Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ишемической болезнью сердца: характер течения, особенности терапии и профилактики



<ч

^х На правах рукописи

Л

УДК 616.334616.3421-002.44-08-036:616.127-005.4

ЧОГНИНСКЛМ СВЕТЛАНА АЛЕКСККВНА

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ, ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Медицинском Центре Управления делами Президента Российской Федерации

Научные консультанты: Чмен-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор В.С.Гасилин Доктор медицинских наук.

профессор О.Н.Минушкин

Официальные оппоненты: Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Е.И.Соколов Доктор медицинских наук,

профессор М.А.Виноградова Докюр медицинских наук,

профессор А.В.Калинин

Ведущее учреждение - Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

.Защита диссертации состоится " _ 1996 (.

в /у ^ 1асов на заседании диссертационно!о/сове¡а (Д151.18.01) Медицинского Центра Управления делами Президент Российской Федерации (103875, Москва, ул. Воздвиженка. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиоюке Медицине«)! о Центра УД Президента РФ

Автореферат разослан 1996 I.

Ученый секретарь Диссер!ационного совета,

доктор медицинских наук Н.К.Розова

Актуальность проблемы. В клинической практике часто встречайте со'нмпния .чаболопаний внутренних органов, среди которых одним из наиболее распространенных является совместное течение язвенной болезни (ЯБ) и ишемической болезни сердца (ИБС). В литературе имеется достаточный фактический материал по острым симптоматическим язвам у больных инфарктом миокарда. Проблема же сочеония ЯБ и ИБС как нозологических форм заболеваний разработана в меньшей степени. До настоящего времени малоизученными остаются вопросы взаимовлияния указанных заболеваний, особенности симптоматики и характера течения ЯБ и ИБС в зависимости от последовательности их возникновения. Не все патогенетические аспекты ЯБ при ее сочетании с ИБС можно признать достаточно разработанными.

Ряд исследователей (Г.И.Дорофеев и В.М.Успенский, 1984; В.Х.Василенко и соавт., 1987; П.Я.Григорьев и Э.П.Яковенко, 1990; Ф.И.Комаров и соавт., 1992; ГКигкауап и соавт., 1994) полагают, что в формировании язв у пациентов, страдающих ИБС, возрастает роль микроцирку-ляторных нарушений в желудке и двенадцатиперстной кишке, участие которых особенно убедительно продемонстрировано в случае развития язв у больных острым инфарктом миокарда. Вместе с тем в литературе концептуально не решен вопрос о степени участия микроциркулятор-ных нарушений в ульцерогенезе в зависимости от последовательности присоединения ЯБ и ИБС.

Параллельное течение заболеваний, и в частности ЯБ и ИБС, требует назначения нескольких лекарственных препаратов, что нередко ведет к возникновению полипрагмазии и влечет за собой дополнительные финансовые расходы. При комбинации лекарственных средств возможно взаимодействие между ними, приводящее к увеличению риска развития побочных эффектов и осложнений. Указанные обстоятельства порождают необходимость поиска новых подходов к лечению больных с сочетанием ЯБ и ИБС. Особенно перспективным представляется определение методов лечения, позволяющих воздействовать на общие патогенетические звенья заболеваний.

. С этих позиций представляет интерес использование при лечении больных с сочетанием ЯБ и ИБС блока!ороп медленных кальциевых каналов (БКК), поскольку наряду с сосудистыми эффектами эти препараты, по некоторым данным, обладают антисекреторной активностью и мо!ут оказывать влияние на моторную функцию желудка. Примечательно, что В.Т.Ивашкин и соавт.(1989), В.А.Орлов и соавт. (1991) в свое время рекомендовали использовать данную г руппу препаратов в

лечении больных с сочетанием ЯБ и ИБС, основываясь на данных, касающихся больных с изолированным течением ЯБ.

В последнее время наряду с лекарственной терапией широкое распространение в лечении больных ЯБ и ИБС получила лазеротерапия. Это обусловлено выраженным влиянием низкоэнергетическою лазерного излучения на микроциркуляторное русло (И.М.Корочкин и соав1., 1988, 1991; В.А.Ларионов и соавт., 1990; В.И.Козлов и соавт., 1993 и др.). Применение эндоскопической лазерной терапии при лечении данной категории пациентов менее желательно, так как указанный способ лечения нередко обременителен для лиц с сопутствующей ИБС. Для этой категории больных предпочтительно лазерное облучение крови в вене или накожная лазеротерапия.

Данные литературы демонстрируют высокую эффективность внутривенного лазерного облучения кроаи и накожной лазеротерапии у пациентов с изолированной ИБС или ЯБ (И.М.Корочкин и соавг.. 1988; Э.И.Белобородова и соавт., 1990; Н.Н.Кипшидзе и соавт.,1990; С.Б.Ба-ракаев, 1991; В.Н.Преображенский, 1995; Л.А.Лещинский и соавт., 1996). Вопросы о преимуществах каждого из указанных способов воздействия лазерного излучения широко дискутируется в литературе. Наряду с. этим предложены различные варианты комбинированного лечения ЯБ с использованием лазеротерапии и препаратов, воздействующих на сосудистое русло (актовегин, тренIал) (А.А.Самсонов и соавг., 1994; Е.Ю.Шкатова и соавт., 1994).

Важно подчеркнуть, что оценка воздействия указанных препаратов и лазеротерапии на микроциркуляторное русло в клинических условиях носила лишь косвенный характер, поскольку проводилась в основном методом конъюнктивапьной биомикроскопии. В литературе отсутствует сравнительная оценка результативности препаратов из группы БКК, а также сопоставление их эффективности с другими лекарственными средствами, обладающими сосудистыми эффектами и используемыми в качестне монотерапии. Научно-практический интерес представляет сопоставление эффективности изолированного применения БКК и их сочетания с лазеротерапией.

Перспективным является обращение к радиоизотопному методу исследования, который позволяет непосредственно оценить микроциркуляцию в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ЯБ и сопутствующей ИБС в различные фазы течения ЯБ, а также сопоставить влияние как лекарственных средств, так и лазеротерапии на состояние кровотока в данных органах. Необходимостью решения упомянутых выше проблем определены цель и задачи исследования.

Цель исследования: изучить важнейшие факторы патогенеза и клиники язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ишемической болезнью сердца, а также усовершенствовать диагностические подходы, методы лечения и профилактики при сочетании заболеваний.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической симптоматики и характера течения ЯБ у больных ИБС в зависимости от последовательности возникновения заболеваний.

2. Сопоставить варианты течения ИБС и ЯБ при их сочетании и проанализировать характер синергизма обострений.

3. Изучить состояние микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ЯБ в зависимости от наличия ИБС.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с использованием коринфара, ломира, танакана и сопоставить ее с эффективностью сочетанной (коринфар и лазеротерапия) и традиционной противоязвенной терапией.

5. Оценить влияние различных вариантов лечения (монотерапия ломиром, танаканом, коринфаром и сочетание последнего с лазеротерапией) на состояние микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Сопоставить влияние препаратов из группы БКК (коринфар, ломир) на секреторную функцию желудка.

7. Разработать обоснованные схемы рационального лечения и профилактики больных ЯБ в сочетании с ИБС.

Научная новизна. В ходе длительного динамического наблюдения за многочисленной группой пациентов (614 человек) выявлены особенности течения ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ИБС в зависимости от последовательности возникновения заболеваний. Установлено, что ЯБ, дебютировавшая до ИБС, имеет иной характер течения по сравнению с ЯБ, сформировавшейся на фоне ИБС, что проявляется в локализации язв, сезонности и продолжительности обострений, клинической симптоматике и частоте осложнений. Выявлен характер трансформации как ЯБ, так и ИБС после присоединения одного заболевания к другому. Сопоставлен характер течения ЯБ и ИБС, а также проанализированы случаи параллельного обострения данных заболеваний. Выделены два варианта течения ЯБ у больных ИБС, обусловленные последовательностью присоединения одного заболевания к другому.

С помощью радиоизотопного метода впервые осуществлено исследование микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки в различные фазы течения ЯБ. Выявлено, что обостре-

ние ЯБ у больных ИБС сопряжено с более низким уровнем кровотока по сравнению с изолированным течением ЯБ, причем эти различия более значительны у больных с желудочной локализацией язвы. Динамическое исследование микроциркуляции позволило продемонстрировать, что заживление язв не во всех случаях сопровождается усилением кровотока. Показано, что отсутствие последнего эффекта связано с неблагоприятным течением как ЯБ, так и ИБС.

Продемонстрировано наличие противоязвенной активности у таких лекарственных препаратов, как коринфар, ломир и танакан, применяемых в качестве монотерапии у больных с сочетанием ЯБ и ИБС. Выявлено, что коринфар в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови обладает сходным с традиционной противоязвенной терапией эффектом и преимуществом в отношении монотерапии коринфаром.

Получены новые сравнительные данные о влиянии препаратов из группы БКК (коринфар и ломир) на секреторную функцию желудка.

Опираясь на результаты динамического исследования микроциркуляции, проведена сравнительная оценка сосудистого эффекта ряда препаратов (коринфар, ломир, танакан), применяемых как в качестве монотерапии, так и в сочетании с различными способами воздействия лазерного излучения.

Установлено, что одновременное терапевтическое воздействие на кровоток и кислотовыделение является более эффективным в отношении сроков заживления язв и длительности ремиссии ЯБ у больных ИБС, чем изолированное воздействие на указанные факторы.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволили разработать рациональные схемы обследования больных язвенной болезнью, протекающей совместно с ИБС. Выявленная противоязвенная активность таких препаратов, как коринфар, ломир, танакан, а также комбинации коринфара с лазеротерапией обусловлена их благоприятным воздействием на микроциркуляторное русло и антисекреторной активностью (БКК). Применение указанных терапевтических методов, обладающих одновременно благоприятным воздействием на оба заболевания, позволяет избежать часто встречающейся в практике полипрагмазии. Исследование микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки дает возможность индивидуализировать и контролировать проводимую терапию, а также прогнозировать отдаленные результаты лечения. Полученные резулыаты позволили усовершенствовать схемы активного наблюдения за больными ЯБ, протекающей параллельно с ИБС.

Внедрение. Основные положения и результаты работы внедрены в практику лечения больных ЯБ, страдающих ИБС, в поликлинике и Центральной клинической больнице МЦ УД Президента РФ, городской клинической больнице № 51.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры участкового врача Учебно-научного Центра (УНЦ) при участии сотрудников кафедры гастроэнтерологии УНЦ, врачей Центральной клинической больницы и поликлиник Медицинского Центра Управления делами Президента РФ, ГКБ №51 12 июля 1996 г. Основные положения диссертации допожены и обсуждены на Пленуме правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Смоленск, 1991), на конференции "Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии" (Москва, 1993), на научной конференции "Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии" (Москва-Переделкино, 1994), на конференции "Перспективные проблемы в гастроэнтерологии" (Москва, 1994), на конференции "Новое в гастроэнтерологии" (Москва, 1995, 1996), на 1-й Российской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995), на конференции "Актуальные проблемы в геронтологии" (Москва, 1996),

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ... страницах и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение результатов и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 257 отечественных и 113 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 26 рисунками.

Автор выражает признательность к.м.н. Ю.В.Афончикову, сотрудникам Центральной клинической больницы МЦ УД Президента РФ: заведующему эндоскопическим отделением к.м.н. А.Ф.Блохину, сотрудникам и заведующему отделения радиоизотопной диагностики к.м.н. Ю.М.Малышеву, к.м.н. Т.Н.Сахаровой за содействие в проведении исследований, а также сотруднику ГлавНИВЦ к.б.н. Г.И.Ушаковой за помощь в статистической обработке материала. Внедрение радиоизотопного метода исследования микроциркуляции в «елудке и двенадцатиперстной кишке осуществлено при содействии троф. Л.К.Соколова!.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. Всего под наблюдением находилось 614 больных ЯБ, протекающей параллельно с ИБС, в возрасте от 40 до 82 лет. Из них - мужчин 528 (86,0%), женщин 86 (14,0%). Средний возраст больных составил 62,33±0,51: мужчин - 60,9)0,47, женщин - 64,2±0,7 лет. Период наблюдения - от1 года до 15 лет.

Диагноз ЯБ основывался на клинической симптоматике и был подтвержден у подавляющего большинства больных в ходе проведения эзофагогастродуоденоскопии, а у ряда пациентов - рентгенологического обследования желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

С учетом клинико-инструментальных данных у 49,8% больных диагностирована ЯБ ДПК, 28,5% - ЯБ желудка (ЯБЖ), у остальных 21,7% - сочетанная форма ЯБ. Давность ЯБ составляла от нескольких месяцев до 52 лет. У 45,3% больных длительность язвенного анамнеза превышала 10 лет.

Диагноз ИБС базировался на результатах клинико-инструмен-тального и лабораторного обследования. Из 614 больных у 470 (76,6%) ИБС проявлялась стабильной стенокардией, причем преимущественно ФК-2 (согласно Канадской классификации) - 248 из 470 (52,8%). Стабильная стенокардия ФК-1 констатирована у 206 (43,8%), ФК-3 - у 16 (3,4%) больных. У остальных 144 (23,4%) наблюдаемых ИБС была представлена кардиосклерозом. Нарушение сердечного ритма констатировано у 70 (11,4%). Признаки недостаточности кровообращения выявлены у 134 (21,8%) больных, причем в подавляющем большинстве случаев 1 стадии. В анамнезе инфаркт миокарда (ИМ) диагностирован у 106 (17,3%) больных, очаговая дистрофия миокарда (ОДМ) - у 41 (6,7%). Длительность ИБС колебалась в пределах от 1 года до 40 и более лет. У 43,0% больных (264 чел.) давность ИБС превышала 10 лет.

Среди "фоновых" заболеваний доминировали артериальная гипертония (АГ), преимущественно мягкого течения (39,4%), и заболевания органов пищеварения (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, реф-люкс-эзофагит 63,2%, хронический бескаменный холецистит - 32,7%, синдром разраженной толстой кишки - 47,0%).

С целью проведения сравнительной оценки различных вариантов лечения из числа наблюдаемых больных были сформированы 2 группы. В основную группу включен 171 человек, которым было проведено лечение лекарственными средствами в качестве монотерапии (корин-фар, ломир, танакан), а также в сочетании с различными методами

лазеротерапии. Контрольную группу составили 68 человек, которые получали традиционную противоязвенную терапию.

В обеих группах доминировали мужчины - 144 (84,2%) человека в основной и 56 (82,4%) в контрольной, средний возраст которых составил 58,6±1,7 и 60,1±2,1 лет, соответственно. В обеих группах преобладали лица с дуоденальной локализацией язв (табл.1)

Таблица 7

Распределение больных в зависимости от локализации язв

Локалтаиня ят Группа больных

Основная Контрольная

абс. </г абс. %

дпк 95 55,6 41 60,3

Желудок 64 37,4 21 30,9

Сочетанная форма 12 7,0 6 8,8

ВСЕГО 171 100,0 68 100,0

У большинства наблюдаемых ИБС проявлялась в форме стабильной стенокардии, преимущественно ФК-2 (76,0% в основной и 76,5% -контрольной), без признаков недостаточности кровообращения.

Отсутствие статистических различий по всем основным характеристикам (пол, возраст, локализация язв, длительность ЯБ, клинические проявления ЯБ и ИБС, сопутствующие заболевания) у больных основной и контрольной групп отражает их однородность и обеспечивает достаточную корректность сопоставления.

На момент проводимого исследования обострение ЯБ совпало с ухудшением течения ИБС у 15 (8,8%) из 171 больного основной группы: медленно прогрессирующая стенокардия наблюдалась у 14 больных, пароксизм мерцательной тахиаритмии - у 1 больного. Поводом для госпитализации у 10 из 15 пациентов явилось ухудшение течения ИБС, а обострение ЯБ констатировано в ходе обследования в стационаре. У остальных 156 пациентов обострения ЯБ наблюдались на фоне стабильного течения ИБС. В контрольной группе больных совпадения обострений ЯБ и ИБС на момент исследования не отмечалось.

Методы исследования. Больные подвергались многоплановому обследованию, включающему сбор анамнеза, объективный осмотр, подробный анализ клинических, инструментальных и лабораторных данных. На протяжении всего периода наблюдения тщательно анализировалась медицинская документация о состоянии больных.

Комплексное обследование больных включало неоднократное проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) по обычной методике с помощью аппаратов ГИФ-ДЗ и ГИФ-К фирмы "Olympus"

(Япония) с целью выявления ЯБ, контроля заживления язв при динамическом наблюдении. В ряде случаев для верификации изъязвления в желудке проводилась прицельная биопсия с последующим гистологическим и цитологическим исследованием. Для оценки природы язвы, а также контроля за ее заживлением использовалось рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

Секреторная функция желудка оценивалась методом фракционного исследования желудочного секрета в модификации Н.И.Лепорского. В качестве парентерального раздражителя применялся пентагастрин в дозе 6 мкг/кг массы тела. Определялись объем базальной и стимулированной секреции, дебит-час соляной кислоты (раздельно для каждой фазы секреции). Исследование желудочной секреции охватывало 98 больных. Кислотообразующая функция желудка исследовалась в базальных условиях методом внутрижелудоч-ной рН-метрии, осуществляемой на ацидогастрометре АГМИ-01 путем непрерывной регистрации уровня pH с помощью зонда с двумя измерительными рН-электродами, установленными в антральном и фундальном отделах желудка. Измерялись исходные показатели pH, после чего больные принимали препарат (коринфар, ломир) и запись продолжалась еще в течение 1-1,5 часов. С помощью данного метода оценено влияние БКК на кислотообразующую функцию желудка у 40 больных.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

выполнялось на приборах SSD-630, 650 японской фирмы "Aloka", работающих в режиме реального времени.

Для верификации изъязвления в желудке в ряде случаев проводилось ангиогрфическое исследование (целиакография) при помощи аппарата "Ангиоскоп" с приставкой для цифровой обработки информации "Ангиотрон-СМ" фирмы "Siemens" (Германия).

Для выявления обсемененности желудка и ДПК Helicobacter pylori (HP) биоптаты из слизистой оболочки тела, антрального отдела желудка и луковицы ДПК подвергались гистоморфологическому (метод Гимзь^ и биохимическому исследованию с целью определения оксидазной, каталазной, пироксидазной, а также уреазной активности (CLO-тест, жидкостная среда с мочевиной по Христенсену). Исследование на наличие HP в слизистой оболочке желудка и ДПК охватывало 125 больных.

Исследование микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки осуществлялось радиоизотопным методом с использованием 99мТс - пертехнетата (метод предложен В.И.Кошкиным и соавт. в 1988) и было проведено у 131 больного с сочетанием ЯБ и ИБС, а также у 20 пациентов, страдающих изолированной ЯБ. Метод основан на определении периода полувыведения радионуклида из

депо в подслизистом слое желудка и двенадцатиперстной кишки, куда препарат вводился во время эндоскопического исследования иньек-ционной иглой по биопсийному каналу фиброэндоскопа.

Диагноз ИБС основывался на данных клинического, инструментального (ЭКГ, 8ЭМ, Эхо-КГ, эмиссионная компьютерная томография миокарда с талиием-201 с физической нагрузкой) и лабораторною обследования.

Электрокардиограмма (ЭКГ) записывалась по классической методике в 12 общепринятых отведениях.

Велоэргометрическую пробу (ВЭМ) проводили на велоэрю-метре "Elema" (Швеция) по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок, рекомендованной ВОЗ в модификации ВКНЦ АМН СССР и учетом методических рекомендация 4 ГУ при Минздраве СССР. Данное исследование проводилось в динамике у всех больных в течение всего периода наблюдения.

Эхокардиографическое исследование (Эхо-КГ) проведено 430 пациентам на аппарате Aloka 600 (Япония) по общепринятой методике.

Для верификации диагноза ИБС 103 больным осуществлялась эмиссионная компьютерная томография (ЭКТ) миокарда с тал-лием-201 в условиях физической нагрузки. ЭКТ проводилась на гамма-камере "Гамматом-9000" с компьютерной обработкой результатов на аппарате ИМАК (Франция).

Методы статистического анализа. Статистическая обработка материала производилась на персональном компьютере IBM 486 при помощи стандартных статистических пакетов программ CSS, Statgra-phics версии 3,0. Для определения значимости средних значений применялся критерий Стьюдента. Статистическая зависимость признаков определялась методом хи-квадрат Пирсона. В случае небольшого количества наблюдений хи-квадрат рассчитывался с поправкой Иейтса. Для определения взаимосвязи признаков применялся корреляционный и регрессионный анализ. Различия считались значимыми при величине р<0,05.

Варианты лечения больных с сочетанием ЯБ и ИБС. Лечение больных основной группы включало применение лекарственных средств, используемых в качестве монотерапии, а также в сочетании с лазеротерапией. Из общего числа больных основной группы монотерапию лекарственными средствами получали 108 человек, остальные 63 - сочетание коринфара с лазеротерапией (табл.2).

Лазерное облучение крови проводилось с помощью серийного аппарата "АЛОК - 1" (гелий-неоновый низкоэнергегический лазер, длина волны - 0,63 мкм, режим излучения непрерывный). Экспозиция

20-30 минут на сеанс. Курс лечения состоял из 8-10 процедур с кратностью 4-5 раз в неделю.

Варианты лечения больных основной группы

Вариант лечения

Фирма

МОНОТЕРАПИЯ Нифедипин (Коринфар) Ломир (Исрадипин)

Танакан (Гинкго Билоба)

AWD (Германия) Sandoz (Швейцария) Beaufour-Ipsen (Франция)

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ Коринфар

( пнуфинонное паперние облучение крови Коринфар

-I накожное лазерное облучение проекции язвы

Cyi очные

ШИН. MI

40-60 (0-15

120

40-60 40-60

Таблица 2

КчЛМЧССН«! Ckvh.HUX

43 34

31

26 37

ВСЕГО

171

Для накожного лазерного облучения использовалась установка "Узор" отечественного производства (арсенид-таплиевый низкоэнергетический лазер, длина волны 0,89 мкм, режим излучения - импульсный с ре1улируемой частотой следования импульса, длительность импульсов - 250 х 10-9 С) .

Больные контрольной группы в период обострения ЯБ получали традиционную противоязвенную терапию, включающую прием гастро-цепина 25-50 мг 2 раза в день (35 чел.-51,5%), метоклопрамида (реглан, церукал) по 10 мг 3 раза в день (21 чел - 30,9%), ранисана 300 мг (12 чел,-17,6%), сукральфата по 1000 мг 3 раза в день (22 чел.-32,3%), антацидных средств (фосфалугель. ротер, альмагель) (40 чел.-58,8%).

Поскольку у 15 (8,8%) больных основной группы обострение ЯБ совпало с ухудшением течения ИБС, то эти пациенты дополнительно получали нитраты в индивидуально подобранной дозе, а также антиаритмические средства (кордарои). Остальным 156 (91,2%) больным основной группы в период обострения ЯБ дополнительное медикаментозное лечение по поводу ИБС не проводилось. В контрольной группе у ряда больных антиангинальная терапия ограничивалась приемом нитратов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ИБС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1.1 Характеристика групп сравнения

С учетом последовательности присоединения одного заболевания к другому из 614 больных сформированы 2 группы: 1 группа - ЯБ предшествовала развитию ИБС - 286 человек (46,6%); 2 группа - ЯБ сформировалась на фоне развившейся ранее ИБС - 328 человек (53,4%).

Наследственная отягощенносгь по ЯБ достоверно чаще отмечалась среди пациентов 1 группы (47,0%), а по сердечно-сосудистым заболеваниям - во 2 группе (41,1%).

Показатели кислотообразующей функции желудка (табл.3) у больных 2 группы как при ЯБЖ, так и при ЯБ ДПК были ниже по сравнению с аналогичными больными 1 группы, достигая значимых различий у больных ЯБЖ по дебиту соляной кислоты на фоне стимуляции пента-гастрином.

ТабпицаЗ

Кислотообразующая функция желудка у больных с сочетанием язвенной болезни и ИБС (М±т)

Гриша (м>.'|ып,1х В;иалы1ая секреция Стнмулнро/шная секреция

оГ>|>ем {м.ч) дсГнп (муки/Ч) пСи.ем (ми) дебит (ммкн/ч)

1 ЯБ ДПК (п=32) 89.7±13,2 2,1 ±0.7 170+14,7 9.7+1,7

ЯБЖ (п= 15) 2 ЯБ ДПК (л=38) 70,1 + 12,3 1,9+0.8 110+13,2 5,1 ±0.7

77.5± 10,9 1,6±0,6 ¡31 + 12,8 7,9±1,4

ЯБЖ (п=13) 65,2± 10,4 0,811.1 90+12,7 2.5+0,4*

Примечание: ' достоверность различий с 1 группой - р < 0,05.

Исследование на наличие НР в слизистой оболочке желудка и ДПК, проведеное у 125 больных с сочетанием ЯБ и ИБС, выявило, что ЯБ, ассоциированная с НР. достоверно чаще выявлялась у больных 1 группы по сравнению со 2 группой: у 46,1% (35 из 76) и 28,6% (14 из 49), соответственно (р< 0,05).

1.2 Манифестация и течение язвенной болезни в группах сравнения

Сопоставлено течение ЯБ в 1 группе до присоединения ИБС с течением ЯБ во 2 группе (рис.1). Средний возраст пациентов на момент возникновения ЯБ в 1 группе составил 40,2( 0,91 лет (от 17 до 58), во 2 группе - 56,7±0,67 лет (от 35 до 75 ).

дпк

Желудок

Сочеганная форма

Трансформация в сочетанную форму

Сезонность обострений

Клиническая' симптоматика "классическая"

Размеры язв "большие"

Труднорубцующиеся язвы

Осложнения

Наследственная отягощенность ЯБ

Наследственная отягощенность ИБС и АГ

УЛУ/////У///////////////Л

уггшгшгшгзг

»///ЖШШ *

0%

20%

40%

□

ЯБ до ИБС (средний ноэраст 40 лет)

ЯБ на фоне ИБС (средний возраст 57 пет)

^ достоверные различия

60%

80%

Рис. 1. Сравнительная характеристика манифестации и течения ЯБ в

группах сравнения

*

Из представленных данных следует, что в тех случаях, когда ЯБ предшествовала ИБС, заболевание у большинства пациентов (86,0%) манифестировалось с дуоденальной локализации язв, как правило, носило сезонный характер (74,1%) и протекало с "классической" клинической симптоматикой (75,2%). У большинства больных наблюдалась неосложненная форма ЯБ. Осложнения ЯБ констатированы у 6,3%, среди которых доминировали кровотечения. Выявлено, что у подавляющего большинства пациентов (96,2%) диаметр язв не превышал средние значения, а сроки их заживления укладывались в общепринятые с учетом локализации язв (92,5%). Следует отметить, что до присоедине-

ния ИБС лишь у 4,5% больных наблюдалась трансформация ЯБ в соче-танную форму, т.е. к дуоденальной присоединилась желудочная язва.

При манифестации ЯБ на фоне предшествующей ИБС язвы чаще, чем в предыдущей группе, локализовались в желудке (46,3%). Трансформация заболевания в сочетанную форму отмечалась у 4,8% больных. Более характерным было отсутствие сезонности обострений (68,3%), стертость клинической симптоматики (56,4%). Осложненная форма ЯБ при такой последовательности присоединения заболеваний наблюдалась в 3,4 раза чаще, чем среди пациентов с первичным возникновением ЯБ и последующим присоединением ИБС. Из осложнений доминировали кровотечения. В данной группе достоверно чаще встречались лица, у которых язвы достигали больших размеров (28,3%), а сроки их заживления превышали общепринятые (у 24,2% больных язвы относились к категории труднорубцующихся).

Таким образом, течение ЯБ до формирования ИБС существенно отличается от ЯБ, возникшей на фоне ИБС, что находит отражение в локализации язв, сезонности обострений, клинической симптоматике, размерах язв и сроках их заживления, а также частоте осложнений.

1.3 Течение язвенной болезни после присоединения ИБС (1 группа)

У больных, страдающих ЯБ, ИБС манифестировалась в возрасте от 25 до 65 лет (в среднем 54,4+0,75 года), т.е. в среднем через 14,3 года с момента возникновения ЯБ. При наблюдении за течением ЯБ после присоединения ИБС нами установлено (рис.2), что у 30% больных ЯБ ДПК наблюдалось присоединения желудочной локализации язвы (преимущественно пилороэнтральная) и трансформация заболевания в сочетанную форму. Помимо этого, более чем у половины больных (52,5%) наблюдалось учащение обострений ЯБ. Такая трансформация течения заболевания чаще отмечалась у лиц с отягощенной наследственностью по ЯБ. Клиническая симптоматика также претерпевала изменения: у 37,7% наблюдаемых симптомы обострения сглаживались, а у 17,2% (в основном после присоединения к дуоденальной пило-роантральной локализации язв) - становились значительно интенсивнее. Число случаев осложненного течения (в основном кровотечение) возрастало в 2,4 раза. У 30.5% больных отмечалась тенденция к увеличению размеров язв, при этом у 18,6% они относились с разряду больших. После присоединения ИБС наблюдалось увеличение продолжительности обострений ЯБ, что находило отражение в увеличении сроков зажив/тения язвенных дефектов (35,4%) с переходом их в категорию труднорубцующихся (16,5%). Сезонность обострений сохранялась у 35,3% больных.

Осложнения

Труднорубцукнциеся язвы

Размеры язв "большие"

Клиническая симптоматика

Трансформация в сочетанную форму

Учащение обострений

[_] Течение ЯБ до ИБС ¡^ Течение ЯБ на фоне ИБС ^ досюперные различия

60% 70% 80%

Рис. 2. Изменение течения ЯБ после присоединения ИБС (1 группа)

По ряду признаков (клиническая симптоматика, сезонность и продолжительность обострений, частота осложнений) ЯБ после присоединения ИБС приобретала черты сходства с течением ЯБ, сформировавшейся на фоне ИБС.

Проведенные исследования микроциркуляции в стенке желудка и ДПК радиоизотолным методом позволили установить, что у больных ИБС показатели кровотока в период обострения ЯБ ниже уровня, характерного для изолированного течения ЯБ. При этом различия более значительны у лиц с желудочной локализацией язв (табл. 4). Полагаем, что сопряженные с атеросклеротическим поражением артерий микроциркуляторные нарушения, особо значимые для сердца при ИБС, усугубляют расстройства микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и ДПК, наблюдаемые при изолированном течении ЯБ. Нарушения местного кровообращений, по мнению О.Н.Минушкина (1996 г.), активизируют каллекреин-кининовую систему, что способствует повышению проницаемости капилляров, расстройству микроциркуляции в более обширной зоне, высвобождению продуктов перекис-ного окисления липидов и повреждению клеточных мембран. Это в свою очередь способствует возникновению "ульцерогенной ситуации". Возможно, что возрастание роли сосудистого компонента в ульце-рогенезе, в какой то мере, сближает клинические проявления ЯБ после

присоединения ИБС с вариантом течения ЯБ, сформировавшейся на фойе ранее возникшей ИБС.

Таблица 4

Исходные показатели кровотока (Т 1/2 в мин.) у больных ЯБЖ о заиисимости от наличия ИБС (Мнщ)

Мало Ш1СЛСПИХ тотопа

Лшранмм.ш тлел («Лчасн. яти) Верхняя 1/3 1сла жслулка

ЯБ + ИБС (п--45) ЯБ без ИБС (п=9) 5.810,7' 4.0(0,6 6,5'0,8* 4,610,5

Примечание: ' различия с больными ЯБ без ИБС - р<0,05

Вместе с тем, из числа больных с неблагоприятным течением ЯБ (52,5%). у 38.1% заболевание протекало на фоне относительно стабильного течения ИБС, в то время как у остальных 14.4% отмечался четкий параллелизм ухудшения течения обоих заболеваний, характеризующихся высокой частотой синергизма обострений. Возможно, что у 14.4% больных удельный вес сосудистою фактора в язоообразовании наиболее высок. Подтверждением этого предположения могут служить результаты исследования микроциркуляции в стенке желудка и ДГ1К. По нашим данным, у 14,5% больных заживление язв не сопровождалось положительной динамикой кровотока. Отличительной особенностью этих случаев является параллельное неблагоприятное течение ЯБ и ИБС. отмеченные повышенной частотой одновременного обострения. По-видимому, отсутствие восстановления адекватного кровотока в стенке гастродуоденальной зоны, несмотря на рубцевание язв, пред-рагпо/татег к частому рецидивированию ЯБ.

Таким образом, можно предположить, что после присоединения ИБС значимость сосудистого фактора в язвообразовании возрастает, однако степень участия микроциркулягорных нарушений в формировании язв у данной категории бопьных, по всей видимости, не одинакова.

В ходе исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и ДПК на наличие МР установлено, что среди больных 1 группы НР чаще обнаруживали у лиц с неблагоприятным течением Я Б по сравнению с блаюприятным у 60% (27 из 45) и 25.8% (8 из 31), соответственно (р<0,01)

Исходя из современных представлений о роли "НР" в ульцерогене-зе, можно высказать предположение, что при нарушении местнот кровообращения создаются благоприятные условия для реализации инфекционного фактора, который в свою очередь усугубляет течение ЯБ.

Кроме этого, на изменение клинической симптоматики ЯБ после присоединения ИБС. по-видимому, накладывает отпечаток не только присоединение последней, но и параллельно протекающие заболева-

ния желудочно-кишечного тракта. Нельзя также исключить и лекарственный патоморфоз - изменение симптоматики в результате многолетнего воздействия лекарственных препаратов.

1.4 Течение ИБС после присоединения язвенной болезни (2 группа)

По нашим данным, средний возраст больных на момент манифестации ИБС составил 51,4 лет, а ЯБ присоединилась в среднем в 56,7 лет (т.е. через 5,3 года с момента возникновения ИБС). Установлено, что у 23,8% (78) больных течение ИБС после возникновения Я Б изменилось в сторону ухудшения. В основном это проявлялось в учащении приступов стенокардии и в переходе ее в более высокий функциональный класс, в развитии ОДМ и ИМ (42,3%), появлении нарушений сердечного ритма (23.1%), а также присоединение и нараолнии явлений сердечной недостаточности (34,6%).

По нашему мнению, одной из причин ухудшения течения ИБС после присоединения ЯБ является частичный ожаз пациентов от рекомендуемой поддерживающей антиангинальной терапии. К такому выводу мы пришли на основании данных о том, что 41,0% (32 из 78) больных из числа пиц с ухудшением течения ИБС самостоятельно сократили прием лекарственных средств (грентал, БКК). продолжая прием нитратов в качестве монотерапии или в сочетании с бета-блокаторами.

При сравнении течения ИБС до и после присоединения ЯБ. мы установили, что развитие ИМ чаще предшествовало ЯБ, а ОДМ и нарушение сердечного ритма по типу мерцательной тахиаритмии, желудочковой зкстрасистолии наблюдались после присоединения ЯБ.

При сопоставлении степени влияния одного заболевания на течение другого выявлено, что ЯБ после присоединения ИБС в большей степени подвергается трансформации в сторону неблагоприятного течения, чем ИБС после формирования ЯБ.

1.5 Характер течения язвенной болезни и ИБС при их сочетании, синергизм обострений

В ходе изучения проблемы взаимовлияния заболеваний сопоставлен характер течение ЯБ и ИБС при их сочетании. С этой целью были выделены два типа течения заболеваний: благоприятный и неблагоприятный. Установлено, что сходство характера течения двух заболеваний достоверно чаще наблюдалось у больных ЯБ, сформировавшейся на фоне ИБС (79,2%) по сравнению с лицами, у которых ЯБ предшествовала ИБС (47,3%).

Одновременное обострение двух заболеваний отмечено у 35,2% (152) наблюдаемых. При этом обострение ИБС чаще предшествовало

обострению ЯБ (64,1%). Анализ этих случаев показап, что синергизм обосфений досюверно чаще встречался во 2 группе (41,7%), чем в I группе (29,2%).

Анализируя течение обострения ЯБ при синергизме обострений двух заболеваний, мы не отметили явных различий в группах сравнения. Обострения чаще наблюдались при локализации язвы в ДПК. Почти у 1/4 больных язвы достигали больших размеров, у 1/3 продолжительность обострения ЯБ увеличивалась по сравнению с периодом изолированного обострения заболевания. Однако во 2 фуппе несколько чаще развивались осложнения в виде кровотечения. Существенные различия в Iруппах сравнения выявлены в характере проявления обострений ИБС. Так, н I группе обострения ЯБ чаще были связаны с развитием очаговых изменений миокарда (ОДМ, ИМ) и нарушением сердечною ритма (пароксизмальная форма). Во 2 (руппо обострения ЯБ были сопряжены не только с указанными формами ИБС, но и достоверно чаще с обострениями стенокардии. Учитывая приведенные данные, полагаем, что если обострения ЯБ у больных 1 труппы преимущественно позникали на фоне гемодинямических нарушений, то во 2 труппе они развивались и при относительно стабильных показателях гемодинамики.

На основании вышеизложенного уместно предположить, чю ЯБ, сформировавшаяся на фоне ИБС, более тесно связана с ИБС, чем в случае ЯБ, предшествующей ИБС. Эта связь двух заболеваний находит отражение в сходстве характеров их течения и частоте синергизма обострений.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ИБС

Лечение больных с сочетанием ЯБ и ИБС нередко сопряжено с полипрагмазией. Поэтому приоритетной задачей является поиск лекарственных и немедикаментозных методов воздействия на общие патогенетические звенья заболеваний при минимальной терапевтической нагрузке на организм. В этом ряду важное значение имеет создейтст-вие на сосудистый фактор.

С учетом "открыто" проводимою варианта лечения все пациенты основной (руппы были разделены на подгруппы: монотерапия корин-фаром проводилась у 43 больных (1-я), ломиром - 34 больных (2-я), танаканом - 31 больного (3-я); сочетаиное лечение коринфаром и внутривенным лазерным облучением крови осуществлено у 26 больных (4-я), а коринфаром и накожным лазерным облучением - у 37 больных (5-я). Контрольную группу больных, получавших традиционную противоязвенную терапию, составили 68 человек.

При оценке регресса основных клинических симптомов обострения ЯБ выявлено (рис. 3), что наиболее короткие средние сроки купирования болевого синдрома отмечались при проведении традиционного противоязвенного лечения , т.е. у больных контрольной группы.

/ / ДНИ * *

{ / */ / / *

/ ' / У У / ' А - о О О / 0 У

У, о /

/ / - / /

О

о о о о

коринфар

ломир

танакан

коринфар+в/в лазер

коринфар +накожный лазер

Контрольная группа

достоверность различий с контрольной группой

Рис. 3. Средние сроки купирования болевого синдрома

В основной группе наиболее выраженным анапьгезирующим действием обладала внутривенная лазеротерапия в сочетании с корин-фаром. По эффективности и быстроте купирования болевого синдрома данный вариант лечения достоверно превосходил монотерапию коринфаром, ломиром, танаканом и приближался к традиционной противоязвенной терапии, достоверно не отличаясь от последней. Боли купировались в среднем после 7-8 сеансов ежедневного лазерного облучения крови - минимум после 3 сеансов, максимум - после 8-9 сеансов.

По способности устранять явления желудочной диспепсии все варианты лечения больных основной группы достоверно уступали традиционной противоязвенной терапии. Вместе с тем, по способности купировать изжогу коринфар, применяемый изолированно, так и в сочетании с лазеротерпией, достоверно (р< 0,001) превосходил танакан и существенно не отличался от ломира.

Рубцевание язвенных дефектов в основной группе больных констатировано у 89,5% больных, т.е. у 153 из 171 больного. У остальных 18 (10,5%) пацинетов отмечена тенденция к рубцеванию язв.

Как следует из результатов, представленных в таблице 5; наибольшая частота рубцевания язв за 4-х недельный курс лечения наблюдалась у пациентов основной группы, получавших коринфар в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови (80,8%), что превосходило аналогичный показатель в контрольной группе (70,6%), по-

лучаншей традиционное противоязвенное лечение. Остальные варианты печения больных основной группы по данному показателю существенно не отличались от традиционной противоязвенной терапии.

Таблица 5

Ч.к гота рубцевания язв за 4-х недельный курс терапии

Группа Сю.'и.имх

Ко.1|-1М> Гю.'П.НЫЧ О С !! О I! м а я Контрольная

П) (2) <л> <*) (5)

абс 29 22 22 21 26 48

% 67,4 64.7 71,0 80.8 70.3 70.6

Примечание в скобках указаны подгруппы больных

Отдаленные результаты лечения (рис. 4) также показали преимущество комбинированною применения коринфара и внугринепною лазерного облучения крови, что нашло отражение в тенденции к снижению числа рецидивов и увеличению продолжительности ремиссии ЯБ по • сравнению с лекарственной монотерпией. сочетанием коринфара и никожною лазерного облучения, а ткжп традиционной противоязвенной терапией.

В/В ЛАЗЕР Н/К ЛАЗЕР О Г' п"г ©6|?мее. ф 1?-18мес.

Рис. 4. Отдаленные результаты лечения (рецидивы ЯБ в ючение 1,5 лет)

На фон« проводимою лечения была доститнуга положительная динамика о проявлениях ИБС и АГ. Ломир, также как и коринфар, являлся •эффективным анпкипертензивным средством. При лечении ломиром

побочные эффекты возникали у 17,6% пациентов, а при использовании коринфара - у 26,3% наблюдаемых.

По данным велоэргометрического исследования, проведенного до и после завершения курса лечения больных основной группы, установлено, что интравенозное лазерное облучение крови способствовало увеличению толерантности к физической нагрузке у большего числа пациентов (80,0%) по сравнению с накожной лазеротерапией в сочетании с коринфаром и монотерапией коринфаром и ломиром.

Изучение ОПСС указывает на тенденцию к снижению данного показателя па фоне всех вариантов лечения больных основной группы. При этом наиболее заметное снижение ОПСС (-19,4%) отмечалось при использовании коринфара в комбинации с внутривенной лазеротерапией.

3. ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЛЕЧЕНИЯ НА МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ В ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ

Микроциркуляцию в стенке желудка и ДПК исследовали в начале курса лечения и после его завершения у 109 больных основной (ЯБ ДПК - 73 и ЯБЖ - 36) и 22 (ЯБ ДПК - 13 и ЯБЖ - 9) больных контрольной групп. Для проведения сравнительного анализа основную и контрольную группы больных ЯБЖ составили лица с локализацией язвы в выходном отделе желудка.

Исследование микроциркуляции в динамике на фоне различных вариантов лечения продемонстрировало (табл. 6), что при достижении рубцевания язв в ДПК наблюдается усиление кровотока в стенке желудка и ДПК у больных всех подгрупп основной и контрольной групп. Однако более существенным оно было у пациентов основной группы и наблюдалось преимущественно в непосредственной близости от язвы. О такой направленности изменений микроциркуляции в стенке желудка в процессе рубцевания язв при изолированном течении ЯБ сообщали О.Ьтйе и К.КуегпеЬо (1988).

Из всех вариантов лечения больных основной труппы только два (внутривенное лазерное облучение крови в сочетании с коринфаром и танакан) обеспечивали достоверное увеличение ретпопарного кровотока в околоязвенной зоне по сравнению с исходным уровнем. В.А.Орлов и с.оавт. (1991), изучая влияние нифедипина на регионарный кровоток в желудке и ДПК радиоизотопным методом в условиях острой пробы, также выявили более существенное усиление кровотока в стенке ДПК, нежели в желудке.

Таблица 6

Динамика показателей микроциркуляции (Т 1/2 а мин.) в стенке ДПК и желудка у больных ЯБ ДПК в зависимости от проведенного лечения (М+т)

Место введения тпотоиа

Вариант лечения Луковица ДПК (област ь я шм) Антральпмй оител

Коринфар (л =14) 1 2 4,2+1,3 (28,6) 3,0+0,8 7,8±1,9 (24,4) 5,9+0,5

Ломир(п=15) 1 2 4,9+0,7 (24,5) 3,7+0,6 6,8+0,9 (13,2) 5,9+0,7

Танакан (п= 16) 1 2 5,5+0,5 (41,8) 3,2±0,8* 4,7^0,8 (17,2) 3,9+0,4

Коринфар+внутривенное лазерное облучение крови (п=15) 1 2 4,7+0,8 (46,8) 2,5+0,5** 5,9+0,9 (23,7) 4,5+0,5

Коринфар+накожное лазерное облучение (п=13) 1 2 б,2±0,8 (33,9) 4,1±1,5 5.9+0.6 (27,1) 4,3+1,0

Контрольная группа(п=13) 1 2 5,3+1.1 (18,9) 4,310,8 7,3M,3 (17,8) 6,0+0,9

Таблица 7 Динамика показателей микроциркуляции (Т 1/2 в мин.) в стенке желудка у больных ЯБЖ в зависимости от проведенного лечения (М+т)

Варнат печения Место введения ичокша

Ашральпый о гдел (область язвы) Верхняя 1/3 желудка

Коринфар (п=8) 1 2 6,0+1,0 (16,7) 5,0*0,9 6,4+0,7 (15,6) 5,4+1,0

Ломир(п=6) 1 2 4,9+1,1 (14,3) 4,2+0,7 5,6+1,3 (-3,6) 5,8+0,7

Танакан (п=7) 1 2 7,8+0,9 (34,6) 5,1+0,6* 8,2+1.2 (7,3) 7,6+0,8

Коринфар+внутривеннпе лазерное облучение крови (п=8) 1 2 5,9W,8 (35,6) 3,8+0,5* 6,1±0,6 (9,8) 5,5+0,9

Коринфар+накожное лазерное облучение (п=7) 1 2 5,4*0,9 (18.5) 4,4+0,6 6,3+1,1 (19,0) 5,1+0,7

Контрольная группа (п~9) 1 2 4,6+1,2 (10,9) 4,НО,8 6,5+1,2 (10,8) 5,8+0,8

Примечание. I - острая фаза и (или) начавшегося рубцевания;

2 - фаза рубца;

- в скобках указано среднее значение прироста кровотока по отношению к исходным данным (в %);

- различия с исходными показателями - *р< 0,05, **р<0,02;

При ЯБЖ изменения микрокровотока в процессе рубцевания язв носили такую же направленность, как и при дуоденальной язве: наиболее существенное усиление кровотока наблюдалось в зоне непосредственной близости от язвы (табл.7).

Применение танакана и коринфара в комбинации с внутривенным лазерным облучением крови в большей степени способствовало интенсификации кровотока по сравнению с остальными вариантами лечения.

Изучение микроциркуляции в динамике показало, что у 19 (14,5%) больных заживление язвы не сопровождалось усилением кровотока в зонах исследования, а в ряде случаев (у 5 больных) отмечалось его ослабление. Из них у 6 больных язва локализовалась в желудке, а у остальных 13 - в луковице ДПК. К числу отличительных особенностей данной категории больных, по сравнению с лицами, у которых эпите-лизация язв была сопряжена с ускорением кровотока, можно отнести следующие: большая длительность течения как ЯБ (более 15 лет), так и ИБС (более 10 лет); склонность к частому рецидивированию ЯБ, осложненному ее течению и длительному заживлению язв; тенденция к частым обострениям ИБС с развитием ИМ, а также высокая частота синергизма обострений ЯБ и ИБС. Иными словами, состояние данной категории больных, с клинической точки зрения, было более тяжелым.

4. ВЛИЯНИЕ БЛОКАТОРОВ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ НА СЕКРЕТОРНУЮ ФУНКЦИЮ ЖЕЛУДКА

Результаты исследования кислотообразующей функции желудка методом внутрижелудочной рН-метрии у 40 больных в стадии обострения ЯБ выявили, что у абсолютного большинства больных (90,0%) база-льный уровень рН был ниже нормы. Ингибирующее действие на кислотообразующую функцию желудка оказывали как коринфар, так и ломир, и прежде всего при исходном ее повышении. Наши данные об ингиби-рующем действии коринфара на кислотообразующую функцию желудка согласуются с результатами, приводимыми В.А.Орловым и соавт. (1991), Н.А.Биргом (1994), Я.С.Циммерманом и соавт. (1995, 1996).

Таблица В

Показатели внутрижелудочной рН-метрии после однократного приема нифедипина (коринфара) и исрадипина (ломира) (М ^т)

Показатели

Препарат рН бач. Время начала ответа, мин рН тах '.{ к исходному урошио Щелочное премя

Коринфар (п=19) 1,2±0,06 12,5±1,33 1,9±0,09** 70,4±14,6 55,0%

Ломир (п=21) 1,3±0,09 21,0^2,9 1,8±1,14* 44,8±14,2 76,5%

Примечание: различия с исходным уровнем - * р < 0,01; ** р < 0,001 "щелочное время"- указан процент больных, у которых повышенные значения рН сохранялись в течение 1 часа;

Сравнительный анализ действия двух препаратов выявил (табл.8), что антисекреторный эффект под влиянием коринфара наступает достоверно раньше, он более выражен, но менее продолжителен, чем после приема ломира.

В ходе исследования сопоставлены сроки рубцевания язв в ДПК и желудке в зависимости от изменения микроциркуляции в зоне непосредственной близости от язвы и уроня рН в фундальном отделе желудка на фоне различных вариантов лечения больных основной группы. Установлено, что сроки рубцевания язв коррелируют с уровнем антисекреторной активности препаратов (г=-0,43), а также со способностью терапии интенсифицировать кровоток (г=-0,78). Более существенное влияние на результаты лечения оказывало одновременное воздействие на секреторную функцию желудка и микрокровоток в органах гастродуоденальной области. Таким образом, эффективность лечения больных ЯБ, страдающих ИБС, непосредственно зависила от воздействия, позволяющего увеличить соотношение кровоток/кислотовыделение. Изолированное воздействие на микроциркуляцию или кислотовыделение обладало меньшим эффектом.

Проведенное исследование свидетельствует о клиническом многообразии ЯБ, в том числе у больных, страдающих ИБС. Главное внимание в работе уделено изучению сосудистого фактора, как общего патогенетического звена ЯБ и ИБС. При этом ни в коей мере не принижается значимость кислотно-пептического, инфекционного, иммунного, эндокринного и прочих факторов. Полученные результаты позволяют предполагать существенную роль микроциркуляторных нарушений в язвообразовании у больных ИБС. С нашей точки зрения, принципиально важным является дальнейшее исследование состояния кровотока, который, возможно, является реализующим звеном других факторов возникновения ЯБ, включая инфекционный (НР). Необходимо продолжить начатый поиск медикаментозных и немедикаментозных средств воздействия на общие патогенетические звенья обоих заболеваний. Полагаем перспективной разработку препаратов из группы БКК, обладающих повышенной тканевой селективностью в отношении желудочно-кишечного тракта, что позволит использовать их в качестве альтернатипы фадиционным противоязвенным средствам.

ВЫВОДЫ

1. Течение ЯБ у больных ИБС зависит от последовательности возникновения двух заболеваний. Выделены два варианта течения ЯБ: ЯБ, сформировавшаяся до ИБС и протекающая параллельно с ней (1 вариант), и ЯБ, возникшая на фоне ранее сформировавшейся ИБС (2 вариант).

2. После присоединения ИБС у значительной части больных (52,5%) ЯБ приобретает неблагоприятное течение, о чем свидетельствует возрастание частоты обострений, количества осложнений заболевания (в 2,4 раза), а также увеличение размеров язв (30,5%) и удлинение сроков их рубцевания (35,4%). У 30% больных ЯБ трансформируется в сочетанную форму. По ряду признаков (клиническая симптоматика, сезонность и продолжительность обострений, частота осложнений) ЯБ после присоединения ИБС приобретает черты сходства с ЯБ, сформировавшейся на фоне ИБС.

3. Течение ИБС после присоединения ЯБ ухудшается у 23,8% больных, что проявляется в учащении приступов стенокардии и переходе ее в более высокий функциональный класс, развитии очаговых изменений миокарда (ИМ, ОДМ) (42,3 %), появлении нарушений сердечного ритма (23,1%), возникновении и нарастании явлений сердечной недостаточности (34,6%).

4. Течение ЯБ, сформировавшейся на фоне ИБС, в большей степени связано с характером течения ИБС, чем в случае возникновения ЯБ, предшествующей ИБС, что находит отражение в сходстве характеров течения двух заболеваний (79,2% против 47,2%), частоте синергизма обострений (41,7% против 29,2%).

5. При изучении микроциркуляции установлено, что более низкие показатели кровотока в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки характерны для острой фазы ЯБ независимо от наличия ИБС. У больных ИБС эти показатели ниже уровня, характерного для изолированного течения ЯБ; данные различия более значительны у больных с желудочной (антрапьной) локализацией язв.

6. Использование в лечении больных ЯБ коринфара, ломира, тана-кана в качестве монотерапии не уступает "традиционной" противоязвенной терапии у больных с дуоденальной локализацией язв, а при желудочной локализации наблюдается тенденция к сокращению сроков рубцевания.

7. Применение внутривенного лазерного облучения крови в сочетании с коринфаром по анапыезирующему и заживляющему действию превосходит монотерапию ломиром, ганаканом, коринфа-

ром, в том числе при сочетании последнего с накожной лазеротерапией. Комбинированное применение внутривенной лазеротерапии и коринфара по анальгезирующему действию приближается к традиционной противоязвенной терапии, превосходя ее по темпам рубцевания язв (при желудочной локализации) и длительности ремиссии, одновременно оказывая заметное лечебное воздействие на ИБС.

8. У подавляющего большинства больных (85,5%) рубцевание язв сопровождается усилением кровотока в стенке желудка и ДПК, выраженность которого более значительна в непосредственной близости от язвы. Наиболее значительная интенсификация кровотока наблюдается на фоне приема танакана и коринфара в комбинации с внутривенным лазерным облучением крови. У 14,5% больных рубцевание язв не сопровождается усилением кровотока в стенке желудка и ДПК. Для данной категории больных характерны следующие особенности: большая длительность ЯБ и ИБС (более 10 лет); часто рецидивирующий и осложненный характер течения ЯБ, тенденция к увеличению сроков заживления язв; наклонность к частым обострениям ИБС; высокая частота синергизма обострений обоих заболеваний.

9. Изучение влиянии блокаторов кальциевых каналов на секреторную функцию желудка позволило установить, что коринфар и ломир оказывают ингибирующее действие на кислотообразующую функцию желудка при исходном ее повышении у больных с сочетанием ЯБ и ИБС. При приеме коринфара антисекреторный эффект наступает раньше, он более выражен, но менее продолжителен, чем у ломира.

10. Сроки заживления язв и длительность ремиссии ЯБ у больных ИБС в большей степени зависят от увеличения соотношения крово-ток/кислотовыделение, чем от изолированного воздействия на микроциркуляцию или кислотовыделение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При склонности ЯБ к неблагоприятному течению, причиной чего может быть присоединение ИБС, необходимо детальное обследование для верификации последней (липопротеиды крови, суточное монито-рирование ЭКГ, Эхо-КГ, сцинтиграфия миокарда с таллием-201).

2. В случае верификации ИБС больные ЯБ подлежат более частому активному наблюдению (3-4 раза в год), проводимому участковым терапевтом при консультативной помощи гастроэнтеролога и кардиолога. При обострении одного из заболеваний необходимо детальное обследование больного для исключения возможного обострения и другою заболевания.

3. При появлении признаков желудочно-кишечной диспепсии у больных с сочетанием указанных заболеваний необходимо тщательное клиническое и инструментальное обследование, включающее: а) ЭГДС (или рентгенологическое исследование); б) исследование на наличие НР с последующим контролем после проведения антибактериальной терапии; в) рН-метрия для подбора адекватной антисекреторной терапии; г) исследование состояния микроциркуляции в стенке желудка и ДПК (радиоизотопный метод).

4. У больных ИБС после присоединения ЯБ антиангинальная терапия должна быть откорректирована: лекарственные средства, способные ухудшать течение ЯБ (аспирин), должны быть заменены альтернативными препаратами, не обладающими ульцерозной активностью (например, танакан). Целесообразно использовать препараты из группы-БКК.

5. В лечении и профилактике больных ЯБ, протекающей параллельно с ИБС, наряду с антисекреторными препаратами необходимо использовать лекарственные и немедикаментозные методы, воздействующие на микроциркуляторное русло (БКК, танакан, ангинин, ГБО, лазеротерапия). В первую очередь это относится к пациентам, у которых течение обоих заболеваний носит неблагоприятный характер, а также у лиц с манифестацией ЯБ на фоне ИБС (2 вариант). При выборе антисекреторных препаратов и определении их доз необходимо учитывать антисекреторный эффект БКК.

6. При часто рецидивирующем характере ЯБ, протекающей на фоне стабильного течения ИБС, необходимо проводить исследование на наличие НР и в случае его выявления сочетать антисекреторные препараты со специфической терапией.

7. Характер и интенсивность превентивного противоязвенного лечения должны определятся как типом течения ЯБ, так и наличием обострений ИБС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка терапевтического эффекта ангинина при язвенной болезни у лиц среднего и пожилого возраста.// Мат. научн. конф."Новые методы диагностики и лечения в клинической медицине". - М.: 4 ГУ при МЗ СССР, 1984. - С 61-65. (Соавт. Г.А.Елизаветина, Л.И.Винницккий, Н.Т.Воробьева. В. В.Кондратов, О.Н.Минушкин, С.В.Буданов, Н.М.Измалкова, Ю.П.Дворникова).

2. ВЭМ в оценке физической работоспособности больных язвенной болезнью с сочетанной ИБС в процессе санаторно-курортного лечения. // Лечение и профилактика сердечно-сосудистых забоолеваний в санаторно-курортных учреждениях.: Сб. научн. трудов. - М.: 4 ГУ при МЗ СССР, 1984. - С.58-63

3. Восстановительное лечение больных с заболеваниями органов пищеварения. Ц Методические рекомендации по реабилитации. - М.: 4 ГУ при МЗ СССР. 1985 - С. 1-17. (Соавт. В.Г.Смагин, А.И.Романов, Г.А.Елизаветина, П И.Коржукова, Н.А.Бредихина, М.Н.Власова, Л.В.Стареева, В.П.Демченко, И.С.Литовских).

4. Использование гипербарической оксигенации в комплексной терапии язвенной болезни у лиц среднего и пожилого возраста. // Диагностика и лечение терапевтических заболеваний у лиц пожилого и старческою возраста: Сб. научн. трудов - М.: 4 ГУ при МЗ СССР, 1987. - С.81-85. (Соавт. Г.А. Елизаветина, Л.И Винницкий, В.ГСмлгин. Н.Т Воробьева, Н.М.Измалкова).

5. Циклические нуклеатиды в оценке терапевтического эффекта ГБО и продектина при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // Мат. Пленума правд, ВНОГ и респ. конф. гастроэнт. Лит. ССР. - Вильнюс, 1988. - С.61-63 (Соавт. Г.А.Епизаветина).

6 Оценка терапевтического эффекта гипербарической оксигенации и ашинина при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // Тер. арх. - 1989. - N 2. - С'16-48. (Соавт. Г А Елизаветина, Л.И.Винницкий, Н.Т.Воробьева, Н М.Измалкова).

7. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и ишемическая болезнь сердца: особенности течения и подходы к лечению. // Маг конф. Смоленскою научн. общ. гастроэнтерологов. - Смоленск-М , 1991. - С.191-193. (Соавт. В.С Глсилмп. Ю В Афончикоп. Г.А.Елизаветина. Т В.Степанова).

8 Язвенная болезнь и ИБС: патология микроциркуляции или нарушения гемодинамики'' // Маг. конф. Смоленского научн. общ. гастроэнтерологов -Смоленск-М., 1992. - С.30-31. (Соавт. В.С.Гасилин, О.Н Минушкин. Ю.В Афон-чиков, А.Ф.Блохин. Ю.М.Малышев).

9. Дифференцированный подход к лечению гастродуоденальных язв у больных ИБС // Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии : Сб. научн. трудов. В 2 томах. - М : РАМН, 1993. - Т. 1 - С.244-246. (Соавт. О Н Минушкин, Г.А.Елизаветина, Ю.В.Афоичиков, Ю.Я.Малов, А.Ф.Блохин. Ю.М.Малышев).

10 Некоторые особенности длительно незаживающих гастродуоденальных язв у больных с сочетанием язвенной болезни и ИБС. // Мат. научн конф. МАГ "Перспективные проблемы в гастроэнтерологии". В 3 томах. - М.: РАМН. 1994. -Т.З. - С. 138-139. (Соавг. О.Н Минушкин, В.С.Гасилин, Ю.В.Афоичиков).

1 1. Особенности течения язвенной болезни и ишемической болезни сердца при их сочетании у лиц пожилою возраста. // Мат. научн, конф. "Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии". - Москиа-Переделкино:РАМН, 1994. - С.93-94. 'Соавт. О Н Минушкин, Ю В Афончиков. Г,А Елизаветина).

12 Гериатрические аспекты внутренних болезней. // М.. МесШе1 1пТегпа1юпа!. М. 1995. - С 104-147. (Соавт. А.С.Мелентьев, В.С.Гасилин, Е.И Гусев, Л В.Мартынов, А.К.Рылова, А.И.Мартынов).

13. Особенности течения и лечения язвенной болезни в сочетании с илемической болезнью сердца у лиц пожилого возраста. // Клин, вестник. - 1995 N 4 - С.54. (Соавт В С Гасилин. Ю.В Афончиков, А.Ф.Блохин, Ю.М Малышев)

14. Некоторые аспекты течения и юрапии больных язвенной болезнью в сочетании с ИБС. // Мат. научн. конф. МАГ "Актуальные проблемы гастроэнтерологии и сочетанной патологии в геронтологии". - М.: РАМН. 1995. - С.149-151. (Соавт. В.С.Гасилин, О Н. Минушкин. Ю.В.Афончиков).

15. Характеристика течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных гипертонической болезнью. // Мат. научн. конф. МАГ ' Новое в гастроэнтерологии". В 2 томах. - М.: РАМН, 1995. - Т.2. - С. 106-107. (Соавт. В.С.Гасилин, С.Ю. Чудаков, Н.А.Бредихина).

16. Характеристика течения язвенной болезни у больных гипертонической болезнью. // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол., колопрокгол - 1995. - Т.У. - N 3 (Прилож. N 1). - С.256. (Соавт. В.С.Гасилин, С.Ю. Чудаков, Т.Н.Сахарова).

17. Течение язвенной болезни в сочетании с гипертонической болезнью в пожилом возрасте. // Мат. научн.конф. МАГ "Актуальные проблемы в геронтологии". - М.: РАМН, 1996. -С.150-152. (Соавт. В.С.Гасилин. С Ю.Чудаков).

18. Опыт применения танакана в лечении больных язвенной болезнью в пожилом и старческом возрасте. // Мат. научн. конф. МАГ "Новое в гастроэнтерологии". В 2 томах. - М.: РАМН, 1996. - Т.2. - С.142-143. (Соавт. О.Н.Минушкин).

19. Сравнительная оценка различных вариантов лечения больных язвенной болезнью в сочетании с ИБС. // Мат.научн. - практ. конф. "Актуальные вопросы клинической медицины". - М.. 1996. - С.93, (Соавт. В.С Гасилин, А.Ф.Блохин, Ю.М.Малышев, Т.И.Ушакова).

ПРИНЯТЫЕ ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ

- артериальная гипертония

БКК - блокаторы кальциевых каналов

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

HP - Helicobacter pylori

ОДМ - очаговая дистрофия миокарда

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ФК - функциональный класс

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБ ДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

У