Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные подходы и медицинские технологии в лечении распространенного перитонита

На правах рукописи

МУСТАФИН РОБЕРТ ДАМЕРОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград - 2004

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Кутуков Владимир Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Быков Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор Юсупов Ильдар Абдрахманович

Ведущая организация: Российский Научный Центр Хирургии РАМН.

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного Совета Д.208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов,!)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л.Д.Вейсгейм

90/Л92-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гнойный перитонит остается «нестареющей проблемой хирургии» (А.Н. Бакулев, 1963). Число больных с тяжелыми осложненными формами заболевания, протекающего с выраженными полиорганными нарушениями, не уменьшается, а результаты лечения остаются неудовлетворительными, что продолжает привлекать пристальное внимание хирургов, реаниматологов, перфузиологов.

Летальность при распространенных формах гнойного перитонита в большинстве российских клиник за последнее десятилетие остается высокой и составляет от 26 до 60% (В.К.Гостищев, В.П.Сажин, 1992; М.В.Гринев с соавт., 1995; Л.В.Конюхова, В.Н.Галанкин, 1995; В.И. Петров, 1995; А.С.Ермолов с соавт., 1996; М.И.Кузин с соавт., 1996; А И. Шугаев, 1996; А.Ю.Анисимов с соавт., 1997; В.М.Буянов, 1997; В.С.Савельев с соавт., 1997; Г.П.Рычагов с соавт., 1997; В.Ф.Чикаев с соавт., 1997; Ю.Б.Мартов с соавт., 1998; Р.Б.Мумладзе с соавт., 1998; Г.Р.Аскерханов с соавт., 2000; Н.М.Богомолов, 2000; В.И.Шапошников, 2000; Б.К. Шуркалин с соавт., 2000; А.Г. Кригер с соавт., 2001; Ж.Н. Саркулова, 2003; И.А.Ерюхин, 2003, В.Н.Чернов, 2004). Приблизительно о таких же результатах свидетельствуют и публикации зарубежных авторов (H.Van Coor et al., 1997; D.Giffry et al., 1998; D. Wittman, 1998; CAmorotti et al., 1999; L.Brugger et al., 1999; K.Bosscha et al., 2000; T.Koperna и F.Schultz, 2000;- Y.Parc et al., 2000; H. Wolff, 2002).

Сегодня не только частные, но и приоритетные аспекты перитонита связаны с внедрением современных медицинских технологий. Многие проблемы их применения являются предметом продолжающихся исследований и дискуссий. Остаются актуальными вопросы необходимого и достаточного объема, последовательности применения и клинической эффективности используемых методик. Так, на сегодняшний день не вполне четко определена тактика программированной релапаротомии. Частота применения программированных релапа-ротомий в разных учреждениях колеблется в широких пределах с размахом летальности от 17,3 до 71,6% (B.C. Савельев с соавт., 1996; Г.П. Рычагов с соавт., 1997; В.О. Шапринский, 1997; В.А. Кузнецов с соавт., 1997; В.И. Хрупкин, 1998; Г.Р. Аскерханов с соавт., 2000; А.Г. Кригер с соавт., 2001; Н. Van Goor et al., 1997; D. Wittman, 1998; M.Schein, 2002).

До настоящего времени не выработаны общепринятые биохимические и иммунологические критерии оценки тяжести эндотоксико-

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I

киклиотекА J з

то

за и прогноза у больных перитонитом при различных режимах оперативной тактики.

Продолжается поиск новых способов санации брюшной полости с применением сорбентов, аэрозолей, оксигенированных растворов и перфторана. Обоснование применения перфторана при перитоните в клинике представлено единичными работами (Г. Р. Аскерханов с со-авт., 2000; А.Г. Гусейнов, 2000). Тяжесть течения и неблагоприятные исходы перитонита обусловлены развитием осложнений, возникающих в различные сроки послеоперационного периода (дистантные осложнения гнойного перитонита). Применение новых технологий и агрессивных методов экстракорпоральной детоксикации также сопровождается ошибками и осложнениями различной степени тяжести. В современных условиях меняется как частота, так и структура данных осложнений; число работ, посвященных этому, невелико. Более широко в литературе представлены данные, касающиеся осложнений, которые развиваются при традиционных методах лечения перитонита: абсцессы брюшной полости, возникающие с частотой 27-90%, пневмония -12,2-31%, кишечные свищи - 6-12,5% (ВАПопов, 1985; Б.Д.Савчук, 1985; В.К.Гостищев, 1992; А.В. Базаев с соавт., 1997; Г.П.Рычагов с соавт., 1997; О.О.Беляева, 1998; Н.Н.Каншин, 1998; Е.В.Нечаев, 1998; С.А. Совцов,2003; Б.К Шуркалин с соавт., 2003; H.P.Bruch et al., 1992; K.Singh et al., 1993). Однако возможности современных методов ви-зуализационной диагностики абсцессов брюшной полости изучены недостаточно. Компьютерная рентгенотомография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое сканирование позволяют верифицировать абдоминальные осложнения только в 58% случаев (О.В. Те-пикин, 1993; Л.М. Портной и А.Л. Рослов, 1990; М. Georgi, 1997). Изучение структуры и частоты дистантных осложнений, а так же поиск путей их прогнозирования, раннего распознавания и опережающей коррекции являются актуальными задачами.

В числе технических проблем важным вопросом остается совершенствование способов герметизации брюшной стенки, используемых при программированных релапаротомиях и эвентрациях. Традиционные методики ушивания эвентраций часто неэффективны, а эвен-трация в сочетании с флегмоной брюшной стенки остается наиболее тяжелым осложнением послеоперационного перитонита. Она развивается с частотой 7-8% (В.К. Гостищев с соавт., 1992; В.И. Хрупкин, 1998; А.Е. Костин, 2001) и приводит к возникновению кишечных свищей, что в 73-85% заканчивается летальным исходом (И.И. Шошас, 1996; Н.Н. Каншин, 1998).

Недостаточно изучены так называемые критические экстрааб-

доминальные осложнения у больных перитонитом: эндотоксический шок и абдоминальный сепсис с респираторным дистресс-синдромом, летальность, при которых достигает 78% и более (М.И.Кузин с соавт., 1992; М.В.Гринев с соавт., 1995; Л.В.Конюхова, В.И. Галанкин,1995; В.А.Руднов, 1996; Б.Р.Гельфанд, 1997; А.В.Ватазин, 1997; В.А.Михайлов в соавт., 1997; В.Г.Васильков, 2001; D.Berger, 1998).

Несмотря на возрастающее число различных, пока не до конца изученных и нередко конкурирующих между собой «угрозометриче-ских» шкал и индексов оценки степени тяжести синдрома полиорганной недостаточности, дифференциальная диагностика отдельных осложнений для клинициста остается трудной задачей и нередко сопровождается ошибками (А.С.Ермолов с соавт., 1996; Ю.М.Панцырев с соавт., 1993; В.Д.Федоров с соавт., 2000, M.Linder et al., 1987; R.Fugger et al.,1988; S.Biondo et al., 2000). Эти диагностические и тактические ошибки в 20-25% случаях приводят к необходимости выполнения ре-лапаротомий «по требованию», летальность при которых значительно возрастает (А.А.Синовец, 1992; Н.Н.Белов с соавт., 1997; Т.А.Костюк, 1998; С.А. Совцов, 2001; Б.К. Шуркалин с соавт., 2003; С.Е.Юрасов, 2003; T.Hau et al., 1995; T.Koperna, F.Schulz, 2000).

Практически неизученным остается вопрос об отдаленных последствиях и качестве жизни больных перитонитом, перенесших неоднократные релапаротомии.

Цель исследования: Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения распространенных форм перитонита путем своевременной комплексной коррекции его осложнений и последствий с применением современных технологий.

Задачи исследования:

1. Проанализировать значение клинико-лабораторных маркеров оценки динамики эндогенной интоксикации при различных вариантах хирургической тактики и корригирующей терапии;

2. Используя современные угрозометрические шкалы и собственные индексы перитонита, определить тяжесть синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности как основу концепции активной хирургической тактики;

3.Дать клиническую характеристику наиболее "значимым осложнениям, возникающим на этапах интенсивной терапии перитонита (ин-фекционно-токсический шок, респираторный дистресс-синдром, абдоминальный сепсис);

4. Выработать алгоритм для программированной релапаротомии и рес-

пираторной поддержки у больных распространенным перитонитом;

5. Разработать способ временной герметизации брюшной полости при программированных релапаротомиях и профилактике эвентраций;

6. Дать сравнительную оценку основных методов декомпрессии тонкой кишки (фистулизационных и бесфистульных) при перитоните;

7. Оценить эффективность комбинированной реоксигенации при раннем переходе на ИВЛ и послеоперационной минимизированной ГБО с внутрибрюшным введением перфторана;

8. Изучить особенности применения методов экстракорпоральной коррекции эндотоксикоза в зависимости от структуры полиорганной недостаточности и выбрать оптимальные сочетания экстракорпоральных операций при программированной релапаротомии;

9. Оценить эффективность применяемых современных медицинских технологий в свете анализа результатов лечения и качества жизни в отдаленные сроки.

Научная новизна

• Впервые проблема распространенного перитонита рассматривается как единое целое, начиная с патогенеза и заканчивая отдаленными результатами.

• Работа обосновывает новые научные подходы к комплексному лечению распространенного перитонита, базирующиеся на дифференцированном применении современных и усовершенствованных методов лапаросанации, гемокоррекции, детоксикации.

• Впервые определена прогностическая ценность ряда лабораторных маркеров эндотоксикоза и полиорганной недостаточности, а также их динамики при различных режимах хирургической тактики в сочетании с методами эфферентной терапии и реоксигенации.

• Разработана собственная шкала оценки тяжести течения перитонита для построения лечебной программы.

• Предложен и внедрен новый способ комбинированной реок-сигенации, основанный на сочетании внутрибрюшного применения перфторана с послеоперационной минимизированной ГБО.

• На основе клинических, лабораторных и интраоперационных критериев разработаны собственные алгоритмы выработки показаний к программированным релапаротомиям и респираторной поддержке.

• Разработан новый способ временной герметизации брюшной полости при программированных операциях с изучением отдаленных последствий его применения.

• Впервые с учетом результатов дооперационной магнитно-резонансной томографии и интраоперационной экспресс-биопсии брюшной стенки обоснован выбор способа ее реконструкции при об-

ширных послеоперационных грыжах, возникающих вследствие этапных лапаросанаций.

• Впервые обоснован дифференцированный выбор фистулиза-ционного и бесфистульного способа декомпрессии тонкой кишки и целенаправленной эфферентной детоксикации.

• Впервые проведена оценка эффективности применяемых технологий в контексте частоты и структуры дистантных осложнений перитонита.

• Впервые исследовано качество жизни после перенесенного перитонита как дополнительный способ оценки отдаленных результатов лечения.

Практическая значимость

Разработанный комплекс клинико-лабораторных тестов может быть использован как для диагностики, так и для прогнозирования абдоминальных и экстраабдоминальных осложнений и оценки степени риска развития критических состояний.

Для выявления ранних (обратимых) стадий РДС при перитоните рекомендован непрерывный мониторинг с расчетом прогностических клинико-лабораторных показателей.

Для повышения санирующего эффекта внутрибрюшного введения перфторана в случаях анаэробного перитонита рекомендовано применение послеоперационной минимизированной ГБО.

Внедрен надежный способ временного закрытия брюшной полости при программированной релапаротомии.

Предложен алгоритм выработки показаний к программированной релапаротомии, направленный на объективизацию принимаемых решений.

Исходя из комплексного анализа интраоперационных данных и особенностей сопутствующей патологии, обоснован выбор способа интубации тонкой кишки.

Изученные результаты применения современных методов интенсивного лечения перитонита позволили издать методическое пособие для врачей и студентов «Алгоритмы, индексы и угрозометриче-ские шкалы в хирургии и интенсивной терапии разлитого перитонита».

Разработанные принципы диагностики и лечения распространенных форм перитонита и его осложнений позволили:

• сократить сроки стационарного лечения на 4,5±0,5

дней;

• снизить летальность при распространённых формах гнойного перитонита за последние 5 лет на 7,7%;

• достичь реабилитации с хорошим и удовлетворительным качеством жизни после выписки в отдаленные сроки у 81% больных.

Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанные методики по диагностике и лечению гнойного перитонита и его осложнений к внедрению в клиническую практику отделений общей и неотложной абдоминальной хирургии и реанимации.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

• прогноз при распространенном перитоните определяется про-грессированием ПОН, а также возможностями раннего прогнозирования и «опережающей» коррекции критических осложнений: абдоминального сепсиса, ИТШ и РДС;

• для своевременной диагностики и динамической оценки тяжести этих осложнений необходим комплексный мониторинг, включающий количественные критерии уровня эндотоксикоза;

• приоритетным методом хирургической детоксикации при распространенном перитоните является целенаправленная программированная релапаротомия, выполняемая по строгим показаниям на основании разработанных алгоритмов;

• применение программированных релапаротомий требует совершенствования способов временного закрытия брюшной полости и дифференцированного выбора способа декомпрессии тонкой кишки;

• сочетание внутрибрюшного введения перфторана с минимизированной ГБО способствует ускорению детоксикации и реоксигена-ции;

• в комплексе послеоперационной интенсивной терапии распространенного перитонита для дифференцированного выбора комбинированной эфферентной детоксикации и респираторной поддержки определяющим является уровень эндотоксикоза и адекватность хирургического абдоминального контроля

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы были доложены и обсуждены на заседаниях Астраханского областного научного общества хирургов (2000, 2004гг.) и федерации анестезиологов-реаниматологов (2004 г.), итоговых научных сессиях Астраханской государственной медицинской академии (1998,1999, 2001, 2003 гг.), Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Тюмень, 2003г.), Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов (Геленджик, 2004 г.), Научно-практической конференции, посвященной 50-летию Республики Татарстан (2003 г.), на II Международной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии» (Пенза, 2004 г.), на конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии

и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета (2004 г.).

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные в диссертации методики и полученные результаты внедрены в практическую деятельность хирургических и реанимационных отделений клиник госпитальной и факультетской хирургии Астраханской медицинской академии на базе Научно-производственного медицинского комплекса «Экологическая медицина» и I Областной Александро-Мариинской больницы г.Астрахани. Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на кафедрах госпитальной хирургии с курсом анестезиологи и реаниматологии, кафедрах факультетской хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета последипломного образования Астраханской медицинской академии.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 1996-2000 гг. Минздрава России № 623 «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей, желез и сосудов», а также в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 2001-2005 гг. «Хирургия».

Публикации

По теме диссертации опубликованы 40 научных работ, из них 8 статей в центральных журналах, изданы методические рекомендации для врачей, студентов и курсантов ФПО.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 18 рисунками. Библиография включает в себя 453 источника, в том числе 363 отечественных и 90 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проанализированы результаты обследования и лечения 561 больного распространенными формами гнойного перитонита (мужчин - 387, женщин - 174) в возрасте от 16 до 86 лет из клиники госпитальной и факультетской хирургии АРМА за 15 лет. Средний возраст мужчин составил 45,6 лет, женщин - 54,5 лет. У 182 (32,4 %) больных анамнез был отягощен сопутствующими заболеваниями: ишемическая болезнь сердца наблюдалась у 159, хронический бронхит, неспецифические заболевания и туберкулез легких - у 146, гипертония - у 161, диабет - у 69 больных.

Таблица 1

Основные причины перитонита

Для объективной оценки тяжести больных, выраженности симптомов синдрома системной воспалительной реакции нами разработаны математические критерии, основанные на использовании автоматизированных экспресс-систем гематологического анализа («Serono 9000 Plus» - Великобритания), многоканальных спектрофотометров «Multiscan - Flow» (США). У 89,7% наблюдавшихся нами больных был диагностирован интоксикационный синдром 2-3-й степени по В.К.Гостищеву (1992г.). С целью оценки тяжести состояния больных и прогноза нами использовались Мангеймский перитонеальный индекс (табл.2) и собственные диагностические и прогностические тесты. Полиорганная недостаточность характеризовалась поражением 3-4 органов у 78,5% больных: РДС, токсическая нефропатия, токсическая мио-

кардиопатия. У 125 (22,2%) больных на различных этапах лечения развился ИТШ.

Таблица 2

Распределение больных перитонитом по MPI

Величина MPI Число больных %

Менее 20 баллов 69 12,2

21-30 баллов 374 66,6

Более 30 баллов 116 20,6

Всем больным проведено общеклиническое и лабораторное обследование (гематологическое, определение билирубина, креатинина, гемокоагуляционных сдвигов, общего сывороточного белка и его фракций). Изучалось и регистрировалось с помощью фотометрии содержание в сыворотке крови лизоцима, ЦИК, МСМ. У 69 больных исследован уровень содержания мало изученных при перитоните регуля-торных белков (Р-белков). Оценка иммунограммы проведена по общеизвестным тестам 1-го уровня. Для осуществления указанных исследований использованы известные методики Р.В. Петрова, Ю.М. Лопухина (1989), О.В. Бухарина (1971), А.Я. Кульберга с соавт. (1989), Н.И. Габриэлян (1984), В.В Меньшикова (1988).

Исследования проводили в динамике до лапаротомии и после нее в сроки 1-3-5 сутки, перед релапаротомией и после нее. Контролем служили 28 образцов сыворотки крови больных после плановых операций. Уровень газового состава и кислотно-основного равновесия крови определяли в капиллярной и смешанной венозной крови на аппаратах «ИаШотей» и «ЛУЮшт». Непрерывное определение уровня насыщения кислородом крови проведено неинвазивной пульсовой ок-симетрией (РБМ-1, 8а11йе-Ба1ех, Финляндия). Достоверность полученных результатов определяли методом вариационной статистики с использованием пакета компьютерных программ. «Ехсе11-2000», «БШ-1апб».

У 561 больного проанализировано 1202 осложнения, которые у 36,6% имели сочетанный характер.

Ультразвуковая томография («А1ока») и компьютерная рентге-нотомография («БошаШп - 2», Германия) проведены у 78 больных. Изучена ценность магнитно-ядерного резонанса для оценки состояния тканей брюшной стенки в отдаленном послеоперационном периоде у 18 больных. Для выявления внутрибрюшных осложнений 12 больным

выполнена видеолапароскопия. У 108 больных перитонитом в связи с подозрением на развитие ранней спаечной кишечной непроходимости был применен способ ускоренного пассажа сульфата бария. 34 больным с этой же целью выполнено УЗИ брюшной полости (аппараты «Aloka», «Logic-500»), 8 больным проведена КТ с контрастированием кишечника.

Нами проанализирована эволюция применяемой в клинике лечебной тактики с внедрением и усовершенствованием ряда медицинских технологий. Для этого больные разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу и тяжести перитонита. Различие между группами состоит в применяемых хирургических методиках лапаросана-ции, декомпрессии кишечника и способах экстракорпоральной гемо-коррекции. Группу клинического сравнения составили 303 больных (1988 -1996гг.), концепция лечения которых была «традиционной». Санация брюшной полости проводилась общепринятыми растворами антисептиков, декомпрессия тонкой кишки у 172 больных осуществлялась фистулизационными методами, релапаротомия выполнялась «по требованию» (55 больных, 32 из которых умерли), из методов эфферентной детоксикации преимущество отдавалось гемосорбции (сорбенты «СНК», «СКК» и «СУГС»), ГБО в данной группе не применялась. Основную группу составили 258 больных с переходом на активный режим тактики: при лапаросанации у больных с признаками не-клостридиальной анаэробной инфекции использовано внутрибрюшное введение перфторана, для санации использовано устройство «Гейзер», 51 больному выполнена целенаправленная программированная рела-паротомия, 12 больным проведена лапароскопическая санация брюшной полости, послеоперационная минимизированная ГБО применена у 126 больных. Декомпрессия тонкой кишки у 206 больных выполнялась назоинтестинальным способом, эфферентная детоксикация была последовательно-комбинированной: у 88 больных применялись плазма-ферез с помощью контейнеров «Гемакон»- у 61 больного. У 121 больного проведено ультрафиолетовое облучение аутокрови аппаратами ОВК-3 и «Изольда МД-73» в диапазоне 254 нм. 27 больным проведено лазерное облучение крови аппаратом АЛОК-1. У 14 больных с критическими осложнениями (РДС, ИТШ, ОПН) выполнена ультрафильтрация крови аппаратом «АК-10» («Gambro» - Швеция). В 126 случаях применялась послеоперационная гипербарическая оксигенация (камера «НУОХ» - Шотландия и «Ока-МТ») по разработанной в нашей клинике минимизированной методике (1,2 - 1,4 ата) с числом сеансов от 3-х до 7. У 5 пациентов, находящихся на продленной ИВЛ, сеансы ГБО проведены с использованием консоли поддержки пациента и по-

точного логического вентилятора («НУОХ»). У 19 больных применялось внутриаортальное и у 35 -лимфотропное введение антибиотиков.

Бактериологическое исследование экссудата проводилось по общепринятой методике. У 19 больных при прободном перитоните изучены биоптаты париетальной брюшины, взятые из зоны наибольших и наименьших макроскопических изменений.

Для борьбы с послеоперационным парезом желудка и кишечника у 112 больных применена перманентная перидуральная блокада.

Релапаротомия по «требованию» выполнена у 55 (18,1%) больных. Программированные этапные санации (от 2-х до 4-х релапарото-мий) применены в 51 (19,7%) случае. Для временной герметизации брюшной полости у 51 больного при программированной релапаро-томии и при эвентрациях у 29 больных был разработан и применен способ ушивания раны брюшной стенки на металлических спицах Илизарова или Киршнера.

В отдаленные сроки от 6 месяцев до 5 лет обследовано 74 больных. Изучены особенности реконструкции брюшной стенки при обширных грыжах, возникших после этапных релапаротомий. Для уточнения состояния тканей брюшной стенки в зоне рубца у этих больных выполнили магнитно-резонансную томографию брюшной стенки. Качество жизни в отдаленные сроки оценивали по специально разработанной нами анкете.

Результаты исследования и их обсуждение С учетом современных представлений о ведущей роли синдрома эндогенной интоксикации в патогенезе перитонита и главной причине летальных исходов - ПОН - нами проведен анализ критериев тяжести состояния больных на основе клинических признаков и биохимических маркеров. Исследования проведены у 105 больных основной группы и 75 больных группы сравнения. На основании проведенных расчетов у 61% больных установлен интоксикационный синдром II и у 38% - III степени (табл.3).

Из множества лабораторных данных, характеризующих степень эндотоксикоза, нами были выделены наиболее информативные: индекс белой крови по Г.В.Трубникову (1981), соотношение гранулоци-ты/лимфоциты», МСМ, а также ранее практически не исследованные при перитоните регуляторные белки. Эти показатели характеризовались высокой степенью достоверности и корреляции (рис. 1, табл. 4).

Таблица 4

Коэффициент корреляции маркеров эндотоксикоза с индексом тяжести

перитонита

Группа б-ных Балльная Лейкоцитоз Индекс гра- МСМ Титр Р-

и этап иссле- оценка тя- нулоциты/ (280 белков

дования жести лимфоциты нм.)

До операции 33±2,2 0,62 0,79 0,82 0,85

1-е сутки после 29±1.4 0,54 0,61 0,82 0.80

операции

5-е сутки (у 26±1,3 0.71 0,74 0,87 0,89

выздоровевших)

5-е сутки (ос- 40±1,9 0,63 0,72 0,86 0,91

ложненный п/о

период)

На рис. 2 представлена динамика уровня МСМ и Р-белков у выздоровевших и умерших больных. Столь же показательными были изменения уровня сывороточного альбумина и фибриногена (рис. 3).

Показатели иммунограммы при перитоните

Показатели Контрольная группа Степень эндотоксикоза

1 Сп = 19) 11 Сп = 110) 111 (п = 51)

Фагоцитарный индекс (%) 73,5±2,4 59,7±1,5 57,1+2,1 49,712,0

Активность лизоцима (мкг/мл) 3,02+0,1 2,94+0,9 2,7310,8 2,1510,5

ЦИК (ед. опт.плотн) 5,82± 1,03 8,5±0,84 21,517,5 2913,5

Иммуногобулины (мкг%)

-С 834,1 ±13,8 819,5153,4 800,3156,7 783141,4

-А 161,8±Ю,3 197,3116,4 191,3115 190,8116,9

-М 109,3±9,9 90,5112,2 88,819,6 7119,62

Т-лимфоциты 49,8±2,54 38,512,24 3710.6 32,912,1

О-лимфоциты 38,54±3,0 45,911,8 48,812,1 50,912,3

Т-хелперыЯ-супрессоры 2,34±0.27 1,2110,03 1,1710,05 1,0210,09

Анализ динамики иммунограммы показал, что самым информативным критерием тяжести воспалительной реакции был уровень ИКК. Как видно из табл.5, изменения содержания субпопуляций лимфоцитов происходили за счет Т- и О-лимфоцитов. Ценную диагностическую информацию имело изменение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров По мере нарастания эндотоксикоза нами также

отмечено увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов. Изменение фагоцитарной активности нейтрофилов у поступивших больных выражалось в снижении процента фагоцитоза и фагоцитарного индекса в сочетании с уменьшением лизоцимной активности сыворотки.

В структуре ПОН с поражением трех и более органов и систем у 80% больных преобладало сочетание синдрома дыхательных расстройств с почечной дисфункцией и энцефалопатией (табл.6).

Структура ПОН в группах больных

компоненты синдрома Показатель Основная группа Группа сравнения Всего

Дыхательные расстройства 96 (37,2%) ПО (36,3%) 206 (36,7%)

Сердечно-сосудистая недостаточность 60 (23,3%) 65 (21,5%) 125 (22,2%)

Токсическая нефропатия 96 (37,2%) 102 (33,7%) 198 (35,2%)

Токсическая гепатопатия 89 (34,5%) 112 (37%) 201 (35,8%)

Кишечная недостаточность 228 (88,4%) 201 (66,3%) 429 (76,4%)

Энцефалопатия 76 (29,5%) 88 (29,0%) 164 (29,3%)

ДВС-синдром 44 ■ (17%) . 42 (13,9%) 86 (15,3)

число органов 2 органа 22 (8,5%) 26 (8,6%) 48 (8,6%)

3 органа 159 (61,6%) 171 (56,4%) 330 (58,8%)

4 органа 38(14,7%) 49 (16,2%) 87 (15,5%)

более 4-х 29(11,2%) 37 (12,2%) 66 (11,8%)

Оценка динамики течения перитонита, эффективности применяемых лечебных методик и прогноз проводились по разработанным нами математическим критериям с учетом 15 клинических и лабораторных признаков (табл. 7).

Индекс тяжести у выздоровевших больных составлял 27,1 ±0,53 балла, в группе больных с осложнениями - 30-35 баллов, а в группе умерших он достигал 40,25±1,5 (рис. 4).

Таблица 7

Критерии оценки тяжести перитонита

Показатели Баллы

1 2 4

Происхождение перитонита Верхние отделы ЖКТ, матка и придатки Аппендикс, п/о осложнения без несостоятельности Ободочная кишка или несостоятельность швов

Срок заболевания до 24ч 24-48ч > 48ч

Характер выпота Серозный Гнойный Гнилостный, примесь кала

Число релапаротомий - 2-3 Более 3 или релапа-ротомия «по требованию»

Состояние кишечника диаметр до 3,5 см диаметр до 5 см, отек стенки диаметр > 5 см,пятна Руфанова или травматичный энтеролиз

Гемодинамика АД>90 мм ртст АД< 90 мм рт ст вазопрессоры

Нарушения дыхания чдд до 24 чдд 25-30 ИВЛ

Рентгенограмма легких Интерстиииальные изменения Дисковидные ателектазы Полисегментарная пневмония

Оксигенация рОг<95 (тт Не) рОг< 90(mm Hg) AaDpO:> 350 (min Hg)

Индекс гранулоци-ты/лимфоциты 5-10 10-15 >15

Р-белки (уел ед) 15-16 16,1 -18 >18

Креатинин (мколь/л) 120-200 >400 Гемодиализ

Фибриноген (г/л) 4-5,5 5,5-6 >6

МСМ-280 нм (уел ед) 2251-500 501-1000 > 1000

Энцефалопатия Эйфория Делирий Прекома

Нами выделена группа наиболее тяжелых больных, находившихся в критическом состоянии вследствие РДС и ИТШ. Наши наблюдения показали, что начальные проявления РДС при перитоните с

эндотоксикозом И-Ш степени распознаются с опозданием, часто бывает невозможно четко определить описываемую рядом авторов стадийность РДС. С развитием РДС у больных нарастала гипоксия с падением рО2 с 81,4±3,1 ДО 62,1 ±7,2 мм.рт.ст., что сопровождалось трансформацией алкалоза в метаболический ацидоз.

Лейкоцитоз достигал по сравнению со случая-

ми перитонита без РДС в 4 - 4,7 раза возрастали лейкоцитарные индексы, повышался уровень фибриногена и ПДФ, что являлось фактором, предрасполагающим к внутрилегочному тромбообразованию (табл. 8). По нашему мнению, для этой группы больных после адекватной лапа-росанации необходимым является непрерывный мониторинг с расчетом прогностических показателей и ежедневный рентген-контроль очаговых и инфильтративных изменений в легких. Самым сложным звеном комплексного лечения РДС у больных перитонитом остается обоснование перехода на ИВЛ и выбор ее методики. Наиболее чувствительным тестом для раннего определения критической недостаточности дыхания и перехода на ИВЛ служило увеличение альвеолярно-артериального градиента по кислороду до 350 мм рт ст. Применение вазопрессоров, различных режимов ИВЛ, ультрафильтрации и УФО крови позволило снизить летальность в группе больных с РДС до 37%.

Таблица 8

Лабораторные показатели при РДС у больных перитонитом

Показатель Контрольная группа(п=15) Перитонит без РДС(п=19) Перитонит с РДС (п=23)

Лейкоциты (109/л) 5,8±0,2 13,18±1,55 20,1 ±4,9*

Лейкоцитарный индекс 1,б±0,2 3,83±1,8 8,78±1,3*

МСМ-280нм (уел ед) 240±32 740±54 1005±63*

Фибриноген (г/л) 2,2±0,1 4,4±1,1 6,19±1,18

ПДФ мкг/мл 5±1,2 22,1 ±6,7 36±3,9*

Р02 (мм рт ст) 93,2± 1,03 81,4±3,1 62,1±7,2*

Ба02 (%) 96,6±0,35 94,5±1,1 90,3±4,1*

Примечание: *- достоверность различий между группами больных с РДС и без РДС (р<0,05)

По нашему мнению, одним из главных резервов улучшения результатов лечения особо тяжелых форм гнойного перитонита является обоснованное и своевременное выполнение программированной рела-

паротомии. Для установления показаний к программным санациям главными являются исходные клинико-операционные данные, оцениваемые оперируюшцм хирургом (табл. 9). На основании разработанных нами критериев показания к программированной релапаротомии установлены у 51(19,7%), суммарное значение разработанного алгоритма у которых составляло 8 балов.

Это мероприятие было эффективным у 36 больных в этой группе, когда оно осуществлялось до вовлечения в симптомокомплекс полиорганной недостаточности трех и более органов. Выявлено, что после однократной санации в течение двух дней сохраняется высокий уровень регуляторных белков, повышенный лейкоцитарный индекс, количество МСМ и ЦИК. При трехкратной лапаросанации у выздоровевших уровень Р-белков снижался с 16,93+0,33 до 13,98 (р<0,05), лейкоцитарный индекс - с 14,67+2,74 до 9,73+1,23 (р<0,05), а уровень МСМ - с 742+12,3 до 378+4 (р<0,05) (табл.10).

Таблица 9

Упрощённый вариант «интраоперационного» алгоритма программированной релапаротомии при перитоните_

Клинико-операционные данные Количество баллов

1 2 3

Срок заболевания до 12 ч до 24 ч >24 ч

Степень контаминации брюшной полости"' Низкая Средняя высокая

Состояние кишечника, выраженность пареза умеренный парез с отёком стенки «пятна Ру-фанова»

Невозможность полного удаления источника - - +

Плотные наложения фибрина - - +

Необходимость технического контроля** нет есть -

♦Визуальная интраоперационная оценка

** Состояние кишечного шва, положение дренажа или зонда, жизнеспособность кишечной стенки.

Динамика маркеров эндотоксикоза при релапаротомиях

Показатель При однократной лапаротомии (п=54) Повторные лапаротомии (п=15)

До операции 17,78±0.47 3 сутки 5 сутки выздоров (п=9) умершие (п=б)

Р-белки (уел ед) 15,14*0,36« 15,1*0,46« !4,27±0,6 17,9±2,1««

МСМ (уел ед) 480,3*12,9 • 350,1±8,15* 332,1 ±9,3« 290,5*9,11 721+16,2"

ЦИК (уел ед) 8,52*0,51 8,55*0,49 5,14*0,3« 8,15*0,58 5,58*0,35*«

Фагоцитарный индекс 69,52±1,09 64,14*2,15 70,71*4,5 71,94*4,4 49,7±2,3««

Лизоцим (мкг/мл) 5,2±0,51 3,04*0,55 5,52*0,49 4,98*0,25 5,45*0,54

Т/Г, 2,23*0,34 2.31 ±0,65 2.65*0,12 2,75*0,15 2,35*0,05

"достоверность различий с исходными данными **достоверность различий у выздоровевших и умерших

Лечение этих больных даже при условии адекватной санации брюшной полости остается по своей сути реаниматологической проблемой. В этой группе умерли 9(17,6%) больных, тогда как в группе клинического сравнения при релапаротомии «по требованию» летальный исход наступил у 32(58,2%)из 55 больных

В 28 случаях при устраненном источнике перитонита для де-контаминации брюшной полости достаточными были 2-3 целенаправленные программированные релапаротомии. Увеличение числа программированных санаций до 3-4 сопровождалось большей травматич-ностью и возрастанием летальности. При этом релапаротомия теряла свои преимущества (целенаправленность и программность), становясь вынужденным вмешательством. В табл.11 представлена динамика индекса тяжести перитонита при релапаротомиях.

У 15 больных с индексом тяжести 32-35 баллов, подвергшихся 2-кратным релапаротомиям, нами был применен перфторан, который в количестве 100-150 мл вводился в брюшную полость непосредственно перед ушиванием лапаротомной раны, этим больным проводилась послеоперационная минимизированная ГБО.

Таблица 11

Динамика индекса тяжести при релапаротомиях

Группа больных Число больных Диагностический индекс в баллах

1 -3 сутки 5-7 сутки

Однократная релапаротомия 36 29±1,2 26±2,1

Повторные релапаротомии Выздоровевшие 9 34±1,3 31 ±2,2

Умершие 6 38+2,2 42±1,4

Наши исследования перитонеального экссудата и морфологическая оценка брюшины при релапаротомии подтвердили факт повышения санирующего эффекта оперативного вмешательства с введением перфторана и последующей ГБО. В экссудате уменьшалось количество лейкоцитов с 24,6±,3 до 12,2±4,5 с преобладанием нейтрофилов с повышенной фагоцитарной активностью. Увеличение р02 крови на 12,5% и снижение рС02 на 6% сопровождалось уменьшением количества экссудата за 48 - 72 часа до 150-200 мл, количество отделяемого по назо-интестинальному зонду увеличивалось.

У 12 больных перитонитом с индексом тяжести в пределах 2628 баллов нами использована программированная видеолапароскопия. При этом у 8 из 12 больных возникла необходимость перехода к широкой релапаротомии в виду невозможности адекватной санации под-диафрагмальных пространств и брыжеечных синусов.

С целью временной герметизации брюшной полости при программированной лапаросанации для профилактики эвентраций нами разработан способ ушивания лапаротомной раны на металлических спицах, примененный у 108 больных (удостоверение на рацпредложение №149 АГМА от 25.03.97 г.). При этом случаев эвентрации в основной группе не было, тогда как в группе сравнения при использова-

нии традиционных способов ушивания раны по Donatti и Littmann'y это осложнение возникло у 16 из 102 больных.

Для сравнительной оценки фистулизационных и бесфистульных методов интубации тонкой кишки нами были использованы 9 критериев, характеризующих степень выраженности эндотоксикоза, необходимость выполнения релапаротомии, массивность энтеролизиса, выраженность пареза, бронхо-легочную патологию. Результаты декомпрессии тонкой кишки (трансназальная - 206, трансгастральная - 146, трансцекальная - 26, эндоскопическая - 18) при перитоните были в большинстве случаев благоприятными. При соблюдении технических деталей фистулизационных методов интубации кишечника только у 13 из 172 больных возникли местные осложнения в виде частичной несостоятельности гастро- и цекостомы.

Для решения одного из важнейших вопросов реаниматологического послеоперационного обеспечения больных перитонитом нами был разработан алгоритм применения респираторной поддержки, основанный на степени тяжести эндотоксикоза, особенностях хирургической ситуации и альвеолярно-артериальной разнице по кислороду (табл. 12).

Таблица 12

Алгоритм применения продленной ИВЛ при перитоните

Количество баллов 1 2 3

Срок от начала 12ч. 24ч. >24ч.

заболевания

Степень тяжести эндо- 1-я 2-я 3-я

токсикоза

Релапаротомия не показана «по требованию» «по программе»

Объем операции стандарт- вынужденно вынужденно со-

ный расширенный кращенный

Нарушения нет во время исходные

гемодинамики операции

Дыхательная компенси- субкомпенсиро- декомпенсиро-

недостаточность рованная ванная ванная

Альвеолярно-артериальная <350 _ >350

разница по кислороду при дыхании 100% ки- мм. рт.ст. мм.рт.ст.

слородом

При суммарном значении алгоритма от 14 до 21 баллов больному показана продленная ИВЛ. При сумме баллов от 7 до 12 больной по общепринятым показаниям может быть переведен на самостоятельное дыхание.

У 126 больных основной группы нами проанализирована эффективность ГБО. Результаты применения минимизированной ГБО (в режиме 1,2 ата) оценивали на 2-3-4-5 сутки, 15 больных из этой группы были подвергнуты программированной релапаротомии, 5 из них в условиях ГБО проводилась ИВЛ. Пребывание больных в среде с повышенным содержанием кислорода способствовало • повышению уровня рО2, однако достоверно стабильным это повышение (на 14%) достигалось только к 4-м суткам послеоперационного периода (рис.5).

Рис. 5. Динамика рОг при минимизированной ГБО.

Приблизительно в эти же сроки отмечалось достоверно стабильное снижение уровня Р-белков (с17,78±0,47 до 15,13+0,46) - на 5 сутки, МСМ (с 480,3±12,9 до 350±8,15) - на 3 сутки, ЦИК (с 8,52±0,51 до 5,14±0,3) - на 5 сутки. Сравнительный анализ эффективности ГБО в комплексной терапии перитонита, проведенный у 54 больных, подвергшихся однократной релапаротомии и 15 - повторным релапарото-миям, показал, что применение ГБО является эффективным и может расцениваться в качестве одного из резервов улучшения результатов лечения до развития экстраабдоминальных полиорганных нарушений.

В настоящее время в программе послеоперационных мероприятий при перитоните задача временного протезирования функций поврежденных систем детоксикации при ПОН является одной из основных. Для лечения синдрома ПОН эфферентные методы детоксикации использованы нами у 321 больного: 186 - в основной группе и 135 - в группе сравнения. В основной группе предпочтение отдавали дискретному плазмаферезу в сочетании с УФОК, которые были проведены у 64,5% больных, тогда как у 57%

ведены у 64,5% больных, тогда как у 57% больных группы сравнения использовались гемосорбция и гемодиализ. Для комплексной оценки различных методов экстракорпоральной детоксикации исследовали динамику МСМ, Р-белков, ЦИК (табл. 13). По результатам проведенных исследований, гемосорбция приводила к снижению уровня МСМ, стимулировала лизосомальные ферменты, но этот эффект был выражен только у 12 больных с эндотоксикозом 2-й степени до развития полиорганной недостаточности.

Таблица 13

Лабораторные показатели при эфферентной терапии_

Лабораторные показатели До эфферентной терапии (п=15) После курса гемосорбции (п=18) После курса плазмафереза (п=32)

Лейкоцитоз (п-Ю'/л) 13,18±0,15 12,4±1,1 11.73+1.69*

Лейкоцитарный индекс ИБК 4,4±1,6 3,83±!,8 4±0,3

МСМ-280нм (усл.ед.) 1005+63 740±54* 578+24**

ЦИК (ед.опт.плотности) 9,97±0,76 8,4±0,8 8,3±0,7*

Фагоцитарный индекс (%) 59,7±1,5 57,1±2,1 56,3±1,9

Акт. лизоцима (мкг/мл) 2,94+0,9 2,73±0,89* 2,15±0,52**

достоверность различий с исходными данными - достоверность различий при гемосорбции и плазмаферезе

При этом у 6 более тяжёлых больных с наличием полиорганных нарушений усугублялись нарушения кислородо-транспортной функции крови.

Снижение уровня маркеров эндотоксикоза при проведении плазмафереза было более медленным, но по сравнению с гемосорбци-ей более стойким. У 3-х больных после проведения первого сеанса плазмафереза отмечалось временное ухудшение состояния, что являлось косвенным свидетельством деблокирования микроциркуляторно-го звена. У 26 больных применение комплексной эфферентной терапии оказалось неэффективным, что рассматривалось в качестве одного из показаний к повторной ревизии брюшной полости. У 52 больных с интоксикационным синдромом 2 степени, когда адекватной была однократная санация брюшной полости, отчетливого эффекта удалось

достичь в течение 5-7 суток после применения 2-х сеансов плазмафе-реза с УФО аутокрови. В отличие от этого, у больных с интоксикационным синдромом 3 степени в случаях развития таких состояний, как РДС и ИТШ, эффективность данных методов детоксикации, была кратковременной. На фоне нарастания проявлений эндотоксикоза умерли 19 больных. Таким образом, проведение эфферентной терапии в раннем послеоперационном периоде приводит к более эффективному снижению уровня эндотоксикоза у больных при условии адекватной лапаросанации. «Группой резерва» являются больные с интоксикационным синдромом 2 степени, у которых после проведения 3 сеансов сочетанного плазмафереза и УФОК удается достичь хорошего клинического эффекта.

Нами были подробно проанализированы послеоперационные осложнения, которые имели место у всех больных (у 561 больного развилось 1202 осложнения, которые в 36,6% случаев были сочетанными, что затрудняло их диагностику). Наиболее значимыми в группе абдоминальных осложнений у больных перитонитом были резидуальные абсцессы брюшной полости и ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникшие соответственно у 17,2 и 10,5% оперированных. В основной группе внедрение динамического исследования биохимических маркеров эндогенной интоксикации, послеоперационной ультра-сонографии и КТ способствовало своевременной оценке развивающегося инфекционного процесса в брюшной полости у 22 больных. Нужно отметить, что ультразвуковая диагностика была эффективной в 12, а КТ - в 8 случаях пристеночной локализации абсцесса, что значительно меньше, чем в работах ряда авторов, сообщающих об их эффективности, достигающей 96%. У 12 больных УЗ-исследование способствовало своевременному выявлению ранней спаечной кишечной непроходимости.

Общая летальность составила 23,5%, в основной группе -19,7%, в группе сравнения - 26,7% По динамике и структуре летальности можно судить об эффективности современных хирургических технологий при перитоните (табл.14). Их использование позволило в целом улучшить результаты лечения больных перитонитом. В структуре причин летальных исходов среди абдоминальных осложнений преобладали прогрессирование перитонита, среди экстраабдоминальных - ПОН, эндотоксический шок, РДС, пневмония, ТЭЛА.

В основной группе количество абдоминальных осложнений и, соответственно, релапаротомий «по требованию» уменьшилось. В то же время выросло относительное число осложнений, обусловленных прогрессированием ПОН.

Таблица 14

Структура летальных осложнений

Причины летальных осложнений Группы больных

Осн. (258) Сравнения(ЗОЗ)

Абдоминальные 10(19,6%) 32 (40%)

Синдром ПОН 12(23,5%) 20 (24,8%)

Перитонеальный сепсис 5(9,8%) 1 (1,2%)

РДС 14(27,5%) 7 (8,6%)

Пневмония 3 (5,9%) 12(14,3%)

ТЭЛА 3 (5,9%) 5 (6,2%)

Прочие 4 (7,8%) 4 (4,9%)

Всего умерших 51 81

Летальность 19,7% 26,7%

При проведении танатологического анализа одной из существенных причин высокой летальности остается поздняя госпитализация: 92% умерших были госпитализированы в поздние сроки (36 - 48 часов). Тем не менее следует отметить, что в 15% случаев имели место тактические и организационные ошибки, допущенные на различных этапах лечения. Несмотря на связанное с внедрением современных технологий снижение летальности с 26,7 до 19,7%, по-прежнему группу с наихудшим прогнозом составили больные перитонитом, вызванным злокачественным поражением органов брюшной полости (летальность - 50%), и послеоперационным перитонитом (летальность - 35%).

Структура послеоперационных осложнений в основной группе по отношению к группе сравнения осталась прежней, но в связи с применением ряда усовершенствованных технологий частота возникновения абсцессов брюшной полости уменьшилась с 20,5 до 13,6%, ранней спаечной кишечной непроходимости - с 12,2 до 8,5% , кишечных свищей - с 9,9 до 6,2%.

Для оценки эффективности применения современных медицинских технологий при перитоните мы не ограничились традиционным изучением послеоперационных осложнений и госпитальной летальности, но также провели исследование качества жизни больных в отдаленные сроки после выписки, поскольку качество жизни и вопросы реабилитации больных перитонитом остаются практически не исследованными. Качество жизни изучено нами на основе самооценки пациентами своего состояния при заполнении специальной анкеты из 10

вопросов. Из 74 пациентов, ответивших на вопросы анкеты, у 20 (27%) качество жизни было расценено как хорошее, у 40 (54%) - как удовлетворительное и у 14 (19%) - как неудовлетворительное. В группе больных с неудовлетворительными результатами 11 человек в последующем были оперированы по поводу послеоперационных грыж (9) и колостомы (2). Полученные данные свидетельствуют о том, что примененные в ходе лечения современные методики, на проведение которых в среднем было затрачено около 125 - 190 тыс. рублей на одного больного, в 81% случаев оказались эффективными.

Нами были подробно исследованы особенности формирования, диагностики и хирургического лечения обширных вентральных грыж, возникших после этапных релапаротомий. Для уточнения топографо-анатомических особенностей и выбора сроков и способов герниопла-стики нами использована предоперационная МРТ и интраоперацион-ная биопсия грыжевых ворот. У 18 больных этой группы применен способ вентропластики с использованием металлических спиц и полипропиленовой сетки с хорошими результатами в 17 случаях (удостоверение на рацпредложение АГМА).

Несмотря на то, что летальность во всей исследуемой группе удалось снизить только на 7%, в определенных группах больных достигнутые результаты были более существенными. Так, при своевременной диагностике обратимых стадий РДС-синдрома процент летальных исходов снизился на 16%, а в случаях целенаправленного применения программированных санаций брюшной полости (по сравнению с релапаротомиями «по требованию») - на 40,6%. Следует подчеркнуть, что выработанный комплекс мероприятий является эффективным до момента наступления развернутой картины ПОН. С развитием же декомпенсированной ПОН, вовлекающей более трех органов, прогноз становится сомнительным. Это вновь напоминает о существовании группы так называемых потенциально спасаемых больных, -еще одном дополнительном резерве улучшения результатов.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми лабораторными тестами динамической оценки эндотоксикоза и эффективности методов его коррекции при перитоните являются МСМ, лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс, Р-белки, которые целесообразно оценивать комплексно.

2. Согласно разработанному способу оценки тяжести перитонита, количество баллов до 30 является прогностически благоприятным. При количестве баллов от 31 до 35 показан целенаправленный по-

иск абдоминальных и экстраабдоминальных послеоперационных осложнений с применением лучевых и инструментальных способов.

3. Наиболее прогностически неблагоприятными осложнениями раннего послеоперационного периода являются инфекционно-токсический шок и респираторный дистресс-синдром, возникающие у 30,7% больных. С развитием РДС летальность составляет 52%.

4. Программированная релапаротомия показана 19,7% больных с индексом тяжести перитонита в пределах 31-37 баллов. При оптимальном выборе показаний к данному методу, основу критериев для которого составляют интраоперационные данные, летальность снижается до 17,6%. Для деконтаминации брюшной полости при ликвидированном источнике перитонита бывает эффективным выполнение 1-3 санаций. При необходимости выполнения более 3-х программированных санаций брюшной полости их результаты не отличаются от релапаротомий «по требованию» с летальностью до 58,2%.

5. Разработанный способ временной герметизации брюшной полости с ушиванием лапаротомной раны на спицах Киршнера и Илизаро-ва при программированной релапаротомии позволяет избежать возникновения реэвентраций, которые при других способах возникают в 15,7% случаев. Применение металлических спиц также является перспективным техническим решением проблемы восстановления брюшной стенки при обширных послеоперационных грыжах.

6. Методом выбора декомпрессии тонкой кишки остается назо-интестинальная интубация. При травматичном энтеролизисе, тяжелом парезе кишечника, сопутствующих бронхо-легочных заболеваниях и планируемых неоднократных релапаротомиях обосновано применение фистулизационных методов, результаты применения которых при соблюдении деталей хирургической техники у 85% больных благоприятны.

7. Применение респираторной поддержки, обоснованное с помощью разработанного алгоритма, а также внутрибрюшное введение пер-фторана в сочетании с ГБО позволяют в ближайшем послеоперационном периоде добиться эффекта реоксигенации у 82% больных и способствуют снижению показателей эндотоксикоза на 24 %.

8. Из методов эфферентной терапии перитонита наиболее оптимальным является сочетание плазмафереза, УФОК и ГБО, а при развитии РДС и ОПН - гемофильтрация. Их эффективность наиболее

выражена у больных с эндотоксикозом II степени при условии адекватного хирургического контроля абдоминальной инфекции. При декомпенсированном эндотоксикозе эффект применения эфферентных методов является кратковременным.

9. Применяемый комплекс современных лечебно-диагностических технологий позволил уменьшить частоту возникновения абсцессов брюшной полости, ранней спаечной непроходимости и кишечных свищей, снизить летальность с 26,7 до 19,7% и добиться хорошего и удовлетворительного качества жизни у 81% больных.

10. Наихудшие отдаленные результаты релапаротомий обусловлены ранним возникновением обширных послеоперационных грыж и рецидивирующей спаечной непроходимостью. Для выбора оптимального срока и способа вентропластики при послеоперационных грыжах после перенесенных программированных санаций брюшной полости высокоинформативными методами являются доопе-рационная МРТ и интраоперационная биопсия тканей из зоны вентропластики.

И. Основными препятствиями для улучшения результатов лечения тяжелых форм перитонита остаются поздняя госпитализация пациентов с развившимися критическими состояниями и большое число больных злокачественными заболеваниями органов брюшной полости. Летальность в этих группах больных достигает 5052%. Помимо этого, в 15% случаев встречаются тактико-технические и организационные ошибки, преодоление которых является существенным дополнительным резервом улучшения результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки тяжести ПОН и прогноза при распространенном перитоните стадийность его течения следует расшифровывать с применением современных перитонеальных индексов, в том числе - разработанных нами.

2. Показания к программированной релапаротомии необходимо устанавливать, исходя в первую очередь из интраоперационных данных. В сомнительных случаях этот вопрос следует решить в течение 48 часов с использованием клинико-лабораторной оценке эндотокси-коза и динамической лапароскопии.

3.Для повышения санирующего эффекта лапаротомии при тяжелых формах перитонита перед ушиванием лапаротомной раны в брюш-

ную полость рекомендуется вводить 100-150 мл микроэмульсии перфторана с последующим проведением минимизированной ГБО.

4.ГБО целесообразно начинать после восстановления спонтанного дыхания в режиме малых доз при давлении 1,2-1,4 ата. У пациентов, нуждающихся в продолжении ИВЛ, ГБО следует проводить с использованием консоли поддержки и поточного логического вентилятора.

5. В случаях планируемой релапаротомии, а также выраженного пареза кишечника и угрозе возникновения эвентрации лапаротомную рану целесообразно ушивать на спицах Киршнера или Илизарова, проведенных интрамускулярно параллельно краям раны.

6. При выборе способа интубации тонкой кишки следует исходить из интраоперационных данных (выраженность пареза, травматичность энтеролизиса, предполагаемая продолжительность декомпрессион-ных мероприятий) и респираторного статуса пациента. Для борьбы с синдромом кишечной недостаточности следует использовать сбалансированные растворы электролитов.

7. Выбор и оценку эффективности сложных методов эфферентной терапии следует проводить, пользуясь лабораторными маркерами эн-дотоксикоза.

8. Для выявления показаний к раннему переходу на ИВЛ предлагается использовать алгоритм, ведущим компонентом которого является определение альвеолярно-артериального градиента по кислороду.

9. Для установления ранних (обратимых) стадий РДС у больных перитонитом первоочередная роль должна отводиться выявлению гипервентиляции и гипоксии (SaO2<92%, p02<70 мм рт ст), а также двухсторонних мелкопятнистых теней в легких на рентгенограмме.

Ю.Для оценки состояния тканей брюшной стенки при послеоперационных грыжах, возникших вследствие перитонита, следует выполнять МРТ. При выборе способа натяжной или ненатяжной ауто- и аллопластики у этих больных следует учитывать результаты гистологического исследования грыжевых ворот.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Программированная релапаротомия в лечении гнойного перитонита // Хирургия. - 2004. - №10. - С.27-31. Соавт.: Ю.В.Кучин, В.Е.Кутуков.

2. Способ временной герметизации брюшной стенки и профилактики эвентраций при перитоните// Казанский мед. журнал. -2004. - №4. - С. 253-255. Соавт.: Ю.В.Кучин, О.В.Грященко.

3. Критические и фатальные осложнения при перитоните // Вестн. интенсив, тер. - 2004. - №2 .- С. 21-22. Соавт.: А.С.Пушкарев, Л.Л.Парфенов, Е.В.Хрыкова, К.К.Закляков.

4. Современные медицинские технологии и резервы улучшения результатов лечения больных разлитым гнойным перитонитом // Синграальная хир. - 2004. - №2. - С. 91-95. Соавт.:

B.Е.Кутуков, Ю.В.Кучин.

5. Эффективность эфферентных методов экстракорпоральной де-токсикации при перитоните // Эфферентная тер. - 2004. - №3. -

C. 49-52. Соавт.: А.С.Пушкарев, П.В.Иноземцев, В.А.Бочановский, Г.Г.Сальникова, Ю.В.Кучин.

6. Комбинированная реоксигенация при разлитом перитоните// Вестн. интенсивн. тер, - 2004. - №4. - С.46. Соавт.: ЛЛ.Парфенов, А.А.Анферов.

7. Выбор способа декомпрессии тонкой кишки при гнойном перитоните// Южно-Росс. мед. журн. - 2004. - №4. - С.44-47. Соавт.: В.Е.Кутуков, В.В.Кутуков, И.В.Ночевнова.

8. Лимфотропная терапия в комплексном лечении перитонита // Вестн. интенсивн. терапии. - 1998. - №4 (приложение). - С.23-24. Соавт.: А.С.Пушкарев, Л.Л.Парфенов. Е.В.Хрыкова, Ю.А.Сумин.

9. О применении перфторана и послеоперационной ГБО в лечении больных перитонитом // Гипербарическая физиология и медицина. - 2004. - №2. - С. 2-6. Соавт.: А.А.Анферов, В.В.Кутуков, В.А.Кокуев.

10. Морфологические аспекты поражения брюшины и оценка эн-дотоксикоза при прободном перитоните // Мат. конф. «Новые технологии в медицине». - Волгоград, 2004. - С. 248. Соавт.: В.Е.Кутуков, Ю.В.Кучин, С.В.Кубенко.

11. Сочетание гипербарической оксигенации и перфторана у больных тяжелыми формами перитонита // Сб. мат. II Межд. научно-пр. конф. «Новые медицинские технологии в охране

здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных».- Пенза, 2004. - С. 159-161 .

12. Абдоминальный сепсис и инфекционно-токсический шок на этапах лечения больных перитонитом // Мат. конф. «Хирургическая инфекция и малоинвазивная хирургия». - Барнаул, 2004. -С.34-35. Соавт.: А.С.Пушкарев.

13. Эфферентные методы при РДС у больных перитонитом и сепсисом // «Эфферентная, иммунокорригирующая интенсивная терапия в клинической практике». - Ижевск, 2004. - с. 46-47. Соавт.: Д.Г.Мустафин, К.К.Закляков.

14. Декомпрессия кишечника при перитоните // Всероссийская конференция хирургов. - Тюмень, 2003. - С.91-92. Соавт.: В.Е.Кутуков, В.В.Кутуков, И.В.Ночевнова, Ю.В.Кучин.

15. Профилактика перитонита при операциях на пищеводе //. Там же. - С. 112. Соавт.: BE. Кутуков, В.В.Кутуков, Ю.В.Кучин, В.М.Абдалла.

16. Декомпрессия кишечника при непроходимости и перитоните // Сб. научных трудов, посвященных 50-летию республики Татарстан. - Казань, 2003. - С.94-95. Соавт.: В.Е.Кутуков, В.В.Кутуков, И.В.Ночевнова, Ю.В.Кучин.

17. О качестве жизни после перитонита // Тезисы УТго Конгресса «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». -М. 2004.-С. 45.

18. Временное закрытие брюшной стенки при программированных релапаротомиях // В сб. научн. работ, посв. 100-летию Г.Е. Островерхова. - М., 2004. -С.12. Соавт.: Ю.В.Кучин.

19. Хирургический эндотоксикоз при перитоните // Всерос. конф. анестезиол. - Пермь, 2004. - С. 18. Соавт.: А.С.Пушкарев.

20. РДС при абдоминальном сепсисе // Там же. - С. 38. Соавт.: Л.Л.Парфенов.

21. Ушивание операционной раны при эвентрациях и релапаротомиях // Актуальные вопросы хирургии, том XII. - Астрахань, 1998. - С. 135. Соавт.: О.В.Грященко, В.Е.Кутуков, Ю.В.Кучин.

22. Комплексное лечение гнойного перитонита // Там же, с. 165-169.Соавт.:В.Е.Кутуков,Ю.В.Кучин, О.В.Грященко, А.В.Журихин, В.Н.Бундин,Н.Н.Кудба.

23. Осложнения и последствия распространенных форм острого гнойного перитонита//Там же.-С. 169- 173.

24. Респираторный дистресс-синдром у больных перитонитом и сепсисом // Там же. - С. 173 - 177. Соавт.: А.С.Пушкарев, Д.Г.Мустафин, М.М.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург О» М м?

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31

32.

33

34.

35.

36.

37.

\

Алгоритмы, индексы и «угрозометрические» шкалы в хирургии и интенсивной терапии разлитого перитонита: Метод, пособие. - Астрахань,2003 - 18 с. Соавт.: Л.Л.Парфенов, А.В.Журихин. Сравнительная оценка способов декомпрессии ЖКТ при острой кишечной непроходимости и перитоните// Сб. «Хирургия на пороге XXI века». - Астрахань, 2000. - С. 44-48. Соавт.: Ю.В.Кучин, М.А.Подоглян, А.А.Печеров.

Современные технологии и резервы улучшения результатов распространенного перитонита// Там же. - С.120-124. Соавт.: В.Е.Кутуков.

ГБО при программированных релапаротомиях у больных разлитым гнойным перитонитом // В сб .«Хирургия на пороге XXI века» . - Астрахань, 2000. - С. 118-120. Соавт.: А.А.Анферов. Нарушения газообменной функции легких при перитоните // Сб. научн. трудов Астраханской медакадемии. - Астрахань, 2004. - С.58-59. Соавт.: Л .Л.Парфенов.

Использование алгоритмов программированной релапарото-мии и респираторной поддержки при перитоните с полиорганной недостаточностью // Там же. - С. 56. Соавт.: Л.Л.Парфенов. Реконструкция брюшной стенки после программированных ре-лапаротомий // «Новые оперативные технологии». - Томск, 2004. - С.45. Соавт.: Ю.В.Кучин, Д.Ю.Шпехт, А.А.Печеров. Эффективность приоритетных направлений лечебной программы при тяжелых формах перитонита // V Междунар. конф. «Здоровье и Образование в XXI веке». - Москва, 2004. - С.22. Внутрибрюшное применение перфторана при перитоните // «Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической меицине». - С-Пб, 2004. - С.56.

Современные приоритетные и дополнительные медицинские технологии в лечении распространенного перитонита // «Фундаментальные исследования в клинической практике». - Астрахань, 2004. - С. 23-24.

Перитонит как основная причина релапаротомии // Сб. на-учн.трудов АГМА. - Астрахань,2004. - С 45-46. Соавт.: Ю.В.Кучин, Б.Д.Федоров.

О нарушении газообменной функции легких при распространенном перитоните// Там же. - С. 56-57. Соавт.: Л.Л.Парфенов, Ю.А.Сумин.

О качестве жизни больных, перенесших распространенный перитонит // Там же. - С. 58. Соавт.: Ю.В.Кучин, А.А.Печеров.

38. Применение перфторана в лечении больных перитонитом. // Конференция врачей Астраханской области «Лекарство и здоровье». - Астрахань, 2004. - С. 13. Соавт.: Ю.В.Кучин, Б.Д.Федоров, Е.Ю.Мартышкина.

39. Современные технологии при перитоните// Мат. 5-го Всерос. хир. форума. - М, 2004. - С.ЗЗ. Соавт.: Ю.В.Кучин.

40. Комбинированная вентропластика после этапных лапаросана-ций при перитоните. // Там же. - С. 45. - Соавт.: Ю.В.Кучин, Д.Ю.Шпехт.

Список использованных сокращений:

ГБО - гипербарическая оксигенация

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИБК - индекс белой крови

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТШ - инфекционно-токсический шок

КОС - кислотно-основное состояние

КТ - компьютерная томография

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МРТ - магнитно-резонансная томография

р02 напряжение кислорода

рС02 - напряжение углекислоты

ПОН - полиорганная недостаточность

РДС - респираторный дистресс-синдром

ПДФ - продукты деградации фибриногена

Sa02 - насыщение крови кислородом

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

УФО - ультрафиолетовое облучение крови

ЦВД - центральное венозное давление

МСМ - молекулы средней массы

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Р-белки -регуляторные белки

lg- иммуноглобулины

MPI - Мангеймский перитонеальный индекс

ССВР (SIRS) - синдром системной воспалительной реакции

Тираж 100 экз.

Подписано в печать 16.10.2004.

Заказ № 1001

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Р213 98

РНБ Русский фонд

20054 18210

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Гнойный перитонит остается «нестареющей проблемой хирургии» (А.Н. Бакулев, 1963). Число больных с тяжелыми осложненными формами заболевания, протекающего с выраженными полиорганными нарушениями не уменьшается, а результаты лечения остаются неудовлетворительными, что продолжает привлекать пристальное внимание хирургов, реаниматологов, перфузиологов.

Сегодня многие частные аспекты проблемы перитонита связаны с внедрением современных медицинских технологий. Возросший уровень биохимических, иммунологических и бактериологических исследований позволил расширить представления клиницистов о роли эндотоксикоза и полиорганной недостаточности, а так же анаэробной инфекции и иммунодефицита при перитоните (А.П. Колесов с соавт., 1989; В.К. Гостищев с соавт., 1992, 2002; B.C. Петров и B.C. Пауков, 1992; В.Я. Глумов, 19 93; Б.К. Шуркалин с соавт., 1993,2000; М.И. Кузин с соавт., 1994; Е.Г. Григорьев с соавт., 1993; Р. Б. Мумладзе с соавт., 1996; А.А. Синовец, 1996; Г.А. Яровая, 1996; Н.Ю. Келина, 1996; В. А. Кузнецов с соавт., 1997; Ю.Б. Мартов с соавт., 19 98; В. Д. Фёдоров с соавт., 2000; Ю.Н. Кулющина с соавт., 2001; И.А.Ерюхин, 2003; Б.Р.Гельфанд, 2003; С.Г.Григорьев с соавт., 2003 и др.). Это способствовало внедрению различных вариантов лапаросанации с многообразными физическими и химическими методами обработки брюшной полости: интраоперационной локальной гипотермией, ультразвуковым, электрохимическим и озоновым диализом, применением жидких сорбентов и иммобилизованных протеаз (В.К.Гостищев, В.П.Сажин, 1992; С.А.Пышкин с соавт., 1992; А.Ю.Анисимов, 1993; В.И.Булынин, 1993;

A.С.Ермолов с соавт., 1996; М.И.Кузин, 1996; B.C. Савельев с соавт., 1996,2003/ Б.К.Шуркалин, 1997; С.А.Дадвани, 1998; Ю.Б.Мартов с соавт., 1998; И.Е.Россошанский с соавт., 1998;

B.И. Хрупкин, 1998; В.В.Мороз с соавт., 1999; Г.Р.Аскерханов с соавт., 2000; Н.М.Богомолов с соавт., 2000; В.Г.Васильков,

2001). Используются регионарные (внутриаортальный и эндолим-фатический) пути ведения антибактериальных химиопрепаратов (Ю.М.Лубенский с соавт., 1970; Р.Г.Панченков, Ю.Е.Выренков, 1982; Н.И.Федоров, 1985; С.В.Петров с соавт., 1996; Г.Г.Арутюнов, 1997; В.М.Буянов с соавт., 1997; И. Т. Ахундов, 1998; А.Е.Шестопалов, 1998; Ш.И. Каримов с соавт., 2000) и комплексные методики детоксикации: плазмаферез, гемо- и лим-фосорбция, ультрафильтрация, лазерное и ультрафиолетовое облучение аутокрови (Ю.Н.Белокуров, 19 97; В.В.Кирковский с соавт., 1997; И.Т.Ахундов, 1998; Ф.В.Баллюзек с соавт., 2000; Г.Р.Аскерханов с соавт., 2001; Е.А.Ашрафов и М.И.Давыдов, 2 001; В.К.Гостищев, 2001; В.Г.Долгих с соавт., 2001; К.К.Козлов с соавт., 2001; В.А.Совцов, 2001; А.М.Фомин, 2002; J.Aoki,1988).

Однако летальность при распространенных формах гнойного перитонита в большинстве российских клиник за последнее десятилетие остается высокой и составляет от 26 до 60% (В.К.Гостищев, В.П.Сажин, 1992; М.В.Гринев с соавт., 1995; Л.В.Конюхова, В.Н.Галанкин, 19 95; В. И. Петров,19 95;

A.С.Ермолов с соавт., 19 96; М.И.Кузин с соавт., 1996; А И. Шугаев, 1996; А.Ю.Анисимов с соавт., 19 97; В.М.Буянов, 1997;

B.С.Савельев с соавт., 1997; Г.П.Рычагов с соавт., 1997; В.Ф.Чикаев с соавт., 1997; Ю.Б.Мартов с соавт., 1998; Р.Б.Мумладзе с соавт., 1998; Г.Р.Аскерханов с соавт., 2000;

Н.М.Богомолов, 2 000; В.И.Шапошников, 2000; Б. К. Шуркалин с соавт., 2000; А.Г. Кригер с соавт., 2001; Ж.Н. Саркулова, 2003; И.А.Ерюхин, 2003, В.Н.Чернов, 2004). Приблизительно о таких же результатах свидетельствуют и публикации зарубежных авторов (Н. Van Coor et al. , 1997; D.Giffry et al. , 1998; D. Wittman, 1998; C.Amorotti et al., 1999; L.Brugger et al. , 1999; K.Bosscha et al., 2000; T.Koperna и F.Schultz, 2000; Y.Pare et al., 2000; H. Wolff, 2002).

Многие проблемы применения современных медицинских технологий, обеспечивающих улучшение результатов лечения перитонита и его осложнений, являются предметом продолжающихся исследований и дискуссий. Остаются актуальными вопросы необходимого и достаточного объема, последовательности применения и клинической эффективности применяемых методик. Так, на сегодняшний день не вполне четко определена тактика программированной релапаротомии. Частота применения программированных релапаротомий в разных учреждениях колеблется в широких пределах с размахом летальности от 17,3 до 71,6% (B.C. Савельев с'соавт., 1996; Г.П. Рычагов с соавт., 1997; В.О. Шапринский, 1997; В.А. Кузнецов с соавт., 1997; В.И. Хрупкин, 1998; Г. Р. Аскерханов с соавт., 2000; А. Г. Кригер с соавт., 2001; Н. Van Goor et al., 1997; D. Wittman, 1998; M.Schein, 2002).

До настоящего времени не выработаны общепринятые биохимические и иммунологические критерии оценки тяжести эндоток-сикоза и прогноза у больных перитонитом при различных режимах оперативной тактики.

Продолжается поиск' новых способов санации брюшной полости с' применением сорбентов, аэрозолей, оксигенированных растворов и перфторана. Обоснование применения перфторана при перитоните в клинике представлено единичными работами (Г.Р. Ас-керханов с соавт., 2000; А.Г. Гусейнов, 2000) . Оценка перспективности внутрибрюшного применения перфторана требует подтверждения дальнейшими исследованиями. Тяжесть течения и неблагоприятные исходы перитонита обусловлены развитием осложнений, возникающих в различные сроки послеоперационного периода (дистантные осложнения гнойного перитонита). Применение новых технологий и агрессивных методов экстракорпоральной детоксикации также сопровождается ошибками и осложнениями различной степени тяжести. В современных условиях меняется как частота, так и структура данных осложнений; число работ, посвященных этому, невелико. Более широко в литературе представлены данные, касающиеся осложнений, которые развиваются при традиционных методах лечения перитонита: абсцессы брюшной полости, возникающие с частотой 27-90%, пневмония 12,2-31%, кишечные свищи - 6-12,5%

В.А.Попов,1985;Б.Д.Савчук,1985;В.К.Гостищев, 1992; А.В. Ба-заев с соавт., 1997; Г.П.Рычагов с соавт., 1997; О.О.Беляева, 1998; Н.Н.Каншин, 1998; Е.В.Нечаев, 1998; С.А. Совцов, 2003; Б.К. Шуркалин с соавт., 2003; H.P.Bruch et al. , 1992; К.Singh et al., 1993). Однако возможности современных методов визуа-лизационной диагностики абсцессов брюшной полости изучены недостаточно. Многие исследования, предложенные для ранней диагностики внутрибрюшных осложнений (термография и радиоизотопное сканирование меченными лейкоцитами), достигают результата только в 54% случаев (Р.Н.Сулейменова с соавт.,1984; О.С. Кочнев с соавт., 1985; В.И. Оноприев с соавт., 1989) .

Компьютерная рентгенотомография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое сканирование позволяют верифицировать абдоминальные осложнения в 58% случаев (О.В. Тепикин, 1993; Л.М. Портной и А.Л. Рослов, 1990; М. Georgi, 1997) . К тому же применение КТ и МРТ в раннем послеоперационном периоде нередко затруднено по организационным и материальным соображениям (А.Н.Шугаев с соавт., 1996; Л.А.Садохина, 1997; В.А.Шантуров с соавт., 1997; F.E.Siewert, 1984; A.Richardson et al., 1985; J.A.Porter et al., 1985; G.Simon, 1985; S.C.Chen et al., 2000). Изучение структуры и частоты дистантных осложнений, а так же поиск путей их прогнозирования, раннего распознавания и опережающей коррекции являются актуальными задачами.

В числе технических проблем важным вопросом остается совершенствование способов герметизации брюшной стенки, используемых при программированных релапаротомиях и эвентрациях. Традиционные методики ушивания эвентраций часто неэффективны, а эвентрация в сочетании с флегмоной брюшной стенки остается наиболее тяжелым осложнением послеоперационного перитонита. Она развивается с частотой 7-8% (В.К. Гостищев с соавт., 1992; В.И. Хрупкин, 1998; А. Е. Костин, 2001) и приводит к возникновению кишечных свищей, что в 73-85% заканчивается летальным исходом (И.И. Шошас, 1996; Н.Н. Каншин, 1998).

Недостаточно изучены так называемые критические осложнения у больных перитонитом: эндотоксический шок и абдоминальный сепсис с респираторным дистресс-синдромом, летальность, при которых достигает 7 8% и более (М.И.Кузин с соавт., 1992; М.В.Гринев с соавт., 1995; Л.В.Конюхова, В. И. Таланкин,1995; В.А.Руднов, 1996; Б.Р.Гельфанд, 1997; А.В.Ватазин, 1997; В.А.Михайлов в соавт., 1997; В.Г.Васильков, 2001; D.Berger, 1998).

Несмотря на возрастающее число различных, пока не до конца изученных и нередко конкурирующих между собой «угрозомет-рических» шкал и индексов оценки степени тяжести синдрома полиорганной недостаточности, дифференциальная диагностика отдельных осложнений для клинициста остается трудной задачей и нередко сопровождается ошибками (А.С.Ермолов с соавт., 1996; Ю.М.Панцырев с соавт.,1993; В.Д.Федоров с соавт., 2000, М.binder et al., 1987; R.Fugger et al.,1988; S.Biondo et al., 2000). Эти диагностические и тактические ошибки в 20-25% случаях приводят к необходимости выполнения релапаротомий «по требованию», летальность при которых значительно возрастает (А.А.Синовец, 1992; Н.Н.Белов с соавт., 1997; Т.А.Костюк, 1998 ; С.А. Совцов, 2001; Б.К. Шуркалин с соавт., 2003; С.Е.Юрасов, 2003; T.Hau et al. , 1995; T.Koperna, F.Schulz, 2000).

Практически неизученным остается вопрос об отдаленных последствиях и качестве жизни больных перитонитом, перенесших неоднократные релапаротомии.

В данной работе предполагается определить резервы и возможности современных медицинских технологий в улучшении результатов лечения больных гнойным перитонитом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения распространенных форм перитонита путем своевременной комплексной коррекции его осложнений и последствий с применением современных технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать значение клинико-лабораторных маркёров оценки динамики эндогенной интоксикации при различных вариантах хирургической тактики и корригирующей терапии;

2. Используя современные угрозометрические шкалы и собственные индексы перитонита, определить тяжесть синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности как основу концепции активной хирургической тактики;

3. Дать клиническую характеристику наиболее значимым осложнениям, возникающим на этапах интенсивной терапии перитонита (инфекционно-токсический шок, респираторный дистресс-синдром, абдоминальный сепсис);

4. Выработать алгоритм для программированной релапаро-томии и респираторной поддержки у больных распространенным перитонитом;

5. Разработать способ временной герметизации брюшной полости при программированных релапаротомиях и профилактике эвентраций;

6. Дать сравнительную оценку основных методов декомпрессии тонкой кишки (фистулизационных и бесфистульных) при перитоните;

7 . Оценить эффективность комбинированной реоксигенации при раннем переходе на ИВЛ и послеоперационной минимизированной ГВО с внутрибрюшным введением перфторана;

8. Изучить особенности применения методов экстракорпоральной коррекции эндотоксикоза в зависимости от структуры полиорганной недостаточности и выбрать оптимальные сочетания экстракорпоральных операций при программированной релапарото-мии;

9. Оценить эффективность применяемых современных медицинских технологий в свете анализа результатов лечения и качества жизни в отдаленные сроки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

•Впервые проблема распространенного перитонита рассматривается как единое целое, начиная с патогенеза и заканчивая отдаленными результатами.

•Работа обосновывает новые научные подходы к комплексному лечению распространенного перитонита, базирующиеся на дифференцированном применении современных и усовершенствованных методов лапаросанации, гемокоррекции, детоксикации.

•Впервые определена прогностическая ценность ряда лабораторных маркеров эндотоксикоза и полиорганной недостаточности, а также их динамики при различных режимах хирургической тактики в сочетании с методами эфферентной терапии и реокси-генации.

•Разработана собственная шкала оценки тяжести течения перитонита для построения лечебной программы.

•Предложен и внедрен новый способ комбинированной реок-сигенации, основанный на сочетании внутрибрюшного применения перфторана с послеоперационной минимизированной ГБО.

•На основе клинических, лабораторных и интраоперационных критериев разработаны собственные алгоритмы выработки показаний к программированным релапаротомиям и респираторной поддержке .

•Разработан новый способ временной герметизации брюшной полости при программированных операциях с изучением отдаленных последствий его применения.

•Впервые с учетом результатов дооперационной магнитно-резонансной томографии и интраоперационной экспресс-биопсии брюшной стенки обоснован выбор способа ее реконструкции при обширных послеоперационных грыжах, возникающих вследствие этапных лапаросанаций.

•Впервые обоснован дифференцированный выбор фистулизаци-онного и бесфистульного способа декомпрессии тонкой кишки и целенаправленной эфферентной детоксикации.

•Впервые проведена оценка эффективности применяемых технологий в контексте частоты и структуры дистантных осложнений перитонита.

•Впервые исследовано качество жизни после перенесенного перитонита как дополнительный способ оценки отдаленных результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

• Разработанный комплекс клинико-лабораторных тестов может быть использован как для диагностики, так и для прогнозирования абдоминальных и экстраабдоминальных осложнений и оценки степени риска развития критических состояний.

•Для выявления ранних (обратимых) стадий РДС при перитоните рекомендован непрерывный мониторинг с расчетом прогностических клинико-лабораторных показателей.

•Для повышения санирующего эффекта внутрибрюшного введения перфторана в случаях анаэробного перитонита рекомендовано применение послеоперационной минимизированной ГБО.

•Разработан и внедрен способ временного закрытия брюшной полости при программированной релапаротомии.

•Предложен алгоритм выработки показаний к программированной релапаротомии, направленный на объективизацию принимаемых решений.

•Исходя из комплексного анализа интраоперационных данных и особенностей сопутствующей патологии, обоснован выбор способа интубации тонкой кишки.

•Изученные результаты применения современных методов интенсивного лечения перитонита позволили издать методическое пособие для врачей и студентов «Алгоритмы, индексы и угрозо-метрические шкалы в хирургии и интенсивной терапии разлитого перитонита».

•Разработанные принципы диагностики и лечения распространенных форм перитонита и его осложнений позволили:

1) сократить сроки стационарного лечения на 4,5±0,5 дней;

2) снизить летальность при распространённых формах гнойI ного перитонита за последнее пятилетие на 7,7%;

3) достичь реабилитации с хорошим и удовлетворительным качеством жизни после выписки в отдаленные сроки у 81% больных .

Полученные результаты позволяют рекомендовать разработан ные методики по диагностике и лечению гнойного перитонита и его осложнений к внедрению в клиническую практику отделений общей и неотложной абдоминальной хирургии и реанимации.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав. -д.м.н., проф. Ю.В. Кучин) факультетской хирургии (зав. -д.м.н., проф. Д.Г.Мустафин) Астраханской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н., профессор В.М.Мирошников) в научно-производственном комплексе «Экологическая медицина» Астраханьгазпрома (директор - д.м.н., профессор В.Н. Бучин).

ВЫВОДЫ

1 . Наиболее значимыми лабораторными тестами динамической оценки эндотоксикоза и эффективности методов его коррекции при перитоните являются МСМ, лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс, Р-белки, которые целесообразно оценивать комплексно;

2. Согласно разработанному способу оценки тяжести эндотоксикоза, количество баллов до 30 является прогностически благоприятным. При количестве баллов от 31 до 35 показан настойчивый поиск абдоминальных и экстраабдоминальных послеоперационных осложнений с применением лучевых и инструментальных способов;

3. На раннем этапе послеоперационной интенсивной терапии перитонита наиболее прогностически неблагоприятными осложнениями являются инфекционно-токсический шок и респираторный дистресс-синдром, возникающие у 30,7% больных. С развитием РДС летальность составляет 52%;

4 . Программированная релапаротомия показана 19,7% больных с индексом тяжести в пределах 31 - 37 баллов. При оптимальном выборе показаний к данному методу, основу критериев для которого составляют интраоперационные данные, летальность снижается до 17,6%. Для деконтаминации брюшной полости при ликвидированном источнике перитонита бывает эффективным выполнение 1-3 санаций. При необходимости выполнения более 3-х программированных санаций брюшной полости их результаты не отличаются от релапаротомий «по требованию» с летальностью до 58,2%.

5. Разработанный способ временной герметизации брюшной полости с ушиванием лапаротомной раны на спицах Киршнера и Или-зарова при программированной релапаротомии позволяет избежать возникновения реэвентраций, которые при других способах возникают в 15,7% случаев. Применение металлических спиц также является надежным и перспективным техническим решением проблемы восстановления брюшной стенки при обширных послеоперационных грыжах;

6. Методом выбора декомпрессии тонкой кишки остается назо-интестинальная интубация. При травматичном энтеролизисе, тяжелом парезе кишечника, сопутствующих бронхо-легочных заболеваниях и планируемых неоднократных релапаротомиях обосновано применение фистулизационных методов, результаты применения которых при соблюдении деталей хирургической техники у 85% больных благоприятны^

7. Применение респираторной поддержки, обоснованное с помощью разработанного алгоритма, а также внутрибрюшное введение перфторана в сочетании с ГБО позволяют в ближайшем послеоперационном периоде добиться эффекта реоксигенации у 82% больных и способствуют снижению показателей эндотоксикоза на 2 4 %;

8. Из методов эфферентной терапии перитонита наиболее оптимальными являются сочетание плазмафереза, УФОК и ГБО, а при развитии РДС и ОПН - гемофильтрация. Их эффективность является максимальной у больных с эндотоксикозом 2-й степени при условии адекватного хирургического контроля очагов абдоминальной инфекции. При декомпенсированном эндо-токсикозе эффективность применения эфферентных методов является кратковременной;

9. Применяемый комплекс современных лечебно-диагностических технологий позволил уменьшить частоту возникновения абсцессов брюшной полости, ранней спаечной непроходимости и кишечных свищей, снизить летальность с 26,7 до 19,7% и добиться хорошего и удовлетворительного качества жизни у 81% больных;

10. Наихудшие отдаленные результаты обусловлены ранним возникновением обширных послеоперационных грыж и рецидивирующей спаечной непроходимостью. Для выбора оптимального срока и способа вентропластики при послеоперационных грыжах после перенесенных программированных санаций брюшной полости высокоинформативными методами являются дооперацион-ная МРТ и биопсия тканей из зоны вентропластики;

11. Несмотря применение современных трудоемких и дорогостоящих методов интенсивной корригирующей терапии, летальность при тяжелых формах перитонита удалось снизить только на 7%. Основными препятствиями для улучшения результатов являются поздняя госпитализация пациентов с развившимися критическими состояниями, летальность среди которых составляет 52%, большое число больных злокачественными заболеваниями органов брюшной полости (с летальностью 50%) . Помимо этого, в 15% случаев встречаются тактико-технические и организационные ошибки, преодоление которых является существенным дополнительным резервом улучшения качества лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для объективной оценки величины синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), тяжести и прогноза ПОН при распространенном перитоните стадийность его течения следует расшифровывать с применением современных перитонеальных индексов, в том числе - разработанных нами;

2. Выбор и оценку эффективности сложных методов эфферентной гемотерапии следует проводить, пользуясь разработанными маркерами эндотоксикоза;

3. Послеоперационную ГБО целесообразно начинать после восстановления спонтанного дыхания в режиме малых доз при давлении 1,2-1,4 ата. У пациентов, находящихся на ИВЛ, ГБО следует проводить с использованием консоли поддержки и поточного инжекторного вентилятора;

4. В случаях планируемой релапаротомии, а также выраженного пареза кишечника и угрозе возникновения эвентрации лапаро-томную рану целесообразно ушивать на спицах Киршнера или Илизарова, проведенных интрамускулярно параллельно краям раны.

5. При выборе способа интубации тонкой кишки следует исходить из интраоперационных данных (выраженность пареза, травма-тичность энтеролизиса, предполагаемая продолжительность де-компрессионных мероприятий) и респираторного статуса пациента. Для борьбы с синдромом кишечной недостаточности следует использовать сбалансированные растворы электролитов. При использовании назоинтестинальной методики необходимы повторные санационные бронхоскопии;

6.Показания к программированной релапаротомии необходимо устанавливать, исходя в первую очередь из интраоперационных данных. В сомнительных случаях этот вопрос следует решить в течение 4 8 часов с использованием клинико-лабораторной оценке эндотоксикоза и динамической лапароскопии;

7. Для повышения санирующего эффекта лапаротомии в случаях наэробного инфицирования в брюшную полость рекомендуется вводить 100-150 мл оксигенированного перфторана. Для закрепления эффекта в послеоперационном периоде показано проведение минимизированной ГБО;

8 . Для выявления показаний к раннему переходу на ИВЛ предлагается использовать алгоритм, ведущим компонентом которого является определение альвеолярно-артериального градиента по кислороду;

9. Для прогнозирования и выявления ранних (обратимых) стадий РДС у больных перитонитом первоочередная роль должна отводиться определению доступных признаков (гипервентиляция, гипоксия: Sa02<92%,р02<70 мм рт ст, появление двухсторонних мелкопятнистых теней в легких на рентгенограмме;

10. При планировании операции по поводу послеоперационных грыж вследствие перитонита для выбора оптимального варианта герниопластики следует выполнять МРТ брюшной стенки и гистологическое исследование тканей грыжевых ворот.