Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Сравнительная оценка эффективности коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.08
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка эффективности коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации
На правах рукописи
КЛЮШНИКОВА Елена Владимировна
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОАКСИАЛЬНОЙ И БИМАНУАЛЬНОЙ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ
14.00.08 - глазные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медпцппских наук
Санкт- Петербург - 2007
003057512
Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ
доктор медицинских наук профессор БОЙКО Эрнест Витальевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ
доктор медицинских наук профессор ДРОНОВ Михаил Михайлович доктор медицинских наук профессор КУГЛЕЕВ Александр Александрович
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им академика С Н Федорова Росздрава»
Защита состоится 14 мая 2007 г в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 215 002 09 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова
Автореферат разослан « /¿к апреля 2007 г
УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Совершенствование технологий является одним из основных направлений по оптимизации ультразвуковой факоэмульсификации катаракты Удаление плотных бурых катаракт и связанные с этим возможные термические повреждения роговицы - остаются актуальными проблемами в факоэмульсификации (Mackool R , 1994, Федоров С Н , 1998, Chang D F, 2001; Fine I Н et al, 2001, Ma S et al, 2003, Балашевич J1 И , 2005) Минимализация количества ультразвуковой энергии, поиск «холодных» источников энергии, сочетание разных видов энергии для разрушения плотных катаракт - основные тенденции в развитии факоэмульсификации сегодня
Большинство офтальмохирургов при выполнении ультразвуковой факоэмульсификации отдает предпочтение чисто роговичным разрезам, размером 2,2 - 3,2 мм Однако выполнение больших роговичных разрезов сопровождается индукцией неправильного астигматизма и неудовлетворением пациента от невысокой некорригированной послеоперационной остроты зрения (Olsen Т, 1997, Huang F -С , Tseng S -Н , 1998) В течение многих лет проблема предотвращения астигматизма после факоэмульсификации была обусловлена разработкой идеального разреза, который не должен оказывать влияния на топографию роговицы (Singer JA, 1991, Kamman J , 1995, Ans J В , Kohnen T , 1995, 1996, Nagata S , 1996, Fine IH , 1996, Малюгин Б Э , 1998, 2002) Этому требованию отвечают разрезы максимально удаленные от центра роговицы и имеющие наименьшую линейную протяженность С каждым новым поколением интраокулярных линз (ИОЛ) и использованием инжекторов для имплантации неуклонно наблюдается тенденция к уменьшению разреза при факоэмульсификации, что сопровождается лучшими рефракционными результатами, а так же сокращает сроки заживления и реабилитации пациентов
Тенденция к уменьшению операционного разреза и асферической аметропии в послеоперационном периоде, использованию минимального количества ультразвука привела к развитию новых технологий в хирургии катаракты Одним из путей решения проблемы нагрева ультразвуковой иглы явилась частотно-временная модуляция ультразвуковой энергии в виде микроимпульсов При малой экспозиции ультразвука игла не успевает нагреваться настолько, чтобы вызвать повреждающее термическое воздействие на окружающие ткани (Roger С V et al, 2003, Fine Н1, 2004, Mackool R 2004, Chang D F, 2004) Технология торсионного ультразвука OZil (Alcon Labs) в сочетании с микрокоаксиальной факоэмульсификацией с использованием тонких ирригационных сливов уменьшает негативные эффекты факоэмульсификации кавитацию, турбулентность и репульсацию хрусталиковых фрагментов в передней камере и позволяет выполнить операцию через разрез 2,2 мм (Akahoshi Т , Tjia К , Тахтаев Ю В , 2006)
Бимануальная факоэмульсификация с разделением ирригационных и аспирационных потоков позволила еще больше уменьшить разрез в хирургии
катаракты до 1,2 - 1,5 мм (Agarwal А, 1998, Olson R, 1999, Alio J , 2001, Fine I H., 2003, 2004, Braga-Mele R, 2003) При этом после факоэмульсификации появилась возможность имплантировать в глаз интраокулярную линзу через разрез, менее чем 2,0 мм Методика выполнения бимануальной факоэмульсификации отличается от коаксиальной, требует дополнительного оборудования и в настоящее время не является достаточно изученной В связи с этим актуальными вопросами являются действительно ли безопасна бимануальная факоэмульсификации для роговицы, универсальна ли она для катаракт различной плотности, эффективны ли при этом наиболее распространенные методики факофрагментации, каковы показания для выполнения бимануальной факоэмульсификации катаракты в клинической практике Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи исследования
Цель исследования Определить роль и практическую значимость бимануальной факоэмульсификации по сравнению с коаксиальным методом в хирургическом лечении катаракты
Задачи исследования:
1 Сравнить эффективность импульсного и микроимпульсного (phacoburst) режимов ультразвука при коаксиальной факоэмульсификации катаракт различной плотности и определить наиболее безопасный режим использования ультразвука при выполнении бимануальной факоэмульсификации
2 Изучить особенности исходов коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракт различной плотности
3 Проанализировать результаты коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракты в зависимости от имплантируемых моделей ИОЛ
4 Определить оптимальную методику факофрагментации в ходе бимануальной факоэмульсификации при различной степени плотности катаракт
5 Определить клинические показания к выполнению бимануальной факоэмульсификации катаракты
Научная новизна
Впервые произведен сравнительный анализ исходов хирургического лечения катаракты методами коаксиальной и бимануальной ультразвуковой факоэмульсификации Проанализированы послеоперационные результаты, операционные и послеоперационные осложнения после факоэмульсификации двумя методами при различной степени плотности катаракт, имплантации различных моделей ИОЛ Произведена сравнительная оценка результатов бимануальной факоэмульсификации катаракты с использованием различных методов факофрагментации, ирригационных чопперов различного калибра и дизаина
Практическая значимость и внедрение результатов исследования
В условиях офтальмологического стационара проведены анализ и сравнение результатов хирургического лечения катаракты с помощью двух современных методов коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации, что позволяет хирургу выбрать оптимальную тактику хирургического лечения катаракты, в зависимости от плотности катаракты и типа ИОЛ Проанализирована результативность бимануальной факоэмульсификации при различной степени плотности катаракты, выявлены преимущества и недостатки данной методики, предложены технические решения для более безопасного ее выполнения Определены показания к выполнению бимануальной факоэмульсификации катаракты в клинической практике
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Режим РИасоЬш^ по сравнению с импульсным режимом ультразвука сокращает время воздействия ультразвука в ходе факоэмульсификации, является более щадящим для роговицы и более эффективным при удалении плотных катаракт
2 Бимануальная факоэмульсификация безопасна и эффективна для катаракт 1-3 степеней плотности, при удалении более плотных катаракт исходы бимануальной факоэмульсификации хуже, чем коаксиальной
3 Бимануальная факоэмульсификация имеет преимущества в тех случаях, когда нет необходимости в расширении роговичного разреза для имплантации ИОЛ, показана при удалении катаракт 1-3 степеней плотности с имплантацией ультратонких ИОЛ, а так же когда имплантация ИОЛ не планируется
4 При бимануальной факоэмульсификации, как и при коаксиальной, имеют преимущества современные методы факофрагментации, сопровождающиеся снижением временной и энергетической экспозиции ультразвука из-за отсутствия необходимости формирования борозд в ядре хрусталика
Реализация и апробация результатов работы
Работа выполнена в офтальмологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы и на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии им С М Кирова Результаты работы используются в лечебной работе и учебном процессе данных учреждений Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях по актуальным проблемам офтальмологии (Нижний Новгород, 2004; Санкт-Петербург 2004, 2006 г ) По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, получены 2 свидетельства на рационализаторские предложения
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (52 отечественных и 168
иностранных источников); изложена на 125 страницах текста, иллюстрирована 9 таблицами и 29 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения катаракт (сенильных и осложнённых ми on и чески х) у 281 больного (300 глаз), лечившихся в Ленинградской областной клинической больнице в период с 2004 по 2006 год. Возраст пациентов варьировал от 25 до 88 лет, средний возраст составил 67,7 ± 2,0 года.
Все пациенты были разделены на 3 основные группы. В I группе - 92 больных (99 глаз), выполняли коаксиальную факоэмульсификанию с использованием ультразвука в импульсном режиме. Во II группе - 99 больных (103 глаза), выполняли коаксиальную факоэмульсификацИЮ с использованием ультразвука в режиме phacoburst. В III группе - 90 пациентов (98 глаз) - бимануальную факоэмульсиф иканию с использованием phacoburst.
В свою очередь, 3 основные группы пациентов были разделены па 4 подгруппы в зависимости от степени плотности катаракты: I - 4 ст. Emery J., Little J. (1979), Buratto L. (1999). Пациенты с катарактой 5 степени плотности в исследование включены не бы/in, им выполняли экстракапсул ярную экстракцию катаракты по стандартной методике. Рис. I,
I группа И группа 1П тругта.
® 1 ст. □ 2 ст. ВЗсг. а 4 ст.
Рис. I. Распределение пациентов в исследуемых группах по степени плотности катаракты 1 - 4 ст. (по В и гаи о I., 1999).
Так же П и III группы были разделены на 4 подгруппы Щ типу имплантируемой модели ИОЛ (жесткая, гибкая, ультратонкая, без ИОЛ).
Подгруппу бальных с запланированной афакией составили пациенты с мжхпией высокой степени и расчетной силой ИОЛ 0 ± 0,5 Р. Рис. 2.
Рис, 2. Распределение пациентов so П и Ш группах по типу имплантируемой модели ИОЛ.
В I и [I ipynnax оценивали среднее время относительного и абсолютного (! 00%) ультразвука (с) при коаксиальной факоэмульсифнкации с использованием импульсного ультразвука и phacoburst, остроту зрения вдаль без коррекции и с коррекцией в 1 сутки, частоту развития операционных и послеоперационных осложнений.
Во И и Ш группах сравнивили эффективность коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации при различной степени плотности катаракт и имплантации различных моделей ИОЛ. Оцеп и пал и среднее время относительного и абсолютного ультразвука (с), корригирован ну го и ««корригированную остроту зрения в I сутки, величину индуцированного послеоперационного астигматизма, частоту развития операционных и послеоперационных осложнений. Оценивали такие осложнения как разрыв задней капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела (CT), диализ порций цинновой связки (ЦС), наличие локальной отслойки десцеметовой оболочки (ДО), повреждение и выпадение радужки в разрезы, операционный ожог роговицы, необходимость в дополнительной шовной герметизации раны, интраоперационное нарушение гемоперфузии в сосудах зрительного нерва и сетчатки, в 1 послеоперационные сутки - наличие кератопатии различной степени, у вента, офтальмогипертензии, наружной фильтрации перед некамерной влаги через разрезы.
ß Щ группе пациентов, где выполняли бимануальную факоэмул ьсиф икацию, выделяли так же 2 подгруппы, в которых использовали разные методы фак о фрагментации: Slop and chop (Koch P.S., Katzen L.E„ 1994, Du ratio L„ 1999) и Phaco chop (Nagahara, 1993). Рис. 3.
а 2 ст. а з от. а 4 cv.
Рис. 3. Распределение пациентов п Щ группе в зависимости от степени плотности катаракты (2-4 ст.) и метода факсфрагме!ггации (Slop and chop и
Phaco chop).
При этом сравнивали эффективность разных метол О в фа ко фрагментации при бимануальной факоэмульсификании катаракт различной плотности, частоту развития операционных и послеоперационных осложнений. Оценивали эффективность факоэмульсификации по среднему времени относительного и абсолютного 100% ультразвука (с), необходимого для удаления хрусталика. Сравнивали такие осложнения, как частота разрыва задней капсулы хрусталика, повреждение и выпадение радужной оболочки, наличие кератопаясии различной степени выраженности в 1 послеоперационные сутки. В обеих подгруппах при выполнении бимануальной факоэмульсификации использовали одинаковые параметры вакуума, ультразвука и высоты ирригационной бутыли.
Так же, В III группе выделяли 2 подгруппы пациентов, в которых использовали ирригационные чопперы различного калибра (0,9 и 1,1 мм) и дизайна. Фрагментирэвали ядро хрусталика и его сегменты в горизонтальной или вертикальной плоскости в зависимости от плотности катаракты и дизайна ирригационного чоппера; вертикально — с помощью ирригационного чоппера 1,1 мм (Vaitamana Int.), горизонтально - 0,9 мм (типа Nagahara. Rum ex). В исследуемых подгруппах оценивали частоту возникновения операционных и послеоперационных осложнений (разрыв задней капсулы, повреждение радужки, ДО, наличке кератопатии в J сутки).
Таблица 1.
Распределение пациентов в Ш группе в зависимости от внешнего диаметра
ирригационного чоппера (Q,9 |U мм).
Плотность катаракты 1,1 мм 0,9 мм
1 ст. 3 3
2 ст. 14 19
3 ст. 38 13
4 ст. 5 3
Всего 60 38
Все больные лечились стационарно Срок наблюдения составил от шести месяцев до трех лет Пациентам всех групп при поступлении, во время и после проведения хирургического лечения для оценки анатомического и функционачьного состояния глаза выполняли стандартные исследования с помощью общепринятых в офтальмологии методик Они включали определение остроты зрения вдаль без коррекции и с коррекцией, авторефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию (по Маклакову, а в 1 сутки - по Спасскому), ультразвуковое B-сканирование По показаниям выполняли кинетическую и компьютерную периметрию, гониоскопию Герметичность разреза в 1 послеоперационные сутки оценивали с помощью пробы на фильтрацию влаги передней камеры (Зейделя)
Рассчитывали ИОЛ иммерсионным способом на приборе Ultrascan (Alcon Labs ) по формулам SRK-II, SRK-T, Hoffer Q, Holladay II Для вычисления послеоперационного индуцированного роговичного астигматизма использовали формулу Cravy Т V и кератометрические данные авторефрактометра Leica до и после (в 1 сутки) факоэмульсификации
Факоэмульсификацию выполняли на микрохирургическом комбайне Millennium (Bausch&Lomb) При бимануальной факоэмульсификации использовали ультразвуковую иглу MicroFlow 1,1 мм Имплантировали различные модели ИОЛ жесткие - Crystal тип 05, LX10BD, Cilco (Alcon Labs ), Appalens (Vartamana Int), гибкие линзы Acrysof МА60АС, SA30AT, SA60AT, SN60AT (Alcon Labs), Acryfold (Vartamana Int) Кроме этого, в группе бимануальной факоэмульсификации имплантировали Acri Smart 48 S (Acn Tec) с помощью инжектора Acn Shooter A2-2000
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью программы STATISTICA Ver 5 1 (StatSoft, Inc) с определением средних величин, ошибок средних, максимальных и минимальных значений, медианы, среднего квадратического отклонения Оценку достоверности средних величин проводили с помощью доверительного коэффициента t, с доверительной вероятностью 95,5% (р = 0,05) Статистическую значимость различия средних величин и частоты явлений оценивали при t > 2,0 (р < 0,05)
Результаты исследований
Сравнительный анализ эффективности импульсного ультразвука и рИасоЬиге! при коаксиальной факоэмульсификации
При сравнении показателей среднего времени относительного ультразвука было выявлено, что для полной факоэмульсификации ядра хрусталика время относительного ультразвука с рЬасоЬиге! в 2 раза меньше, чем при факоэмульсификации катаракт с использованием ультразвука в
импульсном режиме. Данную статистически значимую закономерность отмечали в каждой подгруппе, соответственно каждой степени плотности катаракты, р < 0,05. Рис.4.
100 ■ 80 ■ 60 ■ 40 ■ 20 48, 16,4*1,36 -|7ДЖЩ>* 76 тзыдг || j27.CffeQ.79* У6А2 liil-ai1',:1 ice 14 ЮЗШ.19* 1 \.5t ■ 5P3 1
1 сг. 2 ст. 3 ст. 4 ст. СЗ J 'м!"> пьсрьй режиа П FTzh .
Рис. 4. Среднее время относительного ультразвука (с) в импульсном и phacoburst режимах при факоэмульсификации катаракт различной плотности 1 - 4 ст. (М±2т, *р < 0,05).
В свою очередь, показатели среднего времени абсолютного (100%) ультразвука при использовании импульсного и phacoburst режимов при факоэмульсификации катаракт 1-3 степеней плотности в обеих группах статистически не различались (р > 0,05). Только при факоэмульсификации плотных катаракт (4 степени) применение phacoburst позволило достоверно сократить как относительное, так и абсолютное время ультразвука; 12,64 ± 0,98 в I группе и 9,88 ± 0,80 во П, р < 0,05. Рис. 5
! ст. 2 сг. 3 сг. 4 ст.
S31'tvirijcibCHiiiii режим В Phaoobtrjt
Рис, 5. Среднее время абсолютного 100% ультразвука (с) в импульсном и рЬасоЬиге! режимах при факоэмульсификации катаракт различной плотности 1 -4 ст. (М±2га,*р<0,05).
Средняя острота зрения вдаль без коррекции и с коррекцией в 1 сутки после коаксиальной факоэмульсификации с использованием импульсного ультразвука и phacoburst, а так же частота развития операционных и послеоперационных осложнений в обеих группах достоверно не различались, р > 0,05 (табл 2, 3, 4) Но отмечали тенденцию к повышению средней некорригированной и корригированной остроты зрения и уменьшению частоты развития кератопатии в 1 послеоперационные сутки у больных, которым во время факоэмульсификации использовали ультразвук в режиме phacoburst Процент прозрачных роговиц после факоэмульсификации с phacoburst был достоверно выше (в I группе -73,7%, во II - 85,4%, р < 0,05), что согласуется с данными Fine Н I, Mackool R (2004), Chang D F (2004)
Таблица 2
Средняя острота зрения без коррекции и с коррекцией в 1 сутки, в зависимости
от степени плотности катаракты и режима ультразвука
Степень плотности Импульсный режим ультразвука Микроимпульсный режим ультразвука (phacoburst)
катаракты Без коррекции С коррекцией Без коррекции С коррекцией
1 ст 0,71 ±0,16 0,85 ±0,14 0,70 ± 0,20 0,82 ± 0,22
2 ст 0,58 ±0,08 0,75 ±0,10 0,63 ±0,10 0,77 ± 0,09
3 ст 0,47 ± 0,07 0,64 ± 0,20 0,55 ± 0,08 0,70 ±0,08
4 ст 0,25 ±0,10 0,35 ±0,12 0,33 ±0,14 0,48 ± 0,17
Таблица 3 Сравнительная оценка частоты операционных осложнений в I и II группах (число осложнений на 100 лечившихся)
Разрыв задней капсулы Диализ порций ЦС Повреждение ДО Повреждение радужки
I гр (п = 99) 2,0% 2,0% 1,0% 4,0%
Игр (п =103) 1,9% 1,9% 1,0% 2,9%
Таблица 4
Сравнительная оценка частоты послеоперационных осложнений в I и II группах _(число осложнений на 100 лечившихся)__
Офтальмогипертен зия Увеит Кератопатия
легкая умерен ная выраженная
I гр (п = 99) 1,0% 3,0% 15,2% 7,1% 4,0%
Игр (п= 103) 1,0% 1,9% 8,7% 3,9% 2,0%
j
Таким образом, при коаксиальной факоэмульсификаци и катаракт 1 - 3 степеней плотности при одинаковом абсолютном времени время относительного ультразвука при использовании phacoburst достоверно меньше (а 2 раза), чем при использовании ультразвука в импульсной режима. При факоэмупьсификации катаракт 4 степени плотности использование phacoburst позволяет сократить как относительное, так и абсолютное 100% время ультразвука. Меньшее время экспозиции ультразвука уменьшает вероятность теплового ожога рою вицы во время факоэмульсиф и кации и достоверно снижает риск развития кератонатии в послеоперационном периоде. Т.е., phacoburst более экономичный, эффективный и безопасный режим коаксиальной факоэмульсификации, особенно при удалении плотных катаракт
Сравнительная оценка исходов хирургического лечения кл гаракты методами коаксиальной и бимануальной факоэмульсиф нка ц н и
В исследуемых группах при выполнении коаксиальной и бимануальной факс) му ль с иф икании использовали микроимпульсный режим ультразвука -phacoburst, как наиболее эффективный и безопасный для роговицы. При сравнительном анализе временных значений относительного и абсолютного 100% ультразвука при коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракт различной плотности достоверного различия данных не получено (р> 0,05). Рис, 6 и 7.
I сг. 2 ст. 3 ст. 4 ст.
О Бшдануальная EI Коаксиальная
"ет,
Рис.6. Среднее время относительного ультразвука (с) при коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракт различной плотности (1 - 4 ст.) в режиме phacoburst (M±2m).
12 108 64 -2 ■ 0
"ГЩТПЩ
6,8&Ш,29 6,83*0,30 3,5&±й,20 3,48±0,17
1 ст.
2 ст. 3 ст.
□ Бимануальная В Коаксиальная
4 ст.
Рис. 7. Среднее время абсолютного 100% ультразвука (с) при коаксиальной и бимануальной факоэмульсификацяи катаракт различной плотности (1-4 ст.) в режиме рЬасоЬш^ (М±2ш).
Т.е., методика выполнения факоэмульсификации (бимануальная или коаксиальная), если она выполняется в одинаковом режиме генерации ультразвука (в данном случае РЬасоЬигеО, не оказывает достоверного влияния на временные показатели «затраченного» ультразвука. При этом бимануальная методика ф а коэ м улье и фи к аци и не сопровождается уменьшением суммарного количества ультразвука. Наоборот наблюдается тенденция к увеличению среднего времени относительного и абсолютного ультразвука при бимануальной факоэмульсификации. Это связано с тем, что при последней из-за субмаксимального вакуума и высокого положения ирригационной бутыли больше проявляется аффект «отталкивания» фрагментов ядра хрусталика от аспирационного отверстия ультразвуковой иглы. В результате чего, процесс факоэмульсификации замедляется и суммарное количество ультразвука при бимануальной методике может быть больше, чем при равных условиях в ходе коаксиальной факоэмульсификации.
Для оценки ранних функциональных результатов у пациентов после факоэмульсификации я влияния на них методики ее выполнения (коаксиальная или бимануальная) при разной степени плотности катаракты в исследуемых группах и подгруппах, соответственно каждой степени плотности катаракты (1-4 ст.), в ) послеоперационные сутки анализировали среднюю остроту зрения вдаль без коррекции и с максимальной коррекцией.
При сравнительном анализе средней остроты зрения без коррекции и с коррекцией в 1 сутки после коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации достоверного различия данных не получено при всех (1 - 4) степенях плотности катаракты (р > 0,05). С повышением степени плотности удаляемой катаракты отмечали пропорциональное снижение средней некорригированной и корригированной остроты зрения в обеих группах. Рис 8 и 9.
развития вторичной катаракты и лучшей визуализации периферии глазного дна в послеоперационном периоде Средняя острота зрения без коррекции и с коррекцией у этих пациентов была невысокой, достоверно не различалась в обеих подгруппах и зависела от степени выраженности патологических изменений сетчатки, обусловленных миопией высокой степени Средние значения послеоперационного индуцированного астигматизма так же достоверно не различались, однако отмечали тенденцию к его уменьшению у пациентов, которым выполняли бимануальную факоэмульсификацию
0,8 -0,7 -0,60,5 -0,403 -0,20,1 -0-
0,61 ±0,07
0,75±0,1Г
0,54±0,09
).53гЮ.09
0,32x6,18
0,47±0,07
«•0,1 НО, 08
безИЭЛ
знгсгкая ыэаксиалыгая -
гибкая упгарэтонкая
— бимануальная
Рис 11 Средняя острота зрения без коррекции в 1 сутки после коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации при имплантации различных моделей ИОЛ
(М±2т , *р < 0,05)
без ГОЛ лестаая гибкая упьтрагэнкэя
- - коаксиальная —■— бимануальная
Рис 12 Средняя острота зрения с коррекцией в 1 сутки после коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракты при имплантации различных моделей ИОЛ (М±2т , *р < 0,05)
1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0
- *- коаксиальная —■— бимануальная
1,з1=Щ,20
1,29±£>,19
0,89±0Д7
0,81±0,18
0 4ЯШП
0,22±0,07
0,'J'iW, 14*
жесткая гибкая без ИОЛ ушлратонкзя
Рис 13 Средние значения послеоперационного индуцированного астигматизма в 1 сутки после коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракты при имплантации различных ИОЛ (М±2т , *р < 0,05)
При имплантации одинаковых моделей ИОЛ, а так же у пациентов с запланированной афакией, значения средней остроты зрения без коррекции и с коррекцией, послеоперационного индуцированного астигматизма в 1 сутки после коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации достоверно не различались (р > 0,05) См рис 11, 12, 13
При имплантации ультратонких ИОЛ в группе бимануальной факоэмульсификации отмечена наиболее высокая средняя некорригированная (0,75±0,11) и корригированная (0,89±0,08) острота зрения, что подтверждается низкими цифрами послеоперационного индуцированного астигматизма (0,33±0,14), который в 4 раза достоверно меньше, чем при имплантации жестких ИОЛ и более чем в 2 раза — чем при имплантации гибких моделей ИОЛ (р < 0,05)
Полученные результаты соответствуют современным представлениям о том, что при факоэмульсификации микроразрезы индуцируют меньший астигматизм, и тот в свою очередь приводит к лучшим визуальным результатам (Kanellopoulos A J, Tsuneoka et al, 2002, Fishkind WJ, 2003, Dogru M, 2004, Chang D F , 2004)
Обоснование выбора рациональной методики факофрагментации при выполнении бимануальной факоэмульсификации
При анализе разных методик факофрагментации при бимануальной факоэмульсификации установлено, что использование Phaco chop, по сравнению с Stop and chop, приводит к достоверному (более чем на 15,0%,
Использование ирригационного чоппера большего калибра повышает стабильность передней камеры и безопасность выполнения факоэмульсификации, но имеет и отрицательные аспекты хуже маневренность инструмента, он более тяжелый При использовании ирригационного чоппера 1,1 мм отмечали (хотя и не достоверное) более частое выпадение радужки (1,1 мм -11,7%, 0,9 мм - 7,9%) из-за более сильного ирригационного потока и повреждение десцеметовой оболочки в области операционных разрезов (1,1 мм -5,0%, 0,9 мм-2,6%)
Как и калибр, так и дизайн ирригационного чоппера влияет на успешное выполнение бимануальной факоэмульсификации От дизайна ирригационного чоппера и степени плотности катаракты зависит выбор плоскости раскола ядра При факоэмульсификации катаракт 2-3 степени плотности, с выраженным эпинуклеусом наиболее целесообразно и безопасно раскалывать ядро хрусталика в горизонтальной плоскости, при удалении более плотных катаракт 3-4 степени - в вертикальной
ВЫВОДЫ
1 Использование ультразвука в режиме Phacoburst при факоэмульсификации катаракт любой степени плотности приводит к уменьшению временной экспозиции ультразвука в 2 раза, по сравнению с использованием импульсного режима Вследствие этого уменьшается риск возникновения послеоперационной кератопатии и восстановление зрительных функций происходит в более ранние сроки
2 При 1-3 степени плотности катаракты бимануальная факоэмульсификация по результатам не уступает коаксиальной, при удалении плотных катаракт (4 степени) исходы бимануальной факоэмульсификации хуже, чем коаксиальной
3 Бимануальная факоэмульсификация имеет преимущества перед коаксиальной при имплантации ультратонких ИОЛ через микроразрезы и не имеет их при имплантации жестких и гибких ИОЛ, требующих увеличения разреза
4 В ходе бимануальной факоэмульсификации средних по плотности и плотных катаракт применение «Phaco chop» по сравнению со «Stop and chop» приводит к уменьшению относительного и абсолютного времени ультразвука (более чем на 15%) и позволяет выполнить бимануальную факоэмульсификацию более безопасно
5. Бимануальная факоэмульсификация показана для удаления катаракт 1-3 степеней плотности с имплантацией ультратонких ИОЛ, а так же в тех случаях, когда имплантация ИОЛ не планируется
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 В ходе коаксиальной факоэмульсификации, особенно при удалении плотных катаракт, для уменьшения риска ожога роговицы наиболее целесообразно использовать ультразвук в режиме Phacoburst По этим же причинам при выполнении бимануальной факоэмульсификации наиболее оправдано применение Phacoburst
2 После этапа бимануальной факоэмульсификации перед удалением кортикальных масс путем ирригации-аспирации целесообразно предварительно гидратировать края разрезов для соответствия размера ран калибру инструментов для ирригации-аспирации
3 Учитывая то, что при факоэмульсификации плотных катаракт риск операционных осложнений выше при бимануальной методике, пациентам с катарактами 4-5 степени плотности не показано выполнение бимануальной факоэмульсификации Из-за более частого повреждения радужки в ходе бимануальной факоэмульсификации следует избегать пациентов с субатрофичной радужкой, узким зрачком, псевдоэксфолиативным синдромом, глаукомой, а так же пациентов, не желающих снимать швы после факоэмульсификации Острые нарушения кровообращения в сосудах зрительного нерва и сетчатки в анамнезе могут быть относительным противопоказанием для проведения бимануальной факоэмульсификации
4 Для снижения риска выпадения радужной оболочки в разрезы при бимануальной факоэмульсификации и, в связи с наименьшим влиянием разрезов на послеоперационный астигматизм, целесообразно выполнять разрезы более центрально и с большей длиной тоннеля
5 Бимануальная факоэмульсификация имеет преимущества, когда сопровождается имплантацией соответствующей разрезу гибкой ИОЛ, а так же, когда имплантация ИОЛ не планируется
6 При бимануальной факоэмульсификации мягких катаракт (1 и 2 степени плотности) техника факофрагментации может быть любой, при удалении более плотных ядер (3 и 4 степени) - имеет преимущество Phaco chop
7 Необходимым условием для успешного и безопасного выполнения бимануальной факоэмульсификации является соответствие ирригационных и аспирационных потоков жидкости При бимануальной факоэмульсификации катаракт 1 - 2 степени плотности (с Micro flow 1,1 мм) возможно использование ирригационного чоппера 0,9 мм, при удалении катаракт 3—4 степени -рекомендуется использовать ирригационный чоппер - 1,1 мм
8 В ходе бимануальной факоэмульсификации при использовании ирригационного чоппера с фронтальным ирригационным отверстием поток жидкости нужно направлять не по направлению к радужке, не под нее и не по направлению к удаляемым фрагментам ядра, оптимальным является положение ирригационного чоппера чуть выше плоскости радужки
9 От дизайна ирригационного чоппера и плотности катаракты зависит выбор плоскости раскола ядра в ходе бимануальной факоэмульсификации При
факоэмульсификации катаракт 2 — 3 степеней плотности, с выраженным эпинуклеусом наиболее целесообразно раскалывать ядро в горизонтальной плоскости, при удалении катаракт 3 — 4 степени - в вертикальной
Показания к выполнению бимануальной факоэмульсификации катаракты в клинической практике:
1 Катаракты 1-3 степеней плотности с выраженным эпинуклеусом при отсутствии субатрофичной радужки, узкого зрачка, псевдоэксфолиативного синдрома, глаукомы, роговичного астигматизма более 1,0 Б с имплантацией ультратонких ИОЛ
2 В том числе, в случаях, когда не планируется имплантация ИОЛ при афакии на другом глазу, при миопии высокой степени и расчетной силе ИОЛ 0 ± 0,5 О
Рационализаторские предложения по теме диссертации
1 Способ применения одноразовых лезвий 1,5 мм («Эфкон» г Саров) для разрезов роговицы при выполнении ультразвуковой бимануальной факоэмульсификации катаракты (в соавт с Э В Бойко) Рац предложение № 9948/3 от 07 06 06 г
2 Способ герметизации разрезов роговицы при ирригации-аспирации хрусталиковых кортикальных масс после ультразвуковой бимануальной факоэмульсификации катаракты (в соавт с Э В Бойко) Рац предложение № 9947/3 от 07 06 06 г
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Внедрение новых технологий микрохирургии глаза в клиническую практику / Н Ф Алексеева, О А Синявский, Е В Клюшникова, В М Тришин // Сборник научных трудов ЛОКБ «Актуальные вопросы клинической медицины», СПб, 2003 - т 1 , С 77 - 86
2 Новые аспекты лечения глазных болезней / Н Ф Алексеева, Е В Клюшникова // Обозрение Медтехника, № 6, Н Новгород, 2005 - С 31-33
3 Сравнительный анализ методов бимануальной и стандартной факоэмульсификации катаракты /ЕВ Клюшникова, Н Ф Алексеева // Тезисы докладов VIII Съезда офтальмологов России, М , 2005 - С 590-591
4 Сравнительная оценка эффективности импульсного и микроимпульсного (phacoburst) режимов ультразвука при коаксиальной факоэмульсификации катаракт различной плотности /ЕВ Клюшникова, Э В Бойко, Н Ф Алексеева // Офтальмохирургия, № 1, 2007, С 33-37
5 Сравнительный анализ исходов коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракты без имплантации ИОЛ у пациентов с миопией высокой степени / ЕВ Клюшникова, Э В Бойко, НФ Атексеева // Офтальмология, № 1,2007,т 4, С 12-17
Подписано в печать 11.04 2007 г Формат 60x84 '/|6 Объем 1 пл Тираж 100 экз Зак №287
Отпечатано в типографии ВМедА им С М Кирова 194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6
Оглавление диссертации Клюшникова, Елена Владимировна :: 0 ::
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЯ КАК ОСНОВНОЙ МЕТОД В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ (обзор литературы).
1.1. Современные тенденции в развитии факоэмульсификации катаракты.
1.2. Понятие о степенях плотности катаракты.
1.3. Разрезы, применяемые при факоэмульсификации.
1.4. История развития бимануальной факоэмульсификации.
1.5. Технические особенности бимануальной факоэмульсификации.
1.6. Преимущества и недостатки бимануальной факоэмульсификации.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
2.1. Объём, общая характеристика и техническое оснащение клинических исследований.
2.1.1. Объём и общая характеристика собственных исследований.
2.1.2. Техническое оснащение оперативных пособий.
2.2. Использованные методы оперативного лечения.
2.2.1. Методика выполнения коаксиальной факоэмульсификации.
2.2.2. Методика выполнения бимануальной факоэмульсификации.
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования.
Глава 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИМПУЛЬСНОГО УЛЬТРАЗВУКА И РНАСОВШЗТ ПРИ КОАКСИАЛЬНОЙ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ.
3.1. Сравнительная оценка временных показателей ультразвука при коаксиальной факоэмульсификации катаракт различной плотности с использованием импульсного и рЬасоЬш^ режимов.
3.2. Сравнительная оценка ранних функциональных результатов коаксиальной факоэмульсификации катаракт различной плотности с использованием ультразвука в импульсном режиме и рЬасоЬш^
3.3. Сравнительная оценка частоты возникновения операционных и ранних послеоперационных осложнений коаксиальной факоэмульсификации с использованием ультразвука в импульсном режиме и рЬасоЬш^.
Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИСХОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ МЕТОДАМИ КОАКСИАЛЬНОЙ И
БИМАНУАЛЬНОЙ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ.
4.1. Сравнительная оценка временных показателей ультразвука в режиме рЬасоЬш^ при коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракт различной степени плотности.
4.2. Сравнительный анализ ранних функциональных результатов коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракт различной плотности.
4.3. Сравнительный анализ частоты операционных осложнений в ходе коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации.
4.4. Сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракт различной степени плотности.
4.5. Сравнительная оценка ранних функциональных результатов коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракты, в зависимости от типа имплантируемой ИОЛ.
Глава 5. ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА РАЦИОНАЛЬНОЙ МЕТОДИКИ ФАКОФРАГМЕНТАЦИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ БИМАНУАЛЬНОЙ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ.
5.1. Сравнительная оценка эффективности методов факофрагментации Stop and chop и Phaco chop при бимануальной факоэмульсификации катаракт различной степени плотности.
5.2. Сравнительная оценка частоты операционных и послеоперационных осложнений при бимануальной факоэмульсификации катаракт различной степени плотности с использованием Stop and chop и Phaco chop.
5.3. Анализ частоты осложнений при бимануальной факоэмульсификации катаракт различной степени плотности с использованием ультразвуковой иглы Micro flow 1,1 мм и ирригационных чопперов различного калибра и дизайна.
Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Клюшникова, Елена Владимировна, автореферат
Актуальность проблемы
Сегодня уже не вызывает сомнения то, что удаление катаракты через малый разрез - это хирургия настоящего и будущего. В настоящее время факоэмульсификация катаракты занимает лидирующее место среди хирургических методик, связанных с удалением мутного хрусталика. За последние 10-15 лет она признана наиболее щадящим методом удаления катаракты через тоннельный самогерметизирующийся разрез без наложения швов (Sheperd J.R., 1989; Buratto L., 1997; Федоров СЛ., 2000; Fine J.H., 2003).
С ростом научно-технического прогресса в офтальмологии методика факоэмульсификации постоянно совершенствуется. Тем не менее, актуальные проблемы в факоэмульсификации остаются. Одна из проблем - это удаление катаракт с плотным, бурым ядром и связанные с этим возможные термические повреждения роговицы, несмотря на использование современных вископротекторов и сбалансированных солевых растворов (Mackool R., 1994; Федоров С.Н., 1998; Chang D.F, 2001; Fine I.H. et al., 2001; Ma S. et al., 2003; Балашевич Л.И., 2005). Не изученными до конца являются влияния ультразвуковых колебаний на стекловидное тело и сетчатку (Cheng В. et al., 2002). Очевидно, что большие экспозиции ультразвука опасны. Поиск «холодных» источников энергии для разрушения хрусталика, минимизация количества ультразвуковой энергии, сочетание разных видов энергии для разрушения плотных катаракт - основные тенденции в развитии факоэмульсификации катаракты сегодня.
Несмотря на поиск новых энергетических «холодных» методов удаления катаракты, которые позволили бы более эффективно и безопасно удалить ядро хрусталика, ультразвуковая факоэмульсиифкация катаракты остается ведущим методом в хирургии катаракты сегодня. Лазерный факолизис (Dodick) (1991), Er:YAG лазерная экстракция катаркты (Stevens G., 1998), технология AquaLase (Alcon Lab.) — не оказались универсальными методами для удаления катаракт различной плотности и не смогли заменить ультразвуковую факоэмульсификацию (Tusobota К., 1990, Chang D.F., 2004). Технология неодимовой лазерной экстракции катаракты (Nd YAG 1,44 мкм), предложенная и разработанная отечественными учеными (С.Н.Федоров, В.Г.Копаева, Ю.В.Андреев 1994-1997), активно развивается параллельно с развитием ультразвуковой факоэмульсификации и привлекает к себе все большее внимание офтальмохирургов.
Большинство офтальмохирургов при выполнении ультразвуковой факоэмульсификации отдает предпочтение чисто роговичным разрезам, размером 2,2 - 3,2 мм. Однако выполнение больших роговичных разрезов сопровождается индукцией неправильного астигматизма и неудовлетворением пациента от невысокой некорригированной послеоперационной остроты зрения (Olsen Т., 1997, Huang F.-C., Tseng S.-H., 1998). В течение многих лет проблема предотвращения астигматизма после факоэмульсификации была обусловлена разработкой идеального разреза, который в первую очередь, не должен оказывать влияния на топографию роговицы (Kamman J., 1995; Kohnen Т., 1995, 1996; Nagata S., 1996, Малюгин Б.Э., 1998 и др.). Этому требованию отвечают разрезы максимально удаленные от центра роговицы и имеющие наименьшую линейную протяженность. С каждым новым поколением интраокулярных линз (ИОЛ) и использованием инжекторов для имплантации неуклонно наблюдается тенденция к уменьшению разреза для факоэмульсификации, что сопровождается лучшими рефракционными результатами, уменьшает риск развития вторичной инфекции, а так же сокращает сроки заживления и реабилитации пациентов. В настоящее время на офтальмологическом рынке появляются новые виды ИОЛ, в том числе модели, которые можно имплантировать в глаз через разрез менее 2,0 мм.
Тенденция к уменьшению операционного разреза и асферической аметропии в послеоперационном периоде, использованию минимального количества ультразвука привела к развитию новых технологий в хирургии катаракты. Одним из путей решения проблемы нагрева ультразвуковой иглы явилась частотно-временная модуляция ультразвуковой энергии в виде микроимпульсов. При малой экспозиции ультразвука игла не успевает нагреваться настолько, чтобы вызвать повреждающее термическое воздействие на окружающие ткани (Roger C.V. et. al., 2003; Fine H.I., 2004; Mackool R. 2004). Микрокоаксиальная факоэмульсификация, с использованием торсионного ультразвука OZil (Alcon. Labs.) позволяет сократить количество необходимой ультразвуковой энергии и выполнить операцию через разрез 2,2 мм (Akahoshi Т., Tjia К., Тахтаев Ю.В., 2006).
Разделение ирригационного и аспирационного потоков при факоэмульсификации привело к развитию нового направления в хирургии катаракты - бимануальной факоэмульсификации (sleeveless phaco) и позволило еще больше уменьшить разрез при факоэмульсификации - до 1,2 - 1,5 мм (Agarwal А., 1998; Olson R., 1999; Alio J., 2001; Fine I.H., 2003, 2004; Braga-Mele R.,2003). При этом после удаления катаракты появилась возможность имплантировать в глаз интраокулярную линзу через разрез, менее чем 2,0 мм. В настоящее время, в связи с малодоступностью ИОЛ, которые могут быть имплантированы в глаз через столь малый разрез и с недостатками имеющихся, бимануальная факоэмульсификация не распространена широко в клинической практике и является недостаточно изученной. Технология выполнения бимануальной факоэмульсификации отличается от коаксиальной и требует дополнительного оборудования. В связи с этим актуальными является вопросы: действительно ли безопасна бимануальная факоэмульсификация для роговицы, универсальна ли она для катаракт различной плотности, эффективны ли при этом наиболее современные методы факофрагментации, каковы показания для выполнения бимануальной факоэмульсификации катаракты в клинической практике. Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования: Определить роль и практическую значимость бимануальной факоэмульсификации по сравнению с коаксиальным методом в хирургическом лечении катаракты.
Задачи исследования:
1. Сравнить эффективность импульсного и микроимпульсного (рЬасоЬигБ!) режимов ультразвука при коаксиальной факоэмульсификации катаракт различной плотности и определить наиболее безопасный режим использования ультразвука при выполнении бимануальной факоэмульсификации.
2. Изучить особенности исходов коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракт различной плотности.
3. Проанализировать результаты коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракты в зависимости от имплантируемых моделей ИОЛ.
4. Определить оптимальную методику факофрагментации в ходе бимануальной факоэмульсификации катаракт различной степени плотности.
5. Определить клинические показания к выполнению бимануальной факоэмульсификации катаракты.
Научная новизна
Впервые произведен сравнительный анализ исходов хирургического лечения катаракты методами коаксиальной и бимануальной ультразвуковой факоэмульсификации. Проанализированы послеоперационные результаты, операционные и послеоперационные осложнения после факоэмульсификации двумя методами при различной степени плотности удаляемой катаракты, имплантации различных моделей ИОЛ. Произведена сравнительная оценка результатов бимануальной факоэмульсификации с использованием различных методов факофрагментации, ирригационных чопперов различного калибра и дизайна.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования В условиях офтальмологического стационара проведены анализ и сравнение результатов хирургического лечения катаракты с помощью двух современных методов: коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации, что позволяет хирургу выбрать оптимальную тактику хирургического лечения катаракты, в зависимости от плотности катаракты и типа ИОЛ. Проанализирована результативность бимануальной факоэмульсификации при различной степени плотности катаракты, выявлены преимущества и недостатки данной методики. Предложены технические решения для более безопасного выполнения бимануальной факоэмульсификации. Определены показания к выполнению бимануальной факоэмульсификации катаракты в клинической практике.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Режим РЬасоЬигэ! по сравнению с импульсным режимом ультразвука сокращает время воздействия ультразвука в ходе факоэмульсификации, является более щадящим для роговицы и более эффективным при удалении плотных катаракт.
2. Бимануальная факоэмульсификация безопасна и эффективна для катаракт 1-3 степеней плотности, при удалении более плотных катаракт исходы бимануальной факоэмульсификации хуже, чем коаксиальной.
3. Бимануальная факоэмульсификация имеет преимущества в тех случаях, когда нет необходимости в расширении роговичного разреза для имплантации ИОЛ, показана при удалении катаракт 1-3 степеней плотности с имплантацией ультратонких ИОЛ, а так же когда имплантация ИОЛ не планируется.
4. При бимануальной факоэмульсификации, как и при коаксиальной, имеют преимущества современные методы факофрагментации, сопровождающиеся снижением временной и энергетической экспозиции ультразвука из-за отсутствия необходимости формирования борозд в ядре хрусталика.
Реализация и апробация результатов работы
Работа выполнена в офтальмологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ) и на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Результаты работы используются в лечебной работе и учебном процессе данных учреждений.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях по актуальным проблемам офтальмологии (Нижний Новгород, 2004; Санкт-Петербург 2004, 2006 г.).
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, получены 2 свидетельства на рационализаторские предложения.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (52 отечественных и 168 иностранных источников); изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 29 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка эффективности коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации"
выводы
1. Использование ультразвука в режиме Phacoburst при факоэмульсификации катаракт любой степени плотности приводит к уменьшению временной экспозиции ультразвука в 2 раза, по сравнению с использованием импульсного режима. Вследствие этого уменьшается риск возникновения послеоперационной кератопатии и восстановление зрительных функций происходит в более ранние сроки.
2. При 1-3 степени плотности катаракты бимануальная факоэмульсификация по результатам не уступает коаксиальной, при удалении плотных катаракт (4 степени) исходы бимануальной факоэмульсификации хуже, чем коаксиальной.
3. Бимануальная факоэмульсификация имеет преимущества перед коаксиальной при имплантации ультратонких ИОЛ через микроразрезы и не имеет их при имплантации жестких и гибких ИОЛ, требующих увеличения разреза.
4. В ходе бимануальной факоэмульсификации средних по плотности и плотных катаракт применение «Phaco chop» по сравнению со «Stop and chop» приводит к уменьшению относительного и абсолютного времени ультразвука (более чем на 15%) и позволяет выполнить бимануальную факоэмульсификацию более безопасно.
5. Бимануальная факоэмульсификация показана для удаления катаракт 1-3 степеней плотности с имплантацией ультратонких ИОЛ, а так же в тех случаях, когда имплантация ИОЛ не планируется.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В результате накопленного в ходе работы практического опыта сформулированы рекомендации для наиболее рационального применения коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракт различной плотности в клинической практике с использованием различных режимов ультразвука, методик факофрагментации, ирригационных чопперов и моделей ИОЛ.
1. При коаксиальной факоэмульсификации плотных катаракт, чтобы уменьшить риск возможного ожога роговицы, наиболее целесообразно использовать ультразвук в режиме РИасоЬигз!;. По этим же причинам при выполнении бимануальной факоэмульсификации так же наиболее оправдано применение РИасоЬигз!:.
2. После выполнения этапа бимануальной факоэмульсификации перед удалением кортикальных масс путем ирригации-аспирации для соответствия размера ран калибру инструментов целесообразно предварительно гидратировать края разрезов сбалансированным солевым раствором.
3. Учитывая то, что риск возникновения операционных осложнений возрастает пропорционально степени плотности удаляемой катаракты, пациентам с плотными катарактами (4 - 5 степени) не показано выполнение факоэмульсификации бимануальной методикой. Из-за более частого выпадения в разрезы и повреждения радужки во время бимануальной факоэмульсификации, следует избегать пациентов с субатрофичной радужкой, узким зрачком, псевдоэксфолиативным синдромом, глаукомой, а так же пациентов, не желающих снимать швы после факоэмульсификации. Острые нарушения кровообращения в сосудах зрительного нерва и сетчатки в анамнезе могут быть относительным противопоказанием для проведения бимануальной факоэмульсификации.
4. Для снижения риска выпадения радужной оболочки в микроразрезы при бимануальной факоэмульсификации и, в связи с наименьшим влиянием микроразрезов на послеоперационный астигматизм, целесообразно выполнять разрезы более центрально и с большей длиной тоннеля.
5. Бимануальная факоэмульсификация имеет преимущества, когда сопровождается имплантацией соответствующей разрезу гибкой ИОЛ, а так же, когда имплантация ИОЛ не планируется.
6. При бимануальной факоэмульсификации мягких катаракт (1 и 2 степени) техника факофрагментации может быть любой, однако, при удалении более плотных ядер (3 степени и более) - имеет преимущество Phaco chop.
7. Необходимым условием для успешного и безопасного выполнения бимануальной факоэмульсификации является соответствие ирригационных и аспирационных потоков жидкости. При бимануальной факоэмульсификации катаракт 1-2 степени плотности возможно использование ирригационного чоппера 0,9 мм (с Microflow 1,1 мм), при удалении катаракт 3-4 степени -рекомендуется использовать ирригационный чоппер - 1,Гмм.
8. Выбор плоскости раскола ядра хрусталика при бимануальной факоэмульсификации зависит от дизайна ирригационного чоппера и плотности удаляемой катаракты. При факоэмульсификации катаракт 2-3 степени плотности, с выраженным эпинуклеусом наиболее целесообразно раскалывать ядро в горизонтальной плоскости, при удалении более плотных катаракт 3-4 степени - в вертикальной.
9. При использовании ирригационного чоппера с фронтальным ирригационным отверстием поток жидкости нужно направлять не по направлению к радужке, не под нее и не по направлению к удаляемым фрагментам ядра. Оптимальное положение ирригационного чоппера при бимануальной факоэмульсификации чуть выше плоскости радужки.
Показания к выполнению бимануальной факоэмульсификации катаракты в клинической практике:
1. Катаракты 1-3 степени плотности с выраженным эпинуклеусом при отсутствии субатрофичной радужки, узкого зрачка, псевдоэксфолиативного синдрома, глаукомы, роговичного астигматизма более 1,0 О с имплантацией ультратонких ИОЛ.
2. В том числе, в случаях, когда не планируется имплантация ИОЛ: при афакии на другом глазу, при миопии высокой степени и расчетной силе ИОЛ 0 ± 0,5 О.
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
1. Способ применения одноразовых лезвий 1,5 мм («Эфкон» г. Саров) для разрезов роговицы при выполнении ультразвуковой бимануальной факоэмульсификации катаракты (в соавт. с Э. В. Бойко). Рац. предложение № 9948/3 от 07.06.06 г.
2. Способ герметизации разрезов роговицы при ирригации-аспирации хрусталиковых кортикальных масс после ультразвуковой бимануальной факоэмульсификации катаракты (в соавт. с Э. В. Бойко). Рац. предложение № 9947/3 от 07.06.06 г.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Клюшникова, Елена Владимировна
1. Астахов С.Ю. Современные методы хирургической реабилитации больных катарактой и глаукомой: Дис. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 1998.- 190 с.
2. Балашевич Л.И., Радченко А.Г. Анализ имплантации отрицательных ИОЛ больным миопией высокой степени // Материалы I Евроазиатской конференции по офтальмологии Екатеринбург, 1998. - 130-131.
3. Балашова Н.Х., Ивашина А.И., Горячко O.A. Удаление прозрачного хрусталика метод коррекции близорукости высокой степени // Офтальмохирургия.- 1989. - № 1-2. - С. 28 - 30.
4. Buratto L. Хирургия катаракты: переход от экстракапсулярной экстракции к факоэмульсификации: Пер. с англ. Fabiano Editore - 1999.- 472 с.
5. Carreno Е. Бимануальное микрофако с применением AquaLase: Пер. с англ. // J. Highlights of Ophthalmology. 2005.- 33 (6). - P. 3-4.
6. Древаль В.И., Назаренко Н.Д. Структурно-функциональные изменения микросомальных мембран при действии ультразвука. // Тез. докл.: Научно-технический прогресс в медицине и фундаментальные проблемы биологии.-Харьков, 1987.- С. 338-339.
7. Дронов М.М. Дистрофии роговицы и методы их лечения. М.: ГВМУ МОРФ, 1992.-26 с.
8. Дронов М.М. Руководство по кератопластике / М.М. Дронов // С-Пб.-«Медицина» 1998.- С. 86.
9. Думброва Н.Е. Ультраструктурные изменения клеточных элементов тканей глаза при воздействии ультразвуком, лазерным излучением и импульсным электромагнитным полем.- Дисс. . докт. мед. наук.- Одесса, 1987.-С.611.
10. Егорова Э.В., Багров С.Н., Глазго В.И. и др. Сравнительная оценка повреждающего воздействия на эндотелий роговой оболочки факоэмульсификаторов УЗХ-Ф-04-0 и "Кавитрон". // Вестн. Офтальмол. -1985. -№2.-С. 29-31.
11. Захлюк М. Комплексное хирургическое лечение осложеннных катаракт при миопии: Автореф. дис. . канд. мед. наук,- М., 2000.- С. 3-20.
12. Зуев A.B. Метод витрэктомии в хирургии миопической катаракты: Автореф. дис. . канд. мед. наук,- М., 1996.- С. 1-12.
13. Зуев В.К., Стерхов A.B., Туманян Э.Р., Узунян Д.Г. Экстракция катаракты и имплантация «реверсной» ИОЛ при миопии высокой степени // Новое в офтальмологии. 1997.- № 4.- С. 26-27.
14. Кожухов A.A. Применение трансцилиарной факоэмульсификации и витрэктомии при лечении осложненной миопии высокой степени.- Дисс. .канд. мед. наук.- М., 1999,- 126 с.
15. Комарова М.Г., Кожухов A.A. Интраокулярная хирургия высокой осевой миопии // Новое в офтальмологии. 1999. № 1.- С. 27 - 29.
16. Краснов М.М., Макаров И.А., Юсеф С.Н. Денситометрический анализ ядра хрусталика в выборе тактики хирургического лечения катаракты. // Вестн. Офтальмол.- 2000.- 4.- С. 6-8.
17. Лившиц С.А. Разработка оптимальных параметров ультразвукового воздействия при проведении операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ.- Дис. . канд. мед. наук. М., 1998.- 152 с.
18. Макаров И.А. Квантитативная колориметрия изображений хрусталика в оценке зрелости катаракты и плотности ядра хрусталика // Современные технологии хирургии катаракты 2002: Сб. науч. ст. / ГУ МНТК «Микрохирургия глаза».- М., 2002.- С.209 - 212.
19. Максимов И.Б., Зиновьев С.А. Особенности факоэмульсификации катаракты осложненной псевдоэксфолиативным синдромом. // Национальный медицинский каталог, №1(4), 2004, с.49-52.
20. Максимов И.Б., Зиновьев С.А., Алексеева Н.Ф. Частота выявления и распределение узкого зрачка у больных катарактой. // Военно-медицинский журнал №4., 2003 г. С 29-33.
21. Малюгин Б.Э., Филиппов В.О., Латыпов И.А. Интраокулярная линза с фиксацией на край капсулорексиса // Съезд офтальмологов России 7-й: тез. докл. М., 2000.- Ч.1.- С. 59.
22. Малюгин Б.Э. Современный статус и перспективы развития хирургии катаракты и интраокулярной коррекции // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл.- М., 2005.- С. 556 558.
23. Mendicute J. Критерии выбора интраокулярных линз в хирургии катаракты: Пер. с англ. // J. Highlights of Ophthalmology. 2005.- 33 (6). - P. 5-7.
24. Нарбут Н.П. Воздействие фокусированного и низкочастотного ультразвука (факоэмульсификации) на ткани глаза при облучении хрусталика (экспериментальные исследования).- Дис. . канд. мед. наук.- М., 1975.-256 с.
25. Николашин С.И. Микроинвазивная факоэмульсификация на глазах с оперированной и компенсированной глаукомой и катарактой // Современные технологии хирургии катаракты 2005: Сб. науч. ст. / ГУ МНТК «Микрохирургия глаза».- М., 2005.- С.216 - 219.
26. Осипов А.Э. Замещение объема хрусталика после экстракции катаракты при миопии высокой степени: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- М.,- 1999.- 17 с.
27. Петрова O.A. ИАГ-лазерная передняя капсулотомия и ее влияние на морфологическое и функциональное состояние глаза: Автореф. дис. . канд. мед. наук,- 1988.- 25 с.
28. Сергиенко Н.М., Кондратенко Ю.Н. Модель ИОЛ: расширение капсулярного мешка// Офтальмохирургия.- 2000.- № 2.- С. 38 42.
29. Сергиенко Н.М., Кондратенко Ю.Н., Збитнева C.B. Гидродинамические и функциональные показатели после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в глазах с ранее оперированной глаукомой. // Вопросы клинической офтальмологии.- 2000.-№2.-С. 61-62.
30. Тахтаев Ю.В. Особенности факопротезирования при факоэмульсификации: Дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1999 - 137 с.
31. Тахтаев Ю.В.Хирургия катаракты через малый разрез // Журнал "Мир медицины" 2000. -№ 7-8 -С. 15-17.
32. Тахтаев Ю.В. AdvanTec и NeoSonix новейшие технологии в хирургии катаракты // Современные технологии хирургии катаракты - 2002: Сб. науч. ст. / ГУ МНТК «Микрохирургия глаза».- М., 2002.- С.285 - 287.
33. Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И. Сравнительная оценка эффективности звуковой и ультразвуковой факоэмульсификации при применении AdvanTec NeoSonix системы // Евро-Азиатская конф. по офтальмологии, 2-я: Материалы.-Екатеринбург, 2003.- С.39.
34. Тахчиди Х.П., Фечин О.Б., Шиловских О.В., Ульянов А.Н. Технология механической фрагментации катаракты с плотным ядром. // Офтальмохирургия.-2001.-№ 4.-С. 16-22.
35. Ульянов А.Н., Лаптев Б.В., ЧащинJ Г.В. Оптимизация параметров микроинвазивной факоэмульсификации // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл.- М., 2005.- С. 623- 624.
36. Фёдоров С.Н., Багров С.Н., Егорова Э.В., Коростелёва Н.Ф. Изменение заднего эпителия роговой оболочки после факоэмульсификации. // Офтальмол. Журн. 1981. - № 7 - С. 428-431.
37. Федоров С.Н., Захаров В. Д., Комарова М.Г. Выбор техники трансцилиарной факоэмульсификации в зависимости от плотности ядра хрусталика. // Офтальмохирургия.- 1998.- 2.- С. 3-11.
38. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Лазерная экстракция катаракты. // Офтальмохирургия. 1998; 4: С. 3-9.
39. Фёдоров С.Н. Основные тенденции современной хирургии катаракты. // VII Съезд офтальмологов России: Тез. Докл. М., 2000,- 4.1. - С.11-14.
40. Федоров С.Н., Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.М. Клинико-экспериментальное обоснование метода интраоперационной защиты стекловидного тела и сетчатки при факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ на миопических глазах // Офтальмохирургия. 2000.- № 1. - С. 14- 21.
41. Фёдоров С.Н., Малюгин Б.Э., Шпак А.А., Захарова Н.К., Моисеенко Г.Л. Способ определения показаний к факоэмульсификации. // Офтальмохирургия -2002. С. 68.
42. Ходжаев Н.С. Хирургия катаракты с использованием малых разрезов: клинико-теоретическое обоснование: Дис. . докт. мед. наук.- М., 2000.- 278 с.
43. Хорошилова-Маслова И.П., Андреева Л.Д., Степанов А.В., Иванов А.Н. Морфологические изменения тканей глаза при воздействии ИАГ-лазера. // Вестн. офтальмол. 1991; 347-50.
44. Шпак А.А., Малюгин Б.Э., Захарова Н.К. Оценка плотности ядра хрусталика методом ультразвукового В-сканирования // Современные технологии хирургии катаракты 2000: Сб. науч. ст. / ГУ МНТК «Микрохирургия глаза».- М., 2000.- С.193 - 196.
45. Agarwal A. et al. No anesthesia cataract surgery with karate chop. // Agarwal's Phacoemulsification, Laser cataract surgery and foldable IOLs Second Edition Second Edition. Jaypee Brothers: New Delhi; 2000; 217-226.
46. Agarwal A., Agarwal A., Agarwal S. et.al: Phakonit: phacoemulsification through a 0.9 mm corneal incision. // J. Cataract Refract. Surg., 2001 Oct; 27(10): 1548-52.
47. Agarwal A. Bimanual 0.9 mm approach to phaco promises astigmatic neutral cataract surgery and faster visual rehabilitation. // J. EuroTimes. 2003, Feb., p. 21.
48. Akahoshi T., Tjia K. Innovation's open door to sub 2.0 mm microcoaxial phaco. // . Eurotimes. 2005, September, p. 10.
49. Akahoshi T. Tips on getting the most from OZil. // J. Eurotimes.- 2006, November, p. 24.
50. Alio J. Microinsisional cataract surgery vs. normal phaco using Infiniti technology. // Book of abstracts XXII Congress of the ESCRS, 2004, p.l 18.
51. Alio J.L., Rodriguez Prats J.L., Galal A. MICS: Micro-incision Cataract Surgery.- English Edition, 2004. p 100.
52. Alio J., Rodriguez-Prats J.L, Galal A., Ramzy M. Outcomes of microincision cataract surgery versus coaxial phacoemulsification. // Ophthalmology, 2005 Nov; 112(11): 1997-2003.
53. Althaus C., Demmer E., Sundmacher R. Anterior capsular shrinkage and intraocular pressure reduction after capsulorhexis. // Ger. J. Ophthalmoi. 1994. - 3.154-158.
54. Alvarez MJ, Abreu R.P. Bimanual phaco-fragmentation in anterior chamber with chopper and spatula: a new manual phaco-fragmentation option. // Arch Soc Esp. Oftalmol. 2000 Aug; 75 (8):563-7.
55. Amon M., Menapace R., Vass C., Radax U. Endothelial cell loss after 3.5 mm temporal clear corneal incision and 3.5 mm superior scleral tunnel incision. // Eur. J. Implant Refract Surg.- 1995.- 7.- P. 229-232.
56. Ans J.B. The J-incision for phacoemulsification. // J. Cataract. Refract. Surg. -1996.-22.-P. 1401-1405.
57. Aron-Rosa D.S. Use of a pulsed neodymium-YAG laser for anterior capsulotomy before extracapsular cataract extraction. // Am Intra-Ocular Implant Soc J. 1981; 7: 332-3.
58. Aron-Rosa D.S., Aronn J.J., Cohn H.C.: Use of a pulsed picosecond Nd:YAG laser in 6,664 cases. // Am Intra-Ocular Implant Soc J. 1984; 10: 35-9.
59. Badoza D, Fernandez Mendy J, Ganly M. Phacoemulsification using the burst mode. // J. Cataract Refract Surg. 2003 Jun; 29(6): 1101-5.
60. Balashevich L. Small incision cataract surgery: perspective of introduction in the new millennium //XVIII Congress of the ESCRS 2hd 6th September 2000 -Brussels- p.228.
61. Beesley R.D., Olson R.J. The effects of prolonged phacoemulsification time on the corneal endothelium//Ann. Ophthalmol. 1986. - Vol. 18.- P. 216-219.
62. Beltrame G., Salvetat M.L., Chizzolini M., Driussi G. Corneal topographic changes induced by different oblique cataract incisions. // J. Cataract Refract. Surg. -2001.-May; 27 (5): 720-7.
63. Berger J.W., Talamo J.H., LaMarche KJ. et al. Temperature measurements during phacoemulsification and erbium: YAG laser phacoablation in model systems. // J. Cataract. Refract. Surg. 1996. - 22 (4). - P. 372-378.
64. Bhartiya P., Sharma N., Ray M., Sinha R., Vajpayee R.B. Trypan blue assisted phacoemulsification in corneal opacities. // Br. J. Ophthalmol. 2002. - Aug; 86 (8): 857-9.
65. Bissen-Miyajima H., Shimimura S., Tsubota K. Thermal effect on corneal incisions with different phacoemilsification ultrasonic tips. // J. Cataract Refract. Surg.-1999.-25.-P .60-64.
66. Braga-Mele R., Liu E. Feasibility of sleeveless bimanual phacoemulsification with the Millennium microsurgical system. // J. Cataract Refract. Surg. 2003 Nov; 29 (11): 2199-203.
67. Brint S., Ernest P. Clear corneal incisions: Rx for the patient or the doctor? // Ophthalmology Times. 1993.-Vol. I8.-N0. 12.-P. 10.
68. Brusini P. Capsulorhexis in mature cataracts: why not? // Doc. Ophthalmol. -1992; 81 (3): 281-4.
69. Budak K. Limbal relaxing incisions with cataract surgery. // J. Cataract Refract Surg. 1998. - Vol. 24.- P. 503-508.
70. Buratto L, Phacoemulsification: principles and technique. // Philadelphia, USA, Slack Inc., 1997.-P.5-6.1 107.
71. Chang D.F. Can cold phaco work for brunescent nuclei? // Cataract & Refractive Surgery Today. 2001; 1:1:20-23.
72. Chang D.F. 400 mm Hg high-vacuum bimanual phaco attainable with the Staar Cruise Control device. // J. Cataract Refract Surg. 2004 Apr; 30 (4): 932-3.
73. Chang D.F. Phaco Chop: Mastering Techniques, Optimizing Technology, and Avoiding Complications. // Thorofare, NJ: Slack, Inc.: 2004.
74. Chang D.F. Transitioning to Bimanual Microincisional Phacoemulsification. // J. Cataract Refract. Surg. 2004.- Vol. 4.- P.68-71.
75. Charters L. Chance of phaco wound burn dramatically decreases (Microphacoemulsification with technology enhancement helps eliminate this possibility). // J.Ophthalmology Times, June 1, 2003.
76. Cheng B., Liu Y., Liu X. et. al. Macular image changes of optical coherence tomography after phacoemulsification. // Chung Hua Yen Ko Tsa Chin. 2002. -Vol. 38.-№5.-P. 265-267.
77. Chylack L.T., Wolfe J.K., Singer D.M., et al: lens opacities classification system III. // Arch Ophthalmol 1993; 111:831-3.
78. Cillino S., Morreale D., Manceri A., Ajovalasi C., Ponte F. Temporal versus superior approach phacoemulsification: chort- term postoperative astigmatism. // J. Cataract Refract. Surg. 1997. - Mar; 23 (2): 267-71.
79. Cravy T.V. Calculation of the change in corneal astigmatism following cataract extraction. // Ophthalmic Surg 1979; 10: 38-49.
80. Cravy T.V. Routine use of a lateral approach to cataract extraction to achieve rapid and sustained stabilisation of postoperative astigmatism. // J. Cataract Refract. Surg. 1991.-Vol. 17.-P. 415-423.
81. Crozafon P. The use of minimal stress and the Teflon-coated tip for bimanual, high-frequency pulsed phacoemulsification. // 14th meeting of the Japanese Society of Cataract and Refractive Surgery, Kyoto, Japan, July, 1999.
82. David T., Rowe N.A., Francis I.C., at al. Intraoperative complication of 1000 phacoemulsification procedures: A prospective study. // J. Cataract Refract Surg. 1998; 24: 1390-5.
83. DeBray P., Olson R.J., Crandall A.S. Comparison of energy required for phaco-chop and divide and conquer phacoemulsification. // J. Cataract Refract. Surg. 1998.-24.-P. 689-692.
84. Dodick J.M. Christainsen J. Experimental studies on the development and propagation of shock waves created by the interaction of short Nd:YAG laser pulses with titanium target. // J. Cataract refractive surgery 1991; 17: 794-7.
85. Dogru M., Honda R., Omoto M., Fujishima H., Yagi Y., Tsubota K. Early visual results with rollable ThinOptX intraocular lens. // J. Cataract Surg. 2004 March; 30:558-65.
86. Donnenfeld E.D., Olson R.J., Solomon R., et al. Efficacy and wound-temperature gradient of WhiteStar phacoemulsification through a 1.2 mm incision. // J. Cataract Refract Surg. 2003; 29 (6): 1097-1100.
87. Emery J.M., Little J.H. Phacoemulsification anci Aspiration ol Cataracts; Surgical Techniques, Complications, and Results. // St Louis, CV Mosby, 1979. P. 46-47.
88. Ernest P.H., Fenzl R., Lavery K.T., et al. Relative stability of clear corneal incisions in a cadaver eye model. // J. Cataract Refract. Surg. 1995.-21. - P.39-42.
89. Ernest P., Neuhann T. Posterior limbal incision. // J. Cataract Refract. Surg. 1996. 22. - P.78-84.
90. Ernest P., Tipperman R., Eagle R., et al. Is there a difference in incision healing based on location? // J. Cataract Refract. Surg. 1998. - 24.- P. 482-486.
91. Fine I.H. The chip and flip phacoemulsification technique. // J. Cataract Refract. Surg. 1991. - Vol 17. - № 3. - P.366 - 371.
92. Fine I.H., Maloney W.F., Dilmann D.M. Crack and flip phacoemulsification technique. //J. Cataract Refract. Surg. 1993. - Vol. 19 (6). - P.797-802.
93. Fine I.H., Hoffman R.S. Refractive aspects of cataract surgery. // Curr. Opin. Ophthalmol. 1996. - 7(1). - P. 21-25.
94. Fine I.H., Packer M., Hoffman R.S. Use of power modulations in phacoemulsification: Choo-choo chop and flip phacoemulsification. // J. Cataract Refract Surg., 2001; 27: 188-197.
95. Fine I. H., Packer M., Hoffman R.S. New phacoemulsification technologies. // J Cataract Refract Surg. 2002; 28: 1054-1060.
96. Fine I.H., Hoffman R.S., Packer M. Phacoemulsification update: New technology, techniques, and instrumentation. // J. Eye World, 2004, February; p. 36.
97. Fine I.H., Hoffman R.S., Packer M. Optimizing refractive lens exchange with bimanual microincision phacoemulsification. // J. Cataract Refract Surg. 2004 Mar; 30(3):550-4.
98. Fine I.H., Packer M., Hoffman R.S. Bimanual technique effective for recurrent hyphema. // J. Ophthalmology Times, Apr 15, 2004.
99. Fine I.H., Packer M., Hoffman R.S. Post RK good indication for bimanual microincision phaco. // J. Ophthalmology Times, Oct 15, 2004.
100. Fine I.H., Packer M., Hoffman R.S. Power modulations in new phacoemulsification technology. // J. Cataract Refract Surg 2004; 30:1014-9.
101. Fishkind WJ. The Phaco Machine: How and why it acts and reacts! // Agarwal's Four-volume textbook of Ophthalmology. Jaypee Brothers: New Delhi; 2000.
102. Fishkind WJ. Presented at the Royal Hawaiian Eye Meeting. Kauai, Hawaii, 22-30, 2004.
103. Fishkind W.J., Bakewell B., Donnenfeld E.D., Rose A.D., Watkins L.A., Olson R.G. Comparative clinical trial of phacoemulsification with and without the WhiteStar system. // J. Cataract Refract. Surg.- 2006, Jan; 32 (1); 45-9.
104. Franchini A. Erbium laser phaco may offer a new, safer way into small incision cataract surgery. // Ocular Surgery News. 1999; 17: 17-8.
105. Fritz W.L. Fluorescein blue, light-assisted capsulorhexis for mature or hypermature cataract. // J. Cataract Refract. Surg. 1998. - Jan; 24 (1): 19-20.
106. Gills J., Sanders D. (eds.) Small incision cataract surgery. // Thorofare, Slack Inc. 1990.-P. 41-153.
107. Gills J.P. Cataract surgery: the state of the art. // Thorofare, Slack Inc. 1998. -256 p.
108. Gimbel H. Phacoemulsification. // Video Journal of Ohthalmol. Oct. 1986.
109. Gimbel H.V. Two-stage capsulorhexis for endocapsular phacoemulsificalion. // J. Cataract. Refract. Surg. 1990. - 16.- P. 246-249.
110. Gimbel H., Neuhann T. Development, advantages and methods of the continuous circular capsulorhexis technique. // J. Cataract Refract. Surg. 1990. -Vol. 16.-P. 31 -37.
111. Gimbel H.E., Sun R. Postoperative astigmatism following phacoemulsification using sutured wounds compared to non-sutured wounds. // Can. J. Ophthalmol. -1993.-28.-P. 259-262.
112. Gimbel H.V., Sun R., DeBroff B.M. Effects of wound architecture on postoperative astigmatism. // Ophthalmic Surg, and Lasers.-1995. -26(6). -P.524-527.
113. Gimbel H.V., Kaye G.B. Forceps-puncture continuous curvilinear capsulorhexis. // J. Cataract. Refract. Surg. 1997. - 23. - P. 473-475.
114. Girard L.J., Hawkins R.S. Cataract extraction by ultrasonic aspiration. Vitrectomy by ultrasonic aspiration // Trans. Am. Acad. Ophthalmol.- 1974.- Vol.78.-P. 73-76.
115. Goes F.M., Goes F.J. Astigmatic changes after sutureless small-incision cataract surgery using a superior or temporal corneal incision? // Bull. Soc. Beige Ophthalmol- 1998.-268.-P. 27-32.
116. Gotzaridis E.V., Ayliffe W.H. Fluorescein dye improves visualization during capsulorhexis in mature cataracts. // J. Cataract Refract. Surg. 1999. - Nov; 25 (11): 1423.
117. Grabow H.B. Early results of 500 cases of no-stich cataract surgery. // J. Cataract Refract. Surg. 1991. - Vol. 17. - P. 726-730.
118. Grabow H.B. Clear corneal incision, topical anesthesia cataract surgery// Ophthalmic Pract. 1993. - 11.-P. 8-12.
119. Hayashi K., Nakao F., Hayashi F. Corneal endothelial cell loss after phacoemulsification using nuclear cracking procedures. // J. Cataract. Refract. Surg. 1994. - 20(1). - P. 44-47.
120. Hayashi K., Nakao F., Hayashi F. Corneal endothelial cell loss following phacoemulsification using the Small-Port Phaco. // Ophthalmic Surg. -1994.-25(8). P. 510-513.
121. Hayashi K., Nakao F., Hayashi F. Corneal topographic analysis of superolateral incision cataract surgery. // J. Cataract. Refract. Surg. 1994. - 20. - P. 392-399.
122. Hayashi K., Hayashi H., Nakao F., Hayashi F. Risk factors for corneal endothelial injury during phacoemulsification. // J. Cataract Refract. Surg. 1996.-22.-P. 1079-1084.
123. Hersckovits B., Piechocki M. Today's phaco machines pave way for future technologies. J. Ocular Surg. News. 2003; 9(1):25.
124. Herkovits B. Concept of "slow surgery" aims for safer phaco. // J. Ocular Surg. News. 2003; 11(1):10.
125. Herkovits B. Surgeons skeptical of bimanual phaco. // J. Ocular Surg. News. 2003; l(15):24-26.
126. Hoh H., Fischer E. Erbium laser phacoemulsification a pilot study. // Abstract, XXVIII Congress of Ophtalmology- Amsterdam. - 1998.- P.24.
127. Hoffman R.S., Packer M., Fine I.H. Bimanual microphacoemulsification: the next phase? Technique may be another step to enhance surgical procedure for patients. // J. Ophthalmology Times. 2003. - Mar; 15 (4).
128. Hoffman R.S. Ten tips reflect shift toward bimanual microincision phaco. // J. Ophthalmology Times Nov. 15, 2004.
129. Hoffman RS, Fine IH, Packer M. New phacoemulsification technology. // Curr. Opin. Ophtalmol. 2005 Feb; 16(l):38-43.
130. Hoffman R.S., Fine I. H., Packer M. Bimanual phaco advantageous in cases of zonular dehiscence. // J. Ophthalmology Times, May 15, 2005.
131. Holweger R.R., Maretat B. Corneal changes after cataract surgery with 5,0 mm sutured and 3,5 mm suturless clear corneal incisions. // J. Cataract Refract. Surg. -1997. Apr; 23 (3): 342-6.
132. Huang F.-C., Tseng S.-H. Comparison of surgically induced astigmatism after sutureless temporal clear corneal and scleral frown incisions. // J. Cataract Refract. Surg.- 1998.-24.-P. 477-481.
133. Jaffe N.S., Dayman H.M. The pathophysiology of corneal astigmatism after cataract extraction. // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 1975 - 79. - P. OP 615-630.
134. Kamman J. Long-term results and indications for clear corneal surgery // Eur. J.Implant. Refract. Surg.- 1995.- Vol. 7.- P. 97-100.
135. Kaneliopoulos A.J., Dodick J.M., Brauweiler P., Alzner E. Dodick photolysis for cataract surgery: early experience with the Q-switched Nd: YAG laser in 100 consecutive patients.//Ophthalmology 1999; 106:2197-202.
136. Kanellopolous A.J. Laser cataract surgery: A prospective evaluation of 1,000 laser cataract procedures using the Dodick Photolysis Nd: YAG system. // Ophthalmology 2001, 108:649-655.
137. Kaneliopoulos A.J. Ultrasmall-Incision Cataract Surgery. // Cataract & Refractive Surgery Today July/August 2002.
138. Kawano K. Modified corneoscleral incision to reduce postoperative astigmatism after 6 mm diameter intraocular lens implantation. // J. Cataract Refract. Surg. 1993. - Vol. 19.-P.387-392.
139. Kelman C.D. Phacoemulsification and aspiration: a new technique of cataract removal. A preliminary report. // Am. J. Ophthalmol.- 1967.-Vol.64. Nel. - P.23-25.
140. Kershner R.M. Toric lenses for correcting astigmatism in 130 eyes. Ophthalmology. 2000; 107(Discussion):1776-1782.
141. Koch P.S., Katzen L.E. Stop and chop phacoemulsification. // J. Cataract Refract. Surg. 1994. - Vol. 20. - P. 566-570.
142. Kohnen T., Dick B., Jacobi R.W. Comparison of the induced astigmatism after temporal clear corneal tunnel incisions of different sizes. // J. Cataract Refract. Surg. 1995.-Jul; 21 (4): 417-24.
143. Kohnen T. Corneal topographic changes and induced astigmatism resulting from superior and temporal scleral pocket incisions. // Ophthalmic Surg. Lasers.-1996.- Vol. 27.- No. 4.- P. 263-269.
144. Kruger A., Schauersberger J., Findl O. Postoperative inflammation after clear corneal and sclerocorneal incisions. // J. Cataract Refract. Surg. 1998.-Vol.24,-P.524-528.
145. Lane S., Chang D., Packer M., Steinert R., Mackool R. The ins and outs of bimanual phaco. // J. Eye World. 2004; 4:86.
146. Langerman D.W. Architectural design of a self-sealing corneal tunnel, singlehinge incision. // J. Cataract Refract. Surg. 1994. - 20.- P. 84-88.
147. Lindstrom R.L. The surgical correction of astigmatism: A clinician's perspective. //Refract Corneal Surg 1990; 6:441-454.
148. Liu Y.Z, Jiang Y.Z, Liu Y.H, Wu M.X. A preliminary report on bimanual microphacoemulsification. // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2004 May; 40 (5): 302-5.
149. Ma S., Liang N., Wang S. Combining application burst and occlude mode in the treatment of hard nucleus cataract during phacoemulsification. // Yan Ke Xue Bao.2003 Jun; 19(2):101-3.
150. Mackool R. Preventing incision burn during phacoemulsification. // J. Cataract. Refract. Surg. 1994. - 20(3). - 367-368.
151. Mackool RJ. Temperature during bimanual phacoemulsification. // J. Cataract Refract Surg. 2004 Apr; 30(4):732-3.
152. Mackool R. Bimanual MICS is slower, has other negatives. // J. Eye World. 2004; 4:97.
153. Maksimov I.B., Zynoviev S.A. Features of phacoemulsification in eyes with pseudoexfoliation syndrome. // 7th International Congress of the Polish Society of Cataract and Refractive Surgeons. Warsaw, Poland, 2004. - P. 163.
154. Masket S., Tennen D.G. Astigmatic stabilization of 3.0 mm temporal clear corneal cataract incisions. // J. Cataract Refract. Surg. -1996. -Vol. 22.- P. 1451-1455.
155. Melles G.R., de Waard P.W., Pameyer J.H., Beekhuis W.H Trypan blue capsule staining to visualize the capsulorxehis in cataract surgery. // J. Cataract. Refract. Surg. 1999.-25.-P. 7-9.
156. Muller-Jensen K., Buchholz A., Barlinn B. Stability of astigmatism over 3 years after corneal stretch incision. // J. Refract. Surg 1998.- Jul-Aug; 14 (4): 455-9.
157. Muller-Jensen K., Barlinn B. Corneal refractive changes after acrysof lens versus PMMA lens implantation. // Ophthalmologica 2000. - Sep-Oct; 214 (5): 320-3.
158. Nagahara K. Phaco-chop technique eliminates central scalping and allows faster, safer phaco. // Ocular Surg. News. 1993. - № 1. - P. 12-13.
159. Nagahara K. "Phaco chop" film presented at 3-rd Amer.-International Congress on Cataract, IOL and Refract. Surg. Seattle, USA. - May 1993.
160. Nagata S., Yamada K., Matsuno K., et al. Evaluation of 6.5-mm BENT incision to reduce postoperative astigmatism. // Ophthalmologica. 1996. - 210.- P. 207-210.
161. Nichamin L. "Quick chop" technique enhances efficiency, safety of phaco procedure.//Ophthalmology Times.- 1998.- Vol 23.- 10.- P. 12-13.
162. Neuhann T. Theory and surgical technic of capsulorhexis. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1987. - Jun; 190 (6): 542-5.
163. Olsen T., Dam Johansen M., Bek T., et al. Corneal versus scleral tunel incision in cataract surgeiy: a randomized study. // J. Cataract Refract. Surg.-1997.-Vol.23. -P.337-341.
164. Olson R.J. Ultrasaund-assisted phaco aspiration. // Dev Ophthalmol. 2002; 34; 79-89.
165. Olson R.J. Cold phaco heats up as new era dawns. // J. EuroTimes, Sept., 2003.
166. Olson R.J. Clinical experience with 21 gauge manual microphacoemulsification using Wovereign WhiteStar technology in eyes with dense cataract. // J. Cataract Refract Surg 2004; 30:168-72.
167. Olson R.J, Jin Y, Kefalopoulos G., Brinton J. Legacy AdvanTec and Sovereign WhiteStar: a wound temperature study. // J. Cataract Refract Surg.-. 2004; 30(5): 1109-1113.
168. Osher R.H. Minimizing risk of thermal injury during microphacoemulsification. // Monographs ocular surgery news, July 1, 2004. Improving Cataract Surgery Performances.
169. Packard R. Microincisional phaco safe for hard cataracts. // J. EuroTimes, November, 2003.
170. Packard R Techniques and instrumentation for Bimanual Micoincisional Cataract Surgery. // J. Cataract Refract. Surg. 2004. Vol. 5.- P. 50 -52.
171. Packer M. Bimanual micro-incision cataract surgery is the wave of the future. // J. Ophthalmology Times, Mar 15, 2004.
172. Paul T, Braga-Mele R. Bimanual microincisional phacoemulsification: the future of cataract surgery? // Curr. Opin Ophtalmol. 2005 Feb; 16(l):2-7.
173. Pérez-Arteaga A. Accurus forced infusion good for MICS. // Ocular Surgery News. 2003: June 15.
174. Pérez-Arteaga A. Anterior vented gas forced infusion of the Accurus surgical system for bimanual phaco. // J. Cataract Refract Surg. 2004; April.
175. Petrou-Binder S. WhitaStar power upgrade reduces phaco energy by ap to 40% after eight month"learning curve". // J. EurioTimes, 2003; 8 (5):3.
176. Piovella M. Course highlights bimanual phaco pitfalls. // J. Eye World 2003, December; p.27.
177. Piracha A. Wet labs, live surgery the fine points of bimanual phaco. // J. Eye World, 2003, November, p. 61.
178. Pfleger T., Skorpik C., Menapace R., Scholz U., Weghaupt H., Zehetmayer M. Long-term course of induced astigmatism after clear corneal incision cataract surgery. // J. Cataract Refract. Surg. 1996. - Jan-Feb; 22 (1): 72-7.
179. Pham D.T., Liekfeld A., Anders N., Bohm B., Wollensak J. 7mm tunnel incision with lateral approach as routine intervention in cataract surgery. // Ophthalmologe 1997. - Jan; 94 (1): 3-5.
180. Puliafito C.A., and Steinert R.F.: Laser surgery of the lens. Experimental studies. // Ophthalmology.- 1983.- Vol.90.- P. 1007.
181. Ram J., Wesendahl T.A., Auffarth G.U., Apple D.J. Evaluation of in situ fracture versus phaco chop techniques. // J. Cataract Refract. Surg. 1998. - Vol. 24. -P. 1464-1468.
182. Rao S.N., Konowal A., Murchison A.E., Epstein R.J. Enlargement of the temporal clear corneal cataract incision to treat pre-existing astigmatism. // J. Refract. Surg. 2002. - Jul-Aug; 18 (4): 463-7.
183. Rigal-Sastourne J.C. Phaco chop technique extends advantages of bimanual microincisional phaco to all eyes. // J. Eurotimes. 2006, June, p.24.
184. Roger C.V., Cipres M., Milla E. Analysis of temperature changes at the corneal incision during cataract surgery. // Book of abstracts, SOE Congress, Spain, 2003, p.186.
185. Roman S.J., Auclin F.X., Chong-Sit D.A., et al. Surgically induced astigmatism with superior and temporal incisions in cases of with-the-rule preoperative astigmatism. // J. Cataract Refract. Surg.-1998. -Vol. 24. P. 1636-1641.
186. Rose A.D. Wet labs, live surgery the fine points of bimanual phaco. // J. Eye World, 2003, November, p. 61.
187. Seibel S.B. The fluidics and physics of phaco. // Agarwal's et al. Phacoemulsification, Laser cataract surgery and foldable IOLs Second edition. Jaypee Brothers: New Delhi; 2000; 45-54.
188. Serdarevic O. Progress seen in microincision cataract surgery. // J. Ophthalmology Times. 2003; 8 (1):2.
189. Shearing S.P., Relyca R.L., Louiza A. et al. Routine phacoemulsification through a one millimetre non sutured incision. // Cataract 1985; 2:6-11.
190. Shepherd J.R: Induced astigmatism in small incision cataract surgery. // J. Cataract Refract Surg. 1989.-15. - P. 85-88.
191. Simsek S., Yasar T., Demirok A., Cinal A., Yilmaz O.F. Effect of superior and temporal clear corneal incisions on astigmatism after sutureless phacoemulsification. // J. Cataract Refract. Surg. 1998. - Apr; 24 (4): 515-8.
192. Shimizu K., Misawa A. Toric IOL: Correcting astigmatism while controlling axis shift. //J.Cataract Refract. Surg.- 1994.- Vol. 20.- P. 523-526.
193. Singer J.A. Frown incision for minimizing induced astigmatism after small incision cataract surgery with rigid optic intraocular lens implantation. // J. Cataract Refract. Surg. 1991. - 17 (suppl). - P. 677-688.
194. Smith J.H. Bimanual microincision cataract surgery a step forward. // J. Ophthalmology Times, Aug 15, 2004.
195. Soscia W., Howard J.G., Olson RJ. Bimanual phacoemulsification through 2 stab incisions. A wound-temperature study. // J Cataract Refract Surg. 2002 Jun; 28(6): 1039-43.
196. Soscia W., Howard J.G., Olson R.J. Microphacoemulsification with WhiteStar. A wound-temperarure srudy. // J. Cataract Refractive Surg 2002, 28: 1044-1046.
197. Steinert R. POINT: Bimanual MICS offers benefits. // J. EyeWorld.2004; 4:96.
198. Stevens G., Long B., Hamman J.M., Alien R.C. Erbium:YAG Laser-assisted cataract surgery//Ophthalmic Surg. Lasers.- 1998.-Vol.29.-P185-189.
199. Tabandeh H., Wilkins M, Thompson G.M., et al. Hardness and ultrasonic characteristics of the human crystalline lens. // J. Catatact. Refract. Surg. -Vol. 26. 6. - 2000.-P. 838-841.
200. Tjia K. Torsional ultrasound address drawbacks of traditional ultrasound // J. Eurotimes. 2006, September, p.40 - 41.ky L^i
201. Takhtaev Y. Refractive lens exchange with an Ac^ySof Restor intraocular lens. // Book of abstracts XXII Congress of the ESCRS, 2004, p. 162.
202. Takhtaev Y., Balashevich L. Cutting efficiency: Conventional vs torsional ultrasound // Electronic Poster Presentations XXIV Congress of the ESCRS London 2006.
203. Tusobota K. Application of Erbium:YAG laser on ocular structures. // Ophthalmologics-1990.- Vol.200.- P.I 17-122.
204. Tsuneoka H, Shiba T, Takahashi Y. Feasibility of ultrasound cataract surgery with a 1.4 mm incision. // J. Cataract Refract Surg. 2001 Jun; 27 (6): 934-40.
205. Tsuneoka H, Shiba T, Takahashi Y. Wound temperature during ultrasmall incision phacoemulsification. // Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2001 Apr; 105(4):237-43.
206. Tsuneoka H, Shiba T, Takahashi Y. Ultrasonic phacoemulsification using a 1.4 mm incision: clinical results. // J. Cataract Refract Surg. 2002 Jan; 28 (1): 81-86.
207. Tsuneoka H., Hayama A., Takahama M. Ultrasmall-incision bimanual phacoemulsification and AerySof SA30AL implantation through a 2.2 mm incision. // J. Cataract Refract Surg. 2003 Jun; 29(6): 1070-6.
208. Ulyanov A., Fechin O., Laptev B. Microincisional cataract surgery with Millennium microsurgical system. // Book of abstracts XXII Congress of the ESCRS, 2004, p.165.
209. Vasavada A.R. Step-by-step chop in situ and separation of very dense cataracts. // J. Cataract Refract. Surg. 1998. - Vol. 24. - P. 156-159.
210. Zacharias J., Tjia K., Yoo S.H. Torsional phaco demonstrates power of attraction. // J. Eurotimes.- 2006, November, p.24 25.
211. Zeiman J. Photophaco fragmentation // J. Cataract refractive surgery 1987. -Vol.13. -P.287-289.
212. Zirm M.E., Salchow DJ. Double phaco chop. // J. Cataract Refract. Surg. -1999. Vol. 25.-P. 732-735.