Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сравнительная оценка терапевтической эффективности антисекреторных препаратов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка терапевтической эффективности антисекреторных препаратов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
На правах рукописи
МУРАВЦЕВА ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
14.00.05- внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Ижевск -2004
Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор
Вахрушев Яков Максимович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Корепанов Анатолий Максимович
доктор медицинских наук, профессор
Сигитова Ольга Николаевна
Ведущая организация — Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского
Защита состоится « »
г. в на
заседании диссертационного Совета К.208.029.02 при Ижевской государственной медицинской академии по адресу: 426034, г.Ижевск, ул. Коммунаров, 281.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан
г.
Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент
Казакова И.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В составе комплексной терапии язвенной болезни непременными компонентами являются препараты, угнетающие секрецию соляной кислоты (А. Л. Гребен ев, 1986; A.L.Blum, 1990; CMazzacco, F. Sabbatini, 1990; О.Н.Минушкин и соавт., 1995; Ф.И.Комаров, А.Л.Гребенев,
A.А.Шептулин, 1995; В.В.Чернин, 2000; E.D.Libby, 2000; И.А.Морозов, 2001;
B.Т.Ивашкин, Ф.И.Комаров, 2002; Н.А.Яицкий и соавт., 2002; И.Ю. Колесникова и соавт., 2002; Н.Н.Тютюнов, 2002). Применение ингибиторов секреции соляной кислоты обеспечивает ликвидацию болевого и диспепсического синдромов, снижение степени агрессивности кислотно-пептического фактора для улучшения условий репарации язвы, и, наконец, оптимизацию рН желудочного содержимого для действия большинства антибиотиков, используемых для эрадикации Helicobacterpylori(C.Florent, 1993;P.Unge, 1997;Е.С.Рысс, Э.Э. Звартау, 1998; ПЛ.Григорьев, Э.ПЛковенко, 1998; В.В.Чернин, 2000; О.С. Аксенов и соавт., 2000; И.А.Морозов, 2001; Ю.В.Васильев, 2002;M.Salaset al., 2002)
В последнее время при язвенной болезни используются различные по механизму действия препараты, подавляющие кислотообразующую функцию желудка. Современные антисекреторные препараты способны влиять на механизмы секреции соляной кислоты практически на всех этапах - от взаимодействия с рецепторами гистамина, ацетилхолина, являющимися пусковыми, триггерными участками секреторного ответа, до наиболее дистального звена - протонной помпы, подающей активный ион водорода в желудочный секрет (АЛУШогаллер и соавт., 1991; T.Andersson, 1991; G.Sachs et al., 1993; Е.С.Рысс, Э.Э.Звартау, 1998; Л.С.Циммерман, 2000; M.SaJas et al., 2002).
При использовании антисекреторных препаратов при язвенной болезни важно определить особенности лечебного действия каждого препарата. Между тем, сравнительная оценка терапевтической эффективности ингибиторов секреции соляной кислоты остается еще недостаточно изученной. Совершен-
но недостаточно сведений об их влиянии на
ШШШШУ
ПРГ6
¡ГЯщА
1 ил КОПКА
разующую функции желудка. Не изучена роль системы «гормоны-циклазы» в реализации действия антисекреторных препаратов на функциональное состояние желудка. В связи с этим очевидна актуальность комплексного исследования особенностей действия ингибиторов секреции соляной кислоты на функциональное состояние желудка и оптимизации применения антисекреторных препаратов с различным механизмом действия при язвенной болезни.
Цель работы. Сравнительная оценка терапевтической эффективности антисекреторных препаратов при язвенной болезни и определение показаний для их дифференцированного применения.
Задачи исследования.
1. Клиническая оценка терапевтической эффективности различных антисекреторных препаратов при язвенной болезни.
2. Изучение изменений секреторной функции желудка при лечении больных язвенной болезнью различными антисекреторными препаратами.
3. Исследование в динамике нейро-гормональных факторов и циклических нуклеотидов при лечении больных антисекреторными препаратами.
4. Определение критериев дифференцированного подхода к назначению антисекреторных препаратов при обострении язвенной болезни.
Научная новизна исследования. В настоящей работе проведена сравнительная оценка клинической эффективности различных по механизму действия антисекреторных препаратов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Впервые отмечены особенности действия различных антисекреторных препаратов на кислотообразующую, ферментообразующую и слизеобразую-щую функции желудка при язвенной болезни. Впервые изучены изменения уровней гормонов (гастрина, инсулина, кортизола) и циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ) после однократного приема антисекреторных препаратов и курсового их применения. Полученные при этом данные расширяют механизмы действия антисекреторных препаратов на секреторную функцию желудка.
Дано клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного применения антисекреторных препаратов в лечении больных язвенной болезнью.
Практическая значимость. Дана клинико-функциональная оценка терапевтической эффективности различных по механизму действия антисекреторных препаратов при язвенной болезни. Результаты исследований расширяют возможности дифференцированного применения антисекреторных препаратов при язвенной болезни в зависимости от степени нарушения кислотообразующей, ферментообразующей и слизеобразующей функций желудка. Полученные данные могут быть использованы в противорецидивном лечении больных язвенной болезнью.
Положения, выносимые на защиту.
1. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки антисекреторные препараты, независимо от механизма их действия, оказывают положительный клинический эффект, способствуют заживлению язвы. По эффективности угнетающего действия на кислотообразующую функцию желудка превосходят фа-мотидин и омепразол, а гастроцепин чаще улучшает моторно-эвакуаторную и слизеобразующую функции желудка,
2. В действии различных ингибиторов секреции соляной кислоты отмечены особенности действия на обкладочные, главные и добавочные железы желудка.
3. Выявлено действие антисекреторных препаратов на функциональное состояние желез слизистой желудка через систему «гормоны-циклазы».
Внедрение. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы врачей терапевтического стационара и терапевтических отделений поликлиники МУЗ МСЧ №5 г.Ижевска, терапевтических и гастроэнтерологического отделений ГКБ №8 г.Ижевска.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на XXVII ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Гастроэнтерология на рубеже XX века» (Москва, 1999), научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 2000), 3-ем Российском научном форуме «Санкт-Петербург - ГАСТРО - 2001» (С-Петербург,
2001), научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренней патологии» (Челябинск, 2001).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах текста компьютерного набора, включает в себя обзор литературы, материалы и методы исследования, три главы результатов собственных исследований, заключение (резюме с обсуждением полученных результатов), выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, представленный 322 источниками, в том числе 133 зарубежными. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 11 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач в клинических условиях проведено целенаправленное и углубленное обследование 120 больных (мужчин) язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в фазе обострения. Полученные в динамике данные заносились в специально разработанные клинико-информационные карты.
Больные были подразделены на 3 группы в зависимости от использованного в составе комплексной терапии антисекреторного препарата. Первую группу составили 40 больных, получавших гастроцепин (фирма Boehringer Ingelheim Ellas A.E.) в дозе 100 мг/сут.; вторая группа (40 больных) получала Н2 - блокатор III поколения фамотидин (препарат квамател фирмы Gedeon Richter) в дозе 40 мг/сут.; третья группа (40 больных) получала ингибитор протонной помпы омепразол (омез фирмы Dr. Reddy's Laboratories) в дозе 40 мг/сут. Продолжительность курса лечения составила 2-4 недели.
При обследовании больных, наряду с общеклиническими и эндоскопическими данными, использованы современные лабораторно-инструментальные, биохимические, радиоиммунологические и морфологические методы исследования. Лабораторные и инструментальные исследования проводились в динамике до и после курса лечения.
Для оценки моторно-эвакуаторной функции желудка и диагностики сопутствующих заболеваний органов пищеварения использовался метод ультразвуковой диагностики.
Кислотообразующая функция желудка изучалась методом интрагастраль-ной рН-метрии с использованием первичных преобразователей (рН-зондов), преобразующих физико-химический параметр среды - концентрацию водородных ионов в электрический сигнал в диапазоне величины рН от 1,0 до 9,3. Оценка результатов рН-метрии проводилась по методике Ю.Я.Лея (1987).
Слизеобразующая функция желудка изучалась биохимическим методом по уровню фракций сиаловых кислот (свободных, олигосвязанных и белковосвязанных), гликозаминогликанов, гликопротеинов (гексозаминов и белков). Содержание гексозаминов определялось по методике Elson и Morgan (1934) в модификации Bergman и Gaff (1966), белки в составе гликопро-теинов - по методу O.H.Lowry et al. (1951), сиаловые кислоты - способом одновременного определения свободной и связанной форм сиаловых кислот в желудочном содержимом методом равновесного диализа (ГШ.Шараев, 1993).
Качественное определение наличия Helicobacter pylori (Hp) производили с помощью уреазного теста. Для количественного определения степени обсеменения Нр слизистой оболочки гастродуоденальной зоны применялся цитологический метод с оценкой обсемененности по критериям Л.И.Аруина (1995).
Изучение ферментообразующей функции желудка проводилось радиоиммунологическим методом по уровню пепсиногена-1 в сыворотке крови.
Изучение гормонов (гастрина, кортизола, инсулина) и циклических нук-леотидов (цАМФ, цГМФ) проводилось в сыворотке крови радиоиммунологическим методом до и после завершения курса лечения антисекреторными препаратами (при достижении рубцевания язвенного дефекта), а также в остром опыте (натощак, через 1,3 и 6 часов после приема антисекреторных препаратов). Радиоиммунологические исследования выполнялись в радиологической лаборатории 1-й Республиканской клинической больницы МЗ УР (зав.-про-
фессор, д.м.н. Н.М.Петров) с помощью стандартных наборов отечественных и зарубежных фирм.
Данные лабораторно-инструментальных методов исследования сравнивались с показателями контрольной группы, которую составили 30 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 50 лет. Все пациенты дали добровольное согласие на участие в исследовании.
После сбора, проверки группировки и сводки материала была проведена его статистическая обработка, включавшая альтернативный, вариационный и корреляционный анализ. При этом вычислялись относительные (Р) и средние (М) величины с определением их ошибок (±Ш, р И ±Шм)- Поскольку в нашей работе было несколько групп исследования, то для оценки достоверности различий в средних у пациентов, лечившихся с использованием различных антисекреторных препаратов, применялся критерий Ньюмена-Кейлса, позволяющий проводить множественный анализ (С.Гланц, 1999).
Для прогнозирования распространенности ЯБДК вследствие снижения частоты обострений при включении в комплексную терапию анализируемых антисекреторных препаратов, был применен метод многомерной статистики -теорема гипотез (формула Байеса) (В.Гублер, 1978).
Социально-экономическая эффективность применения антисекреторных препаратов в комплексной терапии больных ЯБДК оценивалась по величине предотвращенного ущерба вследствие снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности (Г.Л.Попов, 1976) и снижения стоимости лечения в стационаре за счет уменьшения сроков пребывания в стационаре. Обработка материалов исследования проведена на персональном компьютере на базе процессора Intel Pentium IV в программе Microsoft Excell 2002 и Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенные исследования показали, что большинство больных ЯБДК были в возрасте от 30 до 49 лет (73,3%). Наибольший процент (44,2 %) составили больные с продолжительностью течения ЯБДК от 1 до 5 лет.
Средняя продолжительность заболевания составила в первой группе лет, во второй группе - в третьей группе -
Среди факторов, способствующих развитию язвенной болезни, у 54 больных (45,0%) отмечены психо-эмоциональные перегрузки, у 34 (28,3%) - работа, связанная с тяжелым физическим трудом и (или) воздействием вредных производственных факторов, у 16(13,3%)-погрешности в диете и нарушение режима питания, у 8 (6,7%) - злоупотребление алкоголем. Отягощенная по язвенной болезни наследственность выявлена у 48 (40,0%) больных. 65,0% больных курили в течение 3-15 лет. Среди сопутствующих заболеваний во всех исследуемых группах больных преобладала патология желудочно-кишечного тракта. Так, у всех обследованных пациентов выявлены эндоскопические признаки хронического гастрита и дуоденита различной степени выраженности. У 17 пациентов (14,2%) выявлен хронический панкреатит, у 13 человек (10,8%) - хронический колит, у 9 (7,5%) - хронический некалькулезный холецистит, у 5 (4,2%) - желчнокаменная болезнь.
Ведущим в клинической картине ЯБДК являлся спонтанно возникающий абдоминальный болевой синдром, который был выявлен до начала лечения у большинства обследованных больных (91,7%). У 82,5% больных констатированы те или иные диспепсические симптомы.
При объективном исследовании наличие классической триады (ограниченной точечной болезненности при пальпации, ограниченной точечной болезненности при перкуссии - симптом Менделя, резистентности - мышечного напряжения брюшной стенки) выявлено у 29 (72,5%) больных первой группы, 31 (77,5%) пациентов второй группы и у 30 (75,0%) - третьей группы. У 3 больных (7,5%) первой, 3 больных (7,5%) второй и 4 пациентов (10,0%) третьей групп выявлены пальпаторная болезненность в собственно-эпигастральной и пилородуоденальной области и положительный симптом Менделя. В 7 (17,5%), 6 (15,0%) и 5 (12,5%) случаях соответственно у пациентов первой, второй и третьей групп выявлена болезненность в пилородуоде-
нальной и собственно-эпигастральной области при отрицательном симптоме Менделя и отсутствии резистентности.
При эндоскопическом исследовании язвенные дефекты малых размеров (до 0,5 см) выявлены у 40 пациентов (33,3%), язвы средних размеров (0,6 -1,2 см) обнаружены у 77 пациентов (64,1%), большие язвы (1,3 - 1,9 см) выявлены у 3 больных (2,5%). Средние размеры язвы составили 0,6±0,07 см, 0,7±0,07 см, 0,7±0,06 см в первой, второй и третьей наблюдаемых группах больных соответственно. По локализации во всех исследуемых группах больных преобладали язвы передней стенки и малой кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки. По данным цитологического теста Helicobacter pylori выявлен у 92,5% больных первой группы, у 87,5% больных второй группы и у 90,0% больных третьей группы.
Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, диагностированные при ультразвуковом исследовании, в большинстве случаев характеризовались ускоренной эвакуацией. Средние показатели периода полувыведения до начала лечения в сравнении с контролем (15,8±0,7 мин.) были снижены и составили соответственно 10,1±0,7 мин. (р<0,001), 8,0±0,8 мин. (р<0,001), 9,1±0,9 мин. (р<0,001) в первой, второй и третьей группах больных.
При исследовании кислотопродуцирующей функции желудка выраженная гиперацидность (рН 0,9-1,2) определена у 23,3% пациентов, гиперацид-ность(рН 1,3-1,5) -у 70,0% больных и нормоацидность (рН 1,6-2,0)-у 6,7%. При этом средние показатели рН по данным интрагастральной рН-метрии у больных составили ],3±0,04, в контрольной группе - 2,06±0,1. В процессе рН-метрического исследования у 24 пациентов (20,0%) выявлено периодическое ощелачивание интрагастральной среды, обусловленное дуоденогастральным рефлюксом, средняя величина рН которого составила Важное значе-
ние агрессивности желудочного содержимого придает повышенный интрагаст-ралышй протеолиз (И.ВЗверков и соавт., 1994; Л.М.Вахрушев, Л.А.Иванов, 1998; НА. Яицкий и соавт., 2002). По результатам наших исследований у больных обнаружено достоверное повышение уровня пепсиногена-1 в сыворот-
ке крови (58,6±3,2 нг/мл, р<0,05; 59,3±3,1 нг/мл, р<0,05; 62,3±3,4 нг/мл, р<0,05 соответственно в первой, второй и третьей группах) по сравнению с контрольной группой нг/мл).
Защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по отношению к повреждающему действию соляной кислоты, пепсина и Нр, как и к всевозможным механическим повреждениям, обеспечиваются многоступенчатыми сложными механизмами защиты. По современным представлениям желудочная слизь принимает участие в формировании слизистого барьера, представляющего собой «первую линию защиты» (В.Т.Ивашкин и соавт., 1981; C.T.Richardson, 1985; Я.М.Вахрушев, Л.А.Иванов, 1998; Н.А.Яицкий и соавт., 2002). Как показывают результаты наших исследований (табл. 1), при ЯБДК происходят качественные и количественные изменения в содержании углеводно-белковых компонентов желудочной слизи, в основном за счет существенного повышения свободных и олигосвязанных сиаловых кислот и недостатка белковосвязанных сиаловых кислот.
При обострении ЯБДК отмечен ряд отклонений в секреции гормонов и циклических нуклеотидов (табл. 2). Так, выявлено достоверное повышение уровня гастрина и кортизола у больных ЯБДК во всех исследуемых группах по сравнению с показателями контрольной группы. Наблюдается тенденция к увеличению инсулина. Уровень цАМФ был повышен на 45,8%, уровень цГМФ - на 98,6%.
В результате проведенного лечения получена положительная клинико-эндоскопическая динамика во всех наблюдаемых группах пациентов. После проведенного лечения полное купирование болевого синдрома отмечено у 33 больных (91,6%) первой группы, у 34 пациентов (91,9%) второй группы и у всех больных (100,0%) третьей группы. Средние сроки купирования болевого синдрома составили дней в первой, второй и третьей
группах больных соответственно. У 3 пациентов первой группы (8,4%), 2 пациентов второй группы (5,4%) болевой синдром значительно уменьшился по интенсивности, продолжительности и периодичности возникновения. У 1 боль-
ного второй группы (2,7%) характер болевого синдрома существенно не изменился, что потребовало замены препарата на омепразол, прием которого привел к купированию болей в течение 4 дней. Этот случай может быть обусловлен небольшим количеством Н2-рецепторов на обкладочных клетках и связанной с этим низкой эффективностью Н2-блокаторов, либо полным отсутствием их эффекта, что встречается по данным различных авторов примерно у 10 - 20% популяции (ВГЛередерий и соавт., 1999; С.И.Пиманов, 2000).
В процессе лечения наиболее быстро устранялись тошнота и рвота (в течение 6-8 дней от начала лечения). Несколько медленнее проходила отрыжка, к 10-12 дню ее исчезновение отмечено у 70,5% больных первой группы, у 93,2% больных второй группы и у 88,2% пациентов третьей группы; к концу курса терапии она прошла у всех пациентов. Изжога к концу курса лечения исчезла у всех пациентов второй и третьей групп и сохранялась у 2 пациентов (7,7%) первой группы. У всех больных на фоне лечения наступила нормализация аппетита в течение 10-12 дней.
В ходе лечения у больных отмечена положительная динамика объективных симптомов заболевания. После проведенной терапии пальпаторная болезненность гастродуоденальной зоны к 14-16 дню исчезла у 32 больных (82,1%) первой группы, у 36 больных (90,0%) второй группы и у 37 больных (94,8%) третьей группы. К 20-21 дню лечения пальпаторная болезненность меньшей интенсивности определялась только у 2 пациентов первой группы. К 14-16 дню лечения у всех больных прошли симптом Менделя и мышечное напряжение брюшной стенки.
Одним из важных показателей терапевтического действия изучаемых антисекреторных препаратов при язвенной болезни является динамика эндоскопической и морфологической картины. Средние сроки рубцевания язвенного дефекта у пациентов первой группы составили дня. Сроки рубцевания язвы у больных второй и третьей групп достоверно ниже таковых в первой группе и равны дней соответственно.
При повторном эндоскопическом исследовании отмечалось исчезновение или уменьшение гиперемии и отека слизистой оболочки, слизистых наложений, что свидетельствует об уменьшении воспалительных явлений в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Общий экономический эффект за счет сокращения длительности пребывания в стационаре и сроков рубцевания язвы составил на одного больного 556,4 рублей, а в целом - 44,5 тысяч рублей.
После проведенного лечения уровень обсемененности Нр слизистой оболочки желудка у пациентов первой и второй групп по результатам повторных уреазного и цитологического тестов существенно не изменился. У трех пациентов третьей группы (7,5%) с умеренной степенью обсемененности на фоне приема омепразола отмечено уменьшение степени обсемененности слизистой оболочки желудка Нр. Результаты наших наблюдений согласуются с данными других исследователей, отметивших низкий эрадикационный эффект антисекреторных препаратов (Ы.ЬашоиЦайе, 1995; МХа22агош Й а1., 1995; Ш.Вгиттег, R.W.Stockbrugger, 1996; С.А.Алексеенко, С.С.Тимошин, 1999).
В результате проведенного лечения гастроцепином достипгуто восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка. Средние показатели периода полувыведения на фоне лечения гастроцепином увеличились с мин. до 14,9±0,7 мин. (р<0,05). Во второй и третьей исследуемых группах изменения величины периода полувыведения имели только тенденцию к росту мин. соответственно).
При курсовом применении антисекреторных препаратов отмечено достоверное снижение кислотопродуцирующей функции желудка во всех исследуемых группах, при этом кислотопродуцирующая функция в большей мере снижалась при использовании омепразола (рН с 1,3±0,03 ДО 5,б±0,05, р<0,001) и фамотидина (рН с 1,3±0,04 до 5,1±0,05, р<0,001 ). Средние показатели рН в группе пациентов, принимавших гастроцепин, после лечения снизились с (р<0,001).
В период рубцевания язвенного дефекта отмечено снижение пепсиноге-нобразующей функции желудка, более выраженное на фоне лечения омепразо-
Результаты исследования компонентов желудочной слизи при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в динамике при применении различных антисскреторных препаратов.
Показатели Контрольная группа Гастроцепин Фамотидин Омепразол
Сиаловые кислоты мг/л Свободные сиаловые кислоты до лечения 25,2 ± 3,7 49,2 ± 0,8** 46,4 ±1,5** 41,6 ± 1,4**
после лечения 43,2 ±1,5* 45,4 ± 1,4 39,6 ± 1,9
Олигосвязанные сиаловые кислоты до лечения 27,8 ± 4,2 62,2 ±2,1** 62,1 ±3,6** 56,6 ±2,6**
после лечения 54,5 + 1,5* 78,9 ± 3,6* 54,1 ±3,4
Белковосвязанные сиаловые кислоты до лечения 314,6 ±28,5 303,5 ±6,4 308,8 ±15,2 286,2 ± 8,5
после лечения 311,2 ± 4,0 354,9 ±10,7* 308,8 ± 13,1
Гликозаминогликаны мг/л до лечения 37,2 ± 2,8 51,2 ±0,8** 40,9 ±1,9 47,6 ±1,6**
после лечения 46,4 ± 0,7* 41,9 ±1,4 47,2 ±2,1
Гликопро-теины мг/л Гексозамины до лечения 84,2 ± 5,6 128,0 ±1,7** 126,6 ±2,3** 123,1 ±2,1**
после лечения 122,2 ±2,1* 152,5 ±8,2* 124,1 ±3,4
Белки до лечения 707,3 ± 35,5 920,6 + 25,9** 1100,0 ±31,6** 951,2 ± 27,3**
после лечения 1115,8 ±29,9 1395,2 ±75,1* 1084,4 ±36,4
Белки суммарно г/л до лечения 17,9+1,3 18,9 ±0,2 20,6 ± 0,6** 20,6 ± 0,5**
после лечения 19,6 ±0,2* 21,0 ±0,2 20,3 ±0,6
Коэффициент белки гликопро-теинов/ гексозамины до лечения 9,4 ± 0,2 7,2 ±0,1** 8,7 ± 0,2 8,8 ±0,1**
после лечения 9,0 ±0,1* 9,1 ±0,1 8,6 ±0,1
Примечание: * - достоверность по отношению к исходному уровню (р < 0,05);
**-достоверность по отношению к контрольной группе (р < 0,05),
лом и фамотидином. Установлена зависимость между степенью снижения уровня пепсиногена-1 сыворотки крови и кислото продуцирующей функции желудка. Так, применение гастроцепина, фамотидина и омепразола привело к увеличению показателей интрагастральной рН-метрии в 3,0, 3,8 и 4,3 раза соответственно, что сопровождалось снижением уровня пепсиногена-1 на 21,0% (р<0,01), 33,2% (р<0,001) и 34,5% (р<0,001) соответственно. Таким образом, в период рубцевания язвенного дефекта ферментообразующая функция желудка имеет отчетливую тенденцию нормализации.
Изучение в динамике биохимических показателей желудочного сока, характеризующих функциональную способность слизистого геля, показало, что в период рубцевания язвенного дефекта отмечено достоверное снижение ССК и ОССК в группе пациентов, принимавших гастроцепин (табл. 1). Снижение уровня ССК и ОССК при лечении фамотидином и омепразолом после курсового лечения имело лишь характер тенденции. Во всех исследуемых группах отмечено повышение уровня БССК, достоверное на фоне приема фамотидина. Это свидетельствует о снижении катаболизма тканей и возрастании устойчивости гликопротеинов к действию протеолитических ферментов, что служит фактором стабилизации защитных свойств слизистой оболочки. Для оценки качественных изменений состава ГП проводилась оценка коэффициента соотношения белков гликопротеинов к гексозаминам. Если до начала лечения в период обострения ЯБДК этот показатель был ниже показателей контрольной группы, то после применения антисекреторных препаратов зарегистрирован достоверный рост коэффициента в группе пациентов, принимавших гастроцепин. На фоне приема фамотидина отмечена тенденция к росту, в то время как применение омепразола сопровождалось тенденцией к снижению этого показателя.
При лечении гастроцепином и омепразолом отмечена тенденция к снижению уровня гастрина, в то время как его концентрация на фоне курсового применения фамотидина практически не изменялась (табл. 2). Лечение гастроцепином и омепразолом сопровождалось тенденцией к снижению уровня сывороточного кортизола (на 2,2% и 14,3% соответственно). Курсовое
Результаты исследования гормонов и ЦН у здоровых лиц и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после курсового лечения антисекреториыми препаратами
Показатели Период исследования Контрольная группа Антисекреторные препараты
Гастроцепин Фамотидин Омепразол
Кортизол (нмоль/л) до лечения 364,8±22,3 484,3±40,6* 472,9± 41,9* 468,8± 38,9*
после лечения 473,6±69,9 516,6± 55,6 . 401,6± 43,3
Инсулин (мкед / мл) до лечения 8,8±1,0 10,4±1,8 10,6±2,4 9,8± 1,9
после лечения 13,6±5,5 9,6± 2,5 10,3± 2,2
Гастрин (мкед / мл) до лечения 52,7±3,9 64,8 ±4,0« 61,6±2,9* 76,1 ±5,6*
после лечения 59,0±6,6 63,4±4,2 67,3 ±5,5
цАМФ (нмоль/ л) до лечения 1,9±0,2 3,3 ±0,6* 2,7+0,4 2,3 ±0,3
после лечения 3,2±0,8 4,0±0,4** 2,2±0,2
цГМФ (нмоль/л) до лечения 2,2 ± 0,4 4,3± 0,6* "4,5±0,5* 4,6±0,4*
после лечения 3,9±0,8 4,6± 0,5 4,5 ±0,5
Примечание: *-достоверные различия по сравнению с контрольной группой;
** - достоверные различия по сравнению с исходным уровнем.
применение фамотидина привело к росту уровня кортизола на 9,2%. Уровень сывороточного инсулина при лечении гастроцепином увеличивался, в то время как при лечении фамотидином и омепразолом уровень инсулина в процессе лечения изменялся незначительно, хотя отмечена тенденция к снижению при применении фамотидина и тенденция к росту при лечении омепразолом. После проведения курса антисекреторной терапии отмечены разнонаправленные сдвиги уровня циклических нуклеотидов. Так, применение гастроцепина и омепразола сопровождалось тенденцией к снижению уровня цАМФ и цГМФ, в то время как на фоне лечения фамотидином отмечено достоверное увеличение концентрации цАМФ и тенденция к росту уровня цГМФ.
Проведено исследование изменений уровней гормонов и ЦН через 1,3 и 6 часов после приема антисекреторных препаратов (табл. 3). После приема гастроцепина отмечено незначительное повышение концентрации гастрина через 1 час, а в последующем его концентрация снижалась. Динамика концентрации гастрина сыворотки крови после приема фамотидина и омепразола имела сходный характер со снижением концентрации гастрина через 1 час после приема препаратов, затем уровень гормона увеличивался через 3 часа, а через 6 часов снижался. После приема гастроцепина и фамотидина отмечено снижение концентрации кортизола через 1 час и 6 часов и ростом концентрации через 3 часа после приема препарата. Прием омепразола характеризовался повышением концентрации кортизола через 1 и 3 часа с последующим незначительным снижением через 6 часов. При исследовании инсулина отмечены однонаправленные сдвиги его на фоне приема всех изучаемых препаратов, то есть через 1 час после приема антисекреторного препарата наблюдалось достоверное увеличение концентрации сывороточного инсулина, через 3 часа - его некоторое снижение с последующим достоверным ростом концентрации по отношению к исходному уровню через 6 часов. На фоне приема омепразола отмечено достоверное увеличение концентрации цАМФ через 1 и 6 часов после приема препарата. Прием фамотидина сопровождался незначительным ростом уровня цАМФ в течение первых 3 часов
Исследование уровня гормонов и циклических нуклеотидов в сыворотке крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки натощак и через 1, 3 и 6 часов после приема антисекреторных препаратов
Гормоны Период исследования Группы обследованных больных
Первая группа Вторая группа Третья группа
Гастрин (пг/мл) Базальный уровень 56,0±4,5 57,6±2,7 56,8±3,8
Через 1 час 58,6±6,2 49,2±4,3 48,7±4,9
Через 3 часа 4б,6±4,8 69,2±6,8* ** 64,7*±6,9
Через 6 часов 45,7±1,8 56,2±2,7* 54,8*±5,3
Инсулин (нг/мл) Базальный уровень 0,37±0,05 0,44±0,1 0,37±0,02
Через 1 час 0,8±0,1* 2,7±0,4* 2,3*±0,6
Через 3 часа 0,56±0,1 0,5±0,2 0,4±0,05
Через 6 часов 0,8±0,06* 1,7±0,4* 1,1*±0,2
Кортизол (нмоль/л) Базальный уровень 518,8±27,8 451,5±14,7 447,6±59,3
Через I час 406,9±23,0* 346,3^59,6 547,4±36,7
Через 3 часа 556,б±59,8** 559,8±57,7** 729,5±67,2* **
Через 6 часов 404,4±14,2* ** 354,4±22,8** 698,9±74,8*
цАМФ (нмоль/л) Базальный уровень 3,2±0,3 2,8±0,3 3,5±0,4
Через 1 час 2,2±0,04* *» 3,1±1,1 5,1 ±0,5*
Через 3 часа 2,6±0,3 3,6±1,2 4,8±0,6
Через 6 часов 3,910,9** 3,0±0,5 5,1 ±0,5*
цГМФ (нмоль/л) Базальный уровень 7,(НО,6 б,5±0,4 5,7±0,3
Через 1 час 5,1±0,7 9,9±1,1* *♦ 7,8±0,7* **
Через 3 часа 8,4±0,8* ** 7,0±1,2 4,9±0,5**
Через 6 часов 2,8±0,2** 3,9±0,7* ** 4,5±0,2*
Примечание: * - достоверность показателей по отношению к базальному уровню;
** - достоверность показателей по отношению к предыдущему уровню,
и уменьшением к 6-му часу исследования. Прием гастроцепина сопровождался достоверным сниженем концентрации цЛМФ через 1 час после приема препарата, с последующим постепенным ростом через 3 и 6 часов.
После приема гастроцепина наблюдался рост цГМФ в течение первых 3-х часов исследования с последующим его снижением. После применения фамотидина отмечен рост уровня цГМФ в течение 3 часов и снижение его к концу исследования. Прием омепразола вызывал рост концентрации цГМФ через 1 час, а в последующем уровень его снижался.
Резюмируя полученные данные, можно отметить, что в патогенезе ЯБДК важное значение имеет не только нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, но и нарушение нейро-гормональной регуляции. Результаты корреляционных исследований между гормонами и циклическими нуклеотидами свидетельствуют об изменениях сопряженности между ними при использовании антисекреторных препаратов (табл. 4).
Таблица 4
Показатели корреляции между уровнями гастрина, кортизола и циклических нуклеотидов после приема антисекреторных препаратов (г)
Гормоны Период исследования Гастроцепин Фамотидин Омепразол
цАМФ цГМФ цАМФ цГМФ цАМФ цГМФ
% Гастрин Натощак -0,2 -о,з -0,2 -0,3 -0,2 -0,3
Через 1 час -0,8 -0,9 0,3 0,4 0,8 0,1
Через 3 часа -0,7 -0,9 0,03 0,1 0,9 0,06
Через 6 часов• 0,9 1,0 0,04 -0,1 -0,03 -0,05
Кортизол Натощак 0,6 -0,02 0,6 -0,02 0,6 -0,02
Через 1 час -1.0 -0,5 0,5 0,6 -0,5 0,2
Через 3 часа -0,9 -1,0 0,1 0,7 0,4 0,4
Через 6 часов -0,2 -0,5 -0,7 0,1 0,3 -0,5
Отклонения в работе системы «гормоны-циклазы» при приеме ингибиторов секреции соляной кислоты могут быть связаны как с изменениями гормональных уровней, так и с изменениями в уровнях циклических нуклеотидов. При этом важно отметить, что взаимоотношения гормонов и циклических нуклеотидов находятся в определенной зависимости от особенностей действия антисекреторных препаратов, что свидетельствует об участии системы «гормоны-циклазы» в механизме влияния антисекреторных препаратов на обкладочные клетки желудка.
Таким образом, благоприятное влияние лечения на основные клинические параметры, положительная динамика лабораторно-эндоскопичес-ких показателей позволяет рекомендовать все изучавшиеся антисекреторные препараты для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем, отмеченные особенности действия антисекреторных препаратов на функциональное состояние желудка требуют дифференцированного их применения в лечении больных язвенной болезнью.
ВЫВОДЫ
1. Антисекреторные препараты при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки оказывают выраженный клинический эффект. Средние сроки купирования абдоминального болевого синдрома при лечении гастроцепином составили дней, при лечении фамотидином - дней, при лечении омепразолом - дней. Рубцевание язвы при лечении гастроцепином наступило через дня, фамотидином - через омепразолом - через дня.
2. При курсовом применении антисекреторных препаратов отмечено достоверное снижение кислотопродуцирующей функции желудка, однако гаст-роцепин уступает в этом фамотидину и омепразолу. При лечении гастроцепи-ном установлено снижение пепсиногена-1 в крови на 21,0%, при лечении фамо-тидином - на 33,2%, при лечении омепразолом - на 34,5%. При нарушениях
моторно-эвакуаторной функции желудка благоприятное действие оказывает га-строцепин, а фамотидин и омепразол были недостаточно эффективны.
3. В ходе применения гастроцепина происходит повышение защитно-протективных свойств желудочной слизи, проявляющееся в снижении в желудочном соке свободных и олигосвязанных сиаловых кислот, гликозаминогли-канов и повышении коэффициента отношения белков гликопротеинов к гексо-заминам. Менее отчетливая динамика слизеобразующей функции желудка отмечена при лечении фамотидином и омепразолом.
4. Выявлены изменения в уровнях гормонов (гастрина, инсулина, кор-тизола) и циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ) как после приема антисекреторных препаратов (гастроцепина, фамотидина, омепразола) через 1 час, 3 часа и 6 часов, так и после курсового их применения. Эти данные расширяют представления о механизмах действия антисекреторных препаратов и демонстрируют, что в действительности их эффект связан не только через рецепторный аппарат обкладочных клеток, но и изменением системы «гормоны-циклазы», контролирующей секреторную функцию желудка.
5. Наблюдения в течение 3 лет показали, что обострение язвенной болезни после лечения гастроцепином наступило у 87,5% больных, после лечения фамотидином — у 92,5% больных, после лечения омепразолом - у 92,5% больных. Средние сроки наступления рецидива заболевания составили 19,7±1,1, 17,1±1,2 и 16,7±1,2 месяцев после лечения соответственно гастроцепином, фамотидином и омепразолом.
6. В целом, сравнительное исследование антисекреторных препаратов с различным механизмом действия на обкладочные клетки слизистой оболочки, позволило показать их важную роль в регуляции и других функций желудка. Эти сведения следует учитывать при выборе антисекреторных препаратов в лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки целесообразно применять комплексное исследование функционального состояния желудка. Это дает возможность индивидуального подхода к выбору ингибиторов секреции соляной кислоты в лечении больных язвенной болезнью.
2. Больным язвенной болезнью с выраженным болевым синдромом, повышенной кислотообразующей и ферментообразующей функциями желудка, интенсивной обсемененностью Н pylori рекомендуется в составе комплексной терапии использование Н2-блокаторов или блокаторов протонной помпы.
3. Блокатор M1-мускариновых рецепторов гастроцепин показан больным с умеренно повышенной кислотностью желудка, при отсутствии Н. pylori, нарушением слизеобразующей и моторно-эвакуаторной функций желудка.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ
1. Муравцева О.В. Оценка эффективности различных антисекреторных препаратов при язвенной болезни / О.В.Муравцева // Тезисы докладов 72-й итоговой студенческой научной конференции. - Пермь, 1999 г. - С. 40.
2. Муравцева ОЗ. Клиническая оценка эффективности различных антисекреторных препаратов при язвенной болезни / О.В.Муравцева, Я.М.Вахрушев // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, 1999. -С.95-96.
3. Вахрушев Я.М. Сравнительная оценка эффективности различных антисекреторных препаратов в терапии язвенной болезни. Материалы XXVII ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Гастроэнтерология на рубеже XX века» / Я.М.Вахрушев, О.В.Муравцева // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1999. - № 4. - С. 101.
4. Вахрушев Я.М. Изучение эффективности различных антисекреторных препаратов при язвенной болезни / Я.М.Вахрушев, О.В.Муравцева // Современные тенденции развития гастроэнтерологии: Сб. тезисов докладов V научно-практической конференции. - Ижевск, 2000. - С.43-44.
5. Вахрушев Я.М. Клинико-эндоскопическая оценка терапевтической эффективности различных антисекреторных препаратов при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Я.М.Вахрушев, О.В.Муравцева // Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию образования МСЧ № 4 г. Ижевска. - Ижевск, 2000. - С.46-47.
6. Вахрушев Я.М. Изучение системы «гормоны-циклазы» при использовании антисекреторных препаратов в лечении больных язвенной болезнью. / Я.М.Вахрушев, О.В.Муравцева // Гастробюллетень: Материалы 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2001». - 2001. -№2-3. - С.57.
7. Изучение состояния нейрогормональных регуляторных систем при язвенной болезни и его клиническое значение / Я.М.Вахрушев, Л.И.Ефремова, О.В.Муравцева, О.В.Юпатова, Т.П.Романова, Е.Ю.Шкатова // Тезисы докладов международной конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем», посвященной 75-летию со дня рождения А.М.Уголева. - С-Петербург,2001.-С. 60.
8. Современные методы коррекции нарушений секреторной функции желудка при язвенной болезни / Я.М.Вахрушев, О.В.Муравцева, Л.И.Ефремова, Е.Ю.Шкатова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренней патологии», посвященной 80-летию со дня рождения и 60-летию трудовой, творческой, научной и педагогической деятельности профессора П.Д.Синицына. - Челябинск, 2001. - С. 116-117.
9. Вахрушев Я.М. Исследование слизеобразующей функции желудка при лечении язвенной болезни различными антисекреторными препаратами / Я.М.Вахрушев, О.В.Муравцева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - №2. - с.29-31.
Ю.Муравцева О.В. Исследование уровня гормонов и циклических нуклеотидов в крови при использовании ингибиторов секреции соляной кислоты в лечении больных язвенной болезнью / О.В.Муравцева, Я.М.Вахрушев // Материалы 30-й конференции «Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии. 16-18 мая 2002 г.». - Смоленск - Москва, 2002. - С.413-416.
11. Муравцева О.В. Динамика секреторной функции желудка, уровня гормонов и циклических нуклеотидов в крови при лечении омепразолом больных язвенной болезнью / О.В.Муравцева, Я.М.Вахрушев // Научно-практический журнал «Гастроэнтерология С-Петербурга». - Материалы 5-го СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург- Гастро - 2003». - 2003. -№2-3.-С78.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АТФ - аденозинтрифосфат
БССК - белковосвязанные сиаловые кислоты
ГАГ - гликозаминогликаны
ГП - гликопротеины
мкед/мл - микроединиц на миллилитр
нг/мл - нанограмм на миллилитр
нмоль/л - наномоль на литр
Нр - хеликобактер пилори
НС1 - соляная кислота
ОССК - олигосвязанные сиаловые кислоты
СББ - слизисто-бикарбонатный барьер
ССК - свободные сиаловые кислоты
ЦН - циклические нуклеотиды
цАМФ - циклический аденозинмонофосфат
цГМФ - циклический гуанидинмонофосфат
ЯБ - язвенная-болезнь
ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Отпечатано с оригинал-макета заказчика
Подписано в печать 24.03.2004. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 536.
Типография Удмуртского государственного университета 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.
№-6698
Оглавление диссертации Муравцева, Ольга Васильевна :: 2004 :: Ижевск
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Секреторная функция желудка при язвенной болезни
1.1.1. Кислотопродуцирующая функция
1.1.2. Ферментообразующая функция
1.1.3. Слизеобразовательная функция
1.2. Роль антисекреторных препаратов в терапии язвенной 21 болезни
1.2.1. Холинолитики
1.2.2. Блокаторы Нг- гистаминовых рецепторов
1.2.3. Ингибиторы протонной помпы
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика групп обследованных больных
2.2. Специальные методы исследования
2.2.1. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатипер- 48 стной кишки
2.2.2. Ультразвуковые исследования
2.2.3. Исследование кислотообразующей функции желудка
2.2.4. Исследование слизеобразующей функции желудка
2.2.5. Исследование Helicobacter pylori в слизистой оболочке 53 гастродуоденальной зоны
2.2.6. Исследование ферментообразующей функции желудка
2.2.7. Исследование гормонов сыворотки крови
2.3. Методы статистической обработки результатов исследова- 58 ний
Глава III. Оценка клинической эффективности антисекретор- 61 ных препаратов
3.1. Динамика клинических симптомов
3.2. Оценка терапии по данным эндоскопических исследова- 69 ний
3.3. Изучение Helicobacter pylori на фоне применения анти- 74 секреторных препаратов
3.4. Исследование изменений моторно-эвакуаторной функции 76 желудка при применении антисекреторных препаратов
3.5. Изучение отдаленных результатов исследования
3.6. Социально-экономическая эффективность применения ан- 83 тисекреторных препаратов
Глава IV. Исследование функционального состояния желудка 85 при использовании антисекреторных препаратов
4.1. Кислотообразующая функция желудка
4.2. Ферментообразующая функция желудка
4.3. Слизеобразовательная функция желудка
Глава V. Исследование изменений системы «гормоны-циклазы» при использовании антисекреторных препаратов
5.1. Гастрин
5.2. Кортизол
5.3. Инсулин
5.4. Циклические нуклеотиды
5.5. Исследование взаимосвязи между уровнями гормонов и 119 циклических нуклеотидов после приема антисекреторных препаратов
5.6. Изучение изменений сопряженности между уровнями 123 гормонов и циклических нуклеотидов после курсового применения антисекреторных препаратов
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Муравцева, Ольга Васильевна, автореферат
Актуальность темы. В составе комплексной терапии язвенной болезни непременными компонентами являются препараты, угнетающие секрецию соляной кислоты (А.Л.Гребенев, 1986; A.L.Blum, 1990; G.Mazzacco, F.Sabbatini, 1990; О.Н.Минушкин и соавт., 1995; Ф.И.Комаров, А.Л.Гребенев, А.А.Шептулин, 1995; В.В.Чернин, 2000; E.D.Libby, 2000; И.А.Морозов, 2001; В.Т.Ивашкин, Ф.И.Комаров, 2002; Н.А.Яицкий и соавт., 2002; И.Ю.Колесникова и соавт., 2002; Н.Н.Тютюнов, 2002). Применение ингибиторов секреции соляной кислоты обеспечивает ликвидацию болевого и диспепсического синдромов, снижение степени агрессивности кислотно-пептического фактора для улучшения условий репарации язвы, и, наконец, оптимизацию рН желудочного содержимого для действия большинства антибиотиков, используемых для эрадикации Helicobacter pylori (C.Florent, 1993; P.Unge, 1997; Е.С.Рысс, Э.Э.Звартау, 1998; П.Я.Григорьев, Э.П. Яко-венко, 1998; В.В.Чернин, 2000; О.С.Аксенов и соавт., 2000; И.А.Морозов, 2001; Ю.В.Васильев, 2002; M.Salas et al., 2002).
В последнее время при язвенной болезни используются различные по механизму действия препараты, подавляющие кислотообразующую функцию желудка. Современные антисекреторные препараты способны влиять на механизмы секреции соляной кислоты практически на всех этапах - от взаимодействия с рецепторами гистамина, ацетилхолина, являющимися пусковыми, триггерными участками секреторного ответа, до наиболее дистально-го звена - протонной помпы, подающей активный ион водорода в желудочный секрет (А.М.Ногаллер и соавт., 1991; T.Andersson, 1991; G.Sachs et al., 1993; Е.С.Рысс, Э.Э.Звартау, 1998; Я.С.Циммерман, 2000; M.Salas et al., 2002).
При использовании антисекреторных препаратов при язвенной болезни важно определить особенности лечебного действия каждого препарата. Между тем, сравнительная оценка терапевтической эффективности ингибиторов секреции соляной кислоты остается еще недостаточно изученной. Совершенно недостаточно сведений об их влиянии на слизеобразующую и ферменто-образующую функции желудка. Не изучена роль системы «гормоны-циклазы» в реализации действия антисекреторных препаратов на функциональное состояние желудка.
В связи с этим очевидна актуальность комплексного исследования особенностей действия ингибиторов секреции соляной кислоты на функциональное состояние желудка и оптимизации применения антисекреторных препаратов с различным механизмом действия при язвенной болезни.
Цель работы. Сравнительная оценка терапевтической эффективности антисекреторных препаратов при язвенной болезни и определение показаний для их дифференцированного применения.
Задачи исследования.
1. Клиническая оценка терапевтической эффективности различных антисекреторных препаратов при язвенной болезни.
2. Изучение изменений секреторной функции желудка при лечении больных язвенной болезнью различными антисекреторными препаратами.
3. Исследование в динамике нейро-гормональных факторов и циклических нуклеотидов при лечении больных различными антисекреторными препаратами.
4. Определение критериев дифференцированного подхода к назначению антисекреторных препаратов при обострении язвенной болезни.
Научная новизна исследования. В настоящей работе проведена сравнительная оценка клинической эффективности различных по механизму действия антисекреторных препаратов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Впервые отмечены особенности действия различных антисекреторных препаратов на кислотообразующую, ферментообразующую и слизеобразующую функции желудка при язвенной болезни. Впервые изучены изменения уровней гормонов (гастрина, инсулина, кортизола) и циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ) после однократного приема антисекреторных препаратов и курсового их применения. Полученные при этом данные расширяют механизмы действия антисекреторных препаратов на секреторную функцию желудка.
Дано клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного применения антисекреторных препаратов в лечении больных язвенной болезнью.
Практическая значимость. Дана клинико-функциональная оценка терапевтической эффективности различных по механизму действия антисекреторных препаратов при язвенной болезни. Результаты исследований расширяют возможности дифференцированного применения антисекреторных препаратов при язвенной болезни в зависимости от степени нарушения кислотообразующей, ферментообразующей и слизеобразующей функций желудка. Полученные данные могут быть использованы в противорецидивном лечении больных язвенной болезнью.
Положения, выносимые на защиту.
1. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки антисекреторные препараты, независимо от механизма их действия, оказывают положительный клинический эффект, способствуют заживлению язвы. По эффективности угнетающего действия на кислотообразующую функцию желудка превосходит фамотидин и омепразол, а гастроцепин чаще улучшает моторно-эвакуаторную и слизеобразующие функции желудка.
2. В действии различных ингибиторов секреции соляной кислоты отмечены особенности действия на обкладочные, главные и добавочные железы желудка.
3. Выявлено действие антисекреторных препаратов на функциональное состояние желез слизистой желудка через систему «гормоны-циклазы».
Внедрение. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы врачей терапевтического стационара и терапевтических отделений поликлиники МУЗ МСЧ №5 г.Ижевска, терапевтических и гастроэнтерологического отделений ГКБ №8 г.Ижевска.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на XXVII ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Гастроэнтерология на рубеже XX века» (Москва, 1999), научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 2000), 3-ем Российском научном форуме «Санкт-Петербург-ГАСТРО-2001» (С-Петербург, 2001), научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренней патологии» (Челябинск, 2001).
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка терапевтической эффективности антисекреторных препаратов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки"
ВЫВОДЫ
1. Антисекреторные препараты при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки оказывают выраженный клинический эффект. Средние сроки купирования абдоминального болевого синдрома при лечении гастроцепи-ном составили 11,5±0,4 дней, при лечении фамотидином - 8,8±0,4 дней, при лечении омепразолом — 7,2±0,4 дней. Рубцевание язвы при лечении гастроце-пином наступило через 22,5±0,6 дня, фамотидином - через 20,1±0,6, омепразолом -через 19,7±0,6дня.
2. При курсовом применении антисекреторных препаратов отмечено достоверное снижение кислотопродуцирующей функции желудка, однако гастроцепин уступает в этом фамотидину и омепразолу. При лечении гастроце-пином установлено снижение пепсиногена-1 в крови на 21,0%, при лечении фамотидином - на 33,2%, при лечении омепразолом - на 34,5%. При нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудка благоприятное действие оказывает гастроцепин, а фамотидин и омепразол были недостаточно эффективны.
3. В ходе применения гастроцепина происходит повышение защит-но-протективных свойств желудочной слизи, проявляющееся в снижении в желудочном соке свободных и олигосвязанных сиаловых кислот, гликозами-ногликанов и повышении коэффициента отношения белков гликопротеинов к гексозаминам. Менее отчетливая динамика слизеобразующей функции желудка отмечена при лечении фамотидином и омепразолом.
4. Выявлены изменения в уровнях гормонов (гастрина, инсулина, кортизола) и циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ) как после приема антисекреторных препаратов (гастроцепина, фамотидина, омепразола) через 1 час, 3 часа и 6 часов, так и после курсового их применения. Эти данные расширяют представления о механизмах действия антисекреторных препаратов и демонстрируют, что в действительности их эффект связан не только через ре-цепторный аппарат обкладочных клеток, но и изменением системы «гормоны-циклазы», контролирующей секреторную функцию желудка.
5. Наблюдения в течение 3 лет показали, что обострение язвенной болезни после лечения гастроцепином наступило у 87,5% больных, после лечения фамотидином — у 92,5% больных, после лечения омепразолом — у 92,5% больных. Средние сроки наступления рецидива заболевания составили 19,7±1,1, 17,1±1,2 и 16,7±1,2 месяцев после лечения соответственно гастроцепином, фамотидином и омепразолом.
6. В целом, сравнительное исследование антисекреторных препаратов с различным механизмом действия на обкладочные клетки слизистой, позволило показать их важную роль в регуляции и других функций желудка. Эти сведения следует учитывать при выборе антисекреторных препаратов в лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки целесообразно применять комплексное исследование функционального состояния желудка. Это дает возможность индивидуального подхода к выбору ингибиторов секреции соляной кислоты в лечении больных язвенной болезнью.
2. Больным язвенной болезнью с выраженным болевым синдромом, повышенной кислотообразующей и ферментообразующей функциями желудка, интенсивной обсемененностью Helicobacter pylori рекомендуется в составе комплексной терапии использование Нг-блокаторов или блокаторов протонной помпы.
3. Блокатор Mi-мускариновых рецепторов гастроцепин показан больным с умеренно повышенной кислотностью желудка, при отсутствии Helicobacter pylori, нарушением слизеобразующей и моторно-эвакуаторной функций желудка.
144
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Муравцева, Ольга Васильевна
1. Алекперов М.А. Колебания функционального состояния коры надпочечников у больных язвенной болезнью /М.А.Алекперов // Клин, медицина. -1965. -№7.-С.50-53.
2. Алексеенко С.А. Влияние блокаторов гистаминовых Нг -рецепторов на репаративные процессы в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью желудка /С.А.Алексеенко, С.С.Тимошин //Терапевт, архив. 1999. -№2. - С.23-26.
3. Амиров Н.Ш. Взаимосвязь гликопротеинов и протеаз желудка при экспериментальном язвообразовании у крыс /Н.Ш.Амиров, Н.И.Белостоцкий // Патологич. физиология и экспериментальная терапия 1981,- №3 - С.21-25.
4. Аруин Л.И. Патофизиология желудка и тонкой кишки и функциональное состояние гастринпродуцирующих клеток: Автореф. дис. докт. мед наук / Л.И.Аруин.- М., 1971. -29с.
5. Аруин Л.И. Helicobacter pylori и эндокринная система желудка / Л.И. Аруин //Материалы первой гастроэнтерологической недели. С-Петербург, 1995.-С.9.
6. Аруин Л.И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе язвенной болезни /Л.И.Аруин // Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Н.Новгород, 1998. - С.6-9.
7. Баранская Е.К. Париет в лечении язвенной болезни /Е.К.Баранская, В.Т.Ивашкин // М.:МЕДпресс-информ. 2002. - С66-86.
8. Батвинов Н.И. Слизеобразующая функция желудка и ее состояние после хирургического лечения язвенной болезни /Н.И.Батвинов, Н.Н.Иоскевич // Хирургия. 1994. -№12. -С.51-53.
9. Белобородова Э.И. Квамател в практике терапевта /Э.И.Белобородова // Сибирский журнал гастроэнтерол. и гепатол. 1999. - № 8-9. - С. 48-49.
10. Белова Е.В. Характеристика агрессивно-протективных факторов при эрозивном поражении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны /Е.В. Белова, Я.М.Вахрушев //Терапевт. архив.-2002.-№2.С.17-20.
11. Бел ослу дцева В. Хеликобактерную терапию не стоит абсолютизировать /В.Белослудцева, О.Зайцев, М.Чиркина//Врач. 2001. № 8. С. 45-46.
12. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей / Ю.Б.Белоусов, В.С.Моисеев, В.К.Лепахин.- М.: Изд-во «Универсум Паблишинг». 1997. - 531с.
13. Богер М.М. Язвенная болезнь / М.М.Богер Новосибирск: Наука, 1986. -256 с.
14. Большая Российская Энциклопедия лекарственных средств. Т. 2. М.: ЗАО Информационно-издательское агентство «Ремедиум», 2001 - 822с.
15. Борисов Ю.Ю. Слизевыделительная деятельность желудка у больных с хирургическими осложнениями язвенной болезни /Ю.Ю.Борисов // Тез. 8 В серое. съезда хирургов. Краснодар. - 1995. - с. 24-25.
16. Борисов Ю.Ю. Прогностическая роль нарушений межпищеварительного ритма секреции желудочной слизи при язвенной болезни /Ю.Ю.Борисов // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол—1995.- №3- С.39.
17. Булгаков С.А. Концентрация гормона роста, инсулина, гастрина и корти-зола при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки /С.А.Булгаков // Терапевт. архив. 1977. - №5. - С.86.
18. Бурчинский Г.И. Современные направления фармакотерапии язвенной болезни / Г.И.Бурчинский // Врачебное дело. 1990. - №5. - С. 1-5.
19. Валенкевич Jl.H. Содержание гастрина и пепсиногена у больных с хроническим атрофическим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки /Л.Н.Валенкевич // Врачебное дело. 1993. - №2-3. - С.56-58.
20. Василенко В.Х. Язвенная болезнь (современные представления о патогенезе, диагностике, лечении) /В.Х.Василенко, А.Л.Гребенев, А.А.Шептулин. -М.: Медицина. 1987. - 287с.
21. Василенко В.Х. Язвенная болезнь /В.Х.Василенко, А.Л.Гребенев, А.А. Шептулин. М.: Медицина. - 1997. - 272 с.
22. Василенко В.Х. Нейрогуморальная регуляция пищеварения /В.Х.Василенко, Е.Н.Кочина. М.:Медицина, 1983. - 287 с.
23. Васильев Ю.В. Всегда ли хеликобактер пилори один из факторов, характерных для язвенной болезни /Ю.В.Васильев // Новое в гастроэнтерологии. -М., 1996. - Т. 1. - С.56-57.
24. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Нг рецепторов гистамина / Ю.В.Васильев. - Москва, 2002. - С.44-60.
25. Вахрушев Я.М. К характеристике измененнй секреторной функции желудка у больных язвенной болезнью после резекции желудка /Я.М.Вахрушев, Л.А.Иванов // Терапевт, архив. -1991.- №2. с. 14-16.
26. Вахрушев Я.М. Постгастрорезекционные синдромы /Я.М.Вахрушев, Л.А.Иванов.- Ижевск: Экспертиза.-1998.- 140 с.
27. Вахрушев Я.М. Характеристика агрессивно-протективных факторов при эрозивном поражении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны / Я.М.Вахрушев, Е.В.Белова //Терапевт, архив. 2002. - №2. - С. 17-20.
28. Влияние гастроцепина на скорость опорожнения желудочно-кишечного тракта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / А.Ф.Ликов, Е.С.Губа, С.Н.Белоконь, И.П.Джангиров // Терапевт, архив. 1986. - №2. ~ С.35-37.
29. Гарнер А. Физиология и патология желудочно-кишечного тракта: перевод с англ. / А.Гарнер, Г.Флемстрем, А.Ален. М., 1989. - С.63-87.
30. Гланц С. Медико-биологическая статистика /С.Гланц. Москва, 1999. -459 с.
31. Горбаков В.В. Сравнительная характеристика антисекреторных препаратов различных групп по данным суточного рН-мониторирования /В.В.Гор-баков, Ю.С.Макаров, Т.В.Голочалова // Лечащий врач. 2001 - №5. - С. 17-22.
32. Горшков В.А. О кислотно-пептической агрессии при язвах различной локализации /В.А.Горшков // Клин, медицина. 1996.- № 2. — с. 75-76.
33. Горшков В.А. По поводу дискуссионной статьи И.А. Морозова «Выбор гастроэнтеролога.» /В.А.Горшков // Клин, медицина. 2002.- №9 — С. 66-70.
34. Горшков В.А. О роли кислотно-пептической агрессии и HP в течении и рецидивировании дуоденальной язвы /В.А.Горшков, Е.В.Сказываева, Е.В.Горшкова // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -1998. №8 (5). - С.67.
35. Государственный реестр лекарственных средств. Т. 2. Типовые клини-ко-фармакологические статьи. Официальное издание. М.: ООО «Культурная инициатива». 2000. - 749с.
36. Государственная фармакопея СССР. 11-е изд. Выпуск 1. Общие методы анализа. М.: Медицина.-1998.- 336 с.
37. Гребенев А.Л. Актуальные вопросы учения о язвенной болезни / А.Л. Гребенев. Саратов, 1986. - С. 77-83.
38. Гребенева Л.С. Блокаторы Нг рецепторов гистамина в гуморальной регуляции желудочной секреции и в лечении язвенной болезни / Л.С.Гребенева, Л.И.Цветкова. - В кн.: Нейрогуморальная регуляция пищеварения. - М.,1993. - С.54-86.
39. Гребенев А.Л. Нейрогуморальная регуляция пищеварения / А.Л.Гребенев, Г.В.Цодиков, Е.Н.Кочина. М.:Медицина, 1983. - 228 с.
40. Гребенев А.Л. Применение в современной врачебной тактике антихоли-нергических препаратов при лечении язвенной болезни /А.Л.Гребенев, А.А.Шептулин // Терапевт, архив. 1993. - № 4. — с. 83-86.
41. Григорьев П.Я. Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки /П.Я.Григорьев // Терапевт, архив. 1995. - № 4 . — с. 73-78.
42. Григорьев П.Я. Справочное руководство по гастроэнтерологии / П.Я. Григорьев, О.В.Яковенко. -М.: Издательство МИА, 1887. 476 с.
43. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология / П.Я.Григорьев, Э.П. Яковенко. М.: Медицина. - 1998. - 645 с.
44. Гройсман С.Д. Роль гормонов слизистой оболочки антрального отдела желудка в регуляции желудочной секреции /С.Д.Гройсман, В.А.Губкин, Г.Д.Бабенков // Физиологический журнал им. Сеченова. 1993. - т.79, №9. -С.48-54.
45. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа распознавания патологических процессов /Е.В.Гублер. JI., Медицина, 1978. - 296 с.
46. Дегтярева И.И. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки / И.И.Дегтярева, В.Е.Кушнир.- Киев: Здоровье, 1982. 286 с.
47. Дедов И.И. Эндокринные эффекты циметидина /И.И.Дедов, Д.Е.Шилин, О.А.Арефьева // Клиническая медицина. 1993. - т.71. - №2. - С. 11-16.
48. Дубровина Н.А. Функциональное состояние коры надпочечников у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки /Н.А.Дубровина // Терапевт, архив. 1963. - 312. - С.48.
49. Епишин А.В. Состояние иммунитета у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор литературы) /А.В.Епишин, И.М.Маркиев // Врачебное дело. 1988. - №9. - С.13-16.
50. Еремина Е.Ю. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: клиническое значение дезаптационных расстройств в системе нейрогуморальной регуляции /Е.Ю.Еремина // Клинич. медицина. 1996. - №4. - С.29-31.
51. Ермолаева Н.Ю. Изменение резистентности слизистой оболочки желудка при язвенной болезни: Автореферат дис. . канд. мед. наук /Н.Ю.Ермолаева. Ленинград, 1986. - 20 с.
52. Защитные свойства слизи при язвенной болезни /Н.М.Кузин, А.А. Фило-ненко, Г.П.Ямпольская, К.В.Лядов // Клинич. медицина. 1988. - №1. - С.67-69.
53. Защитные факторы в этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка / П.Д.Рабинович, И.М.Белова, М.Н.Исаев, В.Б.Лившиц, М.Н.Локшакова // Материалы Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. М.-Л, 1990 — С. 514-515.
54. Зубеев П.С. Протективная функция желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки /П.С.Зубеев, А.А.Чернявский, Н.Г. Михайлова // Хирургия язвенной болезни и заболевания оперированного желудка. 1982. - С.169-170.
55. Иванов Л.А. Применение корректоров желудочной секреции в комплексной терапии больных язвенной болезнью с постгастрорезекционными расстройствами: Автореферат дис. .канд. мед. наук/Л.А.Иванов.-Челябинск, 1992.- 18 с.
56. Ивашкин В.Т. Метаболическая организация функций желудка /В.Т.Ивашкин.- Л.: Наука, 1981. 214 с.
57. Ивашкин В.Т. Нарушение резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом гастрите и язвенной болезни / В.Т.Ивашкин, Г.И.Дорофеев // Сов.мед. 1983. - №2. - С.10-15.
58. Ивашкин В.Т. Н. Pylori и язвенная болезнь /В.Т.Ивашкин // Клин, фар-макол. и терапия.- 1997. № 1.-е. 12.
59. Ивашкин В.Т. Н. Pylori: биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации /В.Т.Ивашкин // Рос. Журн. гастроэнтерол, гепатол, ко-лопроктол. 1997. - Т.7. - № 1. - с.21 -23.
60. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология нового века: проблемы диагностики / В.Т.Ивашкин, А.О.Буеверов, Т.Л.Лапина // Терапевт, архив.- 2001.- №8.- С.ЗЗ-36.
61. Ивашкин В.Т. Состояние и перспективы развития гастроэнтерологии /
62. B.Т.Ивашкин, Ф.И.Комаров // Терапевт. архив.-2002,- №2.- С.5-8.
63. Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг в больничных учреждениях // Инструкция МЗ РФ и НПО «Медсоцэкономинформ». М., 1998. - 18 с.
64. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии /В.А.Исаков. М.: ИКЦ «Академкнига», 2001.-304с.
65. Использование суточного мониторирования рН желудочного сока для оценки эффективности противоязвенной терапии / И.В.Маев, Н.Г.Андреев, Е.Д.Вальцева, М.А.Ромашкина, М.З.Исмайлова //Терапевт. архив.-2000.-№2.1. C.8.
66. Канаева Э.Ф, Гликопротеины секрета желудка в норме и патологии: Дис. . докт. мед. наук/Э.Ф.Канаева. Новосибирск, 1973. -428 с.
67. Кириленко Т.Б. Особенности течения язвенной болезни у работающих на промышленных предприятиях, критерии выбора и эффективность индивидуальной противорецидивной терапии: Автореф. дис. .канд. мед. наук /Т.Б.Кириленко.- Саратов, 1997. 27 с.
68. Колесникова И.Ю. Суточное мониторирование внутрижелудочной кислотности в оценке эффективности антисекреторной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / И.Ю.Колесникова, Г.С.Беляева, Д.С.Бордин // Клинич. медицина. 2002. - №2. - С.54-56.
69. Колтунов С.С. Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при использовании различных видов противорецидивного лечения: Автореф. дис. . канд. мед. наук/С.С .Колтунов.- Хабаровск, 2000. — с.16-18.
70. Комаров Ф.И. Руководство по гастроэнтерологии / Ф.И.Комаров, А. Л. Гребенев, А.А.Шептулин.- М.:Медицина, 1995- Т.1. С.456-534.
71. Комаров Ф.И. Возвращаясь к язвенной болезни / Ф.И.Комаров, С.Рапопорт // Врач. 2000. - № 4. - с. 9-11.
72. Копытов E.J1. Механизмы цитопротекции и особенности их функционирования у больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Е.Л.Копытов // Тез. докл. 8 Всерос. Съезда хирургов. Краснодар. — 1995. - с.122-124.
73. Коростовцев С.В. Девять важных вопросов клинической оценки состояния кислотообразующей функции желудка в норме и патологии /С.В.Коростовцев // Терапевт, архив. 1976. - №3. - С.113-120.
74. Костина В.В. Эффективность применения гастроцепина в лечении больных язвенной болезнью /В.В.Костина // Нижегор. мед. журн. 1997. - №1. -С.69-71.
75. Куртяну Б.Н. Язвы желудка / Б.Н.Куртяну, А.А.Шептулин.- Кишинев, 1990. С.78-125.
76. Кухтевич А.В. Течение язвенной болезни в зависимости от конституциональных особенностей больных /А.В.Кухтевич, О.В.Болотова, В.Г.Зилов // Клинич. медицина.- 2001. №5. - с. 41-44.
77. Лазарев П.И. Структура и функции гликопротеидов слизистой оболочки пищеварительного тракта: Автореф.дис. . д-ра биол. наук / П.И.Лазарев. -Краснодар, 1987. 18 с.
78. Лазарев П.И. Слизь пищеварительного тракта: (обзор) / П.И.Лазарев // Вестник АМН СССР. 1989. - №7. - С.82-89.
79. Лапина Т.Л. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки /Т.Л.Лапина, В.Т.Ивашкин // Болезни органов пищеварения.-2001.-т.З. №1. - С. 10-15.
80. Лемешко З.А. Об ультразвуковом исследовании желудка / З.А. Лемеш-ко // Клиническая медицина. 1987. - №6. - С.67-71.
81. Лемешко З.А. Ультразвуковые методы исследования / З.А.Лемешко // Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника (современные достижения в диагностике и терапии). — М.:Медицина, 1994. — С. 107-122.
82. Лемешко З.А. Ультразвуковое исследование желудка / З.А.Лемешко, С.И.Пиманов // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова. Том IV. - М.:Видар, 1997. - С.9-39.
83. Леонова М.В. Нг -блокаторы в гастроэнтерологической практике. Ква-мател фамотидин химического завода Гедеон Рихтер: Лекция /М.В.Леонова, Ю.Б.Белоусов. - М., 1996.
84. Лея Ю.Я. РН-метрия желудка ЯО.Я.Лея. Ленинград. - Медицина.-1987-144с.
85. Лопина О.Д. Механизм действия ингибиторов протонного насоса /О.Д.Лопина// Рос. журнал гастроэнтерол. гепатол. колороктол. 2002. - №2. -С.38-44.
86. Лопина О.Д. Молекулярные механизмы регуляции секреции соляной кислоты слизистой оболочкой желудка /О.Д.Лопина, А.А.Котлобай, A.M. Рубцов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колороктол. 1997. - №6. - С. 15-19.
87. Лопина О.Д. Н,К-АТФаза и регуляция секреции НС1 слизистой оболочкой желудка /О.Д.Лопина, А.М.Рубцов // Биохимия. 1997. - №62. - С.1235 -1242.
88. Малов Ю.С. Иммунные механизмы развития язвенной болезни / Ю.С.Малов // Материалы 4-го Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. Москва, 1990. - Т.1. - С.376-377.
89. Малов Ю.С. Дефицит бикарбонатов и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки / Ю.С.Малов, А.Н.Куликов // Терапевт, архив. 1998. - №2. -С.28-32.
90. Масевич Ц.Г. Интрагастральный протеолиз при раке желудка и предраковых состояниях / Ц.Г.Масевич, Н.Н.Шастин // Сов. медицина. 1988.-№11. -С.77-78.
91. Махакова Г.Ч. Эффективность кваматела и других блокаторов Нг- гис-таминовых рецепторов у больных язвенной болезнью / Г.Ч.Махакова, Д.Т.Дичева // Тюмен. мед. журнал. 2000. - №2. - С.32-33.
92. Маят B.C. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ваготомией / В.С.Маят // Клинич. медицина.-1990,- №8.- С.31-36.
93. Медикаментозная профилактика обострений язвенной болезни / П.Я. Григорьев, Э.П.Яковенко, Н.А.Агафонова, А.С.Прянишникова, И.П. Солуяно-ва, А.В.Яковенко, И.В.Васильев, В.В.Агрба, А.В.Степанов, А.Н.Колодкин // Терапевт, архив. 1995. - № 2. - с. 26-29.
94. Минушкин О.Н. Некоторые современные представления о факторах агрессии при язвенной болезни / О.Н.Минушкин, И.В.Зверков // Клинич. медицина.- 1990.- № 8.- с.36-41.
95. Минушкин О.Н. Критерии прогноза течения впервые выявленной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // О.Н.Минушкин, И.В.Зверков // Терапевт, архив. 1998. - №2. - С.24-26.
96. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология / И.Б.Михайлов. С-Пб.: Фолиант, 1998. - 496 с.
97. Морозов И.А. Выбор гастроэнтеролога: ингибиторы протонового насоса или блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов при лечении язвенной болезни / И.А.Морозов // Клинич. медицина. - 2001. - №5. - С.68-71.
98. Мосин В.И. Язвенная болезнь: Гормональные аспекты патогенеза / В.И.Мосин.- Ставрополь, 1981.-181 с.
99. Мосин В.И. Циклические нуклеотиды, простагландины и патология желудка/ В.И.Мосин.- Ставрополь, 1984. 171 с.
100. Мосин В.И. Резистентность гастродуоденальной слизистой, роль в уль-церогенезе / В.И.Мосин.- Ставрополь, 1989. 127 с.
101. Мосин В.И. Резистентность слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при ее язвенном поражении / В.И.Мосин, И.Г.Хрипунова, А.О. Вирган-ский // Клинич. медицина. — 1987. Т.65. - №10. - С.68-73.
102. Мыш В.Г. Секреторная функция желудка и язвенная болезнь / В.Г. Мыш.- Новосибирск: Наука, 1987.
103. Нечай А.И. Протеолитическая активность в желудке при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / А.И.Нечай, Ю.Я.Шмыков, К.Н.Мовчан // Вестн. хирургии. 1989. - Т.142. - №2. - С.14-17.
104. Никишина Е.В. Некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореферат дис. . канд. мед. наук / Е.В.Никишина. Ижевск, 1999. -21 с.
105. Никодиевич Б. Клиническая фармакология ранитидина /Б.Никодиевич // Современные аспекты терапии язвенной болезни Н2 —блокаторами рецепторов гистамина.- М. 1986. - С.7-16.
106. Ногаллер A.M. Эффективность лечения больных язвенной болезнью квамателом / А.М.Ногаллер, М.А.Бутов, А.С.Луняков // Клинич. медицина-1996. №9.-С.55-58.
107. Ногаллер A.M. Современные методы лекарственной терапии язвенной болезни желудка / А.М.Ногаллер, В.А.Орлов, А.Г.Барханова // Клинич. медицина. 1991. - №10. - С. 16-22.
108. Обуховская А.С. О защитной функции гликопротеидов слизистой желудка /А.С.Обуховская // Актуальные проблемы науки о питании. Тезисы докладов конференции молодых специалистов. М., 1985. С.60-61.
109. Орзиев З.М. Зависимость частоты рецидивов дуоденальных язв от уровня инфицированности слизистой оболочки желудка Hp / З.М.Орзиев // Клинич. медицина.- 2001. №4. - С.35-36.
110. Особенности углеводного обмена у больных язвенной болезнью. В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии /А.Р.Златкина, В.В.Емельянова, Г.А.Дроздова, Т.Е.Камынина. М, 1977. - С.78-83.
111. Особенности язвенной болезни, не связанной с Helicobacter pylory / В.Б.Гриневич, Ю.П.Успенский, Г.Ж.Шабанова, Н.Н.Щербина // Терапевт, ар-хив.-2002.- №2.- С.24-27.
112. Островский И.М. Роль хеликобактериоза в поражении желудка и двенадцатиперстной кишки / И.М.Островский // Терапевт, архив. 1998. - №2. - С. 73-76.
113. Отдаленные результаты медикаментозного лечения язв желудка /А.Ю. Барановский, Н.Н.Гурин, К.В.Логунов, Ю.А.Филимонова // Терапевт, архив. -2000. №2.-С. 11-14.
114. Охлобыстин А.В. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке эффективности ингибиторов секреции НС1 у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. канд. мед. наук /А.В.Охлобыстин. Москва. -1997.-25 с.
115. Охлобыстин А.В. Применение блокаторов ЬЬ-рецепторов гистамина в гастроэнтерологии /А.В.Охлобыстин // Русский мед. журнал.- 2002. том 4. -№1.- С. 16-21.
116. Пасечников В.Д. Перекисное окисление липидов и антиокислительная ферментная система слизистой оболочки желудка при язвенной болезни / В.Д.Пасечников, В.И.Мосин, А.О.Вирганский // Терапевт, архив. 1988. - №2. -С.30-33.
117. Передерий В.Г. Язвенная болезнь или пептическая язва? Современные представления о причинах возникновения, новых подходах в лечении и возможностях вылечивания язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / В.Г.Передерий. Киев, 1997.
118. Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика дуоденогастрального реф-люкса /С.И.Пиманов // Терапевт, архв. 1991. - №2. - С.42-45.
119. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь / С.И.Пиманов.- М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000. 378 с.
120. Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика моторно-эвакуаторных нарушений желудка / С.И.Пиманов, В.Ю.Сатрапинский, В.Ф.Гордеев // Сов. медицина. 1991. - №2. - С.5-8.
121. Повышение защитных потенций слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки перспективный путь лечения язвенной болезни / Я.С.Циммерман, Л.В.Михайловская, Г.Г.Фрейнд, М.Р.Зиннатуллин // Пермский медицинский журнал. - 1994. - №1-4. - С.34-42.
122. Полоус К.М. Функциональное состояние коры надпочечников у больных язвенной болезнью / К.М.Полоус // Врач. дело. 1964. - №8. - С. 12-15.
123. Попов Г.А. Экономика и планирование здравоохранения / Г.А.Попов. -М., Издательство Московского университета. С.328-371.
124. Прогностические критерии течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. / О.Н.Минушкин, И.В.Зверков, Е.А.Демина, А.Г.Шулешова // Кли-нич. медицина.- 2001. №2. - с. 51-53.
125. Пути оптимизации терапии больных кислотозависимыми заболеваниями / Е.Л.Никонов, С.А.Алексеенко, В.И.Федченко, С.О.Гурьев, Э.Г.Конекава // Эксперимент, и клин, гастроэнтерол. 2003. - №1. - С. 18-20.
126. Рабинович П.Д. Некоторые особенности выделения гликозаминоглика-нов у больных язвенной болезнью с хронической дуоденальной язвой и их родственников / П.Д.Рабинович, А.И.Герасимович // Терапевт, архив. 1985. -№2. - С.28-36.
127. Радбиль О.С. Кора надпочечников и язвенная болезнь / О.С.Радбиль, С.Г.Вайнштейн,- Казань, 1967. — 138 с.
128. Рапопорт С.И. Состояние слизистой оболочки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в различные сезоны года и стадии заболевания / С.И.Рапопорт, Л.В.Хараян, П.В.Райнова // Материалы симпозиума, Душанбе. 1988.-С. 112.
129. Рафес Ю.И. Об общих эффектах гастрина (пентагастрина) / Ю.И.Рафес, С.С.Ягмур // Терапевт, архив. 1977. - №2. - С.46-48.
130. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. Издание 6. М.: РЛС 2000. - 1999. - 1070с.
131. Рысс Е.С. Фармакотерапия язвенной болезни / Е.С.Рысс, Э.Э.Звартау. -СПб.; М.: «Невский диалект» «Издательство БИНОМ», 1998. - 253 с.
132. Рябовой Л.Л. Глюкокортикоидная функция коры надпочечников у больных ювенильной формой язвенной болезни /Л.Л.Рябовой // Клинич. медицина. 1968. - №2. - С.67-72.
133. Селина Е.В. Фармакокинетика и фармакодинамика циметидина: Авто-реф. дисс. . канд. мед. наук / Е.В.Селина.- М., 1988. -24 с.
134. Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях / Д.Сепетлиев. М.: Медицина, 1968. - 418 с.
135. Серебрянская М.В. Динамика содержания простагландина Е у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при различных видах лечения /
136. М.В.Серебрянская, В.П.Масенко // Клинич. медицина-1993 т.71.- №71-С.45-47.
137. Скляров Е.Я. Электролиты и сиаловые кислоты желудочного сока и слизи у больных язвенной болезнью / Е.Я.Скляров // Врач. дело. 1986. - №1. -С.61-63.
138. Смагин В.Г. Современные представления о неоднородности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.Г.Смагин, И.В.Зверков, В.А.Виноградов//Терапевт. архив. 1988. -№12.-С.134-141.
139. Содержание гастрина, бомбезина и соматостатина в крови и желудочном соке больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка / А.С.Логинов, В.Г.Арбузов, О.В.Астафьев, Н.Ю.Амиров // Терапевт, архив. -1992. №2. - С.40-43.
140. Соловьева В.Г. Механизмы терапевтических эффектов блокаторов Нг -рецепторов гистамина в условиях монотерапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. канд. мед. наук / В.Г.Соловьева-Томск. 1997.-20 с.
141. Старостин Б.Д. Ингибиторы протонной помпы в гастроэнтерологии / Б.Д.Старостин // Русский мед. журн.- 1998. № 19. - с. 1271-1280.
142. Ступин В.А. Нарушения секреторной функции желудка при язвенной болезни / В.А.Ступин, С.В.Силуянов // Российский журнал гастроэнтерол. гепатол. 1997.-№ 4.- С.23-28.
143. Ткаченко Е.И. Стратегия и тактика лечения кислотозависимых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки / Е.И.Ткаченко // Новости фармакотерапии. 1997. - Т. 1. -С 63-69.
144. Тютюнов Н.Н. Рабепразол (парнет) и эзомепразол (нексиум): сравнительная оценка клинической эффективности / Н.Н.Тютюнов // Российский журнал гастроэнтерол. гепатол. 2002. - №2. — с. 45-50.
145. Уголев A.M. Гормоны пищеварительной системы: Физиология, патология, теория функциональных блоков / А.М.Уголев, О.С.Радбиль.- М.: Наука — 1995.-283с.
146. Уровень гликемии и пнсулинемии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.Я.Шварц, А.Г.Саакян, В.К.Фролков, Б.Г.Кузнецов // Клинич. медицина. 1982. - №2. - С.40-43.
147. Успенский В.М. Функциональная морфология слизистой оболочки желудка/В.М.Успенский. Л.:Наука, 1986. - 291 с.
148. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. (Формулярная система). Выпуск 1- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, -2000. 975с.
149. Фишер А. А. Зависимость суточного выделения 17-оксикортикостероидов уропепсина от локализации и фазы язвенной болезни /А.А.Фишер//Врач. дело. 1967. - №1. - С.127-129.
150. Ханзен Х.В. Исследование моторной функции антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью ультразвука / Х.В .Ханзен, Р.Далихо, Х.Швоковский // Актуальные проблемы хирургии органов брюшной полости.-М., 1988.-С.20-25.
151. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. — 6-е изд., перераб. и дополн. / Д.А.Харкевич М.:ГЭОТАР Медицина, 1999. - 664 с.
152. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии / Я.С. Циммерман,- Пермь. 1992. - 336 с.
153. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь / Я.С. Циммерман. Пермь: Перм. гос. мед. академия, - 2000. - 256с.
154. Циммерман Я.С. Предпосылки к применению антагонистов кальция в лечении заболеваний органов пищеварения (обзор) / Я.С.Циммерман, Ю.Б. Будник // Российский журнал гастроэнтнрол., гепатол. — 1995.- №3.- С. 22-28.
155. Циммерман Я.С. Влияние антагонистов кальция и В-адреноблокаторов на нарушенные функции желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Я.С.Циммерман, Ю.Б.Будник, Л.Н.Сыман // Терапевт, архив.- 1994. -№8.-С.47-52.
156. Циммерман Я.С. Роль симпатической нервной системы в патогенезе и саногенезе язвенной болезни: теоретические и практические аспекты (обзор) / Я.С.Циммерман, С.Д.Гройсман // Мед. рефер. журн. Разд. 17. - 1978. - №12.- С.28-32; 1979. №2. - С.31-32.
157. Чернеев А.С. О состоянии и механизмах нарушения инкреторной и экскреторной функций поджелудочной железы при рецидиве язвенной болезни: Автореф. дис. . канд. мед. наук/А.С.Чернеев.- Оренбург, 1975 19 с.
158. Чернин В.В. Роль глюкокортикоидной функции коры надпочечников при рецидиве язвенной болезни / В.В.Чернин // Врачебное дело. 1973. - 32. -С.14-18.
159. Чернин В.В. Выявление возможных этиологических факторов, особенностей патогенеза язвенной болезни, диагностика фаз рецидива и принципы выбора индивидуальной терапии: Методические рекомендации / В.В. Чернин. -Калинин, 1982.-32 с.
160. Чернин В.В. Фазы рецидива язвенной болезни: Методические рекомендации / В.В.Чернин.- Калинин, 1989. 22 с.
161. Чернин В.В. Клинико-патогенетические аспекты патогенеза, саногенеза и лечения язвенной болезни / В.В.Чернин. Калинин, 1994. - 255 с.
162. Чернин В.В. Холинергические и адренергическе сдвиги при обострении язвенной болезни / В.В.Чернин, С.П.Кочетков // Биогенные амины: Тр. Всесо-юзн. Науч. Конф. М., 1970. С.53-57.
163. Чернин В.В. Обмен гистамина у больных язвенной болезнью / В.В.Чернин, А.М.Шабанов, В.Н.Быстров // Клинич. медицина- 1981. №5. - С.31-35.
164. Чернин В.В. Язвенная болезнь / В.В.Чернин. Тверь.: РИЦ ТГМА, 2000. -287 с.
165. Чертов А.Д. К вопросу о функциональной несостоятельности гликопротеинов при язвенной болезни и хронических гастродуоденитах / А.Д.Чертов, Л.В.Круглякова // Материалы республиканской конференции при участии ВНОГ. Вильнюс, 1988. - С. 158-160.
166. Шараев П.Н. Определение олигосвязанных сиаловых кислот в сыворотке крови / П.Н.Шараев // Лабораторное дело. 1990. -№11.- С.38-40.
167. Шараев П.Н. Биохимические методы анализа показателей обмена полимеров соединительной ткани / П.Н.Шараев, Н.Г.Наумова // Методические рекомендации. — Ижевск. 1990. — 14 с.
168. Шептулин А.А. Гастроцепин в лечении гастроэнтерологических заболеваний /А.А.Шептулин // Клинич. медицина. — 1996. № 9. - с .13-15.
169. Шептулин А.А. Современные антисекреторные препараты в лечении язвенной болезни /А.А.Шептулин //Клинич. медицина—1994.-№ 1.-е. 12-15.
170. Шептулин А.А. Современные принципы фармакотерапии язвенной болезни /А.А.Шептулин // Клинич. медицина,- 1996. № 8. - с. 17-19.
171. Шептулин А.А. Париет новый блокатор протонного насоса / А.А. Шептулин // Российский журнал гастроэнтерол, гепатол. колопроктол. -2000.-№3.-С. 12-16.
172. Шептулин А.А. Новый блокатор протонного насоса париет: фармакологические свойства и эффективность клинического применения / А.А. Шептулин // Клинич. медицина. 2001. - №3. - С. 62 - 66.
173. Шептулин А.А. Блокаторы протонного насоса: все ли они одинаковы? /А.А.Шептулин // Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Под ред. В.Т.Ивашкина. М.: МЕДпресс-информ, 2002. - С. 125-127.
174. Шкатова Е.Ю. Применение внутривенного лазерного облучения крови в сочетании с актовегином в комплексной терапии больных язвенной болезнью с труднорубцующимися язвами: Автореферат дис. . канд. мед. наук /Е.Ю.Шкатова. Ижевск. - 1996. - 20 с.
175. Ющук Н.Д. Роль гастрина в развитии желудочно-кишечных нарушений у больных с острыми кишечными инфекциями / Н.Д.Ющук, А.Г.Фролов, С.А.Булгаков // Терапевт, архив. 1985. - №2. - С.9-11.
176. Язвенная болезнь / О.Н.Минушкин, И.В.Зверков, Г.А.Елизаветина, Л.В.Масловский. Москва, 1995.
177. Яицкий Н.А. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.А. Яицкий, В.М.Седов, В.П.Морозов. М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 376 с.
178. Alphyn R.S. Role intragastric pressure, pH and pepsin in gastric ulceration in the rat / R.S.Alphyn, V.A.Vokas // Gastroenterology. 1977. - Vol.73. - P. 495500.
179. Andersson T. Omeprazole drug interaction studies / T.Andersson // Clin. Pharmacokinet. 1991. - Vol.21. - P. 195-212.
180. Andersson Т. Pharmacokinetics, metabolism and interaction of acid pump inhibitors. Focus on omeprazole, lansoprazole and pantoprazole / T.Andersson // Clin. Pharmacokinet. 1996. - Vol.31. - P.9-28.
181. Antisecretory activity of PPIs / D.Pantoflickova, G.Darta, P.Jornod, A.L. Blum// 8. United European Gastroenterology Week, Brussels, 2000. Abstract P54.
182. Bader J.P. Omeprazole / J.P.Bader, F.Walan // Scand. J. Gastroenterology. -1989.- Vol.24., suppl. 166.-P. 1065-1070.
183. Bayerdorffer E. Double-blind trial of omeprazole and amoxicillin to cure Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer / E.Bayerdorffer, S.Miehlke, G.A.Mannes // Gastroenterology. 1995. - Vol.108. - P.1412-1417.
184. Beattie A.D. Diagnostic tests in gastroenterology / A.D.Beattie.- London, 1989.-221p.
185. Beker J.A. Double-blind comparison of pantoprazole and omeprazole for the treatment о f acute duodenal ulcer / J .A.Belcer, G .Bianchi-Porro, M .A.Bigard // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995. - Vol.7.- P.407-410.
186. Berlindh T. Emerging strstegies in ulcer therapy: pumps and receptors / T.Berlindh, G.Sachs // Gastroenterology. 1985. - Vol.20 (Suppl. 108). - P.7-14.
187. Besanson M. Membrane topology and omeprazole labeling of the gastric H,K-adenosinetriphosphatase / M.Besanson, J.M.Shin, F.Mercier // Biochemistry. -1993. Vol.32. - P.2345 - 2355.
188. Blair A.J. Detailed comparison of basal and food-stimulated gastric acid secretion rates and serum gastrin concentrations in duodenal ulcer patients and normal subjects / A.J.Blair, M.Feldman, C.Bamett // J. Clin. Invest. 1987. - Vol. 79. -P.582-587.
189. Blaser M.J. Hypothesis: the changing relationships of Helicobacter pylori and humans: implications for health and disease / M.J.Blaser // J.Infect. Dis. 1999. -Vol.178.-P. 1523-1530.
190. Blum A.L. Treatment of acid-related disorders with gastric acid inhibitors the state of the art / A.L.Blum// Digestion. 1990. - Vol.21. - P.3-10.
191. Boonyapisit S. Effects of cigarette smoking on duodenal ulcer healing and relapse rate / S.Boonyapisit, S.Manatsathit, U.Kachintorn // J. Med. Assoc. Thai.-1995.-Vol.77. P. 566-571.
192. Breiter J.R. Rabeprazole is superior to ranitidine in the management of active duodenal ulcer disease: results of double-blind, randomized North American study / J.R.Breiter, D.Riff, T J.Humphries // Amer. J. Gastroenterol. -2 000.- Vol.95.-P.936-942.
193. Burget D.W. Is there an optimal degree of acid suppression for healing of duodenal ulcers? A model of relationship between ulcer healing and acid suppression / D.W.Burget, K.D.Chiverton, R.H.Hunt // Gastroenterology. 1990. - Vol.99. - P.345-351.
194. Bytzer P. The pharmacology of PPIs: are they all the same? (Yes) // «PPIs: are they all the same? The Ultimate Debate» / P.Bytzer. - An Interactive Symposium. - 10 UEGW. - Genewa, 2002. - Abstract Book. - P.6-7.
195. Cleton M. Gastric Motility the role of ultrasound / M.Cleton // Radiogr. Today. - 1990. - Vol.56. - № 636. -P.22-23.
196. Clinical significance of gastric juice viscosity in peptic ulcer patients / Y.Kurita, S.Narasawa, K.Segava, J.Tsuramoto // Digest. Dis. Sci.-1988.-Vol.33.-P.1070-1076.
197. Crampton J.R. Gastroduodenal mucus and bicarbonate: The defensive zone / J.R.Crampton // Quart. J. Med. 1988. - Vol.66. - № 252. - P.269-272.
198. Cremer M. A double-blind study of pantoprazole and ranitidine in the treatment of acute duodenal ulcer: A multicenter trial / M.Cremer, R.Lambert, C.B.Lamers // Digest. Dis. Sci.- 1995. Vol.40. - P.1360-1364.
199. Cuppoletti J. Cl-channels of the gastric parietal cell, that are active at low pH / J.Cuppoletti, A.Baker, D.Malinowska // Amer. J. Physiol.-1993. Vol. 264. - P. C1609 - C1618.
200. Dekkers C.P.M. Comparison of rabeprazole 20 mg vs. omeprazole 20 mg in the treatment of active duodenal ulcer: a European multicentre study / C.P.M.Dekkers, J.A.Beker, B.Thjodleifsson //Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. -Vol. 13.-P. 179-186.
201. Dekkers C.P.M. Comparison of rabeprazole 20 mg vs. omeprazole 20 mg in the treatment of active gastric ulcer: a European multicentre study / C.P.M. Dekkers, J.A.Beker, B.Thjodleifsson // Ibid. 1998. - Vol. 12. - P. 789-795.
202. Drug interaction studies with esomeprazole, the S-isomer of omeprazole / T.Andersson, M.Hassan-Alin, G.Hasselgren, K.Rohss // Clin. Pharmacokinet. -2001. Vol.40. - №7. - P.523-537.
203. Earnest D.L. Treatment advances in acid secretory disorders: the promise of rapid symptom relief with disease resolution / D.L.Earnest//Amer. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94. - P. 17-24.
204. Effects of pirenzepine on omeprazole-induced hypergastriemia and acid suppression in peptic ulcer patients / A.Tari, M.Hamada, Y.Kamiyasu, Y.Fukino //J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 31. - №2. - P. 167-170.
205. Efficacy of omeprazole combined with antibiotics for Helicobacter pylori eradication and duodenal ulcer recurrence / M.Lazzaroni, G.Maconi, S.Bargiggia, M.Minguzzi, G.B.Poito // Eur. J. Gastroenterol., hepatol. 1995. - №7 (2). - P.117-119.
206. Ekstrom P. Lansoprazole vs omeprazole in active duodenal ulcer. A double-blind, randomized, сomparative study / P .Ekstrom, L .Csrling, P.Unge / / S cand. J. Gastroenterol. 1995. - Vol. 30. - P. 210-215.
207. Ell C. Gastro Update 1998 / C.E11, H.J.Brambs, H.Fischbach. Schnetztor-Verlag: IConstanz, 1998. - 429 p.
208. Evaluation of the effectiveness of pantoprazole and ranitidine in the treatment of duodenal ulcer. Result of an international multicenter study / J.Papp, Z.Dobronte, L.Juhasz, J.Lonovics // Orv. Hetil. 1997. - Vol.138. - P.2863-2866.
209. Feldman M. Gastric bicarbonate secretion in patients with duodenal ulcer / M.Feldman, C.Bamett // Gastroenterology. 1985. - Vol. 88. - P. 1205-1208.
210. Florent С. Progress with p roton pump i nhibitors in acid p eptic disease: treatment of duodenal and gastric ulcer / C.Florent // Clin. Ther. 1993. - №15 (Suppl. B). - P. 14-21.
211. Forte J.C. Gastric adenosine triphosphatases: A review of their possible role in HC1 secretion / J.C.Forte, H.C.Lee // Gastroenterology. -1977. Vol.73. - P.921-926.
212. Fujisaki H. Inhibitions of acid secretion by E3810 and omeprazole, and their reversal by glutathione / H.Fujisaki, H.Shibata, K.Okerani // Biochemical Pharmacology. 1991. - Vol.42. - P.321-328.
213. Fukushima Y. Localization of the histamine H2 -receptor, target for antinu-clear drugs, in gastric parietal cells / Y.Fukushima, Y.Ohmachi, T.Asano // Digestion. 1999. - Vol.60. - P.522-527.
214. Gardner J.D. Rabeprazole vs. omeprazole: onset, duration, and magnitude of gastric antisecretory effects / J.D.Gardner, S.Slaan, J.B.Barth // 8. United European Gastroenterology Week, Brussels, 2000. Abstract P. 43.
215. Gastric H,K-ATPase in situ, evidence for compartmentalization / S.J. Hersey, A.Perez, S.Matheravidathu, G.Sachs // Amer. J. Physiol-1989 Vol.257.- P.G539.
216. Gisbert J .P. A g lobal s tudy of g astric s ecretion in duodenal u leers: g astrin, pepsinogen and acid secretion / J.P.Gisbert, D.Boixeda, T.Vila // Rev. Esp. Enferm. Dig. 1995. - Vol.87. - P.491 -497.
217. Graham-Smith D.G. Oxford textbook of Clinical Pharmacology and drug • therapy. Second edition / D.G.Graham-Smith, J.K.Aronson.- Oxford, New York, Tokyo: Oxford University Press.-1992.-744 p.
218. Grossman M.I. Elevated Serum pepsinogen 1: a genetic marker for duodenal ulcer disease / M.I.Grossman // The New England Journal of medicine. 1980. -Vol. 300. - №2. - P.89.
219. Guslandi M, Testoni P.A, Fesce E. et al. // Curr. Ther. Res. 1980. - Vol.27. - P.714-718.
220. Halcanson R. Histamine in endocrine cells in the stomach / R.Hakanson, G.Boetcher, F.Ekblad // Histochemistry. 1986. - Vol.86. - P.5.
221. Halter F. Pathophysiologic. Aggressive and defensive peptischer ulcera / F.Halter.- Mod. 1987.- T.105, - № 19. - p. 367-369.
222. Healing and relapse of duodenal ulcer with omeprazole vs ranitidine / W. Ahmed, H.Qureshi, S.E.Alam, S.J.Zuberi // JPMA J. Рак. Med. Assoc. 1995. -Vol.45.-P.89-91.
223. Helicobacter pylori does not migrate from the antrum to the corpus in response to omeprazole / D.Y.Graham, R.Genta, D.G.Evans, R.Reddy // Am. J. Gastroenterol. 1996. - Vol.91. - P.2120-2124.
224. Holtmann G. The Clinical Usefulness of PPIs: are they all the same? (Yes) /
225. G.Holtmann // «PPIs: are they all the same? The Ultimate Debate» - An Interactive Symposium. - 10 UEGW. - Genewa, 2002. - Abstract Book. - P. 10-11.
226. Hongo M. Effect of rabeprazole (E3810), a novel proton pump inhibitor, on intragastric pH in healthy volunteers / M.Hongo, T.Kimpara, S.Moriyama // J.Exp.Med. 1998. - Vol. 186. - P.43-50.
227. Howden C.W. Clinical pharmacology of omeprazole / C.W.Howden // Clin. Pharmacokinet. 1991. - Vol.20. - P.38-49.
228. Howden C.W. Advances in the therapeutic uses of histamine H2 -receptor antagonists / C.W.Howden // Baillier's Clinical Gastroenterology. 1993. - Vol. 7. - P.81-94.
229. H2 -receptor antagonists and antacids have an aggravating effect on Helicobacter pylori gastritis in duodenal ulcer patients / A.Meining, H.Bosseckert, W.F.Caspary, C.Nauert, M.Stolte // Aliment. Pharmfcol. Ther.-1997.-VoU 1-P.729-734.
230. Huber R. Review article: the continuing development proton pump inhibitors with particular reference to pantoprazole / R.Huber // Aliment. Pharm. Ther. -1995.-Vol. 9.-P. 363-378.
231. Humphries T.J. Magnitude of changes in fasting serum gastrin in 211 patients taking rabeprazole 10 mg or 20 mg or omeprazole 20 mg for one year / T.J.Humphries, C.P.M.Dekkers, J.A.Bekker // Amer. J. Gastroenterol. 1998. -Vol.93.-P. 1637.
232. Humphries T.J. Rabeprazole sodium 20 mg once daily is superior to ranitidine 150 mg qid in the healing of active duodenal ulcer / T.J.Humphries, A.Spera, J.Breiter // Gastroenterology. 1997. - Vol. 112, Suppl. - A 154.
233. Hunt R.H. Peptic ulcer disease: defining the treatment strategies in the era of
234. H.P. / R.H. Hunt // Am. J. Gastr. 1997. - Vol. 92. - P.365.
235. Hunt R.H. Mechanisms of peptic uleer healing // R.H. Hunt, McMaster // Falk symposium. 1990. - Vol. 59. - P.35-36.
236. International Nonproprietary Names (JNN) for Pharmaceutical Substances. -Geneva.: «World Health Organization», 1996. 885 p.
237. Isenberg J.I. Impaired proximal duodenal mucosae bicarbonate secretion in patients with duodenal ulcer / J.I.Isenberg // The New England Journal of medicine. -1987-Vol.316.-P.374-379.
238. Isenberg L.L. Textbook of Gastroenterology / L.L.Isenberg, L.Lane, N. Rubin. Philadelphia, 1991. - Vol.1. - P. 1241-1339.
239. Ishizaki T. Cytochrome P450 and the metabolism of proton pump inhibitors -emphasis on rabeprazole / T.Ishizaki, Y.Horai // Aliment. Pharmacol.Ther. 1999. -Vol.13, suppl.-P.27-36.
240. Ivanusha M. Drug treatment of ulcer disease / M.Ivanusha // Krka Med. Farm. 1996. -№16 (28).-P.5-21.
241. Jhala N.C. The effects of short-term lansoprazole therapy on Helicobacter pylori infection and antral gastritis in duodenal ulcer patients / N.CJhala, M.M.McFarland, S.A.Brightman // Amer. J. Gastroenterol. 1995. - Vol.90. -P. 1824-1828.
242. Karhukorpi E.K. Acta Histochemica / E.K.Karhukorpi. 1990. - P. 11-20.
243. Lamouliatte H. Adjuvant therapy for Helicobacter pylori eradication: role of lansoprazole in clinical studies / H.Lamouliatte // J. Clin. Gastroenterol. 1995. -Vol.20. Suppl. 1. - P.28-31.
244. Lamprecht G. Intracellular pH-regulating ion transport mechanisms in pa-riethal с ell basolateral membrane vesicles / G .Lamprecht, U .Seidler, M .Classen // Amer.J.Physiol. 1993. - Vol.265.- P. G903 - G910.
245. Lanza F. Double-blind comparison of lansoprazole, ranitidine and placebo in the treatment of acute duodenal ulcer / F.Lanza, J.Goff, C.Scowcroft // Amer. J. Gastroenterol. 1994. - Vol. 89. - P. 1191-1200.
246. Lansoprazole is superior to ranitidine as maintenance treatment for the prevention of duodenal ulcer relapse / K.D.Bardhan, J.Crowe, R.P.Thompson, P.N.Trewby // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. - Vol.13. - P.827-832.
247. Laurence D.R. Clinical pharmacology. 6th edition / D.R.Laurence, P.N.Bennett. Edinburg, London and New York: Churehill Livingstone, 1987. V2.-700p.
248. Libby E.D. Omeprazole to prevent recurrent blrrding after endoscopic treatment of ulcers / E.D.Libby // The New England J. of Medicine. 2000. - Vol. 343.-№5.-P. 358-359.
249. Lind T. Esomeprazole provides improved acid control versus omeprazole in patients with symptoms of gastro-oesophageal reflux disease / T.Lind, L.Rydberg, A.Kyleback // Aliment.Pharmacol.Ther. 2000— Vol.14. - №7. - P.861-867.
250. Maculotti L. Comparison between ranitidine, famotidine and omeprazole in the treatment of bleeding duodenal ulcer / L.Maculotti, P.Pradella // Minerva. Chir. 1995.-Vol.50.-P.279-281.
251. Mazzacca G. Inhibition of gastric acid secretion: advantages and risk in short and long-term treatment / G.Mazzacca, F.Sabbatini // Gastroenterology. 1990. — Vol.22.-P.l 1-12.
252. McColl-K. The pharmacology of PPIs: are-they all the same? (No) / K.McColl // «PPIs: are they all the same? The Ultimate Debate» - An Interactive Symposium. - 10 UEGW. - Genewa, 2002. - Abstract Book. - P.8-9.
253. Mertz-Nielsen A. Muscarinic Ml receptor inhibition reduces gastroduodenal bicarbonate secretion, and promotes gastric prostaglandin E2 synthesis in healthy volunteers / A.Mertz-Nielsen, J.Hikkingso, O.Eskerod // Gut. 1995. -Vol.36. -P.528-533.
254. Misiewicz G. Clinician's manual on Helicobacter pylori in peptic disease / G.Misiewicz, A.Harris // Scien.: London, 1995. P.l-42.
255. Modlin I. From prout to the proton pump / I. Modlin. Schnetztor-Verlag GmbH D- Konstanz, 1996.
256. Modlin I. Acid related diseases. Biology and treatment / I.Modlin, G.Sachs. -Schnetztor-Verlag GmbH D- Konstanz, 1999.
257. Omeprazole and Нг-receptors antagonists in the acute treatment of duodenal ulcer, gastric ulcer and reflux oesophagitis: a meta-analysis / S.Eriksson, G.Lang
258. G.Langstrom, L.Rikner, R.Carlsson, J.Naesdal // Eur. J. gastroenterol., hepatol. -1995.-№7 (5). -P.467-475.
259. Pantoprazole vs ranitidine in the treatment of duodenal ulcer: a m ulticenter study in Brazil / U.G.Meneghelli, S.Zateka, O.Malafaria, L.G.Lyra // Amer. J. Gastroenterol. 2000. - Vol.95. - P.62-66.
260. Pharmacokinetics of esomeprazole after oral and intravenous administration of single and repeated doses to healthy subjects / M.Hassan-Alin, T.Andersson, E.Bredberg, IC.Rohss // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2000. - Vol.56. - P.665-670.
261. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of esomeprazole, the S-isomer of omeprazole / T.Andersson, M.Hassan-Alin, E.Bredberg, K.Rohss // Aliment. Pharmacol. Ther. 2001. — Vol.15. - №10. - P.1563-1569.
262. Playford R.J. Pantoprazole, prout and the proton pump / RJ.Plauford, T.Po-das, I.Modlin // Hosp. Med. 1999. - Vol.60. - P. 500-504.
263. Prakash A. Rabeprazole / A.Prakash, D.Faulds // Drugs. 1998. - Vol.55. -P.261-267.
264. Prognostic factors of the speed of cicatrisation in duodenal ulcer. Controlled trial of omeprazole vs ranitidine / J.F.Bergman, J.P.Barbier, V.Abitbol, B.Hamelin // Press med. 1995. - Vol.24. - P.559-562.
265. Walsh J.H. Rabeprazole 20 mg is optimal therapy for acute acid related disease: pharmacodinamic perspective /J.H.Walsh, R.E.Pounder, H.G.Dammann, T.J.Humphries // World Congress of Gastroenterology, 1998. Vienna. - Abstr. 2100.
266. Rabon B.C. The mechanism and structure of the gastric H,K-ATPase / B.C.Rabon, M.A.Reuben // Annual Rev. Physiol.- 1990. Vol.52. - P.321-344.
267. Rebound hypersecretion after omeprazole and its relation to on-treatment acid suppression and Helicobacter pylori status / D.Gillen, A.A.Wirz, J.E.Ardill, K.E.McColl // Gastroenterology. 1999. - Vol.116. - P.239-247.
268. Reilly J.P. Safety profile of proton pump inhibitors / J.P.Reilly // Amer. J. Health Syst. Pharm. 1999. - Vol.56. - P. 11-17.
269. Richardson C.T. Pathogenetic factors in peptic ulcer disease / C.T. Richardson//Amer. J. Med. -1985. -Vol.79. -№.2. -P. 1-7.
270. Risk factors for delayed healing of duodenal ulcers treated with famotidine and ranitidine / J.C.Reynolds, R.E.Schoen, G.Maislin, G.G.Zangari // Amer. J. Gastroenterology. 1994. - Vol.89. - P.571 -580.
271. Robinson M. Review article: current perspectives on hypergastrinaemia and enterochiomaffin-like-cell hyperplasia / M. Robinson // Aliment. Pharmacol. Ther. -1999. Vol.13. - Suppl.5. - P.5-10.
272. Robinson M. New generation proton pump inhibitors: overcoming the limitations of early generation agents / M. Robinson // Eur. J.Gastroenterol. Hepatol. -2001.-Vol. 13. P.43-47.
273. Rosenquist G.L. Radio-immunoassay of gastrin. In: Glass GB, ed. Gastrointestinal hormones / G.L.Rosenquist, J.H.Walsh. New York: Raven Press, 1980. -P.769-795.
274. Salas M. Are proton pump inhibitors the first choice for acute treatment of gastric ulcers? A meta analysis of randomized clinical trials / M.Salas, A.Ward, J.Caro // BMC Gastroenterology. 2002. - Vol.2. - P. 17.
275. Samloff I .M. S eram group 1 p epsinogens b у r adioimmunoassay i n с ontrol-subjects and patients with peptic ulcer / I.M.Samloff, W.M.Leibman, N.M.Panitch // Gastroenterology. 1975. - Vol.69. - P.83-90.
276. Samloff I.M. Peptic ulcer: the many proteinases of aggression / I.M. Samloff// Gastroenterology. 1989. - Vol.96. - P.586-595.
277. Savarino V. Antisecretory effect of three omeprazole regimens for maintenance treatment in duodenal ulcer / V.Savarino, G.S.Mela, P.Zentilin // Digest. Dis. Sci.- 1994.-Vol.39.-P.1473-1482.
278. Savarino V. Effect of gastric acid suppression on 13C-urea breath test: comparison of ranitidine with omeprazole / V.Savarino, G.Bisso, P.Pivari // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. - Vol.14. - P.291-297.
279. Schepp W. Proton pump inhibitory therapy: then and now / W. Schepp // Yale J. Biol. Med. 1996. - Vol.69. - P. 175-186.
280. Schepp W. Pantoprazole and ranitidine in the treatment of acute duodenal ulcer. A multicentre study / W.Schepp, M.Classen // Scand. J. Gasrtoenterol. 1995. -Vol.30.-P.511-514.
281. Sialic acid secretion of patients with gastric and duodenal ulcers in the dosere-sponse pentagastrin test / К .Ala-Kaila, T .Ahola, О .Keyrilainen, A .Vusitalo // Annual Clin.Res. 1979. - №11 (3). - P.107-112.
282. Smout A. The Clinical Usefulness of PPIs: are they all the same? (No) /А. Smout // «PPIs: are they all the same? The Ultimate Debate» - An Interactive Symposium. - 10 UEGW. - Genewa, 2002. - Abstract Book. - P.10-11.
283. Soil A.H. Duodenal ulcer disease. In: Sleisenger M, Fordian J.S, eds. Gastrointestinal disease: Pathophysiology, diagnosis and management, 4-th ed. /А.Н. Soil. Philadelphia: WB Saunders, 1989. - P. 814-879.
284. Sorf M. Vnitrni Lekarstvi / M.Sorf, V.Krislo, I.Jablonsky.-1989.- P. 121-125.
285. Stedman C.A. Comparison of the pharmacokinetics, acid suppression and efficacy of proton pump inhibitors / C.A.Stedman, M.L.Barclay // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. - Vol. 14. - P.963-978.
286. Sachs G. The continuing development of gastric acid pump inhibitors /
287. G.Sachs, J.M.Shin, M.Besancon, C.Prinz // Aliment. Pharmacol. Ther. 1993. -Vol. 7 (Suppl.l). - P.4-12.
288. The effects of rabeprazole on 24-hour intragastric acidity and plasma gastrin concentration in healthy subjects / C.Blanshard, C.Milson, J.Sercombe, R.E. Pounder // Gut. 1996. - Vol.39 (Suppl.3). - A47.
289. The gastrins: their production and biological activity / G.J.Dockray, A. Varto, R.Dimaline, T.Wang // Am. J. Gastroenterology. 2001. - Vol.60. - P.653-670.
290. Thitiphures S. Esomeprazole, a new proton pump inhibitor: pharmacological characteristics and clinical efficacy / S.Thitiphuree, N.J.Talley// Int. J. Clin. Pract. -2000. Vol.54. - №8. - P.537-541.
291. Thomas H.A. Regulation of С1/НСОз exchange in gastric parietal cells /
292. H.A.Thomas, T.E.Machen // Cell. Regul. 1991. - Vol.2. - P.727-737.
293. Thompson J.C. Acid and endocrine responses to meals varying in pH in normal and duodenal ulcer subjects / J.C.Thompson, J.S.Swierczec // Ann.Surgery. 1977.-Vol.186.-P.541-548.
294. Tsuji H. Helicobacter pylori nrgative gastric and duodenal ulcers / H.Tsuji, Y.Kohli, S.Eukumitsu // J. Gastroenterol. - 1999. - Vol.34. - №4. - P.455-460.
295. Tygat C.M. Treatment of peptic ulcer / C.M.Tygat // Digestion. 1998. -Vol.59.-P.446-452.
296. Tympner F. Korrelationsstudies der sonographischen mit den szinti-graphischen Messergebnissen der Magenentleerung / F.Tympner, J.Feldmeier, W.Rosch // Ultraschall Med. 1986. - В 7. - №6. - P. 264-267.
297. Unge P. The OMC and О AC options. In: pH-Hp Decisive New Evidence / P. Unge. Prague - 28 June 1997. - Prague, 1997. - P. 12-13.
298. Vanderhoff B.T. Proton Pump Inhibitors: An Update / B.T.Vanderhoff, R.M.Tahboub // American Family Physician. 2002. - №15. - P.273-283.
299. Vatier P. Sialic acid is the marker of peptic proteolisis of gastric mucosae glycoproteins. Pathophysiological role in man / P.Vatier, K.Poitevin, O.Mignon // Gastroenterology.- 1985. №12. -P.108-110.
300. Wallmark B. The relationship between gastric acid secretion and gastric H,K-ATPase activity / B.Wallmark, H.Larsson, I.Humble // J. Biol. Chem. 1985. -Vol.260.-P.13681-13684.
301. Walsh J.H. Physiology and pathology of gastrin / J.H.Walsh, S.K.Lam // Clin.Gastroenterol. 1980. - Vol.9. - P.567-591.
302. Welage L.S. Evaluation of omeprazole, lansoprazole, pantoprazole and ra-beprazole in the treatment of acid-related diseases / L.S.Welage, R.R.Berardi // J. Am. Pharm. Assoc.- 2000. Vol.40. - P.52-62.
303. Wilder-Smith C. Loss of acid suppression during dosing with H2 -receptor antagonists / C.Wilder-Smitli, F.Halter, T.Ernst // Aliment. Pharmacol. Ther. 1990. -Vol.4. (Suppl. 1).-P. 15-27.
304. Williams M.P. Rewiew article: the pharmacology of rabeprazole / M.P.Williams, R.E.Pounder // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. - Vol.13. - P.3-10.
305. СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ1. АК антагонисты кальция1. АТФ аденозинтрифосфат
306. БССК белковосвязанные сиаловые кислоты
307. ВИЛ вазоинтестинальный пептид
308. ВНС вегетативная нервная система1. ГАГ гликозаминогликаны1. ГП гликопротеины
309. ДК двенадцатиперстная кишка1. КА катехоламинымкед/мл микроединиц на миллилитрнг/мл нанограмм на миллилитрнмоль/л наномоль на литр1. Hp хеликобактер пилори1. НС1 соляная кислота1. НА норадреналин
310. ОССК олигосвязанные сиаловые кислоты1. ПГ 1 пепсиноген 11. ПГ 2 пепсиноген - 2
311. САС симпатико-адреналовая система
312. СББ слизисто-бикарбонатный барьер
313. СПВ селективная проксимальная ваготомия
314. ССК свободные сиаловые кислоты
315. СОДПК слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки
316. СОЖ — слизистая оболочка желудка1. ФГП фукогликопротеины1. ЦН циклические нуклеотиды
317. ЦНС центральная нервная системацАМФ циклический аденозинмонофосфатцГМФ циклический гуанидинмонофосфат ЯБ - язвенная болезнь
318. ЯБДК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки178