Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение ультразвуковой обработки брюшной полости с целевыми газообразными агентами в комплексном лечении перитонита

На правах рукописи

ПАВЛОВ Сергей Семёнович

Применение ультразвуковой обработки брюшной полости с целевыми газообразными агентами при лечении распространенных форм перитонита

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27. - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2004

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Сергей Иванович Филиппов

Официальные оппоненты:

Академик РАМТН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Леонидович. Полуэктов

доктор медицинских наук,

профессор Борис Корнеевич Гиберт

Ведущая организация - Пермская государственная медицинская академия

Защита состоится "_"_2004 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В. К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение больных с распространенными формами перитонита - сложная, до сих пор окончательно нерешенная проблема. Несмотря на применение новых современных способов детоксикации, совершенствование техники оперативных вмешательств, перитонит остаётся основной причиной летальных исходов при острой хирургической патологии органов брюшной полости. Летальность при распространенном гнойном перитоните колеблется, по данным отечественных и зарубежных авторов от 20% до 60% (Баиров ГА, Рошаль Л.М., 1991; Ситко Л.А. с соавт., 1989; Шуркалин Б.К., с соавт., 1992; Гостищев В.К с соавт, 2000; М. W. Harrison et. al., 1994), а при послеоперационном перитоните достигает 45% - 92,5 % (Гостищев В.К. с соавт., 2002; Коган А.С. с соавт., 1996; Hakkiluoto A., Hannukainen J et al., 1992). Смерть пациентов чаще всего наступает из-за продолжающегося воспалительного процесса в послеоперационном периоде в брюшной полости (Глумов В.Я. с соавт., 1993; Стру-ков А.И. с совт.,1987). Во многом течение и исход гнойного перитонита определяется качеством санациий брюшной полости во время операции и в послеоперационном периоде. Распространенные в настоящее время традиционные способы санации и дренирования брюшной полости не позволяют качественно контролировать динамику течения патологического процесса в брюшной полости (Васильев А.Н., 1995) и полностью купировать явления перитонита, в связи с чем выбор адекватного оперативного пособия и метода санации брюшной полости при этой патологии имеет большое значение.

Перитонит является результатом аутоинфекции, носящей, как правило, полимикробный характер. Наряду с кишечной палочкой и стафилококком, регулярно встречаются энтерококки, протей, анаэробы (Стручков В.И. с соавт., 1981; Шеле-стюк П.И. с соавт.,2000). Современная терапия не всегда приносит желаемый результат, более того антибактериальные

средства способствуют образованию новых высорезистент-ных штаммов микроорганизмов, а также повышению роли условно патогенной анаэробной микрофлоры. Использованная в клинике ультразвуковая обработка брюшной полости при перитоните (Чудаков М.И. с соавт., 1980), не гарантирует гибель смешанной патогенной микрофлоры (аэробных и анаэробных микроорганизмов), что увеличивает сроки лечения и сопровождается высокой летальностью. Исследования А.С. Хрякова (1991) при лечении гнойных ран воздействием комплекса физико-химических факторов, методом сочетанно-го применения энергии низкочастотного ультразвука с газовыми компонентами (кислородом и закисью азота) на смешанную микрофлору, показали хорошие результаты, поэтому применение физического воздействия низкочастотного ультразвука (НЧУЗ) (Бондарев ГА, 1981, Струков А.И., с соавт., 1987) в сочетании с газовыми компонентами: кислородом и закисью азота является патогенетическим обоснованным и требует дальнейшего изучения при лечении перитонита.

Актуальность перечисленных вопросов и предопределило целесообразность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Разработка нового метода санации брюшной полости, позволяющего улучшить результаты лечения больных с острым распространенным перитонитом.

При выполнении работы предполагается разрешить следующие задачи:

1. В эксперименте на модели острого разлитого перитонита у собак в сравнительном аспекте изучить эффективность местной санации брюшной полости: а/ промывание брюшной полости раствором фурацилина, 0,25% водным раствором гибитана, 3%. раствором перекиси водорода; б/ обработку брюшной полости низкочастотным ультразвуком (НЧУЗ) в растворе канамицина.

2. В условиях эксперимента отработать режимы и экспозицию сочетанного применения НЧУЗ с целевыми газообразными агентами (кислородом и закисью азота) (ЦГА) в

растворе канамицина в зависимости от бактерицидного эффекта и характеристики биопсийного материала.

3. Исходя из данных экспериментальных исследований, внедрить в клиническую практику новый метод санации брюшной полости НЧУЗ с ЦГА при лечении распространенных форм перитонита.

4. Определить показания к применению предлагаемого метода обработки брюшной полости НЧУЗ с ЦГА при распространенном перитониге.

Научная новизна исследования.

Впервые в эксперименте изучены особенности влияния НЧУЗ в сочетании с ЦГА на морфологическое состояние брюшины.

Впервые экспериментально и клинически обосновано применение НЧУЗ и ЦГА для санации брюшной полости при распространенных формах перитонита.

Впервые в клинике применена технология сочетанного применения низкочастотного ультразвука и газообразных агентов (кислород и закись азота) для целенаправленного воздействия на анаэробную микрофлору у больных с распространенным перитонитом (приоритетная справка N 99118202/14(018862) по заявке на изобретение; рационализаторские предложения N 2515; N 2553, выданные ОмГМА).

Практическая значимость исследования. Разработанный метод санации брюшной полости является доступным и эффективным. Улучшены результаты лечения больных с острым распространенным перитонитом при использовании в комплексном лечении нового метода санации брюшной полости, что выражается в уменьшении количества осложнений и летальности. Суммарный экономический эффект от сокращения к/дня при лечении больных перитонитом предложенным способом составил 521640 рублей.

Внедрение результатов в практику. Результаты проведенных исследований внедрены при лечении больных с распространенными формами перитонита в МУЗ ГК БСМП № 1, МУЗ ОГКБ № 1. По материалам диссертации разработаны

методические рекомендации для внедрения интраоперацион-ной санации брюшной полости НЧУЗ с ЦГА при распространенном перитоните в хирургических клиниках г. Омска. Материалы диссертации используются в процессе теоретической и практической подготовки студентов и врачей-интернов на кафедре хирургических болезней №2.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Пленуме межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи; проблемной комиссии РАМН "Неотложная хирургия", (Омск, 2000); на II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов - на -Дону, 2003); Всероссийской конференции хирургов "Диагностика, лечение и профилактика перитонитов" (Тюмень, 2003); на заседании Омского филиала Всероссийского научно-медицинского общества хирургов (2004); на заседании кафедры хирургических болезней № 2 Омской мед. академии (2003); на межкафедральном заседании сотрудников кафедр хирургических болезней № 1,2,3, кафедры анестезиологии -реанимации и скорой медицинской помощи, кафедры детской хирургии, кафедры обшей хирургии с курсом торакальной хирургии и кафедры онкологии Омской государственной медицинской академии (2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из их 5 в центральной печаги, 3 методических рекомендации, получено 3 авторских свидетельства, два удостоверения на рационализаторские предложения.

Объём и структура работы. Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, документирована 18 рисунками и 38 таблицами, раскрывающими суть работы. Указатель литературы содержит 252 наименования, из них 207 отечественных и 45 работ иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование НЧУЗ в сочетании с ЦГА (кислородом и закисью азота) для санации брюшной полости при

распространенном перитоните приводит к исчезновению бактериальной обсемененности, уменьшает частоту осложнений и обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода.

2. Применение НЧУЗ в сочетании с ЦГА (кислородом и закисью азота) для санации брюшной полости показано при распространенном гнойном, послеоперационном и фибриноз-но-гнойном перитоните Г-ГГ-Ш-ГУ стадии, при подозрении на анаэробный перитонит.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала и методов исследования

1. Экспериментальные исследования.

Экспериментальная часть работы выполнена на 40 беспородных собаках массой 6-12 кг, 500 мышах массой 16-18 г.

Экспериментальный распространенный перитонит у собак вызывали внутрибрюшинным введением 5% каловой взвеси из расчёта 0,11 г/кг массы. Данный способ (Рейс Б.А., 1983), обеспечивает хорошую модель токсической стадии заболевания. Эксперименты проводили на животных с соблюдением приказа Министерства здравоохранения России за № 755 «Об обеспечении принципов гуманного обращения с животными».

Собакам затупленной иглой под нембуталовым наркозом внутрибрюшинно вводили 5% каловую взвесь из расчёта 0,11 г/кг массы. Проводили катетеризацию бедренных артерий и вены для забора крови на биохимические исследования, измерения уровня артериального и венозного давления. Через 6-20 часов после инфицирования брюшной полости проводили лапаротомию. при осмотре находили все признаки острого перитонита, се розно-фибринозный экссудат, парез кишечника. Выполняли посев экссудата для идентификации

и количественной оценки бактериальной флоры, делали смыв с брюшины 100 мл физиологического раствора хлористого натрия с определением его рН, определяли бактериальное число, суммарную токсичность крови, забирали пробы на патоморфологические исследования. Затем приступали к санированию брюшной полости одним из исследуемых физических и химических методов. Повторяли смыв с брюшины. 100 мл физиологического раствора с определением бактериального числа, рН, суммарной токсичности крови, выполняли контрольную биопсию брюшины. Брюшную полость ушивали наглухо. Собак выводили из наркоза и помещали в клетку.

Нами была проведена сравнительная оценка следующих сред и методов санации брюшной полости: раствора фура-цилина, 0,25% раствора гибитана, раствора канамицина, 3% раствора перекиси водорода, ультразвуковой обработки брюшной полости в растворе канамицина (0,5 г/л) с меняющейся экспозицией, ультразвуковой обработки брюшной полости (УЗО) в сочетании с ЦГА (кислородом и закисью азота). Всех экспериментальных животных наблюдали на выживаемость и подвергали аутопсии после смерти. Выживших животных на 5-7 сутки также выводили из опыта и подвергали аутопсии.

Для проведения обработки брюшной полости НЧУЗ в сочетании с ЦГА использовали устройство, в котором мы применяли серийный аппарат УРСК-7Н-22 с видоизмененным нами акустическим узлом и дозатором газов для обработки брюшной полости (рационализаторские предложения N 2515 и N 2553).

Методика предлагаемого способа обработки брюшной полости при распространенном перитоните заключается в следующем. После удаления экссудата из брюшной полости и взятия содержимого брюшной полости на бактериологические исследования (анаэробы и аэробы) в специальные пробирки со средой, брали биоптат брюшины. Брюшную полость заполняли лекарственным раствором (раствор канамицина 0,5 г/л), в количестве необходимым для обработки всей поверхности

брюшины (от 400 до 1000 мл). Вводили волновод инструмент, настраивали в резонанс с работой генератора и осуществляли поэтапную обработку брюшной полости в течение 12-14 минут при следующих параметрах озвучивания биотканей: частоте ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитуде колебаний излучающего торца волновода-инструмента 55-60 мкм, расстоянии между излучаемым торцом волновода-инструмента и брюшной полости 5 мм, расходе газового компонента 80-100 мл/мин. Одновременно с включением ультразвуковых колебаний включали систему газового компонента, который через фторопластовую трубку, установленную в осевом канале волновода-инструмента, подводился к кавитационной зоне. При этом время воздействия исходило из расчёта 6 с/см2 брюшины, при скорости перемещения волновода-излучателя 0,24 см/с. Обработку брюшной полости проводили, перемещая волновод-инструмент круговыми и линейными возвратно-поступательными движениями. Ось волновода-излучателя располагали перпендикулярно к обрабатываемой поверхности брюшной полости. Через 6-7 минут производили замену отработанного антисептика свежим и смену волновода-излучателя, так как происходил его нагрев. Указанный расход газообразных агентов в акустическом поле равном 80-100 мл/мин, является оптимальным, так как образующаяся кавитирующая газосодер-жащая среда обеспечивает максимальное насыщение газом озвучиваемой жидкости. После окончания обработки брюшной полости проводили взятие проб на бактериологические и па-томорфологические исследования. Брюшная полость послойно ушивалась.

Методика определения экспозиции воздействия с целью выбора оптимальных технологических условий заключалась в использовании полистистироловой пленки с квадратным отверстием площадью 1 см , через которую проводили УЗО брюшной полости с меняющейся экспозицией 2-10 с/см2. При последующих патоморфологических исследованиях, препаратом для сравнения служил интакт-ный участок брюшины.

Объектами для патоморфологических исследований служили операционный материал экспериментальных животных (париетальная и висцеральная брюшина) и биопсия брюшины с перитонитом. Исследовали 80 препаратов, из них у 30 больных перитонитом.

На базе ЦНИЛ Омской мед. академии морфологическому исследованию был подвергнут материал от 40 собак. Полученные при биопсии фрагменты париетальной и висцеральной брюшины фиксировали в 4% растворе параформальде-гида (Уикли Б., 1975), в 10% растворе формалина (Меркулов ГА, 1969). Проводку и заливку материала выполняли в гистологическом аппарате АТ-4.

Готовили срезы толщиной 5-7 мкм, которые помещали на 6-7 стекол. Окраску производили гематоксилином и эозином.

Для решения поставленных задач, с целью сравнительной оценки эффективности различных способов санации брюшной полости определялась суммарная токсичность в плазме крови, ВСММ, рН перитонеального экссудата. Бактериологические исследования проводились в бактериологической лаборатории МУЗ КГ БСМП № 1 (зав. лабораторией Ривчак З.Н.). Полученный материал высевался на 5% кровяной агар методом «тампон-петля» с дальнейшим пересевом выросших колоний на дифференциально-диагностические среды. Для получения анаэробов применяли тиогликолевую среду. Массивный рост микрофлоры определяли при выявлении 100 колоний в поле зрения на чашке Петри. Умеренный рост микрофлоры определяли при выявлении от 20 до 50 колоний в поле зрения, скудный рост микрофлоры при наличии 10 колоний в поле зрения на чашке Петри. Количественный контроль проводили путем определения микрофлоры в 1 мл экссудата (Рябинский B.C., Родоман В.Е., 1967). Для экспресс определения бактериального числа в 1 мл смыва с брюшины использовали методику фазово-контрастной микроскопии и таблицу, предложенную этими же авторами. Применяли просмотр мазка нативного материала, окрашенно-

го по Грамму, так как бактероиды некоторых групп (фузо-бактерии) представляет собой грамотрицательную палочку.

Токсикологические исследования смывов с брюшины проводили по методу Ю.М. Левина и B.C. Сергеевой (1978) биотестированием на белых мышах.

Количество ВСММ в экссудате и плазме крови определяли экспресс методом по Н.И. Габриэлян (1980).

Показатели активной реакции рН смывов с брюшины определяли с помощью активного сурьмяного и пассивного хлорсеребряного электродов с насыщенным расгвором хлорида калия, регистрация показателей рН осуществлялась на шкале милливольтметра прибора «рН-340» (Константинов В.К., Зацепина СИ., 1985).

2. Клинические исследования

Клиническая часть работы основана на анализе результатов клинических исследований и наблюдений 122 больных (с 1997 по 2003) с распространенными формами перитонита. Обследованные больные были оперированы в МУЗ МСЧ № 9 и МУЗ ГК БСМП 1. Основную группу больных, лечившихся с применением НЧУЗ в сочетании с ЦГА составили 30 больных, контрольную - 92 пациента, лечившихся традиционными способами.

В основу классификации, применяемой в наших иссле-дованях, положены классификации Симоняна К. С. (1974), Струкова А.И. с соавт., (1987), с учётом стадий и степени эндогенной интоксикации по Гостищеву К.С. с соавт., (1992).

Среди наблюдавших нами 122 больных мужчин было 83 (68,1%), женщин 39 (31,9). Преимущественно больные были в возрасте от 31 до 60 лет. В I стадии перитонита поступило 17 больных (13,3%), во II стадии перитонита - 56 (45,9%), в III стадии - 41 больной (33,6%) и в IV стадии - 8 больных (6,5%).

Наиболее частой причиной перитонита была прободная язва желудка и 12 п. кишки (40 больных, 32,8%), травмати-

ческие повреждения органов брюшной полости и острый аппендицит - по 28 больных (22,9%), острый панкреатит - у 11 больных (9,0%), острый холецистит - у 8 больных (6,5%). Гинекологические гнойно-воспалительные заболевания были источником перитонита у 3 больных (2,5% наблюдений).

У 100 больных проводились посевы экссудата из брюшной полости (81,9% наблюдений). Наиболее частым возбудителем перитонита была E.coli - 43%, из них в 28% в монокультуре и в 8% в ассоциации со стафилококком, энтерококком (7%). В небольшом проценте высевалась Klebsiella (9%), Pseudomonas aeruginosa (4%), Staphylococcus aureus (5%), Proteus (4%), Enterococcus (3%). В 15% случаев роста микрофлоры не получено.

Оценки тяжести состояния больных оценивалась по видоизмененной шкале АСАРНЕ II, принятой в нашей клинике.

Первая группа (основная) была сформирована из 30 больных с острым перитонитом преимущественно во II и III стадиях заболевания. Изучали динамику показателей, характеризующих общее состояние больных; лабораторных данных: бактериального числа, суммарной токсичности в плазме крови, ВСММ, рН смывов с брюшин, до и после санации брюшной полости предлагаемым методом. В зависимости от тяжести состояния больных, в этой группе проводились экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение аутокрови (ЭУФОК), вн)тривенное лазерное облучение крови (БЛОК) и плазмаферез (ПФ).

Вторая группа (контрольная) была сформирована из 92 больных перитонитом, преимущественно во III и III стадиях заболевания, которым в комплексном лечении проводились традиционные методы санации брюшной полости (промывание брюшной полости растворами антисептиков, обработка брюшной полости НЧУЗ). Изучали динамику показателей, характеризующих общее состояние больных, лабораторных данных. После санации брюшной полости традиционными методами на 1,3,5,7, 10 сутки послеоперационного периода,

исследовались общее клиническое состояние, биохимические показатели крови (общий белок, билирубин, глюкоза, мочевина, остаточный азот), форменные элементы крови: эритроциты, лейкоциты, гемоглобин, ЛИИ, уровень веществ средней молекулярной массы (ВСММ) в плазме. Проводились посевы экссудата из брюшной полости на количественное определение микрофлоры и чувсгвительность к антибиотикам.

При проведении санации брюшной полости физико-химическими методами, мы применяли расчёт экспозиции воздействия исходя из того, что площадь брюшины равна площади поверхности тела, которую мы определяли по используемой в педиатрии формуле Дюбо: S = 167,2 V М х Д, где М - масса тела в кг, Д- длина тела в см (Ананенко К.А.,с соавт.,1979)

Показатели активной реакции рН смывов с брюшины определяли на анализаторе 0Р-210 фирмы «Роделкис». Определение ВСММ в плазме крови осуществляли по методу М.Я. Малаховой (1995) с небольшими изменениями только при длине волны 254 280 нм, соответствующее ароматическим и неароматическим аминокислотам.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), предложенный Кальф-Калифом (1941), применяли в упрощенном модифицированном виде (Рейс Б.А. с соавт., 1983).

Результаты исследования обработаны статистически с использованием критерия Стъюдента (Монцевичюте-Эрингене Е.В., 1964; Бессмертный Б.С.,1967).

Автор выражает искреннюю признательность научному руководителю доктору медицинских наук, профессору СИ. Филиппову за предложенную тему, помощь в работе. Академику АМТН, доктору медицинских наук, профессору К.К. Козлову; академику АМТН, канд. техн. наук В.В. Педдеру, зав. патолого-анатомическим отделением МУЗ ОГКБ № 1 к.м.н., A.M. Кочетову, ассистенгу кафедры хирургических болезней № 2 к.м.н. С.А. Никитченко за полезные обсуждения. Коллективу хирургов МУЗ ГК БСМП № 1 и МУЗ МСЧ № 9; главному врачу МУЗ ГК БСМП № 1 П.Г. Пилипенко; коллективу кафед-

ры хирургических болезней № 2 за создание благоприятных условий при выполнения работы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Течение острого распространенного перитонита при традиционных методах обработки брюшной полости эксперименте

При анализе данных экспериментальных исследований отмечено, что использование традиционных методов санации брюшной полости при остром экспериментальном распространенном перитоните в токсической стадии сопровождается высокой летальностью. Так, в 1-й серии опытов после промывания брюшной полости раствором фурацилина выжила лишь одна собака из четырёх. Во 2-й подгруппе 1 - й серии опытов после промывания брюшной полости раствором канамииина выжило две собаки из четырёх. В 3-й и 4-й подгруппах после промывания брюшной полости 0,25 % раствором гибитана и 3% раствором перекиси водорода выжило по две собаки из четырёх.

При анализе динамики количественных показателей бактериальной флоры, суммарной токсичности и рН среды пе-ритонеального экссудата отмечалось снижение количества бактерий, сохранялась высокая токсичность и смещение рН в кислую сторону.

Все животные этой группы после промывания брюшной полости растворами фурацилина, канамицина, перекиси водорода и водного раствора гибитана погибли от прогрессирующего перитонита, что подтвердилось при патоморфологи-ческом исследовании.

Таким образом, традиционные методы санации брюшной полости при остром распространенном перитоните у собак не достигают положительного результата, так как они направлены на этиологический фактор - бактериальную флору,

при этом не учитывается патогенез перитонита. Эндотоксин Б.еоИ не разрушается применяемыми антисептиками, оставаясь в оболочке погибших бактерий, тем самым усиливает явления интоксикации.

После обработки брюшной полости НЧУЗ при распространенном перитоните в растворе канамицина также не достигается полного очищения брюшины от микробов. Возникает смещение рН в кислую сторону, а также сохраняется значительная токсичность смыва с брюшины.

2. Оценка эффективности воздействия НЧУЗ с ЦГА при лечении острого распространенного перитонита в клинике

Проведение санации брюшной полости, в третьей серии опытов, у собак с распространенным перитонитом с использованием НЧУЗ в сочетании с ЦГА (попеременной подачей кислорода и закиси азота) способствовало увеличению числа выживших животных в сравнении с контрольной на 75%. Полученные данные экспериментальных исследований указывают на хороший синергический лечебный эффект НЧУЗ в сочетании с ЦГА. При исследовании рН экссудата брюшной полости установлено, что происходит меньший сдвиг в кислую сторону, чем при традиционном использовании только НЧУЗ. Имеет место значительное уменьшение токсичности смыва с брюшины.

Обобщая результаты выполненных исследований по выбору оптимальных технологических условий при обработки брюшной полости НЧУЗ в сочетании с ЦГА при перитоните, можно сказать, что наибольший бактерицидный и дезин-токсикационньга эффект обеспечивался при следующих параметрах: частота ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитуда колебаний излучающего торца волновода-инструмета 55-60 мкм, экспозиция до 12 минут (двумя волноводами), расход газообразного компонента 80-100 мл/мин. Указанный расход газообразного компонента, подаваемый в процессе

озвучивания был определен экспериментально (Хряков А.С., 1991), который и по нашим данным является наиболее оптимальным.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования по выбору оптимального способа санации брюшной полости, в сравнительном аспекте, подтвердили преимущества физико-химического метода обработки. Применение НЧУЗ в сочетании с ЦГА (кислородом и закисью азота) основано на учете избирательного воздействия соответствующих газовых компонентов на различные группы патогенных микроорганизмов, характеризующихся различным типом дыхания, при этом создаются повышенные концентрации специфических высокоактивных химических веществ в объеме брюшной полости, способных вызвать существенные нарушения структуры бактериальной клетки. Образующиеся высокоактивные первичные и вторичные продукты звукохимических реакций разносятся по всему объему брюшной полости и направленно воздействуют на те или иные группы микроорганизмов. Это подтверждается проведенными бактериологическими исследованиями экссудата из брюшной полости.

Выбранные технологические условия позволили применить данный метод санации брюшной полости в клинике при распространенных формах перитонита.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Результаты лечение больных перитонитом при применении традиционных методов санации брюшной полости

Анализ результатов клинических наблюдений в контрольной группе, у 92 больных, показал прямую зависимость между тяжестью состояния больных, длительностью заболевания и сроками поступления в стационар. У больных наблюдалась тяжёлая клиническая картина заболевания, леталь-

ность составила - 23,9%. Послеоперационный период протекал тяжело с различными осложнениями, которые возникли у 48 больных (52,2%), из них наиболее часто встречалось про-грессирование перитонита (10 больных, 10,9%), абсцессы брюшной полости - у 7 больных (7,6%), пневмонии - у 5 больных (5,4%), у 2 больных (2,2%) возникла забрюшинная флегмона. Далее следуют в единичных случаях эвентрация (2,2%), несостоятельность швов анастомоза (2,2%), тромбоэмболия легочной артерии (2,2%).

Основными причинами перитонита в этой группе была прободная язва желудка и 12 п. кишки (35 больных, 38%), повреждение органов брюшной полости - у 22 больных (23,9%), острый аппендицит - у 17 больных (18,4%), острый панкреатит-у 10 больных (10,8%) (табл.1).

При анализе стадий заболевания и летальности выявлена прямо пропорциональная зависимость, так в I-II стадии летальность составила 5,9 -17,1%, а в III-IV стадии значительно увеличилась до 40,0% - 44,4%.

Релапаротомия выполнена 19 больным (20,6%), наиболее часто релапаротомия выполнялась в течении первых 5-7 суток-10 больных (10,8%), из них умерло 7 больных.

При оценке тяжести состояния больных по шкале APACHE II, отмечено, что больные поступали преимущественно в средней и тяжелой степени тяжести (таблица 2).

Как показали результаты микробиологического анализа экссудата из брюшной полости, наиболее частым возбудителем перитонита была Е. coli (46,9%), из них в 32,8% в монокультуре, в 8,5% - в ассоциации со стафилококком, энтерококком (5,7%). В небольшом количестве высевалась Klebsiella (7,1%), Pseudomonas aeruginosa (5,7%), Staphylococcus aureus (2,8%), Proteus (5,7%), Enterococcus (4,2%). В 15% случаев роста бактерий не получено.

Таблица 1

Результаты лечения перитонита при традиционных методах санации брюшной полости (контрольная группа больных)

Причина Стадии перитонита Летальность

перитонита I II III IV Всего в%

Число больных

Острый аппендицит '- V 6(2) 9(1) 2 17(3) . 17,6

Травма органов брюшной полости 2 10(1) 9(2) 1(1) 22(4) 18,2

Острый панкреатит • - . •• 6(1) 4(4) - 10(5) 22,7

Прободная язва желудка и 12 п. кишки 15(1) 14(3) 5(3) 1(1) 35(8) . 36,4

Острый холецистит - 5 2(2) 1 8(2) 9,1

Всего 17(1) 41(7) 29(12) 5(2) 92(22) 100 .

Летальность в % - - - - 23,9

Примечание. В скобках число умерших.

Таблица 2

Система оценки тяжести состояние больного (APACHE II)

Контрольная группа

Количество баллов 0-20 (средней степени) 20-30 (тяжелой степени) 30-35 (крайне тяжелой степени)

Кол-во больных 51 36 5

% 39,1 55,5 5,4

Летальный исход был обусловлен прогрессированием перитонита (45,5%), возникновением тяжелых осложнений в послеоперационном периоде (30,9), а также декомпенсацией сопутствующих заболеваний (13,6%).

У 20 больных летальный исход был обусловлен про-грессированием основного заболевания и его осложнений. У 2 больных смерть наступила от декомпенсации сопутствующих заболеваний и острой коронарной недостаточности.

Наиболее высокий удельный вес в структуре летальности занимает прогрессирование перитонита и гнойная интоксикация (68,2%), затем полиорганная недостаточность (9,1%).

У 15 больных с распространенными формами перитонита мы применили НЧУЗ с внутрибрюшным введением гемо-деза. При использовании НЧУЗ для обработки брюшной полости с экспозицией 4-6 с/см2 и гемодезом (0,1 мл/см2) для санации брюшной полости бактериальная флора уменьшилась в 1,3 раза, суммарная токсичность снизилась до 29%, ВСММ - до 45%, а рН смыва с брюшины практически не изменилась (6,76 ±0,13). Применение НЧУЗ способствовало в этой группе больных более благоприятному течению послеоперационного периода.

1. Результаты применения низкочастотного ультразвука с целевыми газообразными агентами при обработке брюшной полости больных перитонитом

Под нашим наблюдением находилось 30 больных с перитонитом, в комплексном лечении которых использовалась обработка брюшной полости НЧУЗ с ЦГА. Основными причинами перитонита в этой группе были: острый аппендицит (9 больных), травма органов брюшной полости (7 больных), прободная язва желудка и 12 п. кишки (6 больных), гинекологические заболевания (3 больных). Прочие заболевания (3 больных), острый панкреатит и ущемленная грыжа по 1 случаю (табл. 3).

Таблица 3

Результаты применения низкочастотного ультразвука в сочетании с ЦГА при обработке брюшной полости больных перитонитом (основная группа больных)

Причина перитонита Стадии перитонита Всего Летальность в%

I | II III | IV

Число больных

Острый аппендицит - 5 4 - 9 -

Травма органов брюшной ПОЛОС! и - 1 6(1) - 7(1) 14,3

Острый панкреатит - - - 1 1

Прободная язва желудка и 12п. кишки - 5(1) 1 - 6(1) 16,7

Ущемленная грыжа - 1 - - 1 -

Гинекологические заболевания - 1 1 1 3 -

Прочие - 1(1) К1) Ю) 3(3) 33,3

Всего - 14(2) 13(2) 3(1) 30(5) 16,6

Летальность % - 14,2 15,3 33,3 16,6 100

Примечание. В скобках число умерших.

Из данной таблицы видно, что больные поступали позже 24 часов от начало заболевания, т.е. находились в И-Ш стадии заболевания. Одна треть больных поступила в IV стадии заболевания.

Таблица 4

Оценки тяжести состояния больных по шкале (APACHE II)

Основная группа

Количество баллов 0-20 (средней степени) 20-30 (тяжелой степени) 30-35 (крайне тяжелой степени)

Кол-во больных 11 19 -

% 36,7 63,3 0

В таблице 4 приведена оценка состояния больных по шкале APACHE И, из которой видно, что больные поступали преимущественно средней и тяжелой степени тяжести перитонита, что сопоставимо с контрольной группой больных.

При анализе микробного пейзажа экссудата, взятого во время оперативного вмешательства у 30 больных, ведущим возбудителем была Е. coli (43,3%), из них в 20% в монокультуре и 23,3% - в ассоциации с Klebsiella и Entecobacter. Далее встречались Streptococcus (10%), Proteus, Enterobacter по 6,7%. В 6,7% случаев роста бактерий не было.

Бактериологические исследования экссудата выполняли всем 30 больным при вскрытии брюшной полости и после применения метода санации путем проведения смыва с поверхности брюшины 100мл физиологического раствора. Учитывая тот факт, что E.coli является факультативным анаэробом, можно считать, что в этой группе больных перитонит вызывала преимущественно анаэробная неклостридиальная инфекция.

-При сравнении метода обработки брюшной полости НЧУЗ в сочетании с ЦГА и внутрибрюшным введением гемодеза, лучшие результаты были получены при использовании НЧУЗ в сочетании с ЦГА и местной детоксикацией гемодезом.

При использовании НЧУЗ для обработки брюшной полости с экспозицией 4-6 с/см2 и гемодезом (0,1 мл/см2) для санации брюшной полости бактериальная флора уменьшилась в 1,3 раза, суммарная токсичность снизилась до 29%, ВСММ - до 45%, а рН смыва с брюшины практически не изменилась (6,76 ±0,13). При применении НЧУЗ в сочетании с ЦГА и внутрибрюшной детоксикацией гемодезом бактериальная флора не обнаруживалась, суммарная токсичность снижалась 22,5%, ВСММ -до 33,3%, а рН смыва с брюшины приобретало слабо щелочное значение (7,92 ±0,13).

Предлагаемый метод санации брюшной полости с применением НЧУЗ в сочетании с ЦГА и внутрибрюшной де-токсикацей гемодезом способствовал более ранней нормализации температуры тела (на 5-6 сутки), купированию пареза кишечника и местных перитонеальных симптомов.

При анализе биохимических показателей крови выявлено значительное снижение на 3-5 сутки послеоперационного периода общего билирубина, остаточного азота, более быстрое восстановление общего белка. Положительная динамика основных показателей наблюдалась к 5-7 дню с их нормализацией к 9-10 дням.

Летальность в основной группе составила 16,6%.

При анализе стадий заболевания и летальности выявлена прямо пропорциональная зависимость: во II стадии летальность составила 14,2%, в III стадии 15,3%, в IV стадии 33,3%.

Применение физико-химических методов санации брюшной полости в лечении распространенных форм перитонита позволило снизить летальность в 1,5 раза, а осложнения в 1,2 раза по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, предлагаемая санация брюшной полости НЧУЗ в сочетании с ЦГА и внутрибрюшной детоксикации гемодезом при лечении распространенных форм перитонита обеспечивает более выраженный бактерицидный эффект, гладкое течение послеоперационного периода, что способствует уменьшению осложнений и летальности.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте на модели острого распространенного перитонита у собак установлена недостаточная эффективность традиционных методов санации брюшной полости раствором фурацилина, 0,25% водным раствором гибитана, 3% раствором перекиси водорода, обработка брюшной полости НЧУЗ в растворе канамицина

2. Сочетанное применение НЧУЗ в сочетании с ЦГА (целевыми газообразными агентами) и гемодезом в растворе канамицина (0,5 г/л) при распространенном гнойном перитоните в условиях эксперимента, способствует уменьшению воспалительной реакции брюшины, исчезновению бактериальной микрофлоры и токсичности смывов с брюшины при экспозиции 4-6 с/см2

3. Предлагаемый метод санации брюшной полости с применением низкочастотного ультразвука в сочетании с газообразными агентами (попеременной подачей кислорода и закиси азота) и гемодеза при распространенном перитоните в среде антисептика у больных оказывает выраженный бактерицидный эффект, обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода, что способствует уменьшению осложнений в 1.2 раза и летальности до 16.6%.

4. Показанием для санации брюшной полости НЧУЗ в сочетании с ЦГА является распространенный гнойный, послеоперационный и фибринозно-гнойный перитонит ЫЫП-IV стадии, подозрение на анаэробный перитонит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на анаэробный перитонит, (характерный зловонный запах экссудата зелено-коричневого цвета с пузырьками газа, наличие множественных фибринозных наложений на брюшине с формированием многокамерных гнойников) санацию брюшной полости целесообразно проводить НЧУЗ в сочетании с ЦГА в растворе канамицина (0,5 г/л) и окончательным промыванием брюшной полости гемодезом 0,1 мл/см2 с экспозицией 12-14 минут.

2. Предлагаемый метод санации брюшной полости при использовании низкочастотного ультразвука в сочетании с газообразными агентами с попеременной подачей (кислорода и закиси азота) в среде канамицина применяться при следующих параметрах:

♦ частота ультразвуковых колебаний - 26,5

кГц;

♦ амплитуда колебаний излучающего торца инструмента-волновода - 55 - 60 мкм;

♦ экспозиция ультразвукового воздействия поверхности брюшины - 4 - 6 сек/см2;

♦ скорости перемещения волновода-излучателя - 0,24 см/с;

♦ расстояние между излучающим торцом волновода-инструмента и брюшной стенкой - 5 мм;

♦ расход газового компонента - 80 - 100 мл/мин.

3. Для проведения ультразвуковой обработки брюшной полости целесообразно использовать аппарат УРСК-7Н-22 с предлагаемым модифицированным волноводом и дозатором для подачи целевых газообразных агентов (кислорода и закиси азота).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение больных с распространенными формами перитонита / С. И. Филиппов, В. В. Кононов, К. К. Козлов // Сб. науч. тр. Пленума межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи, проблемной комиссии «Неотложная хирургия» РАМН и российской научно-практической конференции.-Омск, - 2000. -С.218-221.

2. Применение низкочастотного ультразвука с целевыми газообразными агентами при лечении больных с распространенными формами перитонита в эксперименте и в клинике/ С. И. Филиппов, В. В. Кононов, К. К. Козлов // Сб. науч. тр. Пленума межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи, проблемной комиссии «Неотложная хирургия» РАМН и российской научно-практической конференции.-Омск, - 2000. С.229-233.

3. Результаты лечения больных перитонитом / Н. И. Леденев, В. А. Телятников // Сб. науч. тр. Пленума межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи, проблемной комиссии «Неотложная хирургия» РАМН и российской научно-практической конференции.-Омск, - 2000. С.233-235.

4. Электрогидравлическая санация брюшной полости при лечении перитонита / С. И. Филиппов, В. В. Кононов, К.К. Козлов // Сб. науч. тр. Пленума межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи, проблемной комиссии «Неотложная хирургия» РАМН и российской научно-практической конференции. - Омск, - 2000. С.221-222.

5. Применение низкочастотного ультразвука с целевыми газообразными агентами при лечении больных с распространенными формами перитонита / СИ Филиппов, К.К. Козлов, Р.А. Арестович и др. // Хирургия.-2002.-№ 2.-С.48-50.

6. Актуальные вопросы хирургии: материалы юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию кафедры госпитальной хирургии: сб. докл. - Омск, 2003.-98с.

7. Применение низкочастотного ультразвука с целевыми газообразными агентами при лечении больных с распространенными формами перитонита: материалы II Всероссийской конференции общих хирургов, Ростов-на-Дону, 16-17 мая 2003г.- Ростов-на-Дону. - С.48-50.

8. Применение низкочастотного ультразвука с целевыми газообразными агентами при лечении больных с распространенными формами перитонита / С. И. Филиппов, В. В. Кононов, К. К. Козлов // Материалы Всероссийской конференции хирургов, Тюмень, 15-16 сентября 2003г. - Тюмень. - С.82-83.

9. Внутрибрюшная и экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении перитонита: методические рекомендации. / К.К. Козлов, СИ. Филиппов, А.В. Кононов, В.В. Педдер, Б.А. Рейс; Омская мед. акад.-Омск, 1998.-39с.

10. Применение физических методов санации брюшной полости при лечении перитонита: методические рекомендации / СИ. Филиппов, К.К. Козлов, А.В. Кононов, В.Н. Харитонов; Омская мед. акад.-Омск, 2000.-16с.

11. Пат. 2157656 Россия, МПК6 А01В 1/00.Способ наблюдения состояния органов брюшной полости. / К.К. Козлов, В.Г. Стефановский, СИ. Филиппов, В.Н. Харитонов.

12. Рац. предложение № 2553, Омск, 2004. Волновод для обработки брюшной полости низкочастотным ультразвуком (НЧУЗ) с целевыми газообразными агентами (ЦГА) (закисью азота и кислородом) при распространенном перитоните / СИ. Филиппов.

13. Рац. предложение №2515, Омск, 2002. Способ лечения перитонита / СИ. Филиппов.

14. А.с. 8585 Россия, МКИ в 09 В. Устройство для диагностики заболеваний органов брюшной полости / К.К. Козлов, В.Г. Стефановский, СИ. Филиппов, В.Н. Харитонов. № 97119972; Заявлено 03.12.97.

15. А.с. 8610 Россия, МКИ в 09 В. Устройство для обработки органов брюшной полости / К.К Козлов, В.В. Педдер, В.Г. Стефановский, СИ. Филиппов, В.Н. Харитонов. № 97119971; Заявлено 03.12.1997.

Р21 5 03

РНБ Русский фонд

2005-4 19949

Актуальность проблемы. Лечение больных с распространенными формами перитонита - сложная, до сих пор окончательно нерешенная проблема. Несмотря на применение новых современных способов детоксикации, совершенствование техники оперативных вмешательств, перитонит остаётся основной причиной летальных исходов при острой хирургической патологии органов брюшной полости. Летальность при распространенном гнойном перитоните колеблется, по данным отечественных и зарубежных авторов от 20% до 60% (41, 42, 164, 168, 170, 171, 185, 195, 198, 225), а при послеоперационном перитоните достигает 45% - 92,5% (41, 43, 75, 94, 95, 197, 198, 224). Смерть пациентов в послеоперационном периоде чаще всего наступает из-за продолжающегося воспалительного процесса в брюшной полости (39, 178). Распространенные в настоящее время традиционные способы санации и дренирования брюшной полости не позволяют качественно контролировать динамику течения патологического процесса в брюшной полости (156) и полностью купировать явления перитонита, в связи, с чем выбор адекватного оперативного пособия при этой патологии имеет большое значение. Вряд ли в хирургии можно выделить проблему более актуальную, чем проблема лечения перитонита (163).

Перитонит является результатом аутоинфекции, носящей, как правило, полимикробный характер. Наряду с кишечной палочкой и стафилококком, возбудителями являются энтерококки, протей, анаэробы (179, 197). Во многом течение и исход гнойного перитонита определяется качеством санации брюшной полости во время операции и в послеоперационном периоде. Современная интенсивная терапия не всегда может купировать воспалительный процесс в брюшной полости, более того антибактериальные средства способствуют образованию новых высокорезистентных штаммов микроорганизмов, а также повышению агрессивности условно патогенной анаэробной микрофлоры. Использованая в клинике низкочастотная ультразвуковая обработка брюшной полости при перитоните (192), не гарантирует гибель смешанной патогенной микрофлоры (аэробных и анаэробных микроорганизмов), что увеличивает сроки лечения и сопровождается высокой летальностью. Исследованиями А.С. Хрякова (190) при лечении гнойных ран воздействием комплекса физико-химических факторов, путем сочетанного применения низкочастотного ультразвука с газовыми компонентами (кислородом, двуокисью углерода и закисью азота) на смешанную микрофлору, показали хорошие результаты. Таким образом, применение физического воздействия низкочастотного ультразвука (НЧУЗ) (21, 22, 178) и газовых компонентов (кислорода и закиси азота) (190) является патогенетическим обоснованным и требует дальнейшего изучения при лечении перитонита.

Актуальность перечисленных вопросов определила целесообразность настоящего исследования.

Цель исследования. Разработка нового метода санации брюшной полости, позволяющего улучшить результаты лечения больных с острым распространенным перитонитом.

Задачи исследования:

1. В эксперименте на модели острого распространенного перитонита у собак в сравнительном аспекте изучить эффективность санации брюшной полости: a/ при промывании брюшной полости раствором фурацилина, раствором канамицина (0,5 г/л), 0,25% водным раствором гибитана, 3% раствором перекиси водорода (200мл на 1000мл физ. р-ра), б/ при обработке брюшной полости низкочастотным ультразвуком (НЧУЗ) в растворе канамицина (0,5г/л).

2. В условиях эксперимента отработать режимы и экспозицию сочетанного применения НЧУЗ с целевыми газообразными агентами (кислородом и закисью азота) в растворе канамицина в зависимости от бактерицидного эффекта и характеристики биопсийного материала.

3. Исходя из данных экспериментальных исследований, внедрить в клиническую практику новый метод санации брюшной полости НЧУЗ с ЦГА при лечении распространенных форм перитонита.

4. Определить показания к применению предлагаемого метода обработки брюшной полости НЧУЗ с ЦГА при распространенном перитоните.

Научная новизна исследования.

Впервые экспериментально и клинически обосновано применение НЧУЗ и ЦГА для санации брюшной полости при распространенных формах перитонита.

Впервые в эксперименте изучены особенности влияния НЧУЗ с ЦГА на морфологическое состояние брюшины.

Впервые в клинике применена технология сочетанного применения низкочастотного ультразвука и газообразных агентов (кислород и закись азота) для целенаправленного воздействия на анаэробную микрофлору у больных с распространенным перитонитом (приоритетная справка N 99118202/14 (018862) по заявке на изобретение; рационализаторские предложения N 2515 и N 2553, выданные ОмГМА.).

Практическая значимость исследования. Разработанный метод санации брюшной полости является доступным и эффективным. Улучшены результаты лечения больных с острым распространенным перитонитом при использовании в комплексном лечении нового метода санации брюшной полости, что выражается в уменьшении количества осложнений и летальности. Суммарный экономический эффект при лечении больных перитонитом предложенным способом составил 521640 рублей. Использование предлагаемого метода санации брюшной полости позволит уменьшить количество осложнений и летальность.

Внедрение результатов в практику. Результаты проведенных исследований внедрены при лечении больных с распространенными формами перитонита в МУЗ ГК БСМП № 1, МУЗ ОГКБ № 1. По материалам диссертации разработаны методические рекомендации для внедрения интраоперационной санации брюшной полости НЧУЗ с ЦГА при распространенном перитоните в хирургических клиниках г. Омска. Материалы диссертации используются в процессе теоретической и практической подготовки студентов и врачей-интернов на кафедре хирургических болезней № 2.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на пленуме межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи, проблемной комиссии "Неотложная хирургия", РАМН; (Омск, 2000); на П Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов - на - Дону, 16-17 мая, 2003); Всероссийской конференции хирургов "Диагностика, лечение и профилактика перитонитов" (Тюмень, 2003); на заседании Омского филиала Всероссийского научно-медицинского общества хирургов (2004); на заседании кафедры хирургических болезней № 2 Омской медицинской академии (2003). Межкафедрального заседания сотрудников кафедр хирургических болезней № 15 2, 3, кафедры анастезиологии-реанимации и скорой медицинской помощи, кафедры общей хирургии с курсом торакальной хирургии, кафедры онкологии и кафедры детской хирургии Омской государственной медицинской академии в мае 2004 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из их 5 в центральной печати, 2 методических рекомендаций, получено 3 авторских свидетельства.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование НЧУЗ с ЦГА (целевыми газообразными агентами: кислородом и закисью азата) для санации брюшной полости при распространенном перитоните, приводит к исчезновению бактериальной обсемененности, уменьшает частоту осложнений и обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода.

2. Применение НЧУЗ в сочетании с ЦГА (кислородом и закисью азата) для санации брюшной полости показано при распространенном гнойном, послеоперационном и фибринозно-гнойном перитоните I-II-III IV стадии, подозрении на анаэробный перитонит.

Автор выражает искреннюю признательность научному руководителю доктору медицинских наук, профессору С.И. Филиппову за предложенную тему, помощь в работе. Академику АМТН, доктору медицинских наук, профессору К.К. Козлову; академику АМТН, канд. техн. наук В.В. Педдеру, зав. патолого-анатомическим отделением МУЗ ОГКБ № 1 к.м.н., A.M. Кочетову, ассистенту кафедры хирургических болезней № 2 к.м.н. С.А. Никитченко за полезные обсуждения. Коллективу хирургов МУЗ ГК БСМП № 1 и МУЗ МСЧ № 9, главному врачу МУЗ ГК БСМП № 1 П.Г. Пилипенко, коллективу кафедры хирургических болезней № 2 за создание благоприятных условий при выполнении работы.

Выводы

1. В эксперименте на модели острого распространенного перитонита у собак установлена недостаточная эффективность традиционных методов санации брюшной полости раствором фурацилина, 0,25% водным раствором гибитана, 3% раствором перекиси водорода, обработки брюшной полости НЧУЗ в растворе канамицина.

2. Применение НЧУЗ в сочетании с ЦГА (целевыми газообразными агентами и гемодезом в растворе канамицина (0,5г/л) при распространенном гнойном перитоните в условиях эксперимента, способствует уменьшению воспалительной реакции брюшины, исчезновению бактериальной микрофлоры и токсичности смывов с л брюшины при экспозиции 4-6 с/см .

3. Предлагаемый метод санации брюшной полости с применением низкочастотного ультразвука в сочетании с газообразными агентами (попеременной подачей кислорода и закиси азота) и гемодеза при распространенном перитоните у больных оказывает выраженный бактерицидный эффект, обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода, что способствует уменьшению осложнений в 1,2 раза и летальности до 16,6%.

4. Показанием для санации брюшной полости НЧУЗ в сочетании с ЦГА является распространенный гнойный, послеоперационный и фибринозно-гнойный перитонит I-II-III-IV стадии, подозрение на анаэробный перитонит.

Практические рекомендации

1. При подозрении на анаэробный перитонит, (характерный зловонный запах экссудата зелено-коричневого цвета с пузырьками газа, наличие множественных фибринозных наложений на брюшине с формированием многокамерных гнойников) санацию брюшной полости целесообразно проводить НЧУЗ в сочетании с ЦГА в растворе канамицина (0,5 г/л) и окончательным промыванием брюшной полости гемодезом 0,1 мл/см2 и экспозицией 12-14 минут.

2. Предлагаемый метод санации брюшной полости при использовании низкочастотного ультразвука в сочетании с газообразными агентами с попеременной подачей (кислорода и закиси азота) в среде канамицина применяться при следующих параметрах:

• частота ультразвуковых колебаний - 26,5 кГц;

• амплитуда колебаний излучающего торца инструмента-волновода - 55 - 60 мкм;

• экспозиция ультразвукового воздействия поверхности брюшины - 4 - 6 сек/см2;

• скорости перемещения волновода-излучателя - 0,24 см/с;

• расстояние между излучающим торцом волновода-инструмента и брюшной стенкой - 5 мм;

• расход газового компонента - 80 - 100 мл/мин.

3. Для проведения ультразвуковой обработки брюшной полости целесообразно использовать аппарат УРСК-7Н-22 с предлагаемым модифицированными волноводом и дозатором для подачи целевых газообразных агентов (кислорода и закиси азота).