Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Хирургическое лечение периацакальных деструктивных изменений с использованием остеопластических материалов на основе гидроксиапатита

РГ§ од

и /

На правах рукописи УДК: 616.314.16: 615.462

Б ад ал ян Вардитер Агабековна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИАПИКАЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИАПАТИТА

14.00.21. - «Стоматология»

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2000

Работа выполнена з Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация: Московский стоматологический университет.

Григорьянц Л. А. Рабухина Н. А.

Гунько В. И. Кулаков А. А. государственный медико-

Защита состоится 20 января 2000г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.074.14.01 в ЦНИИС по адресу: 119840, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии (ул. Тимура Фрунзе, 16).

Автореферат разослан 17 декабря 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

п г Г '

Е. К. Кречина

л

.у

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение больных с периапикальными деструктивными изменениями остается актуальной проблемой зфургической стоматологии. Это связано с большим удельным весом фонических периодонтитов (15-30%) и околокорневых кист (7-12%) среди ¡сех заболеваний челюстно-лицевой области, а также сохраняющимися ^удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами к лечения (Мишина Г. Д., 1972, Околот Т. Ф., 1972, Козлов В. А., 1985, >акиев Б А., 1986). Анализ причин неудачного лечения больных :видетельствует о том, что прогресс в этом вопросе должен быть связан с совершенствованием технологии хирургических вмешательств и созданием штимальных условий для регенерации костной ткани. Это особенно важно [ри больших размерах костного дефекта челюстей, остающегося после гдаления патологического очага, так как вокруг него репаративные процессы тнетены вследствие частого развития воспаления, что наблюдается у 47-56% [ациентов (Бакиев В. А., 1985, Ботбаев В.Ю., 1990).

Несмотря на наличие большого числа оперативных методик, в :аждодневной практике амбулаторного хирурга превалируют операции [истэктомии или удаление гранулем с одномоментной резекцией верхушек :орней причинных зубов (Ботбаев В. Ю., 1990, Кпщег в., 1991). Одним из ротивопоказаний для операции данного типа является погружение корня уба в полость кисты более чем на 1/3 его длины. Резекция корней зубов не олько делает зубы непригодными в функциональном отношении, но и риводит к их ранней потере. Приоритетной же задачей хирургического ечения таких больных является сохранение функции зубов, расположенных зоне деструктивных изменений.

Неоднозначно освещается в литературе важная проблема хирургическог лечения нагноившихся околокорневых кист, которое в настоящее время чащ всего осуществляется в два этапа: оказание неотложной помощи - вскрыти гнойника - на первом этапе и цистэктомия - на втором этапе, что снижае количество осложнений, но значительно увеличивает сроки лечени (Кручинский В. Г., Филипенко В. И., 1987).

При прорастании в верхнечелюстную пазуху нагноившихся 1 ненагноившихся корневых кист требуется дифференцированный подход ] лечебной тактике. В настоящее время при этом наиболее широю используется оро-назальная цистотомия, но, к сожалению, она далеко т всегда приводит к полному излечению и восстановлению структуры костно! ткани в зоне оперативного вмешательства, что вынуждает искать пуп усовершенствования оперативных методик.

За последние годы в клинической практике для заполнения костны? дефектов все шире стали использовать различные остеопластическш материалы направленного действия на основе гидроксиапатита, в частносп такие, как ОСТИМ-ЮО, ГАПКОЛ, КОЛАПОЛ, КОЛАПАН. К некоторым и: них могут быть добавлены антибиотики, антимикробные препараты, которые расширяют диапазон их применения в зависимости от клинической картины заболевания. Детальная оценка возможностей широкого использования препаратов этого ряда при хирургическом лечении больных с околокорневыми деструктивными процессами до сих пор не проводилась.

Проблема оптимизации лечения неразрывно связана с вопросами проведения точной диагностики характера периапикальных изменений, ведущим методом которой является рентгенологическое исследование. До настоящего времени в стоматологической литературе бытуют устарелые представления о рентгенологических проявлениях периапикальных деструктивных изменений и дифференциально-диагностических критериях их оценки. В отечественной литературе не проводилась сравнительная

оценка возможностей различных способов рентгенографии, в том числе и новых, не осуществлялись рентгено-операционные и тем более рентгено-морфологические сопоставления проявлений при деструктивных нарушениях разного типа.

В связи с вышеизложенным в настоящее время возникла объективная необходимость пересмотра стереотипов подхода к диагностике и хирургическому лечению больных с хроническими воспалительными заболеваниями, сопровождающимися деструктивными изменениями в периапикальных тканях, а также обоснование дифференцированного подхода к лечению различных форм этих поражений с использованием остеопластических материалов.

Цель работы, задачи. Целью настоящего исследования явилось усовершенствование методов хирургического лечения больных с воспалительно-деструктивными процессами в периапикальных тканях с применением остеопластических препаратов. В соответствии с целью поставлены следующие задачи:

1. Провести сопоставление клинических, рентгенологических, интраоперационных и патоморфологических показателей, определить точность рентгендиагностических критериев и выделить наиболее оптимальные методы рентгенологического исследования при периапикальных деструктивных изменениях.

2. Разработать показания и определить противопоказания к использованию различных остеопластических материалов на основе гидроксиапатита при хирургическом лечении больных с периапикальными деструктивными изменениями костной ткани челюстей.

3. Оптимизировать оперативные методики при лечение кист, проникающих в полость носа и верхнечелюстной синус, использующиеся на амбулаторном приеме.

4. Повысить эффективность хирургического лечения больных воспалительно-деструктивными периапикальными процессами за сч использования остеопласгических материалов на основе гидроксиапатита.

Научная новизна. Впервые произведено сопоставление клинически рентгенологических и морфологических данных, позволяющее наибол объективно оценивать рентгенологическую картину проявления семиотш деструктивных изменений в верхушечном периодонте и определи-оптимальный метод рентгенологического исследования для их выявления.

Разработан усовершенствованный метод хирургического лечеш околокорневых кист челюстей, позволяющий восстановить функцию зубо сохраняя их анатомическую форму вне зависимости от стаде воспалительного процесса.

Объективно обоснованы в условиях амбулаторного приема возможное] применения остеопластических материалов на основе гидроксиапатита пр хирургическом лечении больных с периапикальными деструктивным изменениями, а также кистами, проникающими в верхнечелюстной синус полость носа.

Практическая ценность работы. Разработанный способ амбулаторног хирургического лечения околокорневых кист челюстей и периапикальны гранулем с сохранением анатомической целостности зубов, которы позволяет полностью восстановить их функцию в послеоперационно периоде и применение остеопластических препаратов на основ гидроксиапатита, способствующее оптимизации восстановительны процессов в костной ткани, делает эти операции более совершенными и, конечном счете, дает возможность снизить количество послеоперационны осложнений и сократить сроки лечения.

Впервые внедрена в клиническую практику методика лечения больных околокорневыми кистами, проникающими в верхнечелюстной синус ил полость носа, которая значительно сокращает сроки реабилитации больных.

Апробация работы. Работа апробирована 8 октября 1999г. на совместном заседании сотрудников следующих подразделений Центрального научно-исследовательского института стоматологии : отделения эндодонтии и кариесологии, рентгенологии, амбулаторной хирургии, восстановительной челюстно-лицевой хирургии и микрохирургии, экспериментальной и клинической имплантологии, ортопедической стоматологии, лаборатории патологической анатомии.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции МОНИКИ (1997 г.); на симпозиуме Ш Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 18-21 мая 1999 г.).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 51 фотографиями.

Состоит из введения, обзора литературы, глав «Материал и методы исследования», «Результаты исследований», «Общее обсуждение результатов исследования», выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 96 источников отечественной и 115 -зарубежной литературы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач анализу подвергнуты результаты клинико - рентгенологического исследования и хирургического лечения 201 больного, оперированного по поводу околокорневых деструктивных изменений в отделении эндодонтии и кариесологии Центрального НИИ стоматологии.

Разделение по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Из всех пациентов, находившихся на обследовании и лечении, 67 обратились в хирургический кабинет с деструктивными периапикальными

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст в годах

18-25 26-35 36-45 46 и выше Всего %

Мужчины 11 5,4% 24 11,9% 36 17,9% 19 9.4% 90 44,70%

Л<енщииь1_ Итого 25 12,4% 38 18,9% 38 18,9% 10 4,9% 111 Г>5,20%

36 17,9% 62 30,8% 74 36,8% 29 14,4% 201 100%

изменениями в стадии обострения, которая характеризовалась болями, припухлостью, повышением температуры тела, интоксикацией, 35 пациентов обратились по поводу деформации альвеолярного отростка, наличии свшцевых ходов, 99 человек были направлены на хирургическое лечение после рентгенологического исследования, позволившего выявить деструктивные изменения костной ткани в околокорневой зоне без каких-либо клинических жалоб.

При рентгенологическом исследовании для получения внутриротовых периапикальных снимков использовался отечественный дентальный рентгеновский аппарат 5D2, для ортопантомограмм - аппараты «Кранекс D2» и «Планмека 2002 ЕС пролайн», прямые и боковые панорамные рентгенограммы с прямым увеличением изображения - с аппарата «Статус-икс». У 175 больных состояние зубов фиксировалось с использованием радиовизиографа «Трофи Радиолоджи» (Франция), с рентгеновским дентальным аппаратом «IRIX».

На всех типах рентгенограмм осуществлялись измерения размеров участков костного поражения с помощью кронциркуля по диаметру полости, если она имела правильно округлую форму, либо измерялись его максимальные размеры дефектов в горизонтальных и вертикальных направлениях, если форма была близка к эллипсу или же была неправильной. Размеры патологических очагов в ране при оперативном вмешательстве определяли градуированными зондами.

В зависимости от характера течения заболевания и применяемого способа хирургического лечения все пациенты были разделены на следующие группы:

I группа включала больных с ненагноившимися, а П группа- с нагноившимися хроническими деструктивными процессами. Обе группь: были разделены на подгруппы а и б.

В подгруппах «а» применялась традиционная методика хирургическогс вмешательства, включающая резекцию верхушек корней. В подгруппах «б» хирургическое лечение осуществлялось без резекции верхушек корней с заполнением костных полостей остеопласшческими препаратами на основе гидроксиапатита. Количество больных в группах и подгруппах представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по группам и подгруппам

Группы I 1а 16 Всего %

Ненагноившиеся периапикальные деструктивные процессы 36(17,9%) 98 (48,8%) 134 66,70%

П Па Пб

Нагноившиеся периапикальные деструктивные процессы 23 (11,4%) 44 (21,9%) 67 33,30%

В качестве препаратов для заполнения костных полостей у 72 пациентов использовали ОС ТИМ -100, у 44 при нагноившихся процессах использовали препараты ОСТИМ с метронидозолом или ОСТИМ с линкомицином (ЛИНГАП). При выявлении сообщений с полостью носа или верхнечелюстным синусом в 26 клинических наблюдениях применяли колапол (КПиКП-3).

Всего проведено 201 хирургическое вмешательство, из которых у 67 больных оперативное лечение осуществляли при нагноившихся периаттикальных деструктивных процессах.

Контрольное рентгенологическое наблюдение за репаративными процессами в зоне костного дефекта проводили через 3,6 и 12 месяцев после операции.

Патологически измененные ткани из зоны периапикального деструктивного процесса 83 больных были подвергнуты гистологическому исследованию после их фиксации в 10% растворе нейтрального формалина, общепринятой обработки и заливки в парафин. Серийные срезы окрашивались гематоксилин-эозином, нитрофуксином по Ван Гизон, импрегнировали серебром по Футу.

Статистическую обработку полученных результатов, построение гистограмм и графиков проводили по общепринятой методике с использованием программы Microsoft Excel 97 на персональном компьютере с процессором Pentium. При анализе характеристики исследуемого массива данных формировалась упорядоченная статистическая совокупность, позволяющая построить статистическую функцию распределения.

Результаты исследования.

У всех больных проведено сопоставление клинических проявлений, рентгенологических данных, интраоперационных находок, а у 83 из них изучены гистологические показатели.

Никаких специфических рентгенологических симптомов, на основании которых можно было бы дифференцировать между собой проявления гранулемы и корневой кисты, обнаружено не было. Ни локализация, ни размеры, ни теневая характеристика околокорневых изменений в

большинстве клинических наблюдений не позволяли точно установить макроморфологический диагноз. Обнаружено, что в подавляющем большинстве наблюдений при рентгенологическом исследовании патологические зоны имеют существенно меньшие размеры, что выявлено при измерении во время операции. При этом, как и в эксперименте, геометрическая правильность формы, четкие границы очага деструкции и высокая прозрачность тени были у всех деструктивных очагов, расположенных вблизи кортикальных пластинок, вне зависимости от того, являлись ли они кистой, кистогранулемой или гранулемой.

Сопоставляя клинико-рентгенологические и морфологические показатели, мы исходили из того, что в отечественной стоматологии традиционно сложилось представление об этиологическом и патогенетическом единстве хронических периодонтитов (простых и сложных гранулем и кистогранулем) и радикулярных кист. Вместе с тем, наметилась тенденция к исключению из клинических классификаций заболеваний челюстно-лицевой области переходных нозологических форм, таких как сложная гранулема и кистогранулема.

Проведенное нами исследование морфологического материала по группам наблюдений показало, что гистологические картины по 3-м группам нозологии: кисты, кистогранулемы и гранулемы, характеризуются высокой специфичностью и позволяют четко судить о нозологической принадлежности заболевания. Наиболее высокий процент совпадений клинических и гистологических диагнозов, по данным наших исследований, приходится на группу с клиническим диагнозом «радикулярная киста» -82%, наименьший - «кистогранулема», несколько больший процент наблюдался в группе с клиническим диагнозом <аранулема» - 59%. По нашему мнению, в группу радикулярных кист (околокорневых кистозных образований) отнесены как воспалительно-деструктивные очаги типа «кистогранулем», которые можно было бы назвать «воспалительными

кистами», так и «истинные» радикулярные кисты, которые в свою очередь, по-видимому, неоднородны по генезу. Среди них, несомненно, есть такие, что возникли как исход одонтогенного хронического воспаления в верхушечном периодонте, а есть кисты, первично развившиеся на основе эпителиальных островков Малассе и имеющие, несомненно, черты псевдоопухлевого процесса. К последним, в частности, мы относим случаи малых по величине радикулярных кист, полностью лишенных признаков воспаления, картина которых в литературе обычно оценивается как проявление гранулем. Поэтому использование только клинико-рентгенологических данных при разделении околокорневых деструктивных процессов не позволяет обоснованно дифференцировать применение различных видов хирургических вмешательств. По нашим наблюдениями, оно должно основываться только на следующих показателях: до операции-размеры очагов деструкции и наличие клиники обострения процесса; во время операции- точное расположение зоны деструкции по отношению к кортикальной пластинке и возможности отделения оболочки кисты от корней, вовлеченных в патологический процесс зубов.

Принимая во внимание недостатки существующих методов хирургического лечения больных с периапикальными деструктивными изменениями, нами была предложена методика оперативного вмешательства, позволяющая расширить показания к операции, сохранить полноценную функцию зубов, снизить количество послеоперационных осложнений.

При оперативном вмешательстве, с целью сохранения круговых связок зубов и предотвращения рецессии десны, горизонтальный разрез проводили не по зубодесневому краю, а отступив от него на 4-5 мм и далее по альвеолярному отростку к переходной складке в пределах одного здорового зуба с каждой стороны от «причинного». В тех случаях, когда операционный

разрез попадал на область костного дефекта (низкий свищевой ход), линия разреза проходила по зубо-десневому краю, и лоскут формировали так, чтобы он на 5-10 мм перекрывал размеры предполагаемого костного дефекта. Резекцию верхушек корней, выстоящих в полость кисты, по мере возможности, не проводили. При локализации патологического очага в области небных корней премоляров и моляров на верхней челюсти целесообразно применять небный доступ.

После удаления патологически измененных тканей костная полость осушалась, ее промывали растворами антисептиков и заполняли композитными остеопластическими материалами на основе гидроксиапатита. Слизисто-надкосничный лоскут укладывали на место и наглухо ушивали. Обязательным предварительным условием, без которого цельзя рассчитывать на благоприятный исход лечения, является тщательное пломбирование корневых каналов «причинных» зубов, осуществляемое до хирургического вмешательства. Щадящую резекцию верхушек корней зубов, вовлеченных в патологический процесс, проводили тогда, когда полное удаление оболочки кисты было затруднено. В тех клинических наблюдениях, в которых невозможно было качественное эндодонтическое лечение «причинного» зуба, также проводили резекцию верхушки корня.

Мы убедились, что выбор метода хирургического лечения в значительной степени зависит от отсутствия или наличия воспалительного процесса в зоне костного деструктивного поражения. В этой связи особый интерес представляют больные с деструктивными периапикальными процессами в стадии воспаления. Проведенный анализ собственных клинических наблюдений позволил сделать следующие обобщения.

Радикальное лечение больных с периапикальными деструктивными поражениями в стадии нагноения должно проводиться в день обращения. На

3-4-е сутки после операции у 17 больных отмечена клиническая стабилизация процесса; а с 5-х суток наблюдалось купирование воспалительного процесса, полная ремиссия которого наступала на 7 сутки после операции. Всем больным в течении 5-7 суток проводили антибактериальное лечение препаратами широкого спектра действия, а также десенсибилизирующее и симптоматическое лечение.

Только в 3-х наблюдениях отмечено более длительное течение воспалительного процесса с гнойно-сукровичным отделяемым из раны. У всех остальных пациентов заживление раны прошло первичным натяжением. Средний срок нетрудоспособности в этой группе больных был 7 дней.

У 27 пациентов проявления воспалительного процесса в послеоперационном периоде были менее выражены, и начиная с 4-х суток наблюдалось стихание воспалительного процесса, а на 5-6-е сутки наступало выздоровление. Заживление раны проходило первичным натяжением. Средний срок нетрудоспособности составил 5 суток.

У 9 пациентов в позднем послеоперационном периоде отмечали боли при накусывании на зубы, в области которых ранее проводилось хирургическое лечение. В этих наблюдениях проводили избирательное пришлифовывание зубов, после чего все боли прекратились.

Таким образом, результаты проведенного исследования подтвердили возможность проведения радикального лечения больных с нагноившимися хроническими периапикальными изменениями в день обращения.

У 26 больных с корневыми кистами, проникающими в верхнечелюстной синус или полость носа или прилегающими к ним, разработана методика операции, заключающаяся в цистэктомии без резекции верхушек корней. Она малотравматична, позволяет отказаться от риностомии, что дает возможность осуществить такого рода вмешательства в условиях амбулаторного кабинета. Однако необходимо отметить, что проведение этой

методики возможно только в том случае, когда в верхнечелюстной пазухе отсутствуют патологические изменения. Кроме того, применение «колапола» позволяет восстановить дефект альвеолярного отростка, максимально сохранить функциональные возможности зубов, находящихся в области кисты, проникающей в верхнечелюстную пазуху и полость носа, при одноэтапном проведении операции - цистэктомии.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения больных с периапикальными деструктивными поражениями проводили по следующим показателям: расхождение швов, снижений функции зубов, удаление зубов, наличие рецидивов заболевания. Данные такого анализа представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы 3 в контрольной группе все виды осложнений наблюдали чаще (23,7%), чем в основной (3,5%).

Таблица 3

Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с периапикальными деструктивными изменениями

Клиническа группа Всего больных Расхождение швов Снижение функ ции зубов Удаление зубов Рецидив заболевания

Основная 142 1 (0,7%) 1 (0,7%) 2 (1,4%) 1 (0,7%)

Контрольная 59 2 (3,38%) 5 (8,47%) 3 (5,08%) 4 (6,77%)

Динамику образования костной ткани оценивали по результатам рентгенографии, в том числе радиовизиографии с компьютерным анализом

оптической плотности костной ткани в области дефекта. Замеры осуществляли до операции, сразу после операции и через 3, 6 и 12 мес после операции. Оптическая плотность костной ткани определялась графически.

Выявлено, что существует прямая связь между размерами костного дефекта и сроками регенерации костной ткани. Восстановление костной ткани наиболее интенсивно протекает у больных, оперированных с применением остеопластических материалов на основе ГА в полостях, диаметром до 1,5 см. Выявлено, что Sep. до операции равна 91,6. Сразу же после операции плотность в контрольной группе практически не изменилась и составила 90,5, тогда как в основной группе составила 177,5. Таким образом, измерения оптической плотности сразу же после операции в основной группе показали, что она возрастает в 2 раза по сравнению со значением до операции.

При первичном динамическом рентгенологическом исследовании через 3 мес после операции у 75 человек отмечено, что очаги деструкции вокруг корней зубов полностью заполнились новообразованной костной тканью. Все очаги имели относительно небольшие размеры - не более 1,5 см в диаметре. Их локализация (верхняя или нижняя челюсть) не влияла на характер заживления.

Следует отметить, что в этой группе больных преобладали деструктивные изменения вокруг зубов верхней челюсти. Не отмечено существенной разницы и в характере рентгенологических изменений вокруг одно- и многокорневых зубов. Тем не менее, наиболее быстро и полно восстанавливалась костная псань после операции в области верхних фронтальных зубов.

Отмечено замедление процессов репаративной регенерации в тех клинических наблюдениях, где обе замыкающие пластинки, и, в особенности, небная, вовлечены в патологический процесс. При повторном

рентгенологическом исследовании через 6 мес. после операции полное восстановление костной ткани в зоне деструкции по структуре и направлению костных балок наблюдали у 41 больного. При определении параметров плотности через 6 мес. после операции установлено, что в основной группе она в среднем составила 145,8. В контрольной группе эти параметры составили 101,1. При этом только в центре больших очагов деструкции (свыше 2,5 см) сохранялись бесструктурные или вовсе необезыствленные участки. В таких клинических наблюдениях регенерация костной ткани может затягиваться на сроки до года и более. Динамика образования костной ткани в зоне дефекта в зависимости от его размера представлена в таблице 4.

Таблица 4

Сроки образования костной ткани в дефектах в зависимости от их величины

Сроки Размеры 2-3 месяца 6 месяцев 12-18 месяцев

до 1,5 см ++ ++

от 1,5 до 2,5 см -+ ++ ++

Более 3 см - -+ ++

++ полностью восстановилась -+ частично восстановилась - не восстановилась

При определении плотности к шестому месяцу после операции в основной группе отмечено достоверное увеличение ее значения параметра

плотности в 1,6 раза по сравнению с аналогичным до операции. Это доказывает, что препараты синтетического гидроксиапатита (ОСТИМ - 100 (30%- 45%), ОСТИМ с метронидозолом, ЛИНГАП) стимулируют репаративный остеогенез. Особенно активно это происходит на ранних сроках наблюдения (3 месяца). В дальнейшем наступает минерализация костной ткани. Стабильный результат остеорепарации по данным изучения оптической плотности установлен к шестому месяцу наблюдения. После второго динамического рентгенологического исследования 116 больных были сняты с дальнейшего наблюдения, а 26 пациентов обследовали через 12 и 18 мес. За этот период структура и плотность костной ткани полностью восстановились у всех пациентов.

Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения по разработанным нами методикам показал их преимущества перед традиционными при оперативном лечении больных с периапикальными деструктивными изменениями. Эффективность непосредственных и отдаленных результатов лечения обусловлена сохранением анатомической формы пораженных зубов, их функций, сокращением сроков лечения при поражениях в стадии нагноения, а также сокращением сроков регенерации кости в результате применения остеопластических препаратов. Более того, использование предложенного метода при лечении больших корневых кист, протекающих в верхнечелюстную пазуху или полость носа, позволяет снизить травматичность такого рода вмешательств и создать условия для восстановления разрушенных костных структур.

ВЫВОДЫ

1. Сопоставительный анализ клинических, рентгенологических и

морфологических данных при периапикалышх деструктивных

изменениях показывает отсутствие четких рентгенологических критериев для патоморфологически точной идентификации патологических процессов. Размер очагов, их форма, четкость границ, однородность и прозрачность очага просветления в значительной степени характеризуют остроту и локализацию поражения в толще альвеолярной кости, а не патоморфологическую сущность процесса. Наиболее точную и четкую количественную характеристику периагшкальных очагов деструкции удается получить по ортопантомографии.

2. При планировании лечения основными являются клинические и рентгенологические признаки остроты деструктивного процесса, его протяженность и глубина, состояние стенок и выстилки прилегающих полостей, а также верхушек корней.

3. Разработанный метод оперативного лечения больных с периапикальными деструктивными изменениями обеспечивает сохранение анатомической формы зубов и их функции. Заполнение костного дефекта остеопластическими препаратами на основе гидроксиапатита способствует оптимизации процессов регенерации костной ткани.

4. При лечении корневых кист, проникающих в верхнечелюстную пазуху и полость носа, наиболее рациональным методом при отсутствии в пазухе патологических изменений, является цистэктомия с заполнением костного дефекта КОЛАПОЛОМ без формирования сообщения с полостью носа.

5. Полости, образовавшиеся после удаления очагов периапикальных деструктивных поражений в стадии воспаления, целесообразно заполнять ОСТИМом с метронидозолом, ОСТИМом с линкомицином - ЛИНГАПом. При отсутствии признаков воспаления для заполнения костаых дефектов целесообразно использовать - ОСТИМ- 100.

Практические рекомендации

При планировании оперативного вмешательства по поводу деструктивных периапикальных изменений необходимо учитывать, что действительные размеры костного дефекта оказываются значительно больше, чем показывают рентгенографические исследования, особенно в области зубов верхней челюсти.

При проведении оперативного лечения больных с нагноившимися или ненагноившимися деструктивными периапикальными изменениями наиболее рациональным является хирургическое вмешательство, заключающееся в сохранении анатомической формы зуба, его функции и заполнении костного дефекта материалами на основе гидроксиапатита в один этап. Выбор остеопластического материала зависит от наличия или отсутствия воспалительного компонента в зоне оперативного вмешательства. Проведение операции цнстэктомии без создания соустья с полостью носа при прилегании оболочки кисты к верхнечелюстному синусу в условиях амбулаторного кабинета целесообразно только в том случае, когда в слизистой оболочке пазухи отсутствуют патологические изменения.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

¡.Профилактика и лечение осложнений, связанных с удалением нижнего третьего моляра при его ретенции // Стоматология. - 1997,- N 3,- С. 41-44 (В соавт. с Л. А. Григорьянцем, Е. Ю. Беловой).

2. Хирургическое лечение околокорневых кист челюстей с использованием гидроксиапатита ультравысокой дисперсности без резекции верхушек корней // Клиническая стоматология. - 1997. - № 3. - С. 54-56 (В соавт. с Л. А. Григорьянцем, Д. В. Зуевым, Е. Ю. Беловой, И. С. Копецким).

3. Применение остеопластических материалов при хирургическом лечент больных с радикулярными кистами, прорастающими в верхнечелюстно! синус и полость носа // Клшшческая стоматология. - 1998. - № 3. - С. 3638 (В соавт. с Л. А. Григорьянцем, Н. А. Рабухиной).

4. Хирургическое лечение одонтогенных кист верхней челюсти проникающих в верхнечелюстной синус // Тез. докл. 1-ой Всерос. науч конф. - М., 1997. - С. 26 (В соавт. с Л. А. Григорьянцем, Д. В. Зуевым).

5. Отдаленные результаты использования композитных остеопластическю материалов на основе гидроксиаиатита при лечении кист челюстей /, Материалы конференции: IV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - Санкт-Петербург, 1999. - С.38 (Е соавт. с Л. А. Григорьянцем).

6. Лазерный хирургический аппарат нового поколения «Доктор» пр* комплексном лечении стоматологических заболеваний на амбулаторно\ приеме // Стоматология. - 1998. - Т. 77., № 5. - С. 44-49 (В соавт. с А. А Прохончуковым, Н. А. Жижиной, Л. А. Григорьянцем, И. М Рабиновичем, А. М. Рассадиным, Е.Ю. Беловой, Г. Л Автандиловым).

7. Рентгено-операциошше сопоставления при периапикальны? деструктивных изменениях // Актуальные проблемы стоматологии: тез докл. III Всерос. науч.- прак. конф. - М.,1999. - С. 183-184. (В соавт. с Н А. Рабухиной, Л. А. Григорьянцем, А. П. Шафранским)

8. Сопоставление рентгенологических, клинических и морфологически? показателей при околокорневых деструктивных поражениях /< Клиническая стоматология. - 1999. - № 3. - С. 24-27 (В соавт. с Н. А Рабухиной, Л.,А Григорьянцем, А. С. Григорьяном).