Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение ультразвуковых и лазерных скальпелей в хирургии желудка

На правах рукописи

СВИСТУНОВ Александр Олегович

ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ И ЛАЗЕРНЫХ СКАЛЬПЕЛЕЙ В ХИРУРГИИ ЖЕЛУДКА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□30Б0818

Москва - 2007

003060818

Работа выполнена на кафедре хирургии ФГУ "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента РФ и кафедре эндоскопии ФПК и ППС ГОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет"

Научный руководитель доктор медицинских наук

Аксенов Игорь Васильевич

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор

медицинских наук, профессор Башилов Виталий Петрович, доктор медицинских наук, профессор Мохов Евгений Михайлович

Ведущее учреждение Центральный военный клинический госпиталь №2 имени П В Мандрыка, Министерства обороны РФ.

Защита состоится «<=¿¿5» июня 2007 года в 14 00 часов на заседании диссертационного совета К 208 022 01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Росздрава по адресу 121165 г Москва, ул Студенческая, дом 40, строение 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Росздрава

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Дербенев Валентин Аркадьевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. АИГ-Ш-лазер- аллюмо-итриевый-гранат-неодимовый лазер

2 ДП- дуоденопластика.

3 ДПК- двенадцатиперстная кишка

4 ПП- пилоропластика.

5 ПЯГЭА- пептические язвы гастроэнтероанастомоза.

6. С02-лазер- углекислотный лазер

7. СПВ- селективная проксимальная ваготомия

8 УЗСК- ультразвуковой скальпель

9. ЯБЖ- язвенная болезнь желудка

10 ЯБДПК- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

В современной хирургии продолжается поиск новых методов рассечения тканей с одновременным обеспечением надежного гемостаза Последнее является основным условием для качественного выполнения хирургических манипуляций

Общеизвестно что, основным методом обеспечения гемостаза при рассечении тканей в хирургии желудка продолжает оставаться электрокоагуляция, появившаяся в начале XX века Однако воздействие электрического тока на ткани сопровождается довольно значительным термическим повреждением Кроме того, применение электрокоагуляции не всегда желательно у пациентов с кардиостимуляторами, протезами крупных суставов и т д

Первые операции с применением С02-лазеров были выполнены в 1975-1976 г.г Скобелкиным О К и Бреховым Е И (Скобелкин О К и соавт, 1983) Лазерному скальпелю присущи уникальные свойства, биологическая

сварка, небольшая глубина повреждения тканей при рассечении, стерильность по линии разреза, отсутствие контакта с тканями, что обеспечивает сохранность коагуляционного струпа Одновременно с лазерными технологиями, в последние годы при операциях на желудке стали применяться ультразвуковые скальпели, обладающие небольшим повреждающим воздействием на ткани и достаточно выраженным гемостатическим эффектом (Аксенов И В , 2001; Ка&у Б е1 а1., 1997) Однако эта методика не достаточно распространена и изучена, как у нас в стране, так и за рубежом

Поэтому, до настоящего времени, продолжает существовать ряд нерешенных проблем Малоизученными так же являются эффективность и последствия применения ультразвуковых и лазерных (АИГ-Ш-лазер, длина волны 1,06 мкм ) способов рассечения тканей и гемостаза

Результаты, полученные при их применении, достаточно противоречивы До сих пор четко не определены показания к применению ультразвуковых и АИГ-Ыс1-лазерных скальпелей при операциях на органах желудочно-кишечного тракта В связи с этим становится очевидной необходимость выполнения данной работы

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценка эффективности применения ультразвуковых и лазерных скальпелей в хирургии желудка

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1 Провести оценку степени операционной травмы стенок желудка при использовании ультразвуковых и лазерных скальпелей

2. Разработать методику применения ультразвуковых скальпелей в хирургии желудка

3 Провести сравнительную оценку эффективности применения ультразвуковых и лазерных скальпелей при операциях на желудке

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1 Проведена сравнительная оценка степени операционной травмы стенок желудка при использовании ультразвуковых и лазерных скальпелей

2 Впервые разработан метод получения механического шва с применением компрессионных инструментов и ультразвукового скальпеля

3 Выявлена высокая эффективность применения ультразвуковых и лазерных скальпелей, как одного из факторов, приводящих к улучшению результатов оперативных вмешательств на желудке

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: 1 Подтверждена целесообразность применения ультразвуковых и лазерных скальпелей в хирургии желудка

2. Рекомендуемые способы получения механического шва с

использованием сшивающих аппаратов, ультразвуковых и лазерных скальпелей позволяют усовершенствовать и упростить наиболее сложные этапы реконструктивно- восстановительных операций на желудке 3 Комплексное применение ультразвуковых и лазерных скальпелей при выполнении оперативных вмешательств на желудке приводит к снижению послеоперационных осложнений и летальности

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1 Современная хирургия желудка должна базироваться на более широком применении ультразвуковых и лазерных скальпелей

2 Ультразвуковые методы рассечения тканей и остановки кровотечения не уступают лазерным и должны шире использоваться в хирургии желудка

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-клинических конференциях кафедры хирургии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ (г. Москва, 2003-2006 г г ),

научно-клинических конференциях кафедры эндоскопии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета (г Краснодар, 2004-2006 г г.),

научно-практических конференциях врачей России- Успенские чтения ( г. Тверь, 2003 и 2006 г. г)

- заседании Краснодарского краевого научно-практического общества хирургов (г. Краснодар, 2007 г )

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Предложенные методы операций и хирургический инструментарий внедрены в практику лечебных учреждений г Твери (ММУ ГБ №4) г, Краснодара (НУЗ "Отделенческая клиническая больница на ст Краснодар" ОАО РЖД), за период с2000 по 2006 г г

Результаты работы используются в практической деятельности, материалах лекций и практических занятий кафедры хирургии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ и кафедры эндоскопии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации и материалы проведенных исследований опубликованы в 5 научных работах

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Работа выполнена на 127 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 50 фотографиями, 1 диаграммой и 7 таблицами Указатель литературы содержит 194 источников, из них отечественных авторов- 107, иностранных-87

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на базах кафедры хирургии УНМЦ Управления делами Президента РФ и кафедры эндоскопии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета

В данном исследовании применялись наиболее современные и распространенные образцы оборудования, используемые в клинической практике

Электрохирургическая аппаратура- "Martin Elektrotom 400", "Eschmann TD 411 RS", Лазерные скальпели- "Скальпель- 1", "Ласка" Ультразвуковые скальпели- "УРСК-7Н-18", "Ultracision", "AutoSonix" Инструменты для общехирургических операций, набор компрессионных инструментов для выполнения оперативных вмешательств с помощью лазерного скальпеля, набор, разработанных нами, компрессионных инструментов для оперативных вмешательств с помощью ультразвукового скальпеля, отечественные сшивающие аппараты (УКЛ-40,УКЛ-60,СПТУ, НЖКА, У0-40, У0-60, УКЖ).

При обследовании больных использовалась современная рентгеновская, ультразвуковая и эндоскопическая диагностическая аппаратура, компьютерные томографы, биохимические анализаторы

Морфометрический метод измерение ширины зоны повреждения в тканях, подвергавшихся воздействию различных физических факторов, проводили с помощью программы «Scion Image».

Клиническая характеристика групп сравнения С учетом цели и задач исследования проведено комплексное клиническое обследование и лечение 462 больных, за период с 2000 по 2006гг, оперированных с применением стандартных методик Подбор больных осуществлялся методом активной рандомизации

В плановом порядке оперативные вмешательства были произведены 312 больным в возрасте от 16 лет до 81 года Послеоперационные осложнения составили 10,9 % Летальность- 3,8 % В дальнейшем эти показатели

сравнивались с результатами основных групп, в которых изучались ультразвуковые и лазерные методы воздействия.

В неотложном порядке произведено 150 операций по поводу кровоточащих и перфоративных язв желудка и ДПК Послеоперационные осложнения составили 15,3 % Летальность- 13,3%

Обработку полученных данных осуществляли по общепринятым методам вариационной статистики Расчет числовых характеристик вариационного ряда, а также параметров для построения гистограмм, осуществляли с помощью статистического пакета программ (Statistica 6.0 for Windows) на компьютере IBM "Pentium IV"

Величину статистической значимости различий (Р) определяли по таблице Стьюдента с учетом числа имеющихся наблюдений

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ И ЛАЗЕРНЫХ СКАЛЬПЕЛЕЙ В ПЛАНОВОЙ ХИРУРГИИ ЖЕЛУДКА За период с 2000 по 2006 г г. нами произведена 371 операция по поводу заболеваний желудка С02- лазер использован у 222 больных АИГ-Nd-лазер- у 43 пациентов Ультразвуковые скальпели использованы на 106 операциях Возраст больных от 17 до 84 лет Мужчин- 252 Жегацин-119. ЯБЖ и ДПК имелась у 248 пациентов. ПЯГЭА- у 7 Рак желудка- у 116 человек Эти пациенты составили основную группу

Степень повреждения стенок органов желудочно-кишечного тракта при воздействии различных физических факторов

Рассечение стенок органов желудочно-кишечного тракта с применением ультразвуковых и лазерных скальпелей нового поколения производили с использованием специальных компрессионных зажимов Результаты исследований представлены в таблице 1

Как показали наши исследования АИГ-Ш-лазер как и электронож обладают наибольшей скоростью рассечения тканей, но при этом отмечается и наибольшая зона повреждения тканей по линии разреза Оптимальным

инструментом показал себя С02- лазер, однако скорость рассечения тканей была наименьшей Промежуточное положение занимает АИГ-Ш-лазерный скальпель, который по удобству применения не уступает электрохирургическому методу. По нашим данным наименьшим повреждающим воздействием на стенку желудка обладают ультразвуковые скальпели, что наглядно представлено в таблице №1

Таблица 1 Глубина повреждения стенки желудка при воздействии различных физических факторов (Ы= 105)

Зона термического поражения тканей (мкм)

Электронож С02-лазер АИГ-Nd-лазер УЗСК

N=25 N=32 N=21 N=27

Желудок 2500±300 1320±190 Р1<0,05 1840±270 Р2>0,05 970±210 Р3<0,01

Р1-достоверность различий между электроножом и С02-лазером Р2- достоверность различий между электроножом и АИГ-Ы(¡-лазером РЗ- достоверность различий между электроножом и УЗСК

Применение С02- и АИГ-Nd- лазеров в хирургии желудка.

При оперативных вмешательствах на желудке С02- и АИГ-Nd лазерные скальпели применялись в сочетании со специальными известными и разработанными нами компрессионными инструментами и сшивающими аппаратами Оперировано 265 больных Возраст их колебался от 17 до 84 лет Мужчин-181 Женщин-84 Характер выполненных операций представлен в таблице 2

Операции по поводу рака желудка всегда сопровождались лимфаденэктомией в требуемых объемах ДПК пересекали лазером с применением компрессионных зажимов после прошивания её ниже привратника сшивающими аппаратами Пересечение пищевода производили по аналогичной методике, без применения сшивающего аппарата При этом, за счет лазерной биологической сварки, по линии разреза не происходило

пролабирование слизистой пищевода, что облегчало наложение пищеводно-кишечного анастомоза

Таблица2 Плановые оперативные вмешательства на желудке (N=371)

С02 АИГ-Ш УЗСК Всего

N=222 N=43 N=106 N=371

Комбинированная гастрэктомия 2 - 3 5

Гастрэктомия 19 4 16 39

Экстирпация культи желудка - - 1 1

Ререзекция культи желудка 2 1 4 7

Субтотальная резекция желудка 52 11 8 71

Резекция желудка 136 25 69 230

Дуоденопластика+лазерная СПВ И 2 4 17

Дуоденопластика+х-эктомия - - 1 1

Осложнения 6 1 3 10

(2,7%) (2,3%) (2,8%) (2,7%)

Летальность 2 - 2 2

(0,9%) (1,8%) (0,5%)

Стенки тощей кишки рассекали лазером с использованием компрессионного зажима Наблюдались те же эффекты, которые имели место при рассечении пищевода Формирование межкишечного анастомоза проходило в оптимальных условиях

Резекция желудка по Бильрот-П выполняли с применением сшивающих аппаратов и лазерных инструментов С помощью лазера (С02- или АИГ-Ш-) и компрессионных зажимов пересекали ДПК выше линии механического шва При низких язвах ДПК возможно пересечение ее без наложения механического шва В связи с тем, что линия лазерного разреза не кровоточит, дальнейшие манипуляции по закрытию культи ДПК значительно упрощаются

Следующий этап выполняли в той же последовательности Вскрытие стенки желудка и анастомозируемой тощей кишки проводили так же с применением компрессионных зажимов При этом не требовалось дополнительного дотирования сосудов Кровотечение отсутствовало в подавляющем большинстве случаев, что создавало оптимальные условия для

адаптации тканей анастамозируемых органов Расфокусированный С02-лазер был весьма эффективен при обработке дна пенетрирующих язв

При выполнении резекции желудка по Бильрот-1, ДПК пересекали по описанной выше методике Затем приступали к "выкраиванию" культи желудка с помощью сшивающих аппаратов Пересечение его производили так же в сочетании лазеров и компрессионных зажимов Затем лазером отсекали линии лазерно-механического шва на ширину формируемого гастродуоденоанастомоза Наложение последнего, значительно упрощалось

Проведенные исследования выявили высокую эффективность применения лазерных технологий рассечения в хирургии желудка Кровотечений из линии швов отмечено не было Мы убедились, что наиболее удобным инструментом, для выполнении операций на желудке, является АИГ-Ыскпазер, который благодаря наличию гибкого световода, позволяет производить манипуляции на любой глубине раны, а так же в труднодоступных областях брюшной полости

Применение лазеров при ваготомии и дуоденопластике Лазерная СПВ произведена 13 пациентам В 12 случаях она сопровождалась ДП С02-лазер использован во время 11 оперативных вмешательств С помощью АИГ-1Чс1- лазера произведено 2 операции.

При выполнении ДП ДПК освобождали от сращений в области и на расстоянии 2-3 см от язвы и вскрывали просвет кишки по краю ее С помощью компрессионных зажимов и лазерного скальпеля иссекали или изолировали язву в пределах здоровых тканей Восстанавливали целостность стенки кишки

Для выполнения субсерозной ваготомии, с помощью лазерного излучения юпошкообразными прецизионными разрезами рассекали стенку желудка вместе с концевыми вагусными ветвями до слизистой оболочки Рассеченную стенку желудка ушивали непрерывным швом Все это выполнялось без каких-либо технических трудностей

По мере накопления опыта мы убедились, что лазеры являются высокоэффективным инструментом для выполнения ДП и субсерозной серомиотомии. Иссечение язв, в пределах здоровых тканей с помощью лазерных скальпелей и компрессионных зажимов, проходило на "сухом" операционном поле, создавало условия для точного сопоставления краев разреза Лазерная серомиотомия выполнялась практически без кровопотери Более удобным инструментом показал себя АИГ-Ш- лазер, что связано с наличием волоконного световода, обеспечивающего выполнение сложных манипуляций на желудке

Изучив накопленный нами рпыт, можно с полным основанием утверждать, что лазерные скальпели являются эффективными инструментами для выполнения оперативных вмешательств на желудке Они в равной степени обеспечивают надежный гемостаз и возможность наложения межорганных анастомозов в оптимальных условиях. При операциях на пищеводе лазерное излучение, кроме надежной остановки кровотечения, обеспечивает "сварку" всех слоев стенок его, что значительно облегчает наложение пищеводно-кишечных соустий

Наиболее удобен в этой ситуации АИГ-Ш- лазер, на достоинства его мы уже указывали К недостаткам С02- лазера следует отнести наличие жесткого световода, ограничивающий свободу манипуляций с ним

Осложнения в послеоперационном периоде при применении лазеров в целом отмечены у 7 больных, что составило - 2,6% (С02- 2,7% и АИГ-Ш-2,3%) У одной больной развилась несостоятельность культи ДПК, которая, по нашему мнению, не связана с использованием лазерного скальпеля, а была обусловлена выраженной анемией и гипопротеинэмией Нагноение ран- у 3-х человек Послеоперационный панкреатит- у 3-х пациентов При сравнении контрольной и основных групп, отчетливо прослеживается эффективность применения лазеров в хирургии желудка Так в контрольной группе количество осложнений составляло 10,9% (р<0,001)

В послеоперационном периоде умерло двое больных с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки и панкреонекрозом после резекции желудка. Летальность составила 0,9% при применении С02-лазера При применении АИГ-Ыс!- летальность отсутствовала В контрольной группе она достигала 3,8% (р<0,001

Таким образом, лазерные скальпели являются высокоэффективными инструментами для выполнения оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте Комплексное использование лазерного излучения и сшивающих аппаратов позволяет значительно усовершенствовать методики оперативных вмешательств на желудке и тем самым улучшить результаты хирургического лечения его заболеваний

Применение ультразвуковых скальпелей в хирургии желудка Применяемые в абдоминальной хирургии лазерные технологии обладают одним характерным недостатком- достаточно обширной зоной термического поражения тканей по линии разреза Ультразвуковая энергия также оказывает повреждающее действие, однако этот процесс еще не достаточно изучен Этой проблеме были посвящены наши дальнейшие исследования В процессе их нами разработан новый принцип ультразвукового рассечения с помощью специальных компрессионных зажимов Клиническая характеристика больных С помощью ультразвуковых скальпелей и модифицированных компрессионных инструментов произведено 106 операций на желудке Возраст больных от 17 до 82 лет Мужчин- 78, женщин- 28 ЯБЖ имелась у 24 человек, ЯБДПК- у 46. У 4-х пациентов выявлены язвы желудка и ДПК ПЯГЭА после резекции желудка по Бильрот-П- у 4-х человек Рак желудка был выявлен у 28 пациентов Комбинированные гастрэктомии произведены 3 пациентам, экстирпация культи желудка- одному больному Чрезбрюшинные гастрэктомии- 16 пациентам Ререзекции культи желудка- 4-м пациентам Субтотальная резекция желудка произведена 8-ми больным Резекция желудка по Бильрот I- выполнена 17 пациентам, по Бильрот И- 49 больным, трубчатая

резекция- 3-м больным. ДП в сочетании с лазерной СПВ произведена 4-м больным. Одной пациентке выполнены ДП и холецистэктомия.

Применение ультразвукового скальпеля и компрессионных инструментов при операциях на желудке Во время оперативных вмешательств использовали компрессионные зажимы (Рис, 1.). Инструменты имеют плоские бранши произвольной длины с продольными прорезями на всем протяжении обеих бранш, шириной от 4 до 9мм. и фиксатор-ограничитель для обеспечения дозированной компрессии тканей. Во время операции перед рассечением одной стенки полого органа, сначала с помощью УЗСК или электроножа, делали в ней сквозное отверстие в просвет кишки на протяжении 2-4 мм. Затем в него вводили нижнюю браншу компрессионного зажима таким образом, чтобы линия предполагаемого разреза соответствовала прорези в верхней бранше инструмента, брапши закрывали для создания компрессии по линии рлссечения. При рассечении, предложенным способом, обеспечивался не только надежный гемостаз, но и возникает ультразвуковая «сварка» тканей оперированных органов.

Фото 1. Компрессионные зажимы для операций с ультразвуковым скальпелем.

Во время оперативных вмешательств УЗСК применялся для рассечения стенок желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок, пищевода При этом в большинстве случаев получен надежный гемостаз, что позволило выполнять наложение швов на "сухом" операционном поле, значительно повышая надежность ручного шва

Во время операций также применялись и сшивающие аппараты В связи с тем, что пациент не входит в контур аппарата, контакт УЗСК с линией скрепочного шва совершенно безопасен При рассечении пищевода отмечался эффект биологической "сварки" слоев его стенки Аналогичный эффект получен и при рассечении стенок желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок

Кроме того, ультразвуковая кавитация использовалась для обработки зоны оперативного вмешательства и лапаротомных ран перед их ушиванием

Ультразвуковые скальпели с успехом использовались для рассечения тканей и без применения компрессионных зажимов Выполнялась коагуляция сосудов в лапаротомной ране, рассечение брюшины и предбрюшинной клетчатки УЗСК позволял осуществлять гемостаз при разделении спаек

Пересечение ДПК производили после прошивания ее ниже привратника сшивающими аппаратами При этом использовали компрессионные зажимы и УЗСК

Пересечение пищевода производили так же с применением

специального компрессионного зажима Кровотечение отсутствовало В

подавляющем большинстве случаев, не требовалось дополнительного лигирования сосудов

При выполнении резекции желудка по Бильрот-1 ДПК пересекали с помощью УЗСК между двумя рядами механического шва Желудок так же прошивали двумя сшивающими аппаратами и пересекали с применением

компрессионных зажимов. Затем приступали к формированию гастродуоденоанастомоза, наложение которого значительно упрощалось

Проведенные исследования подтвердили высокую эффективность применения ультразвукового скальпеля в хирургии желудка Ультразвуковая коагуляция обеспечивает надежный гемостаз при выполнении оперативных вмешательств Высока эффективность комплексного применения сшивающих аппаратов и разработанных нами специальных компрессионных зажимов

УЗСК позволяет производить манипуляции на любой глубине операционной раны Пациент не включается в электрический контур аппарата, что позволяет выполнять безопасную коагуляцию даже по линии механического шва

При выполнении ДП, по аналогии с лазерными технологиями, двенадцатиперстную кишку освобождали от сращений в области и на расстоянии 2-3 см от язвы Вскрывали просвет кишки по краю язвы С помощью компрессионных зажимов и УЗСК иссекали ее в пределах здоровых тканей. Восстановление целостности ДПК не вызывало каких либо технических сложностей

Ультразвуковые скальпели применялись также для обработки лапаротомных ран Клинические наблюдения подтвердили, что ультразвуковая кавитация является простым и достаточно эффективным методом санации брюшной полости при выполнении операций на желудке

Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у трех пациентов (2,8%) У двух больных развился послеоперационный панкреатит. Нагноение раны- у одного пациента.

Умерло 2 пациента (1- после комбинированной гастрэктомии в сочетании с холецистэктомией и холедоходуоденостомией, 1-после субтотальной резекции желудка) Причиной смерти явился послеоперационный панкреонекроз Послеоперационная летальность составила 1,8%

Осложнений, связанных с применением ультразвукового скальпеля не отмечено Не было явлений анастомозита, несостоятельности сформированных соустий В этой группе больных имелось только одно септическое осложнение, вызванное нагноением послеоперационной раны

Установка портативна, проста и удобна в эксплуатации, не требует дополнительного обслуживающего персонала и сложного монтажа

Комплексное использование УЗСК в сочетании с компресссионными инструментами и сшивающими аппаратами позволяет значительно усовершенствовать технику выполнения оперативных вмешательств на желудке Как результат, количество ранних послеоперационных осложнений снизилось с 10,9% до 2,8% Послеоперационная летальность уменьшилась с 3,8% до 1,8% Все это позволяет рекомендовать более широкое применение ультразвукового скальпеля в клинической практике

ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ И ЛАЗЕРНЫХ СКАЛЬПЕЛЕЙ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ ЖЕЛУДКА В экстренном порядке произведено 83 оперативных вмешательств Возраст больных составил от 16 до 86 лет Мужчин-59 Женщин- 24 На высоте кровотечения из язв желудка и ДПК операции произведены 60 пациентам в возрасте от 16 до 83 лет. Показанием к оперативному вмешательству было продолжающееся кровотечение С02 и АИГ-Кё-лазеры использованы у 43 больных в возрасте от 16 до 83 лет ЯБЖ- у 19, ЯБДПК у 22-х, ПЯГЭА- у двух больных Постбульбарный стеноз имелся у 8 человек Зеркальные язвы- у 4 Ранее перенесли ушивание перфоративных язв трое пациентов Реконструктивная резекция желудка произведена одному больному Ререзекция культи желудка и холецистэктомия выполнена одному пациенту Резекция желудка произведена 27 больным

Резекцию желудка на высоте кровотечения выполняли по строгим показаниям с применением сшивающих аппаратов и лазерных инструментов При локализации язв в ДПК выполняли лазерную дуоденотомию, и если это требовалось, прошивали кровоточащий сосуд в язве При резекции желудка

с помощью лазерных скальпелей производили пересечение двенадцатиперстной кишки выше линии аппаратного шва При низких язвах и наличии воспалительной инфильтрации тканей возможно ее пересечение без наложения механического шва Тогда ушивание ее просвета проводилось на открытой культе, не кровоточащей по линии рассечения Непосредственно резекцию желудка выполняли с использованием лазерно-механического шва Лазеры использовались и на этапах формирования соустий

Иссечение язв и ДП выполнены 2-м больным. Иссечение язв и ПП- у 6-ти пациентов 6-ти больным произведено иссечение язв, ПП и селективная ваготомия.

При выполнении ДП в условиях продолжающегося кровотечения вскрывали просвет кишки по краю язвы С помощью компрессионных зажимов и лазерного скальпеля иссекали язву в пределах здоровых тканей При локализации язвы на задней стенке, кровотечение останавливали прошиванием. Восстанавливали целостность стенки кишки

УЗСК применялись при операциях по поводу гастродуоденальных кровотечений у 17 больных в возрасте от 20 до 74 лет. Мужчин- 13 Женщин- 4 ЯБЖ- у 6-ти, язвы ДПК- у 11 человек Постбульбарный стеноз имелся у 5 больных Зеркальные язвы- у двух человек Двое больных ранее перенесли ушивание перфоративных язв Резекция желудка выполнена 15 больным. Одному пациенту произведено иссечение язвы, ДП Одному больному выполнена ДП и лазерная СПВ

Оперативные вмешательства выполнялись по стандартным методикам, описанным выше Во всех случаях УЗСК обеспечивал надежный гемостаз и оптимальные условия для оперирования

Послеоперационные осложнения отмечены у 5 больных (6,0%) Послеоперационная летальность составила 3,6

По поводу прободных гастродуоденальных язв операции произведены 23 пациентам (все- мужчины в возрасте от 17 до 75 лет) Язвы желудка имелись у 7-ми больных, язвы ДПК- у 16-ти пациентов Сопутствующие

заболевания выявлены у 8-ми человек Все больные поступили в клинику в сроки до 6 часов с момента перфорации

Лазерные скальпели использованы во время 12 операций 6-ти пациентам произведена резекция желудка Двум больным выполнено иссечение язв и ПП. ДП и лазерная серомиотомия произведены 4-м пациентам Резекции желудка выполнялись с применением сшивающих аппаратов и компрессионных зажимов по методике разработанной нами и описанной выше На всех этапах оперативных вмешательств был получен надежный гемостаз Наличие надежного гемостаза обеспечивало условия для адекватного сопоставления тканей при выполнении пилоро- или дуоденопластики

Ультразвуковой скальпель использован во время 11 операций по поводу прободных язв Резекция желудка произведена 5 пациентам (у трех больных- повторная перфорация) Иссечение язв и ДП выполнены 6 больным

Лазерная серомиотомия, надежно подавляла желудочную секрецию у больных с жизнеугрожающими осложнениями язвенной болезни

В группе больных с прободными гастродуоденальными язвами послеоперационных осложнений и летальных исходов не было Комплексное применение физических факторов позволило снизить послеоперационные осложнения при экстренных операциях на желудке с 15,3 % до 6 %, а летальность- с 13,3% до 3,6%

Таким образом, ультразвуковые и лазерные скальпели являются высокоэффективными инструментами для выполнения неотложных оперативных вмешательств на желудке и ДПК Наиболее эффективным инструментом при выполнении экстренных оперативных вмешательств на желудке является АИГ-Ыс1- лазер Перспективно так же применение в неотложной хирургии ультразвукового скальпеля в сочетании с компрессионными инструментами Этот скальпель наиболее полно соответствует условиям оказания экстренной помощи Аппарат не требует

сложного подключения, наличия водяного охлаждения или трехфазного тока, дополнительного обслуживающего персонала

ВЫВОДЫ

1 Ультразвуковые скальпели, обеспечивающие атравматичное и бескровное рассечение тканей, являются высокоэффективными хирургическими инструментами при выполнении операций на желудке Они должны шире использоваться в клинической практике

2. Ультразвуковой скальпель по своей эффективности не уступает лазерным способам рассечения и соединения тканей желудочно-кишечного тракта Сочетанное применение компрессионных инструментов, сшивающих аппаратов и ультразвука создает оптимальные условия для получения надежного и прочного ультразвукового механического шва 3 Применение ультразвуковых и лазерных скальпелей в комплексе со специальными инструментами при выполнении оперативных вмешательств на желудке приводит к снижению послеоперационных осложнений и летальности как в плановой, так и экстренной хирургии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 АИГ-Ш-скальпель должен шире использоваться как в плановой, так и экстренной хирургии Благодаря ему операция проходит с минимальной кровопотерей Сухое операционное поле и лазерная сварка обеспечивают оптимальные условия для формирования всех видов анастомозов при операциях на желудке

2 В плановой и экстренной хирургии желудка показано использование ультразвукового скальпеля, который в сочетании с компрессионными зажимами обеспечивает надежную остановку кровотечения при рассечении тканей

3 Для повышения эффективности лечения, снижения количества осложнений и сокращения сроков выздоровления при выполнении

оперативных вмешательств на желудке показано комплексное применение современных физических (ультразвуковых и лазерных) способов рассечения тканей

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Аксенов И В , Свистунов А О Применение АИГ-неодимового лазерного и ультразвукового скальпелей в абдоминальной хирургии//В кн . Успенские чтения Материалы научно-практической конференции врачей России -Тверь, 2003 -С 107-108

2 Аксенов И В , Свистунов А О Лазерная селективная проксимальная ваготомия в лечении осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки/ЛОжно-Российский медицинский журнал -2004 -№3 -С 71

3. Малиновский Н Н , Брехов Е И , Аксенов И В , Свистунов А О , Чистяков М В История развития физических методов гемостаза в хирур гии//Хирургия - 2006 -№4 . с 75-78.

4 Аксенов И В , Свистунов А О Ультразвуковой скальпель в хирургии желудочно-кишечного тракта// Сборник научных трудов "Вопросы теоретической и клинической медицины" -Краснодар, 2006 - С. 282285

5. Аксенов И В , Репин И Г, Свистунов А О Ультразвуковые скальпели в хирургии органов пищеварения//В кн Успенские чтения Материалы научно-практической конференции врачей России -Тверь, 2006 - С 118120

Технический редактор Н М. Петрив Подписано в печать 21 05 2007. Формат 60 х 84 '/гб Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ № 248 Тверской государственный университет Редакционно-издательское управление Адрес Россия, 170000, г Тверь, ул Желябова, 33 Тел РИУ (4822)35-60-63

В современной хирургии продолжается поиск новых методов рассечения тканей и одновременного создания надежного гемостаза. Последнее является основным условием качественного выполнения любых оперативных вмешательств, так как без него затрудняется проведение хирургических мероприятий: наложение соустий, полная или частичная резекция органов и т.д. Лигирование кровеносных сосудов, начиная с кожного разреза, занимает относительно длительное время, а временной фактор является, подчас, решающим, особенно в условиях неотложной и военно-полевой хирургии.

Общеизвестно, что основным физическим методом обеспечения гемостаза при рассечении тканей в хирургии желудка является электрокоагуляция, которая появилась в начале XX века. Однако воздействие электрического тока на ткани сопровождается значительным термическим повреждением их. Применение электрокоагуляции не всегда желательно у пациентов с кардиостимуляторами, протезами крупных суставов и т.д.

Первые операции с применением С02-лазеров были выполнены в 1975-1976 г.г. Скобелкиным O.K. и Бреховым Е.И.(Скобелкин O.K. и соавт, 1983). Лазерному скальпелю присущи уникальные свойства: небольшая глубина повреждения тканей при рассечении, стерильность разреза, отсутствие контакта с тканями, биологическая "сварка".

В последние годы в хирургии стали применяться ультразвуковые скальпели, обладающие небольшим повреждающим воздействием на ткани и достаточно выраженным гемостатическим эффектом (Аксенов И.В., 2001; Kathy S. et al., 1997).

Однако до настоящего времени, несмотря на успехи, достигнутые в этом направлении, продолжает существовать ряд нерешенных проблем.

Малоизученными остаются эффективность и последствия применения ультразвуковых и лазерных способов рассечения тканей недостаточно полно разработаны методики их применения. Кроме того, результаты, полученные при использовании различных физических методов, достаточно противоречивы. До сих пор окончательно не определены показания к комплексному применению лазерных и ультразвуковых скальпелей при операциях на желудке.

В связи с этим становится очевидной необходимость дальнейшего изучения этой проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценка эффективности и разработка новых методик ультразвуковых и лазерных скальпелей в хирургии желудка. применения

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести оценку степени операционной травмы стенок желудка при использовании ультразвуковых и лазерных скальпелей.

2. Разработать методику применения ультразвуковых скальпелей в хирургии желудка.

3. Провести сравнительную оценку эффективности применения ультразвуковых и лазерных скальпелей при операциях на желудке.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Проведена сравнительная оценка степени операционной травмы стенок желудка при использовании ультразвуковых и лазерных скальпелей.

2. Впервые разработан новый способ получения механического шва с применением компрессионных инструментов и ультразвукового скальпеля.

3. Выявлена высокая эффективность применения ультразвуковых и лазерных скальпелей как одного из факторов, приводящих к улучшению результатов оперативных вмешательств на желудке.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

1. Подтверждена целесообразность применения ультразвуковых и лазерных скальпелей в хирургии желудка.

2. Рекомендуемые способы получения механического шва с использованием сшивающих аппаратов, ультразвуковых и лазерных скальпелей позволяют повысить качество выполнения сложных операций на желудке.

3. Комплексное применение ультразвуковых и лазерных скальпелей при выполнении оперативных вмешательств на желудке приводит к улучшению лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ:

1. В современной хирургии желудка должны шире применяться ультразвуковые и лазерные скальпели.

2. Ультразвуковые методы рассечения тканей и остановки кровотечения не уступают лазерным и поэтому должны использоваться в хирургии желудка.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на:

• научно-клинических конференциях кафедры хирургии ФГУ УНМЦ Управления делами Президента РФ (г. Москва, 20032006 г. г.);

• научно-клинических конференциях кафедры эндоскопии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета (г. Краснодар, 2004-2006 г. г.);

• научно-практических конференциях врачей России — Успенские чтения ( г. Тверь, 2003 и 2006 г. г.)

• заседании Краснодарского краевого научно-практического общества хирургов (г. Краснодар, 2007 г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложенные методы операций и хирургический инструментарий внедрены в практику лечебных учреждений: г.Твери (ММУ ГБ №4) г., Краснодара (НУЗ "Отделенческая клиническая больница на ст. Краснодар" ОАО РЖД) за период с 2000 по 2006г.г. Результаты работы используются в практической деятельности, материалах лекций и практических занятий кафедры хирургии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ и кафедры эндоскопии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.

10

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации и материалы проведенных исследований опубликованы в 5 научных работах.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа выполнена на базах кафедры хирургии УНМЦ МЦ Управления делами Президента РФ и кафедры эндоскопии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.

Работа представлена на 127 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 50 фотографиями, 1 диаграммой и 7 таблицами. Указатель литературы содержит 194 источника, из которых отечественных авторов- 107, иностранных-87.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковые скальпели, обеспечивающие атравматичное и бескровное рассечение тканей, являются высокоэффективными хирургическими инструментами. Они должны шире использоваться в клинической практике.

2. Ультразвуковой скальпель по своей эффективности не уступает лазерным способам рассечения и соединения тканей желудочно-кишечного тракта. Сочетанное применение компрессионных инструментов, сшивающих аппаратов и ультразвуковых скальпелей создает оптимальные условия для получения ультразвукового механического шва.

3. Применение ультразвуковых и лазерных скальпелей в комплексе со специальными инструментами при выполнении оперативных вмешательств на желудке приводит к улучшению результатов лечения как в плановой, так и экстренной хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .АИГ-Ыс1-скальпель должен шире использоваться как в плановой, так и экстренной хирургии. Благодаря ему операция проходит с минимальной кровопотерей. Сухое операционное поле и лазерная сварка обеспечивают оптимальные условия для формирования межорганных пищеводно-желудочных и желудочно-кишечных анастомозов.

2.В плановой и экстренной хирургии желудка показано использование ультразвукового скальпеля, который в сочетании с компрессионными зажимами обеспечивает надежную остановку кровотечения при рассечении тканей.

3.Для повышения эффективности лечения, снижения количества осложнений и сокращения сроков выздоровления при выполнении оперативных вмешательств на желудке показано комплексное применение современных физических (ультразвуковых и лазерных) способов рассечения тканей.

106