Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологическая характеристика течения распространенного гнойного перитонита у больных с программированными санациями брюшной полости

На правах рукописи

КУРБАНОВ ФЕЙЗУЛЛАХ РАБДАНОВИЧ

I

КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ С ПРОГРАММИРОВАННЫМИ САНАЦИЯМИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2005 г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Байчоров Энвер Хусейнович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Боташева Валентина Салиховна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лаврешин Петр Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Савченко Юрий Павлович

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет

Защита состоится «j ^j» ХЛ^^^-^? 2005 года в I 0 часов на заседании диссертационного совета К-208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «/^ » ¿Wfl^ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного ( кандидат медицинских наук, доцент ^ / В.Д. Перхурова

диссертационного совета К-208.098.01

Ю06-4

lsuf~ MWfö

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В механизме общих патофизиологических реакций при гнойном перитоните основная роль отводится интоксикации. (Гостищев В.К. 2004).

Клинические симптомы интоксикации при остром перитоните неоднозначны и дают лишь приблизительную информацию о степени водно-электролитных нарушений, являющихся частью картины эндогенной интоксикации.

Во многом течение и исход распространенного гнойного перитонита (РГП) определяется санацией брюшной полости во время операции и в послеоперационном периоде (Гостищев В.К. с соавт., 2001;Бабаджанов Б.Д. с соавт., 2002; Чернов В.Н. с соавт., 2002).

Открытые методы лечения РГП, программированные релапаротомии и санации брюшной полости прочно вошли в арсенал оперативных вмешательств практических хирургов (Гостищев В.К. 1991, 2001, 2003 гг; Байчоров Э.Х. 1996,2000, 2003 гг).

Имеются попытки использования видеолапароскопической техники для санации брюшной полости. (Гостищев В.К. с соавт., 1999; Малков И.С. с соавт., 2002; Бебуришвили А.Г. с соавт., 2002).

Внедрение активных методов дренирования и санации брюшной полости у пациентов с РГП в сочетании с экстракорпоральными методами де-токсикации, позволяющими протезировать функции пораженных органов, применение раннего энтерального питания предотвращают летальный исход в ранние сроки. Прежде больные с РГП погибали, в большинстве случаев, в первые две недели от эндогенной интоксикации. Технологии многоэтапных, многократных оперативных вмешательств у больных с РГП изменили клиническую картину и течение заболевания. (Гельфанд Б.Р. с соавт. 2004; Ерюхин И.А. с соавт, 2004; Каримов Ш.И. с соавт., 2003).

Несмотря на большой коллективный опыт хирургов, начиная с 80-х годов XX века, по применению открытых методов лечения РГП, остаются недостаточно изученными морфологические изменения брюшины под воздействием плановых санаций, в общих чертах описаны особенности клинического течения абдоминальной инфекции. Не изучены особенности репаративных процессов в брюшной полости в условиях торпидного течения воспалительного процесса, так называемого третичного или вялотекущего перитонита.

Отсутствуют клинически и морфологически обоснованные критерии для прекращения программированных санаций брюшной полости при РГП.

Все вышеизложенное и послужило основанием для выполнения данного исследования.

Цель работы: изучить особенности клинического течения распространенного гнойного перитонита и морфологические изменения брюшины при различных вариантах санации и дренирования брюшной полости.

Задачи исследования:

1.Изучить клиническое течение, гистологические и гистохимические изменения брюшины у больных с РГП, леченных с применением релапарото-мии и санации брюшной полости «по требованию».

2.Изучить особенности клинического течения и морфологические изменения брюшины в динамике у больных с программированными санациями брюшной полости на фоне РГП.

3.Определить клинико-морфологические особенности течения РГП в условиях видеолапароскопических санаций брюшной полости.

4.На основании изучения клинико-морфологического течения РГП разработать дополнительные критерии для выбора метода санации и дренирования брюшной полости и сроков их завершения.

5.Провести анализ клинико-морфологических проявлений вялотекущего «третичного» перитонита.

6.Дать сравнительную оценку результатов лечения РГП при различных вариантах санации и дренирования брюшной полости.

Новизна исследования. В результате проведенных клинических и лабораторных исследований установлены особенности течения РГП при различных методах визуально контролируемых лаважей брюшной полости. Установлены клинико-морфологические параллели при распространенном перитоните. Изучены возможности применения лапароскопической техники для санации брюшной полости при РГП. Выявлены особенности морфологических изменений брюшины при различных вариантах послеоперационной санации брюшной полости. Проведено клинико-морфологическое изучение особенностей течения вялотекущего «третичного» перитонита.

Разработано и внедрено в клиническую практику «Устройство для направленного лапаролифтинга» (патент на изобретение №2194460 от 20 декабря 2002г.) Предложен оригинальный способ восстановления проходимости дренажных систем брюшной полости, а также модифицированная фистула Федорова для динамической лапароскопии (рац. предложения № 996, 997, выданные СтГМА 25.11.99).

Разработанные новые технические приемы при лечении больных с распространенным перитонитом с применением лапароскопических технологий позволили существенно повысить эффективность санации брюшной полости, снизить количество осложнений и летальность.

Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Разработанный новый подход к лечению больных с РГП с использованием критериев морфологических изменений брюшины позволяет снизить число неоправданных оперативных вмешательств, оптимизировать режим и сочетание визуально контролируемых методов санации брюшной полости.

Разработаны дополнительные клинико-морфологические критерии для выбора метода санации и дренирования брюшной полости и их завершения.

Использование в клинических условиях методики безгазовой лапароскопии с применением устройства для направленного лапаролифтинга позволило существенно расширить показания к мапоинвазивному лапароскопическому методу лечения РГП, повысить эффективность самой санации, в результате чего уменьшилась летальность, снизился процент плевропульмо-нальных и сердечно-сосудистых осложнений, образование внутрибрюшных абсцессов.

I Основные положения, выносимые на защиту:

1.Применение программированных визуально контролируемых санаций брюшной полости при РГП сопровождается снижением летальности в

; 2,25 раза.

2.У больных с РГП при исходной третьей степени эндогенной интоксикации и Мангеймском индексе перитонита (МИП) более 30 баллов адекватный послеоперационный лаваж брюшной полости обеспечивается методом программированных санаций с интервалом 24-48 часов.

3.При проведении программированных санаций брюшной полости количество плевропульмональных и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с РГП уменьшилось - в 1,6 раза, раневых осложнений в 1,4 раза, количество внутрибрюшных абсцессов сократилось в 3,4 раза.

4.При проведении программированных санаций до 3 суток послеоперационного периода сохраняются морфологические признаки гнойного перитонита. На 7 сутки отмечается морфологически подтвержденное частичное очищение брюшины. Полное очищение брюшины при программированных санациях происходит на 14 сутки.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования применяются в практической работе хирургических отделений 4-ой городской клинической больницы г. Ставрополя, краевой клинической больницы, городской больницы №1 г. Невинномысска.

Основные положения диссертации используются на лекциях и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и врачами на кафедрах хирургии ФПО, хирургических болезней педиатрического и стоматологических факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на объединенном пленуме проблемных комиссий РАМН «Перитонит. Проблемы неотложной хирургии» - Ростов, 1999г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» - Лермонтов, 1999г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» - Кисловодск 2003 г; на межведомственном совете по хирургии РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» в 2004г; научной конференции молодых ученых и

студентов Ставропольской государственной медицинской академии - Ставрополь, 2002, 2003, 2004г.; на межкафедральной конференции кафедр хирургического профиля Ставропольской государственной медицинской академии - Ставрополь, 2005 г.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в центральной и региональной печати, которые отражают основное содержание настоящего научного исследования. Получены 2 патента на изобретение и 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертационная работа иллюстрирована 12 таблицами, 28 рисунками, содержит выписки из историй болезней. Список литературы включает 256 источников, из которых 174 отечественных, 82 - иностранных.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках федеральной межотраслевой программы № 608 «Гнойная хирургия». Номер государственной регистрации 01200206129.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу данной работы положены результаты обследования и оперативного лечения 195 больных с РГП различной этиологии. Контрольную группу составили 68 пациентов, а основную группу - 127 больных, разделенных на две подгруппы. Все эти больные были оперированы в клиниках краевой клинической больницы и в хирургическом отделении больницы N 4 г. Ставрополя в период с 1992 по 2004г.

В основу исследований контрольной группы положены результаты обследования и оперативного лечения 68 больных с РГП у которых оперативное вмешательство завершено традиционным дренированием брюшной полости трубчатыми дренажами с глухим швом лапаротомной раны.

Численность основной группы составила 127 больных. Эта группа была разделена на две подгруппы. В первую подгруппу вошли 65 пациентов, у которых применялась лапаростомия и программированные санации брюшной полости.

Вторую подгруппу составили 62 пациента, у которых применялись лапароскопические санации брюшной полости.

Сравниваемые группы были близки по характеру патологии. Распределение больных в подфуппах в зависимости от этиологии перитонита представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение больных с РГП в контрольной и основной группах в зависимости от этиологии перитонита

Причина перитонита Контрольная группа

N Р±тр

Острый аппендицит 25 36,7±5,84

Ущемленная грыжа 4 5,9±2,85

Прободная язва желудка и 12 п.к. 5 7,4±3,17

Острый холецистит 18 26,5±5,35

Острый панкреатит 4 5,9±2,85

Острая кишечная непроходимость 4 5,9±2,85

Перфорация опухоли ЖКТ 1 1,5±1,46

Гинекологическая патология 3 4,4±2,48

Травма органов брюшной полости 2 2,9±2,03

Послеоперационный перитонит 2 2,9±2,03

Всего 68 100

Причина перитонита Основная фуппа

I подфуппа II подгруппа

N Р±шр N Р±тр

Острый аппендицит 24 36,9±5,98 21 33,8±6,01

Ущемленная грыжа 3 4,7±2,62 2 3,2 ±2,23

Прободная язва желудка и 12 п.к. 4 6,15±2,97 6 9,6±3,74

Острый холецистит 17 26,2±5,45 15 24,2±5,44

Острый панкреатит 5 7,7±3,3 4 6,5±3,18

Острая кишечная непроходимость 4 6,15±2,97 4 6,5±3,18

Перфорация опухоли ЖКТ 1 1,5±1,5 1 1,6±1,59

Гинекологическая патология 3 4,7±2,62 4 6,5±3,13

Травма органов брюшной полости 2 3,0±2,11 3 4,8±2,71

Послеоперационный перитонит 2 3,0±2,11 2 3,2±2,23

Всего 65 100 62 100

Группы были также сопоставимы по Мангейскому индексу перитонита (МИП). (таблица 2) Этот индекс применяется с 1987 года для прогнозирования исхода гнойного перитонита, является чувствительным и специфичным при данной патологии (М.1лпс1ег ег а1.,1987). Представляет собой шкалу с факторами риска, имеющих балльное выражение. В зависимости от суммы баллов прогнозируется летальность.

Таблица 2

Оценка тяжести состояния больных в группах

по Мангеймскому индексу перитонита_

Мангеймский индекс перитонита Контрольная группа

N Р±шр

До 20 баллов (0%)* 26 38,2±5,89

20 - 30 баллов (до 29%)* 28 41,1±5,96

более 30 баллов(до 100%)* 14 20,7±4,91

Всего 68 100

Мангеймский индекс перитонита Основная группа

I подгруппа II подгруппа

N Р±тр N Р±тр

До 20 баллов (0%)* 20 30,7±5,72 22 35,5±6,07

20 - 30 баллов (до 29%)* 28 43,1±6,14 26 41,9±6,26

болееЗО (до 100%)* 17 26,2±5,45 14 22,6±5,31

Всего 65 100 62 100

* - прогнозируемая летальность.

Группы также были сопоставимы по степени эндогенной интоксикации (Гостищев В.К., 1986). (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных с РГП в группах в зависимости от степени эндогенной интоксикации (Гостищев В.К.,1986)

Степень эндогенной интоксикации Контрольная группа

N Р±тр

I степень 25 36,4±5,89

II степень 29 42,6±5,99

III степень 14 20,7±4,91

Всего 68 100

Степень эндогенной интоксикации Основная фуппа

I подгруппа II подгруппа

N Р±шр N Р±тр

I степень 23 35,4±5,94 21 33,9±6,01

II степень 27 41,5±6,11 27 43,5±6,29

III степень 15 23,1±5,23 14 22,6±5,31

Всего 65 100 62 100

В приведенном клиническом материале из 195 оперированных больных с распространенным гнойным перитонитом мужчин было 122, женщин 73. Возраст больных колебался от 16 до 85 лет (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных с РГП по возрасту и полу в группах

Контрольная группа Основная группа

Возраст муж жен всего Р±тр муж жен всего Р±тр

21 -30 3 2 5 7,4±3,17 7 4 11 8,7±2,5

31-40 5 4 9 13,2±4,1 9 6 15 11,8±2,86

41-50 9 6 15 22,1±5,03 17 10 27 21,2±3,63

51-60 12 9 21 30,9±5,6 25 14 39 30,7±4,09

61-70 7 3 10 14,7±4,29 15 7 22 17,3±3,36

71-80 4 2 6 8,8±3,44 6 4 10 7,9±2,39

81 -90 1 1 2 2,9±2,03 2 1 3 2,4±1,36

Всего: 41 27 68 100 81 46 127 100

Соотношение мужчин и женщин в подгруппах было примерно одинаково. В контрольной группе мужчин было 60,3±5,93%, женщин 39,7±5,93%. В основной соответственно 63,7±4,26% и 36,7±4,26. Преобладали пациенты в возрасте 41-61 года, при этом соотношение их в группах было сопоставимо, в контрольной группе - 36 больных (52,9±6,05%), в основной - 66 (51,9±4,43%).

2.2 Диагностические методы исследования

Изучение клинического материала проводилось по разработанной схеме, которая включает в себя: паспортные данные больного, анамнестические данные, оценку его общего состояния, объективные данные врачебного осмотра, данные лабораторных, инструментальных, функциональных методов исследования. Кроме того, представлены данные об объеме и характере предоперационной подготовки, характер операции, вид обезболивания, количество и способы послеоперационной санации брюшной полости, данные гистологического исследования, послеоперационные осложнения и т. д.

Всем больным проводились клинические и биохимические исследования, включающие: развернутый анализ крови, анализ мочи, биохимическое исследование крови, определение показателей свертывающей системы.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства выполнялись на сонолайерах «Тошиба» (Япония), «Сименс» (ФРГ).

В работе применялась эндоскопическая аппаратура: бронхоскопы и фиброгастроскопы «Олимпус» (Япония).

В полном объеме выполнялись различные рентгенологические методы исследования: обзорные снимки брюшной и плевральных полостей, ирриго-скопия, фистулографии, экскреторная и ретроградная урография.

Для динамической лапароскопии и программных санаций под контролем лапароскопа применялась аппаратура фирм «БЮгг» и «Мартин» (ФРГ).

Санация брюшной полости под видеолапароскопическим контролем с использованием различных приемов безгазового лапаролифтинга позволила проводить регионарный диализ и при неустраненном источнике перитонита, а

также при отсутствии герметизма брюшной полости. Оптическая система вводилась либо через модифицированную фистулу, либо через лапаротомную рану. Для проведения санации использовались дренажные системы (проходимость последних также восстанавливалась перед исследованием), или аквапуратор, вводимый в брюшную полость, как через лапаротомную рану, так и через различные фистулы, а также через контрапертуры в местах стояния дренажей.

2.3. Морфологическое исследование

Проводилась оценка макроскопического состояния брюшины интрао-перационно и при последующих санацих. С наиболее измененных участков бралась париетальная брюшина на гистологическое исследование. Парафиновые срезы биоптатов окрашивали гематоксилином и эозином, использовались гистохимические методы (окраска толуидиновым синим, ШИК-реакция).

2.4. Статистический анализ

Статистический анализ производился с помощью пакета статистических компьютерных программ «Вю^Ь> (1998) с использованием специальных программ по медицине и биологической статистике. Вычислялась средняя арифметическая (М), среднеквадратичного отклонения (а), ошибки средней величины (ш), определялась средняя ошибка сравниваемых относительных показателей (тр) и достоверность разности относительных величин по критерию X.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты лечения больных контрольной группы. В основу исследований контрольной группы легли результаты обследования и оперативного лечения 68 больных с РГП.

В контрольной группе использовались, как неподвижные дренажные системы с самопроизвольным дренированием, так и системы с использованием дренажных трубок с активным притоком и аспирацией жидкости.

Если в послеоперационном периоде проводился кратковременный пе-ритонеальный лаваж, то методика не отличалась от общепринятой: после выполнения основного этапа операции и санации брюшной полости, через контрапертуры производилось дренирование перфорированными дренажами из хлорвинила диаметром до 0,6-0,8см. Количество дренажей зависело от локализации патологического очага, распространенности и степени выраженности воспалительного процесса. К исходу 24 - 36 часов функционирование дренажных систем независимо от их количества, положения и конструктивных особенностей прекращалось в 100% случаев.

Промывание дренажей не природило к восстановлению их дренажной функции. Несмотря на массивную послеоперационную антибиотикотерапию, адекватную по составу и объему инфузионную терапию, применение методов гипербарической оксигенации в 57,3% случаев потребовалась неотложная релапаротомия «по требованию». Клинически проявлялись признаки эндогенной интоксикации: одышка, адинамия, акроцианоз, бледность кожных

покровов, отсутствие кишечных шумов, гипертермия, жажда, сухость слизистых оболочек. При осмотре больного обращала на себя внимание разлитая боль при пальпации, распространенное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. В среднем повторное экстренное вмешательство выполнялось через 48-72 часа после первой операции. Типичная интраоперационная картина: интимно спаянные между собой петли тонкой кишки, серозный покров мутный, бледно-розовый. Париетальная брюшина гиперемирована, отечна, имеются участки с налетом фибрина. Более выражен инфильтративно-спаечный процесс между краями раны, брюшиной, прилежащим сальником и петлями кишечника. В последующем применялись санации брюшной полости по «требованию». Распределение больных в зависимости от количества санаций отражено в табл.5.

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от количества санаций _по «требованию» в контрольной группе_

Количество санаций 1-2 3-4 5-6 Более 6

Число больных 8 15 14 2

Р±тр 20,5±6,46% 38,5±7,79% 35,9±7,68% 5,1±3,52%

При гистологическом исследовании брюшины больных контрольной группы на её поверхности определяются обширные отложения фибрина, большое количество нейтрофильных лейкоцитов. Большая часть лейкоцитов в состоянии распада. Имеют место обширные некрозы и десквамация мезоте-лиальных клеток (рис.1).

Рис. 1. Обширные очаги некроза брюшины, пронизанные распадающимися лейкоцитами (контрольная группа) Окраска: гематоксилином и эозином. х 100

Деструктивные изменения наблюдались на всей поверхности брюшины. Соединительнотканный слой резко отечен, рыхлый, густо и диффузно инфильтрирован лейкоцитами, среди которых преобладают нейтрофилы. В этой группе больных обнаружены выраженные сосудистые изменения. В сосудах имеет место полнокровие, стазы, в просветах вен встречаются красные

тромбы. Местами определяются обширные кровоизлияния. На брюшине видны разрастания грануляционной ткани с диффузной и выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, преимущественно полиморфноядерными лейкоцитами. Грануляционная ткань представлена большим количеством сосудов в основном капилляров. Среди капилляров определяются клеточные элементы: фибробласты, макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, единичные эозинофилы и нейтрофилы. Волокнистые структуры малочисленные, представлены отдельными тонкими нежными волоконцами. Грануляционная ткань отечная, покрыта толстым слоем фибрина, пронизанным нейтрофиль-ными лейкоцитами. Отмечается уплотнение фибрина, организация его.

Выраженный отек, и воспалительная инфильтрация наблюдается в соединительнотканной основе брюшины, местами встречаются очаги деструкции. В подлежащей мышечной и жировой ткани также выражены деструктивные изменения, очаги некроза с абсцедированием. Таким образом, в контрольной группе больных обнаружены морфологические признаки гнойно-фибринозного перитонита с переходом воспалительного процесса на подлежащие слои. При летальных случаях, на аутопсии в брюшине обнаружены тяжелые деструктивные изменения с абсцедированием, признаки распространенного гнойно-фибринозного перитонита. Активный гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости и тяжелая степень эндогенной интоксикации сохранялись до 8 -12 суток. У 85,2%±4,31 больных данной группы развились различные осложнения (табл. 6). У некоторых больных развилось два и более осложнений. Летальность составила 42,6±5,99%. Прогрессирующий перитонит явился причиной летального исхода в 75,9% от общего числа умерших. Из них 19 человек (65,5%) скончались на 3-4 сутки.

Таблица 6

Характер осложнений у больных с РГП при традиционном методе дренирования брюшной полости_

Характер осложненний N Р±щр

Раневые осложнения 33 48,5±6,06

Плевропульмональные 25 36,8±5,83

Сердечно-сосудистые 24 35,3±5,79

Внутрибрюшные абсцессы 9 13,2±4,10

Кровотечение из ЖКТ 3 4,4±2,48

Другие 8 11,8±3,91

Результаты лечения больных основной группы. Численность основной группы составила 127 больных. В первую подгруппу вошли 65 пациентов, у которых применялась лапаростомия и программированные санации брюшной полости. Во второй подгруппе применялись видеолапароскопические санации брюшной полости. Численность этой подгруппы - 62 пациента.

Пациенты данной группы были близки по характеру патологии, тяжести состояния с пациентами контрольной группы. Сохранялись показания к проведению программированных санаций, а также соблюдались необходи-

мые для этого условия. Больные в подгруппах также были сопоставимы по степени эндогенной интоксикации, Мангейскому индексу перитонита, а также по полу и возрасту. В первой подгруппе использовалась лапаростомия в виде различных методов закрытой эвисцерации.

Состояние тканей передней брюшной стенки обычно в этот период лечения во внимание не принимается, так как доминирующим является ликвидация явлений перитонита. Вместе с тем, развитие гнойно-воспалительного процесса в ране, с развитием всех признаков воспаления - отечности и инфильтрации её краев, наличие некротических масс и гнойного отделяемого в ряде случаев способно само по себе поддерживать явления перитонита и роковым образом влиять на исход.

Кроме того, это способствует распространению инфекции во все слои брюшной стенки, образованию гнойных затеков. Все это нередко приводит к флегмоне передней брюшной стенки, а также в случае проведения радикальной хирургической обработки ран возникает обширный раневой дефект, не позволяющий одномоментно выполнить ушивание послеоперационной раны. С целью предотвращения этих осложнений нами предложена методика закрытия лапаростомы предотвращающая инфицирование слоев брюшной стенки. Достигается это путем подшивания париетальной брюшины к коже при помощи эпидермальных швов.

Рис. 2. Подшивание брюшины к кожи

При этом после трех-четырех стежков нить обрезается и рядом накладывается следующие несколько стежков. Таким образом закрывается вся поверхность лапаротомной раны (рис.2 ).

Рис. 3. Сведение краев раны

Близлежащие нити от разных стежков завязываются между собой, таким образом, препятствуя «проседанию» и гофрированию париетальной брюшины. Далее нити с разных краев лапаротомной раны связываются между собой, обеспечивая временное закрытие операционной раны и сохранение структурности передней брюшной стенки (рис. 3 ). Это позволяет исключить распространение инфекции по межфасциальным пространствам, дает возможность беспрепятственно производить программированные санации брюшной полости и облегчает окончательное закрытие брюшной полости, после прекращения санаций.

В дальнейшем тактика определялась индивидуально. Число программированных санаций (табл.7 ) зависело от особенностей течения послеоперационного периода, тяжести состояния больного и возникших осложнений.

Таблица 7

Распределение больных в зависимости от количества программирован-

ных санаций брюшной полости в первой подгруппе основной группы

Количество санаций 1-2 3-4 5-6 Более 6

Число больных 4 23 21 17

Р±тр 6,2±2,99% 35,4±5,93% 32,3±5,80% 26,1 ±5,44%

Как правило, первую санацию проводили в течении 24-36 часов. К моменту первой санации сохранялись клинические проявления эндогенной интоксикации.

При первой санации брюшной полости через лапаратомную рану у больных брали биоптаты брюшины. В париетальной брюшине определяются тяжелые деструктивные изменения с некрозом и изъязвлением брюшины. Участки изъязвления и вся поверхность брюшины представлена отечными грануляциями с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией.

Поверхность грануляций покрыта толстым слоем фибрина, пронизанным распадающимися лейкоцитами. Грануляции отечные с воспалительной инфильтрацией и участками кровоизлияний.

Брюшина отечная, инфильтрирована полиморфноядерными лейкоцитами. Коллагеновые волокна набухшие, гомогенизированы с участками распада (рис.4). При гистохимическом исследовании выявлены признаки дезорганизации соединительной ткани и очаговые скопления гликозамингликанов.

Рис.4. Набухание и фрагментация коллагеновых волокон (1-е сутки программированных санаций). Окраска: гематоксилином и эозином.хЮО

В подлежащей мышечной и жировой ткани определяются дистрофические и деструктивные изменения, отек, нарушения кровообращения и признаки острого экссудативного воспаления.

Таким образом, в биоптатах брюшины при 1-й программированной санации гистологическая картина ничем не отличалась от контрольной группы. В париетальной брюшине обнаружены признаки разлитого фибринозно-гнойного перитонита с вовлечением глубоких слоев брюшины и подлежащей жировой и мышечной ткани.

Положительная динамика намечалась к 3-4 дню после операции: регрессировали признаки эндогенной интоксикации, восстанавливалась перистальтика, отсутствовала тахикардия, стабилизировалась гемодинамика. Сохраняющаяся гипертермия в этот период была связана чаще всего с раневыми осложнениями. Через 3 суток от начала программированных санаций гистологическая картина гнойно-фибринозного перитонита сохраняется. По сравнению с 1-ми сутками отмечается уменьшение толщины фибринозной пленки и фрагментация ее на отдельных участках.

У 29,2% больных лапаростома закрыта на 4-5 сутки. В первую очередь благоприятные исходы пришлись на те случаи, когда число програмирован-ных санаций не превышало 2-4 вмешательств. Если же количество санаций превышало эти цифры, то увеличивалось число осложнений. Кроме того, нельзя не отметить имевшее место неконтролируемые потери брюшного экссудата через лапаростому (что также служило одной из причин гипопротеи-немии) и сложность ухода за такими больными. К отрицательным моментам

можно отнести и тяжелое морально-психологическое воздействие открытой раны, как на больного, так и на медперсонал.

Через 5 суток от начала программированных санаций отмечено значительное истончение фибринозной пленки, фрагментация ее с частичным отслоением. В грануляционной ткани под пленкой отмечается уменьшение отека и интенсивности сосудистых нарушений. Однако диффузная воспалительная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами сохраняется (рис.5).

Рис.5. Воспалительная инфильтрация брюшины полиморфноядерными лейкоцитами (5-е сутки программированных санаций). Окраска: гематоксилином и эозином.хЮО

Через 7 суток от начала программированных санаций наблюдается частичное очищение брюшины. Местами фибринозная пленка сохранена, а местами поверхность брюшины очищена от фибрина и некротических масс. Сохранившаяся фибринозная пленка тонкая, под ней определяется слой юной грануляционной ткани с множеством расширенных сосудов. Отек и воспалительная реакция уменьшились. Однако сохраняются лейкоцитарные инфильтраты в грануляционной ткани, особенно в периваскулярных зонах. По сравнению с контрольным материалом на 7-е сутки наблюдается значительное уменьшение сосудистых нарушений. Клинически отмечалась стабилизация гемодинамики, регрессирование признаков интоксикации. При гистохимическом исследовании определяются очаговые скопления гликозамингликанов.

Через 10 суток от начала программированных санаций отмечается значительное очищение поверхности брюшины. Остатки фибринозной пленки встречаются в местах углублений между грануляциями. Через 14 суток от начала программированных санаций происходит полное очищение поверхности брюшины. Отмечается нормализация кровообращения и полное исчезновение отека. Но рентгенологически у данной категории больных при увеличении числа санаций определялись признаки респираторного дистресс-синдрома взрослых, с соответствующей клинической картиной. Различные осложнения развились у 75,3% больных (табл 8).

Таблица 8

Характер осложнений у больных с РГП при применении лапаростомий и программированных санаций брюшной полости

Характер осложнений N Р±тр

Раневые осложнения 31 47,6±6,19

Плевропульмональные 21 32,3±5,80

Сердечно-сосудистые 22 33,8±5,86

Внутрибрюшные абсцессы 3 4,6±2,59

Кровотечение из ЖКТ 5 7,69±3,3

Другие 7 10,7±3,83

Летальность в данной подгруппе составила 23,1%(15), из них 60% (9)больных скончались в сроки свыше 10 суток от начала лечения. Из числа умерших прогрессирующий перитонит явился причиной летального исхода в 26,6% случаев. Из положительных моментов программированных санаций несомненно следует отметить возможность успешно лечить такие формы гнойного перитонита, которые развиваются и протекают без выраженных клинических проявлений на фоне продолжающегося воспалительного процесса в брюшной полости у ослабленных больных с вторичным перитонитом. При так называемом «третичном» перитоните общеклинические проявления и местные физикальные признаки перитонита длительно расцениваются как сомнительные, что приводит к запоздалым релапаротомиям «по требованию». Использование метода программированных санаций определяет заведомо активную тактику хирурга, что в конечном итоге благоприятно сказывается на исходах.

Во второй подгруппе проводились этапные видеолапароскопические санации. После выполнения основного этапа операции, устранения источника перитонита, назоинтестинальной интубации, интраоперационной санации, брюшная полость дренировалась 4-6 полихлорвиниловыми трубками диаметром до 0,7 см и 3-4 боковыми отверстиями. Через лапаротомную рану выводилась фистула для видеоскопического контроля, которая также могла использоваться и для введения растворов антисептиков при проведении лаважа.

Во время операции брался наиболее измененный участок париетальной брюшины для гистологического исследования.

В послеоперационном периоде проводилось динамическое видеоско-пическое исследование через 8-12, 16, 24 часа. Во время исследования оценивалось состояние париетальной и висцеральной брюшины, паренхиматозных органов, эвакуировался экссудат, брался на гистологическое исследование наиболее измененный участок париетальной брюшины.

Полноценный визуальный контроль осуществлялся за счет примене ния различных вариантов механического поднятия передней брюшной стенки. В том числе и с помощью запатентованнных нами устройств для направленного лапаролифтинга (рис.6 ). Это устраняло отрицательное влияние по-

Рис. б. Схема устройства для направленного подъема передней брюшной стенки

вышенного внутрибрюшного давления на дыхательную и сердечно-сосу- ^

дистую систему. Кроме того, это позволяло проводить исследование без использования эндотрахеального наркоза. Изменение оксигенации крови в сторону уменьшения происходило при повышении внутрибрюшного давления до 1215 мм рт ст на фоне учащения пульса и частоты дыхательных движений (в случае если не применялся эндотрахеальный наркоз). При использовании же различных лифтинговых методик показатели оксигенации крови существенно не менялись и превосходили таковые при пневмоперитонеуме на 15-17%. Клинически подтверждена менее выраженная тахикардия, одышка, больные более активны, отмечалось осутствие акроцианоза, менее выраженный болевой синдром, практически отсутствовали нарушения гемодинамики. Число видеолапароскопических санаций (табл.9) зависело от тяжести послеоперационного периода, проявлений интоксикации и эндоскопической картины.

Таблица 9

Распределение больных в зависимости от количества программированных санаций брюшной полости во второй подгруппе основной группы

Количество санаций 1-2 3-4 5-6 Более 6

Число больных 11 41 8 2

Р±тр 17,7±4,85% 66,1±6,01% 12,9±4,27% 3,3±2,27%

Во время первой санации брюшной полости при послеоперационном перитоните под видеоскопическим контролем в париетальной брюшине обнаружены тяжелые деструктивные изменения и признаки гнойно-фибринозного воспаления. Мезотелий брюшины полностью разрушен и десквами-рован. Поверхность брюшины покрыта грануляционной тканью и толстым слоем фибрина (рис.7).

Рис. 7. Грануляционная ткань и фибрин на поверхности брюшины (1-е сутки видеоскопической санации). Окраска: гематоксилином и эозином.хЮО

Грануляционная ткань представлена многочисленными сосудами капиллярного типа, между которыми определяются разнообразные клеточные элементы типа фибробластов, фиброцитов, макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток. Грануляционная ткань отечная и диффузно инфильтрирована полиморфноядерными лейкоцитами. При гистохимическом исследовании в грануляционной ткани определяются неравномерные отложения глико-заминогликанов.

В глубоких слоях брюшины наблюдается отек и воспалительная инфильтрация, которая переходит на подлежащую мышечную ткань. В мышечной ткани отмечается диффузный отек межмышечных соединительнотканных волокон и инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами. Мышечные волокна набухшие, гомогенизированы, местами отмечается фрагментация волокон.

Таким образом, при первой видеоскопической санации гистологическая картина послеоперационнго перитонита характеризовалась деструкцией мезо-телия с разрастанием грануляции и отложениями фибрина на их поверхности.

Улучшение состояния у большинства пациентов(67,7%) данной группы зафиксировано к 4-5 суткам. Клинически благоприятными признаками было отсутствие явлений дыхательной недостаточности, тахикардии, стабилизация гемодинамики. Через 3 суток от начала видеоскопических санаций брюшиной полости воспалительные изменения в брюшине сохраняются. Брюшина на всем протяжении лишена мезотелия, поверхность ее покрыта грануляционной тканью с наложениями фибрина. Все слои брюшины и грануляционная ткань отечные, диффузно инфильтрированы полиморфноядерными лейкоцитами. При гистохимическом исследовании, в частности, при окраске толуидиновым синим видны участки метахромазии (рис.8).

Рис.8.Очаги метахромазии в соединительнотканной основе брюшины (3-й сутки видеоскопической санации). Окраска: толуидиновым синим.хЮО.

Наличие описанных очагов свидетельствует о распространенной дезорганизации основного вещества соединительной ткани. Через 5 суток от начала видеоскопических санаций наблюдается очищение поверхности брюшины от некротических масс и фибрина. Отмечается значительное снижение интенсивности воспалительной реакции, а именно, уменьшается отек брюшины и степень воспалительной инфильтрации. В глубоких слоях брюшины под грануляционной тканью наблюдается стихание воспалительного процесса с уменьшением отека и лейкоцитарной инфильтрации. На границе с грануляционной тканью наблюдается скопление фибробластов в виде полосы. При гистохимическом исследовании (окраска толуидиновым синим) отмечается умеренно выраженное равномерное отложение гликозамингликанов. Через 7 суток от начала видеоскопической санации брюшина покрыта грануляционной тканью. В поверхностных слоях грануляционной ткани определяются участки скопления гомогенных базофильных масс коллагена, окруженных зрелыми фиброб-ластами и пучками коллагеновых волокон. При гистохимическом исследовании определяются умеренно выраженные диффузные отложения гликозамингликанов. Отек, сосудистые нарушения и диффузная воспалительная инфильтрация в грануляционной ткани к 7-м суткам полностью купируется. Встречаются лишь единичные очаговые лимфоидно-кпеточные инфильтраты. Из клинических аспектов обращало на себя внимание отсутствие гипертермии, достаточная активность больных, устойчивость перистальтики, отсутствие диспепсических расстройств. В эти сроки санации прекращали. Фистулу оставляли до появления устойчивой перистальтики, регрессирования признаков эндогенной интоксикации. Через 10 суток от начала видеоскопических санаций отмечается почти полное купирование острого воспалительного процесса. Таким образом, через 10 суток от начала санаций под видеоскопическом контролем практически завершается острая фаза перитонита. Происходит очищение брюшины от фибрина и некротических масс, купируются отек, сосудистая реакция и воспалительная инфильтрация. При санациях под видеоскопиче-ским контролем очищение брюшины происходит значительно быстрее и пол-

нее. Это способствует более быстрому стиханию воспалительной реакции, созреванию грануляции и активации процессов регенерации.

Четверым больным санации под контролем лапароскопа проводились в межоперационный период и дополняли программированные санации по обычной методике. Такая тактика была предопределена характером изменений в брюшной полости: выраженный адгезивный процесс, тенденция к формированию межкишечных абсцессов, диффузное поражение париетальной брюшины, инфильтрация стенки тонкой кишки, плотные наложения фибрина, то есть, когда проведение лапароскопической санации технически было крайне сложно. В этих случаях имела место клиническая картина межкишечных абсцессов: гектическая температура, жажда, явления частичной кишечной непроходимости. Тем не менее, положительным моментом лапароскопической санации в межоперационный период является и определение наиболее точных критериев к проведению программированной санации по обычной методике, что позволяет избежать неоправданной инвазии у крайне тяжелой категории больных. У 2 больных(3,3%) улучшение наступило к 6 суткам. Осложнения отмечались в 69,3% случаев (табл. 10).

Таблица 10

Характер осложнений у больных с РГП при видеолапароскопических санациях брюшной полости_

Характер осложнений N Р±шр

Раневые осложнения 12 19,3±5,01

Плевропульмональные 8 12,9±4,25

Сердечно-сосудистые 7 11,2±4,01

Внутрибрюшные абсцессы 2 3,2±2,23

Кровотечение из ЖКТ 2 3,2±2,23

Другие 5 8,1±3,46

Летальность больных при этом методе составила 14,5%, из них 66,6% скончались на 5-6 сутки. Все умершие исходно были отнесены к третьей степени эндогенной интоксикации и имели более 30 баллов Мангеймского индекса перитонита. Прогрессирующий перитонит явился причиной смерти в 9,2% наблюдений. Общая летальность в основной группе составила 18,9%.

Во всех группах для полноценного купирования явлений перитонита пришлось прибегнуть к тем или иным методам активной санации брюшной полости. При этом в первой группе релапаротомии выполнялись «по требованию». Основной массе пациентов потребовалось от 3-4, до 5-6 «экстренных» санаций брюшной полости.

При применении программированных методов санации брюшной полости у больных с РГП общее количество осложнений достоверно уменьшилось в 1,2 раза ( р< 0,01). Достоверно уменьшилось количество таких осложнений, как внутрибрюшные абсцессы в 3,4 раза (р< 0,05); плевропульмональ-ных и сердечно-сосудистых в 1,6 раза (р< 0,05).(табл. 11). Летальность удалось уменьшить в 2,25 раза (р<0,05).

Таблица 11

Характер осложнений у больных с РГП контрольной и основной групп

Характер осложнений Контрольная группа Основная группа

N Р±тр N Р±тр

Всего больных с осложнениями 59 86,7±4,11 91 71,6±4,01

Раневые осложнения 33 48,5±6,06 43 33,8±4,19

Плевропульмональные 25 36,8±5,83 29 22,8±3,72

Сердечно-сосудистые 24 35,3±5,79 28 22,1±3,68

Внутрибрюшные абсцессы 9 13,2±4,11 5 3,9±1,72

Кровотечение из ЖКТ 3 4,4±2,48 7 5,5±2,02

Летальность 29 42,6±5,99 24 18,9±3,47

ВЫВОДЫ:

1.При лечении больных с РГП релапаротомиями «по требованию» вмешательства носят запоздалый характер. Основной процент летальных исходов приходится на 3-4 сутки, в 75,9% случаев причиной смерти является прогрессирующий перитонит. Морфологически имеются признаки гнойно-фибринозного перитонита с переходом воспалительного процесса на подлежащие слои.

2.При применении программированных санаций брюшной полости у больных с РГП клиническая стабилизация наступает на 5-7 сутки. Морфологически через 10 суток наблюдается значительное очищение поверхности брюшины, и отмечаются очаговые скопление гликозаминогликанов. Через 14 суток от начала программированных санаций происходит полное очищение поверхности брюшины.

3.При проведении видеолапароскопических санаций у пациентов с РГП клиническая стабилизация наступает к 4-5 суткам. Морфологически через 10 суток от начала санаций практически завершается острая фаза перитонита.

4.При распространенных формах перитонита, сопровождающихся II -III степенью эндогенной интоксикации, а также в случаях, когда МИП превышает 30 баллов санация брюшной полости в послеоперационном периоде должна быть продолжена в одном из вариантов продленной санации под визуальным контролем.

5.При «третичном» перитоните общеклинические проявления и местные физикальные признаки перитонита слабовыражены, что приводит к запоздалым релапаротомиям «по требованию». У ослабленных больных, перенесших 5 и более программированных санаций брюшной полости, при сохраняющихся признаках эндогенной интоксикации («третичный перитонит») показано лечение методом программированных санаций брюшной полости, до полного регрессирования воспаления.

6.Применение технологии программированных санаций брюшной полости в комплексном лечении больных с РГП в сравнении с релапаротомиями

«по требованию» позволяет купировать перитонит в 75,6% наблюдений, приводя к снижению летальности с 42,6% до 18,9%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.При распространенных перитонитах в поздней стадии, запоздалых ре-лапаротомиях, неустраненном источнике перитонита, анаэробном перитоните санация брюшной полости в послеоперационном периоде должна быть продолжена в одном из вариантов продленной санации под визуальным контролем.

2.У больных с исходной первой и второй степенью эндогенной интоксикации и Мангеймском индексе перитонита до 30 баллов программированные санации брюшной полости необходимо начинать с санаций под видеолапароскопическим контролем. В дальнейшем кратность и вид санации зависят от степени купирования гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости.

3.При применении лапароскопической техники для проведения программированных санаций вмешательство целесообразно проводить с использованием приемов механического поднятия передней брюшной стенки.

4.При «третичном перитоните» при наличии технических возможностей предпочтение следует отдавать лапароскопическим программированным санациям брюшной полости.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ:

1. Лапароскопические санации в комплексном лечении распространенного перитонита.// Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» г. Лермонтов, 1999.- С.20. (Соавт. Э.Х. Байчоров, С.А.Новодворский, А.Г.Бондаренко).

2.Продленные методы санации брюшной полости при распространенном перитоните // Сборник материалов: IV ежегодная неделя медицины Ставрополья. - Ставрополь, 2000.- С.44-46 ( Соавт. Э.Х. Байчоров, А.Г.Бондаренко, Б.Б.Хациев, В.С.Кагоянц).

3.Микробиологическая характеристика экссудата при различных видах послеоперационных санаций. // Мат. IX Итоговой научной конференции молодых ученых и студентов СтГМА. - Ставрополь, 2001.-С.114-115.(Соавт. А.Г. Бонда-ренко).

4.Клинико-лабораторные изменения при эндосанациях. // Мат. IX Итоговой научной конференции молодых ученых и студентов СтГМА.-Ставрополь, 2001.-С.35-36.

5.Способ определения эффективности перитонеального лаважа. // Мат. IX Итоговой научной конференции молодых ученых и студентов СтГМА. - Ставрополь, 2001.-С.36-37.

6. Новый метод перитонеального лаважа в комплексном лечении распространенного перитонита. // Сборник научных работ: «Здоровье - проблемы теории и практики». - Ставрополь, 2001. - С.244-245. (Соавт. К.С. Выродов, А.Г.Бондаренко).

7. Сравнительные результаты активных методов послеоперационной санации брюшной полости при распространенном перитоните. // Сборник научных

работ: «Здоровье - проблемы теории и практики». - Ставрополь, 2001. - С.367-368. (Соавт. К.С. Выродов, А.Г.Бондаренко).

8.Особенности течения распространенного перитонита при лапароскопических санациях // Актуальные проблемы медицины: Материалы республиканской научно-практической конференции - Нальчик. - 2001.- С. 75-76. (Соавт.Э.Х. Байчоров, А.Г.Бондаренко, Б.Б.Хациев).

9.Лапароскопические технологии в лечении распространенного перитонита// Актуальные проблемы медицины: Материалы республиканской научно-практической конференции - Нальчик, - 2001.- С. 75-76.(Соавт. Э.Х.Байчоров, А.Г.Бондаренко, Б.Б.Хациев).

10. Особенности течения послеоперационного периода при малоинвазив-ных санациях брюшной полости.// Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии. Материалы Пленума правления Российской Ассоциации эндохирургии и Межрегиональной конференции хирургов. - Краснодар, 2002 г.- С.23-24. (Соавт. Э.Х.Байчоров, А.Г.Бондаренко, О.В.Чернявская).

11. Лечение больных с местным ограниченным перитонитом с использованием лапароскопических санаций. // «Эндоскопическая хирургия»№2. - Москва, 2002. - С.11 (Соавт. Байчоров, А.Г.Бондаренко, Б.Б.Хациев).

12. Особенности морфологического изменения брюшины при различных видах санаций брюшной полости // Мат. XII Итоговой (межвузовской) науч. конф. молодых ученых СтГМА. - Ставрополь, 2004.-С.542-543.(Соавт. А.Г. Бон-даренко).

13. Характер течения послеоперационного периода при различных видах санаций брюшной полости // Мат. XII Итоговой (межвузовской) науч. конф. молодых ученых СтГМА. - Ставрополь, 2004.-С.543-544. (Соавт. А.Г.Бондаренко).

ИЗОБРЕТЕНИЯ:

1.Устройство для направленного лапаролифтинга. Патент РФ на изобретение №2194460 от 20 декабря 2002 года. (Соавт. Э.Х. Байчоров, А.Г.Бондаренко, Б.Б.Хациев).

2.Устройство для поднятия передней брюшной стенки. Патент РФ на изобретение №2224472 от 27 февраля 2004 года. (Соавт. Э.Х. Байчоров, А.Г.Бондаренко, Р.З.Макушкин, Б.Б.Хациев).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1.Способ восстановления дренажных систем. Удостоверение №996 от 25.11.1999г. (Соавт.Э.Х. Байчоров, Ф.Р. Курбанов, Б.Б.Хациев).

2.Использование модифицированной фистулы Федорова для динамической лапароскопии при распространенных перитонитах. Удостоверени №997 от 25.11.1999г (Соавт. Э.Х. Байчоров, Ф.Р. Курбанов, Б.Б.Хациев).

3.Использование комбинированного эндоскопического инструментария при динамических лапароскопических исследованиях. Удостоверение №998 от 25.11.1999г. (Соавт. Э.Х. Байчоров, Ф.Р. Курбанов, Б.Б.Хациев).

4.Способ диагностики несостоятельности холецистостомы. Удостоверение №1037 от 03.06.2000г. (Соавт. К.С. Выродов, И.В.Суздальцев, О.И.Архипов).

г

КУРБАНОВ ФЕЙЗУЛЛАХ РАБДАНОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 12.05.05. Подписано в печать 12.05.05. Формат 60x84 '/|6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,5 Уч.-изд. л. 1,7. Заказ 1766. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

t

M

Ш -89 17

РНБ Русский фонд

2006-4 15494

i,

Актуальность исследования. Под перитонитом подразумевается ин-фекционно- воспалительный процесс в брюшной полости с повреждением висцеральной и париетальной брюшины и прилегающих к ним тканей.

Летальность при распространённом гнойном воспалении брюшины колеблется по данным отечественных и зарубежных авторов от 20% до 50%. [23,176]. А при послеоперационном перитоните летальность достигает 45%-92,8% [62,68255]. Причины острого разлитого перитонита чрезвычайно разнообразны. Наиболее часто он был следствие гангренозного перфоративного аппендицита (40%), перфорации кишечника пораженного опухолью, неспецифического язвенного процесса (25%) [41]

Отмечаются некоторые различия в патоморфологической картине перитонита в зависимости от вызвавшей его причины. Однако в целом какой-либо яркой морфологической специфики, зависящей от определённой причины, вызвавшей перитонит, обнаружить не удалось. Вместе с тем, морфологические особенности процесса были обусловлены длительностью течения перитонита. Это даёт возможность проследить динамику изменений брюшины и внутренних органов в зависимости от стадии заболеваний. Клинические симптомы интоксикации при остром перитоните неоднозначны и дают лишь приблизительную информацию о степени водно-электролитных нарушений, являющихся частью картины эндогенной интоксикации.

Во многом течение и исход распространенного гнойного перитонита (РГП) определяется санацией брюшной полости во время операции и в послеоперационном периоде [39,134,169].

Учитывая результаты микроскопического и электронно-микроскопического исследований, характер экссудата выделяют четыре типа перитонита [41]:

1. Серозно-фибринозный 4

2. Гнойно-фибринозный

3. Гнойно-фибринозный с выраженным некротическим компонентом

4. Гнойно-продуктивный

Следует заметить, что при патологоанатомическом исследовании брюшины умерших от перитонита, которым при жизни было произведено оперативное вмешательство, воспалительные изменения брюшины нередко были не очень ярки. Это связано с послеоперационной санацией брюшной полости.

В механизме общих патофизиологических реакций при гнойном перитоните основная роль отведена интоксикации. Большинство попыток выделить специфический субстрат, обуславливающий развитие эндотоксикоза при перитоните, оказались безуспешными. По мнению ряда авторов [79, 85, 155], при эндогенных интоксикациях следует говорить о механизме действия неидентифицированных токсических веществ, которые в настоящее время объединяют терминами «средние молекулы», «среднемолекулярные полипептиды» [41]. По другим данным [64,214] до 80-ти видов средних молекул являются продуктами нарушенного белкового обмена. К разряду средних молекул относят отдельные гормоны белкового катаболизма, инсулин, витамины и др. [58, 95]Токсический эффект определяется в данном случае суммарной активностью, отражающей действие всех входящих в неё соединений [222]. В результате этого воздействия возникает замкнутый патофизиологический круг: прогрессирующая интоксикация, гипоксия, нарастающий ацидоз усиливают проницаемость клеточных мембран и выход кислых гидролаз, а те в свою очередь, усиливают проницаемость гистогематических барьеров, вызывают нарушение внутриклеточных структур, ацидоз клеток. В организме накапливается большое количество метаболитов, а быстрое выведение их из организма не может быть обеспечено из-за функции дезинтоксикации. Наступает нарушение физиологических механизмов адаптации и компенсации. Развиваются необратимые токсико-дистофические изменения в органах и системах жизнеобеспечения с возникновением летального исхода [152].

Основными факторами, определяющими развитие токсикоза, являются: Поступающие в общий кровоток из инфицированной брюшной полости большое количество токсинов бактериального генеза, в первую очередь экзотоксина кишечной палочки. в Развивающийся парез кишечника приводит к нарушению пищеварения, брожению, гниению кишечного содержимого и всасыванию токсических продуктов гидролиза белков. Образование значительно превышающего физиологическое количества биологически активных веществ, не только оказывающих токсическое действие, но и поражающих систему микроциркуляции, тканевой обмен.

Клинические симптомы интоксикации при остром перитоните неоднозначны и дают лишь приблизительную информацию о степени водно-электролитных нарушений, являющихся частью картины эндогенной интоксикации. [214]. Однако, если бы ведущая роль в развитии интоксикации приходилась бы именно этим нарушениям, то они бы легко корригировались инфузионно-трансфузионным способом детоксикации. С другой стороны, диагностика тяжести эндотоксемии несовершенна, поскольку клинические признаки эндотоксикоза малоспецифичны, изменения рутинных биохимических исследований характерны лишь при нарушении функции печени и почек. Определение токсемии по стадиям деструкции лейкоцитов малопродуктивно для оценки эффективности детоксикации из-за инертности морфологических изменений клеток [68].

Внедрение активных методов дренирования и санации брюшной полости у пациентов с РГП в сочетании с экстракорпоральными методами детоксикации, позволяющими протезировать функции пораженных органов, применение раннего энтерального питания предотвращают летальный исход в ранние сроки. Прежде больные с РГП погибали, в большинстве случаев, в первые две недели от эндогенной интоксикации. Технологии многоэтапных, многократных оперативных вмешательств у больных с РГП изменили клиническую картину и течение заболевания [36,55,67].

Несмотря на большой коллективный опыт хирургов, начиная с 80-х годов XX века, по применению открытых методов лечения РГП, остаются недостаточно изученными морфологические изменения брюшины под воздействием плановых санаций, в общих чертах описаны особенности клинического течения абдоминальной инфекции. Не изучены особенности репара-тивных процессов в брюшной полости в условиях торпидного течения воспалительного процесса, так называемого третичного или вялотекущего перитонита.

Отсутствуют клинически и морфологически обоснованные критерии для прекращения программированных санаций брюшной полости при РГП.

Все вышеизложенное и послужило основанием для выполнения данного исследования.

Цель работы - изучить особенности клинического течения распространенного гнойного перитонита и морфологические изменения брюшины при различных вариантах санации и дренирования брюшной полости.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническое течение, гистологические и гистохимические изменения брюшины у больных с РГП, леченных с применением релапарото-мии и санации брюшной полости «по требованию».

2. Изучить особенности клинического течения и морфологические изменения брюшины в динамике у больных с программированными санациями брюшной полости на фоне РГП.

3. Определить клинико-морфологические особенности течения РГП в условиях видеолапароскопических санаций брюшной полости.

4. На основании изучения клинико-морфологического течения РГП разработать дополнительные критерии для выбора метода санации и дренирования брюшной полости и сроков их завершения.

5. Провести анализ клинико-морфологических проявлений вялотекущего «третичного» перитонита.

6. Дать сравнительную оценку результатов лечения РГП при различных вариантах санации и дренирования брюшной полости.

Новизна исследования. В результате проведенных клинических и лабораторных исследований установлены особенности течения РГП при различных методах визуально контролируемых лаважей брюшной полости. Установлены клинико-морфологические параллели при распространенном перитоните. Изучены возможности применения лапароскопической техники для санации брюшной полости при РГП. Выявлены особенности морфологических изменений брюшины при различных вариантах послеоперационной санации брюшной полости. Проведено клинико-морфологическое изучение особенностей течения вялотекущего «третичного» перитонита.

Разработано и внедрено в клиническую практику «Устройство для направленного лапаролифтинга» (патент на изобретение №2194460 от 20 декабря 2002г.) Предложен оригинальный способ восстановления проходимости дренажных систем брюшной полости, а также модифицированная фистула Федорова для динамической лапароскопии, (рац. предложения № 996, 997, выданные СтГМА 25.11.99).

Разработанные новые технические приемы при лечении больных с распространенным перитонитом с применением лапароскопических технологий позволили существенно повысить эффективность санации брюшной полости, снизить количество осложнений и летальность.

Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Разработанный новый подход к лечению больных с РГП с использованием критериев морфологических изменений брюшины позволяет снизить число неоправданных оперативных вмешательств, оптимизировать режим и сочетание визуально контролируемых методов санации брюшной полости. Разработаны дополнительные клинико-морфологические критерии для выбора метода санации и дренирования брюшной полости и их завершения.

Использование в клинических условиях методики безгазовой лапароскопии с применением устройства для направленного лапаролифтинга позволило существенно расширить показания к малоинвазивному лапароскопическому методу лечения РГП, повысить эффективность самой санации, в результате чего уменьшилась летальность, снизился процент плевропуль-мональных и сердечно-сосудистых осложнений, образование внутрибрюш-ных абсцессов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение программированных визуально контролируемых санаций брюшной полости при РГП сопровождается снижением летальности в 2,25 раза.

2. У больных с РГП при исходной третьей степени эндогенной интоксикации и Мангеймском индексе перитонита (МИП) более 30 баллов адекватный послеоперационный лаваж брюшной полости обеспечивается методом программированных санаций с интервалом 24-48 часов.

3. При проведении программированных санаций брюшной полости количество плевропульмональных и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с РГП уменьшилось - в 1,6 раза, раневых осложнений в 1,4 раза, количество внутрибрюшных абсцессов сократилось в 3,4 раза.

4. При проведении программированных санаций до 3 суток послеоперационного периода сохраняются морфологические признаки гнойного перитонита. На 7 сутки отмечается морфологически подтвержденное частич ное очищение брюшины. Полное очищение брюшины при программированных санациях происходит на 14 сутки.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования применяются в практической работе хирургических отделений 4-ой городской клинической больницы г. Ставрополя, краевой клинической больницы г. Ставрополя, городской больницы №2 г. Невинномысска, Ставропольского края.

Основные положения диссертации используются на лекциях и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и врачами на кафедрах хирургии ФПО, хирургических болезней педиатрического и стоматологических факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на объединенном пленуме проблемных комиссий РАМН «Перитонит. Проблемы неотложной хирургии» - Ростов, 1999г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» - Лермонтов, 1999г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» - Кисловодск 2003 г; на межведомственном совете по хирургии РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» в 2004г; научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии — Ставрополь, 2002, 2003, 2004г.; на межкафедральной конференции кафедр хирургического профиля Ставропольской государственной медицинской академии - Ставрополь, 2005 г.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в центральной и региональной печати, которые отражают основное содержание настоящего научного исследования. Получены 2 патента на изобретение и 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертационная работа иллюстрирована 12 таблицами, 29 рисунками, содержит выписки из историй болезней. Список литературы включает 256 источников, из которых 174 отечественных, 82 - иностранных.

ВЫВОДЫ:

1. При лечении больных с РГП релапаротомиями «по требованию» вмешательства носят запоздалый характер. Основной процент летальных исходов приходится на 3-4 сутки, в 75,9% случаев причиной смерти является прогрессирующий перитонит. Морфологически имеются признаки гнойно-фибринозного перитонита с переходом воспалительного процесса на подлежащие слои.

2. При применении программированных санаций брюшной полости у больных с РГП клиническая стабилизация наступает на 5-7 сутки. Морфологически через 10 суток наблюдается значительное очищение поверхности брюшины, и отмечаются очаговые скопление гликозаминогликанов. Через 14 суток от начала программированных санаций происходит полное очищение поверхности брюшины

3. При проведении видеолапароскопических санаций у пациентов с РГП клиническая стабилизация наступает к 4-5 суткам. Морфологически через 10 суток от начала санаций практически завершается острая фаза перитонита.

4. При распространенных формах перитонита, сопровождающихся II -III степенью эндогенной интоксикации, а также в случаях, когда МИП превышает 30 баллов санация брюшной полости в послеоперационном периоде должна быть продолжена в одном из вариантов продленной санации под визуальным контролем.

5. При «третичном» перитоните общеклинические проявления и местные физикальные признаки перитонита слабовыражены, что приводит к запоздалым релапаротомиям «по требованию». У ослабленных больных, перенесших 5 и более программированных санаций брюшной полости, при сохраняющихся признаках эндогенной интоксикации («третичный перитонит») показано лечение методом программированных санаций брюшной полости, до полного регрессирования воспаления.

6. Применение технологии программированных санаций брюшной полости в комплексном лечении больных с РГП в сравнении с релапаротомиями «по требованию» позволяет купировать перитонит в 75,6% наблюдений, приводя к снижению летальности с 42,6% до 18,9%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При распространенных перитонитах в поздней стадии, запоздалых релапаротомиях, неустраненном источнике перитонита, анаэробном перитоните санация брюшной полости в послеоперационном периоде должна быть продолжена в одном из вариантов продленной санации под визуальным контролем.

2. У больных с исходной первой и второй степенью эндогенной интоксикации и Мангеймском индексе перитонита до 30 баллов программированные санации брюшной полости необходимо начинать с санаций под видеолапароскопическим контролем. В дальнейшем кратность и вид санации зависят от степени купирования гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости.

3. При применении лапароскопической техники для проведения программированных санаций вмешательство целесообразно проводить с использованием приемов механического поднятия передней брюшной стенки.

4. При «третичном перитоните» при наличии возможностей предпочтение следует отдавать лапароскопическим программированным санациям брюшной полости.