Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Применение виброакустического воздействия в комплексном лечении переломов трубчатых костей кисти у детей в амбулаторных условиях (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ХАТЕМ СААД АБДЕЛАЗИЗ МАСЛОХ

ПРИМЕНЕНИЕ ВИБРОАКУСТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ КИСТИ У ДЕТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.03.11— восстановительная медицина, лечебная физкультура, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.01.15— травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОЕЗ 2011

Санкт-Петербург 2011

4854267

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Кирьянова Вера Васильевна доктор медицинских наук профессор Баиндурашвили Алексей Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шиман Альфред Георгиевич кандидат медицинских наук доцент Ходжаева Лола Юсуповна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « 16 О!

2011 г. в часов на заседании диссертационного совета при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт- Петербург, Кирочнаяул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «^Д 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор В. В. Кирьянова

Актуальность исследования

Исследования, проведенные различными авторами, показали, что в нашей стране травматизм детей составляет до 21 % всей детской патологии. Поэтому проблема лечения переломов костей приобретает в настоящее время большое медико-социальное значение. В структуре травматизма детей на долю переломов костей верхней конечности приходится 14,1%, в то время как у взрослых — лишь 9,8%. При этом переломы костей кисти составляют 35% от переломов костей скелета, из них переломы костей запястья — 1%, пястных костей — 16%, фаланг — 83% (Корнилов Н. В. [и др.], 1989). Переломы трубчатых костей кисти составляют до 81 % от всех переломов костей кисти . Переломы трубчатых костей кисти с повреждением эпифизов и эпифизарной зоны роста составляют 34% всех переломов костей у детей и 50-65% переломов костей кисти (Усоль-цева Е. В., Машкара И. К., 1986; Barton N. J., 1979; Simmons В. P., 1984).

По данным различных исследований, частота нарушения консолидации переломов трубчатых костей составляет до 27% от общего количества травм и не имеет тенденции к снижению (Каныкин А. Ю., Корнилов Н.В., 2002; Coonrad R.W., Pohlman M. N., 1969; Hastings Н., Simmons В. P., 1984). Неполное восстановление функции кисти наблюдается у 66% пациентов с переломами костей кисти (Strickland [et al.], 1999; Ljunberg E., Rosberg H. E., 2003). Кроме того, по данным многих авторов, неуклонно увеличиваются частота и тяжесть повреждений костей кисти с длительной потерей трудоспособности — до 32,2 % от общей частоты нетрудоспособности после различных травм, высокой инвалидностью — до 28% (Волкова А. М., 1991).

Значительная доля неудовлетворительных результатов лечения, длительная иммобилизация — в среднем от 3,5. до 3,8 недель по данным Т. Ebinger и М. Roesch (2001), N. J. Barton (1979)— являются , причиной продолжения дискуссии в литературе о методах лечения данной патологии у детей.

Современное лечение переломов и их последствий направлено, главным образом, на выполнение основополагающих принципов — репозицию и фиксацию костных отломков. Несмотря на идеальное сопоставление отломков, хирурги часто получают неудовлетворительные результаты (27 %), количество которых не имеет тенденции к снижению (Башу-ровЗ.К., 1973; ЧаклинВ.Д., 1973; Волков М. В., 1979; Шевцов В. И. [и др.], 1994; Гайдуков В.М., 1995; Каиыкин А.Ю. [и др.], 2002; Ebinger Т. [etal.], 1999).

Многие авторы (Корхов В. В., 1968; Башуров 3. К., 1973; Вороно-вич И. Р., 1973) склонны предполагать, что почти в 90% случаев причиной нарушения консолидации переломов являются местные факторы. Однако, по мнению ряда исследователей, не всегда для сращения костей достаточно лишь механического восстановления анатомической оси конечности и адекватной иммобилизации (Воронцов А. В., 1967; Ткаченко С. С. [и др.], 1989; Анисимов А. И. [и др.], 1993). С. С. Ткаченко и В. В. Руцкий (1989) одной из основных причин считают деваскуляризацию зоны перелома и резкое уменьшение оксигенации и утилизации кислорода. М. Braten и соавт. (1994) экспериментально доказали прямую зависимость степени сращения фрагментов от восстановления кровообращения.

Таким образом, неуклонное увеличение частоты повреждений опорно-двигательного аппарата, длительная потеря трудоспособности больных, неудовлетворенность результатами реабилитации обосновывают необходимость поиска новых методов восстановительного лечения пациентов в травматологии и ортопедии (Корнилов Н. В., 1998). Актуальной остаётся разработка новых способов стимуляции остеорепарации (Корж А,-А. [и др.], 1972; Ткаченко G. С., Руцкий Е. В., 1975; Сатторов А. Р., 1990; Basset, 1984).

Диссертационная работа выполнялась по основному плану научных исследований МАПО;

Цель исследования. Обосновать применение виброакустического воздействия в комплексном лечении переломов трубчатых костей кисти у детей.

Задачи исследования

1. Определить структуру переломов трубчатых костей кисти у детей, наблюдаемых в амбулаторных условиях, длительность консолидации эпифизарных и метаэпифизарных переломов костей кисти у детей.

2. Исследовать в эксперименте влияние виброакустического воздействия на регенерацию кости.

3. Разработать методику лечения виброакустическим воздействием переломов трубчатых костей кисти у детей с целью оптимизации регенерации и предупреждения постиммобилизационных контрактур суставов пальцев кисти.

4. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты лечения детей с переломами трубчатых костей кисти с применением виброакустического воздействия и без него.

Научная новизна исследования

1. Проведена сравнительная патоморфологическая оценка регенерации кости опытных животных при виброакустическом воздействии и без него.

2. Исследовано влияние виброакустического воздействия на функциональные результаты лечения переломов трубчатых костей кисти и на регенерацию кости у детей.

3. Исследованы структура переломов трубчатых костей кисти у детей, длительность их консолидации и методы их лечения в амбулаторных условиях.

Практическая значимость исследования. Разработан способ комплексного лечения переломов трубчатых костей кисти у детей с применением метода виброакустического воздействия, повышающий результативность лечения. Разработана и внедрена в практику методика приме-

нения виброакустического воздействия при переломах трубчатых костей кисти у детей. Улучшены функциональные результаты лечения переломов трубчатых костей кисти у детей в амбулаторных условиях при применении виброакустического воздействия. Сокращены сроки ограничения физической активности у детей с переломами костей кисти. Разработан метод физиотерапевтического воздействия на область перелома в условиях гипсовой иммобилизации. Возможность самостоятельного использования метода пациентом (после консультации с лечащим врачом).

Апробация работы. Основные положения работы изложены на VI Всероссийском съезде физиотерапевтов (2006), на научной конференции, посвященной 120-летию основания кафедры физиотерапии и курортологии СПбМАПО, на заседании Санкт-Петербургской физиотерапевтической ассоциации (2008, 2009). По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В эксперименте доказано положительное влияние виброакустического воздействия на регенерацию костной ткани.

2. На фоне виброакустического воздействия уменьшаются сроки иммобилизации и сроки реабилитационного лечения (в постиммобилиза-ционном периоде) при переломах трубчатых костей кисти у детей.

3. Разработанная методика лечения переломов трубчатых костей кисти виброакустическим воздействием оптимизирует регенерацию и предупреждает постиммобилизационные контрактуры суставов пальцев кисти у детей.

Личный вклад автора. Автором лично осуществлено планирование и проведение исследований по разделам диссертации, формирование цели и задач, самостоятельно проведены сбор материала и анализ полученных результатов. Доля личного участия в накоплении информации, обобщении и анализе материалов более 80%.

Внедрение результатов исследования. Основные положения и рекомендации внедрены в практическую работу физиотерапевтических отделений ДГП №30 г. Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедр физиотерапии и курортологии, травматологии и ортопедии СПбМАПО.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе одна в журнале, рецензируемом ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 85 отечественных и 89 зарубежных источников. Работа содержит 14 таблиц, 16 рисунков, 4 диаграммы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническое исследование выполнялось на базе ДГП №30 г. Санкт-Петербурга. Экспериментальные исследования на животных проведены в лабораторных условиях и санкционированы этическим комитетом ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава. Характеристика выполненных исследований представлена в табл.1.

Таблица 1

Характеристика проведенных исследований

Наименование исследований Объект исследования Объем исследования

Клинико-физиологические (пациенты) Кисть ребенка 112 пациентов

Экспериментальные (животные) Бедро крысы 29 животных

Экспериментальная часть работы выполнялась на 29 лабораторных крысах в двух сериях опытов.

В первой серии обследовали 9 животных, которым производилась остеоперфорация в верхней трети бедра. Затем они были разделены на три группы по три крысы в каждой.

1-й группе животных (опыт) в послеоперационном периоде производилось виброакустическое воздействие на поврежденную конечность со второго дня в режиме I по 15-20 мин 3 раза в день.

2-й группе животных (опыт) в послеоперационном периоде производилось воздействие на поврежденную конечность со второго дня в режиме II по 15-20 мин 3 раза в день.

3-й группе животных (контроль) после операции воздействие на поврежденную конечность не производилось.

В первой серии опытов гистологически определяли степень выраженности воспалительной реакции мягких тканей и консолидацию у животных различных групп.

Вторая серия опытов выполнена на 20 лабораторных животных.

У 10 крыс опытной группы применяли виброакустическое воздействие. У 10 крыс контрольной группы не использовали каких-либо методов стимуляции остеорепарации.

В опытной группе применялось виброакустическое воздействие со второго дня послеоперационного периода по следующей схеме:

— в первые 3 дня режим I (амплитуда от 2,8 до 5,4 мкм): первый день 3 раза в день по 5 мин, второй день 2-3 раза в день по 10 мин, третий день 2-3 раза в день по 15 мин;

— в последующие дни воздействие проводили в режиме II (амплитуда от 6,0 до 12,3 мкм) с постепенным увеличением длительности воздействия е 5 мин 2-3 раза в день до 15 мин.

В экспериментальной части исследования применяли следующие критерии эффективности лечения: активные движения конечностью, отечность, гистологическая оценка костной мозоли.

Консолидация зоны перфорации определялась по степени оссифи-кации остеоидной ткани.

В клинической части работы объектом исследования были 112 пациентов в возрасте от 8 до 17 лет с переломами трубчатых костей кисти. Наблюдение осуществлялось до полного восстановления функции кисти. Среди обследуемых преобладали мальчики е 12 до 14 лет (28,6%) и с 8 до 11 лет (24,1 %) (табл. 2, рис. 1), так как в этих наиболее активных возрастных группах подростки чаще всего травмируются во время подвижных игр.

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от пола и возраста

Пол Возраст Всего

8-11 лет 12-14 лет 15-17 лет

Мужской 27(24,1%) 32 (28,6%) 25 (22,3%) 84 (75%)

Женский 10(8,9%) 12(10,7%) 6 (5,4%) 28 (25%)

Итого 37 (33,0%) 44 (39,3 %) 31 (27,7%) 112(100%)

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от возраста. 8-11 лет —33,0%; 12-14 лет —39,3%; 15-17 лет —27,7% Все обследуемые пациенты были разделены на две группы. 1 -ю (основную) группу составили 60 детей в возрасте от 9 до 17 лет с переломами трубчатых костей кисти.

2-ю (контрольную) группу составили 52 ребенка в возрасте от 8 до 17 лет с переломами трубчатых костей кисти.

Физиотерапевтическое лечение виброакустическим воздействием у пациентов основной группы начинали на 2-е сутки от момента травмы. Виброфоны устанавливали мембранами над поверхностью тела таким образом, чтобы оси распространения волны пересекались в месте перелома под углом, близким к прямому. Виброакустическое воздействие проводилось через гипсовую лонгету при гипсовой иммобилизации. После снятия гипсовой лонгеты методика воздействия оставалась прежней (режим и время).

Методика проведения процедур описана в табл. 3.

Таблица 3

Методика виброакустического воздействия при переломах костей кисти

День после травмы Режим Время Количество процедур в сутки

2-й I 5 3

3-й I 10 2-3

4-й I 15 2-3

5-й И 5 2-3

6-й II 10 2-3

7-й и далее * II 15 2-3

Примечание: режим 1 — амплитуда от 2,8 до 5,4 мкм; режим II:— амплитуда от 6,0 до 12,3 мкм.

При объективном осмотре анализировали локализацию боли при пальпации, степень ограничения активных движений, локализацию и степень отечности.

Всем пациентам проводили рентгенологическое обследование в день травмы, на 7-е сутки, на 14'-е, 21-е и на 28-е сутки. Суммарная доза рентгенологического облучения не превышала возрастную норму. Рентгенологический контроль на 7-е сутки позволяет оценить стояние отломков. Рентгенологическое исследование на 14-е, 21-е и 28-е сутки позволяет определить степень консолидации отломков. С помощью рентгенооп-тического аппарата определяли степень консолидации костной мозоли

по рентгенологическому затемнению линии перелома, что свидетельствовало о степени ее кальцификации.

При функциональном исследовании в первую очередь отмечали степень ограничения объема движений сегментов кисти (все виды схватов кисти и пальцев, сгибание, разгибание пальцев, кисти). Объем движений оценивали в градусах с помощью угломера.

Все полученные данные фиксировались в индивидуальной карте наблюдения пациента.

Результаты динамометрии оценивали после снятия гипсовой лонгеты и после восстановительного лечения в постиммобилизационный период.

Результаты функционального исследования фиксировались на фото. При изучении функциональных исходов лечения использовали методику Ю. Ю. Коллонтай (1983) в модификации Ю. И. Давыдова (2001).

Оценивали по 3-бальной шкале следующие показатели: степень восстановления активных движений пальцев, степень захватов и сила кисти, анатомическая целостность, срок ограничения физических возможностей.

1. Объем активных движений пальцев:

— 3 балла — полный объем движений или ограничение до 10-15°;

— 2 балла — ограничение 15-25°;

— 1 балл— ограничение более 25°.

2. Захваты и сила кисти:

— 3 балла— полное восстановление или ограничение захвата

предметов диаметром до 1 см, снижение силы до 15 % от нормы;

— 2 балла — захват предметов диаметром более 3 см, снижение

силы кисти на 30% от нормы;

— 1 балл — более низкие показатели.

3. Анатомическая целостность (по данным рентгенографии):

— 3 балла — умеренно выраженная консолидация с оссификацией

зоны перелома, линия перелома не видна;

— 2 балла— слабо выраженная консолидация с недостаточной

оссификацией зоны перелома, плохо выраженной эндостальной

костной мозолью;

— 1 балл — отсутствие признаков консолидации.

4. Восстановительный срок:

— 3 балла — через 21-28 дней от момента травмы;

— 2 балла — через 29-35 дней от момента травмы;

— 1 балл — более 36 дней от момента травмы.

Силу кисти определяли после рентгенологически подтвержденной достаточной консолидации перелома, сразу после снятия гипсовой лонгеты и в конце восстановительного лечения. При поступлении силу кисти определяли на здоровой руке.

В результате проведен сравнительный анализ эффективности лечения с использованием виброакустического воздействия.

Результаты исследований. В первой серии экспериментов (9 крыс) гистологическое исследование мягких тканей опытных животных 1-й и 2-й групп на ранних сроках (5 дней после травмы) показало, что отек некробиотически измененной мышечной ткани был менее выражен на фоне виброакустического воздействия. В прилежащей мягкой ткани, помимо полнокровия капилляров, наблюдались выраженная круглоклеточная (лимфоплазмоцитарная) инфильтрация и пролиферация фибробластов с формированием тяжей, врастающих в поврежденные ткани. Отмечались менее выраженный отек мягких тканей и более активная клеточная реакция на повреждение, выражающаяся в лимфо-плазмоцитарной инфильтрации и активной пролиферации фибробла-стических элементов, не обнаруженной на этом сроке наблюдения у контрольных животных-. В краях костного дефекта опытных животных более активно, чем у контрольных, происходило формирование остео-

идных структур. По активизации клеточной реакции на повреждение у животных опытных групп можно судить об ускорении у них процессов регенерации по сравнению с контролем.

Во второй серии эксперимента (20 крыс) изучалась первичная костная мозоль на фоне виброакустического воздействия в сравнении с контрольной группой без физиотерапевтического воздействия. На 14-е сутки от момента травмы были получены гистологические препараты костной мозоли. На рис. 2 и 3 представлены срезы костных мозолей бедренных костей животных контрольной и опытной групп.

Видна отчетливая разница в степени образования остеоидной ткани: в основной группе значительно выражена оссификация костной мозоли, в контрольной она намного слабее.

(контрольная группа животных) (основная группа животных)

Рис. 2. Поперечный срез костной мозоли Ув. 50 1 — красный костный мозг; 2 — эндост; 3 — перфорационное отверстие;

4 — остеоидная ткань.

При микроскопических исследованиях через 14 суток после операции выявлены структурные эквиваленты активного репаративного процесса. В топографически сопряженной с ним области регенерата отмечается образование остеоида. В медуллярном канале четко прослеживается эндостальная реакция. Она характеризуется формированием соединительной ткани, в которой уже на данном этапе наблюдений видны призна-

ки остеогенеза. Остеобласты формируют ажурные трабекулы ретикуло-фиброзной костной ткани. Формируется тонкопетлистая сеть трабекул костного регенерата, связанная с краями остеоперфорации.

Таким образом, костная мозоль формируется путем первичного натяжения, не через волокнистую соединительную и хрящевую ткань. Регенерация костной ткани через ретикулофиброзную костную ткань свидетельствует о достаточной оксигенации зоны перелома (Михайло С. В. [и др.], 1999).

Проведенные гистологические исследования показали, что при виброакустическом воздействии на зону перфорационного отверстия усиливается репаративная возможность красного костного мозга, стимулируется эндостальное костеобразование, первичное образование костных балочек в области костной мозоли, т. е. создаются оптимальные условия для формирования первичной костной мозоли.

При клиническом наблюдении за экспериментальными животными также было выявлено более быстрое исчезновение отека при виброакустическом воздействии: на 3-5-е сутки в опытной группе и на 7-14-е сутки в контрольной. Двигательная активность поврежденной конечности в основной группе животных была выше, чем в контроле. У всех животных основной группы заживление ран произошло путем первичного натяжения.

Для сравнительного анализа степени оссификации костной мозоли в гистологических препаратах использовали оценку по 4-балльной шкале.

При оссификации на 80-100% ставилась оценка 4 балла, 6080 % — 3 балла, 40-60 % — 2 балла, менее 40 % — 1 балл. Максимальная степень оссификации отмечалась в основной группе у 6 крыс, в контрольной — у 2 животных.

При сравнительном анализе гистологических препаратов костной мозоли получены следующие результаты:

1. В основной группе животных более выражены процессы осси-фикации костной мозоли, к 14-му дню остеоидная ткань регенерата обыз-вествляется, формируется прочная костная мозоль и происходит заживление первичным натяжением.

2. Образование костной мозоли в основной группе происходит из костномозгового канала, в отличие от контроля.

3. Образование костной мозоли в основной группе происходит по типу первичной костной мозоли.

4 баллаЗ балла 2 балла 1 балл £ Основная группа К Контрольная группа

Рис. 4. Сравнительная оценка степени оссификации костной мозоли у животных основной и контрольной группы Клинико-морфологические исследования показали положительное влияние виброакустического воздействия на репарацию кости при экспериментальном переломе у животных. Оптимизирующее воздействие проявилось в более быстром клиническом выздоровлении животных, а морфологически — в образовании первичной костной мозоли.

Клиническое исследование проводилось в ДГП №30 г. Санкт-Петербурга. Под нашим наблюдением с 2004 по 2008 г. находились 112 пациентов в возрасте от 8 до 17 лет с переломами трубчатых костей кисти (табл. 4).

Таблица 4

Распределение пациентов по видам переломов трубчатых костей кисти

Вид перелома Количество пациентов

абс. %

Остеоэпифизеолиз SHII 78 67,2

Перелом эпифиза SH III 10 8,9

Отрывной перелом 14 12,5

Перелом диафиза 10 8,9

Всего 112 100

По видам переломов преобладали остеоэпифизеолизы (67,2%) — это повреждение костной ткани в области зоны роста. Данный вид травмы потенциально может привести к нарушению роста кости. Переломы эпифиза фаланг и пястных костей встречались довольно редко — в 8,9% случаев. Эти переломы часто являются внутрисуставными. Длительность консолидации переломов эпифизов больше, чем переломов другой локализации (в среднем 22 дня). Это связано с особенностями кровоснабжения эпифизов, которые не покрыты питающей надкостницей, играющей важную роль в процессе консолидации. Отрывные переломы чаще всего встречаются в области ногтевых фаланг в месте прикрепления мышц-разгибатслей.

Результаты функционального исследования фиксировались на фотографиях. При изучении функциональных исходов лечения использовали методику Ю.Ю. Коллонтай (1983) в модификации Ю.И.Давыдова (2001).

При поступлении большинство пациентов жаловались на боль в области травмы, она наблюдалась у 80% (100 человек) детей, основной жалобой она была у 74% (89 человек) пациентов. У 4,5% детей основной

жалобой было ограничение движений пальца, у 5,4% основное беспокойство вызывала припухлость, деформация области травмы.

При объективном осмотре на первом этапе диагностики с помощью пальпации выявляли место максимальной болезненности в области травмы тупым концом авторучки или пинцета. Большинство детей четко локализовали боль в области перелома. Исключение составили 3,5% пациентов, у которых максимальная болезненность отмечалась в области связок сустава, 4,5% детей не смогли локализовать боль по психологическим причинам.

Отечность области перелома наблюдалась у 94,5% детей, у 5,5% пациентов отека в области перелома не было. У двоих (1,7%) пациентов, обратившихся на третьи сутки от момента травмы, основной жалобой было ограничение движения сегмента пальца. В этих случаях был поставлен диагноз: отрывной перелом ногтевой фаланги без смещения.

Ограничение активных движений также наблюдалось не у всех пациентов. У 6,25% детей объем движений пальцев кисти, все виды схватов были сохранены. При оценке правильности постановки диагноза перелома до рентгенологического обследования было установлено, что основным диагностическим критерием является локальная болезненность в области перелома. После постановки точного диагноза (по данным рентгенографии) всем детям выполняли иммобилизацию гипсовой лонгетой. Контрольный осмотр проводили на следующий день после наложения гипсовой лонгеты, а также на 3-й и 4-е сутки.

На 2-е сутки после травмы в основной группе (62 пациента) начинали применять виброакустическое воздействие. В контрольной группе дополнительного лечения не проводилось. У пациентов основной группы болевой синдром проходил через 2-3 дня. На фоне виброакустической терапии отек значительно уменьшался на 3-й сутки после травмы. В контрольной группе отек в среднем спадал на 5-6-е сутки:

Динамометрия травмированной кисти не проводилась при первичном приеме в связи с опасностью смещения отломков, при поступлении оценивали динамометрию здоровой кисти. Сила сгибателей пальцев поврежденной кисти у пациентов основной группы восстанавливалась в кратчайшие сроки после снятия гипсовой лонгеты — в среднем на 5-е сутки. У детей контрольной группы сила мышц восстанавливалась в среднем на 7-е сутки. Объем активных движений на фоне виброакустического воздействия восстанавливался на 2-3-и сутки после снятия гипсовой лонгеты, а в контрольной группе — на 4-5-е сутки.

Основным показателем результативности лечения была длительность консолидации перелома. Степень консолидации определяли по данным рентгенографии.

Как видно из табл. 5, длительность консолидации в основной группе (18,6 дня) была меньше, чем в контроле (23,2 дня), в среднем на 4,6 дня. Влияние на длительность консолидации наиболее выражено при переломах эпифизов (разница составляет 6,9 дня). Максимальная длительность консолидации отмечалась при переломах эпифизов фаланг, так как данный перелом является внутрисуставным, а при таких переломах нарушение кровообращения более выражено. Такой эффект виброакустического воздействия связан с его влиянием на микроциркуляцию в зоне перелома, что подтверждает улучшение кровообращения при виброакустическом воздействии.

Под восстановительным сроком мы подразумеваем восстановление функции кисти, объема движений и силы кисти от момента травмы, возвращение ребенка в процесс обучения:

Исход лечения оценивали по величине суммарного балла; разделенного на количество оцениваемых признаков, где значения в диапазоне 2,5—3 балла расцениваются как хороший исход лечения, 1,8-2,4 балла — как удовлетворительный исход, 1-1,7 балла — как неудовлетворительный исход.

Балльная оценка эффективности терапии позволяет наглядно сравнить результаты лечения пациентов исследуемых групп и вывести интегральный показатель эффективности лечения.

Таблица 5

Длительность консолидации переломов различной локализации

Локализация Количество пациентов Средний срок консолидации, дни (М±ш)

основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа

Метафиз пястной кости 18 И 20,2 ±3,1 24,1 ±3,5

Метафиз фаланги 28 22 17,2 ±2,5 22,3 ± 1,4

Эпифиз фаланги 12 12 18,6 ±2,3 25,5 ± 2,2

Диафиз 4 5 14,0 ±3,4 19,0 ±2,3

Все переломы (средний показатель) 62 50 18,6 ±3,2 23,2 ± 2.2

Из табл. 6 видно, что основная группа опережает контрольную по всем показателям. При этом эффект проявляется не только в ускорении иммобилизации, но и в укорочении восстановительного периода после снятия гипсовой лонгеты, что свидетельствует о положительном влиянии виброакустического воздействия на этапы лечения переломов (иммобилиза-ционный, постиммобилизационный периоды).

Таблица 6

Сравнительная оценка результатов лечения в основной и контрольной группе

Показатель Основная группа (н = 62) Контрольная группа (п = 50)

Срок консолидации, дни 18,2 ±3,2 23,2 ± 2,2

Анатомическая целостность, баллы 2,9. ±0,12 2,4 ±0,11-

Объем активных движений, баллы 2,8 ±0,42 2,1 ±0,43

Функция клети, баллы 2,6 ±0,45 2,0 ±0,44

Восстановительный срок, баллы 2,9 ±0,15 2,1 ±0,14

Интегральный показатель исхода лечения, баллы 2,8 ±0,26 2,3 ± 0,34

|_В основная_"контрольная_ |

Рис. 5. Сравнительная оценка результатов лечения пациентов контрольной и основной групп Интегральный показатель в основной группе оказался выше на 0,5 балла, степень восстановления анатомической структуры кости выше на 0,4 балла, а объема активных движений — на 0,7, функция кисти — на 0,6 баллов соответственно.

Таким образом, максимально выраженный положительный эффект

виброакустического воздействия проявился в уменьшении восстановительного срока: в основной группе он составил 22,8 ± 3,0 дня, в контрольной группе — 32,3 ± 4,0 дня: Это проявляется в более быстром возвращении ребенка к занятиям в школе, спортивных, музыкальных и других секциях (разница 9,5 дней). Выводы

1. В структуре переломов трубчатых костей кисти у детей, наблюдаемых в амбулаторных условиях, преобладает остеоэпифизеолиз (67.2%) , переломы эпифиза и диафиза в среднем составляют 8,9 % отрывной перелом- 12.5 %. Длительность консолидации физарных переломов костей кисти у детей в амбулаторных условиях составляет 3-4 недели.

2. В эксперименте виброакустическое воздействие ускоряет клиническое выздоровление эивотных, что подтверждается уменьшением отека мягких тканей, более активной клеточной реакцией на повреждение, выражающееся в лимфо-плазмоцитарной инфильтрации и активной пролиферацией фибробластических элементов и ускорении оссификацни костной мозоли и образованием костных балочек.

3. Наиболее оптимальной схемой применения виброакустического воздействия при переломах трубчатых костей кисти у детей является чередование через день I и И режима работы и проведениея процедуры 2-3 раза в день.

4. Виброакустическое воздействие в лечении переломов костей кисти у детей в амбулаторных условиях оказывает положительное влияние на консолидацию костной ткани, что проявляется в укорочении сроков консолидации в 1.5 раза, ликвидации клинических проявлений в 1.5 раза быстрее, чем при традиционном ведени больных.

5. В восстановительном периоде достоверно возрастает объем активных движений, восстановление функции кисти происходит значительно быстрее.

Практические рекомендации.

1. Учитывая важность скорейшего восстановления функции кисти детей школьного возраста в дополнение к традиционному лечению переломов трубчатых костей кисти рекомендуется использование метода виброакустического воздействия для стимуляции остеорепаративного процесса.

Предложена оптимальная схема вироакустического воздействия, разработанная на основании экспериментального исследования и опыта лечения с использованием виброакустического воздействия при переломах. Воздействие начинают со второго дня после травмы по следующей схеме:

— в первые 3 дня режим I (амплитуда от 2,8 до 5,4 мкм): первый день 3 раза в день по 5 мин, второй день 2-3 раза в день по 10 мин, третий день 2-3 раза в день по 15 мин;

— в последующие дни воздействие проводили в режиме II (амплитуда от 6,0 до 12,3 мкм) с постепенным увеличением длительности воздействия с 5 мин 2-3 раза в день до 15 мин.

2. Лечение виброакустическим воздействием рекомендуется самостоятельно пациентом или родителями в домашних условиях под контролем лечащего врача.

3. Эффект виброакустического воздействия сохраняется при применении через гипсовую повязку.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Маслух Х.С. Использование виброакустического воздействия при лечении переломов трубчатых костей кисти (предварительные результаты) / Х.С. Маслух, Л.А. Родоманова // Материалы второй юбилейной научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти»,- М., 2005,- С. 95-96.

2. .Маслух Х.С. Лечение переломов трубчатых костей кисти в амбулаторных условиях с использованием аппарата виброакустического воздействия «Витафон» (предварительные результаты) /Л.А Родоманова, Д.Г. Наконечный, В.А.Федоров //6 Всероссийский съезд физиотерапевтов, 16-18 ноября,2006 г., Санкт-Петербург : тез.докл.-СПб., 2006,- С.206.

3. Маслух Х.С. Применение микровибрации в комплексном лечении переломов трубчатых костей кисти у детей / Х.С. Маслух, В.В. Кирьянова, А.Г. Баиндурашвили // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация,- 2008,- № 5 . с. 50-51.

4. Маслух Х.С.Клинико-экспериментальное исследование виброакустического воздействия на остеорепарацию / Х.С. Маслух, В.В.Кирьянова, А.Г. Баиндурашвили // Нелекарственная медицина.-2008.- № 3 - С.31 -32.

Подписано в печать 12.01.2011. Формат 30x42 % Бумага офсетная. Усл. печ. листов 0,92. Тираж 120 экз. Заказ № 11011

Отпечатано в типографии ООО «Префикс-Принт» 191014, Санкт-Петербург, Виленский пер., 8 лит. А Тел. (812) 272-24-71,273-22-27

Специальные исследования, проведенные в нашей стране различными авторами, показали, что детский травматизм составляет до 21,0 % всех детских заболеваний. Поэтому проблема лечения переломов костей приобрела в настоящее время большое медико-социальное значение. В структуре травматизма детей на долю переломов костей верхней конечности приходится 14,1%, в то время как у взрослых — лишь 9,8%.

Переломы костей кисти составляют 35,0% от переломов всех костей, из них: костей запястья — 1,0%, пястных—16,0%, фаланг— 83,0% (Н.В.Корнилов и соавт. 1989) При этом переломы трубчатых костей кисти составляют до 81,0 % от всех переломов костей кисти (Т.Н.Каллаев 2003). Переломы трубчатых костей кисти с повреждением эпифизов и эпифизарной зоны роста встречаются в 34,0% переломов костей скелета у детей и в 50,0 - 65,0% переломов костей кисти (Barton N.J. 1979, Simmons В.Р. 1984, Усольцева Е.В., Машкара И.К. 1986).

По данным различных авторов частота нарушений консолидации переломов трубчатых костей составляет до 27,0% от общего количества травм и не имеет тенденции к снижению (Coonrad R W, Pohlman M.N., 1969; Hastings Н., Simmons В.Р., 1984, Каныкин А.Ю., Корнилов H.B.,2002). Неполное восстановление функции кисти наблюдается у 66,0% пациентов с переломами костей кисти (Strickland et al., 1999; Ljunberg E., Rosberg H.E., 2003). Кроме того по данным многих авторов неуклонно растут частота и тяжесть повреждений костей кисти с длительной потерей трудоспособности - до 32.2 % общей частоты нетрудоспособности после различных травм, высокой инвалидностью - до 28,0% (Волкова A.M., 1991).

По данным Стаугайтис Д. и Вайтекунас М. (1980) неудовлетворительные отдаленные результаты лечения различных травм кисти в детском возрасте составляют 21.5%.

Большой процент неудовлетворительных результатов лечения, длительная иммобилизация у детей, составляющая в среднем от 3.5 до 3.8 недель по данным Barton N.J. (1989), Ebinger Т., Roesch М. (2001) служат причиной продолжающейся дискуссии в литературе, касающейся методов лечения данной патологии у детей.

Современное лечение переломов и их последствий направлено главным образом на выполнение основополагающих принципов - репозицию и фиксацию костных отломков. Несмотря на идеальное сопоставление отломков, хирурги часто получают неудовлетворительные результаты (27,0 %), которые не имеют тенденции к снижению (Головин Г.В., 1959;, Крупко И.Л.1967; Чаклин В.Д., 1973; Башуров З.К., 1973; Волков М.В., 1979;Шевцов В.И. с соавт., 1994, Гайдуков В.М., 1995;Каныкин А.Ю., и соавт. 2002; Salter R.B., Harris W.R.,1963; Ebinger Т. et al.,2001).

В последнее время приоритетным направлением в области лечения повреждений кисти является разработка консервативных функциональных методов репозиции и фиксации отломков, а также использование методов физиотерапевтического воздействия на процесс регенерации (Савенко Н.Ф., 1968; Драйманис А.П., 1987; Ткаченко С.С., Руцкий В.В., 1989; Zorlu et al., 1998, Саггоров А.Р., 1990; Ebinger Т., Roesch М., 2001). Так, за рубежом ведутся исследования по влиянию низкоинтенсивного ультразвука на регенерацию кости (Reuter,2001) с использованием аппарата Exogen. Недостатком этой методики является необходимость приложения датчика непосредственно на кожные покровы. Широкое распространение получило воздействие гелий- неоновым лазером. Благотворное влияние местного применения лазерного излучения в лечении переломов костей и их осложнений отмечали У.Я.Богданович с соавторами (1983),В.В. Черкашин (1985). Анальгезирую-щий и стимулирующий эффект лазеротерапии регистрировал А.Ю. Каныкин (1992). В то же время приходится констатировать, что комплексное применение лазерного излучения при переломах костей не всегда приемлемо и не всегда эффективно (Каныкин А.Ю., Корнилов Н.В., Линник С.А.2002).

Многие авторы склонны предполагать, что почти в 90,0% случаев нарушения консолидации переломов наступают в результате местных причин. Однако, по мнению ряда авторов, механическое восстановление анатомической оси конечности и адекватная иммобилизация не всегда являются достаточными факторами для сращения костей (Ткаченко С.С. с соавт., 1989; Аниси-мов А.И. с соавт., 1993). С.С. Ткаченко, Е.В. Руцкий (1989) одной из основных причин этого факта считают деваскуляризацию зоны перелома и резкое уменьшение оксигенации и утилизации кислорода. Braten, Heiland et al. (1994) экспериментально доказали прямую зависимость степени сращения фрагментов с восстановлением кровообращения.

Таким образом, неуклонный рост повреждений опорно-двигательного аппарата, длительная потеря трудоспособности больных, неудовлетворенность результатами реабилитации (Корнилов Н.В., 1998) обосновывают необходимость поиска новых методов восстановительного лечения пациентов в травматологии и ортопедии. Актуальной остается разработка новых способов стимуляции остеорепарации (Корж A.A. с соавт., 1972; Ткаченко С.С. с соавт., 1989; Сатторов А.Р., 1990; Basset 1984;). В современной восстановительной медицине достаточно широко применяются методы физиотерапии в лечении переломов и травм (Пономаренко Г. Н., 2005; Кирьянова В. В. 2009, Боголюбов В. М., 2009). Однако научного обоснования применения виброакустического излучения при переломах кистей у детей в доступной нам отечественной и зарубежной литературе не установлено.

В последнее время в клинике нашел широкое применение метод виброакустического воздействия. Он применяется уже в течение 17 лет и доказал свою эффективность при лечении различных заболеваний, в том числе в педиатрии. В литературе имеются данные о положительном влиянии виброакустического воздействия на микроциркуляцию (Васильев А.Э., Ковеленов А.Ю., Ковлен Д., Федоров В.А.; 2004). Данный метод лечения физиологичен, удобен в применении.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ

Цель исследования: Обосновать применение виброакустического воздействия в комплексном лечении переломов трубчатых костей кисти у детей. Задачи работы:

1.Изучить структуру переломов трубчатых костей кисти у детей, наблюдаемых в амбулаторных условиях, длительность консолидации эпифизарных, метазпифизарных переломов костей кисти у детей.

2. Изучить в эксперименте влияние виброакустического воздействия на регенерацию кости.

3. Разработать методику лечения виброакустическим воздействием переломов трубчатых костей кисти у детей с целью оптимизации регенерации и предупреждения постиммобилизационных контрактур суставов пальцев кисти.

4. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты лечения детей с переломами трубчатых костей кисти с применением виброакустическом воздействии и без него.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведена сравнительная патоморфологическая оценка регенерации кости опытных животных при виброакустическом воздействии и без него. Исследовано виброакустическое воздействие на функциональные результаты лечения переломов трубчатых костей кисти и на регенерацию кости у детей.

Исследованы структура переломов трубчатых костей кисти у детей, длительность их консолидации и методы их лечения в амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработан способ комплексного лечения переломов трубчатых костей кисти у детей с применением метода виброакустического воздействия, повышающий результативность лечения.

Разработана и внедрена в практику методика применения виброакустического воздействия при переломах трубчатых костей кисти у детей.

Улучшены функциональных результатов лечения переломов трубчатых костей кисти у детей в амбулаторных условиях при применении виброакустического воздействия.

Сокращены сроки ограничения .физической активности у детей с переломами костей кисти.

Разработан метод физиотерапевтического воздействия на область перелома в условиях гипсовой иммобилизации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В эксперименте доказано положительное влияние виброакустического воздействия на регенерацию костной ткани.

2. На фоне виброакустического воздействия уменьшаются сроки иммобилизации и сроки реабилитационного лечения (в постиммобилизацион-ном периоде) при переломах трубчатых костей кисти у детей.

3. Разработанная методика лечения переломов трубчатых костей кисти виброакустическим воздействием оптимизирует регенерацию и предупреждает постиммобилизационные контрактуры суставов пальцев кисти у детей.

ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Автором лично осуществлено планирование и проведение исследований по разделам диссертации, формирование цели и задач, самостоятельно проведены сбор материала и анализ полученных результатов. Доля личного участия в накоплении информации, обобщении и анализе материалов более 80,0%.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы изложены на VI Всероссийском съезде физиотерапевтов (2006), на научной конференции, посвященной 120-летию основания кафедры физиотерапии и курортологии СПбМАПО, на заседании Санкт-Петербургской физиотерапевтической ассоциации (2008, 2009). По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения и рекомендации внедрены в практическую работу физиотерапевтических отделений ДТП №30 г. Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедр физиотерапии и восстановительной медицины, травматологии и ортопедии СПбМАПО.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 85 отечественных и 89 зарубежных источников. Работа содержит 14 таблиц, 16 рисунков, 4 диаграммы.

Выводы . .

1. В структуре переломов трубчатых костей кисти у детей, наблюдаемых в амбулаторных условиях, преобладает остеоэпифизеолиз (69,7%), переломы эпифиза и диафиза в среднем составляют 8,9 % , отрывной перелом - 12,5 %. Длительность консолидации физарных переломов костей кисти у детей в амбулаторных условиях составляет 3—4 недели.

2. В эксперименте виброакустическое воздействие ускоряет клиническое выздоровление животных, что подтверждается уменьшением отека мягких тканей, более активной клеточной реакцией на повреждение, выражающейся в лимфо-плазмоцитарной инфильтрации и активной пролиферации фиброб-ластических элементов, ускорении оссификации костной мозоли и образовании костных балочек.

3. При переломах трубчатых костей кисти у детей наиболее оптимальной схемой применения виброакустического воздействия является использование I, затем II режимов работы и проведение процедуры 2-3 раза в день.

4. Вибро'акустическое воздействие в лечении переломов костей кисти у детей в амбулаторных условиях оказывает положительное влияние на консолидацию костной ткани, что проявляется в укорочении сроков консолидации в 1,5 раза, ликвидации клинических проявлений в 1,5 раза быстрее, чем при традиционном ведении больных.

5. В восстановительном периоде достоверно возрастает объем активных движений, восстановление функции кисти происходит на 9,5 дней (31,0%) раньше по сравнению с традиционным ведением пациентов.

Практические рекомендации.

1. Учитывая важность скорейшего восстановления функции кисти детей школьного возраста, в дополнение к традиционному лечению переломов трубчатых костей кисти рекомендуется использование метода виброакустического воздействия для стимуляции остеореп^ративного процесса.

Предложена оптимальная схема виброакустического воздействия, разработанная на основании экспериментального исследования и опыта лечения с использованием виброакустического воздействия при переломах. Воздействие начинают со второго дня после травмы по следующей схеме: в первые 3 дня режим I (амплитуда от 2,8 до 5,4 мкм): первый день 3 раза в день по 5 мин, второй день 2-3 раза в день по 10 мин, третий день 2—3 раза в день по 15 мин; в последующие дни воздействие проводили в режиме II (амплитуда от

6,0 до 12,3 мкм) с постепенным увеличением длительности воздействия с 5 мин 2-3 раза в день до 15 мин.