Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Применение ультразвуковой допплерографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике аутоиммунного тиреоидита

а

На правах рукописи

ХАМЗИНА ФАРИДА ТИМЕРШИЕВНА

ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003454163

Казань - 2008

003454163

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Михайлов Марс Константинович Научный консультант: доктор медицинских наук,

доцент Вагапова Гульнар Рифатовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Клюшкин Иван Владимирович кандидат медицинских наук Ахунова Светлана Юрьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2008 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Вопросы диагностики аутоиммунного тиреоидита (АИТ) не потеряли своей актуальности, что связано с высокой распространенностью заболевания и отсутствием четких дифференциально-диагностических критериев. АИТ считается одним из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) после йоддефицитных состояний, его частота среди взрослого населения колеблется от 6 до 10% (Балаболкин М.И. и др., 2007). У женщин АИТ встречается в 4-6 раз чаще, чем у мужчин (Дедов И.И. и др., 2008; Carie A. et al., 2006).

Верификация АИТ вызывает определенные трудности в связи с низкой специфичностью лабораторных и инструментальных методов исследования, применяющихся для его диагностики. Общепринятыми диагностическими признаками АИТ считаются: первичный гипотиреоз, присутствие в сыворотке крови высоких титров антител (AT) к компонентам ЩЖ и наличие ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии ЩЖ. При отсутствии одного из перечисленных критериев, диагноз АИТ носит вероятностный характер (Дедов И.И, и др., 2003). Однако, формирование первичного гипотиреоза в финальной стадии заболевания, исключает возможность его использования в качестве раннего диагностического критерия АИТ (Vanderpump М.Р. et al., 1995). AT к тиреоглобулину (ТГ) и тиреоидной пероксидазе (ТПО) являются малоспецифичными для диагностики АИТ, поскольку могут обнаруживаться у 2-26% здоровых лиц, при других заболеваниях ЩЖ (Фадеев В.В., 2005; Балаболкин М.И. и др., 2007; Ladenson P.W., 2000) и отсутствовать у 20% лиц с гистологически и клинически верифицированным АИТ (Дедов И.И. и др., 2008; Peder-sen I.B,, Laurberg P., Knudsen N. et al., 2006). Сонографические признаки АИТ в виде снижения эхогенности и неоднородности паренхимы ЩЖ так же являются малоспецифичными для АИТ и могут наблюдаться при другой аутоиммунной патологии (Дедов И.И. и др., 2008). До настоящего времени окончательно не определено значение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике АИТ. Несмотря на то, что определение объема ЩЖ (ОЩЖ) представляет ценную информацию для динамического наблюдения и оценки адекватности проводимых лечебных мероприятий при АИТ, остается нерешенным вопрос о возможности сопоставления результатов волю-метрии, полученных разными лучевыми методами (King A.D. et al.,

2004; Sheikh M. et al., 2004; Rago T. et al., 2006; Shabana W. et al., 2006; Andermann P. et. al., 2007). Продолжает обсуждаться вопрос о целесообразности назначения физиологических доз йода больным АИТ, проживающим в йоддефицитных регионах, что указывает на необходимость поиска дополнительных диагностических критериев, которые позволили бы выделить среди общей группы больных ЛИТ пациентов, которым показано применение препаратов йода. Исходя из перечисленного выше, представляется актуальной выработка дополнительных диагностических критериев АИТ на основе доступных в практическом здравоохранении неинвазивных лучевых методов исследования: ультразвуковой допплерографии и МРТ ЩЖ.

Цель исследования: разработать диагностические критерии аутоиммунного тиреоидита на основании данных ультразвуковой допплерографии и магнитно-резонансной томографии.

Задачи исследования:

1. Изучить допплерографические признаки аутоиммунного тиреоидита в зависимости от клинико-морфологических вариантов его течения, функционального состояния щитовидной железы и степени активности аутоиммунного процесса.

2. Разработать диагностические критерии аутоиммунного тиреоидита на основании данных магнитно-резонансной томографии и определения относительной интенсивности MP-сигнала щитовидной железы.

3. Провести сравнительную оценку определения объема щитовидной железы с помощью магнитно-резонансной томографии и двухмерной эхографии в зависимости от размеров органа. Разработать коэффициенты коррекции для сопоставления результатов волю-метрии щитовидной железы, полученных методами двухмерной эхографии и магнитно-резонансной томографии.

Научная новизна. Впервые описаны допплерографические признаки клинико-морфологических типов течения аутоиммунного тиреоидита. Установлена зависимость скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях от степени активности аутоиммунного воспаления и функционального состояния щитовидной железы.

Впервые изучены магнитно-резонансные признаки клинико-морфологических типов течения аутоиммунного тиреоидита. Установлена зависимость величины относительной интенсивности сигнала тиреоидной паренхимы от типа морфологических изменений в щи-

товидной железе при аутоиммунном тиреоидите.

Впервые проведена оценка результатов определения тиреоидно-го объема в зависимости от метода волюметрии (магнитно-резонансная томография, двухмерная эхография) и размеров щитовидной железы. Показано, что метод определения объема щитовидной железы с помощью трехмерной реконструкции МР-изображений позволяет снизить величину ошибки измерений по сравнению с двухмерной эхографией. Предложены коэффициенты коррекции для сопоставления результатов волюметрии методами магнитно-резонансной томографии и сонографии в двухмерном режиме.

Практическая значимость. Применение ультразвуковой доп-плерографии с определением характера васкуляризации паренхимы щитовидной железы и скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях позволяет проводить дифференциальную диагностику клинико-морфологических вариантов течения аутоиммунного тиреоидита, оценивать степень активности аутоиммунного воспаления и функции щитовидной железы.

Применение магнитно-резонансной томографии с определением относительной интенсивности сигнала тиреоидной паренхимы позволяет верифицировать клинико-морфологические варианты течения аутоиммунного тиреоидита.

Использование предложенных коэффициентов коррекции, позволит проводить сопоставление значений объема щитовидной железы, полученных с помощью магнитно-резонансной томографии и двухмерной эхографии.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность НУЗ «Отделенческая больница на ст. Казань» ОАО «РЖД», ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2 МЗ Республики Татарстан», ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и кафедры эндокринологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росзд-рава».

Апробация работы. Основные положения работы доложены на: 8 (10) Всероссийском Симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Казань, 1999), Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы медицинской науки и практики» (Казань, 2000), 12-м Европейском конгрессе радиологов (Вена, Австрия, 2000), 13-м

Европейском конгрессе радиологов (Вена, Австрия, 2001), Дюков-ском семинаре по семейной медицине (Зальцбург, Австрия, 2001), Региональной научно-практической конференции «Новые методы лучевой диагностики» (Казань, 2001), Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы лучевой диагностики» (Казань, 2001), Республиканской научно-практической конференции «Современные ультразвуковые технологии» (Казань, 2002), Республиканской научно-практической конференции «Новые методы лучевой диагностики» (Казань, 2002), Республиканской научно-практической конференции «Диагностика и лечение узлового зоба» (Казань, 2002), Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» (Казань, 2003), 16-м Европейском конгрессе радиологов (Вена, Австрия, 2004), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Казань, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Казань, 2007); совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры эндокринологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава», кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод ультразвуковой допплерографии позволяет выделять варианты васкуляризации паренхимы щитовидной железы, соответствующие клинико-морфологическим типам течения аутоиммунного тиреоидита. Скорость систолического кровотока в нижних щитовидных артериях при аутоиммунном тиреоидите зависит от функционального состояния щитовидной железы и степени активности аутоиммунного процесса.

2. Метод магнитно-резонансной томографии позволяет дифференцировать клинико-морфологические варианты течения аутоиммунного тиреоидита. Величина относительной интенсивности сигнала тиреоидной паренхимы зависит от характера морфологических изменений в щитовидной железе.

3. Определение объема щитовидной железы с помощью трехмерной реконструкции МР-изображений приводит к снижению величины ошибки волюметрии. Введение коэффициентов коррекции по-

зволяет проводить сопоставление значений объема щитовидной железы, полученных с помощью магнитно-резонансной томографии и двухмерной эхографии.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 210 источников, из них 80 работ отечественных и 130 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 9 таблицами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Основу исследования составили 300 женщин с различными кли-нико-морфологическими формами АИТ в возрасте от 18 до 50 лет, которые находились на обследовании в поликлинике НУЗ «Отделенческая больница на ст. Казань» ОАО «РЖД», ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2 МЗ Республики Татарстан» и ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр».

Группы сравнения составили 50 практически здоровых женщин без патологии ЩЖ и 50 женщин больных эндемическим эутиреоид-ным зобом (ЭЭЗ) того же возраста.

Наличие АИТ подтверждалось результатами ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ в режиме серой шкалы и цветового доппле-ровского картирования (ЦДК), данными прицельной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под контролем УЗИ. Функциональное состояние ЩЖ оценивались по содержанию тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св.Т4) и свободного трийодтиро-нина (св.Тз) в сыворотке крови, которые определялись иммунохеми-люминисцентным методом. Степень активности аутоиммунного процесса оценивалась по концентрации АТ к ТПО в сыворотке крови: минимальная - при уровне АТ к ТПО от 30 до 100 МЕ/мл; умеренная активность - при уровне АТ к ТПО от 100 до 500 МЕ/мл; выраженная активность - при уровне АТ к ТПО более 500 МЕ/мл. Диагноз ЭЭЗ устанавливался на основании общепринятых методов. Клинический раздел работы и лабораторные исследования проводились совместно с доктором медицинских наук, доцентом Г.Р. Вагаповой.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме серой шкалы и цветового допплеровского картирования прово-

дилось на сканерах Acusón 128 ХР/10 и Sequoia-512 (Siemens, Германия) с применением мультичастотных линейных преобразователей 7,5-10 МГц в двухмерном режиме (2D). В режиме ЦДК оценивались характер и степень васкуляризации паренхимы ЩЖ. В нижних щитовидных артериях (НЩА) определялись величины максимальной систолической скорости кровотока (Vmax), индекса пульсативности (PI) и индекса резистентности (RI). Для вычисления объема одной доли ЩЖ по данным УЗИ в режиме 2D использовалась модифицированная формула J.Brunne и др. (1981): V = 0,479 х А х В х С, где А - ширина доли, В - толщина доли, С - длина доли, 0,479 - эмпирический коэффициент. Общий ОЩЖ оценивался в мл и складывался из объемов правой и левой долей, объем перешейка не учитывался.

Магнитно-резонансная томография щитовидной железы проводилась на 1,0 Т MP-томографе Signa Horizon LX MR/i (General Electric Medical Systems, США), оснащенном градиентной системой HiSpeed (амплитуда 23 мТл/м, скорость нарастания градиентов 77 мТл/м/мс) и версией программного обеспечения 9.1. Для исследования применялась фазированная поверхностная шейная катушка, последовательность FSE в TI и Т2 режимах, в аксиальной, корональной и сагиттальной проекциях. Для FSE Т2 последовательности использовались: время повтора импульсной последовательности (TR) = 3000-5375 мсек., время-эхо (ТЕ) = 90-100 мсек., число эхо за одно возбуждение (ETL) = 12-16, ширина полосы пропускания радиочастот (Bw) = 15,63, матрица 512 х 256, толщина среза (ST) = 2 мм, число усреднений (NEX) = 4, поле зрения (FOV) = 20 см. Для FSE TI последовательности применялись: TR = 400-575 мсек., ТЕ = 9 -13,4 мсек., ETL = 4-12, Bw = 15,63, матрица 256 х 192, ST = 2 мм, NEX = 4, FOV = 20 см. В последовательностях FSE TI и Т2 применялись опции: Flow Compensation, Tailored RF, Variable Bandwidth, No Phase Wrap, Extended Dynamic Range, ZIP 512. Для определения объема ЩЖ применялась последовательность 3D FSP GR в Т1 режиме, в аксиальной проекции, использовались: ТЕ in phase, Prep Time 500 мсек., угол наклона импульса (FA) 30°, число слоев 1, количество срезов в слое 32 с ST = 3,5 мм, NEX = 1, матрица 256 х 256, FOV = 20 см. Реконструкция MP-изображений производилась в трехмерном режиме методом сегментации: вручную обводились контуры всех аксиальных срезов ЩЖ, объем органа определялся как сумма объемов поперечных сечений, с учетом расстояний между срезами. Относительная интенсивность сигнала ЩЖ (ОИС) вычислялась по формуле S. Takashima и др.

(1995) как отношение разности средней интенсивности сигнала (СИС) тиреоидной ткани и фонового шума к разнице СИС киватель-ной мышцы и фонового шума. Величина СИС определялась на аксиальных срезах в Т1 и Т2 последовательностях в средней части долей ЩЖ и кивательных мышц шеи. Площадь области исследования составляла 1 см2. При помещении курсора над исследуемым изображением с помощью стандартного программного обеспечения выводилась величина СИС и стандартного отклонения. МРТ ЩЖ проводилась только после цитологической верификации диагноза с помощью ПТАБ под контролем УЗИ.

Статистический анализ проводился с использованием программы BIOSTATISTICA 4.03 (Гланц С.А., 1999). Для выявления принадлежности изучаемых признаков нормальному распределению сравнивали выборочные средние и медианы, выборочные коэффициенты асимметрии и эксцесса с критическими значениями для нормального распределения. Для описания признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали структурные характеристики - медиану, 2,5 персентиль, 97,5 персентиль. Данные в тексте представлены в виде Me (2,5П; 97,5П), где Me - медиана; 2,5П - и 97,5П - персентили. Истинные параметры оценивали с помощью интервалов, 95% доверительный интервал доли вычисляли на основании биномиального распределения. Чувствительность критерия Стыодента определяли, используя параметр нецентральности. Для множественных сравнений нормально распределенных признаков применяли дисперсионный анализ, для последующего парного сравнения использовали t критерий с поправкой Бонферрони. Однородность дисперсий проверяли с помощью критерия Фишера. Для множественных сравнений ассиметричных признаков применяли непараметрический критерий Крускала-Уолиса, после чего сравнивали попарно с помощью критерия Данна. Различия считали достоверными при р<0,05. Для выявления зависимостей определяли выборочные коэффициенты корреляции: Пирсона (для линейной связи) и ранговый Спирмена (для нелинейной связи). Значимость коэффициентов корреляции оценивали с помощью t теста. Оценивались общепринятые критерии информативности метода: чувствительность, специфичность, точность теста, выраженные в %. В качестве референтного метода использовалась прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы. Оценка согласованности показателей объема ЩЖ, полученных методами 2Б-УЗИ и МРТ, проводилась с ис-

пользованием метода Бленда - Альтмана путем вычисления средней величины и стандартного отклонения разности для каждой пары измерений, выполненных разными методами. Расхождение результатов волюметрии, полученных с применением 20-УЗИ и МРТ, определялось путем вычисления средней величины разности для каждой пары измерений, а степень разброса - путем определения стандартного отклонения разности (Акберова Н.И., 2004).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Определение информативности ультразвуковой допплеро-графии щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите

Обследовано 300 больных АИТ, 50 больных ЭЭЗ и 50 здоровых

лиц.

Васкуляризация неизмененной ЩЖ характеризовалась отсутствием цветовых сигналов, либо кровоток определялся в виде единичных цветных эхо-сигналов, локализовавшихся преимущественно по периферии или в толще среза. Медиана Ушах в НЩА составляла 0,22 м/сек (2,5П - 0,17; 97,5П - 0,29).

Характер васкуляризации ЩЖ и величина Утах в НЩА у больных ЭЭЗ достоверно не отличались от показателей контрольной группы здоровых лиц.

У больных АИТ было выявлено три типа васкуляризации ткани ЩЖ. Первый тип характеризовался диффузным усилением паренхиматозного кровотока с преобладанием артериального, наблюдался в 66,7% случаев и соответствовал диффузному варианту гипертрофической формы АИТ. Второй тип отличался отсутствием или диффузным снижением паренхиматозного кровотока с преобладанием венозного, встречался в 6,7% случаев при атрофической форме АИТ. Третий тип проявлялся усилением артериального кровотока вокруг гиперэхогенных ложных узлов и вокруг гипоэхогенных зон, соответствовавших участкам лимфо-плазмоцитарной инфильтрации, наблюдался в 26,6% случаев при диффузно-узловом варианте гипертрофической формы АИТ и у больных с очаговой формой заболевания

Диагностическая чувствительность УЗИ ЩЖ в режиме ЦДК при АИТ составила 91%, специфичность - 87,3%, точность - 89,3%.

Таким образом, АИТ характеризуется наличием нескольких типов васкуляризации паренхимы ЩЖ, соответствующих определенным клинико-морфологическим вариантам его течения.

Для исключения возможного влияния степени активности ауто-

иммунного воспаления на доплерографические характеристики, изучение зависимости скоростных показателей кровотока в НЩА от функционального состояния щитовидной железы проводилось у больных А ИТ, находившихся в стадии минимальной активности аутоиммунного процесса. По мере повышения функциональной активности ЩЖ было отмечено усиление степени васкуляризации ее паренхимы и увеличение значений Ушах в НЩА. Так, Ушах в НЩА при манифестном гипотиреозе составила 0,13 м/сек. (2,5П - 0,1; 97,5П - 0,19), при субклиническом гипотиреозе - 0,18 м/сек. (2,5П - 0,10; 97,5П - 0,29), эутиреозе - 0,26 м/сек. (2.5П - 0,15; 97,5П - 0,47), субклиническом гипертиреозе - 0,58 м/сек. (2,5П - 0,39; 97,5П - 0,88) и манифестном тиреотоксикозе - 0,95 м/сек. (2,5П - 0,55; 97,5П - 1,89). Значения Ушах в НЩА у больных АИТ с эутиреозом, манифестным и субклиническим гипертиреозом были выше, а у больных с манифестным и субклиническим гипотиреозом - ниже показателей здоровых лиц и больных ЭЭЗ (р<0,05 по критерию Данна).

Для определения степени влияния функционального состояния ЩЖ на гемодинамические показатели в НЩА был проведен корреляционный анализ. Для этого была сделана выборка из больных АИТ, имевших величину Ушах в НЩА более 0,3 м/сек., то есть выше значения 97,5 персентиля контрольной группы здоровых лиц. Была выявлена значимая отрицательная нелинейная зависимость между величиной Ушах в НЩА и уровнем ТТГ в сыворотке крови (коэффициент корреляции Спирмена г5 = -0,254, р<0,001, I фактический - 3,657, t критический - 1,972). Повышение функциональной активности ЩЖ сопровождается увеличением значений Ушах в НЩА и снижением концентрации ТТГ в сыворотке крови.

Таким образом, при АИТ в стадии минимальной активности аутоиммунного процесса степень васкуляризации тиреоидной паренхимы и величина Утах в НЩА определяются состоянием функциональной активности ЩЖ.

Изучение зависимости гемодинамических показателей в НЩА от степени активности аутоиммунного процесса проводилось у больных АИТ в стадии эутиреоза. У больных АИТ независимо от степени активности аутоиммунного процесса, степень васкуляризации ЩЖ и величина Утах в НЩА были выше, чем у здоровых лиц и больных ЭЭЗ (р<0,001 по критерию Данна). При минимальной активности аутоиммунного воспаления значения Утах в НЩА составляли 0,26 м/сек. (2,5П - 0,15; 97,5П - 0,47) и были ниже, показателей, наблю-

давшихся при умеренной - 0,37 м/сек. (2,5П - 0,23; 97,5П - 0,64) (р<0,05 по критерию Дана) и при выраженной активности аутоиммунного процесса - 0,53 м/сек. (2,5П - 0,22; 97,5П - 1,41) (р<0,001 по критерию Данна).

У больных АИТ, находившихся в стадии некомпенсированного гипотиреоза, Утах в НЩА при минимальной активности аутоиммунного воспаления составляла 0,13 м/сек. (2,5П - 0,1; 97,5П - 0,19) и была ниже, чем у здоровых лиц и больных ЭЭЗ (р<0,05 по критерию Данна ). Тогда как при умеренной и высокой активности аутоиммунного воспаления отмечалось повышение степени васкуляризации ЩЖ и значений Утах в НЩА, которые составляли 0,27 м/сек. (2,5П -0,14; 97,5П - 0,60) и 0,29 м/сек. (2,5П - 0,21; 97,5П - 0,86) соответственно и были выше показателей здоровых лиц, больных ЭЭЗ и больных АИТ с минимальной активностью аутоиммунного воспаления (р<0,05 по критерию Данна). У больных АИТ, находившихся в стадии субклинического гипотиреоза, наблюдалась аналогичная динамика васкуляризации ЩЖ и Утах в НЩА при изменении степени активности аутоиммунного воспаления.

Таким образом, гиперваскуляризация ЩЖ не является высоко специфичным признаком, характерным только для гипертиреоза, но может наблюдаться и при эутиреозе или гипотиреозе на фоне активного аутоиммунного воспаления. При АИТ наличие активного аутоиммунного воспаления изменяет прямую зависимость гемодинамиче-ских показателей в НЩА от функционального состояния ЩЖ. Следовательно, определение Утах в НЩА для оценки функциональной активности ЩЖ при АИТ допустимо только у пациентов, находящихся в стадии минимальной активности аутоиммунного процесса.

Описанная выше зависимость величины Утах в НЩА от степени активности аутоиммунного процесса в ЩЖ не отмечалась в группах больных АИТ с субклиническим гипертиреозом и тиреотоксикозом. Что, по-видимому, было обусловлено взаимным усилением влияния двух факторов, определяющих высокие показатели Утах в НЩА: гиперфункции ЩЖ и активности аутоиммунного воспаления. Так, у больных АИТ с тиреотоксикозом и концентрацией АТ к ТПО в сыворотке крови менее 500 МЕ/мл Утах в НЩА составила 0,95 м/сек (2,5П - 0,55; 97,5П - 1,89) и не отличалась от аналогичного показателя при уровне АТ к ТПО более 500 МЕ/мл, - 0,98 м/сек. (2,5П - 0,54; 97,5П - 1,96).

Для определения степени влияния активности аутоиммунного

воспаления на гемодинамические показатели в ИЩА был проведен корреляционный анализ в выборке, составленной из больных АИТ, имевших величину Ушах в НЩА более 0,3 м/сек. (значение 97,5 пер-сентиля контрольной группы здоровых лиц). Корреляционный анализ показал отсутствие значимой зависимости между величиной Ушах в НЩА и уровнем АТ к ТГ в сыворотке крови. Полученные данные согласуются с мнением большинства исследователей о низкой специфичности АТ к ТГ при АИТ. Однако, корреляционный анализ выявил наличие значимой положительной нелинейной зависимости между показателями Ушах в НЩА и концентрацией АТ к ТПО в сыворотке крови (коэффициент корреляции Спирмена г, = 0,259, р<0,001, I фактический - 3,771,1 критический - 1,972), что согласуется с приведенными выше данными.

Таким образом, активность аутоиммунного воспаления в ЩЖ при АИТ оказывает более значимое влияние на величину Ушах в НЩА, чем ее функциональное состояние. Следовательно, для правильной оценки функционального состояния ЩЖ данные ЦДК должны были быть соотнесены с результатами исследования гормонального профиля и показателей активности аутоиммунного воспаления.

Определение величины Р1 и М в НЩА у больных АИТ с разными клинико-морфологическими формами заболевания, с разным состоянием функции ЩЖ и активности аутоиммунного воспаления показало, отсутствие отличий в значениях перечисленных индексов, как между подгруппами больных АИТ, так и по сравнению со здоровыми лицами и больными ЭЭЗ.

Оценка информативности МРТ щитовидной железы при ау-тоиммунпом тиреоидите

Обследовано 50 больных АИТ, 20 больных ЭЭЗ и 20 здоровых лиц. У больных АИТ было выявлено несколько типов изменений паренхимы ЩЖ, соответствующих определенным клинико-морфологи-ческим вариантам течения заболевания.

По распространенности патологического процесса выделяли диффузную и очаговую форму АИТ. При очаговой форме АИТ отдельные участки лимфоидной инфильтрации были рассеяны в ткани ЩЖ. На МР-изображениях очаговая форма АИТ характеризовалась размытостью контуров и структуры пораженной доли, которая выглядела гипоинтенсивной в Т1- и гиперинтенсивной в Т2 режиме, что было обусловлено наличием воспалительного отека и гиперваскуля-ризацией тиреоидной паренхимы. Т2-взвешенная последовательность

позволяла выявить наличие интерстициального отека даже незначительной степени выраженности.

Гипертрофическую форму АИТ разделяли на два варианта: диффузный и диффузно-узловой. По данным МРТ у больных при всех клинико-морфологических вариантах гипертрофической формы АИТ отмечалось два типа MP-изменений. Первый тин MP-изменений наблюдался у 87,5%больных и характеризовался увеличением тирео-идного объема, размытостью и дольчатостью стромы, преобладанием гипоинтенсивных образований на Т1ВИ, соответствующих участкам коллагенового фиброза, лимфоплазмоцитарной инфильтрации и интерстициального отека, и преобладанием гиперинтенсивных сигналов на Т2ВИ, соответствующих участкам гиалинового фиброза и воспалительного отека. Наличие зон лимфоплазмоцитарной инфильтрации и отека, истощение запасов коллоида и снижение содержания тиреог-лобулина в единице объема тиреоидной ткани, характерное для АИТ, обуславливало снижение интенсивности сигнала на Т1ВИ и повышение на Т2ВИ.

Второй тип MP-изменений тиреоидной паренхимы наблюдался у 12,5% больных с гипертрофической формой АИТ и отличался наличием множества гиперинтенсивных в Т1 - и Т2 режимах точечных сигналов. Описанный MP-признак объясняется накоплением коллоида в фолликулах ЩЖ. Четкий очаговый характер указанных сигналов и размеры, не превышавшие 5 мм, позволили дифференцировать их с участками гиалинового фиброза, которые имели аналогичные сигнальные характеристики, но отличались неправильной формой и разнообразными размерами. Липидная этиология этих образований была исключена с помощью применения методики подавления жира. Обнаружение указанных MP-изменений согласуется с данными морфологов, которые наряду с классическим вариантом АИТ выделяют хронический лимфоматозный струмит, который составляет 3,58% от всех случаев АИТ, развивается на фоне предсуществующего зоба и характеризуется сочетанием гистологических изменений, свойственных хроническому лимфоцитарному тиреоидиту и ЭЭЗ.

Атрофическая форма АИТ характеризовалась повышением интенсивности MP-сигнала во всех последовательностях, уменьшением ОЩЖ с выраженной дольчатостью и чередованием участков с разными сигнальными характеристиками. При этом участки коллагенового фиброза соответствовали зонам гипоинтенсивным на Т1- и Т2ВИ, участки гиалинового фиброза - зонам гипоинтенсивным на

Т1ВИ и гиперинтенсивным на Т2ВИ. Коллаген, входящий в состав зон фиброза, обладает коротким временем релаксации в Т2- и длительным периодом релаксации в Т1 последовательности, что обуславливает гипоинтенсивный сигнал на Т1- и Т2 ВИ. Плотные гиалиновые волокна, входящие в структуру фиброзной ткани содержат много внеклеточной жидкости, которая приводит к удлинению времени релаксации в Т1- и Т2 последовательностях и повышению интенсивности сигнала на Т1- и Т2ВИ.

Таким образом, MP-семиотика АИТ отличается выраженной гетерогенностью, что обусловлено одновременным развитием целого ряда патологических изменений в ЩЖ: повышение васкуляризации тиреоидной паренхимы, интерстициальный воспалительный отек, пролиферация тиреоидного эпителия, инфильтрация лимфоидными клетками, атрофия и деструкция фолликулярных клеток, формирование разных типов фиброза, снижение содержания коллоида, уменьшение или увеличение ОЩЖ. Полученные результаты указывают на высокую информативность МРТ для дифференциации разных клини-ко-морфологических вариантов АИТ, о чем свидетельствует выявление двух типов MP-изменений при гипертрофической форме АИТ, которые не отличались по эхоструктуре ЩЖ.

Для повышения объективности при интерпретации результатов МРТ ЩЖ было проведено исследование диагностической чувствительности определения ОИС тиреоидной ткани и изучение зависимости ее величины от клинико-морфологических вариантов АИТ.

Минимальные значения ОИС ЩЖ наблюдались у здоровых лиц и составляли на Т1ВИ - 1,18 (2,5П - 1,11; 97,5П - 1,30), на Т2ВИ-2/78 (2,5П - 2,58; 97,5П - 4,08) (р<0,05 по критериям Крускалла - Уоллиса и Данна). Максимальные значения ОИС определялись у пациентов с ЭЭЗ и на Т1ВИ достигали 1,58 (2,5П - 1,55; 97,5П - 1,85), на Т2ВИ -8,82 (2,5П - 8,26; 97,5П - 11,14) (р<0,05 по критериям Крускалла -Уоллиса и Данна).

Показатели ОИС, определявшиеся в группе, объединившей пациентов с разными клинико-морфологическими вариантами АИТ (всего 50 больных), занимали промежуточное положение и на Т1ВИ составили 1,45 (2,5П - 1,37; 97,5П - 1,58) и на Т2ВИ - 5,82 (2,5П -5,01; 97,5П - 7,53) соответственно (р<0,05 по критериям Крускалла -Уоллиса и Данна).

Чувствительность определения ОИС для диагностики АИТ на Т1ВИ составила 93%, специфичность - 89,4%, точность - 91,3%, на

Т2ВИ - 99%, 93,6% и 97,5% соответственно.

Таким образом, определение ОИС тиреоидной паренхимы позволяет дифференцировать состояние нормы от наиболее распространенных заболеваний ЩЖ, таких как АИТ и ЭЭЗ.

При всех клинико-морфологическими формах АИТ величина ОИС ЩЖ в Т1- и Т2 режиме была выше, чем у здоровых лиц (р<0,01 по критерию Данна), но ниже, чем у больных ЭЭЗ: (р<0,01 по критерию Данна) при очаговой и первом типе гипертрофической формы АИТ; (р<0,05 по критерию Фишера) при атрофической и втором типе гипертрофической формы заболевания. Было отмечено возрастание значений ОИС ЩЖ на Т1- и Т2ВИ по мере увеличения объема фиброзных изменений и повышения количества коллоида в тиреоидной ткани (р<0,05 по критерию Данна). Минимальные значения ОИС наблюдались у больных с очаговой формой АИТ, которые на Т1ВИ составляли 1,34 (2,5П - 1,32; 97,5П - 1,45), на Т2ВИ - 5,05 (2,5П - 4,57; 97,5П - 6,25). При первом типе гипертрофической формы АИТ ОИС ЩЖ на Т1 ВИ составляла 1,43 (2,5П - 1,3; 97,5П - 1,49), на Т2ВИ - 5,4 (2,5П - 4,04; 97,5П - 6,77) и были достоверно выше значений контрольной группы здоровых (р<0,05 по критерию Данна) и отличались на основании интервальной оценки по характеру распределения признака (р<0,05) от показателей, наблюдавшихся при очаговой форме АИТ. Отсутствие статистически значимых отличий показателей ОИС ЩЖ на Т1- и Т2ВИ при очаговой и первом типе гипертрофической формы АИТ объясняется однотипностью морфологических изменений в зоне расположения курсора.

При втором типе гипертрофической формы АИТ ОИС ЩЖ на Т1ВИ составляла 1,53 (2,5П - 1,51; 97,5П - 1,54), на Т2ВИ - 7,12 (2,5П

- 7,01; 97,5П - 7,18) и была выше соответствующих значений, определявшихся в группе контроля, у больных с очаговой и первым типом гипертрофической формы АИТ (р<0,05 по критерию Данна).

Максимальная величина ОИС ЩЖ наблюдалась при атрофической форме АИТ и на Т1- и Т2ВИ составляла: 1,57 (2,5П - 1,55; 97,5П

- 1,64) и 7,48 (2,5П - 7,19; 97,5П - 7,59) соответственно и была выше, чем у больных с другими морфологическими формами АИТ (р<0,05 по критерию Данна).

Таким образом, определение ОИС ЩЖ на Т1- и Т2ВИ выявило наличие статистически значимых различий между пациентами с разными клинико-морфологическими вариантами АИТ, больными ЭЭЗ и здоровыми лицами. Величина ОИС ЩЖ зависит от морфологическо-

го варианта АИТ и в порядке убывания располагается следующим образом: атрофическая форма, гипертрофическая форма второго типа, гипертрофическая форма первого типа и очаговая форма заболевания. Следовательно, определение ОИС ЩЖ может быть рекомендовано для дифференциальной диагностики различных клинико-морфологических вариантов АИТ с другими заболеваниями ЩЖ.

Сравнительная оценка результатов определения объема щитовидной железы в зависимости от метода волюметрии (МРТ, двухмерная эхография) и от размеров органа.

Парное сравнение результатов измерения тиреоидного объема методами 20-УЗИ и МРТ в контрольной группе здоровых лиц, показало, что медиана ОЩЖ по данным МРТ, выше значений, полученных методом 2D-Y3H, и составляет 15,92 мл (2,5П - 12,51; 97,5П -19,85) против 12,5 мл (2,5П - 9,9; 97,5П - 15,16) (р<0,05 по критерию Манна - Уитни). Анализ согласованности результатов измерения ОЩЖ методами 2В-УЗИ и МРТ показал, что медиана средней доли различий от среднего значения ОЩЖ по каждому измерению составила 3,42 мл (2,5П - 2,03; 97,5П - 4,8). На основании вышесказанного можно утверждать, что значения ОЩЖ у здоровых лиц, полученные методом МРТ, превышают показатели волюметрии, вычисленные по данным 2Б-УЗИ, на величину не менее 2,03 мл, но не более 4,8 мл (р<0,001 по критерию Манна - Уитни). Соотношение показателей ОЩЖ, определенных указанными методами можно вычислить по формуле: V (МРТ) = k х V (20-УЗИ), где к - коэффициент коррекции. Медиана величины к у лиц без патологии ЩЖ составляет 1,27 (2,5П -1,24; 97,5П - 1,3) (р<0,05 по критерию Манна - Уитни).

Анализ согласованности результатов измерения ОЩЖ методами 20-УЗИ и МРТ, который проводился в группе больных АИТ, показал наличие значимой линейной, положительной корреляционной зависимости между изучавшимися показателями (коэффициент корреляции Пирсона гр = 0,992, р<0,001, t фактический - 47,357, t критический - 3,591). Средняя разница между данными волюметрии ЩЖ разными методами составляла 9,93 мл, что указывает на наличие систематического расхождения результатов измерения. Медиана средней доли различий от среднего значения ОЩЖ по измерениям составила 7,66 мл (2,5П - 2,59; 97,5П - 30,48). На основании вышесказанного можно утверждать, что значения ОЩЖ у больных АИТ, полученные методом МРТ, выше показателей волюметрии, полученных методом 2Б-УЗИ, на величину не менее 2,6 мл, но не более 30,5 мл (р<0,05 по

критерию Манна - Уитни). Соотношение значений ОЩЖ, полученных разными методами лучевого исследования можно определить по формуле: V (MPT) = к х V (2Б-УЗИ), где к - коэффициент коррекции. Медиана величины к при АИТ составляет 1,33 (2,5П - 1,16; 97,5П -1,44) (р<0,05 по критерию Манна - Уитни).

Сравнение величины коэффициентов коррекции для пересчета значений ОЩЖ, полученных методами 20-УЗИ и МРТ, в группе здоровых лиц и больных АИТ не выявило статистически значимых различий. В группе лиц с нормальной величиной ОЩЖ, значение 97,5 персентиля указанного коэффициента составляло 1,3, в группе лиц с гипертрофией ЩЖ - 1,44. На основании вышесказанного, можно утверждать, что в случае гипертрофии ЩЖ для пересчета тиреоидного объема при волюметрии разными методами (20-УЗИ или МРТ), необходимо использовать к = 1,44. У лиц с объемом ЩЖ, находящимся в пределах референсных значений нормы, для пересчета необходимо использовать к = 1,3.

При анализе зависимости степени расхождения результатов волюметрии методами 2Б-УЗИ и МРТ от размеров ЩЖ была выявлена статистически значимая линейная, положительная корреляционная связь, указывающая на повышение ошибки измерений по мере увеличения тиреоидного объема и изменения конфигурации ЩЖ (коэффициент корреляции Пирсона гр = 0,921, р<0,01, t фактический - 13,93, t критический - 3,59). При АИТ расхождения между показателями ОЩЖ, полученными методами 2Э-УЗИ и МРТ, составляли 7,66 мл (2,5П - 2,59; 97,5П - 30,48) против 3,42 мл (2,5П - 2,03; 97,5П - 4,8), наблюдавшихся у лиц с нормальными значениями ОЩЖ (р<0,05 по критерию Манна - Уитни). Полученные результаты указывают на уменьшение ошибки измерений при использовании трехмерной реконструкции. Вышесказанное объясняется тем, что при очаговых и диффузно-очаговых изменениях происходит трансформация контуров долей ЩЖ с отклонением их от формы вращающегося эллипсоида. Последнее делает невозможным применение формулы J.Brunne для правильного определения ОЩЖ методом двухмерной эхографии.

Таким образом, метод определения ОЩЖ с помощью трехмерной реконструкции MP-изображений обладает целым рядом преимуществ по сравнению двухмерной эхографией. В частности трехмерная реконструкция позволяет воспроизвести конфигурацию исследуемого объекта максимально приближенную к его истинным размерам, что приводит к значительному снижению процента ошибки во-

люметрии.

Выводы

1. Разные клинико-морфологические варианты аутоиммунного тиреоидита отличаются по характеру изменения кровотока в паренхиме щитовидной железы: первый тип - диффузное усиление с преобладанием артериального кровотока; второй тип - отсутствие или диффузное снижение с преобладанием венозного кровотока; третий тип - усиление артериального кровотока вокруг гиперэхогенных ложных узлов и вокруг гипоэхогенных зон, соответствующих участкам лимфо-плазмоцитарной инфильтрации. Диагностическая чувствительность ультразвуковой допплерографии щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите составляет 91%, специфичность - 87,3%, точность - 89,3%.

2. Степень активности аутоиммунного процесса при аутоиммунном тиреоидите оказывает определяющее влияние на скоростные показатели систолического кровотока в нижних щитовидных артериях (коэффициент корреляции Спирмена г5 = 0,259, р<0,001,1 фактический - 3,771,1 критический - 1,972), по сравнению с функциональным состоянием щитовидной железы (коэффициент корреляции Спирмена г8 = - 0,254, р<0,001, ( фактический - 3,657,1 критический - 1,972).

3. МР-семиотика аутоиммунного тиреоидита определяется кли-нико-морфологическими вариантами его течения и характеризуется повышением относительной интенсивности сигнала тиреоидной ткани на Т1- и Т2ВИ по мере увеличения объема фиброзных изменений в щитовидной железе. Чувствительность определения относительной интенсивности сигнала щитовидной железы для диагностики аутоиммунного тиреоидита на Т1ВИ составляет 93%, специфичность -89,4%, точность - 91,3%, на Т2ВИ - 99%, 93,6% и 97,5% соответственно.

4. Имеется статистически значимая линейная, положительная зависимость величины ошибки измерения тиреоидного объема разными лучевыми методами (двухмерная эхография и магнитно-резонансная томография) от степени увеличения щитовидной железы (коэффициент корреляции Пирсона г„ = 0,921, р<0,01, I фактический -13,93, I критический - 3,59). Трехмерная реконструкция магнитно-резонансных изображений приводит к снижению величины ошибки волюметрии. Значения объема щитовидной железы, полученные методом магнитно-резонансной томографии, больше показателей объе-

ма щитовидной железы, полученных методом двухмерной эхографии в 1,3 раза у лиц с нормальным тиреоидным объемом и в 1,44 раза у больных зобом.

Практические рекомендации

1. Для определения степени выраженности аутоиммунного воспаления и состояния функциональной активности щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите рекомендуется проведение ультразвуковой допплерографии с оценкой характера васкуляризации ти-реоидной паренхимы и скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях.

2. Для дифференциальной диагностики разных клинико-морфологических вариантов течения аутоиммунного тиреоидита рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии щитовидной железы с определением относительной интенсивности сигнала тиреоидной паренхимы.

3. Для сопоставления результатов волюметрии, проведенной методом двухмерной эхографии и магнитно-резонансной томографии, рекомендуется введение коэффициентов коррекции, зависящих от величины объема щитовидной железы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Вагапова Г.Р. Возможности цветового допплеровского картирования в диагностике аутоиммунного тиреоидита /Г.Р. Вагапова, М.К. Михайлов, Ф.Т. Хамзина //Труды III съезда специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 1999. - С. 143.

2. Вагапова Г.Р. Развитие узловых образований в щитовидной железе у больных аутоиммунным тиреоидитом /Г.Р. Вагапова, Л.И. Анчикова, Ф.Т. Хамзина, Э.Н. Гурьев // Материалы Поволжско-Уральской научно-практ. конференции: «Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здравоохранения». - Казань, 1999.- С. 143-144.

3. Анчикова Л.И. Применение цветного допплеровского картирования в диагностике и динамическом наблюдении за течением аутоиммунного тиреоидита / Л.И. Анчикова, Г.Р. Вагапова, Ф.Т. Хамзина, Э.Н. Гурьев //Материалы 8(10) Всероссийского Симпозиума по хирургической эндокринологии: «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - М., 1999. - С. 20-26.

4. Вагапова Г.Р. Роль цветного допплеровского картирования в диагностике аутоиммунного тиреоидита /Г.Р. Вагапова, Ф.Т. Хамзина

//Материалы научно-практ. конференции молодых ученых: «Современные проблемы медицинской науки и практики». - Казань: КГМА, 2000. - С. 181-183.

5. Вагапова Г.Р. Диагностические возможности цветового доп-леровского картирования при аутоиммунном тиреоидите /Г.Р. Вагапова, Ф.Т. Хамзина // «Эхография» (Российский ультразвуковой журнал). - 2000. - № 4. - Т. 1. - С. 367.

6. Вагапова Г.Р. Диагностические возможности цветового доп-плеровского картирования при узловых образованиях щитовидной железы /Г.Р. Вагапова, Ф.Т. Хамзина //Материалы ежегодной конференции Диагностической Медицинской Ассоциации: «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях». - М., 2000. - С. 69.

7. Vagapova G.R. Types of vascularization of the thyroid gland m the different variants of Hashimotous thyroiditis /G.R.Vagapova, M.C. Mikhaylov, F.T. Hamzina //Materials of 12 th European Congress of Radiology. - Vienna, 2000. - P. 368.

8. Vagapova G.R. Vascularization of thyroid gland and velocity of blood in the inferior thyroid arteries: changes in the findings during the course of Hashimotous thyroiditis /G.R. Vagapova, L.I. Anchikova, F.T. Hamzina //Materials of 12 th European Congress of Radiology. - Vienna, 2000. - P. 368.

9. Vagapova G.R. Colour Doppler in the differential diagnosis of thyrotoxicosis /G.R. Vagapova, F.T. Hamzina //Materials of 13th European Congress of Radiology. - Vienna, 2001. - P. 125-126.

10. Вагапова Г.Р. Динамическое наблюдение за течением подо-строго тиреоидита методом допплерографии /Г.Р. Вагапова, Ф.Т. Хамзина //Материалы научио-практ. конференции, посвящ. 40-летию Казанского эндокринологического диспансера: Актуальные проблемы эндокринологии». - Казань: Медицина, 2001. - С.36-37.

11. Вагапова Г.Р. Ультразвуковая дифференциальная диагностика различных форм тиреотоксикоза /Г.Р. Вагапова, Ф.Т. Хамзина //Российский ультразвуковой журнал «Эхография». - М., 2002. - Т. 3. -№3. - С. 331-332

12. Вагапова Г.Р. Варианты течения аутоиммунного тиреоидита в условиях дефицита йода по данным MP-томографии / Г.Р. Вагапова, Л.И. Анчикова, Ф.Т. Хамзина, И.М. Михайлов //Материалы XI (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии: «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - С-Петербург, 2003. - Т. 1. - С. 50-53.

13. Вагапова Г.Р. Допплерография в диагностике аутоиммунно-

го тиреоидита / Г.Р. Вагапова, И.М. Михайлов, Ф.Т. Хамзина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - № 3. - С. 77-84.

14. Хамзина Ф.Т. Применение цветовой допплерографии в диагностике аутоиммунного тиреоидита / Ф.Т. Хамзина, Г.Р. Вагапова // Каз. мед. журнал. - 2007. - №3. - С. 250-255.

15. Вагапова Г.Р. Применение ультразвукового исследования щитовидной железы в режиме цветовой допплерографии для диагностики аутоиммунного тиреоидита/ Г.Р. Вагапова, Ф.Т. Хамзина //Практическая медицина. - 2008. - №3(27). - С.33-36.

16. Михайлов И.М. Магнитно-резонансная томография при аутоиммунном тиреоидите: учебное пособие /И.М. Михайлов, Г.Р. Вагапова, Ф.Т. Хамзина. - Казань, 2008. - 24 с.

17. Хамзина Ф.Т. Ультразвуковая допплерография при аутоиммунном тиреоидите: учебное пособие /Ф.Т. Хамзина, Г.Р. Вагапова, И.М. Михайлов. - Казань, 2008. - 24 с.

Список сокращений

АИТ - аутоиммунный тиреоидит ,

НЩА - нижняя щитовидная артерия

ОЩЖ - объем щитовидной железы

ОИС - относительная интенсивность сигнала

СИС - средняя интенсивность сигнала

Т1ВИ - Т1- взвешенное изображение

Т2ВИ - Т2- взвешенное изображение

ЩЖ - щитовидная железа

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭЭЗ - эндемический эутиреоидный зоб

Р1 - пульсативный индекс

Ы - индекс резистентности

Ушах - максимальная систолическая скорость кровотока

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф .207

Теп: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД№7-0215 от 01.11.2001 л Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 22.10.2008г. Усл. п.л 1,0 Заказ № К-6588. Тираж 100 экз. Формат 60к841/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.

«