Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение углекислотного лазера при лечении больных с околокорневыми кистами и кистогранулемами

С-л1:. огс« . '' — ,] 3.3,

йтглп

гг^вд/мстерство здравоохранения российской федерации

пермский государственный медицинский институт

На праЕах рукописи

ШГРАУБЕ Галина Ивановна

ПРИМЕНЕНИЕ УГЛЕКИСЛОТНОГО ЛАЗЕРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОКОЛОКОРНЕВЫМИ КИСТАМИ И КИСТОГРАНУЛЕМАМИ

14.00.21. - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 1993

Работа выполнена в Пермском государственном медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор ["ЕЛ.Павлов.\

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л. П. Мальчикова; кандидат медицинских наук, доцент А. С. Денисов.

Ведущее учреждение - 1-й Санкт-Петербургский медицинский институт имени академика И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится "../. ".....УТтТТТТТг.

1993 года в /Р. часов на заседании специализированного совета К 034.09. 03 при Пермском государственном медицинском институте (614000, г.Пермь, ул.Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (614000, г.Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан "...."......./...... 1993 года.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Л. Е. Леонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Известный и наиболее распространенный способ хирургического лечения хронического гранулематозного периодонтита, кистогранулем и околокорневых кист с резекцией верхушки корня зуба имеет определенные недостатки. Операция достаточно травматична, нередко в результате укорочения длины корня приводит к понижению устойчивости, расшатыванию и потере оперированных зубов. Возможны рецидивы заболевания после операции из-за вскрытия на поверхности культи корня дентинных канальцев и дельтовидных разветвлений корневого канала. Количество осложнений в отдаленные сроки после операции по данным различных авторов колеблется от 8,4% до 32% (A.C. Иванов, 1976; R. Lechtinen et al. , 1972; В. Norer, 1978; С. Ioannides, 1983; H. Buhler, 1983).

В поисках путей усовершенствования операции некоторые авторы предлагали сохранять верхушку корня ( 11 А. Бильдвкевич, i960; Т. Ф. Околот, 1966, 1968, 1972; С. И. Топольский, 1070), используя для ее обработки с целью предотвратил реинфицирования из дельтовидных каналов клей БФ-б (А.Е Левкович, 1983, 1887) и другие материалы.

В последние годы в нашей стране и за рубежом возрастает интерес к использованию высокоэнергетических лазеров в различных областях тдицины, в том числе и в хирургической стоматологии. Была разработаны и внедрены в серийное производство отечественные углеккслотные лазерные установки: "Скальпель-1", "Ромаш-ка-1", "Ромаика-2", "Разбор" (Р. И. Баграмов, 1990; А. А. Прохончу-ков, 1982, 1986,1987) и другие.

Наиболее сирокое распространение в практике получили лазеры

на углекислой газе с длиной волны 10,6 ыкм, излучение которых обладает высокой плотностью мощности и большой поглощающей способность«! В хирургической стоматологии углекислотные лазеры используется в основном при операциях на мягких тканях по поводу предраков, доброкачественных и злокачественных опухолей, заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта. Лагерный скальпель использовали при лечении актшюмикоза, одонтогенных воспалительных процессов, для обработки инфицированных ран и огтгов (ЕЕБогатов с соавт., 1982, 1989; Л. И. Карпухина, 1988; А. А. Црохончуков с соавт., 1986, 1987; Г.ЭЛимен, 1931; А. Г. ÍEap-городский с соавт., 1982). С02-лазер применяли такяэ и при костно - пластических операциях ( Р. И. Еаграмов, 1990).

В литературе имеется единичные сведения об использовании лазера в периапикальной хирургии при операции резекции верхуаки корня (Р. И.Еаграмов, 1990; L. J. Miserendino, 1988).

Цредставляет интерес вопрос о воздействии лазера на тверда? ткани зуба. В литературе имеются сведения о принципиальной воа-мокности обтурации дентинных канальцев оплавленным веществом эмали и дентина коронки зуба (Ы. И. ¡¿алая, 1970).

Одним из перспективных направлений в хирургической стоматологии представляется возможность применения углекислотного лазера при хирургическом лечении околокорневых кист и небольших периапикальных очагов (кистогранулем, гранулем). Еысокая асеп-тичность, малая травматичность, совершенный гекостаа, сокращение времени операции, лучший обзор операционного поля является несомненными преимуществами лазерных вмешательств.

Нами предпринята попытка сохранить зуб, а такзаг одномоментно ликвидировать патологический очаг. Испарение и коагуляция тканей околоверхушечного очага и одновременное оплавление тка-

ней верхушки зуба углекислотным лазерным лучом позволят не только ликвидировать патологический очаг, но и сохранить корень зуба.

Цель исследования состояла в комплексном изучении эффективности углекислотного лазера непрерывного действия при оперативном лечении околокорневых кист и кистогранулем.

Достижение поставленной цели потребовало решения следующих основных задач:

1. Изучить частоту и характер осложнений после операций по поводу околокорневых кист и гранулем, выполненных по традиционной методике с резекцией верхушки корня зуба.

2. Изучить в экспериментальных исследованиях характер морфологических изменений в твердых тканях верхушки корня после воздействия углекислотного лазера, установить эффект оплавления цемента и дентина, "запаивания" дентинных канальцев, а также выработать оптишльные параметры лазерного воздействия.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику методики лазерной цистэктомии и гранулемэктомии без резекции верхушки корня и с змбриопластикой костного дефекта.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты операции с использованием объективных рентгенологических и функциональных методик.

Научная новизна исследования. На основании экспериментальных исследований изучен характер морфологических изменений в цементе и дентине верхушки корня и выработаны оптимальные параметры лазерного воздействия.

Определены показания для применения углекислотного лазера в клинике при оперативном лечении околокорневых кист и кистогранулем.

Нами разработаны малотравматичные способы хирургического вмешательства при периапикальных поражениях с использованием углекислотного лазера непрерывного действия.

Практическая значимость работы. Благодаря принципиально новому техническому обеспечению хирургического вмешательства при околокорневых кистах и кистогранулемах удалось избежать болызо-го числа осложнений и рецидивов заболевания. Сокращены сроки реабилитации больных. Использование углекислотного лазера наряду с змбриопластикой костного дефекта оптимизируют процессы регенерации, обеспечивают более быстрое.« совершенное заживление с хорошими анатомическими и функциональными результатами.

Внедрение и апробация работы. Основные научные положения исследования и практические рекомендации внедрены в городской стоматологической поликлинике N 2 г. Перми.

Основные положения работы доложены: на 11-м Всесоюзном семинаре "Лазерная биофизика и новые применения лазеров в медицине" (Тарту, 1989), на Международной конференции "Лазеры в биологии и лазеры в медицине: практика" (Тарту, 1990), на 6-й Республиканской научно - практической конференции стоматологов "Кариес зубов и его осложнения" (Ижевск, 1988), на заседаниях Пермского областного научно-медицинского общества стоматологов (1988, 1989, 1990).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ (4 - в центральной печати).

Получено положительное решение на выдачу патента от 11.09.91 г. по заявке N 4798776/14 "Способ лечения околокорнеБых кист и кистогранулем".

На защиту выносятся следующие положения:

1. Воздействие углекислотного лазера непрерывного действия

на верхушку корня вызывает эффект оплавления цемента и дентина окклюзию микроканалов и дентинных канальцев оплавленным веществом.

2. Лазерная цистэктомия и гранулемэктомия с сохранением верхушки корня по сравнению с общепринятой операцией менее травматичны, снижают число осложнений и рецидивов заболевания, сокра-изют сроки реабилитации больных, обеспечивают оптимальные условия репаративной регенерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста (из них 139 страниц текста) и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 44 рисунками, 37 таблицами. Библиографический список содержит 276 источников (отечественных - 182, иностранных - 94).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В экспериментальных исследованиях in vitro изучены морфологические изменения в твердых тканях верхушки корня (130 зубов) после обработки лучом углекислотного лазера непрерывного действия.

В наших исследованиях использовали углекислотную лазерную установку "Скальпель-1".

В 1-й серии опытов на распилах и шлифах 100 зубов изучали действие следующих режимов лазерной обработки корня:

1. Расфокусированным лучом мощностью 8-14 Вт (плотность мощности лазерного излучения 0,018 кВг/мм2) с расстояния до объекта 170 - 200 мм от 5 секунд до 1 минута

2. Расфокусированным лучом мощностью 4 - 7 Вт (плотность

мощности 0,009 кВг/мм2) с таким ж расстоянием и экспозицией.

3. Сфокусированным лучом мощностью 8 - 14 Вт с расстояния 70 - 100 мм и экспозицией от 5 до 40 секунд.

4. Сфокусированным лучом мощностью 4 - 7 Вт с таким г.е расстоянием и экспозицией от 3 до 40 секунд.

В каждой группе опытов использовано по 20 зубов. Распилы и шлифы еще 20 зубоЕ составили контрольную группу. Всего изучено 220 распилов и шлифоз под бинокулярной лупой при увеличении 28, 56 и 98.

Во второй серия опытов для уточнения характера морфологических изменений в тканях верхушки корня под воздействием угле-кислотного лазера дополнительно изучены 183 гистологических препарата 30 зубов (2 опытных и 1 контрольная группы - по 10 зубов в каждой). В опытных группах облучение зубов лазером проводили в 2-х оптимальных режимах, установленных по результатам первой серии опытов, - сфокусированным лучом мощностью 4 - 7 Ет (плотность мощности 0,009 кВг/мм2) с расстояния до объекта 70 -100 мм в течение 5 секунд и расфокусированным лучом лазера той же плотности мощности с расстояния 170 - 200 мм в течение 30 секунд).

Для количественного подтверждения факта "запаивания" ден-тинных канальцев и микроканалов проведены mgрфометрические исследования 183 гистологических препаратов зубов (в 3-х полях зрения в каждом) на одинаковой площади среза верхушки (2 мм2).

В основу клинического раздела положен анализ наблюдения 140 больных (96 женщин, 44 мужчины от 15 до 65 лет), которым выполнены амбулаторные операции по поводу гранулем, кистогранулем и околокорневых кист.

Основную группу составили 103 пациента (67 женщин, 36 муж-

чин в возрасте от 15 до 52 лет), которым выполнены операции с использованием углекислотного лазера в городской стоматологической поликлинике N 2 г. Перми.

Нами разработана методика операцлй - лазерной цистэктомии и гранулемэктомии с сохранением корней зубов, находящихся в патологическом очаге.

После обычного оперативного доступа лучом лазера испаряли и коагулировали оболочку кисты или грануляции, проводили обработку поверхности верхушки корня, выстоящей в рану. Заднюю поверхность корня, недоступную прямому воздействию луча, подвергали лазерному воздействии с помощью простейиего отрагательного приспособления - металлического рефлектора , помешенного в костную рану за верхувку корня. За-;ем костную полость вокруг корня пломбировали кусочками змбриопласта по принятой в натай клинике методике (И. В. Уразова, 1987). На рану накладывали ееы еэлком или кетгутом.

У 103 больных выполнено 110 операций, в том числе у 18 больных - 20 гранулемзктомий, у 32 пациентов - 35 цистэктомий при (.алых кистах, у 48 больных - 50 цистэкто.'.шй при кистах среднего размера и у 5 больных - 5 операций при больших кистах. 29 операций (26,351) выполнены в условиях инфицированного дола по поводу кагноивЕихся кист и кист с явлениями воспаления.

В качестве 1-й контрольной группы обследовано 37 больных (8 мулмин, 29 гэнгцнн в возрасте ст 16 до 65 лет), которым были проЕедены типичные операции с резекцией верхушси корня, выполненные без применения лазера и змбриопластики ¡гостного дефекта, по поводу одонтогенных кист в области фронтальных зубов верхней (32). и нижней (5) челюсти. Эти операции в сроки от 6 месяцев до 8 лет к моменту нашего обследования были выполнены практически-

ми врачами на массовом приеме в стоматологических поликлиниках г. Перми.

2-й контрольной группой послужили с согласия автора наблюдения И. Е Уразовой (1987), в которых цистэктомия с резекцией верхушек корней и эмбриопластикой костного дефекта выполнялась без использования углекислотного лазера.

Результаты оперативных вмешательств во всех группах наблюдений оценивали помимо клинических данных с помощью параклинических методов исследования, включающих рентгенологические и функциональные методики.

Исследования динамики рентгенологической картины костной регенерации в области дефекта челюсти после лазерной цистэкто-мии и гранулемэктомии проведены у 80 больных на 350 рентгенограммах в сроки 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после операции. У 37 больных 1-й контрольной группы изучили 90 рентгенограмм. Всего проанализировано и изучено 440 рентгенограмм. Внутриротовые рентгенограммы делали на дентальном рентгеновском аппарате 5Д-2 по общепринятой методике.

Для объективного сравнения динамики процесса регенерации кости проведены планиметрические исследования на 209 рентгенограммах у 51 больного основной группы и на.90 рентгенограммах у 37 пациентов 1-й контрольной группы.

Дня объективной количественной оценки динамики репаративно-го остеогенеза после цистзктомии использовали метод непрямой денситометрии. Денситометрическое изучение рентгенограмм проводили на микрофотометре МФ-4 с определением относительной оптической плотности в зоне дефекта по сравнению с окружающей здоровой костью. Исследования проведены на 215 рентгенограммах у 52-х больных основной группы и на 90 рентгенограммах у 37 паци-

- 9 -

ентов 1-й контрольной группа

Остеометрические исследования проведены у 40 больных с помощью "Эхоостеометра-Э0Ы-01Ц".

У 58 больных проведены функциональные исследования состояния местной гемодинамики в области цистэктомии с помощью фотоплетизмографии. Фотоплетизмограммы регистрировали на фотоплетизмографе, изготовленном на базе "РПГ - 202", по методике ЦНИИС (А. С. Пиликин, КЕМилохов, 1982). Для регистрации кровотока в пародонте в режиме отраженного света использовали датчик из комбинации светодиода "АЛ-107-Б" с длиной волны 0,9 мкм и фотоприемника типа ФД-26 К Запись фотоплетизмограмм проводили на электрокардиографе "6 НЕК-4" синхронно с ЭКГ во 2-м стандартном отведении.

Все количественные показатели клинико - рентгенологических, планиметрических, денситометрических, остеометрических и функциональных исследований обрабатывали методами вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Ь Стыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты экспериментальных исследований. При исследовании распилов и шлифов зубов установлено, что углекислотный лазер при воздействии на ткани верхушки корня вызывает эффект оплавления цемента и дентина, а такие окклюзии дентинных канальцев оплавленным вег^ством. Изменяется строение дентина, который приобретает матовый оттенок и гомогенную структуру. Окклюзии центрального канала не происходит. С увеличением мощности, времени воздействия, ууеньсением расстояния до объекта в области

верхушек корней возникают трещины, просходит обгорание и обугливание тканей зуба. Оптимальными режимами лазерной обработки корня являются: сфокусированный луч углекислотного лазера мощностью 4 - 7 Вт (плотность мощности 0,009 кйт/мм2) с расстояния 70 - 100 мм в течение 5 секунд (4-я опытная группа), а также расфокусированный луч той же плотности мощности с расстояния 170 - 200 мм в течение 30 секунд (2-я опытная группа).

Изучение 183 гистологических препаратов зубов показало, что при воздействии углекислотного лазера на твердые ткани верхушки корня происходит оплавление зубных тканей и формирование тонкого слоя неразличимой структуры на поверхности цемента. Изменения в области дентинно - цементной границы и дентине верхушки корня более выражены при обработке сфокусированным лучом лазера с расстояния 70-100 мм. Уменьшается количество дентинных канальцев, микроканалов, а также дополнительных ответвлений канала вплоть до их полной окклюзии.

В результате морфометрических исследований установлено, что по сравнению с контролем (19,87 ± 1,18 просветов канальцеЕ в поле зрения) после обработки расфокусированным лучом лазера мощностью 4 - 7 Вт с расстояния 170 - 200 мм в течение 30 секунд количество просветов (срезов) канальцев уменьшается в 4 раза (4,53 ± 0,21), а при режиме той же мощности, но с расстояния 70 - 100 мм в течение 5 секунд "запаивается" большинство канальцев (0,99 ± 0,1). Различия статистически высоко достоверны (Р< 0,001).

Проведенными экспериментальными исследованиями определены оптимальные параметры лазерной обработки верхушки корня зуба: сфокусированный луч углекислотного лазера мощностью 4 - 7 Вт (плотность мощности 0,009 кВг/мм2) с расстояния 70 - 100 мм в

течение 5 секунд.

Результаты клинических исследований. Оценка непосредственных результатов оперативного лечения показала, что наиболее благоприятное течение ближайшего послеоперационного периода наблюдалось у больных основной группы. Первичное заживление отмечено в 99,1 ± О,ЭХ случаев, а благоприятный непосредственный исход зарегистрирован во всех наблюдениях (100%). Во 2-й контрольной группе после резекции верхушки корня с эмбриопластикой костной полости'такой исход отмечен в 94,6 ± 2,9%. В то же время, первично благоприятный результат операций в 1-й контрольной группе после типичной операции с заживлением костной полости под сгустком зарегистрирован в 91,9 ± 4,4%.

Ближайший послеоперационный период протекал наиболее гладко у больных основной группы: отсутствовала температурная реакция (во 2-й контрольной группе она была отмечена в 16,1 ± 4,6% случаев) , отек был незначительным. Послеоперационные боли зарегистрированы лишь в 0,9 ± 0,9% наблюдений (во 2-й контрольной группе - в 4,9 ±2,7%).

Проведено сравнение исходов операций по поводу кист с явлениям! воспаления и без таковых. В основной группе первичное заявление после лазерной операции по поводу нагноившихся ккет отмечено в 96,6 ± 3,3% случаев, во 2-й контрольной группе - в 82,0 + 2,7%, а в 1-й контрольной группе - в 56,0 ± 1,9%. Различия статистически достоверны (Р< 0,05).

После операций с использованием углекислотного лазера у 80 больных осложнения в сроки от 1 до 3-х лет отмечены в 1,2 ± 1,2% наблюдений, во 2-й контрольной группе - в 1,8 ± 1,7%, а в 1-й контрольной группе - в 48,6 ± 4,9% случаев. Различия статистически высоко достоверны (Р< 0,001).

Наиболее благоприятные отдаленные результаты получены при лазерных операциях с сохранением верхушки корня (98,8 ± 1,2%).

Результаты рентгенологической характеристики динамики заживления костной раны после цистэктомии. Изучение рентгенограмм у больных основной группы показало, что полное замещение дефекта костной тканью после лазерной операции с сохранением корней при кистогранулемах заканчивалось к 1 месяцу, при малых кистах - к 3 месяцам, при кистах среднего размера - к 6 месяцам и при больших кистах - к 9 месяцам.

У больных 2-й контрольной группы динамика рентгенологических показателей регенерации костной ткани была аналогичной.

Однако установлено, что в основной группе при средних и больших кистах из-за большой площади обработки лазером в ранние сроки имело место некоторое торможение процессов остеогенеза, но уже через б месяцев они полностью завершались в большем проценте наблюдений по сравнению со 2-й контрольной группой.

Следует отметить, что у лиц зрелого возраста процессы регенерации после лазерной цистэктомии с эмбриопластикой костного дефекта несколько замедлены по сравнению с молодыми пациентами.

В 1-й контрольной группе полная регенерация костной ткани в области альвеолярного отростка в сроки от 6 месяцев до 8 лет наблюдалась лишь в 56,8 ± 4,9% случаев. У 16 больных в области культи оперированных корней обнаружены остаточные полости округлой, овальной или неправильной формы.

Результаты планиметрических исследований. В основной группе 100%-й прирост костной ткани установлен при кистогранулемах - к 1 месяцу после операции, при малых кистах - к 3 месяцам, при кистах среднего размера - к 6 месяцам.

По данным планиметрических исследований И. Е Уразовой (2-я

контрольная группа) после операций по поводу средних и больших кист с эмбриопластикой костного дефекта показатели прироста костной ткани составили через 1 месяц после операции - 49,0 + 4,72, к 3 месяцам - 84,1 ± 3,0%, к 6 месяцам - 90,3 ± 3,3%. к 9 месяцам 95,7 ± 0,9%, через год - 100%.

Показатели планиметрических исследований 1-й контрольной группы существенно (Р< 0,05) отличались. Показатели прироста костной ткани в отдаленные сроки после операции (от 1 до 8 лет) ни в одном случае не достигали 100%. Прирост костной ткани колебался от 98,0 ± 1,9% - при кистогранулемах до 72,2 + 6,71 -при больших кистах.

Результаты денситометрических исследований. Денситометри-ческие исследования основной группы показали, что после лазерных операций при кистогранулемах коэффициент относительной оптической плотности через 1 месяц после операции достигал 1. При малых кистах через месяц после операции - 0,92 ± 0.03, чер*з я месяца - 1. При средних кистах через 1 месяц - 0,33 ± 0,0?. через 3 месяца - 0,86 + 0,04 и через 6 месяцев - 1. Разл-.чия статистически высоко достоверны (Р< 0,001).

Сравнение денситометрических показателей основной и 2-й контрольной групп проведено на рентгенограммах больных со средними кистами. Денситометрические даннн" в этих группах бши сходны (Р> 0,05).

Результаты непрямой денситометрии больных 1-й контрольной группы также существенно отличались от приведенных выше. Установлено, что после операции в сроки от 1 до 8 лет при кистогранулемах этот показатель равнялся 0.03 ± 0,11, при малых кист.чх - 0,75 ± 0,03, средних кистах - 0,71 ± 0,03 и больших кистах -0,59 ± 0,04. Ни в одном случае коэффициент относительной опти-

ческой плотности не достигал 1,0, что, вероятно, можно объяснить большим количеством осложнений в этой группе наблюдений. Различия показателей статистически недостоверны (Р> 0,05).

Изучение денситограмм в динамике убедительно доказало, что процессы остеогенеза и минерализации регенерата быстрее и совершеннее протекают в костных дефектах после лазерной цистэкто-мии с сохранением верхушек корней и эмбриопластикой костного дефекта по сравнению с исходами традиционных операций.

Результаты остеометрических исследований. Ультразвуковая остеометрия показала, что при околокорневых кистах в области альвеолярного отростка челюсти достоверно снижается скорость распространения ультразвука (2871,2 ±79,4 м/сек) по сравнению с контрольными показателями на симметричном участке здоровой стороны челюсти (3394,1 ± 140,4 м/сек). Снижение скорости распространения ультразвука составило 16%. Уже ччрез месяц после операции наблюдалось увеличение скорости распространения ультразвука на оперированном участке альвеолярного отростка до 3199,6 ± 134,7 м/сек. К 3 месяцам скорость (3488,4 ± 117,4 м/сек) даже превышала контрольные показатели. В сроки 6, 9, 12 месяцев отмечено дальнейшее нарастание скорости распространения ультразвука. Различия между показателями статистически высоко достоверны (Р< 0,001).

Полученные результаты ультразвуковой остеометрии дополняют и подтверждают приведенные выше данные . Процессы остеогенеза после лазерной гранулемзктомии в основном завершаются к концу 1-го месяца после операции, при малых кистах - к 3 месяцам, при кистах среднего рагмера - к 6 месяцам.

Результаты функциональных методов исследования. Изучение состояния местной гемодинамики показало, что развитие одонто-

генной кисты сопровождается определенными нарушениями микроциркуляции в пораженном участке альвеолярного отростка челюсти -понижением фотоплетизмографического индекса, повышением индекса периферического сопротивления, показателя тонуса сосудов и увеличением времени максимального кровенаполнения во время систолы.

При анализе динамики показателей фотоплетизмограмм у больных основной группы после лазерной цистзктомии доказано, что восстановление нормального кровообращения наступает в сроки от 1 до 6 месяцев после операции в зависимости от размера очага поражения. Сравнительный анализ динамики микроциркуляции у больных основной и 2-й контрольной групп показал, что после лагерной цистзктомии восстановление микроциркуляции происходит в более короткие сроки по сравнению с обычной цистэктомией.

Таким образом, наши исследования убеждают в несомненных достоинствах предложенного способа при лечении небольших периа-пикальных поражений.

ВЫВОДЫ

1. После операций по поводу околокорневых кист и гранулем, выполненных по традиционной методике с резекцией верхушки корня зуба, в сроки от 6 месяцев до 8 лет осложнения наблюдаются у 48,6 + 4,9% больных. Они связаны с рецидивом околоверхушечного воспалительного процесса, а также снижением устойчивости оперированных зубов.

2. В экспериментальных исследованиях установлено, что под воздействием углекислотного лазера происходит изменение морфологической структуры твердых тканей верхушки корня зуба: оплавление цемента и дентина, окклюзия дентинных канальцев, микрока-

налов и дополнительных ответвлений канала оплавленным веществом, обгорание и обугливание, растрескивание дентина Степень изменений зависит от параметров лазерного излучения.

3. Установлены оптимальные параметры лазерного излучения для обработки твердых тканей верхушки корня зуба- сфокусированный луч лазера установки "Скальпель-1" мощностью 4 - 7 Вт (плотность мощности 0,009 кВг/мм2) с расстояния 70 - 100 мм в течение 5 секунд.

4. Разработан и внедрен в клиническую практику способ оперативного лечения околокорневых кист и кистогранулем, в основе которого лежит отказ от ампутации (резекции) верхуики корня после обработки его поверхности лучом углекислотного лазера с одновременным испарением и коагуляцией оболочки кисты или грануляционной ткани.

5. Основными достоинствами разработанного способа по сравнению с традиционным являются: малая травматичность, предотвращение развития реинфекции и рецидивов заболевания, расшатывания зубов, улучшение результатов хирургического лечения, особенно при одонтогенных очагах з стадии Еоспаления.

6. Применение разработанного способа снижает число осложнений после операции, сокращает сроки реабилитации . Хороший непосредственный результат лечения получен у 100% больных, а в отдаленные сроки от 1 до 3-х лет - у 98,8 ± 1,2%.

7. С помощью рентгенологических, планиметрических, денсито-метрических исследований, а также данных ультразвуковой остео-метрии и фотоплетизмографии установлено, что применение углекислотного лазера обеспечивает оптимизацию репаративного остео-генеза. Полное замещение костного дефекта челюсти новообразованной костью происходит в сроки от 1 до 6 .месяцев после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В практической деятельности могут быть использованы следующие положения диссертационной работы:

1. Метод лазерной цистэктомиг. и гранулемэктомии с сохранением верхушек корней рекомендуется использовать в практической деятельности хирурга - стоматолога как метод более щадящий с оптимальным исходом лечения.

2. Показаниями к применению углекислотного лазера "Скальпель- 1" являются околокорневые кисты малого размера, кистогра-нулемы и гранулемы.

3. В ходе операции целесообразно использовать оптимальные параметры излучения углекислотного лазера установки "Скальпель- Г': для испарения и коагуляции тканей верхушечного очага -сфокусированный луч мощностью 4 - 7 Вт (плотность мощности 0,009 кВг/мм2) с фокусным расстоянием 50 - 70 мм в течение 4 -8 секунд; для обработки верхушки корня - сфокусированный луч той же плотности мощности с расстоянием от источника излучения 70 - 100 мм в течение 5 секунд или расфокусированный луч с расстоянием 170 - 200 ¡им в течение 30 секунд.

4. При обработке лазерным лучом задней поверхности верхушки корня рекомендуется вводить в костную полость за верхушку металлический рефлектор для изменения направления лазерного луча (его отражения).

5. Полученные данные ультразвуковой остеометрии и фотоплетизмографии (количественные показатели) могут быть использованы для диагностики кистогранулем и околокорневых кист, определения размера верхушечного очага, а такта после операции - для контроля за ходом процесса остеогенеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленные результаты операции резекции верхушки корня // Кариес зубов и его осложнения: Материалы 6-й Республиканской научно - практической конференции стоматологов: Тезисы докладов. - Ижевск, 1988. - С. 98 - 99.

2. Морфологические изменения верхушки зуба под воздействием лазерного скальпеля // Естественные науки - здравоохранению: Тезисы докладов. - Пермь, 1989. - С. 128 (в соавторстве с Л. Ф. Коксвихиной).

3. Морфологические изменения верхушки корня зуба под воздействием луча лазера // Лазерная техника и лазерная медицина: Тезисы докладов. - Хабаровск, 1989. - С. 95 - 97 (в соавторстве с Б. Л. Павловым, Л. Ф. Коковихиной).

4. Применение лазерного скальпеля при хирургических стоматологических заболеваниях // Лагерная биофизика и новые применения лазеров в медицине: Материалы докладов 11-го Всесоюзного семинара. - Тарту, 1990. - С. 186 - 189 (в соавторстве с Ф. И. Кислых, Д. А. Марголиным, И. И. Бобковой, Л. Ф. Коковихиной).

5. Хирургическое лечение околокорневых кист и кистогранулем с использованием лазерного скальпеля // Реабилитация больных с основными стоматологическими заболеваниями. - Иркутск, 1991. -С.98 - 102 (в соавторстве с ЕЛ.Павловым, И.И.Бобковой).

6. Способ лечения околокорневых кист и кистогранулем (приоритетная справка N 4798776/14 от 5.03.90 г., положительное решение о выдаче патента от 11.09.91 г.). Соавтор ЕЛ Павлов.

Формат 60x84/16. Объем 1,25 п.л. Тираж 100. Заказ 1214. Ротапринт Пермского государственного технического университета