Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Применение циклофосфана при апластической анемии после спленэктомии

2 2 АПР Ю9Б

На правах рукописи

ИСТОМИНА Лилия Арленовна

ПРИМЕНЕНИЕ ЦИКЛОФОСФАЯА ПРИ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ ПОСЛЕ СПЛЕНЭКТОМИИ

14.00.29. - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Кировском научно-исследовательской институте гематологии и переливания крови

научный руководитель - доктор медицинских наук, старший

научный сотрудник Н.А.Федоровская

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Г.Ковалева

доктор медицинских наук, профессор Н.А.Торубарова

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.В.Владимирского

Защита диссертации состоится "_" _1996 г.

в _ часов на заседании диссертационного совета Д 001.4 5.01

в Гематологическом Научном Центре РАМН (Москва, 125167, Новозыковский проезд, д. 4а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ РАМН Автореферат разослан "_" _ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

старший научный сотрудник В.Д. Реук

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. За последние годы в лечении аплас-тической анемии (АА) достигнута определенные успехи, однако летальность больных остается достаточно высокой и составляет 21-53% (Марш Дж. К., 1993; Bacigalupo А., 1989: StorbR-, Champlin R.E., 1991). Поэтому разработка альтернативных, доступных практическому здравоохранению, программ терапии АА является актуальной.

Основные патогенетические механизмы развития АА - внутренний дефект гемопоэгических клеток (Марш Дж.К., 1993; Scopes У. et al., 1994); дефект поддерживающей функции кихроокружения (Ниссен К., 1993; Пономаренко в.М. и соавт.,1994; Gordon И.О., 1994); нарушение иммунологического контроля нормального гемо-поэза (Абдулкадыров K.M. и соавт., 1995; Шабалин В.Н., Серова Л.Д.,1988; Nissen С.,1990) - определяют два наиболее эффективных метода лечения данного заболевания: трансплантацию аллоген-ного костного мозга (ТКМ) и иммунодепрессивнуо терапию (ИДТ).

По данным А. Bacigalupo {1989, 1995), использование ТКМ ограничено из-за небольшого количества больных, имеющих гисго-совместимого донора (15-47% случаев). Поэтому для большинства больных АА основным методом лечения является ИДТ (Мари Дж. К., 1993; Bacigalupo А. et al.,1993).

В качестве иммунодепрессивных средств для лечения АА используют глококортикоидные гормоны (ГКГ), антилимфоцитарный глобулин (АЛГ) (Абдулкадыров K.M. и соавт., 1991,1995; Савченко В.Г. и соавт., 19Э0; Шилова Е.Р. , 1995; Bacigalupo А. et al., 1993), циклоспсрин-А (Ци-А) (Пивник A.B. и соавт., 1992; Михайлова Е.А. и соавт., 1992) и циклофосфан (ЦФ). Однако, низкая эффективность ГКГ, высокий риск усиления геморрагического синдрома и развития аллергических осложнений после курса АЛГ-терапии, побочные эффекты и рецидивы заболевания на фоне применения Ци-А (Hwang W.L. et al., 1992), а также высокая стоимость лечения этими препаратами, позволяют считать обоснованным поиск иных методов ИДТ больных АА.

Публикации об использовании ЦФ в качестве иммунодепрес-санта при АА малочисленны. В них сообщается как о положительном влиянии ЦФ на течение заболевания, так и об отсутствии такового (Алмазов В.А. и соавт., 1981; Постриганова Т.Н. и соавт., 1980; Baran D.T. et al., 1976; Grinner Р.F., 1980).

Отмечается, что у ряда больных применение ЦФ оказывается

эффективным после спленэктомии . (СЭ) (Идельсон Л.И. и со-авт.,1984). Однако не установлены четкие показания к применению ЦФ после СЭ, отсутствуют критерии для определения оптимальных курсовых доз препарата и количества курсов ИДТ, необходимых каждому конкретному больному. Не исключено, что эти проблемы можно решить, если, наряду с клиническими и морфологическими исследованиями, использовать методику определения иммунологической активности патологического процесса (Федоровская Н.А. и соавт.,1991).

Предлагаемые в настоящее время морфологические (БсЬгегеп-те1ег Н. л1., 1993: Иоапаг-ПМроъисЬ А. е! а1., 1993) и иммунологические (1^яагиЕ Е. е! а!., 1989) методы прогнозирования ответа на лечение больных АА трудоемки, требуют организации дорогостоящих лабораторий, обеспечения импортным оборудованием и реактивами.

Ряд авторов (Берлинских Н.К., 19В9, 1991; Демьянова В.Т., 1991; Ковтунова М.Е., 1993) сообщает об информативном и легко применимом в клинической практике биохимическом критерии - по-лиаминовом тесте, который апробирован при онкологических заболеваниях и гемобластозах. Процессы клеточного роста и дифференциации, в регуляции которых важную роль играют полиамины (ПА), изменены и при АА (ослабление пролиферации и задержка в созревании костномозговых элементов). Данных об исследованиях обмена ПА при АА в литературе не встретилось. Однако не исключено, что полиакиновый тест может быть информативным и для прогнозирования эффективности лечения ЦФ больных АА после СЗ.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель работы - изучение эффективности применения циклофосфана для лечения больных апласти-ческой анемией после спленэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние циклофосфана на показатели гемограммы и иккунограмны больных апластичесхой анемией.

2. Провести сравнительный анализ результатов лечения и выживаемости у больных, получавших цихлофосфан и не получавших его после спленэктомии.

3. Исследовать изменение содержания полиаминов в физиологических средах больных под воздействием циклофосфана.

4. Оценить информативность и прогностическую значимость полиаминового теста при лечении больных апластической анемией

цихлофосфаном.

5. Конкретизировать показания к иммунодепрессивной терапии больных апластической анемией циклофосфаном.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Доказана эффективность применения малых курсовых доз ЦФ (не более 3,0 г) у больных АА после СЭ.

Новым является использование пробы активного Т-роэеткооб-раэования с левамизолок in vitro (декарисовой пробы) для мониторинга иммунологической активности патологического процесса. Применение данного геста позволило своевременно определять показания к повторным курсам терапии ЦФ. Доказана возможность индивидуализации ИДТ под контролем декарисовой пробы.

Впервые исследовано изменение содержания ПА в физиологических средах больных АА под воздействием ЦФ. Доказана неизвестная ранее возможность прогнозирования ответа на лечение у больных АА при помощи полианинового теста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Конкретизированы показания к применению малых доз ЦФ для лечения больных АА после СЭ. Использование декарисовой пробы позволило индивидуализировать лечение и улучшить результаты ИДТ.

Разработан легхо применимый в практическом здравоохранении метод прогнозирования эффективности лечеиия больных АА после СЭ с помощью полиамииового теста.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований внедрены в клиническую практику гематологической клиники и лаборатории биохимии крови Кировского НИИ гематологии и переливания крови.

•ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Применение малых курсовых доз циклофосфана у больных АА после СЭ позволяет улучшить результаты лечения и повысить выживаемость в данной группе пациентов. ■■

2. Анализ результатов исследования функциональной активности Т-лимфоцитов в пробе активного розеткообразования с левамизолом in vitro {с учетом комплексной оценки клинических и морфологических показателей) дает возможность выбрать оптимальную тактику применения ЦФ после ,СЭ для каждого больного АА.

3. Использование полиамннового теста крови и лочи позволяет прогнозировать эффективность терапии ЦФ у больных АА после СЭ на ранних этапах лечения.

АПРОБАЦИЯ. Материалы диссертации были представлены На III съезде гематологов Узбекистана (Ташкент, 1989), на конференци-

ях молодых ученых (Архангельск, 1989, 1992, 1994; Киров, 1989, 1991, 1992, 1996), на III Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Киров, 1991), на заседаниях Кировского областного научного общества гематологов и трансфузиологов (Киров, 1991, 1392), итоговых научных сессиях Кировского НИИ гематологии и переливания крови (1989-1995), на заседании Ученого Совета Кировского НИИ гематологии и переливания крови 21 декабря .1995 г .

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Материалы диссертации изложены на 147 страницах машинописи, в том числе 125 страниц техста, иллюстрированы 32 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель содержит 69 отечественных и 121 иностранных литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Под динаническим наблюдением с 19В7 по 1994 г. находился 41 больной приобретенной АА, которым в комплекс лечебных мероприятий после СЭ включалась ИДТ цихлофосфаном (основная группа исследования). В их числе были 22 мужчины (5 3,75s) и 19 женщин (46,3%) в возрасте от 14 до 42 лет (медиана возраста -24 года). Диагноз АА и степень тяжести заболевания оценивались по международным критериям (Canitta В.М- et al., 1979). TAA диагностировали у 27 больных, имевших:

1) в периферической крови не менее двух из нижеперечисленных признаков: а) количество гранулоцитов (палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов) < 0,5х109/л; б) число тромбоцитов <20х10э/л; в) содержание ретикулоцитов (после коррекции) <1й;

2) в гистологических препаратах трепанобиоптата подвздошной кости - один из двух признаков: а) гипоклеточность костного мозга < 25% от нормы; б) снижение клеючности до 25-50% от нормы при уровне "остаточных" гемопоэтических клеток < ЗОН.

Диагноз НАА был установлен у 14 человек, показатели гемограммы которых были выше приведенных цифр и отмечалось менее выраженное, чем при ТАА снижение клеточности костного мозга.

Длительность заболевания х моменту начала применения ЦФ была в пределах от 2 до 11 мес у больных ТАА и от 3 мес до 10 лет у пациентов с нетяжелой формой заболевания.

В группу сравнения были включены 27 больных ТАА и 62 пациента с НАА в возрасте от 14 до 4 3 лет, в том числе 60 мужчин (67,4%) и 29 (32,6%) женщин, наблюдавшихся с 1970 по 1988 г. Эти пациенты после СЭ получали ГКГ и геяотрансфузии, без назначения ЦФ (анализировались истории болезни из архива клиники).

Исходные показатели гемограммы и киелограммы в основной группе и в группе сравнения не отличались.

Показаниями к назначении ЦО после сплекзктомии считали прогрессирование АА, нарастающую панцигопению, зависимость пациента от гемотрансфузий, невозможность отмены ГКГ и наличие признаков иммунологической активности заболевания (Федоровская H.A. и соавт., 1991, 1992).

Иммунологическую активность патологического процесса выявляли в пробе активного розеткообраэования с левамизолом in vitro (декарисовой пробе). Вычисляли яекарисовый индекс по отношению процентного содержания т-лимфоцитов до инкубации к процентному содержанию их после инкубации с левамизолом in vitro. Иммунологическая активность у больных АА характеризовалась средним значением индекса 1,25+0,06. Это коррелировало с клинической картиной заболевания (наличием геморрагического синдрома, зависимостью от ГКГ и гемотрансфузий) и панцитопени-ей в гемограмме. Показания к назначению Ц5>-терапии у больных ТАА возникали через 2,95+0,50 мес. после удаления селезенки, при НАА - через 14,9216,45 мес. после СЭ (р < 0,05).

В дни лечения ЦФ больные получали предниэолон в дозе 1,0-0,75 мг/кг/сут. ЦФ вводили внутримышечно, ежедневно, в дозе з мг/кг/сут (не более 200 мг/сут). Курсовая доза препарата варьировала от 0,8 до 4,6 г, в зависимости от результатов клинического, иммунологического исследований и исходного количества гранулоцитов. При выявлении глубокой гранулоцитопеяии (<0,4 х х109/л), курсовая доза ЦЧ> не превышала 1,0 г. В случае необходимости больным проводили заместительную и гемостатическую терапию компонентами крови.

Клинико-геиатологическое улучшение состояния пациентов после курса ИДТ (повышение уровня показателей гемограммы, в т.ч. гранулоцитов - > 0,5х109/л; снижение потребности в пере-

ливаниях компонентов крови и удлинение периода, не требующего лечения) сопровождалось снижением иммунологической активности, что проявлялось уиеньвением величины декарисового индекса до 1,0 и менее. По результатам мониторинга функциональной активности Т-клеток в декарисовой пробе оценивали возможность применения повторных курсов ЦФ-терапии у неответивших на I курс ИДТ больных.

Противопоказаниями к назначению курсов ИДТ ЦФ считали клинические признаки вирусной инфекции, выраженного геморрагического синдрома, а также отсутствие иммунологической активности заболевания (декарисовый индекс - 1,0 и менее).

Применение малых курсовых доз ЦФ расценивали как эффективное, если у пациентов добивались состояния полной ремиссии (отсутствие потребности в гемотрансфузиях и поддерживающей медикаментозной терапии; нормализация уровня гемоглобина, содержание нейтрофилов в периферической крови - > 2,0x1О9/л, тромбоцитов - > 100x1О9/л) или неполной ремиссии (отсутствие зависимости больного от гемотрансфузий, ГКГ и имкунодепрессантов, при уровне гемоглобина в гемограмме < 100 г/л, г£анулоцитов -> 1,0х109/л, тромбоцитов - < 100х109/л) (Bacigalupo А., 1939). Эти больные считались ответившими на лечение.

Лечение считалось неэффективным (а больные - неответивши-ми) при прогрессировании заболевания, а также летальном исходе.

Клинические исследования проводились автором на базе I гематологического отделения (зав.- к.м.н. A.B. Кудрявцева) гематологической клиники (рук. - доктор мед. наук H.A.Федоровская) Кировского НИИ гематологии и переливания крови (директор - с.н.с., к.м.н. С.Л. Шарыгин). Ряд фрагментов работы выполнялся в содружестве с с.н.с., к.м.н, Ю.И.Юговым.

У всех больных в динамике исследовали показатели гемограммы и иммунограммы; до начала курса ИДТ ЦФ, затем 1-2 раза в неделю .в процессе терапии и после окончания курса лечения.

С целью изучения возможности использования полиаминового теста для прогнозирования результатов ЦФ-терапии, у больных основной группы в процессе лечения исследовали содержание ПА в костном мозге, крови и моче. Проводили поиск различий в динамике ,ПА в зависимости от ответа пациентов на применение малых курсовых доз ЦФ, Уровень свободных ПА в..костном мозге оценивали до нг)ча^а ИДТ и в ремиссии. Содержание свободных ПА в крови •

изучали до применения ЦФ, через 3 часа после первой инъекции препарата (19 исследований), затеи - 1 раз в 5 - 7 дней в процессе ИДТ и после лечения. Динамика фракционного состава ПА мочи оценивалась ежедневно в течение первых 4 суток от начала применения ЦФ. Всего выполнено более 1000 отдельных исследований фракционного состава ПА мочи и крови (по 4-6 исследований во время проведения каждого курса Цф-терапии).

Морфологию клеток крови и костного мозга изучали с использованием метода световой-'микроскопии; препараты окрашивали по Лейшману. Стернальную пункцию производили по методу И.А. Аринкина с применением иглы И.А. Кассирского. Трепанобиопсию производили в области задней ости подвздошной кости иглой-троакаром конструкции Л.М. Мачульского (1954). Обработка препарата осуществлялась по общим правилам гистологической техники; срезы окрашивали азур-II-эозином. Эти исследования проводились в лаборатории патоиорфологии крови (рук. - с'.н.с., к.м.н. Н.В. Рябов) совместно с к.м.н. Е.Н.Тимкиной и к.м.н. В.Н.Минаковым.

Для оценки иммунного статуса использовали следующие тесты. Подсчет содержания Т-лимфоцитов в периферической крови осуществляли в тесте спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана по методу Wood, Sell (1975). Функциональную активность Т-лимфоцитов определяли в декарисовой пробе (Федоровская H.A. и соавт.,1991) . Определение содержания B-лимфоцитов проводили по методу "комплементарного" розеткообразования, выявляющему наличие на лимфоцитах рецепторов для Сэ компонента комплемента. Субпопуляции Т-лимфоцигов (Т-хелперы, Т-супрессо-ры) определяли с помощью моноклональных антител ЛТ-4, ЛТ-8 к дифференцировочным антигенам лимфоцитов (CD4* , CD8*') . Эти исследования проводились в лаборатории иммуногематологии КНИИГПК (рук.- профессор Г.А.Зайцева) совместно с Т.Г.Копаневой. Результаты декарисовой пробы оценивались совместно с д.м.н. H.A.Федоровской. • Уровень иммуноглобулинов классов G, А, М выявляли методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini (в лаборатории иммунологии Кировской областной клинической больницы; зав. - к.м.н. Г.А. Стражникова) совместно с Л.А.Пестовой.

Уровень свободных ПА в периферической крови и костном мозге определяли с помощью метода Л.Д. Ворончихиной и соавт. (1985). Фракционный состав ПА мочи определяли при исследовайии разовой пробы мочи с помощью метода Л.Д. Ворончихиной и соавт.

(1988), суть которого сводилась к экстракции ПА н-бутиловым спиртом, последуощим фракционированием спермина (СП), сперми-дина (СПД) и путресцина (ПУТ) на бумаге при помощи электрофореза и количественным их определением колориметрическим методом. Эти исследования проводились автором в лаборатории биохимии крови КНИИГПК (зав.- доктор биол. наук Л.Н.Тарасова) в содружестве с к.б.н. в.Т. Демьяновой.

Достоверность полученных результатов подтверждена статистической обработкой с использованием методов вариационной статистики. Актуариальная выживаемость пациентов оценивалась по методу Kaplan-Meier (1985).

Результаты исследований и их обсуждение

В связи с неодинаковой продолжительностью ЦО-терапии у разных больных, программа ИДТ была условно разделена на 3 этапа. Первому этапу ИДТ соответствовал I курс лечения ЦЧ>. Средняя доза препарата, полученная пациентами АА на этом этапе, не превышала 3,0 г. Больным, у хоторых период временного клини-ко-гематологичесхого улучшения в течение 2-6 мес. после I курса Ц<Р сменялся прогрессированием заболевания (т.е. неответив-шим на X курс ИДТ), проводился второй этап лечения (II-IV курса ЦФ; средняя суммарная доза препарата не превышала 10,0 г). Третьему этапу ИДТ соответствовали V-IX курсы ЦФ; средняя суммарная доза цитостатика не превышала 16,0 г.

Было установлено, что больные НАА и ТАА различались по своему ответу на ИДТ (табл. I и 2).

Таблица 1.

Распределение больных ТАА в зависимости от количества курсов Ц<Р-терапии и ответа на лечение

Этапы лечения (количество курсов ЦФ) Число Распределение больных Доза ЦФ,

боль- ответившие ¿¿ответившие рой дос-

ных, П ремиссия п (%> продолжили лечение т> ('%) летальный исход п (%) ремиссия г, X+Sx

1.(1) 2.(II-IV) 3.(V-IX) 27 19 5 5 (18,5) 13 (48,1) '4 (1",8) 19 (70,3) 5 (18,5) 1 3 (11,1) 1 (3,7) 1,8+0,60 5,3+0,84 15,5+2,241

Результаты: 22 (81,5) 1 (3,7) 4 (14,8) 7,1+1,24*

* - средняя суммарная доза Ц<Р, на которой достигнута ремиссия

Таблица 2.

Распределение больных НАЛ в зависимости от количества курсов ЦФ-терапии и ответа на лечение

Этапы лечения (количество курсов ЦФ) Число больных, п Распределение больных Доза ЦФ, на которой достигнута ремиссия г, Х+Бх

ответившие неответиншие

ремиссия п {%) продолжили лечение п (Я)

1. (X) 2. (11-1У) 14 3 11 (78,6) 3 (21,4) 3 (21,4) 2,5+0,20 8,3+2,52

Результаты: 14 (100) - 3,7+0,86*

* - средняя суммарная доза ЦФ, на которой постигнута ремиссия

Из представленных таблиц видно, что I курса терапии ЦФ оказалось достаточно для достижения ремиссии в 78,6% случаев при НАА и лишь в 13,5% случаев при ТАА (Х2=12,7; р<0,001). При этом средняя доза ЦФ, на которой была достигнута ремиссия после I курса ИДТ у 5 больных ТАА (1,8+0,60 г), отличалась незначительно от таковой у 11 больных НАА (2,5£0,20 г; р>0,05).

2 этап ИДТ проводился минимальному числу (3) больных НАА. В то же время, большинство пациентов с ТАА нуждалось в повторных курсах лечения, в том числе 5 человек - в проведении 3 этапа ИДТ. летальные исходы после ИДТ также были отмечены лишь при тяжелой форме заболевания (14,8% случаев).

При проведении повторных курсов ИДТ больным ТАА назначалась меньшая, чем больным НАА, курсовая доза ЦР (1,9210,13 г и 2,69+0,18 г соответственно; р<0,01). В то же время, средняя суммарная доза ЦФ, необходимая для достижения ремиссии при ТАА (7,1+1,24 г), оказалась более высокой, чем при НАА (3,7^0,86 г; р<0,05). В результате длительность ИДТ больных ТАА (от 1 до 50 мес; в среднем 6,3+1,3 4 мео.) была большей, чем у пациентов с НАА (в среднем 1,92+0,88 мес.), р<0,05.

Возможно, что выявленные различия в ответе на ИДТ были обусловлены менее глубоким поражением гемопоэза, а, следовательно, более выраженными компенсаторными возможностями организма при НАА, чем при ТАА. Не исключено также, что причиной отсутствия ремиссии после I курса ЦФ у большинства пациентов с ТАА являлась не резистентность больных к ЦФ, а недостаточный • объём ИДТ.

Анализ динамики показателей гемограммы больных АД в огвег на применение ЦФ позволил выявить определенные закономерности.

Как видно на примере изменения показателей периферической крови у больных ТАА, получивших I курс ЦФ-терапии (табл.3), исходные показатели ответивших и неответивших на курс лечения больных практически не отличались. Не было различий по большинству показателей и при выписке больных из стационара.

В ответ на применение малых курсовых доз Цф у больных АА отмечалась тенденция к росту большинства показателей гемограммы. Показатели ответивших на I курс Цф больных ТАА повышались , достоверно.

Различия между показателями периферической крови ответив- . ших и неответивших на лечение больных появлялись только через 2-6 мес. после окончания курса терапии ЦФ. У ответивших больных становление ремиссии характеризовалось дальнейвим повышением большинства показателей гемограммы и снижением процентного содержания лимфоцитов (< 50%). Напротив, нестойкое клиническое улучшение, отмечавшееся у неответивших пациентов, через 2-6 мес. после завершения курса ИДТ сменялось прогрессировани-ем заболевания (появлением геморрагического синдрома и потребности в гемотрансфузиях) и снижением показателей гемограммы почти до исходного уровня. Аналогичные изменения этих показателей у ответивших и неответивших на лечение больных прослеживались и при проведении повторных курсов ЦФ-терапии.

Обсуждая эти результаты, следует отметить, что исходный уровень гранулоцитов у 5 ответивших на I курс ИДТ больных ТАА (табл.3) был почти в 3 раза ниже, чем таковой у 11 ответивших на I курс ЦФ больных НАА (1,27+0,гзх109/л; р < 0,01). Только прсле завериения I курса ИДТ содержание гранулоцитов у ответивших больных ТАА становилось аналогичным вышеуказанному уровню гранулоцитов у больных НАА. Это косвенным образом свидетельствовало о растормаживании процесса дифференцировки гра-нулоцитопозза и подтверждало обоснованность применения ЦФ.

Отсутствие достоверной динамики гранулоцитов, отмечавшееся после I курса ЦФ-терапии у 22 неответивших больных ТАА, подтверждало известные данные литературы о более глубоком поражении гемопозза при ТАА (Bacigalupo А., 1989, Caraitta В. et al.,1979) и объясняло недостаточный эффект I курса ИДТ ЦФ для

Таблица 3.

Динамика показателей гемограммы больных ТАА, получивших I курс Ц?> (Х+Бх)

Показатели и единицы измерения Период исследования Р2

до лечения п1/п2=5/22 после лечения П1/П2 » 5/22 через 2-6 мес п1/п2 - 5/19

Гемоглобин, г/л 81,20+6,73 105,4 + 5,20 124,6+2,52 <0,05 <0,05

72,35+4,99 95,85+ 3,77 76,0+3,85«** <0.001 <0,001

Эритроциты, хЮ/1 2 л 2,56+0.19 3,29+0,15 3,90+0,21 <0,05 <0,05

2,31+0,12 2,92+0,09» 2,38+0,12*** <0,001 <0,01

Лейкоциты, х109/Л 2,63+0,25 4,28+0,24 4,28+0,60 <0,01 >0,05

2,86+0,23 3,27+0,25»* 2,45+р,30*** >0, 05 <0,05

Грануло-циты, Х109/л 0,44+0,08 1,22+0,32 2,19+0,57 <0,05 >0,05

0,51+0,07 0,55+0,09 0,69+0,10* >0,05 >0,05

Тромбоциты, х1О9/л 32,0 +6,63 60,0 + 7,91 176,0 ¿36,80 <0,05 <0.05

32.35+6,09 43,35+ 5,18 43,97+10,50** >0,05 >0,05

Ретикуло-циты, % 0,41+0,13 - 3,03+0,51 - -

0,55+0,16 0,89+ 0,14 0,75+0,24«*« >0,05 >0,05

Лимфоциты, % 76,50+5,25 64.40+ 8,84 35,4 +4,60 >0,05 <0,05

72,70+2,96 76,20+ 2,63 67,84+2,68»** >0,05 >0,05

Примечание. Здесь и далее в таб. 8, 9: в числителе - показатели ответивших больных, в знаменателе - неответивших; Р] - достоверность различий между показателями до и после лечения, р? - между показателями после лечения и через 2-6 мес. после I курса ИДТ; * - различия между показателями в числителе и знаменателе достоверны, р<0,05; »♦ - то же, р<0,01; *** - то же, р<0,001.

- 12 - "

достижения ремиссии у большинства пациентов с тяжелой формой заболевания.

В результате исследований было доказано стойкое повышение уровня большинства показателей периферической крови у больных АА, отвечавших становлением ремиссии на применение повторных курсов ИДТ после СЭ. Это служило косвенным подтверждением положительного влияния малых курсовых доз ЦФ на костномозговое кроветворение при АА.

В то же время, детальный анализ динамики показателей гемограмм каждого пациента показал, что у 4 больных ТАА, получавших за 1 курс ИДТ более 3,0 г ЦФ, к концу курса отмечалось понижение содержания лейкоцитов и гранулоцитов. Повышение показателей периферической крови у этих больных выявлялось не ранее, чем через 1,5-2 мес. после отмены препарата. Эти результаты согласуются с данными литературы о том, что низкие дозы некоторых цитостатических препаратов способствуют вызреванию клеток, уменьшая неэффективность гемопоэза (Соболева

C.С. и соавт.,1987), а цитостатический эффект дает доза, превышающая критическую (Нелиус Д.,1984). В данном исследовании было установлено, что при АА миелотоксический эффект вызывала кур.совая доза ЦФ, превышавшая 3,0 г. Не исключено, что именно превышением критической дозы ЦФ можно объяснить низкий процент положительных результатов ИДТ ЦФ, описанный в сообщениях В.А.Алмазова и соавт.(1981 ), Т .И.Постригановой и соавт.(1980),

D.Baran (1976) и P.Grinner (1980), поскольку курсовая доза ЦФ, как правило, была не ниже 6,0 г (от 6,0 до 10,0 г).

Возможно, что отрицательные результаты терапии могли быть связаны не только с применением высоких (для больных АА) курсовых доз препарата, но и с тем, что в этих исследованиях отсутствовал информативный контроль за функциональной активностью Т-клеток. В данной работе, на фоне ИДТ малыми курсовыми дозами ЦФ, был применен мониторинг активности Т-лимфоцитов с помощью декарисовой пробы.

Показатели иннунитета. изучавшиеся у больных ТАА и НАА до применения ЦФ, не имели достоверных различий (табл. 4).

У всех больных АА отсутствовали различия между показателями ответивших и неответивших больных (как до начала ИДТ, так и после завершения курса лечения ЦФ). Отсутствовала и динамика большинства исследовавшихся (на фоне лечения ЦФ) показателей

иммунограммы. Изменения соотношения субпопуляций лимфоцитов С04*/СОВ*, происходившие в ответ на лечение, также были недостоверными и не давали информации об эффективности терапии.

Таблица 4.

Показатели иммунитета у больных АА до применения ЦФ, Х+Бх

Показатели и единицы измерения Форма заболевания Р

ТАА п = 27 Н А А п = 14

Т-лимфоциты, % х109/л 59,80+1,36 1,07+0,14 55,27+3,23 1,16+0,19 >0,05 > 0,05

Т-лимф. после X инкубации с левамизолом, х109/л 48,23+2,10 0,90+0,17 44,76+2,62 1,06+0,17 > 0,05 > 0,05

Декарисовый индекс 1,25+0,06 1,2410,04 > 0,05

с04*/с08+ (п) 1,04+0,11 (6) 1,04+0,29 (6) > 0,05

Всэ-лимфоциты, X хЮ9/л 23,24+1,97 0,57+0,06 22,59+2,36 0,50+0,06 > 0,05 > 0,05

О-лимфоциты, % О-ликфоциты, х109/л 16,96+1,14 0,40+0.04 22,14+3,83 0,54+0,15 > (1,05 > 0,05

Иммуногло- 1д к булины, г/л 1д А 1д С 1,16+0,32 1,32+0,24 8,40+0,97 1 ,13 + 0,14 1,65+0,25 8,57+1,56 > 0,05 > 0, 05 > 0,05

1римечание. р - достоверность различий между показателями.

Применение малых курсовых доз ЦФ у больных АА не снижало :одержания сывороточных^иммуноглобулинов 1д И, 1д А и 1д г. В ■ериод становления ремиссии отмечалась тенденция к их повыше-шо (при ТАА: уровень 1д М - с 1,1610,32 г/л ДО 1,56+0,20 г/л; :д А - с 1,32+0,24 г/л ДО 1,56+0,17 г/л; 1д В - с 8,40+0,97 /л до 10,88+0,81 г/л; р>0,05). Полученные данные позволили |редположить, что у этих больных ие страдало гуморальное звено 1ммунитета и, в результате, ие возникало высокой опасности 1азвития инфекционных осложнений. Отсутствие клинических про-влений инфекционных осложнений у большинства пациентов, ле-ившихся по этой программе, подтверждало эту гипотезу.

Единственным показателем инмунограммы, значение которого остоверно изменялось в процессе лечения ЦФ у всех больных АА, казался декарисовый индекс. У всех больных АА до применения

ЦФ была обнаружена иммунологическая активность патологического процесса: декарисовый индекс составлял в среднем 1,25 + 0,06. Снижение активности патологического процесса, происходивший в ответ на применение малых курсовых доз ЦФ, выражался в достоверном уменьшении декарисового индекса до 1,0 и менее (0,98 + ¿0,07). Это позволяло сделать вывод о достаточности полученной пациентом курсовой дозы ЦР и завершить курс лечения.

Наблюдение за больными через 2-6 мес. после курса ИДТ позволяло обнаружить различия в величине декарисового индекса, в зависимости от ответа на лечение. Так, становление ремиссии характеризовалось отсутствием активности патологического процесса: значение декарисового индекса у ответивших больных оставалось стабильным (не превышало 1,0). Напротив, ухудшение хлинико-гематологического статуса у неответивших на курс терапии ЦФ больных сопровождалось повторным нарастанием иммунологической активности, что выражалось в повышении декарисового индекса до исходного уровня (р<0,001) и давало право на проведение повторного курса ИДТ (табл. 5).

Таблица 5.

Динамика декарисового индекса у больных ТАА до и после 2 этапа ИДТ, Х.+£х

Подгруппы больных Число больных, п Декарисовый индекс (Т-тот./Т-дек.)

до лечения при выписке через 2-6 мес.

а) ответившие на 2 этап ИДТ 13 . 1,27 + 0,05 0,96 + 0,05 р < 0,001 0,88 + 0,05 р < 0,001

б) неотве-тившие на 2 этап ИДТ 6 1,19 ± 0,04 0,97 + 0,04 р < 0,001 1,27 + 0,08« р > 0,05

Примечание, р - достоверность различий по сравнению с исходными данными; * - различия между а) и б) достоверны, р<0,001.

Ремиссия заболевания, возникавшая после проведения 2 (либо 3) этапа ИДТ, у всех больных характеризовалась стабильным значением декарисового индекса (1,0 и менее).

Обоснованием для такой интерпретации результатов декари-совой пробы считали данные литературы о цикличности развития имйуно-патологического процесса (Караулов A.B.,1991).

- 15 -

Таким образом, динамический контроль за иммунологической активностью патологического процесса, осуществляемый'путем'Bfcr*-' числения декарисового индекса в реакции Т-роэеткообраэования с левамизолом in vitro, позволил болеё точно' определить показания к повторным курсам терапии ЦФ, индйвйдуализировать курсовую дозу препарата и, тем самым'/'повысить'эффективность программы ИДТ. '' : ■ - ,; , ■■

Чтобы оценить возможность использования полианинового теста для прогнозирования эффективности' ^ф-тёрапии '"''у больных АА, было иэученЪ Содержание ПА в костном мозге, периферической крови и моче (табл. 5), а также их динаНика в процессе ИДТ.

• ' Таблица 6.

Содержание полиаминов в'физиологических средах больных АА в момент постановки диагноза, X+Sx

ФЙ 3110/1 . среда и единица измерения ПА Количество больных , л Спермин Спермидин Путрес-цин Общий уровень полиамииов

Костный мозг, , нмоль/ /мл 12 10 16,7+1,83* 22,1+1,60** нет 38,813,33**

15,7+2,06* (11,4+1,3) 26,5+2.71** (12,4+1,4) 42,2+4,30** (23,812,8)

Кровь, нмоль/ /мл 23 13 14,1+1,40** 16,5+1,50** нет 30,6+2,88**

13,8+2,06** (7,0+0,24) 19,012,68** (9,2+0,38) 32,814,26** (16,2+0,62)

Моча, нкмоль/ 1 ммоль креати-нииа 24 14 1,01+0,15 3,01+0,42 2,25+0,45 6,2711,00

0,93+0,17 (0,95+0,07) 3,38+0,42 (3,37+0,2) 1,88+0,35 (1,9+0,2) 6,19+0,77 (6,22+0,32)

Примечание. В числителе - показатели больных ТАА, в знаменателе - НАА; в скобках - показатели 78 здоровых людей (Л.Д.Ворон-чихина и соавт., 1986,1988); *- достоверность различий между показателями больных и здоровых лиц, р<0,05;**- то же, р<0,001.

Как видно из табл. 6, содержание ПА в физиологических средах организма у больных ТАА и НАА не имело различий. Исходный уровень ПА в костном мозге и крови у больных АА был достоверно выше, чем у здоровых людей. В то же время, содержание ПА в моче не отличалось от такового у здоровых лиц.

Сравнительный анализ результатов исследования изменения уровня ПА в костном мозге, крови и моче у больных АА, получав-

ших ИДТ малыми курсовыми дозами ЦФ, показал неоднозначную информативность полиаминового теста для прогнозирования эффективности лечения.

Так, при изучении исходного содержания свободных ПА в костном мозге и крови не было выявлено различий между показателями больных с разными результатами терапии, общий уровень ПА в костном мозге у ответивших больных ТАА составлял 42,96+ +3,47 нмоль/мл, у неответивших - 40,73+2,56 нмоль/мл (р>0,05). Исходный общий уровень свободных ПА в крови ответивших и неот-ветивших больных ТАА составлял 32,03+3,57 нмоль/мл и 29,84 + +4,52 нмоль/мл соответственно (р>0,05).

Таким образом, результаты исследования исходного уровня ПА в этих средах не позволяли прогнозировать эффективность ИДТ.

Исследования содержания ПА в крови, проводившиеся в процессе ЦФ-терапии, так же не обнаружили различий между показателями ответивших и неответивших больных. Кроме того, отсутствовала и достоверная динамика этих показателей. Полученные результаты позволили заключить, что исследования содержания ПА в крови, проводившиеся с периодичностью 1 раз в 5-7 дней, не выявляли изменений этих показателей и, следовательно, не позволяли прогнозировать эффективность лечения.

Вместе с тем, изучение ПА крови, выполнявшееся до и через 3 часа после первого внутримышечного введения 200 мг ЦФ, выявило иную картину. Было замечено, что у ответивших на лечение пациентов через 3 часа после первой инъекции ЦФ отмечалось снижение уровня спермидина крови (СПДк2) в среднем в 1,6 раз, по сравнению с исходным (СПДк1). Напротив, у неответивших на лечение больных содержание СПДК2 увеличивалось в 1,4-4 раза. Вычисляли коэффициент S по формуле: 3=СПДк2/СПДк1.

Было установлено, что у ответивших на ИДТ больных АА коэффициент S был достоверно ниже, чем у неответивших (табл. 7).

Полученные результаты позволили прогнозировать положительный ответ больного на лечение при S < 1,0 и отсутствие ответа на терапию при S > 1,0.

Достоверную информацию о прогнозе эффективности лечения дал и полиаминовый тест мочи. Ежедневные исследования экскреции ПА с мочой, проводившиеся в первые дни от начала ИДТ ЦФ, выявили различия в динамике СП, СПД и ПУТ в зависимости от ответа больных на лечение (табл. 8). 1

Таблица 7.

Изменение уровня спермидина в крови больных АА через 3 часа после первой инъекции ЦФ в зависимости от ответа на лечение

Показатель ■ Больные ТАА Больные НАА

ответившие (п - 6) неответившие (п = 6) ответившие (п - 4) неответившие (п = 3)

СПДк2/СПДк1 | <Э) 0,61+0,09 р < 1,40+0,25 05 0,60+0,03 р < 3,46+0,03 3,05

Примечание, р - достоверность различий между показателями.

Таблица 8.

Изменение экскреции полиаминов с мочой у больных ТАА, получавших 1 и 2 этап ИДТ (1-111 курсы ЦФ)

Фракции ПА мочи, мкмоль/1 ммоль кре-атинина Период исследования Р

до начала ИДТ ЦФ п1/п2=17/9 на 2-4-е сутки ИДТ ЦФ П1/П2-17/9

Спермин 0,70+0,13 1,51+0,26 < 0,01

0,98+0,21 1,13+0,31 > 0,05

Спермидик 2,42+0,43 4,54+0,64 < 0,05

2,54^0,60 2.38+0,59* > 0,05

Путресцин 1,49+0,29 4,64+0,87 < 0,01

2,72+0,70 2.43+0,73 > 0,05

Общий уровень полиаминов 4,60+0,75 10,69+1,49 < 0,001

6,24+1,50 5,94+1,4В* > 0,05

* - достоверность различий между показателями в числителе и знаменателе, р<0,05

Так, у ответивших на курс ЦФ больных было обнаружено достоверное увеличение экскреции с мочой всех фракций полиаминов на 2-4 сутки от начала курса ЦЧ>. Напротив, у неответивших на курс лечения пациентов, содержание ПА в моче не изменялось (р>0,05). Обнаружение в первые дни ИДТ увеличения экскреции ПА с мочой позволяло прогнозировать положительный ответ на лечение за 2 - 8 мес. до наступления ремиссии.

Наряду с исследованиями динамики абсолютных значений фрак-

ционного состава ПА иочи, была изучена прогностическая значимость определения соотношений уровней ПА иочи в зависимости от результатов ИДГ. Для этого определяли уровень спермина, спер-мидина и пугресцина в моче до лечения (СПн1, СПДМ1 и ПУТМ1) и максимальное их содержание в течение четырех суток от качала терапии (СПМ2, СПДм2 и ЛУТм2), после чего вычисляли коэффициенты Ш, Ц2 и из по формулам:

1Д = СПм2/СПм1; Ц2 = СПДм2/СПДм1; из = ПУТм2/ПУТм1.

1 Ретроспективный анализ полученных данных позволил установить, что положительный ответ на ИДТ ЦФ у большинства больных ТАА и НАА сочетался со значениями и1, Ц2 и из > 2,0; величины коэффициентов 1)1, иг и из близкие к 1,0 подтверждали отсутствие ответа пациента на проводимую терапию (табл.9)

Таблица 9.

Соотношения уровней ПА мочи у больных АА в зависимости от ответа на ИДТ ЦФ

Форма АА Коли- Период Соотношения уровней ПА (коэффициенты)

больных, п1/п2 исследования СПм 2/ /СПИ 1 (U1) СПДн 2/ /СПДм 1 (U2) ПУТм 2/ /ПУТм 1 (U3)

Г 17 1 и 2 2,50+0,40* 2,40+0,31** 3,23+0,27«*

А 9 ИДТ 1,13+0,15 0,99+0,12 0,92+0,10

4 3 этап 2,62+0,41 2,29+0,69 2,20+0,62

А 4 ИДТ 0,76+0,10« 1,03+0,08 1,17+0,08

Н 10 1 этап 1 ,68+0,3 3 1,90+0,46 3,16+0,66«

А 3 ИДТ 1,11+0,39 0,92i0,46 0,57+0,19

4 2 этап 2 ,06 + 0,41 2,73+0,93 3,17+0,84

А - ИДТ - - " -

Информативность полиаминового теста мочи у больных ТАА была подтверждена статистически (Х^в.Эв, р<0,01; точный хри-терий Фишера Р=0,0009).

Не исключено, что в основе увеличения экскреции ПА с мочой у ответивших на терапию ЦФ больных АА лежит механизм, аналогичный рассмотренному в гипотезе D.H. Rassel при эффективной химиотерапии больных с опухолями (1983): в результате воэдейс-

твия цигостатического средства на опухолевую клетку раэр^шай'^ ся клеточная оболочка и происходит экскреция ПА во внеклеточное пространство, а также выделение их избытка с мочойг. 1 Иожно предположить, что увеличение экскреции ПА с мочой в течение первых 4 суток от начала лечения ЦФ, происходящее, в основном, за счет фракций СПД {возможно, вследствие иммунодеПрессивНого воздействия малых доз ЦФ на Т-клетки, угнетающие гемопоэз) и ПУТ (показателя процессов регенерации и пролиферации), может косвенно отображать положительный ответ на ИДТ, а отсутствие динамики ПА мочи - рефрактерность к лечению у больных АА.

Таким образом, данное исследование доказало информативность полиаминового теста для прогноза эффективности лечения больных АА малыми курсовыми дозами ЦФ. Анализ полученных результатов позволил выявить взаимосвязь изменения уровня СП, СПД и ПУТ в моче и СПД в крови в течение первых часов от начала курса ИДТ с ответом на лечение ЦФ и вероятным исходом заболевания. Полученные результаты позволили предположить, что значения коэффициентов в < 1 при 41 > 2, 1)2 > 2 и из > 2 можно расценивать как ранний благоприятный прогностический критерий положительного ответа на лечение, в то время как значения коэффициентов 5 > 2 при и1, иг и из равных (или <) 1 - как неблагоприятный прогностический критерий отсутствия ответа на терапии ЦФ. Применение данных исследований дает возможность за короткий промежуток времени - не более 4 суток от начала лечения - сделать точный прогноз эффективности ИДТ ЦФ. При .получении результата', свидетельствующего о возможной резистентности пациента к проводимой" терапии, использование полиаминового теста позволяет вносить коррективы в тактику лечения.

В ходе оценки эффективности ИДТ анализировались результаты леченая больных АА а основной группе и группе сравнения.

Из 62 больных НАА группы сравнения 30 человек умерли в течение 3-36 мес. после оперативного лечения. Причинами смерти явились геморрагические и инфекционные осложнения. Ремиссия была достигнута у 32 больных (51,6%), наблюдавшихся после СЭ в течение 3-5 лет.

Из 14 пациентов НАА основной группы у 11 больных (78,6Я) было достигнуто состояние полной ремиссии, а у 3 пациентов -неполной ремиссии (21,4%). Длительность ремиссии варьировала от 3 до 7 лет (больные продолжают наблюдаться). Рецидив забо-

левания развился у 1 больной на фоне беременности, на пяток году полной ремиссии; пациентка погибла от маточного кровотечения . Пятилетняя актуариальная выживаемость бальных НАЛ в основной группе составила 92,86%, в группе сравнения - 51,4%. Выявленные различия оказались достоверны: X2 Пирсона = 62,26, р<0,001; точный критерий Фишера - р<0,001 (рис. 1).

'/, 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Т.

-у/-

В

6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 мес.

Рис. 1. Актуариальная выживаемость 14 больных НАА после

сплензктомии и лечения ЦФ (А) и 62 пациентов группы сравнения (В)■

Из 27 больных ТАА, включенных в группу сравнения, 23 человека умерли в течение 3-12 мес. после оперативного лечения. Ремиссия была достигнута у 4 человек (14,83), наблюдавшихся от 3 до 5 лет после СЭ. Причинами смерти явились тяжелые геморрагические и инфекционные осложнения. ,

19 пациентов (70,4Х) ТАА основной группы находятся в состоянии полной ремиссии, а 3 - неполной ремиссии (11,1%). Длительность ремиссии составляла от 3 до 7 лет.

Клинико-гематологическое улучшение достигнуто у 1 больного ТАА (3,7%). Летальный исход наступил у 4 человек (14,8%) в течение 20 месяцев после СЭ, через 2-14 мес. после проведенной ИДТ ЦФ. Причинами смерти явились: кровотечение из геморроидальных вен, грипп, маточное кровотечение и сальмонеллез. Было обнаружено, что процент ремиссий у больных ТАА в основной группе составил 81,5%, а в группе сравнения - 14,8%, X2 Пирсона = 26,74, р<0,0001; точный критерий Фишера - р < 0,0000002. Пятилетняя актуариальная выживаемость больных ТАА основной группы составила 81,3%, группы сравнения - 14,8% (рис. 2).

90 80 70

А

60

50

20

30

6

10

01_1_I ,|_I-1--1-1-1-1-1-У/—I

5 12 18 24 30 36 42 48 54 60 мес.

Рис. 2. Актуариалькая выживаемость 27 больных ТАА после

спленэктокии и лечения ЦФ (А) и 27 пациентов группы сравнения (В).

Вместе с тек, важный итогом ИДТ больных основной группы явилось отсутствие достоверных различий в пятилетней выживае-

о

мости после применения ЦФ между больными ТАА и НАА: X Пирсона =0,04, точный критерий Фишера Р=3,39.

Можно предположить, что в механизме положительного действия ЦФ при АА определяющим является имиунодепрессивное (а- не миелотоксическое) действие малых курсовых доз препарата, в результате чего становится обратимым процесс Т-клеточной супрес--сии гемопоээа (Вас1да1иро А. е! а1,, 1988; МаггоогЛ А.К.,1987).

Не исключено также, что снижение концентрации цитотокси-ческих Т-лимфоцитов под действием малых доз ЦФ не только уменьшает опасность блокировки "остаточных" гемопоэтических клеток, но и сохраняет у них способность к пролиферации и дифференциации (Пинчук Л.Б., 1985; Соболева С.С. и соаэт., 1987).

Кроме того известно, что регенерация'костного мозга зависит от степени поражения элементов стромы (Абдулкадыров К-М.чи соавт., 1995). Установлено, что клеточные элементы гемопоэзин-дуцирующего микроокружения в ранние сроки после цитостатичес-кого воздействия активно секретируют гуморальные факторы (ин-терлейкин-1), играющие ключевую роль в запуске процессов восстановления кроветворения (Дыгай А:м. и соавт., 1992). Возможно, что результатом иммуноделрессивного действия малых курсо-"вых доз ЦФ является восстановление регуляторной функции стро-мального микроокружения, осуществляющего индуктивное влияние

посредством выделения колониесгииулирувцей и эритропоэтической активностей, интерлейкина-1 и интерлейкина-3 (Tani К., 1993).

Гакам образок, на основании всего вышеизложенного, можно заключишь, что применение малых курсовых доз ЦФ после СЭ является патогенетическим методом лечения больных ТАА и НАА е возрасте от 14 до 42 лет, при условии комплексного применения клинических, гематологических, иммунологических и биохимических исследований. Обязательный контроль за иммунологической активностью патологического процесса (постановка декарисовой пробы и вычисление декарисового индекса), а также прогнозирование ответа больного на ИДТ по полиаминовоиу тесту дах>т возможность индивидуализировать интенсивность и продолжительность лечения. Это, в итоге, позволяет улучшить общие результаты ИДТ и продлить жизнь больным.

ВЫВОДЫ

1. Лечение больных апластической анемией после спленэкто-мии циклофосфаном в малых курсовых дозах (не более 2,0 г при тяжелой форме заболевания и не более 3,0 г при нетяАелой), проводимое с учетом результатов клинико-гематологических и иммунологических исследований, является эффективным для пациентов в возрасте от 14 до 42 лет.

2. Иммунодепрессивная терапия с применением малых курсовых доз циклофосфана после спленэктомии достоверно повысила пятилетнюю выживаемость с 14,8% до 81,3% среди больных тяжелой апластической анемией и с 51,45s до 92,7% среди больных с нетяжелой формой заболевания. Установлено отсутствие значимых различий в пятилетней выживаемости после применения циклофосфана между больными тяжелой и нетяжелой формами заболевания.

3. Результаты исследования функциональной активности Т-лиифоцитов в пробе активного Т-розеткообразования с левами-эолом in vitro (с учетом клинико-гематологического статуса пациента) являются информативным критерием достаточности курсовой дозы циклофосфана. Регулярное проведение данного исследования (каждые 2-6 месяцев) позволяет своевременно обнаружить нарастание иммунологической активности заболевания и обосновать необходимость повторного' курса лечения.

4. Установлено, что общая доза циклофосфана, необходимая для достижения ремиссии, у больных с тяжелой формой апласти-

1еской анемии достоверно выше, чем у больных с "нетяжелой фор-юй заболевания.

5. Малые курсовые дозы циклофоефана не вызывают инфёкци-шных осложнений у больных апластической анемией и не снижают »ровень сывороточных иммуноглобулинов Ig М, Ig А и Ig G.

6, Применение полиаминового теста мочи позволяет прогно-¡ировать эффективность иммунодепрессивной терапии циклофосфа-юм в течение первых 4 суток лечения. Установлено, что повыше-ше экскреции с мочой спермина, спермидина и путрёсцина свидетельствует о благоприятном, а отсутствие динамики этих полиа-1инов - о неблагоприятном прогнозе эффективности лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Количество курсов лечения циклофосфаном и интенсив-юсть терапии должны контролироваться динамическими исследова-шями иммунологической активности, определяемой в пробе актив-юго Т-роэеткообразования с левамизолом in virto и вычислением 1екарисового индекса по соотношению процентного содержания Г-лимфоцитов до инкубации к процентному содержанию их после шкубации с левамизолом in vitro.

2. Оптимальная курсовая доза циклофоефана не должна пре-зьшать 2,0 г для больных тяжелой апластической анемией и 3,0 г 1ля больных с нетяжелой формой заболевания.

3. Иммунодепрессивную терапию циклофосфаном необходимо ючетать с применением адекватных доз (0,75-1,0 мг/кг/сут.) 1редниэолона, улучшающего переносимость цитостатического пре-]арата.

4. Если при поступлении в стационар у пациентов обнаружи-иегся глубокая гранулоцитопения - менее 0,4х10э/л, то прове-1ению курса лечения циклофосфаном у них должна предшествовать терапия преднизолоном в течение 7-10 суток. Этим больным (урсовую дозу циклофоефана можно ограничить 1,0 г.

5. Применение малых курсовых доз циклофоефана рекоменду-гтея сочетать с исследованием динамики полиаминов мочи, что тозволит прогнозировать эффективность терапии у каждого конк-эетного больного в первые дни лечения.

" - 24 -

Список работ, опубликованных по тем« диссертации

1. Истомина Л.А., Демьянова В.Т. Уровень полиаиинов в моче как индикатор эффективности иммунодепрессивной терапии ги-попластической анемии // Медико-биологические и экологические проблемы развития Севера: Тез. докл. VII зональной научно-практической конференции молодых ученых-медиков.- Архангельск, 1990.- С. 67-68.

2. Истомина Л.А., Федоровская H.A., Копанева Т.Г. Лечение гипопластической анемии: опыт применения циклофосфана как им- . мунодепрессанта // Вопросы трансфузиологии и клинической медицины: Матер, конф. молодых ученых.- Тез. докл.- Киров, 1992.--С. 15.

3. Истомина Л.А., Федоровская H.A., Паньков В.Н., Копанева Г.Г. Клиническая и иммунобиохимическая оценка применения циклофосфана при лечении гипопластической (апласгической) анемии // Тез. докл. VIII зональной научно-практической конференции молодых ученых-медиков.- Архангельск, 1992.- С. 50-51.

4. Истомина Л.А, Федоровская H.A., Демьянова В.Т., Зини-рева И.Н. Применение полиакинового теста как метода контроля эффективности терапии апласгической анемии //Актуальные вопросы клинической медицины: Тез. докл. научной конференции молодых ученых.- Архангельск, 1994.- С. 27-28.

5. Истомина Л.А., Федоровская H.A., Югов Ю.И., Копанева Т.Г. Лечение тяжелой апластической анемии: результаты применения циклофосфана после спленэктомии // Там же.- С. 29-30.

6. Федоровская H.A., Истомина Л.А., Копанева Т.Г., Мина-ков В.Н. Применение иммунодепрессивной терапии у больных гипопластической анемией // Новое в гематологии и трансфузиологии: Тез. цокл. III съезда гематологов и трансфузиологов Узбекистана, посвященного 50-летию института.- Ташкент, 1990,-Часть II.- С. 17-18.

7. Федоровская H.A., Копанева Т.Г., Истомина Л.А., Югов D.H., Зайцева Г.А. Определение показаний к иммунодепрессивной терапии у больных гипопластической (апласгической) анемией // Тез. докл. III Всесоюзного съезда гематологов и трансфузиологов.- Киров, 1991.- Москва, 1991.- Т. 1.- С. 255 - 256.

8. Федоровская H.A., Истомина Л.А., Копанева Т.Г. Определение активности патологического процесса при гипопластической (апластической) анемии // Гематол. и трансфузиол.- 1992.-N 11-

- 12. - С. 44 - 46.

9. Федоровская H.A., Югов Ю.И., Истомина Л.А., Копанева Т.Г., Кудрявцева A.B. Комплексная программа лечения больных апластической анемией // Актуальные вопросы трансфуэиологии и клинической медицины: Натер, науч. коиф.- Тез. докл.- Киров, 1993.- С. 49-50.

10. Федоровская H.A., Истомина Л.А., Югов D.H., Копанева Т.Г. Сравнительный анализ результатов применения циклофосфана у больных апластической анемией // Актуальные вопросы трансфуэиологии и клинической медицины: Матер, науч.-практич. конф.-Теэ. докл.- Киров, 1995.- С. 60-62.

11. Федоровская H.A., Истомина Л.А., Югов Ю.И., Копанева Т.Г. Иммунологический мониторинг больных апластической анемией // Иммунологический мониторинг патологических состояний и им-мунореабилитация: Тез. докл. Всероссийской коиф. 23-24 ноября 1995 г.- С. 29-30.

12. Федоровская H.A., Истомина Л.А., Югов Ю.И., Копанева Т.Г. Иммунокорригирующая терапия апластической анемии // Там же.- С. 133-134.

13. Федоровская H.A., Истомина Л.А., Югов Ю.И., Копанева Т.Г., Минаков В.Н., Тимкина E.H., Кудрявцева A.B. Результаты применения циклофосфана у больных апластической анемией после спленэктомии //Актуальные вопросы гематологии: Тез. докл. всеармейской науч. конф. 26-27 ноября 1995 г.- С. 85-86.

14. Югов Ю.И., Федоровская H.A., Истомина Л.А., Зайцева Г.А., Копанева Т.Г. Сравнительный анализ двух программ лечения гипопластической (апластической) анемии // Вопросы трансфуэиологии и клинической медицины: Матер, конф. молодых ученых.-Тез. докл.- Киров, 1992.- С. 16-17.

15. Югов Ю.И., Федоровская H.A., Истомина Л.А., Колупаева Н.В. Применение циклофосфана в ближайшем периоде после спленэктомии у больных апластической анемией // Актуальные вопросы трансфуэиологии и клинической медицины: Матер, науч.-практич. конф,- Теэ. докл.- Киров, 1995.- С. 63-64.