Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эффективность лечения обострений хронических неврогенных пароксизмальных прозопалий методом транскраниальной магнитной стимуляции

На правах рукописи УДК (616.883.15+616.833.17) - 036.12 - 036.65 - 08

МАМЕДОВ ТАИБ РАМИСОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКИХ НЕВРОГЕННЫХ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ПРОЗОПАЛГИЙ МЕТОДОМ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ

14.00.13 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Нейматов Эдуард Металлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Румянцева Софья Алексеевна

Пышкина Людмила Ильинична

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт

Защита состоится 2005 года в /^^Часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20-1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: ул. Вучетича, д. 10 а.

Автореферат разослан

2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Лечение хронических неврогенных пароксизмальных прозопалгий (ХНПП) является одной из самых тяжёлых и актуальных проблем современной неврологии. Это определяется тем, что, несмотря на большой арсенал лекарств и немедикаментозных методов, применяемых при лечении невралгии тройничного нерва и других форм прозопалгий, терапевтическая эффективность их продолжает оставаться невысокой (Гречко В.Е. и др., 1989; Степанченко А.В., 2001). А длительный приём карбамазепина и других средств терапии ХНПП часто сопровождается развитием привыкания, а также побочных эффектов. Поэтому остаётся актуальной разработка новых немедикаментозных средств терапии ХНПП, активизирующих антиноцицептивные системы головного мозга.

В этом плане в настоящее время наиболее перспективным является применение метода транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), схожего с электросудорожной терапией (Нельсон А.И., 1995; Степанченко А.В. и др., 2002) по механизмам лечебного воздействия и эффективности, но отличающегося простотой применения и отсутствием значимых побочных эффектов.

ТМС впервые была предложена Barker A.T. в 1985 году и в настоящее время широко используется во всём мире. В основе метода ТМС лежит способность меняющихся во времени магнитных полей (при ТМС применяется воздействие импульсного магнитного поля) индуцировать электрическое поле, воздействующее на нервную ткань (Rothwell J.C.,1991). ТМС подразумевает стимуляцию нервной ткани при отсутствии прохождения электрического тока через стимулирующие электроды, кожу, кости черепа и оболочки головного мозга (Jalinous R., 1991). Этим объясняется безболезненность процедуры ТМС.

Первоначально ТМС использовалась лишь с диагностической целью. При совмещении с электромиографией и методом вызванных потенциалов исследовались время проведения и характеристики мышечных вызванных потенциалов (Murray N., 1991; Ingram D., Swash M., 1987; Mills K.R., Nithi K.A.,1998; ГехтА.Б. и др.,1998).

Начальные возможности использования ТМС с лечебной целью ограничивались индукцией единичных магнитных импульсов величиной в 1,5-2,5 Тл и продолжительностью около 1 мс. Но в 1990 г. появились приборы для высокочастотной ТМС, позволяющие генерировать магнитные импульсы тех же параметров с частотой до нескольких десятков в секунду (Geddes L.A., 1991), и с этого времени началась эра лечебного применения ТМС.

Наиболее широкое применение ТМС нашла в психиатрии, особенно в лечении депрессий и различных форм шизофрении (Haag С. et al., 1997; Feinsod M. et al., 1998; Greenberg B.D. et al., 1997; Стихина Н.Л. и др., 1999; др.). И многие авторы предлагают применение ТМС в качестве альтернативы электросудорожной терапии в лечении психических расстройств (Belmaker R.H., 1997; Feinsod M. et al., 1998; Klein E. et al., 1999; Ярославский Ю, 1997; др.).

В последнее время появились работы с обнадёживающими результатами по применению метода ТМС для восстановления проводимости пирамидных путей при различных неврологических заболеваниях с поражением кортикоспинального тракта (Кузьмичёв А.А., 2000; Михайлов В.П., 1999; Пилипенко П.И., 1996; Valzania F.et al.,1997).

Pasual-Leone A., Alonso M. (1995) наблюдали терапевтический эффект ТМС при акинезии у страдающих болезнью Паркинсона. Машеров Е.В. и др.(1998) предлагают способ сочетанного применения электростимуляции срединных нервов и ТМС структур задней черепной ямки у больных в вегетативном состоянии. А.А. Скоромцом и В.В. Никитиной (1997) показана эффективность импульсной магнитной стимуляции у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза и спондилоартроза.

Наиболее важными нейрофизиологическими эффектами ТМС, объясняющими терапевтическое воздействие данного метода при ХНПП, являются: стимуляция процессов торможения в зоне коркового представительства чувствительного анализатора и подкорковых структурах, повышение порога болевой чувствительности, усиление активности нисходящих контролирующих боль систем (опиатной, серотонинэргической, ГАМК-эргической), антидепрессивный и

анксиолитический эффекты, усиление кровотока, усиление потока импульсов по толстым миелинизированным волокнам тройничного нерва, ингибирование чрезмерной активности и уменьшение продуктов перекисного окисления липидов, усиление функционирования систем антиоксидантной защиты. Таким образом, в основе анальгетического эффекта ТМС независимо от характера ХНПП лежат неспецифические механизмы.

В настоящее время ТМС находит всё большее применение в лечении различных психических расстройств и неврологических заболеваний. Однако, до настоящего времени не разработаны показания й противопоказания для использования ТМС в лечении не только хронических пароксизмальных прозопалгий, но и неврогенных болей вообще. Всё вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: изучение степени эффективности лечебного воздействия методом транскраниальной магнитной стимуляции при обострениях хронических неврогенных пароксизмальных прозопалгий и улучшение результатов лечения больных, страдающих данными заболеваниями.

Задачи исследования:

1) Изучить функциональное состояние ноцицептивной системы у больных хроническими неврогенными пароксизмальными прозопалгиями по результатам клинико-нейрофизиологического исследования.

2) Определить оптимальные биофизические параметры, а также зоны в области головы и лица для проведения лечебной транскраниальной магнитной стимуляции у больных хроническими неврогенными пароксизмальными прозопалгиями.

3) Установить выраженность анальгезирующего действия однократного сеанса транскраниальной магнитной стимуляции.

4) Оценить терапевтическую эффективность курсового воздействия транскраниальной магнитной стимуляцией при обострении хронических пароксизмальных прозопалгий.

5) На основании проведенных исследований определить наиболее и наименее благоприятные нозологические формы пароксизмальных неврогенных прозопалгий для лечения методом транскраниальной магнитной стимуляции.

6) Выявить выраженность и динамику показателей депрессии и тревожности, сопутствующих хроническим неврогенным прозопалгиям, в ходе лечения методом транскраниальной магнитной стимуляции.

7) Выявить частоту, выраженность и стойкость возможных побочных действий транскраниальной магнитной стимуляции в отношении памяти и показателей гемодинамики.

Научная новизна исследования

В результате проведённых исследований получены новые данные, свидетельствующие о значительной роли неспецифических нарушений в ноцицептивной системе у больных всеми формами ХНПП.

Впервые изучены возможности однократного и курсового воздействия ТМС для лечения обострений различных форм ХНПП и дана их сравнительная оценка. Предложены наиболее эффективные биофизические параметры и оптимальные зоны в области головы для воздействия ТМС при ХНПП. На основании полученных результатов определены показания и противопоказания к ТМС при ХНПП.

Проведена комплексная оценка динамики показателей психометричеких тестов (депрессия и тревожность) у больных ХНПП в результате лечения методом ТМС.

Изучены особенности и выраженность побочных эффектов ТМС, наиболее значимые из которых определялись влиянием ТМС на когнитивные процессы и показатели гемодинамики.

Практическая значимость

Уточнены характер и выраженность патофизиологических нарушений в ноцицептивной системе у больных ХНПП, предполагаемые механизмы анальгетического и прочих эффектов ТМС у данной категории больных. На основании проведённого исследования показана эффективность ТМС в стадии обострения ХНПП и предложены оптимальные параметры и методы воздействия,

позволяющие широко применять ТМС для лечения прозопалгий не только в условиях специализированных стационаров, но и в общеполиклинической практике. Возможности описанного метода лечения позволяют повысить эффективность лечения обострений ХНПП.

Основные положения, выносимые на защиту При всех формах ХНПП для стадии обострения характерны неспецифические нейрофизиологические показатели снижения активности антиноцицептивной системы.

Эффективность лечения обострений всех форм ХНПП при совмещении традиционной терапии с курсом ТМС значительно выше, чем при изолированном применении стандартной медикаментозной терапии.

Терапевтическое действие курсового воздействия методом ТМС более отчетливо, чем при однократном сеансе.

Наиболее благоприятными формами ХНПП для лечения методом ТМС по предлагаемой методике являются типичная и постгерпетическая невралгии тройничного нерва, наименее - периодическая мигренозная невралгия.

У больных ХНПП в стадии обострения отмечается выраженная депрессия, которая подвергается регрессу в процессе лечения методом ТМС.

У больных ХНПП в стадии обострения отмечается умерено выраженная реактивная и личностная тревожность, но степень её регресса в ходе лечения методом ТМС невысока.

Влияние ТМС на кратковременную память определяется стороной воздействия, причём на степень снижения кратковременной памяти практически не влияет продолжительность лечения.

Высокоинтенсивная низкочастотная ТМС левой переднетеменной области обладает умеренным гипотензивным эффектом как в отношении систолического артериального давления (САД), так и в отношении диастолического (ДАД), практически не влияя на частоту сердечных сокращений (ЧСС), в то же время как ТМС симметричной зоны справа значительно уменьшает ЧСС при незначительном снижении САД и ДАД.

Внедрение в практику

Проведенное исследование внедрено в клиническую практику нейростоматологического отделения (2-е неврологическое отделение) Городской клинической больницы №50 г. Москвы.

Апробация работы

Работа апробирована на совместном заседании кафедр нервных болезней, клинической фармакологии, хирургии стоматологического факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ 29 октября 2004 года.

Результаты работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Москва, 2004), 26-й итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2004).

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвящённой характеристике клинического материала, методике проведения ТМС и методов исследования, главы, содержащей результаты собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературных источников. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 30 рисунками. Указатель литературы содержит 58 отечественных и 135 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных больных

Проведено клинико-нейрофизиологическое обследование 109 больных хроническими неврогенными пароксизмальными прозопалгиями в стадии обострения, среди которых было 38 мужчин и 71 женщина.

Возраст больных колебался от 39 до 77 лет (средний возраст 67±2,5). Длительность заболевания - от 1,5 до 15 лет, средние сроки от начала заболевания составили 7,5 лет.

Все больные были разделены на две группы: основную и группу сравнения. В основную группу вошли 63 пациента, которые помимо общепринятой медикаментозной терапии получали курс из 10 ежедневных сеансов ТМС по нижеприведённой методике. Пациенты группы сравнения (46) получали лишь общепринятую терапию. Для выявления лабораторной нормы были также обследованы 25 здоровых лиц без признаков поражения нервной системы со средним возрастом 39,3±5,5 (от 23 до 57 лет), проходивших профилактический осмотр и которым проводилось исследование состояния ноцицептивной системы аналогично больным.

Состав больных был представлен 5 нозологическими формами: типичная невралгия тройничного нерва, постгерпетическая невралгия тройничного нерва, периодическая мигренозная невралгия, кластер-тик - переходная форма между периодической мигренозной и тригеминальной невралгиями, 8ШСТ-синдром (таблица 1). При постановке диагноза нами использовалась международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10, класс в), а также диагностические критерии лицевых болей МАИБ (1994), отражающие этиологию прозопалгии, тип, характер болевого и других клинических синдромов.

Таблица 1.

Распределение исследованных больных хроническими неврогенными пароксизмальными прозопалгиями по нозологическим формам

№ Основная группа Группа с равнения

п/ Нозологические формы Число Про- Число Про-

п больных цент,% больных цент,%

1 Типичная невралгия тройничного нерва 40 63,6 30 65,2

2 Постгерпетическая невралгия тройничного нерва 7 11,1 5 10,9

3 Периодическая мигренозная невралгия 6 9,5 4 8,7

4 Кластер-тик 5 7,9 4 8,7

5 8иМСТ- синдром 5 7,9 3 6,5

ВСЕГО 63 100 46 100

По полу больные в основной и группе сравнения были распределены следующим образом: в основной группе было 20 мужчин (32%) и 43 женщины (68%), а в группе сравнения 18 мужчин (39%) и 28 женщин (61%).

По латерализации (сторонности) болевого синдрома, который является ведущим при хронических неврогенных пароксизмальных прозопалгиях, больные в обеих группах были распределены следующим образом: в основной группе было 42 пациента (67%) с правосторонней и 21 пациент (33%) с левосторонней локализацией болевого синдрома, а в группе сравнения 29 (63%) и 17 (37%) соответственно. Показатели состава больных в обеих группах по указанным характеристикам примерно одинаковы. Это свидетельствует об их равномерном составе и сопоставимости.

Следует отметить, что из исследуемых групп были исключены больные с сопутствующими заболеваниями, такими как аутоиммунные, инфекционные, гнойно-воспалительные заболевания, с онкологической патологией, с врождённой патологией, с заболеваниями головного мозга и др. для устранения возможности влияния на результаты исследования различных патогенетических факторов иного характера, чем при неврогенных прозопалгиях.

В основную группу не были включены лица с наличием противопоказаний для проведения ТМС, таких как перенесенная нейрохирургическая операция, эпилептические припадки в анамнезе, наличие у пациента биомедицинского аппарата (кардиостимулятора или др.), пониженное артериальное давление (систолическое ниже 100 мм. рт. ст., диастолическое ниже 60 мм. рт. ст.) и др.

Магнитный стимулятор «Нейро-МС» и техника проведения транскраниальной магнитной стимуляции Для проведения сеансов лечебной ТМС использовали магнитный стимулятор «Нейро - МС» (изготовитель - ООО «Нейрософт», г. Иваново). Внешний диаметр койла - 15 см., максимальная магнитная индукция - 2 Тл, длительность импульсов 200 мкс. При воздействии импульсным магнитным полем в проекции ветвей тройничного нерва использовали койл в форме «бабочки» с внешним

диаметром каждой катушки 10 см. Технические характеристики магнитного стимулятора «Нейро - МС» указаны в таблице 2.

Таблица 2.

Технические характеристики магнитного стимулятора «Нейро-МС»

Диапазон регулирования амплитуды импульсов 0.3-2Тл

магнитной индукции

Длительность импульсов 200 мкс

Частота следования импульсов при 5Гц

максимальной магнитной индукции

Диапазон задания частоты следования импульсов 0.1-30 Гц

Диапазон задания времени работы в режиме 0.5 -10 мин

периодической стимуляции

Напряжение питания 220 В ± 10 %; 50 Гц или 60 Гц

Потребляемая мощность не более 1000 Вт

Габаритные размеры не более 400x320x180мм

Масса не более 15 кг

Класс защиты I, тип ББ

Всем больным основной группы проводился десятидневный курс двухуровневого воздействия импульсным магнитным полем, дополненного медикаментозной терапией.

В целом, ежедневный комплекс лечебного воздействия импульсным магнитным полем включал в себя следующие этапы:

1. Предварительное введение препарата, стимулирующего ГАМК-эргическую передачу в ЦНС - натрия оксибутират 20%-10,0 в/в за 10 минут до проведения транскраниальной магнитной стимуляции.

2. Собственно транскраниальная магнитная стимуляция - ежедневно в течение 10 суток в одно и то же время производится воздействие импульсным магнитным полем, генерируемым койлом с наружным диаметром 15 см, на нижний отдел контрлатеральной болевому синдрому переднетеменной области, что соответствует проекции коркового конца анализатора чувствительности противоположной половины лица, с интенсивностью 1,6 Тл, частотой 1 Гц, длительностью импульсов 200 мкс и продолжительностью сеанса 15 минут.

3. Воздействие импульсным магнитным полем в проекции ветвей тройничного нерва производят через 10 минут после окончания сеанса ТМС, при этом койл в форме «бабочки» с внешним диаметром каждой катушки 10 см, располагали таким образом, чтобы направление индуцированного в тканях тока совпадало с ходом чувствительных волокон в ветвях тройничного нерва, причём интенсивность воздействия определяли индивидуально путём увеличения интенсивности стимула на 5% (0,1 Тл), начиная с 10% (0,2 Тл) от максимальной мощности стимулятора (2 Тл) до появления ощущения боли (определяют болевой порог). Воздействие в проекции ветвей тройничного нерва осуществляют подпороговыми импульсами, которые на 10-20% ниже пороговых; частота воздействия - 0,5 Гц, время - от 5 минут в начале курса до 10 минут к середине и до 5 минут к окончанию курса, состоящего из 10 ежедневных сеансов.

4. Контрольное наблюдение за пациентом после проведения процедуры (30 минут). Контроль состояния больного проводили с помощью вербального контакта, визуального наблюдения за цветом и влажностью кожных покровов, измерения АД и ЧСС.

Методы обследования больных

Наряду со стандартным общеклиническим и неврологическим обследованием всем испытуемым были проведены термоэстезиодолорометрия и исследование ноцицептивного флексорного рефлекса. Вышеуказанные методы обследования были проведены также 25здоровым лицам.

Термоэстезиодолорометрия (ТЭДМ) проводилась в области первого метакарпального промежутка. При выполнении данного метода исследования медленно нагревающийся наконечник прикладывается к указанной области. Температуру наконечника указывает спаенный с ним ртутный термометр. Больного просят указать два момента - начало ощущения тепла и начало болевого ощущения. Соответственно фиксируют два показателя (порога): СП - сенсорный порог, БП - болевой порог.

В качестве метода, позволяющего дать объективную оценку боли, нами использовался предложенный в последние годы, ноцицептивный флексорный

рефлекс (НФР) (Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., Вейн А.М., 1996). НФР имеет два последовательных компонента: Я2 и ЯЗ. Латенция ответа Я2 короткая (40-70 мс при стимуляции икроножного нерва). Латенция ответа ЯЗ более длинная (90-130 мс), и его появление связано с локальным болевым ощущением в месте стимуляции. Для суждения о состоянии ноцицептивной системы большее значение имеет пороговая величина ЯЗ-ответа.

Всем пациентам также проводилось психологическое тестирование болевого ощущения при помощи «словарей боли» и визуальной аналоговой шкалы. Нами применены два типа «словарей боли» (Степанченко А.В., Нейматов Э.М., 2000). В первом варианте слова-дескрипторы (45 слов) сгруппированы в три класса: сенсорные, аффективные и оценочные. Во втором варианте слова, описывающие неприятные ощущения, также сгруппированы в три класса: по интенсивности, характеру и длительности. Анализ полученных результатов производится путём определения абсолютного и относительного количества слов-дескрипторов по различным характеристикам болевого ощущения до начала и после окончания курса лечения.

При оценке интенсивности болевого ощущения при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) больному предлагается указать в баллах выраженность боли в настоящее время (0 - нет боли, 10 - боль такая сильная, какую можно только вообразить).

Мы сочли необходимым выявить динамику показателей депрессии больных хроническими неврогенными пароксизмальными прозопалгиями в стадии обострения в ходе их лечения методом ТМС (основная группа) и сравнить с аналогичными показателями в группе сравнения. С этой целью нами применены шкала депрессии Гамильтона и шкалы реактивной и личностной тревожности Ханина-Спилбергера.

Исследовали также состояние когнитивных функций больных в ходе их лечения методом ТМС по предлагаемой нами методике. Для этого мы использовали тестирование кратковременной памяти по методу Лурия (тест десяти слов) (Лурия А.Р. и др., 1969,1970), а также электрофизиологический

метод тестирования когнитивных функций - выявление вызванных потенциалов на значимые опознавательные события и регистрация наиболее характеризующего компонента - Р 300. При этом использовали описание возрастных нормативных данных параметров Р300, приводимое В.В Гнездицким (1997).

До и сразу после процедуры определяли артериальное давление в плечевой артерии и частоту сердечных сокращений.

Для обработки цифрового материала использовали пакет программ базовой статистики с расчётом среднеарифметического значения выборки и ошибки среднеарифметической величины (М±т). Для оценки достоверности различий показателей между группами использовали t-критерий Стьюдента для парных измерений. Достоверность различий считали установленной при р<0,05.

Все описанные математические операции, графические построения, набор и редактирование текста проведены на персональном компьютере с использованием программного пакета Microsoft Office 2002 (Exel 2002 и Word 2002).

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведённого исследования у всех пациентов в стадии обострения хронических неврогенных пароксизмальных прозопалгий были выявлены нарушения в ноцицептивной системе, о состоянии которой судили, прежде всего, на основании показателей ТЭДМ и НФР. Причём, была выявлена своеобразная диссоциация, проявлявшаяся в незначительном расстройстве экстралемнисковой проводимости у данного контингента больных, в то время как актавность антиноцицептивных систем была снижена значительно.

О незначительном расстройстве экстралемнисковой проводимости у больных хроническими неврогенными пароксизмальными прозопалгиями свидетельствуют характеризующие показатели: СП ТЭДМ и пороговая величина К2-ответа НФР. При исследовании здоровых лиц методом ТЭДМ среднее значение СП составило 46,0±1,5°С Среднее значение пороговой величины Я2-компонента НФР у здоровых составило 5,2±0,7 мА. Наименьшее значение средней пороговой величины Я2-ответа выявлено у больных типичной невралгией тройничного

нерва (на 0,1-0,3 мА меньше, чем в группе здоровых), а наибольшее у больных с SUNCT-синдромом (на 0,2-0,3 мА больше, чем у здоровых). В целом, во всех 5 нозологических подгруппах средние значения СП ТЭДМ и R2-ответa НФР незначительно отличались от таковых в группе здоровых лиц (р>0,05).

О значительном снижении активности антиноцицептивных систем у больных хроническими неврогенными пароксизмальными прозопалгиями в стадии обострения свидетельствуют характеризующие показатели: БП ТЭДМ и пороговая величина R3-ответа НФР. При исследовании здоровых лиц методом ТЭДМ среднее значение БП составило 65,5±2,2°С. Среднее значение пороговой величины R3-компонента НФР у здоровых составило 10,3±1,1 мА.

Среднее значение БП наиболее всего оказалось увеличенным у больных типичной невралгией тройничного нерва (на 6-7,5°С больше, чем в группе здоровых; р<0,05); далее в порядке убывания следуют периодическая мигренозная невралгия (на 5,0-7,2°С), SUNCT-синдром (на 5,3-5,9°С), постгерпетическая невралгия тройничного нерва (на 4,9-5,3°С) и кластер-тик (на 4,3-5,0°С); р<0,05.

Наименьшее значение средней пороговой величины R3-ответа, свидетельствующее о наибольшем расстройстве антиноцицептивной системы, выявлено у больных периодической мигренозной невралгией и типичной невралгией тройничного нерва (на 3,1-3,4 мА и 2,9-3,2 мА соответственно меньше, чем в группе здоровых; р<0,05); далее в порядке возрастания пороговой величины R3-ответа следуют кластер-тик (на 2,7-3,1 мА меньше, чем у здоровых), постгерпетическая невралгия тройничного нерва (2,7-2,9 мА) и SUNCT-синдром (на 2,3-2,5 мА);р<0,05.

В целом, во всех 5 нозологических подгруппах средние значения БП и R3-ответа НФР значительно отличались от таковых в группе здоровых, свидетельствуя о значительном снижении активности антиноцицептивных систем у больных хроническими неврогенными пароксизмальными прозопалгиями в стадии обострения.

Выявленная диссоциация подтверждает мнение о том, что в реализации хронических болевых синдромов лица большую роль играют центральные

ноцицепгивные и антиноцицептивные системы, а периферическое звено болевой перцепции имеет меньшее значение.

Терапевтическое действие ТМС чаще всего обнаруживалось уже после первой процедуры, однако не являлось стойким. При проведении лечебной ТМС по описанной методике у больных с хроническими неврогенными пароксизмальными прозопалгиями уже после первого сеанса отмечалось субъективное улучшение состояния: уменьшалась частота возникновения пароксизмов и выраженность болевого синдрома, несколько улучшался эмоциональный фон. Однако, чаще всего положительная динамика после первого сеанса оказывалась либо незначительной, либо умеренно выраженной. Это подтверждается и динамикой показателей нейрофизиологических методов исследования состояния ноцицептивной системы - ТЭДМ (рис. 2; р>0,05) и НФР (рис. 3; р>0,05), а также показателя субъективной оценки болевых ощущений пациентом при помощи ВАШ (р>0,05). Следовательно, однократного воздействия ТМС не достаточно для достижения выраженного и стойкого терапевтического эффекта. Необходимо было выявить эффективность курсовой терапии ТМС. Учитывая действие импульсного магнитного поля, мы остановились на курсе, состоящем из 10 ежедневных сеансов.

По клиническим признакам эффективности терапии больные основной и группы сравнения были разделены на три подгруппы: 1 - значительное улучшение; 2 - улучшение; 3 - без эффекта. Ухудшения состояния больных в исследованных группах после лечения отмечено не было.

По клиническим признакам наиболее эффективным оказалось курсовое лечение больных типичной и постгерпетической невралгией тройничного нерва, а наименьший эффект от проведённого лечения отмечен у больных периодической мигренозной невралгией (рис.1). Кластер-тик и БШСТ-синдром занимают промежуточное положение между вышеуказанными нозологическими формами. Отсутствие среди больных кластер-тиком и 8ШСТ-синдромом подгруппы без эффекта от проведённого лечения (в основной группе), по-видимому, обусловлено небольшим объёмом исследования.

Рисунок 1.

Распределение больных хроническими неврогенными

пароксизмальными прозопалгиями в стадии обострения по подгруппам эффективности лечения в основной и группе сравнения (в процентах)

Результаты лечения, основанные на клинических критериях, подтверждаются и динамикой нейрофизиологических показателей, отражающих функциональное состояние ноцицептивной системы (ТЭДМ и НФР). После проведенного курса ТМС по вышеописанной методике динамика СП при проведении ТЭДМ в обеих

группах незначительная (р>0,05), в то время как динамика БП в основной группе более существенная по сравнению с тем же показателем в группе сравнения при всех нозологических формах прозопалгий, включённых в исследование (р<0,05). Этот факт подтверждает мнение о том, что для суждения о состоянии ноцицептивной системы большее значение по сравнению с СП ТЭДМ имеет БП.

Наиболее значимой динамике после курса ТМС подверглось среднее значение БП у больных невралгией тройничного нерва (+7,5°С в основной группе, +3,5°С в группе сравнения; р<0,05; рис.2) и постгерпетической невралгией тройничного нерва (+6,5°С в основной, +3,0°С в группе сравнения; р<0,05), а наименее выраженной оказалась динамика среднего значения БП при периодической мигренозной невралгии (+4,6°С в основной, +3,2°С в группе сравнения; р<0,05). Кластер-тик и БШСТ-синдром в этом отношении занимают промежуточной положение между вышеуказанными нозологическими подгруппами.

Рисунок2

Динамика средних значений БП ТЭДМ (в °С) в группах больных невралгией тройничного нерва в стадии обострения, полученная в ходе лечения

После проведённого курса ТМС по вышеописанной методике динамика среднего значения пороговой величины Я2-ответа НФР в обеих группах

незначительная (р>0,05), в то время как динамика среднего значения КЗ-ответа в основной группе более существенная по сравнению с тем же показателем в группе сравнения при всех нозологических формах прозопалгий, включённых в исследование (р<0,05). Наиболее значимой динамике после курса ТМС подверглось среднее значение пороговой величины Ю-ответа у больных типичной невралгией тройничного нерва (+2,7мА в основной, +1,4мА в группе сравнения; р<0,05; рис.3) и постгерпетической невралгией тройничного нерва (+2,5мА в основной, +1,ЗмА в группе сравнения; р<0,05), а наименее выраженной оказалась динамика среднего значения порога КЗ-ответа при периодической мигренозной невралгии (+1,9мА в основной, +1,2мА в группе сравнения; р<0,05) и 8ШСТ-синдроме. Кластер-тик в этом отношении занимает промежуточное положение между вышеуказанными нозологическими подгруппами.

Рисунок 3.

Динамика средних значений пороговой величины R3-ответа НФР в группах больных невралгией тройничного нерва в стадии обострения, полученная в ходе лечения (в мА)

до лечения после 1-го сеанса после 10-го сеанса

основная группа —■ - группа сравнения ■ ■ -здоровые

Результаты курсового лечения подтверждаются и снижением субъективной оценки болевых ощущений пациентами при помощи ВАШ (таб. 3), а также на основании тестирования больных при помощи «словарей боли».

Таблица 3.

Динамика средних значений показателя ВАШ (в баллах) в группах больных при лечении обострений различных форм прозопалгий.

Изучаемые группы Среднее значение ВАШ до лечения Среднее значение ВАШ после лечения Динамика показателя

Невралгии тройничного нерва Основная группа (п=40) 9Д±0,9 4,040,5 5,140,5

Группа сравнения (п=30) 8,9±0,8 5ДМ),4 3,140,4

Посггерпетическая невралгия тройничного нерва Основная группа (п=7) 8,340,9 3,140,5 5,240,6

Группа сравнения (п=5) 8,0±0,7 4,840,5 3,240,5

Периодическая мигренозная невралгия Основная группа (и=6) 9,6±1,0 5,340,5 4,340,6

Группа сравнения (п=4) 9,340,9 6Д40,5 3,040,5

вШСТ-синдром Основная группа (п=5) 9,0±0,9 4,240,5 4,840,5

Группа сравнения (п=4) 8,840,8 5,540,5 3,340,5

Кластер-тик Основная группа (п=5) 9,0±0,9 4,4±0,5 4,640,5

Группа сравнения (п=3) 8,740,8 5,740,5 3,040£

При тестировании больных с помощью «словарей боли» наиболее выраженной динамике в процессе лечения подверглись показатели характеристик боли в основной группе по сравнению с группой сравнения. Динамика сенсорных и аффективных характеристик («словарь боли»-1) в основной группе превосходит этот же показатель в группе сравнения при всех исследованных формах прозопалгий. Однако, наиболее значимой с клинической точки зрения является положительная динамика оценочных характеристик боли. Данный показатель значительно (в 1,5-1,7 раза) оказался выше в основной группе (р<0,05). Из результатов тестирования при помощи «словаря боли»-2 следует, что более выраженной в процессе лечения оказалась динамика показателей характеристик боли по всем трём модальностям в основной группе больных (р<0,05). Но наиболее значимой является положительная динамика показателей интенсивности (в основной группе в 1,6-1,9 раза больше, чем в группе сравнения; р<0,05) и длительности (в основной группе преобладает в 1,5-1,8 раза; р<0,05) болевых пароксизмов, что соответствует клиническим данным.

Средние значения показателя депрессии (шкала Гамильтона) в обеих группах до лечения свидетельствует о выраженности депрессии у больных пароксизмальными неврогенными прозопалгиями в стадии обострения (20,3±0,9

баллов в основной и 19,9±0,9 баллов в группе сравнения). После курса ТМС в основной группе отмечена достоверная положительная динамика данного показателя - снижение на 11,4±0,5 баллов (р<0,05). При этом можно говорить о практически полном нивелировании депрессии в основной группе. В группе сравнения также отмечена положительная динамика изучаемого показателя, но значительно менее выраженная в количественном отношении - снижение на 5,8±0,5 баллов. Следует также отметить, что отрицательного (негативного) результата по изучаемому признаку не было ни в одном случае.

Средние значения показателей реактивной и личностной тревожности (шкала Ханина-Спилбергера) в обеих группах до лечения свидетельствует об умеренном уровне тревожности у больных пароксизмальными неврогенными прозопалгиями в стадии обострения (в основной группе - 35,3±1,1 баллов по шкале реактивной тревожности и 31,1 ± 1,3 по шкале личностной тревожности, а в группе сравнения 34,9±1,0 и 30,7±1,1 баллов соответственно). После курса ТМС в основной группе отмечена положительная динамика показателей реактивной и личностной тревожности (-7,3±0,7 и -6,3 баллов соответственно). В группе сравнения также отмечена положительная динамика данных показателей, но менее выраженная в количественном отношении (-5,1±0,7 и -4,7±0,7 баллов). Достоверность различий динамики показателей в основной группе по отношению к группе сравнения невелика (р 1=0,037; р2=0,04). Следует также отметить, что отрицательного (негативного) результата по изучаемым признакам не было ни в одном случае.

Общепризнанным является различие во влиянии ТМС на когнитивные процессы, в частности кратковременную память, в зависимости от стороны воздействия (Р.Ф.Гимранов,2001, и др). Поэтому, мы сочли необходимым раздельно изучить влияние на кратковременную память правосторонней ТМС (у больных с левосторонней прозопалгией) и левосторонней ТМС (у больных с правосторонней прозопалгией).

После первого сеанса правосторонней высокоинтенсивной низкочастотной ТМС среднее количество воспроизводимых слов в тесте Лурия снизилось в обеих группах незначительно. Динамика показателя в основной группе (-0,5 слова)

несколько больше, чем в группе сравнения (-0,2 слова), однако, отмечаемая тенденция не является статистически значимой (р>0,05). Следовательно, однократная ТМС правой переднетеменной области не приводит к значимым изменениям в кратковременной памяти. Отрицательная динамика показателя кратковременной памяти после курса незначительно превосходит этот показатель зарегистрированный после однократного воздействия ТМС (-0,6 слова в основной и -0,4 слова в группе сравнения; р>0,05). Таким образом, курс из 10 сеансов не приводит к кумуляции негативного влияния правосторонней ТМС на память.

После первого сеанса левосторонней высокоинтенсивной низкочастотной ТМС отрицательная динамика среднего количества воспроизводимых слов в тесте Лурия в основной группе (-1,1 слова) значительно больше, чем в группе сравнения (-0,3 слова). Следовательно, однократная ТМС левой переднетеменной области достоверно приводит к ухудшению кратковременной памяти (р<0,05). В то же время следует отметить что, отрицательная динамика показателя кратковременной памяти после курса (-1,3 слова) незначительно превосходит этот показатель после однократного воздействия (-1,1 слова); р>0,05. Таким образом, курс из 10 сеансов не приводит к кумуляции негативного влияния левосторонней ТМС на память.

После курса из 10 сеансов высокоинтенсивной низкочастотной ТМС удлинение латентности Р300 в основной группе превалирует над аналогичным показателем в группе сравнения. Однако, удлинение латентности компонента Р300 после курса ТМС (в среднем 21мс) незначительно больше данного показателя после первого сеанса (в среднем 19мс); р>0,05. Таким образом, курс из 10 сеансов не приводит к кумуляции негативного влияния высокоинтенсивной низкочастотной ТМС на латентность Р300 и когнитивные процессы.

Как показали полученные результаты динамика ЧСС после левосторонней ТМС незначительная (2,2±3,2 уд/мин) и не является статистически значимой (р>0,05), тогда как динамика САД (23±4,9 мм рт ст.) и ДАД (12±3,1 мм рт.ст.) существенная и указывает на умеренный гипотензивный эффект левосторонней высокоинтенсивной низкочастотной ТМС (р<0,05). Динамика ЧСС после

правосторонней ТМС значительная (10,4±3,3 уд/мин) и является статистически значимой (р<0,05), тогда как динамика САД (7±5,2 мм.рт.ст.) статистически менее значима, а аналогичный показатель ДАД (4±3,1 мм.рт.ст.) и вовсе статистически незначим (р>0,05). Следовательно, высокоинтенсивная низкочастотная ТМС левой переднетеменной области обладает умеренным гипотензивным эффектом как в отношении САД, так и в отношении ДАД, практически не влияя на ЧСС. В то же время ТМС правой переднетеменной области импульсным магнитным полем с теми же параметрами значительно уменьшает ЧСС при незначительном снижении САД и ДАД.

ВЫВОДЫ

1. У всех пациентов в стадии обострения хронических неврогенных пароксизмальных прозопалгий были выявлены нарушения в ноцицептивной системе, что выражалось в снижении пороговой величины R2-ответа ноцицептивного флексорного рефлекса и повышении болевого порога тэрмоэстезиодолорометрии. Причём, наиболее выраженное снижение активности антиноцицептивной системы отмечено при типичной невралгии тройничного нерва и периодической мигренозной невралгии в стадии обострения.

2. ТМС является эффективным методом воздействия в комплексной терапии больных пароксизмальными неврогенными прозопалгиями в стадии обострения и отличается хорошей переносимостью и минимумом побочных эффектов. Терапевтическое действие ТМС чаще всего обнаруживалось уже после первой процедуры, однако не являлось выраженным и стойким. Положительный эффект курсового воздействия оказался более отчетливым.

3. Наибольшая терапевтическая эффективность курсового воздействия методом ТМС по предлагаемой методике отмечена при типичной и постгерпетической невралгиях тройничного нерва, наименьшая - при периодической мигренозной невралгии, умеренная при кластер-тике и 8ШСТ-синдроме.

4. Показатель депрессии, оцененной при помощи шкалы Гамильтона, свидетельствует о выраженности депрессии у больных пароксизмальными

неврогенными прозопалгиями в стадии обострения. После курса ТМС отмечена достоверная положительная динамика данного показателя, при этом можно говорить о практически полном нивелировании депрессии в основной группе.

5. Показатели реактивной и личностной тревожности, оценённых при помощи шкалы Ханина-Спилбергера, свидетельствуют об умеренном уровне тревожности у больных пароксизмальными неврогенными прозопалгиями в стадии обострения. После курса ТМС отмечена положительная динамика показателей реактивной и личностной тревожности, однако, показатели тревожности у больных с прозопалгиями оказались менее чувствительными к курсовому лечению методом ТМС по сравнению с показателем депрессии.

6. Однократное и курсовое воздействие методом ТМС на правую переднетеменную область не приводит к значимым изменениям в кратковременной памяти, оценённой по методу Лурия, в то время как ТМС левой переднетеменной области достоверно приводит к ухудшению кратковременной памяти.

7. Удлинение латентности Р300 после однократного и курсового воздействия высокоинтенсивной низкочастотной ТМС носит умеренный характер, что свидетельствует о незначительном влиянии на когнитивные функции однократного и курсового воздействия высокоамплитудной низкочастотной ТМС.

8. Высокоинтенсивная низкочастотная ТМС левой переднетеменной области обладает умеренным гипотензивным эффектом как в отношении САД, так и в отношении ДАД, практически не влияя на ЧСС. В то же время ТМС симметричной зоны справа импульсным магнитным полем с теми же параметрами значительно уменьшает ЧСС при незначительном снижении САД и ДАД.

Практические рекомендации

1. Транскраниальную магнитную стимуляцию следует проводить в стадии обострения хронических неврогенных пароксизмальных прозопалгий с выраженным болевым синдромом. Причём, необходим отбор пациентов с учетом относительных противопоказаний для проведения данного метода физического

воздействия, среди которых следует отметить перенесенную нейрохирургическую операцию, эпилептические припадки в анамнезе, наличие у пациента кардиостимулятора, гипертермию, артериальную гипотонию.

2. Оптимальными биофизическими параметрами воздействия ТМС на нижние отделы контралатеральной болевому синдрому переднетеменной области являются интенсивность магнитного поля - 1,6 Тл, частота - 1 Гц, время воздействия -10 мин, продолжительность курса - 10 ежедневных сеансов.

3. С целью усиления терапевтического эффекта ТМС возможно дополнение данного метода воздействием импульсного магнитного поля подпороговой интенсивности в проекции ветвей тройничного нерва, однако, нежелательным является сочетание магнитной стимуляции с воздействием иными физическими факторами.

4. ТМС является методом дополняющим, а не заменяющим традиционную медикаментозную терапию. Поэтому, лечение обострений хронических неврогенных пароксизмальных прозопалгий должно быть комплексным с применением медикаментозной терапии и транскраниальной магнитной стимуляции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мамедов Т.Р., Крымшаухалова С.Е., Коровина О.Н., Давитая Н.Т., Юрченко А.Е., Соколова М.О., Шаров М.Н., Савушкин А.Н. Состояние эмоциональной и когнитивной сферы у больных тригеминальной невралгией, длительно принимавших карбамазепин.// Юбилейный альманах научных трудов МГМСУ «Современные научные направления в неврологии».-Москва, 2003,май.-с.124-125.

2. Мамедов Т.Р., Крымшаухалова С.Е., Степанченко А.В., Шаров М.Н., Савушкин А.Н. Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении обострения невралгии тройничного нерва.// Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины.- Москва, 2004, апрель. - с. 142-143.

3. Мамедов Т.Р., Крымшаухалова С.Е., Степанченко А.В., Шаров М.Н., Савушкин А.Н. Когнитивные функции в процессе воздействия транскраниальной

магнитной стимуляцией.// Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины.- Москва, 2004, апрель. - с. 171-172.

4. Мамедов Т.Р., Крымшаухалова С.Е., Степанченко А.В. Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении невралгии тройничного нерва.// Сборник научных трудов 26-й итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ.-Москва, 2004, май. - с.51.

5. Мамедов Т.Р., Крымшаухалова С.Е., Жихарева И.А., Степанченко А.В., Шаров М.Н., Савушкин А.Н. Когнитивные функции в процессе воздействия транскраниальной магнитной стимуляции.//Сборник научных трудов 26-й итоговой научной конференци молодых учёных МГМСУ.-Москва, 2004,май.-с.50.

6. Мамедов Т.Р., Крымшаухалова С.Е., Степанченко А.В., Шаров М.Н., Савушкин А.Н. Влияние нейромидина на память и когнитивные функции у больных невралгией тройничного нерва при комплексной терапии с применением транскраниальной магнитной стимуляции.// Медицинский журнал «Доктор.Ру». -Москва, 2004, №4. - с.9-13.

7. Степанченко А.В., Мамедов Т.Р., Шаров М.Н., Савушкин А.Н., Крымшаухалова С.Е. Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении обострения невралгии тройничного нерва.// Медицинский журнал «Боль». -Москва, 2004, №3. - с.40-44.

Сокращения: БП - болевой порог ВАШ - визуальная аналоговая шкала ДАД - диастолическое артериальное давление НФР - ноцицептивный флексорный рефлекс САД - систолическое артериальное давление СП - сенсорный порог

ТМС - транскраниальная магнитная стимуляция ТЭДМ - термоэстезиодолрометрия

ХНПП - хронические неврогенные пароксизмальные прозопалгии ЧСС - частота сердечных сокращений

Заказ №834. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

, ; --,489

í í i '