Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Эффективность эпидуральной анестезии при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце

485877

ЕРЕМЕЕВ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ АОРТОКОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 3 НОЯ 2011

Санкт-Петербург 2011

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск)» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Киров Михаил Юрьевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Виктор Анатольевич Корячкин Доктор медицинских наук, профессор Константин Михайлович Лебединский

Ведущая организация:

Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская Академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится " 21." ноября 2011 г. в "10" часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат диссертации разослан «/£>> ¿УДд 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 доктор медицинских наук, профессор В.Г.Мазур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

На протяжении многих лет одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины остаются болезни системы кровообращения. Только за первое десятилетие XXI века их распространенность среди взрослого населения России увеличилась на 54,2%. В 2009 году в структуре всех причин смертности населения России заболевания системы кровообращения составили более 56% (JI.A. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 2010). Особое место среди этих заболеваний занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). На протяжении последних лет доля ИБС во всем классе болезней системы кровообращения составляет 24—25%, при этом увеличивается частота впервые выявленных случаев ИБС, растет заболеваемость острым инфарктом миокарда (JI.A. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 2010).

Эти обстоятельства обусловливают дальнейшее развитие хирургических методов лечения ИБС. В настоящее время операцией выбора в лечении тяжелых, прогрессирующих форм ИБС, резистентных к медикаментозной терапии, особенно при многососудистом поражении коронарного русла, является аортокоронарное шунтирование (АКШ), которое в последние годы стало наиболее часто выполняемым кардиохирургическим вмешательством (Л.А.Бокерия и др., 2007; Р.С. Акчурин, 2008; P.G. Chassot et al., 2004; M.Gwozdziewich et al., 2008; T. Isomura et al., 2009).

На сегодняшний день одним из направлений дальнейшего развития коронарной хирургии является АКШ без искусственного кровообращения (JI.A. Бокерия и др., 2006; Ю.А. Шнейдер и др., 2007; P.G. Chassot et al., 2004; J.D. Puskas et al., 2007). Сейчас в мировой практике операции на работающем сердце составляют до 25-30%; в России их доля к 2009 году возросла до 15% (JI.A. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 2010). В «Первой городской клинической больнице им. Е.Е. Волосевич» г. Архангельска к 2011 г. удельный вес данных операций достиг 96%.

Несмотря на преимущества АКШ без искусственного кровообращения (ИК) имеет и некоторые негативные процессы и последствия операций. Так, в ходе реваскуляризации миокарда без ИК хирургические манипуляции в области сердца, особенно при сдавлении и растяжении выносящего отдела правого желудочка, могут сопровождаться резким снижением сердечного выброса, нарушениями ритма сердца, венозной гипертензией. Кроме того, временное пережатие коронарных сосудов с целью их последующего шунтирования, может привести к развитию ишемии миокарда (N.L. Dumbor, 2003; P.G. Chassot et al., 2004). Послеоперационный период также может осложняться развитием выраженного болевого синдрома, что усугубляет вентиляционные нарушения и препятствует восстановлению кашля и санации дыхательных путей. Более того, при АКШ на работающем сердце помимо расстройств гемодинамики в виде гипо- или гипертензии, есть опасность нарушений гемостаза (М.Л. Машшфорд и др., 2004; А.А.Еременко и др., 2007).

На основании вышеизложенного можно утверждать, что АКШ без ИК выдвигает особые требования к анестезии и ведению послеоперационного периода (А.А. Смёткин и др., 2009).

Первоочередной задачей анестезиологического обеспечения реваскуля-ризации миокарда на работающем сердце является профилактика ишемии миокарда. На протяжении последних лет активно обсуждается вопрос о возможности применения в кардиохирургии эпидуральной анестезии (ЭА), которая может способствовать решению ряда вышеперечисленных проблем. В первую очередь это связано с появлением новых, малотоксичных местных анестетиков, в частности, ропивакаина, а также с совершенствованием технических возможностей пункции и катетеризации эпидурального пространства. При этом заслуженное признание получила комбинированная методика, сочетающая общую анестезию и верхнюю грудную ЭА, которая позволяет более эффективно избегать эпизодов ишемии миокарда, блокировать развитие стрессовой реакции организма на операционную травму и обеспечивает качественное послеоперационное обезболивание (Р.КеэБкг а1., 2002; V. Ые-зкоу!с е1 а1., 2003). Однако, ЭА при операциях на открытом сердце может сопровождаться рядом опасностей и осложнений, включая развитие угнетения дыхания при введении наркотических анальгетиков и симпатического блока; на фоне гепаринизации больного повышается риск эпидуральной гематомы (Т. Ног1окег, 2000; М.А.СЬапеу, 2002; Б.СазаНпо & а!., 2006). Все это требует своевременной диагностики данных проблем, в том числе с использованием комплексного мониторинга гемодинамики.

Тем не менее, до настоящего времени не существует единого взгляда на методику проведения ЭА и анальгезии при кардиохирургических вмешательствах, не разработаны четкие показания и противопоказания для ее применения при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Не изучено использование эпидуральной аутоанальгезии после АКШ без ИК. Остается неясным, в сочетании с какими методиками общей анестезии наиболее оптимально при данных вмешательствах использовать ЭА.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС при выполнении реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК путем применения ЭА и анальгезии ропивакаином в сочетании с фентанилом.

Задачи исследования

1. Оценить влияние эпидуральной анестезии на основные параметры гемодинамики и клинические характеристики при АКШ на работающем сердце.

2. Определить эффективность эпидуральной анальгезии после реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения.

3. Изучить различные режимы анальгезии после коронарного шунтирования на работающем сердце.

4. Сравнить применение севофлурана и пропофола в качестве методик общей анестезии при проведении эпидуральной блокады у больных с АКШ на работающем сердце.

Научная новизна

Впервые в отечественной медицине для профилактики гемодинамичес-ких нарушений в ходе эпидуральной анестезии при реваскуляризации миокарда на работающем сердце предложен оригинальный алгоритм целенаправленной коррекции гемодинамики, основанный на волюмет-рическом мониторинге. Продемонстрирована клиническая эффективность данного алгоритма.

Впервые показано, что эпидуральная анестезия не только уменьшает выраженность артериальной гипертензии при коронарном шунтировании без искусственного кровообращения, но и позволяет предотвратить повышение внесосудистой жидкости в легких в ходе операции, а также улучшает сократительную способность миокарда.

В ходе работы выявлено, что применение ропивакаина у больных после реваскуляризации миокарда на работающем сердце без использования ИК улучшает качество обезболивания и оксигенирующую функцию легких, а также снижает концентрацию лактата в плазме крови. При этом впервые доказана эффективность и безопасность ропивакаина для эпидурального введения в режиме аутоанальгезии в сравнении с традиционными методиками обезболивания.

При оценке эффективности ингаляционной и внутривенной анестезии на фоне эпидуральной блокады показано, что применение севофлурана по сравнению с пропофолом увеличивает ударный объем сердца и перфузию тканей, а также снижает болевой синдром после АКШ.

Практическая значимость работы

В клиническую практику отделения кардиохирургической реанимации «Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич» г. Архангельска внедрена эпидуральная анестезия ропивакаином и фентанилом. ЭА и анальгезия при АКШ без ИК обеспечивают достаточную стабильность гемодинамики и оптимальное послеоперационное обезболивание. Для дифференцированного контроля нарушений гемодинамики при данных операциях целесообразно проведение инвазивного мониторинга гемодинамики с использованием транспульмональной термодилюции.

Разработаны оптимальные схемы эпидуральной анестезии и послеоперационного обезболивания, включая методику аутоанальгезии. Применение эпидуральной аутоанальгезии после операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце в сочетании с постоянной эпидуральной инфузией ропи-

вакаина и фентанила улучшает дыхательную функцию пациентов и сокращает время послеоперационной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

По сравнению с анестезией пропофолом, использование севофлурана в сочетании с эпидуральной блокадой при АКШ без ИК улучшает производительность работы миокарда и перфузию тканей, а также уменьшает выраженность болевого синдрома после вмешательства.

Усовершенствованная методика ЭА при АКШ на работающем сердце в условиях инвазивного мониторинга гемодинамики с помощью транспуль-мональной термодилюции позволила разработать и внедрить в повседневную работу стандартизированный протокол анальгезии в периоперационном периоде.

Разработаны и утверждены методические рекомендации для проведения таких операций.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение транспульмональной термодилюции в ходе эпидуральной анестезии при проведении АКШ на работающем сердце позволяет своевременно диагностировать нарушения гемодинамики и осуществить их целенаправленную коррекцию.

2. Эпидуральная анестезия при реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения препятствует развитию артериальной гипертензии и депрессии миокарда и обеспечивает оптимальное послеоперационное обезболивание.

3. Анестезиологическое пособие при АКШ на работающем сердце с использованием эпидуральной блокады ропивакаином и фентанилом уменьшает расход внутривенных анестетиков, но увеличивает потребность во введении симпатомиметиков и коллоидных препаратов для поддержания адекватных показателей гемодинамики.

4. После АКШ эпидуральная инфузия с аутоанальгезией ропивакаином и фентанилом улучшает функцию легких и тканевую перфузию, а также снижает длительность респираторной поддержки.

5. Анестезия севофлураном на фоне эпидуральной блокады позволяет улучшить сократительную способность миокарда в ходе операции реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения и снижает выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Апробация и внедрение результатов в практику

С 2007 по 2011 гг. результаты работы были последовательно доложены и обсуждены в рамках 12 выступлений, в том числе на заседаниях областного общества анестезиологов-реаниматологов, научных сессиях СГМУ, научно-практических конференциях, а также на российских и европейских конгрессах анестезиологов и реаниматологов.

\

\

Апробация работы состоялась 27 мая 2011 г. на заседании проблемной комиссии Северного государственного медицинского университета (Протокол № 4).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиохирургической реанимации ГБУЗ «Первая городская клиническая больница им. Е.Е.Волосевич» г. Архангельска и широко используются в научно-педагогическом процессе, в том числе на факультете усовершенствования врачей.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 15 печатных работ в отечественной и зарубежной медицинской литературе, в том числе 5 статей в журналах, рекомендуемых ВАК.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведены планирование исследования, сбор и обобщение клинического материала, статистический анализ полученных данных. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы; материалы и методы исследования; результаты собственных исследований; обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 61 отечественных и 154 зарубежных источников. Работа изложена на 125 страницах, содержит 17 таблиц, иллюстрирована 7 рисунками.

Объект и методы исследования

Протокол клинического исследования был одобрен этическим комитетом Северного государственного медицинского университета (СГМУ). Исследование проводилось на клинической базе Северного государственного медицинского университета ГБУЗ «Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич» г. Архангельска. В период с 2007 по 2010 гг. в проспективном порядке в исследование были включены 102 пациента (88 мужчин и 14 женщин) с диагнозом ИБС, которым выполнялось плановое АКШ на работающем сердце. Средний возраст пациентов составил 55,6 ± 8,3 лет, фракция выброса - 0,58 ± 0,09. Перед началом исследования было получено письменное информационное согласие от пациента и его лечащего врача.

Критериями включения в исследование служили согласие пациента на проведение исследования, возраст старше 18 лет, плановые вмешательства,

7

отсутствие выраженного атеросклероза магистральных артерий (бедренной, сонной), отсутствие значимой клапанной патологии, компенсированный характер сопутствующей патологии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких и др.), отсутствие выраженной сердечной недостаточности (фракция выброса - ФВ > 0,3). Кроме того, эти критерии включали уровень тромбоцитов не менее 100 х 109/л при проведении эпидуральной анестезии, отсутствие противопоказаний к регионарной анестезии, способность больного оценивать уровень боли по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) и пользоваться аппаратом для аутоанальгезии.

Критериями исключения были симультанные вмешательства (аортокоронарное шунтирование и каротидная эндартерэктомия и др.) и необходимость перевода на Ж во время операции.

Все пациенты случайным образом были разделены на группы, используя метод «закрытых конвертов». Пациенты были рандомизированы на три группы:

1) контрольная группа - К (п=31) с эндотрахеальной сбалансированной анестезией пропофолом, фентанилом и послеоперационной внутривенной анальгезией фентанилом 10 мкг/мл со скоростью 3-10 мл/ч;

2) группа эпидуральной инфузии - ЭИ (п=31) с комбинированной эндотрахеальной (пропофол) и эпидуральной (ропивакаин и фентанил) анестезией и послеоперационной инфузией в эпидуральное пространство ропивакаина 0,2% и фентанила 2 мкг/мл со скоростью 3-10 мл/ч;

3) группа эпидуральной инфузии с аутоанальгезией - ЭИА (п=31), в которой после АКШ, проведенного в условиях комбинированной эндотрахеальной (пропофол) и эпидуральной анестезии, дополнительно к эпидуральной инфузии ропивакаина и фентанила использовали их введение в режиме аутоанальгезии: болюс 1 мл, локаут-интервал 12 мин.

Три пациента (по одному в каждой группе) были переведены на ИК и исключены из последующего анализа. Один из этих пациентов в группе эпидуральной инфузии умер в связи с послеоперационным кровотечением из аорты, потребовавшим срочной повторной операции с ИК.

В работу, посвященную сравнению анестезии севофлурана и пропофола на фоне эпидуральной блокады и послеоперационной аутоанальгезии во время операции АКШ без ИК было включено 24 пациента, распределенных на 2 группы:

1) пропофол (п=12) - учитывая схожий дизайн исследования, пациенты этой группы принимали участие в обеих частях диссертационной работы;

2) севофлуран (п=12) - поддержание анестезии с использованием ингаляционного анестетика севофлурана (севоран, Abbott Laboratories Ltd, Великобритания) 0,5-3% и фентанила 2-2,5 мкг/кг/ч.

На момент включения в исследование использовалась прогностическая оценка тяжести и летальности по шкале EuroScore.

Оперативное вмешательство выполнялось в условиях комплексного гемодинамического мониторинга с применением аппарата PiCCOplus (Pulsion Medical Systems; Мюнхен, Германия) и стандартного мониторинга витальных функций с использованием монитора Nihon Kohden (Япония), включая ЭКГ в трёх отведениях с анализом сегмента ST, инвазивное и неинвазивное измерение артериального давления, центрального венозного давления (ЦВД), пульсоксиметрию, мониторинг температуры тела.

Во всех группах для артериального доступа производилась катетеризация лучевой или бедренной артерии в условиях местной анестезии 0,25 % раствором новокаина с установкой термодилюционного катетера. Данный катетер подключался к монитору PiCCOplus, который использовался для проведения транспульмональной термодилюции и определения сердечного индекса (СИ), индекса глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО), индекса внутригрудного объема крови (ИВГОК), индекса внесосу-дистой воды легких (ИВСВЛ), индекса функции сердца (ИФС), глобальной фракции изгнания (ГФИ), индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС) и индекса сократимости левого желудочка - dPmax.

Катетеризация эпидурального пространства осуществлялась непосредственно перед индукцией в анестезию не менее чем за час до введения основной дозы гепарина (1 мг/кг) по стандартной методике на грудном уровне Tif-Tiv с использованием эпидуральных наборов (Перификс №16 или 18, B/Braun). После перевода больного на ИВЛ и в ходе операции применялось дробное (в 3-4 приема) введение ропивакаина 0,75% - 8-14 мл (AstraZeneca) и фентанила 2-3 мкг/кг. Доза введения анестетика подбиралась в каждом случае индивидуально с учетом гемодинамических показателей.

Во всех группах вводная анестезия осуществлялась мидазоламом 0,06 мг/кг, пропофолом 1-1,5 мг/кг и фентанилом 2-4 мкг/кг. Миорелаксация достигалась введением пипекурония бромида (ардуан) 0,1 мг/кг для проведения интубации трахеи и 0,015 мг/кг для поддержания релаксации при необходимости. ' После индукции в анестезию всем пациентам катетеризировалась одна из центральных вен (внутренняя яремная, подключичная). Термодилюция осуществлялась трехкратным введением охлажденного до 8°С 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора NaCl в центральный венозный катетер в объёме 15 мл. Данные, получаемые на основании анализа формы пульсовой волны, фиксировались после индукции анестезии, на начало операции, после доступа к сердцу и его фиксации стабилизатором «Octopus» (Medtronic, США), после восстановления кровотока по анастомозам, в конце операции, через 2, 6, 12, 18 и 24 ч. после операции.

Анестезия поддерживалась постоянной внутривенной инфузией пропофола 3-5 мг/кг/час и дробного внутривенного введения фентанила 2-7

мкг/кг/час. ИВЛ в операционной осуществлялась по полузакрытому контуру наркозно-дыхательным аппаратом Dräger Primus (Германия). Использовались следующие параметры респираторной поддержки: концентрация кислорода во вдыхаемой смеси 50%, дыхательный объем 7-8 мл/кг, частота дыхания 12-14 в мин, положительное давление в конце выдоха 0-4 см Н20 и поток свежего газа 1 л/мин. В раннем послеоперацион-ном периоде ИВЛ проводилась респираторами Puritan Bennett 760 (США), Dräger Evita4 и Dräger Savina (Германия). Через режимы поддержки (SIMV, PS, CPAP) пациенты переводились на спонтанное дыхание и осуществлялась экстубация трахеи.

В инфузионную программу были включены кристаллоидные растворы (Рингер и Стерофундин, B.Braun), при гиповолемии применялся синтетический коллоидный препарат Гелофузин (B.Braun). При увеличенной кровопотере (повышенный темп отделяемой крови по дренажам) использовалась трансфузия одногруппной свежезамороженной плазмы. У пациентов всех групп применялась целенаправленная терапия, результатом которой являлось поддержание адекватных показателей гемодинамики - среднего артериального давления (АД^.) 60-80 мм рт. ст., частоты сердечных сокращений (ЧСС) < 90 в мин., СИ > 2 л/мин/м2. С целью коррекции артериальной гипертензии и профилактики ишемии миокарда проводилась инфузия нитроглицерина 0-3 мг/час. При развитии гипотензии и бради-кардии применялось болюсное внутривенное введение эфедрина по 5-10 мг. Алгоритм интенсивной терапии в виде схемы представлен на рис. 1.

Всем больным в целях периоперационной анальгезии внутривенно вводился лорноксикам (Nycomed) 8 мг перед кожным разрезом с последующим назначением по 8 мг 2 раза в сутки. В послеоперационном периоде скорость инфузии анальгетиков во всех группах определялась выраженностью болевого синдрома; при этом основной целью анальгезии являлось поддержание уровня боли по ЦРШ < 3 в покое и < 4 баллов при кашле.

Помимо показателей гемодинамики оценивался газовый состав крови, а также концентрации лактата и глюкозы крови. При оценке эффективности ЭА и анальгезии дополнительно определялись концентрации кортизола и тропонина Т в плазме крови (Roche Diagnostics GmbH, Германия). Кроме того, оценивались расход препаратов и потребность в симпатомиметиках, объём и характер инфузионной терапии, кровопотеря, диурез, частота возникновения побочных реакций и нарушений ритма, длительность ИВЛ, условное время до достижения критериев перевода из отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), длительность госпитализации.

Рис. 1. Алгоритм целенаправленной терапии в ходе исследования. Примечание. АДср - среднее артериальное давление; ИВГОК - индекс внутригруд-ного объёма крови; СИ - сердечный индекс; ЦВД - центральное венозное давление; ЧСС - частота сердечных сокращений.

В качестве критериев готовности больного к переводу из ОРИТ использовались следующие показатели: ясное сознание, артериальная сатурация кислорода > 90% при фракции вдыхаемого кислорода < 0,5, отсутствие желудочковой аритмии, темп дренажных потерь < 50 мл/час, темп диуреза > 0,5 мл/кг/час, отсутствие потребности в инотропной и вазопрессорной поддержке, отсутствие признаков ишемии миокарда по ЭКГ (M.S. Goepfert et al., 2007).

Пациенты выписывались из стационара при соблюдении следующих критериев: стабильность гемодинамики, способность к самообслуживанию, отсутствие гипертермии и явных признаков инфекции, переносимость физии-ческой нагрузки. Специалист, занимающийся выпиской больных из стационара, не был осведомлён относительно включения в группы исследования.

Математические методы исследования

Результаты исследования обрабатывались в соответствии с правилами вариационной статистики (С.И. Гланц и др., 1999). Для обработки данных использовались программы Microsoft Excel 2003, Биостатистика (Vers. 4.03) и SPSS for Windows 17.0. Характер распределения данных оценивали с помощью тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для нормально распределенных данных вычислялись среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD). Для непараметрических данных вычислялась медиана (Md) и 25-й и 75-й процентили. Анализ дискретных данных выполнялся путем оценки критерия %2 или точного критерия Фишера (при количестве наблюдений менее 5). Статистическую обработку количественных данных в трех подгруппах осуществляли посредством дисперсионного анализа (ANOVA) и post hoc критерия Дюнне для параметрических данных или теста Крускала-Уоллиса и U-теста Манна-Уитни для непараметрических данных. Сравнения количественных данных между двумя подгруппами проводили с помощью критерия Стьюдента или U-теста Манна-Уитни. Для внутригрупповых сравнений с исходными показателями использовался тест контрастов.

В диссертационной работе количественные данные представлены в виде M ± SD или Md (25-й — 75-й процентили). Дискретные данные представлены в виде абсолютных или относительных величин. Результаты всех тестов считались достоверными при р < 0,05.

Результаты собственных исследований

Эпидуральная анестезия и послеоперационная анальгезия при реваскуляризации миокарда на работающем сердце

Исследуемые группы больных существенно не различались по демографическим показателям, сопутствующей патологии, предоперационным данным эхокардиографии, тяжести состояния, времени операции, количеству наложенных коронарных шунтов, длительности нахождения в ОРИТ и стационаре (табл. 1).

В ходе исследования во всех группах исходно зафиксировали бради-кардию, снижение СИ, ИФС и индекса dPmax, повышение ИССС, а также интраоперационный рост ЦВД. Сниженные исходные показатели СИ и dPmax свидетельствуют о депрессии миокарда, в то время как повышение ИССС - о периферической вазоконстрикции. Во время операции и в послеоперационном периоде ИССС значительно снижался параллельно с улучшением функции сердца (рост СИ, ИФС, dPmax). В ходе АКШ, проводимого в условиях ЭА, отмечено преходящее снижение АД на этапе фиксации сердца перед наложением коронарных анастомозов и уменьшение ЧСС после пуска коронарного кровотока по сравнению с контрольной группой.

Таблица I

Основные характеристики больных

Группы

Показатель К ЭИ ЭИА

(п = 30) (п = 30) (п = 30)

Возраст, лет 58,6 ±9,1 54,5 ± 8,2 53,6 ± 7,0

Пол м/ж, % 70/30 90/10 90/10

Фракция выброса 0,58 ±0,1 0,58 ±0,08 0,59 ±0,09

Количество шунтов 3,4 ±0,9 2,7 ±1,1 3,1 ± 1,1

Длительность операции (мин) 174 ±38 149 ±36 155 ±40

Длительность нахождения 59 ±29 62 ±28 59 ±25

в ОРИТ (час)

Время достижения критериев перевода 11,0(8,3-12,0) 10,0(7,5-12,0) 8,6 (7,0-12,6)

из ОРИТ (час)

Послеоперационный к/день 16 (14,8-20,3) 15(14,0-18,5) 15(14,0-18,3)

Примечание.: К - контрольная группа; ЭИ - группа эпидуральной инфузии; ЭИА -группа эпидуральной инфузии с аутоанальгезией; *р<0,05 - по сравнению с контрольной группой.

У больных, получавших эпидуральную инфузию, меньшая выраженность артериальной гипертензии и тахикардии сохранялась и в послеоперационном периоде (рис.2). После оперативного вмешательства отмечали умеренное повышение АДсР., ЧСС, СИ и ИФС; ИССС и ЦВД при этом достоверно снижались.

-♦-к -»-эи — д— ЭИА

Рис. 2. Изменение АДр. Рис. 3. Изменение ИВСВЛ.

Примечание. АДср. - среднее АД; ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких; +р<0,05 - внутригрупповые различия по сравнению с исходным показателем; *р<0,05 -межгрупповые различия по сравнению с контролем; #р<0,05 - по сравнению с группой эпидуральной инфузии.

Подобные изменения могут быть объяснены периоперационной дисфункцией миокарда и компенсаторным периферическим вазоспазмом, которые в дальнейшем устранялись в результате реваскуляризации миокарда и целенаправленной гемодинамической оптимизации. На фоне инфузионной терапии волюметрические (ИГКДО/ИВГОК) и функциональные показатели преднагрузки (вариации ударного объема и пульсового давления) в исследуемых группах достоверно не различались. Тем не менее, оценка волюметрических параметров преднагрузки позволила своевременно выявить исходную гиповолемию у большой части больных и определить показания к инфузионной терапии с использованием коллоидов. При этом ИГКДО тесно коррелирует с СИ и поэтому, в комплексе с другими показателями преднагрузки, позволяет осуществлять адекватную коррекцию волемического статуса. Периоперационное снижение ГФИ было наиболее выражено в контрольной группе и сопровождалось повышением ИВСВЛ на этапе фиксации сердца. Это свидетельствует об ухудшении насосной функции левых отделов сердца и гипергидратации малого круга кровообращения. В других группах данные эффекты были предотвращены использованием ЭА, обладающей благоприятным воздействием на сократимость миокарда, легочный кровоток и внесосудистую воду легких (рис.3). Изменения гемодинамики сопровождались и рядом различий лабораторных данных (табл. 2).

Таблица 2

Лабораторные показатели обследованных больных

Показатель Группы Этапы

Кожный разрез 6 час 18 час

Ра02/ТЮ2, мм рт. ст. К 287 ±100 282 ±80 272 ±139

эи 323 ±110 296 ±71 281 ±89

ЭИА 336±104 303 ± 103 340 ±129*

ВЕ., ммоль/л К -1,27 ± 1,48 -4,38 ±2,21+ -2,47 ± 1,72+

эи -1,82 ± 1,49 435 ±2,27+ -2,79 ± 1,94+

ЭИА -1,53 ±1,34 -4,19 ± 1,97+ -3,16 ±2,02+

Лакгат, ммоль/л К 0,97 ±0,26 1,75 ±0,76+ 1,8 ±0,58+

ЭИ 1,02 ±0,63 1,50 ±0,74 1,44 ±0,44

ЭИА 0,99 ±0,36 1,81 ±0,86+ 1,35 ±0,44+*

Глюкоза К 5,71 ± 1,51 8,42 ±3,15+ 6,17 ±1,47

крови, ЭИ 5,16 ±1,4 6,9 ±1,84+ 5,64 ±1,32

ммоль/л ЭИА 5,6 ±1,48 7,84 ±2,64+ 6,13 ± 1,68+

Кортазол, ммоль/л К 218 ±80,4 984 ±334+ 714 ±297+

эи 296 ±111 861± 366+ 618 ± 322+

ЭИА 303 ±108 832 ±371+ 591 ±223+

Тропонин Т, нг/мл К 0,01 ±0,00 0,32 ± 0,30+ 0,25 ± 0,35

эи 0,01 ±0,00 0,20 ±0,11+ 0,10 ±0,08+

ЭИА 0,01 ±0,00 0,26 ±0,20+ 0,33 ± 0,52

Примечание. АВ - актуальный бикарбонат плазмы крови; ВЕ - дефицит оснований в артериальной крови; Ра02/РЮ2, - индекс оксигенации; *р.<0,05 - по сравнению с контрольной группой; +/><0,05 - по сравнению с исходным показателем (началом операции) внутри группы.

Во всех группах отмечено снижение показателей рН, РаСОг и ВЕ параллельно с повышением лактата, глюкозы, кортизола и тропонина Т, что связано с развитием метаболического ацидоза и гипоперфузией тканей на фоне операционного стресса и повреждения миокарда. Эпидуральная инфузия с аутоанальгезией обеспечила в послеоперационном периоде достоверное повышение индекса оксигенации (Ра02/ТТО2) и снижение лактата артериальной крови по сравнению с контрольной группой (/»<0,05), что обусловлено улучшением легочного и системного кровотока в результате вазодилатирующего эффекта эпидуральной анальгезии ропивакаином.

По уровню стресс-гормонов различий между группами не обнаружено. Высокая грудная ЭА при операциях АКШ позволяет снизить высвобождение тропонина Т, являющегося маркером ишемии миокарда, однако в исследовании таких различий не обнаружено. Комплексное воздействие ЭА, включающее легочную вазодилатацию, предотвращение задержки жидкости в легких, улучшение оксигенации и механики дыхания, объясняет и снижение продолжительности респира-торной поддержки на 32% после АКШ, отмеченное в группе эпидуральной инфузии с аутоанальгезией по сравнению с контролем (рис. 4).

100 200 300 400 О К а ЭИ □ ЭИА

500

600

Рис. 4. Время до экстубации.

Примечание. *р<0,05 - по сравнению с контрольной группой (К).

Кроме того, благоприятные эффекты ЭА на дыхание, тканевую перфузию связаны с улучшением качества послеоперационного обезболивания и снижением частоты развития ателектазов. Преимущества ЭА подтверждаются и результатами оценки выраженности болевого синдрома после данных операций (табл. 3). Все методы анальгезии в первые сутки обеспечивали хорошее обезболивание, однако максимальный уровень анальгезии в покое был отмечен в группах с эпидуральной аутоанальгезией.

Таблица 3

Выраженность послеоперационной боли по цифровой рейтинговой

шкале (ЦРШ)

Показатель Группы Время после операции, ч

б час 12 час 18 час 24 час

ЦРШ в покое К 2(0-3) 2 (0-3,5) 2(0-3) 1(0-2)

ЭИ 0(0-2) 0(0-2) 0(0-2) 0(0-2)

ЭИА 1.5(0-3) 0(0-1)* 0(0-1,75) 0(0-1,75)

ЦРШ при кашле К 3(0-5,5) 3 (2-5) 3(2-5) 3 (2-5)

ЭИ 2(0-4) 3 (2-4) 3 (1-5) 3(2-4)

ЭИА 3(1-5) 2(0-3) 3(1-4) 2 (2-4)

Примечание. *р<0,05 - по сравнению с контрольной группой (К).

Анальгетический эффект эпидурального введения местных анестетиков и наркотических анальгетиков позволил уменьшить расход препаратов для анестезии (табл.4). Так, в группах с эпидуральной анестезией выявлено снижение дозы пропофола в среднем на 15%, а фентанила - на 50% (р<0,05).

Расход препаратов для анестезии и побочные реакции

Таблица 4

Показатель Значение показателя в К (п = 30) ЭИ (п = 30) группах ЭИА (п = 30)

Пропофол, мг 1200 (988-1400) 1000 (775-1100)* 1100 (900-1200)

Фентанил интраоперационно, мг 1,2 (1,1-1,3) 0,6 (0,5-0,7)* 0,6 (0,5-0,9)*

Фентанил в 1-е сутки после операции, мг 0,7 (0,5-1,0) 0,27 (0,2-0,3) 0,3 (0,2-0,35)

Ропивакаин интраоперационно, мг - 75(75-100) 75 (75-100)

Ропивакаин в 1-е сутки после операции, мг - 250 (192-300) 300(200-348)«

Уровень седации по Ramsay, баллы 2,46 ±1,03 2,34 ±0,89 2,24 ±0,9

Частота нарушений ритма 1 3 2

интраоперационно, чел

Частота нарушений ритма в 1-е 1 0 0

сутки, чел

Частота нарушений ритма > 1-е з 1 0

суток, чел

Тошнота и рвота, чел 3 0 0

Примечание. *р<0,05 - по сравнению с контрольной группой (К); #р<0,05 - по сравнению с группой ЭИ.

Вместе с тем, использование эпидуральной аутоанальгезии повышало расход ропивакаина в первые сутки после АКШ на 20% (р<0,05). Послеоперационная эпидуральная анальгезия не увеличивала выраженность седации. Ни у кого из пациентов, включенных в исследование, не отмечались признаки эпидуральной гематомы и других осложнений, связанных с интраоперационной гипокоагуляцией. Частота аритмий и послеоперационной тошноты и рвоты в исследовании также достоверно не различалась.

Выявлено достоверное увеличение потребности в применении симпато-миметиков при эпидуральной анестезии во время операции (43% больных против 13% в контрольной группе, р = 0,02) (табл. 5).

Таблица 5

Потребность в инотропной, вазоактивной, инфузионной терапии

и гидробаланс

Показатель

Значение показателя в группах

Симпатомиметики 5 15* 11

шпраоперационно, чел

Симпатомиметики в 1-е 0 5 1

сутки, чел.

Нитроглицерин 11 (6,7-19,5) 1,0 (0,0-2,3)* 2,15 (0,0-4,0)*

интраоперационно, мг

Нитроглицерин в 1-е сутки, мг 24,0 (16-33,5) 10,0 (0,0-15,0)* 9,0 (0,0-18,5)*

Кристаллоиды 1800(1575-2000) 2000 (1700-2100) 2000 (1600-2200)

интраоперационно, мл

Кристаллоиды в 1-е сутки, мл 1875(1350-2000) 1550(1225-2000) 2000(1500-2275)

Коллоиды 0 (0-500) 500 (0-625) 500 (500-625)*

интраоперационно, мл 0(0-0)

Коллоиды в 1-е сутки, мл 0 (0-125) 500 (0-500)

Коллоиды И 21* 24*

интраоперационно, чел 16*+

Коллоиды в 1-е сутки, чел. 7 6

Частота назначения св. зам. 0 3 2

плазмы, чел. 500(400-615)

Кровопотеря в 1-е сутки, мл 400(273-700) 600 (345-825)

Диурез интраоперационно, 150 (100-200) 145 (92,5-200) 150 (100-262.5)

Диурез после операции, мл 1340(1008-1685) 1480 (1265-1893) 1325(1008-1885)

Интраоперационный 1614 ±537 1949 ±475* 1919 ±354

гидробаланс, мл 46,9 ±618

Гидробаланс в 1-е сутки, мл 279 ± 757 71,5 ±535,4

Примечание. *р<0,05 - по сравнению с контрольной группой (К); +р<0,05 - по сравнению с группой ЭИА.

Тем не менее, у больных, получавших эпидурально ропивакаин и фентанил, резко снижался расход нитроглицерина для поддержания среднего АД на уровне 60-80 мм рт. ст. Так, в группах с ЭА отмечено снижение дозы нитроглицерина в 7 раз в ходе операции и в 2,5 раза после операции (р<0,05

17

по сравнению с контрольной группой). Но в группах с ЭА повышалась и потребность в интраоперационном использовании коллоидов для поддержания нормальных показателей преднагрузки. При этом частота назначения коллоидов в контрольной группе была 37%, а при эпидуральном использовании ропивакаина и фентанила - 75% (р<0,05).

Это обусловило и увеличение на 21% общего интраоперационного гидробаланса на фоне эпидуральной анестезии по сравнению с контрольной группой (р<0,05). После АКШ коллоиды чаще назначались в группе эпидуральной инфузии (р<0,05 по сравнению с контрольной группой и группой эпидуральной инфузии с аутоанальгезией).

Структура использования кристаллоидов, свежезамороженной плазмы, а также кровопотеря, диурез и послеоперационный гидробаланс достоверно не различались. Все пациенты, включенные в исследование, были выписаны из стационара.

Сравнение анестезии севофлураном и пропофолом на фоне эпидуральной блокады и послеоперационной анальгезии при АКШ без Ж

Представленные 2 группы существенно не различались по демографии-ческим показателям, сопутствующей патологии, предоперационным данным эхокардиографии, тяжести состояния, объему и продолжительности операции (табл. 6). Время нахождения в ОРИТ и время до экстубации также достоверно не отличались.

Таблица б

Основные характеристики больных Показатель Группы

Пропофол (п = 12) Севофлуран (п = 12)

Возраст, лет 53,0 ± 7,00 55,0 ±8,00

Пол м/ж, % 80/20 100/0

Фракция выброса 0,60 ± 0,08 0,55 ± 0,08

ЕигоБсоге, баллы 0,97 ± 1,13 1,30 ± 1,16

Длительность операции, мин 151 ±35,9 185 ± 41

Время до экстубации, мин 275 ±121 298 ± 69

Длительность нахождения в ОРИТ (час) 58,8 ± 24,7 54,0 ±29,2

Время достижения критериев перевода из ОРИТ (час) 10,1 ±4,06 8,40 ± 1,90

Послеоперационный койко-день 19,0 ±9,70 18,0 ±7,00

В ходе операции в группе пропофола найдено преходящее снижение АД по сравнению с исходным значением, что может быть обусловлено

угнетением сократительной способности миокарда и вазодилатирующими свойствами этого внутривенного анестетика. В послеоперационном периоде АД увеличивалось в обеих группах. Во время АКШ также в обеих группах присутствовала брадикардия, а в послеоперационном периоде ЧСС возрастала. СИ и ИФС достоверно увеличивались после пуска кровотока в обеих группах. В группе пропофола ИССС, который был исходно повышен, снижался к концу операции; в группе севофлурана этот показатель оставался в пределах нормальных значений на всем протяжении периоперационного периода (табл. 7). Кроме того, в исследовании выявлено достоверное увеличение индекса ударного объема (ИУО) в группе севофлурана по сравнению с пропофолом. При этом волюметрические показатели преднагрузки и состояния малого круга кровообращения (ИГКДО и ИВСВЛ) достоверно не различались.

Таблица 7

Показатели сосудистого сопротивления и ударного объёма

Показатель Группы Начало Конец 6 час 18 час

ИССС,динхсх см5 х м"2 пропофол 2912 ± 970 2112 ± 733+ 2086 ± 405 2205 ± 623+

севофлураи 2053 ± 769 1899 ±705 1912 ±577 1850 ± 391*

ИУО мл/м2 пропофол 35,3 ± 8,80 41,0± 11,0 40,3 ± 6,80 35,2 ±6,80

севофлураи 42,1 ±6,20* 39,9 ±8,00 41,7 ±7,80 43,1 ±9,00*

Примечание. ИССС - индекс системного сосудистого сопротивления; ИУО - индекс ударного объёма; +р<0,05 - по сравнению с исходным показателем; */?<0,05 - по сравнению с группой пропофола.

При анализе динамики лабораторных данных следует отметить, что более высокий уровень РаС02 в группе севофлурана по сравнению с группой пропофола на момент начала операции, возможно, обусловлен бронходилата-цией и увеличением альвеолярного объёма на фоне ингаляционной анестезии. В обеих группах выявлены умеренный метаболический ацидоз, а также повышение лактата, глюкозы, кортизола и тропонина Т. Ингаляция севофлурана предотвращала повышение лактата крови с 6 до 24 ч послеоперационного периода, по всей видимости, за счёт улучшения перфузии тканей на фоне снижения постнагрузки и увеличения ударного объема (табл. 8).

Таблица 8

Динамика лактата крови

Группы Начало Конец 2 час 6 час 12 час 24 час

Лактат, ммоль/л Пропофол 1,06 ± 0,36 1,09 ± 0,42 1,40 ± 0,80+ 1,81 ± 0,86+ 1,70 ± 0,77+ 1,48 ± 0,7+

Севофлураи 0,92 ± 0,48 1,23 ± 0,71+ 1,43 ± 0,88+ 1,33 ± 0,30+ 1,33 ± 0,49 1,23 ± 0,44

Примечание. +р<0,05 - по сравнению с исходным показателем.

Следует отметить и меньшую выраженность болевого синдрома на фоне анестезии севофлураном через 6 час. после АКШ: 1 (0-2) балл по ЦРШ по сравнению с 2 (0-4,5) баллами в группе пропофола (р < 0,05). Это

19

подтверждается достоверным уменьшением дозировки ропивакаина для послеоперационного обезболивания в группе севофлурана (табл. 9) и может объясняться потенцирующим действием севофлурана, усиливающим эффекты анальгетиков.

Таблица 9

Расход препаратов для анестезии и побочные реакции

Значение показателя в группах Показатель пропофол севофлуран ________(п = 12)_(п = 12)

Фентакил инграоперационно, мг 0,6 (0,5-0,9) 0,6 (0,53-0,7)

Фентанил в 1-е сутки после операции, мг 0,3 (0,2-0,35) 0,2 (0,2-0,26)

Ропивакаин интраоперационно, мг 75 (75-100) 75 (75-93,8)

Ропивакаин в 1-е сутки после операции, мг 300 (232-380) 205(179-261)"

Уровень седации по Ramsay, баллы 2,2 ±0,7 2,3 ± 0,6

Частота нарушений ритма при операции, чел 2 2

Частота нарушений ритма в 1-е сутки, чел 0 0

Частота нарушений ритма > суток, чел 0 0

Зуд, чел 1 0

Тошнота и рвота, чел 0 1

Примечание. *р<0,05 - по сравнению с группой пропофола.

У пациентов, включенных в исследование, не отмечалось осложнений, связанных с ЭА. Частота аритмий и послеоперационной тошноты и рвоты также достоверно не различалась. Не было достоверных различий и по ино-тропной/вазоактивной терапии, использованию кристаллоидных и коллоидных препаратов, кровопотере, диурезу и гидробалансу. Все пациенты были выписаны из стационара.

Следует отметить, что в исследовании не получено достоверных отличий по длительности нахождения в стационаре и ОРИТ после анестезии севофлу-раном и пропофолом, что может объясняться относительно малым количеством наблюдений.

Выводы

1. ЭА при АКШ без ИК препятствует развитию артериальной гипертен-зии и депрессии миокарда, предотвращая снижение глобальной фракции выброса и повышение внесосудистой воды легких, уменьшает интра-операционный расход пропофола на 15%, фентанила - на 50%, нитроглицерина - в 7 раз, однако сопровождается увеличением потребности в назначении симпатомиметиков в 3 раза и коллоидов в 2 раза (р<0,05) для поддержания целевых показателей гемодинамики.

2. В сравнении с традиционньм обезболиванием эпидуральная анальгезия после АКШ без ИК обеспечивает улучшение производительности работы сердца, перфузии тканей и артериальной оксигенации и снижает длительность респираторной поддержки на 32% [р<0,05).

Наиболее эффективным режимом обезболивания после АКШ без ИК на служит эпидуральная аутоанальгезия в сочетании с постоянной эпидураль-ной инфузией ропивакаина и фентанила.

3. В сочетании с эпидуральной анестезией, ингаляция севофлуранав ходе коронарного шунтирования на работающем сердце позволяет улучшить сократительную способность миокарда, уменьшает выраженность гипопер-фузии, а также снижает выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде по сравнению с анестезией пропофолом.

Практические рекомендации

1. Эпидуральная анестезия может быть рекомендована для рутинного клинического использования в качестве компонента комбинированного анестезиологического пособия при аортокоронарном шунтировании без искусственного кровообращения.

2. Оптимальным способом проведения эпидуральной анестезии при реваскуляризации миокарда на работающем сердце может служить сочетанное назначение 0,75% ропивакаина и фентанила.

3. При эпидуральной анестезии в ходе аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения необходимо учитывать ее гемодинамические эффекты, в связи с этим целесообразно проведение волюметрического мониторинга гемодинамики.

4. Для эпидуральной анальгезии после реваскуляризации миокарда на работающем сердце рекомендуется сочетание постоянной инфузии 0,2% ропивакаина и фентанила 2 мкг/мл и метода аутоанальгезии.

5. Для анестезиологического обеспечения коронарного шунтирования без искусственного кровообращения наиболее оправдано использование комбинации севофлурана и эпидуральной анестезии ропивакаином и фентанилом.

Список опубликованных работ по материалам диссертации

1. Гемодинамические нарушения при аортокоронарном шунтировании без искусственного кровообращения и их коррекция / А.А.Сметкин, В.В. Кузьков, А.И. Ленькин, A.B. Еремеев, В.Ю. Сластилин, В.В. Бородин, И.И. Чернов, А.Н. Шонбин, М.Ю. Киров // 2-й Беломорский симпозиум «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии». Сборник докладов и тезисов. Архангельск, 2007. С. 19.

2. Транспульмональная термодилюция в сочетании с непрерывным мониторингом центральной венозной сатурации при аортокоронарном шунтировании без искусственного кровообращения / А.А.Смёткин, В.В. Кузьков, А.И. Лёнькин, A.B. Еремеев, В.В. Бородин, В.Ю. Сластилин, М.Ю. Киров //Материалы IV Съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России. СПб, 2007. С. 78.

3. Эпидуральная анестезия ропивакаином и фентанилом при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце / A.B. Еремеев, A.B. Чарыгин, М.Р. Зинуров, A.A. Сметкин, М.Ю. Киров // Сборник тезисов 14-й Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Москва, 2008. С. 230.

4. Goal-directed therapy based on single transpulmonary thermodilution and central venous oxygen saturation during off-pump coronary artery bypass grafting /М. Kirov, A. Eremeev, A. Charigin, M. Zinurov, V. Slastilin, V. Borodin, A. Smetkin, V. Kuzkov, D. Uvarov, L. Bjertnaes II Intensive Care Med. 2008. 34 (suppl. 1). 0801. P. 205.

5. Мониторинг гемодинамики и транспорта кислорода при реваскуляризации миокарда на работающем сердце / А.А. Смёткин, М.Ю. Киров, В.В.Кузьков, А.И. Лёнькин, А.В. Еремеев, В.Ю. Сластилин, В.В. Бородин // Общая реаниматология. 2009. №3. С. 34-38.

6. Выбор метода анестезии и послеоперационного обезболивания при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце / А.В. Еремеев, А.С. Шиян, А.А. Сметкин, В.Ю. Сластилин, М.Ю. Киров // Сборник докладов и тезисов III Беломорский симпозиум. Архангельск, 2009. С. 31-32.

7. Эффективность эпидуральной анестезии и послеоперационной анальгезии при реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения / А.В. Еремеев, А.А. Сметкин, О.В. Вашукова, М.Ю. Киров И Материалы V съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России. Эфферентная терапия. С.-Петербург, 2009. 12 (Т. 15). С.52-53.

8. Single transpulmonary thermodilution and continuous monitoring of central venous oxygen saturation during off-pump coronary surgery /А.А. Smetkin, M.Y. Kirov, V.V. Kuzkov, A.I. Lenkin, A.V. Eremeev, V.Y. Slastilin, V.V. Borodin, L.J. Bjertnaes // Acta Anaesthesiol Scand. 2009. P. 1-10.

9. Еремеев A.B., Киров М.Ю. Сравнение анестезии севофлураном и при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2010. 11(3). С. 212.

10. Еремеев А.В., Сметкин А.А., Киров М.Ю. Применение эпидуральной анестезии и аутоанелыезии при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце // Тезисы 12-го съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. Москва,

2010. С. 153-154.

11. Киров М.Ю., Еремеев А.В., Сметкин А.А. Анестезия севофлураном при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце // Тезисы 12-го съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. Москва, 2010. С. 197-198.

12. Еремеев А.В., Сметкин А.А., Киров М.Ю. Эффективность эпидуральной анестезии и послеоперационной анальгезии при реваскуля-ризации миокарда без искусственного кровообращения // Общая реаниматология. 2010. №6. С. 45-52.

13. Еремеев А.В., Киров М.Ю. Сравнение анестезии севофлураном и пропофолом при аортокоронарном шунтировании без искусственного кровообращения П Анестезиология и реаниматология. 2011. №3. С. 4-8.

14. Comparison of sevoflurane and propofol anesthesia during off-pump coronary artery bypass grafting: A randomized study / M.Y. Kirov, A.V. Eremeev, A.A. Smetkin, V.Y. Slastilin // Eur J Anaesth. 2011. Vol. 28 (suppl. 48). P. 44.

15. Epidural anesthesia and postoperative analgesia with ropivacaine and fentanyl in off-pump coronaiy arteiy bypass grafting: a randomized, controlled study / M.Y. Kirov, A.V.Eremeev A.V., Smetkin A.A., Lars J. Bjertnaes // BMC Anesthesiology.

2011. Vol. 11. P. 17.

Подписано в печать 17.10.2011. Формат 6084V16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 883

ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51 Телефон 20-61-90. E-mail: izdatel@nsmu.ru

На протяжении многих лет одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины остаются болезни системы кровообращения. Только за первое десятилетие XXI века их распространенность среди взрослого населения России увеличилась на 54,2%. В 2009 году в структуре всех причин смертности 1 населения России заболевания системы, кровообращения составили более 56% [6].

Особое место среди болезней сердца и сосудов занимает ишемическая 1 . болезнь сердца (ИБС). На протяжении последних лет доля ИБС во всем классе болезней системы кровообращения остается стабильной, составляя 24—25%. Однако при этом увеличивается частота впервые выявленных случаев ИБС, растет заболеваемость острым инфарктом миокарда (ОИМ), летальность при котором до сих пор превышает 16% [6].

Эти обстоятельства обусловливают дальнейшее развитие хирургических методов лечения ИБС. В настоящее время операцией выбора в лечении тяжелых, прогрессирующих форм ИБС, резистентных к медикаментозной .терапии, в особенности при многососудистом поражении коронарного русла становится коронарное шунтирование [7]. На сегодняшний день, аортокоронар-ное шунтирование (АКШ) является наиболее часто выполняемым кардиохирур-гическим'вмешательством [109; 166]. г

Стандартная методика аортокоронарного шунтирования (АКШ) заключается в выполнении • реваскуляризации. миокарда с использованием1 искусственного кровообращения (ИК) на» остановленном сердце. Данная методика

V , детально разработана, а совершенствование и развитие методов искусственного кровообращения, защиты миокарда, анестезии и интенсивной терапии сделали операцию АКШ относительно безопасным хирургическим вмешательством и показали высокую эффективность и стабильность данных оперативных I вмешательств.

• Однако операция АКШ сопряжена с определенным числом осложнений, а операционная летальность после первичных АКШ, особенно по срочным показаниям при нестабильной стенокардии, может достигать 1,9% [143; 146].

Наибольшее число осложнений клиницисты связывают с негативным воздействием глобальной ишемии и кардиоплегии на миокард, а также неблагоприятным влиянием ИК на функцию печени, почек, легких и других органов [70]. Кроме того, есть опасность малопрогнозируемых ослож-нений, связанных непосредственно с ИК (воздушная! эмболия и тромбирование контура и оксигенатора, технические неполадки аппаратуры). Попытки избежать связанных с ИК осложнений привели к развитию методики коронарного шунтирования на «работающем сердце» [93; 102; 176]. Предпосылкой к созданию нового направления'в хирургии ИБС послужила операция маммарно-коронарного шунтирования на работающем сердце, предложенная нашим соотечественником — В.И. Колесовым в 1967 году.

АКШ без ИК на сегодняшний день являетсяf одним из основных направлений дальнейшего развития коронарной хирургии. К настоящему времени в мировой практике без искусственного кровообращения выполняется до 25—30% операций; в России доля подобных операций в 2009 году составила 15% [6]. В Первой городской клинической больнице им. Е.Е. Волосевич г. Архангельска операции коронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения выполняется с 1998 года, причем в последние 3 года удельный вес их достиг 96%.

Несмотря на целый ряд преимуществ перед стандартной методикой АКШ коронарное шунтирование на работающем сердце имеет и определённые недостатки. Некоторые авторы относят к» ним технические сложности при наличии у больных избыточного эпикардиального жира, сложности доступа и мобилизации ветвей огибающей и задней межжелудочковой артерий, вследствие чего возникают неполная реваскуляризация миокарда, продолжительная ишемия миокарда при пережатии коронарных артерий и трудности при формировании качественных анастомозов [89; 170].

Другие авторы считают, что использование современных методов хирургического лечения ИБС позволяет выполнять реваскуляризацию миокарда на работающем сердце любой сложности с минимальной летальностью и осложнениями у больных с различной степенью риска летального исхода с последующими хорошими непосредственными и отдаленными результатами [35; 61; 62]. Так, например, S. Bahamondes с коллегами (2009) показали 98% выживаемость после выполнения маммаро-коронарного шунтирования без ИК при изолированном» поражении передней нисходящей артерии за 97 месяцев работы ,[72].

К настоящему времени проведен целый ряд исследований свидетельствующих о том, что АКШ на работающем сердце по сравнению с реваскуля-ризацией миокарда в. условиях ИК сопровождается значительно меньшим I повреждением сердечной мышцы и менее выраженным системным воспалительным, ответом [150; 154]. Кроме того, на большой когорте больных (2375) с поражением ствола левой коронарной артерии сравнивались результаты операции АКШ на работающем сердце и операций с применением ИК. При» этом было показано, что смертность (0,5% против 2,9%, р = 0,001), частота инсульта (0% против 0,9%, р = 0,02), послеоперационные нарушения функции почек (4,9% против 10,8 %, р = 0,001), легочных осложнений (10,2% против I

16,6%, р = 0,002) и инфекционные осложнения (3,5% против 6,2%, р = 0,03) были ниже в группе больных, оперированных на работающем сердце. В многофакторном' анализе искусственное кровообращение при АКШ было признано независимым предиктором внутрибольничной смертности, не влияющим на долгосрочный клинический исход [157], но существенно увеличивающим риск ОИМ в течение 5 лет после операции [156]. В многочисленных работах было отмечено, что АКШ без ИК однозначно позволяет избежать множества осложнений, связанных с его применением, и, прежде всего, снизить частоту неврологических осложнений, в частности возникновение периоперационных инсультов [165; 177; 185; 190]. Среди других положительных моментов многие исследователи подчеркивают еще, что АКШ без ИК сопровождается меньшей потребностью в переливаниях крови [52; 71; 86; 164; 178], что в наше время очень актуально.

Тем не менее, хирургические манипуляции в области сердца, особенно при сдавлении/растяжении выносящего отдела правого желудочка могут сопровождаться резким снижением сердечного выброса, нарушениями ритма сердца, венозной гипертензией. Кроме того, временное пережатие коронарных сосудов с целью их последующего шунтирования, может привести к развитию ишемии, периоперационному инфаркту миокарда, нарушениям сердечного ритма и остановке кровообращения [161; 166]. Послеоперационный период также может осложняться развитием выраженного болевого синдрома, что усугубляет вентиляционные нарушения* и препятствует восстановлению кашля и санации дыхательных путей. Более того, после АКШ помимо расстройств гемодинамики в виде гипо - или гипертензии, есть опасность как тромботических, так и геморрагических осложнений [26; 36]. На основании вышеперечисленного, можно утверждать, что операции коронарного шунтирования без использования ИК выдвигают особые требования к анестезии- и ведению послеоперационного периода [49]. Первоочередной задачей анестезиологического обеспе-« чения реваскуляризии миокарда на работающем сердце является профилактика ишемии миокарда. В этом может помочь использование при общей анестезии галогенизированных анестетиков, в частности севофлурана, который обладает доказанным кардиопротективным действием [19; 80; 98; 107; 142]. При проведении анестезии анестезиолог стремится на протяжении всей операции обеспечить стабильную гемодинамику, добиться сохранения нормального или повышенного коронарного перфузионного давления и контроля частоты сердечных сокращений. Эта, • на первый взгляд, очевидная задача достаточно сложна в практической реализации, поскольку до настоящего времени не определены критерии возможности выполнения коронарного шунтирования на работающем сердце, не стандартизированы тактика анестезиологического обеспечения таких операций, методики мониторинга гемодинамики, нейровегета-тивной блокады и анальгезии [24].

На протяжении последних лет активно обсуждается вопрос о возможности применения в кардиохирургии эпидуральной анестезии. В первую очередь это связано с появлением новых, малотоксичных местных анестетиков- в . частности, ропивакаина; а также с совершенствованием технических возможностей пункции и катетеризации эпидурального пространства. При этом заслуженное признание . получила комбинированная методика, сочетающая* общую анестезию и верхнюю грудную эпидуральную анестезию (ВГЭА). Это сочетание, позволяет более": эффективно; избегать эпизодов, ишемии« миокарда, блокировать развитие стрессовой реакции организма на операционную травму и обеспечить качественное послеоперационное*обезболивание [25; 94;: 126; 159;. 200]. Однако эпидуральная анестезия при операциях на открытом сердце может сопровождаться рядом опасностей и осложнений, включая развитие угнетения: дыхания при введении наркотических анальгетиков и симпатического блока; на фоне гепаринизации больного повышается риск эпидуральной гематомы [52; 127]. Это требует своевременной диагностики, в том числе с использованием комплексного мониторинга гемодинамики [49]. До настоящего времени не существует единого взгляда на: методику проведения эпидуральной анестезии и анальгезии при кардиохирургических вмешательствах, не разработаны четкие показания и противопоказаниям для ее применения при АКШ на работающем сердце; Не изучено использование эпидуральной аутоанальгезии при этих вмешательствах. Остается неясным, в сочетании с какими методиками5 общей: анестезии оптимально-использовать эпидуральную блокаду.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования:,

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты хирургического лечения1 больных ишемической болезнью сердца при выполнении реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения путем применения эпидуральной анестезии;и анальгезии^ропивакаином в сочетании с фенганилом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить влияние эпидуральной анестезии на основные параметры гемодинамики и клинические характеристики при АКШ на работающем сердце.

2. Определить эффективность эпидуральной анальгезии после реваскуляризации миокарда без ИК.

3. Изучить различные режимы анальгезии после коронарного шунтирования на работающем сердце.

4. Сравнить применение севофлурана и пропофола в качестве методик общей анестезии при проведении эпидуральной блокады у больных с АКШ на работающем сердце.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной медицине для профилактики гемодинамических нарушений в ходе эпидуральной анестезии при реваскуляризации миокарда на работающем сердце предложен оригинальный алгоритм целенаправленной коррекции гемодинамики, основанный на волюметрическом мониторинге. Продемонстрирована клиническая эффективность данного алгоритма.

Впервые показано, что эпидуральная анестезия не только предотвращает артериальную гипертензию и депрессию миокарда при АКШ без ИК, но и позволяет предотвратить повышение внесосудистой жидкости в легких в ходе операции.

В ходе работы выявлено, что адекватное обезболивание ропивакаином у больных после реваскуляризации миокарда на работающем сердце без использования ИК может улучшить качество обезболивания и оксигенирующую функцию легких, а также снижает концентрацию лактата в плазме крови. При этом впервые доказана эффективность и безопасность ропивакаина для эпидурального введения в режиме аутоанальгезии в сравнении с традиционными методиками обезболивания при АКШ.

При оценке эффективности ингаляционной и внутривенной анестезии на фоне эпидуральной блокады показано, что применение севофлурана позволяет увеличить ударный объем и перфузию тканей, а также снизить, выраженность болевого синдрома после АКШ по сравнению с пропофолом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В клиническую практику отделения, кардиохирургической реанимации Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич г. Архангельска внедрена;,эпидуральная анестезия: ропивакаином и фентанилом. Эпидуральная анестезия1 и анальгезия при АКШ без ИКС обеспечивают достаточную стабильность гемодинамики и оптимальное послеоперационное обезболивание. Для= дифференцированного' контроля, нарушений гемодинамики при? АКШ' на работающем сердце, целесообразно .проведение . инвазивного мониторинга гемодинамики с использованием транспульмональной термодилюции: .

Разработаны оптимальные схемы эпидуральной анестезии«' и? послеоперационного -обезболивания при АКШ на работающем сердце, включая; методику аутоанальгезии. Применение, эпидуральной; аутоанальгезии после АКШ на работающем сердце в сочетании с постоянной эпидуральной инфузйей ропивакаина^ и фентанила. улучшает дыхательную функцию пациентов и сокращает время послеоперационной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

По сравнению с анестезией пропофолом использование севофлурана в сочетании с эпидуральной блокадой при« реваскулярнзации миокарда,без: ИК позволяет улучшить производительность. работы миокарда и перфузию; тканей; а также уменьшает выраженность болевого синдрома после вмешательства.

Усовершенствованная методика эпидуральной анестезии при АКШ на работающем^ сердце в, условиях инвазивного мониторинга гемодинамики с помощью транспульмональной термодилюции позволила разработать и внедрить в повседневную работу стандартизированный протокол анальгезии в периоперационном периоде.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение транспульмональной термодилюции в ходе эпидуральной анестезии при проведении аортокоронарного шунтирования на работающем сердце позволяет своевременно диагностировать нарушения гемодинамики и осуществить их целенаправленную коррекцию.

2. Эпидуральная анестезия при реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения препятствует развитию артериальной гипертензии и депрессии миокарда и обеспечивает оптимальное послеоперационное обезболивание.

3. Анестезиологическое пособие при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце с использованием эпидуральной блокады ропивакаином и фентанилом уменьшает расход внутривенных анестетиков, но увеличивает потребность во введении симпатомиметиков и коллоидных препаратов для поддержания адекватных показателей гемодинамики.

4. После аортокоронарного шунтирования .эпидуральная инфузия с аутоанальгезией ропивакаином и фентанилом улучшает функцию легких и тканевую перфузию, а также снижает длительность респираторной поддержки.

5. Анестезия севофлураном на фоне эпидуральной блокады позволяет улучшить сократительную способность миокарда в ходе реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения и снижает выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

С 2007 по 2011 гг. результаты работы были последовательно доложены и обсуждены в рамках 12 выступлений, в том числе на заседаниях областного общества анестезиологов-реаниматологов, научных сессиях СГМУ, научно-практических конференциях, а также на российских и европейских конгрессах анестезиологов и реаниматологов. По материалам диссертации опубликованы 15 печатных работ в отечественной и зарубежной медицинской литературе.

Апробация работы состоялась 27 мая 2011 г. на заседании проблемной комиссии Северного государственного медицинского университета (Протокол №4).

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы; материалы и методы исследования; результаты собственных исследований; обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 61 отечественных и 154 зарубежных источников. Работа изложена на 121 странице, содержит 18 таблиц, иллюстрирована 7 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Эпидуральная анестезия при аортокоронарном шунтировании без искусственного кровообращения препятствует развитию артериальной гипертензии и депрессии миокарда, предотвращая снижение глобальной фракции выброса и повышение внесосудистой жидкости легких, уменьшает интраоперационный расход пропофола на 15%, фентанила — на 50%, нитроглицерина - в 7 раз, однако сопровождается увеличением потребности в назначении для поддержания целевых показателей гемодинамики симпатомиметиков в 3 раза и коллоидов в 2 раза (р<0,05).

2. В сравнении с традиционным обезболиванием эпидуральная анальгезия после АКШ без ИК обеспечивает улучшение производительности работы сердца, перфузии тканей и артериальной оксигенации и снижает длительность респираторной поддержки на 32% (р<0,05).

3. Наиболее эффективным режимом обезболивания после реваскуляризации миокарда на работающем сердце служит эпидуральная аутоанальгезия в сочетании с постоянной эпидуральной инфузией ропивакаина и фентанила.

4. В сочетании с эпидуральной анестезией, ингаляция севофлурана в ходе коронарного шунтирования на работающем сердце позволяет улучшить сократительную способность миокарда, уменьшает выраженность гипоперфузии, а также снижает выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде по сравнению с анестезией пропофолом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эпидуральная анестезия может быть рекомендована для рутинного клинического использования в качестве компонента комбинированного анестезиологического пособия при аортокоронарном шунтировании без искусственного кровообращения.

2. Оптимальным способом проведения эпидуральной анестезии при реваскуляризации миокарда на работающем сердце может служить сочетанное назначение 0,75% ропивакаина и фентанила.

3. При эпидуральной анестезии в ходе аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения необходимо учитывать ее гемодинамические эффекты, в связи с этим целесообразно проведение волюметрического мониторинга гемодинамики.

4. Для эпидуральной анальгезии после реваскуляризации миокарда на работающем сердце рекомендуется сочетание постоянной инфузии 0,2% ропивакаина и фентанила 2 мкг/мл и метода аутоанальгезии.

5. Для анестезиологического обеспечения коронарного шунтирования без искусственного кровообращения наиболее оправдано использование комбинации севофлурана и эпидуральной анестезии ропивакаином и фентанилом.