Способ обработки ложа желчного пузыря с использованием диодного лазера при лапароскопической холецистэктомии

Пряхин, Александр Николаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Способ обработки ложа желчного пузыря с использованием диодного лазера при лапароскопической холецистэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Пряхин, Александр Николаевич Челябинск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Способ обработки ложа желчного пузыря с использованием диодного лазера при лапароскопической холецистэктомии

На правах рукописи

Пряхин Александр Николаевич

СПОСОБ ОБРАБОТКИ ЛОЖА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации" на кафедре хирурги и эндоскопии и в Государственном учреждении "Челябинский государственный институт лазерной хирургии".

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Совцов Сергей Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Привалов Валерий Алексеевич доктор медицинских наук Васильев Сергей Александрович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации" (г. Екатеринбург).

Защита состоится «/^>> „-¿¿Д^Л?_2004 г. в /У? часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации" по адресу: 454092, г. Челябинск, ул.. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации".

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.Ф. Долгушина

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Желчнокаменной болезнью страдает бо-лееJ 10% населения мира, причем наблюдается тенденция к увеличению этого показателя каждое десятилетие примерно в два раза (Алиев М. А. и соавт, 1996). Лапароскопическая холецистэктомия на сегодняшний день является «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни, процент таких операций в ведущих клиниках достигает 92-96% (Soper N.G. et 1992; Strasberg S.M. et а1., 1996). Однако, не смотря на очевидные преимущества малоинвазивных операции, лапароскопическая холецистэктомия имеет свои особенности и «проблемные» этапы, одним из которых является отделение желчного пузыря от печени с последующей обработкой ложа, желчного пузыря. Неправильно или недостаточно обработанное ложе желчного пузыря может стать источником кровотечения и желчеистечения как во время операции, так и в послеоперационном периоде. По данным ряда авторов количество данных осложнений после широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии увеличилось и составляет 0,2-14% оперированных больных (Галлингер Ю.И., Кар-пенкова В.И., 2003; Trondsen Е., 2002; ЕаШу О. et а1., 2003). Осложнения, связанные с обработкой ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии являются наиболее частыми причинами конверсии и повторных операций в ближайшем послеоперационном периоде (Тимербулатов В.М. и соавт., 2002; Федоров А.В., Сажин В.П., 2003).

На сегодняшний день для обработки ложа желчного пузыря в эндоскопической хирургии наиболее широко используется высокочастотная электроэнергия. В тоже время мировой опыт, накопленный в последние десятилетия, показал, что электрохирургия может быть источником осложнений, частота которых находится в диапазоне от 0,5 до 12% с летальностью до 11% (Федоров И. В., Попов В.Я., 2003; ^ика С.С. et а1., 1994). К нежелательным эффектам относят ожоги тканей, поражение электрическим током. При этом пострадать могут и врач и больной (Давыдов А.А. и соавт., 2002).

Таким образом, интраоперационный гемостаз и билиостаз в ложе желчного пузыря является актуальной проблемой лапароскопической ге-патобилиарной хирургии, оптимальное решение которой позволяет в значительной мере сократить частоту конверсии и осложнений. С целью повышения качества выполняемых холецистэктомии, снижения количества интраоперационных и послеоперационных осложнений при обработке ложа желчного пузыря необходимо совершенствование имеющихся и поиск новых методов гемостаза и желчестаза (Брехов Е.И. и соавт, 20(П).

1 РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I I БИБЛИОТЕКА I

! , оУВДЗЗ |

Цель исследования

Обосновать возможность использования в клинике высокоинтенсивного диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм для обработки ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии, что позволило бы снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, связанных с обработкой ложа желчного пузыря.

Задачи исследования

1. Изучить результаты операции лапароскопической холецистэкто-мии с использованием электрокоагуляции для обработки ложа желчного пузыря в клинике.

2. Разработать в эксперименте на животных оптимальные режимы использования высокоинтенсивного диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм для обработки ложа желчного пузыря при холецистэктомии.

3. Изучить в эксперименте на животных морфологическую картину ложа желчного пузыря после воздействия электрокоагуляции и высокоинтенсивного диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм на сроках- от 1 до 30 суток.

4. После завершения экспериментального исследования разработать и внедрить в клинике методику лапароскопической холецистэктомии с использованием диодного лазера

5. Провести сравнительный анализ результатов лапароскопических холецистэктомий с использованием лазера и электрокоагуляции для обработки ложа желчного пузыря в клинике.

6. На основе результатов экспериментального и клинического исследования предложить оптимальный способ обработки ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии.

Научная новизна работы

Научно определены оптимальные параметры воздействия диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм на ложе желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии, при которых достигается адекватный гемостаз и желчестаз с минимальным повреждением ткани печени.

Впервые установлено, что адекватный гемостаз и желчестаз достигается при воздействии диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм в квазинепрерывном режиме, с длительностью импульса 2 мс, паузы - 7 мс, при мощности 7 Вт, со световодом 600 мкм, бесконтактным способом.

Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ обработки ложажелчного. пузыря при лапароскопической холецис-

тэктомии с использованием диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм (патент на изобретение Российского агентства по патентам и товарным знакам № 2221607 от 18 марта 2002 года).

На полученном экспериментальном и клиническом материале достоверно доказано преимущество использования высокоинтенсивного диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм перед электрокоагуляцией при лапароскопической холецистэктомии.

Практическая ценность работы

Разработанный и внедренный в клиническую практику способ обработки ложа желчного пузыря с использованием диодного лазера позволяет уменьшить нежелательное термическое повреждение печени, ускорить репаративные процессы в ложе желчного пузыря, снизить риск инграоперационных и послеоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии.

В результате использования разработанного способа обработки ложа желчного пузыря удалось улучшить результаты лапароскопических холе-цистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование высокоинтенсивного диодного лазера для обработки ложа желчного пузыря вместо электрокоагуляции при лапароскопической холецистэктомии приводит к улучшению непосредственных результатов операции и позволяет снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.

2. Адекватный гемостаз и желчестаз с минимальным повреждением ткани печени в ложе желчного пузыря при лапароскопической холе-цистэктомии достигается при воздействии высокоинтенсивного диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм в квазинепрерывном режиме, с длительностью импульса 2 мс, паузы - 7 мс, при мощности 7 Вт, со световодом 600 мкм, бесконтактным способом.

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика лапароскопической холецистэктомии используется в отделении лазерной хирургии Челябинского государственного института лазерной хирургии, в хирургических отделениях городской клинической больницы № 3 г. Челябинска. Полученные научные данные используются при проведении лекций и семинаров по хирургии и эндоскопии для клинических интернов, ординаторов и курсантов на кафедре хирургии и эндоскопии УГМАДО МЗ РФ.

Апробация работы

Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на: Межрегиональной научно-практической конференции "Хирургия деструктивного холецистита" (Екатеринбург, 2002); Международном хирургическом конгрессе "Актуальные проблемы современной хирургии" (Москва, 2003); Научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (Санкт-Петербург, 2003); Первой научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации с международным участием "Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона Российской Федерации: перспективы дальнейшего развития" (Санкт-Петербург, 2003); Пятой научно-практической конференции "Современные технологии в медицине" (Нягань, 2003).

Публикации, изобретения и рационализаторские работы

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, получен 1 патент на изобретение Российского агентства по патентам и товарным знакам.

Объем и структура работы

Диссертационная работа включает в себя введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 260 источников (160 отечественных, 100 иностранных). Работа содержит 19 таблиц, 38 рисунков, 3 клинических случая. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word XP, отпечатана на 144 страницах машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Экспериментальная часть работы проведена на 30 половозрелых беспородных собаках, массой тела 12-15 кг. Эксперимент предусматривал моделирование условий операции холецистэктомии. В основной группе (15,животных) выполнялась холецистэктомия с использованием диодного лазера для обработки ложа желчного пузыря. В группе сравнения (15 животных) выполнялась холецистэктомия с использованием электрокоагуляции - наиболее часто используемый метод обработки ложа желчного пузыря в клинической практике. Животные выведены из эксперимента на 1-е, 3-е, 7-е, 14-е, 30-е сутки с последующим морфологическим контролем.

Морфологическое исследование ложа желчного пузыря осуществлялось сразу после выведения животных из эксперимента. Проводилось макроскопическое описание ложа желчного пузыря и окружающих тканей и органов. Для микроскопического исследования забирались фрагменты ложа желчного пузыря,обработанные лазерным излучением и электрокоагуляцией. Материал фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин. Гистологические срезы для световой микроскопии окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон для выявления коллагеновых волокон, фукселином по Вейгерту для выявления эластических волокон, ШИК-реакция для выявления углеводных соединений. Микроскопические исследования проводились на микроскопе "DMRXA" фирмы "LEICA" (Германия). Документирование результатов исследования выполнялось с помощью компьютерной программы анализа изображения "ДиаМорф Cito-W" (Россия), совмещенной с микроскопом.

Клиническая часть работы основана на опыте лечения 200 пациентов с желчнокаменной болезнью оперированных в ГКБ № 3 г. Челябинска в период с января 2000 года по декабрь 2003 года. В основную группу (98 человек) вошли больные, которым выполнялась лапароскопическая холе-цистэктомия с использованием высокоинтенсивного диодного лазера для обработки ложа желчного пузыря; Группу сравнения (102 человека) составили пациенты, которым была выполнена лапароскопическая холецис-тэктомия с использованием электрокоагуляции. Включение в группы проводилось «вслепую», в зависимости от метода обработки ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии. Сравнение больных обеих групп по основным характеристикам представлено в табл. 1.

Таблица. 1

Сравнительная характеристика пациентов основной

группы и группы сравнения

№ Характеристика - Основная группа Группа сравнения Р>0,05

1. Число больных 98 (100%) 102(100%) -

2 Мужчины 16(16,33%) 15(14,7%) +

3 Женщины 82 (83,67%) 85(85,3%) +

4 Средний возраст 51,17±12,81 52,68± 14,99 +

5 Число больных в превалирующей по возрасту группе (41-60 лет) 50(51,02%) 49(48,04%) +

6 Число больных с осложнениями желчнокаменной болезни 47(47,98%) 49(48,04%) +

7. Число больных с сопутствующей патологией 43 (43,88%) 45 (44,1%) +

Необходимо отметить, что 47 пациентов (47,98%) основной группы и 49 пациентов (48,04%) группы сравнения оперированы с различными осложнениями желчнокаменной болезни, которые признаны в отечественной и зарубежной литературе серьезными факторами риска возникновения осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии (Луцевич Э.В. и соавт., 1999; Совцов С.А., 2001; Razesu V., 2001). Статистический анализ полученного клинического материала показал его однородность (нет статистической разницы) по основным параметрам (возраст, пол, нозология), что делает данное исследование репрезентативным. Группы различались только по способу обработки ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии.

При отборе больных на операцию использовали классификацию пациентов по их физиологическому статусу Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) (Морган Д.Э., Михаил М.С., 1996). Лапароскопическую холецистэктомию выполняли больным только 1-3 класса по классификации ASA. Местными противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии, как и большинство отечественных и зарубежных авторов (Сажин В.П., Федоров А.В., 1999; Frazee R.C. et al., 1992), считали:

- холедохолитиаз;

- панкреонекроз;

- злокачественное поражение желчного пузыря.

Лапароскопическая холецистэктомия в обеих группах выполнялась

по «французской» методике. В основной группе отделение желчного пузыря от печени производили с помощью эндоскопических ножниц суб-серозно без использования электрокоагуляции. Затем через лапароскопический порт, расположенный в правом подреберье по среднеключич-ной линии, выполняли лазерную коагуляцию ложа желчного пузыря бесконтактным способом (расстояние между концом световода и коагулируемой поверхностью 15 мм), круговыми движениями по спиралевидной траектории от центра к периферии, начиная с интенсивно кровоточащих участков, затем всю раневую поверхность от края до ворот печени.

При лапароскопической холецистэктомии у пациентов с рубцово-сморщенным желчным пузырем, в процессе отделении желчного пузыря от печени фиксированные фрагменты задней стенки желчного пузыря оставляли в печеночном ложе с последующей лазерной коагуляцией оставленных фрагментов задней стенки до полного удаления слизистой оболочки желчного пузыря.

В качестве источника высокоинтенсивного лазерного излучения использовался диодный лазер с длиной волны излучения 805 нм. Доставка

энергии к объекту производилась с помощью кварц-кварцевого моноволоконного световода с тефзелевым покрытием, с диаметром сердцевины 600 мкм. Выходная мощность лазерного излучения на торце световода контролировалась до и после воздействия прибором ЬРМ-905.

У пациентов группы сравнения субсерозное отделение желчного пузыря от печени выполняли электродом-крючком в монополярном режиме, используя чередование режимов «резания» и «коагуляции» электрохирургического генератора. После отсечения желчного пузыря, кровоточащие участки печеночного ложа дополнительно коагулировались с использованием биполярного режима электрохирургического аппарата до получения надежного гемостаза.

В послеоперационном периоде оценивали общее состояние больного, болевой синдром, состояние послеоперационных ран, количество и характер отделяемого по дренажам. Дважды в сутки в 7 и 18 часов измеряли температуру тела пациента в подмышечной области.

Через сутки после операции проводили лабораторные исследования, включавшие в себя определение общего анализа крови, уровня общего, прямого и непрямого билирубина, аланинаминотрансферазы, ас-партатаминотрансферазы, тимоловой пробы с помощью анализатора «Лабсистемс» ФП-901М (Финляндия). При значительном отклонении лабораторных показателей от нормы, исследование повторяли через 2-3 суток.

Материал для бактериологического исследования, взятый во время операции из желчного пузыря и из ложа желчного пузыря, в бактериологической лаборатории высевали на 5%-кровяной агар и сахарный бульон. На второй день учитывали результаты посевов на кровяном агаре. В случае бактериального роста подсчитывали количество колоний каждого вида, пересчитывали на 1 мл исследуемого материала и после бактериоскопии окрашенных по Грамму мазков, проводили дальнейшую биохимическую идентификацию культур. Результат посевов считали отрицательным, если в течение 5 суток не обнаруживали роста на сахарном бульоне.

Ультразвуковое исследование выполнялось на 2-е сутки после операции аппаратом ЛЬОКЛ Рго8оипё 4000 (Япония) с использованием кон-вексного датчика с частотой 3,5 МГц. В процессе исследования проводилось документирование результатов с помощью сонопринтера ЛЬОКЛ 305 Е. Во время исследования оценивали состояние печени (размеры, структуру, эхогенность, размеры структурно измененных тканей в области ложа желчного пузыря), состояние желчных протоков.

Полученные данные были обработаны методами медицинской ста-

тистики. Производили расчет показателей среднего и стандартного отклонения, относительных величин. Оценку достоверности полученных данных производили с использованием методов непараметрической статистики. Критерий Манна-Уитни использовался на выборках не более 60 наблюдений, в случаях, если наблюдений было более 60, использовался критерий Фишера с угловым преобразованием. С этой целью применяли универсальную систему обработки данных Excel XP (Microsoft Office ХР) и статистический программный пакет «Биостатистика». Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Так как в отечественной и зарубежной литературе нами не найдено сведений об использовании диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм для обработки ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии, на первом этапе экспериментального исследования были определены оптимальные режимы воздействия лазерного излучения на ложе желчного пузыря. В результате проведенных нами исследований было установлено, что наиболее оптимальным является квазинепрерывный режим, с длительностью импульса 2 мс, паузы - 7 мс, при мощности 7 Вт, со световодом диаметром 600 мкм, бесконтактный способ воздействия, плотность мощности излучения от 0,25 до 0,36 Вт/мм2. Данный режим лазерного воздействия обеспечивал надежный гемостаз в ложе желчного пузыря с минимальным термическим повреждением паренхимы печени.

При исследовании микропрепаратов ложа желчного пузыря собак после воздействия лазера (опытная группа) и электрокоагуляции (группа сравнения) были получены следующие результаты.

В 1-3 сутки после операции у животных опытной группы глубина зоны некроза составляла 1232,3 7±17,79 мкм, границы с неповрежденной тканью были четкими, ровными, клеточный демаркационный вал был представлен единичными нейтрофильными лейкоцитами и клетками лим-фоидного ряда. В группе сравнения глубина зоны коагуляционного некроза составляла 2841,29± 129,6 мкм, что было почти в 2 раза больше, чем. соответствующий показатель в опытной группе (р<0,05). Была отмечена неравномерность глубины зоны коагуляционного некроза в разных участках печени после воздействия высокочастотной электроэнергии: встречались многочисленные некротические «языки», проникающие вглубь паренхимы на расстояние до 6500 мкм от коагулированной поверхности печени. Демаркационный вал был представлен большим количе-

ством распадающихся нейтрофильных лейкоцитов.

На 7-15 сутки в опытной группе площадь очага лазерного воздействия уменьшалась. Перифокальная область была представлена тонкой полосой молодой грануляционной ткани с большим количеством клеточных элементов, новообразованных соединительнотканных волокон и сосудов в виде бесклеточных щелей и «сосудистых почек» с явлениями дифференцировки сосудистых стенок. Ширина этого клеточно-волокни-стого вала составляла 141,1 ±13,34 мкм. В клеточном составе преобладали фибробласты и макрофаги; нейтрофильные лейкоциты практически не выявлялись. На этом же сроке зона электрокоагуляции представляла собой довольно широкий пласт разрастания незрелой грануляционной ткани шириной 235,52±3,55 мкм с большим количеством клеточных элементов, новообразующихся соединительнотканных волокон и дифференцирующихся сосудов. В клеточном составе преобладали фибробласты и лимфоциты, появлялись макрофаги и сохранялись участки нейтрофиль-ной инфильтрации. На отдалении от очага электрокоагуляции определялась очаговая зернистая дистрофия гепатоцитов.

На 30 сутки очаг лазерного воздействия имел вид сформированного соединительнотканного рубца шириной 102,87±3,47 мкм с умеренным количеством клеточных элементов. В клеточном составе преобладали зрелые формы фибробластов и фиброциты. В группе сравнения на этом сроке ширина пласта соединительной ткани достоверно не изменялась и составляла 233,31 ±13,73 мкм. В клеточном составе преобладали пролиферирующие формы фибробластов. Коллагеновые волокна были более грубыми, малоизвитыми.

Благоприятные результаты экспериментального исследования позволили нам применить диодный лазер в клинической практике при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

При анализе интраоперационного периода в группе сравнения нами было показано, что использование электрокоагуляции в условиях выраженного воспаления или инфильтративно-спаечного процесса в ложе желчного пузыря может сопровождаться серьезными техническими трудностями Во время электрокоагуляции очень часто рабочая поверхность электрохирургического инструмента «прилипала» к коагулируемой поверхности с последующим отрывом коагуляционного струпа и возобновлением кровотечения. В процессе работы на рабочую поверхность электрохирургического инструмента налипало большое количество коагулируемых тканей, что приводило к нарушению контакта между инструментом и тканями. Использование электрокоагуляции особенно в биполярном ре-

жиме сопровождалось образованием большого количества дыма, который значительно ухудшал видимость в области операции. При работе электрокоагулятором нам приходилось неоднократно останавливать операцию, извлекать электрохирургический инструмент из брюшной полости и очищать рабочую поверхность последнего, аспирировать дым из брюшной полости и вновь инсуфлировать углекислый газ в брюшную полость. Эти вынужденные манипуляции приводили к увеличению времени операции и повышенному расходу углекислого газа.

Анализ результатов проведенного собственного исследования показал, что в условиях выраженного воспаления тканей становиться очень сложно контролировать глубину электрохирургического воздействия. Нежелательные термические повреждения возникали на расстоянии до 1 см от точки приложения электрохирургического инструмента и являлись, по нашему мнению, непосредственной причиной большинства осложнений, связанных с обработкой ложа желчного пузыря.

Интраоперационные осложнения; связанные с обработкой ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии с использованием электрокоагуляции возникли в 15,7% случаев. Необходимо отметить, что 88% этих осложнений возникли у пациентов с различными осложнениями желчнокаменной болезни. Наиболее часто (10,8% случаев) возникали перфорации стенки желчного пузыря электродом-крючком при выделение его из печеночного ложа. Перфорация стенки желчного пузыря является легким осложнением, неопасными для жизни больного, легко устраняется. Однако, данная неблагоприятная интраоперационная ситуация приводит к увеличению времени операции и инфицированию брюшной полости при истечении из желчного пузыря бактериально загрязненной желчи.

Трудно контролируемое кровотечение из ложа желчного пузыря у пациентов группы сравнения мы наблюдали в 3,9% случаев. Во всех случаях причиной кровотечения было электрохирургическое повреждение подкапсульных вен печени. Применив установку марлевого тампон, нам удалось остановить кровотечение у всех пациентов, тем самым, избежав перехода на лапаротомию. Однако использование этого метода гемостаза привело к повышению травматичности операции и увеличению сроков стационарного лечения, а так же негативно сказалось на косметическом эффекте операции.

У одного пациента мы наблюдали ожог в области пассивного электрода. Это произошло в результате смещения пассивного электрода а, следовательно, и уменьшения площади контакта между пассивным элек-

тродом и телом пациента, так как контролировать положение электрода под стерильными простынями в ходе операции очень сложно. Дополнительным фактором, способствующим ожогу, было интенсивное использование монополярной электрокоагуляции при обработке ложа желчного пузыря, на фоне выраженного воспалительного процесса и повышенной кровоточивости тканей.

У больных основной группы в ходе операции был использован разработанный нами новый способ обработки ложа желчного пузыря с использованием диодного лазера. Технической особенностью способа является выделение желчного пузыря из ложа эндоскопическими ножницами с последующей бесконтактной коагуляцией ложа желчного пузыря высокоинтенсивным излучением диодного лазера (патент на изобретение Российского агентства по патентам и товарным знакам № 2221607 от 18 марта 2002 года).

Проведенными нами исследованиями показано, что с помощью эндоскопических ножниц легко удается выделить желчный пузырь из печеночного ложа даже в условиях выраженного воспаления и инфильтра-тивно-спаечного процесса, с минимальным риском повреждения ткани печени и стенки желчного пузыря. Последующая обработка ложа желчного пузыря высокоинтенсивным лазерным излучением позволяла легко остановить паренхиматозное кровотечение с минимальным термическим повреждением паренхимы печени.

Разработанная нами методика операции позволила в 3 раза снизить количество интраоперационных осложнений, связанных с обработкой ложа желчного пузыря. Во время лапароскопических холецистэктомий с использованием диодного лазера мы наблюдали только перфорации желчного пузыря в 4,1% случаев. Отсутствие электрического потока в тканях пациента делало лапароскопическую холецистэктомию с использованием лазера гораздо более безопасной для больного и медицинского персонала.

Достоверных различий во времени обработки ложа желчного пузыря при использовании лазера и электрокоагуляции мы не обнаружили.

При анализе раннего послеоперационного периода у пациентов основной группы и группы сравнения по многим параметрам были выявлены существенные различия.

Наркотические анальгетики для купирования болевого синдрома использовались в группе сравнения у 23 пациентов (22,6%); в основной группе у 7 пациентов (7,14%), (р<0,05), и то только у пациентов с наиболее тяжелыми формами острого холецистита с давностью заболевания более 72 часов. Эти данные свидетельствуют о том, что у больных после

лапароскопической холецистэктомии с использованием лазера болевой синдром был достоверно меньше, чем у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию с применением электрокоагуляции.

Гипертермия у пациентов после операции с использованием электрокоагуляции была достоверно больше (р<0,05), составив в первые сутки в группе сравнения в среднем 37,6±0,3° С, а в основной группе -37,06±0,37° С. Продолжительность гипертермии также была достоверно больше (р<0,05) после лапароскопической холецистэктомии с использованием электрокоагуляции, составив в среднем в группе сравнения 2,67±0,76 суток, в основной группе - 1,07±0,8 суток (рис. 1).

- лазер -Щ— элекгрокоагу ля ция

36,4 36',2 36

СУТКИ

Рис. 1. Температурная реакция у пациентов после лапароскопической холецистэктомии с использованием диодного лазера и электрокоагуляции

При ультразвуковом исследовании на вторые сутки после операции в обеих группах больных изменений размеров, структуры, эхогенности печени не наблюдалось. В ложе желчного пузыря на 2-е сутки после лапароскопических холецистэктомии с использованием лазера и электрокоагуляции наблюдали зону структурно измененной ткани в виде двухслойной полосы, размеры (ширина) которой представлены в табл. 2.

Из таблицы видно, что по данным ультразвукового исследования на 2-е сутки после операции ширина зоны структурно измененных тканей в ложе желчного пузыря оказалась достоверно меньше (в среднем в 4,1 раза) в группе больных, оперированных с использованием диодного лазера. Эти данные свидетельствуют о том, что глубина зоны коагуляцион-ного некроза и воспалительная реакция тканей в ложе желчного пузыря после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения были меньше в сравнении с электрохирургическим воздействием.

Таблица2

Размеры зоны структурно измененных тканей в ложе желчного пузыря при ультразвуковом исследовании у пациентов основной группы и группы сравнения в мм

Подгруппа Ширина зоны, мм Р<0,05

Основная группа п=98 Группа сравнения п=102

Хронический калькулезный холецистит 1 07±0,26 5,14±0,35 +

Осложнения желчнокаменной болезни 1,85±0,59 7,12±0,73 +

Среднее значение по группе 1,4^0,62 6,13±1,14 +

При сравнительном анализе уровня гемоглобина, уровня общего билирубина, тимоловой пробы статистически достоверных различий в группах оперированных с использованием лазера и электрокоагуляции нами не обнаружено. Данные показатели до и после операции у всех пациентов находились в пределах нормы.

У пациентов с хроническим холециститом основной группы и группы сравнения количество лейкоцитов в периферической крови до и после операции ни в одном случае не превысило верхнюю границу нормы (8,5-109/ л).

У пациентов с острым холециститом количество лейкоцитов до операции в обеих группах превышало верхнюю границу нормы, составив в среднем 9,8±1,73- 109/ л у пациентов основной группы, и 9,6±1.76- 10'/ л у пациентов группы сравнения (р>0,05). На 2-е сутки после операции количество лейкоцитов в крови у пациентов основной группы достоверно снижалось до нормы, составив 7,8±1,1- 10'/ л, а у пациентов группы сравнения наблюдалось увеличение количества лейкоцитов в среднем до 10,2+1,8-109 /л (рис. 2).

Нормализация количества лейкоцитов у пациентов в группе сравнения наблюдалась к 5-м суткам после операции.

Значительно менее выраженная воспалительная реакция лейкоцитов в периферической крови после холецистэктомий в основной группе связана, по нашему мнению, с минимальной воспалительной реакцией тканей в ложе желчного пузыря после воздействия на него лазерного излучения.

Показатель активности аминотрасфераз сыворотки крови у пациентов обеих групп до операции ни в одном случае не превысил верхней границы нормы (40 ед.). На 2-е сутки после лапароскопической холеци-стэктомии с использованием лазера уровень активности АЛТ повышал-

операции у больных с острым холециститом основной группы и группы сравнения (р<0,05)

ся в среднем до 48,9± 10,1 ед., уровень активности ACT повышался в среднем до 44,6±9,1. У пациентов группы сравнения на 2-е сутки после операции уровень АЛТ в среднем в 2,9 раза превысил норму, составив 114,3±14,9 ед., уровень ACT в 2,6 раза превысил норму, составив в среднем 103,9± 12,2 ед. (р<0,05). Необходимо отметить, что в обеих группах во всех наблюдениях показатель активности АЛТ был достоверно (р<0,05) больше ACT (рис. 3). Нормализация показателей активности АЛТ и ACT

у пациентов группы сравнения наблюдалась лишь к пятым суткам после операции.

Эти данные свидетельствуют о значительно меньшем повреждении печеночной ткани высокоинтенсивным лазерным излучением при обработке ложа желчного пузыря в сравнении с электрохирургическим воздействием.

При бактериологическом исследовании желчи частота бактериохо-лии составила в основной группе 44,9%, в группе сравнения 41,7%. Достоверных различий в видовом составе микрофлоры, высеянной из желчи пациентов основной группы и группы сравнения, выявлено не было (р>0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Видовой состав микрофлоры желчи у пациентов основной

группы и группы сравнения

№ Микроорганизмы Основная группа Группа сравнения

n=98 п=102

Число % Число %

1. Е coli 19 45,2% 21 47,7%

2. Klebsiella 6 14,3% 5 11,4%

3. Proteus 4 9,5% 3 6,8%

4. Enterococcus 3 7,1% 5 11,4%

5. Streptococcus 6 14,3% 6 13,6%

6. Staphylococcus 3 7,1% 4 9,1%

7. Pseudomonas aerugenosa 1 2 4% - -

8. Всего 42 100% 44 100%

Из ложа желчного пузыря после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения микрофлора не высеяна ни в одном наблюдении, после лапароскопической холецистэктомии с использованием электрокоагуляции микрофлора высеяна в 6,9% наблюдений. Эти данные свидетельствуют о более высоких бактерицидных свойствах высокоинтенсивного лазерного излучения в сравнении с электрохирургическим воздействием.

Достоверной связи между количеством отделяемого по дренажу из ложа желчного пузыря и способом обработки ложа желчного пузыря мы не обнаружили. Однако, сроки дренирования ложа желчного пузыря были достоверно больше (р<0,05) в группе сравнения (2,9±1,5 суток), чем в основной группе (1,6±0,57 суток), вследствие использования марлевых тампонов (при неустойчивом гемостазе в ложе желчного пузыря) и необходимости более длительного контроля за отделяемым из ложа желчного пузыря при наличии гипертермии тела и повышении уровня лейкоцитов в периферической крови.

В послеоперационном периоде мы наблюдали одно осложнение в группе сравнения - желчеистечение из ложа желчного пузыря. Анализ данного клинического случая показал, что причиной желчеистечения было электрохирургическое повреждение подкапсульного желчного протока во время операции на фоне выраженного инфильтративно-спаечного процесса в ложе желчного пузыря.

Более благоприятное течение послеоперационного периода у пациентов оперированных с использованием лазера весьма позитивно отразилось на сроках, госпитализации после операции, составив в основной группе в среднем 3,31±0,66 суток, в группе сравнения 5,96±2,27 суток (р<0,05).

Отдаленные результаты лапароскопических холецистэктомий с использованием диодного лазера и электрокоагуляции изучены нами у 111 больных на сроке 12 месяцев после операции. Было установлено, что после лапароскопической холецистэктомии с использованием диодного лазера отличные и хорошие результаты были получены у 100% пациентов. После операций с использованием электрокоагуляции отличные и хорошие результаты получены только у 95,3% пациентов (табл. 4).

Таблица 4

Отдаленные результаты операций у пациентов основной группы и группы сравнения

Результаты Основная группа Группа с равнения

Число % Число %

1. Отличные 45 95,75% 57 89,06%

2. Хорошие 2 4,25% 4 6,25%

3. Удовлетворительные - - 3 4,69%

4. Неудовлетворительные - - - -

5. Всего 47 100% 64 100%

Пациентов с удовлетворительными результатами в группе сравнения (4,7%) беспокоили периодические боли в правой подреберной области, требующие приема спазмолитиков и анальгетиков. Следует отметить, что все пациенты с удовлетворительными результатами были оперированы по поводу острого деструктивного холецистита.

При ультразвуковом исследовании через год после операции у пациентов группы сравнения в ложе желчного пузыря определялась зона структурно измененной ткани печени в виде полосы повышенной эхоген-ности с неровным, нечетким контуром, шириной от 3 до 5 мм, в среднем 4,18±0,63 мм. У пациентов основной группы в ложе желчного пузыря

мы наблюдали зону структурно измененной ткани печени в виде полосы повышенной эхогенности с ровным, четким контуром, шириной от 1 до 3 мм, в среднем 1,65±0,37 мм. Признаков билиарной гипертензии ни в одном из наблюдений не обнаружено.

По нашему мнению, статистически достоверные (р<0,05) различия в ширине зоны структурно измененных тканей в ложе желчного пузыря при ультразвуковом исследовании являются следствием формирования более широкого рубца в области ложа желчного пузыря после воздействия электрокоагуляцией в сравнении с лазерным излучением.

У всех пациентов обеих групп лабораторные показатели через год после операции находились в пределах установленных норм.

Таким образом, в ходе экспериментального и клинического исследований нами было доказано, что способ обработки ложа желчного пузыря с использованием высокоинтенсивного диодного лазера имеет ряд преимуществ перед способом обработки ложа желчного пузыря с использованием электрокоагуляции. Необходимо отметить, что предлагаемый способ обработки ложа желчного пузыря особенно хорошо зарекомендовал себя при лапароскопических холецистэктомиях у пациентов с различными осложнениями желчнокаменной болезни.

Выводы

1. Использование электрокоагуляции при обработке ложа желчного пузыря во время холецистэктомии сопровождается значительным термическим повреждением паренхимы печени и может приводить к серьезным интраоперационным и послеоперационным электрохирургическим осложнениям.

2. Глубина воздействия электрохирургической энергии, особенно при работе на воспаленных тканях может быть трудноконтролируема, что ведет к перфорации стенки желчного пузыря, а так же к повреждению подкапсульных сосудов и желчных протоков в печеночном ложе с возникновением массивных кровотечений и желчеистечений как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

3. Использование энергии высокоинтенсивного излучения диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм показало ряд преимуществ перед высокочастотной электроэнергией в виде: бесконтактности (отсутствует эффект «прилипания» инструмента к коагулируемой поверхности); значительного уменьшения глубины повреждения паренхимы печени; более выраженного бактерицидного эффекта; отсутствия задымлен-ности в зоне операции; отсутствия потенциальной опасности электрохирургических осложнений.

4. Наиболее оптимальным режимом воздействия диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм на ложе желчного пузыря является квазинепрерывный режим, с длительностью импульса 2 мс, паузы - 7 мс, при мощности 7 Вт, со световодом диаметром 600 мкм, бесконтактный способ воздействия, плотность мощности излучения от 0,25 до 0,36 Вт/ мм1. Данный режим лазерного воздействия обеспечивает надежный гемостаз в ложе желчного пузыря с минимальным термическим повреждением паренхимы печени.

5. Проведенные экспериментальные исследования показали, что ре-паративные процессы в ложе желчного пузыря после воздействия излучения диодного лазера (в сравнении с электрохирургическим воздействием) характеризовались более короткой фазой воспаления с минимальной экссудацией и лейкоцитарной реакцией, более ранним образованием полноценной грануляционной и менее грубой соединительной тканей.

6. Сравнительный анализ результатов применения способов обработки ложа желчного пузыря с использованием лазера и электрокоагуляции при лапароскопической холецистэктомии в клинике показал, что у пациентов после операции с использованием лазера уменьшается число осложнений, менее выражены болевой синдром, температурная реакция тела, лейкоцитарная реакция в периферической крови, активность печеночных ферментов (АЛТ, ACT), воспалительная реакция тканей в ложе желчного пузыря по данным ультразвукового исследования, что способствует более быстрой послеоперационной реабилитации этих больных и сокращению сроков стационарного лечения в 1,8 раз.

Практические рекомендации

1. Для профилактики электрохирургических осложнений при лапароскопической холецистэктомии следует крайне ограниченно и осторожно применять высокочастотную электроэнергию, особенно в зонах расположения жизненно важных структур и крупных сосудов.

2. Отделение желчного пузыря от печеночного ложа при лапароскопической холецистэктомии рекомендуем выполнять с помощью эндоскопических ножниц без использования электрокоагуляции с последующей обработкой ложа желчного пузыря лазерным излучением.

3. Обработку ложа желчного пузыря следует проводить через лапароскопический порт, расположенный в правом подреберье по средне-ключичной линии, бесконтактным способом (расстояние между концом световода и коагулируемой поверхностью 15 мм), круговыми движениями по спиралевидной траектории от центра к периферии, начиная с интенсивно кровоточащих участков, затем всю раневую поверхность от края

до ворот печени. Наиболее оптимальным режимом воздействия диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм на ложе желчного пузыря является квазинепрерывный режим, с длительностью импульса 2 мс, паузы - 7 мс, при мощности 7 Вт, со световодом диаметром 600 мкм.

4. При холецистэктомии у пациентов с рубцово-сморщенным желчным пузырем, в процессе отделении желчного пузыря от печени фиксированные фрагменты задней стенки желчного пузыря необходимо оставлять в печеночном ложе с последующей лазерной коагуляцией оставленных фрагментов задней стенки до полного удаления слизистой оболочки желчного пузыря.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Пряхин А.Н. Обработка ложа желчного пузыря с помощью диодного лазера после лапароскопической холецистэктомии / А.Н. Пряхин, Ж.А. Ревель-Муроз, В.В. Сазанов, В.Ю. Подшивалов, С.А. Совцов, А.И. Козель // Хирургия деструктивного холецистита: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2002. - С.41.

2. Пряхин А.Н. Методы обработки ложа желчного пузыря после малоинвазивных холецистэктомии: Учебно-методическое пособие / А.Н. Пряхин, Ж.А. Ревель-Муроз, В.В. Сазанов. - Челябинск, 2002. - 32 с.

3. Пряхин А.Н. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона при лапароскопической хо-лецистэктомии / А.Н. Пряхин, Ж.А. Ревель-Муроз, В.В. Сазанов, В.Ю. Подшивалов, С.А. Совцов, А.И. Козель // Новые технологии в здравоохранении: Сборник научных трудов посвященных 75-летию Управления здравоохранения г. Челябинска. - Челябинск, 2002. - Вып. III. - С. 151.

4. Пряхин А.Н. Первый опыт использования диодного лазера при лапароскопической холецистэктомии / А.Н. Пряхин, Ж.А. Ревель-Муроз, В.В. Сазанов, В.Ю. Подшивалов, С.А. Совцов, А.И. Козель // Актуальные проблемы современной хирургии: Сборник научных трудов международного хирургического конгресса. - М., 2003. - С.96.

5. Пряхин А.Н. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения при операциях на печени / А.Н. Пряхин, Ж.А. Ревель-Муроз,

B.В. Сазанов, Л.В. Астахова, С.А. Совцов, А.И. Козель // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых. - СПб., 2003. -

C.154-155.

6. Козель А.И. Использование диодного лазера в эндоскопической абдоминальной хирургии / А.И. Козель, С.А. Совцов, Ж.А. Ревель-Му-роз, А.Н. Пряхин, Л.В. Астахова, Е.Н. Игнатьева // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - № 3. - С.22-25.

7. Пряхин А.Н. Проблемы гемостаза в гепатобилиарной хирургии: сравнение диодного лазера и электрокоагуляции / А.Н. Пряхин // Новые технологии в медицине: Сборник научных труцов V научно-практической конференции. - Нягань, 2003. - С.22-23.

8. Совцов С.А. Способы обработки ложа желчного пузыря после лапароскопической холецистэктомии / С.А. Совцов, А.Н. Пряхин // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - № 5. - С.48-54.

9. Патент на изобретение №2221607 Способ обработки ложа желчного пузыря при проведении холецистэктомии / А.Н. Пряхин, Ж.А. Ре-вель-Муроз, В.В. Сазанов, В.Ю. Подшивалов, Е.Н. Игнатьева, С.А. Совцов, А.И. Козель. -№2002106904; Заяв. 18.03.2002; Опубл. 20.01.2004, Бюл. №2. - С.626.

Пряхин Александр Николаевич

СПОСОБ ОБРАБОТКИ ЛОЖАЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.0027-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2004

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия №01906. Подписано к печати 17.02.2004г. Объем 1 пл. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80мг/м2. Тираж 100 экз.

ÜS- 58 19

Оглавление диссертации Пряхин, Александр Николаевич :: 2004 :: Челябинск

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Методы обработки ложа желчного пузыря при холецистэктомии.

1.2. Общая характеристика источников лазерного излучения.

1.3. Морфологические особенности ран после лазерного воздействия.

1.4. Использование лазерного излучения для обработки ложа желчного пузыря при холецистэктомии.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика животных и методов исследования в эксперименте.

2.2. Выбор оптимальных режимов воздействия диодного лазера на ложе желчного пузыря при холецистэктомии.

2.3. Методики холецистэктомии с использованием лазера и электрокоагуляции в эксперименте.

2.4. Общая характеристика больных.

2.5. Предоперационное обследование, отбор больных на операцию.

2.6. Методика лапароскопической холецистэктомии с использованием диодного лазера для обработки ложа желчного пузыря.

2.7. Методика лапароскопической холецистэктомии с использованием электрокоагуляции для обработки ложа желчного пузыря.

2.8. Обследование и лечение больных в послеоперационном периоде

2.9. Статистические методы исследования в клинике.

Глава 3. Динамика морфологических изменений в ложе желчного пузыря после воздействия излучения диодного лазера и электрокоагуляции в эксперименте.

Глава 4. Результаты лапароскопических холецистэктомий в клинике.

4.1. Интраоперационный период.

4.1.1. Лапароскопическая холецистэктомия с использованием электрокоагуляции.

4.1.2. Лапароскопическая холецистэктомия с использованием диодного лазера.

4.2. Ранний послеоперационный период.

4.2.1. Особенности течения раннего послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии с использованием электрокоагуляции.

4.2.2. Особенности течения раннего послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии с использованием диодного лазера.

4.2.3. Сравнение непосредственных результатов лапароскопических холецистэктомий с использованием диодного лазера и электрокоагуляции.

4.3. Отдаленные результаты.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Пряхин, Александр Николаевич, автореферат

Актуальность проблемы

Желчнокаменной болезнью страдает более 10% населения мира, причем наблюдается тенденция к увеличению этого показателя каждое десятилетие примерно в два раза [1]. Лапароскопическая холецистэктомия на сегодняшний день является «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни, процент таких операций в ведущих клиниках достигает 92-96% [237, 241].

Однако, не смотря на очевидные преимущества малоинвазивных операции, лапароскопическая холецистэктомия имеет свои особенности и «проблемные» этапы, одним из которых является отделение желчного пузыря от печени с последующей обработкой ложа желчного пузыря. Неправильно или недостаточно обработанное ложе желчного пузыря может стать источником кровотечения и желчеистечения как во время операции, так и в послеоперационном периоде. По данным ряда авторов количество данных осложнений после широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии увеличилось и составляет 0,2-14%о оперированных больных [1, 19, 26, 50, 130, 157, 175, 178, 197, 246]. Осложнения, связанные с обработкой ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии являются наиболее частыми причинами конверсий и повторных операций в ближайшем послеоперационном периоде [84, 100,105,132,142].

Технические сложности и осложнения при обработке ложа желчного пузыря в основном возникают при выраженном инфильтративно-спаечном процессе в ложе желчного пузыря у больных с деструктивным холециститом с давностью заболевания более 72 часов, и у пациентов с рубцово-сморщенным желчным пузырем [2, 81, 117, 198, 205, 243, 245]. Серьезную группу риска по интраоперационным и послеоперационным кровотечениям из ложа желчного пузыря представляют пациенты с сопутствующими гепатитами различного генеза и циррозом печени [67, 181, 234].

На сегодняшний день для обработки ложа желчного пузыря в эндоскопической хирургии наиболее широко используется высокочастотная электроэнергия. В тоже время мировой опыт, накопленный в последние десятилетия, показал, что электрохирургия может быть источником осложнений и даже смертельных исходов [10, 29, 78, 95, 140, 218, 221, 235, 244]. К нежелательным эффектам относят ожоги тканей, поражение электрическим током. При этом пострадать могут и врач и больной [43, 142]. Половина повреждений происходят в руках опытных хирургов, которые уже выполнили более 100 лапароскопических операций [168].

Как заявила в 1984 году Американская Ассоциация Операционных сестер, «электрохирургическое оборудование более опасно для пациентов, чем любая другая электрическая медицинская техника в операционной». Так в США за 1990-1994 гг. зарегистрировано 615 достоверных электрохирургических повреждений по ходу лапароскопии. Наиболее часто страдали желчные протоки, затем - кишечник, артерии, вены. Для 11% пациентов эти осложнения закончились смертью [216]. Истинная частота электрохирургических осложнений в мировой практике достоверно неизвестна, потому что врачи не склонны афишировать свои неудачи [142].

Особенности технологии лапароскопических операций (введение инструментов в брюшную полость через троакары, ограниченная подвижность инструментов, манипуляции в замкнутом пространстве, отсутствие прямого бинокулярного обзора, ограниченность поля зрения) увеличивают риск электрохирургических осложнений [20].

Интраоперационный гемостаз и билиостаз является актуальной проблемой лапароскопической гепатобилиарной хирургии, оптимальное решение которой позволяет в значительной мере сократить частоту конверсий и ранних послеоперационных интраабдоминальных осложнений. Хирурги давно мечтают получить в свое распоряжение инструмент, который позволял бы выполнять бескровные разрезы тканей, препятствовал бы распространению микрофлоры вдоль линии разреза. Такие условия оперирования, безусловно, можно считать идеальными в хирургии печени и желчных ходов [16]. С целью повышения качества выполняемых холецистэктомий, снижения количества интраоперационных и послеоперационных осложнений при обработке ложа желчного пузыря необходимо совершенствование имеющихся и поиск новдлх методов гемостаза и желчестаза [12].

Цель исследования

Задачи исследования

1. Изучить результаты операции лапароскопической холецистэктомии с использованием электрокоагуляции для обработки ложа желчного пузыря в клинике.

4. После завершения экспериментального исследования разработать и внедрить в клинике методику лапароскопической холецистэктомии с использованием диодного лазера.

5. Провести сравнительный анализ результатов лапароскопических холецистэктомий при обработке ложа желчного пузыря лазером и электрокоагуляцией в клинике.

Научная новизна работы

Научно определены оптимальные параметры воздействия диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм на ложе желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии, при которых достигается адекватней гемостаз и желчестаз с минимальным повреждением ткани печени.

Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ обработки ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии с использованием диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм (патент на изобретение Российского агентства по патентам и товарным знакам № 2221607 от 18 марта 2002 года).

Практическая ценность работы

Разработанный и внедренный в клиническую практику способ обработки ложа желчного пузыря с использованием диодного лазера позволяет уменьшить нежелательное термическое повреждение печени, ускорить репаративщле процессы в ложе желчного пузыря, снизить риск интраоперационных и послеоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии.

В результате использования разработанного способа обработки ложа желчного пузыря удалось улучшить результаты лапароскопических холецистэктомий у больных с желчнокаменной болезнью.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Использование высокоинтенсивного диодного лазера для обработки ложа желчного пузыря вместо электрокоагуляции при лапароскопической холецистэктомии приводит к улучшению непосредственных результатов операции и позволяет снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.

2. Адекватный гемостаз и желчестаз с минимальным повреждением ткани печени в ложе желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии достигается при воздействии высокоинтенсивного диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм в квазинепрерывном режиме, с длительностью импульса 2 мс, паузы - 7 мс, при мощности 7 Вт, со световодом 600 мкм, бесконтактным способом.

Внедрение результатов исследования

Апробация работы

Публикации, изобретения и рационализаторские работы

Объем и структура работы

Диссертационная работа включает в себя введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 260 источников (160 отечественных, 100 иностранных). Работа содержит 19 таблиц, 38 рисунков, 3 клинических случая. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word ХР, отпечатана на 144 страницах машинописного текста.

Заключение диссертационного исследования на тему "Способ обработки ложа желчного пузыря с использованием диодного лазера при лапароскопической холецистэктомии"

Практические рекомендации

2. Отделение желчного пузыря от печеночного ложа при лапароскопической холецистэктомии рекомендуем выполнять с помощь-ю эндоскопических ножниц без использования электрокоагуляции с последующей обработкой ложа желчного пузыря высокоинтенсивным лазерным излучением.

3. Обработку ложа желчного пузыря следует проводить через лапароскопический порт, расположенный в правом подреберье по среднеключичной линии, бесконтактным способом (расстояние между концом световода и коагулируемой поверхностью 15 мм), круговыми движениями по спиралевидной траектории от центра к периферии, начиная с интенсивно кровоточащих участков, затем всю раневую поверхность от края до ворот печени. Наиболее оптимальным режимом воздействия диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм на ложе желчного пузыря является квазинепрерывный режим, с длительностью импульса 2 мс, паузы - 7 мс, при мощности 7 Вт, со световодом диаметром 600 мкм.

4. При лапароскопической холецистэктомии у пациентов с рубцово-сморщенным желчным пузырем, в процессе отделении желчного пузыря от печени фиксированные фрагменты задней стенки желчного пузыря необходимо оставлять в печеночном ложе с последующей лазерной коагуляцией оставленных фрагментов задней стенки до полного удаления слизистой оболочки желчного пузыря.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Пряхин, Александр Николаевич

1. Аммосов А.Б. Категории сложности в «золотом стандарте» лечения холелитиаза / А.Б. Аммосов, В.В. Дмитриев, А.В. Гужва // Эндоскопическая хирургия. 2003. - № 1. - С.20-22.

2. Артюшенко В.Г. Использование эксимерного лазера для удаления атеросклеротической бляшки / В.Г. Артюшенко, B.C. Букреев, С.К. Вартапехов // Грудная хирургия. 1986. - № 5. - С. 16-20.

3. Афоненко А.А. Теория полупроводниковых лазеров / А.А. Афоненко, В.К. Кононенко, И.С. Манак. Минск: Белгородуниверситет, 1995. - 23 с.

4. Белокуров Ю.Н. Тактика лечения острого холецистита / Ю.Н. Белокуров, В.В. Рыбачков, А.Г. Козлов // Хирургия. 1984. - № 2. - С.94-96.

5. Бирюков Ю.В. Повреждение печени / Ю.В. Бирюков, О.В. Волков, С. Рой // Хирургия. 1997. - № 2. - С.24-27.

6. Бондаревский И.Я. Способ лазерно-пластического лечения паразитарных и непаразитарных кист и гемангиом печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Я. Бондаревский. Челябинск, 2000. - 24 с.

7. Бондаревский И.Я. Сравнительная морфология очагов лазерного воздействия в паренхиматозных органах (печень, почка, селезенка) / И, Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. тр. Челябинск, 1999. - С.240-244.

8. Борисов А.Е. Технические особенности лапароскопической холецистэктомии и ее осложнения / А.Е. Борисов, J1.A. Левин, В.П. Земляной. -СПб.: ООПНИИХСПбГУ, 2001,- 188 с.у

9. Брехов Е.И. Трудности, ошибки и осложнения при лапароскопической холецистэктомии / Е.И. Брехов, В.П. Башилов, М.Ю. Бобровский и др. // Хирургия. 1995. - № 5. - С. 10-14.

10. Брехов Е.И. Лазерный скальпель в хирургии внепеченочных желчных путей / Е.И. Брехов, В.И. Корепанов, Г.Д. Литвин и др. // Применение лазеров в народном хозяйстве: Тез. докл. М., 1985. - С. 173.

11. Брехов Е.И. Возможности и перспективы использования плазменных потоков в хирургии / Е.И. Брехов, С.И. Тартынский, Д.Б. Чудаев и др. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2000. - № 4. - С.52-54.

12. Брюсов П.Г. Плазменная хирургия / П.Г. Брюсов, Б.П. Кудрявцев. М.: Медицина, 1995. - 118 с.

13. Варчук О.Д. Плазма в медицине и биологии / О.Д. Варчук, С.А. Касумьян, С.М. Баженов // Новые технологии в хирургии: Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции. Смоленск, 1997. - С.12-14.

14. Васильев И.Т. Криогенная обработка ложа желчного пузыря после холецистэктомии / И.Т. Васильев, В.А. Кузнецов, Н.Я. Евстафьева и др. // Хирургия. 1984. - № 5. - С. 119-123.

15. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди. и забрюшинного пространства / Под ред. А.Е. Борисова. СПб.: Предприятие ЭФА, "Янус", 2002. - 416 с.

16. Виноградов В.В. Холецистэктомия: Учебное пособие для вузов / В.В. Виноградов, Ю.Ф. Паутин. -М.: Медицина, 1977. 126 с.

17. Вишневский В.А. Ультразвуковые аппараты для хирургической мобилизации (Auto Sonix, Harmonic Scalpel, Sono Surg) / B.A. Вишневский, М.Г. Магомедов // Эндоскопическая хирургия. 2003. - № 1. - С.43-45.

18. Галанкин В.Н. О путях заживления ран, нанесенных углекислотным лазером / В.Н. Галанкин, К.В. Боцманов // Архив патологии. 1984. - № 9. -С.48-56.

19. Галанкин В.Н. Об особенностях заживления ран после повреждения тканей лучом лазера С02 / В.Н. Галанкин, К.В. Боцманов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - М., 1979. - Вып. 10. - С.463-465.

20. Галанкин В.Н. Особенности заживления ран, нанесенных разными хирургическими инструментами / В.Н. Галанкин, А.А. Вишневский, А.И. Головня и др. // Архив патологии. 1979. - № 5. - С.49-55.

21. Галлингер Ю.И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / Ю.И. Галлингер, В.И. Карпенкова // Актуальные проблемы современной хирургии: Тез. докл. конгресса. М., 2003. - С.59.

22. Гальперин С.И. Физиология человека и животных / С.И. Гальперин, К.П. Голышева. М.: Высшая школа, 1965. - 571 с.

23. Гальперин Э. И. Нестандартные ситуации на печени и желчных путях / Э. И. Гальперин, Ю.М. Дедерер. М.: Медицина, 1987. - 336 с.

24. Гальперин Э.И. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии / Э.И. Гальперин, Н.Ф.

25. Кузовлев, А.Ю. Чевокин // Хирургия. 2001. - № 1. - С.51-53.

26. Гатье С.В. Экспериментальное обоснование и клиническое применение способа клеевой пломбировки при операциях на печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В. Гатье. М., 1976. - 22 с.

27. Гистология (введение в патологию) / Под ред. Э.Г. Улумбекова, Ю.А. Челышева. М.: ГЭОТАР-Медицина, 1997. - 960 с.

28. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М.: Практика, 1999.-459 с.

29. Горский В.А. Интраоперационное кровотечение при лапароскопической холецистэктомии и варианты его остановки / В. А. Горский, А.Г. Кригер, Б. К. Шуркалин и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2001. - № 2. - С.95-99.

30. Гришин И.Н. Повреждения желчный протоков при лапароскопической холецистэктомии и хирургическая тактика / И.Н. Гришин, А.В. Воробей // 6 Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: Тез. докл. М., 2003. -С.35.

31. Грубник В.В. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите / В.В. Грубник, В.В. Ильяшенко, Ю.А. Мельниченко и др. // Хирургия. 1998. - № 3. - С.7-9.

32. Гублер Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, А.А. Генкин. Л.: Медицина, 1973. - 142 с.

33. Гужина А.О. Органосохраняющие операции на селезенке с использованиемвысокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.О. Гужина. Челябинск, 2000. - 24 с.

34. Гулиев А.Р. Криогенная обработка ложа желчного пузыря после холецистэктомии: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Р. Гулиев. М., 1985. -22 с.

35. Гуменюк С.А. Операционная травма при открытой и лапароскопической холецистэктомии / С.А. Гуменюк, С.Н. Потемин, Д.Г. Гурджиян и др. // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. тр. Челябинск, 1999. - С.95-99.

36. Давыдов А.А. Госпитальная инфекция при открытой и лапароскопической холецистэктомии / А.А. Давыдов, А.Ф. Исаев, Б.В. Крапивин и др. // Актуальные проблемы современной хирургии: Тез. докл. конгресса. М., 2003. - С.83.

37. Даценко Б.М. Локальная криодеструкция печени / Б.М. Даценко, БД. Сандомирский, Т.И. Тамм и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. -№ 3. - С.269-270.

38. Дедерер Ю.М. Желчнокаменная болезнь / Ю.М. Дедерер, А.П. Крылова, Г.Г. Устинов. -М.: Медицина, 1983. 176 с.

39. Дмитриев В.Г. Высокоэффективный параметрический генератор света с подавлением одной из параметрических частот / В.Г. Дмитриев, А.А. Казаков // Лазерные новости. 1997. - № 4. - С.3-8.

40. Долецкий А.С. Экспериментальное исследование криохирургическогометода и возможности его применения в детской хирургии: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.С. Долецкий. М., 1975. - 22 с.

41. Дронов А.Ф. Диагностическая и лечебная лапароскопия при закрытой абдоминальной травме у детей / А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов, И.В. Поддубный, М.В. Афаунов // Эндоскопическая хирургия. 2001. - № 6. - С.23-27.

42. Дубровщик О.И. Анализ осложнений лапароскопической холецистэктомии / О.И. Дубровщик, И.Т. Цилиндзъ, М.И. Милешко, И.И. Касперец //Актуальные проблемы современной хирургии: Тез. докл. конгресса. М., 2003. - С.26.

43. Евдокимов С.В. Динамика репаративных и адаптивных процессов в миокарде после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения (экспериментально-морфологическое исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В. Евдокимов. Челябинск, 1996. - 24 с.

44. Егиев В.Н. Первый опыт использования аппарата AUTO SONIX в эндовидеохирургии / В.Н. Егиев // Эндоскопическая хирургия: Тезисы докладов 2 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 24-25 февраля 1999.- 1999.-№3.-С.49.

45. Егоров В.И. Анализ послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии / В.И. Егоров, С.М. Цвилих // Эндоскопичесая хирургия. -1997. № 2. - С.20-22.

46. Елисеенко В.И. Морфологические особенности заживления лазерных рзрр / В.И. Елисеенко // Применение лазеров в медицине: Тез. докл. конференции. -Киев, 1985. -С.38-39.

47. Елисеенко В.И. Морфология репаративных процессов при воздействии непрерывного лазерного излучения / В.И. Елисеенко // Советская медицина. -1987.-№ 1. -С.20-26.

48. Елисеенко В.И. Морфология гнойной раны при лечении углекислотным лазером / В.И. Елисеенко, O.K. Скобелкин, Е.И. Брехов // Архив патологии. -1984. № 9. - С.56-61.

49. Емельянов С.И. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите / С.И. Емельянов, В.В. Феденко, А.А. Барсегян // Анналыхирургической гепатологии. 2001. - № 2. - С.72-82.

50. Емельянов С.И. Технологические аспекты эндоскопической хирургии желчных путей / С.И. Емельянов, А.В. Федоров, В.В. Феденко и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - № 1. - С.115-120.

51. Ефименко Н.А. Современные технологии гемостаза при операциях на печени / Н.А. Ефименко, В.Е. Розанов, Б.П. Кудрявцев, А.И. Заикин // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - № 3. - С.332.

52. Жуков Б.Н. Лазерные технологии в медицине / Б.Н. Жуков. Самара, 2001. - 129 с.

53. Ивантер Э.В. Основы биометрии: Введение в статистический анализ биологических явлений и процессов: Учебное пособие / Э.В. Ивантер, А.В. Коросов. Петрозаводск: ПТУ, 1992. - 163 с.

54. Касумьян С.А. Способы обработки ложа желчного пузыря в печени после холецистэктомии / С.А. Касумьян, О.Д. Варчук // Хирургия. 1999. - № 5. -С.67-69.

55. Касумьян С.А. Новые технологии в хирургической гепатологии / С.А. Касумьян, Ю.Г. Новиков, О.Д. Варчук // Материалы 3-й конференции хирургов-гепатологов. СПб., 1995. - С.117-118.

56. Касумьян С.А. Плазма в медицине и биологии / С.А. Касумьян, Ю.Г. Новиков, А.В. Пляшкевич и др. // Новые технологии в хирурги: Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции. Смоленск, 1997. - С.22.

57. Киладзе М.М. Лапароскопическая холецистэктомия при хронических гепатитах различной этиологии / М.М. Киладзе, Г.В. Пипия, Г.Г. Барбакадзе и др. // Эндоскопическая хирургия. 2001. - № 6. - С. 17-18.

58. Килин Д.Г. Лазерно пластический терминотерминальный панкреатоеюноанастомоз: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.Г. Килин. -Челябинск, 2002. - 24 с.

59. Коган Л.М. Высокоэффективные светодиоды и устройства на их основе / Л.М. Коган // Лазерные новости. 1997. - № 2. - С.32-38.

60. Козлов К.К. Применение импульсной плазменной струи при травме печени / К.К. Козлов, В.Г. Шаляпин, В.В. Мамонтов и др. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2003. - № 2. - С.42-45.

61. Колесников Л.Л. Сфинктерный аппарат человека / Л.Л. Колесников. СПб.: СпецЛит, 2000. - 183 с.

62. Корепанов В.И. Применение Nd:YAG лазера в хирургической клинике / В.И. Корепанов. -М.: Медицина, 1996. 107 с.

63. Королев Б.А. Экстренная хирургия желчных путей / Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский. М.: Медицина, 1990. - 240 с.

64. Кошелев В.Н. Использование лазерного скальпеля при хирургическом лечении холецистита / В.Н. Кошелев, Ю.В. Чалых, Д.В. Гольдштейн // Клиническая хирургия. 1990. - № 9. - С.24-25.

65. Крапивин Б.В. Неконтактное электротермическое повреждениевнепеченочных желчных путей самое тяжкое осложнение лапароскопической холецистэктомии / Б.В. Крапивин // б Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: Тез. докл. - М., 2003. - С.64-65.

66. Крапивин Б.В. К вопросу о понятии «осложнение эндохирургической операции» / Б.В. Крапивин, А.А. Давыдов, Р.С. Дадаев и др. // Эндоскопическая хирургия. 2001. - № 6. - С.3-9.

67. Кротов Н.Ф. Особенности техники лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / Н.Ф. Кротов, Ш.А. Ганиев, Д.А. Косимое // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 5. - С.27-30.

68. Кудрявцев Б.П. Применение плазменных потоков в хирургии. Военно-медицинские аспекты: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Б.П. Кудрявцев. -СПб, 1994.-41 с.

69. Кузнецов Н.А. Выбор тактики, сроков и метода проведения операции при остром холецистите / Н.А. Кузнецов, Л.С. Аронов, С.В. Харитонов и др. // Хирургия. 2003. - № 5. - С.35-40.

70. Кузнецов С.А. Атлас по гистологии, цитологии и эмбриологии / С.А. Кузнецов, Н.Н. Мушкамбаров, В.Л. Горячкина. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2002. - 672 с.

71. Лапкин К.В. Первый опыт применения радиохирургического прибора «Surgitron» в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны / К.В. Лапкин, В.И. Малярчук // Анналы хирургической гепатологии. Томск, 1997. -С.159.

72. Лапкин К.В. Причины, предупреждение травмы желчевыводящих протоков и кровотечений при лапароскопической холецистэктомии / К. В. Лапкин, А.Е. Климов, С.А. Котлукова // Актуальные проблемы хирургии: Сб. науч. тр. М, 1999.-С.42.

73. Леонов П.Г. Медицинские терапевтические лазеры и принципы их применения / П.Г. Леонов // Конспекты лекций. М, 1995. - С.76-77.

74. Литвин А.А. Экспериментально-клиническое обоснование способов местного гемостаза при повреждении печени и селезенки: Автореф. дис. .канд. мед. наук / А.А. Литвин. СПб., 1994. - 24 с.

75. Литвин А.А. Местный гемостаз в хирургии повреждений печени и селезенки / А.А. Литвин, Г.Н. Цыбуляк // Хирургия. 2000. - № 4. - С.74-76.

76. Литвин Г.Д. Принцип применения лазеров, лазерных аппаратов и инструментов в хирургии паренхиматозных органов / Г.Д. Литвин // Актуальные вопросы лазерной хирургии: Сб. науч. тр. М., 1982. - С.91-95.

77. Луцевич Э.В. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни / Э.В. Луцевич, А.П. Уханов, В.М. Мешков, М.В. Семенов // Эндоскопическая хирургия. 1999. - № 4. - С.3-10.

78. Малярчук В.И. Особенности травмы желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии / В.И. Малярчук, А.Е. Климов, В.А. Иванов // 2 Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: Тез. докл. М., 1999.-С.62.

79. Мелкумов Б.А. Клеевое закрытие ложа желчного пузыря и культи пузырного протока и глухой шов брюшной полости в хирургии острого холецистита / Б.А. Мелкумов // Труды ВНИИ хирургической аппаратуры и инструментов. -М., 1967. С.135-139.

80. Мельников Н.В. Использование биполярной биинструментальной коагуляции при лапароскопической холецистэктомии / Н.В. Мельников, П.С. Зубеев, А.В. Страхов // 2 Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: Тез. докл.-М., 1999.-С.41.

81. Мехтиханов З.С. Характер осложнений при лапароскопической холецистэктомии / З.С. Мехтиханов, Е.П. Яковцев // 2 Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Тез. докл. М., 1907. - С.67-69.

82. Милонов О.Б. Применение клея МК-6 и безыгольного способа введения веществ в хирургии печени / О.Б. Милонов, B.C. Гигаури, Г.Д. Князева и др. // Хирургия. 1976. - № 1. - С.24-29.

83. Милонов О.Б. Криовоздействие в комплексном лечении альвеококкоза и эхинококкоза печени / О.Б. Милонов, Г.Д. Князева, О.Е. Колос и др. // Хирургия. 1977. - № 7. - С.66-70.

84. Морган Дж.Э. Клиническая анестезиология: Пер. с англ. / Дж. Э. Морган, М.С. Михаил,- СПб.: БИНОМ-Невский Диалект, 1998. 431 с.

85. Морозов Ю.И. К вопросу развития плазменной хирургии и некоторые аспекты ее клинического применения / Ю.И. Морозов, Н.Б. Козлов, В.В. Кравцов, А.А. Береснева // Труды ВНИИИМТ. М., 1987. - С.4-8.

86. Мосягин В.Б. Релапароскопия в диагностике и лечении осложнений после лапароскопической холецистэктомии / В.Б. Мосягин, А.Е. Борисов, С.Ф. Багненко, Е.А. Карпова // Эндоскопическая хирургия. 1997. - № 3. - С. 12-15.

87. Муратходжаев Н.К. Применение неодимового АИГ-лазера непрерывного действия в лечении опухолей кожи / Н.К. Муратходжаев, Ш.Г. Абдуллаходжаев, И.В. Грачев // Лазеры в онкологии: Сб. науч. тр. Ташкент, 1987. - С.28-31.

88. Назаренко П.М. Эффективность применения С02-лазера нового поколения «ланцет-1» в хирургическом лечении острого холецистита / П.М. Назаренко // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - № 3. - С.312-313.

89. Неворотин А.И. Электронно-гистохимическая характеристика лазерного некроза / А.И. Неворотин, М.М. Куль // Архив патологии. 1989. - № 7. - С.63-69.

90. Нечай А.И. Применение плазменной хирургической установки для гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов / А.И. Нечай, В.М.

91. Трофимов, Г.А. Косткж и др. // Плазменный скальпель. Медицинские технологии XXI века: Сб. науч. тр. Смоленск, 1999. - С.50-53.

92. Ничитайло М.Е. Лапароскопическая холецистэктомия: 5-летний опыт / М.Е. Ничитайло, А.Н. Литвиненко, В.В. Дяченко // Анналы хирургической гепатологии. 1998. -№ 3. - С.16-19.

93. Ничитайло М.Е. Лечение больных с повреждениями желчных протоков при традиционной и лапароскопической холецистэктомиях / М.Е. Ничитайло, А.В. Скуме // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - № 1. - С.49-55.

94. Новиков Ф.А. Microsoft Office 2000 в целом / Ф.А. Новиков, А.Д. Яценко. СПб.: БХВ-Петербург, 2001. - 728 с.

95. Пархоменко Ю.Г. Патоморфологическая характеристика процесса заживления лазерных хирургических ран поджелудочной железы / Ю.Г. Пархоменко // Архив патологии. 1983. - № 9. - С.30-35.

96. Плетнев С.Д. Лазеры в клинической медицине / С.Д. Плетнев. М.: Медицина, 1996. - 393 с.

97. Плужников М.С. Некоторые аспекты эндоларингиальной лазерной хирургии /М.С. Плужников, Г.С. Лескин // Актуальные проблемы лазерной медицины. М.: Медицина, 1990. - С.49-51.

98. Полях Д.Р. Желчеистечение из ходов Люшка / Д.Р. Полях, О.А. Ратников, Д.В. Цой, А.В. Фазилов // Актуальные проблемы современной хирургии: Тез. докл. Конгресса. М., 2003. - С.ЗЗ.

99. Савельев B.C. Перспективы использования плазменного скальпеля в хирургии / B.C. Савельев, J1.A. Серых, А.С. Береснев и др. // Плазменный скальпель. Медицинские технологии XXI века: Сб. науч. тр. Смоленск, 1999. - С.4-8.

100. Савельев B.C. Возможности плазменного скальпеля при операциях на печени и желчном пузыре / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, В.Е. Васильев и др. // Хирургия. 1994. - № 4. - С.3-6.

101. Савельев B.C. Возможности плазменного скальпеля при операциях на печени и желчном пузыре / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, В.Е. Васильев и др. // Плазменный скальпель. Медицинские технологии XXI века: Сб науч. тр. -Смоленск, 1999. С.101-108.

102. Сажин В.П. Лапароскопическая хирургия / В.П. Сажин, А.В. Федоров. -М.: Реком, 1999.- 178 с.

103. Северцев А.Н. Сравнение некоторых физических методов для достижения окончательного гемо- и холестаза на поверхности печени после ее резекции / А.Н. Северцев, Е.И. Брехов, Н.И. Суслов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - № 3. - С.328-329.

104. Серов В.В. Соединительная ткань. Функциональная морфология и общая патология / В.В. Серов, А.Б. Шехтер. -М.: Медицина, 1981. 312 с.

105. Скипенко О.Г. Применение раневого покрытия «ТАХОКОМБ» при хирургических вмешательствах на печени и поджелудочной железе / О.Г. Скипенко, Г.А. Шатверян // Хирургия. 1998. - № 1. - С.11-14.

106. Скобелкин O.K. Лазеры в хирургии / O.K. Скобелкин. М.: Медицина, 1989.-256 с.

107. Скобелкин O.K. Применение лазера в некоторых областях хирургии / O.K.

108. Скобелкин, Г.Е. Баженова, А.Г. Кирпичев и др. // Советская медицина. 1991. -№ 8. - С.52-54.

109. Скобелкин O.K. Применение лазеров в хирургии / O.K. Скобелкин, Е.И. Брехов // Вестник АМН СССР. 1980. - № 4. - С.26-32.

110. Скобелкин O.K. Применение лазера в хирургии / O.K. Скобелкин, Е.И. Брехов, Г.Д. Литвин и др. // Хирургия. 1987. - № 5. - С.75-78.

111. Скобелкин O.K. Применение лазерных аппаратов "Ланцет" в медицинской практике: Пособие для врачей / O.K. Скобелкин, В.И. Козлов, А.В. Гейниц. -М.: Медицина, 1996. 128 с.

112. Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия / Л.Е. Славин, И.В. Федоров. -М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. 351 с.

113. Совцов С.А. Можно ли снизить летальность при остром холецистите? / С.А. Совцов // Эндоскопическая хирургия. 2001. - № 6. - С.15-17.

114. Сотников А.А. Морфология сфинктера Одди / А.А. Сотников // Сфинктеры пищеварительного тракта: Сб. науч. тр. Томск, 1994. - С.132-151.

115. Струсов В.В. Релапароскопия: концепция и алгоритм лечения послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии / В.В. Струсов, В.Н.Гайдуков, М.Г. Магомедов // Эндоскопическая хирургия. 2002. - № 5. - С.34-36.

116. Ступин И.В. Возможности нового хирургического инструмента-плазменного скальпеля / И.В. Ступин // XXXI Всесоюзный съезд хирургов: Тез. докл. Ташкент, 1986. - С.377-378.

117. Тимербулатов В.М. Минимально-инвазивные способы лечения ранних послеоперационных осложнений холецистэктомии / В. М. Тимербулатов, P.M. Гарипов, А.Ф. Бадретдинов и др. // Актуальные проблемы современнойхирургии: Тез. докл. конгресса. -М., 2003. С.59.

118. Тимербулатов В.М. Перспективы применения радиочастотной хирургии при операциях на большом дуоденальном сосочке / В. М. Тимербулатов, А.Г. Хасанов, М.В. Тимербулатов и др. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. -2000.-№ 1. С.87-91.

119. Трусов А.А. Использование лазера на алюмоитриевом гранате с неодимом в легочной хирургии / А.А. Трусов, А.Д. Пасечников, В.П. Стрельцов // Актуальные проблемы лазерной медицины: Сб. науч. тр. М.: Медицина, 1990. - С.68-71.

120. Федоров А.В. Лапаро- и релапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений / А.В. Федоров, А.В. Сажин // Хирургия'. -2003. № 3. - С.73-75.

121. Федоров В.Д. Современные возможности криохирургии / В.Д. Федоров, Х.Ф. Гуреева, М.Б. Мейтув // Хирургия. 1973. - № 2. - С.131-136.

122. Федоров И.В. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / И.В. Федоров, Л.Е. Славин. Казань, 1996. - 72 с.

123. Федоров И.В. Клиническая электрохирургия / И.В. Федоров, А.Т. Никитин. М.: ГЭОТАР-Медицина, 1997. - 86 с.

124. Федоров И.В. Электрохирургия в лапароскопии / И.В. Федоров, В.Я. Попов. М.: Триада-Х, 2003. - 70 с.

125. Фищенко А.Я. Клинико-морфологическое обоснование выбора способаобработки ложа желчного пузыря после холецистэктомии / А.Я. Фшценко, A.JI. Жупанов // Клиническая хирургия. -1991.-№11.- С.64-65.

126. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия Пер. с англ. / К. Франтзайдес.- СПб.: БИНОМ-Невский Диалект, 2000. 320 с.

127. Хатьков И.Е. Повреждение внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / И.Е. Хатьков, А.Э. Фалькова // Эндоскопическая хирургия. 1999. - № 5. - С.38-44.

128. Хорошилов Н.М. Электрохирургическое и механическое повреждение холедоха во время лапароскопической холецистэктомии / Н.М. Хорошилов,

129. B.А. Антонов, Е.А. Демерчян и др. // Эндоскопическая хирургия: Тезисы докладов 5 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 2425 февраля 2002. 2002. -№ 3. - С.84.

130. Хромов Б.М. Применение оптических квантовых генераторов (лазеров) в лечебной медицине / Б.М. Хромов // Клиническая медицина. 1974. - № 11.1. C.9-13.

131. Чалганов А.И. Способы остановки кровотечения при операциях на печени / А.И. Чалганов // Хирургия. 1977. - № 4. - С. 128-131.

132. Чикишев А.Ю. Основные свойства и характеристики лазерного излучения / А.Ю. Чикишев. М.: МГУ, 1995.- 152 с.

133. Чугунов А.Н. Ятрогенные осложнения лапароскопической холецистэктомии и их предупреждение / А.Н. Чугунов, И.В. Федоров, Е.Г. Дмитриева и др. // Казанский медицинский журнал. 1996. - № 3. - С. 161-165.

134. Шалимов С.А. Применение твердотельного лазера высокой мощности в хирургии печени и других органов брюшной полости / С.А. Шалимов, Ю.Н. Муськин, И.Р. Рустамов и др. // Клиническая хирургия. 1986. - № 9. - С.42-43.

135. Шалимов С.А. Руководство по экспериментальной хирургии / С.А.

136. Шалимов, А.П. Радзиховский, JI.B. Кейсевич. М.: Медицина, 1989. - 272 с.

137. Шкадаревич А.П. Некоторые применения полупроводниковых лазеров в медицине / А.П. Шкадаревич // Полупроводниковые лазеры и системы на их основе: Тез. докл. 2-го Белорусско-Российского семинара. Минск, 1997. -С.37-38.

138. Шуркалин Б.К. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, В.А. Горский и др. // 6 Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: Тез. докл. М., 2003. - С. 159.

139. Юшкин А.С. Особенности радиоволновой диссекции тканей в хирургической практике / А.С. Юшкин, О.В. Берлев, С.А. Калашников, А.В. Кольц // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2003. - № 1. - С.26-32.

140. Юшкин А.С. Сравнительная оценка использования разных физических способов диссекции и коагуляции при операциях на желудке, печени и селезенке: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.С. Юшкин. СПб., 1993. - 22 с.

141. Юшкин А.С. Физические способы диссекции и коагуляции в хирургии / А.С. Юшкин, Н.А. Майстренко, A.JI. Андреев // Хирургия. 2003. - № 1. -С.48-53.

142. Al-Jaberi Т.М. Liver function disturbances following laparoscopic cholecystectomy: incidence and significance / T.M. Al-Jaberi, M.F. Tolba, M. Dwaba, M. Hafiz // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2002. - Vol. 12, № 6. -P.407-410.

143. Anderson S.G. Review and forecast of laser / S.G. Anderson // Laser Focus World. 1999.-Vol. 35, № 1.-P.80-100.

144. Balija M. Laparoscopic cholecystectomy—accessory bile ducts / M. Balija, M. Huis, F. Szerda // Acta. Med. Croatica. 2003. - Vol. 57, № 2. - P. 105-109.

145. Berger M. Danger of monopolar current in laparoscopic gallbladder surgery / M. Berger, K. Junemann, H. Schramm // Zentralbl. Chir. 2001. - Vol. 126, № 8. -P.591-595.

146. Berry M.A. Conservative treatment of recognized laparoscopic colonic injury / M.A. Berry, M. Ragral // J. Soc. Laparosc. Surg. 1998. - Vol. 2. - P.195-196.

147. Bischoff J.T. Laparoscopic bowel injury: incidence and clinical presentation / J.T. Bischoff, M.E. Allaf, W. Kirkels et al. // J. Urol. 1999. - Vol. 161. - P.887-890.

148. Brill A.I. Energy systems for operative laparoscopy / A.I. Brill // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1998. - Vol. 5, № 4. - P.333-345.

149. C'graggen K. Complications of laparoscopic cholecystectomy in Switzerland: a prospective 3-year study of 10174 patients / K. C'graggen, H. Wehrli, A. Metzger et al. // Surg. Endosc. 1998. - Vol. 12. - P.1303-1310.

150. Daly С.J. The techniques and uses of lasers in general surgery / C.J. Daly // Curr. Opin. Gen. Surg. 1993. - Vol.1. - P.3-7.

151. Daslcalakis K. Laparoscopic cholecystectomy. An eight year experience in 1365 patients / K. Daslcalakis, S. Kapiris, E. Varada et al. // Abstr. 5th World Congress of the International Hepato-pancreato-bilialy Association. Tokyo, 2002. -P.326.

152. Domankevitz Y. Characterization of tissue ablation with a continuous wave holmium laser / Y. Domankevitz, K. McMillan, N.S. Nishioka // Lasers in Surgery and Medicine. 1996. - Vol. 19, № 1. -P.97-102.

153. Dowling R.D. The application of plasma scalpel in the surgery / R.D. Dowling, J. Ochoa, S.A. Yousem et al. // J. Trauma. 1991. - Vol. 31, № 5. -P.717-721.

154. Dunn С J. Fibrin sealant: a review of its use in surgery and endoscopy / С J. Dunn, K.L. Goa//Drugs. 1999. - Vol. 58, № 5. -P.863-864.

155. Edelman D.S. Bipolar versus monopolar cautery scissors for laparoscopic cholecystectomy: a randomized, prospective study / D.S. Edelman, S.W. Unger // Surg. Laparosc. Endosc. 1995. - Vol. 5, № 6. -P.459-462.

156. Evangelou G.N. Argon coagulation in laparoscopic cholecystectomy / G.N. Evangelou, H.P. Stathakos, N.E. Baltayiannis, G.I. Gonianakis // Surg. Endosc. -1996.-Vol. 10, № 4. -P.414-417.

157. Fagniez P.L. The laser in digestive surgery / P.L. Fagniez, B. Tantawi // Ann. Gastroenterol. Hepatol. (Paris). 1996. - Vol. 32, № 2. -P.73-76.

158. Fathy O. Laparoscopic cholecystectomy: a report on 2000 cases / O. Fathy, M.A. Zeid, T. Abdallah et al. // Hepatogastroenterology. 2003. - Vol. 52, № 50. -P.967-971.

159. Fisher K.S. Laparoscopic cholecystectomy: the Springfield experience / K.S. Fisher, K.M. Matteson, M.D. Hammer // Surg. Laparosc. Endosc. 1993. - Vol. 3, №3.-P.199-203.

160. Frazee R. What are the contraindications for laparoscopic cholecystectomy / R. Frazee, J. Roberts, R. Symmonds et al. // Am. J. Surg. 1992. - Vol. 164. - P.491.

161. Friel C.M. Laparoscopic cholecystectomy in patients with hepatic cirrhosis: a five year experience / C.M. Friel., J. Stack, A. Forse, T.J. Babineau // J. Gastrointestinal Surg. 1999. - Vol. 3, № 3. - P.286-291.

162. Frizelle F.A. Port attachment without capacitive coupling / F.A. Frizelle, M.P. Dunlcely, A. Cuschieri // Aust. N. Z. J. Surg. 1996. - Vol. 66. - P.313.

163. Glaser F. General stress response to conventional and laparoscopic cholecystectomy / F. Glaser, G.A. Sannwald, H.J. Buhr et al. // Ann. Surg. 1995. -Vol. 221, № 4. -P.372-380.

164. Griffith J.P. Influence of laparoscopic and conventional cholecystectomy upon cell-mediated immunity / J.P. Griffith, N.J. Everitt, F. Lancaster et al. // Br. J. Surg.1995. Vol. 82, № 5. - P.677-680.

165. Halevy A. Are elevated liver enzymes and bilirubin levels significant after laparoscopic cholecystectomy in the absence of bile duct injury / A. Halevy, R. Gold-Deutch, M. Negri et al. // Ann. Surg. 1994. - Vol. 219. - P.362-364.

166. Halevy A. Comparison of serum C-reactive protein concentrations for laparoscopic versus open cholecystectomy / A. Halevy, G. Lin, R. Gold-Deutch et al. // Surg. Endosc. 1995. - Vol. 9, № 3. -P.280-282.

167. Hausner K. Endoscopic electrode safety / K. Hausner // ELMED Inc. New York, 1993. -P.94-97.

168. Hoffmann R. Laparoscopic cholecystectomy: heat damage to the liver caused by hooked electrode and laser / R Hoffmann, R. Flury // Helv. Chir. Acta. 1994. -Vol. 60,№6.-P.961-964.

169. Hoffmann R. Advantages of the laser in laparoscopic cholecystectomy / R. Hoffmann, W. Zimmerli, N. Vranjes, F. Largiader // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1996. - Vol. 113. - P.589-592.

170. Holcomb G.W. Laparoscopic cholecystectomy in the pediatric patient / G.W. Holcomb, D.O. Olsen, K.W. Sharp // J. Pediatr. Surg. 1991. - Vol. 26, № 10. -P.1145-1147.

171. Hunter J.G. Exposure, dissection, and laser vs. Electrosurgery in laparoscopic cholecystectomy / J.G. Hunter // Am. J. Surg. 1993. - Vol. 165. - P.492.

172. Hunter J.G. Laser or electrocautery for laparoscopic cholecystectomy? / J.G. Hunter // Am. J. Surg. 1991. - Vol. 161. - P.345.

173. Huscher C.G. Laparoscopic cholecystectomy by ultrasonic dissection without cystic duct and artery ligature / C.G. Huscher, M.M. Lirici, M. D. Paola et al. // Surg. Endosc. 2003. - Vol. 17, № 3. - P.442-451.

174. Jackson S.D. Diode-pumped fiber lasers: A new clinical tool? / S.D. Jackson, A. Lauto // Lasers in Surgery and Medicine. 2002. - Vol. 30, № 3. - P.184-190.

175. Jako G.J. Preliminary report: endoscopic laser-microsurgical removal of human gallbladder / G.J. Jako, S. Rozsos // J. Laparoendosc. Surg. 1991. - Vol. 4, № 1. -P.227-234.

176. Jan Y.Y. Biliary complications during and after laparoscopic cholecystectomy / Y.Y. Jan, M.F. Chen, C.S. Wang et al. // Hepatogastroenterology. 1997. - Vol. 44, № 14. - P.370-375.

177. Jitea N. Analysis of 3100 laparoscopic cholecystectomies / N. Jitea, T. Burcos, S. Voiculescu et al. // Chirurgia (Bucur). 2001. - Vol. 96, № 6. - P.553-557.

178. Johansson M. Management of acute cholecystitis in the laparoscopic era: results of a prospective, randomized clinical trial / M. Johansson, A. Thune, A. Blomqvist et al. // J. Gastrointest. Surg. 2003. - Vol. 7, № 5. - P.642-645.

179. Junior O.S. Spectral response for laser enhancement in hepatic regeneration for hepatectomized rats / O.S. Junior, S. Zucoloto, L.G. Marcassa // Lasers in Surgery and Medicine. -2003. Vol. 32, № 1. -P.50-53.

180. Junior O.S. Laser enhancement in hepatic regeneration for partially hepatectomized rats /O.S. Junior, S. Zucoloto, L.A. Menegazzo // Lasers in Surgery and Medicine. -2001. Vol. 29, № 1. -P.73-77.

181. Katzir A. Lasers and optical fibers in medicine / Katzir A. // Academic Press Inc. San Diego, 1993. - P.32-35.

182. Kincade K. High-risk cancers face new foes in laser-based technologies / K. Kincade // Laser Focus World. 1998. - Vol. 34, № 12. - P.55-57.

183. Kitano S. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis / S. Kitano, T. Matsumoto, M. Aramaki, K. Kawano // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. -Vol. 9, № 5. - P.534-537.

184. Lane G.E. Comparison of results of KTP/532 laser versus monopolarelectrosurgical dissection in laparoscopic cholecystectomy / G.E. Lane, J.C. Lathrop //J. Laparoendosc. Surg. 1991.-Vol. 1,№ 1.-P.156.

185. Lerner R. Current status of surgical adhesives / R. Lerner, N.S. Binur // J. Surg. Res. 1990. - Vol. 48, № 2. -P.165-181.

186. Link W. J. The plasma scalpel: a new thermal knife / W. J. Link, F. Incropera, J. Z. Hover // Arch. Surg. 1976. - Vol. 111, № 4. - P.392-397.

187. Lippert H. Experience with the use of fibrin sealin / H. Lippert, H. Walff // Am. J. Surg. 1990. - Vol. 115. - P. 115-118.

188. Lobe Т.Е. The applications of laparoscopy and lasers in pediatric surgery / Т.Е. Lobe // Surg. Annu. 1993. - Vol. 25. -P.175-191.

189. Lorenz D. The application of collagenic fleece in the pancreatic surgery / D. Lorenz, J. Scheele // Chir. Transplant. Kunstl. Organ. 1990. - Vol. 23, № 2. - P.53-94.

190. Martin R.F. Bile duct injuries. Spectrum, mechanisms of injury and their prevention / R.F. Martin, R.L. Rossi // Surg. Clin. North. Am. 1994. - Vol. 74, № 4. -P.781-803.

191. Morgenstern L. Bile leakage after biliary tract surgery: a laparoscopic perspective / L. Morgenstern, G. Berci, E.H. Pasternak // Surg. Endosc. 1994. -Vol. 7. -P.432-438.

192. Muller D. Surgical applications of the excimmer lasers systems / D. Muller, R. Surgula // Laser Focus Electro-Opton. 1985. - Vol. 21, № 7. - P.70-81.

193. Munro M.G. Loop electrosurgical excision in the peritoneal cavity. Preliminary experience with the rat model / M.G. Munro, Y.S. Fu // J. Reprod. Med. 1996. -Vol. 41. - P.143-148.

194. Nduka C.C. Cause and Prevention of Electrosurgical injuries in Laparoscopy / C.C. Nduka, P.A. Super, J.R Monson // J. Am. Coll. Surg. 1994. - Vol. 179. - P. 161-170.

195. Neuhaas P. Fibrin sealing after livel resection / P. Neuhaas, W. Waluja, J. Sheel // Chir. Prax. 1990. - Vol. 42. -P.13-21.

196. Nguyen T. Laparoscopic cholecystectomy. Vascular and biliar complications /

197. Т. Nguyen, S. Houry, M. Huguier // Ann. Chir. 1997. - Vol. 51, № 3. - P.237-242.

198. Nishiwaki Y. Clinical application of the Nd:YAG laser bipolar dissector in intra-abdominal surgery / Y. Nishiwaki, N. Daikuzono, S.N. Joffe // Lasers in Surgery and Medicine. 1992. - Vol. 12, № 6. -P.645-649.

199. Ogura M. Myocardium tissue ablation with high-peak-power nanosecond 1,064- and 532-nm pulsed lasers: Influence of laser-induced plasma / M. Ogura, Sh. Sato, M. Ishihara et al. // Lasers in Surgery and Medicine. 2002. - Vol. 32, № 2. -P.136-141.

200. Ohtani Y. Complications of laparoscopic cholecystectomy / Y. Ohtani, K. Tobita, S. Dowaki et al. // Abstr. 5th World Congress of the International Hepato-pancreato-bilialy Association. Tokyo, 2002. - P.326.

201. Oraevsky A.A. Pulsed laser ablation of soft tissues, gels, and aqueous solutions at temperatures below 100°C / A.A. Oraevsky, S.L. Jacques, R.O. Esenaliev, F.K. Tittel // Lasers in Surgery and Medicine. 1996. - Vol. 18, № 3. - P.231-240.

202. Paczynski A. Extrahepatic bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy own material / A. Paczynski, T. Koziarski, E. Stanowski, J. Krupa // Med. Sci. Monit. - 2002. - Vol. 8, № 6. - P.438-440.

203. Pierce M.C. Laser-tissue interaction with a high-power 24 4n fiber laser: Preliminary studies with soft tissue / M.C. Pierce, S.D. Jackson, M.R. Dickinson, T.A. King // Lasers in Surgery and Medicine. 1999. - Vol. 25, № 5. - P.407-413.

204. Pierce M.C. Laser-tissue interaction with a continuous wave 3-f4n fibre laser: Preliminary studies with soft tissue / M.C. Pierce, S.D. Jackson, M.R. Dickinson et al. // Lasers in Surgery and Medicine. 2000. - Vol. 26, № 5. - P.491-495.

205. Rattner D.W. Factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis / D.W. Rattner, C. Ferguson, A.L. Warshaw // Ann. Surg. -1993.-Vol. 217, №3.-P.233-236. :

206. Razesu V. The difficult laparoscopic cholecystectomies-technical problems / V. Razesu // Chirurgia (Bucur). 2001. - Vol. 96, № 6. - P.559-562.

207. Reddilc E.J. Laparoscopic laser cholecystectomy: a compavison with mini-lap cholecystectomy / E.J. Reddik, D. Olsen // Surg. Endosc. 1989. - Vol. 3. - P.44-48.

208. Riggle G. Laser effects on normal tissue / G. Riggle, R. Hoye, A. Ketcharrr// Laser applications in medicine and biology. New York, 1971. - P.35-65.

209. Ritz J.P. Optical properties of native and coagulated porcine liver tissue between 400 and 2400 nm / J.P. Ritz, A. Roggan, C. Isbert // Lasers in Surgery and Medicine. 2001. - Vol. 29, № 3. - P.205-212.

210. Schiele U. Fixed combination of fibrin glue with a sheet of collagen A "ready-to-use" local hemostatic agent / U. Schiele, G. Kantz, A. Riegler // Surgical Technology International. Viena, 1993. - P. 1-3.

211. Schmidbauer S. Experience with ultrasound scissors and blades (UltraCision) in open and laparoscopic liver resection / S. Schmidbauer, K.K. Hallfeldt, G. Sitzmann et al. // Ann. Surg. 2002. - Vol. 235, № 1. - P.27-30.

212. Schultz L.S. Laparolithic cholecystectomy, laboratory data and first clinical case / L.S. Schultz, J.A. Cartmill, J.N. Graber, D.F. Hickok // J. Clin. Laser. Med. Surg. 1993. - Vol. 11, № 3. -P.136-137.

213. Shimada Y. Laparoscopic cholecystectomy in Cirrhotic Patients / Y. Shimada, A. Sasaki, H. Asahi et al. // Abstr. 5th World Congress of the International Hepato-pancreato-bilialy Association. Tokyo, 2002. - P.322.

214. Singh V. Post-cholecystectomy external biliary fistula / V. Singh, L.K. Kacker, S.S. Sikora et al. // Aust. N. Z. J. Surg. 1997. - Vol. 67, № 4. - P. 168-172.

215. Sliney D.H. Medical lasers and their safe use / D.H. Sliney, S.L. Trokel // Academic Press Inc. New York, 1993. - P.24-27.

216. Soper N.G. Laparoscopic cholecystectomy: the new "gold standard" / N.G. Soper// Arch. Surg. 1992. - Vol. 127. -P.917.

217. Spaw A.T. Laparoscopic laser cholecystectomy: analysis of 500 procedures / A.T. Spaw, E.J. Reddick, D.O. Olsen // Surg. Laparosc. Endosc. 1991. - Vol. 1. -P.2.

218. Stern L. Qualitative and morphometric evaluation of vocal cord lesions produced by the carbon dioxide laser / L. Stern, A. Abramson, G. Grimes- // Laryngoscope. 1980. - Vol. 90, № 5. - P.792-808.

219. Strasberg S.M. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopiccholecystectomy / S.M. Strasberg, M. Herti, N.J. Soper // J. Amer. Coll. Surg. -1995.-Vol. 180. -P.101-125.

220. Strasberg S.M. Laparoscopic surgery of bile duct / S.M. Strasberg, M. Hwti, N.J. Soper // Gastroint. Endosc. Clin. North. Am. 1996. - Vol. 6. - P.81.

221. Sun P. Laparoscopic cholecystectomy by ultrasonic dissection / P. Sun, Z.Y. Zhou, Y.H. Liu, W.Z. Shen // Trans. Biomed. Eng. 1997. - Vol. 44, № 6. - P.462-467.

222. Takagi S. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis / S. Takagi, S. Furutani, M. Naitoh et al. // Abstr. 5th World Congress of the International Hepato-pancreato-bilialy Association. Tokyo, 2002. - P.324.

223. Taylor A.M. Laparoscopic management of complications following laparoscopic cholecystectomy / A.M. Taylor, M.K. Li // Aust. N. Z. J. Surg. 199^. -Vol. 64, № 12. - P.827-829.

224. Trondsen E. Laparoscopic and open cholecystectomy / E. Trondsen, O. Reiertsen, O.K. Andersen, P. Kiaersgard // Surg. Laparosc. Endosc. 1995. - Vol. 159. -P.217-221.

225. Trondsen E. Laparoscopic cholecystectomy / E. Trondsen // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2002. - Vol. 122, № 29. - P.2772-2773.

226. Tucker R.D. A laparoscopic complication? A medical legal case analysis. Part I / R.D. Tucker, C.E. Platz, S.K. Landas // J. Gynecol. Surg. 1995. - Vol. 11. -P.113-121.

227. Tucker R.D. A laparoscopic complication? A medical legal case analysis. Part II / R.D. Tucker, C.E. Platz, S.K. Landas // J. Gynecol. Surg. 1995. - Vol. 11. -P.185-192.

228. Unger S.W. Laparoscopic treatment of acute cholecystitis / S.W. Unger, D.S. Edelman, J.S. Scott, H.M. Unger // Surg. Laparosc. Endosc. 1991. - Vol. 1, № 1. -P.14-16.

229. Van Gemert M.J. Non-invasive determination of port wine stain anatomy and physiology for optimal laser treatment strategies / M.J. Van Gemert, J.S. Nelson, Т.Е. Milner et al. // Phys. Med. Biol. 1997. - Vol. 42. - P.937-949.

230. Vanelc V.W. Results of laparoscopic versus open cholecystectomy in a community hospital / V.W. Vanek, R. Rhodes, D J. Dallis // South. Med. J. 1995. — Vol. 88, № 5. - P.555-566.

231. Vayre P. Annular stenosis of the main bile duct after laparoscopic cholecystectomy / P. Vayre, J. Girodet, J.L. Dumont et al. // Langenbecks Arch. Chir.- 1996. Vol. 381, № 5. -P.246-250.

232. Wadia Y. Liver repair and hemorrhage control by using laser soldering of liquid albumin in a porcine model / Y. Wadia, H. Xie, M. Kajitani // Lasers in Surgery and Medicine. 2000. - Vol. 27, № 4. - P.319-328.

233. Weber H.P. Laser catheter coagulation of normal and scarred ventricular myocardium in dogs / H.P. Weber, A. Heinze, S. Enders et al. // Lasers in Surgery and Medicine. 1998. - Vol. 22, № 2. - P. 109-119.

234. Wenk H. Laparoscopic laser cholecystectomy / H. Wenk, C. Franke, A. Rossberg et al. // Langenbecks Arch. Chir. 1992. - Vol. 377, № 6. - P.336-340. "

235. Williams I.M. Laparoscopic cholecystectomy: laser or electrocautery? / I.M. Williams, D.K. Lewis, A.A. Shandall, B.I. Rees // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1994. -Vol. 39, № 6. - P.348-349.

236. Willson P.D. Electrosurgical coupling to a metal cannula causing skin burns during laparoscopic surgery / P.D. Willson, J.D. Walt, J. Rogers // Min. Invas. Ther.- 1995. Vol. 4. -P.163-164.

237. Yodh A. Diffusing photons in turbid media / A. Yodh, B. Tromberg, E. Sevick-Muraca, D. Pine // Appl. Opt. 1997. - Vol. 36. - P.229-231.

238. Zucker K.A. Laparoscopy and instrumentation / K.A. Zucker // Curr. Tech. Gen. Surg. 1992. - Vol. 1, № 1. - р. 1.

Автореферат диссертации по медицине на тему Способ обработки ложа желчного пузыря с использованием диодного лазера при лапароскопической холецистэктомии

Оглавление диссертации Пряхин, Александр Николаевич :: 2004 :: Челябинск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Пряхин, Александр Николаевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Способ обработки ложа желчного пузыря с использованием диодного лазера при лапароскопической холецистэктомии"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Пряхин, Александр Николаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций