Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Применение внутривенной лазерной терапии в комплексном лечении больных с острым крупноочаговым инфарктом миокарда

с '}

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ _

На правах рукописи ПАНЧЕНКО Тамара Леонидовна

УДК 616.127—005.8:616.849.19

ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИВЕННОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КРУПНООЧАГОВЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

(Клиническое исследование)

(14.00.05 — внутренние болезни) (14.00.06 — кардиология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск 1002

Работа выполнена в Красноярском государственном медицинском институте.

Научный руководитель — член-корреспондент АМН СССР, профессор Б. С. ГРАКОВ.

Научный консультант—доктор мед. наук, профессор В. А. ОПА-ЛЕВА-СТЕГАНЦЁВА.

Официальные оппоненты: доктор мед. наук, профессор А. Д. КУИМОВ, доктор мед. наук Л. С. ПОЛИКАРПОВ.

Ведущая организация — НИИ кардиологии Томского научного центра АМН СССР.

Защита состоится « ЛЛМЛЛ'г^Д 1992 г. в -/О

часов на заседании ученого совета ( ) Красноярско-

го медицинского института.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автороферат разослан

года

Ученый секретарь специализированного совета

; Актуальность проблемы. В последние десятилетия игасмичо-ская болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смертности и инвалидиэации населения в большинстве экономически развитых странах мира. Инфаркт миокарда - наиболее грозное клиническое проявление ИБС, приводящее к летальным исходам.

Лечение острого инфаркта миокарда (ОИМ) остается актуальной проблемой кардиологии. Несмотря на применение г.нтнкоагулянт о в и громболктнческсй терапии, которая, по мнении Е.И, Чазова, является основным ммодом патогенетической терапия, летальность от этого заболевания в стецисжзрах остается высокой и не имеет тенденции к снижена» (Е.И.Чазок,198Э; ,). Г-апЛг.х. , 1939; Н. Juit ,1988).

Это дает основание для поиска новых методов лечения,оценки их эффективности и внедрения в практическое здравоохранение.

Лазерное излучение применяется в медицине дез десятилетия, обладает рядом уникольных свойств, не имеющих пс своему биологическому действию аналогов в природе.

Высокая эффективность лазеротерапии при СИМ была показана в работах Я.Н.Кипшидзс и соавт. (1937) при вкутрисердечном облучении крови. И.Н.Корочкин с сотр. (1988) применил внутривенное облучение крови у больных с ОИМ с хорошим терапевтическим эффектом. В дальнейшем ?тот метод стал применяться к другими исследователями, но широкого применения в практической деятельности пока не нашел.

Остается нерешенными некоторые аспекты этой терапия. Не изучена эф^ктивность внутривенной лазерной терапии в сравнении с патогенетической тромболятической терапией и отдаленные результаты лечения больных СШ. Изучении этих вопросов и посвящено нале исследование.

Цель исследования. Цель») настоящего исследования явилось улучшение ближаПших и отдаленных результатов лечения больных с острым крупчоочегоеым инф&рктом миокарда путем включения в комплексную терапия внутривенного лазерного облучения крови.

Задачи исследования.

I. Изучить влияние внутривенной лагерной терапии (ВЛТ) на течение и исходы крупноочагового инфаркта миокарда в сравнении ' с тромболитическоП терапией и традиционным лечением.

к. Изучить частоту осложнений ОИМ при ШГГ о сравнении с другими методами лечения.

3. Изучить влияние ВЛТ на купироваьле болевого синдрома при ОИМ.

4. Изучить отдаленные результаты лечения больных ОИМ при ШГГ и других методах лечения.

б. Дать оценку клинической эффективности и экономического эффекта внутривенной лазерной терапии как метода лечения.

Научная -новизна. Впервые проведена оценка эффективности внутривенного облучения крови гелий-неоновым лазером при крупноочаговом инфаркте миокарда з сравнен™ с тровбояитической терапией и традиционным лечением. Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения со сроком наблюдения до 2-х лет. Выявлено достоверное снижение частоты развития желудочковой экстрасистолии, рецидива ИМ и синдрома Дресслера при применении ВЛТ по сравнению с тромболитической терапией и традиционным лечением. Выявлено при ВЛТ снижение частоты обострений заболевания в отдаленном периоде, длительности пребывания на б/л и в стационаре. Метод ВЛТ острого ИМ впервые применен в крупном промышленном центре Восточней Сибири - г.Красноярске.

Практическая значимость. Применение внутривенной лазерной терапии в комплексном лечении больных с крупноочаговым инфарктом миокарда показало высокую эффективность метода,превосходящего по ряда показателей тромболитическуп терапию. Метод внутривенной лазерной терапии расширил арсенал немедикаментозных способов лечения ОШ.

Отсутствие осложнений и противопоказаний к лазерной терапии позволяет применять её всем больным с острым инфарктом миокарда.Внутривенная лазерная терапия обладает высокой эффективностью й ранлкз сроки заболевания (до 12 часов), но может применяться и в более поздние сроки.

ВЛ? является простым и доступным методом лечения ОШ и может применяться не только в условиях стационара, но и на догоспитальном этапе.

Аптгобация работы состоялась на заседания Экспертного Совета КрасШ в декабре 1991 г. Основные положения диссертицяи доложены к обсуждены на заседай:'.« Красноярского краевого науч-

но-практического общества терапевтов в июне 1991 г.»совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней.кафедры терапии № 2, лаборатории лазеротерапия и кафедры хирургии № 2 КрасМИ в ноябре 199I г.

Внедрение результатов работы. Способ внутривенной лазерной терапии внедрен в работу отделений, кардиологии краевой клинической больницы № I и городской больницы скорой медицинской помо-В!И г.Красноярска. Результаты проведенного исследования нспблЬ-зуются в подготовке практич-зских врачей по методам лазерной терапии.

I *

Публикации. По теме диссертации опубликовано б работ.

Структура и обгом работы. Диссертация состоит йз введения, обзора литературы, главы собственных исследопанйй, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указотеля, содержащего 264 источника (из Hit* 163 отечественных и 101 иностранных авторов).

материалы и методики

В исследования были включены 173 больных в возрасте от 32 до 87 лет с острым крупноочаговым и трвнемуряльнш инфарктом миокарда, находившихся на стационарном лечении в отделении неотложной кардиологии больницы гкорой медицинской поноет г.Красноярска.

В исследование не включались больные, тютдо при Поступлении признаки альвеолярного отека легких* истинного кардиоген-ногс шока и тяжелуо степень сопутствующих заболеваний. Выбор метода лечения зависел от сроков госпитализации больных, технических возможностей использования лазерной аппаратуры я наличия противопоказаний для проведении тромболиткчзской и антикоагу-лянтной терапия.

По возрастному«половому составу »частоте сопутствующих заболеваний я повторнояу №1 исследуемые группы существенных различий не имели.

По срокам госпитализации у больных I и Ш групп достовер-1!нх различий также не выявлено. Во П группе больны* достоверно пыл» был процент госпитализированных (83,3%) до 6 часов от начала заболевания.

По длительности предшествующей стенокардии и её клинический вариантам группы сравнения достоверно не отличачись.

Во всех группах исследований ведущее место занял ангинозный вариант начального периода ОИМи составил в I группе 92,2 %, во П группе - 93,4 % и в Ш группе - 94,0

Методики обследования

Верификация диагноза острого инфаркта миокарда проводилась в соответствии с классификацией ИБС, разработанной ВШЩ АШ1 СССР, на основе предложений Комитета Экспертов ВОЗ.При этом учитывались клиническая картина заболевания,изменения ЭКГ и активность ферментов в сыворотке крови.

Электрокардиографическая диагностика заболевания проводилась в 12 стандартных отведениях.В диагностически неясных случаях дополнительно применялась запись ЭКГ в 3 отведениях по Нэбу. Боем больным в первые 1-3 суток Ш проводилось монитор-ное наблюдение ритма сердца, в дальнейшей у части больных -Холтеровское мониторирование.

ферментная диагностика острого КМ осуществлялась на основании определения уровня активности в крови миоглобина и К$К, ферментов аспартатаминоурансфяразы (АсТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ, ДДГ-1), креатинфосфокиназы (КШ по методикам Райтыана и Френкеля, Севала и Товарека, Мюллера, Вслекберга и Ковариковой с учетом методических рекомендаций 143 СССР,

Диагностика осложнений ИМ, таких, как его рецидив, развитие аневризмы и (или) эпистенокардитйиеского перикардита проводилась с использованием серийного определения активности К$К, концентрации миоглобина, динамики ЭКГ, а такяе с учетом общепринятых клинических критериев.

Для контроля тяжести течения' патологического процесса и эффективности проводимости терапии нами был применен количественный принцип оценки,предложенный Г.И.Ыарчуком (1985) и включающий два независимых показателя - клинический и лабораторный индекс тяжести.

Индексы тяжести определялись у каждого больного ежедневно и позвонили однозначно оценивать выраженность клинических и лабораторных симптомов в различные периоды течения инфаркта миокарда.

Всем болькш (ЛИ проводилась терапия. пклгтгда.п прпгтано-ние нитратов,бета-одрсноблокотороп, знтагснистов кальция,теда-тивпых препаратов. По показаниям назначались обезболивающе, антиаритмические, мочегонные препараты, сердечные гликозидч.

Больным I группы сразу жо поело поступления з стацчонзр проводилось ВЛТ кроо.ч.

Б работе использовались отечественные оптические квшгео-. вые генераторы: А5Л-1 "Медицина* (ЛГ-75-1), ЛГ-126, облэдашке монохроматическим когерэкткык излучением красного спектра с длиной волны 0,03 км.

При ВЛТ использовались следующие энергетччегкио характеристики: доза за сеанс от 1,63 х ДД до 2.44 х Дч; модность от 3,33 х ДО"4 Бт до 5,74 х Ю"1 Вт; время одного секанса от 60 до 80 минут"; доза суммарная 9,76 х КГ* Д*.

Каждому больному было проведено но менее 5 сеансов ВЛТ. При стойко сохраняющемся болевом синдроме, присоединении сслси-нсний количество сеансов увеличивалось до 7-10 или проводились повторные курсы. Антккоагулянты п лечении этих больны:: но назначались.

Больным Г» группы проводился системный трокоолизис авпли-зином, целиазой или стрептодеказой, при введении которых ки пользовались стандартными сгемаки быстрой и сродней скорости введения, В дальнейшем лечение продолжалось гепарином в течение 7-10 дней, а затем назначались антиагртгаиты (ацетилсалициловая кислота по 0,25 г 3 раза в день).

Больным Ш группы проводилось традиционное леченке О'ЛМ.

Отдаленные результаты лечения больных изучены я сроки до 2-х лот. Анализ данных проподилея по специальна разработанной анкете через б, 12 и 18 месяцев и по результатам диспансерных осмотров больных через I и 2 года после перенесенного ИМ.

Для оценки физической реабилитации больных использовался мэтед Езлозргометрии,который проводился при выписке больных из стационара, затем через 3 и 12 месяцев.

Всо но л ученные в ходе исследования цифровые дышмз подЕерг-нуты статистической обоаботкз по принятым в статистике методам.

Рассчитывалось сроднее орифмотнпоскоа значение показателей (М), среднее квадратичсское ( д ), оаибка средней {т ). Затеи находилась достоверность различий (Та) по критерия Стьа-дянтд при уровне доверительного интервала Р>0,0'3.

РЕЗУЛЬТАТУ ИССЩОВШН И ОЬСУДдЕНИЕ

Самый низкий процент больных с гяяелыи течениемОШ (0,6 %) оказался в I группе. Во П и Ш группах ои бил равен 23,4 % и 23,0 % соответственно. Достовернее различия выявлены /леяду I и Ш группами (Р"?0,05). Процент больных со средней степенью тяжести течения заболевания во всех группах практически был одинаковым; р I группе - 26,0 %, во П группе и Ш группе - по 30,0 %. Количество больнкх с легким течением Olli! самым большнг оказалось в I группе, по сравнении со П п 11 группами (соответственно 63,4 %, 46,6 % и 42,0 Я). При статистической оценке 3Voroраспределения по методу X* различия между I л Ш группах« достоверны (Р<0,05). Более высокий в I группа оказался процент больных с неосложненным течением ОИМ - 49,6 % (в контрольных группах 30,0 % к 26,9 %), имеющего высокую достоверность в сравнении с Ш группой (Р<0,05) и, приближаясь к достоверности со П группой.

Лнадлз структуры и частоты осложнений ОИМ показал, что течение заболевания в основной группа плело свои особенности (табл.1).

Кардиогенный шок в I группе болььцх был отмечен у 3,?. %, что согласуется с данными А.Д.Куимова (ISbS). Другие авторы (Н.Н,Кипшидзе,1937; И.М.Корочкин,J980) указывают более низкую частоту ¿того осложнения (соответственно 1,34 % и 1,64 %) при внутривенной лазерной терапии.

В контрольных группах кардиогенный шок был отмечен у 10,0 jS больных П группы и у 16,0 % больных Ш группы. Статистической разницы ызжду I и П группами нет, хотя процент больных с атг.м осложнением при тромболитической терапии выше. Изжду I иШгруппами различия достоверны. При сравнении всех методов лечения болео важный нам представляется тот факт, что в основной группе больных ото осложнение нкело место только г. пэреие сутки заболевания, а в контрольных око возникало v; з более поздние сроки.

Частота отека легких у больше: основной группы составила 5,4 %, Аналогичные данные прк применении внутривенной лаз^рчея терапии приводит Л.Д.Куямоп (ISBÖ). Несколько ни т (?.,0 %) кия в-лена частота зтого осложнения в исоледопакнях i I ■ Н. Ки гш идз е (19?0).

D нашем исследовании частота отека легких з контрольны,1: группах составила во П группе-'13,4 к в Ш группе 10,0 Достоверные различия вылплони ургду I и группами.

Таблица I

Частота и структура осложнений ОИН у вольных за период статз'.онарнсго наблюдения

Осложнения

Группи больных

I (п-93) | П (п*30) 1 Ш (п=50)

збс. I % ! абс 4 I % 1 !абс. ! % 1

3 3,2 3 10,0 1,19 0 16,0' 2^52

6 5,4 4 Т3.4 1.2 9 18,0 2,15

34 36,5 II 36,7 0,0! ' 21 42,0 0,63

16 . 17,2 ,10 53,3 4,67 27 54,0' 4,9

4' 4,4 3 10,0 0,8 ■ '6 12,0 1,42

19 15,1 6 20,0 0,59 ' 12 24,0 1.02

18 Т.9,4 7 23,4 14 28,0 1,14

• I 1,1 I . 3,3 0,64 2 4,0 0,96

3 3,2 5 16,7 2,0 7 14,0. 2,64

I 1,1 I 3,3 0,64 г 4,0 0,96

2 2,2 5 16,7 2,07 7 14,0 2,31

8 8,6 5 16,7 1,08 'ш 24,0 2,33

7 7,5 4 13,4 .0,85 в. 16,0 1,46

23,7 28,6 30,1 0,81

I. Ш о к

1. Отек легхих

3. Сердечная' недостаточность

4. Энстрасисто-.чия

5. ''Еибрилляция желудочков

6« Нарушений проводимости

7. Мерцательная аритмия

8. С.аневризма левого желудочка

9. Сивдром Дресслера

¡0. Тромбоэмболия

11. Рецидив ИМ

12. Постянфарктная стенокардия

13. Летальность

14. Койко-день

Частота желудочковой экстрасистолии у больных I группы била отмечена в 17,2 %, что согласуется с данными А.Д.Куимова с еоавт. (1989). В контрольных группах этот показатель был вше н составил во П группе 53,3 % и в Щ. группе - 64,0 %. Различия мелду основной и контрольнкми группами высокодостоверны.

Применение троыболитических препаратов нередко приводит к появлению репарфузионних вритдай. По данным В.А.ййеова (1986), частота: их возникновения колеблотся ст 29,6 % до 54,0 %. По

данным 'У& ''Зоб^fr. tr/. ¿(а1. (1Г-36), частота нарушения ритма сердца после репзрфуэии миокарда составляет от 74,0 % до И),4 %.

По нашим результатам, у больных основной группы проявления реперфузионного синдрома не были отмечены ни в одном случае.

Частота тромбоэмболии ветэой легочной гртерии в пешем исследовании у больных I. группы составила 1,1%,, В контрольных группах этот показатель был равен 3,3 % во П группе к 4,0 % в Ш группе. Достовериьк различий между основной группой к группами сравнения нет.

Частота аневризмы сердца при применении ВЛТ.по данным И.Ы. Корочкина (1988), А.Д.Куимова (1930), составляет-1,6$,

В нашем исследовании у больных основной группы это осложнение было выявлено у 1,1 %, В контрольных группах этот показатель был выше и составил во П группе 3,3 % и в Ш группе - 4,0 %. Различил между группами недостоверны (Р>0,05).

В клинических исследованиях, посвященных применении внутри-сосудистого лазерного облучения при ОИМ, частота синдрома Дрес-слера приведена лишь у И.М.Корочкина (1938) - 3,2 %. Но ьашим результатам, частота этого синдрома у больных основной группы тоже составила 3,2 %. А в контрольных группах возникновение синдрома Дрессдера отмечено достоверно выше: во П группе у 16,7 % больных и в Ш группе - у 14,0 %.

У больных основной группы частота рецидива!®!составила 2,2$. Аналогичные данные (2,4-4,2 %) приводятся ив исследованиях И.У. Корочкина с соавт. (1989), В.П.Казначеева с соавт. (1989).В контрольных группах это осложнение встречалось достоверно чаще; во П группе у 16,7 % больных и в ¡11 группе - у 14,0 % больных.

Частота возникновения постинфарктной стенокардии у больных ОИМ при применении БДТ указана лишь о одном исследовании (И.М. % Корочкин,1980) и составила Г),4 %. По результатам нашего исследования, этот показатель несколько выше - 6,6 %.

Одной из причин летальных исходов у больных ОИМ является разрыв миокарда. В клинических исследованиях по применению лазерного облучения крови при СЯМ приводятся данные о частоте разрыва миокарда 1,6? (И.М.Корякин с соавт., 1969; П.П.Казначеев а соавт.,1969).По результате« лечения больных основной группы з на'хгм исследовании случаев разрцвг. миокарда не было.

Получении? результаты асследовоаид показали, что внутривенное лпееоное облучение крови обладай г антиангикпльнкм з^К* к.том

d достаточно Euco.Kon степени. Применение ВЛГ позволило снизить потребность болы'ьас ОИМ s назначении наркотических препаратов.

В пеопые сутки СИМ назначения наркотических препаратов било необходимо примерно одинаковому проценту больных do ricex трех группах (соотве-гствэнно 59,2 63,3 % и 60, J %). После одного сеанса внутривенной лааерноА терапии, ввиду купирования боли, наркотики Оыла отменены у 37,7 % Сольных, а после• второго сеанса - ещё у 18,3 После третьего сеанса ВЛГ в назначении наркотике э нуждались только 3,2 % больных. По сразнснкюс контрольными группами потребность бельки* этой грунпч в наркотических препаратах на третьи сутки СИУ. была статистически достоверно ниже (рис.1).

I группа П группа Ш группа

4 сутки 113 - 2 сутки £—J - 3 сутки

Ргс.1. Потребление наркотических препаратов больными 011,1 в I, 2 и 3 сутки.

Во второй группе больных применение трокболитичзеккх препаратов в лечении больных глипхо на потребность п чпркотиках, хотя это влияние было не столь выраженным, как при В.ТГ. Так,в первые сутки СИЛ процент больних, нуждавшихся в назначении наркотических средств,был практически одинаковый с 1-Я группой. Но второе сутки наркотики бнли отменены у 27,6 % больных (в оеноь-ная - 37,7 55) .На третьи сутки наркотики назначались 2?(34больных, что достоверно ячше в ораеьении с 1-п группой (Р<О.СЬ?.

третьей группе больных сказалась сама?, высокая потреб- • ность а наркотических прчпаргтта.Егли в первые сутки0,2!потребность в !1а>ноу/>ник кэркстикоз бсльньм зто!? группы бала практически едкнагогей с дгугглп груг.яанп, то ит» вторые сутки холичч-оп-о больше ук^пмилось ь(1сго на 10.0 (в основной - 37,7 %).

На третьи оутхи в назначении наркотических препаратов нуждались 23,7 X, чуо достоьерно выше по сравнению с I группой (Р<0,05).

Госпитальная летальность от ОИЫ гей еда остается высокой. По дашшм ряда асюроп, она составляет от 14,7 % до 25,1 % tJ. Л oJ.. ,1909; Е.И.Чаэоя,1987; Л.ТЛглаг. с соавг.,

1981). В исследованиях Н.И.Ксрочкина (19S8), летальность от ОИМ при традиционном лечения составляет 16,1 %. Аналогичные данные приводят Н.Н.Кипяидзе с сооот. (.1988\, itfuvu.tiO.x- it at. (1986), а А.Д.Грицвк (1966) отмечает Оолее низкий показатель - 11,7 %.

При троыболитической терапии показатели госпитальной лз-тальнссти колеблется от 3,3 % до 12,3 % Ы XbnntcOf *t 1986; К. ZtvaWhQ. tt fti„1907| 5Г Mcurd tt nl. ,19UQ).

Дак.чыз о госпитальной летальности при применении ВЛТ встро-челтеп но во всех исследованиях, посвященных эюй проблеме, и и моют значительные колебания от 4,37 до 17,0 (И. П. Корочки! i с соавт.,1989; С.В.Кврьюер,198Э; Н.Н.Кипшцдэс г coast.,1990).

В наагм исследовании госпитальная летальность в основной группе больных составила 7,5 5?, во Л группе - i'3,4 %, а вШ группе - 10,0 %. Достоверных различий между группами не выявлено.

Кр* указывает З.И.Ннушкевичус <1987), более детальное изучение зависимости летальности от примененных методов лечения еозмзяно при анализе летальности после исключения уизрших т. первые 24 часа заболевания.

При таком анализе детальность в I группе больных составила 4,3 во Q группе - 6,6 % и в Ш группе - 12,0 %, то есть полученное показатели госпитальной летальности в группах сохранили то же фоцентнов соотнотгнив.

.. Таким образок, анализируя клиническое течение инфаркта иио-карт.а у бпльник 1 и П групп по структуро и частоте возникновения разлмчныг осложнений, мы не выявили достоверных различий и ' больаинстве из ша, хотя почти со всеы показателям более высокий процент к&блвдался во П-й группе больных. Возможно проведение данного шшлнаа на болез многочисленной группе больных и выявил бы достоверность различия, пока же он дает возможность предполагать о более благоприятной влиянии ВЛТ по сравнения с тромбовитической терапией. В пользу атого предположения могут быть учтена достоверные различия по таким важным показателям, ков часто?« ьоэкикновония синдрома Дресслера, рецидива ИМ и же-, лудочковой экстраснстолии. .

I группа П группа Iii группа

с. ч.

Рис.Я. Структура ослалгеииП ОШ п процесс« лечения.

- Л -

Сравнительны!1, анализ клинического течения СИМ в I и Ш груп-,пах выявил явное преимущество ЕЛТ перед традиционным лечанием. .Достоверные разлииия были выявлены в частоте таких жизненно .шшшх осложнений, как кардиэгенный шок и отек легких (Р<0,05). Внсокодосговерные различия были получены и в отношении нарушения ритма по типу желудочковой окстрасистолии, синдроме Дрес-слора, рецицисп , иостянфарктной стенокардии (рис.И).

После выписки из стационара основная честь Сольных направлялась, на реабилитацию в условиях кардиологического санатория "Енисей", остальные - в условиях поликлиник. В дальнеРпем все больные находились на диспансерном учете р городских поликлини-ках.Дпя оценки состояния больных нами была разработана анкет, учйтыЕдаще.« основные критерии течения заболевания и лечения в амбулаторных условия:«.В течение всего периода наблюдения методом анкетного опроса данное о состоянии больных были получены через 6,12и 18 месгцег. Э^ктиеность опроса составила 70,0 %. Дважды - по истечении первого и второго года послп перенесенко-го ИМ все больяыз приглашались на диспансерный осмотр. Осмотр проводился по единой форме наблюдения больного,перенесшего инфаркт миокарда,разработанной Всесоюзным кардиологическим центром СССР.

Отдаленные результаты прослежены у 71 больного 1 группы (76,3$0, У 24 больных П группы (00,Ой) и у 31 больного Ш группы (62,0 %) , ЭфК'кт лечения оценивали следующим образом.

1. Отличный - отсутствие приступов оагрудинных болей, хорошая переносимость физической и отру:; гл.

2. Хороший - приступы стенокардии редкие, чаще связаны с яысо/ой физической нагрузкой; уменьшение приема коронароактив-нюс препаратов более чем на 50 % сродней тералзвтнческой дозы.

3. Удовлетворительный - клинические пропележия соответствуют П Я5 стенокардии ннпрякекия; уменьшенко приема коронаро-акгиакых препаратов мзнее чем на 50,05? средней терапевтической дозы.

4. Неудовлетворительный - проявление стенокардии напряжения ЕМУ 5К, часты? обострения, постоянный прием высоки* доз коронароактивнцх препаратов.

Отличный эффект с I группе больных отмечен у 23,9 % (ео П и И группах соответственно у 11,2% и 13,2 %), что достоверно иие, чей в группах сравнения (Р<0,05). Количество больных

с хорошим зЭДектом лечения в I и П группа* вило практически одинаковым.В Ш группе достоверно ниже, чем в I группе. Существенные различия выявлены в контрольных грушах у больных с удовлетворительным эффектом лечения, которые сострили яо ill группе 42,0 % и в Ш группе - 46,7 Я. В основной группе этот процент был равен 26,0 %. ¡Соотношение Сольных с отсутствием эффекта от лечения во всех группах была, примерно, одинаковым-12,7 %, 17,1 % и 15,4 Я (рис.'ЗУ.

Полученные данные за 2 года наблюдения за больными, перенесшими 0(Ш и пролеченные методом ШГГ,представляются более обнадеживающими з сравнении с другими методами лечения. Процент больных с обострениями заболевания в I группе составил 42,3 %, а во П и Ш группах соответственно Сб.,6 Я и 84,6 ?6. Различия между показателями достоверны. Ксли в I группе обострения заболевания возникали у каждого третьего больного, во П группе -у каждого второго, то в Ш группе почти у всех больных. Кроме того, у больных контрольных групп обострения имели более выраженный характер, процент больных, подлежащих госпитализации, был выше. Если в I группе было госпитализировано 50,0 % больных, то во П группе - 62,5 Я, а в Ш группе - 69,2 % (рис.4).

Частота повторного ИМ зь -2 года наблюдения составила:в I группе - 20,1 Я, го П группе - -34<4 % и в Ш группе - 36,7 %. Достоверных различий между показателями не выявлено. В первый год наблюдения повторный ИМ развился у 11,9 Я больных 1 группы, а в группах сравнения соответственно у-20,8 Я и 22,4 % больных. За второй год этот показатель составил в I группе 8,4 Я, во П группе - 13,6 Я, в Ш группе - 1ч.,3 %, Летальность за 2 года наблюдения в основной группе больных" ■» 8,4 Я, а в. контрольных группах соответственно 16,7Яи "1^,0 &'МеддУ"-«семи проведенными показателями достоверности-не геяплено, хотя более низкие из них отмечены в I группе больных. , ;

Для опенки физической реабилитации больньпс'йспольэопался метод велоэргоиетрии, который проводился при выписке 'больного' •« из_стационара,затем при выписке из санатория (или черяэ 5 не-' сяца больным, проходившш ро а бн j: ;iTr--ttt".:o ч у слизнях поликлиники) и в дальне^пг-'м через I год после 0;!М. Сравнение npoiWjmuo между I и П групятт больных!3 хеде >:ябя»аеНкя "били игумену ве---" личины порогом« нагрузок' (модаость^оследкей• ступсии нагрузки, котсру» ЗОЛЫ:«* П1!ЯО."НЛЛ нс 'МОП'.?? 3-Х 'МИНУТ) 5 43CVC7K ce;j-

в -1. 0%

- % обослрснп, 1

Рис.4. Частота обостроний ИБС и госпитализации у больных за 2 года наблюдения.

дечннх сокращения, систолического и диастолического давления на высоте нагрузки, двойное произведение (произведение частоты сердечных сокращений на систолическое давленио на высоте нагрузки, делимое на 100).

Велоэргометрил проведена ь ранние сроки у 27 больных I группы и 16 бальных П группы.

По данным РВЭЫ, исходный уровень пороговых нагрузок в сопоставленных группах достоверно не отличался и составил соответственно 481,0+21,0 и 484,0^31,0 кгм/мин. Реакция сердечнососудистой системы была практически одинаковой в обеих группах и однозначно влияла на увеличение частоты сердечных сокрадоннй, уровень артериального давления и величины двойного произведения (Р>0,СЬ). .

. Показатели толерантности к физической нагрузке «полученные в отделенные срок» (через 3 к 12 мес), достоверных различий в группах сравнения также не имели.

Учитывая, что при оценке любого метода лечения значение имев'/не только социальный,ьо и экономический эффекты,мы сопоставила количество обострений«длительность пребывания в стационаре и на больничном листе у больных всех групп. По всем Показателям бмс* получены статистически достоверные различия.Так, количество обострений в I группе большее было в 3 раза меньае, «юн во П группе и в 5 раз меньве, чем в Ш группе. Сроки пребывания большое »- стационаре по поводу обострений в I группе оказались меньве в 1,5 и 2,5 раэа.чем в контрольных группах. Число дней временной нетрудоспособности большие основной группы било в 1,7 я 2 рем меньае по сравнения со П я Ш группами.

Экономические расходы на лечение одного больного и группах составили (при стоимости пособия по болснпчнону листу за один день на одного работающего-? рублей, стоимости одного дкр стационарного лечения - 15 рублей, стоимости одного дня национального дохода - 30 рублей):' в I группе II,51х(7+15+30) = » 599,04 рублей; во 2-й группе - 19,53х(?+15+30) = 1015,56 рублей; в 111 группе - 25,6х(7+15+5С) л 1331,20 рублпй. Экономическая эффективность метода ВЛТ составила 416,52 рубля нп одного больного за год по сразненип с тромболитическсй терапией и 750,35 рублей по сравнению с традиционным лечением.При стоимости одного курса внутривенной лазерной терапии.(в среднем 10 сеансон по 60 минут) 2 рубля 40 копеек. Стоимость одной лазерной установки 2400 рублей, ресурс - 10000 часов.

ВЫВОДИ

1. Применение внутривенной лазерной терапии в комплексной лечении больных ОИМ улучшает клиническое течение заболевания, достоверно снижая частоту таких осложнения, как желудочковая экстряскстолия, сицдром Дреселера и рецидив ИМ г.о сравнению с другими методами лечения.

2. Применение ВЛТ приводит к более быстрому купированию болевого синдрома, снижению потребления наркотических препаратов больными ОИМ и снижению частоты постинфарктиой стенокардии.

3. При применении ВЛТ достоверно увеличивается количество больных с легким течением заболевания и уменьшается с тяжелим течением ОИМ по сравнению с традиционным лечением.

4. ВЛТ улучшает отдаленные результаты лечения больных,что нвшло отражение в достоверном снижении количества Зольных с обострениями заболевания, сокращении сроков пребывания больных в стационаре и на больничном листе в срагнении с другими мгто-дами лечения.

5. При применении ВЛТ не зипзлеко каких-либо осложнений ИЛИ побечннх З'Ь^КТОВ.

6. ВЛТ име?т более высокую -»консм^.ийскуп эффективность по срг.ри<»нкя с трокболитической терапией и традиционным почешем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ" РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внутривенная лазерная герадкя рекомендуется для лечения больных острым крулноочаговым инфарктом миокарда в условиях кардиологического отделения.

2. Курс. ВЛТ должен включать 5-7 сеансов. При длительном болевом синдроме лечение можот Сыть продолжено до 10 процедур.

3. При зозникновзнии нарушений ритма и проводимости рекомендуется дополнительное проведение 3-5 сеансов ВЛТ.

4. При развитии синдрома Драсслгра.реццдира инфаркта мио-кярда необходимо проведение повторного курса б .течение 5-7 дней.

ПЕРЕЧЕНЬ ГАВОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПОМАТЕГОАЛМ ЯЯССЕРГШИ

1. Опыт применение. внутривенной лазеротерапии у больных космической болезнью сердца /АЛ'.ШвецкиК. Т.Л.Панчонко, Р.Н. Глиэер и др. // Интенсивная. терапия и хирургия: Тез. докл.крас-поп конф. - Красноярск, 1909. - С.166-168.

2. Применение' в>э*трипен1юго облучения крови гелий-неоно-П1Л1 лазером при лечении острого инфаркта миокарда /Г.Л.Панчен-ко, Е.И.Хорьков, Л.Л.Егоров, Г.И.Нечипурепко // Коронарная болезнь сердца /Под ред.ф.Ф.Костюка.-Красниярск,1Э39. -С.73-76.

3. Опыт применения внутривенной лазерной терапии больным сстрнм инфарктом ынок&рда /Г.Л.Панчснло. А.Л.Егороп, Е.И.Карьков, Г.И.Нечидурекяо // Неотложные состояния п клинике вкутрен-ник болезней: Тез.докл. У1 Всерос. съезда терапевтов. -Горький, 1989. С.98.

4. Слот применения внутрисосудистого лазерного облучения крови у Сольных с крупнеочаговыя инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией /В.А.Опалева-Стеганцева, Т.Л.Паиченко, Е.И.Карьков // Наэкоишенсивное лазерное излучение в медицинской практик*»: Тез. каучн.-практ. конф. - Хабаровск, 1990. -С.121-122.

5. К вопросу о методах контроля ДОК к эффективности лазерной терапии /А.Г.Швецкий, Т.Л.Панченко, И.В.рункелова, С.И. Швайдак // Современные методн контроля лазерного облучения крови и оценки эффективности лазерной терапии: Тез. докл. ня-учн.-лракт. коиф. - Новосибирск, 1990. - С.50-60.

6. Ближайшие и отдаленные исходы крупноочагосого инфаркта миокарда при лечении гелнй-неоновым лазером (Т. Л. Панченко, Е. И. Харьков, В. А. Опалева-Стеганцева //Актуальные вопросы лазерной медицины: Тез. докл. I Всерос. конф. — М„ 1991, —С. 57.