Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение желтого лазера и микросклеротерапии в лечении варикозной болезни 1-го класса и телеангиэктазий нижних конечностей

На правах рукописи

ВЛАСОВ ПАВЕЛ ГЛЕБОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ЖЕЛТОГО ЛАЗЕРА И МИКРОСКЛЕРОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ 1-го КЛАССА И ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27- Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

2 2 СЕН 2008

Пермь 2008

003446856

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им' гк Е А Вагнера Росздрава» г Пермь

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Сергей Александрович Плаксин

Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор Виталий Анатольевич Петухов Доктор медицинских наук, доцент Владимир Аркадьевич Самарцев

Ведущая организация:

Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий, г Москва

Защита диссертации состоится «_»_2008 г в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 067 03 при ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» (61400, г Пермь, ул Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

НН Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Основным способом удаления телеан-гиэктазий нижних конечностей при варикозной болезни является микросклеротерапия низконцентрированными растворами склеро-зантов - 0,2%-ным фибровейном и 0,5%-ным этоксисклерол [Богачев ВЮ, Кириенко А.И, Золотухин И А., 1998]. К недостаткам этого метода относятся длительные сроки лечения и реабилитации, неполное удаление телеангизктазий, выраженная местная крапивница, высокая вероятность появления вторичных телеангизктазий и ги-перпигментаций

Для удаления телеангизктазий также применяли аргоновый лазер, лазер на красителях, КТР-лазер [Аёпап КМ,1998]. Низкая эффективность лазерной коагуляции обусловлена высоким гидростатическим давлением во внутрикожных венах нижних конечностей, что нередко приводит к рецидиву заболевания В настоящее время наиболее перспективными являются сосудистые лазеры, излучающие длины волн в спектре поглощения гемоглобина 578 нм. К таким системам относят лазеры на парах меди и бромида меди, особенностью которых является малая эффективность при выраженных крупных те-леангиэктазиях нижних конечностей [Кубанова А А, 2000]

Для лечения телеангизктазий также использовали методику последовательного проведения микросклеротерапии и лазеротерапии К недостаткам данного метода относятся неэффективная лазерная коагуляция, высокая частота побочных эффектов микросклеротерапии (пигментации, крапивница, внутрисоеудистые тромбозы), длительность лечения, появление вторичных телеангизктазий и рецидивов в отдаленные сроки [БасЬск Б, 2002].

Разработка новых технологических и методических приемов лазеротерапии и микросклеротерапии, а также их комбинированное применение представляются перспективным направлением лечения телеангизктазий при варикозной болезни

Цель - определить наиболее эффективные методики комбинированного применения микросклеротерапии и коагуляции с помощью лазера на парах меди желтого цвета в леченир телеангизктазий нижних конечностей

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность лечения телеангиэктазий нижних конечностей различными способами комбинированного применения микросклеротерапии и лазерной коагуляции

2 Определить оптимальные режимы последовательности применения данных методик и основные технические параметры лечения

3. Изучить осложнения и побочные эффекты комбинированных методик лечения телеангиэктазий нижних конечностей.

4 Оценить результаты лечения телеангиэктазий нижних конечностей различными методами в сроки до 6 месяцев. Научная новизна

Впервые предложена методика лечения телеангиэктазий нижних конечностей комбинированным сочетанием одномоментных микросклеротерапии и лазерной коагуляции желтым лазером Разработаны оптимальные технические режимы и дозировки процедур

На основании сравнения ближайших и отдаленных результатов лечения различными способами установлены преимущества предложенных методик и определены показания к различным видам лечения телеангиэктазий в зависимости от возраста, вида и распространенности на нижних конечностях

Показано снижение количества осложнений при использовании комбинированного одномоментного применения микросклеротерапии и лазерной коагуляции. Предложен оригинальный способ коррекции гиперпигментаций в результате склеротерапии лазерной коагуляцией.

Усовершенствована анкета для изучения отдаленных результатов лечения телеангиэктазий нижних конечностей

Практическая значимость. В результате сравнительного анализа определены показания к различным вариантам лечения в зависимости от возраста и вида телеангиэктазий В молодом возрасте при наличии линейных телеангиэктазий нижних конечностей одномоментные микросклеротерапия и лазерная коагуляция дают наиболее эффективный и быстрый результат, а при наличии древовидной теле-ангиэкгазии предпочтение следует отдавать последовательной микросклеротерапии и лазерной коагуляции телеангиэктазий

Определены технические режимы, последовательность и кратность процедуры одномоментных лазерной коагуляции и микросклеротерапии.

Установлено, что использование одномоментных микросклеро-терапии и лазерной коагуляции позволяет уменьшить процент ранних и поздних осложнений при лечении телеангиэктазий нижних конечностей.

Предложен новый способ устранения побочных эффектов в виде гиперпигментаций путем лазерной коагуляции.

Внедрение в практику. Практические рекомендации по лечению варикозной болезни 1-го класса и телеангиэктазии внедрены в практику работы отделения хирургии сосудов ГКБ № 4, медицинского центра «Флебоцентр» г Перми Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе кафедры хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак Е.А. Вагнера Росздрава» для преподавания врачам-интернам и врачам-курсантам.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выбор способа лечения телеангиэктазии и варикозной болезни 1-го класса зависит от возраста пациентки, вида, локализации и распространенности заболевания.

2. Применение одномоментных микросклеротерапии и лазерной коагуляции сосудов нижних конечностей является наиболее эффективным методом лечения у молодых пациенток с линейными телеан-гиэктазиями по сравнению с другими способами

3. Применение последовательной микросклеротерапии и отсроченной лазерной коагуляции у пациенток после 40 лет с древовидными телеангиэктазиями является наиболее эффективным

4. Комбинированный одномоментный метод лечения телеангиэктазий уменьшает количество ранних и поздних осложнений, сокращает период реабилитации, а также улучшает результаты лечения через 3 и 6 месяцев.

5 Предложенный способ лечения позволяет добиться выздоровления у подавляющего большинства пациентов уже после трех процедур и сохранить этот эффект через 3 и 6 месяцев.

Апробация работы. Основные положения работы представлены и обсуждены на заседании регионарной научно-практической конференции «Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте» (г Пермь, 1998), научно-практической конференции хирургов (г.Пермь, 2000), заседании хирургического обще-

ства (г Пермь, 2006), научно-практическом семинаре «Флебология сегодня» в рамках выставки «Медицина и здоровье 2007» (г Пермь, 2007), научно-практической конференции «Современные лазерные технологии в дерматологии и фотомедицине» (г Москва, 2008).

Работа обсуждена на совместном заседании кафедр хирургии ФПК и ППС, госпитальной и общей хирургии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А.Вагнера Росздра-ва» ( 2 июля 2008)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, одна из них - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК. Получен патент на способ микросклеротерапии и лазерной коагуляции (Патент на изобретение № 2317120 от 20 02 2008г )

Личное участие автора в обработке результатов, изложенных в диссертации. Авгор лично осуществлял курацию всех больных до и после лечения, самостоятельно проводил обследование пациентов методом дуплексного сканирования вен и плетизмографии Из 5000 обследованных автором лично были отобраны пациенты для данного исследования, он же самостоятельно провел процедуры микросклеротерапии и лазерной коагуляции во всех группах сравнения, а также анкетирование, диспансерное наблюдение за всеми пациентами в течение 6 месяцев Автор самостоятельно выполнил статистическую обработку полученных результатов исследования

Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, изложена на 115 страницах машинописного теста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 30 отечественных и 125 зарубежных источников Работа иллюстрирована 19 таблицами, 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе кафедры хирургии ФПК и ППС «ПГМА им ак. Е А Вагнера Росздра-ва» и в клиники «Флебоцентр» (г Пермь) в период с 1998 по 2008 г За этот срок пролечено более 5000 пациентов с телеангиэктазиями нижних конечностей.

В исследование были включены 200 женщин в возрасте от 20 до 49 лет с 1-4-м типом кожи по классификации Фицпатрика, с наличием

варикозной болезни вен нижних конечностей и наличием синих теле-ангиэктазий (венулэктазии), расположенных на коже нижних конечностей.

Критерии включения в группу исследования- женский пол; возраст от 20 до 50 лет; наличие наследственной предрасположенности к поражению нижних конечностей варикозной болезнью; возникновение заболевания во время беременности или в послеродовом периоде, наличие у пациентки клинически выраженной телеангиэктазии нижних конечностей 1-го класса по классификации СЕАР, нормальные показатели ультразвуковой диагностики сосудов нижних конечностей отсутствие клапанной недостаточности вен, диаметр большой подкожной вены не более 7 мм, диаметр общей бедренной вены не более 12 мм, отсутствие вено-венозных сбросов; время возвратного кровенаполнения (ВВК) по данным фотоплетизмографии не более 20 секунд

Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей выполнялось перед лечение всем пациентам на аппарате «Logic 3» (General Electric, Германия).

Ультразвуковая диагностика проводилась на основании регистрации комплекса ультразвуковых данных, объединяющего прямые признаки варикозной болезни, наличие внутрисосудистого включения, отсутствие акустического и графического сигналов, и непрямые признаки- расширение диаметра вены, коллатеральный кровоток, парез клапана, мобильная гиперэхогенность крови, отрицательная компрессионная проба датчиком.

Нормальными считали следующие показатели венозной гемодинамики. диаметр большой подкожной вены - от 4,0 до 7,0 мм, диаметр общей бедренной вены - 10-14 мм, увеличение размера вен при проведении пробы Вальсальвы - не более чем на 1-2 мм. Информацию о функции клапанного аппарата и ширине сосуда дополняли определением патологических вено-венозных сбросов

Фотоплетизмографию выполняли с помощью аппарата «Rheo Dopplex 11» «HUNTLEIGH» (Англия) По данным фотоплетизмографии определялось снижение поглощения инфракрасного луча после нормального опорожнения вен голени. После прекращения физической нагрузки происходило заполнение венозного сплетения. Скорость этого процесса отражала время возвратного кровенаполнения

(ВВК), выраженное в секундах Нормальным считали значением ВВК, равное 20 секундам

В лечении больных использовали лазер на парах меди «Яхрома-Мед», регистрационное удостоверение № 29/01040400/0608-00 от 25.07.2000 г Лазер генерирует две длины волны - 511 нм и 578 нм - с отношением мощностей 1,5:1. При разогреве пары меди излучают длину волны 578 нм, плотность мощности составляет около 707 Вт/см2, что дает около 17 Дж/см2 для типичного 25-миллисекундного импульса воздействия. Лазер генерирует импульсы с длительностью 20 не. Частота повторения этих импульсов составляет 16 кГц, что обеспечивает паузу между импульсами в 60 мкс. В течение этого промежутка времени излучение не оказывает воздействие на ткань, позволяя ей охладиться Лазерное излучение передается пациенту при помощи 600 мкм световода, который соединен с легким световым пером, содержащим окуляр с линзами Лазерный луч может фокусироваться в световое пятно диаметром от 600 до 1000 мкм При лечении телеангиэктазии (медицинская технология № ФС-2005/011 от 07 06 2005 г.) врач обрабатывает каждый сосуд точно от его конца (самого тонкого места) до начала (самого толстого места), используя световое пятно диаметром 600 мкм. Это обеспечивает полную коагуляцию сосуда Окончание обработки происходит после полного исчезновения или обесцвечивания сосуда или внутрисосудистой коагуляции. Мощность излучения - 0,7 Вт, время экспозиции - 0,4 секунды

Использовался способ лечения телеангиэктазий нижних конечностей с помощью микросклеротерапии 0,5 % р-ром этоксисклерола, объемом не более 0,5 мл в одну вену, от 1 до 3 инъекций, с последующей компрессией места инъекции. Инъекция считалась успешной, если в сосуде прекращала течь кровь или возникала крапивница, причем оптимальным считалось полное исчезновение сосуда.

После лечения лазером на парах меди пациенты до полного заживления не использовали местно медикаментозные средства Послеоперационный бандаж применялся у всех пациентов, которым проводили микросклеротерпию и лазерную коагуляцию В течение трех дней не рекомендовалось принимать водные процедуры, делать эпиляцию, применять местные гепариносодержащие и веноактивные препараты, препараты, влияющие на свертывающую систему крови. Для уменьшения риска гиперпигментации после микросклеротерапии

всем пациентам рекомендовалось избегать пребывания на солнце в течение по меньшей мере одного месяца после лечения

Во всех исследуемых группах для оценки результатов лечения использовались микрофотографирование, клиническая оценка эффективности лечения и линейная шкала удовлетворенности пациентов результатами лечения

Микрофотографирование выполнялось методом цифрового фотоизображения на аппарате «Реп1ас Орйо» с расстояния от 15 до 20 см от поверхности обработки перед процедурой, через 1 месяц после каждого сеанса лечения при стандартном искусственном освещении. Для оценки динамики изменений на фоне проводимого лечения фотографию размерами 10x15 см с приложенной масштабной линейкой разбивали на 12 квадратов и оценивали сосудистый рисунок внутри каждого квадрата При наличии в одном оцениваемом квадрате нескольких пораженных сосудов результаты их оценки суммировали, затем определяли среднее значение по фотографии до и после проведения терапии При поражении нескольких областей для каждой области определяли среднее значение в баллах, а затем регистрировали среднее значение в баллах по пациенту В баллах оценивали диаметр сосудов, их количество, протяженность пораженного сосуда до и после лечения, наличие осложнений.

Клиническая оценка эффективности лечения проводилась непосредственно после последнего сеанса терапии, а также через 1, 3 и 6 месяцев после завершения лечения. Результат считали плохим, если на фоне проводимой терапии исчезало 0-25% от исходного числа пораженных сосудов, средний результат соответствовал исчезновению 25-50% телеангиэктазий, хороший результат лечения отмечали при исчезновении 50-75% венулэктазий; отличный результат - исчезновение более 75% пораженных сосудов Для оценки, эффективности лечения в долгосрочной перспективе использовали специально разработанную шкалу, в которой оценивали изменение размеров телеангэк-тазий, развитие побочных эффектов изменения текстуры кожи, образование шрамов и рубцов, нарушения пигментации кожи нижних конечностей.

Для оценки степени удовлетворенности пациентов эффектом от проведенной терапии, а также для оценки изменений в качестве жизни больные женщины заполняли специальную анкету, разработан-

ную ня с сновании «Опросника» для определения качества жизни пациентов с хронической венозной недостаточностью 1-й степени -СМС}.

Варикозная болезнь вен при отсутствии клапанной недостаточности имеет более скудную симптоматику,поэтому был разработан собственный вариант анкеты с учетом специфики пациентов и особенностей течения варикозной болезни, включала субъективную оценку пациентом ближайших результатов лечения и ощущений от проводимых процедур Во второй части анкеты пациентки оценивали через 1, 3 и б месяцев удовлетворенность результатами лечения, появление или исчезновение косметических дефектов, а также качество жизни и степень физической активности после проведенной терапии

Оценка подобия групп по частоте встречаемости признака проводилась с использованием критерия у} сравнения Эффективность лечения изучалась при помощи парного критерия Вилкоксона При сравнении двух независимых выборок использовался критерий Ман-на-Уитни Корреляционные взаимоотношения гемодинамических, ге-мостазиолошческих показателей характеризовал коэффициент Спир-мена, который допустимо использовать, когда связь признаков нелинейна, отсутствует нормальность распределения Нулевая гипотеза отклонялась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении альфа-ошибки менее 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании применения различных способов лечения телеан-гиэктазий больные были разделены на 4 группы по 50 человек каждая:

1-я группа - одномоментная микросклеротерапия и лазерная коагуляция,

2-я группа - лазерная коагуляция и отсроченная микрослеротера-пия,

3-я группа - микросклеротерапия и отсроченная лазерная коагуляция;

4-я группа - микросклеротерапия

В связи с тем что не было пациентов, которым была показана только лазерная коагуляция, такую группу не выделяли

Лечение проводилось преимущественно лицам молодого возраста- 167 человек (83,5%) были моложе 40 лет

Вне зависимости от возраста превалировали линейные и древовидные телеангиэктазии (венулэктазии), наиболее часто встречающиеся на наружной и нижневнутренней поверхности бедра Линейные венулэктазии на наружной поверхности бедра были отмечены у 61 (30,5%) пациентки, на внутренней поверхности бедра - у 25 женщин (12,5%), в подколенной области и в области голени линейные венулэктазии встречались с частотой 5% и 2,5% соответственно Таким образом, линейные венулэктазии составляли 50,5% от всех вариантов телеангиэктазии в исследуемых группах.

Древовидные телеангиэктазии составляли 36,5% от общего числа различных вариантов поражений вен нижних конечностей, по локализации они распределились следующим образом наружная поверхность бедра - 23%, подколенная область - 9%, внутренняя поверхность бедра - 2%, голень - 1,5%

Паукообразные венулэктазии встречались у 8,5% пациенток и локализовались преимущественно на наружной (4%) и внутренней (2%) поверхности бедер, в подколенной области и в области голеней они встречались в 1% и 1,5% случаев соответственно.

Наименее распространенными были пятнообразные телеангиэктазии, которые были отмечены в 4,5% случаев, с преимущественной локализацией на внутренней поверхности бедра ( 3%) и на поверхности голеней (1,5%)

С учетом приведенных данных наиболее характерной локализацией поражения является наружная (57,5%) и внутренняя (18,5%) поверхности бедер, несколько реже отмечается поражение подколенной области (15%) и области голеней - 9%

При исследовании было также определено количество областей, пораженных телеангиэктазиями, в зависимости от возраста. У женщин в возрасте от 20 до 29 лет наиболее часто отмечается поражение одной анатомической области - 71% случаев, поражение двух областей отмечено у 27%; трех анатомических областей - у одной женщины, что составило 2%. В возрастной группе от 30 до 39 лет отмечено увеличение числа измененных областей: одна анатомическая область поражена у 19% женщин, две - у 45% ; три области - у 23%, четыре -у 13% У женщин старше 40, но младше 50 лет одна анатомическая

область поражена в 15% случаев, две и три анатомические области - в 30,5% каждая, четыре - в 24% случаев Таким образом, существует определенная закономерность в том, что с возрастом отмечается увеличение числа анатомических областей, вовлеченных в процесс сосудистых изменений нижних конечностей

С учетом данных, приведенных выше, наиболее часто по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей с неосложненным течением обращаются женщины в возрасте 30-39 лег (47%), женщин в возрасте 20-29 лет, включенных в исследование, - 36,5%, в возрасте 40-49 лет-16,5%.

Частота встречаемости различных видов телеангиэктазий в зависимости от возраста женщин также вариабельна. У женщин в возрасте 20-29 лет наиболее часто развивались линейные телеангиэкта-зии - 31% случаев, древовидные венулэктазии были отмечены у 2% больных, паукообразные и пятнообразные - у 2,5% и 1% соответственно.

У женщин в возрасте 30-39 лет наиболее распространенными являлись древовидные венулэктазии, составлявшие 22,5% от всех форм телеангиэктазий в данной возрастной группе Линейные телеангиэк-тазии в группе женщин 30-39 лет были отмечены в 17% случаев, паукообразные и пятнообразные - в 5 % и 2,5 % соответственно. У женщин старше 40 лет древовидные венулэктазии также занимали первое место по частоте встре-чаемости - 12%; линейные, паукообразные и пятнообразные встречались в 2,5 %, 8,5 % и 4,5 % случаев соответственно.

Пациенты были подобраны таким образом, чтобы количество телеангиэктазий диаметром менее 0,5 мм примерно соответствовало количеству телеангиэктазий более 0,5 мм у каждой пациентки.

Микросклеротерапию проводили препаратом этоксисклерол 0,5%-ный (Kreussler Co. GmbH, Германия) в крупную венулэктазию, в объеме не более 0,5 мл в одну, две или три вены (1-3 инъекции) с осуществлением местной компрессии инъекции в течение 30 секунд. Лазеротерапию проводили желтым лазером «Яхрома-Мед» на площади кожи до 100 см2 методом «сплошной обработки» с мощностью 0,7 Вт, длительностью экспозиции - 0,4 секунды, диаметром шггна -600 мкм. После этого в течение 30 минут создавали покой конечности, место обработки 10-15 минут охлаждали льдом или гипотерми-

ческим пакетом «Снежок». После обработки накладывали бинт средней растяжимости «Пютербинт» (Пауль Хартман, Германия)

Длительность заболевания и жалобы в различных группах. В первой исследуемой группе, где в качестве терапии применяли одномоментные микросклеротерапию и лазерокоагуляцию, длительность заболевания менее одного года встречалась у 30% женщин, от 1 до 2 лет - у 40%, 3-5 лет - у 24 %, более 5 лет - у 16% больных

Во второй исследуемой группе, где применяли микросклеротерапию и отсроченную на неделю после введения препарата лазеротерапию, менее 1 года болели 28% больных, 1-2 года - 28%, 3-5 лет - 30%, более 5 лет - 14% женщин.

В третьей исследуемой группе, где первоначально проводилась лазеротерапия, а затем выполняли микросклеротерапию, распределение по длительности заболевания перед обращением к врачу было следующим 20% - менее года, 36% - 1-2 года, 24 % - 3-5 лет и 20% - более 5 лет.

В четвертой исследуемой группе, где лечение проводилось с помощью микросклеротерапии, распределение по длительности заболевания составляло 22% - менее года, 38% - 1-2 года, 20% - 3-5 лет и 24% - более 5 лет

Различия по длительности течения заболевания между группами статистически незначимы, таким образом, влияние длительности существования патологического процесса на эффективность проводимой терапии во всех исследуемых группах сопоставимо и не оказывает статистически значимого влияния на результаты анализа.

Всех пациенток, включенных в исследование, беспокоило наличие косметического дефекта.

В первой исследуемой группе боли беспокоили 4% женщин, ощущение отечности было у 6%, ночные судоррги отмечали 2% больных, чувство тяжести в ногах беспокоило 10% женщин.

Во второй группе боли имели место у 6%, ощущение отечности и тяжести в нижних конечностях - у 10% и 8% соответственно, ночные судороги - у 2% пациенток, включенных в исследование

В третьей группе боли были у 6%, ощущение тяжести и отечности нижних конечностей у 8% и 10%, ночные, судороги - у 4% женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

В четвертой группе боли в нижних конечностях, отеки ног, особенно к концу дня, чувство тяжести в ногах и ночные судороги имели место в 10%, 14%, 4% и 12% случаев соответственно С учетом данных клиническая картина варикозной болезни вен нижних конечностей была сходной во всех исследуемых группах.

Результаты лечения пациентов с телеангиэктазией и варикозной болезнью нижних конечностей. Ближайшие результаты лечения оценивали по микрофотографиям По данным микрофотографирования и по результатам первичной оценки фотографий средний общий балл в первой, второй, третьей и четвертой группах составил соответственно - 6 баллов Общая продолжительность лечения в первой группе составила 3 недели, во второй группе - 6 недель, в третьей - 6 недель, в четвертой - 3 недели; различия между группами 1, 4 и 2, 3 по длительности проведения курса лечения статистически значимы (р<0,05). Наличие статистически значимых различий в длительности терапии связано с особенностями различных режимов проведения лечения. Уже после проведения первых двух процедур клиническая эффективность комбинированного одномоментного применения лазерной коагуляции и микросклеротерапии оценивалась как высокая (табл. 1) После проведения третьей процедуры у 92% пациенток, включенных в исследование, исчезло более 75% телеангиэкта-зий. Через 3 месяца после завершения лечения при осмотре было выявлено некоторое улучшение состояния больных, что связано с исчезновением результатов побочного действия лазера и восстановлением состояния кожи пациенток (таб 1)

Таблица 1

Оценка клинической эффективности комбинированного одномоментного применения лазерной коагуляции и микросклеротерапии

Показатель, % Процедура Период исследования, мес.

Вторая Третья Через один Через три Через шесть

0-25 4% (2) 0 0 0 0

25-50 4% (2) 2% (1) 2% (1) 0 0

50-75 20% (10) 6% (3) 6% (3) 8% (4) 8% (4)

75-100 72% (36) 92% (46) 92% (46) 92% (46) 92% (46)

Во второй группе, где пациентам выполняли лазерную каогуля-цию и отсроченную микросклеротерапию, результаты лечения были значительно хуже (табл.2) Ко второй процедуре удалось достичь удаления более 75% телеангиэктазий только у 16% пациенток, а к третьей процедуре отличный клинический результат был получен лишь у 48% пациентов. Улучшения клинического результата удалось достичь через 3 месяца у 62 % больных, что, по-видимому, связано со стиханием реакции на проводившееся лечение Через полгода после завершения терапии у одной пациентки был отмечен рецидив заболевания на фоне действия провоцирующих факторов

Таблица 2

Оценка эффективности лазерной коагуляции и отсроченной микросклеротерапии

Показатель, % Процедура Период исследования, мес.

Вторая Третья Через один Через три Через шесть

0-25 26% (13) 4% (2) 2% (1) 2%(1) 2% (1)

25-50 34% (17) 6% (3) 4% (2) 4% (2) 4% (2)

50-75 24% (12) 42% (21) 32% (16) 32% (16) 32% (16)

75-100 16% (8) 48% (24) 62% (31) 62% (31) 62% (31)

При использовании микросклеротерапии и отсроченной лазерной коагуляции хорошие результаты лечения достигнуты уже после второго сеанса, исчезновение 75% телеангиэктазий обнаружено более чем у 70% пациентов (табл.3)

Таблица 3

Оценка эффективности микросклеротерапии

и отсроченной лазерной коагуляции_

Показатель, % Процедура Период исследования, мес.

Вторая Третья Через один Через три Через шесть

0-25 2% (1) 0% 0% 0% 0%

25-50 4% (2) 2% (1) 0% 0% 0%

50-75 24% (12) 8% (4) 10% (5) 8% (4) 10% (5)

75-100 70% (35) 90% (45) 90% (4э) 92% (46) 90% (45)

При оценке результатов после третьей процедуры эффективность терапии составила 92 % Через месяц и более после последнего сеанса терапии у 100% больных получены хорошие и отличные результаты

Изолированная микросклеротерапия оказалась менее эффективной среди всех сравниваемых методик (табл 4). После трех процедур только в 58% случаев удалено более 75 % телеангиэктазий Выявлены статистически значимые различия между эффективностью монотерапии склерозантом и комбинированного использования лазерной коагуляции и отсроченной склеротерапии (р<0,05)

Таблица 4

Оценка клинической эффективности применения

микросклеротерапии

Показа- Процедура Период исследования, мес.

тель, Вторая Третья Через Через Через

% один три шесть

0-25 10% (5) 4% (2) 2% (1) 2% (1) 2% (1)

25-50 18% (9) 12% (6) 8% (4) 6% (3) 6% (3)

50-75 30% (15) 40% (20) 32% (16) 34% (17) 34% (17)

75-100 42% (21) 44% (22) 58% (29) 58% (29) 58% (29)

Как видно из приведенных данных, с каждой последующей процедурой отмечалось все более значительное исчезновение телеангиэктазий по сравнению с их исходным количеством Различия между группами по степени исчезновения сосудов после проведения комплексного воздействия статистически значимы. Применение микросклеротерапии без воздействия лазера «Яхрома-Мед», а также отсроченное проведение микросклеротерапии после воздействия лазера менее эффективно, чем комплексная терапия при оценке результатов непосредственно после завершения процедуры Различия между первой, третьей и второй и четвертой исследуемыми группами статистически значимы (р<0,05).

Оценка эффективности лечения по результатам анкетирования врачом проводилась после второй и третьей процедуры, а также через 1, 3 и 6 месяцев после проведенного лечения Это позволило выявить наличие побочных эффектов лечения. Данные анкетирования

флеболога анализировали по каждой из исследуемых групп, а затем проводили сравнение полученных результатов между группами Согласно итоговым результатам анкетирования врачом, уже ко второй процедуре отмечалось улучшение клинической картины во всех четырех исследуемых группах, после третьей процедуры результаты становились еще лучше (еще более оптимизировались) Наиболее высокий балл был зарегистрирован при оценке через 3 месяца после завершения лечения (табл. 5)

Таблица 5

Оценка эффективности проведенного лечения (в баллах)

по результатам анкетирования

Группа Процедура Период исследования, мес.

Первая Вторая Третья Через 1 Через 3 Через 6

Первая 2,1+0,3 2,3+0,3 3,2+0,2 5,0+0,4 6,5+0,3 6,4+0,3

Вторая 2,3+0,4 2,4+0,3 2,6+0,2* 4,2+0,3* 5,0+0,4* 5,2+0,2*

Третья 2,2+0,2 2,5+0,2 2,9+0,2 4,8+0,3 5,5+0,3 * 6,0+0,3

Четвертая 1,9+0,3 * 2,3+0,4 2,4+0,4* 3,9+0,3* 4,8+0,4 * 5,0+0,4*

Примечание * р<0,05; достоверность различий 1-й группы по отношению ко 2-4-й группам статистически значима

Результаты оценки эффективности лечения по микрофотографиям в группах сравнения показали, что после проведения сеансов лечения, а также через 1, 3 и 6 месяцев после его окончания наименее удовлетворительные результаты были получены в отношении микросклеротерапни, наилучших результатов удалось достичь при комбинированном одномоментном применении лазеротерапии и микросклеротерапни, различия между группами с монотерапией и комбинированной одномоментной терапией статистически значимы (р<0,05) (табл 6)

Таблица 6

Результаты оценки эффективности лечения (в баллах) по микрофотографиям

Группа Процедура Период исследования, мес.

Первая Вторая Третья Через 1 Через 3 Через 6

Первая -5,2+0,4 -4,3+0,2 -2,1+0,3 -1,0+0,3 0+0,1 0+0,1

Вторая -5,5+0,3 -4,4+0,4 -2,8+0,3* -1,6+0,2* -0,5+0,2* -0,5+0,4*

Третья -5,3+0,4 -4,1+0,3 -2,1+0,2 -1,1+0,5 0+0,2 0+0,1

Четвертая -5,5+0,4 -4,5+0,2 -2,5+0,4* -1,5+0,3* -0,8+0,4* -0,8+0,4*

Примечание */7<0,05; достоверность различий 1-й группы по отношению ко 2-4-й группам статистически значима

Оценка эффективности лечения по результатам анкетирования пациентов не-посредственно после проведения третьей серии процедур и после 3-6 месяцев с момента завершения лечения свидетельствует о том, что процедура воспринималась в большинстве случаев как достаточно болезненная, причем уровень болезненных ощущений субъективно был больше при отсроченном варианте терапии, различия между группами статистически значимы (р<0,05) Оценка результатов лечения во всех группах была высокой, хотя при изолированном использовании микросклеротерапии (различия между группами статистически значимы, р<0,05) наблюдалась несколько меньшая удовлетворенность

При анализе результатов была выявлена зависимость между возрастом пациенток и отдаленными результатами лечения (риск рецидива)

Так, у женщин старше 30 лет отмечались более длительное течение заболевания, более распространенный характер поражений и менее удовлетворительные результаты, связанные со статистически более значимым риском рецидива заболевания (р<0,05)

Отдаленные результаты по данным анкетирования врачей и оценке микрофотографий статистически значимо зависели не только от длительности заболевания, но и от характера и количества телеан-

гиэктазий Наилучшие результаты были получены при лечении линейных телеангиэктазий; пятнообразные телеангиэктазии тяжелее поддавались воздействию лазерной терапии и микросклеротерапии, и улучшение состояния наблюдалось позднее (р<0,05). У женщин старше 40 лет обнаруживали преимущественно древовидные телеангиэктазии. Наиболее сложным оказалось лечение паукообразных и древовидных множественных венулэктазий. Различия между группами статистически значимы, вне зависимости от метода терапии улучшения при более распространенном поражении и/или при наличии паукообразных и древовидных телеангиэктазий наблюдались позже (р<0,05) Наиболее эффективным в данной возрастной группе явилось применение последовательной микросклеротерапии и отсроченной лазерной коагуляции (р<0,05)

Анализ осложнений различных видов лечения телеангиэктазий. Все осложнения от проведенной терапии были разделены на два типа: возникающие непосредственно после проведения процедуры и связанные с немедленной реакцией организма на воздействие лазера или склерозанта - ранние осложнения, а также поздние осложнения, развивающиеся через 12 и более часов после проведения сеанса лечения

Частота развития осложнений в ближайшем периоде была минимальной в первой группе. У 12% пациенток отмечалось развитие гиперемии в месте воздействия лазера, у 4% женщин имело место образование волдырей на месте проведения процедуры. У всех больных гиперемия и волдыри самопроизвольно исчезали в течение ближайших 3-7 дней без дополнительного лечения В первой группе не было отмечено развития крапивницы ни у одной из пациенток. Гематомы на месте введения склерозанта имели место у 4% больных.

Частота развития осложнений во второй группе составила 16% Непосредственно после проведения лазеротерапии у 10% пациенток отмечалось развитие гиперемии, у 6% - формирование волдырей на месте проведения обработки кожных покровов лазером, у 6% - появление крапивницы в ответ на введение склерозанта, особенно при повторных сеансах лечения. Выявленные осложнения не требовали дополнительной терапии и проходили в течение 4-5 дней. Гематомы на месте введения склерозанта имели место у 6% рациенток

У пациенток третьей группы, которым выполнили лазерную коагуляцию и отсроченную микросклеротерапию, частота развития кра-

пивницы и гематом в месте введения склерозанта была значительно больше, чем в первой исследуемой группе (р<0,05) Развитие крапивницы было отмечено у 10% пациенток, гематомы формировались в 8% случаев Гиперемия после проведения лазерной терапии была отмечена у 10% пациентов, различия между группами статистически незначимы. Частота появления волдырей не отличалась от других групп и составляла 6%

В четвертой исследуемой группе гиперемия зафиксирована у 6% пациентов, что статистически значимо меньше, чем в группах, где проводилась лазерная терапия; развития волдырей отмечено не было (р<0,05). Частота развития крапивницы составила 8%, гематомы были выявлены у 12% пациентов

Поздние осложнения в виде пигментации кожных покровов в месте проведения терапии и изменения текстуры кожи были выявлены у 6 пациенток - 3% от общего числа больных, включенных в исследование.

В первой группе наблюдалось развитие гиперпигментации у одной пациентки в связи с ранней инсоляцией кожи конечностей

Во второй группе зафиксированы развитие гиперпигментации пораженной области (1чел ), а также формирование гипотрофии кожи (1 чел.)

В третьей группе у двух пациенток выявлена гипопигментация на небольшом участке кожи конечностей

В четвертой группе отмечено развитие гипопигментации на коже нижних конечностей у одной больной. Частота развития отдаленных осложнений не имела статистически значимых различий между группами

Нами был предложен оригинальный метод коррекции гиперпигментации после микросклеротерапии лазером Учитывая, что лазерный аппарат на парах меди генерирует излучение частотой 511 нм, что соотвествует пику поглощения меланина, участки гиперпигментации кожи были обработаны методом «сплошной» проходки, мощность лазерного воздействия составила 1,0 Вт, длительность импульса - 0,2 с, с использованием зеленого фильтра После обработки пигментированной поверхности формировались «корочки», которые проходили через 3-5 дней. Полная депигментация участка обработки наблюдалось через 5-7 дней

Ни у кого из пациентов не было отмечено формирования шрамов или рубцов в месте проведения процедуры Изменения пигментной окраски кожи нижних конечностей во всех исследуемых группах самопроизвольно проходили в течение 2-3 месяцев и не требовали дополнительного лечения

ВЫВОДЫ

1. Наиболее эффективным лечением является одномоментная микросклеротерапия и лазерная коагуляция у пациенток молодого возраста с линейными телеангизктазиями, а у пациенток после 40 лет с древовидными телеангизктазиями - последовательная микросклеротерапия и лазерная коагуляция

2. Проведение лазерной коагуляции и отсроченной микросклеро-терапии, а также изолированной микросклеротерапии нецелесообразно использовать при лечении варикозной болезни 1-го класса.

3 Оптимальный режим лечения при одномоментной коагуляции желтым лазером «Яхрома-Мед» и микросклеротерапии включает от 1 до 3 сеансов в зависимости от объема и характера поражения.

4 Ранние осложнения лазерной коагуляции и микросклеротерапии встречаются в 4-12 % случаев и проходят самостоятельно без применения медикаментозной терапии

5 Поздние осложнения в виде гипотрофии, гипер- и гипопигмен-тации в результате лазерной коагуляции развиваются у 2-4% пациентов Эффективным способом лечения гиперпигментаций после скле-ротерапии является лазерное воздействие

6 Одномоментное проведение лазерной коагуляции в сочетании с микросклеротерапией позволило после трех сеансов лечения добиться выздоровления 92 % пациентов и у 8 % - значительно улучшить состояние

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При лечении варикозной болезни 1 -го класса и телеангиэктазий нижних конечностей рекомендуется одномоментная лазерная коагуляция и микросклеротерапия низкоконцентрированными растворами

скяеропрепаратов у пациенток молодого возраста с линейными теле-ангиэктазиями.

2 У пациенток старше 40 лет с древовидной формой телеангиэк-тазией целесообразны последовательная микросклеротерапия и лазерная коагуляция

3 При выполнении процедуры обязательно охлаждение кожи для уменьшения болевых ощущений пациента и побочных эффектов лечения.

4. Процедуры лазерной коагуляции и микросклеротерапии следует выполнять не чаще чем один раз в семь дней

5. Оптимальными параметрами лазерной коагуляции для лечения гелеангиэктазий нижних конечностей на желтом лазере «Яхрома-Мед» являются следующие мощность - 0,7 Вт, время экспозиции -0,4 секунды

6 Оптимальным препаратом для микросклеротерапии является 0,5%-ный этоксисклерол (на одно введение - не более 0,5 мл)

7. Для лечения гиперпигментаций наиболее эффективна лазерная коагуляция методом «сплошной» проходки, мощность лазерного воздействия - 1,0 Вт, длительность импульса - 0,2 с, с использованием зеленого фильтра

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Власов, ПГ. Применение лазера на парах меди для лечения красных и синих телеангиэктазий нижних конечностей / П.Г Власов // Флеболимфология -2006 - Спец вып.-С. 112.

2 Власов, П Г. Селективная коагуляция сосудистых дефектов лица лазерной установкой на парах меди «Яхрома-Мед» / П Г Власов // Ангиология и сосудистая хирургия - 2001 - Т. 7. - № 3. - С 100-104

3 Власов, П Г. Сравнение применения методик микросклеротерапии и лазерной коагуляции в лечении телеангиэктазий нижних конечностей / П Г.Власов // Современные лазерные технологии в дерматологии и фотомедицине. 2-я науч -практ. конф. - М., 2008 - С 3537

4. Плаксин, С А Комбинированное применение лазерной коагуляции и микросклеротерапии при лечении варикозной болезни и теле-

ангиэктазий нижних конечностей / С А Плаксин, П. Г.Власов // Традиционные и новые направления в сосудистой хирургии и ангиологии- сб науч тр. - Челябинск, 2008 - Вып 4. - С 63-64.

5. Суханов, С Г Комбинация компрессионной склеротерапии и лазеротерапии в лечении варикозной болезни и телеангиэктазии нижних конечностей / С Г. Суханов, А.В Ронзин, П Г Власов // Ангиология и сосудистая хирургия -1999 - Т 5 -№4 - С 76-78.

6 Способ лечения телеангиэктазии нижних конечностей / С А Плаксин, П Г Власов // Патент - per. № 2317120. - 20 02 2008г -С 1-4

Подписано в печать 03.09 2008. Тираж 100 экз. Уел печ л 1,25 Формат 90^60/16 Набор компьютерный Заказ № 104/2008

Отпечатано в ИД «Пресстайм». Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

Основным способом удаления телеангиэктазий нижних конечностей при варикозной болезни является микросклеротерапия низконцентри-рованными растворами скперозантов - 0,2%-ным фибровейном и 0,5%-ным этоксисклеролом [2, 3, 4, 5, 11, 15, 21, 23, 29, 49, 55]. К недостаткам этого метода относятся длительные сроки лечения и реабилитации, неполное удаление телеангиэктазий, выраженная местная крапивница, высокая вероятность появления вторичных телеангиэктазий и гиперпигментаций [4, 11,62].

Для удаления телеангиэктазий также применяли аргоновый лазер, лазер на красителях, КТР-лазер [33, 35, 89]. Низкая эффективность лазерной коагуляции обусловлена высоким гидростатическим давлением во внутрикожных венах нижних конечностей, что нередко приводит к рецидиву заболевания. В настоящее время наиболее перспективными являются сосудистые лазеры, излучающие длины волн в спектре поглощения гемоглобина 578 нм. К таким системам относят лазеры на парах меди и бромида меди [12, 16, 17, 18, 35, 99, 115, 129], особенностью которых является малая эффективность при выраженных крупных телеангиэктазиях нижних конечностей [11,18,26].

Для лечения телеангиэктазий также использовали методику последовательного проведения микросклеротерапии и лазеротерапии [70, 81, 82]. К недостаткам данного метода относятся неэффективная лазерная коагуляция, высокая частота побочных эффектов микросклеротерапии (пигментации, крапивница, внутрисосудистые тромбозы), длительность лечения, появление вторичных телеангиэктазий и рецидивов в отдаленные сроки [123, 124,142].

Разработка новых технологических и методических приемов лазеротерапии и микросклеротерапии, а также их комбинированное применение представляются перспективным направлением лечения телеангиэктазий при варикозной болезни.

Цель исследования

Определить наиболее эффективные методики комбинированного применения микросклеротерапии и коагуляции с помощью лазера на парах меди желтого цвета в лечении телеангиэктазий нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность лечения телеангиэктазий нижних конечностей различными способами комбинированного применения микросклеротерапии и лазерной коагуляции.

2. Определить оптимальные режимы последовательности применения данных методик и основные технические параметры лечения.

3. Изучить осложнения и побочные эффекты комбинированных методик лечения телеангиэктазий нижних конечностей.

4. Оценить результаты лечения телеангиэктазий нижних конечностей различными методами в сроки до 6 месяцев.

Научная новизна работы

1. Впервые предложена методика лечения телеангиэктазий нижних конечностей комбинированным сочетанием одномоментных микросклеротерапии и лазерной коагуляции желтым лазером. Разработаны оптимальные технические режимы и дозировки процедур.

2. На основании сравнения ближайших и отдаленных результатов лечения различными способами установлены преимущества предложенных методик и определены показания к различным видам лечения телеангиэктазий в зависимости от возраста, вида и распространенности на нижних конечностях.

3. Показано снижение количества осложнений при использовании комбинированного одномоментного применения микросклеротерапии и лазерной коагуляции. Предложен оригинальный способ коррекции гиперпигментаций в результате склеротерапии лазерной коагуляцией.

4. Усовершенствована анкета для изучения отдаленных результатов лечения телеангиэктазий нижних конечностей.

Практическое значение работы

1. В результате сравнительного анализа определены показания к различным вариантам лечения в зависимости от возраста и вида телеангиэктазии. В молодом возрасте при наличии линейных телеангиэктазий нижних конечностей одномоментные микро-склеротерапия и лазерная коагуляция дают наиболее эффективный и быстрый результат, а при наличии древовидной телеангиэктазии предпочтение следует отдавать последовательной микросклеротерапии и лазерной коагуляции.

2. Определены технические режимы, последовательность и кратность процедуры одномоментной лазерной коагуляции и микросклеротерапии.

3. Установлено, что исползование одномоментной микросклеротерапи и лазерной коагуляции позволяет уменьшить процент ранних и поздних осложнений при лечении телеангиэктазий нижних конечностей.

4. Предложен новый способ устранения побочных эффектов в виде гиперпигментаций путем лазерной коагуляции.

Реализация в практическом здравоохранении

Практические рекомендации по лечению варикозной болезни 1-го класса и телеангиэктазии внедрены в практику работы отделения хирургии сосудов ГКБ № 4, медицинского центра «Флебоцентр» г. Перми. Материалы проведенных исследований включены в практические занятия кафедры хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выбор способа лечения телеангиэктазии и варикозной болезни 1 класса зависит от возраста пациентки; вида, локализации и распространенности заболевания.

2. Применение одномоментной микросклеротерапии и лазерной коагуляции сосудов нижних конечностей является наиболее эффективным методом лечения у молодых пациенток с линейными телеангиэктазиями по сравнению с другими способами.

3. Применение последовательной микросклеротерапии и отсроченной лазерной коагуляции у пациенток после 40 лет с древовидными телеангиэктазией является наиболее эффективным.

4. Комбинированный одномоментный метод лечения телеангиэктазий уменьшает количество ранних и поздних осложнений, сокращает период реабилитации, а также улучшает результаты лечения через 3 и 6 месяцев.

5. Предложенный способ лечения позволяет добиться выздоровления у подавляющего большинства пациентов уже после трех процедур и сохранить этот эффект через 3 и 6 месяцев.

Апробация работы

Основные положения работы представлены и обсуждены на заседании регионарной научно-практической конференции «Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте» (г.Пермь, 1998), научно-практической конференции хирургов (г.Пермь, 2000), заседании хирургического общества (г.Пермь, 2006), научно-практическом семинаре «Флебология сегодня» в рамках выставки «Медицина и здоровье 2007» (г.Пермь, 2007), научно-практической конференции «Современные лазерные технологии в дерматологии и фотомедицине» (г.Москва 2007, 2008).

Работа обсуждена на совместном заседании кафедр хирургии ФПК и ППС, госпитальной и общей хирургии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» (2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, и из них две статьи в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК. Получен патент на способ микросклеротерапии и лазерной коагуляции (Патент на изобретение № 2317120 от 20.02.2008 г.).

Личное участие автора в обработке результатов, изложенных в диссертации

Автор лично осуществлял курацию всех больных до и после лечения, самостоятельно проводил обследование пациентов методом дуплексного сканирования вен и плетизмографии. Из 5000 обследованнных автором лично были отобраны пациенты для данного исследования, он же самостоятельно провел процедуры микросклеротерапии и лазерной коагуляции во всех группах сравнения, а также анкетирование, диспансерное наблюдение за всеми пациентами в течение 6 месяцев. Автор самостоятельно выполнил статистическую обработку полученных результатов исследования.

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 115 страницах машинописного теста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 30 отечественных и 125 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 7 рисунками.

выводы

1. Наиболее эффективным лечением является одномоментная микросклеротерапия и лазерная коагуляция у пациенток молодого возраста с линейными телеангиэктазиями, а последовательная микросклеротерапия и лазерная коагуляция у пациенток после 40 лет с древовидными телеангиэктазиями.

2. Проведение лазерной коагуляции и отсроченной микросклеротерапии, а также изолированной микросклеротерапии нецелесообразно использовать при лечении варикозной болезни 1-го класса.

3. Оптимальный режим лечения при одномоментной коагуляции желтым лазером «Яхрома-Мед» и микросклеротерапии включает от 1 до 3 сеансов в зависимости от объема и характера поражения.

4. Ранние осложнения лазерной коагуляции и микросклеротерапии встречаются в 4-12 % случаев и проходят самостоятельно без применения медикаментозной терапии.

5. Поздние осложнения в виде гипотрофии, гипер- и гипопигментации в результате лазерной коагуляции развиваются у 2-4% пациентов. Эффективным способом лечения гиперпигментаций после склеротерапии является лазерное воздействие.

6. Одномоментное проведение лазерной коагуляции в сочетании с микросклеротерапией позволило после трех сеансов лечения добиться выздоровления 92 % пациентов и у 8 % - значительно улучшить состояние.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении варикозной болезни 1-го класса и телеангиэктазий нижних конечностей рекомендуется одномоментная лазерная коагуляция и микросклеротерапии низкоконцентрированными растворами склеропре-паратов у пациенток молодого возраста с линейными телеангиэктазиями.

2. У пациенток старше 40 лет с древовидной формой телеангиэктазией целесообразна последовательная микросклеротерапия и лазерная коагуляция.

3. При выполнении процедуры обязательно охлаждение колеи для уменьшения болевых ощущений пациента и побочных эффектов лечения.

4. Процедуры лазерной коагуляции и микросклеротерапии следует выполнять не чаще чем один раз в семь дней.

5. Оптимальными параметрами лазерной коагуляции для лечения телеангиэктазий нижних конечностей на желтом лазере «Яхрома-Мед» являются следующие: мощность — 0,7 Вт, время экспозиции - 0,4 секунды.

6. Оптимальным препаратом для микросклеротерапии является 0,5%-ный этоксисклерол (на одно введение — не более 0,5 мл).

7. Для лечения гиперпигментаций наиболее эффективна лазерная коагуляция методом «сплошной» проходки мощностью лазерного воздействия - 1,0 Вт, длительностью импульса - 0,2 сек, с использованием зеленого фильтра.