Структурно-функциональные особенности эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий

Сидеропулос, Нина Христофоровна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Структурно-функциональные особенности эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сидеропулос, Нина Христофоровна Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Структурно-функциональные особенности эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий

На правах рукописи

1 1 1

СИДЕРОПУЛОС НИНА ХРИСТОФОРОВНА

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ

14.00.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2008

2 2 ДЕК 2008

003458111

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Научный руководитель -

профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН

доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ

доктор медицинских наук, профессор Л.М.Каппушева

профессор курса экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии при кафедре «семейной медицины» ММА им.И.М.Сеченова

доктор медицинских наук, профессор К.Г.Серебренникова

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Защита диссертации состоится «_»_2008г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2008г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая основные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире. По данным Национ&чьного центра контроля заболеваемости, в США ежегодно регистрируют около 1 млн. случаев воспалительных заболеваний органов малого таза, т.е. каждая 10-я женщина в течение репродуктивного возраста имеет воспаление органов малого таза, причем у каждой 4-й из них возникают осложнения [Алиева К.У., 2007; Белоусов Д.М., 2007]. В России воспалительные заболевания составляют в структуре гинекологической заболеваемости от 28 до 34% и не имеют тенденции к снижению [Задорожная Т.Д., 2006; Гайворонская О.С., 2007; Серебренникова К. Г., 2007].

Многие авторы рассматривают воспалительные процессы половых органов как дебют большинства гинекологических заболеваний. Так, по мнению В.Н.Серова и соавт. (2005), хронический воспалительный процесс в половых органах ответственен за формирование таких заболеваний, как эндометриоз, миома матки, гиперпластические процессы, бесплодие различного генеза, а также функциональные расстройства, нарушающие нормальное течение беременности.

Актуальность этого направления определяется тенденцией к генерализации и хронизации воспататсльных процессов, развитием серьезнейших патоморфологических изменений в пораженных тканях, вовлечением в патологический процесс иммунной, нервной, эндокринной, репродуктивной и других систем организма, где маточный фактор составляет 24-62% [Корнеева И.Е., 2005; Ventoüni G., 2004; Sanders В., 2006]. Хронический эндометрит преобладает в структуре внутриматочной патологии, более чем в 2 раза превышая распространенность других заболеваний [Феоктистов А. А., 2006]. Его частота наиболее высока (17,267,7%) у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, неудачами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [Волосенок И.В., 2001; Корсак B.C., 2005; Feghali J., 2003], при невынашивании беременности (34-73,1%) [Сидельникова В.М., 2002; Казарян СМ., 2003; Серова О. Ф., 2005]. Реже встречаются полипы эндометрия, частота выявления которых колеблется от 12,3 до 32%. Доля женщин с внутриматочными синехиями составляет от 3 до 13%, с миомой матки при субмукозной локализации узлов - от 4 до 20% [Корнеева И.Е., 2005; Soares S.R., 2002; Hinckley М., 2004].

наличием иммунологических нарушений в ткани, которые влияют на процессы имплантации и дальнейшего развития плодного яйца. При этом проведение только антимикробной терапии не устраняет значимые для рецеитивности эндометрия изменения [A.B. Шуршалина, 2007].

В последние годы большой интерес вызывают сообщения о нарушениях фертилышети при хронических воспалительных заболеваниях гениталий, причинно связанных с изменениями аутоантител матери, участвующих в регуляции эмбриогенеза. По-видимому, условием нормального функционального состояния организма женщины, в том числе его репродуктивной функции, является поддержание определенного оптимального уровня ("золотой середины") изучавшихся регуляторных аутоантител: восстановление фертильности практически невозможно при гипореактивности, вероятно при гиперреактивности и чаще всего происходит у женщин, сохранивших нормальную иммунореактивность [Апресян C.B., 2002; Салимова Л.Я., 2005; Харламова Е.А., 2007]. Снижение неспецифической резистентности больных является одной из причин хронизации воспаления, рецидивирования, торможения регенеративных процессов и восстановления функций пораженных органов.

В связи с изложенным становится очевидным необходимость выявления значимых диагностических критериев и внесения обоснованных уточнений представления о патогенезе структурно-функциональных изменений эндометрия, препятствующих реализации репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: установить структурно-функциональные изменения эндометрия, препятствующие реализации репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. выявить патоморфологические механизмы изменения эндометрия женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий;

2. определить изменения содержания АМГФ в менструальной крови, оценить его значимость в диагностике нарушений репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий;

3. оценить состояние иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий;

4. разработать алгоритм прогнозирования и доклинической диагностики нарушений репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий на основе анализа исследуемых факторов и оценить его эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании сопоставления структурно-функциональных особенностей эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий с иммунными и эндокринными изменениями в организме определены патогенетически обоснованные возможности восстановления физиологических и морфофункционалышх характеристик при хронических воспалительных заболеваниях гениталий.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработанный алгоритм диагностики нарушений репродуктивной функции женщин на основе анализа структурно-функционального состояния эндометрия позволил обосновать дифференцированный подход к профилактике репродуктивных нарушений и лечению женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.

Показана эффективность комплекса мероприятий по восстановлению фертильности при хронических воспалительных заболеваниях гениталий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Работа выполнена в 2005-2007 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. кафедрой профессор В.Е. Радзинский) — гинекологическом отделении ГКБ №12 (зав.отделением д.м.н., профессор В.Д.Петрова), г. Москва.

Исследование выполнялось по плану научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712. Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую и лечебную деятельность ГКБ № 12.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации

медицинских работников РУДН. По результатам исследования опубликованы 4 печатные работы.

Апробация результатов исследования.

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2008).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В патогенезе нарушений репродуктивной функции у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, в том числе сальпингооофоритами, имеют значение различные структурно-функциональные изменения эндометрия, снижающие его имплантационный потенциал и препятствующие успешному развитию беременности.

2. Нарушения микробиоценоза гениталий, «срыв» локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов, расстройства микроциркуляции в матке при хронических воспалительных заболеваниях гениталий приводят к различным изменениям эндометрия. При всех воспалительных заболеваниях гениталий в эндометрии имеются одинаковые по характеру, но различные по выраженности структурные изменения эндометрия. Диффузная лимфоцитарная инфильтрация стромы более выражена при хроническим сальпингоофорите, очаговая - при хроническом эндометрите; периваскулярный склероз артерий и недостаточная децидуализация отмечаются при всех локализациях воспалительного процесса.

3. Разработанная комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий, включающая определение морфо-функциональных особенностей эндометрия, а также патогенетическое лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий, приводит к улушению (66,7%) и восстановлению (25,7%) структурных и функциональных характеристик, повышает эффективность восстановления фертильности в современных алгоритмах лечения бесплодия и невынашивания беременности.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 16 рисунков. Библиография включает 130 литературных источников, в том числе 52 - на русском и 78 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

В соответствии с целями и задачами исследования было отобрано 105 пациенток репродуктивного возраста, страдавших хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, обследованных в ГКБ №12 г.Москвы в 2004-2007гг.

Критерием включения в исследование являлось: наличие в анамнезе не менее 2-х обострений воспалительных заболеваний органов малого таза.

Все женщины были разделены на группы в зависимости от наличия или отсутствия нарушений фертильной функции того или иного генеза:

I группа - пациентки с первичным бесплодием - женщины с хроническим воспалением придатков матки в анамнезе, страдающие отсутствием беременности того или иного генеза, не беременевшие (п=30);

II - пациентки с вторичным бесплодием - женщины с хроническим воспалением придатков матки в анамнезе, страдающие отсутствием беременности того или иного генеза, ранее беременевшие (п=25);

III - пациентки без нарушения фертилыюсти - женщины с хроническим воспалением придатков матки в анамнезе, но без нарушения фертилыюсти (п-50).

Клиническую оценку состояния обследованных женщин проводили с помощью разработанной нами статистической карты. Из анамнеза анализировали жалобы, возраст, экстрагенитальные заболевания, перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства. Изучали характер менструальной и репродуктивной функции. Подробно выясняли наличие и характер гинекологических заболеваний.

Фиксировалась длительность нарушения генеративной функции; пронодились обследования, направленные на диагностику причин бесплодия.

Структурно-функциональное состояние эндометрия обследованных женщин оценивали на основании анализа результатов комплекса диагностических мероприятий.

Трансвагииальную эхографию органов малого таза осуществляли на аппарате ALOKA SSD-170 с помощью трансвагинального зонда с базовой частотой 6,5 МГц. Исследования проводили дважды в динамике менструального цикла - сразу после завершения менструации (6-8 день) и во второй фазе менструального цикла (на 20 - 22 день менструального цикла).

Всем пациенткам исследуемых групп проведено микробиологическое исследование влагалищного содержимого, включавшее

бактериоскопические, бактериологические и вирусологические методы диагностики. В мазках-соскобах из цервикального канала и в эндометрии у женщин определяли антигены и специфические фрагменты ДНК исследуемого возбудителя методом полимеразной цепной реакции:

Chlamydia trachomatis, HSV 1,2, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae L-форма, Streptococcus serogroup «A».

С целью изучения сывороточной штунореактивности, отражающей количество и аффинность некоторых видов естественных эмбриотроппых аутоантител, взаимодействующих с белками - регуляторами эмбриогенеза, нами был применен метод «ЭЛИ-П-Тест» (ELISA-detected Probably of pathology), основанный на стандартном иммуноферментном анализе. В работе использовались диагностические наборы «ЭЛИ-П-Тест». Постановка реакций проводилась согласно инструкции к наборам, утвержденной МЗ РФ (1999) в лаборатории молекулярной медицины Медико-экологического фонда «Чернобыль-Тест» (зав. лаб., чл-корр. РАМН, д.м.н., профессор Морозов С.Г.).

Для определения содержания АМГФ в менструальной крови использовался иммуноферментный анализ на тест-системах с использованием моноклональных антител к АМГФ, созданных в лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии НИИ морфологии человека (зав. лаб. д.м.н. М. Н. Болтовская).

Соскоб эндометрия получали при биопсии эндометрия (цуг), проводимой за 1-2 дня до ожидаемой менструации.

Полученные данные подвергали статистической обработке с использованием пакета программ STATISTICA ® for Windows, Release 6.0 компании StatSofl®Inc., США (2002). Достоверность различий оценивали по критерию Стыодента. За достоверную принимали разность средних при р<0,05 (1>2). Для выяснения связей между сравниваемыми категориями использовали коэффициенты корреляции Пирсона (для параметрических вариант) и Спирмена (для непараметрических показателей).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При исследовании возрастного ценза обследованных женщин выявлено, что воспалительными заболеваниями органов малого таза страдает молодой трудоспособный контингент населения. Средний возраст составил 27,6+0,39 лег. Достоверного различия в среднем возрасте больных всех трех групп выявлено не было. Обращает на себя внимание, что женщины от 19 до 21 года уже имеют в анамнезе более 2-х обострений хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и 6,7% из них страдают бесплодием.

Высокая частота экстрагенитальных заболеваний во всех исследуемых группах (82%) свидетельствует о низком индексе здоровья женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Особенно следует отмстить наличие таких заболеваний как хронический тонзиллит, хронический цистит, герпес и хронический гастрит, составляющие основу структуры всей экстрагенитальной патологии и являющихся маркером

снижения защитных сил организма (высокий инфекционный индекс). Больше всего эндокринных заболеваний отмечалось у пациенток с нарушением фертильности, а именно I группы женщин (с первичным бесплодием), у которых преобладали эндокринные нарушения репродуктивной функции.

Анализ менструальной функции показал, что у каждой второй женщины имелись те или иные нарушения менструального цикла, из которых у каждой второй пациентки наблюдалось нарушение менструального цикла в виде олигоменореи. Важно отметить, что высокая частота нарушений наблюдалась у одинакового числа женщин всех групп -71(67,6%), но пациентки без нарушения фертильности считали это осложнением хронического аднексита; пациентки, имевшие в анамнезе хотя бы одну беременность, указывали на развитие данного осложнения после перенесенного хронического эндометрита, в то время, как пациентки с первичным бесплодием указывали на дисфункцию яичников еще до воспаления придатков матки.

Анализируя применение различных методов контрацепции обследованными пациентками, мы выяснили, что наибольшее предпочтение отдавалось использованию презервативов 38(36,2%). Особенно часто данный вид контрацепции использовали пациентки III группы (без нарушений фертильности) - 22(44%) (р<0,05), снижая тем самым риск развитая 311ПП и хронического эндометрита. Необходимо отмстить, что пациентки с нарушением фертильности чаще других методов использовали гормональную контрацепцию, причем пациентки I группы (с первичным бесплодием) - в 15(50%) случаев. Сравнительно высокая частота использования оральных контрацептивов среди пациенток данных групп связана с применением этих препаратов не столько с контрацептивной, сколько с лечебной целью. Интересен тот факт, что использование КОК составило 26(24,8%) от всех видов контрацепции (второе место), но всего лишь 13(12,4%) от общего количества обследованных женщин.

Одним из факторов риска развития воспалительных процессов органов малого таза является использование ВМК. В ходе исследования выявлено, что данный вид контрацепции использовала каждая десятая женщина. Преимущественно данный метод контрацепции на определенном этапе своей жизни использовали женщины из II и III групп (с вторичным бесплодием и без нарушений фертильности). Отмечена прямая корреляционная зависимость между использованияем ВМК и развитием эндометрита: риск развития эндометритов повышается в 3 раза. В случае использования КОК риск развития эндометритов снижается в 5,7 раза.

Среди нарушений репродуктивной функции у каждой второй пациентки наблюдалось бесплодие, из них у 57(54,3%) отмечено первичное бесплодие, а у 48(45,7%) - вторичное. Причиной бесплодия в большинстве случаев явилось сочетание трубно-перитонеального фактора и эндокринных

нарушений 54(51,4%). Не выявлено ни одного случая шеечной и иммунологической формы бесплодия. Эндокринный фактор бесплодия достоверно чаще имел место у пациенток с первичной его формой 11(36,7%), (р<0,05). Маточный фактор выявлен только у одной пациентки с вторичным бесплодием. В отношении трубно-перитонеального фактора не выявлено достоверных различий между группами. Однако у женщин с вторичным бесплодием данная причина нарушения фертильности встречалась в 1,5 раза чаще (р>0,05). Таким образом, выявленные нарушения репродуктивной функции женщин с хроническим сальпингитом свидетельствуют о высокой частоте эндокринных нарушений.

Анализ репродуктивной функции обследованных женщин показал, что каждая вторая женщина имела в анамнезе беременности 54(51,4%). Осложнения предыдущих беременностей отмечены у 33(31,4)% пациенток: хориоампионит и неразвивающаяся беременность - 59(56,2%) и 26(24,8%) соответственно от всех осложнений. Количество самопроизвольных выкидышей у пациенток II и III групп достоверно не отличалось и составило 38(50,7%). Неразвивающаяся беременность достоверно чаще наблюдалась у женщин с вторичным бесплодием 14(56% всех осложнений) (р<0,05). В целом, основная доля осложнений приходится на пациенток без нарушений фертильности. Однако среди всех осложнений родов и абортов инфекционные встречались достоверно чаще среди женщин с вторичным бесплодием (р<0,05).

Большое количество абортов и связанных с ними осложнений повышает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, способствует снижению иммунитета и, тем самым, поддержанию хронизации процесса. Осложнения после абортов повышают риск развития хронического эндометрита в 2,5 раза.

Одним из наиболее важных факторов, неблагоприятно влияющих на течение и исход хронических воспалительных заболеваний гениталий, явились перенесенные сопутствующие гинекологические заболевания. Заболеваниями органов репродуктивной системы страдали 100(95,2%) женщин. Каждая вторая пациентка имела в среднем по два-три гинекологических заболевания, что свидетельствует о низком индексе здоровья. Наибольшее количество сочетаний гинекологических заболеваний (4-5-6) выявлено у пациенток второй и третьей групп. Обращает на себя внимание высокая частота заболеваний шейки матки 54(51,4%), вагинита 75(71,4%). Среди женщин с нарушением фертильности по сравнению с пациентками без таковых достоверно чаще встречались заболевания яичников (СПКЯ, функциональные кисты яичников), а также гиперпластические процессы эндометрия. Интересно заметить, что эндометриозом тела матки достоверно чаще страдали пациентки второй группы (г>0,8) по сравнению с другими группами. Однако эндометриоз яичников в данной группе женщин не зарегистрирован ни в одном случае.

Особое внимание было уделено анализу воспалительных заболеваний органов малого таза. Среди всех обследованных женщин на наличие хронического эндометрита в анамнезе указывала каждая третья женщина, но ни одна пациентка с первичным бесплодием. Очевидно, это связано с отсутствием внутриматочных вмешательств, абортов, родов и, соответственно, связанных с ними осложнений. Пациентки третьей группы меньше страдали хроническим эндометритом по сравнению с пациентками второй группы. Возможно, это связано с лучшими «возможностями» иммунной системы. Интересно заметить, что у пациенток с вторичным бесплодием хронический эндометрит в 100% случаев развивался после искусственного аборта.

Результаты лабораторно-инструментального обследования подтвердили наличие различных структурно-функциональных изменений эндометрия при хронических воспалительных заболеваниях гениталий, которые могли быть самостоятельным фактором, препятствующим имплантации и успешному развитию беременности.

В результате изучения морфологической картины эндометрия у женщин с хроническим аднекситом выявлено до 60% патологии слизистой тела матки, из которых в 36,6% случаев был обнаружен хронический эндометрит. Достоверно чаще патология эндометрия встречалась у пациенток третьей группы (р<0,05). Отмечена прямая корреляционная связь между гистологически подтвержденным диагнозом хронического эндометрита и количеством родов и абортов, осложнений беременности и абортов, использованием ВМК (г>0,07). Среди пациенток всех групп не выявлено статистически значимой разницы в обнаружении хронического эндометрита. Однако интересен тот факт, что пациентки с первичным бесплодием, имевшие приблизительно такое же количество морфологически подтвержденных эндометритов (36,7%), не указывали на наличие перенесенного эндометрита в анамнезе. У данной категории пациенток ни в одном случае не отмечалось каких-либо внутриматочных вмешательств, беременностей и, соответственно, связанных с этим осложнений. Таким образом, отсутствие хронического эндометрита в анамнезе у небеременевших женщин, без внутриматочных вмешательств не исключает патологии эндометрия.

Проведенный анализ свидетельствует о совпадении клинического диагноза хронического эндометрита, на который указывали пациентки, и гистологического заключения в 65% случаев. Очевидно, часть несовпадений произошла за счет пациенток первой группы, в анамнезе которых не было указаний на перенесенный ранее эндометрит.

Нами проводилось бактериологическое исследование возбудителей, вызывающих СТЗ. В ходе исследования выявлено, что среди возбудителей ЗППП у обследованных женщин на первом месте выявлены представители условно-патогенной флоры - и.игеаНйсит и МЛюпишб. В 34,5% выявлены

Tr.vaginalis и в 26,7% случаев Chl.trachomatis. Чаще всего выявлены сочетания возбудителей - U.urealiticum и M.hominis, U.urealiticum и Tr.vaginalis, U.urealiticum и M.hominis с Chl.trachomatis или с Tr.vaginalis. Больше всего ЗППП наблюдалось во второй группе пациенток (с вторичным бесплодием) (р<0,05).

В результате микробиологического исследования материала с использованием ПЦР наличие бактериальной флоры, в том числе и комменсалов, установлено в 90% случаев подтвержденного морфологически хронического эндометрита. Условно-патогенная флора выделена у 22% женщин, хламидии - у 8%, вирусная инфекция - у 10%. При этом, у 75% пациенток с первичным бесплодием обнаружены хламидии.

Среди другой патологии эндометрия, выявленной во время гистологического исследования, обнаружен фиброз и склероз эндометрия (16,7%), который чаще встречался во второй группе пациенток (р>0,05).

Для изучения иммунореактивности организма женщин с хроническим воспалением придатков матки иами было проведено определение эмбриотропных аутоантител методом «ЭЛИ-П-Тест». Приведенные данные свидетельствуют о выраженных изменениях в иммунной системе организма женщин с хроническим воспалительным процессом. В 66,7% случаев имелось отклонение от нормальных показателей иммунореактивности. Среди отклонений в иммунореактивности преобладали гипореактивные изменения (51%), что свидетельствует об общем снижении иммунореактивности организма. При изучении иммунореактивности среди женщин с нарушением и без нарушения фертильности достоверных отличий по распределению иммунореактивности не выявлено. Однако несколько чаще отклонения иммунореактивности были выявлены у пациенток с бесплодием (р>0,05). При трубно-перитонеальном факторе бесплодия встречались пациентки с нормо- и гипореактивностыо. При этом нормореактивные пациентки в 66,7% были с первичным бесплодием и только в 25% с вторичным бесплодием; гипореактивные - в 33,3% с первичным бесплодием и в 75% - с вторичным бесплодием. Напротив, при эндокринном факторе бесплодия пациентки достоверно чаще были с гипореактивными нарушениями иммунореактивности (как в группе с первичным, так и с вторичным бесплодием). Только в случае сочетания различных факторов бесплодия встречались пациентки с гиперрреактивностыо (как в первой, так и во второй группах).

Необходимо отметить, что у женщин с вторичным бесплодием достоверно чаще наблюдались изменения иммунорезистентности организма в виде гиперреактивности, играющей важную роль в развитии аутоиммунных процесов. Выявлена прямая корреляционная связь между гиперреактивностью и фиброзом эндометрия (г>0,07). Статистически значимых различий среди пациенток трех групп в выявлении фиброзно-железистого полипа не обнаружено. Однако у пациенток с вторичным

бесплодием данная патология эндометрия встречалась несколько реже (33,3%).

Трансвагинальная эхография позволила выявить у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий: истончение эндометрия <8мм во II фазе менструального цикла у 16(53,3%), неоднородность эхоструктуры у 18(60%), несоответствие эхоструктуры эндометрия фазе цикла у 8(26,6%), наличие гиперэхогенных включений в эндометрии у 4(13,3)% больных. Вместе с тем, наиболее выраженными эти изменения были у женщин с вторичным бесплодием.

Для более точной оценки состояния репродуктивной системы женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий проводилось определение содержания специфических белков генеративной системы человека. Данные различных авторов убедительно свидетельствуют о важной роли эндометриальиых белков в процессах имплантации, развития эмбриона и плаценты (Серова О.Ф., 2004; Краснопольский В.И., 2005). Наиболее значимыми в этих процессах считается АМГФ, который вырабатывается эндомстриальными железами.

В группе женщин с первичным бесплодием уровень эндометриального белка АМГФ составил - 20,9±4,7 нг/мл, что соответствует нормативным показателям овуляторного менструального цикла, но приближается к показателям, отражающим недостаточность лютеиновой фазы. У пациенток с вторичным бесплодием уровень белка АМГФ составил 27,2±5,7 нг/мл. Что касается пациенток без нарушения фертильности, то показатели белка в этой группе составили 27,7±5,4 нг/мл. Достоверных отличий между группами выявлено не было (р>0,05).

Поскольку АМГФ секретируется эндометрием и отражает его функциональное состояние, то можно сделать заключение, что у всех обследованных нами женщин (100,0%) имела место низкая функциональная активность эндометрия, это свидетельствует о наличии недостаточности лютеиновой фазы и ановуляторных менструальных циклов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. Подтверждением монофазности цикла у обследованного контингента явились показатели морфологическое исследование эндометрия.

Таким образом, выявленные факторы риска развития и рецидивирования воспалительных процессов, такие как, раннее начало половой жизни, нарушения менструального цикла, инфекционные осложнения во время беременности и родов, многочисленные аборты и их осложнения, низкая частота использования гормональных контрацептивов, предпочтение ВМК и спермицидов, внутриматочные вмешательства, а также высокая частота сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (в том числе, инфекционных и эндокринных) и большое количество перенесенных гинекологических заболеваний способствуют срыву адаптации защитных сил организма, поддержанию хронизации воспаления и, связанных с этим,

осложнений репродуктивной функции в виде нарушений менструальной функции, недостаточности секреторной фазы эндометрия и бесплодия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки.

Современные воззрения на лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза подразумевает проведение комплексной противовоспалительной терапии, включающей: нестероидные противовоспалительные препараты; коррекцию иммунологических нарушений; препараты, нормализующие метаболические процессы и микроциркуляцию; коррекцию микробиоценоза гениталий.

Клинический эффект комплексной противовоспалительной терапии выразился в купировании клинических симптомов заболевания у 24(43,6%) пациенток с нарушениями фертильности и у 32(58,2%) - без нарушений фертильности. Частота наступления беременности у женщин с вторичным бесплодием составила 18(72%), с первичным бесплодием - 14(46,6%), в группе без нарушений фертильности - в 44(88%).

Эффективность терапии подтверждалась результатами иммунологических, биохимических и функциональных методов исследования.

Результаты сравнительного анализа данных бактериологического исследования до и после лечения показали, что комплексное лечение эффективно подавляло рост условно-патогенных микроорганизмов. Так после проведенной терапии на 1-2 порядка уменьшилось количество факультативно-анаэробных грамположительных бактерий (стрептококков, коринебактерий во всех группах). Аналогичные изменения происходили и состороны грамотрицательной флоры. Факультативные анаэробы вытеснялись микроаэрофильными бактериями, что характерно для нормоценоза. Исследование микробного пейзажа пациенток с нарушением фертильности показало, что в результате проведенной терапии происходило статистически значимое снижение патогенной и условно-патогенной флоры в 1,5 раза, а в группе без нарушений фертильности - в два раза.

В результате проведенной терапии происходило достоверно значимое (р<0,05) повышение количества нормореактивных пациенток (на 22% в I группе, на 27% во II группе и на 46,9% в III группе) и уменьшение гипорсактивных (на 14,2%; 19,7% и 40,5% соответственно). Таким образом, через месяц после лечения среди больных, прошедших комплексную противовоспалительную терапию, отмечалось достоверно большее количество нормореактивных [71(67,6%)] и достоверно меньшее (р<0,05) количество гипорсактивных [13(12,4%)] женщин.

Комплексной противовоспалительной терапии сопутствовали позитивные изменения эхографической картины эндометрия (при исходном истончении менее 8мм) у всех пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий: увеличение толщины эндометрия до 8,7±0,6мм у женщин с нарушениями фертильности и до 8,9±0,2мм - без нарушений

фертилыюсти. Расширение полости матки удалось полностью устранить после лечения у пациенток III группы и значительно сократить частоту этого признака у пациенток II группы. Эхоструктура эндометрия после лечения чаще была однородной, но частота визуализации гиперэхогенных включений в эндометрии под влиянием проводимой терапии изменилась у 20(66,7%) пациенток с первичным бесплодием, у 17(68%) - с вторичным бесплодием и у 37(74%) - без нарушений фертильности.

Проведенные нами исследования показали, что комплексное лечение у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий улучшало белковосекретирующую функцию эндометрия по показателям АМГФ в менструальной крови. Нормализация белковосекретирующсй функции эндометрия в следующем менструальном цикле после проведенного лечения отмечена у 10(33,3%) пациенток с первичным бесплодием, в то время как у 15(50%) сохранялись циклы с НЛФ, а у 5(16,7%) имели место ановуляторные циклы, что свидетельствовало о снижении функции яичников, замедлении процессов восстановления функционально активного эндометрия. Во II группе (с вторичным бесплодием) выявлено повышение в 2,0 раза, а в III группе (без нарушений фертилыюсти) в 2,5 раза средненормативных индивидуальных значений АМГФ, свидетельствующих об улучшении секреторных преобразований эндометрия на фоне проводимой комплексной терапии.

Эффективность комплексной противовоспалительной терапии подтверждалась результатами морфологических исследований эндометрия.

Исходя из объясняющего их механизма лечебного действия, все морфологические признаки эндометрия были объединены в группы: дефиброзирующие, вазопротективные, трофикостимулирующие. В группе с первичным бесплодием лечебный эффект в целом составил 63,3%, из них дефиброзирующий у 36,7% пациенток, вазопротсктивный - у 33,3%, трофикостимулирующий - у 16,7%; с вторичным бесплодием - 76%, из них дефиброзирующий у 8%, вазопротсктивный - у 36% и трофикостимулирующий у 16%. Что касается пациенток без нарушений фертильности, то в целом лечебный эффект составил 88%, из них дефиброзирующий - 4%, вазопротективный - 38% и трофикостимулирующий - 26%. Таким образом, доминирующим лечебным эффектом комплексной противовоспалительной терапии во всех группах были трофикостимулирующий и вазопротективный.

В результате проведенного исследования был решен ряд задач по изучению состояния эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий:

- определена тактика ведения в зависимости от выявленных особенностей эндометрия до лечения: ультразвуковой диагностики состояния эндометрия, уровня АМГФ в сыворотке и менструальной крови,

иммунореактивиости, микробиоценоза гениталий и морфологического исследования;

- разработаны диагностические критерии состояния эндометрия: дефиброзирующий, вазопротективный и трофикостимулирующий, позволяющие назначать лечение женщинам с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.

Таким образом, разработанная патогенетически обоснованная система лечебно-оздоровительных мероприятий, включающая лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий, иммунокоррекцию, восстановление эубиоза гениталий, позволила снизить частоту воспалительных заболеваний гениталий, более полному восстановлению менструальной и улучшить репродуктивное здоровье.

ВЫВОДЫ.

1. Структурно-функциональные изменения эндометрия определяются у 100% женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. Трансформация эндометрия при хронических воспалительных заболеваниях гениталий представлена: синдромом воспаления (иммунологической дисфункции) - в 41,9%, диерегенерации (фибродеструктивный или гипорегенеративный) - в 3,8%, дисцииркуляторный синдром (гиповаскуляризация) - в 25,7% и дистрофический (гипотрофический) - в 16,2%.

2. Хронические воспалительные заболевания гениталий сопровождаются изменением эхоструктуры эндометрия: истончением < 8мм у 52,4%, неоднородностью у 60%, нарушением микроциркуляции в матке у 83,8%; снижением содержания АМГФ и ПАМГ в сыворотке периферической крови (тонической для ПАМГ и циклической для АМГФ), преобладанием уровня АМГФ над ПАМГ в первой фазе менструального цикла; снижением уровня АМГФ в менструальной крови.

3. У женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий в 67,6% выявляются аномалии иммунореактивиости, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови (ЭЛИ-П-Тсст). 51,4% имеют аномально низкое содержание регуляторов эмбриогенеза и 16,2% отличаются повышенным уровнем эмбриотропных аутоантител. Пациентки с нарушениями иммунорезистентности организма наиболее часто подвержены СТЗ. При гиперреактивности у пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий простого герпеса и вирус папилломы человека чаще встречаются при гиперреактивных состояниях организма.

4. Комплекс мероприятий по оздоровлению женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий с использованием лекарственных и физиотерапевтических средств для нормализации структуры, функции и рецсптивности эндометрия способствуют снижению частоты воспалительных заболеваний гениталий, более полному восстановлению менструальной функции, а при наступившей последующей беременности - снижению количества привычных спонтанных абортов до срсднепопуляционных цифр (до 6,3%) и увеличению числа родившихся здоровых детей (до 76,2%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При наличии факторов риска хронических воспалительных заболеваний гениталий комплексное обследование женщин должно включать ультразвуковую диагностику эхоструктуры эндометрия и допплерометрию маточных и спиральных артерий, ЭЛИ-П-Тест, микробиологическое исследование отделяемого влагалища и аспирата из полости матки, определение уровня АМГФ и ПАМГ в сыворотке крови и АМГФ в менструальной крови, морфологическое исследование эндометрия за 1-2 для до ожидаемой менструации.

2. С целью восстановления структурно-функциональных нарушений эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий обосновано проведение комплексной противовоспалительной терапии, включающей: нестероидные противовоспалительные препараты, коррекцию иммунологических нарушений, препараты нормализующие метаболические процессы и микроциркулющию, коррекцию микробиоценоза гениталиц. С целыо восстановления рецептивное™ эндометрия эффективно использование физиотерапевтичских процедур, улучшающих кровообращение в органах малого таза и репаративные процессы в эндометрии: электрофорез с цинком, магнием; лазеротерапия, магнитотерапия, иглорефлсксотерапия, озонотерапия; гормональная терапия низко- и микродозированными комбинированными контрацептивами (КОК), содержащими высокоактивный гестагсн.

3. Критериями эффективности лечения хронических воспалительных заболеваний гениталий являются: купирование клинических симптомов заболевания; элиминации патогенной микрофлоры из полости матки, подтвержденная результатами бактериологического и ПЦР исследования; восстановление эхографической картины эндометрия, кровотока в овариальных и маточных артериях; восстановление морфологической структуры эндометрия (отсутствие признаков воспаления, адекватное дню цикла состояние эндометрия), подтвержденное гистологическим исследованием; восстановление

функционального состояния эндометрия (нормализация продукции АМГФ в менструальной крови), нормализация менструального цикла с полноценной лютеиновой фазой, а главное восстановление фертильности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Сидеропулос Н.Х., Кипяткова Н.Г. Прогнозирование исхода лапароскопической коррекции трубно-перитонеального бесплодия //Вестник Российского Государственного медицинского университета.-2005.-№3(42).- с.202.

2. Харламова Е.А., Дурандин Ю.М., Сидеропулос Н.Х. Квантовая терапия хронических воспалительных заболеваний органов малого таза//Вестник РУДН, серия «Медицина (акушерство и гинекология)».-2006.-№4(36).-С.85-88.

3. Харламова Е.А., Кахцян А.А., Сидеропулос Н.Х., Апресян C.B. Состояние иммунореактивности у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 3-6 октября 2006 г.). - М, 2006. - С. 553.

4. Сидеропулос Н.Х., Харламова Е.А., Ордиянц И.М., Гаджимурадова Д.Г. Эффективность квантовой терапии в лечении женщин с хрончическими воспалительными заболеваниями матки и придатков/ЯТреждевременные роды. Недоношенный ребенок /Материалы научно-практической конференции. Под ред.: профессора И.О.Буштыревой.-Ростов-на-Дону: ГОУВПО РостГМУ Росздрава, 2007, с.30-31.

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ

СИДЕРОПУЛОС НИНА ХРИСТОФОРОВНА (РОССИЯ)

В настоящей работе впервые на основании сопоставления структурно-функциональных особенностей эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий с иммунными и эндокринными изменениями в организме определены патогенетически обоснованные возможности восстановления физиологических и морфофункциональных характеристик при хронических воспалительных заболеваниях гениталий.

Установлено, что в патогенезе нарушений репродуктивной функции у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, в том

числе сальпиигооофоритами, имеют значение различные структурно-функциональные изменения эндометрия, снижающие его имплантационный потенциал и препятствующие успешному развитию беременности.

Обоснованы диагностические маркеры и определены возможности восстановления структуры и функции эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. Нарушения микробиоценоза гениталий, «срыв» локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов, расстройства микроциркуляции в матке при хронических воспалительных заболеваниях гениталий приводят к различным изменениям эндометрия. При всех воспалительных заболеваниях гениталий в эндометрии имеются одинаковые по характеру, но различные но выраженности структурные изменения эндометрия. Диффузная лимфоцитарная инфильтрация стромы более выражена при хроническим сальпингоофорите, очаговая - при хроническом эндометрите; периваскулярный склероз артерий и недостаточная децидуализация отмечаются при всех локализациях воспалительного процесса.

Разработанная комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий, включающая определение морфо-функциональных особенностей эндометрия, а также патогенетическое лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий, приводит к улучшению (66,7%) и восстановлению (25,7%) структурных и функциональных характеристик, повышает эффективность восстановления фертильности в современных алгоритмах лечения бесплодия и невынашивания беременности.

Structural and functional characteristics of the endometrium in women with chronic inflammatory genital diseases.

Sideropulos Nina Hristophorovna (Russia)

The opportunity of recovery of physiologic and morphofunctional characteristics in chronic inflammatory genital diseases are considered for the first time in this work and based on structural and functional characteristics of the endometrium in women with chronic inflammatory genital diseases, immune and endocrine disorders in the organism.

It was found, that various functional changes of the endometrium , which reduce implantational potential and prevent successful development of pregnancy, play important role in pathogenesis of dysfunctions of reproductive system in women with chronic inflammatory genital diseases, such as salpingoophoritis.

Diagnostic markers were found , recoveiy of structure and function of the endometrium in women with chronic inflammatory genital diseases became

possible. Dysfunctions of microbioccnosis of genitals, disturbance of local mechanism of defense, activation of autoimmune processes, dysfunctions of microcirculation in uterus during chronic inflammatory genital diseases result to various changes of the endometrium. Structural changes of the endometrium with identical character, but with different intensity take place in the all inflammatory genital diseases. More intensive diffuse lymphocytic infiltration takes place in chronic salpingoophoritis,and local infiltration - in chronic endometritis ; perivascular sclerosis and insufficient decidualisation take place in case of all localizations of inflammatory processes.

Developed complex system of health-improving measures, which include determination of morphofunctional characteristics of the endometrium and pathogenetic treatment of chronic inflammatory genital diseases, results to improvement (66,7%) and recovery (25,7%) of structural and functional characteristics, increase of recovery of fertility in contemporary methods of treatment of infertility and noncarrying of pregnancy.

Подписано в печать:

10.11.2008

Заказ № 1374 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Сидеропулос, Нина Христофоровна :: 2008 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Современные представления о физиологических и патологических процессах в эндометрии и его влиянии на рупродуктивнуго функцию 1 .¡.Репродуктивное здоровье женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки 1.2. Характеристика маточного фактора нарушений репродуктивной функции 1.3. Современные возможности оценки состояния эндометрия при гинекологических заболеваниях

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Контингент обследованных женщин

2.2. Методы диагностики

2.3. Статистическая обработка полученных результатов

ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий

ГЛАВА IV. Морфо-функциональная характеристика эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий

ГЛАВА V. Обоснование и оценка эффективности применения комплексной противовоспалительной терапии у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями матки и ее придатков.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Сидеропулос, Нина Христофоровна, автореферат

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая основные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире. По данным Национального центра контроля заболеваемости, в США ежегодно регистрируют около 1 млн. случаев воспалительных заболеваний органов малого таза, т.е. каждая 10-я женщина в течение репродуктивного возраста имеет воспаление органов малого таза, причем у каждой 4-й из них возникают осложнения [Алиева К.У., 2007; Белоусов Д.М., 2007]. В России воспалительные заболевания составляют в структуре гинекологической заболеваемости от 28 до 34% и не имеют тенденции к снижению [Гайворонская О.С., 2007; Серебренникова К. Г., 2007].

Актуальность этого направления определяется тенденцией к генерализации и хронизации воспалительных процессов, развитием серьезнейших патоморфологических изменений в пораженных тканях, вовлечением в патологический процесс иммунной, нервной, эндокринной, репродуктивной и других систем организма, где маточный фактор составляет 24-62% [Корнеева И.Е., 2005; Ventolini G., 2004; Sanders В.,

2006]. Хронический эндометрит преобладает в структуре внутриматочной патологии, более чем в 2 раза превышая распространенность других заболеваний [Феоктистов А. А., 2006]. Его частота наиболее высока (17,267,7%) у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, неудачами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [Волосенок И.В., 2001; Корсак B.C., 2005; Feghali J., 2003], при невынашивании беременности (34-73,1%) [Сидельникова В.М., 2007; Казарян С.М., 2003; Серова О. Ф., 2005]. Реже встречаются полипы эндометрия, частота выявления которых колеблется от 12,3 до 32%. Доля женщин с внутриматочными синехиями составляет от 3 до 13%, с миомой матки при субмукозной локализации узлов - от 4 до 20% [Корнеева И.Е., 2005; Soares S.R., 2002; Hinckley М., 2004].

Высокая частота нарушений репродуктивной функции у пациенток с ВЗОМТ является следствием расстройства рецептивности эндометрия, которое обусловлено: персистированием в эндометрии патогенных микроорганизмов; воспалительными изменениями эндометрия, а также наличием иммунологических нарушений в ткани, которые влияют на процессы имплантации и дальнейшего развития плодного яйца. При этом проведение только антимикробной терапии не устраняет значимые для рецептивности эндометрия изменения [A.B. Шуршалина, 2007].

В последние годы большой интерес вызывают сообщения о нарушениях фертильности при хронических воспалительных заболеваниях гениталий, причинно связанных с изменениями аутоантител матери, участвующих в регуляции эмбриогенеза. По-видимому, условием нормального функционального состояния организма женщины, в том числе его репродуктивной функции, является поддержание определенного оптимального уровня ("золотой середины") изучавшихся регуляторных аутоантител: восстановление фертильности практически невозможно при гипореактивности, вероятно при гиперреактивности и чаще всего происходит у женщин, сохранивших нормальную иммунореактивность

Апресян C.B., 2002; Салимова Л.Я., 2005; Харламова Е.А., 2007]. Снижение неспецифической резистентности больных является одной из причин хронизации воспаления, рецидивирования, торможения регенеративных процессов и восстановления функций пораженных органов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании сопоставления структурно-функциональных особенностей эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий с иммунными и эндокринными изменениями в организме определены патогенетически обоснованные возможности восстановления физиологических и морфофункциональных характеристик при хронических воспалительных заболеваниях гениталий.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Апробация результатов исследования.

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (20027).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ

НА ЗАЩИТУ:

2. Нарушения микробиоценоза гениталий, «срыв» локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов, расстройства микроциркуляции в матке при хронических воспалительных заболеваниях гениталий приводят к различным изменениям эндометрия. При всех воспалительных заболеваниях гениталий в эндометрии имеются одинаковые по характеру, но различные по выраженности структурные изменения эндометрия. Диффузная лимфоцитарная инфильтрация стромы более выражена при хроническим сальпингоофорите, очаговая — при хроническом эндометрите; периваскулярный склероз артерий и недостаточная децидуализация отмечаются при всех локализациях воспалительного процесса.

3. Разработанная комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий, включающая определение морфо-функциональных особенностей эндометрия, а также патогенетическое лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий, приводит к улушению (67%) и восстановлению (26%) структурных и функциональных характеристик, повышает эффективность восстановления фертильности в современных алгоритмах лечения бесплодия и невынашивания беременности.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и 16 рисунков. Библиография включает 130 литературных источников, в том числе 62 - на русском и 68 - на иностранных языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Структурно-функциональные особенности эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий"

ВЫВОДЫ.

1. Структурно-функциональные изменения эндометрия определяются у 100% женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. Трансформация эндометрия при хронических воспалительных заболеваниях гениталий представлена: синдромом воспаления (иммунологической дисфункции) - в 41,9%, дисрегенерации (фибродеструктивный или гипорегенеративный) - в 3,8%, дисцииркуляторный синдром (гиповаскуляризация) - в 25,7% и дистрофический (гипотрофический) - в 16,2%.

2. Хронические воспалительные заболевания гениталий сопровождаются изменением эхоструктуры эндометрия: истончением < 8мм у 52,4%, неоднородностью у 60%, нарушением микроциркуляции в матке у 83,8%; снижением содержания АМГФ и ГГАМГ в сыворотке периферической крови (тонической для ПАМГ и циклической для АМГФ), преобладанием уровня АМГФ над ПАМГ в первой фазе менструального цикла; снижением уровня АМГФ в менструальной крови.

3. У женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий в 67,6% выявляются аномалии иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови (ЭЛИ-П-Тест). 51,4% имеют аномально низкое содержание регуляторов эмбриогенеза и 16,2% отличаются повышенным уровнем эмбриотропных аутоантител. Пациентки с нарушениями иммунорезистентности организма наиболее часто подвержены СТЗ. При гиперреактивности у пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий простого герпеса и вирус папилломы человека чаще встречаются при гиперреактивных состояниях организма.

4. Комплекс мероприятий по оздоровлению женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий с использованием лекарственных и физиотерапевтических средств для нормализации структуры, функции и рецептивности эндометрия способствуют снижению частоты воспалительных заболеваний гениталий, более полному восстановлению менструальной функции, а при наступившей последующей беременности - снижению количества привычных спонтанных абортов до среднепопуляционных цифр (до 6,3%) и увеличению числа родившихся здоровых детей (до 76,2%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При наличии факторов риска хронических воспалительных заболеваний гениталий комплексное обследование женщин должно включать ультразвуковую диагностику эхоструктуры эндометрия и допплерометрию маточных и спиральных артерий, ЭЛИ-П-Тест, микробиологическое исследование отделяемого влагалища и аспирата из полости матки, определение уровня АМГФ и ПАМГ в сыворотке . крови и АМГФ в менструальной крови, морфологическое исследование эндометрия за 1-2 для до ожидаемой менструации.

2. С целью восстановления структурно-функциональных нарушений эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий обосновано проведение комплексной противовоспалительной терапии, включающей: нестероидные противовоспалительные препараты, коррекцию иммунологических нарушений, препараты нормализующие метаболические процессы и микроциркулющию, коррекцию микробиоценоза гениталиц. С целью восстановления рецептивности эндометрия эффективно использование физиотерапевтичских процедур, улучшающих кровообращение в органах малого таза и репаративные процессы в эндометрии: электрофорез с цинком, магнием; лазеротерапия, магнитотерапия, иглорефлексотерапия, озонотерапия; гормональная терапия низко- и микродозированными комбинированными контрацептивами (КОК), содержащими высокоактивный гестаген.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Сидеропулос, Нина Христофоровна

1. Айламазян Э.К. Инфракрасная лазеротерапия в комплексном лечении больных с хроническим сальпингитом /Э.К. Айламазян, Г.Н.Пономаренко, Е.Ф.Кондрина //Вопросы физиологии, курортологии и лечебной физкультуры.-2005.-№6.- С.20-23.

2. Алешкин В.А., Макаров О.В., Шайкав К.А. и соавт. Состояние местного иммунитета при воспалительных заболеваниях женских половых органов и влияние на него иммуномодулятора кипферона // Иммунопатология и клиническая патология. 2000. - №5. - С.41-44.

3. Алиева К.У. Особенности маточного кровотока у пациентов программы ЭКО и ПЭ/ К.У. Алиева, Л.Н. Кузьмичев, Ю.В. Комиссарова // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: тезисы международного конгресса. М., 2006. - С. 10.

4. Апресян C.B. Оптимизация восстановления фертильности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием: Дис. . канд. мед. наук. М., 2002. - 132с.

5. Атилла С. Допплерометрия маточного кровотока в диагностике послеродового эндометрита/ С. Атилла, Е.А. Степанькова, Л.Г. Сичинава // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002. -Т. 1, № 2. -С. 32 -35.

6. Белоусов Д.М. Прегравидарная подготовка женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 М., 2007.

7. Белоцерковцева Л. Д. Информативность цветового допплеровского картирования в ранней диагностике эндометрита после кесарева сечения /Л.Д. Белоцерковцева //Вестник новых медицинских технологий. -2004. -№ 4. С. 43 - 45.

8. Болтовская М.Н. Роль эндометриальных белков и клеток-продуцентов в репродукции человека: Автореф. . дис. докт. мед. наук: Москва, 2001 -41с.

9. Болтовская М.Н., Попов Г.Д., Калинина Е.А. а2-Микроглобулин фертильности (гликоделин) как маркер функциональной активности эндометрия. // Проблемы репродукции. 2000. - №6. — С.6-12.

10. Волосенок И.В. Хирургическая подготовка пациенток с трубно-перитонеаьным бесплодием и гидросальпинксами к программе ЭКО: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.01 М., 2002. - 24 с.

11. Гайворонская О. С. Применение сочетанной низкоинтенсивной лазеротерапии в рамках немедикаментозной подготовки эндометрия в программах вспомогательных репродуктивных технологий: автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.01 М., 2007. - 25 с.

12. Ганиева Л. Ю. Влияние гелий-неонового лазера на функциональное состояние репродуктивной системы женщины с хронической ановуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01. М., 2002. - с. 25.

13. Гнипова В.В. Оптимизация патогенетической терапии у женщин с привычным невынашиванием беременности I триместра на основании исследования состояния эндометрия: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 Москва, 2003. -20 с.

14. Демидов В.Н. Эхография органов малого таза у женщин. Патологияполости матки и эндометрия. ВМК: практич. пособие / В.Н. Демидов, А.И. Гус. М., 2001. - Вып. III. - С. 16 - 36.

15. Ищенко JI.C. Клинико-морфологические аспекты и пути оптимизации терапии хронического эндометрита: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01.; 14.00.15 Челябинск, 2007. - с. 22.

16. Казарян С.М. Клинико-морфологические параллели при невынашивании беременности у женщин с микст-вирусной контаминацией эндометрия: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.01 М., 2003. - 23 с.

17. Каменецкий Б.А. Применение ультразвукового сканирования эндометрия в программах вспомогательной репродукции // Проблемы репродукции. -2002. № 2. - С. 33 - 38.

18. Карапетян P.C. Значение повторной лапароскопии в оценке эндоскопической хирургии у гинекологических больных: Дис. . канд. мед. наук. М., 2003. - 183с.

19. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье // Журнал акушерства и женских болезней 1999. №2. - С.71-78.

20. Комплексное восстановительное лечение женщин репродуктивного возраста с внутриматочной патологией // Журнал Российского общества акушеров гинекологов. 2006. - № 1. - С. 23 - 25.

21. Коркан А.И. Диагностика и лечение ассоциированной урогенитальной инфекции у женщин: Дис. .канд. мед. наук. Иваново, 2002. - 124с.

22. Корсак B.C. ВРТ в России. Отчет за 2005 год //Репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы XVII ежегодной конференции РАРЧ (6-8 сентября 2007 г.). Казань, 2007. - С. 16.

23. Корсак B.C. Исследование эндометрия у пациенток с трубноперитонеальным бесплодием на этапе подготовки к ЭКО // Проблемы репродукции. 2005. - № 2. - С. 39 -42.

24. Кузнецова A.B. Иммуноморфология хронического эндометрита: Дис. .канд. мед. наук.-М., 2001.- С.114.

25. Кузнецова A.B. Хронический эндометрит // Архив патологии. 2000. - Т.62, №3.- С. 48-52.

26. Кузнецова A.B., Пауков B.C., Волощук И.Н. Морфологические особенности хронического эндометрита // Архив патологии 2001. - Том63, N 5. С.8-13.

27. Кузьмичев Л.И. Роль магнитотерапии в подготовке эндометрия к программе экстракорпорального оплодотворения //Аллергология и иммунология. 2006. - Т. 7, №1. - С. 65.

28. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / Под ред. В.И. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - с.236.

29. Кулаков В.И. Роль новых технологий в совершенствовании акушерской и гинекологической помощи // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова. М.: ООО «Информтекс», 2005. -С.4- 11.

30. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / Под ред. В.И. Кулакова Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 592 с.

31. Манухин И.Б., Аксененко В.А. Репродуктивное здоровье у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки Ставрополь: 2002 —240с.

32. Минасянц В.М. Репродуктивно значимые инфекции: Дис. .док. мед. наук.-М., 1999.- 188 с.

33. Митков В.Г. Иммуномикробиологические аспекты хронических воспалительных заболеваний женских половых органов: Дис. .канд. мед. наук.-М., 2004.-137с.

34. Новиков Д.К., Новикова В.И., Сергеев Ю.В. Иммунотерапия, иммунокоррекция и иммунореабилитация // Иммунопатология, иммунология, аллергология. — 2003. №3. - С.7-17.

35. Полетаев А.Б., Морозов С.Г. Метод ЭЛИ-П-Тест в оценке состояния репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста. Информационное письмо. М.: Издательство Министерства здравоохранения РФ. 2002. - С. 16.

36. Поносова М. А. Новые подходы к диагностике и лечению хронического эндометрита: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01- Пермь, 2003. 25 с.

37. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения // Вестник акушеров-гинекологов Украины. 2002. №3(18). -С.50-54.

38. Принципы терапии патологии эндометрия у пациенток с бесплодием / К.Г. Серебрянникова и др. // Клиническая гинекология: Избранные лекции / Под. ред. проф. В.Н. Прилепской. М: МЕДпресс-информ, 2007.-С. 249-259.

39. Петрунин Д.Д., Грязнова И.М., Петрунина Ю.П., Татаринов Ю.С. Иммунохимическая идентификация органоспецифического а-2-глобулина плаценты человека и его содержание в амниотической жидкости. БЭБ и М 1976; 7:803-804.

40. Роль эндометрия в генезе невынашивания беременности /Е.М. Демидова и др.. //Акушерство и гинекология. 2005. - № 6. - С. 11 - 13.

41. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии /Под. ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006. - С. 886 - 893.

42. Серов В. Н. Диагностика гинекологических заболеваний с курсом патологической анатомии /В.Н.Серов, И.Н.Звенигородский //М.: Бином, 2005.- С. 24 47.

43. Серова О.Ф. Роль хронического эндометрита в ранних репродуктивных потерях / О.Ф. Серова, Т.Б. Добровольская, Н.В. Зароченцева // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: матер. XV междунар. конференции. Чебоксары, 2005. - С. 86 - 87.

44. Сидельникова В.М. Эндокринные и иммунные аспекты ранней потери беременности /В.М. Сидельникова // Эндокринология беременности в норме и при патологии. М.: МЕДпрессинформ, 2007. - С. 73 -100.

45. Салимова Л.Я. Генетические и иммунологические факторы репродуктивного здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01- М., 2005.- 24 с.

46. Феоктистов A.A. Маточный фактор в клинике женского бесплодия: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.01- М., 2006.- 29 с.

47. Частота и характер эхографических и допплерографических признаков воспалительных заболеваний придатков матки / И.А. Озерская и др. // Ультразвуковая и функц. диагностика. 2003. - № 3. - С. 42 -54.

48. Черных С.Л.; Журавлева Т.В.; Нечет В.А. Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. Челябинск, 2000. - 160 с.

49. Шаблий М.В. Оптимизация предгестационной подготовки женщин сантифосфолипидным синдромом с помощью гирудотерапии: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 М., 2006. - 25 с.

50. Шуршалина А.В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции: автореф. дис. .д-ра мед. наук: 14.00.01 -Москва, 2007 38 с.

51. Achilles, S.L. Endometrial plasma cells: do they indicate subclinical pelvic inflammatory disease? Text. / S.L. Achilles, A.J. Amortegui, H.C. Wiesenfeld // Sex. Transm. Dis. 2005. - Vol 32, №> 3. p. 185 - 188.

52. Arya O.P., Tong C.Y.W., Hart C.A. et al. Is Mycoplasma hominis a vaginal pathogen? // Sex Transm. Inf. 2001. - V.77. - P.58-62.

53. Blake D.R., Fletcher K., Joshi N., Emans S.J. Identifcation of symptoms that indicate a pelvic examination is necessary to exclude PID in adolescent women. // J.Pediatr Adolesc Gynecol. 2003. - V. 16(1). - P.25-30. .

54. Check J.H., Vaze M.M., Vetter B. Measurement of placental protein 14 (PP14) not helpful in predicting infertility or spontaneous abortion. Int J Fertil 1993; 38:1:34-36.

55. Cauci S., Guaschino S., De Aloysio D. et al. Interrelationshipn of interleukin-8 with interleukin-lbeta and neutrophils in vaginal fluid of healthy and bacterial vaginosis positive women // Mol. Hum. Reprod. 2003. V.9(l). - P.53-58.

56. Day, R.M. Regulation of epithelial syndecan-1 expression by inflammatory cytokines Text. / R.M. Day, T.J. Mitchell, S.C Knight // Cytokine. -2003. -Vol. 21,№5. -P. 224-233.

57. Decreased expression of killer cell inhibitory receptors on natural killer cells in eutopic endometrium in women with adenomyosis Text. / J.H. Yang [et al.] // Hum. Reprod. 2004. - Vol. 19, № 9. - P. 1974-1978.

58. Detection of implantation-related cytokines in cervicovaginal secretions and peripheral blood of fertile women during ovulatory menstrual cycles Text. / A.R. Gargiulo [et al] // Fertil. Steril. 2004. - Vol. 82 (Suppl. 3). - P. 1226 -1234.

59. Disep, B. Immunohistochemical characterization of endometrial leucocytes in endometritis Text. / B. Disep, B.A. Innes, H.R. Cochrane // Histopathology. -2002. Vol. 45, № 6. - P. 625 - 632.

60. Dosiou, C Natural killer cells in pregnancy and recurrent pregnancy loss: endocrine immunologic perspectives Text. / C. Dosiou, L.C. Giudice // Endocr. Rev. 2005. -Vol. 26, №1. - P. 44 - 62.

61. Eckert L.O., Hawes S.E. Endometritis: The clinical-pathologic syndrome // Am J Obstet Gynecol. 2002. Vol.186, N4. - P.690-695.

62. Eckert, L.O. Endometritis: The clinical-pathologic syndrome Text. / L.O. Eckert, S.E. Hawes // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 186, № 4. - P. 690 -695.

63. Effect of low frequency electromagnetic fields on A2A adenosine receptors in human neutrophils Text. / K. Varani [et al.] // Br. J. Pharmacol. 2002. -Vol. 136.-P. 57-66.

64. Eissa M.A., Cromwell P.F. Diagnosis and management of pelvic inflammatory disease in adolescents // J. Pediatr. Health Care. 2003. - V.17(3). - P. 145147.

65. Etzioni A. Integrins: the molecular glue of life. // Hosp. Pract. 2000. - № 35(3)-P.102-108.

66. Euscher E., Nuovo G.J. Detection of kappa- and lambda-expressing cells in the endometrium by in situ hybridization // Lit J Gynecol Pathol. 2002 - Vol.21, N4. P.383-390.

67. Evaluation of cycle-to-cycle variation of endometrial responsiveness using transvaginal sonography in women undergoing assisted reproduction Text. / G.S. Basir [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 19, № 5. - P.484 -489.

68. Exacoustos C., Zupi E.,- Carusotti C. et al. Hysterosalpingo-contrast sonography compared with hysterosalpingography and laparoscopic dye Pertubation to evaluate tubal patency // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. -2003. V.10(3). P.367-372.

69. Expression of interleukin-10 and its receptor is up-regulated in early pregnant versus cycling human endometrium Text. / P. Vigano [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 87, № 12. - P. 5730 - 5736.

70. Feghali, J. Systematic hysteroscopy prior to in vitro fertilization Text. / J. Feghali, J. Bakar, J. Mayenga // Gynecol. Obstet. Fertil. 2003. - Vol. 31, № 2. -P. 127-131.

71. Fertility after histeroscopic treatment of intra-uterine adhesions Text. / M. Kdous [et al.] // Gynecol. Obstet. Fertil. 2003. - Vol. 5. - P. 422 - 428,.

72. French L. Prevention and treatment of postpartum endometritis // Curr. Women's Health Rep. 2003. - V.3(4). - P.274-279.

73. Gaitan H., Angel E., Diaz R. et al. Accuracy of five different diagnostic techniques in mild-to-moderate pelvic inflammatory disease // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2002. - V. 10(4). - P. 171 -180.

74. Gareen I.F. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease // Curr. Women's Health Rep. 2003. - V.3(4) - P.280-287.

75. Gordon, J.D. Handbook for Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility Text. / J.D. Gordon, L. Speroff. PA.: Lippincott Williams &Wilkins, 2002. -P. 515.

76. Haggerty C.L., Ness R.B., Amortegui A., et al. Endometritis does not predict reproductive morbidity after pelvic inflammatory disease // Am J Obstet

77. Gynecol. 2003. - Vol.188, N 1. P.141-148.

78. Haggerty C.L., Schulz R., Ness R.B. Evaluation and Clinical Health Study Investigators. Lower quality of life among women with chronic pelvic pain after pelvic inflammatory disease // Obstet Gynecol. 2003. - V.102. - P.934-939.

79. Haggerty, C.L. Bacterial vaginosis and anaerobic bacteria are associated with endometritis Text. / C.L. Haggerty, S.L. Hillier, D.C. Bass // Clin. Infect. Dis. -2002. Vol. 39, №7. - P. 990 - 995.

80. Heine R.P., Wiesenfeld H., Mortimer L. Defensins potential marekers of subclinical intrauterine infection // Clin. Infect. Dis. - 2000. - V.23. - P.515-520.

81. Hinckley M. 1000 office-based hysteroscopies prior to in vitro fertilization: feasibility and findings Text. / M. Hinckley, A. Milki // JSLS. 2004. -Vol. 8, №2. - P. 103-107.

82. Histeroscopic resection of submucous muomas: long term results Text. / H. Fernandez [et al] // Ann. Chir. 2001. - Vol. 126, № 1. - P. 58 - 64.

83. Huppert J.S., Adams H.P.J. Sexually transmited disease screening in teens // Curr. Women's Health Rep. 2003. - V.3(6). - P.451-458.

84. Identification of genes regulated by interleukin-1 beta in human endometrial stromal cells Text. / M. Rossi [et al.] // Reproduction. 2005. - Vol. 130, №5. -P. 721 -729.

85. Irwin K. Predictive value of clinical diagnostic codes for the CDC case definition of pelvic inflammatory disease (PID): implications for survielance // Sex. Transm. Dis. 2003. - V.30(l 1). - P.866-870.

86. Jinno M. Measurement of endometrial tissue blood flow: a novel waytoassess uterine receptivity for implantation. Text. / M. Jinno, T. Ozaki, M. Iwashita,Y.Nakamura //Fertil Steril. 2001.- V. 76(6).- P. 1168-1174.

87. Jonas L., Baguhl F., Wilken H.P., Haas H.J., Nizze H. Copper accumulation in actinomyces druses during endometritis after long-term use of an intrauterine contraceptive device // Ultrastruct Pathol. 2002. - Vol.26, N5. -P.323-329.

88. Kayisli, U.A. Uterine chemokines in reproductive physiology and pathology Text. /U.A. Kayisli, N.G. Mahutte, A. Arid // Am. J. Reprod. Immun. -2002,-Vol. 47, № 4. P. 213-221.

89. Kelly K.A. Cellular immunity and Chlamidia genital infection: induction, recruitment and effecto mechanisms // International Reviews of Immunology. -2003.-V.22.-P.3-41.

90. Klentzeris L.D., Bulmer J.N., Seppala M., Li T.C. Placental protein 14 in cycles with normal and retarded endometrial differentiation. Hum Reprod 1994; 9:3:394-398.

91. Laser M., Willey C.D., Jiang W. et al. Integrin activation and focal complex formation in cardiac hypertrophy. // J. Biol. Chem. 2000. - № 24 - P.456-468.

92. Livingston J.C., Llata E., Rinehart E. et al. Gentamicin and clindamycin therapy in postpartum endometritis: The efficacy of daily dosing versus dosing every 8 hours // Am J Obstet Gynecol. 2003. - Vol.188, N 1. - P. 149-152.

93. Low frequency EMF regulates chondrocyte differentiation and expression of matrix proteins Text. / D.M. Ciombor [et al.] // J. Orthop. Res. 2002. -Vol. 20.-P. 40-50.

94. Maitra N., Flink I.L., Bahl J.J. et al. Expression of alpha and beta integrins during terminal differentiation of cardiomyocytes. // Cardiovasc Res. 2000. -№ 47(1) - P.715-725.

95. Mount S., Mead P., Cooper K. Chlamydia trachomatis in the endometrium: can surgical pathologists identify plasma cells? // Adv Anat Pathol. 2001.1. Vol.8, N 6. P.327-329.

96. Nasraty S. Infections of the female genital tract // Prim. Care. 2003. -V.30(l). - P.193-203.

97. Ness, R.B. A cluster analysis of bacterial vaginosis-associated microflora and pelvic inflammatory disease Text. / R.B. Ness, K.E. Kip, S.L. Hillier // Am. J. Epidemiol. 2005. - Vol. 162, № 5. - P. 585- 590.

98. Nikas G, Aghajanova L. Endometrial pinopodes: some more understanding on human implantation? // Reprod Biomed Online 2002. - N 4, pt.3. - P. 1823. 30

99. Pabugcu, R. Reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty in women with septate uterus and otherwise unexplained infertility Text. / R. Pabuccu, V. Gomel // Fertil. Steril. 2004. - Vol. 81, № 6. - P. 1675 - 1678.

100. Preutthipan, S. Reproductive outcome after histeroscopic metroplasty in women with septate uterus and otherwise unexplained infertility Text. / S. Preutthipan, V. Linasmita // Fertil. Steril. 2004. - Vol. 81, № 6. - P. 1675 -1678.

101. Pulsed electromagnetic fields affect phenotype and connexin 43 protein expression in MLO-Y4 osteocyte-like cells and ROS 17/2.8 osteoblast-like cells Text. / C.H. Lohmann [et al] // J. Orthop. Res. 2003. - Vol. 21. - P. 326 - 334.

102. Regulation of proliferation, motility, and contractivity of cultured human endometrial stromal cells by transforming growth factor-beta isoforms / K. Nasu Text. //Fertil. Steril. 2005. - Vol. 84 (Suppl. 2). - P. 1114 - 1123.

103. Reproductive outcome of septate uterus after histeroscopic metroplasty Text. / E. Saygili-Yilmaz [et al] // Arch. Gynecol. Obstet. 2003. - Vol. 268, № 4. - P. 289 - 292.

104. Romero, R. Can endometrial infection/inflammation explain implantation failure, spontaneous abortion, and preterm birth after in vitro fertilization? Text. / R. Romero, J. Espinoza, M. Mazor // Fertil. Steril. 2004. -Vol. 82, №4. P. 799 -804.

105. Sanders, B. Uterine factors and infertility Text. / B. Sanders // J. Reprod. Med. 2006. - Vol. 51, № 3. - P. 169 - 176.

106. Savelli L., Pilu G., Valei B. Transvaginal sonographic appearance of anaerobic endometritis // Ultrasound Obstet Gynecol. 2003. - V.21(6) -P.624-5.

107. Simnis I., Eastick K., Mallinson T.R. et al. Association between Mycoplasma genitalium, Chlamidia trachomatis and pelvic inflammatory disease // J Clin Pathol. 2003. - V.56(8). - P.616-618.

108. Simms I., Warburton F., Westrom L. et al. Diagnosis of pelvic inflammatory disease: time for a rethink // Sex Transm Infect. 2003. - V.79(6). - P.491-494.

109. Skapinyecz J., Smid I., Horvath A. et al. Pelvic inflammatory disease is a risk factor for cervical cancer // Eur j Gynaecol Oncol. 2003. - V.24(5). - P.401-404.

110. Stimulation of Growth Factor Synthesis by Electric and Electromagnetic Filds Text. / R.K. Aaron [et al.] // Clin. Orthop. 2004. - Vol. 419. - P. 30 -37.

111. Seppala M., Andervo M., Koistinen R., Riittinen L. Human endometrial protein secretion relative to implantation. Bailliere's Clin Obstet Gynaecol 1991; 5:1:61-72.

112. The human endometrium as a fertility-determining factor Text. / T. Strowitzki [et al.] // Hum. Reprod. Update. 2006. - Vol. 12, № 5. - P. 617 -630.

113. Soper D.E. Pelvic inflammatory disease // Infect. Dis. Clin. North. Amer. -1994.-Vol.8.-P. 821-840.

114. Uterine cavity findings and hysteroscopic interventions in patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer who repeatedly cannot conceive Text. / F.G. Oliveira [et al.] // Fertil Steril. 2003. - Vol. 80, № 6.

115. Ventolini, G. Hysteroscopy in the evaluation of patients with recurrent pregnancy loss: a cohort study in a primary care population Text. / G. Ventolini, M. Zhang, J. Gruber// Surg. Endosc. 2004. - Vol. 18, № 12. - P. 1782- 1784.

116. Wiesenfeld H.C., Heine R.P., Krohn M.A. et al. Association between elevated neutrophil defensin levels and endometritis // J Infect Dis. 2002. -Vol.186, N6. P.792-797.

117. Yet J.M., Hook E.W., Goldie S.J. A refined estimate of the average lifetime cost of pelvic inflammatory disease // Sex Transm Dis. 2003. - V.30(5). -P.369-378.

Автореферат диссертации по медицине на тему Структурно-функциональные особенности эндометрия у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий

Оглавление диссертации Сидеропулос, Нина Христофоровна :: 2008 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Сидеропулос, Нина Христофоровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Сидеропулос, Нина Христофоровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций