Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с учетом дисплазии соединительной ткани

На правах рукописи

МАЩЕНКО Юлия Владимнровна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ

БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С УЧЕТОМ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 МАР 2015

Ульяновск-2015

005560065

005560065

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Царев Олег Александрович

Официальные оппоненты:

Черноокое Александр Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургии № 2, заведующий кафедрой;

Мелкий Дмитрий Анатольевич - кандидат медицинских наук, доцент, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», кафедра факультетской хирургии, доцент кафедры.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 17 апреля 2015 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, ауд. 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» и на сайте вуза http://www.ppo.ulsu.ru, с авторефератом — на сайте ВАК: http://vak.ed.gov.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, отдел подготовки кадров высшей квалификации.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) - одно из самых распространенных заболеваний сосудистой системы - встречается у 20 - 25% трудоспособного населения развитых стран (Савельев B.C. с соавт., 2013).

На сегодняшний день разработано множество методик лечения больных ВБВНК от классической экстракции до радиочастотной и лазерной абляции, однако ни одна из существующих методик не повлияла на результаты лечения. Частота рецидивов ВБВНК составляет от 15,0 до 70,0% (Богачев В.Ю. с соавт., 2013; Швальб П.Г. с соавт., 2013; Reeder S. et al., 2013).

Несмотря на многочисленные предложения последних десятилетий, хирургический метод был и остается основным при лечении больных ВБВНК (Гавриленко A.B., 2012; Кириенко А.И. с соавт., 2013; Kendler М. et al., 2010).

Результаты хирургического лечения больных ВБВНК в значительной степени определяются особенностями патогенеза и клинического течения заболевания (Чернооков А.И. с соавт., 2014; Тео Т.К. et al., 2010).

В настоящее время отсутствуют критерии, позволяющие прогнозировать клиническое течение ВБВНК, что ограничивает возможности дифференцированного подхода при определении сроков и методов хирургического лечения с учетом индивидуальных особенностей развития заболевания.

С этих позиций представляет интерес недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ), учитывая ее значение в патогенезе ВБВНК (Савельев B.C., 1972; Веденский А.Н., 1983; Захарян АЛ. с соавт., 2013; Цуканов Ю.Т. с соавт., 2013; Xing D. et al., 2009).

На сегодняшний день не изучены особенности клинического течения ВБВНК у больных с НДСТ. Не исследованы возможности прогнозирования клинического течения варикозной болезни и рецидива заболевания на основании анализа фенотипических признаков НДСТ (Земцовский Э.В., 2013).

Не получили достаточного освещения морфологические особенности вен нижних конечностей у больных с различным классом хронической венозной недостаточности (ХВНК) на фоне различной степени выраженности НДСТ. Открытым остается вопрос контроля показателей, характеризующих реологические и коагуляционные свойства крови, а также функциональную активность тромбоцитов у больных ВБВНК с НДСТ (Захарян A.JI. с соавт., 2013).

Не рассмотрено влияние НДСТ на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения у больных ВБВНК (Потапов М.П. с соавт., 2013).

Не исследованы возможности дифференцированного подхода к определению методов и сроков хирургического вмешательства у больных ВБВНК для улучшения результатов с учетом фенотипических признаков, характеризующих НДСТ (Ронами В.Г., 2008; Omuemu V.O. et al., 2010).

Поиск путей улучшения результатов лечения больных ВБВНК является актуальной задачей практического здравоохранения и имеет не только медицинское, но и социальное значение (Савельев B.C. с соавт., 2010; Кошкин В.М. с соавт., 2011; Nicolaides A.N. et al., 2010; Rabellino M. et al., 2011).

Цель исследования: обоснование методов и сроков хирургического вмешательства у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей для улучшения результатов путем анализа фенотипических признаков, характеризующих недифференцированную дисплазию соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

2. Изучить особенности клинического течения варикозной болезни вен нижних конечностей у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

3. Исследовать морфологические особенности большой подкожной вены, реологические и коагуляционные свойства крови, а также функциональную активность тромбоцитов у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

4. Проанализировать влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на непосредственные и отдаленные результаты хирургического вмешательства у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Научная новизна

Работа представляет собой комплексное исследование, в котором изучена распространенность фенотипических признаков, характеризующих недифференцированную дисплазию соединительной ткани у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Установлена корреляционная взаимосвязь количества фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани и клинических проявлений хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Показаны особенности клинического течения варикозной болезни вен нижних конечностей у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, обусловленные слабостью соединительно-тканного каркаса поверхностных вен, нарушениями реологических и коагуляционных свойств крови, повышением функциональной активности тромбоцитов.

В диссертационном исследовании впервые обоснована целесообразность оценки клинико-патогенетических вариантов развития варикозной болезни вен нижних конечностей путем анализа фенотипических признаков, характеризующих недифференцированную дисплазию соединительной ткани, при опре-

делении сроков и методов хирургического лечения, а также прогнозирования рецидива заболевания.

Представлены возможности клинического применения неинвазивного мониторинга показателей, характеризующих реологические свойства крови, для оптимизации лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани в процессе диспансерного наблюдения и улучшения отдаленных результатов.

Практическая значимость

Проведенный анализ распространенности фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, особенностей клинического течения варикозной болезни вен нижних конечностей позволил наметить пути для улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения.

Предложен дифференцированный подход к определению сроков и методов хирургического лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с учетом клинико-патогенетических вариантов развития заболевания путем анализа фенотипических признаков, характеризующих недифференцированную дисплазию соединительной ткани.

Внедрена методика прогнозирования рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей на основании анализа совокупности фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Выявленные морфологические признаки слабости соединительнотканного каркаса венозной стенки у больных варикозной болезнью с недифференцированной дисплазией соединительной ткани позволили обосновать необходимость диспансерного наблюдения.

Полученные данные, свидетельствующие о нарушениях реологических и коагуляционных свойств крови, повышении функциональной активности тромбоцитов у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, показывают необходимость контроля и коррекции показателей, характеризующих реологические свойства крови, состояние тромбоцитарного звена системы гемостаза в процессе диспансерного наблюдения.

Внедрена методика неинвазивного мониторинга показателей, характеризующих реологические свойства крови с использованием оригинального устройства и программы, что позволило улучшить отдаленные результаты лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани определяет клинико-патогенетические варианты развития варикозной болезни вен нижних конечностей.

2. При определении хирургической тактики у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей следует учитывать наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани для улучшения результатов лечения.

3. Анализ совокупности фенотипических признаков, характеризующих недифференцированную дисплазию соединительной ткани у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей, позволяет дифференцированно подходить к определению сроков и методов хирургического вмешательства, прогнозировать рецидив заболевания.

Апробация результатов работы

Основные положения и материалы диссертационного исследования были представлены и обсуждены на III осенней научно-практической конференции молодых ученых и специалистов СГМУ (Саратов, 2005); 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ (Саратов, 2005); Поволжской межобластной конференции хирургов «Стационарза-мещающие технологии в хирургии» (Саратов, 2005); 41-й Межрегиональной научно-практической конференции «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (Ульяновск, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (Новокузнецк, 2006); II Поволжской межобластной конференции хирургов «Минимальноинвазивная хирургия на современном этапе» (Саратов, 2006); 42-й Межрегиональной научно-практической конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (Ульяновск, 2007); III Поволжской межобластной конференции хирургов «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Саратов, 2007); Научно-практической конференции врачей-интернов СГМУ «Современные аспекты практической медицины» (Саратов,

2008); XXIV Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов» (Краснодар, 2008); Научно-практической конференции «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008); XXIV Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, приуроченной к 90-летию со дня рождения профессора Г.Н.Захаровой (Саратов, 2008); XIV Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва, 2008); 44-й Межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2009); 21-й Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (Самара,

2009); 15 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009); VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (с международным участием) (Москва, 2010); 22-й Международной конференции

ангиологов и сосудистых хирургов «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» (Москва, 2010); 16 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); VII Саратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций (Саратов, 2012); научно-практической конференции «Классические и новые подходы в хирургии», посвященной 100-летию со дня основания кафедры госпитальной хирургии СГМУ им. В.И. Разумовского (Саратов, 2014); 25-й Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (Рязань, 2014).

Внедрение результатов

Результаты исследования используются в работе отделений хирургии сосудов ММУ «1-я клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева» (Саратов), а также Областной Клинической больницы города Саратова.

Основные положения работы включены в курс лекций и семинаров для студентов кафедр хирургии и онкологии ФПК и ППС, а также общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Внедрено в клиническую практику устройство для неинвазивного определения вязкости крови и гематокрита (патенты РФ № 54200, № 59390), отмеченное Дипломами II Саратовского салона изобретений, инноваций и инвестиций (2006), I Саратовской ярмарки медицинских технологий (2008), VII Саратовского салона изобретений, инноваций и инвестиций (Золотая медаль) (2012), VI Международного медицинского Форума-выставки «Индустрия здоровья. Инновационные технологии — в практику - 2013» в номинации перспективный инновационный проект (Москва, 2013).

Внедрен в клиническую практику способ прогнозирования рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, 6 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено два патента РФ (№54200, № 59390). Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей» (№ 2014126152 от 26.06.2014).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (105 отечественных и 98 зарубежных авторов), иллюстрирована 21 таблицей и 16 рисунками.

g

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В проспективное исследование включены 280 больных ВБВНК, находившихся на лечении в ММУ «1-я клиническая больница им. IO.il. Гордеева» (214 больных) и медицинском центре «Здоровье» г. Саратова (66 больных) с 2003 по 2006 гг. Средний возраст - 45,8 ± 12,0 лет.

Хирургические методы лечения применили в комплексном лечении 255 (91,1%) больных (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика больных ВБВНК

Характеристика больных Больные ВБВНК сНДСТ (п = 206) Больные ВБВНК без НДСТ (п = 74)

Женщин (абс. число, %) 148 (71,8%) 53 (71,6%)**

Мужчин (абс. число, %) 58 (28,2%) 21 (28,4%)**

Средний возраст (годы) (М ± т) 33,4 ± 3,3 57,4 ± 3,6

Длительность заболевания (годы) (М ± ш) 7,0 ± 0,4 17,4 ± 0,4

Эффективная консервативная терапия с ликвидацией патологического сафенофеморального рефлюкса (абс. число, %) 0 25 (33,8%)

Флебэктомия - «тотальный» стриппинг большой подкожной вены + дотирование несостоятельных перфорантных вен на бедре и голени (абс. число, % от общего числа больных в данной группе, которым была выполнена флебэктомия) 82 (68,3%) 6 (30,0%)

Флебэктомия - «короткий» стриппинг БПВ до верхней трети голени, дотирование несостоятельных перфорантных вен на бедре (абс. число, % от общего числа больных в данной группе, которым была выполнена флебэктомия) 38 (31,7%) 14 (70,6%)

Кроссэктомия у больных с тромбофлебитом БПВ (абс. число, %) 38 (18,4%) 11 (14,5%)*

Варикосклерооблитеращш (абс. число, %) 48 (23,3%) 18 (24,3%)***

Примечание: р - достоверность различий характеристик двух исследуемых групп больных; р < 0,001; *-р < 0,02; **-р >0,5; *** - р > 0,2.

Критерии исключения из исследования: операции на венах конечности в анамнезе, постгромбофлебитический синдром, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей, декомпенсированная сердечнососудистая недостаточность, заболевания почек с нарушением функции, декомпенсированные формы сахарного диабета, заболевания щитовидной железы с изменением гормонального статуса, наличие клинических признаков

лимфатического отека конечности, рожистое воспаление, флегмона стопы и голени, беременность, кормление грудью, прием гормональных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов, диуретиков, аллергия на диосмин.

Для оценки класса хронической венозной недостаточности конечностей (ХВНК) применяли международную классификацию (2013).

У всех больных, включенных в исследование, были изучены фенотипиче-ские признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). Оценку степени выраженности НДСТ производили интегральным методом (Смольнова Т.Ю., 2009). Выявление у одного пациента свыше четырех фенотипических признаков считали подтверждением наличия НДСТ: нет проявлений - 0 - 4 признаков; легкая степень НДСТ - 4 - 9; средняя степень - 9 - 16; тяжелая степень - более 17 фенотипических признаков.

Больных разделили на 2 группы.

Критерием включения 206 (73,6%) больных ВБВНК в группу с НДСТ явилось наличие 4 и более фенотипических признаков.

Критерием включения 74 (26,4%) больных ВБВНК в группу без НДСТ явилось наличие менее 4 фенотипических признаков.

Были проанализированы непосредственные и отдаленные результаты лечения. Рецидивом варикозной болезни считали наличие варикозного синдрома после хирургического вмешательства (Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен 2013 г.).

Все больные обследованы в соответствии с утвержденными стандартами. Помимо клинического анализа крови, выполняли капиллярную вискозиметрию с помошью капиллярного гемовискозиметра ВК-4, определяли гематокрит центрифужным методом с использованием гематокритной центрифуги СМ-70. Концентрацию фибриногена определяли по P.A. Рутберг (1961), фибринолити-ческую активность цельной крови определяли по A.M. Котовщиковой и Б.И. Кузник (1974). Адгезию и агрегацию тромбоцитов исследовали с помощью прибора «Cone and Plate(let) Analyzer» (Matis Medical Ltd., Израиль). Образцы цельной крови из кубитальной вены в объеме 130 мкл помещали на дно поли-стиреновой ячейки и подвергали воздействию низкой скорости сдвига 200 с 1 в течение 2 мин. Далее ячейку отмывали от крови фосфатным буфером (pH 7,4), адгезированные объекты обрабатывали красителем May-Griinwald и исследовали под микроскопом «БИОЛАМ» П2-1 (ОАО «JIOMO», Россия), оснащенным CCD-камерой. Полученное изображение обрабатывали с помощью программы имидж-анализа (National Institute of Health, США). Регистрировали два показателя: (1) площадь покрытия ячейки адгезированными объектами (в % от общей площади ячейки) - показатель, характеризующий адгезивную функцию и

(2) средний размер адгезированных частиц (в мкм2) - показатель, характеризующий агрегационную способность тромбоцитов (Бриль Г.Е. с соавт., 2006).

Ультразвуковое обследование поверхностных, глубоких, коммуникант-ных вен проводили с использованием аппарата Ultrasound Doppler - «Angiodin-РС» (Россия), а также диагностической системы «Hitachi-5500» (Япония). Реф-люкс по стволу большой подкожной вене (БПВ) считали патологическим при его продолжительности более 0,5 сек. Рефлюкс по подкожным венам считали патологическим при регистрации двунаправленного кровотока в вене диаметром более 2,5 мм.

Всем больным в процессе подготовки к хирургическому вмешательству в плановом порядке проводили консервативную терапию. Она включала: лечебную физкультуру, эластичное бинтование нижних конечностей, использовали венотоники (препараты, содержащие 600 мг диосмина безводного очищенного 1 раз в сутки). Длительность консервативной терапии - 30 суток.

Были проведены гистологические исследования 47 фрагментов БПВ, иссеченной во время операции, у больных с различным классом ХВНК на фоне НДСТ различной степени выраженности. Для оценки состояния соединительно

- тканных элементов венозной стенки депарафинированные гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван - Гизон, применяли ШИК - метод и окраску ОКГ.

В диссертации представлены результаты теоретических, экспериментальных и клинических исследований, позволившие разработать устройство для не-инвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита по параметрам пульсовой волны (патенты РФ № 54200, № 59390).

Для автоматизации мониторинга вязкости и гематокрита создана оригинальная программа, написанная в среде Visual FoxPro 8.0. Исследованы чувствительность и специфичность неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита. В исследовании принимали участие 50 доноров.

Разработанное устройство для неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита было использовано в процессе диспансерного наблюдения у 69 больных ВБВНК после флебэктомии.

Протокол обследования одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Для статистической обработки результатов исследования применяли пакет программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Использовали методы многофакторного математического анализа, описательной статистики, корреляционного анализа, исследования чувствительности и специфичности. Оценку достоверности разницы между данными в группах производили путем вычисления критерия Стьюдента (t) для нормальных распределений, непараметрических (F

- критерия) Фишера и коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г) для

ненормальных распределений. В качестве порогового уровня статистической значимости принимали значение р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 206 (73,6%) больных ВБВНК было выявлено более 4 фенотипических признаков НДСТ, что свидетельствовало о наличии НДСТ. У 74 (26,4%) было выявлено менее 4 фенотипических признаков НДСТ (р < 0,001).

Таблица 2

Распределение больных ВБВНК по классам ХВНК

Класс ХВНК (СЕАР) Число больных ВБВНК с НДСТ (п = 206) Число больных ВБВНК без НДСТ (п= 74)

Абс. % Абс. %

СЕАРI 55 26,7 29 39,1

СЕАР II 73 35,4 21 22,3

СЕАР III 47 22,8 18 24,3*

СЕАРIV 20 9,7 4 5,4

СЕАР V 4 1,9 0 0

СЕАР VI 7 3,4 0 0

Примечание: р - достоверность различий числа больных (%) в группах с НДСТ и без НДСТ при различном классе ХВН; р < 0,001, * - р > 0,2.

Таблица 3

Корреляционные взаимосвязи числа фенотипических проявлений НДСТ у больных ВБВНК с количеством клинических симптомов ХВНК

Класс ХВНК (п = 206) Количество клинических симптомов ХВНК Количество фенотипических признаков НДСТ Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г) Р

СЕАР I (п= 55) 1,83 ± 0,20 6,25 ± 0,43 г = 0,82 р< 0,01

СЕАР II (п = 73) 4,08 ±0,19 7,58 ± 0,47 г = 0,67 р < 0,05

СЕАР III (п = 47) 6,41 ±0,22 11,58 ±0,92 г = 0,71 р < 0,05

СЕАРIV (п = 20) 8,75 ±0,21 12,17 ± 0,59 г = 0,79 р < 0,01

СЕАР V (п= 4) 9,25 ± 0,47 15,00 ±0,71 г = 0,85 р < 0,01

СЕАР VI (п=7) 10,03 ±0,31 17,71 ±0,42 г = 0,93 р< 0,001

В результате анализа клинического течения ВБВНК было установлено, что больные с НДСТ существенно моложе пациентов без НДСТ. Средний возраст больных ВБВНК с НДСТ составил 33,4 ± 3,3 лет, возраст больных ВБВНК без НДСТ - 57,4 ± 3,6 (р < 0,001). Длительность заболевания у больных ВБВНК с НДСТ достоверно короче, чем у больных без НДСТ 7,0 ± 0,4 и 17,4 ± 0,4 лет соответственно (р < 0,001).

Прогрессирование заболевания у большинства больных ВБВНК с НДСТ происходило при отсутствии производящих факторов.

У 19 (9,2%) больных ВБВНК с НДСТ в анамнезе был тромбофлебит, у пациентов без НДСТ тромбофлебит имел место у 4 (5,4%) (р < 0,01).

ВБВНК у больных с НДСТ характеризуется быстрой варикозной трансформацией вен нижних конечностей, распространенным характером поражения с вовлечением в процесс большой, малой, подкожных и глубоких вен, большим числом тромботических осложнений, преобладанием тяжелых форм ХВНК.

Исследование венозной гемодинамики показало, что у 82 (39,8%) больных с НДСТ и у 6 (8,1%) без НДСТ (р < 0,001) был выявлен вертикальный реф-люкс на всем протяжении БПВ до уровня стопы. Патологический рефлюкс по БПВ до верхней трети голени был выявлен у 38 (18,4%) больных с НДСТ и лишь у 20 (27,0%) пациентов без НДСТ (р < 0,001). Несостоятельные перфо-рантные вены (ПВ) на бедре были выявлены у 73 (35,4%) больных с НДСТ и у 5 (6,8%) без НДСТ (р < 0,001). Горизонтальный рефлюкс на голени был выявлен у 82 (39,8%) больных с НДСТ и лишь у 6 (8,1%) пациентов без НДСТ (р < 0,001). Число несостоятельных ПВ у больных с НДСТ составило 6,2 ± 0,5, у больных без НДСТ - 3,2 ± 0,3 (р < 0,001).

Кроме того, у 19 (9,2%) больных с НДСТ был выявлен патологический венозный рефлюкс по бедренной вене, а также несостоятельность клапанного аппарата малой подкожной вены (МПВ) у 12 (5,8%) больных.

Непосредственные результаты лечения больных ВБВНК

Всем больным в процессе подготовки к хирургическому вмешательству в плановом порядке проводили консервативную терапию. У 25 (33,8%) больных ВБВНК без НДСТ на фоне консервативной терапии было выявлено исчезновение патологического сафенофеморального рефлюкса (СФР), что позволило воздержаться от флебэктомии.

У больных ВБВНК с НДСТ мы не отметили спонтанного исчезновения патологического СФР на фоне консервативной терапии.

У больных ВБВНК с НДСТ было выявлено существенное увеличение длительности операции до 106,4 ±5,1 мин по сравнению с 72,5 ± 2,7 мин у пациентов без НДСТ (р < 0,001), что обусловлено более распространенным поражением вен конечности.

Количество хирургических доступов у больных ВБВНК с НДСТ в среднем составило 8,3 ± 0,3, что существенно превышает данный показатель у больных ВБВНК без НДСТ - 3,9 ± 0,2 (р < 0,001).

Большее число хирургических доступов делает хирургическое вмешательство более длительным и травматичным, что также может быть одной из причин увеличения послеоперационных инфильтратов и нагноений, а также увеличения послеоперационного периода с 7,1 ± 0,2 суток у больных без НДСТ до 10,2 ± 0,4 суток у больных ВБВНК с НДСТ.

Анализ непосредственных результатов склерооблитерации показал ее меньшую клиническую эффективность у больных с НДСТ. Исчезновение теле-ангиоэктизий отмечено у 77,4 ± 2,6 % больных с НДСТ и у 85,2 ± 2,0 % больных без НДСТ (р < 0,02).

Непосредственные результаты лечения больных с восходящим варикот-ромбофлебитом на фоне НДСТ и без НДСТ существенно не отличаются.

Морфологические особенности БИВ у больных ВБВНК с НДСТ различной степени выраженности

При окраске гематоксилином и эозином у больных ВБВНК со II классом ХВНК на фоне легкой степени НДСТ наблюдается незначительное увеличение просвета вен и неравномерная гипертрофия стенки БПВ.

У больных ВБВНК с V - VI классами ХВНК на фоне НДСТ тяжелой степени определялось резкое увеличение просвета и истончение венозной стенки по сравнению с больными предыдущих групп, признаки неравномерного распределения эластических и гладкомышечных волокон встречались по всем слоям венозной стенки.

При окраске методом Ван-Гизон отмечено замещение гладкомышечных клеток фиброзной тканью. Методом ОКГ были выявлены признаки фибрино-идных изменений, свидетельствующие о дезорганизации соединительной ткани, выраженность их нарастала с увеличением класса ХВНК и степени НДСТ.

Выявленное накопление и неравномерное распределение в стенке БПВ гликозаминогликанов (ШИК - реакция) свидетельствует о запуске механизмов повреждения соединительной ткани, приводящих к развитию в ней дистрофических процессов, что в итоге обеспечивает снижение прочности соединительно-тканного каркаса БПВ, создает условия для ее варикозной трансформации.

Реологические и коагуляционные свойства крови, функциональная активность тромбоцитов у больных ВБВНК

У больных ВБВНК с НДСТ было выявлено повышение показателей, характеризующих реологические и коагуляционные свойства крови, снижение ее

фибринолитического потенциала. Гематокрит - 55,3 ± 0,11 %, вязкость крови -5,68 + 0,05 отн. ед., концентрация фибриногена в плазме крови - 4,26 ± 0,22 г/л., что существенно отличается от показателей доноров и показателей у больных ВБВНК без НДСТ.

Исследования функциональной активности тромбоцитов показали, что площадь покрытия ячейки адгезированными объектами - показатель, характеризующий адгезивную функцию тромбоцитов, у доноров составил 8,5 ± 0,7 %, что существенно не отличается от аналогичного показателя у больных без НДСТ - 8,8 ± 0,6 % (р > 0,5).

У больных ВБВНК с НДСТ площадь покрытия ячейки адгезированными объектами составила 10,8 + 0,4 %, что достоверно превышает значение данного показателя у доноров - 8,5 ± 0,7 % и существенно выше данного показателя у больных ВБВНК без НДСТ - 8,8 ± 0,6 % (р < 0,001). Это свидетельствует о повышении адгезивной активности тромбоцитов у больных ВБВНК с НДСТ.

Средний размер адгезированных объектов у больных ВБВНК с НДСТ составил 34,7 ± 0,8 мкм2, у больных без НДСТ - 25,4 +1,1 мкм2, контрольные значения данного показатели у доноров - 26,7 ±1,2 мкм2 (р < 0,001), что подтверждает повышение агрегационной активности тромбоцитов у больных ВБВНК с НДСТ.

У больных ВБВНК с НДСТ имеют место нарушения реологических и коагуляционных свойств крови, усиление функциональной активности тромбоцитов, что необходимо учитывать в процессе диспансерного наблюдения.

Инвазивность используемых на сегодняшний день методов определения ключевых параметров, характеризующих реологические свойства крови, не позволяет использовать их в домашних условиях.

Было разработано устройство для неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита по параметрам пульсовой волны (патенты РФ №54200, №59390). Разработанное устройство использовано в процессе диспансерного наблюдения у 69 больных ВБВНК.

В результате проведенного анализа частоты тромботических осложнений в отдаленные сроки наблюдения установлено, что в группе больных, которым проводили неинвазивный контроль вязкости крови и гематокрита, тромботических осложнений оказалось достоверно меньше.

Отдаленные результаты лечения больных ВБВНК

Отдаленные результаты изучены у 260 (92,9%) больных. Как следует из таблицы 4, после эффективной консервативной терапии с физиологической ликвидацией патологического сафенофеморального рефлюкса отдаленные результаты изучены у 22 (88,0%).

У 3 (13,6%) больных данной группы в отдаленные сроки наблюдения возник рецидив несостоятельности клапанов сафенофеморального соустья, что потребовало выполнения флебэктомии с «тотальным» стриппингом БПВ. Еще у 3 (13,6%) больных данной группы через 2 года после эффективной консервативной терапии появились выраженные телеангиоэктазии. Клапанный аппарат БПВ сохранял функциональную состоятельность, была проведена склерообли-терация внутрикожных вен с хорошим косметическим результатом.

Следует подчеркнуть, что у 19 (86,4%) больных ВБВНК с физиологической ликвидацией патологического сафенофеморального рефлюкса на фоне консервативной терапии через 3 года наблюдения не отмечалось рецидива патологического рефлюкса по магистральным подкожным венам (таблица 4).

При анализе отдаленных результатов флебэктомии с «тотальным» стриппингом БПВ было установлено, что у 6 (9,7%) больных ВБВНК с НДСТ был выявлен рецидив заболевания, связанный с прогрессированием патологического процесса, что потребовало повторной флебэктомии. У больных ВБНК без НДСТ после «тотального» стриппинга БПВ рецидива заболевания выявлено не было (таблица 4).

У 10 (28,6%) больных ВБВНК с НДСТ после «короткого» стриппинга БПВ через 2-3 года развился рецидив заболевания, обусловленный несостоятельностью клапанного аппарата оставленной ранее на голени части БПВ, а также явлениями горизонтального патологического рефлюкса за счет возникшей несостоятельности клапанного аппарата перфорантных вен на голени. Появившиеся патологические венозные рефлюксы потребовали повторной флебэктомии. Послеоперационные рецидивы заболевания у всех больных с НДСТ были обусловлены прогрессированием патологического процесса (таблица 4).

Полученные данные свидетельствуют о том, что НДСТ оказывает негативное влияние на отдаленные результаты хирургического лечения больных ВБВНК, в связи с этим при определении метода хирургического лечения следует учитывать наличие НДСТ.

По нашим данным, «короткий» стриппинг БПВ целесообразно выполнять больным ВБВНК без НДСТ. У больных ВБВНК с НДСТ следует удалять БПВ на всем протяжении даже при состоятельности ее клапанного аппарата на голени, поскольку через 2 года почти у 30% больных возникает патологический вертикальный и горизонтальный рефлюкс, что требует повторной хирургической коррекции.

Отдаленные результаты у больных, перенесших кроссэктомию с НДСТ, были изучены у 34 (89,5%) больных и у 11 (100%) - без НДСТ (таблица 4).

В результате проведенного анализа было установлено, что 32 (84,2%) больным ВБВНК с НДСТ, перенесших кроссэктомию, на фоне тромбофлебита

БПВ потребовался второй этап хирургического лечения, поскольку через 6 месяцев сохранялся патологический вертикальный рефлюкс по БПВ и горизонтальный по перфорантным венам. Было произведено иссечение варикозно измененных вен на бедре и голени, лигирование несостоятельных перфорантных вен (таблица 4).

Таблица 4

Характеристика групп больных ВБВНК в отдаленные сроки наблюдения

Характеристика групп больных Больные ВБВНК с НДСТ (п = 193) Больные ВБВНК без НДСТ (п = 67)

Флебэктомия после ранее выполненной эффективной консервативной терапии с ликвидацией патологических венозных рефлкжеов (абс. число, %) 0 п = 22 2 (8,0%)

Варикосклерооблитерация после ранее выполненной эффективной консервативной терапии с ликвидацией патологических венозных рефлкжеов (абс. число, %) 0 п = 22 4 (16,6%)

Эффективность консервативной терапии в отдаленные сроки наблюдения (абс. число, %) 0 п = 22 16 (72,7%)

Повторная флебэктомия после первичной флебэктомии с «тотальным» стриппингом БПВ+лигирование несостоятельных превратных вен на бедре и голени (абс. число, %) п = 79 6 (9,7%) п = 6 0

Повторная флебэктомия после первичной флебэктомии с «коротким» стриппингом БПВ до верхней трети голени, лигирование несостоятельных перфорантных вен на бедре (абс. число, %) п = 35 10 (28,6%) п= 14 1 (7,1%)

Флебэктомия после варикосклерооблитерации (абс. число, %) п = 45 10 (22,2%) п= 14 2 (11,1%)

Флебэктомия после кроссэктомии у больных с варикотромбофлебитом (абс. число, %) п = 34 32 (84,2%) п= 11 2 (18,2%)

Общее число рецидивов после флебэктомии (абс. число, %) п= 114 16 (14,0%) п =20 1 (5,0%)

Общее число рецидивов после варикосклерооблитерации (абс. число, %) п = 45 10 (22,2%) п= 14 2 (14,3%)

Общее число рецидивов (абс. число, %) п= 193 26(13,4%) п = 67* 3 (4,5%)

Примечание: р - достоверность различий показателей (%) группы больных с НДСТ и без НДСТ; р < 0,001; * - р < 0,02.

Анализ отдаленных результатов больных с варикотромбофлебитом без НДСТ после кроссэктомии показал, что из 11 больных, оперированных в экстренном порядке, второй этап хирургической коррекции потребовался лишь 2 (18,2%), что достоверно отличается от числа больных ВБВНК с НДСТ (р < 0,001) (таблица 4).

У 9 (81,8%) больных с восходящим варикотромбофлебитом без НДСТ после экстренной кроссэктомии через 6 месяцев отмечено восстановление клапанного аппарата БПВ на фоне уменьшения ее диаметра.

Диаметр БПВ у 9 (81,8%) больных с варикотромбофлебитом без НДСТ после экстренной кроссэктомии сократился на уровне верхней трети бедра в положении стоя с 5,98 ± 0,28 мм до 3,76 ± 0,24 мм (р < 0,001).

Кроме того, на фоне ликвидации вертикального рефлюкса у больных данной группы отмечено восстановление клапанного аппарата перфорантных вен на голени с ликвидацией горизонтального патологического рефлюкса.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных ВБВНК без НДСТ после экстренной кроссэктомии, выполненной по поводу восходящего тромбофлебита, не следует торопиться со вторым этапом хирургической коррекции. Принимать решение относительно флебэктомии и лигирования несостоятельных перфорантных вен у больных данной группы целесообразно не ранее чем через 6 месяцев после экстренной кроссэктомии, поскольку после ликвидации сафенофеморального патологического рефлюкса более чем у 80% больных без НДСТ отмечается существенное уменьшение диаметра БПВ ниже уровня лигирования, а также перфорантных фен на голени с восстановлением функциональной состоятельности клапанного аппарата и физиологической ликвидацией патологического вертикального и горизонтального рефлюксов.

В результате анализа отдаленных результатов варикосклерооблитерации было установлено, что рецидив ВБВНК на фоне клапанной несостоятельности БПВ через 2-3 года развился у 10 (22,2%) больных ВБВНК с НДСТ и у 2 (14,3%) - без НДСТ, что потребовало выполнения флебэктомии (р < 0,001) (таблица 4).

Полученные данные иллюстрируют большую клиническую эффективность варикосклерооблитерации в отдаленные сроки наблюдения у больных ВБВНК без НДСТ.

Анализ отдаленных результатов лечения ВБВНК показал, что рецидив заболевания развился у 26 (13,4%) больных ВБВНК с НДСТ и у 3 (6,7%) пациентов без НДСТ (р < 0,02) (таблица 4).

Причиной рецидива у всех больных ВБВНК с НДСТ было прогрессиро-вание заболевания. Больные ВБВНК с НДСТ входят в группу риска рецидива заболевания и поэтому должны находиться под диспансерным наблюдением.

ВБВНК - прогрессирующее заболевание, НДСТ оказывает негативное влияние на непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ВБВНК, в связи с этим при выборе тактики лечения следует учитывать наличие НДСТ.

Прогнозирование рецидива варикозной болезни на основании анализа совокупности фенотипнческих признаков недифференцированной днсплазни соединительной ткани

Были проанализированы фенотипические признаки НДСТ у больных с рецидивом ВБВНК после флебэктомии.

Таблица 5

Анализ точности фенотипнческих признаков НДСТ у пациентов с рецидивом ВБВНК и без рецидива

Пациенты без Пациенты с

Фенотипический признак НДСТ рецидива ВБВНК(%) (п = 36) рецидивом ВБВНК(%) (п = 24) Критерий Фишера (F)

Нарушение осанки 13 (36,1) 16 (66,6) 0,015

Плоскостопие 15 (41,7) 17 (70,8) 0,019

Бледность кожи 8 (22,2) 13 (54,2) 0,009

Гиперрастяжимая кожа 14 (38,9) 18 (75,0) 0,005

Положительный «тест запястья» 6(16,7) 15 (62,5) 0,0003

Положительный «тест большого пальца» 7(19,4) 14 (58,3) 0,002

Диастаз прямых мышц живота 4(11,1) 12 (50,0) 0,001

Миопия 14 (38,9) 17 (70,8) 0,011

Легко возникающие гематомы 11 (30,5) 16 (66,6) 0,005

Примечание: р - достоверность различий количества пациентов с рецидивом и без рецидива варикозной болезни (%) с наличием данного феноти-пического признака дисплазии соединительной ткани; р < 0,001.

Таблица 6

Чувствительность и специфичность фенотипнческих признаков НДСТ при прогнозировании рецидива ВБВНК

Фенотипический признак НДСТ Чувствительность (%) Специфичность (%)

Нарушение осанки 81,6 68,4

Плоскостопие 86,2 79,3

Бледность кожи 62,5 60,4

Гиперрастяжимая кожа 82,3 73,3

Положительный «тест запястья» 74,2 69,3

Положительный «тест большого пальца» 69,2 67,2

Диастаз прямых мышц живота 62,3 61,1

Миопия 78,1 62,2

Легко возникающие гематомы 76,2 68,3

В результате проведенного анализа были определены фенотипические признаки НДСТ, выявляемые достоверно чаще остальных у пациентов с рецидивом ВБВНК, исследована их точность (таблица 5), чувствительность и специфичность при прогнозировании рецидива ВБВНК (таблица 6).

Разработан способ прогнозирования рецидива ВБВНК. Предлагаемый способ заключается в том, что прогнозирование рецидива ВБВНК осуществляют на основании анализа совокупности фенотипических признаков НДСТ.

У больного производят изучение фенотипа путем визуальной оценки внешних признаков, характеризующих особенности строения соединительной ткани. При наличии пяти и более из таких признаков, как нарушение осанки, плоскостопие, бледность кожи, гиперрастяжимая кожа, положительный «тест запястья», положительный «тест большого пальца», диастаз прямых мышц живота, миопия, легко возникающие гематомы, прогнозируется высокая вероятность рецидива ВБВНК после хирургического вмешательства (заявка на изобретение РФ № 2014126152 от. 26.06.2014 г.).

Предложенный способ открывает перспективы для разработки целенаправленных лечебных мероприятий в послеоперационном периоде, направленных на коррекцию образа жизни, лечение недифференцированной дисплазии соединительной ткани, предотвращение рецидива варикозной болезни, улучшения качества жизни оперированных больных.

ВЫВОДЫ

1. У 73,6% больных варикозной болезнью вен нижних конечностей выявляется более четырех фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, что подтверждает наличие дисплазии.

2. Варикозная болезнь у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани отличается ранним проявлением клинических симптомов, распространенным поражением вен нижних конечностей, частыми тром-ботическими осложнениями, быстрым прогрессированием, высокой вероятностью рецидива заболевания, что необходимо учитывать при определении сроков и методов хирургического вмешательства, а также в процессе диспансерного наблюдения.

3. У больных варикозной болезнью с недифференцированной дисплазией соединительной ткани в стенке большой подкожной вены выявляются морфологические признаки дистрофических процессов, свидетельствующие об уменьшении ее прочности, имеют место нарушения реологических и коагуля-ционных свойств крови, а также повышение функциональной активности тромбоцитов, что определяет клинико-патогенетические варианты развития заболевания.

4. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани оказывает негативное влияние на непосредственные и отдаленные результаты хирургического вмешательства у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей, что свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода при определении хирургической тактики путем анализа фенотипических признаков дисплазии для прогнозирования рецидива заболевания и улучшения результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении сроков и методов хирургического вмешательства у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей целесообразно учитывать наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

2. У больных варикозной болезнью с недифференцированной дисплазией соединительной ткани рекомендуется выполнять флебэктомию в максимально ранние сроки, пока имеет место минимальное вовлечение в патологический процесс подкожных и перфорантных вен, что позволяет сократить длительность хирургического вмешательства, уменьшить его объем и травматичность, снизить число послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения.

3. У больных варикозной болезнью без дисплазии соединительной ткани не целесообразно торопиться с выполнением флебэктомии, следует максимально полно использовать возможности консервативной терапии в расчете на физиологическое восстановление клапанного аппарата подкожных вен.

4. У больных варикозной болезнью с дисплазией соединительной ткани не рекомендуется расширять показания для «короткого» стриппинга большой подкожной вены, поскольку велика вероятность рецидива заболевания, целесообразно выполнять «тотальный» стриппинг даже при состоятельности клапанного аппарата большой подкожной вены и перфорантных вен на голени.

5. У больных с варикотромбофлебитом без дисплазии соединительной ткани, которым была выполнена экстренная кроссэктомия, не целесообразно торопиться с выполнением второго этапа хирургического лечения. Принимать решение относительно флебэктомии и лигирования несостоятельных перфорантных вен у больных данной группы следует не ранее чем через 6 месяцев после ликвидации сафенофеморального патологического рефлюкса, поскольку более чем у 80% больных без дисплазии за этот период отмечается существенное уменьшение диаметра большой подкожной вены, а также перфорантных вен на голени с восстановлением функциональной состоятельности клапанного аппарата и физиологической ликвидацией патологического вертикального и горизонтального рефлюкса.

6. Варикосклерооблитерацию как самостоятельный метод лечения рекомендуется использовать у больных варикозной болезнью без дисплазии соедини-

тельной ткани, что обеспечивает повышение ее клинической эффективности и снижение числа осложнений.

7. Для прогнозирования рецидива варикозной болезни целесообразно производить изучение фенотипа больного путем визуальной оценки внешних признаков, характеризующих особенности строения соединительной ткани; при наличии пяти и более из таких признаков, как нарушение осанки, плоскостопие, бледность кожи, гиперрастяжимая кожа, положительный «тест запястья», положительный «тест большого пальца», диастаз прямых мышц живота, миопия, легко возникающие гематомы, прогнозируют высокую вероятность рецидива варикозной болезни, что рекомендуется учитывать в процессе диспансерного наблюдения.

8. Для своевременного выявления нарушений реологических свойств крови в процессе диспансерного наблюдения у больных варикозной болезнью с дис-плазией соединительной ткани рекомендуется использовать неинвазивный мониторинг вязкости крови и гематокрита, что обеспечивает снижение числа тромботических осложнений, улучшение отдаленных результатов хирургического лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мащенко, Ю.В. Клшшческое течение варикозной болезни у больных с различной степенью выраженности диснлазни соединительной ткани / A.A. Свнстунов, O.A. Царев, Г.Н. Маслякова, Ю.В. Мащенко // Саратовский научно-медицпнский вестник. - 2009. - Том 5. - №2. - С. 261 - 266.

2. Мащенко, Ю.В. Обоснование неинвазивиого способа мониторинга вязкости крови н гематокрита / O.A. Царев, Ф.Г. Прокнн, Ю.В. Мащенко, А.И. Набегаев, В.В. Дубаносов, A.M. Имангулов, С.А. Зязянов // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Том.- 6. - №1. - С. 194 - 198.

3. Мащенко, Ю.В. Теоретическое, экспериментальное и клиническое обоснование возможности неинвазивиого мониторинга показателей, характеризующих реологические свойства крови / O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, Ю.В. Мащенко, А.И. Набегаев, В.В. Дубаносов, A.M. Имангулов, С.А. Зязянов // Кардиология п сердечно-сосудистая хирургия. - 2010 - №1. - С. 37 - 40.

4. Мащенко, Ю.В. Морфологические особенности большой подкожной вены у больных варикозной болезнью ассоциированной с дпснлазнен соединительной тканн / Ю.В. Мащенко, O.A. Царев, Г.Н. Маслякова, М.О. Царева // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6; URL: http: // www.science-education.ru /120-15898.

5. Мащенко, Ю.В. Влияние выраженности дисплазии соединительной ткани на клиническое течение варикозной болезни / П.А. Гнилосыр, Л.В. Забровская, Ю.В. Мащенко, O.A. Царев // Тез. докладов 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ. - Саратов. - 2005. - С. 244 - 245.

6. Мащенко, Ю.В. Дифференцированный подход к лечению больных варикозной болезнью с учетом степени выраженности дисплазии соединительной ткани/ Ю.В. Мащенко, O.A. Царев, П.А. Гнилосыр // Тез. докл. Поволжской межобластной конференции хирургов «Стационарзамещающие технологии в хирургии». - Саратов. - 2005. -С. 19.

7. Мащенко, Ю.В. Роль соединительной ткани в патогенезе варикозной болезни нижних конечностей / Ю.В. Мащенко, П.А. Гнилосыр // Тез. докл. III осенней научно-практической конференции молодых ученых и специалистов СГМУ. - Саратов. -2005.-С. 171.

8. Мащенко, Ю.В. Варианты лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей / Ю.В. Мащенко, П.А. Гнилосыр // Тез. докл. III осенней научно-практической конференции молодых ученых и специалистов СГМУ. - Саратов. -

2005. - С. 169.

9. Мащенко, Ю.В. Варикозная болезнь нижних конечностей у больных с дисплазией соединительной ткани / O.A. Царев, Ю.В. Мащенко, П.А. Гнилосыр // Тез. докл. Межрегиональной научно-практической конференции «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения». - Ульяновск. -

2006. - С. 825 - 827.

10. Мащенко, Ю.В. Роль соединительной ткани в прогнозировании клинического течения варикозной болезни нижних конечностей / O.A. Царев, Ю.В. Мащенко, П.А. Гнилосыр // Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». - Новокузнецк. - 2006. - С. 141 - 142.

11. Мащенко, Ю.В. Функциональная активность тромбоцитов у больных с варикозной болезнью нижних конечностей на фоне дисплазии соединительной ткани / O.A. Царев, Ю.В. Мащенко, Г.Е. Брилль, П.А. Гнилосыр, И.А. Будник // Тез. докл. II Поволжской межобластной конференции хирургов «Минимальноинвазивная хирургия на современном этапе». - Саратов. - 2006. - С. 46.

12. Мащенко, Ю.В. Возможности улучшения результатов лечения больных варикозной болезнью с учетом выраженности дисплазии соединительной ткани / Ю.В. Мащенко, O.A. Царев, П.А. Гнилосыр // Тез. докл. 42-й межрегиональной научно-практической конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины». - Ульяновск. - 2007. - С. 496 - 499.

13. Мащенко, Ю.В. Влияние дисплазии соединительной ткани на выбор тактики лечения больных с варикозной болезнью / Ю.В. Мащенко, O.A. Царев, П.А. Гнилосыр // Тез. докл. III Поволжской межобластной конференции хирургов «Актуальные вопросы клинической хирургии». - Саратов. - 2007. - С. 24.

14. Мащенко, Ю.В. Исследование закономерностей распространения пульсовой волны на модели сосудистого русла / Ф.Г. Прокин, O.A. Царев, Ю.В. Мащенко, А.И. Набегаев, В.В. Дубаносов, A.M. Имангулов, С.А. Зязянов // Тез. докл. научно-практической конф. врачей-интернов СГМУ «Современные аспекты практической медицины». - Саратов. - 2008. - С. 44.

15. Мащенко, Ю.В. Отдаленные результаты лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей с учетом выраженности дисплазии соединительной ткани / Ю.В. Мащенко, П.А. Гнилосыр, H.A. Исмаилов, В.А. Егоров, O.A. Царев // Тез. докл. научно-практической конф. врачей-интернов СГМУ «Современные аспекты практической медицины». - Саратов. - 2008. - С. 42.

16. Мащенко, Ю.В. Устройство для неинвазивного мониторинга показателей, характеризующих реологические свойства крови / O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, Е.Ю. Царева, А.И. Набегаев, Ю.В. Мащенко, В.В. Дубаносов, А.М. Имангулов, С.А. Зазянов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - №2 (приложение). - Тез. докл. XXIV Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов». - С. 337 - 338.

17. Мащенко, Ю.В. Особенности тактики лечения больных варикозной болезнью в различной степенью выраженности дисплазии соединительной ткани / O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, Ю.В. Мащенко, П.А. Гнилосыр, H.A. Исмаилов, В.А. Егоров // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - №2 (приложение). - Тез. докл. XXIV Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов». - Краснодар. - С. 339 - 340.

18. Мащенко, Ю.В. Неинвазивная диагностика синдрома гипервязкости крови у больных с варикозной болезнью на фоне дисплазии соединительной ткани / O.A. Царев, Ю.В. Мащенко // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - №3. (приложение).

- Тез. докл. XXIV Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, приуроченной к 90-летию со дня Рождения профессор Г.Н.Захаровой. - Саратов. - С. 165 - 166.

19. Мащенко, Ю.В. Дифференцированный подход к выбору тактики лечения пациента с варикозной болезнью на основании прогнозирования клинического течения заболевания / O.A. Царев, Ю.В. Мащенко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - Том 9. - №6. - 2008. (приложение). -Тез. докл. XIV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - 2008.

- С. 148.

20. Мащенко, Ю.В. Прогнозирование клинического течения варикозной болезни / O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, Ю.В. Мащенко // Тез. докл. 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск. - 2009. - С. 882 - 884.

21. Мащенко, Ю.В. Закономерности клинического течения варикозной болезни у больных с различной степенью дисплазии соединительной ткани / O.A. Царев, Ю.В. Мащенко // Ангиология и сосудистая хирургия. - Том 15. - №2. - 2009 (приложение). -Тез. докл. 21-й Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России». - Самара. - 2009.- С. 392 - 393.

22. Мащенко, Ю.В. Дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных варикозной болезнью с учетом фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани / O.A. Царев, Ю.В. Мащенко // Ангиология и сосудистая хирургия. -Том 16. - №4. - 2010 (приложение). - Тез. докл. 22-й Международной конференции

ангиологов и сосудистых хирургов «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии». -Москва.-2010.-С. 377-379.

23. Мащенко, Ю.В. Клинико-морфологическое обоснование тактики лечения больных варикозной болезнью с дисплазией соединительной ткани / O.A. Царев, Ю.В. Мащенко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). - Том 11.- №6. - 2010. - Тез. докладов 16 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - С. 133.

24. Мащенко, Ю.В. Возможности прогнозирования клинического течения варикозной болезни на основании анализа фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани / O.A. Царев, Г.Н. Маслякова, Ю.В. Мащенко // Тез. докл. научно-практической конференции «Классические и новые подходы в хирургии», посвященной 100-летию со дня основания кафедры госпитальной хирургии СГМУ им. В.И. Разумовского. - Саратов. - 2014. - С. 66-67.

25. Мащенко, Ю.В. Морфологические особенности подкожных вен нижних конечностей и клиническое течение варикозной болезни ассоциированной с дисплазией соединительной ткани / Ю.В. Мащенко, O.A. Царев, М.О. Царева // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2014. - Том 20. - №2. (приложение). - Тез. докл. 24-й (XXIX) Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных». - Рязань. - 2014. - С. 225.

Изобретения.

26. Мащенко, Ю.В. Пат. №59390, RU, МИК А 61 В 5/145 Устройство для определения вязкости крови / O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, A.B. Гончаров, Ю.В. Мащенко, В.В. Дубаносов, А.И. Набегаев. - № 2006110745/22; Заявл. 03.04.2006; Опубл. 27.12.2006. Бюл. № 36.

27. Мащенко, Ю.В. Пат. №54200, MIIK GOIN 33/49 Устройство для определения гематокрита / O.A. Царев, Ф.Г. Прокнн, A.B. Гончаров, Ю.В. Мащенко, В.В. Дубаносов, А.И. Набегаев. - № 2005140076/22; Заявл. 21.12.2005; Опубл. 10.06.2006. Бюл. №16.

Список принятых сокращений

БПВ - большая подкожная вена

ВБВНК - варикозная болезнь вен нижних конечностей

НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани

МПВ - малая подкожная вена

ОКГ - оранжевый, красный, голубой

пв - перфорантные вены

СФС - сафенофеморальное соустье

хвнк - хроническая венозная недостаточность конечностей

шик - шифф-йодная кислота

СЕАР - Clinical Etiologic Anatomic Pathophysiologic

Подписано в печать 06.02.15. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Бумага книжно-журнальная. Гарнитура Times New Roman. Тираж 120 экз. Заказ № 15 Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре «Орион» 410600, Саратов, ул. Московская 62.