Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-иммунологическая эффективность споробактерина при лечении больных острым панкреатитом

На правах рукописи

ООУ'Ч- < -----

БАЛПЕИСОВА Айжан Базарбаевиа

КЛШШКО-НММУНОЛОГНЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИОРОБАК-ТЕР1ША ПРИ ЛЕЧЕШ1И БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.00.27 Хирургия

14.00.36 Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2009

....... чт

003470358

Работа выполнена а Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования ((Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»..

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Тарасенко Валерий Семенович доктор медицинских наук, профессор Смолягин Александр Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нузов Борис Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Чайникова Ирина Николаевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «16» июня 2009г.в «14» часов назаседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГОУ ВЛО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава (Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний ученого совета).

С duccepmaijiteu можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «14» мая 2009г.

Ученый .секретарь

диссертационного совета ^^

доктор медицинских наук, профессор;;^?*\ Сайфутдинов Р.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Проблеме острого панкреатита (ОП) в последние десятилетия уделяется повышенное внимание в связи с увеличением частоты его возникновения (от 47 до 238 на 1 млн. населения в год), с неуклонной тенденцией к росту заболеваемости н удельного веса тяжелых форм. Если в 60-е годы заболеваемость панкреатитом составила 0,2 - 4,1 % всех заболеваний органов брюшной полости с характерным синдромом острого живота, то в 80-е годы возросла до 9 - 11 % без тенденции к стабилизации и снижению (B.C. Савельев и соавт., 2008). Среди основных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ОП занимает третье место (16 %) после острого аппендицита (58%) и острого холецистита (20 %). Неоспоримо социальное значение проблемы лечения ОП, поскольку около 70 % больных - это лица активного, трудоспособного возраста. Наиболее часто заболевание регистрируют у лиц в возрасте 30-50 лет.

В последние годы отмечается повышенный интерес к роли иммунной системы и факторов неспецифической резистентности в патогенезе различных хирургических заболеваний органов брюшной полости, при этом выраженность изменений иммунного статуса зависит от характера поражения органа, этиологического фактора, активности патологического процесса, его распространенности, методов лечения (A.A. Константинов, Л.И. Винницкий, 1998; Б.В. Пине-гин и соавт., 1998).

Важная роль в патогенезе острого панкреатита и его осложнений принадлежит разнообразным нарушениям иммунного ответа, развивающимся с первых дней заболевания (A.L. Widdson et al., 1996 С.Н., C.W.Jonson Imric., 1999; А.Д.Толстой, 2003). В целом их характеризуют как состояние вторичного иммунодефицита, критерием диагностики которого являются изменения соответствующих параметров иммунного статуса (J. Kleff, Н. Friess, 1997; А.Д. Толстой и соавт., 2002). Нарушения в иммунной системе рассматриваются как фактор, во многом определяющий течение заболевания, способствующий поддержанию воспалительной реакции и снижающий эффективность репаративных механизмов. Своевременное выявление иммунологической недостаточности и ее коррекция занимают важное место в успешном лечении больных острым панкреатитом (Б.С. Брискин и соавт., 2001, В. Gloor et al., 2002).

Разработка и внедрение эффективных методов диагностики, лечения и профилактики ОП способствовали улучшению результатов его лечения, однако, общая летальность составляет от 1 до 21 %, достигая при деструктивных формах 15-85 % (B.C. Савельев, В.А. Кубышкин, 1993; P.A. Banks et al., 1995; J.F. Martinez et al., 1997).

Весь накопленный опыт лечения ОП позволяет положительно оценить результаты консервативного лечения у подавляющего большинства больных. Вместе с тем проводимая традиционная комплексная терапия не всегда обеспечивает ожидаемый результат. В последние годы для профилактики инфекцион-но-воспалительных заболеваний и осложнений в послеоперационном периоде в

комплексное лечение включают живые бактериальные препараты на основе бактерий рода Bacillus (A.A. Фазылова и соавт., 1993; В.И. Никитенко и соавт., 1996; A.A. Третьяков, 1998; В.К. Есипов, 1999; C.B. Петров, 2006). Однако сведения о включении живых бактериальных препаратов в комплексную консервативную терапию ОП до выполнения оперативного вмешательства в литературе отсутствуют. Проведение данного исследования позволит оптимизировать лечение больных ОП с использованием споробактерина.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования - определение клинико-иммунологической эффективности использования в комплексном консервативном лечении больных острым панкреатитом споробактерипа.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Сравнить клинические данные, выраженность эндотоксикоза и биохимические показатели у больных ОП в динамике комплексного консервативного лечения (включающего споробактерин и без него).

2. Дать оценку иммунного статуса у больных ОГ1 в динамике комплексного консервативного лечения (включающего споробактерин и без него).

3. Сопоставить клинико-иммунологические параметры у больных ОП при указанных вариантах лечения для оценки целесообразности включении споробактерина в комплексную консервативную схему лечения.

Научная новизна.

Впервые в комплексной терапии больных ОП был применен отечественный пробиотик «Споробактерин жидкий».

Получены новые сведения об изменениях иммунного статуса у больных ОП при лечении с использованием споробактерина.

Установлено, что назначение споробактерина в комплексной терапии с первых суток больным ОП, наряду с клинической эффективностью приводит к более быстрой нормализации биохимических и иммунологических параметров.

Научно-практнческое значение.

Показана высокая клиническая эффективность споробактерина в комплексной терапии у больных ОП, позволившая уменьшить переход его в деструктивные формы, сократить продолжительность пребывания в стационаре на 8,8 суток.

Практически важным является определение динамики маркеров эндотоксикоза (молекул средней массы (МСМ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)) в сыворотке крови у больных ОП. Показано, что использование данного пробиотика в комплексном консервативном лечении способствует ранней ликвидации явлений интоксикации и нормализации ряда показателей эндотоксикоза. Применение споробактерина у больных острого панкреатита приводит к более выраженной положительной динамике показателей иммунного статуса. Эти

показатели дают дополнительную информацию для оценки тяжести воспалительного процесса в поджелудочной железе и служат критериями эффективности проводимого лечения.

Внедрение в практику.

1. Споробактерин применяется в комплексном лечении ОП в хирургических отделениях 1-oií муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи г.Оренбурга, Отделенческой клинической больницы станции Оренбург, гарнизонного госпиталя г.Оренбурга Приволжско-Уральского военного округа.

2. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе при подготовке студентов на кафедре госпитальной хирургии, курсантов кафедры хирургии ФППС Оренбургской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. ОП характеризуется признаками эндотоксикоза (повышение температуры, молекул средней массы, лейкоцитарный индекс интоксикации), с нарушением клинико-биохимических (повышения уровня а-амилазы, билирубина, аланинаминотрансфераза (АЛТ)) и иммунологических (содержание субпопуляций Т-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и иммуноглобулинов) параметров.

2. Применение пробиотика «Споробактерин жидкий» на фоне традиционного лечения способствует регрессу заболевания, сокращает среднюю продолжительность пребывания в стационаре, приводит к более выраженной положительной динамике биохимических (а-амилаза, билирубин, АЛТ) и иммунологических (Т-лимфоциты, ЦИК и иммуноглобулины) показателей.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости» Оренбургской государственной медицинской академии в 2002 и 2008 годах, на научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2002), 111 Объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург,2004), 5-й конференции иммунологов Урала (Оренбург, 2006), VIII конгрессе РААКИ (Москва, 2007), IV Объединенном иммунологическом форуме (С-Петербург, 2008). По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе из них - 4 в рецензируемых ВАК изданиях, оформлено информационно-методическое письмо.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ОрГМА (заведующий кафедрой - профессор B.C. Тарасенко) на базе 1-ой муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи г. Оренбурга (главный врач -заслуженный врач РФ А.К. Щетинин), в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ГОУ ВПО ОрГМА (заведующий лабораторией - профессор А.И. Смолягин).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, одной главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и указатель литературы, включающий 182 отечественных и 169 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 22 таблицами и выписками из 6 историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методики исследования.

Материал работы базируется на обследовании 100 больных поступивших на стационарное лечение с диагнозом острый панкреатит.

Среди обследованных больных женщин было 48 (48%), мужчин 52 (52%), в возрасте от 22 лет, до 80 лет. Средний возраст пациентов составил 52,9 +1,6 лет.

В течение первых суток с момента возникновения заболевания поступило 48 больных (48%), через 24-48 часов - 17 (17%), через 48-72 часа - 13 (13%), позднее 3-х суток - 22 (22%) больных.

Причинами острого панкреатита явились: алкоголь - у 35 (35%), погрешность в диете - у 33 (33%), желчно-каменная болезнь - у 23 (23%), травма железы -у 1 (1%), невыясненные причины - у 8 (8%) (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных острым панкреатитом в зависимости от причины,

возраста, пола.

Возраст, лет Пол Причины 21-40 41-60 61-74 >74 Всего

М Ж М Ж М Ж М Ж

Желчно-каменная болезнь - - 1 5 - 12 1 4 23 (23%)

Алкоголь 19 - 13 1 1 - 1 - 35 (35%)

Погрешность в диете 5 1 8 8 3 3 - 5 33 (33%)

Травма 1 - 1 (1%)

Неустановленная причина 1 - 1 1 1 1 1 2 8 (8%)

ИТОГО 26 1 23 15 ■5 16 3 11 100(100%)

189 сопутствующих заболеваний отмечены у 76 (76%) больных и преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, где преобладали патология

сердечно-сосудистой системы - 69 (36,Ъ%), дыхательной системы - 23 (12,2%), жслулв'шо-кншечгюю тракта - 15 (7,9%).

Все пациенты были разделены на 2 группы. Обе группы больных были рандомизированны по основным показателям (полу, возрасту, причинам заболевания). Первая группа больных (50 человек) получала базисное комплексное лечение с включением дезинтоксикационной терапии, спазмолитиков, антиферментов, цитостатнков, антигистачинных препаратов, антибиотиков. Вторая группа (50 человек) к базисной комплексной терапии вместо антибиотиков получала пробиотик «Споробактсрин жидкий» перорально с 1-х суток после поступления в стационар no 1 дозе (1 см3) 3 раза в сутки в течение всего пребывания в стационаре, а при наличии назогастрального зонда дозу препарата после разведения в 10 см3 воды вводили в зонд.

Для уточнения диагноза всем больным проводилось сонографическое обследование печени, желчных путей, желчного пузыря, поджелудочной железы на ультразвуковом аппарате Toshiba Sal 38 АС, по показаниям производились ЭКГ, лапароскопия, фиброгастродуоденоскоиия, рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки.

Методики клшшко-лабораторных исследований.

Лабораторные исследования проводились на 1, 3, 5, 7, 10 и 14 сутки пребывания в стационаре. В комплексную лабораторную диагностику помимо общепринятых методик обследования больных ОП (оргаиоспецифические ферменты - альфа-амилаза, диастаза мочи, АЛТ) входило определение ЛИИ по методике Я.Я. Кальф-Калифа. Определение МСМ, являющихся неспецифическими маркерами эндотоксикоза проводилось по методике Н.И. Габриэляна и со-авт.

Методы определения общеклиничсских лабораторных исследований представлены в таблице 2.

Для оценки иммунного статуса определялись показатели клеточного и гуморального иммунитета. Наряду с определением числа лейкоцитов и суммарных лимфоцитов в периферической крови, определялся субпопуляционный состав лимфоцитов (CD3-, CD4-, CD8-, С019-клеток) в реакции иммунофлюорсс-ценции с помощью монокпональных антител фирмы «Сорбент». Фагоцитарная активность нейтрофилов определялась по методике Е.А. Кост с соавт. (1975). Определение сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) проводилось методом радиальной иммулодиффузни (G. Mancini et al., 1964). Уровень циркулирующих комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определялся в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля.

Таблица 2

Методы, используемые при обследовании и в ходе лечения больных ________с острым панкреатитом _____ _____

Методы исследования Количество наблюдений Число исследований

1. Клиническое обследование больных 100 100

2. Ультрасонографическое исследование 100 300

3. Эндоскопические: лапароскопия 100 20

5. Биохимическое исследование: билирубин, а-амилаза, АЛА'Г, мочевина, креатинин, сахар крови, белки 100 3500

Показатели эндотоксикоза: МСМ, ЛИИ 100 1000

6. Общеклннические анализы: определение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, подсчет лейкоформулы. 100 2500

7. Иммунологические методы: определение фагоцитарных показателей, СО-маркеров лимфоцитов, иммуноглобулинов класса А, М, О; содержание ЦИК 60 960

Наряду с определением средних величин иммунологических показателей у больных обследуемых групп проводилось определение степени иммунодефицита (СИД). В соответствии с рекомендациями A.M. Земского (1996) СИД определяется по формуле:

ПЫТТ _ / ПоЮШТСЛЬ конкретного больного _ ] "W 100% АА V Показгттсль принятый за норму ' '

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводились на ПЭВМ IBM PC - Pentium-800 с помощью программного комплекса Windows Хр, Microsoft Office Хр.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Оценка эффективности проводимого консервативного лечения в обеих группах больных базировалась на клинических данных (сроки нормализации температуры, инволюция клинических симптомов ОП), динамике УЗИ и лапароскопических исследований брюшной полости, лабораторных маркерах синдрома эндотоксикоза (МСМ, ЛИИ), на динамике изменений а-амилазы, билирубина, мочевины, креатинипа, уровня глюкозы, показателях периферической крови, длительности пребывания в стационаре и частоте возникновения деструктивных форм ОП, требующих оперативного лечения.

В результате неэффективности консервативного лечения (наличие топографических признаков жидкости в сальниковой сумке и в свободной брюшной полости, прогрессирование клиники панкреатита в течение 12 часов) 20 больным (20%) было произведено лапароскопическое исследование брюшной полости. При лапароскопии отечный панкреатит был выявлен у 12 больных (60%), жировой панкреонекроз - у 5 (22,7), геморрагический - у 1 (4,5%), сме-

шанный панкреоиекроз - у 1 (4,5%). При этом проводилось дренирование брюшной полости, наложение холецистостомы, дренирование круглой связки печени, сальниковой сумки с установкой дренажно-проточной системы и оставлением гильзы для динамического лапароскопического контроля. У 5 (22,7%) пациентов (3 из I группы и 2 из II группы) после лапароскопии в последующем в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии было выполнено оперативное лечение. У больных обеих групп на операции были выявлены деструктивные формы ОП в I группе: геморрагический, смешанный панкрео-некрозы; во II группе у двух пациентов выявлен жировой панкреоиекроз.

Показаниями к операции сразу после лапароскопии были: невозможность дренирования брюшной полости и сальниковой сумки из-за спаечного процесса, картина перитонита неясной этиологии, билпарный панкреоиекроз с невозможностью эндоскопической ретроградной холангиопанктератографии (ЭРХПГ), необходимость в интубации тонкой кишки и в ревизии забрюшинной клетчатки. В отсроченном периоде лапаротомия выполнялась в связи с гнойными осложнениями острого деструктивного панкреатита (абсцессы сальниковой сумки, забрюшинная парананкреатическая флегмона).

Сразу оперативному лечению (без предшествующей лапароскопии) было подвергнуто 3 (3%) больных с деструктивным панкреатитом: 2 (4%) из 1 группы с жировым панкреонекрозом и 1 (2%) из II группы со смешанным панкрео-некрозом. Во время операции производилась оценка степени и объема поражения поджелудочной железы (ПЖ), состояние желчного пузыря и внепеченоч-ных желчных протоков (наличие конкрементов, признаки гипертензии). В па-рапанкреатическое пространство вводился новокаин с антибиотиками и антиферментами, производилась дигитоклазия, некрэктомия, абдоминизация ПЖ, рассечение ее капсулы по верхнему и нижнему краю, марсупиализация и дренирование сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру, дренирование брюшной полости. С целью декомпрессии желчевыводящих путей проводилась холецистостомия либо холеци-стэктомия, при наличии конкрементов или признаков воспаления в желчном пузыре, холедохолитиазе или явлениях холангита производилась холецистэк-томия, холедохолиготомия и дренирование внепеченочных желчевыводящих путей.

В I группе количество больных, у которых консервативное лечение (включая лапароскопическое) не дало положительного эффекта, было в 1,78 раза выше, чем во II группе.

По результатам лечения больные были разделены на 3 подгруппы: а - консервативная терапия дала положительный результат; б - консервативная терапия дала положительный результат в сочетании с лапароскопическим дренированием брюшной полости;

в - отсутствие результата от консервативной терапии, лапароскопического дренирования брюшной полости, что привело к необходимости последующего оперативного лечения.

В 1а группу вошло 36 больных (36%), в 16 - 9 (9%), в 1в - 5 (5%)

Во На группу вошло 41 больных (41%), во Нб - б (6%), во Ив - 3 (3%)

В 1а и Па группах всем больным был выставлен заключительный диагноз отечного панкреатита, абортивное течение. В 16 группе у 2 (2%) пациентов, а во 116 у 1 (1%) больного при лапароскопическом исследовании выявлен ОДП, жировой панкреонекроз. В 1в и во Пв группах у всех больных обнаружен ОДП (табл. 3)

В обеих группах летальных исходов не наблюдалось.

Средний койко-деиь в первой группе на 8,8 суток больше чем во второй и составил соответственно 22,2 + 2,7 и 13,4 + 1,5 дня.

Таблица 3

Частота встречаемости различных форм острого панкреатита в исследуемых группах больных.

Форма панкреатита Группы больных Итого

1а На 16 Пб 1в Ив

Отечный 36 (36%) 41 (41%) 7 (7%) 5 (5%) - - 89 (89%)

Жировой - - 2 (2%) 1 (1%) 2 (2%) 2 (2%) 7 (7%)

g-a й ьа й а Геморрагический - - - - 1 (1%) - 1 (1%)

С Смешанный - - - - 2 (2%) 1 (1%) 3 (3%)

Всего 36 (36%) 41 (41%) 9 (9%) 6 (6%) 5 (5%) 3 (3%) 100 (100%)

Изменение температуры тела является следствием многих причин, одной из которых является влияние токсичных веществ (экзо- и эндотоксины микроорганизмов, продукты деструкции клеточных структур макроорганизма) и системы цитокинов на гипоталамические структуры терморегуляции. Все это имеет место в развитии лихорадки при остром панкреатите (B.C. Савельев и соавт., 1993).

Во И группе больных нормализация температуры тела происходила на 3 сутки, в то время как в 1-й группе только к 7 суткам (рис.1). Температура тела в 1а группе нормализовалась к 7-10 суткам, а во Па группе нормализация температуры тела отмечалась с 3-х суток. В 16 группе температура тела пришла к норме к 14 суткам, а во 116 - на 10 сутки.

Молекулы средней массы являются маркерами интоксикации и дают определенное представление о тяжести эндогоксикоза при ОП. Нами произведено изучение уровня МСМ у больных обеих групп. За норму была принята величина 0,24 + 0,01 усл. ед., полученная у практически здоровых лиц.

Уровень МСМ и ЛИИ у больных ОП находятся в прямой зависимости от тяжести течения заболевания и степени поражения поджелудочной железы. В отличие от больных, у которых консервативная терапия дала положительный результат, в крови больных 1в и Ив групп при поступлении отмечается более высокий уровень содержания МСМ (175% и 200% соответственно) с постеленным снижением к 14 суткам до 150% и 154,2% (табл.4).

Таблица 4

Динамика уровня МСМ в сыворотке крови больных I и II групп (усл. ед.)

Группы Сутки

1-е 3-е 5-е 7-е 10-е 14-е

1а 0,25 + 0,01 0.26 + 0,01 .0,26 + 0,02 0,24 ± 0,02 0,25 + 0,01 0,23 + 0,02

16 0,32 ± 0,02* 0,34 + 0,05 0,3 ±0,01* 0,26 ±0,01 0,24 ±0,01 0,25 + 0,01

1в 0,42 + 0,04* 0,38 ± 0,03* 0,35 ± 0,02* 0,38 ± 0,02* 0,38 + 0,03* 0,36 ± 0,07*

Па 0,25 ±0,02 0,28 + 0,01* 0,24 + 0,01 0,23 ±0,01 0,24 ±0,01 0,24 ± 0,02

Кб 0,39+ 0,03* 0,3 ± 0.03 0,33 ±0,03* 0,26+0,02 0,25 ± 0,02 0,24 ± 0,01

Ив 0,48 ± 0,05* 0,42 + 0,02* 0,43 + 0,03* ** 0,35 + 0,02* 0.44 + 0,05* 0,37 ± 0,06*

Примечание: знаком * - обозначены достоверные (р<0,05) отличия показателей но сравнению с контролем; знаком ** - достоверные отличия (р<0,05) показателей между 1 и II группами.

1 1

У больных же 1а и Па групп пик подъема уровня МСМ приходится на 3 сутки (108,3% и 116,7% соответственно) с последующим постепенным снижением, причем нормализация этого показателя в 1а группе наступает к 7, а во Па - к 5 суткам. В 16 и 116 группах динамика МСМ аналогичная, с нормализацией к 10 суткам. Только исходно в 16 группе уровень МСМ составил 133,3%, а во Пб группе - 162,5%.

ЛИИ является надежным и информативным показателем, отражающим степень эндогенной интоксикации у хирургических больных. По литературным данным норма ЛИИ составляет от 0,5 до 1,5отн. ед. Нами за норму принята величина ЛИИ, полученная у практически здоровых лиц и равная 1,0+0,06 отн. ед.

В I группе больных в первые сутки отмечается выраженный подъем ЛИИ до 5,05+0,79 отн. ед., затем отмечается снижение к 5 суткам до 2,13+0,36 отн. ед., после чего происходит снова подъем к 10 суткам до 2,84+0,59 отн. ед., а на 14 сутки уровень ЛИИ составил 1,61+0,36 отн. ед.

Во II группе в первые сутки наблюдается подъем ЛИИ до 3,35 + 0,47 отн. ед., с нарастанием к 3 суткам до 3,86+0,78 отн. ед., с последующим снижением к 14 суткам до 1,65+0,4 отн. ед.

Динамика ЛИИ в подгруппах I группы (1а, 16, 1в) повторяет общую тенденцию изменения ЛИИ в этой группе. Так, после высоких значений ЛИИ в первые сутки прослеживается его снижение к 5 суткам, с последующим подъемом на 7-10 сутки и падением к 14 суткам.

Во II группе мы видим различную картину динамики ЛИИ в подгруппах. Во Па группе в первые сутки отмечается высокий уровень ЛИИ 3,22+0,49 отн. ед. с последующим снижением к 7 суткам до 1,05+0,32 отн. ед., а на 10 и 14 сутки повышается до 1,52+0,65 отн. ед. и 1,35+0,74 отн. ед. соответственно.

Во 116 группе прослеживается общая тенденция изменения ЛИИ всей II группы. То есть, высокий уровень в первые сутки (5,44 + 2,42 отн. ед.), пик подъема на 3 сутки (9,15+3,31 отн. ед.) и постепенное снижение к 14 суткам (1,39+0,63 отн. ед.).

Во Пв уровень ЛИИ в первые сутки составил 2,3+1,48 отн. ед., к 3 суткам он достигает пика (5,31+0,29 отн. ед.), затем к 7 суткам снижается до 1,11+0,09 отн. ед., а начиная с 10 суток наблюдается вновь подъем и к 14 суткам составляет 2,59+0,55 отн. ед. (рис. 2).

Таким образом, в изменениях ЛИИ у больных 2-й группы отмечалась более выраженная положительная динамика по сравнению с 1-й группы. Что выражалось в нормализации уровня ЛИИ с 10-х суток, тогда как уровень ЛИИ больных 1-й группы оставался высоким.

1 суткй 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки 14 сутки

Рисунок 2. Динамика уровня ЛИИ в сыворотке крови в сравниваемых группах больных ОП

! [римечание: знаком * - обозначены достоверные (р<0,05) отличия показателей по сравнению с контролем

Ферментемия при ОП является следствием нарушения дуктоацинарной системы поджелудочной железы, выходом ферментов в интерстиций с последующей резорбцией в кровяное русло. В зависимости от степени повреждения ацинарного аппарата, уровня секреторной активности ПЖ и будет зависеть уровень панкреатических ферментов в крови. В лабораторной диагностике ОП для оценки уровня ферментемии одним из простых и надежных методов является определение уровня а-амилазы крови. За норму сс-амилазы крови нами была принята величина 30,2+0,15 мг/л/ч (рис.3).

В I группе в первые сутки наблюдается повышение уровня а-амилазы крови до 273,6% с последующим снижением и нормализацией к 5 сугкам (85,6%).

Во II группе в первые сутки отмечается повышение а-амилазы крови до 181,3%. Нормализация же показателя наступает в этой группе на 3 сутки (105,3%).

В подгруппах, где больные лечились консервативно с положительным эф- ,

фектом (1а и 11а) нормализация а-амилазы крови наступает на те же сутки, что и в соответствующих им общих группах.

В подгруппах 15 и Кб наблюдается обратная картина. В 16 группе исходный уровень а-амилазы крови составил 137,8% с нормализацией показателя к 3 суткам (92,1%). Во 116 группе при исходном более высоком уровне а-амилазы крови в первые сутки до 200,4% отмечается снижение до нормы к 5 суткам (86,4%).

В 1в и 11в подгруппах отмечается динамика а-амилазы крови аналогичная динамике в общих группах с нормализацией показателей на 5 и 3 сутки соответственно. Только в ¡в подгруппе имеется вновь подъем на 7 сутки до I

____

(224,5%) с последующей нормализацией к 10 суткам до 79,6%, а в Ив подгруппе подобный подъем наблюдается на 10 сутки до 129,5% с нормализацией к 14 суткам до 75,1%.

Таким образом, выявлена положительная динамика в изменениях ос-амилазы у больных, получавших в своем лечении споробактерин. Это выражалось в нормализации этого показателя на 3-е сутки, тогда как у больных 1-й группы на 5-е сутки.

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки 14 сутки

□ 1 группа й 2 группа В норма

Рисунок 3. Динамика уровня а-амидазы в сыворотке крови больных ОП (мг/л/'ч) Примечание: знаком * - обозначены достоверные (р<0,05) отличия показателей по сравнению с контролем

Для оценки состояния функции печени было проведено исследование динамики уровня маркера цитолиза генатоцитов - АЛАТ в крови у больных острым панкреатитом. Исходно в обеих группах больных уровень АЛАТ был выше нормы в 2 раза. Нормализация этого показателя наступила у пациентов обеих групп к 10 суткам (табл.6).

Таблица 5

Динамика уровня АЛАТ в сыворотке крови больных обеих групп (ммоль/л)

Группы Сутки

1-е 3-е 5-е 7-е 10-е 14-е

I 1,2 + 0,33* 0,72 + 0,19 0,93 + 0,14 1,08 ±0,31 0,56 + 0,16 0,55 ±0,09

11 1.19 + 0,36 1,13 + 0,34 0,99 ± 0,23 0,77 ±0,26 0,64 + 0,22 0,5 + 0,13

Примечание: знаком * - обозначены достоверные (р<0,05) отличия показателей по срав-

нению с контролем

Повышение уровня билирубина в крови больных ОП связано с несколькими причинами. С одной стороны это гипертензия во внепеченочных желчевы-водящих путях, вызванная отеком головки поджелудочной железы со сдавленней панкреатической части холедоха, либо наличием конкрементов в последнем. С другой стороны гипербилирубинемия может быть следствием проявления печеночной недостаточности на фоне явлений эндотоксикоза при ОП. За

норму уровня билирубина крови нами было принято значение верхней границы нормы 20,52 + 0,27 мкмоль/л. В I группе в первые сутки наблюдается пшерби-лирубинемия до 159,1%, к 3 суткам отмечается подъем до 176,3% с постепенным снижением до нормы к 10 суткам.

Во II группе больных в первые сутки уровень билирубина крови составил 212,5% с последующим снижением до нормы к 7 суткам (90,7%).

В подгруппах, где больные лечились консервативно с положительным эффектом (1а и На) и в подгруппах, где пришлось прибегнуть к лапароскопическому дренированию брюшной полости и желчных путей (16 и 116) нормализация уровня билирубина крови наступила к 7 суткам. В подгруппах, где консервативные и эндоскопические мероприятия не увенчались успехом и больных пришлось оперировать (1в и Нв) мы наблюдали различные сроки нормализации гипербилнрубинемии. Так при применении базисной терапии (группа 1в) нормализация билирубина крови наступила на 14 сутки, а при включении в комплексное лечение споробактерина (группа Пв) - к 7 суткам (табл. 6).

Таким образом, в ходе наблюдения у больных II группы выявлена более положительная динамика изменений уровня билирубина в крови, что выражалось в нормализации уровня билирубина у больных II группы на 7-е сутки, тогда как у пациентов I группы нормализация этого показателя наблюдалась на 10-е сутки.

Таблица 6

Динамика уровня билирубина в сыворотке крови больных 1группы (мкмоль/:I)

1руппы Сутки

1-е 3-е 5-е 7-е 10-е 14-е

1а 35,77 + 1,2* 43,03 ±2,34* 28,51+2,73* 23,46 + 3,21 18,98+ 1,28 16,11 + 4,18

16 33,67 + 6,6 43,41 +6,69* 32,12 ±5,16* 19,72+1,45 20,62 + 3,96 18,05 ± 2,66

1в 32,9 ±6,63 28,44 + 5,43 36,86 ± 18,81 58,35 ±22,12 28,37 + 8,78 18,44 + 3,07

Па 41,66 + 2,55* ** 34,16±3,89* 25,43 ±2,51 18,44 + 2,31 16,08+2,12* —

116 39,58 + 8,4* 36,02 + 10,0 31,23+11,09 18,45 ±3,46 16,23 ± 1,62* 16,98 + 2,92

Ив 73,73 + 33,8 25,23 ±8, И ' 22,17+1,8 16,9 + 5,8 23,37 + 1,95 15,2 ± 1,36*

Примечание: знаком * - обозначены достоверные (р<0,05) отличия показателей по сравнению с контролем; знаком ** - достоверные отличия (р<0,05) показателей между I и II группами.

Болезни органов пищеварения сопровождаются изменениями функциональных свойств иммунокомпетентных клеток, выраженными в различной степени в зависимости от характера пораженного органа, этиологического фактора, активности патологического процесса, его распространенности, терапии. В связи с этим в данном исследовании была поставлена задача изучения иммунного статуса у больных ОП в динамике течения заболевания. Для того нами было проведено комплексное изучение иммунологических параметров на 1, 7,

14-е сутки. В качестве контроля служили нормативные данные проблемной лаборатории, полученные у 50 здоровых лиц.

У всех больных при поступлении установлен лейкоцитоз с нейтрофиль-ным сдвигом и снижением относительного содержания лимфоцитов. У больных 1-й группы к 7-м суткам наблюдалась только тенденция к снижению числа лейкоцитов, тогда как у больных П-й группы отмечалось достоверное снижение числа лейкоцитов по сравнению с уровнем лейкоцитов при поступлении. Кроме того, на 7-е сутки уровень лейкоцитов у больных П-й группы был достоверно ниже уровня лейкоцитов больных 1-й группы.

Фагоцитарный показатель (ФГ1) у больных 1-й группы к 7-м суткам был ниже нормы, тогда как у больных П-й группы этот показатель был в пределах нормы. К 14-м суткам наблюдалась тенденция к повышению ФП в обеих группах. Фагоцитарный индекс (ФИ) у больных П-й группы существенно не отличался от нормы, тогда как у больных 1-й группы на 14-е сутки был повышен.

У больных ОП отмечалось снижение относительного содержания лимфоцитов в первые трое суток. В обеих группах больных в течение пяти дней сохранялось уменьшение относительного содержания лимфоцитов. Переломным моментом являются 10 сутки, с которых постепенно происходит их возрастание у обеих групп больных. При оценке относительного и абсолютного содержания основных маркеров Т-лимфоцитов, выявлены однотипные сдвиги у больных обеих групп. Это выражалось в снижении относительного и абсолютного содержания CD3-, CD4-, CD8- клеток на 1-е, 7-е и 14-е сутки наблюдения (табл.7).

Уровень относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов (CD19-клеток) достоверно был снижен на 1-е сутки у больных обеих групп. Затем на 7-е сутки эти показатели имели тенденцию к повышению, а к 14-м суткам в целом проходила нормализация данных параметров у больных обеих групп.

По современным представлениям (ЦИК) признаются одним из основных факторов, способствующих повреждению тканей посредством индукции воспалительного процесса в местах их отложения при некоторых заболеваниях человека.

Отсюда очевидно, что изменение содержания ЦИК при ОП может являться значимым фактором в развитии данной патологии. У обеих групп исследуемых пациентов в 1-е сутки наблюдения отмечалось достоверное повышение уровня ЦИК (табл.8).

Таблица 7

Динамика содержания лимфоцитов у больных ОП

Показатели Контроль Сутки 1 группа(п=10) II группа (п=10)

1-е 28,1313.64* 23,8914.53*

Лимфоциты 35,33±0,62 7-е 34,6413,61 33,0 £3,10

% 14-е Г43.0±2,92* 41.4314,22

1-е 2.20К),23 2,1610.37 1

Лимфоциты 2,2010,07 /-е 2,43Ю,30 1,7910,25

х!09 14-е 1 1,9010,34 1.8410,27

1-е 32.63±2,14* 37,612,96*

СОЗ% 62,61 АО,74 7-е 37,0 ±3,07* 36,64±2,43*

14-е 37,0014,61* 40,2914,11*

1-е 0,67±0,09* 0,77А(),13*

003x10" 1,4010,05 7-е 1 ,02А 0,16* 0.6910,11*

14-е 0,6710,23* 0,8610,20*

1-е 23,69±2,06* 27,7813,08*

С04 % 42,12±0,71 7-е 27.36 А 3.25* 26,4312,03*

14-е 26, 14А4.52* 32,0013,06*

1-е 0,17±0,03* 0,2010,04*

СТ)4 хЮ9 0,9210,04 7-е 0.27Ю.06* 0,1810,03*

14-е 0,22А0,12* 0, ЗОЮ, 11*

1-е 14,00±1,37* 16,6711,46*

С08% 24,24±0,43 7-е 16,36 ±1,35* 17,4311,34*

14-е 16,7111,49* 19.2911,28*

1-е 0,17А0,03* 0.14А0.03*

С08*109 0,54±0,02 7-е 0,17±0,04* 0,1210,02*

14-е 0,1210,05* 0,1710,05*

1-е 10,8810,81* 9,5611,60*

СЭ19% 14,22±0,46 7-е 12,4310,79 12,0910,54*

14-е 13,7112,34 16,2911,85

1-е 0,26±0,01* 0,2110,06*

С019 *109 0,31±0,01 7-е 0,3310,03 0,2Н0,02*,**

14-е 0,2710,09 0,3210,08

Примечание: знаком * - обозначены достоверные (р<0,05) отличия показателей по сравнению с контролем; знаком ** - достоверные отличия (р<0,01) показателей между 1 и II группами.

Таблица 8

Динамика IgA, IgM. IgG, ЦИК у больных. ОП_

Показатели Контроль Сутки 1 группа II группа

ЦИК ЕД.ОП. 67,96±1,16 1-е 94,19±5,76* 88,78±6,30*

7-е 111,21±12,34* 83,0±5,13*,**

14-е 78.33±10,31 62,43±10,37

IgA г/л 1,91±0,03 1-е 2,67±0,19* 2,47i0,14*

7-е 2,55±0,27* 2,32±0,33

14-е 2,23±0,35 1,84±0,14

IgM г/л 1,44±0,04 1-е 1,57±0,16 1,55±0,25

7-е 1,40±0,21 1,62±0,20

14-е 1,62±0,25 1,35±0,26

IgG г/л 12,80±0,42 1-е 12,88±1,04 10,04±0,35*

1Те 10,84±0,88* 10,6010,66*

14-е 10,41±0,75* 10,84±0,86*

знаком * - обозначены достоверные (р<0,05) отличия показателей по сравнению с контролем; знаком ** - достоверные отличия (р<0,05) показателей между 1 и II группами.

Вместе с тем, у больных 1-й группы к 7-м суткам шло нарастание данного показателя, тогда как у больных II-й группы сохранялся повышенный уровень ЦИК. К 14-м суткам наблюдалось снижение содержания ЦИК особенно выраженное у пациентов П-й группы.

У больных ОП с первых дней заболевания отмечается достоверное повышение уровня Ig А по отношению к уровню здоровых лиц. Причем, у больных 1-й группы уровень Ig А оставалось достоверно повышенным и на 7-е сутки. Напротив, начиная с 7-х суток уровень Ig А у больных II-й группы, снижался и полностью нормализовался к 14-м суткам наблюдения.

Таким образом, у больных ОП имеется повышение уровня Ig А, снижение содержания Ig G, которое более выражено у больных 1-й группы.

Наряду с определением средних величин иммунологических показателей имеются новые информативные подходы оценки иммукограммы. Одним из них является определение степени иммунодефицита (СИД). В соответствии с рекомендациями A.M. Земского (1996) различают три степени СИД: I степень (033%) отклонения показателя в пределах нормы, II степень отклонения иммунологического показателя от нормы (34-66%), наблюдается при различных патологических состояниях; III степень СИД (67 - 100%) при грубых нарушениях иммунного статуса, требующих обязательной иммунокоррекции.

Анализ СИД у больных 1-й и II-й групп выявил, что подавляющее большинство показателей было в пределах II степени иммунодефицита, особенно на 1 и 7 сутки наблюдения.

Как видно из данных таблицы 9 средний процепт отклонений иммунологических показателей у больных ОП в первые сутки находился в пределах II СИД у больных обеих групп и существенно не отличался между собой. На 7-е сутки у больных 1-й группы он существенно не изменялся и оставался в пределах II степени, тогда как у больных II-й группы СИД находился на верхней гра-

нице СИД I степени. На 14-е сутки у больных 1-й группы имелась тенденция к снижению среднего процента отклонений, но все же он оставался в пределах И СИД, тогда как у больных 2-й группы этот показатель был в пределах I степени.

Таблица 9

Средний процент отклонения иммунологических показа! елей у больных 1 и И групп ОП (%)

сутки 1 группа 2 группа

1-е 40,5412.85 39,79±3.16

1-е 38,95±3.88 33,74±4,00

14-е 35,41±3,34 30,43^3,15

Как видно из данных таблицы 10, из' 19 показателей, характеризующих иммунный статус на 1-е сутки у больных обеих групп, 15 и 16 средних показателей отклонений иммунограммы соответственно находились в пределах СИД 11 степени. На 7-е сутки наблюдения данный показатель у больных 1-й группы существенно не изменялся, тогда как у больных П-й группы число средних показателей отклонений, относящихся к II СИД снизился с 16 до 10, то еегь на 37,5%. К 14-м суткам наблюдалась тенденция к снижению числа средних показателей отклонений, относящихся к II СИД у больных обеих групп. Важно отмстить, что, если в 1-й группе число средних показателей, соответствующее II степени СИД снизилось за 2 недели с 15 до 12, то есть на 20%, то у пациентов П-й группы число аналогичных показателей снизилось с 16 до 9, то есть на 56%.

Таблица! 0

Число средних показателей СИД II степени в I и II группах больных ОП

сутки п 1 группа 2 группа

1-е 19 15 16

7-е 19 16 10

14-е 19 12 9

Таким образом, у больныхТ-й группы на 14-е сутки число средних показателей отклонений, относящихся к II СИД, было 12 из 19 параметров (63,15%), тогда как у больных 11-й группы аналогичное число показателей составило 9 из 19 (47,37%). Определение СИД позволило дать качественную оценку иммунограммы у исследуемых больных и показать более лучшую динамику иммунологических параметров у больных П-й группы.

Следовательно, у больных ОП отмечаются определенные нарушения иммунного статуса, характерные для хирургического заболевания, протекающего с эндотоксикозоМ; К числу этих нарушений относятся лейкоцитоз с нейтро-фильным сдвигом, лимфопения, обусловленная снижением относительного и абсолютного содержания популяций Т- и В-лимфоцитов (СОЗ-,С1>4-,С[)8-, С019-клеток), дисбаланс исследованных компонентов гуморального иммунитета (повышение уровня ЦИК, ^А, снижение уровня ^в).

Применение сноробактерина в комплексном лечении у больных ОГТ приводит к более выраженной положительной динамике показателей иммунного статуса, что выражается в тенденции к нормализации содержания числа лейкоцитов, ЦИК и 1§А, и снижению количества иммунологических параметров, соответствующих второй степени иммунодефицита.

Подводя итоги, необходимо отметить два главных момента:

1. Острый панкреатит сопровождается явлениями эндотоксикоза, что характеризуется повышением температуры тела больных, увеличением содержания молекул средней массы и лейкоцитарного индекса интоксикации, увеличением уровня билирубина, а-амилазы, АЛТ крови и снижением субпопуляций Т-лимфоцитов, повышением уровня ^А и ЦИК.

2. Применение в комплексном консервативном лечении препарата «Споро-бактерин» у больных с ОП приводит к снижению средней продолжительности пребывания в стационаре на 8,8 суток, уменьшает проявления эндотоксикоза, нормализации температуры тела, молекул средней массы и лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня билирубина, а-амилазы, АЛТ крови и тенденции к нормализации иммунологических показателей, что соответствует первой степени иммунодефицита.

Выводы.

1. У больных острым панкреатитом клинические проявления заболевания сопровождаются явлениями эндотоксикоза и выражаются в повышении содержания молекул средней массы, увеличения лейкоцитарного индекса интоксикации, повышением уровня билирубина и АЛТ.

2. Применение в комплексном консервативном лечении больных острым панкреатитом жидкой формы споробактерина способствует регрессу заболевания и сокращает среднюю продолжительность пребывания пациентов в стационаре на 8,8 суток, что сопровождается улучшением биохимических показателей крови и выражается в нормализации уровня а-амилазы на 3 сутки, билирубина на 7 сутки, АЛТ на 10 сутки.

3. У больных острым панкреатитом выявлялись нарушения клеточного и гуморального иммунитета, что выражается снижением относительного и абсолютного содержания СОЗ-, С04-, С08-клеток, иммуноглобулина в, повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина А, соответствующим второй степени иммунодефицита.

4. Применение споробактерина в комплексном консервативном лечении у больных острым панкреатитом приводит к более выраженной положительной динамике показателей иммунного статуса, что подтверждается тенденцией к нормализации содержания числа лейкоцитов,' циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина А, и снижению количества имму-

нологическнх параметров соответствующих второй степени иммунодефицита.

5. Выявленная положительная клиническая и иммунологическая эффективность споробактерина в лечении больных острым панкреатитом служит обоснованием включения данного пробиотика в комплексную консервативную терапию больных с указанной патологией.

Практ ические рекомендации.

1. Больным с острым панкреатитом рекомендуется проводить исследования маркеров эндотоксикоза и иммунологических показателей.

2. С целью повышения эффективности лечения больных с острым панкреатитом включить в комплексное консервативное лечение пробиотик «Споро-бактерин-жидкий».

3. Пробиотик «Сноробактерин-жидкий» следует назначать по следующей схеме: per os по 1 мл 3 раза в день в течение всего пребывания в стационаре. Одновременное применение антибиотиков и сульфаниламидов может снижать лечебную эффективность споробактерина. Перед приемом препарат разводят в 10 раз остуженной кипяченой воды. Споробактерин назначают за 30-40 мин до еды. Вскрытый флакон с препаратом может храниться не более трех суток при температуре от 4 до 8 °С. Противопоказаний для применения споробактерина не выявлено. Препарат следует применять с осторожностью при лекарственной аллергии.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Шефер Л.В. Применение сноробактерина в комплектном консервативном лечении острого панкреатита/ Шефер А.В., Тарасенко B.C., Щетинин А.К., Дибисова А.Б.// Актуальные вопросы военной и практической медицины, - Оренбург, - 2001, - С88-92.

2. Тарасенко B.C. Анализ лечения и причин летальности больных с различными формами панкреатита/ Тарасенко B.C., Назаров A.M., Чевычалова Е.В., Мананникова М.А., Степанов О.А., Дибисова А.Б., Шенна Е.А.// Актуальные вопросы военной и практической медицины, - Оренбург, -2001.-С85-88.

3. Тарасенко B.C. Острый панкреатит как синдром системной воспалительной реакции/ Тарасенко B.C., Смолягини А.И., Дибисова А.Б., Шефер А.В., Шеина Е.А.// Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб. науч.труд. 111 межрегиональной научно-практической конференции. - Оренбург, - 2002, С. 174-176.

4. Тарасенко B.C. Динамика иммунологических показателей при остром панкреатите/ Тарасенко B.C., Дибисова А.Б., Попова Е.И., Смолягин А.И.// Материалы III конференции иммунологов Урала. - Челябинск, -2003, С. 63-64.

5. Тарасенко B.C. Опыт лечения споробактерином больных острым отечным панкреатитом/ Тарасенко B.C., Смолягин А.И., Дибисова А.Б.// «Актуальные вопросы военной и практической медицины». Сб.труд. V межрегиональной практической конференции. - Оренбург, - 2004, С. 288290.

6. Дибисова А.Б. Оценка клинико-иммунологической эффективности спо-робактерина при лечении больных острым отечным панкреатитом/ Дибисова А.Б., Тарасенко B.C., Смолягин А.И.// Материалы VIII Всероссийского форума с международным участием. Медицинская иммунология, т 6. - Санкт-Петербург, - 2004, С. 446-447.

7. Тарасенко B.C. Иммунокоррегирующая терапия острого панкреатита/ Тарасенко B.C., Латышева Т.В., Аверкиев В.Л., Лившиц Н.М., Дибисова

A.Б.// Russian Journal of Immunology. Объединенный иммунологический форум. - Екатеринбург, - 2004, С. 215.

8. Балпеисова А.Б. Споробактерин в лечении острого панкреатита/ Балиси-сова А.Б., Тарасенко B.C., Смолягин А.И.// Материалы V конференции иммунологов Урала, - Оренбург - 2006, С.86.

9. Балпеисова А.Б. Применение споробактсрина при лечении больных острым панкреатитом/ Балпеисова А.Б., Смолягин А.И., Тарасенко B.C.// Материалы VIII конгресса РААКИ - Москва,2007, С.202-203.

10.Балпеисова А.Б. Иммунологические показатели у больных острым панкреатитом пр лечении споробактерином/ Балпеисова А.К., Тарасенко

B.C., Лившиц Н.М., Смолягин А.И.// Russian Journal of Immunology Объединенный иммунологический форум. - Санкт-Петерург, - 2008, С.272.

1 l.TapaceiiKo B.C. Острый деструктивный панкреатит: прогноз и лечение/ Тарасеико В.С.,.Демин Д.Б, Волков Д.В., Смолягин А.И., Шефер A.B., Балиеисова А.Б., Корнилов С.А., Басов Ф.В., Щетинин H.A. // Медицинский альманах. II Международная научно-практическая конференция хирургов и урологов «Высокие технолог ии в медицине». - Нижний Новгород-2008, С. 103 -104.

12.Тарасенко B.C., Балпсисова А.Б., Смолягин А.И. Место пробиогиков в консервативном лечении острого панкреатита// Журнал «Хирург» - № 2, - 2009, С.4-6.

Подписано к печати 13.05.2009 Усл.-печ. Л 1,0 Тираж 150 экз. заказ № 591

Отпечатано с готового оригинал-макета 14.05.2009 г.

ООО "Печатный салон "ТиКс" . Оренбург ул. Шевченко, 24 оф. 208 тел: (3532) 58-10-25, 58-10-35

Проблеме острого панкреатита (ОП) в последние десятилетия уделяется повышенное внимание в связи с увеличением частоты его возникновения (от 47 до 238 на 1 млн. населения в год) с неуклонной тенденцией к росту заболеваемости и удельного веса тяжелых форм (. Widdison A.L,. Karanjia M.D, 1993; Филин В.И., Костюченко A.JI, 1994). Если в 60-е годы заболеваемость панкреатитом составила 0,2 - 4,1 % всех заболеваний органов брюшной полости с характерным синдромом острого живота, то в 80-е годы возросла до 9-11 % без тенденции к стабилизации и снижению (Савельев B.C. и соавт., 1988; Земсков B.C. и соавт., 1988; Кубышкин В.А., Шматов В.А., 1988). Среди основных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ОП занимает третье место (16 %) после острого аппендицита (58 %) и острого холецистита (20 %) (Филин В.И., Костюченко A.JL, 1994).

Разработка и внедрение эффективных методов диагностики, лечения и профилактики ОП способствовали улучшению результатов его лечения, однако, общая летальность составляет от 1 до 21 %, достигая при деструктивных формах 15-85 % (. Beger H.G, 1991;. Савельев В.С, Кубышкин В.А., 1993; Banks P.A. et al., 1995; Martinez J.F. et al., 1997).

Неоспоримо социальное значение проблемы лечения ОП, поскольку около 70 % больных — это лица активного, трудоспособного возраста. Наиболее часто заболевание регистрируют у лиц в возрасте 30-50 лет.

Весь накопленный опыт лечения ОП позволяет положительно оценить результаты консервативного лечения у подавляющего большинства больных. Вместе с тем проводимая традиционная комплексная терапия не всегда обеспечивает ожидаемый результат. В последние годы для профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний и осложнений в послеоперационном периоде в комплексное лечение включают живые бактериальные препараты на основе бактерий рода Bacillus (Фазылова A.A. и соавт., 1993; Никитенко В.И. и соавт., 1996; Третьяков A.A., 1998; Есипов В.К., 1999; Тара-сенко B.C., 2000). Однако, сведения о включении живых бактериальных препаратов в комплексную консервативную терапию ОП до выполнения оперативного вмешательства в литературе отсутствуют.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования — определение клинико-иммунологической эффективности использования в комплексном консервативном лечении больных отечным панкреатитом жидкой формы споробакте-рина.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Сравнить клинические данные, выраженность эндотокси-коза и биохимические показатели у больных отечной формой острого панкреатита в динамике комплексного консервативного лечения (включающего споробактерин и без него).

2. Дать оценку иммунного статуса у больных отечной формой ОП в динамике комплексного консервативного лечения (включающего споробактерин и без него).

3. Сопоставить клинико-иммунологические параметры у больных ОП при указанных вариантах лечения для оценки целесообразности включении споробактерина в комплексную консервативную схему лечения.

Научная новизна.

Впервые в комплексной терапии больных острым панкреатитом был применен отечественный пробиотик «Споробактерин»

Получены новые сведения об изменениях иммунного статуса у больных ОП при лечении с использованием споробактерина.

Установлено, что назначение споробактерина в комплексной терапии с первых суток больным острым панкреатитом, наряду с клинической эффективностью приводит к более выраженной нормализации биохимических и иммунологических параметров

Научно-практическое значение.

Показана высокая клиническая эффективность споробактерина в комплексной терапии у больных острым панкреатитом, позволившая уменьшить переход его в деструктивные формы, снизить количество открытых методов лечения и сократить продолжительность пребывания в стационаре на 8,8 суток.

Практически важным является определение динамики маркеров эндо-токсикоза (молекул средней массы (МСМ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)) в сыворотке крови у больных ОП. Показано, что использование данного пробиотика в комплексном консервативном лечении способствует ранней ликвидации явлений интоксикации и нормализации ряда показателей эндотоксикоза. Применение споробактерина у больных острого панкреатита приводит к более выраженной положительной динамике показателей иммунного статуса. Эти показатели дают дополнительную информацию для оценки тяжести воспалительного процесса в поджелудочной железе и служат критериями эффективности проводимого лечения.

Внедрение в практику.

1. Споробактерин применяется в комплексном лечении ОП в хирургических отделениях 1-ой муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи г.Оренбурга, Отделенческой клинической больницы станции Оренбург, муниципальной городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова.

2. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе при подготовке студентов на кафедре госпитальной хирургии, курсантов кафедры хирургии ФППС Оренбургской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. ОП характеризуется признаками эндотоксикоза (повышение температуры, молекул средней массы (МСМ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)), с нарушением клинико-биохимических (повышения уровня а-амилазы, билирубина, АЛАТ) и иммунологических (содержание субпопуляций Т-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов) параметров.

2. Применение пробиотика «Споробактерин» жидкий на фоне традиционного лечения способствует регрессу заболевания, сокращает среднюю продолжительность пребывания в стационаре, приводит к более выраженной положительной динамике биохимических (а-амилаза, билирубин, АЛАТ) и иммунологических (Т-лимфоциты, ЦИК и иммуноглобулины) показателей.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости» Оренбургской государственной медицинской академии в 2002 и 2008 годах, на научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2002), III Объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург,2004), 5-й конференции иммунологов Урала (Оренбург,2006), VIII конгрессе РААКИ (Москва, 2007), IV Объединенном иммунологическом форуме (С-Петербург,2008). По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе — 4 в рецензируемых ВАК изданиях, оформлено информационно-методическое письмо.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ОрГМА (заведующий кафедрой - профессор B.C. Тарасенко) на базе 1-ой муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи г. Оренбурга (главный врач - заслуженный врач РФ А.К. Щетинин), в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ГОУ ВПО ОрГМА (заведующий лабораторией — профессор А.И. Смолягин).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, одной главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и указатель литературы, включающий отечественных и зарубежных источников. Иллюстрации представлены 22 таблицами и 6 выписками из историй болезни.

выводы.

1. У больных острым панкреатитом клинические проявления заболевания сопровождаются явлениями эндотоксикоза и выражаются в повышении содержания молекул средней массы, увеличения лейкоцитарного индекса интоксикации, повышением уровня билирубина и АЛАТ.

2. Применение в комплексном консервативном лечении больных острым панкреатитом жидкой формы споробактерина способствует регрессу заболевания и сокращает среднюю продолжительность пребывания пациентов в стационаре на 8,8 суток, что сопровождается улучшением биохимических показателей крови и выражается в нормализации уровня а-амилазы на 3 сутки, билирубина на 7 сутки, АЛАТ на 10 сутки.

3. У больных острым панкреатитом выявлялись нарушения клеточного и гуморального иммунитета, что выражается снижением относительного и абсолютного содержания СОЗ-, СБ4-, СВ8-клеток, иммуноглобулина О, повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина А, соответствующим второй степени иммунодефицита.

4. Применение споробактерина в комплексном консервативном лечении у больных острым панкреатитом приводит к более выраженной положительной динамике показателей иммунного статуса, что подтверждается тенденцией к нормализации содержания числа лейкоцитов, циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина А, и снижению количества иммунологических параметров соответствующих второй степени иммунодефицита. к

5. Выявленная положительная клиническая и иммуноло к "хтчс екая эффективность споробактерина в лечении больных острым: панкреатитом служит обоснованием включения данного пробиоти- -щи в комплексную консервативную терапию больных с указанной па, тголо-гией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным с острым панкреатитом рекомендуется пров. дить исследования маркеров эндотоксикоза и иммунологических покязяте— —

2. С целью повышения эффективности лечения больт=^-> с острым панкреатитом включить в комплексное консервативное л&~ -——тение пробиотик «Споробактерин-жидкий».

3. Пробиотик «Споробактерин-жидкий» следует назнач^жт^гь по следующей схеме: per os по 1 мл 3 раза в день в течение всего пребьт-—ания в стационаре. Одновременное применение антибиотиков и сульф; мидов может снижать лечебную эффективность споробактерина. приемом препарат разводят в 10 раз остуженной кипяченой воды. С —— Хгорр-бактерин назначают за 30-40 мин до еды. Вскрытый флакон с ттрепд—=~р>атом может храниться не более трех суток при температуре от 4 до 8 °С Противопоказаний для применения споробактерина не выявлено. Пр —- парат следует применять с осторожностью при лекарственной аллергии.