Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Применение ультразвука в комплексном лечении детей и подростков с вросшим ногтем

На правах рукописи

ГЕРАСИМЕНКО Яков Александрович

ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВРОСШИМ НОГТЕМ

14.01.19 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шапкин Владимир Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Юлдашев Марс Тимербулатович,

кандидат медицинских наук Лапиров Сергей Борисович Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 680000 г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского 35.

Защита состоится » мая 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан « 3 » ^^¿/7^^—2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

С.В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вросший ноготь - распространенное заболевание, встречающееся у 1,3-10,0% больных, обратившихся на амбулаторный прием к хирургам (Ежов Ю.И., Мельгунов A.B., 2000; Труфанов В.Д., 2007; Ег-dogan F.G., 2006). Сложности в лечении вросшего ногтя стоп у детей, несмотря на значительные достижения современной хирургии, оставляют данную проблему актуальной. Это особенно важно, так как поражение ногтевой фаланги наиболее нагружаемого пальца стопы лишает подростка возможности носить удобную обувь и влияет на формирование его психики (Кунафин A.C., 2007; Кассиров Д.А., 2008). Патогенез заболевания полностью не раскрыт. Однако большинство авторов, как отечественных, так и зарубежных, склоняются к мнению, что в основе лежат нарушения роста ногтя (Тараско А.Д., Маркин И.Н., 2003; Islam S. et al., 2005; Erdogan F.G., 2006).

Консервативные методы лечения не устраняют причины заболевания, поэтому не приводят к выздоровлению, изматывая силы больных, влияя на их психику (Комлев П.Н., 2004).

Хирургический путь тоже далеко не всегда обеспечивает положительные результаты. К настоящему времени известно более 100 способов операций при данной патологии (Савченко П.А., Подгорнов В.Ф., 2003; Попков О.В., 2006), но предложения новых методов оперативного лечения вросшего ногтя периодически встречаются в специальной литературе. Рекомендованные для детских хирургов и ортопедов при лечении вросшего ногтя операции приводят к временному улучшению, рецидивам в 20-76% случаев или сопровождаются осложнениями, которые пациенты переносят тяжелее, чем само страдание (Ша-шин А.П., Пермяков П.Е., 2003). Для достижения радикальности данной операции ряд авторов рекомендует обработку участка ростковой зоны и грануляций лазером или другим физическим, химическим или механическим способом (Петушков Д.В., 2003; Труфанов В.Д., 2005). Для химической матриксэктомии авторы предлагают фенол, аэрозоль жидкого азота и 10% гидрооксид натрия.

Эффективность лечения зависит от экспозиции химического раствора на раневой поверхности и варьирует от 64,6% - монотераиия; до 98,8% - в сочетании с хирургическим иссечением грануляционной ткани (Боппех Т.Б., ОаууЬег Я.Р., 1985; Коэу^к Р. е1 а1., 2005).

Значительный процент осложнений, отсутствие единых взглядов на профилактику и предупреждение осложнений обосновывают необходимость дальнейшего усовершенствования способов лечения детей с вросшим ногтем, делают эту проблему актуальной.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения детей и подростков с вросшим ногтем путем применения ультразвука в сочетании с биологически активными раневыми покрытиями.

Задачи исследования:

1. Провести оценку методов хирургического лечения вросшего ногтя по данным анализа архивных материалов и собственных наблюдений.

2. Разработать и внедрить в хирургическую практику новый способ лечения вросшего ногтя с использованием низкочастотного ультразвука и биологически активных раневых покрытий.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения вросшего ногтя с использованием разработанного способа в сочетании с применением биологически активных раневых покрытий - повязок с альгинатом кальция.

Научная новизна. Выявлено, что механическое разрушение ростковой зоны в ряде случаев приводит к образованию дополнительных отростков ногтя и деформации ногтевой пластины, что значительно снижает качество жизни детей и подростков. Впервые разработан способ радикального хирургического лечения детей и подростков с вросшим ногтем с использованием ультразвука. Доказано, что воздействие ультразвука на зону роста ногтевой пластины способствует возникновению некробиотических изменений, что препятствует ее повторному врастанию. Установлено, что низкочастотный ультразвук уменьшает кровопотерю, связанную с оперативным вмешательством, а также обладает стерилизующим действием. Выработаны показания и противопоказания

к лечению детей и подростков с вросшим ногтем по предложенному способу. Дана сравнительная оценка эффективности нового способа лечения. Выявлено, что предложенный метод помогает избежать деформации ногтевой пластины и образованию спикул, что достоверно повышает качество жизни детей и подростков. Впервые показано преимущество применения повязок с альпшагом кальция в послеоперационном периоде у детей и подростков с вросшим ногтем.

Практическая значимость. Применение способа оперативного вмешательства с использованием ультразвука позволяет восстанавливать функциональные возможности ногтевой фаланги, предотвратить рецидив заболевания и провести радикальное лечение вросшего ногтя стоп у детей и подростков. Разработанный новый метод хирургического лечения позволяет исключить применение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, а также снизить кровопотерю при дальнейших перевязках раны. Научно обосновано использование ультразвука в лечении детей и подростков с вросшим ногтем в комплексе с применением биологически активных раневых покрытий. Повязки с альгинатом кальция безболезненно удаляются при перевязках, уменьшают время заживления раны, и, соответственно, время пребывания детей и подростков в стационаре.

Положения, выносимые на защиту:

1. Воздействие ультразвука на матрикс и онихобласты в зоне инкарнации приводит к их коагуляционному некрозу, что исключает рецидив заболевания.

2. Оперативное вмешательство с использованием ультразвука носит щадящий и органосохраняющий характер, улучшает результаты лечения детей и подростков с вросшим ногтем.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 10-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2009); совместной конференции врачей МУЗ ДГКБ г. Владивостока и кафедр детских хирургических болезней с курсом урологии и акдроло-

гии и педиатрии № 1 с курсом детских инфекционных болезней (Владивосток, 2009); VI Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2009); межкафедральном заседании совместно с проблемной комиссией ГОУ ВПО «ВГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Материнство и детство» № 4 от 10 февраля (Владивосток, 2010).

Внедрепие в практику. Результаты исследования использованы в работе отделений плановой и экстренной хирургии МУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Владивостока, а также в МУЗ «Детская поликлиника № 12 г. Владивостока». Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре детских хирургических болезней с курсом урологии и андрологии ГОУ ВПО «ВГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Получено свидетельство на 2 рационализаторских предложения: №2674 от 12.10.2006 г. (Шапкин В.В., Герасименко Я.А.), № 2740 от 25.06.2009 г. (Герасименко Я.А., Шапкин В.В.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 публикации в журнале, включенном в Перечень ведущих рецензируемых научных, журналов и изданий Российской Федерации, в которых рекомендована публикация основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата наук. Имеется патент на полезную модель: «Перевязочный материал» - № 88961 от 27 ноября 2009 года, выданный Федеральным институтом промышленной собственности г. Москвы. Подана заявка на получение патента на изобретение (приоритетная справка № 2009130717 от 11.08.2009 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 218 источников, в том числе - 164 отечественных и 54 зарубежных. Текст иллюстрирован 20 рисунками, 26 таблицами и 1 приложением.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем, материал и методы исследования. Под нашим наблюдением в период с 2001 по 2008 годы находились 333 пациента в возрасте от 8 месяцев до 17 лет. Длительность наблюдения в каждом конкретном случае составила от 6 до 18 месяцев (учитывали сроки роста ногтевой пластины после ее резекции, а оценку проводили на фоне лечения, по его окончании и в отдаленном периоде).

I группа - основная. В нее включены 105 пациентов, оперированных по разработанному способу с применением ультразвуковой обработки ростковой зоны ногтевого ложа. Для улучшения процесса заживления и безболезненности перевязок в послеоперационном периоде в группе использовали сорбирующие повязки с альгинатом кальция (фармацевтическое название «Сорбалгон»).

II группа — контрольная. В нее вошли 228 детей и подростков, которым проведены различные хирургические вмешательства без использования ультразвука. Все дети со 2 и 3 стадией воспалительной реакции в послеоперационном периоде получали антибактериальные препараты — цефапоспорины I поколения. Данные о проведенных операциях в контрольной группе представлены в таблице 1.

Дальнейшее наблюдение после оперативного лечения проводили у 105 основной и 108 больных контрольной группы в условиях стационара, где фиксировали клинические изменения, использовали физиолечение, обезболивание, антибактериальную терапию. Затем, через 6-18 месяцев, пациенты были вновь госпитализированы (при наличии рецидива заболевания) или активно вызваны на консультацию для оценки хирургического лечения (через 3-5 лет после госпитализации).

Оценку эффективности лечения и качества жизни проводили на основании данных, полученных у больных до и после проведения оперативного вмешательства. Для оценки качества жизни использовали измененную и доработанную 5-балльную методику, основа которой заимствована из таблицы оценки качества жизни вследствие расстройств мочеиспускания (К. Bart, Е. Khabed, 1996).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО МЕТОДАМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ

Метод лечения Количество больных

мальчики девочки оба пола

Краевая резекция без разрушения ростковой зоны 8 (3,50%) 7 (3,07%) 15 (6,57%)

Краевая резекция с разрушением зоны роста . 115 (50,43%) 70 (30,71%) 185 (81,14%)

Операция Бартлетта 1 (0,44%) - 1 (0,44%)

Операция Рывлина 18(7,90%) 5(2,19%) 23 (10,09%)

Удаление ногтевой пластины 3 (1,32%) 1 (0,44%) 4 (1,76%)

Всего... 145 (63,59%) 83 (36,41%) 228 (100,00%)

Из послеоперационных осложнений в обеих группах отмечалось только кровотечение, которое наблюдалось во время первой и последующих перевязках. Нагноения послеоперационной раны не было ни в основной, ни в контрольной группе. Длительность заболевания в обеих группах с момента постановки диагноза «вросший ноготь» к моменту наблюдения составила от 1-2 недель до 5 лет.

Материалом для анализа служили истории болезни детей, анкеты, где фиксировали клиническую характеристику, данные объективных методов исследования. Больные в основной и контрольной группе по возрасту и полу были репрезентативны, а именно, средний возраст в годах составил в I (основной группе) 12,76±0,25 (а ± 2,59; п = 105), а во II (контрольной) 13,09±0,18 (а± 2,68; п = 228). Разница в группах по среднему возрасту недостоверна (критерий соответствия Стыодента-Фишера t = 1,07; р = 0,29).

В основной и контрольной группах отмечено преобладание мужского пола (основная - 57,14%; контрольная - 63,59%). В общей совокупности до I года - 3 больных (0,90%); 1-3 года - 3 (0,90%); 4-7 лет - 9 (2,70%); 8-11 - 53 (15,92%); 12-14 - 190 (57,06%); 15-17 - 75 (22,52%). Заболевание преобладало у детей в

8

пубертатном и старшем школьном возрасте. Общее количество детей, обратившихся впервые, - 242 (72,7%), повторно - 91 (27,3%). У девочек отмечена весен-не-осенняя, а у мальчиков весенне-летняя сезонность заболевания. Локализация вросшего ногтя представлена в таблицах 2 и 3.

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ВРОСШЕГО НОГТЯ (п=105)

Стопа Количество больных

мальчики девочки оба пола

Правая 26 (24,76%) 19 (18,10%) 45 (42,86%)

Левая 25 (23,81%) 20 (19,05%) 45 (42,86%)

Обе стопы 9 (8,57%) 6 (5,71%) 15 (14,28%)

Всего... 60 (57,14%) 45 (42,86%) 105 (100,00%)

Таблица 3 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ВРОСШЕГО НОГТЯ (п=228)

Стопа г Количество больных

мальчики девочки оба пола

Правая 51 (22,37%) 30 (13,16%) 81 (35,53%)

Левая 48 (21,05%) 35 (15,35%) 83 (36,40%)

Обе стопы 46 (20,17%) 18 (7,90%) 64 (28,07%)

Всего ... 145 (63,59%) 83 (36,41%) 228 (100,00%)

При сравнении сторон поражения, выявлено, что в обеих группах преимущественно вовлечена в воспалительный процесс латеральная сторона ногтевой пластины (основная группа - 76,20%, контрольная - 51,32%).

При анализе признака между мальчиками и девочками, мы отметили достоверную разницу - критерий согласия Пирсона х2=6,92 (р < 0,05). Так, у маль-

чиков чаще, чем у девочек, врастание наблюдается с обеих сторон ногтевой пластины; а у девочек чаще, чем у мальчиков, задействована латеральная или медиальная сторона большого пальца стопы.

Самыми частыми этиологическими факторами вросшего ногтя были: неправильное обрезание ногтевой пластинки при выполнении педикюра с травма-тизацией околоногтевого валика и сильного закругления ногтевой пластинки -57,14 и 50% в основной и контрольной группах соответственно; травма I пальца стопы - 22,86 и 21,50%; ношение узкой неудобной обуви на высоком каблуке (с перераспределением давления массы тела со свода стопы на носок и пальцы) - 7,62 и 3,94%. У девочек причина врастания ногтевой пластины в виде травмы встречалась значительно реже - в 4,76 и 3,95%, чем у мальчиков - в 18,10 и 17,55% - в основной и контрольной группах соответственно. И несколько чаще в 4,76 и 2,19% случаев - у них неудобная обувь приводила к возникновению заболевания по сравнению с мужским полом (2,86 и 1,75% - в основной и контрольной группах соответственно).

Для оценки клинической картины мы использовали классификацию М.В. Мелешевича (1986). В группах наиболее часто встречалась 2 стадия воспалительного процесса (65,71% - в основной и 83,34% - в контрольной).

Проведенные микробиологические исследования у 40 больных основной и 35 контрольной группы показали наличие в ране следующей микрофлоры: золотистый стафилококк - у 68,00% больных; эпидермальный стафилококк -у 24,00%; сапрофитный стафилококк - у 1,30%; кишечная палочка - у 2,70%; протей - у 1,30%; роста микрофлоры не было обнаружено - у 2,70%. Исследуя основную и контрольную группу, мы не отметили достоверных отличий по бактериальному обсеменению раны - критерий согласия Пирсона х2 = 5,65 (р >0,1).

Патоморфологические изменения ткани изучены у 24 больных основной группы. Забор материала производили во время операции методом полнослой-ной биопсии после обработки зоны ногтевого ложа ультразвуком - у 22 пациентов и у 2 — без обработки (для контроля). Окраску срезов выполняли гематоксилином и эозином.

Материалом для анализа служили истории болезни детей, анкеты и таблицы оценки качества жизни, где фиксировали клиническую характеристику, данные объективных методов исследования в динамике.

Клшшко-лабораторные методы исследования.

Кроме общепринятых общих анализов крови и мочи, включали: определение микрофлоры после забора отделяемого из раны стерильным ватным тампоном для определения микробной флоры; гистологическое исследования био-пгатов после обработки ультразвуком.

Анализ микрофлоры производили, в контрольной группе, на основании забора материала из раны в момент операции с помощью стерильного ватного тампона с высевом материала на питательные среды, инкубацией в термостате и окрашиванием по Грамму. В основной группе посев брали 3-х кратно - до операции, сразу после обработки операционного поля ультразвуком и на 4-е сутки после операции. Для объективизации оценки использовали приказ № 35 министерства здравоохранения СССР от 22 апреля 1985 года «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Согласно приказу, мы использовали анализ 5 степеней роста бактериальной флоры:

0 - роста микрофлоры нет;

1 - очень скудный рост (рост единичных колоний до 10);

2 - скудный рост (рост 10-49 колоний);

3 - умеренный рост (рост множества сосчитываемых колоний, не менее 50);

4 - обильный рост - сплошной рост несосчитываемых колоний.

Статистические методы. Подготовку и статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с помощью программ М5 ЕХЕЬ (МкгоЗой ОЕПве, 7.0). Использованы вариационный, дисперсионный, коррелятивный методы. Для каждой группы вычисляли средние величины признаков, ошибки средних величин, стандартное квадратичное отклонение, коэф-

фициент ранговой корреляции. Достоверность разницы между средними арифметическими двух выборочных совокупностей с учетом 95% доверительного интервала оценивали с помощью критерия Стьюдента, качественных признаков по критерию согласия Пирсона х2.

Малая эффективность наиболее распространенных видов оперативных вмешательств (в контрольной группе) обусловлена прежде всего тем, что при них либо не воздействовали на зону онихобластов, либо это воздействие было неравномерным.

Сущность разработанного способа операции состоит в частичном хирургическом удалении врастающего края ногтевой пластины и гипергрануляций и последующем разрушении матрикса ростковой зоны ногтя ультразвуком без рассечения мягких тканей фаланги. В рекомендациях по лечению гнойных ран с применением ультразвукового аппарата «Кавитон» (Шалин С.А., 1993) указана скорость обработки гнойной раны: 5-7 секунд на 1 см2. Учитывая небольшую протяженность и толщину зоны роста ногтя, мы обрабатываем ее в течение 20-30 секунд. Попытка уменьшить время экспозиции до 10-15 секунд привела к 2 рецидивам заболевания.

Результаты исследования и их обсуждение. Результаты оперативного вмешательства вросшего ногтя изучены нами в сроки от 3 месяцев до 6 лет. Из 333 оперированных детей отдаленные результаты были отслежены у 108 больных контрольной и 105 основной группы. Сравнивая основную и контрольную группу по стадиям воспалительной реакции, мы не отметили достоверных отличий - критерий согласия Пирсона х2= 1,12 (р > 0,1). Таким образом, выборочные совокупности были репрезентативны по клиническому течению заболевания.

В результате гистологического исследования выявлено, что в контрольной группе (без обработки ультразвуком) поверхностные слои ногтевого ложа представлены грануляционной тканью. Глубже определялась инфильтрация лейкоцитами, макрофагами и плазматическими клетками с измененной структурой, еще глубже выявлена зона склероза сосудов ногтевого ложа. Все эти изменения характерны для хронического воспалительного процесса.

В материале полнослойных биопсий основной группы (после обработки ультразвуком) отмечены признаки коагуляционного некроза ногтевого ложа. Таким образом, ультразвук вызывал некроз тканей ростковой зоны и, тем самым, препятствовал их дальнейшему росту. Отсутствие в послеоперационном периоде клинических проявлений некроза кости (болезненности при пальпации, перкуссии или нагрузки по оси) воздержало нас от проведения рентгенологического обследования. Кроме того, мы сделали вывод об отсутствии ультразвуковой деструкции костной ткани в предлагаемых нами режимах воздействия на зону роста ногтевой пластины.

Для объективизации результатов мы разработали свою оценку эффективности хирургического лечения пациентов с вросшим ногтем. Так, к «хорошим» результатам относили сумму следующих критериев: отсутствие субъективных ощущений (болевого синдрома), отсутствие врастания ногтевой пластинки, отсутствие деформации или дополнительных отростков (спикул) ногтя. К «удовлетворительным»: отсутствие субъективных ощущений (болевого синдрома), отсутствие врастания ногтевой пластинки, наличие деформации или дополнительных отростков (спикул) ногтя. К «неудовлетворительным»: наличие субъективных ощущений (болевого синдрома), рецидив врастания ногтевой пластинки, наличие деформации или дополнительных отростков (спикул) ногтя. Эффективность хирургического лечения по основной и контрольной группам представлена в таблице 4, из которой видно, что, в контрольной группе значительно выше процент рецидивов и удовлетворительных результатов, чем в основной (критерий соответствия Пирсона х2 = 98,9 [р < 0,001]).

Мы связываем это с тем, что при отсутствии воздействия ультразвука не происходило полного разрушения зоны роста ногтя, что приводило к деформации ногтевой пластины в виде ее расщепления, росту отдельных самостоятельных участков ногтя в виде усиков - спикул, или к повторному врастанию всего края ногтевой пластины.

Неудовлетворительные результаты основной группы отмечены в период постановки методики ультразвуковой обработки ногтевого ложа и связаны

с недостаточным временем воздействия на зону роста. Отсутствие удовлетворительных результатов также подтверждает полное разрушение зоны роста. При сравнении основной и контрольной групп по результатам лечения, были выявлены достоверные отличия - критерий согласия Пирсона х2= 99,14 (р <0,001). Результаты основной группы значительно превосходят контрольную.

Таблица 4

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОСШЕГО НОГТЯ

Операция Результат Всего

хороший удовлетворительный неудовлетворительный

Основная группа (с применением ультразвука) 103 (98,10%) 0 2 (1,90%) 105 (100,00%)

К О Н т р О л ь Н А Я Г Р У П п А 1. Краевая резекция без разрушения ростковой зоны 5 (4,63%) 1 (0,93%) 1 (0,93%) 7 (6,49%)

3. Краевая резекция с разрушением зоны роста 30 (27,78%) 42 (38,89%) 23 (21,29%) 95 (87,96%)

3. Операция Рывлина 1 (0,93%) 4 (3,70%) 0 5 (4,63%)

4. Удаление ногтевой пластины 0 0 1 (0,93%) 1 (0,93%)

Всего ... 36 (33,34%) 47 (43,52%) 25 (23,15%) 108 (100,00%)

Операции по поводу вросшего ногтя сопровождаются кровопотерей во время и после проведения оперативного вмешательства, поэтому большинство методик выполняется с применением жгута, после снятия которого рана туго тампонируется марлевыми тампонами - для остановки кровотечения. В послеоперационном периоде первые 5-7 дней перевязки проводятся ежедневно. Во

время перевязок часто наблюдалось обильное кровотечение, которое, после санации раны, останавливают тугим тампонированием. Мы провели сравнение основной и контрольной групп по количеству перевязок, во время которых отмечалось кровотечение. В основной группе в большинстве случаев - у 93 детей (88,57%) кровотечения не отмечалось. У 12 пациентов (11,43%) вышеописанное осложнение имело место только на первой перевязке (причем у них у всех во время операции производился забор материала для биопсии). Ни у одного больного основной группы, где не проводилось гистологическое обследование, кровотечения не отмечено, что говорит о роли травматичного исследования в генезе осложнения.

В контрольной группе кровотечение, преимущественно, встречалось после первых двух 67 детей (63,04%) и трех 28 детей (25,92%) перевязок. После 1 перевязки - у 5 (4,63%), 4 перевязок - у 5 (4,63%). Кровотечения не отмечено у 3 детей контрольной группы (2,78%). Сравнив основную и контрольную группу по количеству перевязок,- сопровождающихся кровотечением, мы выявили достоверные отличия - критерий согласия Пирсона х2= 186,83 (р < 0,001). Из этого можно сделать вывод о том, что ультразвук обладает гемостатическим действием, что достоверно снижает кровотечение в раннем послеоперационном периоде.

Отсутствие такого осложнения, как нагноение послеоперационной раны, несмотря на отсутствие антибактериальной общей или местной терапии, мы связываем со стерилизующим эффектом ультразвука. Так, в посевах из раны у большинства оперированных больных, при наличии обильного роста микрофлоры до операции, после обработки ультразвуком отмечено отсутствие или значительное снижение ее роста. Оценивая, согласно приказу № 535, степень роста бактерий мы выявили достоверное ее снижение сразу после ультразвуковой обработки раны (рис. 1).

Так, средняя степень бактериального обсеменения до воздействия ультразвуком 3,44±0,15 (о ± 0,87) (п = 40); сразу после 2,00±0,17 (а ± 0,94) (п = 40), разница между ними статистически достоверна (критерий соответствия Стью-дента-Фишера t = 6,37; число степеней свободы К = 40+ (40-2)=78; р < 0,001).

Но появление роста микрофлоры на четвертые сутки после операции означает, что не все бактерии погибают под действием ультразвука.

Рис. 1. Степени роста бактерий в основной группе до и после ультразвуковой обработки (УЗО) раны, (М±ш)

Так, средняя степень роста бактерий на 4-е сутки после операции составила 3,13±0,18 (а ± 1,00) (п = 40), разница между показателями сразу после ультразвуковой обработки статистически достоверна (критерий соответствия Стьюдента-Фишера t = 4,57; число степеней свободы К = 40+ (40-2)=78; р < 0,001). В контрольной группе мы также не отметили такого осложнения, как нагноение раны после операции; но 88 детей из 108 (со 2 и 3 стадией воспалительной реакции) получали в течение 7 дней внутримышечно цефалоспорины 1 поколения.

Нами отмечено достоверное сокращение времени пребывания детей в стационаре после операции с применением методики ультразвуковой обработки зоны роста ногтя. Так, дети контрольной группы находились в стационаре 9,01±0,20 (а = 2,18) (п = 228) дней. Срок пребывания в основной группе составил 6,58±0,30 (а = 2,59) (п = 105) дней. Средние значения койко-дня в группах различны, разница между ними статистически достоверна (критерий соответствия Стьюдента-Фишера t=6,75; число степеней свободы К = 228+(105-2)=331; р < 0,001).

Мы отмстили преимущество применения в послеоперационном периоде повязок с альгинатом кальция. Длительность болевого синдрома в основной группе составила 1,41±0,05 (а ± 0,62) (п = 105) дней; в контрольной 3,37±0,14 (а± 1,51) (п = 108). Разница между ними статистически достоверна (критерий соответствия Стьюденга-Фишера t = 13,24; число степеней свободы К=105+(108~2)=211; р < 0,001). Применение марлевых повязок обычно затягивает процесс выздоровления. Более длительно сохраняются признаки воспаления: местный отек тканей в основной группе-2,3 7±0,12 (о± 1,34) (п = 105) дня и 4,55±0,22 (о ± 2,34) в контрольной (п=108). Разница между ними статистически достоверна (критерий соответствия Стьюдента-Фишера t = 9,08; число степеней свободы К=105+(108-2)=211; р < 0,001). Гиперемия тканей в контрольной группе 4,48±0,21 (п = 108) (а ± 2,21) дня и 3,89±0,15 в основной группе (а± 1,62) (п = 105). Разница между ними статистически достоверна (критерий соответствия Стьюдента-Фишера t = 2,36; число степеней свободы К = 105+(108 -2)=211; р = 0,02). Связано это с небольшой сорбционной способностью марли, а также с травматизацией нежной грануляционной ткани при смене повязки. Так, период экссудации в основной группе составил 5,24±0,13 (а± 1,45) (п = 105) дней, a в контрольной 3,16±0,22 (о ± 2,32) (п = 108) дней. Разница между ними статистически достоверна (критерий соответствия Стьюдента-Фишера t=8,32; число степеней свободы К = 105+(108-2)=211; р < 0,001). Грануляции же появлялись намного раньше при применении повязок с альгинатом кальция - на 1,99±0,07 (о ± 0,74) (п = 105) день, по сравнению с марлевыми повязками: на 5,07±0,18 (ст ± 1,94) (п = 108) день. Разница между ними статистически достоверна (критерий соответствия Стьюдента-Фишера t = 17,1; число степеней свободы К=105+(108-2)=211; р < 0,001).

Исследуя качество жизни пациентов в основной и контрольной группе по таблице оценки качества жизни, мы не отметили достоверной разницы между ними до операции. Основная группа имела 3,91±0,09 балла (а ± 0,94) (п = 105); контрольная - 3,97±0,08 (а ± 0,93) (п = 108). Разница между ними статистически не достоверна (критерий соответствия Стьюдента-Фишера t = 0,50; число степе-

ней свободы К = 105+(108-2)=211; р = 0,62). Большинство детей оценивали необходимость мириться с проблемой вросшего ногтя до конца жизни как «неудовлетворительно» и «очень плохо». Не было ни одного ответа «хорошо» или «очень хорошо», что связано не только с косметическим дефектом, но и со страданием, которое причиняет заболевание, а именно, с болевым синдромом. После проведения операции качество жизни достоверно улучшилось только в основной группе до 0,40±0,07 (о ± 0,73) (п = 105) (критерий соответствия Стыодента-Фишера t = 31,91; число степеней свободы К = 105+(105-2)=208; р<0,001); в контрольной до 3,65±0,15 (а ± 1,59) (п = 108) (критерий соответствия Стьюден-та-Фишера t=l ,88; число степеней свободы К = 108+(108-2)=213; р = 0,28).

Из всего вышеизложенного следует, что разработанный нами способ лечения вросшего ногтя с использованием ультразвука и биологически активных раневых покрытий с альгинатом кальция по своей лечебной эффективности значительно превосходит традиционные методы лечения.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ хирургического лечения детей и подростков с вросшим ногтем с использованием низкочастотного ультразвука в сочетании с новыми биологически активными покрытиями, содержащими альгинат кальция позволил получить в 98,10% случаев отличные и хорошие результаты, в 1,5 раза сократить сроки лечения (в сравнении с данными литературы и собственными наблюдениями).

2. Традиционные методы лечения вросшего ногтя у детей и подростков, включающие механическое разрушение ростковой зоны ногтя, при отсутствии рецидива заболевания в 43,60% случаев приводят к деформации ногтевой пластины и образованию отростков (спикул) ногтя, что существенно снижает качество жизни пациентов.

3. В результате данного исследования разработан и внедрен в практику новый способ операции при вросшем ногте с применением аппарата ультразвукового хирургического «Кавитон» (УРСК-7Н-22) и сорбирующих повязок с аль-

гинагом кальция в послеоперационном периоде. Режимы воздействия на матрицу удаляемой части ногтевой пластины при использовании «ТК» волновода составляют 20-30 секунд, что подтверждено гистологическими исследованиями, а именно: во всех материалах полнослойных биопсий основной группы после обработки низкочастотным ультразвуком отмечены признаки коагуляцион-ного некроза ногтевого ложа.

4. Использование разработанного способа в сочетании с применением новых биологически активных раневых покрытий позволило добиться хороших ближайших результатов: достоверно уменьшить болевой синдром до 1,41 ±0,05 дней (р < 0,001), отек тканей - до 2,37±0,12 дней (р < 0,001); гиперемию—до 3,89±0,15 (р < 0,05), ускорить процесс вторичного заживления - появление грануляций на 1,99±0,07 день (р < 0,001), а также, за счет коагулирующего и бактерицидного действия ультразвука, в 100% избежать послеоперационных осложнений: нагноения раны и кровотечения.

5. Анализ отдаленных результатов показал, что воздействие ультразвука на зону роста ногтевой пластины в сочетании с новыми раневыми покрытиями в 98,10% случаев позволяет предотвратить рецидив заболевания, в 100% - деформацию ногтя и образование спикул (отростков ногтя), что существенно улучшило качество жизни детей с 3,91±0,09 до 0,40±0,07, (р < 0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При врастании края ногтевой пластины в околоногтевой валик с целью предупреждения рецидива заболевания и сокращения длительности лечения необходимо выполнить краевую резекцию ногтевой пластины, а затем произвести обработку грануляций и матрикса под задним ногтевым валиком до надкостницы ультразвуком, что предупреждает возможность развития такого осложнения, как нагноения раны, и позволяет отказаться от общей и местной антибактериальной терапии.

2. С целью достижения хорошего косметического эффекта, и, тем самым, улучшения качества жизни пациентов при использовании методики краевой ре-

зекции с применением ультразвука мы рекомендуем не выполнять дополнительные разрезы для визуализации и последующего механического разрушения ростковых зон.

3. Для улучшения процесса заживления и безболезненности перевязок в послеоперационном периоде необходимо использовать сорбирующие повязки с альгинатом кальция.

4. При проведении оперативного вмешательства по поводу вросшего ногтя для полного разрушения зоны роста ногтевой пластины и минимизации крово-потери в раннем послеоперационном периоде необходимо использовать волновод «ТК» аппарата ультразвукового хирургического «Кавитон»; режимы аппарата должны быть следующими: амплитуда смещения рабочего торца волновода-инструмента 50 мкм, время воздействия 20-30 секунд.

5. Разработанный способ краевой резекции ногтевой пластины с обработкой зоны роста ультразвуком может быть рекомендован для внедрения в клиническую практику при выполнении оперативных вмешательств на вросшем ногте в амбулаторных учреждениях и хирургических стационарах практического здравоохранения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лысенко, С. Ю. Опыт лечения вросшего ногтя у детей и подростков / С.Ю. Лысенко, A.B. Мельников, Я.А. Герасименко // Достижения и перспективы развития детской хирургии - материалы 1-й региональной научно-практической конференции по детской хирургии - Владивосток, 2005. - С. 52-54.

2. Шапкин, В.В. Способ лечения вросшего ногтя у детей и подростков / В.В. Шапкин, Я.А. Герасименко // Актуальные вопросы детской медицины -материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска — Хабаровск, 2006. - С. 246-247.

3. Герасименко, Я.А. Применение повязки сорбалгон на послеоперационном этапе лечения у детей с вросшим ногтем / Я.А. Герасименко // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины -

Тезисы докладов IX Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием - Владивосток, 2008. -С. 203-204.

4. Герасименко, Я.А. Хирургическое лечение вросшего ногтя у детей и подростков / Я.А. Герасименко // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины - Тезисы докладов X Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием - Владивосток, 2009. - С. 178.

5. Герасименко, Я.А. Новый метод лечения детей и подростков с вросшим ногтем / Я.А. Герасименко, В.В. Шапкин // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. 4. - С. 19-20, приложение.

6. Герасименко, Я.А. Оценка качества жизни детей и подростков с вросшим ногтем / Я.А. Герасименко, В.В. Шапкин, О.Б. Головина // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - № 4. — С. 20-21, приложение.

7. Герасименко, Я.А. Ультразвуковая деструкция в хирургическом лечении детей и подростков с вросшим ногтем / Я.А. Герасименко, В.В. Шапкин // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии - материалы 8-ого Российского конгресса — Москва, 2009. — С. 288.

8. Герасименко, Я.А. Ультразвуковая обработка ногтевого ложа в комплексном лечении детей и подростков с вросшим ногтем / Я.А. Герасименко, В.В. Шапкин, О.Г. Полушин, О.Б. Головина // Тихоокеанский медицинский журнал,-2010.-№ 1.-С. 39-41.

Рационализаторские предложения:

Способ операции при вросшем ногте у детей и подростков с использованием ультразвукового аппарата-уд. № 2674 от 12 октября 2006 г.

1. Использование повязки с альгинатом кальция в послеоперационном периоде у детей и подростков с вросшим ногтем - уд. № 2740 от 25 июня 2009 г.

Изобретения, полезные модели:

1. Перевязочный материал - патент № 88961 от 27 ноября 2009 года, выданный Федеральным институтом промышленной собственности г. Москвы.

2. Способ хирургического лечения вросшего ногтя (изобретение) - приоритетная справка № 2009130717 от 11 августа 2009 г.

Список сокращений

кГц - килогерц Гц - герц УЗ-ультразвук

с/см - секунда/сантиметр в квадрате

мин/см - минута/сантиметр в квадрате

УХЛ - категория климатического исполнения

УЗО - ультразвуковая обработка

В - вольт

Мкм - микрометр

ТК - однополуволновой цилиндрический стержень с рабочим окончанием, снабженным режущей кромкой ультразвукового аппарата «Кавитон».

ГЕРАСИМЕНКО Яков Александрович

ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВРОСШИМ НОГТЕМ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 01.03.2010 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 514.

Актуальность. Вросший ноготь - распространенное заболевание, встречающееся у 1,3-10,0% больных, обратившихся на амбулаторный прием к хирургам (O.A. Дианова, В.В. Поздеев, 1998; В.И. Бекмачев, 1990; Ю.И. Ежов, A.B. Мельгунов, 2000; В.Д. Труфанов, 2007; J. Harrer, V. Schoffl, W. Hohenberger, I. Schneider, 2005; F.G. Erdogan, 2006). Сложности в лечении вросшего ногтя стоп у детей, несмотря на значительные достижения современной хирургии, оставляют данную проблему актуальной. Это особенно важно, так как поражение ногтевой фаланги наиболее нагружаемого пальца стопы лишает подростка возможности носить удобную обувь и влияет на формирование его психики (Пермяков П.Е., 2000; П.А. Савченко, В.Ф. Подгорнов, 2003; О.В.Попков, 2006;

A.C. Кунафин, 2007; Д.А. Кассиров, 2008; F.G. Erdogan, 2006).

Вопросы этиологии и патогенеза заболевания постоянно находятся в поле зрения ортопедов и хирургов и неоднократно обсуждаются на пленумах, конференциях и в ведущих хирургических журналах. Различная трактовка этиологических факторов, особенностей отдельных звеньев патогенеза, оценки клиники вросшего ногтя привели к созданию разнообразных терминологических понятий и классификаций (А.П. Шашин, П.Е. Пермяков, 2003). Патогенез заболевания полностью не раскрыт. Однако большинство авторов, как отечественных, так и зарубежных, склоняются к мнению, что в основе лежат нарушения роста ногтя ногтя (А.Д. Тараско, И.Н. Маркин, 2003; ILA. Савченко,

B.Ф. Подгорнов, 2005; Ю.И. Ежов, 2000; S. Islam, Е.М. Lin, R. Drongovski, 2005; F.G. Erdogan, 2006).

Важное значение приобретает тот факт, что вросший ноготь может развиваться на фоне изменений, вызванных другим патологическим процессом (вальгусное искривление большого пальца стоп, плоскостопие и др.). Разнообразие и сочетание вышеизложенных факторов определяет трудности при лечеиии данной группы больных, предупреждении осложнений, вызванных этой патологией.

Консервативные методы лечения не устраняют причины заболевания, поэтому не приводят к выздоровлению, изматывая силы больных, влияя на их психику (П.Н. Комлев, 2004).

Хирургический путь тоже далеко не всегда обеспечивает положительные результаты. К настоящему времени известно более 100 способов операций при данной патологии (П.А. Савченко, В.Ф. Подгорнов, 2003; О.В. Попков, 2006; A.C. Кунафин, 2007; Д.А. Кассиров, 2008), но предложения новых методов оперативного лечения вросшего ногтя периодически встречаются в специальной литературе. Это является свидетельством того, что ни один из предложенных способов лечения не может гарантировать отсутствие рецидивов заболевания. Рекомендованные для детских хирургов-ортопедов при лечении вросшего ногтя операции приводят к временному улучшению, рецидивам в 2076% случаев или сопровождаются осложнениями, которые пациенты переносят тяжелее, чем само страдание (А.П. Шашин, П.Е. Пермяков, 2003; А.Д. Та-раско, И.Н. Маркин, И.В. Попов, 2003). Лучшие исходы дают вмешательства, произведенные на ранних стадиях болезни.

Операции на мягких тканях, т.е. на боковом валике, дают положительный эффект только при очень малой степени поражения матрикса. Это связано с тем, что обычно ногтевая пластинка в этой зоне деформирована и искривлена в подошвенном направлении. Для достижения положительного результата необходимо резецировать мягкие ткани в более дистальном направлении пальца. При частичном или полном удалении ногтевой пластины сохраняется высокий риск развития рецидивов, связанный с неустранением причины на уровне ростковой зоны ногтевой пластины. Операция Шмидена, при которой клиновидно иссекаются врастающая часть ногтевой пластины и матрикс до надкостницы, приводит к выздоровлению в том случае, если полностью удален пораженный участок матрикса. Однако частота рецидивов после такой операции достигает 20%. Это связано с поражением матрикса на относительно большом участке. Для достижения радикальности данной операции ряд авторов рекомендует обработку участка ростковой зоны и грануляций лазером или другим физическим или механическим способом (В.Д. Труфанов, J1.B. Сульповар, Б.Э. Косцов, В.И. Гунько, 2005; Д.В. Петушков, 2003). Для химической мат-риксэктомии авторы предлагают фенол, аэрозоль жидкого азота и 10% содиум гидроксид. Эффективность лечения зависит от экспозиции химического раствора на раневой поверхности и варьирует от 64,6% - монотерапия; до 98,8% -в сочетании с хирургическим иссечением грануляционной ткани (Cameron Р.F., 1981; Sonnex T.S. и Dawber R.P., 1985; Kocygit P., Bostanci S. и др., 2004; P. Kosyigit, S. Bostanci, E. Özdemir, E. Gurgey, 2005).

Значительный процент осложнений, отсутствие единых взглядов на профилактику и предупреждение осложнений обосновывают необходимость дальнейшего усовершенствования способов лечения детей с вросшим ногтем.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения детей и подростков с вросшим ногтем путем применения ультразвука в сочетании с новыми биологически активными раневыми покрытиями.

Задачи исследования:

1. Провести оценку методов хирургического лечения детей и подростков с вросшим ногтем по данным анализа архивных клинических материалов и собственных наблюдений.

2. Разработать и внедрить в хирургическую практику новый способ лечения детей и подростков с вросшим ногтем с использованием низкочастотного ультразвука и новых биологических покрытий.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения детей и подростков с вросшим ногтем с использованием разработанного способа в сочетании с применением новых биологически активных раневых покрытий - повязок с альгинатом кальция.

Научная новизна. Выявлено, что механическое разрушение ростковой зоны в ряде случаев приводит к образованию дополнительных отростков ногтя и деформации ногтевой пластины, что значительно снижает качество жизни детей и подростков. Впервые разработан способ радикального хирургического лечения детей и подростков с вросшим ногтем с использованием ультразвука. Доказано, что воздействие ультразвука на зону роста ногтевой пластины способствует возникновению некробиотических изменений, что препятствует ее повторному врастанию. Установлено, что низкочастотный ультразвук уменьшает кровопотерю, связанную с оперативным вмешательством, а также обладает стерилизующим действием. Выработаны показания и противопоказания к лечению детей и подростков с вросшим ногтем по предложенному способу. Дана сравнительная оценка эффективности нового способа лечения. Выявлено, что предложенный метод помогает избежать деформации ногтевой пластины и образованию спикул, что достоверно повышает качество жизни детей и подростков. Впервые показано преимущество применения повязок с альгинатсом кальция в послеоперационном периоде у детей и подростков с вросшим ногтем.

Практическая значимость работы. Применение способа оперативного , вмешательства с использованием ультразвука позволяет восстанавливать функциональные возможности ногтевой фаланги, предотвратить рецидив заболевания и провести радикальное лечение вросшего ногтя стоп у детей и подростков. Разработанный новый метод хирургического лечения позволяет исключить применение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, а также снизить кровопотерю при дальнейших перевязках раны. Научно обосновано использование ультразвука в лечении детей и подростков с вросшим ногтем в комплексе с применением биологически активных раневых покрытий. Повязки с альгинатом кальция безболезненно удаляются при перевязках, уменьшают время заживления раны, и, соответственно, время пребывания детей и подростков в стационаре.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: 10-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2009); совместной конференции врачей МУЗ ДГКБ г. Владивостока и кафедр детских хирургических болезней с курсом урологии и андроло-гии и педиатрии № 1 с курсом детских инфекционных болезней (Владивосток, 2009); VI Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2009); межкафедральном заседании совместно с Проблемной комиссией ГОУ ВПО «ВГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Материнство и детство» №2 4 от 10 февраля (Владивосток, 2010).

Внедрения в практику и публикации. Результаты исследования использованы в работе отделений плановой и экстренной хирургии МУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Владивостока, а также в МУЗ «Детская поликлиника № 12 г. Владивостока». Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре детских хирургических болезней ГОУ ВПО «ВГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Получено свидетельство па 2 рационализаторских предложения: № 2674 от 12.10.2006 г. (Шапкин В.В., Герасименко Я.А.), № 2740 от 25.06.2009 г. (Герасименко Я.А., Шапкин В.В.). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 публикации в журнале, включенном в список ВАК по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Имеется патент на полезную модель: «Перевязочный материал» -№ 88961 от 27 ноября 2009 года, выданный Федеральным институтом промышленной собственности г. Москвы. Подана заявка на получение патента на изобретение (приоритетная справка № 2009130717 от 11.08.2009 г.).

Основные положения выносимые на защиту:

1. Воздействие ультразвука на матрикс и онихобласты в зоне инкарнации приводит к их коагуляционному некрозу, что исключает рецидив заболевания.

2. Оперативное вмешательство с использованием ультразвука носит щадящий и органосохраняющий характер, улучшает результаты лечения детей и подростков с вросшим ногтем.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 218 источников, в том числе — 164 отечественных и 54 зарубежных. Текст иллюстрирован 20 рисунками, 26 таблицами и 1 приложением.

выводы

Разработанный нами способ хирургического лечения детей и подростков с вросшим ногтем с использованием низкочастотного ультразвука в сочетании с биологически активными покрытиями, содержащими альгинат кальция позволил получить в 98,10% случаев отличные и хорошие результаты, в 1,5 раза сократить сроки лечения (в сравнении с данными литературы и собственными наблюдениями).

2. Традиционные методы лечения вросшего ногтя у детей и подростков, включающие механическое разрушение ростковой зоны ногтя, при отсутствии рецидива заболевания в 43,60% случаев приводят к деформации ногтевой пластины и образованию отростков (спикул) ногтя, что существенно снижает качество жизни пациентов.

3.В результате данного исследования разработан и внедрен в практику новый способ операции при вросшем ногте с применением аппарата ультразвукового хирургического «Кавитон» (УРСК-7Н-22) и сорбирующих повязок с альгинатом кальция в послеоперационном периоде. Режимы воздействия на матрицу удаляемой части ногтевой пластины при использовании «ТК» волновода составляют 20-30 секунд, что подтверждено гистологическими исследованиями, а именно: во всех материалах полнослойных биопсий основной группы после обработки низкочастотным ультразвуком отмечены признаки коагуляционного некроза ногтевого ложа.

4. Использование разработанного способа в сочетании с применением новых биологически активных раневых покрытий позволило добиться хороших ближайших результатов: достоверно уменьшить болевой синдром до 1,41±0,05 дней (р < 0,001), отек тканей до 2,37±0,12 дней (р < 0,001); гиперемию до 3,89±0,15 (р < 0,05), ускорить процесс вторичного заживления - появление грануляций на 1,99±0,07 день (р < 0,001), а также, за счет коагулирующего и бактерицидного действия ультразвука, в 100% избежать послеоперационных осложнений: нагноения раны и кровотечения.

5. Анализ отдаленных результатов показал, что воздействие ультразвука на зону роста ногтевой пластины в сочетании с новыми раневыми покрытиями в 98,10%) случаев предотвратить рецидив заболевания, в 100% - деформацию ногтя и образование спикул (отростков ногтя), что существенно улучшило качество жизни детей с 3,91±0,09 до 0,40±0,07, (р < 0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При врастании края ногтевой пластины в околоногтевой валик с целью предупреждения рецидива заболевания и сокращения длительности лечения необходимо выполнить краевую резекцию ногтевой пластины, а затем произвести обработку грануляций и матрикса под задним ногтевым валиком до надкостницы ультразвуком, что предупреждает возможность развития такого осложнения, как нагноения раны, и позволяет отказаться от общей и местной антибактериальной терапии.

2. С целью достижения хорошего косметического эффекта, и, тем самым, улучшения качества жизни пациентов при использовании методики краевой резекции с применением ультразвука мы рекомендуем не выполнять дополнительные разрезы для визуализации и последующего механического разрушения ростковых зон.

3.Для улучшения процесса заживления и безболезненности перевязок в послеоперационном периоде необходимо использовать сорбирующие повязки с альгинатом кальция.

4. При проведении оперативного вмешательства по поводу вросшего ногтя для полного разрушения зоны роста ногтевой пластины и минимизации кровопотери в раннем послеоперационном периоде необходимо использовать волновод «ТК» аппарата ультразвукового хирургического «Кавитон»; режимы аппарата должны быть следующими: амплитуда смещения рабочего торца волновода-инструмента 50 мкм, время воздействия 20-30 секунд.

5. Разработанный способ краевой резекции ногтевой пластины с обработкой зоны роста ультразвуком может быть рекомендован для внедрения в клиническую практику при выполнении оперативных вмешательств на вросшем ногте в амбулаторных учреждениях и хирургических стационарах практического здравоохранения.