого аппарата желудка и химического состава воды. В данном случае, когда желудочные железы еще способны продуцировать соляную кислоту, под влиянием минеральной воды "Увинская" их деятельность в значительной степени оживляется, и этот процесс, вероятно, зависит от средней минерализации и достаточного содержания в ней натрия и сульфатного аниона. Бальнеотерапия оказывает также противовоспалительный эффект, одновременно улучшая микроциркуляцию, что подтверждается данными морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Все это приводит к уменьшению диспепсических жалоб и исчезновению эпигастралгий. Эффект этот обусловлен, на наш взгляд, достаточным содержанием в воде ионизированного кальция. Многообразные эффекты гастрина на фоне противовоспалительного действия минеральной воды "Увинская" обусловливают улучшение желудочной секреции в количественном и качественном (кислотопро-

дукция) отношении. Гастрин, вероятно, оказывает и благоприятное воздействие на механизмы регуляции регенерации эпителиощпов, улучшая их диф-

¿.O.lvv'jvlii wiuíiuii. w yj ¡JllVK^JJ ní\UiiUriCUlDIlClt.

эффект гастрина, безусловно, проявляется и на организменном уровне, о чем свидетельствуют благоприятные сдвиги в белково-метаболическом статусе.

ОшЦИ* ПО ¡1! I НННьШ фон ¡K.>!>(>: (• v-O^V.'l.; íiO ¡ Í.V!l!'¡'' г; 1¡ HUM .

в плане увязки ее с изменениями гистоструктуры слизистой оболочки желудка и метаболизма белка. Как уже отмечалось выше, исходное состояние уровня гормонов анаболически-катаболической группы в целом отражает компенсаторные реакции и характеризуется нарастанием активности гормонов катаболической группы и снижением анаболической. Курсовое лечение минеральной водой "Увинская" ведет к некоторому уменьшению катаболи-ческих процессов, что на наш взгляд, индуцирует соответствующие сдвиги в секреции гормонов. Основным свойством этой динамики является повышение уровня гормонов анаболической группы действия. Достигнутое позитивное гормональное равновесие пролонгирует и поддерживает общий терапевтический эффект б&чьнеотерапии.

Высказанная концепция по механизмам терапевтического действия

минеральной воды "Увинская" при хроническом гастродуодените, на наш „ „„ ------- ----------------------------- - —

М.У J ONilVIV^// \,<ЛИ1Л l\jyrin J LIU J ¿11*1 J1 p 1 AJ1/1 UUJ1D"

!P l\ >'pO!i;!4,'.4 ИМ o:,: i I'O.; . O ¡;:¡',M -V 1 .'nr.: I'^r.e.V .1 .'.<- O : A!,О.'О I".!1

папьнлй водпй "VpHHCvaH" пчпяртоя чнлпетпииргги верифиципоччнчь'й vpn-нпЧчЧ'кгй гасрг.л) о.к'П!'i и-,'", i <!ic;<Mo о; . г.- ;vj.',:;r;i флче::^-', ;.¡ патологического процесса.

ВЫВОДЫ:

1. Курсовая бальнеотерапия минеральной водой "Увинская" приводит к исчезновению болевого синдрома и уменьшению диспепсических жалоб у больных хроническим гастродуоденитом. Положительная клиническая картина заболевания сопровождается достоверным повышением базальной и стимулированной секреции и кислотопродукции в желудочном содержимом.

2. Изучение характера влияния минеральной воды "Увинская" на морфологические показатели слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки больных хроническим гастродуоденитом показало уменьшение исходных воспалительных изменений в собственной пластинке слизистой, нормализацию микроциркуляторного русла в ней и улучшение ультраструктурной организации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. В реализации терапевтического эффекта минеральной воды «Увинская» при хроническом гастродуодените существенную роль играет нормализация прежде пониженного уровня гастрина в сыворотке крови.

4. Хронический гастродуоденит протекает с нарушением белкового обмена. Важным результатом курсовой бальнеотерапия минеральной водой «Увинская» является нормализация белкового метаболизма.

5. В процессе бальнеотерапии исходная гиперкортизолемия достоверно снижается при одновременном увеличении инсулина и уменьшении секреции СТГ, ТТГ, Т3 и Т4.

6. Курсовое применение минеральной воды «Увинская» сопровождается повышением уровня неспецифических факторов местного иммунитета (лизоцима и секреторного иммуноглобулина А) в дуоденальном содержимом у больных хроническим гастродуоденитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

по лечению хронического гастродуоденита

1. Назначение МИНРПЯПКМПЙ ЙППМ «Уиннггяо^ ггтчм

ваши.

2. Методика лечения: больным хроническим гастродуоденитом минеральная

рахурои ^ ис последующим увеличением дозы до - 1 стакана (2110,0 мл). Воду пьют медленно, небольшими глотками за 30 минут до еды, три раза в день в течение 19-27 дней.

3. Противопоказанием к назначению минеральной воды «Увинская» при хроническом гастродуодените является наличие острых и хронических эрозий в гастродуоденальной зоне. Водолечение минеральной водой «Увинская» не эффективно у больных с изжогой.

4. Перед назначением бальнеотерапии всем пациентам необходимо проведение следующего обследования: полный анализ крови и мочи, кал на скрытую кровь, анализ желудочного содержимого, фиброгастродуоденоскопия с биапсией и последующим гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Предлагаемый метод лечения больных хроническим гастродуоденитом может быть использован в санатории «Ува», а также в любых терапевти-

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ямолдинов Р.Н., Мякишева Л.С., Ермакова М.К., Субботин С.П., Зако-морная З.Ф., Ибрагимова Е.В. Эффективность Увинской минеральной воды при хронических гастродуоденитах у детей. //Актуальные проблемы детской гастроэнтерологии. Тезисы научно-практической конференции. Ижевск, 1993. -С. 9-10.

2. А.М. Корепанов, Ю.В. Горбунов, С.П. Субботин, Г.И. Иванов. Суль-фатно-натриево-кальциевая минеральная вода санатория "Ува" в лечении больных хроническим холециститом с гипотонической дискинези-ей желчевыводящих путей.// «Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и организации санаторно-курортной помощи сельскому населению» (материалы юбилейной научно-практической конференции врачей межколхозных здравниц Российской Федерации). Рязань, 1994. С. 56-68.

3. А.М. Корепанов, С.П. Субботин, Ю.В. Горбунов Э.С. Паутов. Лечение больных хроническим гастритом с пониженной секреторной функцией с сопутствующими холепатиями и функциональными нарушениями кишечника на курорте «Ува» Удмуртской Республики. // Методические рекомендации. Ижевск, 1997-21 с.

4. A.M. Корепанов, Ю.В. Горбунов, Н.М. Петров., Э.С. Паутов, С.П. Субботин. Эффективность Увинской питьевой минеральной воды при хроническом атрофическом гастрите с сопутствующей патологией били-арной системы и кишечника. //Агрокурорт. 2000 г. -№ 3. -С. 49-54.

5. A.M. Корепанов, Ю.В. Горбунов, С.П. Субботин, A.M. Назаров, А.Е. Шкляев. Применение питьевой минеральной воды санатория «Ува» в лечении больных хроническим гастродуоденитом. // Труды Ижевской государственной медицинской академии. -2000 г. -Т. 38. -С. 129.

6. Г.И. Абдуллина, С.П. Субботин. Минеральная вода «Увинская» как один из курортных факторов в восстановительном лечении пациентов с постхолецистэктомическим синдромом. // Труды Ижевской государст-

генной медицинской академии. -2000 г. -Т. 38. -С. 128. 7. А.Е. Шкляев, A.M. Назаров, С.П. Субботин, Е.Л. Баженов. Применение

шклиев, с.л. саженов. сульфатная натриево-кальциевая минеральная вода «Увинская» в лечении больных хроническим гастродуоденитом.

Л/ ППЛ1 - -» ГУ ¿Г* ^^

родуоденитов. // Материалы межвузовской конференции молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях». Ижевск. -2001 г. -С. 72-73.