Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Ортониксия в комплексном лечении вросшего ногтя

На правах рукописи

Полукаров Николай Викторович

ОРТОНИКСИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВРОСШЕГО НОГТЯ

14.01.17-хирургия

11 ФЕВ

¿и И

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005545379

Москва, 2014

005545379

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии № 1, лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ачкасов Евгений Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Ведущий научный сотрудник консультативно-реабилитационного отделения с общей амбулаторной хирургией ФГБУ

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

Заведующий кафедрой хирургии ФПДО ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова,

доктор медицинских наук, профессор Панченков Дмитрий Николаевич

Ведущая организация: ФГБУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Минздрава России

Защита диссертации состоится «*(_?» ЛХ.ЛЛГУУЛСХ^ 2014г. в ц. п часов на заседании диссертационного совета 'Д 212.203.09 в Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу; 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан «dk » g-ü jpg1-Л ß_2014 i

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

М.Ю. Персов

Актуальность проблемы

Одной из наиболее частых причин обращения за хирургической помощью в амбулаторных условиях, составляя от 0,5 до 10% в структуре амбулаторной хирургической помощи, является вросший ноготь (ВН) (unguis incarnates, ingrown toenail или onychocryptosis) [Кочев K.H., 1953; Ларин В.Ф., 1972; 1977; Пермяков П.Е., 1999; Комлев П.Н., 2004; Yang G. et al„ 2008]. Заболевание представляет собой сложный патологический комплекс, обусловленный рядом причин и проявляющийся совокупностью морфофункциональных изменений со стороны ногтей пальцев стоп, их матриксов и мягких тканей [Артеменко Д.И., 1983; Гайсинский Б.У., 1941; Гырхаев Х.М., 1985; Завгородский Г.Н., 1973; Чашников A.A., 1956; Juhlin L.P., Baran R., 1984]. Патология «вросший ноготь» широко распространена среди взрослого населения, и встречается у 3,16% людей [Емельянов Ю.Ф., 1984; Комлев П.Н.,2004].

Страдание, причиняемое ВН, помимо косметических и психоэмоциональных нарушений ВН, сопровождается выраженным болевым синдромом, длительным воспалением в области врастания ногтевой пластины, инфицированием с вялотекущим нагноением, изменением оси прямохождения, а впоследствии, нередко, к болям и деформациям вышестоящих суставов [Диваков М.Г., Осочук B.C., 1999; Менделевич И.А., 1975; Darwish F.M. et al„ 2008].

Большинство хирургов основное внимание уделяют симптомам ВН (инкарнации ногтевой пластины), мероприятиям по снижению выраженности воспаления и борьбе с инфекцией. Главное специалисты — не принимают во внимание такие факторы, как наличие нарушений опорно-двигательного аппарата, и не учитывают патологию стопы, плоскостопие [Мелешевич A.B., Мелешевич М.В., 1993]. Вследствие этого, нередко, используются методы, направленные на ликвидацию проявлений и последствий заболевания, то есть проводится лишь симптоматическое лечение [Khalil Р. et al., 2010; Reyzelman A.M. et al., 2000]. Результаты анализа различных подходов к лечению ВН свидетельствуют о недостаточной информированности большинства специалистов, а также об отсутствии понимания этиологии и патогенеза основного заболевания [Гаин Ю.М. и др., 2005].

Высокий процент неудач в виде осложнений и рецидивов заболевания после хирургического вмешательства - отсутствие выбора оптимального способа оперативного лечения, свидетельствуют о важности проблемы для современной медицинской практики, необходимости разработки новых подходов к лечению ВН и оценки их клинической эффективности. На сегодняшний день в качестве такого патогенетически обоснованного метода выступает ортониксия в комплексном лечении ВН. Вышеуказанный метод в лечении ВН требует глубокого изучения и совершенствования.

Вышеизложенное свидетельствует о высокой актуальности проблемы эффективного лечения вросшего ногтя в современной хирургии и определяет необходимость проведения настоящей работы.

Цель исследования

Разработать и патогенетически обосновать эффективный метод лечения вросшего ногтя, позволяющий уменьшить частоту осложнений и рецидивов заболевания, улучшить качество жизни и эстетический результат у пациентов.

Задачи исследования

1. Уточнить патогенетические механизмы формирования вросшего ногтя.

2. Разработать патогенетически обоснованный эффективный метод комплексного лечения вросшего ногтя с использованием ортониксии и ортопедических технологий.

3. Сравнить результаты лечения больных с вросшим ногтем в раннем и отдаленном периоде при различных методах лечения.

4. Изучить качество жизни больных с вросшим ногтем в разные сроки от начала лечения в зависимости от применяемых методов лечения.

Научная новизна

Впервые показана патогенетическая роль нарушения биомеханики прямохождения в патогенезе вросшего ногтя, доказывающая необходимость включения в диагностический алгоритм комплекса мероприятий по исследованию биомеханики прямохождения.

Разработаны принципы и методологические подходы к диагностике вросшего ногтя с учетом патогенетически обоснованного комплекса лечебных мероприятий и обоснована необходимость совместного лечения врача хирурга и травматолога-ортопеда.

Впервые в клинической практике на основе точной диагностики биомеханики прямохождения и учёта особенностей анатомического расположения оси проприорецепторов стопы разработана эффективная методика декомпрессии боковых валиков ногтевых пластин путём изготовления индивидуальных ортопедических стелек.

Впервые оценено качество жизни пациентов с вросшим ногтем при использовании ортониксии в комплексном методе лечения. Продемонстрированы улучшения большинства показателей шкал опросника БР-Зб и более высокий уровень качества жизни после применения метода, включающего ортониксию с комбинированным использованием хирургических и ортопедических техник.

Практическая значимость работы

Комплексный метод ортониксии с хирургической техникой позволил снизить частоту осложнений и рецидивов, улучшил эстетический эффект, позволил повысить и улучшить качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией или другими сочетанными методами лечения вросшего ногтя.

Предложенный комплекс диагностических мероприятий с исследованием биомеханики прямохождения позволил выявить важные патогенетические факторы у пациентов с их своевременной корректировкой.

Полученные в работе данные позволили рекомендовать применение

ортониксии в комплексном лечении вросшего ногтя в качестве безопасного и эффективного метода.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» 19-22.10.2009 (г. Москва), Итоговой научной конференции «Татьянин день» 25-26 января 2010 (г. Москва), Научной конференции Всероссийский Форум «Пироговская хирургическая неделя» 24-28.11.2010 (г. Санкт-Петербург), III Международной научной конференции «Актуальные вопросы современной науки» 20.10.2012 (г. Санкт-Петербург), I Международной научно-практической конференции «Тенденции развития здравоохранения: методики, проблемы, достижения» 21.11.2012 (г. Новосибирск).

Апробация материалов диссертации состоялась 20.03.2013г. на научной конференции кафедры госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Внедрение результатов исследования

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику медицинского центра «ЦРЧ» и в отделениях хирургии Городской клинической больницы № 67 имени JI.A. Ворохобова, Департамента здравоохранения города Москвы.

Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Материалы диссертации изложены на 123 страницах текста шрифтом Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрированы 16, таблицами 12 диаграммами и 33 рисунками. Список литературы включает 220 источников (в том числе 86 отечественных и 134 зарубежных источников).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вросший ноготь является полиэтиологичным заболеванием при лечении которого необходимо учитывать как местные факторы (изменение формы ногтевой пластины, онихомикоз и т.д.), так и нарушение биомеханики прямохождения с развивающимся в последствии плоскостопием.

2. Основным компонентом комплексного лечения вросшего ногтя является ортониксия, способствующая сохранению ногтевой пластины и безоперационному исправлению её формы, обуславливающая улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения.

3. Любая монокомпонентная или комбинированная терапия, без учета многофакторности заболевания, демонстрирует худшие результаты по сравнению с комплексным подходом в лечении вросшего ногтя, включающего, наряду с ортониксией, коррекцию опорной функции стопы, что позволяет уменьшить частоту осложнений и рецидивов заболевания, улучшить качество жизни и эстетический результат у пролеченных пациентов с вросшим ногтем.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных, методы и объем обследования

Обобщены результаты лечения 165 больных с ВН. Работа выполнена на базе кафедры госпитальной хирургии №1 л/ф ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и в медицинском центре «ЦРЧ». В анализ включали пациентов старше 18 лет, давших письменное согласие на участие в исследовании, с отсутствием тяжелых хронических заболеваний в стадии декомпенсации. В исследовании не принимали участие пациенты с отсутствием возможности динамического наблюдения и сопутствующими тяжелыми заболевания, влияющими на результат лечения или требующими длительного стационарного лечения и наблюдения.

Средний возраст больных - 37,4±13,2 года. В исследовании преобладали женщины - 102 (61,8%), мужчин было 63 (38,2%). Больные в возрасте 30-40 лет - 74 (44,8%), 40-60 лет - 47 (28,5%), до 30 лет - 32 (19,4%), старше 60 лет -12 (7,3%). Преимущественно были пациенты трудоспособного возраста 3060 лет- 121 (73,3%).

В зависимости от метода лечения пациенты были разделены на IV группы: I группа (32 чел.) состояла из пациентов, которым выполняли хирургическое удаление совместно с лазерной коагуляцией ростковой зоны; II группа (35 чел.) - пациенты, у которых была выполнена хирургическая операция Т-образная пластика бокового валика; III группа (34 чел.) -пациенты, которым была выполнена ортониксия как монотерапия; IV группа (64 чел.) — пациенты с комплексным методом лечения ВН.

Наиболее частым сопутствующим заболеванием было плоскостопие различной степени выраженности - 162 (98,2%), что свидетельствовало о нарушении опорной функции стопы и связи вросшего ногтя с данным заболеванием. У 29,7% больных наблюдали продольное, у 35,8% -поперечное, в 34,5% - продольно-поперечное плоскостопие. Чаще отмечали I или II степень плоскостопия. Ожирение и избыточную массу тела выявили у 104 (63%) пациентов. Другие сопутствующие заболевания выявляли реже.

Распределение пациентов по локализации процесса только на I пальце левой и правой стопы: в 100% наблюдений было врастание на I пальце; поражение I пальца левой стопы - 77 (46,6%), I пальца правой стопы - 61

(37%), и поражение одновременно I пальцев обеих стоп - 27 (16,3%) пациентов. Чаще всего был поражен I палец левой стопы - 77 (46,7%).

На I пальце с одной стороны поражение локализовалось у 83 (50,3%) больных, в 42 (25,5%) наблюдениях поражение было одностороннем на 2-х и более пальцах стоп, двустороннее поражение I пальца было выявлено у 27 (16,4%) больных, и с двустороннем поражением 2-х и более пальцев стоп было 13 (7,8%) пациентов.

Чаще всего выявляли поражение с латерального бокового края - 76 (46,1%), поражение с медиального края ногтевой пластины - 49 (29,7%) и только у 40 (24,2%) пациентов - двустороннее поражение. У пациентов I группы изолированно на I пальце стоп инкарнация с одной стороны выявлена в 18 (10,9%), двустороннее врастание - в 4 (2,4%) наблюдениях. Во II группе инкарнация на I пальце с одной стороны - 14 (8,5%), двустороннее врастание — 6 (3,6%) больных. В III группе инкарнация с одной стороны выявлена в 19 (11,5%) наблюдении, двустороннее поражение - в 10 (6,1%). В IV группе инкарнация с одной стороны выявлена в 22 (13,3%) наблюдении, двустороннее поражение - в 17 (10,3%). Инкарнация на 2-х и более пальцев стоп с одной или с двух сторон поражения: в I группе с одной стороны - 12 (7,3%) наблюдений, двустороннее врастание - 4 (2,4%); во II группе с одной стороны — 10 (6,1%), двустороннее врастание - 5 (3,1%); в III группе с одной стороны - 11 (6,7%), двустороннее поражение - 1 (0,6%); в IV группе с одной стороны - 9 (5,5%), двустороннее поражение - 3 (1,8%).

Методами исследования работы являлись: анкетные, подологические, ортопедические и кинезио-биомеханические методики. В работе большое внимание уделялось ортопедическому статусу, исходя из анамнеза и клинической картины заболевания.

Основной целью плантографического исследования было определение соотношения нагружаемой и не нагружаемой частей подошвенной поверхности стопы, а также выявление зон гиперпрессии под локальными участками подошвы. Для получения плантограмм использовали 30-сканнер GP Laser Scan 3D «GeBiOM» (Германия). Компьютерная программа, встроенная в сканер, позволяла автоматически определять индекс Вейсфлога и индекс Штритера. Измерение проводили в положении сидя, с помощью программы GP Insole CAD «GeBiOM» (Германия) (рис.1).

А Б В

Рис.1. А - аппарат для проведения плантографии ЗО, Б - методика измерения сканирующим устройством ЗО-сканера, В - данные анализа сканирования стопы выводимые на компьютер.

Диагностическая программа анализирует полученный снимок стопы графоаналитическим методом, широко используемым в медицинской практике. При этом программа выделяет на снимке стопы несколько ключевых точек, а затем вычисляет расстояния между ними, а также углы, по которым определяется степень продольного и поперечного плоскостопия.

Основное измерение высоты свода стопы, её длины, производилось компьютерной программой. Проведенные измерения автоматически вычисляли плантографический индекс стопы по Фридлянду.

Кинезио-биомеханику прямохождения с давлением на 64 точки стопы оценивали при помощи устройства системы Mobile CAD «GeBiOM» (Германия) (рис.2). Она позволяет проводить измерения распределения давления на стопе внутри обуви. Гибкие измерительные стельки включают в зависимости от размера 64 датчика на одну стельку. Данные с помощью специального устройства передаются по радиоканалу непосредственно на компьютер, при этом не ограничивается подвижность пациентов.

Рис. 2. А - аппарат для измерения распределения давления стопы при ходьбе, Б - прессография до лечения, В - прессография через 2,5 месяца у больного с вросшем ногтем I пальцев обеих стоп.

Качество жизни больных оценивали с помощью опросника SF-36 (рекомендованного Международным Центром Исследования Качества Жизни, г. Санкт-Петербург,. 1998г.), включающего 36 вопросов, которые формируют 8 шкал: физического функционирования, ролевого физического функционирования, боли, общего здоровья, ролевого эмоционального функционирования, жизнеспособности, психологического здоровья и социального функционирования.

Пациентам с установленным диагнозом ВН проводили обследования до лечения и после начала лечения на 3, 7, 14 и 21 сутки. Отдаленные результаты лечения оценивали через 1, 6 и 18 месяцев.

В раннем периоде после начала лечения (после операции) оценивали: частоту инфекционных осложнений; болезненные ощущения пациентов; наличие местных реактивных явлений (гиперемия, отек, реакция окружающих тканей); длительность двигательных ограничений.

В отдаленном периоде оценивали эффект лечения по комплексу признаков, охватывавших функциональный и эстетический результат, а также выраженность боли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Сравнивали состояние стоп вначале комплексного лечения, через 6 месяцев и спустя 18 месяцев после начала лечения.

Дополнительно по аналогии ВАШ боли была разработана 10-бальная шкала оценки удовлетворенности пациентов эстетическим результатом в

раннем и отдаленном периоде. В соответствии с количеством баллов результат лечения оценивали как неудовлетворительный, удовлетворительный, хороший и отличный (табл. 1).

Таблица 1.

Визуально-аналоговая шкала оценки эстетического результата_

Количество баллов

123456789 10 1 1 1 1

Неудовлетворительно Удовлетворительно Хорошо Отлично Заполняется врачом

Распределения пациентов по группам

Всех больных, в зависимости от тактики лечения, распределили на 4 группы (табл. 2):

- I группа - 32 пациента, которым проводили лечение с помощью хирургической коррекции бокового валика, с лазерной коагуляцией ростковой зоны ногтевой пластины в месте врастания. Объем мероприятий состоял из хирургических методов с одномоментной лазерной коагуляцией ростковой зоны ногтевой пластины, последующие перевязки в амбулаторных условиях и наблюдение пациентов в раннем и отдаленном периоде лечения;

- II группа - 35 больных, которым выполняли традиционное хирургическое лечение - операция Т-образная пластика бокового валика (иссечение фиброзного нароста на боковом валике без удаления ростковой зоны);

- III группа - 34 пациента, у которых была использована методика ортониксии отдельно, как монотерапия, без методов комплексного лечения: устранение воспаления хирургическими методами; противогрибковые и/или противовоспалительные средства; установка коррекционных пластин на 7-14 день и этапная переустановка пластин на 30-48 день;

- IV группа - 64 больных, которым провели комплексное лечение с использованием метода ортониксии. Комплекс лечебных мероприятий состоял из: хирургических методов, этапной установки и переустановки коррекционных пластин, ортопедических методов коррекции опорной функции стопы, изготовления и ношения индивидуальных ортопедических стелек и ортезов, массажа и самомассажа, лечебной гимнастики, направленной на укрепление свода и мышечного каркаса пораженной стопы.

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от метода лечения (п=165)_

№ группы Метод лечения Кол-во (%)

1 Хирургическое лечение с лазерной коагуляции ростковой зоны 32 (19,4)

II Хирургическое лечение (Т-образная пластика) 35 (21,2)

III Консервативное лечение методом ортониксией 34 (20,6)

IV Комплексное лечение с методикой ортониксией и коррекцией опорной функции стопы 64 (38,8)

Всего: 165 (100)

Методы лечения пациентов

Всем пациентам независимо от группы осуществляли обезболивание путём местной инфильтрационной анестезии «Ультракаин Д-С».

Во всех группах при выявлении онихомикоза, совместно с клиническим микологом, проводили лечение противогрибковыми препаратами «Орунгал», «Микоспор», «Ламизил», «Термикон» и др., перорально по методу «пульс терапии» плюс местное курсовое применение. Дополнительно, 1 раз в месяц, проводили профилактические мероприятия: обработка обуви препаратами в виде спреев или гелей; перед посещением бассейнов и бань рекомендовали использовать орошение ступней противогрибковыми препаратами; нанесение на ногтевые пластины противогрибковых лаков.

Пациентам I и II группы выполняли хирургическую коррекцию бокового валика вне зависимости от площади и объема фиброзного нароста и пораженного участка мягких тканей. Показанием для хирургической резекции бокового валика в III и IV группах являлся большой фиброзный нарост с гнойным отделяемым, закрывающим ногтевую пластину более, чем на 25% от площади самой ногтевой пластины. Всем остальным пациентам III и IV группы воспаление устраняли без удаления фиброзного нароста с элементами частичной резекции ногтевой пластины кусачками по Винклеру.

Ортониксию выполняли пациентам III и IV групп с помощью специальных скоб, устанавливаемых на ноготь (диаметром 0,3-0,6 мм) на определенный промежуток времени. Основной материал для изготовления скоб: проволока пружинной жесткости, металлические полоски из высококачественной стали и термопластичные пластмассы. На концах проволоки формировали крючки, закрепляющиеся за боковые края ногтевой пластины. Для биофизического обоснования механизма влияния такого рода конструкции на ногтевую пластину используется расчет действия сил различной величины, основанный на принципе рычага и действии силы упругости (принцип пружины), что способствует вытеснению и вытяжению ткани ногтевой пластины. Использовали несколько коррекционных систем для ортониксии: Podofix, Combiped, ЗТО компании ЗТО®, Голдшпангу, BS-пластины и Ониклип. Скобы регулярно подгоняли под корректируемый ноготь, обеспечивая воздействие сил равной величины на края ногтевой пластины в течение длительного времени.

Пациентам IV группы дополнительно проводили комплекс ортопедических методов и техник ортезирования, ЛФК, подбирали индивидуальные суппинаторы.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Для примера представляем клинический результат комплексного лечения пациента с ВН (рис.4).

Рис. 4. Пациент Г. 20 лет. Вид ногтевых пластин: А - до лечения, Б - во время лечения, В - окончательный вид после лечения.

Сравнение длительности ограничения двигательного режима в группах показало, что минимальным было значение этого показателя в III и IV группе

- по 1,5±0,4 сут., что было достоверно ниже (р<0,05), чем в I и II группах -3,2±0,6 и 4,3±1,1 сут., соответственно

Инфекционные осложнения наблюдали у большинства больных II группы

- в 74,3%, в то же время как в I, III и IV группах значительно меньше -15,6%, 14,7% и 12,5%, соответственно.

Если на I сутки от начала лечения гиперемию в области ВН выявляли у 100% больных, то уже на 3-й день наблюдали значительные различия в зависимости от вида лечения. Через 7 суток частота гиперемии уменьшилась во всех группах: I группа - 28,1%, П группа - 45,7%. При этом ни у кого из больных, которым применяли ортониксию, гиперемии в этот срок не отмечено. Также не было гиперемии через 21 сутки у пациентов I, II] и IV групп, однако во II группе в этот срок гиперемию обнаруживали в 25,7%.

Оценка постоянных болей в покое по ВАШ спустя 3, 7, 14 и 21 день после начала лечения показала, что максимальной боль была во II группе - 5,6±1,2 балла, а минимальной - в I группе 3,6±0,8 балла. В III и IV группах значение этого показателя составило 4,2±0,6 балла 4,0±0,6 и было выше (р<0,05), чем в I группе, но в то же время достоверно меньше (р<0,05), чем во II группе.

Через 3 дня от начала лечения выраженность постоянных болей у пациентов III-IV групп, была минимальной по сравнению с I и II группами. Спустя неделю уровень оценки постоянных болей пациентами по ВАШ снизился во всех группах. Так, у больных III и IV групп значение его составило 1,1 ±0,1 балла, что было достоверно (р<0,05) меньше соответствующих параметров у больных, I группы 2,6±0,3 балла и II группы 4,8±0,7 балла. А через 14 дней от начала лечения максимальным было значение у II группы - 3,3±0,3 балла. У больных I группы выраженность боли была низкой - 1,6±0,4 балла, тогда как у пациентов III и IV групп, значение этого значения была на низком уровне 1,0±0,2 балла, достоверно (р<0,05).

Через 21 день пациенты I, III и IV групп болей не отмечали, в то время как у пациентов II группы значение этого показателя достигало 1,2±0,3 балла (Р<0,05).

Оценка болей, испытываемых пациентами при ходьбе (физической нагрузке), показала, что через 3 дня от начала лечения боль была максимальной во II группе - 6,3±1,3 балла, минимальной в I группе - 4,2±1,0

балла, а в III и IV группах - на промежуточном уровне 5,1±0,9 и 4,9±0,9 балла соответственно, достоверно (р<0,05) отличаясь от остальных групп. Через 7 дней выраженность боли при ходьбе в I, III и IV группах была практически на одном уровне, составляя, соответственно, 4,0±0,5, 4,3±0,4 и 4,2±0,3 балла. Во II группе боль при ходьбе 5,3±0,9 балла была достоверно интенсивнее (р<0,05). Через 14 дней отмечено снижение данного показателя во всех группах, при этом боль максимально уменьшилась в III и IV группах - до 2,1±0,2 балла. Указанное значение было достоверно (р<0,05) ниже, чем в I группе - 2,9±0,2 балла и во II группе - 3,6±0,6 балла.

Частоту рецидивирования ВН изучали через 3 года и оценивали результаты на пальцах стоп вне зависимости от количества пораженных пальцев на стопе. Рецидивом считали врастание ногтя хотя бы на 1 пальце. Наибольшая частота рецидивов ВН отмечена во II и III группе - 54,3% (19) и 41,2% (14), что связывали с паллиативным характером лечения в этих группах. В I и IV группах частота рецидивирования ВН была существенно ниже - 18,8% (6) и 7,8% (5) (диагр. 1).

1 Группа (Til Группа i III Группа SP IV Группа

Диаграмма 1. Частота рецидивирования ВН через 3 года.

Удовлетворённость пациентами эстетическим результатом лечения через 1, 6 и 18 месяцев была максимальна в IV группе (табл. 3). Независимо от группы удовлетворенность эстетическая результатом у мужчин была всегда выше, чем у женщин.

Таблица 3.

Оценка пациентами эстетического результата лечения.

Оценка I группа II группа III группа IV группа

(п= =32) (п= =35) (п= =34) (п=64)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Отлично 5 15,6 1 2,9 4 11,7 18 28,1#

Хорошо 9 28,1 7 20,0 7 20,6 35 54,7*#

Удовлетворительно 10 31,3 12 34,3 8 23,5 6 9,4

Неудовлетворительно 8 25,0 15 42,8 15 44,1 5 6,1

Примечание: * - статистическая значимость различий (при р<0,05) относительно показателей I группы # - статистическая значимость различий (при р<0,05) относительно показателей II группы

Исследование эстетической оценки показало, что спустя 1 месяц после начала лечения максимальным был результат в III и IV группах - 6,8±1,2 балла и 6,7±1,3 соответственно (табл. 4). В I группе больных, значение данного показателя было несколько ниже (р>0,05) - 6,0±1,5 балла. Меньше

всех были удовлетворены эстетическим результатом пациенты II группы -2,9±0,4 балла, что было достоверно ниже(р<0,05), чем в остальных группах.

Спустя 6 месяцев уровень эстетической оценки общего результата лечения повысился во всех группах, при этом межгрупповые различия были более выраженными. Наименьшим был уровень показателя во II группе -3,8±0,3 балла, при этом существенно выше в этот срок была оценка результатов лечения в I группе - 5,8±0,9 балла. Максимальной была удовлетворённость эстетическим результатом лечения в III и IV группах -8,2±1,0 балла и было достоверно (р<0,05) выше, чем в остальных группах.

Таблица 4.

Эстетическая оценка результатов лечения пациентами (кол-во баллов)

Сроки лечения 1 группа (п=32) 11 группа (п=35) III группа (п=34) IV группа (п=64)

Через 1 мес. 6,0±1,5 2,9±0,4 6,8±1,2# 6,7±1,3#

Через 6 мес. 5,8±0,9 3,8±0,3 8,2±1,0*# 8,2±1,0*#

Через 18 мес. 4,7±0,7 4,6±0,1 5,1±0,9 9,1±0,9*#

Примечание: * - статистическая значимость различий (при р<0,05) относительно показателей I группы # - статистическая значимость различий (при р<0,05) относительно показателей II группы

Через 18 месяцев после начала лечения значение показателя эстетической оценки лечения в IV группе было на уровне 9,7±0,9 балла, превышая почти в 2 раза (р<0,05) соответствующие значения больных I группы 4,7±0,7 балла и II группы 4,6±0,1 балл). В III группе показатель ухудшился 5,1±0,9 балла по сравнению с данными за полгода из-за повторных инкарнаций.

Таким образом, исследования свидетельствовали о большей удовлетворенности больных лечением ВН комплексным методом, включающим ортониксию. Это подтверждалось большим числом пациентов, оценивших результаты лечения, как «отличные» и «хорошие» по сравнению теми, кому проводили лечение с использованием лазера и традиционное хирургическое вмешательство или отдельно ортониксию как монотерапию. При этом более высокая эстетическая оценка результатов лечения в IV группе отмечена как через 6 месяцев от начала лечения, так и спустя 1,5 года.

Таблица 5.

Данные оценки качества жизни больных до лечения

Показатели I группа (п=32) 11 группа (п=35) III группа (п=34) IV группа (п=64)

Физическое функционирование (РР) 69,2±1,1 70,7±1,5 71,7±3,0 70,1±3,0

Ролевое функционирование (ЯР) 63,5±2,4 64,3±2,9 62,1±1,8 64,1±1,8

Шкала боли (ВР) 50,5±1,8 51,6±1,9 52,2±2,1 52,0±2,1

Общее здоровье (ОН) 54,6±2,1 56,4±3,2 55,9±2,5 56,1±2,5

Ролевое эмоциональное функционирование(ЯЕ) 64,7±1,9 66,2±2,2 65,1±1,5 66,4±1,6

Жизнеспособность (VI) 53,6±1,8 50,6±1,7 51,2±1,9 52,2±1,8

Социальное функционирование (8Р) 53,6±1,9 57,1±2,1 55,5±2,0 56,6±2,0

Психологическое здоровье (МН) 59,9±1,9 58,8±1,7 57,2±2,1 58,2±2,0

Сравнение качества жизни в группах пациентов, получавших различные виды лечения, до лечения (табл. 5) и через 1,5 года показало ряд отличий. Не выявлено межгрупповых достоверных отличий по шкалам опросника БР-Зб

до и через 1,5 года от начала лечения: «Ролевое функционирование», «Ролевое эмоциональное функционирование» и «Психологическое здоровье».

Количество баллов по шкале «Физическое функционирование» (PF) через 1,5 года был минимальным во II и III группах - 74,7±1,9 и 71,0±2,0 балл, соответственно. В I группе этот показатель несколько выше — 76,5±1,2 балла, что достоверно ниже (р<0,05), чем в IV группе - 81,2± 1,4 (табл. 6, диагр. 2).

Сравнение значений показателей «Шкалы боли» (BP) через 1,5 года показало, что его уровень в IV группе был 65,4±1,9 балла, превышая достоверно (р<0,05) его во II 52,1±1,9 и III 52,2±2,1 группах, что ниже такового в I группе 62,4±1,6.

Таблица 6.

Показатели I группа (п=32) II группа (п=35) III группа (п=34) IV группа (п=64)

Физическое функционирование (РР) 76,5±1,2 74,7±1,9 71,0±2,0 81,2±1,4*# "

Ролевое функционирование (ЯР) 65,4±2,7 68,3±2,2 68,1±1,8 67,9±2,5

Шкала боли (ВР) 62,4±1,6 52,1±1,9 52,2±2,1 65,4±1,9# п

Общее здоровье (ОН) 60,4±2,8 58,4±3,2 55,1±2,5 65,2±2,3*#»

Ролевое эмоциональное функционирование (ЯЕ) 68,7±1,5 70,4±2,5 65,1±1,6 69,3±2,7

Жизнеспособность (УТ) 62,3±3,8 61,7±1,9 52,2±1,9 69,3±1,7*# п

Социальное функционирование (БР) 57,9±2,6 56,2±2,2 55,5±2,0 59,9±2,0

Психологическое здоровье (МН) 68,0±1,9 66,3±1,7 57,2±2,1 67,2±2,2

Примечание: * - статистическая значимость различий # - статистическая значимость различий " - статистическая значимость различий

(при р<0,05) относительно показателей I группы (при р<0,05) относительно показателей II группы (при р<0,05) относительно показателей III группы

Баллы

Я. I Группа / II Группа Ii III Группа ■ IV Группа

Физическое функционирование

Шкала боли

Диаграмма 2. Показатели шкалы «Физическое функционирование» и «Шкапа боли» у больных с ВН через 1,5 года после начала лечения

В IV группе был выявлен максимальный уровень показателя шкалы «Социальное функционирование» — 69,9±2,0 балла, значения данного параметра в I, II и III группах были несколько ниже - 57,9±2,6, 56,2±2,2 и 55,5±2,0 балла, соответственно.

Показатель шкалы «Общее здоровье» у пациентов IV группы был на уровне 65,2±2,3 балла, тогда как в I, II и III группах - 60,4±2,8, 58,4±3,2 и

55,1±2,5 балла, соответственно, что было достоверно ниже (р<0,05), чем в IV группе. У пациентов IV группы параметр шкалы «Жизнеспособность» был также достоверно (р<0,05) выше, чем у больных остальных групп (диагр. 3).

f I Группа 'j II Группа II III Группа Я IV Группа

Баллы gQ

75 60 45 30 15 0

Общее здоровье

Жизнеспособность

Диаграмма 3. Показатели шкал «Общее здоровье» и «Жизнеспособность» у больных с ВН через 1,5 года после начала лечения

Таким образом, по опроснику 8Р-36 выявили наиболее выраженное улучшение качества жизни у больных с ВН отмечено в IV группе. Оценка динамики ролевого и социального функционирования, общего и психологического здоровья продемонстрировала равномерное возрастание значений всех показателей, при этом через 1,5 года после начала лечения уровни показателей качества жизни были достоверно выше (р<0,05) по сравнению с показателями до лечения. Также наблюдали превышение по отдельным параметрам качества жизни у больных IV группы по сравнению с I, II и III группами.

Степень функциональности и эстетический результат, как составляющие качества жизни, играют важнейшую роль в субъективной оценке больными итогов лечения, и наиболее значимое их улучшение отмечено в IV группе, пациенты которой демонстрировали наиболее высокую степень удовлетворенности результатами лечения.

ВЫВОДЫ

1. Вросший ноготь является полиэтиологичным заболеванием, в патогенезе которого важную роль имеет изменение формы ногтевой пластины, обусловленной нарушением биомеханики прямохождения и последующим развитием плоскостопия.

2. Основным методом лечения вросшего ногтя является ортониксия с комбинированным использованием хирургических и ортопедических приемов, направленных на коррекцию ногтевой пластины и опорной функции стопы.

3. Хирургическая тактика, основанная на монотерапии, сопровождается высокой частотой рецидивирования, наличием осложнений заболевания вросший ноготь, а так же, неудовлетворительным эстетическим результатом. Комплексный подход в лечении вросшего ногтя, сочетающий хирургические и ортопедические технологии, позволяет

улучшить результаты лечения со снижением частоты осложнений до 7,8% и рецидивов заболевания до 4,3%.

4. Применение комплексного метода лечения вросшего ногтя (хирургическое иссечение, ортониксия, коррекция опорной функции стопы) способствует улучшению качества жизни пациентов по функциональному, эстетическому и психологическому компонентам по сравнению с любой монотерапией вросшего ногтя, сопровождающейся выраженным снижением всех составляющих компонентов качества жизни в разные сроки после окончания лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении вросшего ногтя целесообразно использовать комплексный метод включающий: снятие воспаления хирургическими методами; использование противогрибковых или противовоспалительных средств в течении 4-21 дня; установку коррекционных пластин с этапной переустановкой впоследствии; консультацию ортопеда на 21-60 день и изготовление индивидуальных ортопедических стелек, которые было рекомендовано носить пожизненно; ношение обуви с «прямой колодкой» в реабилитационном периоде; выполнение аппаратного или медицинского педикюра в условиях медицинского центра; обучение самостоятельному правильному уходу за ногтевыми пластинами.

2. Сроки постановки коррекционных пластин при выполнении ортониксии определяются индивидуально и зависят от тяжести воспалительного процесса после купирования воспалительных явлений на 3-14 сутки от начала лечения.

3. Для оценки и контроля в процессе лечения опорной функции стопы всем пациентам с вросшим ногтем рекомендуется выполнять плантографическое исследование, включающее в себя определение соотношения нагружаемой и не нагружаемой частей подошвенной поверхности стопы, а также выявление зон гиперпрессии под локальными участками подошвы.

4. Перед началом лечения пациентам с вросшим ногтем при подозрении на сосудистую патологию рекомендуется выполнять ангиографию сосудов нижней конечности при подозрении на сосудистую патологию.

5. При выявлении нарушения опороспособности стоп рекомендуется осуществлять индивидуальный подбор и постоянное ношение ортопедических супинаторов или стелек, а также других соответствующих приспособлений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ачкасов Е.Е., Полукаров Н.В. Возможности ортониксии в комплексном лечении вросшего ногтя. // VIII Московская ассамблея «Здоровье столицы», 17-18 декабря 2009 года. - Москва, 2009. - С.241-242.

2. Полукаров Н.В., Ачкасов Е.Е. Новые подходы в лечении вросшего ногтя // Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». СПб, 24-28 ноября 2010. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 912.

3. Полукаров Н.В., Ачкасов Е.Е., Веселова JI.B., Куршев В.В. Оценка клинической эффективности метода ортониксии в лечении вросшего ногтя. // Врач-аспирант. - 2011. - 4.3 (47)- С.440-448.

4. Ачкасов Е.Е., Полукаров Н.В., Султанова O.A., Заборова В.А., Веселова Л.В., Куршев В.В. Эндартериит сосудов нижних конечностей - редкая причина мультифокального вросшего ногтя на пальцах обеих стоп. // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2011. -№5,6.-С. 30-33.

5. Полукаров Н.В., Ачкасов Е.Е. Ортониксия - современный метод лечения вросшего ногтя. // Врач. - 2012. - №5. - С.75-78.

6. Ачкасов Е.Е., Полукаров Н.В. Возможные причины мультифокального вросшего ногтя. // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. -2012. - №4. - С. 62-64.

7. Полукаров Н.В., Ачкасов Е.Е. Ортониксия - современный патогенетический обоснованный метод лечения вросшего ногтя. // Тенденции развития здравоохранения: методики, проблемы, достижения: сборник материалов I Международной научно-практической конференции. - Новосибирск: Издательство НГТУ, 2012. - С. 120-125.

8. Полукаров Н.В. Отдалённые результаты лечения вросшего ногтя методом ортониксии. // Тенденции развития здравоохранения: методики, проблемы, достижения: сборник материалов I Международной научно-практической конференции. - Новосибирск: Издательство НГТУ, 2012. - С. 125-129.

9. Ачкасов Е.Е., Полукаров Н.В., Кавалерский Г.М., Куршев В.В., Марченкова В.М. Ортониксия - инновационный метод лечения вросшего ногтя. // Успенские чтения: Материалы научно-практической конференции с международным участием / под ред. проф. Е.М. Мохова. - Выпуск 7. -Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2012. - С. 26-27.

Ю.Полукаров Н.В. Инновационный метод ортониксия в лечении вросшего ногтя. // Актуальные вопросы современной науки: материалы III международной научной конференции, 20 октября 2012 г., г. Санкт-Петербург - Петрозаводск: ПетроПресс, 2012. - С.60-62.

Полукаров Николай Викторович (Россия) Ортониксия в комплексном лечении вросшего ногтя.

Диссертация посвящена актуальной теме - разработке и патогенетически обоснованности эффективного метода лечения вросшего ногтя, позволяющего уменьшить частоту осложнений и рецидивов заболевания, улучшению качества жизни и эстетического результата у пациентов.

Исследованы и обобщены результаты лечения 165 больных с вросшим ногтем. Пациенты были разделены на 4 группы. I группа - 32 (19,39%)

пациента, которым проводили лечение с помощью хирургической коррекции бокового валика с лазерной коагуляцией ростковой зоны ногтевой пластины в месте врастания. II группа - 35 (21,21%) больных, которым выполняли традиционное хирургическое лечение - операция Т-образная пластика бокового валика (без удаления ростковой зоны). III группа - 34 (20,61%) пациента, у которых была использована методика отдельно, как монотерапия, без методов комплексного лечения. IV группа - 64 (38,79%) больных, которым провели комплексное лечение с использованием метода ортониксии, комплекс лечебных мероприятий состоял из хирургических методов, этапную установку коррекционных пластин, и ортопедических методов коррекции опорной функции стопы изготовление и ношение индивидуальных ортопедических стелек и ортезов.

Комплексный метод, сочетающий хирургические и ортопедические технологии, позволяет улучшить результаты лечения со снижением частоты осложнений до 7,8% и рецидивов заболевания до 4,3%. В результате работы пришли к заключению, что вросший ноготь является мультифакторным заболеванием в патогенезе которого важную роль имеет изменение формы ногтевой пластины, обусловленной нарушением биомеханики прямохождения и последующим развитием плоскостопия.

Polukarov Nikolay Viktorovich (Russia) Ortonyxiya in the complex treatment of ingrown toenail.

This dissertation is devoted to actual item - developing and pathogenetic substantiation of effective treatment of ingrown toenail that reduces the incidence of complications and recurrence of the disease , improve quality of life and aesthetic results in patients.

Researched and compiled the results of treatment of 165 patients with ingrown toenails. Patients were divided into 4 groups. Group 1 - 32 (19,39%) patients who were treated by surgical correction of lateral roll with laser coagulation growing zone in the nail plate ingrowth. Group II - 35 (21,21%) patients who underwent conventional surgery - surgery T-shaped plastic side roller (without removing the growing zone). Group III - 34 (20,61%) patients in whom the technique was used alone as monotherapy - ortonyxiya, without complex treatment methods. Group IV - 64 (38,79%) patients who underwent complex treatment using the ortonyxiya complex therapeutic interventions consisted of surgical techniques, stages of correctional setting plates and orthopedic methods of correction of the supporting function of the foot manufacturing and wearing of individual orthopedic insoles and orthoses.

Integrated method that combines surgical and prosthetic technology can improve the results of treatment with a reduction in complications to 7,8 % and recurrence of the disease to 4,3%, As a result, the work came to the conclusion that the ingrown nail is in the pathogenesis of multifactorial disease which has an important role changing the shape of the nail plate due to a violation of the biomechanics of bipedal locomotion and the subsequent development of flatfoot.

Типография: ООО «Хорошая Типография» 115054, Россия, г. Москва, ул. Валовая 14/8 тел. +7(495)545-18-96,e-mail: info@niceprint.ru Подписано в печать 31.01.2014г., Заказ №129-а, Тираж 100 экз.