Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Применение высокой грудной эпидуральной анальгезии у больных с острым коронарным синдромом

На правах рукописи

СПИРОЧКИН ДЕНИС ЮРЬЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЙ ГРУДНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2005

Работа выполнена в Государственном Учреждении Научно-исследовательском институте общей реаниматологии РАМН на базе Государственного Учреждения ГКБ № 15 им. О.М. Филатова Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Мороз Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Игорь Александрович доктор медицинских наук Корниенко Андрей Николаевич

Ведущее учреждение:

Главный военно-клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко

Защита диссертации состоится « 26 »_мая_2005 г. в « 14 »

часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2). Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Решетняк В. И.

Список использованных в автореферате сокращений

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВГЭА - высокая грудная эпидуральная анальгезия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

иОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления

НС - нестабильная стенокардия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОИТ - отделение интенсивной терапии

ОКС - острый коронарный синдром

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ Актуальность темы.

Самой тяжелой клинической разновидностью ИБС является острый коронарный синдром, который включает в себя все формы нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда. Стабилизировать состояние больного и купировать ангинозную боль зачастую удается с помощью консервативной терапии и транслюминальной баллонной ангиопластики, между тем, у 10 - 15% больных течение ОКС может стать неуправляемым даже на фоне максимально возможной антиишемической терапии (Горбачев В.В., 1997). Помимо болевого синдрома у этих больных зачастую развивается кардиогенный шок в результате постепенной гибели или гибернации рабочего миокарда.

Последним средством помощи подобным больным может стать экстренная операция аортокоронарного шунтирования, показаниями к которой являются сердечно-сосудистая недостаточность и резистентная к лечению стенокардия (Albes J. et al., 2002). Продолжение консервативной терапии при частых ангинозных приступах сопровождается летальностью более 50% в течение 6 месяцев (Schuster E. et al., 1981), и поэтому является недостаточно эффективной стратегией лечения.

Однако и операция АКШ у больных с ОКС сопровождается повышенным риском. Установлено, что при выполнение операции в остром периоде ОИМ, летальность составляет 15.4%, при НС без ОЙМ - 15.2%; в то время как у стабильных больных - всего 2.1% (Albes J. et al., 2002). Течение анестезии у таких больных сопровождается выраженной гемодинамической нестабильностью. По данным Albes et al. внутриаортальная баллонная контрпульсация потребовалась интраоперационно 50% больным с ОИМ, 27% пациентов с НС и только 3.2% больных, оперированных в плановом порядке. Кроме того, необходимость в длительной вено-венозной гемофильтрации возникла у 29% больных в группе ОИМ, у 15% больных группы НС и только у 3.4% больных со стабильными формами ИБС.

Таким образом, опасной является задержка операции и сама операция. Выход может быть найден в стабилизации состояния больных, чтобы уменьшить риск оперативного вмешательства. Между тем, в литературе, по этой проблеме существует очень мало рекомендаций. Например, предлагается использовать для подготовки к экстренному АКШ ВАБК, которая показана не только при сердечно-сосудистой недостаточности, но и при тяжелой стенокардии (Creswell L. et al., 1992; Hirose H. et al., 2000).

Также рекомендуется использовать у больных с резистентными к лечению ангинозными приступами и стабильной гемодинамикой высокую грудную эпидуральную анальгезию. Работы отечественных и зарубежных клиницистов показали, что ВГЭА морфином и бупивакаином оказывает не только отличный клинический эффект - исчезают ангинозные приступы, но и

обладает противоишемическим действием (Сачков В.И. с соавт., 1985; Blomberg S. et al., 1989; Olausson К. et al., 1997; Gramling-Babb P. et al., 1997). Высказано предположение о возможности подготовки нестабильных больных с помощью ВГЭА к операции АКШ (Overdye F. et al., 1997). Между тем, остается много вопросов, касающихся применения ВГЭА при ОКС, например влияние процедуры на гемодинамику, возможность использования новых препаратов (наропин) и др.

Таким образом, проведение ВГЭА у больных с ОКС требует дополнительного углубленного изучения, поскольку эта процедура может существенно улучшить исходы консервативного и оперативного лечения.

Цель исследования. Стабилизировать течение периоперационного периода и улучшить результаты аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом, резистентным к консервативной терапии, с помощью применения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином.

Задачи исследования.

1. Определить особенности и осложнения периоперационного периода аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом.

2. Изучить влияние высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином на клиническое течение острого коронарного синдрома и параметры центральной гемодинамики.

3. Исследовать особенности и осложнения периоперационного периода аортокоронарного шунтирования после применения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином.

4. Выработать показания и рекомендации по применению высокой грудной эпидуральной анальгезии для подготовки больных с острым коронарным синдромом к операции аортокоронарного шунтирования.

Научная новизна работы. Впервые изучена клиническая эффективность и влияние на параметры центральной гемодинамики высокой

грудной эпидуральной анальгезии наропином у больных с острым коронарным синдромом, резистентным к консервативной терапии. Доказано лечебное действие методики и ее положительное влияние на частоту сердечных сокращений, сердечный индекс и ударный индекс у данной группы больных. Изучены особенности проведения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином у больных с острым коронарным синдромом. Показано стабилизирующее влияние высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином на миокардиоциты. Изучены опасности и осложнения, возникающие у больных с острым коронарным синдромом при выполнении аортокоронарного шунтирования. Исследовано влияние высокой грудной эпидуральной анальгезии на течение интра- и послеоперационного периодов при выполнении аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом. Установлено, что периоперационный период аортокоронарного шунтирования после применения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином протекает более стабильно и сопровождается менее выраженными осложнениями, чем у больных, оперируемых без подготовки.

Практическая значимость. Определены показания к выполнению высокой грудной эпидуральной анальгезии у больных с острым коронарным синдромом, резистентным к консервативной терапии. Обоснованы оптимальное время начала и минимально необходимая длительность высокой грудной эпидуральной анальгезии, подготовительные процедуры и скорость введения наропина. Доказана безопасность и эффективность применения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином для подготовки больных с острым коронарным синдромом к операции аортокоронарного шунтирования. Определены специфические осложнения, возникающие в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом. Доказано положительное влияние высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином на выраженность данных осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Периоперационный период аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом, резистентным к консервативной терапии сопровождается повышенным уровнем летальности и значительным количеством осложнений.

2. Высокая грудная эпидуральная анальгезия наропином является наиболее эффективным и безопасным методом лечения острого коронарного синдрома, резистентного к другим видам интенсивной помощи, который способствует увеличению производительности сердца.

3. В результате добавления высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином к стандартной антиишемической терапии периоперационный период аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом протекает более стабильно и сопровождается менее выраженными осложнениями.

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации используются в практике работы отделения кардиоанестезиологии, искусственного кровообращения и реанимации № 4 ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, а также в учебном процессе ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на конференции «Реаниматология, ее роль в современной медицине» (Москва, 13 - 15 мая 2004 года); межрегиональной научно-практической конференции «Регионарная анестезия и лечение боли» (Тверь, 8 октября 2004 года); научно-практической конференции молодых ученых «Методы и технологии экспериментальной и клинической реаниматологии» (Москва, 18-19 ноября 2004 года).

Результаты работы были доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН 15 марта 2005 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит ссылки на 94 отечественных и зарубежных источников; состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 15 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинических наблюдений

В основу работы положено исследование клинической эффективности ВГЭА для подготовки больных с ОКС к операции АКШ, а также определение гемодинамических эффектов ВГЭА. Для этого изучено течение периоперационного периода у 50 больных с ОКС (возраст 4 4-79 лет), которым выполнялась операция АКШ в период с 2002 по 2004 г. в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова. Больные были поделены на две группы. В 1-ю (основная группа) вошли 25 больных (21 мужчина и 4 женщины), которым в течение не менее 24 часов перед операцией проводилась ВГЭА наропином. 2- ю (группу сравнения) составили 25 больных с ОКС (19 мужчин и 6 женщин), подготовка которых к операции производилась с помощью стандартной антиишемической терапии. Показанием к хирургической реваскуляризации миокарда у данных больных было не только тяжелое поражение коронарного русла, но и частые ангинозные приступы в покое. Именно возникновение приступов стенокардии покоя на фоне максимально возможной антиангинальной терапии и являлось критерием включения пациентов в данное исследование. Распределение больных по формам ОКС представлено в таблице 1.

Больная с аневризмой грудной аорты была включена в исследование потому, что болевой синдром у нее сопровождался ишемическими изменениями на ЭКГ.

Таблица 1.

Распределение больных по формам ОКС

Формы ОКС Распределение больных по группам

Основная группа (п = 25) Группа сравнения (п = 25)

Острая стадия ОИМ 3 больных (12%) 6 больных (24%)

Подострая стадия ОИМ 6 больных (24%) 8 больных (32%)

Нестабильная стенокардия 15 больных (60%) 11 больных (44%)

Аневризма грудной аорты 1 больной (4%) 0

Антиангинальная и гипотензивная терапия у больных обеих групп включала в себя нитраты пролонгированного действия, Р - адреноблокаторы, антагонисты Са каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, аспирин. Некоторым больным приходилось проводить инфузию нитроглицерина и назначать инъекции гепарина по причине тяжелой стенокардии. Несмотря на проводимую терапию, у больных основной группы возникало 3.3 ± 2.2 (2 - 12) ангинозных приступа в сутки, требовавших дополнительного обезболивания. У больных группы сравнения отмечалось 3.2 ± 2.0 (1 - 10) ангинозных приступа в сутки, требовавших дополнительного обезболивания. Распределение больных по методам обезболивания представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по методам обезболивания

Препарат Распределение больных по группам

Основная группа (п = 25) Группа сравнения (п = 25)

Опиоиды в/в 24 больных (96%) 22 больных (88%)

НПВС в/в 25 больных (100%) 24 больных (96%)

Обзидан в/в 7 больных (28%) 6 больных (24%)

Нитроглицерин в/в 15 больных (60%) 13 больных (52%)

Гепарин п/к 14 больных (56%) 16 больных (64%)

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства, в/в - внутривенно, п/к подкожно.

Единственным методом стабилизации состояния больных (помимо АКШ, связанного с большим риском) оставалась ВГЭА. Всем больным с ОКС, готовящимся к операции, было предложена процедура ВГЭА. Пациенты, давшие осознанное согласие на ВГЭА, и которым удалось произвести катетеризацию эпидурального пространства, составили основную группу, остальные - группу сравнения. Антиишемическая терапия у больных основной группы продолжалась вместе с ВГЭА наропином, по возможности, прекращалась только внутривенная инфузия нитроглицерина, и отменялись гепарин с аспирином.

Распределение больных по видам оперативных вмешательств и методам анестезии представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение больных по видам оперативных вмешательств, методам и особенностям анестезии

Виды оперативных вмешательств, методы анестезии, длительность анестезии, длительность ИК и ИМ Распределение больных по группам

Основная группа (п = 25) Группа сравнения (п = 25)

АКШ 10 больных (40%) 10 больных (40%)

МКШ и АКШ 14 больных (56%) 15 больных (60%)

Торакотомия 1 больной (4%) 0

Внутривенная анестезия 13 больных (52%) 15 больных (60%)

Ингаляционная анестезия 12 больных (48%) 10 больных (40%)

Длительность анестезии, часы (М ± с) 4.4 ±0.8 4.9 ±1.2

Длительность ИК, мин 74.6 + 23.7 89.8 ± 36.5

Длительность ИМ, мин 41.7 + 15.9 48.4 ±16.4

МКШ - маммарокоронарное шунтирование, ИК - искусственное кровообращение, ИМ -ишемия миокрада.

Методика проведения высокой грудной эпидуральной анальгезии

наропином

После получения осознанного согласия на манипуляцию больным проводили катетеризацию эпидурального пространства в промежутке ТпЗ -

Th4, или, при технических затруднениях - на 1 промежуток выше или ниже. Эпидуральное пространство достигали срединным доступом и идентифицировали по методике потери сопротивления. Катетер 18 G фирмы «Portex» (Великобритания) заводили краниально на 5 - 6 см и закрепляли пластырем после проведения аспирационной пробы. Также больным катетеризировали внутреннюю яремную вену по Сельдингеру катетерами фирм «BVBraun» (ФРГ) или «Arrow» (ФРГ) для контроля центрального венозного давления, проведения инфузионно-трансфузионной терапии и коррекции возможных осложнений. ВГЭА осуществляли либо в блоке интенсивной терапии, либо в отделении реанимации, куда переводили больных из кардиохирургического отделения за сутки до операции. Гепарин отменяли не менее чем за 5 часов до катетеризации эпидурального пространства, прекращали прием аспирина.

После проведения инфузионной терапии изотоническими кристаллоидными растворами в объеме 400 - 800 мл под контролем центрального венозного давления вводили тест-дозу - 40 мг 2% лидокаина. Через 10 мин эпидурально болюсно осуществляли инъекцию 20 мг 0.2 % наропина (ропивакаина гидрохлорид, «AstraZeneca», Швеция) и начинали длительную инфузию препарата со скоростью 20 - 60 мг/час в зависимости от артериального давления. ВГЭА продолжали 24 - 72 часа до операции, интраоперационно и далее после операции в течение 18-48 часов по показаниям и в зависимости от проходимости эпидурального катетера. Введение наропина производили с помощью насоса «Terumo ТЕ - 171» фирмы «Terufusion» (Япония). Наропин был выбран для ВГЭА при ОКС по причине минимального воздействия на сердечно-сосудистую систему.

Характеристика методов исследования

Мониторинг параметров центральной гемодинамики осуществляли неинвазивно с помощью анализатора параметров сердечного выброса и артериального давления осциллометрического «АПКО - 8 - РИЦ» (ООО

«Глобус», Россия). Данный прибор представляет собой диагностический программно-аппаратный комплекс, предназначенный для регистрации, отображения, анализа и хранения информации о состоянии сердечнососудистой системы на основе метода объемной компрессионной осциллометрии.

Определяли следующие параметры центральной гемодинамики: АД систолическое, АД диастолическое, АД среднее, СИ, УИ, иОПСС. Измерения проводили до введения тест-дозы (исходное), через 15 мин после начала инфузии наропина и далее через 30 мин, 60 мин, 2 часа, 4 часа и 24 часа инфузии.

Регистрацию ЧСС и сегмента ST в отведениях I, II, V5 осуществляли с помощью монитора «Agilent» фирмы «Hewlett-Packard» (США) на тех же самых этапах.

Кроме того, при проведении ВГЭА уровень блокады определяли, исходя из снижения дискриминационной чувствительности к холоду, и регистрировали степень моторного блока по Bromage. Также отслеживали способность к самостоятельному мочеиспусканию на фоне ВГЭА.

С помощью анализа медицинских карт больных определяли и сравнивали частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также сроки пребывания больных в клинике и отделении реанимации.

На следующий день после операции определяли уровни кардиоспецифических ферментов на аппаратах «EXPRESS 550» фирмы «США - CORNING» (США) и «ВМ - HITACHI - 902 - 2» фирмы «Hitachi» (Япония).

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программы EXCEL из пакета программ Microsoft Office 2000. Оценку числовых результатов производили с помощью Т - критерия Манны-Уитни, для таблиц сопряженности применяли точный критерий Фишера (односторонний). Повторные изменения показателей оценивали с помощью критерия Фридмана, при дальнейших попарных сравнениях использовали

критерий Ньюмена - Кейлса для рангов. Различия считали достоверными при р < 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические и гемодинамические эффекты ВГЭА наропином

Все больные, которым проводили ВГЭА, страдали тяжелой формой стенокардии покоя, на фоне максимальной антиишемической консервативной терапии у них возникало от 2 до 12 приступов в день, требовавших сублингвального приема таблеток нитроглицерина и назначения наркотических и ненаркотических анальгетиков. Так за три дня до проведения ВГЭА возникло 3.4 ± 2.2 ангинозных приступа, за два дня -3.1 ± 2.5, за один день - 4.3 ± 3.5, а на фоне применения ВГЭА - 0.8 ± 1.2 (рис. 1). Количество ангинозных приступов в покое под действием ВГЭА существенно ниже, чем в любой из трех дней (р<0.05).

® - достоверность в межгрупповых отличиях (р < 0.05).

Рис. 1. Количество ангинозных приступов на этапах исследования.

Полное исчезновение приступов достигнуто у 16 больных (64%). Для купирования ангинозных болей использовали болюсное эпидуральное введение 16 - 20 мг наропина, наркотических анальгетиков не потребовалось. Как правило, площадь блокады составляла от яремной вырезки грудины до 7

- 8 ребра. Больные чувствовали различия в температурной чувствительности через 30 - 40 мин после начала ВГЭА.

Под действием ВГЭА через 24 часа отмечено уменьшение ЧСС на 16.9% (р<0.05). Получены следующие значения ЧСС на этапах исследования. В исходном состоянии ЧСС составила 69.0 ± 14.9 ударов/мин, через 15 мин инфузии наропина - 69.0 ± 15.1, через 30 мин - 68.4 ± 15.4, через 60 мин -69.5 ± 16.8, через 2ч - 69.6 ± 17.4, через 4ч - 66.7 ± 14.9, через 24 ч - 59.1 ± 12.3 (рис. 2). Важно, что в первые 4 ч ВГЭА ЧСС существенно не изменяется (р>0.05).

® - достоверное различие по сравнению с исходным значением (р < 0.05), уд.- ударов. Рис. 2. Динамика ЧСС на этапах исследования.

Ударный индекс возрос к 24 ч лечения на 18.1% (р<0.05), причем изменение УИ произошло в промежутке между 4 ч и 24 ч ВГЭА. В исходном состоянии УИ составил - 41.4 ± 11.7 мл/м2, через 15 мин инфузии наропина -41.1 ± 9.3, через 30 мин - 43.3 ± 12.6, через 60 мин - 41.9 ± 11.4, через 2 ч -42.5 ± 13.9, через 4 4-44.1 ± 12.1, через 24 ч-48.9 ±7.6 (рис. 3).

во

50

Исходим 15мии 30 мин 60 мин 2 ч 4 ч 24 ч Этапы исследования

Этапы исследования

_____|

® - достоверное различие по сравнению с исходным значением (р < 0.05). Рисунок 3. Динамика УИ на этапах исследования.

СИ до начала ВГЭА имел значение - 2.71 ± 0.3 л/(мин м2), через 15 мин введения наропина - 2.74 ± 0.3, через 30 мин - 2.73 ± 0.3, через 60 мин -2.77 ± 0.3, через 2 ч - 2.71 ± 0.4, через 4 ч - 2.78 ± 0.3, через 24 ч - 2.91 ± 0.2 (рис. 4). Сердечный индекс через 24 ч ВГЭА увеличился на 7.5% (р<0.05), ранее 4 ч изменения СИ недостоверны.

01

| 2,50--

2,00 1---,-.-,-,-

исходное 15 мин 30 мни 60 мин 2 ч 4 ч 24 ч

Этапы исследования

® - достоверное различие по сравнению с исходным значением (р < 0.05). Рис. 4. Динамика СИ на этапах исследования.

АД систолическое, диастолическое, среднее и иОПСС на фоне ВГЭА наропином существенно не изменялись (р>0.05); значения данных показателей на этапах исследования приведены в таблице 4.

Таблица 4.

Динамика АД и иОПСС на этапах исследования, п = 25, М ±0

Показатель Значения показателей на этапах исследования

Исходное 15 мин 30 мин 60 мин 2ч 4ч 24 ч

АД систолическое, мм рт. ст. 125.1 ± 9.6 127.5 ± 10.0 133.1 ± 14.4 137.0 ± 17.3 133.0 ± 11.9 136.6 ± 17.8 135.0 ± 25.5

АД диастолическое, мм рт. ст. 55.2 ± 8.4 56.9 ± 10.2 58.1 ± 10.4 60.4 ± 11.2 58.7 + 10.2 59.5 + 7.0 56.3 ± 10.2

АД среднее, мм рт. ст. 85.0 ± 6.7 87.1 ± 5.4 88.4 ± 7.7 89.4 ± 8.3 88.1 ± 5.2 88.3 ± 4.9 88.9 ± 13.6

иОПСС (дин с)/(см5м2) 2546.4 ±424.1 2533.9 ± 353.7 2531.5 ±418.7 2611.8 ±464.8 2610.7 ±408.9 2560.2 ± 343.8 2547.8 ±359.2

Изменения сегмента 8Т в отведениях I, II и У5 на этапах исследования недостоверны (р>0.05), значения сегмента 8Т приведены в таблице 5.

Таблица 5.

Динамика сегмента 8Т на этапах исследования, п = 25, М ± О

Показатель Значения показателей на этапах исследования

Исходное 15 мин 30 мин 60 мин 2ч 4ч 24 ч

БТ-1.МВ -0.39 ± 0.8 -0.35 ± 0.8 -0.31 ± 0.8 -0.28 ± 0.7 -0.25 ± 0.6 -0.31 + 0.7 -0.49 + 0.7

8Т-Б.МВ -1.20 ± 1.5 -0.94 ± 1.2 -0.81 ± 1.1 -0.76± 0.9 -0.71 ± 0.8 -0.73 ± 0.8 -0.64 ± 0.8

8Т-У; ,МВ -1.16 4 1.1 -1.08 ± 1.2 -0.98 ± 0.9 -0.90 ± 0.7 -0.86 ± 0.7 -0.94 ± 0.7 -1.06 ± 0.9

Уровень моторного блока по Bгomage составил 0 на протяжении всего периода ВГЭА. Из осложнений ВГЭА стоит отметить задержку мочеиспускания у 1 больного (4%), потребовавшую катетеризации мочевого пузыря. Данный больной страдал аденомой предстательной железы и, возможно, затруднение мочеиспускания была следствием именно аденомы, а не самой ВГЭА. Остальные больные мочились самостоятельно.

Влияние ВГЭА наропином на течение периоперационного периода ЛКШ

у больных с ОКС

У 3 больных (12%) группы сравнения возникла сердечно-сосудистая недостаточность в предоперационном периоде, для коррекции которой 2 производили инфузию допмина, и 1 потребовались ВАБК и введение добутрекса. В основной группе сердечно-сосудистой недостаточности перед операцией не отмечено, различие между группами статистически недостоверно (р>0.05). Гипертензия (повышение ЛД более 140/90 мм рт. ст.) при поступлении в операционную наблюдалась у 6 больных (24%) основной группы и у 8 больных (32%) группы сравнения, что не отличается при статистической оценке (р>0.05). Ангинозный приступ в операционной на фоне премедикации промедолом возник у 4 больных (16%) группы сравнения и у 2 больных (8%) основной группы, данное различие статистически недостоверно (р>0.05).

Гипертепзия во время анестезии зафиксирована у 6 больных (24%) основной группы, в группе сравнения повышение АД отмечалось у 9 больных (36%), различие статистически недостоверно (р>0.05).

Сердечно-сосудистая недостаточность и гипотензия возникли интраоперационно у 18 больных (72%) основной группы и у 14 больных (56%) группы сравнения. Необходимо отметить, что у 4 больных группы сравнения сердечно-сосудистая недостаточность развилась после операции, так что всего подобное осложнение отмечено у 21 (84%) больного группы сравнения периоперационно. Различие по частоте возникновения сердечнососудистой недостаточности между двумя группами статистически недостоверно (р>0.05).

Для нормализации гемодинамики в группе сравнения потребовалось применить ВАБК у 8 больных (32%). У 1 больного процедура начата до операции, у 1 - после операции, у 6 - интраоперационно. Контрпульсация проводилась в течение 72.7 ± 32.5 часов (44 - 144 часа), умер 1 больной. Осложнений, связанных с ВАБК, не зарегистрировано. Больным основной

группы ВАБК не понадобилась, что достоверно отличается от группы сравнения (р<0.05).

8 - достоверное различие с группой сравнения (р < 0.05).

Рис. 5. Распределение использования ВАБК по группам.

Инотропная поддержка (допамин, добутамин, мезатон, адреналин, норадреналин в оптимально подобранных дозах и сочетаниях) производилась у 21 больного группы сравнения в течение 75.3 ± 65.6 ч (4 - 304.5 ч) и у 18 больных основной группы длительностью 30.5 ± 14.9 ч (6 - 48 ч), что достоверно ниже (р<0.05).

в - достоверное различие с группой сравнения (р < 0.05).

Рис. 6. Длительность инотропной поддержки в исследуемых группах.

Дозы используемых катехоламинов существенно не отличались в обеих группах (р>0.05). Таким образом, можно сделать вывод, что хотя острая сердечно-сосудистая недостаточность возникла в двух группах с

одинаковой частотой, но на фоне ВГЭА она выражена меньше и легче поддается коррекции.

Остановка кровообращения по типу фибрилляции желудочков зафиксирована в периоперационном периоде у 3 больных (12%) группы сравнения, из которых умер один. В основной группе подобного осложнения не наблюдалось, различие статистически недостоверно (р>0.05). Периоперационный инфаркт миокарда развился у 5 больных (20%) группы сравнения (впоследствии умерли 2), в основной группе ОИМ не был зарегистрирован, данное различие статистически достоверно (р<0.05). Это свидетельствует об улучшении коронарного кровообращения под действием ВГЭА и о большей интраоперациошгой протекции миокарда.

Гипокоагуляция (повышение активированного частичного тромбопластинового времени выше 45 с и времени свертывания крови более 4 мин) и высокая скорость поступления отделяемого по дренажам (более 150 мл/час) отмечена у 7 больных (28%) группы сравнения. Для нормализации системы гемостаза применяли свежезамороженную плазму, этамзилат. Рестернотомию не производили. На фоне ВГЭА нарушений гемостаза не отмечено, различие с группой сравнения статистически достоверно (р<0.05). Объяснить такой благоприятный эффект можно отменой гепарина и аспирина перед началом ВГЭА.

Острая почечная недостаточность в периоперационном периоде возникла у 6 больных группы сравнения (24%), 4 из них (16%) потребовалось проведение постоянной вено-венозной гемодиафильтрации. Умерли 2 больных, которым проводилась гемодиафильтрация. В основной группе почечная недостаточность зафиксирована у 3 больных (12%), различие с группой сравнения статистически недостоверно (р>0.05). Лечение проводили введением диуретических препаратов и коррекцией инфузионной терапии, гемодиафильтрацию проводить не понадобилось.

Энцефалопатия различной степени выраженности отмечалась у 11 больных (44%) группы сравнения и у 6 больных (24%) основной группы,

различие статистически недостоверно (р>0.05). Легочные осложнения после операции возникли у 8 больных (32%) группы сравнения и 5 больных (20%) основной группы, различие статистически недостоверно (р>0.05).

Общее время послеоперационной ИВЛ в группе сравнения составило 49.5 ± 101.5 ч (10 - 450 ч), время нахождения в ОИТ после операции - 105 ± 135.7 ч (20 - 596 ч). В основной группе ИВЛ после операции продолжалась 27.5 ± 25.2 ч (9.5 - 81 ч), больные находились в ОИТ 66.4 ± 42.5 ч (22.5 - 144 ч), различия с группой сравнения статистически достоверны (р<0.05).

в- достоверное различие с группой сравнения (р < 0.05), t в ОИТ - длительность послеоперационного пребывания в ОИТ, t ИВЛ - длительность послеоперационной ИВЛ.

Рис. 7. Длительность послеоперационной ИВЛ и пребывания в ОИТ в исследуемых группах.

Мерцательная аритмия в послеоперационном периоде зафиксирована у 6 больных (24%) группы сравнения, лечение производили инфузией кордарона и глюкозо-калиевой смеси с последующим подбором пероральной антиаритмической терапии. В основной группе подобное осложнение возникло у 7 больных (28%), различие статистически недостоверно (р>0.05). Двум больным помимо антиаритмических препаратов для восстановления ритма пришлось применить синхронизированную кардиоверсию.

На следующий день после операции определяли значения уровней кардиоспецифических ферментов, результаты представлены в таблице 6. Уровни всех ферментов в основной группе достоверно ниже (р<0.05), чем в

группе сравнения, что можно объяснить меньшим периоперационным повреждением миокарда на фоне ВГЭА.

Таблица 6.

Значения уровней кардиоспецифических ферментов по группам, п - 50, _М± с_

Фермент Значения уровней ферментов по группам

Основная группа (п = 25) Группа сравнения (п = 25)

Креатинфосфокиназа, Ед/л 953.0± 695.1* 1117.1 ±799.7

Креатинфосфокиназа шЪ, Ед/л 53.4±27.9* 78.7 ±82.9

Лактатдегидрогеназа, Ед/л 757.5± 313.8* 1074.6 ±291. 7

Аспартатаминотрансфераза, Ед/л 85.8± 45.3 * 142.8 ± 104.9

Аланинаминотрансфераза, Ед/л 46.8 ±16.8* 97.0 ±124.7

* - достоверное различие с группой сравнения (р<0.05)

Больные группы сравнения провели в стационаре 44.8 ± 24.1 койко-дней (18-119), послеоперационный период составил 25.6 ± 16.7 койко-дней (2 - 69). Из 25 больных группы сравнения умерли в послеоперационном периоде 6 человек (24%). Причины смерти следующие: у 1 больного -массивная тромбоэмболия легочной артерии, у 1 больного -периоперационный нижний ОИМ, остановка кровообращения, у 4 больных -полиорганная недостаточность в результате различных причин.

Больные основной группы провели в стационаре 52.9 ± 19.1 койко-дней (27 - 75), послеоперационный период составил 19.3 ± 9.5 койко-дней (10-38), различия с группой сравнения статистически достоверны (р<0.05). Умер 1 больной от аспирационной пневмонии, которая развилась после перевода в кардиохирургическое отделение. Различие в уровне летальности статистически недостоверно (р>0.05). Стоит отметить, что большее время нахождения в клинике больных основной группы обусловлено предоперационным периодом, тогда как после операции они оставались в стационаре меньшее время. Это можно объяснить более стабильным состоянием и отсутствием выраженной недостаточности кровообращения после применения ВГЭА.

В завершении исследования проводили оценку качества анестезиологической и реаниматологической помощи у больных с ОКС. Согласно рекомендациям ВОЗ, при обеспечении программ качества медицинской помощи необходимо учитывать четыре компонента: квалификацию врача, оптимальность использования ресурсов, риск для больного, удовлетворенность больного от взаимодействия с медицинской подсистемой. В соответствии с принятым в настоящее время нормативным актом органа государственного управления - приказом Федерального фонда ОМС № 73 от 2000 г медицинская помощь надлежащего качества -медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия: затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса; приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения; вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.

Исходя из этих определений, с помощью метода экспертных оценок и пятибалльной шкалы можно оценивать качество анестезиологической и реаниматологической помощи при выполнении операции АКШ у больных с ОКС. Качество оценивается по пяти критериям, по каждому из которых выставляется оценка 5 (отлично), или 4 (хорошо), или 3 (плохо). Затем вычисляется средний балл путем суммирования оценок и деления суммы на 5 (число критериев). Полученный результат используется для сравнения различных методов или техник лечения. Чем больше средний балл, тем выше качество соответствующей техники. Наивысшему качеству соответствует значение 5 баллов. В случае смерти больного на этапе анестезии или в отделении реанимации (если он не переводился в кардиохирургическое отделение) пятому критерию присваивается значение 0. При этом интегральный показатель качества существенно снижается. Критерии оценки качества приведены в таблице 7.

Таблица 7.

Критерии оценки качества анестезиологической и реаниматологической помощи у больных с ОКС

1. Качество предоперационной подготовки Балл

Количество ангинозных приступов в покое - не более 1 в день;

при поступлении в операционную стабильная гемодинамика, в 5

том числе при использовании катехоламинов и ВАБК

Количество ангинозных приступов в покое превышает 1 в день 4

При поступлении в операционную отмечается гипертензия, 3

гипотензия или ангинозный приступ.

2. Качество анестезии

Стабильная гемодинамика, в том числе на фоне использования 5

препаратов и ВАБК

Экстренная установка ВАБК при анестезии, пациент поступил в 4

ОИТ с гипертензией или гипотензией

Остановка кровообращения при анестезии, экстренное начало 3

гемодиафильтрации при анестезии

3. Качество интенсивной помощи

ИВЛ менее 48 ч; у больного стабильная гемодинамика, в том 5

числе на фоне препаратов и ранее установленной ВАБК

ИВЛ 48 - 96 ч, введение катехоламинов более 48 ч;

возникновение почечной недостаточности, корригируемой 4

лазиксом

ИВЛ более 96 ч, установка ВАБК или начало гемодиафильтрации 3

в ОИТ, остановка кровообращения в ОИТ

4. Качество послеоперационного периода в хирургическом

отделении

Неосложненное течение послеоперационного периода, возможно

возникновение мерцания предсердий без выраженных нарушений 5

гемодинамики

Энцефалопатия в послеоперационном периоде, пневмония или 4

бронхит после ИВЛ

Повторная госпитализация в ОИТ, остановка кровообращения в 3

хирургическом отделении

5. Исход лечения

Больной выписан из клиники 5

Смерть больного в кардиохирургическом отделении 3

Смерть больного на этапе анестезии или в ОИТ 0

Средний балл качества анестезиологической и реаниматологической помощи для основной группы составил 4.45, для группы сравнения - 4.27.

Можно сделать вывод, что ВГЭА наропином способствует более высокому уровню качества анестезиологической и реаниматологической помощи.

Вместе с тем, вышеуказанные критерии оценки качества анестезиологической и реаниматологической помощи разработаны на основании анализа относительно малого числа клинических случаев, что не позволяет рекомендовать их к широкому использованию.

ВЫВОДЫ

1. Периоперационный период аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом в 84% случаев осложняется сердечнососудистой недостаточностью, которая у 12% больных возникает еще до операции. Для коррекции сердечно-сосудистой недостаточности 32% больных нуждаются во внутриаортальной баллонной контрпульсации, а 16% больных - в постоянной вено-венозной гемодиафильтрации.

2. В результате 24 ч высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином в дозе 20 - 60 мг/час у больных с острым коронарным синдромом существенно уменьшается число ангинозных приступов в покое, снижается частота сердечных сокращений на 16.9%, увеличиваются ударный индекс на 18.1% и сердечный индекс на 7.5% (р<0.05).

3. Высокая грудная эпидуральная анальгезия наропином не вызывает снижения артериального давления и индекса общего периферического сосудистого сопротивления, а также не влияет на величину сегмента 8Т в отведениях I, II, У5.

4. В результате использования высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином у больных с острым коронарным синдромом в течении 24 ч перед операцией аортокоронарного шунтирования уменьшается выраженность периоперационной сердечно-сосудистой недостаточности, удастся избежать применения внутриаортальной баллонной контрпульсации, снижается время инотропной поддержки, не возникает периоперационный острый инфаркт миокарда; уменьшаются длительность послеоперационной искусственной

вентиляции легких, время пребывания больного в отделении интенсивной терапии и продолжительность послеоперационного периода, а также отмечаются более низкие значения уровней кардиоспецифических ферментов (р<0.05).

5. Высокая грудная эпидуральная анальгезия наропином является безопасной и эффективной методикой лечения рефрактерных к консервативной терапии нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда, позволяющей стабилизировать течение периоперационного периода аортокоронарного шунтирования и улучшить результаты хирургической реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая грудная эпидуральная анальгезия показана для подготовки к операции аортокоронарного шунтирования больным с острым коронарным синдромом со стабильной гемодинамикой, у которых возникают ангинозные приступы в покое на фоне максимально возможной консервативной антиишемической терапии.

2. Катетеризацию эпидурального пространства необходимо выполнять после истечения не менее 5 часов с момента последней инъекции гепарина, аспирин также лучше отменить.

3. Катетеризацию эпидурального пространства целесообразно проводить в промежутках между позвонками ТЫ - ^6, перед началом инфузии анестетика необходимо произвести введение 400 - 800 мл изотонических кристаллоидных растворов под контролем центрального венозного давления.

4. Высокую грудную эпидуральную анальгезию наропином следует начинать с болюсного введения 16 - 20 мг препарата, одновременно подключая постоянную инфузию наропина со скоростью 20 мг/час, которую впоследствии под контролем артериального давления можно увеличить до 40 - 60 мг/час.

5. Параллельно с высокой грудной эпидуральной анальгезией по показаниям можно продолжить антиишемическую терапию и проводить гипотензивную терапию, так как данная методика не вызывает снижения артериального давления.

6. Лучших результатов позволяет добиться высокая грудная эпидуральная анальгезия наропином в течение 2-3 дней до операции аортокоронарного шунтирования. Менее 4 ч проводить высокую грудную эпидуральную анальгезию не имеет смысла, так как достоверные изменения ударного индекса, сердечного индекса и частоты сердечных сокращений отмечаются только в промежутке от 4 ч до 24 ч.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Никифоров, Ю.В. Обезболивание при остром коронарном синдроме / Никифоров, Ю.В. Спирочкин, Д.Ю. // Росс, кардиол. журн. - 2004. - № 2. - С. 80 - 86

2. Спирочкин, Д.Ю. Применение высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином для лечения нестабильной стенокардии / Спирочкин, Д.Ю., Никифоров, Ю.В., Матюнин, А.В. и др. // Человек и лекарство: Тез. докл. 11 Росс. нац. конгр. - М, 2004.-С. 625-626

3. Никифоров, Ю.В. Влияние высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином на центральную гемодинамику и число ангинозных приступов в покое у больных с нестабильной стенокардией / Никифоров, Ю.В., Спирочкин, Д.Ю., Матюнин, А.В. и др. // Реаниматология, ее роль в современной медицине: Материалы конф. / Под ред. В.В. Мороза. - М., 2004. - С. 164 - 165

4. Никифоров, Ю.В. Клинические и гемодинамические эффекты высокой грудной эпидуральной анальгезии при остром коронарном синдроме / Никифоров, Ю.В., Спирочкин, Д.Ю. // Регионарная анестезия и лечение боли: Тематический сб. / Под ред. A.M. Овечкина, СИ. Ситкина. - Тверь: ООО Издательство Триада, 2004. - С. 214 -217

5. Мороз, В.В. Высокая грудная эпидуральная анальгезия в комплексном интенсивном лечении острого коронарного синдрома / Мороз, В.В., Никифоров, Ю.В., Спирочкин, Д.Ю. // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - № 6. - С. 53 - 58

Подписано в печать 18.04.2005. Заказ № 293 Отпечатано РМАПО 123995 г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1 тел.: 254-45-85

Актуальность.

В настоящее время различные формы ишемической болезни сердца (ИБС) являются самой частой причиной смерти взрослого населения в мире. Тяжелой клинической разновидностью ИБС является острый коронарный синдром (ОКС), который включает в себя все формы нестабильной стенокардии (НС) и инфаркта миокарда (ОИМ). Данные нозологические единицы объединяются в один синдром по причине общности патогенеза - тромбоза или спазма коронарной артерии [21, 39].

Основная лечебная стратегия при ОКС заключается в восстановлении нарушенного коронарного кровотока с помощью тромболитической терапии или транслюминальной баллонной ангиопластики. Стабилизировать состояние больного и купировать болевой синдром зачастую удается с помощью назначения обезболивающих препаратов, антиангинальных средств, антикоагулянтов и дезагрегантов. Между тем, у 10 - 15% больных течение ОКС может стать неуправляемым даже на фоне максимально возможной антиишемической терапии [17]. Помимо болевого синдрома у данных пациентов зачастую развивается кардиогенный шок в результате постепенной гибели или гибернации рабочего миокарда. В начале 20 века врачи говорили про таких больных: «У них видно начало ангинозного приступа, но не видно его конца».

Последним средством помощи подобным больным может стать экстренная операция аортокоронарного шунтирования (АКШ), показаниями к которой являются гипотензия и резистентная к лечению стенокардия [27]. Продолжение консервативной терапии при частых ангинозных приступах сопровождается летальностью более 50% в течение

6 месяцев [86], и поэтому является недостаточно эффективной стратегией лечения.

Однако и операции АКШ у больных с ОКС сопровождаются повышенным риском. Albes et al. [27] в результате анализа медицинских карт 518 пациентов (с ОКС и стабильной стенокардией) установили, что при операции в остром периоде ОИМ летальность составляет 15.4%, при НС без ОИМ - 15.2%, в то время как у стабильных больных - всего 2.1%. Течение анестезии у таких пациентов сопровождается выраженной гемодинамической нестабильностью. По данным Albes et al. [27] внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) потребовалась интраоперационно 50% больным с ОИМ, 27% пациентов с НС и только 3.2% больных, оперированных в плановом порядке. Кроме того, необходимость в длительной вено-венозной гемофильтрации возникла у 29% пациентов в группе ОИМ, у 15% больных группы НС и только у 3.4% больных со стабильными формами ИБС.

Особенно опасно проводить оперативное вмешательство в первые сутки ОИМ. Lee et al. [66] провели анализ 44365 медицинских карт больных с различными сроками ОИМ, подвергшихся АКШ. Было установлено, что проведение операции в течении 24 ч с момента возникновения трансмурального ОИМ и 6 ч от начала нетрансмурального ОИМ является независимым фактором риска, вносящим свой вклад в высокую послеоперационную летальность.

Таким образом, перед хирургами и анестезиологами-реаниматологами встает сложная проблема. Опасной является задержка операции и сама операция. Выход может быть найден в стабилизации состояния больных, чтобы уменьшить риск оперативного вмешательства. Между тем, в литературе, по этой проблеме существует очень мало рекомендаций. Некоторые клиницисты рекомендуют в качестве средства подготовки к экстренной операции АКШ ВАБК [41, 56], которая показана не только при гипотензии, но и при тяжелой стенокардии.

Другие предлагают использовать у пациентов с резистентными к лечению ангинозными приступами и стабильной гемодинамикой высокую грудную эпидуральную анальгезию (ВГЭА). Работы В.И. Сачкова с соавт. [20], Blomberg et al. [30], Olausson et al. [79], Gramling-Babb et al. [50] показали, что ВГЭА морфином и бупивакаином оказывает не только отличный клинический- эффект - исчезают ангинозные приступы, но и обладает противоишемическим действием. Overdye et al. [81] делают предположение о возможности подготовки нестабильных больных с помощью ВГЭА к операции АКШ.

Однако, остается недостаточно выясненным вопрос о влиянии ВГЭА на деятельность сердца. Ряд авторов прямо указывает, что ВГЭА на уровне Th! - Т hiv снижает сердечный, выброс и артериальное давление в силу блокады симпатических- нервов, иннервирующих- сердце и- мозговой слой надпочечников [15, 61, 68, 73, 80, 84, 88]. Кроме того, сенсорная блокада прерывает поступление ноцицептивных импульсов в сосудодвигательный центр ствола мозга. Для коррекции гипотензии, возникающей- при ВГЭА, предлагается вводить инотропные препараты* [15, 61, 68, 73, 80, 84, 88].

Вопросы подготовки пациентов с ОКС к операции; АКИГ с помощью ВГЭА освещаются в небольшом количестве печатных изданий: С другой стороны ВГЭА бупивакаином успешно применяется в качестве анестезиологического пособия при операции АКШ у пациентов со стабильной стенокардией. Работы А.Н. Корниенко [10], Liem et al. [67], Kirno et al. [63] показывают, что при дополнительном использовании грудной' эпидуральной анестезии наблюдается улучшение интраоперационных показателей гемодинамики, меньшая реакция вегетативной нервной и эндокринной систем на хирургическую агрессию и более стабильное течение послеоперационного периода, чем у больных, оперируемых в условиях общей анестезии.

Таким образом, проведение ВГЭА у больных с ОКС требует дополнительного углубленного изучения, поскольку эта процедура может существенно улучшить исходы консервативного и оперативного лечения.

Цель исследования. Стабилизировать течение периоперационного периода и улучшить результаты аортокоронарного шунтирования у больных острым коронарным синдромом, резистентным к консервативной терапии, с помощью применения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином.

Задачи исследования.

1. Определить особенности и осложнения периоперационного периода аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом.

2. Изучить влияние высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином на клиническое течение острого коронарного синдрома и параметры центральной гемодинамики.

3. Исследовать особенности и осложнения периоперационного периода аортокоронарного шунтирования после применения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином.

4. Выработать показания и рекомендации по применению высокой грудной эпидуральной анальгезии для подготовки больных с острым коронарным синдромом к операции аортокоронарного шунтирования.

Научная новизна работы. Впервые изучена клиническая эффективность и влияние на параметры центральной гемодинамики высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином у больных с острым коронарным синдромом, резистентным к консервативной терапии. Доказано лечебное действие методики и ее положительное влияние на частоту сердечных сокращений, сердечный индекс и ударный индекс у данной группы больных. Изучены особенности проведения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином у больных с острым коронарным синдромом. Показано стабилизирующее влияние высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином на миокардиоциты. Изучены опасности и осложнения, возникающие у больных с острым коронарным синдромом при выполнении аортокоронарного шунтирования. Исследовано влияние грудной эпидуральной анальгезии на течение интра-и послеоперационного периодов при выполнении аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом. Установлено, что периоперационный период аортокоронарного* шунтирования после применения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином протекает более стабильно и сопровождается менее выраженными осложнениями, чем у больных, оперируемых без подготовки.

Практическая значимость. Определены показания к выполнению высокой грудной* эпидуральной анальгезии у больных с острым коронарным синдромом, резистентным к консервативной терапии. Обоснованы оптимальное время начала и минимально необходимая длительность высокой грудной эпидуральной анальгезии, подготовительные процедуры и скорость введения наропина. Доказана безопасность и эффективность применения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином для подготовки больных с острым коронарным синдромом к операции аортокоронарного шунтирования. Определены специфические осложнения, возникающие в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом. Доказано положительное влияние высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином на выраженность данных осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Периоперационный период аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом, резистентным к консервативной терапии, сопровождается повышенным уровнем летальности и значительным количеством осложнений.

2. Высокая грудная эпидуральная анальгезия наропином является эффективным и безопасным методом лечения острого коронарного синдрома, резистентного к другим видам интенсивной помощи, который способствует увеличению производительности сердца.

3. В результате добавления высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином к стандартной антиишемической терапии периоперационный период аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом протекает более стабильно и- сопровождается менее выраженными осложнениями.

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации используются в практике работы отделения кардиоанестезиологии, искусственного кровообращения и реанимации № 4 ГКБ № 15 им. О.М.

Филатова, а также в учебном процессе ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на конференции «Реаниматология, ее роль в современной медицине» (Москва, 13 - 15 мая 2004 года); межрегиональной научно-практической конференции «Регионарная анестезия и лечение боли» (Тверь, 8 октября 2004 года); научно-практической конференции молодых ученых «Методы и технологии экспериментальной и клинической реаниматологии» (Москва, 18-19 ноября 2004 года).

Результаты работы были доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН 15 марта 2005 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит ссылки на 94 отечественных и зарубежных источников; состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 15 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Периоперационный период аортокоронарного шунтирования у больных острым коронарным синдромом в 84% случаев осложняется сердечно-сосудистой недостаточностью, которая у 12% больных возникает еще до операции. Для коррекции сердечно-сосудистой недостаточности 32% больных нуждаются во внутриаортальной баллонной контрпульсации, а 16% больных - в постоянной вено-венозной гемодиафильтрации.

2. В результате 24 ч высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином в дозе 20 - 60 мг/час у больных с острым коронарным синдромом существенно уменьшается число ангинозных приступов в покое, снижается частота сердечных сокращений на 16.9%, увеличиваются ударный индекс на 18.1% и сердечный индекс на 7.5% (р<0.05).

3. Высокая грудная эпидуральная анальгезия наропином не вызывает снижения артериального давления и индекса общего периферического сосудистого сопротивления, а также не влияет на величину сегмента ST в отведениях I, II, V5.

4. В результате использования высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином у больных с острым коронарным синдромом в течение 24 ч перед операцией аортокоронарного шунтирования уменьшается выраженность периоперационной сердечно-сосудистой недостаточности, удается избежать применения внутриаортальной баллонной контрпульсации, снижается время инотропной поддержки, не возникает периоперационный острый инфаркт миокарда; уменьшаются длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких, время пребывания больного в отделении интенсивной терапии и продолжительность послеоперационного периода, а также отмечаются более низкие значения уровней кардиоспецифических ферментов (р<0.05).

5. Высокая грудная эпидуральная анальгезия наропином является безопасной и эффективной методикой лечения рефрактерных к консервативной терапии нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда, позволяющей стабилизировать течение периоперационного периода аортокоронарного шунтирования и улучшить результаты хирургической реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая грудная эпидуральная анальгезия показана для подготовки к операции аортокоронарного шунтирования больным с острым коронарным синдромом со стабильной гемодинамикой, у которых возникают ангинозные приступы в покое на фоне максимально возможной консервативной антиишемической терапии.

2. Катетеризацию эпидурального пространства необходимо выполнять после истечения не менее 5 часов с момента последней инъекции гепарина, аспирин также лучше отменить.

3. Катетеризацию эпидурального пространства целесообразно проводить в промежутках между позвонками Thl - Th6, перед началом инфузии анестетика необходимо произвести введение 400 - 800 мл изотонических кристаллоидных растворов под контролем центрального венозного давления.

4. Высокую грудную эпидуральную анальгезию наропином следует начинать с болюсного введения 16 - 20 мг препарата, одновременно подключая постоянную инфузию наропина со скоростью 20 мг/час, которую впоследствии под контролем артериального давления можно увеличить до 40 - 60 мг/час.

5. Параллельно с высокой грудной эпидуральной анальгезией по показаниям можно продолжить антиишемическую терапию и проводить гипотензивную терапию, так как данная методика не вызывает снижения артериального давления.

6. Лучших результатов позволяет добиться высокая грудная эпидуральная анальгезия наропином в течение 2-3 дней до операции аортокоронарного шунтирования. Менее 4 ч проводить высокую грудную эпидуральную анальгезию не имеет смысла, так как достоверные изменения ударного индекса, сердечного индекса и частоты сердечных сокращений отмечаются только в промежутке от 4 ч до 24 ч.