Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клиники, диагностики и лечения труднорубцующихся язв желудка

й ? О 2 .9 о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР I МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА Л ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ии. И.И. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 6t6.33-002.W-07I-08-039.73

МОЛЧАНОВА Ханна Ивановна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТРУДНОРУБЦУЮНЩСЯ ЯЗВ ЖЕЛУДКА

14.00,05 - внутренние болеаци

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1989

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней I лечебного факультета I Московского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. И.И. Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор АЛ. Гребенев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С. И. Рапопорт доктор медицинских наук А.Б. Калинин

Ведущая организация: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения СССР

Защита диссертации состоится "/9 " аг&ОАгСс^ 19ЭО г. в часов на эаседании специализированного Ученого Совета 163 /Д.074.05.03/ при I Московской ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И.М. Сеченова /119881, Москва, Б. Пироговская ул., 2-6/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке I ИМИ им. И.Ы. Сеченова.

Автореферат разослан "/¿?" СРс^ЫуМ 19 $О г!

Ученый секретарь специализированного . ■; совета 163 кандидат медицинских наук,

','стариий научный сотрудник Т.В. Рябова

Р;' -

¡ . I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

i

Актуальность проблемы. Вопроси клиники, диагностики и лечения .труднорубцуюаднся явв желудка относятся к одноиу из недостаточно наученных аспектов язвенной болезни, имеющему, однако, больное теоретическое и практическое значение. В ово-ей известной работе "Чего мы на знаем о яавенной болезни" /1970/, определиввей основные направления исследований л области язвенной болезни, ВЛ. Василенко справедливо подчеркивал, что детальному изучению подлежат но только причины возникновения яавенных поражении желудка и двенадцатиперстной кивки, но и особенности их заживления, В этой плане научение различных аспектов труднорубцующихся язв желудка безусловно обогащают наш знания о процессах ааживлення язв вообще.

Не меньшее значение имеет и практическая сторона рассматриваемой проблемы. Больные с труднорубцующимися язвами желудка /нередко под предлогом потенциально злокачественного характера таких поражений/ часто подвергаются хирургическому лечению, хотя возможности консервативной терапии-- принимая во внимание обширный арсенал современных противоязвенных препаратов - бывают при этом порой исчерпаны далеко не полностью.

В настоящее время в литературе пока еце нет единого мнения о том, какие язвы желудка следует считать труднорубцувци-ниоя, Одни авторы /П.И, Коржукова и соавт., 1981} Г.И. Дорофеев, 1987; В.А. Лисовский и соавт., 1Э37/ полагают, что таковыми являются язви, не заживающие в тзченио 1-2 месяцев Лечения; другие /В.ti. Майоров, 1ЭЯ5/ относят к ниц нази, не руб-•цукздлося на фоне противоязвенной тералии, проводимой в течение б месяцел. С учеюм тоги, что средние сроки рубцевания язв же-

лудка составлял!, по данным большинства-авторов, 45-50 дней, а индивидуальные сроки заживления могут колебаться при этом от I до 2,5-3 месяцев, целесообразно, на нал взгляд, относить 8 труднорубцущимся язвам те язвы желудка, которые не забивает в течение 3-х месяцев.непрерывного лечения. Недостаточная изученность этиологических факторов, клинических особенностей, с также вопросов лечения хруднорубцующихся язв желудка обусловливает • необходимость подробного изучения различных клинических аспектов этой проблемы.

Цель к задачи исследования. Целью проведенной работы было выявление факторов, способствующих формированию трудноруб-цувдахоя язв желудка, анализ особенностей их клиники и диагностики, выяснение возможностей их консервативного лечения. В задачи исследования вошли:

1. Изучение эпидемиологических и клинических особениос-5ей к выявление возможных этиологических факторов трудноруб-цущихоя язв желудка.

2. Исследование характера желудочного кислою- и пепси-'новк деления, а также базалъного уровня сывороточного гастрииа у больных с труднорубцующшися язвами желудка.

3. Анализ возможностей рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового методов исследования в диагностике труднорубцующихся язв желудка. •

4. Изученко состояния Клеточного и гуморального иммунитета, а также оценка морфологических изменений слизистой оболочки желудка у больных с трудкорубнувдшксп язвами желудка.

Изучение эффективности применения новых цитопротектив-1шх препаратов /вентроксола, аятепсини и до-нола/ в лечении больных с трудкорубцуюдаиисп «злами желудка.

Научная 'новизна. ¡2 результате проведенной работы, изучен

комплеко различит факторов, способствующих формировании труд-норубцующихся язв яелудка', представлены особенности клиники и диагностики таких поражений. Показаны возможности ультразвукового исследования желудка в дифференциальной диагностика труд-норубцующихся язв и инфильгратйвно-язвецной формы рака желудка. Изучено состояние клеточлого и гуморального иммунитета и показано его изменение в процессе вакивлаиия язвенного дефекта у больных с труднорубцующимися язвами желудка, представлен анализ морфологических изменений слизистой оболочки желудка у таких пациентов. Изучена эффективность применения новых цито-Протективных препаратов в лечении больных с труднорубцующимися язвами яелудка.

Основные положения, внносшше на защиту;

К возникновению труднорубцующихся язв яелудка может предрасполагать комплекс различных докторов /особенности предшествующего течения язвенной болезни, перенесенные заболевания, вредные привычки и т.д./.

У больных с труднорубцуваинися язвами выявляются характерные изменения клеточного и гуморального иммунитета, способные замедлить процесса закивления изв.

У больных с труднорубцующимисн язвами оо'нируяпваится выраженные структурные изменения слизистой оболочки желудка, которые могут оказывать отрицательное влияние на рубцевание язв.

И лечении Сольных о 'лруднорубцующшися язвами могут с успехом использоваться цитопротективные лекарственные препараты, /вентроксол, антепсин, де-нол/, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка.

Практическая ценность. В результате проведенных исследований показали особенности обследования больных о труднорубцу-щииися язвами желудка, а тшене факторы, способствующие форми ■

рованшз аткх поражений. Сформулированы принципы дифференцированного лечения к диспансерного наблюдения таких пациентов, которые могут быть использованы при лечении больных в стационарных я амбулаторных условиях.

Внедрение в практику. Результаты работы наили практическое применение в клинике пропедввтихи внутренних болезней I ИМИ им. И.Iii Сеченова для диагностики и лечения язвенной болевши По материалам диссертации оформлены три акта внедрения по лечению больных яввенной болезнью желудка.

Публикации. По хеме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обоуаденн на научно-практической конференции кафедры пропедевтики внутренних болевней I лечебного факультета I НИИ им. Q.U. Сеченова, состоявпейся I июня 1989 г. Кроме того, основные положения работы были доложены на Пленумах Правления Всесоюзного научного обцесхва гастроэнтерологов /Рига, 1966; Смоленск, 1988/, международном симпозиуме, посвященном препарату андапсин /Москва, 1985/. . '

Обьеи и отрукттра диссертации. Диссертация изложена на 225 стр., из них машинописный техст составляет 175 ограниц. Работа состоит йа введения, иести глав, выводов, библиографического указателя, иллюстрирована 36 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель яклвчает 166 отечественных и 115 иностранных источников.

' СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В период о 1Э84 по 1988 г. в общетерал^вхическом отделении клиники пропедевтики зну-

"SpöüHitt Зойевней было обследовано 160 больных яавенной болезнью с локализацией в желудке. Наблюдавииеся пациенты били раз-

I

делены на две группы. Основную группу /болыШё 6 ^рудйорубцук*-цимися язвами/, условно обозначенную как группа ЙД", cofciaM-ли 80 пациентов, у которых общие сроки рубцевания язв /с учетом предшествующего лечения до поступления в клинику/ превышали 3 месяца. Во вторую группу /численностью также 80 человек/ вошли больные, у которых рубцевание язв било достигнуто в сроки до 3 месяцев. Эта группа пациентов /с обычными сроками рубцевания/ была уоловно обозначена как группа "С",

Проводившееся обследование больных включало в оебя как методы непосредственное исследования, так и комплеко лабораторных и инструментальных исследований, в тои числе:

I/ исследование кислотообразующей функции *елудйй Цетодом фракционного желудочного зондирования, проведенное у 109 больных /анализировались обгем секреции и общая кислотная продукция в базальных и стимулированных условиях/; 1 2/ исследование пепоинобразующей функции желудка методом В.Н. Туголукова /1%5/, проведенное в лабораторий ±1шии биологических жидкостей /аав. - канд. мед. наук Т.Н. Вайнштейи/ у 78 больных /определялся дебит пепсина в базальном и стимулированной секрете/;

3/ изучение баа&льной концентрации сывороточного гастри-на, проведанное радиоиммунныи методой совместно со ст. научн. сотр. клиники гастроэнтерологии ЦНАЛ 1У ГУ МЗ СССР докт. мед. наук С.А. Булгаковым у 29 больных;

V рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, проведенное совместно о Ю.П, Налофиевской у' 145 больных /у I? пациентов - повторно, в процесса лечении/? •

5/ андоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кипни, проведенное совместно с Ю.А. Разливахиным и М.Ю. Коньковым у 155 больных /исследования у каждого больного проводились повторно, с интервалом 10-14 дней/;

6/ ультразвуковое исследование желудка, проведенное совместно со от. научн. сотр. академической группы акад. АМН СССР Ф.П. Комарова канд. мед. наук З.А. Леиешко у 41 больного /у 24 пациентов повторно, в процессе лечения/;

7/ изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета /абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов, • активных Т-лимфоцитов, теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов/, проведенное совместно со ст. научн. сотрС НИИ морфологии АМН СССР канд. мед. наук О.В. Макаровой и B.D. Копьевым у 47 больных /исследования проводились повторно, от 2 до 8 раз в процессе лечения/;

8/ морфологическое и морфоыетрическое исследование био-птатов слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка, проведенное совместно со ст. преподавателей кафедры патологической анатомии ЦОЛИУВ канд. мед. наук Т.Н. Преображенской /соответственно у 41 и 23 больных/.

Результаты собственных исследований. При анализе распределения наблюдавшихся больных по полу и возрасту оказалось, что в группе больных с труднорубцующимися язвами желудка отношение мужчин /69 человек/'и женщин /II человек/ определялось как 6,3 : I. Б группе пациентов с обычными сроками рубцевания язв половые различия были выражены в меньшей степени, при этой отношение мужчин и женщин /соответственно 59 и 21 человек/ составило пропорцию 2,8 : I. При анализе возрастного состава пациентов было отмечено, что больные моложе 40 лет достоверно чаще /р-^0,05/ встречались среди пациентов с обыч-

ньши сроками рубцевания /соответственно 35,0% и 20,0%/. Средний возраст больных о труднорубцующииися язвами /50,75^1,15 лег/ также достоверно /р<0,01/ превышал средний возраст пациентов о.обычными сроками рубцевания язв /46,0611,12 лет/. Эти данные позволяют расценивать мужской пол и пожилой возраст больных в качестве факторов, способствующих формированию трудяорубцующихся язв аелудка.

При оценке локализации нзл оказалось, что у больных с труднорубцующииися язвами по сравнению с пациентами, имевший обычные сроки рубцевания, достоверно чаце /р-<0,01/ встречались множественные /две и более/ язвы желудка /соответственно 18,7/6 и 3,7% больных/ и, наоборот, роже /р<0,02/ выявлялась локализация одиночных язв в антральном отдела желудка /соответственно 3,8$ и 15,0$ пациентов/.

У больных с труднорубцующииися язвами по сравнению с пациентами, имевшими обычные сроки рубцевания, достоверно чаще /р-«:0,05/ обнаруживались язвы размерами более 1,0 см в диаметре и достоверно реяе отмечались язвенные дефекты площадью

о

менее 0,5 см /р<0,05/. Средняя площадь язв у больных с труднорубцующииися язвами достоверно превышала /р<0,05/ таковую у пациентов с обычними сроками рубцевании /соответственно 1,3310,20 см2 и 0,86+0,11 си2/.

Оценка анамнеза заболевания показала, что среди больных с труднорубцующииися язвами желудка достоверно чаще /р<0,05/ встречались пациенты, у которых длительность заболевания превышала 3 года /43,7больных - в группе "Д" и 27,5$ пациентов - в группе "С"/. Средняя продолжительность язвенной болезни у больных о труднорубцующшися язвими /4,9+0,85 года/ превышала среднюю длительность заболевания у больных с обычными сроками рубцевания /3,1ю,ь3 года/, хотя полученные различия не были

статидтичоски доагоАерггьгии. ;

В; группе больных о труднору4ц.увдимися язвами по сравнению 'С пациентами, имевшими обычнее сроки рубцевания, с большей частотой встречались пациенты, у которых обострения заболевания возникали 2 раза в год й чаце /соответственно 34,0$ и 1,6^/, а'длительность предшествующих ободрений превышала 2 месяца /59,6% и 5,'+% больных/. Общая частота осложнений язвенной болезни, выявлявшихся анамнестически/кровотечений, прободения, пенезрации/, оказалась в группе больных о трудно^ рубцующимися язвами статистически достоверно /р^0,01/ более высокой /2!э,0%/, чем у пациентов с обычными сроками рубцевания /7,5%/.

, Частота наследственной отягощеннооти по язвенной болезни в группах больных о труднорубцующимися язвами и обычными сроками рубцевания язв оказалась почти одинаковой /соответственно 28,8$ и 27,5%/. Также несущественными были различия, каса-вшиеса групповой специфичности и резус-принадлежности крови.

В то же время при анализе перенесенных заболеваний' оказалось, что различные черепно-мозговые травмы, в анамнезе выявлялись у1больных с труднорубцующимися язвами достоверно чаще /р-с 0,05/, чем у пациентов с обычными сроками рубцевания

г

/31,3/6 и 12,5%/. Среди больных группы "Д" по сравнению с пациентами группы "С" достоверно чаще /р<0,01/ встречались пациенты с длительностью курения свыше 20 лёт /соответственно 65,0% и 42,'5%/ и выкуривавше свыше 10 сигарет в день /75,0% ¿и 50,0%/, достоверно реже /р-с0,05/ обнаруживались больные, не употреблявшие алкоголь /соответственно 30,0% и 46,2%/, и, напротив, достоверно чаще /р<0,05/ отмечались пациенты, употреблявшие алкогольные налитки ежедневно /21,2% и 8,8%/.

При анализе клинических проявлений труднорубцующихоя язв желудка било отиочено, что у таких большое /по сравнении с пациентами, имевшими обычные сроки рубцевания нзв/ достоверно чаще /р-с0,01/ встречалось острое начало заболевания /соответственно в 20,0% и 5,0% случаев/, а также безболевое течение язвенной болезни к моменту ее выявления /25,0% и 5,2%/, Что же касается таких факторов, как сезонность обострений, конституциональные особенности больных, недостаточная /или, наоборот, избыточная/ масса тела, особенности болевого синдрома и диспепсических расстройств, общих жалоб, наличие пальпатор-ной болезненности и т.д., то применительно к ним не было получено каких-либо существенных различий в группах больных "Дя и "С".

Вместе с тем оценка частоты сопутствующих заболеваний показала, что у больных о труднорубцующимися язвами по сравнению о пациентами, имевший обычные сроки рубцевания язв, достоверно чаще /р -с 0,05/ выявлялись сопутствующие гипертоническая болезнь /соответственно 26,2% и 6,2%/, ишемическая болезнь сердца /20,0% и 2,5%/, ецфиьеиа легких и пневмосклероз .Д5,0% и 1,2%/. Сахарный диабет также обнаруживался у больных о трудно-рубцущииися язвами чшде, чем у больных о обычными сроками рубцевания /соответственно 8,7% и 1,2% случаев/, хотя полученные данные не имлли статистической достоверности.

При исследовании кислотообразувщей функции желудка /табл. I/ оказалось, что средний уровень Оаэального и стимулированного кислотовыделения /объема секреции и общей кислотной продукции/ у больных с труднорубцующимися язвами желудка оставался в пределах нормальных, величин и достоверно на отличался от такового у больных о обычными сроками рубцевания пив.

В обеих группах Долг пых показатели секреции соляной киоло-

Таблица I

Средние» показатели базального и стимулированного кислотовыделения у больных о труднорубцуювдамися язвами и обычными сроками рубцевания

Показатели Группа "Д" Группа "С"

(«НС в стадии в стадии в стадии в стадии

дОа^оЦИЙ п обостре- рубцева- п обостре- рубцева-

ния ния ния ния

Объем ба-

эальной 58 100,6 101,6 51 87,8 100,2

секреции. см5 ± 6.78 ± 8,87 * 7,85 ±м.в

Назальная

кислотная

продукция 58 3,89 2,98 51 2,9 7 3,51

/нкп/, i 0,492 1 0,418 ± 0,402 ± 1.07

ммоль/ч

Объем сти-

мулирован- 5? 146,1 116,7 50 121,9 134,1

ной секре- ± 9,72 ± 8,56 i 9,31 ± 13,42

ции, см5

Стимулиро-

ванная

кислотная 57 9,53 6,71 50 8,01 8,45

продукция ±0,903 ±0,824 ±0,952 ±1,575

/сш/,

ммоль/ч

ты были более высокими у больных до 40 лет по сравнению с пациентами старне 50 лет /р^0,05/, а также у больных с локализацией язвы дистальнее угла желудка по сравнению с пациентами, J которых язвенный дефект располагался в теле желудка и субкардиальнои отделе /р*0,01/. При »том при локализации язвенного дефекта в теле желудка у больных о труднорубцуювдмксп

язвами отмечались достоверно более высокие средние значения стимулированной кислотной продукции, чем у пациентов с обычными сроками рубцевания язв /р<0,05/. Индивидуальный уровснв базального и стимулированного кислотовыделения у больных с труднорубцуюцимися язвами и обычными сроками рубцевания язв мог быть как повышенным, нормальным, так и сниженным.

Средние показатели базального и стимулированного дебита непсина у больных о труднорубцующимися язвами также оставались в пределах нормальных значений /табл. 2/. При этой средние показатели базального и стимулированного дебита пепсина у больных о трудиорубцущнмися язвами несколько превыаали таковые /правда, статистически недостоверно/ у больных с обычными сроками рубцевания язв. В процессе заживления язвенного дефекта у пациентов обеих групп отмечалооь снижение средних показателей базального /достоверное для болышх о обычными сроками рубцевания/ н стимулированного /достоверное для больных с труднорубцуцщимкся язвами/ дебита пепсина. Индивидуальный уровень базального и стимулированного деб/та пепсина у больных с труднорубцуищимися язьами и обычными сроками рубцевания язв мог быть как повышенным, нормальным, так и сниженным.

При исследовании содержания сывороточного гастрина у больных с труднорубцуищииисн язвами и обычными сроками рубцевания оказалось, что у больных как той, так и другой группы в обе стадии заболевания /обострения и рубцевания/ отмечался достоверно более низкий /р-с0,05/ уровень сывороточного гастрина /соответственно 41,41*3,872 и 48,72+5,572 пг/мл - в с^дии обострения, 47,7*4,555 и 37,60*4,089 нг/ил - в стадии рубцеви-ния/, чем у здоровых /69,8*5,7 пг/мл/. При атом содержание га-схрина в сыворотке крови у больных с труднорубцующимисн язьами достоверно не отличалось от такового у пациентов с обычны-

Таблица 2

Средние показатели ('анального и стимулированного дебита пепсина у больньа о труднорубцугащимися язвами и обычными сроками рубцевания

Средний дебит Г р у н п а пдп Группа "С"

пепсина, иг п в стадии обострения в стадии рубцевания п в стадии обострения в стадии рубцевания

Базальный 36 34,52 ± 5,878 27,33 ± 7,955 43 47,13 ± 8,055 25,34 i 5,626

Стимулированный 36 75,47 $10,831 36,31 ± 5,757 42 62,76 +10,713 50,69 ± 8,297

ии сроками рубцевания /р:*0,1/« Отмеченное снижение содержания сывороточного гастрина у иаблюдавиихся пациентов могло объясняться атрофичоскими изменениями слизистой оболочки ан-трального отдела желудка, которые часто выявляются у таких пациентов!

При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кипки в группах больных с труд-норубцующимися язвами и обычными сроками рубцевания язв не было отмечено существенных различий, касающихоя таких признаков, как форма "ниши", состояние привратника, характер эвакуации из желудка, наличие гиперсскреции натощак и др. В то же время у больных о труднорубцуюдимися язвами по сравнению с пациентами, имевяими обычные сроки рубцевания, достоверно чаще выявлялись глубокие язвы /соответственно в 26,3% и 11,4% случаев/, а также различные рубцово-язвенныо деформации желудка /34,1% и 22,8%/ и луковицы двенадцатиперстной киики /44,7% и 38,0%/.

При ультразвуковой исследовании желудка наличие симптома поражения полого органа /ППО/ было обнаружено у 18 из 20 больных с труднорубцующимися язвами и 17 из 21 пациента с обычными сроками рубцевания. Это свидетельствует о высокой частоте ультразвуковой диагностики поражения стенки желудка при наличии язвенного дефекта.

Каких-либо различий в средних показателях основных параметров ультразвукового исследования желудка /диаметра ППО, истинной толщины стенки желудка в области поражения, протяженности поражения желудка/ у больных с труднорубцующимися яввами и обычными сроками рубцевания получено не было. Важно, однако, что на фоне лечения в этих группах больных наблюдалось отчетливое улучшение ультразвуковой картины: уменьшение диаметра ППО /соответственно о 24,8*1,34 мм до 21,6*1,29 мм и с 25,9* ¿1,57 мм до 24,0*1,29 им/, уменьшение истинной толщины стенки желудка в области поражения /с 10,5*0,76 им до 7,8*0,65 ми и о 10,7*1,14 «ш до 9,0*1,06 мм/, уменьшение протяженности пора жения желудка /с 31,9*3,92 мм до 19,1*3,81 т и о 31,3*3,45 мм до 25,0*4,23 им/. При этом различия в динамике средних показателей истинной толщины стенки желудка в области поражения и протяженности поражения желудка в группе больных с труднорубцующимися язвами было статистически достоверным /р-«г.0,05/. У больных с инфильтративно-язвенной формой рака желудка /5 человек/, в отличие от пациентов с доброкачественными язвами, не отмечалось положительной динамики ультразвуковой картины. Напротив, средние значения диаметра ППО, истинной толщины стенки желудка в области порахеннп, протяженности поражения желудка при этом даже возрастали /соответственно о 27,4*2,9 ми до 29,4*3,6 мм, с 12,8*1,5 им до 14,0*2,7 мм, с 45,4*5,2 мм до 49,0+6,7 мм/. Полученные результаты свидетельствуют,

чю проведение динамического ультразвукового исследования желудка у больных язвенной болезнью с локализацией в желудке /в дополнение к рентгенологическому, эндоскопическому и гистологическому методам исследования/ может играть вспомогательную роль в оценке характера поражения стенки желудка.

При исследовании состояния клеточного и гуморального иммунитета у больных с труднорубцуклцимчся язвами и оОычншш сроками рубцевания оказалось, что в процессе заживления яа-аенного дефекта у таких пациентов наблюдались признаки активации иммунной системы, которые были наиболео выражены в стадии начавшегося рубцевания язв и проявлялись увеличением абсолютного содержания теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов /соответственно с 0,8210,08 до 1,1710,09 и о 0,7610,07 до 1,171 0,10/, повышенной относительного содержания теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов /с 38,912,8% до 50,012,"6% и о 41,9+3,1% до 58,612,1%/ и особенно отчетливо - увеличением относительного содержания теофиллинрезистентных клеток среди Т-лимфоци-тов /с 61,614,2% до 97,71?,0% и С 68,012,4% до 104,815,2%/. При втом у больных с обычными сроками рубцевания изв относительное содержание теофиллинрезистентных клеток среди Т-лпи-фацитов быстро нарастало к 2-й неделе лечения, достигало максимума на 5-й неделе и ватем постепенно снижалось начиная с 4-й недели. У больных о труднорубцуодимисн язвами, в отличие от пациентов с обычными сроками рубцевании нзв, относительное содержание теофиллинрезистентных клоток среди Т-л»ш|оц,ггов нарастало значительно медленнее и достигало максимума только на 6-7-й недоле после иачала лечения, что могло являться одним иа факторов медленного зажимания язв.

При морфологическом исследовании биоптатов слааистой оболочки фундадьного отдела желудка у Сольных с ^уднорубцушцмии-

ся язвами по сравнению с пациентами, имевшими обычные сроки рубцевания, обнаруживались более значительные изменения, выражавшиеся в явлениях хронического поверхностного или атрофичес-кого гастрита с перестройкой по пилорическоиу и кишечному типу. При атом, в отличие от больных с обычными сроками рубцевания, ни разу не было отмечено картины нормальной слизистой оболочки /р<0,05/. Изменения слизистой оболочки антрального отдела жолудка у пациентов с труднорубцующимися нзвами были также болге выраженными и включали в себя явления атрофическо-го гастрита, а также признаки дисплазии эпителия желез, не

4

встречавшиеся у больных с обычными сроками рубцевания /р< 0,05/.

Морфометрическое исследование подтвердило большую выраженность гастритических изменений у больных о труднорубцующимися язвами желудка. Так, средние показатели объемных долей лимфоидно-плазмоклеточной инфильтрации в гастробиоптатах слизистой оболочки Фундального и антрального отделов желудка у этих больных /соответственно 40,59*3,74% и 42,19*2,45%/ почти вдвое превышали аналогичные значения у пациентов с обычными сроками рубцевания /19,72*2,59% и 26,75*5,84%/, причем различия между группами оказались статистически достоверными /р< 0,01/. Средние показатели индекса плазматизации в гастробиоптатах слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка у больных о труднорубцующимися язвами /соответственно 0,094*0,026 и 0,068*0,024/ были заметно ниже, чей у пациентов с обычными сроками рубцевания /0,272*0,075 и 0,214*0,048/, причем полученные различия были также достоверными /р<0,05/. Полученные данные могли свидетельствовать о меньшей напряженности клеточного иммунитета у болышх с труднорубцующимися язвами по сравнению с пациентами, имевшими обычные сооки руб-

цевания.

В лечении больных с труднорубцующимися язвами и обычными сроками рубцевания язв была использована группа цитоиротектив-ных лекарственных препаратов /повышающих защитные свойства слиаистой оболочки желудка/, включавших в себя: вентроксол /карбеноксолон натрия/, препарат фирмы ме^св /Финляндия/, который был применен у 37 больных /24 пациента о труднорубцующимися язвами и 13 больных с обычными сроками рубцевания/ в дове 0,1 г /100 нг/ 3 раэа в день в течение первой недели, аатем, начиная со 2-й недели, по 0,05 г 3 раза в день; анте-поин /сукральфат/, препарат фирмы Ые<31ро1аг /Финляндия/, применявшийся у 41 больного /24 пациента с труднорубцующимися язвами и 17 больных с обычными сроками рубцевания/ в суточной дове 4,0 г /1,0 г 4 раза в день/; де-нол /коллоидный субцитрат висмута/, препарат фирмы а1в1;-Ъгоср.(1еэ /Голландия/, который был применен у 31 больного /18 пациентов с труднорубцую-щимиоя ягвами и .13 больных с обычными сроками рубцевания яав/ в дозе 0,24 г 2 раза в день. Контрольную группу составили 25 больных /16 пациентов с обычными сроками рубцевания и 9 больных о труднорубцующимися язвами/.

Применявшиеся 'цитопротективные препараты оказались приблизительно одинаково эффективными в отношении купирования болевого синдрома. Тик, у 26-32% больных, получавших вентроксол, антепсин и де-нол, боли в апигастральной области стихли уже на 5-7 день с момента начала лечения, у 52-56,5% пациентов - к 710 дню, у 75-82,6% больных - к 10-15 дню. В атом плане эффективность применявшихся препаратов была достоверно более высокой /р^0,01/, чем в контрольной группе, где к 7-10 дню лечения боли стихли лишь у 6,2% пациентов.

Цитопротективные препараты /вентроксол, антепсин, де-нол/

не оказывали статистически достоверного влияния на желудочное кислото- и пепсиновыделенио.

Эффективность цитопротективных препаратов оказалась наиболее высокой у больных с обычными сроками рубцевания. Так, к исходу 3-й педели лечения полное заживление язв было достигнуто у 53,8/5 больных, получавших вентроксол, у 52,9% пациентов, принимавших антепсин, и у 61,5% больных, у которых лечение проводилось де-нолом. В контрольной группе полное рубцевание язв за тот же период произошло лишь у 12,5% больных /различия оказались статистически достоверными; р^0,01; р<0,02/. К концу 4-й недоли лечения полное заживление язв было достигнуто у всех больных, получавших де-нол, к концу 7-й недели - у всех пациентов, у которых лечение проводилось антепсином.

У больных о труднорубцугащимися язвами эффективность применявшихся цитопротективных прэпаратов была не столь высокой, как у пациентов о обычными сроками рубцевания, однако,значительно более высокой, чем у больных контрольной группы /табл.З/!

Как видно из представленных данных, к исходу б-й недели лечения полное рубцевание язв было достигнуто у 45,8% больных, получавших вентроксол, у 54,1% пациентов, принимавших антепсин, и у 50,0% больных, у которых лечение проводилось де-нолом. К концу 8-й недели лечения полное заживление язв произошло соответственно у 58,3%, 58,3%, 61,1% больных. При атом различия по сравнении с контрольной группой оказались статистически достоверными /р<0,01/.

Побочные эффекты были обнаружены в групп» 'больных, получавших вентроксол. При биохимическом исследовании у таких ¡пациентов наблюдалась тенденция к повышению содержания натрия /с Ш,70+0,65 мноль/л до 142,45+0,88 ммоль/л/ и снижении уровня калия /с 4,86+0,08 ммоль/л до 4,67+0,03 ммоль/л/ в сыворотке

Таблица 3

Частота полного рубцевания язв /в %/ у больных с труднорубцующимися язвами желудка в зависимости от длительности применения цитопротективных препаратов

Препарат Длительность лечения, недели

3 4 | 5 | 6 | 8 { 9 10

Вентроксол п = 24 20,8% 29,1% 37,5% 45,8% 54,1% 56,3% 62,5% 66,7%

Антепсин п = 24 25,0% 37,5% 45,8% 54,1% 54,1% 58,3% 58,3% 58,3%

Де-нол п = 18 22,2% 33,3% 33,3% 50,0% 55,5% 61,1% 66,7% 66,7%

Контроль п = 9 - - - - 11,1% 11,1% 11,1% 11,1%

крови, хотя полученные различия не были статистически достоверными /р>0,2; р>0,1/. У двух пациентов на фоне лечения вентроксолом отмечалось повышение артериального давления. Указанные побочные эффекты можно' было связать о минералкорти-коидной активностью препарата.

Отдаленные результаты консервативного лечения больных о труднорубцующимися язвами были хуже, чем у пациентов о обычными сроками рубцевания. В течение первого года после выпио-ки рецидивы заболевания возникли у 51,1% больных с труднорубцующимися язвами и лишь у 18,6% пациентов с обычными сроками рубцевания /р<:0,01/, через 2 года - соответственно у 62,2% и 34,8% больных /р<0,02/.

Полученные результаты свидетельствуют, что больные с труднорубцующимися язвами подлежат более продолжительному поддерживающему и профилактическому противорецидивному лечению,

нежели пациенты с обычными сроками рубцевания,о более частым /3-4 раза в год/ проведением контрольных эндоскопических исследований. Активное диспансерное наблюдение позволяет значительно улучшить отдаленные результаты консервативного лечения больных с труднорубцующимися язвами желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В лечении больных с труднорубцующимися язвами желудка могут оказаться эффективными препараты с цитопротективным механизмом действия /вентроксол, антепсин, де-нол/. После окончания лечения такие больные подлежат динамическому диспансерному наблюдению с обязательным проведением повторных эндоскопических исследований.

ВЫВОДЫ

1. Труднорубцующиеся язвы желудка встречаются преимущественно у больных среднего и пожилого возраста, значительно чаще у мужчин, чем у женщин. Их возникновению способствуют множественный характер язвенных поражений, крупные /более I см в диаметре/ размеры язвенного дефекта, длительное /свыше трех лет/ предшествующее течение заболевания с частыми /1-2 раза в год/ и продолжительными /более двух месяцев/ обострениями, а нередко и с осложнениями.

2. Среди этиологических-факторов язвенной болезни наибольшее значение для возникновения труднорубцующихся язв желудка имеют длительное курение, злоупотребление алкоголем, перенесенные черепно-мозговые травмы.

3. Клинические проявления труднорубцующихся язв желудка не отличаются от таковых при язвенной болезни с обычными сроками рубцевания. Вместе с тем отмечается более частое сочетание труднорубцующихся язв желудка с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, эмфиземой легких и пневмо-

_ 20 -

склерозом, сахарным диабетом,

4. Средние показатели желудочного кислою- и пепсиновыдо-ления у больных с труднорубцующимися язваии желудка остаются

в пределах нормальных значении. Индивидуальный уровень секреции соляной кислоты и выработки пепсина у таких пациентов цоке; быть как повышенный, нормальный, так и сниженным. При локализации язвенного дефекта в теле желудка показатели стимулированной кислотной продукции у больных с труднорубцуюцимися язвами желудка превышают таковые у пациентов о обычными сроками рубцевания язв.

5. Средние показатели базалького содержаний гастрина в сыворотке крови у больных о труднорубцующимиоя язвами желудка не отличаются от аналогичных значений у пациентов с обычными сроками рубцевания язв и оказываются достоверно сниженными по сравнению со здоровыми лицами. Снижение базальной концентрации сывороточного гастрина у больных с язвами желудка связано, возможно, с наличием у них атрофических изменений в слизистой оболочке антрального отдела желудка.

6. Ультразвуковой метод исследования желудка /в дополнение к рентгенологическому, эндоскопическому и гистологическому методам исследования/ может играть вспомогательную роль в дифференциальной диагностике труднорубцующихся язв и инфиль-тратиьно-язвонной формы рака желудка. Отсутствие положительной динамики при повторных ультразвуковых исследованиях желудка /сохранение или увеличение диаметра поражения полого органа, истинной толщины стенки желудка в области нзви, протяжённости поражения желудка/ может считаться одним из кос- . венных признаков злокачественного характера изъязвления.

7. У больных язвенной болезнью с локализацией в желудке в процессе заживления язвенного дефекта наблюдаются признаки

активация иммунной системы органивма, которые наиболее выражены 1 стадии начавшегося рубцевания язвы и оообвнно отчетливо проявляются увеличением относительного содержания теофиллинра-виотентквх Т-лимфоцитов. У больных о труднорубцутщимиоя язвами желудка привязки активации иммунной системы в процеооо 8а-' жквления явв появляютоя позже, чей у больных о обычными орока-мя рубцевания, что может быть одним ив факторов медленного заживления язвенного дефекта!

в. При морфологичеокои и морфомегричеоком исследовали« биоптатов у больных о труднорубцувщимися язвами желудка по сравнению о пациентами, имеющими обычные ороки рубцевания явв, обнаруживаются более выраженные изменения сливиосой оболочки фуядального и антрального отделов желудка /преимущественно по типу «трофического гаотрита о явлениями дисплаэип эпителия в аятральяоы отделе/, более гыоокие показателя объемных долей димфоидно-плазмокяеточноа инфильтрации отрома собственной плаотинхи слизистой оболочки желудка, более низкие показателя индекса плазкативация, что может способствовать удлинении сроков рубцевания язв,

9. В лечении больных о труднорубцувщимиоя язвами желудка эффективными являются препараты дитопротективного дейотвия /карбекоксолон натрия, сукральфа^, коллоидный субцитрат вио-мута/. Их применение /в среднем в течение 4-8 недель/ позволяет достичь полного рубцевания язв у 50-67% больных.

10. Отдаленные результаты кояоерватлвпого лечения больных о труднорубцующимися язвами желудка оказываются хуже, чем у пациентов о обычными сроками рубцевания. С учетом высокой чао-тотн рецкдивирования /51,1% в течение первого года после вытеки из стационара/ эти больше поллепа1» ахтивчоау диспансерному наблюдению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психопатологические расстройства у больных язвенной болезнью желудка // Клин. мед. - 1906. - Т.64, №6. - С.69 -72 /совместно с Л.Б, Гальпериной и A.A.-Шептулиныи/,

2. Роль психотерапевта в лечении и диспансерной наблюдении больных, язвенной болезнь» аедудаа // Сб. мат. Плен. Правл. ВНОГ. - Рига, 1986." - С.455 - 457 /совместно с Л.Е. Гальпериной и A.A. Шептулиным/.

3. Эффективность применения андансина в лечении больных язвенной болезнь» желудка и двенадцатиперстной кишки // Сб. мат. симпозиума, посвященного препарату андаисин. - M., I985, - С.59 - 63 /совместно с B.C. Голочовсцой, A.A. Шептулиным, H.Ci Васильевой/,

4. О перспективности применения препаратов цитопротвкти-вного действия в лечении больных язвенной болезнью желудка // Актуальные вопросы ученик о язвенной болезни. - Саратов, 1986. - С.107 - 110 /совместно с A.A. Шептулиным/,

5. Оценка эффективности применения вснтроксола для лишит больных язвенной болезнью желудка // Рукопись депонирована во ВНИИМИ ИЗ СССР за Ш442-86 /совместно с B.C. Голочевс-кой, A.A. Шептулиным, U.C. Васильевой/.

6. Современные возможности медикаментозного лечения больных язвенной болезнью колудка // Сб. тез. XIX Всосоюзн. съезда терапевтов. - Ц., 1987, раздел 1У. - С.357 - 357 /совместно с B.C. Голочевской,. A.A. Шептулиныи и др./.

7. Цитопротоктивныо препараты в лечении арозивйо-язвен-них поражений верхних отделов пищеварительного тракта // Достижения в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения. - M., 1987. - С,38 - 46 /совместно с Б,С. Голочевской,

A.A. ШеиТулиным и др./.

.8. Множественные язвы желудка // Достижения л диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения. - 11., .198?. -С.26 - 29 /совместно о A.A. Шептулиным/.

9. Факторы, способствующие формировании труднорубцующих-оп язв желудка // Сб. мат. Плен. Правя. ЕНОГ. - М. - Смоленск. 1988.' - С.512 - 513 /совместно с A.A. 1вптул-шым и B.D. Копь-овыы/.

10. Особенности клиники, диагностики и лечения язвенной болезни у лиц пояилого и старческого возраста // Новое в дпаг [остико и лечоиии болезней органов пищеварения и диетотерапия в гастроэнтерологии. - Душанбе, 1988. - С.372 - 374 /совмест-го с A.A. Шептулиным, B.IOi Нольевым/.